Акушерские операции по сохранению беременности. Реферат: Акушерские операции. Акушерские операции во время беременности
Если ответственный и такой волнующий период беременности вдруг омрачается непредвиденной угрозой самочувствию матери и, значит, плода, при бесполезности прочих методов лечения врачи часто прибегают к акушерским операциям. Решение акушерами о хирургическом устранении возникших проблем принимается на основании скрупулезного обследования состояния матери и плода.
Классификация акушерских операций
По срочности хирургические вмешательства на женских органах делятся на плановые и экстренные; по степени сложности – на большие и малые. Операцию , ампутации подлежащих удалению органов, кист и узлов определяют как большие операции. Остальные принято считать малыми.
Относительно сроков беременности гинекологические операции условно распределяются на три группы:
- операции, проводимые во время беременности ради её сохранения;
- операции, проводимые уже во время родов;
- операции, проводимые в раннем послеродовом периоде.
Акушерские операции во время беременности
В наше время акушеры стараются избегать оперативных вмешательств в «святая святых» беременных женщин, однако случаются форс-мажорные ситуации, не допускающие промедления. К таким относятся, например, перекрут, разрыв или разрастание кисты яичника, некроз в миоматозном узле, требующие срочного их удаления. Выявленное состояние требует срочного наложения швов. Современные методы позволяют устранить в большинстве случаев гинекологические проблемы в максимально щадящем режиме, обычно с помощью лапароскопии. В качестве обезболивания используется хорошо зарекомендовавшая себя эпидуральная анестезия.
ТЕМА: « АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ».
Для исключения травмы матки после удаления плода и детского места необходимо контрольное ручное обследование стенок полости матки.
При начавшемся и совершившемся разрыве матки – лапаротомия, целью которой является устранение источника кровотечения, восстановление анатомии органов малого таза, предупреждение распространения инфекции. Чем меньше времени пройдёт от начала разрыва до операции, тем лучше её непосредственные результаты.
Показания к операции диктуются интересами матери и плода.
Общие показания со стороны матери:
1.Общие заболевания – ССЗ, заболевания почек, лёгких, тяжёлые гестозы беременных;
2.Кровотечения во время беременности, в родах и п/р периоде;
4.Угроза родовой травмы или наличие последствий (ущемление мягких тканей родового канала, разрыв матки …);
5.Неправильное положение плода и аномалии вставления головки в таз;
6.Инфицирование родового канала или окружающих тканей (эндометрит, воспаление брюшины и клетчатки таза).
Показания со стороны плода:
1.Угрожающая или развившаяся гипоксия плода;
2.Внутричерепная травма;
3.Кровопотеря от разрыва пуповинных сосудов при оболочечном их прикреплении.
ОБЩИЕ УСЛОВИЯ:
1.Согласие роженицы.
2.Надлежащая обстановка в операционной, допускающая производство не только намеченной операции, но и при необходимости тех, которые потребуются в связи с присоединившимися осложнениями.
3.Владение врачом в достаточной мере техникой акушерских операций.
Каждую операцию, даже кратковременную и легко выполняемую, надо обязательно обезболивать. Обезболивание может быть местным и общим.
При любом методе общего обезболивания надо проводить премедикацию. Обязательным компонентом является атропин или метацин, которые должны быть введены подкожно за 40мин или в/м за 15мин до операции. Действие их –ваголитическое, противорвотное, уменьшение слюноотделение, снижение реактивности дыхательных путей.
Атропина сульфат 1%-0,5мл.
Промедол 2%-1мл.
Седуксен 5-10мл медленно с глюкозой 40%-20мл.
Дроперидол 15-20мл в/в при КС.
ЦЕЛИ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ:
1.Прерывание и сохранение беременности;
2.Исправление положения и предлежания плода;
3.Подготовка родовых путей;
4.Оперативное родоразрешение – КС, щипцы;
5. Плодоразрушающие операции;
6. Восстановление родовых путей;
7. Остановка кровотечения.
1.АМНИОТОМИЯ – операция вскрытия плодного пузыря.
Показания во время беременности:
· Для возбуждения родовой деятельности при гестозе и переношенной беременности.
· Антенатальная гибель плода и наличие ЭГЗ (СД, хронические заболевания лёгких и почек)
Показания во время родов:
· отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева на 6см и более;
· многоводие;
· маловодие, «плоский плодный пузырь»;
· многоплодная беременность (через 10-15минут после рождения первого плода);
· переношенная беременность;
· гестозы.
2.ПЕРИНЕОТОМИЯ (СРЕДИННАЯ ЭПИЗИОТОМИЯ).
Проводятся во конце 2 периода родов.
Желательно под пудендальной анестезией.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
Перинеотомия – срединное рассечение промежности, рассечение промежности от задней спайки по направлению к анусу, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний.
Срединно-латеральная эпизиотомия – разрез промежности производится под углом 30-40градусов от задней спайки в сторону седалищного бугра. ЧАЩЕ ВСЕГО!
Латеральная эпизиотомия - боковое рассечение промежности, рассечение промежности от нижней трети большой половой губы (на 2-3см выше задней спайки)по направлению к седалищному бугру через все ткани на 2см.
Показания:
· угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной и рубцово-изменённой промежности, родоразрешающих влагалищных операциях;
· необходимость укорочения 2 периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях ССС, почек, органов дыхания и др.;
· гипоксия плода;
· преждевременные роды - рассечение промежности уменьшает силу давления на головку плода мышцами таза и ускоряет рождение плода.
· тазовое предлежание.
Условие: прорезывание головки.
Инструменты: корнцанг, тупоконечные ножницы.
Обезболивание – или пудендальная анестезия, или инфильтрационная анестезия.
Техника операции.
Операционное поле обработать р-ром иодоната калия. Вне потуги за вульварное кольцо ввести указательный и средний палец левой руки, между ними ввести плашмя браншу ножниц. На высоте потуги развернуть ножницы и произвести разрез длиной до 3см в зависимости от назначения операции.
После родов произвести ушивание разреза перинеоррафия. Для восстановления мышц промежности необходимо использовать синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие, как полигликолид и викрил. Сначала швы накладываются на повреждённую слизистую задней спайки влагалища. Затем погружными отдельными швами соединяют повреждённые мышцы промежности, края лучше сопоставлять непрерывным подкожным косметическим швом.
Особенности ведения послеоперационного периода.
Применяют сухую обработку швов – область швов не обмывают, а осторожно обсушивают сухими стерильными тампонами и обрабатывают растворов калия перманганата или другими антисептиками. Туалет промежности после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На 3-ие сутки родильнице назначают слабительное. При отёке тканей промежности на область швов накладывают пузырь со льдом или проводят физиотерапию (ультразвуковую, лазерную, сверхвысокочастотное облучение дециметровыми волнами).
3.РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - РОП И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА.
РОП – операция, при которой рукой, введённой в полость матки, производят насильственное отделение плаценты от стенки матки с последующим выделением последа.
ПОКАЗАНИЯ:
1. кровотечения в 3-ем периоде родов вследствие аномалии отделения плаценты;
2. отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30мин после рождения плода;
3. задержка последа или его частей в матке.
Техника операции: левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки. Левую руку кладут на дно матки. Внутренняя рука по пуповине проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к плаценте и продвигается по плодовой поверхности к краю плаценты. Пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от её площадки до полного отделения. Эту манипуляцию делают вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, тыльные – к плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируют наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производят отделение плаценты. После полного отделения плаценты помощник потягиванием за пуповину выводит послед из родового канала, внутренняя рука способствует его выделению.
После удаления последа внутренней рукой, оставшейся в полости матки, тщательно проверяют стенки матки. Руку выводят только после осмотра последа.
4.РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ.
Это операция, при которой рукой, введённой в полость матки, проверяют состояние стенок полости матки (чистота, целость) и удаляют содержимое полости матки (сгустки, дольки плаценты, околоплодные оболочки).
Показания:
сомнения в целостности плаценты, сомнения в целостности стенок матки, при рубце на матке и гипотоническом кровотечении.
Обезболивание: в/в или ингаляционный наркоз.
Техника: левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки, а затем – в полость матки.
Левая рука снаружи через переднюю брюшную стенку фиксирует матку. Внутренней рукой последовательно обследуют стенки матки и дно матки на всём протяжении. Обнаруженные обрывки плаценты и оболочек удаляют. В случае обнаружения разрыва матки, немедленно - чревосечение.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ.
При ножном предлежании плод извлекают за одну ножку или за обе. При чисто ягодичном предлежании за паховый сгиб.
Показания:
· проведение поворота плода «на ножку»;
· острая гипоксия плода;
· гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг;
· упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающиеся медикаментозной коррекции.
Условия проведения:
· тазовое предлежание плода;
· полное открытие маточного зева;
· отсутствие плодного пузыря;
· соответствие головки плода и таза матери.
Операцию проводят под наркозом.
Техника операции.
1. Большой палец правой руки располагают вдоль икроножных мышц, четыре остальных обхватывают голень спереди, (предохраняет от перелома).
2. Тракции книзу, пока родится передняя ягодица, и подвздошная кость (точка фиксации) подойдёт под нижний край симфиза.
3. После этого переднее бедро захватывают обеими руками и поднимают его кверху, рождается задняя ягодица. Врач перемещает руки на бёдра, располагая большие пальцы рук на ягодицах плода. Плод извлекают до уровня пупка, а затем до нижнего угла лопаток. От момента извлечения плода до нижнего угла лопаток до окончания операции должно пройти не более 5 минут, иначе плод погибнет от гипоксии. Дальше классическое ручное пособие как при тазовом предлежании, приём Морисо.
4 момента:
1. Извлечение до пупка.
2.До нижнего угла лопаток.
3. Освобождение ручек.
4. Освобождение головки.
Акушерские операции выполняются в связи с патологическим течением беременности, родов и послеродового периода.
Цели акушерских операций весьма различны:
· прерывание и сохранение беременности,
· исправление положения и предлежания плода,
· подготовка родовых путей,
· оперативное родоразрешение абдоминальным путем и через естественные родовые пути,
· уменьшение объема и размеров мертвого плода,
· остановка кровотечения, восстановление (в связи с повреждениями) родовых путей.
Акушерские операции проводятся в плановом и экстренном порядке. Большинство оперативных вмешательств в акушерстве выполняются по неотложным показаниям. Это требует постоянного наличия в акушерском стационаре дежурной операционной и анестезиологической службы, стерильного акушерского инструментария, средств для борьбы с шоком, кровотечением, реанимации новорожденных.
Показания к акушерским операциям . Показания – все заболевания и осложнения беременности и родов вызывающие необходимость оперативного родоразрешения. Показания к операциям делятся на: жизненные, абсолютные и относительные .
Показаниями могут служить осложнения, угрожающие матери (заболевания сердца, предлежание плаценты, эклампсия и др.), плоду (асфиксия).
С развитием акушерской науки менялись взгляды на показания и противопоказания к отдельным акушерским операциям. В современном акушерстве не используются оперативные вмешательства, имеющие неблагоприятный прогноз для плода. Выбор акушерской операции осуществляется, исходя из интересов, как матери, так и плода . Это является одной из причин того, что в настоящее время основной родоразрешающей операцией является кесарево сечение.
Условия – сумма данных допускающих применение той или иной акушерской операции. Общими условиями для выполнения акушерских операций являются следующие:
1) обстановка в операционной, допускающая выполнение не только намеченной операции, но и тех, которые могут оказаться необходимыми при возникновении новых осложнений;
2) наличие опытного хирурга, владеющего техникой акушерских операций;
3) выбор оптимального времени выполнения операции, когда она не будет слишком поспешной или, наоборот, запоздалой;
4) согласие роженицы (беременной, родильницы) на операцию.
Кроме того, для каждой акушерской операции необходимы свои определенные условия, отсутствие которых является противопоказанием к выполнению данного вмешательства. Условия, допускающие производство конкретного вмешательства, обусловлены общим состоянием роженицы, характером акушерской патологии, состоянием плода, родовых путей и местоположением головки плода. Правильная оценка условий является одним из основных моментов, определяющих исход операции.
Асептика и антисептика во время производства акушерских операций имеют исключительное значение.
Подготовка к операции. При подготовке пациентки к плановой операции проводится обследование, включающее
1) клинический анализ крови,
2) общий анализ мочи,
3) биохимические исследования крови,
4) определение группы крови и резус-принадлежности,
5) реакцию Вассермана,
6) исследование крови на СПИД,
7) исследование флоры влагалища,
8) электрокардиографию,
9) осмотр терапевтом.
Подготовка к плановой операции кесарева сечения обязательно включает комплексную оценку состояния плода : ультразвуковое исследование, кардиотокографию, амниоскопию.
Накануне плановой операции производится санитарная обработка (гигиенический душ, удаление волос с лобка, очищение кишечника), пациентка осматривается анестезиологом.
При подготовке к экстренной операции , если позволяют обстоятельства, производится опорожнение кишечника . В случае если больная недавно поела, а операция планируется под эндотрахеальным наркозом, выполняется промывание желудка. Повторно сбривают волосы на лобке (на передней брюшной стенке, если есть), если со дня первичной обработки при поступлении в стационар прошло несколько дней. При возможности проводится гигиенический душ. Перед каждой акушерской операцией выполняется катетеризация мочевого пузыря с целью его опорожнения, в некоторых случаях оставляется постоянный катетер. На ноги больной надеваются стерильные бахилы. В операционной проводится обработка операционного поля и отграничение его стерильным бельем.
Выбор метода обезболивания обусловлен особенностями функционального состояния многих органов и систем у беременных, характером акушерской и экстрагенитальной патологии, одновременным влиянием наркотических средств на организм беременной или роженицы и на плод. При больших акушерских операциях (кесарево сечение, поводу разрыва матки и др.) применяются интубационный наркоз с ИВЛ, внутривенный с сохранением спонтанного дыхания, перидуральная анестезия.
При малых акушерских операциях используется обезболивание с помощью новокаиновой анестезии, азота оксида, сомбревина, каллипсола, барбитуратов. При акушерских операциях широко распространены пудендальная анестезия (введение в ишиоректальные пространства по 60 - 70 мл 0,25% раствора новокаина) и парацервикальная анестезия - введение в парацервикальную клетчатку с обеих сторон по 20 - 30 мл 0,25% раствора новокаина.
При выполнении влагалищных акушерских операций больная находится на специальном операционном столе или Рахмановской кровати в положении на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами. Каждую акушерскую операцию заканчивают катетеризацией мочевого пузыря, чтобы убедиться в отсутствии примеси крови в моче.
Акушерские операции делятся на группы по срокам их выполнения :
1) во время беременности,
2) в течение родов,
3) по периодам,
4) после родов.
Отдельно выделяют операцию кесарево сечение , которая может быть произведена как во время беременности, так и в процессе родов.
По срочности операции условно можно разделить на:
· неотложные (или экстренные), которые производятся немедленно или через несколько минут после поступления больной в стационар;
· срочные, выполняемые в ближайшие часы или дни после установления диагноза;
· плановые, выполнение которых сроками не ограничивается.
Большинство акушерских операций осуществляется по неотложным или срочным показаниям. При экстренных операциях время для подготовки крайне ограничено, а в экстремальных ситуациях его практически нет, и больная сразу поступает в операционную или родзал. Но и в этих случаях должны быть определены объем интенсивной терапии, необходимой в предоперационном периоде и во время операции, метод обезболивания и объем оперативного вмешательства.
Фельдшер-акушерка должна уметь оказать первую помощь и подготовить пациентку к экстренной операции , наладить инфузионную терапию при кровотечении, гиповолемии, тяжелом гестозе, потере сознания и других экстренных ситуациях сразу же при поступлении беременной или роженицы в приемный покой.
Различают ранний послеоперационный период - время от окончания операции до выписки больной из стационара и поздний - время с момента выписки до полного выздоровления.
В послеоперационном периоде пациентки нуждаются в интенсивном наблюдении:
· за общим состоянием и самочувствием,
· деятельностью сердечно-сосудистой системы (измерение пульса, артериального давления),
· органов дыхания (частота дыхания, аускультация),
· функцией мочевой системы (мочеиспускание, диурез),
· желудочно-кишечного тракта (аппетит, перистальтика кишечника, отхождение газов, стул),
· состоянием операционной раны (отделяемое, чистота повязки).
Похожая информация.
Министерство здравоохранения РТ
Набережночелнинский медицинский колледж
Реферат
по гинекологии
на тему: «Акушерские операции»
Выполнили: студентки 131 группы
Хасаншина Л.Х.,
Шаяхмитова Г.Н.
Проверила: преподаватель
по акушерству и гинекологии
Мухаметзянова Э.К.
г. Набережные Челны
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………..…………………3
1. Предоперационный период и подготовка к акушерским операциям……….4
2. Послеоперационный период…………………………………………………...6
3. Операции для исправления положения плода………………………………..8
4. Другие операции на гениталиях в период беременности…………………..13
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………..17
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………..18
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время при производстве акушерских операций руководствуются теми же основными принципами, которые обязательны и для хирургов: строжайшая антисептика и асептика операционного поля, рук оператора и инструментов; обстоятельное знакомство с анатомией женских половых органов и с физиологическим течением родов является также одним из важнейших условий для акушера, так как при большинстве операций задача его - стремиться к восстановлению нормального течения родов. Акушерские операции могут быть разделены на 2 группы: 1) операции на плоде и 2) операции на матери, причем как те, так и другие могут быть производимы или невооруженной рукой, или помощью соответствующих инструментов.
Предоперационная подготовка, послеоперационный уход и профилактика послеоперационных осложнений в общехирургической и акушерской практике имеют много общего и в то же время существенно различаются.
Все акушерские операции можно разделить на группы по срокам их выполнения: во время беременности и в течение родов по периодам. Отдельно выделяется операция кесарева сечения, которая может быть выполнена как во время беременности, так и в процессе родов.
Целью данной работы является изучение основных типов акушерских операций, производимые во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
При написании данной работы были использованы современные научные данные и личный опыт по всем направлениям акушерства.
1. Предоперационный период и подготовка
к акушерским операциям
Предоперационный период - время от поступления больной в лечебное учреждение до начала операции. Он может продолжаться от нескольких минут, часов до нескольких дней, что определяется срочностью операции, диагнозом и состоянием матери и плода. В течение предоперационного периода устанавливается или уточняется диагноз, определяются показания или противопоказания к операции, ее условия, срочность, объем и проводится подготовка к оперативному вмешательству. Выполнение этих требований при тщательном соблюдении асептики наряду с оперативной техникой способствует благоприятному исходу операции.
По срочности операции условно можно разделить на неотложные (или экстренные) - выполнение немедленное или через несколько минут, срочные - выполнение в ближайшие часы или дни после установления диагноза и плановые, выполнение которых сроками не ограничивается.
Большинство акушерских операций производится по неотложным - экстренным или срочным показаниям (акушерские щипцы, разрыв матки, кровотечения и др.). Сроки выполнения операций определяются по показаниям, которые могут быть жизненными, абсолютными и относительными. В каждом конкретном случае должно быть оценено состояние беременной или роженицы и плода. Для этого проводится тщательное общеклиническое и акушерское обследование, нередко с применением дополнительных исследований. Часто состояние больной оценивается не только акушером-гинекологом, но и другими специалистами (анестезиологом-реаниматологом, кардиологом, терапевтом и др.). С помощью дополнительных исследований должно быть четко оценено состояние сердечнососудистой системы и гемодинамических показателей, функции почек, гомеостаза, фетоплацентарной системы и состояние плода. При экстренных операциях время для подготовки крайне ограничено, а в экстремальных ситуациях его практически нет и больная сразу поступает в операционную или родзал. Но и в этих случаях должны быть определены объем интенсивной терапии, необходимой в предоперационном периоде и во время операции, метод обезболивания и объем оперативного вмешательства.
Беременным и роженицам с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния сразу же назначается инфузионная терапия (реополиглюкин, альбумин, бикарбонат натрия), а в ряде случаев и немедленная гемотрансфузия. Хотя шок обычно является противопоказанием к операции, при акушерском геморрагическом шоке операция выполняется до выведения больной из него, поскольку кровотечение может быть остановлено только во время операции.
Подготовка органов и систем для нормализации гомеостаза должна быть комплексной. Улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и коррекция нарушений микроциркуляции достигаются применением сердечно-сосудистых средств и трансфузионной терапии (реополиглюкин). Дезинтоксикационная терапия проводится путем введения жидкостей, форсированного диуреза и при необходимости с применением специальных методов детоксикации (оксигенотерапии, гемосорбции, внутрисо-судистого лазерного облучения крови). Осуществляется коррекция нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния гемостаза.
Перед операциями может возникать необходимость в выполнении ряда процедур, направленных на подготовку органов и систем. Если женщина накануне принимала пищу, то показано промывание желудка для предупреждения рвоты или регуртации во время наркоза. Катетеризация мочевого пузыря производится для его опорожнения или исследования мочи. Кишечник очищается с помощью клизмы, а при необходимости с применением сифонной клизмы.
После подготовки к операции проводится заключительное акушерское обследование для уточнения состояния плода, родовых путей, уровня стояния головки, что позволяет четко определить окончательный план операции и ее выполнение.
Особое значение в подготовке к операции имеет выбор метода обезболивания, который зависит от многих факторов: состояния матери и плода, наличия экстрагенитальных заболеваний, объема оперативного вмешательства и индивидуальных особенностей женщины. Во всех случаях показана тщательная психопрофилактическая подготовка больной, направленная на ее успокоение и вселение надежды на благоприятный исход операции. Если операция плановая, накануне при необходимости могут быть назначены снотворные.
При больших акушерских операциях (кесарево сечение, по поводу разрыва матки и др.) применяется ингаляционный наркоз с интубацией и миорелаксантами короткого действия (до извлечения плода) с применением ИВЛ. При малых акушерских операциях используются: новокаиновая анестезия, закись азота, сомбревин, калипсол, барбитураты.
2. Послеоперационный период
В послеоперационном периоде имеют место три стадии (фазы) состояния больной: катаболическая, обратного развития и анаболическая. Катаболическая фаза как защитная реакция организма направлена на повышение сопротивляемости организма путем быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов. Она характеризуется активизацией гипоталамо-гипофизарной, симпатико-адреналовой и ренинангиотензиновой систем, повышением биосинтеза глюкокортикоидов, катехоламинов, альдостерона.
Водно-электролитный обмен изменяется в связи с выходом жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство и клетки, что приводит к сгущению крови и нарушению ее реологических свойств. Имеет место повышенный распад тканевых и ферментных белков, что необходимо учитывать, особенно при гипопротеинемии, перед операцией. В среднем продолжительность этой фазы составляет 3-6 дней. В первые сутки после операции за счет пролонгированного действия наркотических и седативных средств больные заторможены, сонливы. В последующем может появляться беспокойство, возбуждение или же угнетение, что обусловлено гипоксией тканей и нарушением микроциркуляции. Отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса и повышение артериального давления. Учащается дыхание при снижении его глубины и уменьшении жизненной емкости легких на 30-40%.
В фазе обратного развития снижается активность нейроэндокринной системы, восстанавливается водно-электролитный баланс. Положительный азотистый баланс свидетельствует об усилении биосинтеза белков в организме. Продолжается фаза обратного развития 3-5 дней. Больные становятся активными, снижается частота сердцебиений и дыхания.
Анаболическая фаза характеризуется усиленным биосинтезом белков, жиров и гликогена, израсходованных в первые фазы. Это происходит в связи с активизацией парасимпатической нервной системы и повышением активности анаболических гормонов, что обеспечивает репоративные процессы, рост и развитие соединительной ткани, прибавку массы тела. Продолжительность этой фазы зависит от тяжести операции, выраженности катаболической фазы и составляет 2-5 недель.
В послеоперационном периоде больные нуждаются в интенсивном наблюдении за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем, мочевой системы и желудочно-кишечного тракта, за состоянием операционной раны.
Принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде: использование болеутоляющих средств; предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, ЛФК, ИВЛ); дезинтоксикаци-онная терапия и коррекция метаболических нарушений (переливание крови, плазмы, кровезаменителей); коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции (сердечные гликозиды, реополиглюкин); коррекция нарушений мочевой системы и желудочно-кишечного тракта; правильное сбалансированное питание; профилактика тромбоэмболических осложнений (гепарин, аспирин, никотиновая кислота). Особое внимание уделяется контролю за инволюцией матки, функцией лактации у женщин в послеродовом периоде.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде: воспалительные процессы (эндометрит, перитонит); внутренние кровотечения; кишечная непроходимость и тромбоэмболические осложнения.
В послеоперационном периоде должен строго соблюдаться санитарно-гигиенический режим. Продолжительность пребывания в стационаре определяется индивидуально. После кесарева сечения при благоприятном течении послеоперационного периода родильницы выписываются домой на 9-10-е сутки.
3. Операции для исправления положения плода
Акушерский поворот - это операция, цель которой - исправление неправильного положения плода или неправильного предлежания головки. Поворот плода применяется также при необходимости быстро закончить роды или остановить кровотечение при предлежаний плаценты. В настоящее время акушерский поворот используется крайне редко, особенно при двух последних показаниях. Различают наружный и внутренний (при полном открытии шейки матки - классический и при неполном - преждевременный по Брэкстон - Гиксу) повороты. Внутренний по существу следует считать комбинированным, поскольку при нем сочетаются наряду с внутренними и наружные движения. Естественно, что в течение беременности производится только наружный поворот, а остальные - в процессе родов. Наружный поворот плода производится только наружными приемами без воздействий со стороны влагалища. Как правило, к входу в таз поворачивается головка для благоприятного течения родов. Показаниями для наружного поворота служат обычно поперечные и косые положения плода, в отдельных случаях - тазовые предлежания.
Условия для наружного поворота: беременность более 35 недель с живым плодом, достаточная подвижность плода, податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки, нормальные размеры таза, согласие больной и отсутствие противопоказаний (угроза преждевременных родов, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты, кровянистые выделения из влагалища, пороки развития или рубец на матке, тяжелые экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных).
Наружный поворот может производиться в амбулаторных и стационарных условиях. Перед этим очищается кишечник и опорожняется мочевой пузырь. Операция выполняется на твердой кушетке. Для обезболивания за 20-30 мин до операции вводится атропин 0,1% - 1 мл с промедолом или пантопоном 2% - 1 мл. При всех видах и позициях, косых и поперечных положениях, а также тазовых предлежаниях плода наружные приемы должны выполняться так, чтобы ягодицы смещались в сторону спинки, спинка - в сторону головки, а головка - к брюшной стенке плода. Женщина находится на спине со слегка согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями. Врач сидит на краю кушетки и кладет руки на живот женщины так, чтобы одна легла на головку плода, а вторая на тазовый конец, после чего головка плода отталкивается книзу - ко входу в таз женщины, а ягодички кверху - к дну матки. Приемы выполняются бережно, при полном расслаблении матки.
Наружный профилактический поворот плода на головку при тазовых предлежаниях (по Б.А. Архангельскому) производится по тем же правилам в направлении от тазового конца в сторону спинки плода таким образом, что захваченные ягодицы плода вначале отводятся от входа в таз женщины, а затем смещаются в сторону (при первой позиции в сторону левой подвздошной области, при второй позиции - в сторону правой подвздошной области). Только после смещения ягодиц левой рукой захватывается головка со стороны подзатылочной области и смещается в противоположную сторону (при первой позиции в правую, а при второй - в левую). Далее ягодицы с подвздошной области поднимаются по ребру матки (левому при первой позиции и правому при второй) кверху, а головка по противоположному ребру матки опускается книзу, вначале до поперечного положения, а затем и до входа в таз. После совершения поворота проверяется сердцебиение плода. При повороте плода из поперечного положения накладывается бинт на живот после предварительного подкладывания двух валиков из простыней с обеих сторон от плода для фиксации его в таком положении. После поворота плода при тазовом предлежании такая фиксация не обязательна. В последующем до родоразрешения женщина систематически наблюдается.
Осложнения при производстве наружного поворота могут быть следующие: развитие преждевременных родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и кровотечение (внутреннее или наружное), гипоксия плода вследствие прижатия или перекрута пуповины.
Наружный поворот производится исключительно по приведенным показаниям и является одним из средств исправления неправильного положения или предлежания головки плода. На нем не следует настаивать в случае возникших затруднений при операции. Он выполняется только после точной диагностики акушерской ситуации и состояния плода с использованием ряда методов исследований (фонокардиографии, ультразвукового исследования и др.) в очень редких ситуациях.
При внутреннем повороте плода одна рука вводится во влагалище, а затем через цервикальный канал при его полном открытии - в матку (своевременный классический внутренний поворот при полном открытии внутреннего зева). В случае неполного открытия канала в матку вводятся только 2-3 пальца (ранний внутренний поворот по Брэкстон-Гиксу).
С помощью классического акушерского поворота (комбинированный наружно-внутренний при полном открытии зева матки) можно повернуть плод к выходу из таза головкой или тазовым концом. Поворот головкой к выходу из таза в настоящее время не производится и практического значения не имеет. Поворот тазовым концом может иметь два варианта: поворот на ягодицы и поворот на ножку (одну или обе). Практическое значение в современном акушерстве имеет поворот плода на ножку.
Показания для внутреннего поворота: поперечные положения плода, если они не были исправлены с помощью наружного поворота или он не производился; неблагоприятные предлежания головки плода (лобное, задний вид лицевого, заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва); выпадения ручек или ножек, петель пуповины при головном предлежании; состояния матери или плода, требующие немедленного окончания родов при отсутствии других возможностей (экстрагенитальные заболевания и поздние токсикозы беременных, предлежания или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).
Как и наружный, внутренний поворот плода на ножку в настоящее время в акушерстве используется крайне редко даже при поперечном положении плода, по остальным показаниям практически не применяется. Почти во всех таких случаях производится кесарево сечение. Однако бывают ситуации, когда кесарево сечение по каким-либо причинам не может быть выполнено, тогда внутренний поворот будет единственной возможностью спасения жизни женщины или плода. Широко применяется поворот второго плода при поперечном его положении (при многоплодии).
Условия для поворота: полное раскрытие зева матки или не менее 4 см; достаточная подвижность плода (целые околоплодные воды или только что отошедшие); соответствие размеров костного таза женщины и головки плода; живой плод.
Противопоказания для поворота: угрожающий или совершившийся разрыв матки; запущенное поперечное положение плода (неподвижность его в матке); гидроцефалия и другие аномалии плода, затрудняющие прохождение его по родовым путям; мертвый плод.
Операция выполняется под наркозом, с помощью которого возможно достижение полного расслабления матки, в частности зева. Мочевой пузырь опорожняется катетером. Операция разделяется на три этапа: введение руки в полость матки через влагалище; нахождение и захватывание нужной ножки плода; поворот плода с извлечением до колена. Выполняется она при положении женщины на спине с подтянутыми к животу бедрами. В полость матки обычно вводится правая рука, так как ею удобнее выполнять внутренние манипуляции. Возможно использование правила: при поперечном положении плода вводится рука, одноименная с той стороной, куда отклонена головка (головка справа - правая рука, головка слева - левая рука).
Одновременно с введением руки в полость матки вторая рука врача кладется на переднюю брюшную стенку и с ее помощью матка сверху фиксируется. Введенной рукой производится вскрытие плодного пузыря. Захват ножки и поворот производится как бы интраамнионально. Поиск и определение ножки плода могут осуществляться движениями руки врача со стороны головки плода (более точный прием) или со стороны конечностей - по принципу захвата ножки, которая первой попадается (более быстрый прием).
Тракции поворота плода осуществляются двумя руками: снаружи головка отталкивается кверху, а внутри плод подтягивается за ножку книзу. Движения совершаются только при расслаблении матки, в случае схватки необходимо дождаться ее окончания, затем продолжить тракции. Поворот считается законченным, когда из половой щели покажется колено плода. Иногда можно на захваченную ножку наложить петлю из бинта и пользоваться ею при тракциях (во избежание выскальзывания ножки плода).
Осложнения при повороте для матери: инфекция, повреждения родовых путей (разрывы шейки или тела матки). Прогноз для плода часто неблагоприятный ввиду возможных асфиксии и повреждений (до 30-50%). После окончания поворота при полном открытии зева производится экстракция плода, при неполном открытии - плод остается в таком положении и роды заканчиваются спонтанно.
Внутренний поворот плода при неполном открытии зева (по Брэкстон-Гиксу) может быть выполнен только высококвалифицированным акушером-гинекологом. В настоящее время он не производится.
4. Другие операции на гениталиях в период беременности
Удаление опухолей яичников. Опухоли яичников различного генеза, выявленные во время беременности, подлежат оперативному лечению независимо от срока беременности. При необходимости сохранения беременности наиболее благоприятные исходы после оперативного вмешательства имеют место в сроки беременности от 13 до 20 недель. Особенностью предоперационной подготовки является применение спазмолитических и седативных средств для снижения сократительной активности матки.
Чревосечения выполняются поперечным (надлобковым) или продольным (нижним срединным) разрезом. В поздние сроки беременности (20 недель и более) чревосечение производится только продольным разрезом. Обычно матка не должна выводиться из брюшной полости. После удаления опухоли брюшная стенка ушивается послойно наглухо. В послеоперационном периоде продолжается терапия, направленная на сохранение беременности (утеролитики, седативные средства). Если операция выполняется в сроки беременности более 36 недель, то ей должно предшествовать кесарево сечение.
Операции при нарушении питания миоматозных узлов на матке.
Выполняются эти операции в любом сроке беременности. Обычно эта патология наблюдается у женщин, ранее имевших фибромиому матки, хотя иногда фибромиома диагностируется впервые во время беременности.
Показанием к операции служит наличие миомы матки с болевым симптомом и явлениями воспалительного процесса, что наблюдается при некрозе опухоли (повышение температуры, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ и др.). Некроз опухоли может сопровождаться также перитонеальными явлениями.
После лапаротомии производится энуклеация миоматозного узла и ушивание раны на матке тремя рядами (2 мышечно-мышечных и 1 серозно-мышечный) кетгутовых швов. Брюшная стенка зашивается послойно наглухо. В послеоперационном периоде применяются средства, снижающие сократительную активность матки (папаверин, но-шпа). Если некроз опухоли диагностируется поздно, с развитием перитонита, операция должна быть расширена до удаления матки вместе с плодом или после предварительного кесарева сечения (в более поздние сроки беременности, от 22 недель и более).
Удаление полипов, кондилом гениталий. Беременность может сопровождаться гипертоническими процессами с развитием полипов церви-кального канала или воспалительными процессами с образованием кондилом различной локализации. Как полипы, так и кондиломы должны удаляться в любом сроке беременности во избежание возможной малигнизации.
В предоперационном периоде показано применение средств, предупреждающих прерывание беременности (спазмолитики, седативные препараты), а при необходимости - противовоспалительная терапия (местная и общая).
Под закисно-кислородным наркозом шейка обнажается и фиксируется пулевыми щипцами. Полип удаляется путем захвата его корнцангом или оборцангом и "выкручивания" ножки, при необходимости иссекается скальпелем, после чего накладывается кетгутовый шов. Кондиломы удаляются с помощью диатермокоагуляции, криотерапии или иссекаются скальпелем.
Оперативные вмешательства во время беременности по поводу аппендицита, острой кишечной непроходимости и перитонита. Все острые хирургические заболевания брюшной полости (аппендицит, кишечная непроходимость и др.) во время беременности у женщин протекают в большинстве случаев атипично: изменяется локализация болей, быстрее развиваются деструктивные процессы при невыраженной клинической симптоматике.
При всех случаях острых хирургических заболеваний во время беременности показано оперативное вмешательство в любом сроке.
Основные тактические моменты при указанных ситуациях:
· операция выполняется немедленно после постановки диагноза;
· при наличии разлитого перитонита наряду с хирургической операцией (аппендэктомией, резекцией кишечника и т. д.) должен быть решен вопрос о целесообразности сохранения беременности и матки;
· сохранение беременности и матки при разлитом хирургическом
перитоните нецелесообразно;
· при небольших сроках беременности (12-20 недель) следует вначале удалить источник перитонита, произвести санацию брюшной полости, затем решить вопрос о возможности сохранения беременности и матки;
· в более поздние сроки беременности при оценке жизнеспособности плода перед удалением матки с трубами необходимо выполнить операцию кесарева сечения;
· сохранение матки с беременностью в ранние сроки (до 12 недель) при острых хирургических заболеваниях с наличием ограничен ных местных перитонитов.
Более радикальное хирургическое вмешательство при указанных ситуациях может быть у женщин, имеющих детей, и максимально щадящее - у молодых, нерожавших женщин, хотя во всех случаях следует руководствоваться степенью тяжести перитонита и вероятным прогнозом исхода болезни с учетом возможности сохранения беременности.
Ушивание шейки матки при истмикоцервикальной недостаточности вне беременности. При наличии анатомических изменений шейки матки за счет старых разрывов, обусловливающих невынашивание беременности, показано оперативное вмешательство вне беременности. При этом применяется операция Лаша в модификации Ельцова-Стрелкова. Она состоит из пяти этапов.
Обнаженная в зеркалах и фиксированная пулевыми щипцами шейка
матки рассекается до внутреннего зева по краям в месте Рубцовых изме
нений и разделяется на передний и задний лоскуты.
Каждый лоскут расслаивается на 2 листка - внутренний слизисто-
мышечный и наружный серозно-мышечный. Формируется канал шейки матки путем ушивания по бокам внутренних листков.
К сформированному каналу из внутренних листков прикрепляются
наружные листки четырьмя отдельными кетгутовыми швами спереди,
сзади и по краям.
Формируется шейка матки так, чтобы были сопоставлены правильно
края слизистых и серозных оболочек с помощью отдельных кетгутовых
швов. В результате формируется конусовидная шейка матки. Беременность возможна через 5-6 месяцев после операции.
Операции, направленные на остановку кровотечения при предлежании плаценты и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. При кровотечениях во время беременности, связанных с предлежанием плаценты или с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, проводятся акушерские мероприятия консервативного характера (применение спазмолитиков, гемостатических средств, гемотрансфузия). В случаях отсутствия эффекта или обильных кровотечений при любой степени предлежания плаценты (полное или частичное, центральное, боковое или краевое), а также при всех вариантах преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты показано срочное родоразрешение операцией кесарева сечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, акушерские операции - это ряд действий ручными приемами или с помощью инструментов для содействия благоприятному окончанию родов как в интересах матери, так и плода, иногда их обоих. Операции имеют объектом или плод, или мать, и к ним приходится прибегнуть или при недостаточности изгоняющих сил матери, при несоответствии отношений размеров плода к родовым путям, или при существовании какого-либо механического препятствия со стороны последних.
Важную роль в исходе оперативного вмешательства играет ведение послеоперационного периода, т. е. время от окончания операции до выздоровления женщины.
Любое оперативное вмешательство является своеобразным стрессом, который определяется состоянием женщины до операции, ее характером (продолжительность, травматичность), степенью обезболивания. На состояние женщины в послеоперационном периоде особое влияние оказывает результат родоразрешения и состояние новорожденного. Рождение здорового ребенка в результате операции способствует благоприятному течению послеоперационного периода. При неудачном исходе родов для плода женщина переживает тяжелую психическую травму, что сказывается на течении послеоперационного периода. В этом случае должны проводиться специальные беседы и родильницы должны быть изолированы от матерей с детьми.
Различают ранний послеоперационный период - время от окончания операции до выписки больной из стационара и поздний - время с момента выписки до полного выздоровления.
В период беременности оперативные вмешательства применяются в следующих целях: для исправления неправильных положений плода и предлежаний головки; для прерывания беременности; для остановки возникших кровотечений и т. д.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Айламазян Э.К. Акушерство. Гинекология –М.: Издательство СпецЛит, 2005 г,- 527 стр.
2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А. П. Акушерство. – М.: Медицина, 1986. - 496 с.
3. Дуда И. В., Дуда В. И. Клиническое акушерство. - Мн.: Высшая школа, 2001. - 604 с.
4. Михайленко Е.Т. Физиологическое акушерство – 2-е изд. испр. и доп. – Киев: Высшая школа, 1982 г.
5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1989. – 512 с.
Однако иногда возникают разного рода осложнения. Предвиденные или непредвиденные, они требуют применения специальных акушерских приспособлений, или хирургического вмешательства.
Акушерский инструментарий
Случается, что при нормально протекающих в начальном периоде родах, в момент изгнания, ребенок по каким-либо причинам не может самостоятельно выйти. В таких случаях врач или акушерка прибегают к наложению на головку плода специальных приспособлений.
Щипцы
Щипцы представляют собой большой пинцет с ложкообразными концами, приспособленными к форме и размерам головки ребенка. Щипцы предназначены для извлечения ребенка при затрудненном изгнании естественным образом.
Сегодня щипцы не представляют никакой опасности ни для матери, ни для ребенка. В особо тяжелых случаях прибегают к кесареву сечению.
Щипцы применяют:
- когда ребенок слишком крупный;
- когда ребенок слишком маленький и слабый (преждевременные роды), чтобы его головка не пострадала при сильных потугах матери и чтобы он окончательно не ослаб во время изгнания;
- при перидуральной (местной) анестезии. В подобных случаях щипцы применяются не всегда. Все зависит от индивидуальной переносимости. Бывает, что ослабевает способность к потугам;
- когда пытаются избежать слишком долгого и утомительного изгнания плода.
Щипцы бывают в виде небольшого пинцета с расширенными концами. Некоторые акушеры предпочитают использовать вакуум-экстракторы, которые позволяют удерживать головку между двумя потугами и, воспользовавшись силой очередной потуги, вытянуть ребенка наружу.
Хирургическое вмешательство
Широко практикуются два вида хирургического вмешательства во время родоразрешения. Методика их проведения хорошо разработана и не представляет опасности для жизни матери и ребенка.
Кесарево сечение
Операция заключается в рассечении передней брюшной стенки, вскрытии брюшины и передней стенки матки с целью извлечения ребенка, который не может самостоятельно выйти через естественные родовые пути. Примерно 11% родоразрешений осуществляется при помощи кесарева сечения. В эти 11 % входит большинство осложненных беременностей, которые часто прерывают до окончания срока, чтобы спасти находящуюся под угрозой жизнь ребенка. Это происходит, в частности, когда мать больна тяжелой формой сахарного диабета, герпесом половых органов, гипертонией или страдает от почечной недостаточности. Кесарево сечение проводят и в случаях заболевания матери во время беременности токсикозом, токсоплазмозом или листериозом.
Иногда операцию кесарева сечения производят по чисто физиологическим причинам: когда малый таз матери слишком узок, а ребенок, наоборот, слишком крупный, или когда у ребенка обнаружены пороки развития; когда плацента частично или полностью закрывает внутренний зев матки, или когда имеет место выпадение пуповины, то есть когда пуповина выходит из матки первой и оказывается зажатой головкой ребенка, что приводит к резкому ухудшению снабжения его кровью, а значит, кислородом (пуповина также может быть слишком короткой и не давать ребенку возможности выйти); когда предлежание поперечное, лицевое или лобное.
Все перечисленные случаи диагностируются во время обследований, и необходимость проведения операции кесарева сечения обговаривается заранее.
Однако бывает, что решение принимается непосредственно в процессе родов. Это происходит при слабой родовой деятельности, или когда ребенок не может самостоятельно выйти из-за недостаточно раскрытой шейки матки. Это происходит и в тех случаях, когда врач устанавливает, в частности благодаря мониторингу, что плод испытывает кислородное голодание.
С каждым годом все реже практикуют общую анестезию. Ее делают, как правило, в.последнем периоде родов, чтобы ребенок как можно меньше времени находился под воздействием обезболивающих средств. Передняя стенка матки вскрывается в поперечном направлении в самом тонком месте, над лобковой костью. Впоследствии шрам совсем не будет заметен - он окажется скрытым волосяным покровом. При необходимости быстро действовать разрез делается во всю длину брюшной стенки, чтобы облегчить манипуляции по извлечению плода.
Все чаше и чаще кесарево сечение проводят под перидуральной (местной) анестезией. Мать при этом не лишается радости видеть рождение своего ребенка, услышать его первый крик и, возможно, прижать его на несколько минут к своей груди. Она не испытает огорчения тех матерей, которые не видят появления на свет своих детей. Впрочем, оно может быть в определенной степени компенсировано присутствием на родах отца, который затем как свидетель расскажет о рождении ребенка и о том, как он его принял.
Послеоперационный рубец заживает не дольше, чем, например, травмированные половые органы при родах через естественные пути. Молодая мать может вставать уже на следующий день,. ходить - на 2-й или 3-й день. Швы снимают на 7-й день.
Пятьдесят процентов женщин, которым была произведена операция кесарева сечения, в дальнейшем способны рожать через естественные родовые пути. Принято считать, что одной женщине делают не более 3-х операций. Однако это скорее из соображений безопасности, чем по противопоказаниям.
Рассечение промежности
Рассечение стенок влагалища и мышц промежности, расположенных между входом во влагалище и анусом, практикуется врачом в момент изгнания плода для избежания их разрыва.
Эта совершенно безобидная для роженицы операция отдельными врачами проводится систематически, в то время как другие предпочитают прибегать к ней только в случаях крайней необходимости. Операция показана, в частности, если у ребенка головка большого размера, если он испытывает кислородное голодание или создаются условия для Применения щипцов. Операция практикуется также в случаях преждевременных родов, чтобы исключить травмирование головки ребенка при сдавливании мышцами промежности.
Рассечение промежности производится при появлении головки в момент потуги. Растяжение мышц во время потуг снижает их чувствительность, поэтому анестезия не требуется. Обезболивающий укол все же делают, но уже после изгнания плода для наложения швов.
Первые 2-3 дня после операции достаточно мучительные. Особенно сильные боли женщина испытывает в сидячем положении. Спустя 3-4 недели шрам уже не вызывает болевых ощущений. В этот период необходимы строгое соблюдение гигиены и воздержание от половых сношений.
Важное значение операции по рассечению промежности заключается в том, что она позволяет избежать разрыва мышц и повреждения мочеиспускательного канала, ануса и стенок влагалища, а значит, сохранить полноценность будущих сексуальных отношений.
Если, несмотря на подготовку к родам - выполнение упражнений по тренировке мышц промежности - вы оказались перед необходимостью проведения операции, не думайте, что потратили время напрасно. Восстановление тонуса мышц промежности пройдет для вас значительно быстрее.
Восстановительный процесс проходит под руководством кинезитерапевта.
Перенесенные операции на шейке матки
Вопрос: Мне дважды замораживали шейку матки по причине дисплазии (предраковые клетки). Это повлияет на мою способность к деторождению и беременность?
Ответ:
Шейка матки - это такое отверстие, которое удерживает плод, пока родовая деятельность не станет достаточно сильна, чтобы вытолкнуть ребенка, дав возможность этому отверстию расшириться. Некоторые считают, что любое разрушительное воздействие, в том числе и такое замораживание с целью вызвать «морозный ожог» предраковой ткани (криохирургия), ослабляет силу шейки матки и увеличивает вероятность преждевременных родов. В моей практике я не нашел этому подтверждения, даже в случаях многократного лечения с помощью криохирургии (и лазера также). Конечно, у некоторых женщин шейка слабая уже от рождения, поэтому трудно сказать, что послужило причиной преждевременных родов - криохирургия или лазерное лечение, или же дело в изначально плохой шейке. Теоретически, криохирургия может вызвать рубцевание, влияющее на прохождение спермы или на растяжение во время родов. Мягкое зондирование может решить первую проблему, а кесарево сечение, при необходимости, справится со второй.
Вопреки теоретическим опасностям, замораживание и другие методы разрушения предраковых клеток (дисплазия), проводимые в любых практических целях, в реальности оказываются значительно менее вредными. Так происходит потому, что реально действующая часть шейки - внутренняя, которая лежит точно в шеечном канале, далеко от находящихся на поверхности зон разрушения. Редко разрушающее воздействие заходит так глубоко. За исключением случаев клиновидной биопсии.
Клиновидная биопсия - самый агрессивный способ удаления анормальной маточной ткани. Этот метод применяется только в самых тяжелых случаях (пограничный рак), или когда невозможно установить степень распространения анормальной ткани. Чтобы удалить клиновидный кусок шейки, используют скальпель, а это удаление, наряду с дополнительными повреждениями ткани, вызванными наложением швов и прижиганием, чтобы уменьшить кровотечение, могут приблизиться к внутреннему отверстию шейки.
Но крио и лазер здесь даже рядом не стояли. Единственная проблема, которая остается, это то, что область, где берут мазки Папаниколау, может зарубцеваться, что затруднит проведение этого анализа, безусловно, важного, если у женщины уже есть дисплазия.
{module директ4}
Консервативное лечение дисплазии шейки матки обычно не влияет на беременность или роды.
Предметом оперативного акушерства служат операции, предпринимаемые в связи с патологическим течением беременности, родов и послеродового периода. Цели этих операций весьма различны и могут быть направлены на прерывание беременности, исправление положения плода, подготовку родовых.путей к прохождению через них плода, ускорение течения и окончания родового акта, разрушение плода, когда другими способами почему-либо закончить роды не представляется возможным без риска для здоровья роженицы, остановку кровотечения, возникшего в связи с беременностью, родами и послеродовым периодом, восстановление целости поврежденных частей родового канала.
В большинстве случаев к операциям приходится прибегать во время родов. Однако далеко не всякое осложнение родового акта требует обязательного оперативного вмешательства. Большинство осложнений устраняется неоперативными методами или даже силами природы без всякого ущерба для здоровья роженицы и плода. Но не всегда можно рассчитывать на самопроизвольное устранение возникшего осложнения. Если возникшее осложнение представляет угрозу для здоровья роженицы или для жизни плода, расчет на благоприятный исход родов без вмешательства является необоснованным риском. В ряде случаев, оставив роженицу без немедленной оперативной помощи, обрекают на гибель либо ее (кровотечение в последовом периоде, при разрывах матки и пр.), либо плод (выпадение петли пуповины и пр.).
Перед тем как приступить к оперативному вмешательству, необходимо тщательно изучить акушерскую ситуацию, в частности решить вопрос, не является ли предполагаемая операция более опасной, чем само осложнение, для устранения которого она предпринимается. Это тем более необходимо, что любая акушерская операция сопряжена с известными опасностями, из которых главными являются инфекция и родовая травма роженицы и плода. Травма почти неминуема, если родоразрешающая операция производится с применением большой силы, насильственно, что почти всегда указывает на неправильный выбор оперативного вмешательства без учета состояния тканей родового канала и взаимоотношения между ним и плодом, особенно предлежащей его частью.
Поэтому врач должен обосновать необходимость в оперативном вмешательстве - установить показания к нему и быть уверенным в возможности бережно выполнить предполагаемую операцию без риска нанести травму матери и плоду - соблюдать необходимые условия для ее выполнения.
Показания к операции могут диктоваться интересами как матери или плода, так и обоих вместе.
Общими показаниями для оперативного родоразрешения со стороны матери являются:
- общие заболевания - болезни важнейших органов и систем (сердце, легкие, почки и др.), тяжелые токсикозы беременности и др.;
- кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде;
- клинически узкий таз;
- угроза родовой травмы или наличие последней (ущемление мягких тканей родового канала, разрыв матки и других частей родового канала);
- неправильные положения плода и аномалии вставления головки в таз;
- инфицирование родового канала или окружающих его тканей (эндометрит в родах, воспаление брюшины и клетчатки таза) и др.
Показаниями для оперативного родоразрешения со стороны плода являются угрожающая или развившаяся асфиксия плода, внутричерепная его травма, кровопотеря от разрыва пуповинных сосудов при оболочечном их прикреплении.
Общими условиями для производства акушерских операций являются:
- согласие роженицы (беременной, родильницы) на операцию;
- надлежащая обстановка в операционной, допускающая производство не только намеченной операции, но и тех, которые могут оказаться необходимыми при возникших в процессе выполнения намеченной операции новых осложнений;
- владение врачом в достаточной мере техникой акушерских операций.
Отсутствие условий для производства той или иной акушерской операции является противопоказанием к последней.
Надлежащая обстановка может быть создана в любой, даже небольшой, операционной, если она содержится в асептическом состоянии, если в ней имеется стерилизатор для инструментов и автоклав для материала, если она в достаточной степени освещена естественным или искусственным светом, а главное, обслуживается хорошо обученным, педантичным в смысле асептики медицинским персоналом (операционной сестрой, санитаркой).
Асептика и антисептика
во время производства акушерских операций имеют исключительное значение. Объясняется это размозжением тканей родового канала, наличием на выстилающих их слизистых оболочках ссадин, трещин и разрывов, утомлением роженицы при тяжелых родах и другими осложняющими обстоятельствами (например, малокровие при кровотечениях) и т. п., создающими благоприятные условия для развития инфекции попавшей в родовые пути. Кроме того, родовые пути роженицы при патологических родах, почти как правило, загрязняются патогенными микроорганизмами, особенно после отхождения вод. Эти микроорганизмы скапливаются в местах, трудно доступных обеззараживанию: в складках стенок влагалища и шеечного канала, в выводных протоках желез последнего и преддверия влагалища и др. Близость мочеиспускательного и заднепроходного отверстий усиливает возможность загрязнения родового канала.
Ввиду неотложного характера большинства акушерских операций в операционной всегда должен быть подготовлен набор свежепростерилизованных инструментов и материала. Если обстоятельства позволяют, инструменты стерилизуют вторично перед самой операцией. Кроме того, всегда должно быть приготовлено всё для борьбы с асфиксией плода, шоком матери, кровотечением и его последствиями и т. п.
Руки участвующих в операции должны быть обеззаражены, как при чревосечениях, по принципам, излагаемым в курсе общей хирургии. В руководимой нами клинике обеззараживание рук производится по способу Спасокукоцкого-Кочергина.
Подготовка к операции
начинается, если обстоятельства позволяют, с опорожнения кишечника с помощью клизмы. Перед каждой акушерской операцией мочевой пузырь опорожняют эластическим или металлическим катетером, вводимым под контролем пальца, расположенного вдоль мочеиспускательного канала. Если волосы на лобке и на больших половых губах не были достаточно хорошо сбриты при поступлении роженицы в родильный дом, их сбривают вторично. Наружные половые части, внутренние поверхности бедер и промежность обмывают теплой водой с мылом с помощью стерильной мочалки. На руки акушерки, производящей эту манипуляцию, должны быть надеты стерильные перчатки. После обсушивания операционное поле протирают сперва бензином или эфиром, а затем спиртом. Вместо бензина или эфира некоторые пользуются двукратной обработкой операционного поля спиртом. При чревосечениях дополнительно обрабатывают переднюю брюшную стенку. После этого операционное поле смазывают 5% настойкой йода, половую щель, а при чревосечениях - место предполагаемого разреза кожи, отгораживают стерильными салфетками, фиксированными к коже с помощью специальных инструментов-- цапок или шелковых ниток (подшивание к коже). Во избежание попадания каловых масс во влагалище тщательно отгораживают заднепроходное отверстие. Опасность загрязнения влагалища калом особенно велика при извлечении предлежащей головки плода щипцами или краниокластом, а также последующей головки при извлечении плода за тазовый конец.
Все участники операции работают в стерильных халатах, колпаках или косынках и масках, на руках должны быть стерильные резиновые перчатки (кроме наркотизатора).
Акушерские операции в большинстве случаев производят влагалищным путем. Положение роженицы (беременной, родильницы) должно быть таким, чтобы наружные половые части и влагалище были хорошо видны и легко доступны. Положение на спине с притянутыми к животу бедрами является для этого самым удобным. Оперируемая помещается на специальный операционный стол, который может быть заменен рахмановской кроватью. В отдельных, исключительных, случаях операция может быть произведена и на поперечной кровати. Ноги фиксируют ногодержателем Отта, бедра пригибают к животу. На ноги надевают стерильные чулки из белой, легко стираемой материи.
Каждую акушерскую операцию, даже кратковременную и легко выполнимую, надо обязательно производить с применением обезболивающих средств.
Исключение составляет операция наружного поворота плода на головку, когда наркоз не применяется, так как все манипуляции производятся бережно и безболезненно.
Обезболивание может быть общим и местным. Для наркоза самым испытанным и доступным средством является эфир. Необходимо отметить, что возбужденные и утомленные родами женщины легко поддаются наркозу: для достижения глубокого наркоза обычно достаточно небольшого количества эфира.
Очень эффективным и испытанным методом является и местная и инфильтрационная анестезия по Вишневскому (0,25% раствор новокаина). Операцию наложения акушерских щипцов целесообразно выполнять под ишиоректальной анестезией введением в каждое ишиоректальное пространство по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина. Правильно проведенная психопрофилактическая подготовка беременных к родам создает нужный фон для применения местной анестезии.
Другие виды анестезии - спинномозговая, перидуральная и др.- как небезопасные для роженицы вследствие возможности коллапса и внезапной смерти, а также обильного кровотечения из матки от атонии, в акушерской практике не должны применяться. Эфирный наркоз, а при наличии противопоказаний к нему - гексеналовый и местная анестезия по Вишневскому в полной мере удовлетворяют запросам оперативного акушерства.
Каждую акушерскую операцию заканчивают катетеризацией мочевого пузыря, чтобы убедиться в том, что в моче нет примеси крови. После всех родоразрешаюших влагалищных операций, после рождения последа производится с помощью влагалищных зеркал осмотр мягких тканей родового канала для установления их неповрежденности.
В послеоперационном периоде всем родильницам, подвергшимся в родах акушерским операциям, назначается курс пенициллинотерапии в целях предупреждения развития послеродовых септических заболеваний.
Для выполнения акушерских операций требуются инструменты и другие предметы, которые всегда должны иметься в операционной родильного блока.