Группа учета туберкулезных больных взрослых в таблицах. Группы учета больных туберкулезом взрослых и детей. Трудности в борьбе с туберкулезом обусловлены

Туберкулез является опасной социальной болезнью. Все пациенты с признаками активной инфекции, а также прошедшие курс лечения подлежат врачебному наблюдению. Для этого их разделяют на диспансерные группы.

Группы диспансерного учета при туберкулезе помогают обеспечить адекватное наблюдение за пациентами и своевременный контроль заболевания.

Движение заболевших внутри групп наблюдения снижает риск заражения контактных лиц. Также благодаря такому разделению проводится химиопрофилактика пациентам с тубинфицированием, что препятствует развитию активного процесса.

В диспансерном наблюдении врачи выделяют пять групп учета – с нулевой по четвертую.

Нулевая группа

Эта группа диспансерного наблюдения (ГДН 0) подразделяется на две подгруппы – 0А и 0Б.

В ГДН 0А включаются лица, которым требуется провести комплексное обследование для выяснения активности специфического процесса.

ГДН 0Б подразумевает необходимость тщательной дифдиагностики. Это важно для подтверждения или исключения диагноза.

В нулевую группу могут входить пациенты, которые впервые обратились за врачебной помощью, и те, кто проходил специальное лечение и состоял на учете ранее.

Диагностический период не должен быть слишком длительным. Пребывание в нулевой группе обычно продолжается около трех недель. В случае, если проводится пробная терапия, сроки удлиняются до трех месяцев.

По итогам диагностики пациента могут перевести в первую группу учета. Это происходит, если у него подтверждается активный процесс.

Если же при обследовании выявлено другое заболевание или туберкулез в неактивной фазе, больного снимают с диспансерного учета. В дальнейшем он направляется в поликлинику по месту жительства для наблюдения и неспецифического лечения.

Первая группа

Группа больных туберкулезом в активной фазе называется первой. Она также делится на две подгруппы – А и Б.

Подгруппа IА включает пациентов, у которых активный туберкулез был выявлен впервые. Лиц с рецидивом заболевания относят к группе диспансерного учета (ГДУ) IБ.

Каждую подгруппу врачи дополнительно разделяют еще на две, в зависимости от выделения микобактерий – МБТ+ и МБТ-. МБТ- еще называют закрытой формой туберкулеза, а МБТ+ – открытой.

Также в первой группе ДУ выделяют подгруппы по локализации процесса. Туберкулез органов дыхательной системы обозначают ТОД, а внелегочной локализации – ТВЛ.

Врачи выделяют отдельную подгруппу IВ, в которую объединяют пациентов, не завершивших курс лечения или необследованных по окончании противотуберкулезной терапии в диспансере.

В первой группе больной должен наблюдаться, пока не исчезнут признаки активности специфического процесса, но не более двух лет. В дальнейшем он переводится в группу III, где оценивается стойкость излечения.

Вторая группа

Во вторую группу ДН объединяют пациентов с наиболее тяжелыми вариантами туберкулеза. Обычно это следующие формы:

• С бактериовыделением (МБТ+).
• Хронические.
• Деструктивные.

Подгруппа А предполагает интенсивную терапию, которая помогает достичь регресса болезни и перевода в третью группу. Прогноз у таких пациентов относительно благоприятный.

Лица с далеко зашедшими изменениями, которым показана лишь симптоматическая терапия и иногда – по показаниям – противотуберкулезная, входят в подгруппу IIБ.

Во второй ГДУ длительность пребывания не ограничена. Пациенты могут в ней наблюдаться столько, сколько необходимо для излечения или поддержания болезни в состоянии ремиссии.

Если туберкулез хронический, он будет протекать волнообразно, с периодическими обострениями. Однако при этом сохраняются признаки активности специфического процесса.

Третья группа

Третья группа также делится на подгруппы ДУ ТОД и ТВЛ. В нее переходят пациенты, излечившиеся от туберкулеза. Однако у большинства из них наблюдаются остаточные изменения различной степени выраженности. Иногда заболевание регрессирует полностью.

Третья группа была выделена для контроля рецидивов туберкулеза. К сожалению, в последние годы они встречаются достаточно часто. Это связано со следующими факторами:

1. Недостаточной приверженностью пациентов к терапии и самостоятельное прекращение ее.
2. Отсутствием должного врачебного контроля и наблюдения.
3. Неадекватной оценкой тяжести процесса и неверным определением группы ДУ.
4. Устойчивостью микобактерий к большинству противотуберкулезных антибиотиков.

В третью группу переводятся пациенты из первой-второй и наблюдаются в течение 1–3 лет – в зависимости от выраженности изменений. Но в связи с возросшим количеством рецидивов рекомендовано увеличить сроки наблюдения до пяти лет. И лишь после этого возможно снятие с учета.

Четвертая группа

Четвертая группа объединяет лиц, контактировавших с больными туберкулезом. IVА подгруппа подразумевает бытовой контакт. Это могут быть супруги, родственники или соседи, живущие в одной квартире с заболевшим человеком.

Всем контактным показаны 2 курса химиопрофилактики длительностью не менее 3 месяца каждый. Они проводятся на протяжении года, столько же длится диспансерное наблюдение.

Отсчет ДУ начинается с момента выздоровления больного человека, прекращения контакта либо смерти от болезни. Развернутое обследование контактных лиц выполняется два раза в год.

IVБ группа включает лиц, контактирующих с больными туберкулезом по месту работы, роду профессии или на производстве. Срок наблюдения определяется продолжительностью работы плюс один год после ее окончания.

Развернутое обследование выполняется однократно на протяжении года. Химиопрофилактика назначается лишь по показаниям, однако всем сотрудникам рекомендованы оздоровительные мероприятия.

ГДУ у детей

Группы диспансерного наблюдения по туберкулезу у детей отличаются от таковых у взрослых. Они представлены шестью группами, дополнительно выделяют нулевую.

В детском возрасте учитывают не только наличие активного или неактивного процесса, но и изменения реакции Манту, и поствакцинальные осложнения.

Нулевая, первая и вторая группы наблюдения

В нулевую группу входят дети с положительной реакцией на туберкулин. Им проводится комплекс обследований для уточнения диагноза и выявления причины измененной пробы.

Малыши и подростки с активной формой болезни объединяются в первую группу. При этом локализация специфического процесса не имеет значения. К подгруппе А относятся дети с осложненным или распространенным туберкулезом, к подруге Б – с малыми и неосложненными формами.

Вторая группа ДН – это дети, у которых наблюдается хроническое течение активного туберкулеза. Локализация очага также не важна. Наблюдают пациентов в ней до тех пор, пока продолжается лечение.

Третья и четвертая ГДН у детей

Как и взрослых, в третью группу ДУ входят пациенты с риском рецидива. К подгруппе А относятся дети с остаточными изменениями различной степени выраженности, а к подгруппе Б – переведенные из других групп.

Четвертая ГДУ – это контактные лица. Подгруппы в ней различают по бактериовыделению у больного человека.

Пятая и шестая группы учета

Дети с осложнениями после вакцинации БЦЖ относятся к пятой группе ДУ. В ней принято различать следующие подгруппы:

• А (поражения распространенные и генерализованные).
• Б (реакции локальные и ограниченные).
• В (Неактивные местные осложнения).

В 6 группу объединяют детей и подростков с виражом пробы Манту, нарастанием положительного результата или гиперергической реакцией на туберкулин.

У таких пациентов риск инфекции повышен по сравнению с другими детьми.

Диспансеризация больных туберкулезом позволяет контролировать заболеваемость этой инфекцией, движение пациентов, а также адекватность лечения.

Группы диспансерного учета при туберкулезе помогают осуществлять наблюдение за больным человеком на разных стадиях протекания патологии. Если у человека было диагностировано такое заболевание, его в любом случае ставят на учет в противотуберкулезный диспансер. В таком учреждении больной находится на учете либо до полного избавления от болезни, либо до конца жизни, в зависимости от характера ее течения.

Терапия в противотуберкулезном диспансере полностью добровольная, бесплатная, предоставляемая за счет средств государственного бюджета. Единственное исключение – это открытая форма заболевания, диспансеризация человека с которой необходима по судебному постановлению.

Противотуберкулезный диспансер – это лечебное учреждение, которое имеет в своей структуре стационарное и амбулаторное отделения, а также физиотерапевтический отдел. Диагностика туберкулеза проводится в специальных кабинетах, которые содержат рентгенологический аппарат, аппараты для микробиологического и клинического исследования, а также эндоскопии. В некоторых противотуберкулёзных учреждениях имеется санаторий.

Основная цель диспансеризации больных туберкулезом – своевременное выявление первых, явно выраженных симптомов для проведения своевременной терапии. Как только вылечено заболевание, человека снимают с учета. Если течение заболевания осложненное, а возникающие изменения необратимые, необходимо его нахождение на учете на протяжении всей жизни.

Поставив на учет, человеку присваивают определенную группу, которая позволяет добиться следующих целей:

• назначить наиболее эффективное лечение, основываясь на графике консультаций и результатах обследований;
• определить комфортный период реабилитации для выздоровевшего человека.

Группу диспансерного учета при туберкулезе определяют с учетом того, какова форма заболевания и степень тяжести его протекания. Именно в соответствии с такими данными врач сможет определить наиболее эффективный подход к терапии больного, облегчив тем самым течение заболевания.

Группы

Разделение болеющих на определенные группы способствует своевременному их снятию с учета. Итак, можно выделить 7 групп:

0 группа. Данная группа диспансерного наблюдения присваивается людям, имеющим неуточненную активность заболевания. Существует 0А группа и 0Б. В первом случае имеет место необходимость уточнения активности туберкулеза, а во втором – проведения дополнительных обследований для подтверждения диагноза.

1 группа. Сюда можно отнести лиц, которые страдают активной формой болезни. Данная группа также подразделяется на несколько видов:

• I-А: диагностирование туберкулеза в первый раз;
• I-Б: обострение уже выявленного процесса в легких;
• I-B: прерывание лечения в прошлом.

2 группа: Данную группу по учёту туберкулезного процесса присваивают людям, имеющим затихающее активное течение заболевания. В группу II-A включены лица, которые подвержены клиническому излечению при интенсивном лечении, а в группу II-Б – которые страдают запущенной формой патологии, но требуют противорецидивного и общеукрепляющего лечения.

3 группа. В третью группу можно включить пациентов, которые уже излечены от такого заболевания легких.

4 группа. Данную группу присваивают лицам, которые контактируют с больными открытой формой болезни.

5 группа. Сюда относятся лица, имеющие внелегочный туберкулёзный процесс или которые уже вылечились от такового.

6 группа. Присваивается детям и подросткам, имеющим повышенный риск заболевания по результату введения препарата.

7 группа. Данную группу присваивают лицам, у которых туберкулез уже излечен, но имеется повышенный риск возникновения рецидива.

По традиции, чтобы выявить признаки развития такого заболевания легких, до совершеннолетия ребенка проводят регулярную диспансеризацию, которая предусматривает проведение диагностики органа, используя рентгенологическую аппаратуру.

В большинстве случаев дети заражаются такой инфекцией от больных взрослых людей, с которыми у них имеется контакт. В данном случае ребенка ставят на учет в противотуберкулезный диспансер и присваивают ему определенную группу (как правило, 4 или 6).

С какой периодичностью сдают анализы на туберкулез

Проведение диагностических мероприятий в обязательном порядке необходимо тем лицам, которые имеют частый контакт с инфицированными людьми. Как правило, – это родственники, с которыми проживает ребенок. Систематическая диагностика туберкулеза необходима и людям, которые имеют развитие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) или любого злокачественного процесса в организме.

Такие лица имеют повышенный риск развития как туберкулеза легких, так и любого другого заболевания инфекционной природы. Анализ крови делают и тем лицам, которые недавно освободились из мест заключения, людям без определенного места жительства, принимающим наркотики или злоупотребляющим алкоголь.

В обязательном порядке проводят диагностические мероприятия новорожденным детям, которые родились от болеющей матери. Наиболее действенный профилактический метод в данном случае – это своевременная вакцинация ребенка, которая позволяет защитить его от развития патологии в ближайшие 10 лет. В последующие годы ему вводят контрольные инъекции Манту для выявления либо опровержения патологической реакции.

По достижении подросткового возраста ребенку можно уже делать флюорографическое исследование, которое позволит выявить заболевание легких. Но, все же, такой метод диагностики не даст 100-процентной гарантии на достоверность развития туберкулеза. В качестве дополнительных исследований назначают анализ крови и рентгенологическое исследование.

Как уже выше отмечалось, высокие шансы на развитие заболевания легких имеют люди, злоупотребляющие наркотическими средствами. Если у одного из таковых имеется активная форма туберкулеза, терапия обязательна. При латентном течении патологии необходимость лечения определяется врачом.

При наличии высокого риска перехода заболевания из латентного течения в активное требуется специфическое лечение, при его отсутствии достаточно лишь врачебного наблюдения. В зону риска можно отнести людей, имеющих вирус иммунодефицита (ВИЧ). Для них терапия должна начаться как можно раньше, сразу после выявления первых признаков заболевания. В противном случае перехода болезни в активное течение не избежать.

Лечение заболевания

Сразу после постановки больного на учет начинают соответствующее лечение, которое должно быть комплексным. Основными принципами терапии заболевания у взрослых и детей можно назвать:

• Соблюдение гигиенического режима, а именно, режима питания, труда и отдыха.
• Этиотропное лечение, которое обеспечивает уничтожение возбудителей заболевания – микобактерий. Как правило, для такой цели назначают прием антибиотиков и синтетических химиопрепаратов.
• Симптоматическое лечение, направленное на устранение и снижение интенсивности симптомов заболевания. Например, прием жаропонижающих средств необходим для снижения повышенной температуры, снотворных – для нормализации сна и др.
• Оперативное вмешательство, которое назначают в запущенных случаях и при неэффективности консервативного лечения.
• Как дополнительная методика терапии туберкулеза, применяется физиотерапия.

Судить, насколько эффективным является лечение заболевания в том или ином случае, можно по таким критериям:

• Прекращено или нет выделение бактерий, что можно выяснить методом проведения микроскопических исследований (по мнению многих зарубежных врачей только данный критерий уже может подтвердить или опровергнуть излечение заболевания; остальные диагностические мероприятия проводить необязательно).
• Исчезли или нет симптомы воспалительного процесса.
• Происходит ли исчезновение активных очагов поражения на легком, что можно рассмотреть на снимке рентгенограммы.
• Может ли человек выполнять привычные дела, которые были ему под силу до начала развития туберкулеза.

Если консервативное лечение не приносит желаемого выздоровления, назначают оперативное вмешательство, которое также необходимо в следующих случаях:

• если микобактерии устойчивы к химиотерапевтическим препаратам;
• если в легких наблюдается возникновение необратимых морфологических изменений;
• если возникают негативные последствия заболевания, которые могут стать причиной летального исхода (сюда можно отнести легочное кровотечение, нагноение, формирование камней, кровохарканье и др.).

Чтобы избежать оперативного вмешательства, и возникновения опасных для жизни последствий, важно обратиться к специалисту при первых возникших симптомах туберкулеза.

Одной из основ диспансерного метода является организация постоянного, непрерывного и активного наблюдения за всеми больными, состоящими на учете, а также за категориями здоровых лиц, относящихся к группам риска. С точки зрения эпидемиологической опасности, клинического состава, прогноза, развития репаративных процессов, нуждаемости в применении тех или иных методов лечения и профилактики эти контингента разнообразны. Этими различиями объясняется необходимость дифференцированного подхода к характеру и длительности наблюдения и распределению диспансерного контингента на различные группы, что нашло отражение в приказе Министерства здравоохранения «Об утверждении методических указаний по группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулезными учреждениями».

Диспансерная группировка . При отнесении состоящего на диспансерном учете лица в соответствующую группу наблюдения принимаются во внимание в первую очередь:

• 1) клинико-анатомическая форма, фаза процесса;
• 2) наличие бактериовыделения;
• 3) характер и объем остаточных изменений;
• 4) факторы, отягощающие течение заболевания и его прогноз.

Остаточными называются неактивные изменения туберкулезной этиологии, обнаруживаемые в легких как у лиц, перенесших в прошлом туберкулез, и излеченных от него в результате применения терапевтических методов, так и при спонтанном излечении, выявляемом обычно при профилактическом осмотре («рентгеноположительные» лица). С точки зрения степени опасности реактивации рекомендуется различать малые и большие остаточные изменения. К малым остаточным изменениям относятся небольшой фиброз, единичные, четко очерченные очаги, мелкие кальцинаты. Более распространенные остаточные изменения рассматриваются как большие; сюда же следует причислить образования, развивающиеся при неполноценном заживлении (множественные и осум-кованные очаги, цирроз), если в результате достаточно длительного наблюдения установлена их неактивность.

Отягощающими принято считать факторы, способные ослабить сопротивляемость организма туберкулезной инфекции, например некоторые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, перенесенная резекция желудка, заболевания легких пылевой этиологии, психические расстройства, в частности шизофрения), алкоголизм, наркомания, беременность, роды, аборты, лактация, а также неблагоприятные условия труда и быта. Наличие отягощающих факторов имеет определенное прогностическое значение и диктует известную осторожность при решении вопроса о переводе больного в неактивную группу или о снятии бактериовыделителя с эпидемиологического учета.

Взрослые, состоящие на диспансерном учете, распределяются на следующие группы учета: I группа - активный туберкулез органов дыхания; II группа - затихающий активный туберкулез органов дыхания; III группа - клинически излеченный туберкулез органов дыхания; IV группа - здоровые, состоящие в контакте с бактериовыделителем; V группа - внелегочные локализации туберкулеза; VII группа - лица с повышенным риском заболевания (рецидив). Для взрослых VI группа учета не применяется. Кроме того, в «нулевую группу» включается временно - до уточнения степени активности туберкулез органов дыхания неясной активности.

Первая группа учета . Наибольшего внимания заслуживает I группа учета, в которую входят все больные туберкулезом органов дыхания в фазе инфильтрации, распада и обсеменения, а также больные с экссудативным плевритом. Это группа углубленной «диспансерной обработки»; отнесенные к этой группе больные подвергаются систематическому лечению (антибактериальному, хирургическому, санаторному, больничному), а в их домашней обстановке проводятся санитарно-профилактические мероприятия. В отношении больных первой группы диспансер ставит себе целью добиться клинического излечения, восстановления трудоспособности, а в соответствующих случаях -санации очага туберкулезной инфекции. Внутри этой группы выделяются бактериовыделители (I +), состоящие на особом учете. Частота посещения диспансера больными I группы находится в зависимости от применяемых методов лечения, но не реже 1 раза в месяц. Участковый врач посещает этих больных на дому 1-2 раза в год.

Первая группа состоит из двух подгрупп (IA, IБ). В подгруппу IA входят больные с впервые установленным диагнозом туберкулеза, а также с обострением или рецидивом после ранее проведенного эффективного лечения. К подгруппе IБ относятся больные, у которых вследствие несвоевременного выявления или неполноценно проведенного либо неэффективного лечения сформировался хронический туберкулезный процесс. В свою очередь подгруппа IБ делится на две категории:

• 1) больные хроническими деструктивными формами туберкулеза легких при наличии бактериовыделения и каверн свыше 2 лет;
• 2) больные, не выделяющие микобактерии туберкулеза при наличии осумкованной эмпиемы или туберкуломы в фазе распада.

Больные подгруппы IA при отсутствии отягощающих факторов могут быть переведены во II группу учета после эффективного завершения основного курса химиотерапии или через год после успешно проведенной операции резекции легкого. Лица с малыми формами туберкулеза легких без распада и бактериовыдеЛения при полном рассасывании или небольших остаточных изменениях и при отсутствии симптомов активности процесса могут быть переведены из I непосредственно в III группу учета. Больные подгруппы IБ, не состоящие на учете бактериовыде-лителей, переводятся во II группу не ранее чем через год после ликвидации полости распада или эмпиемы. Бывшие бактериовыделители снимаются с эпидемиологического учета через 9-12 мес после исчезновения микобактерий в мокроте и закрытия полости распада. При наличии отягощающих обстоятельств или плохом заживлении больные продолжают состоять на учете еще 1-2 года, чтобы можно было многократными исследованиями (в том числе обязательны посевы) доказать стойкость абациллиро-вания.

В ходе наблюдения за больными, отнесенными к подгруппе IA, рекомендуется производить рентгенограммы каждые 2 мес, а определение лекарственной чувствительности в ходе химиотерапии - каждые 3 мес. У больных, состоящих в подгруппе IБ, рентгенография производится I раз в 3-6 мес, а лекарственная чувствительность микобактерий определяется 1 раз в год, но в периоде проведения химиотерапии - каждые 3 мес.

Вторая группа учета . В нее включают больных, у которых наблюдается тенденция к затиханию процесса и излечению, но процесс еще полностью не потерял своей активности. Сюда в первую очередь относятся больные очаговыми формами, являющиеся, как правило, доброкачественными и излечимыми, а также с диссеминирован-ными формами, туберкуломами, больные, перенесшие хирургическое вмешательство - с выраженными репаратив-ными явлениями (фазы рассасывания и уплотнения). Эти больные также нуждаются в систематическом наблюдении и проведении лечебно-профилактических и общеоздоровительных мероприятий, так как благоприятное течение процесса на определенном этапе хотя и указывает на хороший прогноз, но не является полной гарантией против возможности его обострения и прогрессирования. Этим больным рекомендуется проведение коротких 2-3-месячных (обычно весной и осенью) курсов химиотерапии в амбулаторных или санаторных условиях. Они должны посещать диспансер не реже 1 раза в 3 мес, а во время проведения курса лечения - не реже 2 раз в месяц. В ходе наблюдения больных II группы следует проводить: рентгенографическое обследование 1 раз в 3-6 мес; исследование на бактериовыделение 1 раз в 3 мес методом бактериоскопии, а у выделявших в прошлом микобактерии туберкулеза или имевших полость распада, кроме того, не реже 1 раза в год методом посева.

При отсутствии явлений активности и отягощающих факторов больные с малыми остаточными изменениями наблюдаются во II группе обычно в течение 1 года. Но при больших остаточных изменениях или при наличии отягощающих факторов, а также у больных, перенесших хронический деструктивный процесс, срок наблюдения во II группе удлиняется еще на 1 год. Это относится также к больным старше 50 лет, так как для этого возраста характерно более медленное развитие репаративных процессов. Больные с крупными туберкуломами (больше 4 см в диаметре) остаются во II группе под многолетним наблюдением. До перевода в III группу больной должен быть тщательно обследован с применением рентгенографии (при необходимости и томографии) и лабораторных анализов; особенно важно исследование мокроты или промывных вод трахеи (посев). При столь подробном исследовании иногда вскрываются признаки активности, которые могли ускользнуть от лечащего врача при текущем наблюдении. Заочный перевод больных в III группу, в течение длительного времени не посещающих диспансер, недопустим. Если у больного, состоящего на учете во II группе, наступает обострение процесса, он должен быть переведен в I группу.

Третья группа учета . В III группу учета включают больных с неактивными туберкулезными изменениями в легких, переведенных из I и II групп. Вопрос о неактивном излеченном туберкулезе легких, в том числе и вопрос о контингенте III группы учета, приобретает в настоящее время особенно важное значение по следующим причинам: неактивные туберкулезные изменения являются довольно частым источником рецидива; частота рецидивов, их предупреждение и своевременное выявление представляет собой предмет постоянной заботы диспансера и один из существенных показателей его деятельности; благодаря высокой эффективности комплексной терапии туберкулеза число излечиваемых больных увеличивается и наблюдение за ними становится трудоемкой и сложной работой, направленной на проверку устойчивости выздоровления, предупреждение рецидива и своевременное распознавание такового. Реконвалесценты посещают диспансер не реже 2 раз в год. Они должны быть предупреждены о том, что в случае ухудшения самочувствия им следует без промедления явиться к лечащему врачу. Эти лица должны соблюдать режим, диету. Им противопоказаны профессии, связанные с вдыханием газов, пыли или с неблагоприятными метеорологическими условиями. В ходе наблюдения они подвергаются рентгенографии не реже 1 раза в 6 мес. Исследование на микобактерии проводится каждое полугодие методом бактериоскопии, а у лиц, имевших в прошлом полость распада или выделявшим микобактерии,- не реже 1 раза в год методом посева.

В III группе учета выделяют две подгруппы: подгруппа IIIA с большими остаточными изменениями и подгруппа IIIБ с малыми остаточными изменениями. При наличии больших остаточных изменений или отягощающих факторов (особенно при их сочетании) рекомендуется проводить 2-месячный противорецидивиый курс химиотерапии 1-2 раза в год в амбулаторной обстановке (по показаниям - в условиях санатория). Относящихся к подгруппе IIIA следует держать на учете в III группе 3-5 лет, после чего их переводят в VII группу (VIIA), а состоящие в подгруппе IIIБ находятся в III группе 1 год, после чего они могут быть сняты с учета. В случае наступления рецидива заболевшего немедленно переводят из III в I группу.

Четвертая группа учета . Эту группу учета составляют здоровые люди, имеющие бытовой контакт (семейный или комнатный) с бактериовыделителем («бытовые контакты», «контактирующие»). Эти лица относятся к группе риска и должны проверяться в диспансере не реже 1 раза в полугодие. В случае прекращения контакта (например, после переезда бактериовыделителя или его смерти) наблюдение за контактирующими продолжается еще в течение 1 года. Если же процесс у бактериовыделителя переходит в закрытую форму, обязательное наблюдение за контактирующими может быть закончено после снятия больного с эпидемиологического учета.

Пятая группа учета . К V группе относятся больные внелегочными локализациями туберкулеза (туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, кожи, периферических лимфатических узлов и др.), которые состоят на особом учете, но должны быть также известны участковому фтизиатру. Последнее необходимо для своевременного выявления у этих больных возможного поражения органов дыхания. При сочетании туберкулеза легких с внелегочной локализацией туберкулеза отнесение больного к той или иной группе учета зависит от того, в каком органе проявление болезни является более активным.

V группа делится на 3 подгруппы (VA, VБ, VВ); В подгруппу VA включают больных активной формой внелегочного туберкулеза, нуждающихся в проведении лечебно-профилактических мероприятий, направленных на излечение и восстановление трудоспособности больного и санацию очага туберкулезной инфекции. Больные внелегочными локализациями, выделяющие микобактерии туберкулеза (например, с мочой при поражении почек или гноем при свищевых формах костно-суставного или туберкулеза лимфатических узлов), состоят на учете бак-териовыделителей. К подгруппе VБ относятся больные затихающим активным внелегочным туберкулезом, переведенные из подгруппы VA. В подгруппе VB состоят лица с неактивными внелегочными изменениями туберкулезной этиологии либо переведенные из подгруппы VA в VБ или же взятые на учет по поводу неактивных изменении в различных органах.

Частота посещения диспансера и сроки наблюдения состоящих в V группе и ее подгруппах определяются соответствующими специалистами с учетом течения процесса и проводимого лечения. Все больные с внелегочными локализациями (равно как и излеченные) при отсутствии у них легочного процесса подлежат клинико-рентгенологическому контролю участкового фтизиатра не реже 1 раза в полугодие.

Седьмая группа учета . В эту группу входят лица с повышенным риском заболевания туберкулезом или рецидива. VII группа состоит из двух подгрупп (А и Б). В подгруппе VIIA («риск рецидива») состоят лица с большими остаточными изменениями, переведенные из III группы. В подгруппу VIIB (повышенный риск заболевания) включают лиц с впервые выявленными выраженными неактивными изменениями в легких (цирроз, плотные очаги, множественные кальцинаты). При наличии отягощающих факторов в каждую из этих 2 подгрупп могут быть также взяты под наблюдение больные с малыми остаточными изменениями. Состоящих в VII группе следует осматривать в диспансере ежегодно. Им следует производить флюорограмму или рентгенограмму, а также исследование на микобактерии туберкулеза не реже 1 раза в год методом бактериоскопии бывшим бактериовыделителям и не менее 1 посева в год лицам, у которых в прошлом наблюдался хронический деструктивный процесс.

Наличие VII группы учета означает значительное увеличение контингентов диспансерного наблюдения. Однако многочисленные наблюдения советских и зарубежных исследователей подтверждают полную обоснованность контроля за лицами, включаемыми в эту группу. В современных условиях примерно 60% заболеваний активным туберкулезом в городах выявляется при рентгенологическом обследовании. При сплошном флюорографическом обследовании выраженные остаточные изменения в легких туберкулезного генеза были обнаружены среди городского населения в 4%, а среди сельского - в 7% случаев.

Нулевая группа учета . В так называемую нулевую группу (0) включают лиц с туберкулезными изменениями в легких при необходимости уточнения вопроса об их активности. Установление нулевой группы учета содействует уменьшению числа случаев гипердиагностики активного туберкулеза, которая, по данным Н. М. Рудого и соавт. (1977), в некоторых диспансерах достигала в 60-х годах 20% впервые выявленных больных, и гиподиагностики, которая доходила до 10%. Формирование контингента нулевой группы происходит в основном из выявленных при массовых обследованиях. Из включенных в нулевую группу лиц с туберкулезными изменениями сомнительной активности после проведенной пробной химиотерапии активность туберкулеза подтвердилась в 58%, а в 42% случаев изменения оказались неактивными. Длительность наблюдения в нулевой группе может быть различной, но не должна превышать 6 мес.

Туберкулез – заболевание, опасное как для самого больного, так и для окружающих его людей. Возбудитель туберкулеза передается воздушно-капельным путем, поэтому заразиться болезнью очень легко. Наиболее опасным в плане разносчика инфекции становится гражданин, который сам еще не знает, что заражен. Ведь от момента заражения до первых проявлений недуга может пройти несколько месяцев, а иногда и несколько лет. Поэтому профилактика туберкулеза и диспансеризация людей, уже зараженных им, является одной из приоритетных задач российской медицины.

Почему профилактика туберкулеза и диспансеризация больных им людей так важны для государства? Как на практике осуществляется диспансеризация, и какова ее методология? Рассмотрим эти вопросы в данной статье.

Особенности профилактики и диспансеризации

Вероятность заражения туберкулезом тем выше, чем слабее защитные силы организма. Поэтому в зоне наибольшего риска находятся социально незащищенные слои населения (пенсионеры, безработные), а также дети. Стоит учитывать, что заразиться туберкулезом может любой человек, независимо от возраста, пола и социального статуса. Поэтому меры профилактики обязательны для всех и каждого. Кроме того, своевременность обращения к врачу при первых симптомах гарантирует высокую эффективность лечения туберкулеза.

Врач, который по долгу службы занимается лечением туберкулеза, профилактическими мероприятиями и диспансеризацией больных, называется фтизиатром. Кроме того, обязательное участие в перечисленных мероприятиях должен принимать врач-эпидемиолог, ведь болезнь способна распространяться очень быстро. Диспансеризация больных туберкулезом проводится по нескольким важным направлениям:

• Диагностирование заболевания;
• Лечение пациентов;
• Профилактика болезни;
• Реабилитация больных;
• Санитарное просвещение.

Диагностические мероприятия с целью выявления больных и инфицированных туберкулезом людей выполняются в РФ массово, затрагивая практически все слои населения. Детям проводят туберкулиновые пробы, а взрослых проверяют с помощью флюорографического обследования. Указанные методы диагностики являются надежными, практически в 100 % случаях дают верную картину при наличии заболевания. Данный этап диспансеризации выполняется в рамках программы обязательного медицинского страхования.

После выявления больных граждан или людей с подозрением на туберкулез, их направляют для детального обследования в туберкулезные диспансеры, поликлиники или стационары. Помимо этого, данных граждан ставят на обязательный учет в диспансер для наблюдения за ходом лечения и общим состоянием здоровья. Далее начинается непосредственно лечение больного в амбулаторных или стационарных условиях.

Профилактическая работа – наиболее эффективный способ снижения уровня заболеваемости туберкулезом. Схематично профилактику можно разделить на несколько направлений, каждое из которых является важным и значимым. Таким образом, противотуберкулезная профилактика может быть:

• Общей;
• Санитарной;
• Социальной;
• Клинической.

Процесс инфицирования туберкулезом включает в себя две стороны, одна из которых – это объект инфицирования, а вторая – источник инфекции. Процесс происходит в определенной среде. Следовательно, объектами профилактики туберкулеза являются: объект, источник и среда. На них и направляются такие профилактические меры, как санация очагов туберкулезной инфекции, иммунизация населения посредством вакцинации и санитарное просвещение населения.

Классификация очагов заболевания

Очаг туберкулезной инфекции – это жилое помещение, где проживает инфицированный человек. Очаги классифицируются по степени возможного распространения инфекции, которая, в свою очередь, зависит от условий проживания и того, является ли туберкулезный больной бактериовыделителем. Принадлежность инфекционного очага к какой-либо группе устанавливают врач-фтизиатр и врач-эпидемиолог. Существует 5 групп инфекционных очагов:

• 1 группа является наиболее опасной по критерию распространения инфекции. Характеризуется перенаселенностью (скученностью) проживания здоровых людей, в том числе – детей и беременных рядом с больным, выделяющим микобактерии. Кроме того, опасность заражения увеличивается, если окружающие больного граждане не обладают знаниями и навыками соблюдения гигиены. Примером очагов данной группы могут служить общежития, коммунальные квартиры и учреждения закрытого типа (детские дома, колонии, тюрьмы), т. е. те жилые помещения, где больной не может жить изолированно;
• 2 группа отличается от первой тем, что рядом с больным-бактериовыделителем не проживают люди с ослабленным иммунитетом, т. е. дети, подростки, беременные. А те граждане, которые делят с больным жилые метры, соблюдают санитарно-эпидемиологический режим;
• 3 группа характерна тем, что инфицированный больной не имеет бактериовыделения, но вместе с ним проживают дети, подростки или беременные женщины. К данной группе относятся и инфекционные очаги, где проживают граждане с внелегочной формой туберкулеза;
• 4 группа – это очаги, в которых проживают больные, у которых бактериовыделение прекратилось вследствие лечения. Также к данной группе относятся очаги, где проживал и умер (или выехал) больной туберкулезом;
• 5 группа – это очаги, где потенциальным источником заражения могут стать животные.

Принадлежность какого-либо инфекционного очага к определенной группе не постоянна. Она может изменяться. Это зависит от смены условий проживания и (или) изменения статуса больного (например, вследствие лечения он перестал быть бактериовыделителем).

Периодичность посещения специалистами очагов болезни

Ответственные лица, а именно – врач-фтизиатр, участковая медсестра или фельдшер в сельской местности обязаны регулярно посещать очаги туберкулеза. Их функции заключаются в динамичном отслеживании состояния больного, своевременном реагировании на происходящие изменения в здоровье людей, проживающих рядом с больным. Количество посещений очагов туберкулеза строго регламентируется Приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» и должно соответствовать данным, представленным в таблице 1.

Таблица 1 – Периодичность обязательных визитов ответственных лиц в очаги заболевания

Важность динамического наблюдения за очагом заболевания обусловлена риском возникновения новых заболеваний, поэтому одной из главных задач медицинских работников является локализация процесса у больного, а также строгое соблюдение противоэпидемического режима.

Кто должен находиться под диспансерным наблюдением?

Оказание противотуберкулезной помощи должно осуществляться на принципах законности, общедоступности и с соблюдением прав гражданина. Исходя из этого, стоит отметить, что такая помощь оказывается по личному обращению гражданина или с его согласия, однако диспансерное наблюдение не требует согласия больного или его законного представителя.

Обязательной диспансеризации по туберкулезу подлежат определенные группы лиц. Разделение по группам позволяет более четко распределить разработанные профилактические и лечебные мероприятия в соответствии со степенью патологического процесса или состоянием здоровья. Для большей наглядности представим разделение контингента диспансеризуемых на группы в таблице 2.

Таблица 2 – Группы диспансерного наблюдения по туберкулезу

Длительность диспансерного наблюдения зависит от обратимости патологического процесса. Если произошедшие в организме изменения обратимы, то пациент снимается с учета при клиническом излечении. Если же изменения носят необратимый характер, то гражданин состоит на диспансерном учете до конца жизни.

Лица с подозрением на туберкулез, которым после проведения стандартного
диагностического алгоритма в организациях сети ПМСП снять или подтвер­
дить активность процесса в легких или других органах не представляется воз­
можным. Это могут быть впервые выявленные и повторные случаи с сомни­
тельной активностью и не состоящие на диспансерном учете в ПТО;

Дети, нуждающиеся в уточнении характера туберкулиновой чувствительнос­
ти и в дифференциальной диагностике, не состоящие на диспансерном учете
в противотуберкулезных учреждениях.

Лицам 0 группы использование противотуберкулезных препаратов запрещено. Срок наблюдения - 4 месяца

После установленного срока наблюдения и отсутствия признаков активного ТБ па­циент снимается с диспансерного учета. При установлении активного туберкулеза больной переводится в I группу. Дети с установленной постинфекционной аллерги­ей на туберкулин переводятся в III группу.

Первая группа (I) - лица с активными формами туберкулеза любой локализации с бак-

териовыделением и без него.

Подгруппы:

I А группа - новые случаи туберкулеза

I Б группа - повторные случаи ТБ (переведенные из I А группы с исходом "неудача лечения" и пациенты, зарегистрированные для повторного лечения) I В группа - случаи туберкулеза с лекарственной устойчивостью, получаю-

Щие лечение противотуберкулезными препаратами основного или резервно­го рада (переведенные из I А и I Б групп) I Г группа:

Случаи туберкулеза с лекарственной устойчивостью и бактериовыделением
после повторного курса лечения ПТП основного или резервного рада, кото­
рым лечение в стандартных режимах не представляется возможным (катего­
рия IV)

Больные с неэффективным лечением препаратами второго ряда

Больные с неэффективным лечением препаратами первого ряда, но назначе­
ние препаратов второго ряда им противопоказано.

Больные с абсолютной непереносимостью ПТП.

Больные с тяжелыми случаями декомпенсации функций внутренних органов.

Больным IA, 1Б и IB групп назначаются стандартные схемы химиотерапии согласно лечебным категориям. Хирургическое лечение проводится по показаниям. Срок наблюдения определяется продолжительностью полного курса лечения. При исходах лечения "вылечен" или "лечение завершено", больные должны быть переве­дены во II группу диспансерного учета.

При исходе лечения "Нарушение режима" вопрос о продолжении лечения ЦВКК решает индивидуально.

Больным I Г группы лечение противотуберкулезными препаратами не проводится. По показаниям проводится симптоматическая (патогенетическая) терапия, включая коллапсотерапевтические и хирургические методы лечения.