Сниженная функция желчного пузыря. УЗИ желчного пузыря с определением функции (лекция на Диагностере). Противопоказания к назначению

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Дискинезия (дисфункция) желчных путей

Что такое Дискинезия (дисфункция) желчных путей

Дискинезии желчных путей - наиболее частые расстройства системы желчевыделения, характеризующиеся изменением тонуса желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, проявляющиеся нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, сопровождающиеся появлением болей в правом подреберье.

Что провоцирует Дискинезия (дисфункция) желчных путей

Ведущая роль в развитии дисфункциональных расстройств принадлежит психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлениями общего невроза.

Вторичные дисфункциональные нарушения чаще встречаются при гормональных расстройствах: синдроме предменструального напряжения, беременности, системных заболеваниях, гепатите и циррозе печени, сахарном диабете, воспалительном процессе, конкрементах в желчном пузыре и др.

Распространенность. Дискинезии составляют около 70 % заболеваний желчевыделительной системы, однако, ввиду отсутствия достаточно точных методов исследования для выявления функциональных состояний желчевыделительной системы, установить истинную их частоту трудно. Предполагают, что дисфункции желчного пузыря более часто встречаются у женщин. Первичные дисфункции, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко (10-15 %).

Патогенез (что происходит?) во время Дискинезия (дисфункция) желчных путей

Снижение сократительной функции желчного пузыря может быть обусловлено уменьшением мышечной массы или снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Доказано, что в регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, эндокринная система. Дизрегуляция высшей нервной деятельности ведет к ослаблению регулирующего влияния вегетативных центров. Усиление активности симпатической системы способствует расслаблению желчного пузыря а доминирующее влияние парасимпатической системы вызывает спастические его сокращения с последующей задержкой эвакуации желчи. При этом нередко возникает дискоординация функций желчного пузыря и пузырного протока. Функциональное состояние билиарного тракта во многом обусловлено активностью гастроинтестинальых гормонов: холецистокининапанкреозимина, гастрина, секретина, отилина, глюкагона. Среди гастроинтестинальных гормонов наиболее сильный эффект оказывает холецистокининпанкреозимин, который, наряду с сокращением желчного пузыря, способствует расслаблению сфинктера Одди. На сократительную функцию желчного пузыря и сфинктеров определенное влияние оказывает нарушение равновесия между продукцией холецистокинина, секретина, других нейропептидов. Недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов может также способствовать снижению мышечного тонуса пузыря и сфинктеров.

Нарушения координированной работы желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункции билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики.

Часто причиной функциональных нарушений является ганглионеврит, чаще солярит, возникающий на фоне бактериальной или вирусной инфекции, интоксикации или воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Непосредственное влияние на нервномышечный аппарат желчного пузыря или желчных протоков могут оказывать различные инфекционные возбудители: вирусы гепатита А, В, С, D, заболевания внутренних органов, оперативные вмешательства (ваготомия, резекция желудка, кишечника, холецистэктомия и др.).

Причинами мышечной слабости билиарного тракта могут быть конституционная предрасположенность (астенический тип телосложения), малоподвижный образ жизни, сидячий характер работы, неполноценное питание (недостаток минеральных солей, витаминов, белков).

Таким образом, выделяют первичные и вторичные причины нарушения опорожнения желчного пузыря.

К первичным факторам относятся:

• изменения гладкомышечных клеток желчного пузыря;
• снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам;
• дискоординация желчного пузыря и пузырного протока;
• увеличенное сопротивление пузырного протока.

Вторичными причинами являются:

• гормональные заболевания и состояния - беременность, соматостатинома, терапия соматостатином;
• послеоперационные состояния - резекция желудка, наложение анастомозов, ваготония;
• системные заболевания - диабет, цирротическая стадия хронических гепатитов, целиакия, миотония, дистрофия,
• воспалительные заболевания желчного пузыря и наличие конкрементов.

Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта:

По локализации:

• Дисфункция желчного пузыря (по гипо или гиперкинетическому типу).
• Дисфункция сфинктера Одди (спазм сфинктера Одди).

По этиологии:

• Первичные.
• Вторичные.

По функциональному состоянию:

• Гиперфункция.
• Гипофункция.

Симптомы Дискинезия (дисфункция) желчных путей

Особенности клинических проявлений. Функциональные нарушения органов желчевыводящей системы чаще наблюдаются у молодых женщин при относительно небольшой длительности заболевания. Как правило, общее состояние больных не страдает. Клиническая картина во многом обусловлена наличием нарушений вегетативной регуляции, определяющих тип дискинезии. В клинической картине выделяют болевой, диспепсический, холестатический и астеновегетативный синдромы, При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди отмечаются кратковременные, продолжительностью не менее 20 мин, схваткообразные, приступообразные, острые боли в правом подреберье или в эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, ключицу и предплечье, спину, возникающие после приема пищи или ночью, тошнота, рвота. долевой синдром продолжается не менее 3 мес. Для указанной категории лиц характерны раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, тахикардия, повышенная потливость.

При объективном осмотре преобладают признаки ваготонии: брадикардия, спастические запоры, клинические проявления гипертонуса желудка, пищевода, кишечника.

Для гипотонического (гипокинетического) типа дискинезии характерны тупые, ноющие, распирающие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку, чувство тяжести в брюшной полости, сопровождающееся тошнотой, рвотой, нарушением стула Боли имеют длительный характер (иногда несколько дней, нередко постоянные), стихают после приема пищи или желчегонных препаратов. Чаще гипомоторная дискинезия наблюдается у молодых лиц астенического телосложения, с пониженным питанием и наличием висцероптоза, функциональных изменений со стороны кишечника, других органов брюшной полости. При объективном осмотре кожные покровы обычной окраски, часто наблюдается избыточная масса тела, преобладают признаки симпатоадреналового характера: тахикардия, гипотонические и гипосекреторные расстройства желудка и кишечника. При пальпации определяется умеренная болезненность в области желчного пузыря, чувствительность по ходу кишечника. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта могут протекать с минимальной симптоматикой. Вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди в ряде случаев имеют клинику основного заболевания.

Диагностика Дискинезия (дисфункция) желчных путей

Особенности диагностики. Диагностика дисфункциональных расстройств билиарного тракта основывается на клинической симптоматике и данных инструментальных методов исследования. Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря:

• Повторяющиеся эпизоды умеренной (при нарушении ежедневной деятельности пациента) или тяжелой (в случае необходимости немедленной медицинской помощи) боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье и продолжающейся 20 мин и более.
• Боль может сочетаться с одним и более признаками:
  • тошнота и рвота;
  • иррадиация боли в спину или правую лопатку;
  • возникновение боли после приема пищи;
  • возникновение боли в ночное время
  • нарушение функции желчного пузыря;
  • отсутствие структурных нарушений, объясняющих данные симптомы.

При проведении лабораторных методов исследования органические изменения со стороны органов билиарной системы нехарактерныДля оценки функции желчного пузыря проводят диагностические тесты включающие печеночные пробы, измерение активности ферменте поджелудочной железы. В диагностике дискинезий желчевыводящих путей наиболее информативны: фракционное дуоденальное зондирование, холецистография, ультрасонография, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, холесцинтиграфия с 99тТс, проба с холецистокинином. При использовании методов контрастного рентгеновского или ультразвукового исследования при гипертоническом типе дискинезий отмечают интенсивную тень желчного пузыря сферической или овальной формы, размеры его уменьшены. Опорожнение пузыря ускорено. При дуоденальном зондировании пузырный рефлекс лабилен, часто наблюдается самопроизвольное выделение пузырной желчи до введения раздражителя, эвакуация желчи ускорена, ее количество уменьшено.

При проведении контрастного или ультразвукового исследования при гипотоническом типе дискинезий наблюдается увеличение размеров и опущение пузыря, часто с удлинением и расширением его формы. При дуоденальном зондировании опорожнение пузыря замедлено, увеличено количество пузырной порции Вжелчи Функциональные пробы печени и поджелудочной железы во время или после приступа могут иметь существенное отклонение.

Для уточнения характера дискинетических расстройств с помощью УЗИ натощак и после желчегонного завтрака или внутривенного введения холецистокинина в дозе 20 мг/кг, исследуют объем желчного пузыря. Моторноэвакуаторная функция пузыря считается нормальной, если его объем к 30-40-й минуте уменьшается до У3У2 от первоначального В качестве желчегонного завтрака используются сорбит (20 г на 100 мл воды) или внутривенное введение холецистокинина из расчета 20 мг на 1 кг массы тела При наличии дисфункции сфинктера Одди после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока составляет 0,4-0,6 см.

Для проведения дифференциального диагноза между дисфункцией сфинктера Одди и обструкцией дистальной части общего желчного протока используется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Диаметр холедоха более 10 мм, задержка контраста в общем Желчном протоке более 45 мин служат косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди. Расширение панкреатического протока более 5 мм, а также замедление эвакуации контраста свидетельствуют о дисфункции протока.

Проводится холецистография с определением времени накопления Контраста в желчном пузыре и времени его опорожнения после введения холецистокинина.

Для оценки билиарной гипертензии используется прямая манометрия сфинктера Одди. Манометрическое исследование проводится с помощью специального зонда, вводимого при чрескожной транспеченочной канюляции общего желчного протока или при ЭРХПГ. Изучение функционального состояния желчевыделительной системы проводится с помощью динамической холецистографии с использованием меченных радиофармпрепаратов при избирательном их поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи.

Следовательно, диагностические методы при дисфункциональных заболеваниях желчного пузыря и сфинктера Одди можно разделить на скрининговые и уточняющие.

Скрининговые:

• функциональные пробы печени и поджелудочной железы;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• фракционное дуоденальное зондирование.

Уточняющие:

• ультразвуковое исследование с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;
• эндоскопическая ультрасонография;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией;
• медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

Алгоритм диагностики дисфункции желчного пузыря:

• При наличии клинических симптомов заболевания органов билиарной системы целесообразно проведение ультразвукового исследования желчевыводящей системы, печеночных проб, определение уровня панкреатических ферментов
• Если отсутствуют отклонения при проведении перечисленных исследований, показана эзофагогастродуоденоскопия.
• Наличие патологических изменений является показанием для проведения соответствующих исследований и лечения.
• Отсутствие отклонений при использовании всех перечисленных методов указывает на целесообразность проведения холесцинтиграфии на фоне пробы с холецистокинином.
• Опорожнение желчного пузыря менее 40 % свидетельствует о вероятном диагнозе дисфункции желчного пузыря.
• Нарушение опорожнения желчного пузыря может указывать на необходимость проведения холецистэктомии
• Нормальное опорожнение желчного пузыря (более 40 %) являете показанием для проведения эндоскопической ретроградной холаН гиопанкреатографии.
• При отсутствии конкрементов, других патологических изменений в общем желчном протоке выполняется манометр ия сфинктера Одди.

Лечение Дискинезия (дисфункция) желчных путей

Лечение дисфункции желчного пузыря включает:

• режим,
• диетотерапию;
• лекарственную терапию;
• физиотерапию;
• водолечение;
• санаторнокурортное лечение.

Лечение больных с дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди чаще проводится амбулаторно.

Лечение гипертонического типа дискинезии ЖВП:

• При гипертоническом типе дискинезии больным очень важно состояние психоэмоционального комфорта, покой. После ликвидации болевого синдрома, признаков обострения режим больного расширяется.
• Диетотерапия имеет существенное значение. Общими принципами диеты являются режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (56разовое питание) с последним приемом пищи непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи.

При гипертоническом типе показано ограничение продуктов, стимулирующих сокращения пузыря, - животные жиры, мясные, рыбные, грибные бульоны, яйца.

Хороший эффект при данной форме функциональных расстройств дают препараты, относящиеся к группе холеспазмолитиков.

К группе холеспазмолитиковхолинолитиков относятся следующие препараты:

• Атропина сульфат, 0,1 % раствор назначают внутрь по 5-10 кап. на прием.
• Беллалгин (анальгин 0,25 г; анестезин 0,25 г; экстракт красавки 0,015 г; натрия гидрокарбонат 0,1 г) принимают по 0,51 табл 2-3 раза в день.
• Бесалол (экстракт красавки 0,01 г, фенилсалицилат 0,3 г) назначают по 1 табл. 2 раза в день.
• Метацин применяют по 1 табл. 2-3 раза в день. При коликах препарат вводится подкожно или в мышцу по 1 мл 0,1 % раствора.
• Платифиллин назначают по 1 табл. (0,005 г) 2-3 раза в день до еды в течение 100 дней. При коликах препарат вводится подкожно по 1 мл 2 % раствора 1-3 раза в сутки.
• Эуфиллин (теофиллин 80 %; этилендиамин 20 %) по 1 табл. (0,15 г) 1 раза в день.
• При гипертонической дисфункции ЖВП чаще применяются холеспазмолитики синтетического происхождения.
• Ношпа (дротаверина гидрохлорид) назначается в таблетках по 0,04 г 1-3 раза в день в течение 14 дней и более или в ампулах по 2 мл 2 % раствора внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в сутки.
• Папаверин (папаверина гидрохлорид) назначается внутрь в таблетках по 0,04 или 0,01 г 3 раза в день или внутримышечно (внутривенно) по 2 мл 2 % раствора.

К комбинированным холеспазмолитикам относятся никошпан (никотиновая кислота 22 %; дротаверина гидрохлорид 78 %) по 20 мг 1-2 раза в день и папазол (дибазол 0,03 г; папаверина гидрохлорид 0,03 г) по 1 табл. 2-3 раза в день Недостатком препаратов данной группы является неселективность, т. е. они действуют на всю гладкую муску латуру, включая мочевыводящие пути и кровеносные сосуды, а также существует возможность развития гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата ЖКТ.

Современный препарат дюспаталин (мебеверин), относящийся к группе миотропных спазмолитиков, оказывает прямое блокирующее действие на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита, что нарушает приток Na+ в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход Са2+ в клетку через медленные каналы, предотвращая развитие мышечного спазма и болевого синдрома. Дюспаталин не оказывает влияния на мускариновые рецепторы, чем обусловлено отсутствие таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запоры, слабость. Препарат отличается пролонгированным действием, его назначают не чаще 2 раз в сутки в виде капсул по 200 мг в течение 2-4 нед. Увеличивая поступление желчи в тонкую кишку, миотропные спазмолитики способствуют улучшению процессов пищеварения, активизируют перистальтику кишечника, что приводит к нормализации стула. К миотропным спазмолитикам относятся селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц: минавирин бромид (дицетел), его назначают по 50100 мг 3 раза в день; спазмолин (отилония бромид).

Одестон (7-гидрокси-4-метилкумарин) - миотропный спазмолитик, обладающий желчегонным действием. Препарат усиливает образование и отделение желчи, оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, что способствует хорошему оттоку желчи из печени и желчных путей. Одестон обладает опосредованным желчегонным действием за счет облегчения пассажа желчи в желудочнокишечный тракт, что усиливает рециркуляцию желчных кислот. Преимуществом препарата является отсутствие неблагоприятного влияния на гладкую мускулатуру стенки сосудов, мускулатуры кишечника, он не повышает давления в желчных путях и также не ухудшает секреторную функцию пищеварительных желез и всасывание пищевых веществ. Таким образом, одестон способствует улучшению пищеварения и перистальтики, нормализации стУла, ликвидации запоров, оказывает положительное действие при Дисфункции сфинктера Одди, дискинезии ЖВП, хроническом холецистите (включая неосложненный калькулезный), а также в случаях нарушения процессов пищеварения, вызванных дефицитом желчи в кишечнике. Суточная доза одестона составляет 600 мг (по 1 табл 3 раза в день). Продолжительность лечения индивидуальная (от 1 до 3 нед).

Дискинезии желчевыводящих путей применяются такие лекарственные растительные средства, как препараты арники (цветки, настойка), валерианы (корневища с корнями), девясила (корневища с корнями), зверобоя (трава), мелиссы лекарственной (трава), мяты перечной (листья), календулы (цветки), сушеницы топяной (трава), шалфея (листья), конвафлавин, олиметин, холагол, аир, бессмертник будра, буквица, горец змеиный, дрок, душица, зверобой, земляника золототысячник, календула, кипрей, кивар конский, копытень, крапива, душица, кукурузные рыльца, лапчатка прямостоячая, лен, можжевельник, мята, одуванчик, пастушья сумка, подорожник, пижма, полынь горькая, почечный чай, пырей, ремешок, роза, ромашка, спорыш, туя, укроп, фенхель, хмель, цикорий, чабрец, черника, чистотел, шалфей, шиповник

При дисфункции пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, ограничивают прием лекарственных препаратов, обладающих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, ферментные препараты, настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные препараты, желудочный сок и др).

С целью стимуляции желчеотделения, снижения тонуса общего желч ного протока, что способствует усилению поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, применяются холекинетики - препараты, вызывающие выработку холецитокинина, который контролирует кинетику желчного пузыря и сфинктера Одди. Эффект обусловлен раздражающим действием лекарственных средств указанной группы на рецепторныи аппарат слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

С целью стимуляции образования и оттока желчи, а также спазмолитического действия применяется чай, в состав которого входят следующие растения: листья шпината (Folia Spinaciae), плоды чертополоха (Fruc tus Cardui Mariae), трава лапчатки гусиной (Herba Anserinaе), трава чистотела (Herba Cheh " dorm), трава тысячелистника (Herba Millefolii), корень солодки (Radix Liqumtae), корневище ревеня (Rhizoma Rhei), корень и трава одуванчика (Radix Taraxaci с. Herba), корневище куркумы, масло куркумы (Rhizoma Curcumae, Oleum Curcumae), вытяжка алоэ(Extractum Aloes).

Холекинетическим эффектом обладает ряд лекарственных растений: (берберина сульфат), извлечения из лекарственного растительного сырья (аира, корневища), барбариса обыкновенного (настойка листьев), бессмертника песчаного (цветки), брусники (листья, побеги), василька синего (цветки), вахты трехлистной (листья), горца птичьего (трава), душицы (трава), календулы (цветки), кориандра (плоды), можжевельника (плоды), одуванчика (корни), пастушьей сумки (трава), ревеня (корень), ромашки (цветки), тимьяна обыкновенного (трава), тмина (плоды), тысячелистника (трава), шиповника (плоды, холосас), фенхеля (плоды).

Ориентировочной схемой лечения гипермоторной дискинезии желч ного пузыря является использование спазмолитиков для быстрого купирования болевого синдрома (ингибиторы фосфодиэстеразы - ношпа, папаверин) или Мхолинолитики (атропин, платифиллин) в соцетании с гепабене для уменьшения тонуса сфинктера Одди.

Лечение гипотонического типа дискинезии ЖВП. В лечении дисфункции желчного пузыря по гипотоническому типу целесообразно расширение двигательного режима.

Указанные лица хорошо переносят некрепкие бульоны, уху, сливки, сметану. Используется пища с достаточным содержанием растительного жира (до 80 г/сут), яйца. В течение 2-3 нед назначают растительное масло по 1 ч. л. 2-3 раза в день за 30 мин до еды. Для предотвращения запоров рекомендуют сырые овощи: морковь, тыкву, кабачки, зелень. Выраженный эффект на моторику желчевыводящих путей оказывают отруби (1 ст. л. заваривают крутым кипятком и в виде кашицы добавляют к разным гарнирам).

Показаны прокинетики: цизаприд 5-10 мг 3 раза в день; домперидон 5-10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды; метоклопрамид 5-10 мг в сутки.

Хороший эффект оказывают препараты группы холеретиков), а также препараты желчных кислот.

К препаратам, содержащим желчные кислоты, относятся следующие средства:

• Лиобил (лиофилизированная бычья желчь), таблетки по 0,2 г, 1-2 табл. 3 раза в день после еды. Курс 1-2 мес.
• Дехолин (натриевая соль дегидрохолевой кислоты), ампулы по 5 мл 5 % и 20 % раствора, вводится внутривенно по 5-10 мл 1 раз в день.
• Холецин (соединение соли дезоксихолевой кислоты и натриевой соли высших жирных кислот) назначается по 1-2 табл. 3 раза в день перед едой.
• Хологон (дегидрохолевая кислота), таблетки по 0,2 г, 0,2-0,25 г раза в день. Курс лечения 2-3 нед.

Хороший эффект на функцию ЖВП оказывают препараты растительного происхождения и лекарственные растения, обладающие холеретическим действием: водные извлечения из лекарственного растительного сырья аира (корневища), барбариса обыкновенного (лист, корень), березы (почки, листья), бессмертника песчаного (цветки), володушки многожильчатой (трава), горца птичьего (трава), золото{тысячника (трава), кориандра (плоды), кукурузы (столбики с рыльцами), лопуха (корни), пижмы (цветки), полыни горькой (трава), ряби1 ны (плоды), хмеля (шишки), цикория обыкновенного (трава), желчегонные сборы № 1 и 2, комбинированные фитопрепараты (холагогум, холагол, холафлукс, гепатофальпланта, гепабене, курепар, фламин, фуметере и др.).

При наличии гипомоторной дисфункции желчного пузыря на фоне повышения тонуса сфинктеров внепеченочных желчных путей к препаратам, усиливающим сократительную функцию желчного пузыря, добавляют одестон по 200 мг 3-4 раза в день.

Эффективным при лечении гипомоторной дискинезии желчного пузыря с нормальной моторной функцией ЖКТ является сочетанное при менение препаратов группы прокинетиков (метоклопромид, или домперидон, или 5-10 % раствор сернокислой магнезии по 1 ст. л. 2-4 раза в день за 10-15 мин до еды) с желчегонными препаратами, содержащими желчные кислоты или средства растительного происхождения (аллохол, холензим, гепабене). Длительно сохраняющийся билиарный сладж на фоне или после указанной терапии является показанием к применению препаратов УДХК до 3-6 мес.

Для коррекции гипомоторной дискинезии желчного пузыря в случае ее сочетания с гастро и/или дуоденостазом используется 2-недельная (по показаниям и более длительная) схема лечения, включающая прокинетики; желчегонные препараты растительного происхождения или содержащие желчные кислоты; антибактериальные препараты при наличии симптомов бактериальной контаминации тонкой кишки.

В случае гипомоторной дискинезии желчного пузыря и толстой кишки рекомендуется проведение 24-недельной терапии, в состав которой входят прокинетики и желчегонные препараты, содержащие желчные кислоты.

При сочетании гипофункции желчного пузыря с гипермоторикой кишечника и дисбактериозом показано лечение гепабене в комплексе с хилакомфорте. В дополнение к указанным лекарственным средствам могут назначаться кишечные адсорбенты, такие как смекта, фосфалюгель и др.

Весьма эффективно применение беззондовых тюбажей с отваром шиповника, кукурузных рылец, теплой минеральной водой, 10-25 % раствором магния сульфата (по 1-2 ст. л. 2 раза в день) или 10 % раствором сорбита или ксилита (по 50 мл 2 раза в день).

Методика "слепого" зондирования по Демьяновичу

Назначают "слепые" зондирования 23 раза в неделю в течение 1 мес Зондирование проводится следующим образом:

• утром натощак пациенту дают выпить 15-20 мл 33 % раствора сернокислой магнезии, подогретой до 40-50 °С (вместо сернокислой магнезии можно использовать 1-2 яичных желтка, теплое оливковое или кукурузное масло; 10 % растворы сорбита, ксилита; теплую минеральную воду типа Ессентуки-17; стакан сока свеклы).
• необходимо уложить пациента на правый бок на валик с тепло грелкой или аппликацией парафина на правый бок.
• в течение процедуры делать глубокие вдохи (для открытия сфинтера Одди) - по 23 вдоха каждые 5 мин.

Брольным с дисфункцией желчных путей показаны иглорефлексотерапия,рациональная психотерапия, улучшающая психоэмоциональное состояние, снижающая интенсивность вегетативных реакций и болевых ощущений. Важным является контакт врача с больным, объяснение причин заболевания и возможных путей его устранения. Доверие к врачу во многом определяет успех лечения.

Фармакологическая коррекция психоневрологических нарушений проводится антидепрессантами. Для этой цели используются трициклические антидепрессанты: амитриптилин, препараты с механизмом обратного захвата серотонина (феварин, фрамекс и др.).

При вегетососудистой дистонии, невротическиневрозоподобном синдроме рекомендуют "малые" транквилизаторы (элениум, тазепам и др.), седативные препараты: настойка валерьяны, пустырника по 40 кап. 3-4 раза в день или настой этих растений (10 г на 200 мл) по 1 ст. л. 4 раза в день.

Это функциональное нарушение сократимости мышечного слоя желчепузырной стенки, затрудняющее эвакуацию желчи. Проявляется билиарной болью, диспепсией, желтушным синдромом, астеновегетативными расстройствами. Диагностируется с помощью сонографии, динамической сцинтиграфии, МРТ гепатобилиарной зоны, дуоденального зондирования, ретроградной холангиопанкреатографии. Для лечения применяют миотропные спазмолитики, холеретики, холекинетики, трициклические антидепрессанты, НПВС в сочетании с диетотерапией, физиотерапией. При осложненном течении и выраженном болевом синдроме проводят холецистэктомию.

МКБ-10

K82.8 Другие уточненные болезни желчного пузыря

Общие сведения

Кинетическая дисфункция желчного пузыря - распространенное гепатобилиарное заболевание, выявляемое у 20,7% взрослых женщин, 7,6% мужчин с сохраненным органом без УЗИ-признаков его органического повреждения. Дискинезия диагностируется у 53-60% детей дошкольно-школьного возраста с гастроэнтерологической патологией, мальчики болеют в 3-4 раза реже девочек. Патология часто сочетается с дискинезией желчных протоков . По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и гепатологии, до трети случаев желчной колики вызваны функциональными нарушениями сократительной активности желчепузырной стенки. В группу риска входят пациенты астенического телосложения с признаками астено-невротических расстройств .

Причины

Развитие дискинезии желчного пузыря связано с первичным или вторичным нарушением сократительной активности мускульной оболочки органа. Крайне редко моторно-кинетическая дисфункция является врожденной, обусловлена сократительной несостоятельностью гладкомышечных волокон или нарушением их чувствительности к нейрогуморальным воздействиям. У большинства пациентов дискинезия носит вторичный характер, вызывается такими причинами, как:

• Изменение уровня гормонов . Угнетение моторики пузыря при беременности и приеме комбинированных оральных контрацептивов происходит под влиянием прогестинов, расслабляющих гладкомышечные волокна. Сократимость органа также уменьшается из-за увеличения уровня соматостатина при соматостатиномах или приеме фармацевтической формы гормона.
• Системные болезни . Дисфункция, вызванная снижением секреции холецистокинина кишечными эпителиоцитами, возникает при целиакии . При склеродермии , миастении , амилоидозе расстройство обусловлено морфологическими изменениями фиброзно-мышечного слоя. Желчепузырная дистония также отмечается при сахарном диабете .
• Гепатобилиарная патология . Дискинезию могут спровоцировать воспалительные процессы, изменение состава желчи, раздражение конкрементами при желчнокаменной болезни , холецистите , холангите . Дискоординация сокращений пузыря наблюдается при спазме сфинктера Одди , повышении сопротивления в желчных протоках.

Важную роль в развитии расстройства играют частые стрессы, приводящие к дисбалансу парасимпатической и симпатической стимуляции, погрешности диеты - употребление жирной пищи, нерегулярное питание, быстрые перекусы калорийными продуктами. Дискинезией также могут осложняться гастриты , энтериты , болезни оперированного желудка , другие желудочно-кишечные заболевания, при которых в результате нарушения пищеварения изменяется секреция факторов, влияющих на тонус и сократительную активность желчепузырной стенки.

Патогенез

Возникновение клинической симптоматики, характерной для дискинезии желчного пузыря, обусловлено нарушением эвакуации желчи. При дискоординированном сокращении мышечных волокон дна и шейки, недостаточной сократимости мускульного слоя орган растягивается, что приводит к появлению характерной билиарной боли. Ситуация усугубляется снижением порога болевой чувствительности при связи моторно-кинетического расстройства с вегетативной дисфункцией, вызванной стрессом. Периодически развивающийся застой желчи провоцирует вторичные воспалительные процессы, холелитиаз, нарушение кишечного пищеварения.

Классификация

При систематизации клинических форм моторной дисфункции пузыря учитывают этиологию заболевания и тип нарушений сократительной активности. Такой подход позволяет выработать оптимальную тактику ведения пациента. С учетом происхождения выделяют первичные формы дискинезии, вызванные врожденными локальными нарушениями моторики и иннервации, и вторичные, возникшие на фоне других заболеваний, особых физиологических состояний или в результате проводимого лечения. В зависимости от изменений сократимости гладкомышечных клеток различают такие варианты расстройства, как:

• Гипермоторная (гипертоническая) дискинезия . Чаще наблюдается в детском и молодом возрасте. Обусловлена усиленным сокращением желчного пузыря, приводящим к появлению острой спастической боли и поступлению избытка желчи в 12-перстную кишку.
• Гипомоторная (гипотоническая) дискинезия . Обычно диагностируется у пациентов старше 40 лет с невротическими расстройствами. Характерно снижение тонуса желчепузырной стенки с застоем желчи и увеличением объема органа.

Симптомы

Основной признак дискинезии желчного пузыря - билиарная боль, беспокоящая пациента как минимум 3 месяца в течение полугода. При гипертоническом варианте дисфункции возникает выраженная болезненность в правом подреберье с иррадиацией в спину и лопатку, длящаяся не более 30 минут. Болевой синдром зачастую связан с переживаниями, стрессовыми ситуациями, в наиболее тяжелых случаях его интенсивность соответствует степени желчной колики - внезапной острой боли, сопровождающейся тошнотой и рвотой, для купирования которой требуется назначение лекарственных средств.

Для гипотонического варианта заболевания характерны тупые билиарные боли различной интенсивности, которые усиливаются при изменении положения тела и могут продолжаться в течение нескольких дней. Отмечается чувство распирания и давления в проекции органа. Вследствие застоя желчи почти у половины пациентов наблюдается желтушность, обесцвечивание кала, потемнение мочи, кожный зуд. Для дискинезии типичны диспепсические расстройства : горечь во рту, метеоризм, неустойчивый стул. При длительном течении заболевания нарушается общее состояние - отмечается слабость, эмоциональная лабильность, бессонница. Вегетативные нарушения часто проявляются потливостью, ладонным гипергидрозом .

Осложнения

При нарушении эвакуации содержимого желчного пузыря создаются благоприятные условия для осаждения нерастворимых частиц с формированием микролитов. В дальнейшем это состояние переходит в желчнокаменную болезнь. Частым осложнением дискинезии является хронический холецистит , который появляется в результате присоединения вторичной инфекции на фоне патологических изменений стенки органа. При застое желчи формируется синдром механической желтухи , сопровождающийся интоксикацией организма и печеночной энцефалопатией . Вследствие инфекционного поражения желчных протоков развивается холангит. Недостаточное поступление желчи в кишечник приводит к возникновению синдромов мальабсорбции и мальдигестии .

Диагностика

Определение нозологии затруднено, поскольку заболевание принадлежит к классу функциональных и обычно не сопровождается органической патологией. Дискинезия желчного пузыря диагностируется путем исключения других болезней со сходной клинической картиной. Диагностический поиск предполагает комплексное обследование гепатобилиарной системы пациента. Наиболее информативными являются:

• УЗИ желчного пузыря . Сонография выявляет изменения объема пузыря, наличие гиперэхогенной взвеси. Для оценки моторно-эвакуаторной функции проводят ультразвуковую холецистографию – при дискинезии после приема желчегонного завтрака наблюдается сокращение органа менее чем на 40%.
• Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы . Исследование с введением пациенту радиофармпрепарата выполняется для оценки выделительной функции печени, степени сокращения пузыря, проходимости желчевыводящих протоков. Дополняется пробой с холецистокинином.
• Дуоденальное зондирование . С помощью последовательного забора нескольких порций желчи через зонд уточняются характер секреции и ритм желчеотделения. При гипомоторной дискинезии наблюдается увеличенное количество желчи в порции В, при гипермоторной форме - уменьшенное.
• Ретроградная холангиопанкреатография . Методика применяется для оценки состояния билиарной системы, обнаружения конкрементов, расширенных желчевыводящих протоков, визуализации стеноза БДС. Позволяет эффективно дифференцировать функциональные расстройства от органической патологии.
• МРТ печени и желчевыводящих путей . Рекомендуется в качестве уточняющего метода при недостаточной информативности других инструментальных исследований. В ходе послойного сканирования с высоким разрешением удается качественно визуализировать желчные протоки и пузырь.

Лабораторные методики имеют вспомогательное значение. В общем анализе мочи при синдроме механической желтухи наблюдается повышение билирубина и снижение уробилиногена. В биохимическом анализе крови может обнаруживаться незначительное повышение АСТ, щелочной фосфатазы, холестерина, реже - прямого билирубина, липопротеинов. При манометрии сфинктера Одди у 60% пациентов отмечается увеличение давления более 40 мм рт. ст. Дифференциальная диагностика дискинезии проводится с воспалительными заболеваниями билиарного тракта (холециститом, холангитом), врожденными аномалиями органа (удвоение, гипоплазия, перетяжки и перегибы), стриктурами сфинктера Одди, злокачественными новообразованиями. Помимо осмотра гастроэнтеролога пациенту рекомендованы консультации инфекциониста, гепатолога, онколога.

Лечение дискинезии желчного пузыря

Терапевтическая тактика зависит от типа моторной дисфункции. Обычно назначают медикаментозную терапию, дополняемую коррекцией диеты и образа жизни. На течении заболевания благоприятно сказывается частое дробное питание, нормализация веса, отказ от курения, дозированные физические нагрузки, исключение стрессовых ситуаций. С учетом особенностей нарушения сократительной функции рекомендованы:

• При гипермоторном варианте дискинезии . Для снижения тонуса мышечной стенки используют миотропные спазмолитики, желчегонные средства с селективным антиспазматическим эффектом по отношению к желчным протокам, сфинктеру Одди. Из рациона исключают продукты, стимулирующие сокращение мышечной оболочки: острые и жирные блюда, экстрактивные вещества, алкоголь.
• При гипомоторном варианте дискинезии . Показано назначение прокинетиков, холекинетиков, натуральных и синтетических холеретиков. Чтобы улучшить отток желчи, в рацион вводят некрепкие белковые бульоны, кисломолочные молокопродукты, яйца, растительные масла. Для предотвращения запоров увеличивают количество овощных и других блюд, стимулирующих моторику кишечника.

При наличии воспалительного процесса дополнительно применяют нестероидные противовоспалительные средства. Для купирования выраженной висцеральной гипералгезии используют трициклические антидепрессанты в малых дозировках. Пациентам с вторичными формами желчепузырной дисфункции проводится этиопатогенетическое лечение основного заболевания по рекомендованным протоколам. Фармакотерапию сочетают с физиотерапевтическими методиками (пролонгированным тюбажем, электростимуляцией, импульсной магнитотерапией), санаторно-курортным лечением (приемом минеральных вод, пелоидотерапией). Холецистэктомию проводят в исключительных случаях при интенсивном болевом синдроме и осложненном течении дискинезии.

Прогноз и профилактика

Поскольку комплексное лечение обычно позволяет достигнуть стойкой ремиссии, прогноз считается благоприятным. Осложнения возникают в случае поздней диагностики болезни либо при наличии у пациента тяжелой интеркуррентной патологии. Для профилактики дискинезии рекомендовано ранее выявление и устранение заболеваний, которые нарушают отток желчи, ведение здорового образа жизни (соблюдение принципов сбалансированного питания, выполнение физических упражнений, избегание стрессов), поддержание нормальной массы тела. С учетом высокой эффективности своевременной терапии при появлении первых признаков патологии необходимо как можно раньше обратиться к врачу.

3

1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

2 ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ»

3 ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7»

Изучалась взаимосвязь между моторными нарушениями функции желчного пузыря при заболеваниях желчевыводящей системы и наличием дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), вызывающего изменения морфологии слизистой оболочки желудка (СОЖ), соответствующие таковым при билиарном или рефлюкс-гастрите. Обследовались пациенты с хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ) и ДЖВП. У больных ДЖВП наличие ДГР было связано с меньшим коэффициентом опорожнения (КО) желчного пузыря при обследовании методом ФГДС: КО при ДГР 38 (13) %, без ДГР 57 (15) %, t=-2,37 (р=0,037), при обследовании морфологических данных СОЖ соответствующие показатели КО при ДГР 26 (4) %, без ДГР 37 (3) % t=-3,39 (р=0,027). У больных ХНХ методом ФГДС не было выявлено разницы в показателях КО в группе с ДГР и без него. Однако методом морфологической оценки СОЖ было выявлено различие в показателях КО у больных с ДГР на уровне тела желудка: КО с ДГР 12 (25) %, без ДГР 53 (18) %, t=-2,66 (р=0,038), но не было выявлено разницы в показателях на уровне антрального отдела желудка. Таким образом, у пациентов с ДЖВП наблюдается тесная взаимосвязь между снижением сократимости желчного пузыря и наличием ДГР с развитием рефлюкс-гастрита. У пациентов ХНХ снижение сократительной функции желчного пузыря способствует повышению уровня ДГР и рефлюкс-гастрита от антрального отдела до тела желудка.

заболевания желчевыводящей системы

сократительная функция желчного пузыря

дуоденогастральный рефлюкс

1. Богоутдинов М. Ш. Особенности морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта при желчнокаменной болезни: автореф. дис. … канд. мед. наук 14.00.05 ? 14.00.19. – Томск, 2009. – ¬23 с.

2. Волков, В. С. Дуоденогастральный рефлюкс и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – расставим точки над «i» / В. С. Волков, И. Ю. Колесникова // Верхневолжский медицинский журнал. – 2010. – Т. 8. – Вып. 1. – С. 26–29.

3. Галиев Ш. З., Амиров Н. Б. Дуоденогастральный рефлюкс как причина развития рефлюкс-гастрита // Вестник современной клинической медицины. – 2015. – № 8(2). – С. 50-61.

4. Ильченко А. А. Сократительная функция желчного пузыря в норме и при патологии // Дневник казанской мед школы. – 2013. – № 1(1). – С. 15-21.

5. Разаренова Т. Г. Функциональное состояние желчевыделительной системы и верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Т. Г. Разаренова, А. П. Кошель, С. С. Клоков и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – № 4. – С.21-27.

6. Chen, T.-F. Comparative evaluation of intragastric bile acids and hepatobiliary scintigraphy in the diagnosis of duodenogastric reflux / T.-F. Chen, P. K. Yadav, R.-J. Wu et al. // World J Gastroenterol. – 2013. – Vol. 19(14). – P. 2187–2196.

7. Kuran, S. Bile reflux index after therapeutic biliary procedures / S. Kuran, E. Parlak, G. Aydog et al. // BMC Gastroenterol. – 2008. – Vol. 8. – P. 4.

8. Sj?vall, H. Meaningful or redundant complexity - mechanisms behind cyclic changes in gastroduodenal pH in the fasting state // Acta Physiol (Oxf). – 2011 Jan. – Vol. 201(1). – P.127-31.

9. Sobala, G. M. Bile reflux and intestinal metaplasia in gastric mucosa / G. M. Sobala, H. J. O"Connor, E. P. Dewar et al // J Clin Pathol. – 1993 – Vol. 46 – P. 235–240.

10. Ugwu A. C., Agwu K. K., Erondu O. F. Variabilities of gallbladder contraction indices and a simple regression model for gallbladder and gastric emptying ratio // Pan African Medical Journal. – 2011. – № 9 (11). – Р. 1-7.

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) является часто встречаемым явлением как у здоровых пациентов, так у и больных заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Так, по данным исследований, желчь в желудке у здоровых пациентов присутствует 37-40 % времени . В работах многих авторов описывается защитно-приспособительный характер ДГР . Однако по мере прогрессирования расстройств моторики в сочетании с другими факторами, это физиологическое явление становится причиной развития хронического билиарного или рефлюкс-гастрита.

Одной из причин возникновения рефлюкс-гастрита являются заболевания желчевыводящих путей, в первую очередь желчного пузыря. У пациентов с хроническим холециститом ДГР встречается достоверно чаще, чем у здоровых лиц. Это касается как калькулезного, так и некалькулезного холецистита. Среди патогенетических факторов, по причине которых при холецистите возникает патологический рефлюкс, на первое место ставится нарушение моторики желчного пузыря и гастродуоденальной зоны, которые происходят совместно. Так, в ходе проведенных исследований, при параллельном измерении эвакуационной функции желудка и сократимости желчного пузыря было выявлено, что эти показатели связаны статистически значимой корреляционной связью. Выявлено, что при увеличении двигательной активности желудка увеличивается сократимость желчного пузыря. Такая закономерность согласуется с физиологическим механизмом регуляции этих двух органов, которая происходит при участии как блуждающего нерва, так и множественных желудочно-кишечных гормонов . При исследовании больных с патологией желчевыделительной системы (ЖВС) было выявлено, что у 75,0 % пациентов с желчнокаменной болезнью и у 62,1 % больных с постхолецистэктомическим синдромом имеются морфофункциональные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта . Выявлены и обратные закономерности: у пациентов с заболеваниями гастродуоденальной зоны нарушения моторики ЖВС встречаются достоверно чаще. Среди пациентов с гастродуоденальными язвами только у 8,6 % моторно-эвакуаторная деятельность ЖВС соответствовала средним показателям здоровых людей. В остальных случаях были диагностированы ускоренное опорожнение пузыря, гипермоторная дискинезия ЖВС с отсутствием латентного периода желчевыделения, гипомоторная дисфункция ЖВС, а также нарушение характера желчевыделения, которое заключалось в периодическом увеличении и уменьшении объема желчного пузыря во время его сократительного периода .

Рефлюкс-гастрит (щелочной рефлюкс-гастрит) рассматривается как заболевание, связанное с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, что оказывает повреждающее действие вследствие постоянной травматизации слизистой оболочки желудка (СОЖ) компонентами рефлюксата. Морфологические изменения СОЖ при ДГР стереотипны: фовеолярная гиперплазия, отек и пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне умеренного воспаления. Фовеолярная гиперплазия, которую определяют как экспансию слизистых клеток, при рефлюкс-гастрите охватывает исключительно поверхностный эпителий. В клетках эпителия отмечаются грубая вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядер, некробиоз и некроз, который считается началом образования эрозий. Со временем нарастают атрофические изменения, сопровождающиеся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности, что увеличивает риск малигнизации. Информативность морфологической диагностики изменений СОЖ при ДГР очень высока. По причине стереотипности изменений СОЖ появилась возможность разработать индекс билиарного рефлюкса (ИБР), основанный на гистологических данных. Данный индекс был введен M. Dixon с соавт., 1993, на основании данных биопсии СОЖ. ИБР при значении более 14 свидетельствует о концентрации желчных кислот в желудке? 1,00 ммоль/л с 70 % чувствительностью и 85 % специфичностью. ИБР вычисляется как сумма баллов отека слизистой оболочки (балл умножается на коэффициент 7), кишечной метаплазии (балл умножается на коэффициент 3), хронического воспаления (коэффициент 4) за вычетом балла, характеризующего плотность колонизации H. pylori (коэффициент 6). Вычисленный ИБР при значении более 14 свидетельствует о концентрации желчных кислот в желудке? 1,00 ммоль/л с 70 % чувствительностью и 85 % специфичностью . Основываясь на этих данных, а также на том, что большинство из методов диагностики ДГР не обладают на сегодняшний день высокой точностью, данный индекс используется рядом авторов в качестве диагностического критерия наличия ДГР в клинических исследованиях .

При наличии многих исследований, демонстрирующих общие механизмы моторики ЖВС и гастродуоденальной зоны, а также исследований, касающихся клинических и морфологических особенностей развития рефлюкс-гастрита, взаимосвязь между моторными нарушениями ЖВС и развитием патологического ДГР не исследовалась.

Целью данной работы являлось определение характера влияния сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) на развитие рефлюкс-гастрита на различных уровнях слизистой оболочки желудка (СОЖ) у больных с функциональными нарушениями ЖВС и хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ). В задачи исследования входило выявление разницы в показателях моторики желчного пузыря при дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) и хроническом некалькулезном холецистите (ХНХ), определение наиболее распространенного типа нарушения сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) при ХНХ. Также определялось наличие связи между частотой ДГР и моторными нарушениями ЖВС, для чего использовались методы ФГДС и морфологической оценки слизистой оболочки желудка (СОЖ).

Материалы и методы. Всего обследовано 38 пациентов с диспепсией и абдоминальной болью. Критериями исключения являлись наличие признаков хронического панкреатита, оперативные вмешательства на органах желчевыводящей системы, желудке и двенадцатиперстной кишке в анамнезе. У 31 больного были выявлены заболевания желчного пузыря, из них у 19 пациентов - ХНХ, у 12 - ДЖВП в виде нарушения сократительной функции у 11 по гипомоторному типу, у одного по гипермоторному. У всех больных проводилась оценка СФЖП методом динамической ультрасонографии с желчегонным раствором сорбита. Наличие или отсутствие ДГР при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) определялось по окрашиванию «озерца» с желудочным секретом в желтый цвет, гиперемии и отечности СОЖ. 21 больному проведена биопсия СОЖ из 4 мест для выявления морфологических изменений СОЖ, вызванных желчным рефлюксом. Забор биоптатов проводился в соответствие с европейскими рекомендациями «Ведение предраковых состояний и повреждений в желудке (MAPS)», 2012, разработанных многопрофильной группой экспертов. Полученные биоптаты окрашивались гематоксилином и эозином для определения морфологических изменений. Для выявления бактериальных тел H. pylori проводилась окраска по Giemsa. СОЖ исследовалась по шкале воспалительных изменений, в которой оценивались фовеолярная гиперплазия, гландулярная атрофия СОЖ, отек собственно слизистой, вазодилятация или гиперемия СОЖ, инфильтрация ее клетками острого и хронического воспаления, наличие интестинальной метаплазии. Наряду с этим проводилась оценка биоптатов в соответствие с рефлюкс-шкалой по M. Dixon с вычислением индекса билиарного рефлюкса (ИБР).

Результаты. При анализе СФЖП у больных ХНХ были выявлены следующие показатели: нарушения по гипомоторному типу у 15 пациентов из 19, нормотонус выявлен у 3 пациентов, нарушение по гипермоторному типу у 1 пациента. Таким образом, у данных пациентов преобладающим являлось нарушение СФЖП по гипотоническому типу. При сравнении показателей объемов желчного пузыря у больных ХНХ по сравнению с группой здоровых пациентов не было выявлено различий в абсолютных показателях. Значения среднего тощакового (начального) объема желчного пузыря составили 25 и 27 см 3 соответственно, минимальный объем желчного пузыря в период его опорожнения составил 18 и 10 см 3 соответственно, без статистических различий между этими показателями. Однако при сравнении относительных показателей было выявлено, что средняя фракция опорожнения (ФО) - разность между начальным и минимальным объемом желчного пузыря - у двух групп различалась. Так, средняя ФО у больных ХНХ составила 6 см 3 (8 см 3) , а у здоровых - 17 см 3 (13 см 3) с достоверной разницей по t=- 2,46 (р=0,024). Также различался коэффициент опорожнения (КО) желчного пузыря у данных двух групп. Средний КО у больных ХНХ 28(34) %, у здоровых 63(8) % t=- 2,68 (р=0,014). Эти данные согласуются с исследованиями патогенезу ХНХ, при котором снижение СФЖП является одним из ведущих факторов, приводящих к хроническому воспалению стенки желчного пузыря .

При исследовании ДГР методом ФГДС он был обнаружен у 8 больных ДЖВП из 12 (67 % от общего числа) и 10 пациентов из 19 с ХНХ (53 % от общего числа). Данный процент является более высоким по сравнению со здоровыми пациентами, у которых ДГР встречается в среднем в 30-40 % случаев по данным литературы и в 28,6 % в нашем исследовании (см. таблицу).

ДГР при заболеваниях желчного пузыря

	Без нарушений СФЖП

При анализе ДГР у пациентов с заболеваниями желчного пузыря были получены данные о различии между группами больных ХНХ и ДЖВП. В группе пациентов с ДЖВП была выявлена разница в показателях КО желчного пузыря у больных с ДГР и без него. Так у пациентов с ДГР средний КО желчного пузыря составил 38(13) %, а у пациентов без ДГР показатель равнялся 57(15) %, со статистической разницей между показателями t=-2,37 (р=0,037). Таким образом, у больных ДЖВП наличие ДГР связано с более низкими показателями сократительной функции желчного пузыря. В то же время при анализе показателей сократимости желчного пузыря у больных ХНХ, имеющих ДГР и без него, не было выявлено достоверной разницы между двумя группами. Таким образом, полученные данные позволяют говорить о том, что у больных с функциональными нарушениями в виде ДЖВП одним из ведущих факторов в патогенезе ДГР являются нарушения моторики ЖВС. В то же время у больных с ХНХ при исследовании рутинным методом ФГДС не было выявлено взаимосвязи между наличием или отсутствием ДГР и изменениями СФЖП.

При анализе морфологических изменений СОЖ с посчитанным ИБР наличие или отсутствие рефлюкс-гастрита совпало с данными, полученными при ФГДС в 14 случаях из 21, что составило 67 %. Это соответствует данным проведенных ранее исследований, в которых соответствие эндоскопических данных морфологическим и инструментальным составляло от 66 до 84 % .

При анализе морфологических данных СОЖ, полученных у больных заболеваниями желчного пузыря, было выявлено, что у 8 человек из 15 ИБР составлял 15 и более единиц, что составило 53 % от общего количества. Так как морфологические данные брались из четырех участков СОЖ, то все данные были проанализированы на наличие связи с показателями, полученными при исследовании сократительной функции желчного пузыря. Кроме того, рассматривался вопрос, различаются ли показатели СФЖП у пациентов с наличием или отсутствием ДГР согласно исчисленному ИБР на уровне тела и антрального отдела желудка. В результате было получено, что пациенты, у которых был определен ДГР и рефлюкс-гастрит, имели достоверные отличия КО желчного пузыря по сравнению с пациентами без ДГР. Причем показатели различались в группах у больных ХНХ и без него. Так, у больных ХНХ, средний КО желчного пузыря у группы пациентов с ДГР на уровне тела желудка составил 12(25) %, тот же показатель у пациентов без ДГР оказался больше и составил 53(18) % с достоверной разницей по t=-2,66 (р=0,038). В то же время больные ХНХ, у которых имелся ДГР на уровне антрального отдела желудка согласно исчисленному ИБР, размеры и показатели моторики желчного пузыря достоверно не отличались от показателей пациентов без ДГР. У больных ДЖВП средний КО желчного пузыря различался у групп с ДГР и без него уже на уровне антрального отдела желудка. Так, у группы с ДГР КО желчного пузыря составил 26(4) %, а у группы без ДГР 37(3) % с достоверной разницей по t=-3,39 (р=0,027). Таким образом, у пациентов с ДЖВП выявлена связь между наличием или отсутствием ДГР и СФЖП как на уровне антрального отдела, так и тела желудка.

В проведенных ранее исследованиях было отмечено, что различие в частоте ДГР между проксимальными и дистальными отделами желудка встречается в норме и связано с наличием физиологического ДГР на уровне антрального отдела желудка. В то же время проведенные оперативные вмешательства на органах ЖВС создают условия для развития патологического ДГР с развитием рефлюкс-гастрита. Одной из характеристик последнего является присутствие дуоденального содержимого на том уровне желудка, на котором оно в норме или не встречается, или встречается реже, чем обычно. В ходе изучения пациентов, которым проводились различные манипуляции на желчевыводящих путях, такие как эндоскопическая папиллосфинктеротомия, эндоскопическое стентирование или холедоходуоденостомия при патологиях, не связанных со злокачественными новообразованиями, оказалось, что все указанные выше процедуры связаны с повышенным риском развития ДГР. Наиболее высокий процент ДГР возникает у больных после холедоходуоденостомии. При этом, если у пациентов, которые не были прооперированы, ДГР в основном оказывает влияние на антральный отдел желудка, то у пациентов, перенесших перечисленные выше операции на желчных путях, в том числе и после ХЭ, ДГР воздействует как на антральный отдел, так и на тело желудка .

Мы в нашей работе исследовали наличие патологического ДГР и рефлюкс-гастрита на уровне различных отделов желудка при хронических заболеваниях ЖВС в виде ХНХ и ДЖВП без проведенных ранее оперативных вмешательств на ЖВС. Полученные нами данные показали наличие у больных с патологией желчевыводящей системы патологического ДГР как на уровне тела, так и на уровне антрального отдела желудка. В ходе анализа наличия связи СФЖП и ДГР у больных ХНХ было выявлено, что такая зависимость существует на уровне тела желудка и отсутствует на уровне антрального отдела желудка. Так, у этих больных наличие ДГР на уровне тела желудка было связано с достоверно более низким показателем сократимости желчного пузыря в виде более низкого КО. То есть нарушения моторики ЖВС при ХНХ способствуют повышению уровня патологического ДГР до тела желудка и не связаны с возникновением ДГР на уровне антрального отдела желудка. Возможно, это связано с тем, что при ХНХ нарушение моторики гастродуоденальной зоны с течением заболевания становится постоянным и не связано напрямую с моторной функцией желчного пузыря. В то же время более глубокие нарушения моторики желчного пузыря при ХНХ способствуют повышению уровня патологического ДГР до уровня тела желудка. Это может являться причиной того, что исследование ДГР рутинным методом ФГДС не дает выявить взаимосвязь с СФЖП. Но исследование морфологических данных СОЖ показывает наличие такой взаимосвязи с топическим определением патологии.

У пациентов с ДЖВП связь между СФЖП и наличием ДГР была установлена как с помощью рутинного метода ФГДС, так и с помощью более достоверного метода морфологической оценки СОЖ с исчисленным ИБР. Более низкие показатели сократимости желчного пузыря наблюдались у пациентов с ДГР, который выявлялся двумя методами. То есть при функциональных нарушениях ЖВС, по нашим данным, имеется более тесная взаимосвязь между нарушением СФЖП в виде гипомоторной дисфункции и возникновением ДГР.

Заключение. Полученные нами данные позволили установить, что преобладающим характером изменения СФЖП у больных ХНХ являлось нарушение моторики по гипотоническому типу. У пациентов с ДЖВП наблюдается тесная взаимосвязь между снижением сократимости желчного пузыря и наличием ДГР и рефлюкс-гастрита. У пациентов ХНХ снижение сократительной функции желчного пузыря способствует повышению уровня развития ДГР от антрального отдела до тела желудка. Использование вычисленного ИБР на основе анализа морфологических данных СОЖ позволяет более углубленно изучать характер взаимоотношения между нарушением СФЖП и локализацией изменений СОЖ, соответствующих ДГР и рефлюкс-гастриту.

Библиографическая ссылка

Галиев Ш.З., Амиров Н.Б., Баранова О.А., Закирова Г.Р., Зинатуллина З.Х. НАРУШЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ КАК ФАКТОР РАЗВИТИЯ РЕФЛЮКС-ГАСТРИТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=24285 (дата обращения: 01.02.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

В организме здорового человека регулярно протекают процессы по накоплению и выделению в пищеварительный тракт желчи. При серьезных нарушениях в работе желчного пузыря желчный секрет застаивается, скапливается в избыточном объеме или пересыщается холестерином. Одна из распространенных патологий органа - дискенезия, или дисфункция.

Дисфункция желчного пузыря связана с нарушением его сократительной способности. Болезнь занимает лидирующие позиции среди иных нарушений желчевыделительной системы. От дискинезии страдают взрослые и дети, но в группе риска - женщины с низкой массой тела.

Классификация

Патология протекает в 2-х вариантах:

• дискинезия по гипокинетическому типу - сократительная способность органа снижена, желчь постоянно вытекает в двенадцатиперстную кишку;
• дискинезия по гиперкинетическому типу - моторика желчного пузыря ускорена, желчь поступает в двенадцатиперстную кишку с перебоями.

Иная классификация связана с этиологическим фактором, или природой возникновения недуга. С этой позиции дисфункция желчного пузыря подразделяется на первичную и вторичную. Исходя из локализации расстройства выделяют непосредственно дискенезию желчного и дискинезию сфинктера Одди.

Причины

Причины, приводящие к нарушению моторики желчного пузыря, часто связаны с анатомическими особенностями - перетяжки в полости органа и перегибы вызывают застойные явления. К прочим факторам, провоцирующим дискинезию, относят:

• гормональный дисбаланс у женщин во время беременности, климакса;
• прием гормональных контрацептивов;
• скудное питание на фоне строгих и частых диет;
• злоупотребление жирной, соленой, копченой, острой пищей;
• несоблюдение режима питания, длительные интервалы между приемами пищи;
• наследственная предрасположенность;
• избыточный вес;
• болезни нервной системы;
• глистные инвазии;
• малоподвижный образ жизни.

Фоновыми заболеваниями, наличие которых повышает вероятность дисфункции желчного, являются острые и хронические гастриты, панкреатиты, гепатиты, цирроз печени, желчекаменная болезнь.

Клиническая картина

Типичный признак, указывающий на дисфункцию желчного пузыря - болевой синдром. Боли при дискинезии носят приступообразный характер, место локализации - в правом боку, под ребрами. Приступы длительные, от 20 минут и дольше. Характер болей зависит от формы нарушения моторики:

• при дисфункции по гипотоническому типу болевые ощущения не выражены интенсивно, а носят ноющий характер; дискомфорт усиливается при смене положения тела;
• для дисфункции гипермоторного типа характерна острая боль (желчная колика), возникающая спустя 1–1,5 часа после употребления пищи; отмечается иррадиация болевых ощущений в левое плечо или левую верхнюю часть грудной клетки.

К прочим признакам, свидетельствующим о наличии дисфункции желчного по гипомоторному типу, относят:

• приступы тошноты, нередко дополняющиеся рвотой с включениями желчного секрета;
• отрыжка с горьким вкусом;
• пониженный аппетит;
• вздутие и повышенное газообразование;
• запоры или диарея.

Для дискенезии с гипермоторным течением характерны иные проявления:

• повышенное потоотделение;
• раздражительность (при гипертоническом типе ВСД);
• постоянная тошнота;
• тяжесть в эпигастральной области;
• учащенное сердцебиение.

Нередко у больных с дискинезией возникает желтуха по причине застоя желчи. Одновременно кал становится бесцветным, а моча темнеет, приобретая цвет пива. При длительном течении дискинезии возрастает вероятность развития холецистита. Об этом могут свидетельствовать тревожные симптомы в виде частого жидкого стула, повышении температуры тела и умеренной боли справа под ребрами.

Течение патологии у детей

Также дисфункция встречается и у детей, в основном у подростков. В детском возрасте дискинезия часто протекает по смешанному типу, когда моторика желчного пузыря нестабильна - периоды избыточной сократительной способности сменяются на вялые, слабые сокращения. Причины дисфункции в детском возрасте связаны с врожденными дефектами органа, нервозами, наличием ВСД, но чаще провоцирующим фактором выступает нерациональное питание и неправильный подход к его организации:

• насильственное кормление;
• переедание, создающее избыточную нагрузку на пищеварительную систему;
• нехватка в рационе клетчатки;
• ранее приобщение к «взрослой» пище, включая несвоевременный ввод прикорма грудничкам.

Клиническая картина у ребенка с дискинезией идентична симптоматике у взрослых - боли, диспепсия. Дополнительно добавляется выраженное беспокойство и плохой ночной сон, особенно у детей дошкольного возраста. Грудные дети с ДЖВП часто не набирают вес по норме и страдают гипотрофией из-за пониженного аппетита и неполноценного пищеварения.

Диагностика

Обследование при подозрении на дисфункцию желчного пузыря комплексное. На первоначальном этапе гастроэнтеролог выясняет жалобы больного, особенности пищевого поведения и образа жизни, наличие в анамнезе хронических патологий ЖКТ. В ходе диагностики важно дифференцировать дискинезию с прочими заболеваниями билиарной системы.

Из лабораторных исследований показателен анализ крови на биохимию. С его помощью дисфункцию желчного отличают от схожих по клинике болезней. Характерные изменения в крови при наличии дискинезии - повышение концентрации билирубина, холестерина (как признак застоя желчи), белых кровяных телец. Однако сдвиги в биохимии крови возникают при длительных застойных явлениях и указывают на дисфункцию желчного на поздних стадиях.

Среди методов функциональной диагностики максимальную информативность дает УЗИ. При дисфункции гипокинетического типа визуализируется увеличенный желчный пузырь, сместившийся книзу. На гипермоторную дискинезию указывает уменьшенный в объеме орган с напряженными стенками и частыми сокращениями. Помимо УЗИ, для уточнения диагноза назначают:

• дуоденальное зондирование;
• холецистографию;
• эндоскопию.

Лечение

Первостепенная цель лечения при дискинезии желчевыводящих путей - восстановить моторику органа, ликвидировать застой желчи, снять негативные диспепсические проявления. В остром периоде больной нуждается в полном покое, что обеспечивается постельным режимом. Лечение дисфункции желчного сводится к назначению медикаментов и диеты.

Консервативная терапия подбирается, исходя из типа расстройства:

• при гипотонически функционирующем желчном пузыре показаны холеретики (Хологон, Аллохол);
• при гипомоторном расстройстве назначают холекинетики (Бесалол, Метацин) и ферменты (Мезим, Фестал).

Для снятия явлений диспепсии в виде тошноты, вздутия и метеоризма назначают прокинетики (Мотилиум, Домперидон). Приступы болей помогает снять прием спазмолитиков (Папаверин, Баралгин). Нередко гастроэнтерологи отдают предпочтение лекарственным препаратам на основе трав или назначают фитотерапию народными средствами - отварами и настоями из шалфея, спорыша, мелиссы, листьев и корня одуванчика. Траволечение чаще применяется для избавления от дисфункции у детей и на ранних стадиях болезни.

Определенный положительный результат в лечении дискинезии дает физиотерапия. Физиотерапевтические процедуры показаны вне острого периода и помогают снять спазмы, воспаление, нормализовать обменные процессы и кровоснабжение желчного пузыря. К эффективным процедурам относят электрофорез, парафиновые прогревания, СВЧ-терапию. Больным с дискинезией полезны специальные водные процедуры - хвойные ванны, струйный душ.

Хирургическое лечение показано при понижении сократительной способности органа свыше 40%. Проводят полное иссечение желчного пузыря - холецистэктомию. После операции восстановление больного длится не меньше года. Далее обязательно пожизненное соблюдение диеты.

Принципы питания

Диета при дисфункции желчного относится к составной части лечения. Питание для больных - щадящее, оптимальный вариант - лечебный стол № 5. Из рациона исключают острые и жирные блюда, алкоголь, пряности, лук и чеснок. Важно соблюдать принцип дробного питания, до 6 приемов пищи в сутки, причем последний - перед сном. Это позволяет избежать застоя желчи.

Диета в остром периоде подразумевает отказ от твердой пищи. Больному разрешены фруктовые и овощные соки, разведенные водой, или жидкое гомогенизированное пюре из яблок, персиков, слив. Полезна минеральная вода в теплом виде, степень минерализации подбирается с учетом типа нарушения. Такое питание помогает снять воспалительный процесс, снизить нагрузку и восстановить функции органа.

Рацион питания для больных подбирается индивидуально. При гипермоторном типе дискинезии запрещено употреблять пищу, стимулирующую моторику желчного пузыря - наваристые бульоны из мяса, рыбы, блюда из грибов. Расстройство по гипомоторному типу предполагает прием пищи с желчегонным воздействием - блюда из яиц, рыба, яблоки, свежие овощи. Стимулирует моторику желчного употребление жиров - растительных и животных.

Прогноз и профилактика

Среди иных видов расстройств, связанных с желчным пузырем, дискинезия в 90% случаев имеет благоприятный прогноз на выздоровление. Адекватная лекарственная терапия, коррекция питания, ликвидация психотравмирующих факторов позволяют полностью устранить дисфункцию. Неблагоприятное течение патологии с последующей холецистэктомией возможно при позднем выявлении дискинезии и наличии сопутствующих болезней желчного - множественных конкрементов, перегибов, тотального холестероза.

Превентивные меры направлены на соблюдение режима питания, правильного пищевого поведения, здорового образа жизни. Немаловажная роль отводится ежедневной умеренной двигательной активности, способствующей правильной работе желчевыводящей системы. Первые признаки нездоровья со стороны желчного пузыря требуют обращения за медицинской помощью.

(ДЖВП) по гипокинетическому типу возникает на фоне нарушений моторики органа и его протоков. Желчь продуцируется в недостаточном количестве, а это становится причиной расстройства пищеварения.

Ферментная жидкость играет важную роль в усвоении жиров и продвижении пищи по кишечнику. Гипокинетический тип или гипомоторное нарушение характеризуется вялым, медленным сокращением органа и его протоков. Ферментов для переваривания пищи в двенадцатиперстной кишке становится недостаточно.

Сам тип нарушения не является угрозой для здоровья. Но он относится к одному из факторов возникновения конкрементов в пузыре. При длительном застое желчи возникает воспалительный процесс.

По статистике в группу риска развития гипомоторной дискинезии попадает женский пол среднего возраста. Также патология часто наблюдается в подростковом периоде у девочек.

Проявления гипомоторной дискинезии индивидуальны. Диагноз невозможно поставить на жалобах. У больного наблюдаются обострения и спад симптомов. При отсутствии наблюдения, режима питания и лечения застоявшаяся желчь постепенно формируется в камни, а воспаление приводит к холециститу.

Причины

Гипомоторная дискинезия относится к распространенному заболеванию. Причин ее возникновения множество. Отмечается наследственный фактор, когда у детей она передается от родителей.

• перегибы и затяжки желчного пузыря;
• нарушения пищеварительной системы (язвы, гастриты, колиты, гастродуоденит);
• хронические патологии (сахарный диабет, отклонение в работе щитовидной железы);
• нарушения центральной нервной системы (неврозы, депрессии, хронические стрессовые ситуации);
• длительный прием гормональных контрацептивов;
• отсутствие режима питания, несбалансированный рацион.

Симптомы

Проявления дискинезии часто напоминают расстройство пищеварения:

• привкус горечи во рту;
• постоянная усталость и упадок сил;
• боль в правом подреберье после определенной пищи.

Обычно болевой синдром при гипомоторной дискинезии слабо выражен. Если пациент испытывает сильную тупую или боль в виде схваток, необходимо срочно проконсультироваться с гастроэнтерологом. Этом может свидетельствовать о прогрессии патологии. К настораживающему состоянию относится нарушение стула. Периодически проявляется запор и понос, отсутствие сна или сбой менструального цикла.

Диагностика

Основным исследованием для определения гипомоторной дискинезии является УЗИ. Ультразвуковой аппарат позволяет определить анатомические свойства желчного пузыря у каждого больного. УЗИ исключает или подтверждает наличие камней в органе, показывает степень воспалительного процесса. Чтобы результат УЗИ было более точным нужно:

1. Обычное УЗИ не дает полной информации о моторике органа. Может наблюдаться его спазм или увеличение. Для определения типа дискинезии потребуется нагрузочная проба, в которой пациент должен скушать жирный завтрак.
2. Первое УЗИ проводится натощак. Врач записывает начальные показатели размеров желчного пузыря в спокойном состоянии, определяет нагрузку на протоки. Сразу после первого обследования пациент съедает 200 грамм жирной пищи. Это может быть йогурт или сметана.
3. Через 40-70 минут проводят повторный тест. В норме стенки желчного испытывают спазм, что говорит о выделении секрета после попадания желчегонной пищи. Если протоки и органа находятся в вялом состоянии, а его наполнение остается на прежнем уровне, устанавливают гипомоторную дискинезию.

Лечение

Терапия дискинезии гипокинетического типа связана с диетой:

1. В рацион включаются продукты, обладающие сильным желчегонным действием. Сметана, растительное и сливочное масло, сливки, яйца, овощи. После попадания этих продуктов в пищеварительный тракт происходит двигательная активизация желчных протоков.
2. Из напитков можно использовать желчегонные чаи. Сухие сборы должны содержать бессмертник, тысячелистник, мяту, кориандр, кукурузные рыльца, одуванчик и листья березы. Принимаются чаи ежедневно в длительном порядке.
3. Минеральные воды позволяют улучшить моторику желчного пузыря. Для этого подойдут качественные воды с высоким содержанием минералов. Хорошо зарекомендовала себя вода Ессентуки No17. Жидкость необходимо пить охлажденной. Не менее 4 раз в день перед едой (за 30-50 минут).
4. Из аптечных препаратов назначают экстракт валерианы, салицилат натрия, циквалон, настойка элеутерококка.

Для нормального выброса желчи из вялого органа применяются Тюбажи. Эта процедура включает прием желчегонных продуктов (растительного масла и желтков), а затем проводится прогревание области желчного пузыря. Стенки органа и протоки начинают усиленно сокращаться. Обычно после процедуры у пациента обнаруживается жидкий стул, так как происходит активный выброс ферментов в кишечник.

Дискинезия гипомоторного типа требует частого и дробного употребления жирной пищи. Это позволит не перегрузить желудок, но обеспечить желчному пузырю нормальное сокращение.

Вы можете более подробно узнать о дискинезии желчевыводящих путей, а также ее лечении, посмотрев этот видеоролик.