Заключение рентгенолога пример. Протокол. Рекомендации по протоколированию результатов рентгенологического исследования. Описание патологий на снимке

Позволяет выявить не только тонкости патологических процессов в грудной клетке, но и изучить влияние заболевания на окружающие ткани (в пределах разрезающей способности метода).

При анализе рентген-снимка необходимо понимать, что изображение сформировано расходящимися пучками x-лучей, поэтому полученные размеры объектов не соответствуют действительным. Вследствие этого специалисты лучевой диагностики анализируют обширный перечень затемнений, просветлений и других рентгенологических симптомов, прежде чем выдать заключение.

Как правильно расшифровать рентген легких

Чтобы расшифровка рентгена легких получилась правильной, следует создать алгоритм анализа.

В классических случаях специалисты изучают следующие особенности снимка:

• качество выполнения;
• теневую картину органов грудной клетки (легочные поля, мягкие ткани, костную систему, расположение диафрагмы, органы средостения).

Оценка качества предполагает выявление особенностей укладки и режима, которые могут повлиять на трактовку рентгенологической картины:

1. Несимметричное положение тела. Оно оценивается по расположению грудино-ключичных сочленений. Если его не учитывать, можно выявить ротацию позвонков грудного отдела, но это будет неверно.
2. Жесткость или мягкость изображения.
3. Дополнительные тени (артефакты).
4. Наличие сопутствующих заболеваний влияющих на грудную клетку.
5. Полноту охвата (нормальный снимок легких должен включать верхушки легочных полей вверху и реберно-диафрагмальные синусы снизу).
6. На правильном снимке легких лопатки должны располагаться кнаружи от грудной клетки, иначе они будут создавать искажения при оценке интенсивности рентгенологических симптомов (просветления и затемнения).
7. Четкость определяется по наличию одноконтурных изображений передних отрезков ребер. Если наблюдается динамическая нерезкость их контуров, очевидно, что пациент дышал при экспозиции.
8. Контраст рентгенограммы определяется наличием цветовых оттенков черного и белого. То есть при расшифровке необходимо сравнить интенсивность анатомических структур, дающих затемнение, с теми, которые создают просветление (легочные поля). Разница между оттенками свидетельствует об уровне контрастности.

Необходимо также учитывать возможные искажения изображения при исследовании человека под различным направлением рентгеновских лучей (см. рисунок).

Рисунок: искаженное изображение шара при исследовании прямым лучом (а) и при косом расположении приемника (б)

Протокол описания рентгенограммы легких врачом

Начинается протокол расшифровки снимка органов грудной клетки описанием: «на представленной рентгенограмме ОГК в прямой проекции ». Прямая (задне-передняя или передне-задняя) проекция предполагает выполнение рентгенограммы при стоянии пациента лицом или спиной к лучевой трубке с центральным ходом лучей.

Дальше продолжаем описание: «в легких без видимых очаговых и инфильтративных теней ». Это стандартная фраза свидетельствуют об отсутствии дополнительных теней, вызванных патологическими состояниями. Очаговые тени возникают при:

• опухолях;
• профессиональных заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз).

Инфильтративные затемнения свидетельствуют о заболеваниях, сопровождающихся воспалительными изменениями легких. К ним можно отнести:

• пневмонию;
• отек;
• глистные инвазии.

Легочной рисунок не деформирован, четкий – такая фраза свидетельствует об отсутствии нарушений со стороны кровоснабжения, а также патогенетических механизмов, обуславливающих деформацию сосудов:

• нарушения циркуляции по малому и большому кругу;
• полостные и кистозные рентгенонегативные образования;
• застойные явления.

Корни легких структурны, не расширены – данное описание снимка ОГК свидетельствует о том, что в области корней врач-рентгенолог не видит дополнительных теней, способных изменить ход легочной артерии, увеличить лимфатические узлы средостения.

Малоструктурность и деформация корней легких наблюдается при:

• саркоидозе;
• увеличении лимфатических узлов;
• опухолях средостения;
• застое в малом круге кровообращения.

Если тень средостения без особенностей , значит, врач не выявил дополнительных образований, выходящих из-за грудины.

Отсутствие «плюс теней» на прямом рентген-снимке легких не означает отсутствие опухолей. Следует понимать, что рентгеновское изображение является суммирующим и формируется на основе интенсивности многих анатомических структур, которые накладываются друг на друга. Если опухоль небольших размеров и не из костной структуры, она перекрывается не только грудиной, но и сердцем. В такой ситуации выявить ее нельзя даже на боковом снимке.

Диафрагма не изменена, реберно-диафрагмальные синусы свободны – финальный этап описательной части расшифровки рентген-снимка легких.

Остается лишь заключение: «в легких без видимой патологии ».

Выше мы привели подробное описание рентгенограммы легких в норме, чтобы читатели имели представление о том, что врач видит на снимке и на чем базируется протокол его заключения.

Ниже расположен пример расшифровки при наличии у пациента опухоли легких.

Описание рентгена легких при опухоли

Схематическое изображение узла в сегменте S3 левого легкого

На обзорной р-грамме органов грудной клетки визуализируется узловое образование в верхней доле левого легкого (сегмент S3) на фоне деформированного легочного рисунка около 3 см в диаметре полигональной формы с волнистыми четкими контурами. От узла прослеживается дорожка к левому корню и тяжи к междолевой плевре. По структуре образование неоднородно, что обусловлено наличием очагов распада. Корни структурны, правый несколько расширен, вероятно, за счет увеличенных лимфатических узлов. Сердечная тень без особенностей. Синусы свободны, диафрагма не изменена.

Заключение: рентген картина периферического рака в S3 левого легкого.

Таким образом, чтобы расшифровать рентгенограмму грудной клетки, врачу-рентгенологу приходится анализировать множество симптомов и воссоединять их в единую картину, которая приводит к формированию окончательного заключения.

Особенности анализа легочных полей

Правильный анализ легочных полей создает возможности для выявления множества патологических изменений. Отсутствие затемнений и просветлений еще не исключает заболеваний легких. Тем не менее для грамотной расшифровки снимка органов грудной клетки (ОГК) врач должен знать многочисленные анатомические составляющие рентген-симптома «легочное поле».

Особенности анализа легочных полей на рентгенограмме:

• правое поле широкое и короткое, левое – длинное и узкое;
• срединная тень физиологически расширена влево за счет сердца;
• для правильного описания легочные поля разделяют на 3 пояса: нижний, средний и верхний. Аналогично можно выделить 3 зоны: внутреннюю, среднюю и наружную;
• степень прозрачности определяется воздухо- и кровенаполнением, а также объемом паренхиматозной ткани легкого;
• на интенсивность влияет наложение структур мягких тканей;
• у женщин изображение может перекрываться молочными железами;
• индивидуальность и сложность хода легочного рисунка требует высокой квалификации врача;
• в норме легочная плевра не прослеживается. Ее утолщение наблюдается при воспалениях или росте опухоли. Более четко плевральные листы визуализируются на боковой рентгенограмме;
• каждая доля состоит из сегментов. Их выделяют на основе особого строения бронхососудистого пучка, который ветвится в каждой доле отдельно. В правом легком – 10 сегментов, в левом – 9.

Таким образом, расшифровка рентгена легких – это сложное занятие, требующее обширных знаний и длительного практического опыта. Если у вас есть рентгенограмма, которую необходимо описать, обращайтесь к нашим врачам-рентгенологам. Будем рады помочь!

Рентгенография является самым распространенным методом обследования легких. Она назначается гораздо чаще или КТ из-за своей небольшой стоимости. Суть этого метода заключается в рентгеновском излучении, которое проходит через тело человека и в различной степени отражается на пленке в зависимости от того, через какую ткань проходит.

Многие считают, что флюорография и рентгенография – это одно и то же. Принцип этих диагностических методов действительно один и тот же, но флюорография менее информативна, с ее помощью можно определить только значительные нарушения, при этом доза облучения во время рентгенографии меньше.

Рентген легких в отличие от редко назначается в профилактических целях. Обычно эта процедура рекомендуется при наличии характерных жалоб у пациента. Несмотря на то, что рентгенография более информативная, она и более дорогостоящая, поэтому для профилактической проверки здоровья до сих пор применяется флюорография.

Описание рентгеновских снимков занимает больше времени и включает целый ряд параметров. Расшифровкой снимков должен заниматься врач-рентгенолог. На руки пациенту выдается готовое заключение.

Рентгенография применяется как при постановке диагноза, так и при уже известном диагнозе для проверки эффективности лечение.

Показаниями к проведению процедуры являются:

1. Хронический кашель. При длительных и мучительных приступах кашля, которые длятся более месяца, рекомендуется сделать рентген.
2. Боль в легких. Любые болезненные ощущения в легких во время кашля или при движении, а также одышка требуют обязательного обследования.
3. Кровохарканье. Появление крови в мокроте – это тревожный симптом, который нельзя игнорировать. Кровохарканье может быть симптомом многих серьезных заболеваний, поэтому рекомендуется полное обследование.
4. Беспричинная потеря веса. В случае резкой потери веса рекомендуется сделать рентген легких, чтобы исключить онкологию.
5. Проверка состояния во время лечения. Рентген делают в обязательном порядке при пневмонии, туберкулезе легких, плеврите, раке легких. Рекомендуется проходить рентгенографию не чаще, чем раз в полгода, но в случае крайней необходимости возможно более частое проведение процедуры.

Доза облучения, которую получает человек во время процедуры, невелика и не наносит вреда здоровому организму. Но рентгеновское излучение негативно сказывается на активно делящихся клетках, поэтому эту процедуру не рекомендуется проводить детям и беременным женщинам.

К рентгеновскому излучению особенно чувствительны половые клетки. Чтобы избежать нарушений половой системы до наступления полового созревания профилактическая рентгенография не проводится. Эта процедура назначается только по жизненным показаниям.

Подготовка и процедура

Процедура рентгенографии проводится очень быстро и безболезненно. Подготовки никакой не требуется. Перед проведением процедуры не нужно придерживаться диеты или менять свой образ жизни.

Современное оборудование позволяет полноценно обследовать легкие при минимальных облучениях. Поэтому рекомендуется выбирать клиники с новым рентген-аппаратом. Формат снимков обычно универсальный, поэтому с полученным результатом потом можно будет обращаться в любую клинику. В указанное время пациент приходит к рентген-кабинету с направлением. Процедура занимает не более нескольких минут.

Пациент раздевается по пояс полностью и снимает все металлические украшения. На шее не должно быть никаких подвесок и цепочек. Длинные волосы необходимо собрать в пучок и поднять над линией шеи. Если оборудование современное, можно проходить процедуру в белье, но если оно не содержит металлических предметов и синтетики.

При необходимости процедуру можно проводить лежа или сидя.

На пациента надевают специальный фартук, если есть необходимость провести процедуру беременной женщине, фартуком закрывают живот и репродуктивные органы.

Если процедура обзорная (обследуются все легкие), то пациент встает прямо между лучевой трубкой и принимающим экраном. Врач просит пациента задержать дыхание на время действия аппарата. Это длится не более нескольких секунд, после чего пациент выдыхает и может одеваться.

Больше информации о рентгенографии можно узнать из видео:

Если процедура прицельная и обследуется определенный участок легкого, то пациент просят встать или сесть определенным образом (чтобы лучи проходили под определенным углом). В остальном прицельная рентгенография ничем не отличается от обзорной.

Результат выдается пациенту в течение часа. Соблюдение правил проведения процедуры важно, поскольку на достоверность результатов влияют многие факторы. Даже прядь волос, которая упала на спину и отразилась на снимке может привести к ошибочному результату. Также на результат влияет положение тела, выполнение рекомендаций врача. Если пациент вдохнул или пошевелился во время проведения процедуры, результат будет искажен.

Медицинский алгоритм чтения рентгенограммы

Чтение рентгеновских снимков – это сложный процесс. Он занимает некоторое время, поскольку описать нужно множество параметров.

При расшифровке обязательно учитывается качество снимка и теневая картина. Если на снимке картина нечеткая, пациента попросят сделать рентген еще раз через некоторое время.

Примерный алгоритм чтения рентгенограммы включает в себя следующие пункты:

1. Проекция снимка. Необходимо учитывать, в какой проекции был сделан снимок (боковая, задняя, передняя). Врач обязательно берет в расчет погрешности, которые допускаются в той или иной проекции.
2. Форма грудной клетки. Грудная клетка пациента может быть бочкообразной, воронкообразной или цилиндрической.
3. Объем легких. Оценивается общий объем легких. Он может быть пониженным, нормальным или повышенным.
4. Наличие очаговых или инфильтративных теней. На снимке кости отображаются белым цветом, ткань легких или образования – серым, а пустоты – черным. Если на сером поле есть темные пятна, это может указывать на воспаление или новообразование. При наличии такого пятна врач подробно описывает его размеры и локализацию.
5. Деформация легочного рисунка. В норме рисунок не деформирован, он имеет четкие края, что говорит о нормальном кровообращении в тканях легких.
6. Структура корней. Под этой фразой понимается описание легочных артерий. У здорового человека они имеют четкую структуру. Если же артерии расширены и на снимке в области корней есть затемнения, врач может заподозрить опухоль.
7. Структура костной ткани. Врач оценивает, деформированы ли ребра, есть ли трещины, переломы.
8. Диафрагма. Описывается структура диафрагмы, наличие изменений.

Если отклонения отсутствуют, после завершения чтения врач пишет в заключении «легкие без видимой патологии».

Расшифровка снимка – это сложная процедура. Даже опытный врач допускает, что при расшифровке можно допустить ошибку, поэтому при подозрении на серьезное заболевание (туберкулез, онкология) часто рекомендуется провести дополнительное обследование и уточнить диагноз.

Описание патологий на снимке

Любые патологии, обнаруженные на рентгенограмме, врач очень подробно описывает. Если есть подозрения, назначается или для подтверждения диагноза.

У здорового человека рисунок легких четкий без лишних затемнений. С помощью рентгена можно обнаружить следующие патологии:

• Плеврит. При плеврите воспаляется серозная оболочка, которая окружает легкие. Он сопровождается характерными симптомами: увеличение грудной клетки, боль, повышение температуры тела, кашель. Часто плеврит сопровождается скоплением жидкости, поэтому на рентгеновском снимке он выглядит как оттягивание вперед трахеи.
• Онкология. Злокачественная опухоль выглядит на снимке как затемнение на ткани легких. Обычно это затемнение имеет четкие контуры. В некоторых случаях это могут быть увеличенные лимфоузлы, поэтому рекомендуется дополнительное обследование ( или МРТ).
• Туберкулез. При туберкулезе наблюдается сильный воспалительный процесс легочной ткани. На рентгенограмме он выглядит как несколько округлых очаговых теней. Как правило это увеличенные лимфоузлы. Также при туберкулезе легочный рисунок в верхней части усилен.
• Пневмония. Воспаление легких на рентгенограмме выявляется как инфильтративные затемнения и уменьшение прозрачности легочных полей. Как правило, врач диагностирует пневмонию безошибочно.
• Застойная недостаточность. При застойных явлениях легочный рисунок будет нечетким, а также на рентгенограмме можно заметить, что размеры сердца увеличены. Это сердечное заболевание, но оно отражается и на работе легких, появляется кашель, одышка, удушье в положение лежа, увеличение массы тела и появление отеков.
• Саркоидоз. Это заболевание, при котором поражаются многие органы. В тканях появляются гранулемы, которые нарушают их функционирование. При саркоидозе наблюдается деформация корней на снимке, а также округлые четкие затемнения.

Стоит помнить, что небольшие кисты или опухоли на рентгене могут не отображаться, закрываться ребрами или сердцем. Если тревожные симптомы продолжают беспокоить, через некоторое время нужно повторить процедуру или пройти МРТ.

Анализ легочных полей на рентгенограмме

Под легочными полями понимаются те участки снимка, на которые проецировалась легочная ткань. Легочные поля располагаются по обе стороны от тени средостения.

Анализ легочных полей имеет несколько особенностей:

1. Правое и левое легочное поле имеют разный размер. Правое, как правило, шире, но короче левого, а левое более узкое и вытянутое. Это считается нормой.
2. Срединная тень не должна находиться точно в центре полей. Сердце слегка смещает ее, поэтому у здорового человека тень немного расширена с левой стороны. Это также не указывает на патологию.
3. Чтобы было проще анализировать картинку легочных полей, ее делят на 3 части: внутреннюю среднюю и наружную. Каждая зона описывается отдельно.
4. Оценивается прозрачность полей. Она зависит от того, насколько легкие наполняются воздухом и насколько полноценно легочная ткань напитывается кислородом. При нарушении кровообращения прозрачность полей будет изменена.
5. У женщин описание легочных полей может быть изменено из-за мягких тканей молочных желез. Это учитывается при расшифровке снимка.
6. При оценке легочного рисунка во внимание принимаются индивидуальные особенности организма. Это длительный и сложный процесс, провести грамотно его может только опытный специалист. Легочная артерия в каждой зоне легочных полей имеет различное направление. Также учитываются венозная и капиллярная сети.
7. Плевра на снимке отображаться не должна. Она слишком тонкая. Если же она видна, значит ее стенки утолщены, что говорит о воспалении или опухоли. В некоторых случаях плевра отображается при боковых снимках.
8. Артерии ветвятся в каждом легком по-разному. Поэтому оценивается каждый сегмент легочного поля. В правом легком их 10, в левом – 9.

Стоит помнить, что отсутствие пятен и затемнений на снимке не гарантирует отсутствие патологий. Если сохраняются тревожные признаки, нужно обратиться к врачу за дальнейшим обследованием.

Цена: 690 рублей

Заключение врача рентгенолога в наши дни по-прежнему пользуется популярностью. Это объясняется в первую очередь доступностью оборудования для рентген-диагностики, ведь её можно сделать практически в любой районной поликлинике. Во-вторых, информативность данной методики позволяет обнаруживать ряд заболеваний и предпринимать меры по их лечению. Врач-рентгенолог по сути ничего не лечит сам, в его обязанности входит поиск патологий с помощью рентгенологического аппарата.

Когда нужно заключение о рентгене

В нашей стране самым частым поводом обращения к данному специалисту является получить заключение рентгенолога о легких. По-другому, это называется готовая флюорография . Распространение туберкулезной инфекции довольно широко, поэтому россиян обязывают ежегодно делать рентген легких с расшифровкой результатов. Без этой справки невозможно попасть на прием к бесплатным специалистам, пройти диспанесеризацию, получить направление на госпитализацию. Купить заключения рентгенолога требуется еще во многих ситуациях. Например, при подозрении на перелом также отправляют к нему. При возникновении ряда патологических процессов в организме, скрытых от человеческого глаза, также понадобится готовый результат рентгена.

Как получить рентген-справку

Вариантов может быть несколько. Если нужно заключение о рентгене грудной клетки, то его делают по направлению от терапевта в поликлинике при наличии соответствующего оборудования. Также его можно получить в районной флюорографической станции. Ежегодно в день профилактики туберкулеза можно пройти флюорографическое обследование бесплатно и без направления. Если же нужна справка о рентгене от фтизиатра - следует обратиться в противотуберкулезный диспансер. Четвертый вариант - купить заключение рентгена легких в частных медицинских центрах.

В случае когда нужно заключение рентгенолога о травме, то выдают его в травмпункте. Такой документ может стать оправданием пропусков на работе.

Купить справку рентген

Во всех перечисленных случаях получения рентгена от врача придется тратить время, а возможно и деньги. При этом везде, кроме частной клиники, ответ выдадут только через несколько дней. Это не всегда удобно, а иногда даже критично. Например, если нужно преоставить справку рентген грудной клетки ребенку в детский сад или для стационарного лечения. Как правило, оформление медицинских документов откладывается на последний момент, несмотря на то, что делают их небыстро. Но к счастью, эта проблема разрешима. Наша компания предоставляет возможность купить справку рентгенолога для любых случаев. Вам не нужно стоять в очередях, получать направления, всю эту волокиту мы возьмем на себя. Еще один повод купить заключение рентгенолога - это нежелание подвергать себя лишний раз далеко не безвредному воздействию рентген-лучей.

Мы отдаем себе отчет в том, какую роль играет диагностика в профилактике и лечении различных заболеваний, и только приветствуем, когда люди заботятся о своем здоровье. Но мы также понимаем, что огромное количество выдаваемых медицинских справок носят чисто формальный характер, не имея никакого отношения к лечебно-профилактическим мерам. Мы знаем, как процветает бюрократия в этой сфере, поэтому и предлагаем свою скромную помощь в ее преодолении. У нас можно совсем недорого купить рентген-заключение, сберечь при этом нервы и время. Просто оставьте заявку на нашем сайте, всё остальное мы сделаем за вас!

Формулировка диагностического заключения . Заключение рентгенолога является конечным этапом рентгенодиагностики. Оно в исключительных случаях может быть сообщено лечащему врачу в устной форме (в условиях неотложной рентгенодиагностики, рентгенодиагностики на операционном столе в процессе операции и т. д.), но, как правило, заключение должно быть оформлено в письменном виде в качестве протокола рентгенологического исследования, который в амбулаторных условиях может быть написан на специальном бланке, а в стационарных условиях занесен непосредственно в историю болезни.

Протокол должен быть четким по форме, понятным по содержанию и состоять из трех частей.

В первой части должны быть отражены формальные данные: наименование и адрес учреждения, номер и дата протокола, фамилия, имя, отчество и возраст больного, исследованная область (или области) и т. д.

Вторая часть - описательная - должна содержать в лаконичной, но исчерпывающей форме характеристику обнаруженных рентгенологом патологических изменений, выраженную в общепонятных и общепринятых в медицине патологоанатомических и патофизиологических терминологических обозначениях. Если наряду с исследованием области, в которой лечащий врач подозревает патологические изменения (например, желудок), обследовались другие области (например, кишечник или органы грудной клетки), в протоколе должны быть отражены обнаруженные в них патологические изменения или указано на отсутствие таковых.

В третьей - заключительной - части должен быть сформулирован рентгенологический диагноз, если для этого имеются достаточные основания, вытекающие из второй части протокола. При отсутствии достаточных данных для постановки рентгенологического диагноза, рентгенолог может ограничиться описательной частью, предоставив самому клиницисту возможность использовать ту часть рентгенологических данных, которая может быть полезна для постановки или уточнения общеклинического диагноза. При наличии обоснованных рациональных соображений о возможных диагностических вариантах рентгенолог может их привести в предположительной форме. Если имеются основания считать, что путем определенных дополнительных исследований можно добиться получения существенно новых данных или для этого представляется целесообразным повторное рентгенологическое исследование, рентгенолог может в заключительной части предложить свои рекомендации. Нередко при повторном исследовании формулировка рентгенологического диагноза оказывается возможной.

Заключение должно быть подписано врачом-рентгенологом, производившим исследование, несущим за него всю полноту врачебной, моральной и юридической ответственности. Заключения, содержащие выводы о наличии опасных для жизни или неизлечимых заболеваний, не должны выдаваться больному на руки, а по соответствующим каналам пересылаться лечащему врачу. См. также Обследование больного, Рентгенологическое исследование, Семиотика.

Целью рентгенологического исследования является та сумма логических умозаключений и выводов, которая составляет диагноз. Снимки - это только средство, диагноз - это цель. Снимок может быть произведен техником или врачом, заключение же или диагноз должен быть дан только врачом. Это право принадлежит только врачу, и за это заключение он несет полную ответственность.

Для того чтобы на основании рентгеновских снимков поставить диагноз заболевания, необходимо методически и последовательно: 1) ознакомиться полностью со всеми данными клинического исследования; 2) обнаружить и учесть так называемые рентгенологические симптомы; 3) истолковать эти рентгенологические симптомы с точки зрения патологической анатомии и патологической физиологии; 4) провести общую дифференциальную диагностику на основании данных рентгенологического и клинического исследования; 5) формулировать выводы устно или письменно, т. е. дать заключение.

1. Учет данных клинического исследования

Первым этапом на пути к диагнозу является ознакомление сданными общего клинического исследования. В настоящее время, вероятно, нет ни одного советского рентгенолога, который не считал бы, что рентгенологическое исследование есть только составная часть общего клинического исследования больного, что рентгенологический метод исследования - это только один из многих методов клинического исследования. Рентгенодиагностика не является чем-то совершенно самостоятельным, тем более самодовлеющим, она не соперничает с другими методами, а лишь дополняет их. Для диагностики необходим синтез патологоанатомических и патофизиологических рентгенологических и клинических данных. Рентгенолог - это обязательный участник.общеклинического исследования и изучения больного. Эта принципиальная установка - взгляд на рентгенодиагностику как на клиническую дисциплину - всегда служила отличительной особенностью советской школы рентгенологии. Когда мы говорим «рентгенодиагно-с т и к а», мы всегда имеет в виду «клиническая рентгенодиагностика».

Разговоры о том, что рентгенология ведет к снижению тщательности клинического исследования, что она вытесняет старое клиническое мастерство и «развращает» клиническое мышление, глубоко консервативны и при правильной постановке дела ни на чем не основаны. Рентгенолог, прошедший надлежащую школу, никогда не выскажется, не зная кли-

Ники. Если в рентгеновский кабинет направляется больной с историей болезни, в которую занесены лишь ее номер, дата и фамилия больного, то от такой «организации» обслуживания больных рентгенологической помощью рентгенология терпит еще больший ущерб, чем клиника.

Правильный диагноз возможен лишь при наличии двух непременных условий: во-первых, знания болезни вообще и, во-вторых, знания истории болезни каждого больного. Рентгенолог обязан подробно знать своего больного во всем его индивидуальном, биологическом и социальном многообразии. Следовательно, учет всех данных анамнеза, течения процесса, примененных раньше методов лечения, исследование при помощи, обычных клинических способов, а там, где в этом есть необходимость, и исследование крови, серологическое и бактериологическое, являются, для современного рентгенолога абсолютно необходимыми.

Рентгенолог обычно производит исследование одной только области скелета, интересующей лечащего врача или больного. Это обстоятельство уже само по себе создает реальную угрозу узкого органо-морфологического понимания костного заболевания, угрозу локалистической трактовки патологического процесса.

Каков же выход из этого опасного положения, несовместимого с павловской медициной? К чести передовой советской клинической рентгенологической школы следует заявить, что выход из положения уже давно найден. Это использование ценных объективных рентгенологических данных в самых широких общеклинических рамках. Это сознательный отказ от самодовлеющего значения рентгенологии, отрицание узкого, голого техницизма в рентгенологии, трактовка рентгенологической симптоматики в свете всей клиники. Данные местного рентгенологического исследования используются не в отрыве от всех других патологических процессов в костном скелете и в других системах целостного человеческого организма, а в самой тесной взаимосвязи с ними. Кроме того, как это видно из всего дальнейшего изложения предмета, патология костной системы не только рассматривается как нарушение опорно-двигательного аппарата, но и полностью оценивается значение костного скелета во всем его многообразии в общей системе обмена веществ в качестве важнейшего минерального депо, а также полностью учитываются всевозможные влияния на скелет самых различных внешних и внутренних факторов и прежде всего доминирующее влияние центральной нервной системы.

2. Рентгенологические симптомы и анализ теневого изображения

Обнаружить и учесть рентгенологические симптомы - это значит разобраться в теневой картине кости, сравнить изображение в данном случае с нормальной картиной, провести грань между нормой и патологией и выделить на снимке те теневые изображения, которые He-встречаются при нормальных условиях.

Само собой разумеется, что основным требованием, обязательным для каждого, кто берет на себя ответственность читать рентгенограмму, является прежде всего знание основ общей рентгенологии и техники рентгенографии. Врач должен быть знаком с рентгенологической оптикой, с физическими законами прохождения рентгеновых лучей через различные человеческие ткани, с пространственными геометрическими, построениями - с общей и частной скиалогией. Он должен уметь оценить все особенности снимка, вызванные выбором жестких или мягких лучей, неправильностями в сроке экспозиции, ходом лучей при различных по-

ложениях исследования и в особенности погрешностями при фотографической обработке пленки. Главное же требование - это полное и глубокое знакомство с рентгенологической картиной нормального скелета. Мало знать остеологию, надо знать рентгеновскую остеологию, остеологию в специфическом теневом изображении. Необходимо в совершенстве знать все варианты строения скелета, надо иметь точные сведения о половых различиях в анатомии скелета и в особенности помнить о возрастных изменениях на нормальных снимках. Необходимо также знакомство с социально-бытовыми, профессиональными, конституциональными и эндокринными особенностями в каждом отдельном случае. Другими словами, от читающего рентгеновский снимок требуется дополнить свои основные знания по нормальной анатомии такими фактами, которые раньше совсем не интересовали анатома, педиатра, хирурга и пр. и были вне круга их представлений. Теперь уже всеми осознана необходимость внедрения рентгенологии в современную анатомию, и рентгенологический метод входит в морфологию такой же составной частью, как метод микроскопический. К сожалению, по отношению к физиологии - нормальной и патологической - этот процесс освоения рентгенологического метода осуществляется менее действенно.

Каждая тень должна быть охарактеризована с точки зрения следующих ее основных скиалогических свойств; тень имеет: 1) число, 2) положение, 3) форму, 4) размеры, 5) интенсивность, 6) рисунок, 7) контуры, 8) подвижность, смещаемость или несмещаемость.

Число теневых изображений может быть различно; тень может быть единичной или множественной. Для описания положения необходимо пользоваться обычными анатомическими терминами (например, дистально, проксимально, латерально, спереди) и обозначениями анатомических отделов кости или сустава (эпифиз, диафиз, костномозговой канал, суставная щель). Форму предпочтительно сравнивать с геометрическими фигурами (цилиндр, конус, овал, линейная, полигональная или округлая тень). Размеры лучше всего давать в сантиметрах и миллиметрах; при этом необходимо внести корректив вследствие того, что скелет часто снимают с близкого расстояния расходящимся пучком лучей. Лучше не сравнивать размеров тени с размерами общеизвестных предметов (монеты, зерна, фрукты), так как опыт показывает, что эти сравнения обычно чрезвычайно неточны. Интенсивность тени точнее всего описывается, если она сравнивается с интенсивностью, плотностью или глубиной тени нормальной кости. Рисунок тени может быть равномерным, гомогенным или неравномерным, неправильным, негомогенным, пятнистым; в последнем случае необходимо проанализировать взаимоотношения между светлыми и темными участками. Контуры бывают ровными или неровными, гладкими или изъеденными, резко ограниченными или смазанными. Подвижность тени, понятно, может быть определена лишь при просвечивании или же на сериях снимков. В общем анализ свойств теневых изображений на рентгенограммах должен быть произведен очень тщательно, полно, последовательно и педантично, особенно начинающими.

Рентгенологические симптомы должны быть описаны как можно более простыми, всем понятными словами. Термины, которыми различные авторы пользуются в неодинаковом смысле, должны быть оставлены. Нужно осуждать те вычурные, вновь изобретаемые выражения и словечки, которыми некоторые любят загромождать и усложнять описание рентгенограммы. Только те выражения пригодны, которые понятны без особой подготовки анатомически и физиологически мыслящему врачу, не искушенному в тонкостях рентгенологического дела.

3. Анатомическое и физиологическое истолкование рентгенологических симптомов

Когда обнаружены и описаны рентгенологические симптомы, рентге-нодиагност переходит к истолкованию этих симптомов. Рентгенограмма есть объективное теневое изображение снятой кости на фотографической пленке и, понятно, если в действительности это теневое изображение является ненормальным, то, исключив все источники физико-технических ошибок, мы должны быть уверены, что и сама кость изменена патологически. Тут перед рентгенологом возникает вторая задача - перевести рентгенологический язык на язык патологической анатомии и патофизиологии, выяснить, какие патологические изменения лежат в основе рентгенологических симптомов, каков анатомо-физиологический субстрат изменений, обнаруженных на снимке.

Для такого построения диагноза на достоверных морфологических и физиологических предпосылках требуется прежде всего основательное знакомство с данными патологической анатомии, гистологии и физиологии, а также большой личный опыт в умении усмотреть без фантазии эти объективные изменения в самой кости или в суставе на основании их теневого изображения. Подчеркнем слова «без фантазии» - это значит, что требуется вполне соответствующее действительному положению дела, а не воображаемое толкование рентгенологической картины. «Снимок надо читать, а не гадать по нему», - мудро предостерегает Т. П. Краснобаев. Понятно, что чем обширнее у рентгенолога познания в области патологической анатомии и патофизиологии, тем больше ему говорит рентгенограмма. Если запас анатомических, гистологических и патофизиологических представлений у читающего рентгеновский снимок очень ограничен и рентгенолог не имеет солидной теоретической анатомической и физиологической подготовки, то в сферу его внимания попадает лишь скудный рентгенологический симптомокомплекс. Необходимо знать, какие уклонения от нормы в структуре кости проявляются на рентгенограмме и в каком именно виде; необходимо помнить, что некоторые очень значительные патологические процессы в костно-суставном аппарате совместимы с совершенно нормальной картиной на снимках. Достаточно указать в качестве примера на рентгеноотрицательную картину острого гематогенного остеомиэлита. Далее, ряд по природе своей совершенно различных патологических процессов в скелете может давать одинаковые рентгенологические симптомы, и, наоборот, одни и те же изменения в костях могут проявляться в самых различных теневых сочетаниях. Разве не факт, что самые разнообразные по своей этиологии и клиническому значению патологические процессы в суставах могут находить свое рентгенологическое выражение в сходных, даже подчас совершенно одинаковых картинах, и один и тот же процесс, например, туберкулез тазобедренного сустава, может проявляться в чрезвычайно широком и разнообразном рентгенологическом диапазоне? Наконец, необходимо учитывать и то обстоятельство, что для ряда рентгенологических признаков до сих пор еще не установлен с достаточной твердостью анатомический и особенно функциональный субстрат; это касается главным образом тех доброкачественных или редких заболеваний, или самых ранних стадий процесса, которые исключают возможность оперативного или секционного контроля, а также экспериментального воспроизведения.

В силу своей естественной специфической ограниченности рентгенология чаще всего вскрывает гораздо меньше закономерностей, чем это доступно на вскрытии и при гистологическом исследовании. Проще

говоря, многое видно на рентгенограммах несравненно хуже, чем на секционном или операционном столе. Таковы, например, тот же острый остеомиэлит, ряд туберкулезных и иных воспалительных костных деструктивных очагой, свежий гнойный артрит, метастазы злокачественных опухолей в костном мозгу в их определенных фазах и формах развития и т. д. Но многое видно на рентгенограммах и лучше, чем это дается невооруженному глазу на вскрытии или даже под микроскопом. В качестве примеров укажем на остеопоротическую перестройку костного вещества, очаги асептического некроза, чрезвычайно глубокие изменения костной структуры при деформирующей остеодистрофии, некоторые проявления миэломной болезни, обызвествления и окостенения костного мозга и т. д.

Таким образом, научно необоснованно и принципиально неправильно требовать от рентгенолога стопроцентной передачи того, что представляет патологическая анатомия, ибо мы имеем дело с различными по существу методами познавания. В практической деятельности необходимо разумное и сдержанное, весьма самокритичное толкование рентгенологической теневой картины в анатомо-физиологических образах и терминах. Надо точно определить границы и пределы рентгенологического метода исследования костей и суставов, не требовать больше того, что он по существу способен давать, но вместе с тем не ударяться в другую крайность и не умалять его действительных возможностей. Естественные расхождения между анатомо-физиологической картиной и ее рентгенологическим теневым изображением при проведении так называемых параллелей способно у молодых врачей породить некоторое чувство растерянности; у опытных же специалистов с течением времени вырабатывается спокойная и трезвая оценка присущих каждому методу качеств и знание пределов возможностей каждого из применяемых методов.

Несмотря на все эти вполне реальные трудности, мы все же в громадном большинстве случаев в состоянии, руководствуясь рентгенологическими симптомами, описать анатомические изменения кости примерно в такой же степени, как если бы мы держали в руках мацерированную кость, взятую из патологоанатомического музея. Опытный рентгенолог, воспитанный на патологической анатомии и физиологии, привыкает к тому, чтобы видеть перед собой на снимке не плоскостную тень кости, нарисованную черным, серым и белым, а рельефную, окрашенную естественными красками живую кость.

В практической каждодневной работе учет рентгенологических симптомов и патологическая трактовка их очень часто объединяются вместе, и рентгенолог сразу же, не описывая теневых изображений, вскрывает их сущность. Так, например, при переломе кости со смещением отломков анатомические изменения настолько ясны сами по себе, что врачу легче и естественнее сразу же назвать вещь своим анатомическим именем, чем давать описание теневой картины. Если подобное ускорение процесса работы вполне оправдывается у опытного человека, то от начинающих рентгенологов необходимо требовать сугубо строгой методичности.

4. Общее отличительное распознавание

После ознакомления со всеми данными клинического и рентгенологического исследования рентгенолог может сделать следующий шаг, т. е. провести общую дифференциальную диагностику. Для отличительного распознавания необходимы все сведения. Одних только клинических данных, очевидно, недостаточно: если бы их хватило для определения болезни, то больной не был бы направлен на рентгеногра-

Фию. Ведь на рентгенологическое исследование в большинстве случаев принято посылать в том случае, когда клинический диагностический арсенал оказывается недостаточным. Вместе с тем, как мы видели, и одни только рентгенологические данные в большинстве случаев не могут обеспечить распознавание.

При отличительно-распознавательном разборе может оказаться, что имеющихся сведений для обоснования диагноза не хватает; тогда рентгенолог должен либо сам быть настолько общеобразованным врачом, чтобы дополнить исследование, либо должен решить вопрос о дальнейшей консультации. Понятно, не следует без особой необходимости усложнять постановку диагноза консультативной помощью других специалистов, не следует без строгих показаний направлять больных, например, для исследования крови на серологическую реакцию или к невропатологу, как это нередко практикуется.

Ясно, что в повседневной деятельности врача-рентгенолога отличительное распознавание не должно быть чрезмерно широким, надуманным, искусственно раздутым, т. е. не следует включать в дифференциально-диагностический круг большое число возможных заболеваний, а тем более все вообще мыслимые патологические процессы. Такой подход может быть еще в какой-то мере оправдан с академической, например, научно-литературной, особенно же с педагогической точки зрения. Другими словами, рамки отличительного распознавания в повседневной практической работе рентгенолога должны быть по возможности сужены включением в число обсуждаемых заболеваний лишь самых действительно близких, иначе неминуемо нарушение важного требования - оставаться всегда на позициях клинического реализма. Обычно больше двух-трех, максимум четырех-пяти нозологических единиц класть на чаши дифференциально-диагностических весов не приходится.

В практической работе нередко представляется возможным совсем не останавливаться на клинической картине и отличительном распознавании и сразу же после истолкования теневой картины сделать окончательные выводы. Это касается тех случаев, когда рентгенограмма сама по себе является достаточной для безошибочного и определенного распознавания заболевания, когда рентгенологические изменения патогномоничны и имеют решающее значение. Рентгенологическая картина при ряде заболеваний настолько характерна, что зачастую дает право рентгенологу поставить диагноз не только независимо от клинической картины, но сплошь и рядом даже вопреки данным предварительного клинического исследования. В практическом обиходе часто говорят и пишут, что при ряде форм и фаз различных заболеваний рентгенологическое исследование дает так много, что становится почти самостоятельным, самодовлеющим, и для распознавания оно практически дает больше, чем даже вскрытие или гистологическое исследование.

Однако мы серьезно предостерегаем против желания пренебречь клинической картиной заболевания. В конце концов, подлинно патогно-моничных картин, т. е. по существу совсем не допускающих различного толкования, в костной рентгенодиагностике почти нет. Поэтому мы принципиально считаем необходимым провести, третий и четвертый моменты исследования и без учета клинических симптомов и дифференцирования с другими возможностями никогда не даем заключения.

Собрав все необходимые клинические и рентгенологические сведения, в большинстве случаев можно поставить окончательный этиологический диагноз, т. е. добиться конечной цели задания. Однако бывают случаи, когда эта задача все же остается неразрешенной или частично невыполнимой. Вся диагностика была бы простым делом, если бы определенные

Нозологические группы давали определенную рентгенологическую картину. Но ведь различные заболевания проявляются совершенно одинаково анатомо-физиологически и рентгенологически и одно и то же заболевание кости или сустава дает разные картины в различных стадиях течения процесса и под влиянием различных условий.

Этими соображениями должен руководствоваться рентгенолог, когда он приступает к последнему ответственному шагу своей работы - к формулировке заключения.

5. Формулировка заключения

Каково должно быть заключение рентгенолога, какие сведения должен содержать его устный или письменный ответ лечащему, направляющему больного врачу? К сожалению, эти вопросы до сих пор не разрешены еще единодушно и окончательно не только во взаимоотношениях между рентгенологами и клиницистами, но даже в среде самих рентгенологов. По вопросу о границах рентгенологического исследования и задачах рентгенолога в современной рентгенологии существуют в настоящее время все еще две школы: старая, консервативная, и молодая, прогрессивная. Представители старой школы утверждают, будто единственное объективное, что дает рентгенограмма, это рентгенологические симптомы; в заключении должны быть перечислены только эти изменения в теневой картине. Некоторые представители консервативной точки зрения еще допускают, чтобы в заключении было приведено «осторожное» патологоанатомическое истолкование теней, но все категорически отрицают возможность и необходимость ставить диагноз. Диагноз заболевания должен быть поставлен, по их мнению, не рентгенологом, а только лечащим врачом, клиницистом. Таким образом, заключение рентгенолога должно содержать одну только констатацию объективной теневой картины, т. е. определение того, что найдено при рассматривании снимков, совершенно независимо от данных клинического исследования, знание которых для рентгенолога желательно, но яе обязательно. Консервативная школа, стало быть, суживает рамки деятельности рентгенолога и ограничивает его ролью технического специалиста, изготовляющего снимки, а также истолкователя теней в особых терминах, применяемых только в рентгенологии. Лишь в виде исключения, когда это возможно, старая школа допускает применение патологоанатомических выражений. Выводы должны быть всегда и всецело предоставлены клиницисту.

Прогрессивная школа стоит на иной, до известной степени противоположной точке зрения. Рентгенолог - это в настоящее время прежде всего врач-консультант, а не узкий техник-специалист. Рентгенолог должен быть клиницистом в той области, где он берется за исследование. Конечная цель его -диагноз заболевания, и он должен приблизиться к этой цели, насколько это возможно. Рентгенолог должен давать эту объективную констатацию фактов из области скиалогии, но при этом отнюдь не ограничиваться только формально описательной стороной дела, - он также должен изложить свое суждение, сделать выводы, вытекающие из этого описания. Придерживаться установок консервативной школы - это по существу значит заниматься пропагандой отказа от заключения, как мы его понимаем. Ведь знания лечащего врача в области рентгенологии, естественно, довольно ограничены. Отказываясь от развернутой клинической расшифровки скиалогической картины, рентгенолог лишает лечащего врача той помощи, которую он обязан оказать ему. Именно от такой неправильной постановки дела в конечном счете страдают интересы больного, так как высшие критерии в деятельности врача - это интересы больного.

Таким образом, протокол рентгенологического исследования должен состоять, помимо обязательных формальных данных, как наименование и адрес учреждения, номер документа, дата составления его, полное имя, отчество и фамилия больного, его возраст и т. д., из двух обязательных элементов, а именно описательной части и выводов, суждения, т. е. части заключительной, резолютивной.

Как каждый консультант, врач-рентгенолог должен быть осведомлен направляющим больного врачом о всех деталях клинического исследования, предшествовавшего рентгенографии. Обычно применяемые еще до сих пор краткие записки с предложением «снять такую-то область» недостаточны и поэтому недопустимы. Больной, направляемый к рентгенологу, должен иметь на руках по крайней мере ответ на следующие три вопроса: 1) как протекала болезнь и что определяется при клиническом объективном исследовании, т. е. хотя бы краткие сведения об анамнезе, течении, лечении и о данных обычного клинического исследования; 2) предполагаемый диагноз заболевания; 3) что желательно выяснить при рентгенологическом исследовании, т. е. чего хочет направляющий врач от рентгенолога.

Как это требование ни элементарно, до сих пор широкие врачебные круги грешат против него и сплошь и рядом посылают больного к рентгенологу без сопроводительного документа или направления, в котором должна быть указана цель консультации. На этой почве неминуемы недоразумения, если с самого начала рентгенолог не поставит себя на подобающее место и не будет требовать в интересах дела и больных необходимых сведений от лечащего врача. Трафаретная просьба сделать снимок или столько-то снимков в таких-то положениях, которая обычно пишется на сопроводительных записках, так же неуместна, как требование к гистологу фиксировать или окрасить препарат по определенному способу или указание бактериологу произвести посев именно на такой-то среде. На бланке должно быть лишь обозначено, что необходимо рентгенологическое исследование, а выполнение всех технических моментов, как размер пленок, выбор тех или иных фотоматериалов и т. д., должно быть всецело предоставлено компетенции врача-рентгенолога. Поэтому необходимо участие врача-рентгенолога и в самом процессе рентгенографического исследования больного с костными и суставными заболеваниями, и эта работа не может рассматриваться как узко техническая, ограничивающаяся компетенцией среднего медицинского персонала. Рентгенография - это по существу ответственный процесс, требующий именно врачебного подхода, - не может быть сведена к шаблону. Имеется принципиальная разница между рентгенодиагностикой и флюорографией. Даже в самом, казалось бы, элементарном случае подозрения на типичный перелом лучевой кости только врач-рентгенолог, получив на двух стандартных рентгенограммах нормальную картину, руководствуясь клиническими данными, часто по своей собственной инициативе производит еще дополнительный снимок и выявляет важную для пострадавшего патологию какой-нибудь запястной кости. Рентгенолаборант или рентгенотехник сам этого не сделает. Только личное участие врача-рентгенолога в процессе производства рентгенограмм в состоянии обеспечить расширение рамок исследования вне той области, которая указана в направлении лечащим врачом, а также включение в рентгенологическое исследование других систем человеческого организма. Таковы, например, рентгенологическое исследование легких при костно-суставном туберкулезе, определение сифилитического поражения аорты, решение вопроса

О первичной или метастатической природе опухоли при сосуществовании костной и легочной патологии и т. д. Только при таком подходе достигается наиболее точное, быстрое и экономное разрешение общедиагностической задачи. Следует строго осудить порочную практику так называемого расписывания костных рентгенограмм, произведенных рентгенолаборантом без врача-рентгенолога, когда последний самоустраняется от исследования больного, когда он даже не видит больного и этим самым выхолащивает клиническое существо и содержание рентгенологического метода исследования.

Наиболее естественным и вместе с тем идеальным организационным обеспечением нормальных взаимоотношений между лечащим врачом и врачом-рентгенологом, которое у «ас требуется и соответствующими инструкциями руководящих органов здравоохранения, является участие лечащего врача в обсуждении рентгенологических данных, личный контакт клинициста и рентгенолога, к которому как тот, так и другой должны стремиться. Бесспорно, в условиях обычной амбулаторной работы такой контакт осуществить трудно, в клинической же работе он обязателен и незаменим.

Рентгенологическая номенклатура не должна выноситься за стены рентгеновского кабинета, ибо она непонятна огромному большинству лечащих врачей. Недопустимо, чтобы каждый специалист говорил на своем особом языке. Для всех медицинских специальностей существует один общий язык, - это язык патологической анатомии и физиологии.

Плохо, когда рентгенограммы попадают в руки неопытного врача. Рентгеновский снимок кости, в отличие от снимка сердца, желудка, легкого, передавая в основном ту же картину, что и мацерированный препарат, т. е. вызывая у зрителя представления, к которым он уже подготовлен, подкупает своей кажущейся элементарностью и доступностью. К сожалению, многие врачи считают, что чтение рентгенограммы - дело очень простое, во всяком случае, более простое, чем истолкование микроскопической картины, и, не обладая достаточным опытом, ставят «рентгеновские диагнозы» 1.

Таким образом, мы стоим на той точке зрения, что рентгенолог сам должен давать заключения по рентгенограммам и он должен сам ставить по мере возможности диагноз заболевания. Всегда ли это возможно? Само собой разумеется, что рентгенологический метод, как и каждый другой метод исследования, ограничен и при некоторых условиях является недостаточным. В этом отношении рентгенограмма также ничем не отличается от микроскопического среза. Наиболее опытные гистологи, как известно, нередко отказываются от определенного заключения, не зная клинической картины. Так, например, морфологическая картина самых различных заболеваний лимфатических узлов может быть совершенно одинакова, и правильный диагноз может быть постав-

1 Вот что говорит по этому поводу один из крупнейших русских хирургов и основоположников отечественной клинической костно-суставной рентгенодиагностики Н. А. Вельяминов (Учение о болезнях суставов с клинической точки зрения, Гиз, Л., 1924, стр. 71): «Рентгенология создала в учении о болезнях костей и суставов новую эру. Бесспорно, что рентгенология дает для диагноза и даже изучения сущности болезни в костях неизмеримо много, но при соблюдении двух условий: умелое использование метода и умелое чтение рентгенограмм; и то, и другое, особенно первое, требует специальных знаний и навыка; плохая рентгенограмма может дать сравнительно мало, хорошую рентгенограмму надо научиться читать. Я смею думать, что в этом последнем отношении многие практические хирурги грешат, получается то же, что мы нередко видим с количественным анализом мочи, - результаты анализа в руках, а читать их не умеют».

лен лишь в том случае, когда учтена полностью клиническая картина, течение болезни, температура, изменения крови и т. д. Такие различные заболевания, как рак шейки матки и хронические гонорройные изменения, могут давать неотличимые друг от друга микроскопические картины. Наконец, ведь не так уж редко встречаются случаи, когда гистологическое исследование не может вовсе разгадать диагностическую тайну.

От опытного рентгенолога прежде всего требуется знание границ рентгенологического исследования и умение оценить в каждом отдельном случае, можно ли поставить диагноз на основании имеющихся данных или диагноз остается необоснованным и сомнительным.

В трудных, неразрешимых случаях рентгенолог бывает вынужден ограничиться только одним -рентгенологическим симптомокомплексом и не может дать полного этиологического диагноза. Тогда рентгенологический протокол должен содержать попытку истолкования рентгеновских теней, исходя из различных предположений. В этих случаях в заключении необходимо указать на различные диагностические возможности и на степень обоснованности или вероятности каждого предполагаемого диагноза. Этим самым рентгенолог в значительной степени облегчает работу клинициста, вносит известную ясность, исключив некоторые клинические предположения, и приносит посильную существенную помощь больному, клиницист же получает известные указания для дальнейшего исследования больного, для лечения его и т. д. Таким образом, обычное наше заключение состоит из описания изменений кости или сустава в патологоанатомических и патофизиологических терминах, сопоставления данных рентгенологического исследования с данными клинического исследования и краткого вывода об этиологии процесса или о дифференциально-диагностических соображениях. Подчас вполне уместны и обоснованы предложения, относящиеся к дальнейшей врачебной тактике, например, рекомендация произвести еще такие-то дополнительные исследования, необходимые для окончательного решения диагностической задачи.

Описание теневой картины не должно быть чрезмерно подробным, громоздким, усложненным излишними деталями. Целесообразно начинать изложение с главного, основного, т. е. диагностически наиболее важного, а затем уже на втором плане давать второстепенные рентгенологические симптомы. Вместе с тем не следует впадать и в противоположную крайность и излагать симптоматологию слишком кратко, схематично. Грубые изменения на рентгенограмме выявит, конечно, и не прошедший специальной подготовки лечащий врач и даже рентгенолаборант. Задача специалиста врача-рентгенолога заключается в том, чтобы обратить внимание лечащего врача на тонкую скиалогическую симптоматику. Во всем этом нужен такт, соблюдение меры, отказ от шаблона. Протоколы в историях болезни в стационарных клинических учреждениях, тем более в научно-исследовательских институтах, пишутся более развернуто, чем в условиях амбулаторной работы.

Такая постановка дела требует высокой квалификации от современного рентгенолога. Поэтому рентгенолог должен быть настолько компетентным, чтобы его заключение было авторитетным для клинициста. В конце концов, фактически диагноз заболевания ставит не тот, кто по своей специальности, по должности или по положению обязан это сделать, а тот, кто это умеет. Если же иной лечащий врач лучше разбирается в снимках, чем рентгенолог, то роль последнего рано или поздно сведется к одной только технической стороне его специальности.

Заключение никоим образом не должно быть обезличено. Запись в истории болезни должна быть дана всегда и неизменно за подписью рентгенолога, производившего исследование, ибо протокол рентгенологического исследования, не скрепленный подписью, безответственен, между тем ответственность рентгенолога за заключение весьма велика. Достаточно указать на примеры наличия или отсутствия перелома кости, туберкулеза или сифилиса, злокачественной опухоли. От заключения рентгенолога зависят далеко идущие мероприятия лечебного характера. Поэтому необходимо постоянно воспитывать в самом себе и в подчиненном персонале чувство ответственности. Выдача «немой» рентгенограммы, рентгенограммы без заключения, недостойна рентгенолога, так как она снижает его роль как врача и в конечном счете дискредитирует его, она вредит больному и всему делу высококачественного медицинского обслуживания трудящегося населения. По этой же причине такая рентгенограмма сама по себе лишена и судебного значения, так как для экспертизы имеет значение не столько снимок, сколько заключение специалиста. Рентгенограмма никогда не ошибается, потому что это мертвый продукт техники, рентгенолог же может ошибаться, и этих ошибок будет тем меньше, чем больше опыт, знание рентгенолога и чем больше развито в нем чувство ответственности.

В. ГРАНИЦЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩИЙ АНАЛИЗ ОШИБОК ПРИ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ и СУСТАВОВ

Объективная оценка роли рентгенодиагностики в распознавании заболеваний костей и суставов возможна лишь в том случае, если границы рентгенологического метода станут известны всем, кто пользуется услугами этого метода, т. е. не только рентгенологам, но главным образом нерентгенологам. Поэтому здесь уместно сделать несколько общих указаний и произвести общий критический анализ тех принципиальных ошибок, которые чаще всего совершаются при рентгенологическом исследовании.

Как уже было сказано, процесс рентгенологического исследования складывается из пяти последовательных моментов, и каждый из этих чисто врачебных моментов рентгенологического исследования имеет свои источники ошибок, которые в кратких чертах и должны быть здесь рассмотрены.

Недостаточное знакомство с клинической картиной является неисчерпаемым источником рентгенологических ошибок.

Прежде всего диагностические ошибки неизбежны, когда рентгенолог просто не осведомлен о той или иной, более или менее редкой болезни, когда он не в курсе номенклатуры нозологических форм. По этой причине остаются слишком часто нераспознанными многие случаи остео-хондродистрофии, фиброзной дисплазии костей, костных поражений при неврофиброматозе, эозинофильных гранулем и т. д. Тогда, конечно, все «валится в кучу» известных, популярных болезней, как остеомиэлит, туберкулез, сифилис, и за диагностическими ошибками следуют еще более досадные, недопустимые лечебные ошибки. Особенно остро стоит вопрос с обширной группой так называемых явлений перестройки костей, так как эти заболевания весьма часты и в практическом рентгенологическом обиходе имеет место их общая недооценка. Но даже при хорошем знакомстве с болезнями чаще всего ошибки совершаются из-за недостаточного знания данного больного, его истории болезни. Указание, к*

например, на перенесенный брюшной тиф иногда сразу же вносит ясность в понимание рентгенологической картины позвоночника; сифилис в анамнезе решает в большинстве случаев вопрос о характере периостита. Картины миэломы костей и метастатического ракового поражения могут быть идентичны, и только клиника дает возможность поставить окончательный диагноз. Не зная температурной кривой, не имея сведений о наличии или отсутствии свищей, нельзя в некоторых случаях отличить остеомиэлит кости от новообразования. Без знания общей клинической картины нельзя распознать лейкемическое или ксантоматозное поражение кости. В особенности обязательны детальные клинические сведения при рентгенодиагностике заболеваний суставов; недостаточный их учет может вести к грубейшим ошибкам.

Важнейшее значение имеет фактор времени - давность заболевания, которая должна быть известна рентгенологу в каждом отдельном случае. Также существенно важными являются и сведения относительно быстроты роста, например, опухоли или кисты, наличия или отсутствия в анамнезе травмы и т. д.

Необходимо помнить, что некоторые болезни дают весьма разнообразные рентгенологические картины в различных своих формах, фазах, разновидностях, типах. Такова, например, гиперпаратиреоидная остео-дистрофия, деформирующая остеодистрофия, миэломная болезнь. Поэтому у различных больных, страдающих одной и той же болезнью, рентгенологические проявления могут быть настолько непохожи друг на друга, что трудно себе представить, что это по существу одно и то же заболевание. Приведем один только показательный пример: множественно-очаговая форма болезни Рустицкого непохожа на солитарную миэлому, а диффузная форма может вообще не менять рентгенологическую картину костей или лишь сопровождается общим остеопорозом. Стало быть, принципиально важно, что отрицательные данные рентгенологического исследования не дают права исключить болезнь. Кроме того, излеченные заболевания дают совершенно иные картины, чем те формы, которые большинство рентгенологов привыкло видеть на высоте острого клинического течения процесса. Так, например, ликвидированный, в клиническом смысле излеченный, туберкулез костей и суставов проявляется рентгенологически сплошь и рядом принципиально иначе, чем в начале болезни; если не считаться с клинической картиной, можно и здесь впасть в ошибку. Трудно, а подчас и невозможно расшифровать рентгенограмму кости, не имея сведений о характере перенесенной операции, об осложнениях в послеоперационном периоде, о лечении иодоформной или иной эмульсией, о применении мази с высокоатомными составными частями и т. д.

Особенное же значение приобретают в последние годы трудности, обусловленные действием на костную систему чрезвычайно эффективных лечебных средств, не имеющих аналогии в клинической медицине прошлых времен. В качестве примера укажем хотя бы на пенициллин. Этот антибиотик при своевременном правильном применении в корне меняет обычное течение гематогенного остеомиелита и призывает к жизни совершенно новые, раньше никем не виданные рентгенологические картины. Далее, после успешно проведенной рентгенотерапии картина тяжелых костных разрушений при эозинофильных гранулемах, опухоли Юинга, ретикулосаркоме кости, некоторых формах раковых метастазов и т. п. настолько меняется, до такой степени восстанавливается костная структура, что без представления серии последовательно сделанных рентгенограмм могут возникнуть самые серьезные сомнения в правильности первоначального распознавания. Так же благоприятно в лечебном отно-

шении в соответствующих случаях влияют витамины и гормональные препараты. Иными словами, медицина обладает все растущим арсеналом замечательных лечебных средств, которые меняют в желательную сторону ход патологического процесса и которые также совершенно меняют общеизвестное естественное неблагоприятное течение болезней. Современный рентгенолог обязан все это расшифровывать по рентгенограммам.

При учете рентгенологических симптомов и их истолковании громадное большинство ошибок совершается малоопытными диагностами. Сюда относится прежде всего неправильное толкование теней, вызванных различными погрешностями при технике исследования. Так, например, при выборе Слишком мягких лучей или недостаточной экспозиции можно просмотреть остеосклероз, мраморность костей, полость в кости, окруженную остеосклеротическими стенками, или линию перелома. Наоборот, тень мягких тканей при этих условиях, например, кожной складки, может быть принята за линию перелома там, где его нет, или за периостит. Снимок, произведенный слишком жесткими лучами или передержанный, может дать повод к неправильной оценке общей картины структуры кости, например, к определению остеопороза или остеосклероза. Как правило, при этом остаются незамеченными и не выявленными обызвествления и окостенения в мягких тканях по соседству с костными массивами, например, с большим вертелом.

Особая осторожность требуется в тех случаях, когда снимок сделан с области, имеющей в различных ее частях неодинаковую толщину. Так, например, на хорошем снимке плечевого пояса структура латерально и медиально расположенных частей не может давать одинаковую картину: если качество и количество лучей правильно рассчитаны для, скажем, области клювовидного отростка, то область большого бугра плечевой кости должна быть передержана, слишком «пробита», и, наоборот, если рассчитать правильную экспозицию для большого бугра плечевой кости, то область лопатки останется недодержанной. Поэтому неопытный рентгенолог может в более прозрачной части плеча видеть остеопороз там, где этого нет. Такая же ошибка может быть допущена при сравнении структуры, например, нижних шейных позвонков с верхними грудными или структуры плюсневых и предплюсневых костей, большого вертела с шейкой бедра и т. д.

При неудачном положении объекта, т. е. при неправильной проекции, может быть просмотрена тень линии перелома или даже значительное смещение отломков. Правило при рентгенодиагностике заболеваний костей и суставов производить снимки по крайней мере в двух проекциях, а не ограничиваться одним снимком, не допускает исключений, разумеется, кроме тех случаев, где это технически совершенно невозможно, например, при анкилозе под острым углом. Огромное большинство просмотренных переломов или трещин происходит в результате именно неразумной экономии пленок в тех случаях, где такая экономия меньше всего уместна. Из-за такой же нецелесообразной экономии пленок остаются просмотренными и множественные поражения суставов, когда рентгенологическому исследованию подвергается только один сустав, который в момент исследования почему-нибудь привлекает главное внимание. Исследуется по назначению лечащего врача одна только область тазобедренного или коленного сустава по поводу варусной деформации, когда распространение рентгенографии по инициативе рентгенолога на другие области скелета дало бы возможность поставить диагноз и основного заболевания - остехондродистрофии или, скажем, почечной, или

кишечной остеодистрофии, так называемого почечного или кишечного рахита.

По этой же причине просматриваются и неправильно распознаются системные и генерализованные поражения костей, как, например, особенно часто остеохондродистрофия, хондроматоз костей, множественные хрящевые экзостозы, карциноз костей, фиброзная дисплазия костей, болезни Реклингхаузена и Педжета и пр. Сюда относятся и те ошибки, которые возникают вследствие экономии размеров пленки. Так, например, при переломе внутренней лодыжки большеберцовой кости, хорошо видном на рентгенограммах 13X18 или 18X24, просматривается клинически особенно важный не предполагавшийся перелом в верхней трети малоберцовой кости. Далее, при подозрении на спондилит рентгенограмма, сделанная на небольшой пленке, может показать нормальную картину, в то время как выше или ниже на большой пленке мог бы быть обнаружен патологический процесс. Еще пример: при клинических указаниях на ранний туберкулезный гонит снимки коленного сустава показывают неизмененную картину, и рентгенолог отрицает возможность туберкулеза; дальнейшее же течение процесса указывает на поражение тазобедренного сустава, которое могло бы быть обнаружено сравнительно рано, если бы и этот сустав был своевременно исследован рентгенологически.

Даже самые безупречные в техническом отношении стандартные снимки области лучезапястного сустава не обеспечивают выявления весьма серьезных и тяжких по своим последствиям травматических нарушений целости той или иной кости запястья; совершенно необходимы еще дополнительные рентгенограммы в специальных проекциях, в зависимости от клинических показаний. Обычные снимки пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух взаимно перпендикулярных проекциях сплошь и рядом показывают только нормальную картину, в то время как дополнительные специальные укладки способны выявить важную для клиники патологию в межпозвонковых мелких суставах. Нужно ли в таком случае после сказанного вновь повторять, что большое зло в рентгенодиагностике заболеваний костей и суставов заключается в широко распространенном самоустранении врача-рентгенолога от технического и методического руководства исследованием? Разве не ясно, что исследование больного во всех последовательных звеньях - это дело врача, а не рентгенолаборанта? Врач-рентгенолог часто даже не видит больного; какая же это клиническая рентгенодиагностика? Это один из главных источников диагностических ошибок, брака в работе. Ликвидация этого порока зависит целиком от нас.

Некоторые опасные подводные камни скрыты в различных артефактах на светочувствительном слое пластинки, возникающих либо при заводском изготовлении некоторых недоброкачественных пленок, либо же, что встречается чаще, при их фотографической обработке. Всевозможные пятнистые тени могут быть приняты неопытным рентгенологом за самые различные патологические образования, например, округлые тени, проецируемые в суставную щель, - за внутрисуставные свободные тела или обызвествления сумки сустава, полосы могут симулировать линию перелома и т. д. К такого рода ошибкам могут вести пятна на усиливающем экране.

Необходимо принципиально воздержаться от чтения рентгенограмм, если они не безупречны в техническом отношении. Лучше отказаться от рентгенологического исследования и совсем не давать заключения, чем гадать, имея перед собой неполноценные снимки или недостаточное число рентгенограмм, хотя и технически совершенных. В этом отношении

рентгенолог должен себе завоевать те же права, которыми уже давно пользуется гистолог, отказывающийся от консультации, если ему предлагается плохо окрашенный срез.

Самый опытный рентгенолог может проглядеть какой-нибудь патологический рентгенологический симптом, например, линию перелома. Обычно это происходит в случае множественного или двойного перелома. Эта ошибка психологически понятна: если исследователь обнаружил один перелом кости, поискам дальнейших изменений он уделяет меньше внимания. Таким путем он может просмотреть отрыв шиловидного отростка локтевой кости при типичном переломе лучевой, перелом поперечного отростка позвонка при более значительном повреждении его тела, патологический перелом при опухоли и т. д. Заметив внутрисуставное свободное тело (мышь), рентгенолог оставляет без внимания нишу в эпифизаром конце кости, которая сразу объяснила бы суть заболевания, или вторичные начальные обезображивающие изменения в суставе, важные для последующего лечения.

Часто изменения просматриваются при чтении рентгенограмм на бегу, при отвлеченном в сторону внимании, при плохих условиях освещения снимков, как это, например, практикуется во время обходов в палатах. Так же как хирург отказывается оперировать при неподходящих условиях, так и рентгенолог должен принципиально отказываться от истолкования рентгенограмм, когда для этого нет необходимых, хотя бы самых скромных специальных приспособлений.

Что касается ошибочного толкования нормальных теней, когда нормальный рентгенологический симптом принимается за патологический, то подобные ошибки совершенно недопустимы. Сюда относится самая грубая ошибка начинающих рентгенологов, принимающих эпифизарную полоску за линию перелома или тень ямки в головке бедренной кости, где прикрепляется круглая связка головки бедра, за очаг разрушения. Примером подобной ошибки может служить также смешение сесамовидной косточки в латеральной головке икроножной мышцы с внутрисуставной мышью коленного сустава или добавочной кости стопы, или кисти с отломком. Канал питающего сосуда кости может быть принят за трещину. Плохо известен частый анатомический вариант - sulcus paragle-noidalis, у края подвздошной кости близ крестцово-подвздошного сочленения, принимаемый зачастую за выражение обезображивающего процесса в синхондрозе. Если не знать нормальной картины гребней и шероховатостей на поверхности костей, особенно у крепких мускулистых мужчин, можно ошибочно счесть их за периостальные наслоения. Межкостные гребни предплечья и голени нередко симулируют периостит. Особенно часто за периостит принимают линейную тень, параллельную латеральной поверхности верхней трети большеберцовой кости или прилегающее к ней в виде плоского гребня место начала задней большеберцовой мышцы. Шероховатость дельтовидной мышцы на латеральной поверхности плеча, которой после ушиба с клинической стороны соответствует особенно резкая болезненность, сравнительно часто квалифицируется как периостальная саркома. В таких случаях незаменима контрольная рентгенография заведомо здоровой парной конечности и, еще лучше, безмолвная и в то же время наиболее красноречивая консультация со скелетом, который рентгенолог всегда должен иметь под рукой.

За периостит же при недостаточном опыте может быть принята и тень кожной складки, перекидывающейся через верхнюю поверхность ключицы у людей с глубокой надключичной ямкой. Светлая тень бронха, содержащего воздух, накладываясь на край одного из средних грудных позвонков, может быть ошибочно истолкована как очаг разрушения

в теле позвонка. Поводом к подобной же ошибке может служить скопление воздуха или газов в кишечной петле на рентгенограмме поясничного отдела позвоночника и особенно подвздошной кости; только повторное исследование способно разрешить сомнение. Суммация тени линейного легочного рисунка с тенью ребра в некоторых случаях может быть похожа на тень кариозного поражения ребра или на линию перелома, или на периостальный процесс.

Слишком часто совершаются ошибки при толковании рентгенограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника, когда рентгенолог недостаточно критически оценивает чрезвычайное обилие различных анатомических вариантов в строении области мыса или переоценивает различные ничтожные уклонения от нормы в симметричности картины поперечных отростков, межпозвонковых суставов, дужек и т. д. Недостаточно известно еще, что spina bifida Ls и особенно Si должна быть рассматриваема как частый нормальный анатомический вариант у взрослого человека и как абсолютно нормальный анатомо-рентгенологический признак у детей в возрасте до 10-12 лет.

Неминуемы ошибки, когда и сведущий врач заходит слишком далеко с толкованием патологического содержимого в суставе или, например, в полости кости. Кровь, гной, серозный выпот, грануляции, плотная фиброзная ткань, хрящ и остеоидное вещество в одинаковой степени проницаемы для рентгеновых лучей, так как слишком мало отличаются друг от друга по своему удельному весу и другим физическим свойствам. Поэтому истолкование их на снимке зависит от ряда косвенных, сплошь и рядом шатких и малонадежных рентгенологических симптомов и требует сугубой осторожности. Очаги разрушения в кости, как" уже неоднократно указывалось, при самых различных болезнях могут обрисовываться на рентгенограммах в виде одинаковых или мало отличающихся друг от друга теневых изображений. Поэтому надо остерегаться перегибов в толковании рентгенологических картин в слишком определенных анатомических терминах. Такая морфологическая гипердиагностика выше уже подробно критически разобрана и ее несостоятельность достаточно ясно показана.

Необходимо считаться и с тем обстоятельством, что нормальные анатомо-физиологические взаимоотношения под влиянием патологии меняются, а порой извращаются до крайности. Доказательством этого могут служить остеоартропатии, когда, правда, в самых тяжелых, карикатурных рисунках, почти нельзя отличить локтевой сустав от коленного. Наглядный тому пример также растяжение сумки сустава при переполнении полости сустава каким-нибудь длительно и медленно накапливающимся патологическим продуктом, в частности, костно-хрящевыми телами при хондроматозе. Мы неоднократно бывали свидетелями того, как ошибочный диагноз ставился только потому, что внутрисуставные свободные тела проецировались в местах, находящихся действительно далеко за обычными пределами нормальной сумки.

Далеко не всегда на основании рентгенограмм делаются правильные выводы о размерах, о распространении истинного поражения кости. Так, например, хирург планирует местную ограниченную операцию, руководствуясь наличием небольшого опухолевого очага разрушения на рентгенограммах, в то время как в действительности опухоль занимает уже весь костномозговой канал трубчатой кости. Ненадежен слишком тонкий рентгенологический учет степени остеопороза. Надо умело и точно проводить анатомо-рентгенологические параллели, критически сопоставлять анатомические данные с рентгенологической симптоматикой.

При общем дифференциальном - диагностическом разборе рентгенограммы большинство ошибок вытекает из неправильной оценки отдельных методов исследования, главным образом из недостаточного знакомства с границами рентгенологического метода. Врач, полагающийся при распознавании переломов только на рентгенологию, допускает не только рентгенологическую, но и общемедицинскую ошибку. Особенно опасна переоценка отрицательных данных рентгенологического исследования. Дело в том, что при большинстве заболеваний костей и суставов, за исключением переломов и вывихов, изменения, видимые на рентгенограмме, несколько опаздывают. Хорошо известно, что при большинстве болезней существует так называемый скрытый период рентгенодиагностики, т. е. срок, который проходит между возникновением патологических изменений, вызванных тем или иным заболеванием, и появлением первых рентгенологических признаков этого заболевания. Клиника то опережает рентгенологию, то уступает ей.

При остеопорозе и атрофии костей рентгенологические признаки обнаруживаются раньше клинических. При остеохондропатиях, в противовес этому, первая стадия асептического некроза, которая может уже весьма отчетливым образом проявляться клинически, дает еще нормальное рентгенологическое изображение. Нормальными могут быть рентгенограммы при несомненном туберкулезном спондилите или артрите, причем латентный период может длиться несколько месяцев. При остром остеомиэлите рентгенограммы в начале заболевания не показывают никаких уклонений от нормы; при незнакомстве с этим может быть упущено время для того или иного важного терапевтического вмешательства. Опасная для жизни гиперпаратиреоидная остеодистрофия может быть совместима до поры до времени с нормальной рентгенологической картиной костной системы. Значительные изменения внутрисуставного связочного аппарата, как, например, разрыв крестовидных связок, а также повреждения менисков в коленном суставе, не дают в большинстве случаев при обычной методике исследования никаких рентгенологических симптомов; неправильное понимание границ рентгенологического исследования вводит клинициста в заблуждение и препятствует скорейшему оперативному вмешательству и излечению больного.

Таким образом, серьезную ошибку допускает тот рентгенолог, который категорически исключает патологические изменения, базируясь исключительно на данных рентгенологического исследования. Необходимо твердо помнить, что рентгенологическая норма ни в коем случае не означает анатомической нормы. В этом отношении особенно убедительны исследования на трупах, произведенные А. Хазиным, равно как и экспериментальные исследования на животных Н. М. Бесчинской и др., которые показали, что искусственно вызванные дефекты коркового и в особенности губчатого костного вещества при некоторых условиях совсем не обрисовываются на рентгенограммах. Но и переоценка клинических данных может быть причиной ошибки рентгенолога. Так, например, при положительной реакции Вассермана за сифилитическое поражение кости ошибочно принимают заболевание, ничего общего с сифилисом не имеющее, например, деформирующая остеодистрофия Педжета или остеобластическая саркома кости. На неправильную постановку диагноза может повлиять и несоответствие между рентгенологической картиной и возрастом, например, типичная картина диафизарного туберкулеза у старика или характерный педжетовский рисунок перестройки кости у юноши. Особенно сказывается гипноз клинических фактов при распознавании заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, где под -

давлением клиники слишком часто вполне нормальные картины принимаются за патологические.

Больше всего опасности таит в себе неумеренное стремление в каждом отдельном случае добиваться этиологического диагноза. Ведь рентгенологические симптомы неизмеримо более часто раскрывают морфо-генетические закономерности, чем закономерности этиологические. Рентгенологическая картина разрушенного позвонка может быть почти одинакова при столь различных болезнях, как, например, туберкулез, сифилис, бруцеллез, остеомиэлит, актиномикоз, лейкоз, лимфогрануломатоз, ксантоматоз, болезнь Гоше, компрессионный перелом, так называемый травматический спондилит, кессонная болезнь, первичная саркома, метастатическая раковая опухоль или гипернефрома, сирингомиэлия, спинная сухотка, сдавление или разрушение опухолью или аневризмой и т. д. Периостальные наслоения на кости могут быть вызваны всевозможными механическими, химическими, инфекционными, хроническими токсическими и другими факторами, надкостница на любое раздражение отвечает одним и тем же оссифицирующим периоститом, и рентгенологическая картина периостита самого различного происхождения может быть почти идентичной.

Особенно чревато плохими последствиями научно необоснованное стремление ставить этиологические диагнозы в артрологии, желание по одной только рентгенологической картине сустава, в отрыве от клиники, во что бы то ни стало ответить на вопрос, имеется ли в данном случае туберкулез или бруцеллез, или гнойный или инфекционный артрит и т. д. Как известно, большую притягательную силу в этом отношении издавна имеет сифилис, который делают ответственным за все неизвестное.

Следует помнить, что ведь и гистологически нередко не представляется возможным разгадать этиологию заболевания; тем более узкими должны быть рамки рентгенологической этиологической диагностики. Поэтому необходимо в самом банальном случае этиологические выводы делать лишь в том случае, когда клинико-рентгенологическая картина патогномонична или когда все дифференциально-диагностические возможности, которые нам дают все современные методы исследования, окончательно исчерпаны.

Нельзя также упускать из виду то обстоятельство, что при знакомстве с рентгенодиагностикой и в руководствах, и в атласах, и на лекциях речь идет преимущественно о типичных, характерных для каждого отдельного заболевания симптомокомплексах. Понятие о типичном и нетипичном в клинической медицине теперь уточнено. С марксистско-ленинской точки зрения следует считать за типичные картины болезни не наиболее часто в статистическом отношении наблюдаемые, а те картины, которые в наиболее характерных, качественных чертах выражают сущность патологического процесса. Атипическими проявлениями болезни, стало быть, следует обозначать не только картины, более редко в количественном смысле попадающиеся, а картины, менее полно и заостренно выражающие в качественном отношении проявления болезни. Имея дело с действительно редкими болезнями, рентгенолог не знает, что характерно для болезни вообще и что составляет особенность данного конкретного случая заболевания. Впечатления серьезно исправляются, когда на основании коллективного опыта создаются сводные, итоговые, данные, когда появляются статистические, цифровые материалы, когда субъективные представления о частоте и редкости заменяются объективными процентными исчислениями.

Каждый отдельный больной представляет свои индивидуальные особенности, и жизнь изобилует атипичными, полными противоречий случаями. Существуют и некоторые формы заболеваний, диаметрально противоположные типичной картине. Так, например, одним из основных симптомов туберкулеза является отсутствие периостальной реакции; однако самые пышные периоститы бывают при туберкулезном остите, а именно при сравнительно редко встречающемся диафизарном поражении длинных трубчатых костей. Другой пример. Редкие формы туберкулезного «шита могут с самого начала заболевания проявиться рентгенологически как более или менее типичная картина обезображивающего остеоартроза. Далее, уже насколько «типична» картина остео-хондропатии головки бедренной кости, однако чем глубже и лучше мы знаем эту болезнь, тем больше мы вынуждены считаться с многочисленными ее клинико-рентгенологическими вариантами. Насколько «типичны» некоторые формы эозинофильной грануломы костей или метастазов рака или самого банального хронического остеомиэлита, настолько же «атипичны» эти же нозологические формы в других случаях. Вот и создаются условия для колебаний и сомнений, а то и для совершенно неправильных диагностических заключений. Поэтому догматическая этиологическая рентгенодиагностика не выдерживает никакой критики, и ошибки в этом отношении встречаются тем реже, чем опытнее рентгенолог.

Необходимо учесть еще один источник ошибок в клинической рентгенодиагностике костно-суставных заболеваний, а именно недооценку одновременного наличия нескольких заболеваний, когда каждое из них само по себе достаточно важно. Это всегда не сосуществование, а взаимовлияние. При клиническом подозрении, скажем, на перелом кости рентгенолог скрепляет этот предположительный диагноз. Он, однако, просматривает патологическую природу этого нарушения целости, например, метастатический деструктивный очаг в метафизе, и этим самым допускает тяжелую ошибку. Далее, точно распознаны рахит или остеомаляция, но остаются незамеченными важные для клиники явления перестройки. Ясна деформирующая остеодистрофия, но мимо внимания проходят жизненно важные рентгенологические симптомы раннего озло-качествления. При той же частой болезни Педжета могут быть еще в качестве второй болезни остеомиэлит, раковые метастазы, миэломатоз. Однократно произведенный снимок, как и всякий продукт специального исследования, по существу своему односторонен. Мы уже указывали на то, что перед рентгенологом из-за самой сути его статического исследования возникает естественная опасность слишком узкого, органо-морфологического, механистического понимания картины заболевания. Рентгенограмма туберкулезного гонита не должна заслонять всего человека, страдающего туберкулезом; при остеогенной саркоме, например, левого бедра болезнь не исчерпывается местными анатомо-рентгенологи-ческими данными. Рахит или гиперпаратиреоидная остеодистрофия - это нечто гораздо более сложное, чем только изменения костного аппарата, пусть очень богато отражаемые рентгенологически. Даже обыкновенный перелом кости никак нельзя считать чисто местным патологическим процессом. Из двух формально совершенно одинаковых рентгенологических картин туберкулезного спондилита одна может принадлежать едва проявляющемуся, вполне доброкачественно протекающему процессу, а другая - умирающему от милиарного туберкулеза человеку. Поэтому нужно быть крайне сдержанным с выводами, относящимися к больному или ко всему заболеванию как целому, нужно проявлять максимум осторожности в оценке на основании одного только снимка

вопросов течения болезни, лечения и предсказания. Зато метод рентгенологического наблюдения, многократного сериального исследования в огромной степени способствует предотвращению ошибок, и к повторному исследованию рентгенолог должен прибегать еще гораздо более часто, чем он это привык делать в настоящее время.

Ошибки, связанные с неправильной формулировкой заключения, совершенно недопустимы. Неверный диагноз оказывается лишь неверно сформулированным или неверно понятым диагнозом.

Во избежание недоразумений с направляющим врачом необходимо-принципиально указывать в заключении в точных анатомических выражениях, что именно было подвергнуто рентгенологическому исследованию. Так, например, нужно указывать, что на снимке позвоночника захвачена область от такого-то грудного до такого-то поясничного позвонка, в особенности когда рентгенологическая картина является нормальной. Клиницист мог предположить поражение, которое фактически расположено выше или значительно ниже, и лишь повторная рентгенография другого отдела позвоночника может обнаружить патологический процесс. Необходимо также указывать, в каком положении было произведено исследование, если оно почему-либо не было полным, ибо патологический процесс, не обнаруженный в одном положении, может выявиться в другой проекции, и умолчание об этом может лечь тяжелым бременем на репутацию рентгенолога.

Если клиницист направляет на рентгенологическое исследование больного с диагнозом перихондрита или с подозрением на перелом реберных хрящей, то краткий ответ рентгенолога об отсутствии на снимке патологических изменений явился бы грубой ошибкой. Совершенно очевидно, что направляющий врач в этом случае не отдает себе отчета о возможностях и границах рентгенодиагностики. Поэтому в подобных случаях в заключении рентгенолога должна звучать и педагогическая нотка, разумеется, строго тактичная. В заключении со всей ясностью должно быть сказано, что, как известно, нормальные и патологические хрящи не дают тени на рентгенограмме, и поэтому судить о том, имеется ли воспаление надхрящницы или перелом, или нет ни того, ни другого, на основании рентгенологического исследования нет возможности. Оговорка необходима и при отрицательных данных исследования, например, сустава при подозрении на туберкулез в ранних стадиях его развития; нужно указывать, что нормальная рентгенологическая картина не исключает возможности туберкулезного поражения. В противном случае малоопытный клиницист, не искушенный в вопросах рентгенодиагностики, может неправильно истолковать указание рентгенолога и заключить, что сустав нормален.

Заключение необходимо формулировать таким образом, чтобы не было неясностей, недомолвок и неудачных выражений, которые можно было бы понять по-разному. Откровенные и правдивые, не скрывающие сомнений и трудностей ответы рентгенолога всегда производят лучшее впечатление и полезнее для дела, чем «дипломатические» выражения, которые можно трактовать и так, и сяк. Рентгенолог должен в своем заключении подобрать такие слова и выражения, которые объективно выражают степень достоверности диагностического вывода в каждом отдельном случае. Он должен помнить, что каждый случай является потенциально судебномедицинским. С этой точки зрения следует настоятельно рекомендовать хранить в архиве рентгенограммы или их копии как с патологическими изменениями, так и нормальные. Заключение не

должно давать больному повода неправильно комментировать рентгенологические данные исследования.

Рентгенологам обычно приходится выслушивать упрек в том, что заключения, данные по одному и тому же снимку или случаю различными лицами, разноречивы. Действительно, необходимо признать, что формулировки двух рентгенологов в настоящее время редко совпадают во всех деталях. Это сплошь и рядом не серьезные расхождения по существу, но значительно чаще лишь резкие редакционные различия, которые немало смущают читающих эти документы. К сожалению, единообразная стандартизированная номенклатура в рентгенологии остается делом будущего. Справедливость, однако, требует сказать, что противоречия в заключениях имеют место не только в рентгенологии, но и во всех других медицинских дисциплинах. Не случайно призыв к общему языку стал раздаваться из уст представителей всех отраслей медицины.

Нельзя утверждать, что вместе с опытом и знанием рентгенолога растет и его диагностическая уверенность. Чем опытнее рентгенолог, тем он менее догматичен в своих заключениях. Чем большего достиг рентгенолог, тем глубже стремится он вникнуть в анатомо-функциональную сущность каждого отдельного заболевания, еще ближе разгадать причины болезни, еще больше извлечь важных для клиники деталей из рентгенограмм, тем больше, понятно, становятся и трудности рентгенологического исследования. Постоянная проверка правильности своих заключений для рентгенолога совершенно обязательна. Изолированная работа рентгенолога обычно ведет к тому, что с течением времени он создает себе свой собственный мир, свой собственный ограниченный круг представлений, который больше не подвергается критическому пересмотру, принимается им уж на веру, но который нередко не лишен ошибок и предвзятостей. Действительно, трудно с этой точки зрения переоценить великое благотворное значение именно для рентгенологии связи с клиникой.

Совершенствование возможно лишь в том случае, когда рентгенолог обеспечивает себе контакт с патологоанатомами, хирургами и клиницистами, настойчиво самокритически проверяет свои диагнозы и обращает особое внимание не на удачные диагнозы, а на промахи.

ЛИТЕРАТУРА

Бесчинская Н. М., К вопросу о пределах рентгенологического распознавания изменения костей у животных, Ортопедия и травматология, 1928, № 3, стр. 18-21.

Вреден Р. Р., Практическое руководство по ортопедии, Биомедгиз, Л., 1936.

Грасгей Рудольф (Grashey R.), Атлас хирургически-патологических рентгенограмм, перевод со второго, значительно расширенного немецкого издания В. А. Нейберга, с предисловием И. И. Грекова, Врач, Берлин, 1925.

Грацианский В. П.,О некоторых источниках ошибок в рентгенодиагностике костно-суставных заболеваний, Ортопедия и травматология, 1939, № 4-5, стр. 21-29.

Домбровский А И., Заболевания костей и суставов, Ростов-на-Дону, 1940.

Зацепин Т. С., Ортопедия детского и подросткового возраста, Медгиз, М., 1949.

Зедгенидзе Г. А., Ошибки в рентгенодиагностике на разных этапах эвакуации (1941-1942), Военно-морской врач, 1943, т. II, № 4, стр. 3-15.

Лагунова И. Г., Основы общей рентгенодиагностики заболеваний костей и суставов, Библиотека практического врача, изд. Центрального института усовершенствования врачей, М., 1951.

Майкова-Строганова В. С. и Финкелыптейн М. А., Кости и суставы в рентгеновском изображении (общие установки в трактовке снимков в норме и патологии). Туловище, Медгиз, Л., 1952.

Майкова-Строганова В. С. и Финкелынтейн М. А., Кости и суставы в рентгеновском изображении (укладки и анатомическая интерпретация снимков), т. I - Конечности, изд. Института охраны здоровья детей и подростков, Л., 1939.

Р о т е р м е л ь Э. Ф., Рентгенологическое исследование органов движения (костей и суставов), гл. VI в кн.: Курс медицинской рентгенологии, под ред. С. А. Рейн-берга, Медгиз, М. - Л., 1938, стр. 137-305.

Рохлин Д. Г., Рентгенодиагностика заболеваний суставов, часть общая, изд. Института охраны здоровья детей и подростков, Л., 1939, ч. И, Медгиз, Л., 1940; ч. III, там же, 1941.

Терновский С. Д., Хирургия детского возраста, Медгиз, М., 1949.

Трегубов С. Л., Основы ортопедии, Медгиз, М., 1939.

Фанарджян В. А., Рентгенологическое исследование костей и суставов, в кн.: Рентгенодиагностика, ч. VI, Медгиз, М., 1951.

Фридланд М. О., Курс ортопедии, 4-е изд., Медгиз, М., 1941.

X а з и н А., Размеры деструктивных изменений в телах позвонков, определяемые рентгенографией, Ортопедия и травматология, 1928, кн. 3, стр. 22-26.

Цейтлин А. А., Рентгенгйское исследование костной системы, в кн.: Учебник рентгенологии, гл. 8, проф. А. В. Айзенштейна и проф. А. А. Цейтлина, Медгиз, М., 1946, стр. 162-216.

Чаклин В. Д., Оперативная ортопедия, Медгиз, М., 1951.

Ш в а р ц Н. В., Хирургия детского возраста, Медгиз, Л., 1935.

Baetjer F. Н. and Waters С. A., Injuries and diseases of bones and joints, Ed. P. B. Hoeber, New-York, 1921.

Brailsford J. F., The radiology ofbones and joints, Third edition, Ed. J. a. A. Churchill, London, 1945.

En gel St. und Schall L, Handbuch der Rontgendiagnostik und Therapie im Kindesalter, Verl. G. Thieme, Leipzig, 1933.

Grashey R., Atlas chirurgisoh-pathologischer Rontgenbilder, Verl. Lehmann, Mimchen, 1924.

Holmes G. W. a. Ruggles Н. Е., Roentgen interpretation, sixth edition, Ed. Lea a. Febiger, Philadelphia, 1941.

Kohler A., Grenzen des Normalen und Anfange des Pathologischen im Rontgenbilde, 7-te Aufl., Verl. G. Thieme, Leipzig, 1938.

L e d о ux-Leb a rd R. et G u y-R. L e d о u x-L e b a r d, Manuel de radiognostic clinique. ed. 2-е, Masson et C-ie, Paris, 1949.

Luck J. V., Bone and joint diseases, Pathology correlated with roentgenological and clinical features, Ed. C. G. Thomas, Springfield, 1950.

Moore S., Relative incidence of bone lesions over a thirty-seven years period, The Amer. Journ. of Roentgenol. a. Radium-Therapy, 1949, v. 62, № 3, p. 375-379.

S с h i n z H. R., В a e n s с h W. E., F r i e d 1 E. u. U e h 1 i n g e r E., Lehrbuch der Ront-gendiagnostik, 5-te Aufl., Verl. G. Thieme, Stuttgart, 1950.

ЧАСТЬ II