Дифференциальная диагностика нарушений речевого развития. Дифференциальная диагностика детей с речевыми, сенсорными и интеллектуальными нарушениями Дифференциальная диагностика нарушений речи и сходных состояний
Расстройства речи, сопровождающие очаговые поражения головного мозга (сосудистые заболевания, травмы, опухоли), разделяются на две основные группы: дизартрии и афазии.
Дизартрии возникают при поражениях центральной и периферической нервной системы.
Для них характерна смазанность, нечёткость, неразборчивость, невнятность произношения при сохранности грамматической структуры речи, понимания обращённой речи, письма и чтения. Симптомами дизартрии могут быть не только расстройства артикуляции, но и расстройства голосообразования, темпа, ритма и интонации речи.
Все дизартрии проявляются расстройствами речевых движений. В их основе могут быть вялые или спастические параличи мышц речевого аппарата (бульбарная и псевдобульбарная дизартрия), явления атаксии (мозжечковая дизартрия) или апраксии (корковая дизартрия) и нарушения мышечного тонуса по типу гипо-, гипер- и дистонии(экстрапирамидная и мезенцефально-диэнцефальная дизартрии).
Дифференциальные признаки клинических форм дизартрий
Бульбарная дизартрия
Характерны вялые параличи мышц глотки, гортани, мягкого нёба, языка, губ, щёк. Атония и атрофия этих мышц. Язык вялый, дряблый. Дисфагия или афагия. Поперхивание и закашливание во время еды и питья. Дисфония или афония. Голос слабый, глухой, истощающийся, гнусавый. Невнятная, смазанная артикуляция. Речь замедленная, монотонная. Нарушаются непроизвольные и произвольные движения мышц. Глоточный и нижнечелюстной рефлекс понижены.
Псевдобульбарная дизартрия
Характерны спастические параличи мышц речевого аппарата. Гипертония этих мышц. Язык напряжён, отодвинут кзади. Голос глухой, гнусавый (по типу закрытой гнусавости), сиплый, хриплый. Затруднена артикуляция звуков. При попытке больного преодолеть расстройства артикуляции под контролем слуха нарастает гипертония мышц и ещё больше усиливаются дефекты произношения, гнусавость, недоговаривание конца слов. Замедляется темп речи. Нарушаются произвольные движения, в т. ч. самые тонкие движения языка, а непроизвольные могут сохраняться. Глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Есть рефлексы орального автоматизма. Нередки насильственный смех или плач.
Экстрапирамидная дизартрия
Характерно расстройство мышечных синергий, мышечного тонуса с появлением гипо- и гиперкинезов (они могут ослабевать или исчезать при выполнении произвольных движений). Речь напряжённая, неплавная. Темп речи то ускоряется, то замедляется. Могут наблюдаться внезапные или постепенно развивающиеся остановки речевой продукции, стереотипии и персеверации отдельных звуков, слогов, слов. Изменяется высота и тембр голоса: он может быть слабым, глухим или с колеблющейся звонкостью. Артикуляция может быть как невнятной, так и разборчивой на фоне выраженных расстройств речевой просодии.
Мозжечковая дизартрия
Характерна статическая и динамическая атаксия речевых движений по типу гипер- и гипометрии. В речи это проявляется затруднением, замедлением и толчкообразностью, отсутствием правильной модуляции голоса, равномерной, но независимой от смысла акцентуацией речи, т. е. скандированностью.
Корковая дизартрия
Характерны двигательные расстройства речи, обусловленные апраксическими нарушениями по кинетическому и кинестетическому типу. Соответственно выделяются корковая премоторная и корковая постцентральная дизартрия. Говорить об этой патологии можно лишь в том случае, когда больной полностью понимает обращённую речь, нет нарушений письма и понимания письменной речи, нет аграмматизма.
Мезенцефально-диэнцефальная дизартрия
Характерно снижение речевой активности, от преходящего до полного акинетического мутизма. Речь становится всё более лаконичной, всё менее внятной и членораздельной. При этом никаких расстройств в состоянии непосредственно двигательных механизмов речи нет. Нарушения артикуляции и голоса исчезают при эмоциональной стимуляции и активизации внимания больного к своей речи. Другие виды дизартрий преодолеть эмоциональной стимуляцией невозможно.
Различные формы дизартрий могут сочетаться друг с другом. Особенно часто сочетаются бульбарная и псевдобульбарная дизартрии.
Афазия
Это системное расстройство различных форм речевой деятельности, возникающее при локальных поражениях одной или более речевых зон мозга.
Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращённой речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение и элементарных форм слуха.
При отнесении нарушения речи к афазии или дизартрии не все симптомы клинического синдрома имеют одинаковую ценность для диагноза, поэтому принято выделять ведущие симптомы, т.е. часто встречающиеся и самые устойчивые.
При дифференциальной диагностике дизартрий и афазий основным критерием является сохранность понимания речи. Расстройства речи в т. н. «чистых» формах дизартрии наблюдаются только в тех видах речевой деятельности, которые связаны с внешней артикуляцией. Они касаются только звуковой стороны речи, а словарь и грамматический строй не страдают. Понимание речи окружающих, включая сложные логико-грамматические конструкции, полностью сохранно. Для больного с афазией (не только с сенсорной, но и моторной) характерно нарушение понимания речи различной степени выраженности, а также расстройства письма и чтения.
Исследование понимания речи, нередко очень мало помогающее для различения в остром периоде инсульта отдельных форм афазий, оказывается часто решающей пробой, позволяющей при анартрии уверенно исключить афазические нарушения. При анартриях, даже в первые часы и дни после инсульта, можно констатировать на фоне оглушения сохранность понимания речи: больные сравнительно быстро выполняют не только элементарные задания (откройте рот, закройте глаза), но и довольно сложные пробы Хэда (покажите левой рукой правое ухо). Остаётся понимание сложных форм речи. Для больных с тотальной афазией характерны длительное отсутствие речевой продукции и грубое нарушение понимания речи и жестов.
Большинство симптомов, выявляющихся при исследовании больных с сосудистыми афазиями, нельзя считать патогномичными. Обычно они не являются взаимоисключающими и могут наблюдаться с разной частотой и в различных сочетаниях при том или ином клиническом варианте афазий. Поэтому важное значение имеет учёт характерных сочетаний симптомов при различных формах афазии.
Поскольку разные степени нарушения понимания речи характерны для всех форм афазий (при сенсорной, акустико-мнестической, семантической эти нарушения являются первичным дефектом, а при моторной вторичным) ,то
для различения моторной и сенсорной афазии наибольшее значение имеет учёт особенностей экспрессивной речи: самостоятельной, диалогической, называния, повторения.
Для диагноза моторной афазии имеет значение наличие речевых эмболов, оральной апраксии, афферентной или эфферентной артикуляционной апраксии, т.е. затруднения в формировании отдельных артикулем или в установлении правильной последовательности речевых звуков в слове. Персеверации, телеграфный стиль речи, затруднения в подборе и формировании слов, остановки после каждого произнесённого слова.
Трудности спонтанной повествовательной речи, расстройство построения динамических схем, необходимых для развёрнутой речи говорят о наличии динамической афазии.
Различение клинических вариантов сенсорной афазии основано, главным образом, на учёте данных, полученных при исследовании понимания речи.
Для акустико-гностической афазии основные симптомы речевых нарушений в первую очередь связаны с расстройством слухо-речевого гнозиса. У больных повышена речевая активность, часто логорея. Из-за обилия вербальных парафазий речь малопонятная, слова произносятся свободно. При акустико-мнестической афазии нарушено называние предметов, частей тела, действий, снижена слухоречевая память. При семантической афазии отмечается дефект понимания значения и смысла сложно построенной речи.
Дифференциально-диагностическое значение при различных формах афазии имеет сопутствующая неврологическая симптоматика. У всех больных с тотальной афазией и большинства больных с моторной афазией выявляются нарушения движений в правых конечностях. При этом у больных с тотальной и выраженной моторной афазией отмечается стойкая правосторонняя гемиплегия либо глубокий спастический правосторонний гемипарез, а также правосторонняя гемигипестезия. В более лёгких случаях нарушения движений в кисти и пальцах правой руки.
У больных с сенсорной афазией неврологическая симптоматика может быть сходной, но в большинстве случаев она носит преходящий характер. У этих больных довольно часто отмечается нарушение полей зрения-правосторонняя гемианопсия. Может быть неадекватное состоянию поведение, иногда нелепые поступки, эйфория, благодушие.
Таким образом, при дифференциальной диагностике клинических вариантов афазий важное значение имеет учёт особенностей и степени выраженности отдельных симптомов при различных формах афазий. «Чистые» формы афазии более часто можно наблюдать в клинике опухолей и черепно-мозговых травм головного мозга. Афазии сосудистой этиологии связаны с более обширными очагами поражения, иногда соответствующим целым бассейнам васкуляризации головного мозга и часто имеют более комплексный характер.
Литература
1. И.М. Тонконогий. Инсульт и афазия. 1968.
2. Е.Н. Винарская. Дизартрия.2006.
3. Т.Г. Визель. Основы нейропсихологии.2005.
Сокульская Ольга Борисовна,
логопед-афазиолог
ГБУЗ Поликлиника №87 Невского района
г.Санкт-Петербурга
Фонематическая дислалия и моторная алалия Установление речевого диагноза подчиняется общим правилам и имеет свою специфику. Например, трудности в различении фонематической дислалии и моторной алалии иногда возникают на поздних этапах развития алалии, когда в речи некоторых детей выявляются только фонематические нарушения, а нарушения других подсистем языка могут отсутствовать или быть затушеванными. Решающее значение для дифференциального диагноза в таких случаях имеет анамнез и сравнительный анализ изучения параметров неречевой системы.
Дети с задержкой речевого развития и психического развития Для психологов и логопедов представляет определенную сложность диагностика детей дошкольного возраста, относящихся по своим медицинским показателям к группе риска. Комплектование групп ранней диагностики осложнено тем, что темповая задержка речевого развития(ЗРР) по своим проявлениям сходна с задержкой психического развития (ЗПР). Осуществление обследования детей в возрасте двух-трех лет также осложняется рядом трудностей, обусловленных возрастом и отсутствием стандартизированных методик. У детей только с задержкой речевого развития, как правило, в отличие от детей с задержкой психического развития, все неречевые функции развиты в соответствии с возрастными нормами и недостаточность непосредственно проявляется только в экспрессивной речи. Понимание при темповой задержке речевого развития, как правило, сохранно.
Слабослышащие дети и дети с сенсорной алалией Для слабослышащих и детей с сенсорной алалией наиболее существенным будет обследование нарушений слуховой дифференциации звуков речи. Во избежание возможных ошибок при оценке состояния слуховой дифференциации звуков при обследовании необходимо закрыть лицо экраном, чтобы исключить возможность зрительного восприятия. Исключение зрительного восприятия необходимо при проведении слуховых диктантов, преследующих цель выявления акустической или артикуляторно - акустической дисграфии.
Акустико - мнестическая и семантическая афазия Акустико-мнестическая афазия - речевой расстройство, заключающееся в нарушении номинативной функции речи. Больные затрудняются в актуализации слова-наименования для предъявляемого объекта. Внешне по поведению больной при обследовании производит впечатление человека с задержкой психического развития. В обследовании больного необходимо провести анализ процессов в запоминания, удержания в памяти всех модальностей. Семантическая афазия - речевое нарушение, характеризующееся дефицитом в импрессивной составляющей речевой деятельности, т.е. в понимании обращенной к больному речи.
Дифференциальная диагностика детей с семантической афазией При дифференциальной диагностике детей с семантической афазией необходимо особое внимание обратить на оценку уровня Интеллектуального развития и обучаемости, т.е. способности Пользоваться инструкцией, помощью педагога и умению осуществлять логический перенос одних алгоритмов знаний на другие объекты. Практическая задача дифференциальной диагностики афазии сводится к ее отграничению от явлений постконтузионной немоты (или мутизма), дизартрических нарушений речи и от тех вторичных изменений, которым подвергается речь больного при общемозговой астении, загруженности и типичной для поражения лобных систем аспонтанности.
Трудности в дифференциации моторной и сенсорной алалий . Возникает ряд трудностей в дифференциации моторной и сенсорной алалий. Признаки экспрессивной алалии: сохранное восприятие речи на перцептивном уровне; соответствующее возрасту понимание речи, причем понимание возможно без опоры на зрительное восприятие артикуляции; хорошее слуховое внимание; отсутствие эхолалии; в некоторых случаях невозможность повторения. Дети с импрессивной алалией многое повторяют, но не понимают повторенного. У детей с моторной алалией наблюдается более активное речевое поведение, они широко используют мимико-жестикуляторную речь, мелодику, звукоподражания, «звуковые жесты». У них значительно более выражена, чем у сенсорных алаликов, динамика в усвоении языка при его спонтанном и направленном формировании.
Лекция № 2
Тема: Дифференциация речевых нарушений от сходных состояний
Проблема дифференциации нарушений речевого развития (различных типологических вариантов) с сенсорной, интеллектуальной и эмоциональной патологией.
Дифференциация детей с ОНР от детей с ЗРР в младшем дошкольном возрасте
Дифференциация детей с ОНР от детей с олигофренией
Дифференциация детей с ОНР от детей с ЗПР
Дифференциация детей с ОНР от детей с нарушениями слуха
Дифференциация детей с ОНР от детей с РДА
Проблема дифференциации нарушений речевого развития (различных типологических вариантов) с сенсорной, интеллектуальной и эмоциональной патологией.
На современном этапе специалистами отмечается тенденция к усложнению дизотогенеза детей с речевыми нарушениями. То обстоятельств, что собственно речевая недостаточность приобрела сегодня у большинства детей более недифференцированный, мозаичный и, вместе с тем, генерализованный вид, сопряженность речевого дефекта с обилием сопутствующих патофеноменов в двигательной, перцептивной, когнитивной, вербальной и других сферах психической деятельности ребенка затрудняет логопедическую диагностику и коррекцию детей с речевой патологией.
Например, у детей с ОНР могут наблюдаться следующие осложнения:
Комбинированный речевой дефект, определяемый сочетанием речевых нарушений различной этиологии. Так, ОНР может сочетаться с дизартрией или заиканием. При сочетании первичных фонематических расстройств, характерных для ОНР, и первичных нарушений речед-вигательных программ в случаях дизартрии и заикания, искажается нормальное слухопроизносительное взаимодействие в процессе речевой деятельности, страдают внимание, слуховая и речедвигательная память. В этих случаях овладение звуковым и языковым анализом, а соответственно письмом и чтением оказывается значительно ниже, чем при неосложненном варианте ОНР.
Осложненный речевой дефект, при котором ОНР отягощено минимальным снижением слуха или негрубыми нарушениями зрения. Так, незначительное нарушение зрительной функции периферического характера (амблиопия, косоглазие, миопия), возникшее в раннем, дошкольном или школьном возрасте, обусловливают недостаточность зрительного гнозиса, неустойчивость зрительных представлений, что негативно сказывается на состоянии словаря, связной речи, письма и чтения детей. Минимальные нарушения слуховой функции периферического характера, возникшие в дошкольном или школьном возрасте, маскируют и отягощают первичные центральные (фонематические) слуховые расстройства при общем недоразвитии речи. В результате у ребенка закрепляются неправильные фонетические эталоны, что обусловливает специфические нарушения импрессивной, экспрессивной и письменной речи, а также расстройства внимания и памяти, связанные с обработкой неречевых и речевых звуков.
Комплексный дефект определяется совокупностью различных типов нарушений в структуре речевой патологии. При этом отмечается наиболее сложная иерархия первичных и производных связей в структуре речевого нарушения, представленного единством комбинированного и осложненного дефекта (ОНР, дизартрия и минимальное снижение периферического слуха; ринолалия, нарушения зрения и минимальное снижение слуха и др.). Следует отметить, что комплексный дефект является наиболее устойчивым к традиционному логопедическому воздействию.
Кроме того, у большинства современных детей с нарушениями речи отмечаются соматическая ослабленность, функциональные расстройства, а именно нарушение соотношения процессов возбуждения и торможения в ЦНС, наличие таких патологических явлений, как: сопутствующие движения (синкинезии 1), изменение мышечного тонуса по типу дистонии (непостоянный, меняющийся тонус), принятие вычурных поз при составлении самостоятельной речевой продукции (патологических ригидных телесных установок). Имеет место заметное излишество, нерасчетливость двигательных и жестомимических актов, вычурные позы, гримасничанье, иногда возникают тики, неожиданные вокализационные реакции в виде вскриков, неконтролируемого смеха, нередки элементы заикания (запинки), шумного и прерывистого придыхания, а порой и логоневроза. Они неловки, долго не могут овладеть операциями, требующими тонкой моторной дифференциации, что говорит о несформированности мануального и орального праксиса, реципрокной координации рук. Их может отличать маловыразительность, скованность, малоподвижность, чередующиеся неожиданными взрывами гиперактивности. Иными словами, их поведение, в целом, диспластично, что отрицательно отражается на протекании психической деятельности.
Дифференциация детей с ОНР от детей с ЗРР в младшем дошкольном возрасте
|
Дети с ОНР |
Дети с ЗРР |
1. Понимание речи |
Почти полностью не понимают грамматических изменений слов. |
Понимают обращенную речь и значение грамматических изменений слов, отсутствуют смешения в понимании значений слов, имеющих сходное звучание |
2. Нарушения структуры слов, аграмматизмы |
Характерны и имеют стойкий характер. |
Отсутствуют. |
Соответствие нормальному формированию лексико-грамматических структур в имрессивной и экспрессивной речи |
Не соответствуют как по темпу становления, так и по некоторым закономерностям. |
Не соответствуют по темпу (соответствует уровню речевого развития нормального ребенка, младшего по возрасту), закономерности развития речи те же, что и в онтогенезе |
3. Способность к самостоятельному овладению языковыми обобщениями |
Мало способны. |
Способны. |
4. Нарушения ЦНС |
Стойкие и требующие длительной компенсации. |
Имеют обратимый нейродинамический характер, иногда не выявляются вовсе. |
Дифференциация детей с ОНР от детей с олигофренией
Параметры для дифференциации |
Дети с ОНР |
Дети с олигофренией |
1. Наличие органических повреждений мозга |
Локальное поражение зон головного мозга или нарушение иннервации речевого анализатора |
Диффузное поражение ЦНС осложненное и неосложненное локальными нарушениями, может сочетаться с нарушением баланса нервных процессов |
2. Самостоятельное овладение родным языком |
Не способен к самостоятельному овладению языком или такие возможности резко ограничены |
1. При неосложненной форме олигофрении в легкой степени к 6-7 годам на основе подражания овладевают простым грамматическим стереотипом языка |
3. Речевое развитие |
Отставание в речи может иметь как равномерный характер, так и неравномерный и касаться большего отставания в развитии тех или иных структур языка. Экспрессивная речь обычно страдает значительнее, чем импрессивная. С возрастанием речевой активности и увеличением словарного запаса развивается смысловая сторона речи |
Отставание в развитии речи имеет тотальный и равномерный характер и касается недоразвития как импрессивной, так и экспрессивной речи, длительное употребление слов в неточном значении, обусловленное недостаточностью познавательной деятельности. С возрастом даже в условиях возрастания речевой активности и запаса общеупотребительных слов все более отчетливо проявляется недостаточность понимания связей и отношений между предметами и явлениями, недоразвитие смысловой стороны речи |
4. Нарушения познавательной деятельности |
Первично интеллект сохранен, может иметь место ЗПР вторичного характера, которое достаточно легко преодолевается при восстановлении речевых функций. |
Нарушение познавательной деятельности, особенно высших ее форм является ведущим в структуре дефекта. |
5. Познавательная активность |
Не снижена, может снижаться в отношении заданий, требующих вербализации |
Резко снижена по сравнению с нормой |
6. Инертность психической деятельности |
Не характерна инертность психической деятельности |
Характерна инертность психических процессов, нередко с элементами вязкости, назойливости |
7. Способность к переносу усвоенных способов умственной деятельности |
Способны |
Не способны или мало способны |
8. Эмоциональное развитие |
Наблюдаются дифференцированные эмоциональные реакции |
Эмоциональные реакции носят по преимуществу недифференцированный характер |
9. Целенаправленность деятельности и критичность |
Деятельность носит целенаправленный и контролируемый характер, критично оценивают свою речевую деятельность и избегают в заданиях речевого ответа |
Характерно полевое нецеленаправленное поведение, манипулирование предметами в деятельности, не способны к самоконтролю своего поведения и деятельности и мало способны учитывать контроль и коррекцию со стороны взрослого |
10. Усвоение школьно-значимых функций |
Решают задачи на уровне нормы, если они носят невербализованный характер, требуется больше, чем нормально развивающимся детям времени для усвоения навыков счета, письма и чтения |
Одинаково плохо решают задачи, как вебализованнные, так и невербализованные. С большим отставанием усваиваются процессы счета, письма и чтения |
Дифференциация детей с ОНР от детей с ЗПР
Параметры для дифференциации |
Дети с ОНР |
Дети с ЗПР |
1. Этиология речевых нарушений |
Обусловлены локальным поражением речевого анализатора – его центрального отдела ()Зоны Брока и (или) Вернике) или периферической части. |
Обусловлены недостаточностью межанализаторного взаимодействия. |
2. Звукопроизношение и фонематическое восприятие |
Выраженные нарушения звукопроизношения и низкие способности к звуковому анализу. |
Нарушения могут иметь разный характер – как выраженный, так и невыраженный характер. |
3. Словарный запас |
Резко ограничен, при этом пассивный словарь значительно превышает активный. |
Беден и недифференцирован, недостаточно понимают, неточно употребляют близкие по значению слова, ограниченность словаря определяется недостаточностью представлений об окружающем и низкой познавательной активностью. |
4. Грамматический строй речи |
Имеет резко выраженные нарушения: трудности формирования фразы, построения распространенных предложений, сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, множественные нарушения согласования слов. |
Не имеют выраженных нарушений, характеризуются бедностью использования грамматических средств выражения. |
5. Связная речь |
Не формируется в условиях отсутствия коррекционной помощи. |
В условиях отсутствия помощи имеет недостаточность в уровне сформированности. |
6. Познавательная активность |
Сохранная полностью, при тяжелых формах может снижаться по отношению к видам деятельности, требующим активной вербализации. |
Часто снижен в сравнении с нормой, характеризуется неустойчивостью. |
7. Целенаправленность и произвольность деятельности |
Сохранны, нарушаются в условиях предъявления вербальных задач. |
Нарушены, что является ядерным признаками в структуре дефекта при ЗПР. |
8. Понимание инструкций и условий задач |
Трудности понимания вербальных инструкций, понимание повышается в условиях использования невербальных средств |
Недостаточное понимание в связи с несформированностью внимания и недостаточностью познавательной деятельности. |
Дифференциация детей с ОНР от детей с нарушениями слуха
Параметры для дифференциации |
Дети с ОНР (алалией) |
Дети с нарушениями слуха |
1. Характеристика неречевого и речевого слуха |
Неречевой слух первично сохранен, однако недостаточность фонематического слуха постепенно приводит к некоторому отставанию в развитии неречевого слуха |
Неречевой слух первично нарушен, вследствие этого не развивается в достаточной степени фонематический слух |
2. Зависимость остроты слуха от расстояния до источника звука |
Острота слуха качественно не изменяется при приближении и удалении субъекта |
Острота слуха увеличивается при приближении источника звука |
3. Использование слухового аппарата |
Не улучшает качество слухового восприятия. Возникают головные боли |
Улучшает качество слухового восприятия |
Дифференциация детей с ОНР от детей с РДА
Параметры для дифференциации |
Дети с ОНР |
Дети с РДА |
1. Контактность |
Не расположены только к вербальным контактам |
Не расположены как к вербальным, так и к невербальным контактам |
2. Использовании мимики и жестов в процессе общения |
Активно используют мимику и жесты, которые в определенный мере играют компенсаторную роль в условиях дефицита речевого общения |
На всех этапах наития не обращаются к языку мимики и жестов. Отсутствует указательный жест |
3. Зрительное внимание |
Крайне избирательно и очень кратковременно, ребенок смотрит как бы мимо людей |
|
4. Реакции на окружающее |
Адекватны |
Реакции непредсказуемы и непонятны, может не замечать отсутствия близких или чрезмерно болезненно реагировать на изменения окружающего |
5. Игровая деятельность |
Игра развивается, предпочитает в игре роли неречевого плана |
Игра носит полевой характер, использует неигровые предметы, сюжетно-ролевая игра не развивается |
6. Моторное поведение |
Могут наблюдаться нарушения координации движений, недоразвитие мелкой моторики |
Разнообразные нарушения: вращение кистей рук перед глазами, раскачивание туловища, ходит на цыпочках или вприпрыжку, моторная неловкость |
7. Речевое развитие |
Нарушение всех структур речи |
Резкое ограничение речевого контакта, вплоть до полного мутизма, недоразвитие лексико-грамматической стороны речи, своеобразные фонетические расстройства и нарушения голоса, длительное называние себя в 2 и 3 лице и др. |
8. Эмоциональное развитие |
Характерны сверхценные страхи, свойственные нормально развивающимся детям, повышена тревожность в связи с осознанием своего речевого дефекта |
Характерны как повышенный уровень сверхценных страхов, свойственных для нормы, так и страхи несвойственные норме – страхи гиперсенсорной чувствительности и бредоподобные страхи |
По клинико-педагогической классификации, ринолалия - это нарушение произносительной стороны речи, а именно внешнего оформления высказывания. Довольно часто детям после пластики губы и неба даются ошибочные заключения. В связи с этим еще раз желательно остановиться на признаках ринолалии и ее дифференциальной диагностике с другими речевыми расстройствами, на первый взгляд, имеющими похожие проявления.
В таблице №1 представлено сравнение структуры речевого дефекта при ринолалии с другими нарушениями устной речи, проявляющимися в неполноценности внешнего оформления высказывания - ринофонией, дисфонией, дизартрией и дислалией.
Таблица №1 Сравнение ринолалии с другими речевыми нарушениями
Продолжение таблицы
Приступая к анализу результатов, полученных в процессе логопедического обследования ребенка, необходимо учитывать следующие данные о речевой патологии:
1. Биологический или социальный фактор возникновения.
2. Органическая или функциональная причина развития.
3. Локализация в центральном или периферическом отделе речевого аппарата.
4. Время наступления.
5. Степень выраженности дефекта.
Причиной формирования ринолалии является патология небно-глоточного кольца, поэтому фактор ее возникновения, конечно же, биологический.
В свою очередь, небно-глоточная недостаточность является следствием врожденной расщелины или какого-либо другого анатомического дефекта неба, а значит фон развития ринолалии органический, с локализацией в периферическом отделе. За редким исключением, в педагогической практике встречаются дети с признаками ринолалии на фоне врожденного пареза мягкого неба. В таком случае речевая патология имеет функциональную причину, центрального или периферического характера.
Время формирования ринолалии - период овладения ребенком активной речью. Ринолалия не может сформироваться в дошкольном или школьном возрасте, даже в случае приобретенной патологии небно-глоточного затвора (механической травмы, состояния после удаления опухоли, пареза или паралича мягкого неба). В этом случае может быть ринофония, дизартрия, но не ринолалия, так как артикуляторная база уже усвоена ребенком. Исключением являются дети после пластики неба, с «вторичной» небно-глоточной недостаточностью. Сначала их речь может развиваться без признаков ринолалии, но со временем, к 3-4 годам, из-за укороченного, недостаточно функционального мягкого неба, при активном росте глотки, особенно у мальчиков, может возникать открытый носовой оттенок и замены переднеязычных звуков, как правило, артикуляторно сложных, шипящих, свистящих и соноров на заднеязычные.
Степень выраженности ринолалии различна, однако она имеет тотальный характер нарушения. То есть, как правило, нарушаются не только артикуляторно сложные звуки, но и гласные, губно-зубные, губно-губные, заднеязычные группы звуков.
При сопоставлении перечисленных данных, характерных для ринолалии и других речевых нарушений можно найти некоторые совпадения. Например, большинство из них имеет биологический фактор происхождения, органический фон развития, раннее формирование и значительную степень выраженности. Однако, имеются и существенные различия, благодаря которым можно с уверенностью утверждать, что у того или иного ребенка - ринолалия.
Отличить ринолалию от ринофонии можно путем анализа звукопроизношения. При ринофонии нет его тотального нарушения, нет замен на заднеязычные звуки, на глоточные и гортанные щелчки. У ребенка с носовым оттенком голоса может быть увулярный [Р] или искажение группы шипящих, свистящих звуков. В таком случае он получит заключение ринофонии и дислалии или ринофонии и стертой формы дизартрии - в зависимости от причины нарушения звуков, но не ринолалии.
От ринолалии дисфония отличается не только сохранным звукопроизношением, но главным образом локализацией запускающего механизма. У ребенка с ринолалии изначально нет патологии голосового аппарата. Состояние гортани и голосовых складок не изменено. При ринолалии первично нарушается баланс резонирования голоса, имеется выраженный открытый носовой оттенок, обусловленный патологией небно-глоточного затвора. И только к подростковому возрасту, если ребенок не получает логопедической помощи, у него могут появиться признаки дисфонии в виде осиплости, хриплости, сдавленности или слабости голоса.
Отличительной чертой дизартрии является нарушение тонуса мышц органов артикуляции. Ребенок с ринолалией, как правило, успешно справляется с упражнениями артикуляционной гимнастики, выполняет их в полном объеме, хорошо переключается с одной пробы на другую. Мышечный тонус языка у ребенка с ринолалией является удовлетворительным, при выполнении упражнений нет тремора, дивиации языка, гиперсаливации. Отличается также характер нарушений звукопроизношения. При дизартрии в противоположность ринолалии редко искажаются группы артикуляторно простых звуков, наиболее рано появляющихся в речевом онтогенезе. При ринолалии нарушен и способ, и место образования звуков, а при дизартрии, как правило, только способ.
Дислалия отличается от ринолалии не только нормальным балансом резонирования, но так же, как и дизартрия, характером нарушения звукопроизношения. Даже при сложной механической дислалии, которая довольно часто встречается у детей после ранней пластики неба, не меняется место образования звуков, отсутствуют грубые замены на глоточный выдох и гортанный щелчок. Общая разборчивость речи ребенка с дислалией значительно выше, чем у ребенка с ринолалией, за счет отсутствия гиперназального оттенка голоса и правильного места образования звуков.
Отдельного внимания заслуживает категория детей с сочетанной речевой патологией. Как было замечено выше, у ребенка после пластики неба не обязательно сформируется ринолалия. У него может быть открытая ринофония вследствие небно-глоточной недостаточности и сложная механическая дислалия из-за ношения ортодонтического аппарата. А у ребенка с ринолалией может быть выражена дизартрическая симптоматика в речи, и он получит заключение: ринолалия с дизартрическим компонентом.
В таблице дифференциальной диагностики рассмотрены наиболее схожие с ринолалией речевые нарушения устной речи. А ведь у детей с ринолалией могут встречаться также и нарушения темпо-ритмической оргазации речи, например, заикание, нарушения письменной речи - дисграфия и дислексия.
Таким образом, проведение дифференциальной диагностики ринолалии с другими речевыми расстройствами позволяет наиболее точно определить направления коррекционной работы с ребенком и ускорить процесс восстановления речи.
Контрольные вопросы и задания
1. Как отличить ринолалию от открытой ринофонии?
2. Как отличить ринолалию от дисфонии?
3. Как отличить ринолалию от дизартрии?
4. Как отличить ринолалию от дислалии?
5. Может ли у ребенка с ринолалией быть еще какое-либо речевое нарушение? Приведите пример.
6. У ребенка после хейлопластики и пластики неба имеется гиперназальный оттенок голоса и нарушенное звукопроизношение, при котором все переднеязычные и губные звуки заменяются на искаженные заднеязычные. Какое логопедическое заключение он получит?
ПРОБЛЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕЧЕВЫХ РАССТРОЙСТВ В ЛОГОПЕДИИ.
Дифференциальная диагностика в логопедической практике – это процедура разграничения речевых расстройств, имеющих сходную симптоматику, но различающихся по причинам, механизмам, тактике коррекционного воздействия.
В логопедии таких случаев схожести симптоматики достаточно много (дифференциальная диагностика стертой дизартрии и полиморфной дислалии – дефекты звукопроизношения; сенсорная алалия и РДА; отсутствие речи при ОНР и отсутствие речи при УО; темповая задержка речевого развития и стойкое нарушение по типу моторной алалии).
Не проведя дифференциальную диагностику логопед не сможет правильно выбрать тактику коррекционного воздействия и распланировать коррекционную работу.
Дифференциальная диагностика требует диагностических существенно различающихся показателей: это те показатели, которые будут не совпадать, их необходимо выделить, что позволит отдифференцировать одно нарушение от другого (3-4 показателя).
Можно на примере показать дифференциальную диагностику двух случаев схожих речевых нарушений:
1.Дифференциальная диагностика стертой дизартрии от полиморфной дислалии.
2.Дифференциальная диагностика сенсорной алалии от тугоухости.
Дифференциальная диагностика стертой дизартрии и полиморфной дислалии:
В чем они похожи: - полиморфное нарушение звукопроизношение разных групп звуков. При стертой дизартрии возможно понадобиться для устранения нарушения проведение массажа и пассивной гимнастики.
Различное время коррекционного воздействия – или 3 месяца или 1 год.
В чем они различаются:
1) в ряде случаев для диагностики минимальных проявлений дизартрии помогают функциональные пробы.
Ребенка просят открыть рот, высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии «Лопаточка» - до пяти равным темпом.
Ребенка просят открыть рот, высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии и одновременно следить глазами за перемещающимся в боковых направлениях предметом.
Проба являетсяся положительной и свидетельствует о дизартрии, если язык будет отведен в сторону, будет наблюдаться наличие тремора, синкенезий).
2)недостаточная четкость произношения гласных звуков при дизартрии, при дислалии это не наблюдается. Дизартрики рот широко не открывают, губами не работают. Смазанность, стертость речи.
3)Небольшая привычная гнусавость наблюдается у дизартриков, у дислаликов гнусавости нет. Причина - недостаточное поднимание мягкого неба.
4)Данные анамнеза. Дислалики с чистым анамнезом, у дизартриков есть остаточные проявления в анамнезе, например ПЭП, неврологические нарушения.
5)Недостаточная сформированность мелкой и общей моторики наблюдается у дизартриков (нарушение созревания моторной сферы, не может постоять на одной ноге, перебрать пальчики)
Дифференциальная диагностика сенсорной алалии и тугоухости:
Общие признаки:
Понимания речи нет, ребенок на речь не реагирует
Собственная речь имеет характер эхолалии, лепетных слов, отраженных слов
Дифференциально-диагностические показатели отличающие эти нарушения:
1) Громкость речи:
- при усилении громкости речи улучшается понимание речи у детей с тугоухостью
- усиление громкости речи у детей с алалией выявляет отрицательную реакцию (закрывает уши)
2)Проявления гиперакузий:
Для детей с алалией характерны проявления гиперакузий - повышенная чувствительность к всяким шумам, неречевым звукам (они их слышат и они им очень не нравятся). Проявляется явление отрицательной реакции.
Дети с тугоухостью эти шумы не слышат.
3)Слуховой аппарат:
Понимание речи с применением слухового аппарата у детей с тугоухостью улучшается
Понимание речи с применением слухового аппарата у детей с алалией ничего не дает
4) Данные аудиометрии:
Процедура обследования речи с помощью специальной аппаратуры. Аудиограмма делается детям с 4-х летнего возраста. Не всем детям удается сделать аудиограмму (сон, шапочка).
Нарушения слуха будут выявлены только у тугоухих детей
5)Контактность, общение:
Дети с тугоухостью более контактны, привыкли смотреть на лицо, губы, эмоции, жесты.
Сенсорные алалики похожи на аутистов, ни на кого не смотрят, в контакт не вступают.
6) Степень восприятия речи:
При сенсорной алалии степень восприятия речи колеблется в зависимости от внешней ситуации, эмоционального состояния. Хорошая с утра, а в плохую погоду или при плохом настроении совсем не реагирует на речь.
У детей с тугоухостью степень восприятия речи зависит от степени нарушения и не меняется.
8)Мимика и жесты:
Глухого беззвучны,
Сенсорные алалики речь окружающих имитируют.
9) Повторение речи:
Если слабослышащему создать условия для восприятия речи, то они могут повторить,
Сенсорные алалики нет.
При сохранном слухе у сенсорных алаликов очень часто наступает охранительное торможение слуховой системы, и ребенок перестает реагировать на звуки окружающей действительности. Очень важно проверять слух по нескольку раз и в разное время. Отмечается гиперакузия, ребенок реагирует на монотонные звуки, например часы.
Дифференциальная диагностика проводится для определения направления, содержания и организации коррекционной работы с детьми, имеющими различные речевые нарушения, которые бывает очень трудно дифференцировать.
Тугоухие дети направляются к специалистам - сурдологам в специальные ДОУ, школы.
Коррекционная работа с алаликами строится с учетом нарушения: постоянная тренировка в понимании речи, конкретных слов, с использование одной интонации, коротких фраз, многократного повторения.