Индуративный целлюлит. Целлюлит голеней. Домашнее лечение целлюлита

Около полутора месяцев назад мой Уважаемый коллега попросил о консультации своего друга, с которым они находились в тот период на другом конце света. Со слов врача, неожиданно возникла эритема, незначительная отечность в области голеней, сопровождавшиеся повышением температуры, в том числе и месте высыпаний и болезненностью.

Поскольку коллега не дерматолог, я попросил переслать фото клинических проявлений нашего друга по интернету.

Тут же сделали фото и переслали мне по интернету (можно сказать, провели теледерматологический сеанс). Диагноз был очевиден – целлюлит.

Назначенная немедленно антибактериальная терапия быстро привела к клиническому излечению.

Однако за последние два месяца отмечается 4-й рецидив.

Рецидивы снимаются применением антибиотиков.

Пациент осматривался опытным инфекционистом – диагноз рожи исключен.

При настоящем осмотре устроили консилиум с инфекционистом. Опять, в настоящий момент клинических данных за рожистое воспаление нет.

У пациента бедно-розовая эритема с нечеткими границами, при ее пальпации определяется повышенная температура и, что особенно характерно – резкая болезненность.

На правой голени высыпания в виде эритематозного пятна, на левой – в виде вытянутой бляшки, захватывающей всю передне-медиальную часть голени. Голени слегка отечны, при пальпации выявляется пастозность, быстро проходящая. На подошвах стоп очаги измененного эпидермиса с картиной точечного кератолиза.

Почему-то захотелось проверить состояние дермографизма – он оказался белый, стойкий (см.фото).

Общее самочувствие не страдает, хотя общее познабливание пациент все-же отмечает.

При исследовании крови выявлено лишь незначительное повышение лейкоцитов.

Из дополнительного анамнеза – накануне первой вспышки заболевания делал педикюр в подологическом салоне – случайно сделали глубокий порез мизинца.

Дифференциальную диагностику провели, естественно с рожей, токсидермией, узловатой эритемой, тромбофлебитом, застойным дерматитом.

Поскольку пациенту была сделана инъекция Бициллина-5, поэтому порекомендовал корригирующую терапию – антигистаминные препараты, энтенросорбенты и пр. Сделали однократно инъекцию дексаметазона. Антибактериальную терапию усилил назначением эритромицина.

На следующий день врачи отзвонили – высыпания стали быстро регрессировать.

Клинический диагноз

Целлюлит голеней.

Нюансы

Целлюлит – инфекционное заболевание кожи и подкожных тканей, которое характеризуется повышением температуры, эритемой, отеком и болью.

Постоянные приступы на ногах могут нарушить дренаж лимфы, что приводит к хроническому отеку ног.

Необходимо помнить, что рожистое воспаление представляет собой воспалительную форму целлюлита, которая отличается от других форм целлюлита выраженным вовлечением лимфатической ткани (красные тяжи лимфангита), приподнятыми и четко обозначенными границами очага.

В «бульварной» литературе термин «целлюлит» чаще используется косметологами и ассоциируется ими с различными изменениями подкожной жировой ткани, приводящими к изменению рельефа кожи.

Целлюлит – это бактериальная инфекция, чаще вызываемая Стрептококками группы А и Золотистым стрептококком. Целлюлит могут вызывать и многие другие бактерии.

Современный мир красоты, несмотря на появление моделей plus size, продолжает диктовать моду на стройное, изящное тело без намёка на жировые складки и изъяны. Наряду со страшными реалиями под названием «лишний вес», «животик», «ожирение» всё чаще стал употребляться и целлюлит.

Ещё совсем недавно его считали не более, чем косметическим дефектом, а теперь говорят о том, что это серьёзное заболевание, требующее незамедлительного лечения. Почему вдруг мнение медиков повернулось на 180° и какая подоплёка кроется в таком переименовании? Пора выяснить, что это такое и стоит ли от него избавляться.

Косметический дефект или болезнь

Малая медицинская энциклопедия утверждает, что это болезнь, приводя в качестве синонима понятие панникулита - фиброзного воспаления подкожной клетчатки. Википедия более осторожна в своих высказываниях: целлюлит - это структурные изменения, происходящие в подкожном слое, провоцирующие нарушение микроциркуляции и лимфооттока.

Такие расхождения в определении понятия только подтверждают, что в среде учёных нет единого мнения о природе этого явления. В большинстве своём источники в Интернете бьют тревогу, называя целлюлит серьёзной болезнью, которая требует комплексного и длительного лечения. Но далеко не все дерматологи и эндокринологи поддерживают такой ажиотаж. Чтобы разобраться, в чём дело, есть смысл в небольшом историческом экскурсе.

• До XX века

На всемирно известных полотнах классиков (Кустодиева, Рубенса) нередко изображались обнажённые красавицы с рыхлыми телами. Художники словно нарочно подчёркивали каждый бугорок и выпуклость на их бёдрах и животе. Это доказывает, что даже 100 лет назад целлюлит не считался чем-то страшным, что требуется скрывать от посторонних глаз. И уж точно с ним никто даже и не думал бороться.

• 1973 год

Этот год считается официальной датой рождения целлюлита. Косметолог и владелица салона красоты в Нью-Йорке Николь Ронсар выпустила книгу собственного сочинения под названием «Целлюлит: эти комочки, бугорки и шишечки, от которых нельзя было избавиться раньше». Оказалось, что она занималась изучением этой проблемы уже много лет, ища способы борьбы. По её мнению, заболевание развивается вследствие интоксикации организма, а поэтому самый эффективный метод лечения - его очищение от токсинов и шлаков.

Vogue - глянцевый журнал, который до сих пор считается законодателем современной моды, опубликовал на книгу интересную рецензию, и она мгновенно превратилась в бестселлер. Именно с этого момента пошла волна повального избавления от этой напасти. Литературно-косметический опус Ронсар был неоднократно переиздан, дополнен сборником диетических рецептов (она стала автором антицеллюлитной диеты, речь о которой пойдёт ниже), и в 2008 году сочинение Николь вышло под совершенно новым названием - «Преодоление целлюлита».

• 1978 год

Американская медицинская ассоциация объявляет, что целлюлит не является болезнью и не требует отдельного лечения. Но на это заявление никто не обратил особого внимания, потому что женщины уже были повально увлечены борьбой с этим недостатком своей внешности.

• XXI век

Вместо полнотелых рубенсовских и кустодиевских красавиц в моду вошли женские фигуры, присущие больше девочкам-подросткам: плоская грудь, узкие бёдра, тонкие конечности, идеально гладкая кожа. И целлюлит ну никак не вписался в эти стандарты, поэтому все дружно продолжают с ним бороться. Огромное количество средств, созданных для этой цели, стали отличным источником дохода для многих косметических и фармацевтических компаний, а также салонов красоты.

Так что с одной стороны, у нас есть мнение, что целлюлит - это не более, чем признак зрелости подкожной клетчатки. Для женщины после 35 лет это абсолютно естественное возрастное явление. Однако с этим хочется немного поспорить: выглядят бугорки на теле, действительно, неэстетично, а в запущенном состоянии и при наличии такое и вовсе нельзя выставлять напоказ. Редко, но всё-таки бывали случаи, когда всё это приводило к некрозу и атрофии подкожной клетчатки, так что расценивать его как простой косметический дефект всё-таки не стоит.

С другой стороны, мнение о серьёзной патологии тоже слишком раздуто. В отличие от других заболеваний, целлюлит чаще всего не влияет на самочувствие и не вызывает болезненных ощущений. Хотя определённая клиническая картина присутствует.

Так что истина где-то посередине. И если вас не устраивает шероховатость и бугристая поверхность тела - вы имеете полное право выровнять рельеф кожи и выглядеть безупречно. Что делать, если так диктует современная мода на красоту? Главное - сделать это грамотно и без фанатизма.

Интересный факт. Почему целлюлит поражает прежде всего женские тела и щадит мужские? Существует точка зрения, что это реакция подкожной клетчатки на эстрогены - гормоны, которых у представительниц прекрасного пола в избытке.

Причины

До сих пор проводятся исследования, от чего появляется целлюлит. Мнения здесь тоже расходятся. Как правило, виноватыми в этом оказывается сразу несколько факторов. Если понять, что именно спровоцировало его развитие, есть шанс, устранив первопричину, избавиться и от самой проблемы.

Предположительные причины возникновения:

• анатомические особенности женской кожи;
• вредные привычки: курение и алкоголизм способствуют накоплению токсинов в организме и кислородному голоданию тканей;
• гиподинамия: приводит к атрофии мышц и замене их жировыми отложениями;
• заболевания: деформация позвоночника, артриты, плоскостопие, плохое пищеварение, хронические запоры, патологии печени;
• лишний вес, ожирение;
• нарушения в гормональном фоне вследствие беременности или употребления противозачаточных препаратов: на увеличенную выработку эстрогенов организм реагирует структурными изменениями в подкожной клетчатке;
• наследственность;
• недостаток белка в крови;
• недостаточное употребление жидкости;
• неправильная работа эндокринной системы, в частности - щитовидной железы;
• несбалансированное питание;
• следствие естественного старения организма;
• состояние постоянного стресса.

Целлюлит образуется на теле у 85-90% женщин. Возрастные и гормональные причины играют в этом процессе главную роль. А уже образ жизни и остальные факторы - второстепенны.

И это всё - о нём. В разных источниках целлюлит имеет несколько названий: мелкобугристая липодистрофия, отёчный фибросклероз, липосклероз, дермапанникулит.

Классификации

У каждой женщины болезнь протекает по-разному. В зависимости от того, насколько ярко выражена симптоматика, от степени запущенности, причин возникновения, различают следующие его формы, виды и степени.

Формы

• Плотная / твёрдая

Характеризуется компактными, очень твёрдыми, зернистыми образованиями. Бляшки чувствуются при пальпации, особенно заметными становятся при щипке. Формируется преимущественно на ногах и бёдрах молодых женщин, спортсменок, подростков. Осложняется растяжками.

• Мягкая / вялая

В первую очередь понижается мышечный тонус. Кожа становится дряблой, походит на губку. Расширяется капиллярная сетка. Очаги жировиков некрасиво сотрясаются при движении. Ей подвержены люди, перешедшие рубеж 40 лет, а также ведущие малоподвижный образ жизни и недавно резко и намного сбросившие вес. Проявляется на бёдрах (преимущественно внешней стороне), руках, животе.

• Отёчная

Встречается реже других. Диагностируется на ногах при гиподинамии и злоупотреблении острой и солёной пищей. Эпителий становится тестообразным, бледным и прозрачным. После надавливания пальцем в нём образуется ямка. В ногах часто ощущается тяжесть. Пальпация довольно болезненна. Локализуется преимущественно на бёдрах.

• Смешанная

Встречается часто. Может сочетать в себе симптомы сразу нескольких форм.

Степени и стадии

• Начальная

Кожа теряет эластичность. Объёмы тела постепенно увеличиваются. Зернистость заметна только при пальпации. При малейших ударах образуются кровоподтёки. Бёдра и живот начинают покрываться сосудистыми звёздочками и капиллярной сеткой. Это I, начальная стадия.

• Мраморная

Апельсиновая корка всё более заметна. Из-за нарушенного кровообращения кожа становится белой, почти мраморной (отсюда и название). Проблемные части тела всегда остаются холодными. Жировые шишки формируют обширные уплотнения. Это II стадия.

• Узелковая

Жировые узлы разрастаются, поверхность кожи становится ещё более неровной и бугристой. Пальпация доставляет неприятные ощущения. Проблемные участки сильно отекают. Мышечная ткань грубеет, так как теряет способность сокращаться. Это III стадия.

• Фиброзная

Является серьёзным нарушением клетчатки. Представляет собой плотно спаянные гроздья. При пальпации ощущается болезненность. Внешне выглядит очень непривлекательно. Кожа приобретает нездоровый синюшный оттенок. Фиброзный целлюлит плохо поддаётся коррекции, потому что патологические изменения затрагивают не только клетки жира, но и соединительную ткань. При этом защемляются сосуды и нервные окончания. Чаще всего единственным выходом становится липосакция. Это последняя, IV стадия.

Виды

• Общий

Причины - избыточный вес, неправильное питание, малоподвижный образ жизни, недавние роды, резкое похудение. Жировые отложения наблюдаются по всему телу - на бёдрах, попе, животе и руках. При отсутствии лечения перетекает в варикоз на ногах.

• Локальный

Причины - недостаток белка, наследственность, внутренние заболевания. Локализуется в верхней части тела (руки, шея, декольте). Бляшки очень болезненны.

• Местный

Причины могут быть разными. Наблюдается прежде всего на ягодицах и бёдрах.

Другие типы

• Орбитальный - никак не относится к тому недостатку внешности, который мы обсуждаем, так как подразумевает воспаление подкожной клетчатки глаза;
• ювенильный целлюлит - один из самых редких, так как диагностируется у молодых девушек подросткового возраста и провоцируется серьёзными гормональными патологиями;
• жировой - следствие лишнего веса;
• первичный (из-за неправильного образа жизни) и вторичный (вследствие каких-то заболеваний);
• гормональный и генетический (в зависимости от провоцирующих факторов).

Различные классификации позволяют не только более точно понять причины его появления. Самое главное - для каждого из этих типов подбираются особые методики устранения. Самостоятельно определить вид достаточно сложно, а вот косметологам это не составит особого труда.

Любопытно! Всем известно, что целлюлит поражает прежде всего бёдра, ягодицы и живот, реже - руки. Но, оказывается, у 5% женщин симптоматика наблюдается даже в области шеи и декольте.

Клиническая картина

Нужно знать, как выглядит целлюлит, чтобы не спутать его с другими проявлениями кожных заболеваний. Чем раньше будут замечены первые признаки, тем быстрее можно будет заняться его устранением. На начальных этапах это не займёт много времени. А вот если запустить его до фиброзной степени, пролечиться будет трудно.

Различные стадии целлюлита проявляются неодинаковой клинической картиной.

• лёгкое изменение кожного рисунка при щипке;
• небольшая отёчность;
• незначительная припухлость;
• замедленные процессы регенерации (синяки сохраняются дольше, ранки и микротрещины заживают не скоро).

II стадия:

• кожа дряблая, шероховатая;
• при внимательном изучении заметны намёки на апельсиновую корку;
• щипок или мышечное напряжение делают целлюлит явным;
• отёчность становится сильнее и заметнее;
• жировые отложения уплотняются.

III стадия (микронодулярная, микродольчатая)

• кожа малочувствительная;
• бугорки визуально заметны;
• образуется капиллярная сетка, придающая синюшный оттенок;
• при надавливании проявляются жировые фракции, можно прощупать узлы;
• кожа лишена тонуса.

IV стадия (макронодулярная, финальная, необратимая)

• нездоровая бледность кожного покрова;
• отсутствие загара;
• на ощупь кожа неестественно холодна и очень твёрдая;
• бугорки жира (целлюлитные камни) выделяются крупными узлами, видны постоянно;
• на поверхности могут образовываться рубцы;
• постоянная отёчность;
• любое надавливание болезненно.

Симптоматика каждого этапа отлична друг от друга. Поэтому заметить структурные подкожные изменения в проблемных местах несложно. Самостоятельно можно даже определить, а какая именно стадия у вас наблюдается. Если есть сомнения, всегда можно обратиться за помощью к специалисту.

Скажите «нет» комплексам . Многие связывают целлюлит с лишним весом. Однако, согласно статистике, он поражает тела даже худощавых людей и спортсменов.

Диагностика

Несмотря на то, что целлюлит многими специалистами не воспринимается как отдельное заболевание, всё-таки наличие у него стадий развития и симптоматики предполагает подтверждение или опровержение диагноза. Конечно, можно попробовать самостоятельно определить, что происходит с вашим телом и какая у вас стадия. Но лучше довериться мастерам. Современная косметология и дерматология предлагают для этого следующие диагностические мероприятия.

1. Опрос пациента для выяснения причин.
2. Визуальный осмотр проблемной зоны для определения стадии.
3. Контактная термография с измерением температуры поражённого участка.

Только на основе этих данных, после соответствующего анализа специалист может вынести вердикт, действительно ли у вас целлюлит. Но спутать его с другими заболеваниями крайне сложно, поэтому чаще всего патология подтверждается.

В домашних условиях определить его можно двумя способами:

1. Положить правую ладонь на левое бедро (или левую ягодицу): если почувствовали холод - это, скорее всего, признак целлюлита.
2. Мягко зажать кожу проблемного участка между двумя пальцами, подержать 3-4 сек и резко отпустить: если стало больно - это запущенный целлюлит в III или VI стадиях.

Подобную самодиагностику должна проводить буквально каждая девушка, начиная с 18 лет. Чем раньше будет выявлена патология - тем быстрее будут предприняты меры для борьбы с ней.

Это надо знать. Всё большее количество врачей склоняются к мнению, что курение и ношение высоких каблуков тоже могут являться провоцирующими факторами для развития целлюлита на ногах. Никотин способствует интоксикации организма, а неудобная обувь нарушает кровообращение в ногах.

Питание

Обнаружив у себя признаки заболевания, женщины обычно начинают паниковать: как убрать апельсиновую корку, на какую процедуру записаться и вообще не лечь ли на липосакцию. На самом же деле начинать нужно с изменений в рационе питания. Пересмотрите своё меню объективно: оно сбалансировано? разнообразно? витаминизировано? Всегда ли продукты на вашем столе свежие?

То, что вы едите, самым непосредственным образом сказывается на состоянии вашего тела. Грамотно выбранные продукты, режим питания, сбалансированное меню приводят в порядок многие биохимические процессы на клеточном уровне. А они, в свою очередь, препятствуют развитию липодистрофии.

1. Исключите из рациона все зерновые культуры и посмотрите, не улучшится ли состояние кожи на проблемных участках. Если апельсиновая корка начинает исчезать, у вас глютеновый целлюлит, который можно вылечить беззлаковой диетой.
2. и на одном продукте от целлюлита не избавят, а только ухудшат ситуацию, так как нарушится сбалансированность рациона.
3. Ежедневно съедать как можно больше свежих овощей и фруктов.
4. В день выпивать не менее 2,5 л воды.
5. Питаться строго по режиму, в одно и то же время.
6. Питание должно быть дробным (5-6 раз в день).
7. Нельзя переедать, поэтому порции должны быть небольшими, а из-за стола нужно вставать слегка голодной.
8. Ужин планируйте за 3-4 часа до сна.
9. Жареные блюда должны быть под запретом.

Запрещённые продукты

• Алкогольные напитки;
• газировки;
• жирные сорта рыбы и мяса;
• кетчуп;
• консервы;
• майонез;
• маринады, соленья;
• пакетированный чай;
• растворимый кофе;
• сахар;
• сдобная выпечка;
• сладости;
• сливки;
• сливочное масло;
• соусы;
• субпродукты;
• фастфуд.

Разрешённые продукты

• , вода без газа;
• красное сухое вино высокого качества (бокал в день или через день) перед сном;
• молочные продукты с минимальным содержанием жирности;
• морепродукты;
• нежирная рыба;
• некрахмалистые овощи;
• на воде;
• растительное масло: или , но в любом случае нерафинированное;
• ржаной хлеб;
• сухофрукты;
• фрукты.

Антицеллюлитная диета

Уже упоминаемая выше мадам Николь Ронсар разработала антицеллюлитную диету, которая стала необычайно популярной. Длительность - 10 дней. Она пропагандирует принципы здорового питания, которые были описаны выше. Плюс к этому предлагает особое меню. Во-первых, от него нельзя отступать. Во-вторых, оно обеспечивает организм достаточным количеством калия, который важен для липолиза и обменных процессов в жировой клетчатке.

Круг разрешённых фруктов оказывается ограниченным - в них должно быть как можно меньше сахара. К таким относятся:

• апельсины;
• арбузы;
• груши;
• дыни;
• киви;
• сливы;

• авокадо;
• бобовые;
• пророщенное зерно;
• тыква.

Через 10 дней фруктово-овощной диеты нужно будет сделать 2-3 недели отдыха и повторить её снова.

Будьте уверены. О целлюлите ходит масса слухов, но то, что в борьбе с ним нужно обязательно использовать правильное питание, - научно доказанный факт.

Спорт

В борьбе с целлюлитом очень эффективны занятия спортом. Причём здесь можно использовать как силовые тренировки, так и кардионагрузки. В первом случае жировая ткань будет активно замещаться мышечной. Так что вместо рыхлых бёдер и обвисших ягодиц вы получите накаченные ножки и упругую попу. Во втором случае вы обеспечите клетки дополнительной порцией кислорода, который активно сжигает жиры.

Для того, чтобы всё получилось, придерживайтесь следующих рекомендаций.

1. Занимайтесь по заранее составленному плану.
2. Тренировки должны быть интервальными - через день, чтобы ткани успевали восстанавливаться.
3. Если раньше вы не занимались спортом, не нагружайте тело слишком мощными нагрузками. В первые дни они могут быть 10-минутыми, а затем каждую неделю прибавляйте по 5-10 минут тренировочного времени, согласно самочувствию, добравшись в итоге до 45.
4. За полчаса до занятий выпивайте 200 мл . Такую же порцию - ещё через полчаса после. Это ускорит процесс замещения жирового слоя мышечной тканью.
5. При сидячем образе жизни (работа в офисе) освойте азы .
6. Дополнительно к занятиям желательно ходить в бассейн, бегать по утрам, кататься на велосипеде, заниматься на тренажёрах.

Имейте в виду, что для каждой проблемной зоны существует комплекс специальных упражнений:

• для бёдер и ягодиц: , махи в стороны, различные , ножницы ногами, велосипед, ;
• для живота: , наклоны, скручивания, повороты корпуса в разные стороны, берёзка;
• для рук: , махи в стороны, .

Вопрос на засыпку. Многие интересуются, почему, если тренировки настолько эффективны в борьбе с целлюлитом, он поражает тела подтянутых спортсменов без намёка на лишний вес? Всё дело в том, каким именно спортом заниматься, ведь есть особые упражнения, разработанные специально для проблемных зон.

Косметические процедуры

Несмотря на то, что косметические процедуры устраняют лишь внешние проявления целлюлита и носят временный эффект, именно этот способ борьбы с ним является наиболее востребованным. Для соблюдения диеты и регулярных тренировок нужна сила воли. А здесь пришла в салон - заплатила деньги - и расслабляешься (в большинстве случаев). Даже в домашних условиях момент наслаждения от самомассажа или антицеллюлитного обёртывания никто не отменял.

Салонные

Салонные процедуры стоят недёшево, но они гораздо эффективнее домашних, потому что профессионалы знают своё дело. Ассортимент услуг поражает:

Помните о том, что ни одна салонная процедура не сможет избавить вас от проблемы за 1 сеанс. Готовьтесь к прохождению целого курса - это будет долго и дорого. Зато результатом станет гладкая, упругая кожа на проблемных местах. Правда, через полгода придётся повторить всё снова.

Домашние

Домашние процедуры - более бюджетный вариант, чем салонные, но менее эффективный. Приготовьтесь к тому, что результаты будут заметны далеко не сразу (если вообще вы их добьётесь).

Что можно освоить самостоятельно:

• самомассаж - причём как ручной ( , и т. п.), так и аппаратный (если приобрести компактные приборы или

Чаще всего женщинами в домашних условиях используется косметика от целлюлита - эффективно, быстро, недорого, минимум хлопот и затрат. Это могут быть:

• антицеллюлитные пасты для обёртываний;
• жиросжигающие маски с термогенным эффектом;
• корректирующие и моделирующие фигуру;
• массажные масла.

Причём всю эту косметику можно приобрести в магазинах, а можно приготовить в домашних условиях. Производством занимаются такие известные мировые бренды, как Clarins (Франция), Ahava (Израиль), Lacote (Италия) - специально разработанная для этой цели линейка Guam, Кора, Floresan Фитнес Body, Чёрный жемчуг (Россия), Витекс (Белоруссия), Eveline (Польша) и другие.

Все эти процедуры, несомненно, помогают бороться с целлюлитом, но они лишь маскируют его внешние проявления, не затрагивая процессы, происходящие в глубине подкожной жировой клетчатки. Результат - мероприятия придётся регулярно повторять, так как каждые полгода, а то и меньше, апельсиновая корка будет возвращаться.

К слову о мифах. В отличие от правильного питания и спорта, косметические процедуры если и помогают, то их эффективность очень кратковременна и многими ставится под сомнение.

Лечение

С запущенными стадиями ведётся более интенсивная борьба с применением уже медикаментозных препаратов. Некоторые дополняют их народными средствами.

Медикаментозные препараты

Так как однозначного мнения по поводу природы липодистрофии нет (косметический это недостаток или заболевание), то и лечение вызывает определённые сомнения.

Заметным эффектом обладают наружные средства (согревающие и охлаждающие, жиросжигающие аптечные мази):

1. Финалгон;
2. Эуфиллин;
3. скипидарная мазь;
4. гепариновая;
5. ихтиоловая;
6. Вишневского.

1. Целлюстреч Inneov Snc (Франция).
2. Celluherb Nutrend (Чехия).
3. Cellasene (Италия).

А вот медицинские препараты употреблять нужно очень осторожно. Сразу стоит оговориться, что конкретного лекарства от него нет. Поэтому в терапии иногда используются таблетки, предназначенные для лечения других болезней, но попутно избавляющие и от апельсиновой корки. К таковым относится , назначаемый при сахарном диабете, и гормональные капсулы Тироксин для нормализации работы щитовидной железы. Излишне говорить, что их бесконтрольное употребление для здорового человека чревато опасными последствиями. Так что будьте предельно аккуратны.

7417 0

К осложнениям ХВН относят варикотромбофлебит (принципы его диагностики и лечения описаны в главе 37), кровотечение из венозного узла и трофическую язву. Все они возникают при декомпенсации венозного оттока из поражённой конечности.

Кровотечение

Кровотечение из варикозных вен бывает спонтанным и травматическим, наружным и подкожным. Наибольшую опасность представляет наружное кровотечение, обычно обусловленное изъязвлением истончённой кожи над варикозной веной. Такое кровотечение чаше возникает из варикозных вен, расположенных в нижней трети голени и области лодыжек. В этой зоне расположены крупные перфорантные вены, давление в просвете которых в вертикальном положении пациента может достигать 100 мм рт.ст. Венозная кровь обладает пониженной свёртываемостью, а кровотечение из варикозных вен не сопровождается болевыми ощущениями. В связи с этим описаны случаи смертельных исходов при развитии этого осложнения во время сна. В вертикальном положении больного венозное кровотечение бывает особенно обильным, кровопотеря в течение считанных минут может достигать 1 л и более.

Неотложные мероприятия включают немедленный перевод пациента в горизонтальное положение, придание конечности возвышенного положения и тугое эластическое бинтование (но не наложение жгута!). В последующем проводят окончательную остановку кровотечения прошиванием сосуда или его склерооблитерацией.

Трофическая язва

Трофическая язва — длительно не заживающий дефект кожи, возникающий, как правило, в нижней трети медиальной поверхности голени - зоне максимально выраженных трофических расстройств. Первоначально на коже голени, обычно в области медиальной лодыжки и несколько выше неё, в результате накопления в дерме гемосидерина (продукта деградации гемоглобина эритроцитов, вышедших в межуточную ткань в связи с повышенной проницаемостью сосудов) появляется участок гиперпигментации.

Спустя некоторое время в центре пигментированной зоны возникает уплотнённый участок кожи, имеющий белесоватый, лаковый вид, напоминающий натёк парафина. Это так называемая «белая атрофия» кожи, её можно рассматривать как предъязвенное состояние. В дальнейшем любая, даже минимальная травма приводит к возникновению язвенного дефекта. Постепенно площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, присоединяется перифокальная воспалительная реакция мягких тканей - острый индуративный целлюлит. Возможно вторичное инфицирование с развитием локальных и системных гнойно-воспалительных реакций.

Для венозной трофической язвы характерно длительное рецидивирующее течение. При сохранении гемодинамических условий (флебогипертензия, венозный застой) она возникает вновь и вновь. Поэтому оптимальная тактика лечения предполагает первоочередное закрытие трофической язвы с помощью консервативных мероприятий с последующим выполнением хирургического вмешательства на венозной системе, направленного на профилактику её рецидива.

Консервативное лечение заключается в адекватной эластической компрессии, назначении различных фармакологических средств, местном воздействии на язву и окружающие ткани, способствующих её санации и закрытию.

Характер лечебных мероприятий зависит от стадии раневого процесса. Фаза экссудации характеризуется обильным гнойным отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и значительной бактериальной обсеменённостью язвы. Главная задача лечения в этих условиях - очищение трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также купирование системной и местной воспалительной реакции. Для этого используют антибиотики широкого спектра действия (парентерально или перорально). При длительно существующих трофических язвах с признаками микотического поражения стопы в антибактериальную терапию целесообразно включать противогрибковые препараты и производные нитроимидазола (флагил, метронидазол). Наличие сопутствующего острого индуративного целлюлита диктует необходимость назначения неспецифических противовоспалительных средств (диклофенака, кетопрофена) внутримышечно или в свечах. Дополнительно проводят инфузии гемореологически активных препаратов (реополиглюкина, трентала).

Местное лечение включает ежедневный туалет язвенной поверхности с помощью мягкой губки и антисептического раствора (диоксидина, хлоргексидина, раствора перманганата калия, эплана). После этого накладывают повязку с водорастворимой мазью, обладающей осмотической активностью (хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, хлорамфеникол + метилурацил, гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил и пр.), специальные сорбирующие повязки (карбонет) и эластический бандаж. Его адекватное формирование - залог успешной терапии трофической язвы. Уже на этом этапе назначают поливалентные флеботонические препараты (диосмин + гесперидин, гидроксирутозиды), антиоксиданты (витамин Е).

Переход язвы в фазу репарации характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого применяют гиалуронат цинка. Хорошо зарекомендовали себя биодеградирующие раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф). Обязательным компонентом остаётся адекватная эластическая компрессия.

В фазу эпителизации необходимо надёжно защитить формирующийся соединительнотканный рубец от возможного механического повреждения. Этого достигают постоянным ношением компрессионного бандажа. Пациенту следует рекомендовать продолжить приём флеботонических средств.

После заживления трофической язвы при отсутствии противопоказаний необходимо выполнение хирургической операции, направленной на коррекцию нарушений венозной гемодинамики. В тех случаях, когда язва длительное время не эпителизируется, прибегают к оперативному вмешательству, не дожидаясь её полного закрытия. В такой ситуации после эндоскопической диссекции перфорантных вен выполняют аутодермопластику язвенной поверхности. Если проведение оперативного вмешательства невозможно, пациенту предписывают пожизненную эластическую компрессию и длительный курсовой приём флеботоников.

Прогноз

Варикозную и посттромбофлебитическую болезни относят к категории хронических, поэтому прогноз в отношении полного излечения у многих больных сомнителен. После оперативного лечения варикозной болезни возможен рецидив заболевания. Излечения от посттромбофлебитической болезни у подавляющего большинства пациентов добиться практически невозможно в силу характера и масштаба поражения венозной системы. Прогноз для жизни больного, как правило, благоприятен. Вместе с тем, отсутствие своевременного и адекватного лечения хронической венозной недостаточности может привести к смерти пациента от её осложнений (варикотромбофлебит, тромбоз глубоких вен с развитием ТЭЛА; наружное кровотечение).

Прогноз в отношении качества жизни пациентов зависит от адекватности проводимых лечебных и профилактических мероприятий - частота рецидивов или скорость прогрессирования заболевания, выраженность клинической симптоматики снижаются до минимальных величин при регулярном использовании современных компрессионных и медикаментозных средств.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Автореферат диссертации по медицине на тему Антимикробная терапия острого индуративного целлюлита у пациентов с венозными тромботическими язвами

На правах рукописи

Березина Светлана Сергеевна

«АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНДУРАТИВНОГО ЦЕЛЛЮЛИТА УПАЩШГГОВСВЕНОЗНЬМИТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ»

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

академик РАН, РАМН, профессор Савельев Виктор Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович Медицинский центр Центрального банка Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. H.A. Бакулева РАМН Защита состоится « S» О/

200^/года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвилн

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности (ХВН) в последнее десятилетие, частота развития трофических нарушений кожи остается по-прежнему высокой. Не менее 1-2% взрослой популяции и 4-5% лиц пожилого возраста экономически развитых стран мира страдают трофическими язвами венозной этиологии (Вин Ф. 1998; Ю.А. Амирасланов и соавт., 1999; Савельев B.C., 2000, 2001; Хохлов A.M., 2002; Rukley C.V., 1997). Длительное течение, частые рецидивы, приводят к частой потере трудоспособности, инвалидизации, значительно снижают качество жизни, что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

При неосложненном течении венозных трофических язв лечебные мероприятия предполагают обязательную эластическую компрессию нижних конечностей, соблюдение лечебно-охранительного режима, системную фармакотерапию, адекватное местное лечение и позволяют добиться их закрытия в 70-80% случаев (Богданец Л.И. и соавт., 2000). Вместе с тем, без оперативного устранения нарушений патологической флебогемодинамики в большинстве случаев рецидивы язв неизбежны. Наряду с этим, наличие открытой трофической язвы значительно ограничивает возможности одномоментной радикальной хирургической коррекции нарушений регионарного кровообращения в связи с риском развития гнойно-септических послеоперационных осложнений (Васютков В.Я., 1986; Кузнецов H.A. и соавт, 1999). Поэтому адекватное местное лечение играет одну из главенствующих ролей. Оно направлено на купирование воспаления, очищение поверхности язвы от некротических масс и фибрина, стимуляцию процессов регенерации и, по возможности, сокращению сроков её заживления с целью подготовки больного к хирургическому этапу лечения. Присоединение инфекционно-воспалительных осложнений со стороны

окружающих язву тнаней (целлюлит, микробная экзема, пиодермия, рожа и др.), существенно затрудняют лечение и пролонгируют сроки эпителизации.

Острый индуративный целлюлит усугубляет течение гнойно-воспалительного процесса, вызывая усиление раневого отделяемого и болей в области язвы, быстрое увеличение ее площади, прогрессирование инфильтрации и эритемы окружающих тканей. Во флебологической практике под этим термином обычно понимают острое воспаление кожи и подкожной клетчатки, что соответствует 1-И уровню гнойно-воспалительного поражения мягких тканей по классификации Б.Н АЬгепЬок (1991). .Оно характеризуется индурацией, гиперемией, локальным повышением температуры, отеком, выраженным болевым синдромом (Богачев В.Ю. и соавт., 2001). По данным разных авторов острый индуративный целлюлит наблюдается у каждого третьего больного ХВН, осложненной трофическими язвами (Кириенко А.И. и соавт., 2000; СПШйпс! Е.Ь. й а1, 1998). Его возникновение, как правило, связано с микробной агрессией, вирулентностью и высокой метаболической активностью микрофлоры, присутствующей на раневой поверхности и окружающих кожных покровах, что диктует необходимость назначения антимикробных средств. Целесообразность их применения в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей остается предметом дискуссий. Это обусловлено отсутствием четких аргументированных показаний к назначению антимикробных средств больным с венозными трофическими язвами, их регламенту, продолжительности курса лечения и значимости при этом микробиологического контроля.

Актуальность решения этих вопросов послужила поводом к выполнению данной работы, а также определила её цель и задачи.

Целью настоящей работы явилась разработка эффективной программы применения антимикробных средств у пациентов с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом, в комплексе

предоперационной подготовки к основному этапу лечения - хирургической коррекции патологической флебогемодинамики.

1.Изучить микробиологическую структуру воспалительных осложнений венозных трофических язв нижних конечностей.

2,Обосновать необходимость и показания для применения системной и местной антимикробной терапии у больных с венозными трофическими язвами в 1-Й стадии раневого процесса.

З.Оценить эффективность различных режимов антимикробной терапии венозных трофических язв.

4.Определить оптимальную тактику и режимы применения антибактериальных препаратов и антисептиков в лечении острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.

В диссертации представлены научные исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, руководимой академиком B.C. Савельевым, хирургических отделениях и консультативно-диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор А.П. Николаев). Ряд разделов работы выполнен совместно с заведующим кафедрой анастезиологии и реаниматологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ член-корр. РАМН, профессором Б.Р. Гельфандом, сотрудниками кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ, научно-исследовательских лабораторий и отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (кандидатом медицинских наук В.М. Куликовым - отделение ультразвуковой диагностики и ударноволновой литотрипсии, кандидатом медицинских наук В.И Карабаком - лаборатория клинической микробиологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, кандидатом медицинских наук, ассистентом кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Л.И. Богданец); а так же

совместно с докггором биологических наук Колокольчиковой Е.Г. (патолого-анатомическое отделение института хирургии им. А.В.Вишневского) и кандидатом химических наук Пашкиным И.И. (кафедра химии и технологии высокомолекулярных соединений Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В.Ломоносова).

Научная новнзпа: Показана возможность применения клинических (на основании бальных и аналогово-визуальных шкал) и микробиологических данных для объективной оценки местного инфекционно-воспалительного процесса у больных с венозными трофическими язвами.

Практическая значимость: В клиническую практику внедрена программа амбулаторного лечения острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами, основанная на системном применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия в сочетании с местным использованием серебросодержащих раневых покрытий.

На основании динамики клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике и режимам применения антибактериальных и антисептических препаратов на этапах

эмпирической антимикробной терапии у пациентов с венозными трофическими язвами.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), VII Всероссийской конференции «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией» (Москва, 2006г.), VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006г.), заседании кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И. Спасокукоцкого, кафедры анестезиологии и реаниматологии, курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, коллектива врачей хирургических отделений и флебологического консультативно-диагностического центра при ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Публикации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 106 источников (49 отечественных и 57 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 31 рисунком и 4 клиническими примерами.

Внедрение в практику: Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений и флебологического консультативно-

диагностического центра при ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач -профессор А.П. Николаев).

1. Острый индуративный целлюлит является наиболее частым осложнением венозных трофических язв в 1-И стадии раневого процесса (33,3%), существенно замедляет сроки заживления язв и значительно увеличивает продолжительность лечения.

2. Объективная оценка локального инфекционно-воспапительного процесса в венозной язве и окружающих её тканях требует систематизированного подхода: оценки местного статуса с учётом данных микробиологического и цитологического мониторинга.

В основу настоящей работы положены результаты обследования 236 пациентов с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом. Из них 91 (38,6%) мужчин и 145 (61,4%) женщин. Распределение пациентов по половому и возрастному составу представлено на рисунке 1.

30-40 41-50 51-60 61-70 >71 Возраст

Рисунок 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст больных варьировал от 27 до 88 лет и в среднем составил 60,37 ±2,15 лет. Преобладали женщины - 61,4%, при этом большинство больных (65,7%) были пожилого и старческого возраста и только 81 (34,3%) пациентов находились в трудоспособном возрасте. Причиной ХВН в 67% случаев служила варикозная болезнь нижних конечностей, в 33% -посттромбофлебитическая болезнь.

Длительность существования язв была различной: от 1,5 месяцев до 5 лет (в среднем 6,8±1,9 месяцев). Почти у половины пациентов язвы образовались впервые - 43,2%, однократный рецидив язв отмечен у 35,1% больных, двукратный рецидив-у 16,1%, язвы рецидивировали более двух раз у 5,6% пациентов.

Площадь язвенного дефекта варьировала в пределах от 7,4 см2 до 38,7 см2. Средняя площадь язв составила 10,2±2,1 см2 (рис.2).

««¡¿¿те "■ Г""- имей®®--* V

0 4- 8 см. кв.

□ 8,1-10 см. кв.

□ 10,1-20 см. кв.

■ 20.1- 30 см. кв.

в Свыше 30 см. кв.

Рисунок 2. Площадь трофических язв.

Из сопутствующих заболеваний у 42% больных была выявлена артериальная гипертензия, в 22% - ишемическая болезнь сердца и в 7% -сахарный диабет. У 29% пациентов сопутствующих заболеваний не было.

Методы обследования

Всем пациентам было проведено тщательное клиническое обследование, включающее осмотр, оценку сосудистого статуса, анализ локализации и характера язвы, степени изменения периульцерозных тканей. Для их количественной оценки были использованы балльные и аналогово-визуальные шкалы.

Динамику раневого процесса и выраженность признаков острого индуративного целлюлита определяли по визуальному состоянию трофической язвы и окружающих её кожных покровов при помощи специальных бальных шкал. Степень выраженности дискомфорта, удобство применения и атравматичность перевязок оценивали сами больные. Для количественной оценки динамики заживления трофической язвы использовали метод компьютерной планиметрии.

С целью верификации характера и объёма поражения периферического сосудистого русла всем пациентам выполняли ультразвуковое ангиосканирование. Оценку течения раневого процесса, а также адекватность лечебных мероприятий проводили при помощи цитологического исследования.

Бактериологическое исследование отделяемого язв включало в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в динамике. Выросшие культуры идентифицировали с использованием полуавтоматического анализатора «CRYSTAL» (Becton Dickinson, USA). Чувствительность к антибиотикам определяли на среде Мюллера-Хинтона (Pronadisa, Испания) дискодиффузионным методом.

Обобщенные данные по проведенным исследованиям представлены в таблице 1.

Таблица 1. Характер и количество обследований

Вид исследования Количество исследований

Клинический осмотр, анкетирование 708

Ультразвуковое ангиосканирование 236

Микробиологическое исследование 622

Цитологическое исследование 502

Компьютерная планиметрия 372

Фотографирование язвы 472

Методы лечения

Всем пациентам, включённым в исследование, с целью купирования симптомов ХВН назначали флеботропные препараты (микронизированный диосмин по 1000 мг в сутки в течение 2-х месяцев), обязательную эластическую компрессию нижних конечностей в виде трёхслойного бандажа, соблюдение диеты с большим содержанием белка и витаминов и ограничением соли.

В соответствии с поставленными задачами лечение пациентов, в зависимости от применяемого антимикробного средства, осуществляли в следующих группах:

I группа (п=30). Системная антимикробная терапия

А) 15 пациентам назначали перорально прием амоксициллина/ клавулановой кислоты (амоксиклав) по 1000 мг 2 раза в сутки, местно -марлевые повязки с растворами антисептиков (0,02% раствор хлоргексидина или 0,01% раствор мирамистина)

Б) 15 пациентов получали перорально левофлоксацин (таваник) по 500 мг 1 раз в сутки, местно на язву - марлевые повязки с растворами антисептиков (0,02% раствор хлоргексидина или 0,01% раствор мирамистина)

II группа (п=70). Местная антимикробная терапия

А) 15 пациентам на язву и изменённую кожу наносили бацитрацин+неомицин (банеоцин) в виде мази.

Б) У 30 больных местно использовали эпланол в виде мази или раствора.

В) 10 пациентам язву и изменённую кожу обрабатывали антисептическим раствором бнгуанида полигексанидя (лавасепт).

Г) У 15 человек местное лечение проводили при помощи серебросодержащего раневого покрытия Sorbsan Silver.

III группа (n=9).

В её состав вошли пациенты из I и II групп, обозначенных выше, которым в процессе лечения проводилась как местная так и системная антимикробная терапия:

а) 2 больным на фоне проведения системной антимикробной терапии дополнительно местно применялись антибактериальные мази (фуцидин, бактробан).

б) 3 больных получали местную (мазь банеоцин) и системную антибактериальную терапию.

в) 4 пациентам наряду с местным лечением раневым покрытием Sorbsan Silver проводилась системная антибактериальная терапия (амоксиклав по 1 ООО мг 2 раза в сутки).

Контрольная группа (п=36) - для лечения этих больных использовали традиционный метод: влажно-высыхающие марлевые повязки с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь, 10% метилурациловая мазь) и растворами антисептиков (0,02% раствор хлоргексидина, 0,01% раствор мирамистина). Окружающую изменённую кожу вокруг язвы обрабатывали 3% борным спиртом, увлажняющим кремом.

Перевязки пациентам контрольной группы проводили ежедневно (при выраженной экссудации - 2-3 раза в день, при умеренной экссудации, появлении островков грануляционной ткани - 1 раз в день).

У 100 пациентов с венозными трофическими язвами было выполнено однократное бактериологическое исследование с целью изучения микробиологической структуры венозных язв. У 80 из них раневой процесс был осложнен острым индуративным целлюлитом, у оставшихся 20 -перифокальным дерматитом.

Результаты и обсуждение

Результаты нашей работы позволили определить микробиологическую структуру венозных трофических язв. Всего выделено 268 штаммов микроорганизмов (табл. 2).

Таблица 2. Микробиологическая структура венозных трофических язв

Вид микроорганизмов Число выделенных штаммов, п (% от общего числа)

Staphylococcus aureus 127 (47,4)

Staphylococcus epidermidis 16(5,1)

Staphylococcus saprophytics 2(0,8)

Streptococcus haemoliticus 5(1,9)

Acinetobacter baumanni 5(1,9)

Enterobacter aerogenes 2 (0,8)

Corynebacterium jeikeium 4 (1,5)

Escherichia coli 12(4,5)

Enterobacter cloacae 4(1,5)

Proteus mirabilis 43(16,0).

Pseudomonas aeruginoza 35(13,1)

Sternotrophomonas maltophilia 2(0,8)

Pseudomonas fluorescens 2(0,8)

Enterococcus faecalis 7 (2,6)

Klebsiella pneumoniae 1 (0,4)

Corynebacterium bovis 1 (0,4)

Всего 268 (100,0)

Грамположительная флора составила 60,8% выделенных штаммов с преобладанием Staphylococcus aureus (47,4% от общего числа выделенных штаммов), грамотрицательная - 39,2%, представленная в основном Proteus mirabilis (16,0%) и Pseudomonas aeruginoza (13,1%). Реже высевались Staphylococcus epidermidis (5,1%), Escherichia coli (4,5%), остальные микроорганизмы в посевах определялись с частотой менее 4,5%.

Следует отметить, что результаты микробиологического исследования трофической язвы и окружающих её кожных покровов совпадали в большинстве случаев - 83,9% (198 больных).

Из всех обследованных больных у 212 (90%) пациентов микроорганизмы были представлены в виде монокультуры. В 24 (10%) наблюдениях выделялись ассоциации микроорганизмов. Наиболее часто встречался Staphylococcus aureus в сочетании с Proteus mirabilis (8), Pseudomonas aeruginoza (5), Enterobacter cloacae (3), Corynebacterium jeikeium (1), Escherichia coli (2), с Pseudomonas aeruginoza и Proteus mirabilis (1); Proteus mirabilis в сочетании с Pseudomonas aeruginoza (2) и Escherichia coli (1); Enterobacter cloacae со Staphylococcus epidermidis (1).

На основании полученных данных мы попытались установить зависимость микробного спектра венозных язв и его изменения от ряда факторов, влияющих на течение раневого процесса (возраст, пол больных, сопутствующие заболевания, длительность язвенного анамнеза, площадь язвенного дефекта, наличие осложнений раневого процесса, характер предшествующего местного лечения, системной антибиотикотерапии венозных язв и др.).

В результате проведенного исследования оказалось, что у пациентов старше 60 лет микрофлора венозных язв в основном была представлена Staphylococcus aureus, находящимся в монокультуре - 44,8% случаев, грамотрицательные микроорганизмы составили 28,4% от общего числа штаммов, выделенных в монокультуре у этой возрастной группы пациентов. У больных более молодого возраста золотистый стафилококк идентифицирован только в 1/3 наблюдений (33,3%), при этом отмечено увеличение роста грамотрицательной флоры, представленной в основном Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginoza - (38,3%). Характерно, что микробные ассоциации у пожилых больных встречались в 12,3% случаев, в то время как у людей молодого и среднего возраста в 2 раза реже - 6,2%. Микрофлора на поверхности язв у женщин присутствовала в среднем в 2 раза чаще, чем у мужчин, что в первую очередь можно объяснить превалирующим числом пациентов женского пола, включенных в исследование (61,4%). Однако, патогенный золотистый стафилоккок и

синегнойная палочка встречались чаще у мужчин - 46,2% и 13,2% наблюдений (р>0,05).

Сравнительный анализ раневой микрофлоры, выделенной из венозных трофических язв на почве варикозной и посттромбофлебитической болезни не выявил существенных качественных изменений в видовом составе возбудителей. Вместе с тем, имелись статистически достоверные различия в характере микробиологической структуры у пациентов с различной площадью язв. Результаты микробиологического исследования свидетельствовали о том, что основными микроорганизмами, присутствующими на поверхности венозных язв малых размеров (до 10 см2) являются Staphylococcus aureus (33,8%) и Proteus mirabilis (9,9%), с поверхности язв средних размеров (от 10 до 20 см2) наиболее часто встречались грамположительные бактерии, а именно патогенный Staphylococcus aureus, частота выделения которого увеличилась в 2 раза (51,2%), грамотрицательные микроорганизмы были представлены Pseudomonas aeruginoza (13,1%) и Proteus mirabilis (17,9%).

Для венозных язв площадью более 20 см2 было характерным увеличение выделения грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, по-прежнему сохранялась высокая частота обнаружения золотистого стафилококка - 43,2% и синегнойной палочки - 11,1% (р<0,05). Соотношение микробных ассоциаций при этом было практически одинаковым.

Изучение нами видового состава микрофлоры у пациентов, страдающих венозными трофическими язвами с различной давностью язвенного анамнеза, показало, что в большинстве случаев с поверхности язв, существующих до 6 месяцев, выделяется стафилококк (чаще коагулазоположительный) - 46,1% наблюдений. В более поздние сроки (анамнез наличия трофической язвы от 6 месяцев до 1 года) отмечена некоторая тенденция к увеличению контаминации язвенной поверхности золотистым стафилококком (54,8%), а также грамогрицательной

микрофлорой (26,9%). Несколько другая картина была выявлена при бактериологическом исследовании у больных с длительно незаживающими венозными трофическими язвами (наличие открытой язвы более одного года). Основными микроорганизмами, выделяющимися с язвенной поверхности в этих случаях являлись грамположительный Staphylococcus aureus (20%), грамотрицательные Proteus mirabilis (33,3%), и Pseudomonas aeruginoza (26,7% случаев). Превалирующее количество микробных ассоциаций встречалось у пациентов с относительно недавно открывшимися язвами (длительность язвенного анамнеза от 2 до 4 месяцев) - 12%. В более поздние сроки наблюдалось уменьшение частоты выделения ассоциативной флоры до 1,9%. Интересно, что на поверхности длительно незаживающих венозных язв вновь выявлена тенденция к увеличению частоты выделения ассоциаций микроорганизмов - 20% (р<0,05).

При первичных микробиологических исследованиях нами были выявлены определенные различия в качественном составе микрофлоры у пациентов, которым ранее проводилось лечение. Доминирующей флорой являлись грамположительные микроорганизмы, при этом более чем в половине случаев (50,9%) выделялся Staphylococcus aureus. В 22(10%) случаях у пациентов, получавших предшествующую терапию были выявлены ассоциации микроорганизмов, в то время как у больных, обратившихся за помощью впервые - всего лишь в 2 наблюдениях. Преобладание ассоциативных штаммов было связано со значительным удельным весом больных с длительным язвенным анамнезом, которые ранее получали лечение. Следует отметить, что у пациентов, которым в других медицинских центрах проводилась антимикробная терапия (в том числе системная), а также местное лечение препаратами коллоидного серебра, напряжённость микробной контаминации венозной язвы была достоверно ниже и в среднем составила 104-105 КОЕ/мл. У больных не использовавших антибиотики и антисептические растворы, с поверхности язв выделялась

микрофлора с достаточно высоким уровнем бактериальной контаминации -107-108 КОЕ/мл (р<0,05).

Анализируя результаты микробиологических исследований нами отмечено, что присутствие патогенного золотистого стафилококка у пациентов с наличием сопутствующей патологией наблюдалось в 2 раза чаще (67,9%), чем у больных не имевших сопутствующих заболеваний (р<0,05). Обращало также внимание, что значительная доля микробных ассоциаций (62,5%) наблюдалась у больных, страдающих сахарным диабетом. У пациентов, не страдавшими сопутствующими заболеваниями, микрофлора язв в 80,9% наблюдений была представлена условно-патогенными микроорганизмами.

Нами выявлены также существенные различия в микробной структуре венозных язв в зависимости от стадии и превалирующих клинических признаков течения раневого процесса. Так в I стадию раневого процесса, характеризующуюся наличием на язвенной поверхности сливкообразного гноя, мутного выпота с нитями фибрина, обильным раневым отделяемым, микрофлора в основном была представлена золотистым стафилококком (53,2% наблюдений). В случае язв с умеренной экссудацией, содержащих на своей поверхности плотные светло-коричневого цвета участки некроза со скудным налетом фибрина, единичные островки грануляционной ткани, наиболее часто высевались протей, кишечная палочка и стрептококк (84% случаев). Присутствие в язвенном дефекте синегнойной палочки сопровождалось обильной гнойно-фибринозной экссудацией, иногда сине-бирюзового цвета с неприятным, порой зловонным запахом, грануляции были единичными бледно-розового цвета.

Трофические язвы во II стадии раневого процесса со скудной экссудацией, прозрачным серозным или сукровичным отделяемым без запаха, наличием сочной практически полностью заполняющей раневую поверхность грануляционной тканью при отсутствии воспалительных осложнений процессов заживления содержали на своей поверхности

условно-патогенную флору, представленную Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophytics, Enterobacter aerogenes, Acinetobacter baumanni, Corynebacterium jeikeium и др.

У 209 пациентов с венозными язвами с выраженной местной клиникой острого индуративного целлюлита в виде гиперемии кожных покровов, индурации периульцерозных тканей, местным повышением температуры, сильным болевым синдромом на фоне серозного, сукровичного или гнойного отделяемого в 88,5% случаев высевалась вирулентная микрофлора, представленная Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginoza, Proteus mirabilis как в монокультуре, так и в ассоциациях с бактериями семейства Enterobacteriaceae. При этом напряжённость микробной контаминации превышала критический уровень (105-106 КОЕ/мл) и в отдельных случаях достигала Ю8КОЕ/мл.

С поверхности язв и окружающих кожных покровов у 20 (8%) пациентов с наличием признаков перифокального дерматита в 75% наблюдений была выявлена условно-патогенная грамположительная флора -Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophytics, Enterococcus faecalis, Corynebacterium jeikeium.

Антимикробную терапию проводили с учётом полученных данных об имеющейся микробиологической структуре венозных трофических язв и окружающих её тканей у больных ХВН (С6 по классификации СЕАР), осложнённой острым индуративным целлюлитом. Было исследовано два её варианта: системное и местное антимикробное лечение.

Нами была сформирована группа из 30 пациентов, в которой выделены 2 подгруппы. В первую были включены 15 пациентов, которые получали антибиотик широкого спектра действия амоксициллин/клавулановую кислоту (амоксиклав) по 1000 мг 2 раза в сутки. Пациентам второй подгруппы (15 человек) также перорально назначали антибактериальный препарат левофлоксацин (таваник) по 500 мг 1 раз в сутки. В обеих группах местно применяли стандартную терапию: поверхность язвы и окружающую её

кожу обрабатывали антисептиками: 0,02% раствором хлоргексидина, 3% раствор борного спирта. Результаты лечения по критерию динамики острого индуративного целлюлита представлены на рисунке 3.

Через 10 дней лечения явления острого индуративного целлюлита были купированы у 66,7% больных, получавших амоксициллин/ клавулановую кислоту (амоксиклав) и у 60% пациентов, пролеченных левофлоксацином (таваник). В группе стандартной терапии этих результатов удалось добиться только у 16,6% пациентов (р<0.05).

"Амоксиклав

"Контроль

Дни лечения

Рисунок 3. Динамика регресса клинических симптомов острого индуративного целлюлита в процессе лечения.

По мере регресса клиники острого индуративного целлюлита, болевой синдром, как один из его ведущих клинических симптомов, был купирован в среднем у 60% пациентов, получавших пероральные антибактериальные препараты, в то время как в контрольной - лишь у 11% больных (р<0,05).

При анализе результатов микробиологического исследования по окончании лечения у пациентов, получавших системную антибактериальную терапию, наблюдалась положительная динамика в изменениях количественного и качественного состава микрофлоры венозных язв, которая была более выражена у больных, получавших Таваник. В контрольной группе за такие же сроки существенной положительной динамики в

характеристике высеваемой с поверхности язвы микрофлоры не отмечено (табл.3).

Вместе с тем, у двух пациентов напряжённость микробной контаминации оставалась высокой, что наряду с сохраняющимися признаками местной воспалительной реакции со стороны язвы и окружающих тканей потребовало продления системной антибактериальной терапии до 14 дней и усиления местной терапии с помощью антибактериальных мазей (фуцидин, бактробан). Через две недели в результате проведенного лечения удалось достичь очищения язвы от гнойно-фибринозных тканей, появления сочных грануляций по всей поверхности язвенного дефекта и полностью купировать явления острого индуративного целлюлита.

Таблица 3. Результаты микробиологического исследования

через 10 дней лечения

Изменение состава микрофлоры Число наблюдений (п,%)

Амоксиклав п=15 Таваник п=15 Контрольная группа п=36

Бактериальная контаминация ниже критического уровня 4 (26,7%) 5 (33,3%) 6(16,7%)

Полная бактериальная элиминация 4 (26,7%) 6 (40%) 3 (8,3%)

Смена на условно-патогенную флору 5 (33,3%) 3 (20%) 7 (19,4%)

Смена St. epidermidis на St. aureus 1 (6,7%) - 10(27,8%)

Бактериальная контаминация выше критического уровня 1 (6,7%) 1 (6,7%) 10 (27,8%)

В процессе лечения при контрольном цитологическом исследовании через 10 дней у 80% больных основной группы выявлено уменьшение числа лейкоцитов, увеличение гистиоцитарных элементов, фибробластов, макрофагов с признаками фагоцитоза, тип циторгаммы изменился на воспалительный и воспалительно-регенераторный. У больных контрольной

группы существенного положительного сдвига цитограмм к концу лечения выявлено не было. У подавляющего большинства пациентов (64%) сохранялись некротический и дегенеративно-воспалительный типы цитограмм.

Антибактериальный препарат для местного применения бацитрацин/неомицин (банеоцин), содержащий в своём составе неомицин сульфат и бацитрацин-цинк, был нами использован в виде мази для лечения венозных язв в I стадии раневого процесса, осложнённых острым индуративным целлюлитом у 15 больных в течении 7 дней. Его применение у 9 (60%) пациентов способствовало регрессу симптомов воспаления как в самой язве так и со стороны окружающих кожных покровов: купированы отёк и гиперемия перифокальных тканей, язвы очистилась от гноя, фибрина и некротических тканей, появились участки грануляций розового цвета (2 балла). Цитологически у 60% больных выявлено снижение количества деструктивных нейтрофилов, появление фибробластов и признаков завершенного фагоцитоза, тип цитограммы соответствовал воспалительному.

Напряжённость микробной контаминации к 7 суткам лечения ниже критического уровня отмечена у 6(40%) пациентов, полная бактериальная элиминация - у 4(26,7%) больных. У 2(13,3%) больных произошла замена патогенных штаммов на условно-патогенные. В 3 наблюдениях выявлена отрицательная динамика в виде роста напряжённости контаминации с 106 до 108 КОЕ/мл, усиления признаков местного воспаления. Это потребовало продления местного лечения и дополнительного назначения системной антибактериальной терапии (амоксиклав 1000 мг 2 раза в день) с учётом вида и чувствительности выделенных микроорганизмов в течение ещё 7 дней. Подобная тактика позволила добиться снижения количества микробных тел в 1 мл экссудата до 104 КОЕ/мл и регресса явлений острого индуративного целлюлита у этих пациентов.

Нами изучено также влияние антисептического препарата Эпланол (в виде мази и раствора) на течение раневого процесса и купирование острого

индуративного целлюлита у 30 пациентов с венозными трофическими язвами. Было обнаружено, что уменьшение болевого синдрома в области язвы через 14 дней применения препарата Эпланол наблюдалось у 22 (73,3%) больных, признаки острого индуративного целлюлита купированы у 12 (46,2%) больных. В контрольной группе в этот же период эти явления уменьшились только у 11,1% человек (р<0,05).

Несмотря на то, что полного закрытия трофической язвы к 14 суткам лечения не произошло ни у одного пациента, достоверно отмечалось снижение напряжённости бактериальной контаминации язвенной поверхности и окружающих кожных покровов благодаря бактерицидной активности этилкарбитола и бактериостатическому эффекту гликолана и триэтиленгликоля в отношении грамположительных и грамогрицательных бактерий. Подтверждением этому явилась динамика бактериологических посевов. Так в результате применения Эпланола в качестве местного лечения к моменту окончания исследования у 10 больных (33,3%) наблюдалась элиминация микроорганизмов, снижение степени микробной обсемененности с 107"9 до 103"4 КОЕ/МЛ у 8 (26,7%) больных, у 12 (40 %) произошло изменение качественного состава микробной структуры - в подавляющем большинстве случаев на условно-патогенную и сапрофитную флору (10 больных), у двух пациентов произошла смена условно-патогенной флоры на З^аигеиБ.

10 пациентов с венозными трофическими язвами, осложнёнными острым индуративным целлюлитом, было пролечено с помощью антисептического препарата бигуанида полигексанида (Лавасепт) в виде 0,2% раствора. В результате проведенного лечения добиться полного очищения язвенной поверхности через 10 дней удалось у 4(40%) больных, образование грануляционной ткани у них отмечалось по всей поверхности язвы (4 балла). Вместе с тем, у оставшихся 6 (60%) пациентов также имелась положительная динамика в течении раневого процесса, которая проявлялась в уменьшении степени экссудации, болевого синдрома, некротические ткани

на поверхности язвы стали более рыхлыми и легко удалялись, грануляции частично (2 балла) заполняли раневую поверхность. Болевой синдром в язве к концу лечения отсутствовал у 90% пациентов. Признаки острого индуративного целлюлита были купированы у 80% больных. Бактерицидная активность Лавасепта была подтверждена на основании результатов микробиологического исследования, полученных в конце лечения. Прежде

всего, это выражалось в снижении напряжённости бактериальной контаминации язвенной поверхности с 106-107 до 102-103 КОЕ/мл. Эти изменения были отмечены у 7 больных. У остальных 3 пациентов к завершению исследования результаты микробиологического исследования были отрицательными, при этом язвенная поверхность полностью очистилась от гнойно-фибринозного налета и была выполнена грануляционной тканью.

Лечение инфицированных трофических язв, особенно с обильной экссудацией, нередко тормозящей процесс регенерации и ухудшающей состояние окружающих тканей, представляет особую сложность. Применение в таких случаях традиционных местных антибактериальных средств проблематично, прежде всего, из-за развития антибиотикорезистентности штаммов микроорганизмов к этим препаратам, отрицательными свойствами влажно-высыхающих марлевых повязок и, вследствие этого, неэффективностью лечения. Альтернативным вариантом местного лечения в таких случаях служит применение современных раневых покрытий с включением в них различных антимикробных средств, в частности, серебра, которое более эффективно воздействуют на патогенную микрофлору. Даже при длительном применении подавляющее большинство патогенных микроорганизмов сохраняют высокую чувствительность к препаратам серебра (Barry Wright J. et а], 1998; Percival et al, 2005).

В связи с этим, нами была изучена клиническая эффективность серебросодержащего раневого покрытия Sorbsan Silver у 15 пациентов с

венозными трофическими язвами в I стадии раневого процесса, осложненными острым индуративным целлюлитом.

Через 2 недели лечения раневым покрытием Sorbsan Silver отмечено полное очищение язв от фибринозно-гнойных наложений у 13 (80%) больных. В среднем на 6-7 сутки лечения некротические ткани становились поверхностными и скудными, появлялись яркие грануляции, сохранялась умеренная, а у ряда больных сильная экссудация. К 8 суткам у 46% больных отмечалось образование грануляционной ткани по всей поверхности язвы (4 балла), у 40% пациентов - лишь часть ее (2 балла), а к 14 дню лечения этот показатель достигал 73%. Выраженных признаков эпителизации за этот период во всех случаях выявлено не было. Лишь у 4 (26%) пациентов в среднем к 12-13 суткам лечения определялась краевая эпителизация (2 балла).

Явления острого индуративного целлюлита к 14 дню исследования были купированы у 8 (53,3%) больных.

В одном наблюдении существенной динамики в течении раневого процесса отмечено не было: раневая поверхность была покрыта гнойно-фибринозным налетом, грануляции отсутствовали. В экссудате определялясь синегнойная палочка в концентрации 108 КОЕ/мл. У 3 больных к 14 суткам лечения грануляционная ткань частично заполняла язвенный дефект, однако сохранялись умеренные фибринозные наложения на его поверхности, а при микробиологическом исследовании напряжённость микробной контаминации увеличилась с 105"6 до 107 КОЕ/мл. Клинически регресса явлений острого индуративного целлюлита у этих пациентов не наступило. Эти обстоятельства заставили нас продлить сроки местного лечения и усилить антимикробную терапию с помощью системного назначения амоксиклава по 1000 мг 2 раза в день. Эта тактика в течение дополнительных 7 дней лечения способствовала полному купированию местного инфекционно-воспалительного процесса как в самой язве так и в окружающих её тканях (исчезновению гиперемии, индурации, отёка

существенному уменьшению болевого синдрома), переходу раневого процесса во II стадию.

Полного закрытия трофической язвы не произошло ни у одного пациента. В месте с тем, у всех них была отмечена определенная динамика, отражающая антисептическое действие повязок Sorbsan Silver. Так в процессе лечения к моменту окончания исследования у 4 больных (26,7%) наблюдалась полная" элиминация микроорганизмов. Уменьшение обсеменённости раневой поверхности патогенной и условно-патогенной флорой ниже критического с ¡О7 - 108 до 104 - 105 КОЕ/мл отмечено у 5 больных (33,3%). У 2 (13,3%) больных произошла сменой условно; патогенных Cor. jeikeium и Е. cloacae на патогенный St. aureus. Увеличение количественного состава микрофлоры к концу лечения с 105"6 до 107 КОЕ/мл зафиксировано в 3 случаях (20%). У 1 пациента в течение исследования существенной динамики в качественной и количественной характеристике высеваемой с поверхности язвы микрофлоры зафиксировано не было

Значительных изменений претерпели данные цитологических исследований отпечатков с поверхности трофических язв. Если в начале лечения в подавляющем проценте случаев преобладал некротический и дегенеративно-воспалительный тип цитограмм (93,3%), то на 8-10 сутки доминировал воспалительный - 60% случаев, а к 14 суткам - воспалительно-регенераторный тип - 73,3%.

Поскольку к концу наблюдений среди пациентов исследуемых групп у 9 больных сохранялись признаки местной воспалительной реакции в язве и полностью добиться регресса явлений острого индуративного целлюлита не удалось, что в итоге потребовало продления сроков антимикробной терапии, нами был проведен анализ причин, пролонгировавших течение локального инфекционно-воспалительного процесса.

Нами выявлено, что ipynna больных, у которых лечение острого индуративного целлюлита в течении 7-10 дней оказалось неэффективным, была представлена пациентами, возраст которых был более 70 лет,

длительность существования венозной язвы составляла свыше 6 месяцев, а площадь язвенного дефекта превышала 20 см2. Кроме того, эти пациенты имели отягощенные сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение) (табл.4).

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов с острым

индуративным целлюлитом (ОИЦ) в процессе лечения

Параметры сравнения Купирование ОИЦ N=91 Лечение ОИЦ неэффективно N=9

Кол-во пациентов с ВБНК 79,1% 44,4%

Кол-во пациентов с ПТБ 20,9% 55,6%

Средняя длительность язвенного анамнеза (мес) 5,4±2,7* 8,3±1,8*

Средняя площадь язв (см2) 14,3±3,8* 27,6±5,9*

Средний возраст 60,9±2,2* 75,6±3,1*

ИБС 33% 66,7%

Артериальная гипертензия 56% 88,9%

Сахарный диабет 12,1% 55,6%

Ожирение 16,5% 33,3%

* - различия достоверны при р< 0,05.

Таким образом, дифференцированный подход к назначению современных антимикробных средств с учетом микробиологической структуры, клинической картины раневого процесса и сопутствующих инфекционно-воспалительных осложнений позволяет в большинстве случаев добиться максимальной эффективности лечения. Возникновение острого индуративного целлюлита, осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, является абсолютным показанием к назначению системной и местной антимикробной терапии. Сроки её применения и регламент определяет клиническая картина регресса симптомов воспаления.

2. Наиболее значимыми факторами, влияющими на микробный спектр и определяющими течение раневого процесса у больных с венозными трофическими язвами, осложнёнными острым индуративным целлюлитом, являются площадь язвенного дефекта, длительность существования язвы, характер проводимого предшествующего лечения, сопутствующие заболевания.

4. Использование современных антибактериальных мазей (бацитрацин/ неомицин) и антисептиков (эпланол, бигуанид полигексанид) в течение 7-14 дней устраняет симптомы острого целлюлита в 46-80% случаев.

1. Богданец Л.И., Калинина Е.В., Девятых Е.А., Березина С.С., Бычкова Т.В. Принцип влажного заживления - основа местного лечения венозных язв. // Труды V конференции ассоциации флебологов России. Москва. -2004 - с. 15 8.

2. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С., Кириенко А.И. Венозные трофические язвы и сахарный диабет. Особенности клиники, диагностики и лечения. // Диабетография. Медицинский Вестник.-2005.-№3 (23). - с.13-16.

3. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С. Пентоксифиллин ретард 600 (вазонит) при лечении хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств. // Врач.- 2005.- № 8. - с.43-44.

4. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Пашкин И.И., Кузнецов А.Н., Березина С.С. Роль рН среды в заживлении венозных трофических язв. //Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии. Сборник научных трудов. Ростов-на-Дону, 2005, с.265.

5. Богданец Л.И., Березина С.С. Антимикробные средства в лечении венозных трофических язв. //VI Всеармейская международная конференция. Инфекции в хирургии мирного и военного времени. Сборник научных трудов. Москва, 2006, с.6-7.

6. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Березина С.С. Как влияет местное лечение венозных трофических язв на отдаленные результаты. //VII Всероссийская конференция. Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией. Сборник научных трудов. Москва, 2006, с.120-123.

7. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Березина С.С. Опыт применения гидроальгинатной повязки ЗИуегсс} с серебром в лечении венозных трофических язв. //Уральский Медицинский Журнал,- 2006.- № 9 (28),-с.24-29.

8. Богданец Л.И., Березина С.С., Девятых Е.А. Антимикробная терапия острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами. //Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». Барнаул, 2007, с. 15.

9. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С., Кузнецов А.Н. Изучение рН кожи голени у больных хронической венозной недостаточностью. //Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». Барнаул, 2007, с. 17.

10. Богданец Л.И., Березина С.С., Кириенко А.И. Концепция влажного заживления венозных язв. // Хирургия.- 2007.- №.5.- с.(>0-63.

11.Богданец Л.И., Березина С.С., Е.Б. Гельфанд. Место и эффективность антимикробных средств в лечении трофических язв у больных с венозной недостаточностью нижних конечностей. //Инфекции в хирургии.- 2007.- т. 5.- №2.- с.38-41.

12.Богданец Л.И., Березина С.С., Девятых Е.А. Роль серебросодержащих антимикробных средств в лечении венозных трофических язв. //Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии Распространенный перитонит». Барнаул, 2007, с.14.

13.Богданец Л.И., Березина С.С., Кузнецов А.Н., Кириенко А.И. New silver alginate dressing in a treatment of infected venous ulcers. // 17th conference of the European Wound Management Association. Evidence, Consensus and Driving the Agenda forward. Glasgow, EWMA 2007, p. 247.

14.Богданец Л.И., Березина C.C., Кириенко А.И. Ацербин в лечении острого индуративного целлюлита у пациентов с трофическими язвами венозного генеза. И Ангиология и сосудистая хирургия.- 2007.-Т.13.- №4.- с. 93-96.

Тираж 11 о

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

Глава 1. Место и эффективность антимикробныхедств в лечении трофических язв у больныхвенозной недостаточностью нижних конечностей (обзор литературы). 12

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения. 30

2.1 .Клиническая характеристика обследованных больных. 2.2. Методы исследования.

Глава 3. Микробиологическаяруктура венозных язв. 45

3.1. Клинические данные. 46

3.2. Результаты исследования микробиологического спектра венозных трофичих язв 47

3.2.1. Зависимость микробного спектра от возраста и пола пациентов 49

3.2.2. Завмь микробногоектра от этиологичого фактора ХВН и площади язв 51

3.2.3. Завмь микробногоектра от длительни язвенного анамнеза 54

3.2.4. Завмь микробногоектра от характера предшвующего лечения 57

3.2.5. Микробный спектр венозных язв в зависимости от наличияпутствующих заболеваний. 60

3.2.6. Микробиологическая характеристика венозных язв на разныхадиях раневого проца 61

3.2.7. Микробиологичаяруктура ожненных венозных язв 63

Глава 4. Антимикробная терапия рого индуративного целлюлитау больныхвенозными трофичими язвами нижних конечней 68

4.1. Семная антибактериальная терапия 68

4.2. Мная антимикробная терапия

4.2.1. Мная антибактериальная терапия 77

4.2.2. Мная антптичая терапия 81

4.2.2.1. Химичийстав и механизм девия препарата Эпланол 82

4.2.2.1.1. Методика применения препарата Эпланол. 83

4.2.2.1.2. Результаты применения препарата

Эпланол. 84

4.2.2.2. Результаты применения Лавпта 89

4.2.2.3. Результаты применения серебросодержащего раневого покрытия «Sorbsan Silver»

4.2.2.3.1. Состав и механизм действия раневого покрытия Sorbsan Silver. 93

4.2.2.3.2. Методика применения раневого покрытия Sorbsan Silver. 94

4.2.2.3.3. Результаты лечения 95

Введение диссертации по теме "Хирургия", Березина, Светлана Сергеевна, автореферат

Общепризнанные методы лечения венозных трофических язв (ВТЯ), являющихся одним их тяжелых осложнений хронической венозной недостаточности (ХВН), обусловленной варикозной (ВБНК) или посттромбофлебитической болезнями (ПТФБ) нижних конечностей, имеют патогенетическую направленность с целью устранения патологических вено-венозных сбросов, как основной причины их образования. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении ХВН в последнее десятилетие, частота развития трофических нарушений кожи остается по-прежнему высокой. Не менее 1-2% взрослой популяции и 4-5% лиц пожилого возраста экономически развитых стран мира страдают трофическими язвами венозной этиологии, что обусловливает важность этой медико-социальной проблемы (Вин Ф. 1998; Ю.А. Амирасланов и соавт., 1999; Савельев B.C., 2000, 2001; Хохлов A.M., 2002; Rukley C.V., 1997). Длительное течение, частые рецидивы, приводят к частой потере трудоспособности, инвалидизации, значительно снижают качество жизни. При неосложненном течении венозных трофических язв лечебные мероприятия предполагают обязательную эластическую компрессию нижних конечностей, соблюдение лечебно-охранительного режима, системную фармакотерапию, адекватное местное лечение и позволяют добиться их закрытия в 70-80% случаев (Богданец Л.И. и соавт., 2000).

Очевидно, что без оперативного устранения нарушений патологической флебогемодинамики, в большинстве случаев рецидивы язв неизбежны. Вместе с тем, наличие открытой трофической язвы значительно ограничивает возможности одномоментной радикальной хирургической коррекции нарушений регионарного кровообращения в связи с риском развития гнойно-септических послеоперационных осложнений (Васютков В.Я., 1986; Кузнецов H.A. и соавт, 1999). Местное лечение при этом играет одну из главенствующих ролей и направлено на купирование воспаления, очищение поверхности язвы от некротических масс и фибрина, стимуляцию процессов регенерации и, по возможности, сокращению сроков ее заживления с целью подготовки больного к хирургическому этапу лечения. Особую сложность для выполнения этих задач представляют инфицированные язвы с обильной экссудацией, ухудшающей состояние окружающих тканей. Применение в таких случаях топических антибактериальных препаратов оказывается проблематичным из-за их быстрой инактивации раневыми протеазами и кислой средой, а системное их назначение приводит к появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и безуспешности лечения (Ьапзс1о\уп АВ е1 а1, 2005). Кроме того, различные обстоятельства, в частности присоединение инфекционно - воспалительных осложнений со стороны окружающих язву тнаней (целлюлит, микробная экзема, пиодермия, рожа и др.), существенно затрудняют лечение и пролонгируют сроки эпителизации. Наибольшие трудности вызывает лечение острого индуративного целлюлита, который усугубляет течение гнойно-воспалительного процесса, вызывая усиление раневого отделяемого и болей в области язвы, быстрое увеличение ее площади, прогрессирование инфильтрации и эритемы окружающих тканей. Во флебологической практике под этим термином обычно понимают острое воспаление кожи и подкожной клетчатки, что соответствует I-II уровню гнойно-воспалительного поражения мягких тканей по классификации Э.Н АЪгепЫЯг (1991), характеризующееся индурацией, гиперемией, локальным повышением температуры, отеком, выраженным болевым синдромом (Богачев В.Ю. и соавт., 2001). По данным разных авторов острый индуративный целлюлит наблюдается у каждого третьего больного ХВН, осложненной трофическими язвами (Кириенко А.И. и соавт., 2000; ЭШПаис! Е.Ь. й а1, 1998). Его возникновение, как правило, связано с микробной агрессией, вирулентностью и высокой метаболической активностью микрофлоры, присутствующей на раневой поверхности и окружающих кожных покровах, что диктует необходимость назначения антимикробных средств. Целесообразность их применения в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей остается предметом дискуссий. Это обусловлено отсутствием четких аргументированных показаний к назначению антимикробных средств больным с венозными трофическими язвами, их регламенту, продолжительности курса лечения и значимости при этом микробиологического контроля.

Актуальность решения этих вопросов послужила поводом к выполнению данной работы, а также определила ее цель и задачи.

Целью настоящей работы явилась разработка эффективной программы применения антимикробных средств у пациентов с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом, в комплексе предоперационной подготовки к основному этапу лечения - хирургической коррекции патологической флебогемодинамики.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

1.Изучить этиологию микробиологической структуры воспалительных осложнений венозных трофических язв нижних конечностей.

2.0босновать необходимость и показания для применения системной и местной антимикробной терапии у больных с венозными трофическими язвами в I-II стадии раневого процесса.

3.Оценить эффективность различных режимов антимикробной терапии венозных трофических язв.

4.0пределить оптимальную тактику и режимы применения антибактериальных препаратов и антисептиков в лечении острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.

В диссертации представлены научные исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, руководимой академиком B.C.

Савельевым, хирургических отделениях и флебологическом консультативно-диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор О.В. Рутковский). Ряд разделов работы выполнен совместно с заведующим кафедрой анастезиологии и реаниматологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ член-корр. РАМН, профессором Б.Р. Гельфандом, сотрудниками кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ, научно-исследовательских лабораторий и отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (кандидатом медицинских наук В.М. Куликовым - отделение ультразвуковой диагностики и ударноволновой литотрипсии, кандидатом медицинских наук В.И Карабаком - лаборатория клинической микробиологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, кандидатом медицинских наук, ассистентом кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Л.И. Богданец); а так же совместно с доктором биологических наук Колокольчиковой Е.Г.(патолого-анатомическое отделение института хирургии им. А.В.Вишневского) и кандидатом химических наук Пашкиным И.И. (кафедра химии и технологии высокомолекулярных соединений Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В.Ломоносова).

Научная новизна

Исследована возможность применения клинических (на основании бальных и аналогово-визуальных шкал) и микробиологических данных для объективной оценки местного инфекционно-воспалительного процесса у больных с венозными трофическими язвами.

Определена микробиологическая структура воспалительных осложнений венозных трофических язв и выявлены факторы, имеющие диагностическое значение в формировании их микробного спектра.

Оценена эффективность различных режимов применения системной и местной антимикробной терапии и на основании этих данных разработан алгоритм лечения острого индуративного целлюлита у больных с трофическими язвами венозной этиологии.

Практическая значимость

В клиническую практику внедрена программа амбулаторного лечения острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами, основанная на системном применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия в сочетании с местным использованием серебросодержащих раневых покрытий.

Доказано, что возникновение острого индуративного целлюлита, осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, является абсолютным показанием к назначению системной и местной антимикробной терапии.

На основании динамики клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике и режимам применения антибактериальных и антисептических препаратов на этапах эмпирической антимикробной терапии у пациентов с венозными трофическими язвами.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Острый индуративный целлюлит является наиболее частым осложнением венозных трофических язв в 1-П стадии раневого процесса (33,3%), существенно замедляет сроки заживления язв и значительно увеличивает продолжительность лечения.

2. Объективная оценка локального инфекционно-воспалительного процесса в венозной язве и окружающих ее тканях требует систематизированного подхода: оценки местного статуса с учетом данных микробиологического и цитологического мониторинга.

3. Микробиологическая структура венозных трофических язв, осложненных острым индуративным целлюлитом, характеризуется грамположительной флорой с преобладанием патогенного золотистого стафилококка.

4. Острый индуративный целлюлит у пациентов с венозными трофическими язвами является абсолютным показанием к проведению адекватной системной и местной антимикробной терапии.

5. Системные антибактериальные препараты широкого спектра действия наряду с местным применением современных серебросодержащих раневых покрытий способствуют более быстрому регрессу признаков острого индуративного целлюлита и купированию воспаления в венозной язве по сравнению с другими методами лечения.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), VII Всероссийской конференции «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией» (Москва, 2006г.), VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006г.), заседании кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И. Спасокукоцкого с курсами анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, коллектива врачей хирургических отделений и флебологического консультативно - диагностического центра ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Материалы диссертационной работы апробированы и внедрены в работу хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ при обучении студентов, ординаторов и врачей ФУВ.

Публикации

Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И. Спасокукоцкого с курсами анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, научных лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений и флебологического консультативно - диагностического центра ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова 18 сентября 2007г.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по классическому плану, изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 106 источников (49 отечественных и 57 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 31 рисунком и 4 клиническими примерами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Антимикробная терапия острого индуративного целлюлита у пациентов с венозными тромботическими язвами"

1. Микробиологическая структура венозных трофических язв характеризуется преобладанием грамположительной флоры (60,8%), с частотой выделения золотистого стафилококка до 47,4%. В условиях присоединения острого индуративного целлюлита Staphylococcus aureus определяется в 58,4% случаев, Pseudomonas aeruginoza в 17,2%, Proteus mirabilis в 12,9%, высевающиеся в монокультуре. Частота выделения ассоциативной флоры при этом составляет 11,5%.

2. Наиболее значимыми факторами, влияющими на микробный спектр и определяющими течение раневого процесса у больных с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом, являются площадь язвенного дефекта, длительность существования язвы, характер проводимого предшествующего лечения, сопутствующие заболевания.

3. Системная антибактериальная терапия с назначением фторхинолонов либо защищенных пенициллинов, проводимая в течение 10 дней, приводит к купированию явлений острого целлюлита у 65-70% больных с венозными трофическими язвами, что значительно превышает этот показатель в контрольной группе (16%).

4. Использование современных антибактериальных мазей (бацитрацин/ неомицин) и антисептиков (Эпланол, бигуанид полигексанид) в течение 7-14 дней устраняет симптомы острого целлюлита в 46-80% случаев.

5. В случае неэффективности лечения системными либо местными антибактериальными средствами, добиться регресса симптомов воспаления в 100% случаев позволило назначение антибиотиков широкого спектра действия (амоксициллин/клавулановая кислота, левофлоксацин) в сочетании с местным использованием серебросодержащих раневых покрытий.

1. Острый индуративный целлюлит, осложняющий течение венозной трофической язвы, свидетельствует об активной инфекционно-воспалительной реакции и требует проведения адекватной системной и местной антимикробной терапии.

2. Для купирования местного инфекционно-воспалительного процесса при отсутствии признаков системной воспалительной реакции представляется эффективным использование современных серебросодержащих раневых покрытий, способствующих элиминации патогенной микрофлоры, сохраняющих влажную среду в ране, стимулирующую регенераторные процессы.

3. Наличие выраженной местной и системной воспалительной реакции у больных с венозными трофическими язвами диктует необходимость назначения системных антибактериальных препаратов наряду с применением антибактериальных мазей и современных серебросодержащих раневых покрытий.

4. Эффективность антимикробной терапии, проводимой больным с венозными трофическими язвами, следует определять с помощью клинических признаков (очищение поверхности язвы от гнойно-фибринозных наложений, появление грануляций) и путем микробиологического исследования (напряженность микробной контаминации ниже 105 КОЕ/мл).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Березина, Светлана Сергеевна

1. Александер Дж., Гуд Р. Иммунология для хирургов: пер. с англ., М., Медицина, 1974.-е. 191.

2. Амирасланов Ю.А., Матасов В.М., Аскеров Н.Г. Профилактика гнойных осложнений при лечении трофических язв венозной этиологии. // Материалы второй конференции ассоциации флебологов России.-М., 1999.-c.86.

3. Азизов Г.А. Комплексное лечение патологии вен нижних конечностей с применением лимфотропных методов.// Лимфология. 1996 - №1. - с.25-28.

4. Бабаджанов Б.Р., Султанов И.Ю. Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв. // Ангиология и сосудистая хирургия, 2002, №3 (приложение), с. 18.

5. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности. // Флеболимфология.- 1998. № 7, с. 1-7.

6. Баширов А.Б. Основные правила лечения трофических язв нижних конечностей. «Медицина и экология», 1996, №1, с.53-56.

7. Баширов А.Б., Шептунов Ю.М., Кусаинов М.И. //Прямые эндолимфатические изменения инфузии в лечении трофических язв конечностей// Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент. -М.:ЦИУВ, 1993, с.20-21.

8. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И. и др. Местное лечение венозных трофических язв. //Consilium Medicum, № 2, 2001, с.45-46.

9. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв. // Журн. "Гедеон Рихтер" в СНГ. 2000. - № 2, с. 58 - 60.

10. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. Москва, «Медицина» 1993. с. 160.

11. Вин Ф. Трофические язвы нижних конечностей. // Флеболимфология, 1998,7: 10-2.

12. Н.Грибанова В.Е. Комплексное лечение больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Дисс.на соиск.уч. ст. канд.мед.наук, Самара, 2000, с. 98-99.

13. Гуляев А.Е., Лохвицкий C.B., Ширинский В.Г. Антимикробная профилактика в хирургии. //Клиническое руководство. - Москва, «Триада-Х», 2003, с. 26.

14. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. Спутник врача, «Питер», 2003, с.393.

15. Ефименко H.A., Гучев И.А., Сидоренко C.B. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск, 2004.Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей // М.: «Медицина», 1989.

16. Жуков Б.Н., Столяров С.А. Лимфоотток при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. - Самара, 1995, сЛ 16.

17. Журавлева О.В.Системное и местное лечение трофических язв венозной этиологии. Автореферат на соиск. уч. ст. канд. мед. наук, Москва, 2004, с. 22-23.

18. Золотухин И.А. Вторая конференция Ассоциации Флебологов России.// Флеболимфология, №11, 2000, с. 2-3.

19. Кириенко А.И., Богданец Л.И. Новые возможности местного лечения венозных трофических язв. //Вестник дерматологии и венерологии, 2000, №3, с.64-66.

20. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. //Concilium medicum.- т.2, №4, 2000, с. 42-44.

21. Кияшко В.А. Трофические язвы нижних конечностей. //Русский Медицинский Журнал, т.11 № 4, 2003, с. 1012-1015.

22. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. и др. Применение озонотерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии. // Матер. 2-й конф. Ассоциации флебологов России. М. - 1999, с. 21.25.

23. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. Москва, «Медицина», 2001, с. 160.

24. Лисиенко В.М., Меняйленко О.Ю. Тактика лечения трофических язв нижних конечностей при посттромбофлебитической болезни. //Гедеон Рихтер в СНГ, № 2 (10), 2002, с. 13-14.

25. Лукич В.Л., Соскин Л.С. О лечении посттромбофлебитических язв. //Клиническая медицина //, 1982, Т 60, № 8, с. 85-88.

26. Новикова Н.Ф., Мордовцев В.Н., Паренькова Т.В. Новые возможности лечения трофических язв, ран кожи и мягких тканей, пролежней и свищей. Concilium Provisorum, т.1, № 4, 2001, с. 65-66.

27. Петров С.В., Бубнова Н.А., Рыбакова Е.В. и др. //Изменения лимфатического русла нижних конечностей и возможности лимфотропной терапии при трофических язвах венозной этиологии. Вестник хирургии имени И.И. Грекова, т.161, №1, 2002, с.19.

28. Романовский A.B., Васютков В.Я.,Садов C.B. Экономические потери при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей. //Материалы II конференции ассоциации флебологов России. М., 1998, с.68.

29. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности //Флеболимфология, 1996; 1:5 -7.

30. Савельев B.C. Флебология. Руководство для врачей. - М.: Медицина», 2001.- с. 519.

31. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность.//Флеболимфология, 2000; 11: с. 10.

32. Савельев B.C., Покровский A.B. и др. Системная терапия венозных трофических язв. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 8, Т.4, 2002, с. 47-52.

33. Сащикова В.Г. Профилактика и лечение трофических язв нижних конечностей. СПб: Гиппократ.- 1995, с.96.

34. Светухин A.M., Земляной А.Б., Изотова Г.Н., Павлова М.В. Антибактериальная терапия в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. Клин, антимикробн. химиотер. 1999; 1 (1), с.38-40.

35. Сидоренко C.B. Микробиологические аспекты хирургических инфекций. // Инфекции в хирургии. Т.1, №1, 2003. с.22-24.

36. Стойко Ю.М. Фармакотерапия ХВН: от ранних проявлений до трофических язв. //Врачебные ведомости № 2, 2002. с. 67-71.

37. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков H.A. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств. //Consilium Medicum, 2001, (приложение), с 28-31.

38. Тимошевская И.Л. Клинико-иммунологические подходы к лечению трофических язв и длительно незаживающих ран //Дисс. к.м.н. Ростов-на-Дону, 1991, с.234.

39. Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Щелоков А.Л. и др. Осложненные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Москва, «МедЭкспертПресс», Петрозаводск, «ИнтелТек», 2003, с.53-58.

40. Хохлов A.M. Варикозно-трофические язвы. //Хирургия, №10, 2002, с.53-55.

41. Чернецова Л.Ф., Зотов П.Б., Зиганшин А.Р. и др. Трофические язвы голени возможности комплексной медикаментозной терапии. //Тюменский Медицинский Журнал, № 3, 2001, с.23-26.

42. Шапошников O.K., Хазизов И.Е. Комплексное консервативное лечение трофических язв нижних конечностей. // Военно-медицинский журнал, 1988, № 2, с.52-54.

43. Шапошников O.K., Хазизов И.Е. К проблеме трофических язв нижних конечностей. //Вестник дерматологии и венерологии, 1990, № 9, с.4-9.

44. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. -М.: Берег, 1999, с.128.

45. Яковлев С.В. Клиническая геронтология, 1995; 3:7-12.

46. Abbade L.P., Lastoria S. Venous ulcer: epidemiology, physiopathology, diagnosis and treatment. //Int J Dermatol., 2005 Jun, 44 (6):449-56.

47. Addison D, Rennison T, Norris S. et al. Silvercel Alginate A. New Silver Dressing. //Poster presentation, WUWHS, Paris, 2004.

48. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections. //Intensive care medicine. Boston, Little, Brown, 1991.- p. 1334.

49. Armstrong S.H., Ruckley C.V. Use of fibrous in exuding leg ulcers.// J.Wound Care. 1997; 6 - p.322-324.

50. Barry Wright J., Lam Kan, Burrell R.E. Wound management in an era of increasing bacterial antibiotic resistance: A role for topical silver treatment. //Ajic.-1998, № 6.-p.26.

51. Bergan J. J. Development of primary varicose veins. //Phlebolymphology, №18, p.5-8.

52. Bowler P.G., Davies B.G. The microbiology of infected and non infected leg ulcers. //Int. J. Dermatol., 1999, 38:101-106.

53. Cesur S. Topical antibiotics and clinical use. // Microbiol Bull., 2002, 36 (3-4):353-61.

54. Colleridge S. P. // Microciculation Venous Disease, Zandes Bioscience, 1998.

55. Colerige-Smith Ph. D. From Skin Disoders to Venous Leg Ulcers: Pathophysiology and Efficacy of Daflon 500 mg in ulcer Healing //Angiology.-2003.-№54.-p.45-50.

56. Coutts P., Sibbald R.G. The effect of a silver containing Hydrofiber dressing on superficial wound bed and bacterial balance of chronic wounds. // International Wound Journal.-2005.-Vol.2.- №4.-p.348-356.

57. Dale J.J., Ruckley C.V., Harper D.R. et al. A randomised double-blind placebo controlled trial of oxpentifylline in the treatment of venous leg ulcers. Phlebology, 1995, Suppl 1: 917-18.

58. Danielsen L., Westh H., Balselv E. et al. Pseudomonas aeruginosa exotoxin A antibodies in rapidly deteriorating chronic leg ulcers. // Lancet 1996; 347:265.

59. Dormandy J.A Pathophysiology of venous leg ulceration: an update.// Angiology.- 1997, №48, p.71-75.

60. European Venous Forum Scientific Programme and Book of Abstracts. Edizioni Minerva Medica. Turin, 2002.

61. Falanga V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic Agents. // Wounds 14 (2): 47-57, 2002.

62. Gilliland E.L., Nathwani N., Doro C.G., LeWis J.D. Bacterial colonization of leg ulcers and its effect on the success rate of skin grafting. //Ann. R. Surg. Engl., 1998, 70:105-108.

63. Gloviczki P., Yao James S.T. Handbook of venous disorders. //London: ARNOLD-1991.-p. 73-9.

64. Hafner J., Ramelet A.A., Schmeller W., at al. Management of leg ulcers. // Curr probl. Dermatol. Basel. Karger., 1999.- № 27, p.4-7.

65. Halbert A.R., Stacey M.C., Rohr J.B., Jopp-McKay. The effect of bacterial colonization on venous ulcer healing. Australas. // . Dermatol., 1992, 33:7580.

66. Hansson C., Hoborn J., Moller A., Swanbeck G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. // Acta Dermatol. Venereol. (Stockh.) 75: 1995, p. 24-30.

67. Harding K.G., Moore K., Phillips T.J. Wound chronicity and fibroblast senescence implications for treatment. //International Wound Journal.-2005.- Vol.2.- №4.-p.364-368.

68. Hatchinson J., McGuckin M. Wound infection under occlusive dressings. //Journal of Hospital Infection. -№ 17, 1991, p.83-94.

69. HÍ11 DP, Poore S, Wilson J. et al. Initial healing rates of venous ulcers: are they useful as predictors of healing? //Am J Surg. Jul., 2004; 188 (1A Suppl), p. 22-5.

70. Hopkins N.F.G., Spinks T.G., Rhodes C.G. et al. Positron emission tomography in venous ulceration and liposclerosis:study of regional tissue function. //BMJ.-1983; 286.- p.333-6.

71. Hunt TK.J. Trauma, 1979, 19 (11): p.890-3.

72. Kahn R., Goldstain E. Common bacterial skin infections: diagnostic criteria and therapeutic options. Postgrad Med. 1993, 93:175-182.

73. Lansdown ABG. Silver I: its antibacterial properties and mechanism of action. // J Wound Care, 2002; 11(4): 125-30.

74. Lansdown ABG, Williams A. How safe is silver in wound care? //J Wound Care 13(4): 2004, 131-6.

75. Lansdown AB, Williams A, Chandler S, Benfield S. Silver absorption and antibacterial efficacy of silver dressings. //J Wound Care. Apr; 14(4): 2005, 155- 60.

76. Levy E., Levy P. Venous leg ulcer: a costly disease for French society. Results frorm a prospective medicoeconomic observational study. //Phlebology.-2001.- №35.- p.11-15.

77. Lindholm C., Bjellerup M, Christensen O.B., at al. Leg and foot ulcers. //Acta Derm Venereol (Stockh).- 1992.-№ 72.-p.224-226.

78. Logan R. Common skinconditions of the shins and feet. Medicine (International) 1997; 25: 26-7.

79. Mackowiak P. Medical progress: the normal microbial flora. //N. Engl. J. Med. 1982; 307: 83-89.

80. Mekkes J.R., Loots M.A., Van Der Wal B.J.D. Этиология, диагностика и лечение язв нижних конечностей. //Br.J.Dermatol.-2003; 148, р.388-401.

81. Moffatt CJ, Franks PJ. A prerequisite underlying the treatment programme: //Professional Nurse.-1994, 9, p. 637-42.

82. Moffatt C., Franks P., Oldroyd M. Community clinics for leg ulcers and impact on healing. //Brit. Med. J.- 1992, № 305, p. 1389 1392.

83. Meara S.M., Cullum N.A., Majid M., Sheldon T.A. Systematic Review of antimicrobial agents used for chronic wounds. //Br J Surg., 2001; 88:4-21.

84. Partsch H., Menzinger G., Borst-Krafek В., at al. Does thigh compression improve venous haemodynamics in chronic venous insufficiency? //J Vase. Surg.- 2003,- № 36, p.948-52.

85. Percival, Bowler. Bacterial resistance to silver in wound care. //J Hospital Infect 60: 2005, 1-7.

86. Peters J. A revier of the factors influencing nonrecurrence of venous leg ulcers. //Journal of Clinical Nursing, 1998, 7(1): 3-9.

87. Philip G. Bowler, Barry J. Davies. //The microbiology of acute and chronicwounds. //Wounds.- 1999.-№ 11(4), p. 72-78.

88. Phillips Tania J., Dover Jeffrey S. Leg ulcers. //American Academy of Dermatology.- 1991.-№ 1, p. 6-25.

89. Rodbard D. The role of regional body temperature in the pathogenesis of disease. N.Engl. J. Med. 1981: 305: 808-14.

90. Rukley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcer. //Angiology. 1997, vol. 48, p.67-69.

91. Sbea KW. Postgrad Med, 1999; 106 (1): 85-94.

92. Schraibman I.G. The significance of beta haemolytic streptococci in chronic leg ulcers. //Ann. R. Coll. Surg. Med. 7292, 1990, p. 123-124.

93. Schwartzberg J.B., Kinsner R.S. Stasis in venous ulcers: a misnomer. //Dermatol. surg.-2000, №26(7), p. 683-4.

94. Scurr J.H. Chronic venous insufficiency in leg ulcers. //Phlebolymphology, №18, p.5-6.

95. Stacey M.C., Burnand K.G., Bhogal B. Hypoxia and peripapillary fibrin cufts in limbs at risk of venous ulceration. //Phlebologie, Vol.40, 1988, №4, p.777-778.

96. Strohal R. Infection and resistant bacteria (MRSA) //17th conference of the European Wound Management Association. Evidence, Consensus and Driving the Agenda forward. EWMA. 2007, Glasgow, - p. 63.

97. Veverkova L., Tejkalova R., Prchal D. et al. Wound infection, antibiotics yes or no? //17th conference of the European Wound Management Association. Evidence, Consensus and Driving the Agenda forward. EWMA. 2007, Glasgow. - p. 57.

98. Weiss R., Feided C., Weiss M. Vein Diagnosis and Treatment. //McCraw-Hill Med. Publ. Division, 2001.

99. Whitby D. Growth factors and wound healing. //In ixth Congress of the European Burn Association. Verona; 1995, p. 140.

100. Young J.R. Differential diagnosis of leg ulcers //Cardiovascular Clinics.-1983; 13, p.171-93.

Изменения в коже и подкожно-жировой клетчатке, вызванные нарушениями лимфатического оттока и микроциркуляции, называются целлюлитом. Начинает проявляться целлюлит от незначительных эстетических изменений кожного покрова до грубого нарушения функционирования конечности и появления болевого синдрома.

Классификация целлюлита

Наличие целлюлита является начальной формой лимфостаза, что может в дальнейшем привести к серьезным патологическим процессам в тканевой структуре организма.

Развитие целлюлита подразделяют на 4 стадии:

Отечная стадия - застой жидкости между клетками.

Уплотнение соединительных волокон ткани. Характеризуется ухудшением притока и оттока лимфы и крови на капиллярном уровне. На данной стадии происходит потеря эластичности кожи и изменение ее цвета.

Жесткая стадия - значительное нарушение кровообращения в кожном покрове и подкожной клетчатке.

Индуративный целлюлит - липодерматосклероз проявляется в виде уплотнения мягких тканей, вызывающих болевые ощущения при пальпации. На данной стадии возможно образование трофических язв и присоединение инфекции.

Особое внимание необходимо уделять острому индуративному целлюлиту с фасциокомпрессионным синдромом, приводящему при отсутствии соответствующего лечения к потере конечности.

Отек голеностопного сустава и голени, развивающийся на фоне посттромбофлебитического синдрома и варикоза нижних конечностей постепенно уплотняется, а подкожные ткани и кожа приобретают деревянистую плотность. На стадии обострения кожный покров приобретает темно-коричневую или бурую окраску и прекращает собираться в складки, так как в результате хронического воспаления и образования отека пораженная ткань со временем прорастает соединительной тканью.

Лечение

Появляется индуративный целлюлит на 4-6 этапах развития венозной недостаточности, когда основную причину варикоза установить практически невозможно. Поэтому лечить данное заболевание достаточно сложно.

При лечении используется эластическая компрессия, применяются флеботоники (Флебодиа, Детралекс, Диосмин, Вазокет, Диовенор, Дафлон), противовоспалительные препараты (Найз, Вольтарен), регенерирующие средства (Солкосерил, Актовегин), по показаниям - Тромбо АСС, Трентал.

На стадии обострения, при наличии бактериальной инфекции, применяют антибиотики. Также используется инфузионная терапия - капельное внутривенное ведение Актовегина, Реоплиглюкина.

Если устранить расширенные вены, вызывающие данное осложнение, возможно, проводится склеротерапия или хирургическое лечение.

Для местного лечения назначаются кортикостероидные кремы, мази или гели. Наиболее часто применяемые из них такие мази, как: Фторокорт, Полькортолон, Лоринден С, Лоринден А, Синафлан, Элоком, Синалар, Флуцинар, Триамцинолон.

Гепариновые препараты с высокой дозой гепарина в составе (Тромбофоб, Гепатромбин, Тромблесс) обладают большим лечебным эффектом. Данные средства следует наносить около двух раз на чистую кожу ежедневно, а затем втирать в пораженную зону в течение трех минут. Спустя 20 минут следует надеть компрессионный гольф или чулок.

Самым эффективным из гелей считается Лиотон 1000 на основе гепарина, который благоприятно влияет на микроциркуляцию в кожном покрове и подкожной клетчатке и оказывает трансдермальное действие.