Кардиохирургия. Искусственный сердечный клапан, не травмирующий кровь Информация о отделении для больных с нарушением ритма сердца

Родные и близкие шестилетнего Вани Моченкова из деревни Матвеевское знали: если ему немедленно не будут поставлены искусственные клапаны сердца, он не проживет и трех лет. Операция, проведенная кардиохирургом, доктором медицинских наук, профессором Виктором Алексеевичем Ивановым в Российском научном центре хирургии им. Петровского РАМН, стала уникальной: в сердце Вани не только были вшиты сразу два искусственных клапана, но и — главное — один из них был заменен искусственным трехстворчатым протезом нового поколения. Это "Трикардикс" — разработка российских ученых.

Сегодня Ваня каждый день спокойно ходит в школу, а о пороках сердца напоминают лишь ежегодные обследования.

Ежегодно от сердечно-сосудистых болезней в России умирает более миллиона человек, 55-60% смертей приходится на заболевания сосудов, 20-25% — на поражения клапанов. Медикаментозное лечение при поражении клапанов эффективно лишь некоторое время — препараты постоянно подстегивают сердечную мышцу. Если операции не сделать, пациенту придется менять весь жизненный ритм: серьезная физическая активность и психологические нагрузки будут для него опасны.

Искусственные клапаны бывают двух типов: механические и биологические. "Механические клапаны в мире сейчас — в первую очередь, бикуспидальные (двухстворчатые); биологические — трикуспидальные, трехстворчатые, то есть более сходные с клапанами, работающими в здоровом сердце, — рассказывает доктор медицинских наук, профессор Александр Лищук, заведующий отделением кардиохирургии Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского. — Биологические клапаны более функциональны: их изготавливают из тканей животных, например свиней, или берут от трупов. Проблема в том, что биологические клапаны недолговечны — работают 7-10 лет, поэтому молодым пациентам, конечно, обычно ставят механические клапаны".

Работа механических протезов сопровождается шумом, но это не главный их минус. Установка механического клапана вызывает сильный гемолиз — распад эритроцитов, и пациенту становится необходим пожизненный прием антикоагулянтов — препаратов, которые уменьшат риск образования тромба.

В сердце Вани Моченкова были вшиты сразу два искусственных клапана, одним из которых был искусственный трехстворчатый протез нового поколения "Трикардикс"

Изменить ситуацию сможет инновационная разработка исследователей российской специализированной компании "Роскардиоинвест" — тот самый "Трикардикс", вшитый Ване Моченкову. Этот протез совмещает характеристики биологических и механических искусственных клапанов, уже прошел клинические испытания и, возможно, будет выпускаться серийно. "Этот клапан работает как естественный, — поясняет Регина Кеворкова, заместитель гендиректора "Роскардиоинвеста" по качеству. — В проходном отверстии клапана отсутствуют какие-либо элементы, и разбиения форменных элементов крови не наблюдается, так что риск образования тромбов сведен к минимуму. Значит, есть шанс снизить, а в будущем, возможно, полностью отменить прием пациентом антикоагулянтов".

Но "Трикардикс" — механический протез, срок его службы практически не ограничен. "Мы разработали технологию нанослойной имплантации углерода в поверхность титана, который используется сейчас как материал для корпусов механических клапанов, — говорит гендиректор "Роскардиоинвеста" Александр Самков. — Самый биосовместимый материал на сегодня — углерод; соответственно, чем больше углеродного элемента в любой конструкции, тем менее чужеродным он воспринимается".

Технологичен и материал створок клапана — это пиролитический углерод. Манжета же, с помощью которой протез крепится к сердцу, может быть выполнена в двух вариантах — белое полиэфирное или углеродное полотно. Манжета универсальная и позволяет вшить клапан "Трикардикс" в фиброзное кольцо в любую позицию — независимо от степени его разрушения.

Пока имплантировано 45 клапанов "Трикардикс". Первую такую операцию провел академик РАМН Л. А. Бокерия в июне 2007 года в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева. Клинические испытания проходили в крупнейших кардиохирургических центрах Москвы: в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, в РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН под руководством Виктора Иванова, а также в военном госпитале им. А. А. Вишневского, где имплантацией новых клапанов занимался Александр Лищук.

"Роскардиоинвест" представил полный размерный ряд трехстворчатых клапанов, и это дает возможность говорить об универсальности разработки: новый клапан способен быть внедренным в сердце любого размера для замены любого пораженного клапана, а значит — в организм человека любого возраста и любой комплекции.

"Ход операции по внедрению "Трикардикс" не отличается от того, как мы оперируем при использовании стандартных двухстворчатых клапанов, — рассказывает Александр Лищук. — Это стандартная операция: мы так же выключали сердце из работы, удаляли тот изношенный или поврежденный клапан, вместо него устанавливали клапан с тремя створками, зашивали — просто мы действовали с ощущением, что трехстворчатый клапан сможет повысить качество жизни больного. В нашем госпитале первая операция была проведена с имплантацией "Трикардикс" в аортальную позицию три года назад, потом мы стали достаточно активно применять новые клапаны".

Но говорить об успешной коммерциализации новой технологии пока рано. Несмотря на получение компанией "Роскардиоинвест" регистрационного удостоверения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, а также отдельной — для "Трикардикс" — лицензии, несмотря на пройденную сертификацию продукцию — запуск серийного производства трехстворчатых клапанов не может быть осуществлен без финансовой поддержки. "Нами был запланирован проект по производству в "Роснано", удалось пройти все этапы экспертизы, и в 2009 году наблюдательный совет "Роснано" принял окончательное решение об одобрении промышленного производства трехстворчатых клапанов, — вспоминает Александр Самков. — Условием инвестиций со стороны "Роснано" было наличие соинвестора, в роли которого готова была выступить "Московская венчурная компания". 930 млн рублей мы должны были получить от "Роснано", 187 млн рублей — от "Московской венчурной компании". Но после ухода с поста мэра Москвы Юрия Лужкова развитие в Москве инновационных проектов, где есть интеллектуальная собственность, приостановилось. Соответственно, и "Роснано" не смогла оказать нам финансовую поддержку".

По словам Регины Кеворковой, патенты на все виды конструкций и на все технологические способы имплантации "Трикардикса" получены "Роскардиоинвестом" в 2002-2009 годах, и не только в России — интеллектуальная собственность защищена в США, странах Азии, в ЮАР. В 2009 году Ernst & Young оценила рыночную стоимость исключительных прав на разработку клапана в 372 млн руб. Сегодня "Трикардиксом" активно интересуются китайские и иранские инвесторы. Но увозить за рубеж уникальную технологию руководство "Роскардиоинвест" пока не планирует. "Мы не опускаем руки и надеемся, что трехстворчатые клапаны "Трикардикс" смогут выйти на уровень серийного производства и в России. Уже сейчас есть заинтересованные инвесторы, которые, возможно, окажут нам финансовую помощь", — заключает Александр Самков.

Автореферат диссертации по медицине на тему Повторные операции на клапанах сердца

На правах рукописи

ЛИЩУК Александр Николаевич

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

Москва - 2002

Работа выполнена в 3 ЦВКГ им А.Л. Вишневского

(Начальник - доктор медицинских наук, профессор, генерал-майор медицинской службы Ю.В. Нсмытнп)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Немытин Юрий Викторович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Виктор Алексеевич доктор медицинских наук Бондарев Юрий Иванович доктор медицинских наук Коростелев Александр Николаевич

Ведущее учреждение - МОНИКИ

Защита диссертации состоится «_»

2002 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д.001.019.01 в Институте хирургии им A.C. Вишневского РАМН по адресу 115093, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д.27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Шульгина Н.М.

/^iV. з> //-/ -у г>

СПИСОК сокращений, принятых в диссертации.

АК - аортальный клапан,

МК - митральный клапан.

ТК - трикуспидальный клапан,

ВЛ - восходящая аорта,

ЛП - левое предсердие,

ЛЖ - левый желудочек,

ПП - правое предсердие,

ПЖ - правый желудочек,

МПП - межпредсердная перегородка,

КС - коронарный синус,

и/б - история болезни.

МУНА - Нью-йоркская Ассоциация кардиологов,

ФК - функциональный класс,

ЧСС - частота сердечных сокращений,

ЭКГ - электрокардиография (Электрокардиограмма).

ЭхоКГ - эхокардиография,

ИК - искусственное кровообращение,

КП - кардиоп.югия,

ИКС - искусственный клапан сердца,

ЭКС - электрокардиостимуляция.электрокардиостимулятор)

ЗМК - закрытая митральная комиссуротомия,

ПМК - протезирование митрального клапана.

ПАК - протезирование аортального клапана,

ПТК - протезирование трикуспидального клапана,

ПлТК - пластика трикуспидального клапана.

РеПМК - репротезирование митрального клапана,

РеПАК - репротезирование аортального клапана,

РеПТК - репротезирование трикуспидального клапана,

ПО - пузырьковые оксигенаторы,

МО - мембранные оксигенаторы,

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация,

ACT - агрегационные свойства тромбоцитов,

ТЭГ - тромбоэластограмма,

Т - общая константа свертывания,

ЭКС - экстракорпоральная система.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

Частота повторных операций на начальном этапе развития кардиохирургии была невысока. Так го данным Р1еЫег ТМ. и соавт., (1995). в 3 кардиохирургических центрах США до 1970 года было выполнено лишь 63 реоперации. тогда как в последующие 20 лет число реопераций превысило 2000. Основной причиной низкой частоты повторных вмешательств были крайне неудовлетворительные результаты, которые свидетельствовали о высокой периоперационной летальности, достигающей 70-80%.

Таким образом, в кардиохирургии появилась новая проблема, требующая решения широкого круга частных вопросов, в том числе разработки эффективных методов ранней диагностики протезных осложнений, обоснования хирургической тактики повторных вмешательств, разработки соьершенных методов анестезии, искусственного кровообращения, кардиоплсгической защиты миокарда, изыскания путей улучшения гемостаза.

Наличие тотальною спаечного процесса в полости перикарда обуславливает существенные трудности технического выполнения доступа к сердцу и магистральным сосудам, существенно повышает транматичность всех этапов операции и может стать причиной крайне опасных осложнений, таких как травма сердца при стернотомии. повреждение магистральных сосудов и коронарных артерий при мобилизации отделов сердца, нарушение сердечного ритма и значительная кровопотеря.

Одной из основных причин послеоперационной летальности больных, включая и больныч, повторно оперируемых на сердце, продолжают оставаться острая сердечная недостаточность и острый инфаркт миокарда. Поэтому защита миокарда является существенным условием успеха операций на открытом сердце с ИК.

Повторные кардиохирургические операции характеризуются высокой травматичностью и требуют адекватной анальгезии в послеоперационном периоде. Болевой синдром у больных с заболеваниями сердца после операции является одним из ведущих факторов развития функциональных нарушений и

во многом определяет течение ближайшего послеоперационного периода.

Учитывая, что в едином процессе антиноцицепции участвуют несколько регулирующих систем, очевидно, что блокирование одной из них не может дать желаемого результата. Применение комбинированных методов анальгезии, позволяет на различных уровнях устранить ноцицептивную импульсацию и связанные с ней патологические реакции организма (Корниенко А.Н.,2002.).

В настоящее время в литературе нет сообщений об использовании сочетанной эпидуральной анестезии при повторных операциях на сердце.

Нарушения в системе гемостаза у кардиохирургических больных, развивающиеся при повторных операциях на сердце, нередко являются причиной возникновения ряда осложнений: послеоперационных кровотечений, тяжелой легочной, печоночно-почечной и сердечной недостаточности, а также крайне опасных мозговых расстройств (Кайдаш А.Н., 1997.; Савина М.Э., 1987.; Abela М. et all, 1985.). Эти осложнения могут служить и причиной летальных исходов.

Согласно литературным данным, лечение и профилактика развивающихся в постперфузионном периоде послеоперационных кровотечений и тромбоэмболических осложнений часто оказываются неэффективными (Поспелова Е.П., 1984.; Воинов В.А., 1989.; Salzman Е.Е., 1991.), что связано отчасти с недостаточным знанием особенностей исходного состояния дооперационного гемокоагуяционного статуса кардиохирургических больных, а также неоднородным влиянием на систему гемостаза различных по типу экстракорпоральных систем, способов их использования.

На современном этапе развития кардиохирургии существует необходимость в поиске новых условий для улучшения гемостаза при повторных операциях на клапанах сердца с использованием ИК. В литературе отсутствуют результаты сравнительных исследований систем гемостаза на этапах повторного хирургического вмешательства на клапанах сердца в условиях использования различных экстракорпоральных систем. Немногочисленны и противоречивы работы по результатам использования аутогемо-трансфузий для профилактики нарушений и коррекции системы гемостаза при повторных кардиохирургических вмешательствах в условиях ЭКК.

Количество повторных операций па сердце за последние годы значительно возросло.

В настоящее время выработка тактики повторных операций па клапанах сердца важна как с позиций улучшения результатов хирургического лечения, так и для прогнозирования продолжительности жизни пациента, нуждающегося в первичной операции.

Актуальность работы заключается гак же в необходимости обоснования основных механизмов развития осложнений после первичных операций на клапанах сердца и разработки профилактических мероприятий, позволяющих устранить причины повторных операций.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов повторных

хирургических вмешательств на клапанах сердца и совершенствование комплексного подхода к повторным операциям на клапанах сердца, направленного на оптимизацию хирургической техники, изыскание пуюк улучшения гемостаза, выбор адекватного анестезиологического пособия, снижение частоты осложнений после первичных операций на клапанном аппарате сердца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать причины повторных операций па клапанах сердца и определить показания к ним.

2. Изучить возможности новых современных методов диагностики осложнений после первичных хирургических вмешательств на клапанном

аппарате сердца.

3. Представить оптимальные схемы защиты миокарда в зависимости от хирургической тактики повторного вмешательства.

4. Разработать тактику повторного хирургического вмешательства на митральном клапане при рестенозе.

5. Изучить гемокоагуляционный статус больных до, во время и после повторных операций при использовании различных экстракорпоральных систем. Разработать рекомендации по выбору оптимальной антикоагулянтной

тактики при повторных вмешательствах.

6. Усовершенствовать анестезиологическое обеспечение повторных операций на клапанах сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

С современных позиций представлен анализ большого клинического опыта повторных операций на клапанах сердца.

С учетом степени гемодинамических нарушений, атрио - и кардиомегалии, легочной гипертензии, степени кальциноза клапанов, наличия септического эндокардита, внутрисердечного тромбоза выработана комплексная хирургическая тактика выполнения повторных операций на сердце.

Обоснована необходимость применения новых современных неинвазивных методов диагностики для получения ранней и исчерпывающей информации о характере осложнений после первичных операций на клапанах сердца.

Впервые обоснованы и реализованы основные положения по комплексному подходу к повторным вмешательствам на клапанном аппарате сердцу основой которого является уменьшение травматичности реопераций в сочетании с обеспечением оптимальных условий защиты миокарда.

В целях ранней диагностики осложнений, возникающих после первичных операций на клапанах сердца, использована чреспищеводная ЭхоКГ.

Впервые проведено изучение гемокоагуляционного статуса больных до, во время и после повторных операций на сердце и разработаны рекомгндации по оптимальной антикоагулянтной тактике. Тактическая схема применения ретроградной кардиоплегии.

На основании собственного материала конкретизирована возможность реализации принципа ранних операций при протезном эндокардите, как необходимой предпосылки для улучшения их результатов.

Доказано, что своевременно выполненная повторная операция по поводу протезных осложнений или вновь сформировавшихся пороков обеспечивает в отдаленные сроки высокое качество жизни, сопоставимое с таковым после первичных операций.

Впервые обобщен опыт применения интраоперацнонной аутогемотрансфузии в постперфузионном периоде при повторных вмешательствах на клапанах сердца. В результате появилась методика, позволяющая более быстро стабилизировать гемостаз, снизить кровоточивость тканей, уменьшить потребность в переливании донорской крови и предотвратить возникновение гемотрансфузиологических осложнений.

Впервые внедрена в практику анестезиологического обеспечения повторных операций на сердце сочетанная эпидуральная анестезия, позволяющая адекватно провести анестезиологическую защиту на всех этапах операции и после нее.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Разработан комплексный подход, новые технические приемы и методы повторных операций на клапанах сердца, позволяющие проводить их с меньшей опасностью для больных и добчться большей эффективности хирургического лечения.

Широкое использование чреспищеводной эхокарднографня для диагностики различных осложнений после первичных операций на клапанном аппарате сердца позволило в последнее время отказаться у ряда пациентов от применения инвазивных диагностических методов и поставить своевременные показания к повторной операции.

Благодаря усовершенствованию хирургической техники повторных операций, прогрессу в их обеспечении и оптимизации методов защиты миокарда удалось значительно уменьшить частоту ¡штраоперацконных осложнений, улучшить непосредственные результаты хирургических вмешательств и добиться качественной реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.

Комплексный подход к оценке системы гемостаза при повторных

операциях на сердце позволил составить целостное представление о механизмах гемостаза и выработать оптимальную тактику его коррекции.

Применение интраоперационной аутогемотрансфузии в постперфузионном периоде позволил улучшить гемостаз, снизить послеоперационную кровопотерю и значительно уменьшить потребность в переливании донорской крови, а также предотвратить возникновение гемотрансфузиологических осложнений.

Использование в анестезиологическом обеспечении повторных операций сочетанной эпидуральной анестезии позволило уменьшить дозы внутривенных анестетиков, снизить риск развития острого инфаркта миокарда, сократить длительность ИВЛ и количество легочных осложнений. Сочетанная эпидуральная анестезия более адекватна обеспечивает анестезиологическую защиту на всех этапах операций и ближайшего послеоперационного периода.

Наши исследования позволили коренным образом изменить отношение к повторным операциям, разработать щадящую технику выполнения кардиолиза при повторных вмешательствах на сердце, показав высокую их эффективность и хорошие результаты в послеоперационном периоде.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные результаты научных исследований по теме диссертации опубликованы и доложены на заседании научно-методического совета при 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского по проблеме «Усовершенствование кардиохирургической помощи в условиях Центрального военного клинического госпиталя» (1996.), на 5-м Международном симпозиуме «Кардиология и кардиохирургия» (СанФранциско, 1996.), на заседании Московского анестезиологического общества (1996.), на Всероссийском Съезде

кардиохирургов (2001.), на 2-м Международном симпозиуме «малоинвазивная кардиохирургия» (Гамбург, 2000.).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Дисфункция или тромбоз протеза клапана, а также протезный эндокрардит - показания к повторному хирургическому вмешательству, которое должно быть по возможности ранним.

2. Повторные вмешательства на митральном клапане при рестенозе следует выполнять на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.

Выраженный кальциноз клапана, рубцовые изменения подклапанного аппарата являются показаниями к протезированию клапана.

3. Чреспищеводная ЭхоКГ - наиболее информативный метод диагностики послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных.

Интраопсрационная чреспищеводная ЭхоКГ позволяет определить эффективность пластической операции на клапанах, выявить возникшие осложнения при протезировании клапанов, а ~акже помогает хирургу провести адекватную профилактику воздушной эмболии.

4. При повторных операциях на клапанах сердца в условиях ИК

необходимо использовать экстракорпоральные системы с мембранной оксигенацией крови. Аутогемотрансфчзии способствуют более быстрому восстановлению гемостаза, уменьшению кровопотери, и снижают потребность в переливании донорской крови.

5. Кровяная ретроградная кардиоплегия является оптимальной защитой миокарда при повторных вмешательствах. Повторная операции в условиях фибриллирующего сердца должна выполняться в случае невозможности пережатия аорты.

6. Выбор оптимального доступа к сердцу, минимальная травма при кардиолизе, полноценная защита миокарда, проведение комплекса мероприятий по улучшению гемостаза и профилактика

инфекционных осложнений - основы комплексного подхода к повторным вмешательствам на клапанах сердца.

7. С очетанная эпидуральная анестезия при повторных кардиохирургических вмешательствах более адекватно обеспечивает анестезиологическую защиту на всех этапах операции и раннего послеоперационного периода.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследования используются в практической деятельности центра сердечно-сосудистой хирургии, центра анестезиологии и реанимации 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, ГВКГ им. H.H. Бурденко, а также в учебном процессе на кафедре хирургии военно-медицинского института и ВмедА им. С.М. Кирова.

ОБЪЕМ РАБОТЫ И СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 330 работ отечественных и работ зарубежных авторов. Работа содержит 4 таблицы, иллюстрирована 19 рисунками и 4 диаграммами.

Работа выполнена в отделении кардиохирургии 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского (Начальник госпиталя, профессор, д.м.н. генерал-майор м/с Немытин Ю.В.)

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический раздел работы основан на результатах 88 повторных операций на клапанах сердца у 83 пациентов. Все операции были выполнены в центре сердечно-сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского в период с мая 1992г по май 2002г.

За анализируемый период по поводу неинфекционных осложнений выполнено 57 операций у 55 пациентов с общей госпитальной легальностью 3,3%. По поводу эндокардита и протезного эндокардита (ПЭ) выполнено 31 операций у 28 больного с общей госпитальной легальностью 18,6%.

Общая характеристика пациентов.

Средний возрас т пациентов перед повторной операцией составил 42.У +/- 1.1 года (от 17 до 69 лет). Выполнены операции \ 47 мужчин и 36 женщин. 53 пациента относились к ¡V функциональному классу (ФК), 26 - к ФК 111 и 4 - к ФК II.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице I.

Таблица 1.

Распределение больных но иолу и nospacry.

Количество больных в возрасте/годах

Л--"; 39*50с;:",;: Всего:

Мужчины 6 .26 15 47

Женщины s 19 12 36

ВСЕГО: : 11 27 83:

Всем больным ранее были выполнены первичные операции на клапанах сердца.

Распределение больных по виду хирургического вмешательства представлены в Таблице 2.

Таблица 2.

Распределение пациентов по виду первичного хирургического вмешательства на клапанах сердца.

Вид операции Количество больных % 01- общего чпе.ш больных

Протезирование АК. 19 22,9%

Протезирэваиие МК 24 2КУ-И,

Протезирование АК и МК 4 4М "

Закр ытая митральная комиссурототя - 27 32,5%

Открытая комиссуротомия в условиях ИК 1 -1,2%

Пластика МК 5 6,0%

Протезирование ТК 3 * 3,6% - "

ВСЕГО: 83 , 100Д%

26 больных имели выраженный кальциноз и фиброз митрального клапана, что потребовало при повторном вмешательстве замены или протезирования митрального клапана. В пяти случаях больным была выполнена пластика митрального клапана. У больных с протезным эндокардитом произведены репротезирование клапанов, в одном случае имело место ушивание параклапанной фистулы.

Распределение больных по виду повторного хирургического вмешательства представлено в Таблице 3.

Таблица 3.

Распре,имение больных по виду повторных хирургических вмешай"льет.

Вид операции Количество операций % от общего числа операций

Пластика МК........ . „,„ ,

Репротезироание МК 27

Протезирование МК плюс пластика ТК 7 8.0%

Репротезирвоанйе АК плюс репротезированайеМК "" V: , "X. -"Ч " 4,5%}

Репротезирование АК 21 23,9%

РепротезирОваниеТК- " - } " 3 1 . . 3,4%" ■" " "

Ушивание парзклапанных фисгул 2 2.3";,

ВСЕГО: 88 !00,0%

В целом анализируемая группа больных может быть охарактеризована, как достаточно серьезная кик но чаракюру исходной патологии пациипов. шк п по их состоянию к моменту повторной операции.

Методы исследования и общие вопросы диагностики.

Всем пациентам выполняли об"пеклшшчеекпе и биохимические апалты крови и моч]1. ретгеноло! ическое исследование, электрокардтн рафию (")К1). трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), микробиологическое исследование крови с целью обнаружения и идентификации микрофлоры, а также для определения ее чувствительности к аптибиотикам (у больных с инфекционным эндокардитом), чреепшцево.шую Э.хоКГ, ультразвуковое исследование внутренних органов, фиорогаа роду одепоскоппю.

Анализы крови и мочи позволили выявить наличие воспалительного процесса при подозрении на ПЭ, а обнаружение патогенной флоры в крови и определение чувствительности этой флоры к антибиотикам дало возможность постоянно подбирать наиболее эффективные препараты для борьбы с конкретной инфекцией у конкретного пациента.

Методы исследования гемокоагуляционного статуса кардн (¡хирургических больных.

Состояние гемокоагуляции определялось по показателям коагулограммы и данным тромбоэластографического исследования.

При выборе тестов руководствовались необходимостью составить представление как о коагулирующей возможности крови, так и о состоянии нротивосвертываюших механизмов и ее фибринолитической активности.

Исследования проводились в плазме венозной крови стабилизированной раствором 1.34% оксалата натрия в соотношении 9:1. Плазму получали после центрифугирования крови в течении 10 мин. при 1500 оборотах в минуту.

Из показателей для оценки свертывающей системы крови определили следующие: время рекапьцификации, величину протромбинового индекса, концентрацию фибриногена, тромботест, тромбиновое время, фибриполитическую активность плазмы, показатель гематокрита, индекс коагуляции.

Исследование гемокоагуляции проводилось перед операцией, во время анестезии до применения ИК, во время ИК, после нейтрализации гепарина, 1-й день после операции и последующие 6 дней.

Клиническая картина крови характеризовалась следующими показателями: количеством эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов микроскопическим методом, СОЭ по Пачепкову, показатель гематокрита определяли на микро центрифуге фирмы «Адаме», гемоглобин и концентрацию свободного гемоглобина плазмы колориметрическим методом.

Интраоперациониый этап исследования влияния ЭКС с ПО и МО на некоторые показатели системы гемостаза в процессе ИК включал:

Изучение динамики количества тромбоцитов

Изучение динамики интегрального показателя степени искусственной гемофилии активированного времени свертывания крови (ABC) и количества используемого для этого гепарина

Исследование изменений концентрации фибриногена в процессе ИК на 5 и 60 мин. ИК

Исследование уровня гемолиза эритроцитов при ИК.

В - отдельных случаях, с целью - дифференциальной диагностики дисбаланса в системе гемостаза использовали дополшггс.чыгие геаы: этаноловый, В-нафтоловый. тест на ИЦФ (набор фирмы Boehringer Mannhcimc Coagulation Diagnostics (ФРГ) - Monoiest KM. коалинксфалиновос время, антнтромбин 111, толерантность плазмы к гепарину, акшнносп. фактором 5 и 7. ACT.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики, с выведением среднего значения и средней квадратичной ошибки, рассчитан критерий достоверности результатов но Стыоденту.

Агрегацию тромбоцитов исследовали нсфелометрическим методом па анализаторе агрегации тромбоцитов «БИАН-АТ-L», который регистрирует изменение оптической плотности тромбоцитарный плазмы под влиянием агрегирующего агента.

Количество тромбоцитов в конечном разведении плашы определяли с помощью камеры Горяева. Для работы на приборе к 1.35 мл |ромбощпарной плазмы добавляли 0.15 мл arpei ир\ ¡omei о а: ен ia.

Агрегацию эритроцитов исследовали фотоме"фичееким меюдом па анализаторе агрегации тромбоцитов «БИАП-А Г-1».

В качестве агента arpciamm использовали 0,05"» распюр алшин голубого (5мг реактива растворяли в 10 мл.чистил.воды).

Метод мнтрпоперлциониоП ¡:поiовкп кропи н проведение аутогемотрансфузий.

Забор крови у больных осуществляли во время операции перед подключением искусственного кровообращения. Оксфузию крови производили у больных с гематокриюм не успсс -5% в количестве 10°и ог общего обьема циркулирующей крови (500-800 мл). Объем кровопотерн возмещали коллоидными и кристалоидными растворами в двойном объеме. Кровь собирали в «Гемакон-500» и хранили при комнатной температуре. В качестве консерванта использовали цитроглюкофосфат.

Уровень гематокрита во время искусственного кровообращения поддерживали в пределах 20-24%. По окончанию экстракорпоргльного

кровообращения степень гемодилюции снижали путем стимуляции диуреза и гематокрит повышали до 26-28%.

После отключения АИК и нейтрализации гепарина протаминсульфатом проводили аутогемотрансфузию.

Сохранение некоторого количества неизмененной собственной крови больного с последующей реинфузией способствовало более быстрой стабилизации гемостаза, снижалась кровоточивость тканей, уменьшалась кровопотеря по дренажам в течении 1-х суток после операции.

Эхокардиография.

Основным методом диагностики осложнений после первичных операций на клапанах сердца является трансторакальная ЭхоКГ. Этот метод был использован у 100% пациентов и позволил выявить наличие кальциноза, тромеотические массы, вегетации на протезе в сочетании с ограничением подвижности запирательного элемента протеза или без него, повышение диастолического или систолического градиента давления на протезе, наличие трансклапапной или параклапанной регургитации.

Несмотря на значительные возможности трансторакальной ЭкоКГ в распознавании протезных осложнений, в ряде случаев разрешающей способности этого метода было недостаточно для получения ранней и исчерпывающей информации. В настоящее время на ранних этапах и интраоперационно широко используем чреспищеводную ЭхоКГ. У ряда пациентов именно этот метод позволил поставить точный диагноз и определить топику процесса.

Чреспищеводная ЭхоКГ является наиболее информативным, псипиазивным и недорогим методом в настоящее время. Отличительная особенность этого метода от трансторакальной ЭхоКГ заключается в более близком расположении пищеводного ультразвукового датчика к сердцу, что даег реальную возможность распознать протезное осложнение уже на ранних стадиях патологического процесса.

Мегод чреспищеводной ЭхоКГ позволяет выявить мелкие вегетации и тромбы на протезе, четко локализовать парапротезную фистулу, отличить

парапротезную регургитацию от трансклапанной, выявить и локализовать

тромбоз ЛИ.

Показаниями к чреспищеводной ЭхоКГ считали ухудшение клинического состояния пациента. некошролируемую гипертермию, тромбоэмболии или необъяснимую другими причинами преходящую некрологическую симптома! ику. Чресшицеводнхю ЭхоКГ выполнили так» с при наличии данных трансторакальной ЭхоКГ о регургитации на протезе и/или о возрастании градиента на нем даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений. Если в силу тех или иных причин не принималось решение о неотложной реолерации, то повторные чреспишеводиые исследования позволяли осуществить динамическое наблюдение за развитием процесса и поставить показания к повторному вмешательству в оптимальные сроки.

Чреспшцеводная ЭхоКГ была использована у 47 пациентов. У 42 из них метод позволил получить дополнительную ценную информацию о состоянии протеза или внутрисердечпой гемодинамики.

Мы считаем, что любые методы объективной опенки состчния протезов полезны для ранней диагностики осложнений. Однако 6е5уе.югшос предпочтение следует отдавать псинвазивным меюдам с высокой разрешающей способностью. К таким методам в настоящее время относится чреспншеводпая ЭхоКГ.

ОСОБЕННОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ И ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ.

Основная отличительная особенность повторной операции заключается в наличии тотального спаечного процесса в полости перикарда, что существенно повышает травматичность всех этапов операции и может стать причиной крайне опасных осложнений, таких как травма сердца при стернотомии, повреждение магистральных сосудов и коронарных артерий при мобилизации тех или иных отделов сердца, нарушений сердечного ритма и др., и, в конечном счете.

значительной периоперационной кровопотери.

Логическим выводом из этого следует постулат о необходимости максимального уменьшения операционной травмы.

Для реализации этого положения была необходима разработка новой хирургической тактики повторных операций, что предусматривало поиск в следующих направлениях:

1. Оптимизация хирургического доступа.

2. Оптимизация методов зашиты миокарда.

3. Определение условий для выбора наименее травматичной но абсолютно адекватной методики хирургической коррекции имеющейся патологии.

4. Профилактика воздушной эмболии.

5. Использование различных технических приспособлений и методик, направленных на упрощение отдельных этапов повторной операции.

6. Определение особенностей анестезии и ИК в сочетании с разработкой мероприятий по профилактике пери- и послеоперационных осложнений.

Выбор хирургического доступа п метода зашиты миокарда.

Все повторные вмешательства после протезирования клапанов сердца могу! быть выполнены из срединного доступа. Однако, иногда это сопряжено со значительными техническими трудностями и высокой вероятностью развития периоперациоиных осложнений, среди которых повреждения сердца, диафрагмального нерва, крупных сосудов и других анатомических образований, а также тампонада сердца, деструктивные изменения грудины, остеомиелит.

В пашем центре срединную стернотомию использовали у большинства (75) пациентов. У 8 больных выполнена правосторонняя торакотомия, трем из них выполнены повторные операции на трикуспидальном клапане, у пяти больных - повторные вмешательства на митральном клапане.

Торакотомия Стврнотомчя

Операция на АК 23,9%

Операция на ТК

3.4% Операция на МК 5.7%

Операция на

Операция на АК мк ПЛЮС МК Ь/.Э"О

Диаграмма 1. Распределение операций в зависимости от вида хи рургичеекого доступа

Для выполнения собственно счерногомии широко используем электромеханическую пилу с возврачно-поступательным движением ре-лущего элемента. Такая пила обеспечивает малоч равматичное рассечение 1рудипы.

После стернотомии мобилизовали задние поверхности фра! ментов грудины с обязательным широким вскрытием правой плевральной полости. Если в правой плевральной полости имелся спаечный процесс вследствие дренирования ее при первичной операции или в результате перенесенною воспалительного процесса, то спайь.и разделяли юлько над ГШ и голыми венами.

Дальнейший кардиолиз проводили лишь в объеме, необходимом для подключения аппарата ПК и адекватного доступ:) к зоне операции. Полые вены мобилизовали в минимальном объеме или не мобилизовали вовсе.

При повторных манипуляциях па АК у части больных считали допустимым использовачь одну венозную канюлю для ПП. Мы применили такую методику в 9 наблюдениях, в том числе у 8 пациентов при реПАК и у 1 при ушивании митральной парапротезной фистулы.

Для возврата оксигенированной крови из аппарата ИК при срединном

доступе канюлировали аорту или бедренную артерию в зависимости оттого, что было удобнее и менее травматично в конкретной ситуации.

Доступ к МК осуществляли через ЛП или ПП и межпредсердную перегородку.

Подключение аппарата ИК осуществляли с помощью аортальных и венозных канюль фирмы «Медтроник».через бедренные сосуды.

Для правостороннего доступа характерен ряд особенностей хирургической техники:

Кашоляпия бедренной артерии и вены;

Минимальный кардиолиз:

Выполнение операции на фибрилирующем сердце.

Методы защиты миокарда.

При повторных операциях использовали различные методы зашиты миокарда. Среди них:

1. Аитеградпая кровяная кардиоплегия (КП).

2. Аптеградная КП раствором внутриклеточного типа (Кустадиол).

3. Ретроградная кровяная КП через коронарный синус (КС).

4. Ретроградная кровяная КП через ПП.

При выборе метода зашиты миокарда, считали, что он должен определяться характером повторной операции и быть наиболее простым и удобным в конкретной ситуации, обеспечивая при этом адекватную защиту миокарда.

Характер восстановления сердечной деятельности, частота нарушений ритма в постнерфузионном и раннем послеоперационном периодах, потребность в инотропной поддержке соответствовали аналогичным показателям при первичных операциях.

Методы применяемой защиты миокарда в зависимости от характера повторной операции представлены в Таблице 4.

--------- " ТяГншм-4.

Метлы улщчуы миокарда в зависимости от характера повторной операции

Ме год Харак тер повтор; ой операции

защиты Изолированные вмешательства Операции

миокарда па 2-х

на АК наМК наТК клапанах

Жнгетрадная» «ЧЛЯ«.«« : Г.-- ""/....."

кровяная К11 ■ 31. 2 "

Лигеградная КП Г"""" V ч" Г " "

Кусгодиолом иЛ-"..-.- ■V -

Ретрогадная КП

через ИП 8

Фнбрилурукпцее

Ретро!радная КП через КС - метод зашшы миокарда. коюрый мы широко используем при первичных операциях в тех случаях, когда потребность в плегип сердца сочетается с доступом через ПП. При повторных операциях лот метод защиты был применен у всех пациентов при репротезировании аортального клапана и сочетанных операциях, а так же как дополнение к защите миокарда у больных с низкой фракцией выброса.

Средняя хипслыюсп. псрсжаши аорты составила 116.5мин.

Ретроградная КП через КС является приоритет нон рафабемкой отделения кардиохирургии пороков сердца 3 ЦВКГ им. Л.А. Вишневского. Паш опыт включает 164 операции при первичной патологии АК и МК.

Диаграмма 2. Распределение операций в зависимости от метода защиты миокарда

Многообразие представленных методов зашиты миокарда свидегельствует об отсутствии универсального варианта. Все методы оказались достаточно эффективными. У всех пациентов, оперированных с использованием различных методов КП, не отметили осложнений, непосредственно связанных с зашитой миокарда. В связи с этим, что, выбор метода зашиты миокарда должен определяться конкретной клинической ситуацией.

Выбор вида хирургического пособия.

Анализируя собственный клинический материал, можно сказать, что на современном уровне развития кардиохирургии методом выбора повторного хирургического лечения реетеноза митрального клапана должны быть операции в условиях открытого сердца с применением искусственного кровообращения, что дает возможность выполнить радикальную коррекцию порока - пластику

митрального клапана или замену клапана протезом и одновременную коррекцию сопутствующих пороков сердца.

При определенных видах протезных осложнений выбор хирургической методики однозначен. При тромбозе протеза или ПЭ единственно возмсжным вариантом операции является замена протеза. В то же время при парапротезной фистуле пеинфекционного генеза, первичной тканевой несостоятельности или кальцинозе биопротеза возможны варианты.

Мы убеждены, что там. где нет прямых показаний к репротезнрогашно, не стоит расширять объем операции, а следует ограничиться ушиванием парапротезной фистулы, как более быстрой, технически более простой операцией, обеспечивающей хороший отдаленный результат.

Тромбоз клапанов в наших наблюдениях обнаружен в 19 случаях.

При протезном эндокардите мы выполняли репротезирование клапанов. Предрасполагающими факторами возникновения протезного эндокардита в наших наблюдениях были очгги хронической инфекции в сочетан ш со сниженным иммунным статусом пациент.

По нашим наблюдениям наиболее грозное осложнение протезирования клапанов сердца - протезный эндокардит. Сроки развития проюзнот эндокардита различны. Мы считаем, чю мегод хирургического.течения ПЭ обеспечивает более 6ла1 опрлятные положительные резудыаты. чем консервативная тактика. В анализируемой ссрии наблюдений ПЭ был причиной 31 реоперащш у 28 пациентов.

У 88,2 % случаев причиной ПЭ явилось бактериальная флора. Только у двух пациентов при посевах в вегетации обнаружены грибки.

Возбудителями ПЭ могут быть различные микроорганизмы. Однако в настоящее время наиболее частыми возбу дизелями являю гея стафилококки, чаше всею эпидермальный и золотистый. Такая закономерность более характерна для раннего ПЭ. при позднем ПЭ с равной частотой возбудителями являются как указанные стафилококки, так и стрептококки, энтерококки и грамм отрицательная флора.

Антибактериальная терапия - эффективный метод лечения ПЭ, особенно в некоторых клинических ситуациях, например, если инфекция локализуется

только на створках биологического протеза. Однако в большинстве случаев, когда инфекция распространяется на фиброзное кольцо необходима реоперация, безусловно, в сочетании с антибактериальной терапией

Метод хирургического лечения ПЭ обеспечивает более благоприятные непосредственные результаты, чем консервативная тактика. Masters R. G. и соавторы показали, что из 31 пациента с ПЭ и разной тактикой лечения госпитальная летальность составила 28 х (5/18) после реопераций и была равна 46 "/. (6/13) при использовании только антибактериальной терапии. Тем не менее, госпитальная летальность при хирургическом лечении ПЭ остается высокой и составляет 22-46 "/. даже в центрах с обширным опытом клапанной хирургии.

Все повторные операции заключались в замене инфицированных протезов, при репротезировании использовати механические протезы фирмы Carbomedics. В двух случаях репротезирование проводили с помощью биологического протеза. В 29 случаях был имплантирован при повторных операциях дисковый протез Эмикс. 11 пациентам был реимплантирован двухстворчатый протез МедИнж.

Профилактика воздушной эмболии.

Важным моментом любой операции на открытом сердце является профилактика воздушной эмболии. В настоящее время, когда в мире накоплен значительный опыт операций па открытом сердце, проблема предупреждения воздушной эмболии при первичных вмешательствах не столь остра. Существует общепринятый комплекс мероприятий, направленных на удаление воздуха из полс.стей сердца в конце внутрисердечного этапа. К ним можно отнести пассивное или активное дренирование ЛЖ через правую верхнюю легочную вену, активное дренирование корня аорты, пункцию ЛЖ через верхушку или через переднюю стенку ПЖ и МПП, придание пациенту положения Тренделенбурга и др.

Особое значение тщательное удаление воздуха из полостей сердца приобретает при повторных вмешательствах из-за невозможности в условиях спаечного процесса "вывихивать" сердце в рану, напрямую массировать ЛЖ и

т.п. По общему мнению,-воздушная эмболия ранее была одним из "камней преткновения на пути улучшения результатов повторных операций.

При повторных вмешательствах па МК из правостороннею доступа в условиях фибриллирулошего сердца аорту не пережимали, в связи с чем АК в течение всего основного этапа операции был закрыт, чю предупреждало поступление воздуха и ВЛ. При зашивании ЛП в ЛЖ оставляли дренаж, который, как правило, был пассивным. После распускания турникетов на полых венах дожидались полного заполнения левых отделов сердца, дополняя)Ю1 этап непрямым массажем через переднюю грудную стенку. Перед восстановлением сердечной деятельности пациенту придавали положение Тренделенбурга и производили дефибрилляцию. Удаляли дренаж при полной уверенности в отсутствии воздуха. Ни в одном наблюдении не было воздушной эмболии.

Перед зашиванием ПП проводили дренажную трубку (пассивный дренаж") и ПЖ через итрпотомпый разрез н ТК. и немного распускали 1\рниксл на нижнем полон вене иди частично сдували манжету. Заполнение правых отделов сердца кровыо способствовало эвакуации воздуха из пнх. В конце ища ПП дрена» удаляли, вену открывали полностью и шов зивязыв.ыи "на струе". Для эвакуации воздуха из правых отделов сердца при срединном доступе использовали также пункцию ПЖ в выходном отделе толстой иглой.

Что касается вмешательств, выполненных из срединного уступа. то. несмотря па очевидные трудности, старались максимально приблизить весь комплекс мероприятий по профилактике воздушной эмболии к рутинному. С этой целью использовали: стандартную методику пассивного дренирования ЛЖ через правую верхнюю легочную вену или у 5 пациентов пункцию ЛЖ через ПЖ и МПП. активное дренирование ас рты перед восстановлением сердечной деятельности, непрямой массаж сердца., изменение положения операционной) стола. Все манипуляции выполняли более тщательно, чем при первичных операциях, и прекращали только после полной уверенности в их эффективности. Благодаря этому, при срединном доступе также не имели ни одного случая воздушной эмболии.

Описанные выше мероприятия по профилактике воздушной эмболии.

несколько отличающиеся от таковых при первичных операциях и выполняемые более тщательно, позволили во всех наблюдениях избежать этого грозного осложнения.

Для более тщательного контроля наличия воздуха в полостях сердца использовали последние три года чреспищеводную ЭхоКг.

Применение технических устройств и приемов.

Разработка, создание и применение определенных технических устройств направлено на упрощение хирургической техники, профилактику осложнений, а в целом, обеспечение предсказуемого надежного результата операции, что приобретает особое значение при повторных вмешательствах после протезирования клапанов сердца.

В данном разделе считаем необходимым остановиться на некоторых важных моментах, таких как временная электрокардиостимуляция (ЭКС), применение бедренных артериальных и венозных канюль для подключения АИК.

После повторной операции опасность развития нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде более высока, чем после первичной, особенно при доступе к МК через МПП. Или РеПТК

При срединном доступе временный электрод фиксировали либо к передней, либо к диафрагмалыюй поверхности ПЖ. Обычно из-за спаек миокард визуализировался плохо, в связи с чем прошивание производили глубоко.

Иногда при невозможности быстро найти требуемую площадку миокарда ПЖ и необходимости срочной ЭКС после дефибрилляции использовали следующий прием. Тонкой инъекционной иглой полностью прокалывали переднюю стенку Г1Ж, а затем к игле фиксировали провод от электрокардиостимулятора. Во всех случаях это обеспечивало устойчивое навязывание ритма, что позволяло спокойно подшить временный электрод.

В тех случаях, когда сохранялись сомнения в надежности контакта электрода с миокардом, что могло проявиться в раннем послеоперационном периоде, в другом месте ПЖ фиксировали второй электрод.

У больных со стойкой полной поперечной блокадой в постпер-

фу знойном периоде фиксацию второго электрода считаем обязательной.

У пациентов с атрио-вснтрпкулярной диссоциацией, определяемой уже в постпсрфузионном периоде, рекомендуем имплантировать по 2 электрода II1I и ПЖ с целыо налаживания секвенциальной стимуляции, коюрая позволяе! предупредить развитие синдрома низкого сердечного выброса.

Безусловно, описанные выше положения касаются лишь срединного доступа.

Более сложная ситуация возникает при правостороннем доступе, когда ни передняя, ни диафрагмальная поверхность ПЖ недостижимы. В связи с этим нами были предложены новые методики фиксации электрода для временной ЭКС. При репротезировании ТК после прошивания Фиброзного кольца в полость ПЖ через правое атриовентрикулярное отверстие проводили стандартный временный мпокарлпальный электрод и пристеночно, фиксировали его непосредственно под фиброзным кольцом путем прошивания одной из трабекул. Как вариант, возможно проведение электрода в ПЖ не через отверстие ТК. а за фиброзным ко:и.цом путем прошивания последнего вне линии швов. После имплантации протеза электрод проводили через шов III1 н выводили на переднюю поверхность грудной клетки.

Благодаря миокардиальной фиксации временного электрода в послеоперационном периоде обеспечивали надежное навязывание ритма при низком пороге стимуляции Удаляли электроды в обычные сроки (4 - 5-е су ikii после операции) без каких-либо проблем.

При повторных вмешательствах на НК из правостороннего доступа нарушения ритма предупреждали ранним (сразу после восстановления сердечной дея|ельности) использованием хроно-тропных препаратов (донамип. алупент и т.п.).

При необходимости временной ЭКС проводили под грудиной тонкую длинную иглу, соединенную с аппаратом ЭКС. По достижении передней стенки ПЖ устанавливалось надежное навязывание ритма.

Ни в одном наблюдении не понадобилась ЭКС в послеоперационном периоде. Резервной, в случае возникновения такой потребности, считаем ме-

тодику временной ЭКС через стандартный эндокардиальный электрод, проведенный в ПЖ через одну из магистральных вен.

У пациентов, нуждающихся в третьей операции на сердце или перенесших медиастенит, аппарат ИК подключали через бедренные сосуды (артерию и вену).

Доступ к сердцу осуществляли посредством правосторонней торакотомии в четвертом межреберье. В наших наблюдениях выполнено 9 таких операций.

Профилактика послеоперационных осложнений.

Одним из важных направлений снижения частоты и улучшения результатов повторных операций является предупреждение послеоперационной инфекции. Этим направлением предусматриваются как общие, так и частные мероприятия. К общим мы относили обязательное введение антибиотиков цефадоспоринового ряда в терапевтических дозах (например, 2 г фортума или тиенама) за 8 часов до операции и непосредственно перед кожным разрезом, введение 1-2 г аналогичного препарата в перфузионный контур аппарата ИК, в/в введение 1-2 г препарата после окончания ИК и нейтрализации гепарина, а также в/в введение антибиотиков в послеоперационном периоде в индивидуальных дозах и сочетаниях. К обязательным общим мероприятиям относили также в/в введение в конце операции 200-300 мг диоксидина, разведенного в 200 мл физраствора.

При н&"шчии гипертермии или необъяснимых ознобов в первые сутки после операции считали целесообразным ранний переход к применению антибиотиков хинолонового ряда (таризид, квинтор и др.) или группы бэта-лактамных антибиотиков (тиенам, имипинем) в сочетании с неспецифическими противовоспалительными препаратами (метронидазол, метрогил, и др.). При наличии положительной гемокультуры или положительных посевах с удаленного протеза при выборе того или иного препарата, естественно, руководствовались антибиотикограммой. Если на фоне антибактериальной терапии сохранялась гипертермия через 2-3 недели после операции с хорошим эффектом использовали противогрибковые препараты (дифлюкан). После повторных операций считали обязательным применение иммуностимуляторов.

Частые мероприятия, используемые нами, следмощие:

Обработка Фиброзного кольца клапана анчпестиками (иод, спирт),

Промывание полостей сердда большим количеством (600-800 мл) Физраствора,

» замачивание протеза в растворе антибиотиков и диокеидпна.

Обработка манжеты протеза иодом,

Смена перча!ок и повторная обработка рук хирурга после основного этапа операции.

Все эти процедуры направлены на профилактику инфекции, однако, если замачивание протеза в растворе антибиотиков и повторную обработку рук считали рутинными при всех операциях, то обработку фиброзного кольца и манжеты протеза иодом использовали либо при наличии инфекции в зоне фиброзного кольца клапана или па манжете ранее имплантированного протеза, либо при подозрении на пес.

Таким обратом, технические аспекты повюрных операции сложны и мпоюгранны. Разработка ряда новых метлик и технических усфоисчв. модификация операций существенно у простили от и. традиционно считающиеся сложными, хирургические вмешательства.

ГЕМОСТАЗНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИИ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА.

Повторные вмешательства связаны с большей, чем обычно, кровопотерей, и поэтому важным моментом реоперации является профилактика периоперацнопного кровотечения.

С целью выработки оптимальной гемостазиологической программы у больных е повторными операциями на клапанах сердца и для обоснованно! о выбора перфузиологической программы и улучшения гемостаза з послеоперационном периоде исследовали гемокоагуляционный статус больных до, во время и после повторных операциях на клапанах сердца.

Повторная хирургическая коррекция этих пороков (РеПМК и РеПАК)

выполнялись в условиях неоднозначных по длительности, травматичности и сложности оперативного вмешательства. Это, естественно, не могло не сказаться на выраженности изменений в системе гемостаза как во время самой операции, так, неизбежно, и в послеоперационном периоде.

При сравнительной оценке гемокоагуляционного статуса у этих больных особое внимание было обращено на состояние тромбоцитарного звена системы гемостаза до операции, но время полного сердечно-легочного обхода.

По полученным данным, количество тромбоцитов составляло 253+/-17Д* 109/л у больных с РеПМК, 184+/-13,2 у больных с РеАК. Показатели ACT А (трансмиссия, %) и В (скорость агрегации, % мин.), равные до операции у больных с митральными пороками 48,4+/-2,4 и 14,9+/-0,2% /мин свидетельствовали о статистически достоверных более высоких ACT по сравнению с ACT больных с аортальными пороками (Р<0,05). Сравнительно низкие ACT (А = 32,1+/-3,4%; В = 11,3+/- 0,2%/мин) отмечались у больных с пороком митрального клапана сердца, что свидетельствовало о дисфункции тромбоцитарного звена.

На основании имеющихся данных можно заключить, что выраженность исходных изменений в системе гемостаза у всех кардиохирургических больных определялась тяжестью основного заболевания и степенью декомпенсации кровообращения к моменту операции.

Мзмсч1сн11я гемокоагуллцнонноп системы у кардпохпрургпческнх больных во время повторных операций на клапанах сердца с использованием различных видов экстракорпоральных систем.

Влияние полного сердечно-легочного обхода с использованием МО и ПО на гемокоагуляционный статус больных при повторных операциях на сердце оценивалось по динамике количества тромбоцитов и ACT при перфузии, изменениям Интегрального показателя степени искусственной гемофилии (ABC), количеству используемого для этого гепарина. При этом учитывалась динамика концентрации фибриногена и уровень свободного гемоглобина плазмы в процессе ИК н использования различных ЭКС с ПО и МО.

операции операинн S мин.ИК 30 мин.ИК 45 минНК 90 мин.ИК сульфата

гтротлмин;

Диаграмма 3. Динамика количества тромбоцитов при повторных операциях на клапанах сердца с использованием ПО п МО

Существенное снижение количества тромбоцитов в крови, определяемое на пятой минуте И К и выпиленное при использовании ЭКС с ПО и МО. было следствием гемодилюпии и травмы крови в АПКе. При использовании ПО количество кровяных пластинок в крови снизилось и среднем до 39% or исходного уровня и составило 98<-/"-18*109/л и 95+/- 15*109<"л при использовании 110 соответственно. Резкое снижение па 5 минул UK показателей, характеризующих ACT (А - до 9.2 »7-1.6 и 8,6+/-1.5%. В - до 4.2т/-0,2 и 4.0+7-0,2%/ мин. при использовании ПО соответственно) было следствием влияния на кровь факторов ПК, в частности, прямого контакта 02 с тромбоцшами. При ЭКМО снижение их количества и АС Г. определяемое на 5 минуте ИК было менее выражено. Число этих клеток снизилось в среднем до 52% от исходного уровня и составило 125+/-14*109/л и 130+/-15*109/л при использовании МО. Не столь резко изменились и параметры ACT. Показатель ACT - А был равен 20,0+/-4.0% и 21+/-3.0% соотвсгсгвенно при применении МО. Снижение скорости агрегации тромбоцитов (В - 7,2+,"-0,3% мин. и 8.3-/-0.2% мин) з случаях использования МО.

Изменения ACT, динамика количества тромбоцитов в процессе ИК при использовании ПО свидетельствовали о ранней выраженной декомпенсации тромбоцитарного звена системы PACK при внелегочной оксигенации крови.

Иная ситуация отмечалась при полном сердечно-легочном обходе и

применении МО. Начиная с 30 мин. количество кровяных пластинок имело тенденцию к повышению. На 45 мин. ИК оно составило 128+/-14*109/л и 140+/-13*109/л при использовании ЭКС с мембранной оксигенацией, а к 90 мин. ИК было равным 130+/-17*109/л и 158+/-12*109/л и статистически достоверно отличалось от количества тромбоцитов на 30 мин. ИК (Р. < 0,05). По сравнению с применением ПО. снижение показателей ACT А и В на 30, 45, 90 мин. было менее выражено. При внедрении в клиническую практику МО величина ACT -т а была равна 26.9+/-3.2 и 28+/-3,4% соответственно на 30, 45 и 90 мин. ИК.

В процессе ИК и мембранной внелегочной оксигенации крови изменения в тромбоцитарном звене системы PJ1CK были минимальны. Показатель ACT- А на 30. 45 и 90 мин. ИК был соответственно равен 25,0+/-3,1, 26,2+/-3,0, 36,0+/-2.3%. Выявлены статистически достоверные различия в показателе АСТ-В (скорость агрегации, %/мин) при использовании ПО и МО.

Полученные данные свидетельствуют о сохранении ACT и количества тромбоцитов при полном сердечно-легочном обходе и применении ЭКМО.

Внедрение в клиническую практику систем ЭКМО, обладающих улучшенными тромборезистентными свойствами, позволили установить прямую зависимость между степенью тромборезестентности перфузионного контура и сохранением тромбоцитов и ACT в процессе ИК, и после нейтрализации гепарина сульфатом протамина.

При внедрении в клиническую практику МО, в основном состоящих из полимеров с гепариновым покрытием, имеет место менее интенсивное потребление гепарина по сравнению с применением ПО.

Сравнительный анализ динамики концентрации фибриногена при ИК позволяет говорить о более щадящем воздействии на кровь МО по сравнению с ПО.

Исследование изменения концентрации в крови фибриногена в процессе ИК и использования пузырьковых и мембранных оксигенаторов показало, что после И К она зависела от степени гемодилюции, от количества используемой при перфузии донорской крови и ее компонентов.

Для улучшения гемостаза у повторно оперируемых кардиохирургических больных нами проведены исследования результатов применения

интраоперационных аутогемотрансфузий у больных при повторных операциях на клапанах сердца. Аутогемотрансфузии проводили у 36 больных. Из них 18-ти больным с 1"еПМК и 18-ти больным с РеЛК.

Необходимо отметить, что снижение темпа послеоперационной кровопотери и ее величины после проведения аутогемотрансфузии сочеталось е более быстрым восстановлением исходных показателей гсмостазпограммы. Гак уже к исходу I суток после операций РеЛК показатели ТЭГ были сравнимы с исходными.

Восстановление нормальных показателей, характеризующих сие тему свертывания крови, сочеталось с адекватной активностью фибринолитической и антитромбиновой систем. Ни в одном случае применения ау ки емшрансфузии в послеоперационном периоде не были обнаружены положительные тесты па наличие в крови продуктов деградации фибрина.

Полученные результаты свидетельствуют о том. что применение интраоперационных аутогемотрансфузии в постперфузионном периоде во время операций репротезирования клапанов сердца значительно снижает послеоперационную кровопотерго, уменьшается потребность в переливании донорской крови и. тем самым. предотвращает возникновение гемотрансфузиологических осложнений.

Сравнительная оценка системы гемостаза у карднохнрургпческих больных и первые 6 дие!1 после повторных операций на клапанах сердца.

Низкая концентрация фибриногена у больных сразу после РеПМК. РсНАК (1.99+,"-0,61. 1.83+/-0.22. 2.27+7-0.16 г"л ответственно) сочеталась с пониженным индексом коагуляции, низким показателем (ИТ), снижением показателя ТЭГ, характерными для выраженной гипокоагуляции.

Отмеченные изменения свидетельствовали о глубоком дисбалансе гемокоагуляционпою статуса в самом раннем послеоперационном периоде и требовали детального изучения плазменно-коагуляционно! о и тромбоцигарною звеньев системы гемостаза.

Индивидуальный подход к гемостазиологическому ведению

кардиохирургических больных выражался в том, что фармакологические средства, влияющие на гемокоагуляционный статус, цельная кровь и ее компоненты на этапах лечения вводилось строго по показателям ТЭГ и расширенной коагулограммы.

Весьма существенно, что нормализация показателей системы гемостаза намечалось уже в первый день после операций у всех больных: повышение в крови концентрации основного субстрата свертывания - фибриногена сочеталось с положительной динамикой показателей ТЭГ.

Однако в дальнейшем (со 2-го дня) появлялись существенные различия в состоянии гемокоагуляционной системы. У больных после РеПМК, на 2-й день после операции, показателя ТЭГ-MA был равен 53,9+/-3,1, после РеПАК - лишь 40.2+/-3J мм. Статистически достоверные различия обнаружены в показателях ТЭГ-К. У больных после РеПМК - 2,9+/-0,3 и после РеПАК - 5,6+/-0,3 мин.

В условиях использования ПО положительные тесты паракоагуляции положительный этаноловый, протамин-сульфатный, выявленные у 40% больных, перенесших РеПМК у 22,3% после РеПАК указывают, что в первые 3 дня после операции нарушения в плазменно-коагуляционном звене системы PACK были более выражены у больных, перенесших репротезирование клапанов.

Исследование тромбоцитарного звена системы гемостаза в первые шесть дней послеоперационного периода показало, что восстановление ACT (показатель трансмиссии и скорости агрегации - А и В) и их количества на 3-4 сутки после операции более успешно протекало у больных, перенесших операцию РеПАК. Глубокие изменения в тромбоцитарном звене сопутствовали послеоперационному периоду у больных, которым было выполнено РеПМК.

Выявленные закономерности динамики показателей системы гемостаза у обследованных больных позволили объяснить и различия в величинах кровопотери после операции.

Динамику показателя ACT у больных, перенесших РеПАК и РеПМК на различных этапах лечения (до операции и после нее) отражает Диаграмма 4.

biicpuuuH операции 1 день 2 день 3-4 дни 5-0 дни

Диаграмма 4. Динамика показателя ACT на этапах лечения у больных, перенесших РеПАК (I) и РеПМК (2).

Паши исследования показали, что использование в клинической практике систем с N40 приводит к менее выпаженному дисбалансу в системе ie\ioci;ua. уменыпает послеоперационную кровопотерю.

Применение аутогемотрапсфузий в поет перфу знойном периоде, заготовленной накануне перф\зн,1. способствует более быстрому восстапог,jiciniio гемостаза, уменьшению кровопотери снижсшпо гютребносш в переливании донорской крови, что предотвращает возникновение тсмотрапсфузиолотических осложнений.

В результате разработки целою ряда технических приемов и ycipoficm. оптимизации хирургического доступа и защиты миокарда, обязательного использования ингибиторов протеза нам удалось свести интраоперационную кровопотерю при повторных вмешательствах до уровня первичных. Вмсае с тем теоретически вероятность кровотечения при реоперациях все-таки выше, чем при первичных вмешательствах, и. следовательно, кровопотеря может бып> большей, В связи с этим считаем целесообразным иметь наготове в операционной аппарат возврата форменных элементов крови ("cell saver").

В наших наблюдениях аппарат "cell saver» использовался в 4-х случаях при репротезировании митрального и аортального клапанов.

АНЕСТЕЗИЯ II ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ ПОВТОРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Мониторинг.

При проведении повторных кардиохирургических операций в условиях ИК существуют стандарты, соблюдение которых обеспечивает надежный контроль за основными жизненными функциями организма.

В обязательный перечень входят контроль ЭКГ (постоянный контроль 1Г и У5 отведений, периодический - шести стандартных отведений), инвазивное измерение артериального и центрального венозного давления, пульсоксиметрия, капнография. термометрия.

Кроме того, желательна возможность оценки параметров внутрисердечной гемодинамики путем катетеризации полостей сердца (катетер 8\\ап-0ап/) или чреспищеводной эхокардиографией, катетеризация легочной артерии, установка эзофагального стетоскопа, электроэнцефалография.

Премсдикация.

Премедикация осуществляется с учетом исходного состояния больного и заключается в назначении снотворных, транквилизаторов, антигистаминных препаратов накануне вечером и непосредственно за два часа до операции. Кроме того, при необходимости назначаются индивидуально подобранные дозы Ь-адреноблокаторов, антагонистов ионов кальция, нитратов.

Вводная анестезия.

Индукцию анестезии проводят в течение 5-10 минут внутривенным введением диазепама в дозе 10-15 мг (0,15-0,2 мг/кг), фентанила - 0,1-0,2 мг (2-3 мкг/кт). При отсутствии противопоказаний (если невысокие цифры артериального давления) у больных можно использовать калипсол в дозе 150200 мг (2-2.5 мг/кг). Интубация трахеи выполняется на фоне миорелаксации деполяризующими релаксантами в стандартной дозе (листенон 1,5-2,0 мг/кг). Дальнейшая миоплегия осуществляется недеполяризующими релаксантами в общепринятых дозах (ардуан дробно в дозе 8-14 мг за операцию). ИВЛ - в

режиме иормовентиляции во время индукции проводится 100% 02, а на остальных этапах - РЮ2 40-50%. Во время И К повышенное среднее давление (810 см Н20) в дыхательных путях обеспечивается постоянным потоком воздуха (РЮ2 20%).

Поддержание анестезии.

В доперфузионном и постг.ерфузионном периодах применяется ингаляция закиси азота (N20) в концентрации с кислородом не более 60%. За 15-20 минут до кожного разреза поэтапно в 2-3 приема эпидурапьно вводится 80-100 мг 0,5% раствора анекаина с учетом 20 мг тест-дозы и морфин в дозе 3-5 мг однократно с возможностью, при необходимости дополнительного введения местного анестетика через 4-5 часов в доз 40-50 мг. Суммарная доза анекаина не должна превышать 300 мг за операцию.

Эпидуральное введение местного анестетика в доперфузионном периоде осуществляется па фоне внутривенного введения кристашоидных растворов (раствор Рингера) в объеме 1400-1800 мл (из расчета 22-24 мл/кг).

При чрезмерной вазоплегии, обусловленной симпатической блокадой при эпидуральной анестезии, для коррекции артериальной гипогепзии использукмс.я следующие мероприятия: положение Тренделенбурга, микродозы альфа-адреномиметиков (мезатон), внутривенное введение препаратов кальция. При развитии артериальной гипотонии в сочетании с выраженной брадикардией (ЧСС менее 50 уд. в минуту) препаратом выбора является эфедрин.

Для обеспечения медикаментозного сна, в дополнение к осуществляемой ингаляции N20 или, как альтернативный способ, внутривенно может использоваться тиопентал натрия (1,5-2 мг/кг/ч), диприван (10-12 мг/кг/ч), диазепам (0.05-0,1 мг/кг/ч). калипсол (1-1,1 мг/кг/ч) и другие общие анестетики.

За 2-5 минут перед снятием зажима с аорты в оксигенатор вводится 100 мг лидокаина и 5 мл 25% раствора сульфата магния, что обеспечивает профилактику фибрилляции желудочков сердца. Пели сердечный ритм самостоятельно не восстанавливается и появляется фибрилляция желудочков, проводится дефибрилляция. При брадиаритиях применяется электрокардиостимуляция по общепринятой методике.

Искусственное кровообращение.

Перфузия выполняется без активного охлаждения, с постепенным снижением температуры больного за счет относительно холодного воздуха в операционной, температура в прямой кишке не снижается ниже 34оС (в среднем 34,4оС). Для обеспечения достаточной степени гемодилюции (оптимальное поддержание гематокритного числа 25-30%) часть крови депонируется в емкость и, таким образом, временно исключается часть крови из кровообращения. При этом следует избегать снижения гематокритного числа ниже 20%.

Использование поверхностной гипотермии (34оС) по сравнению с умеренной и глубокой (26-30оС) привело к снижению случаев развития гипотермической коагулопатии и сокращению длительности ПК на 18,8%.

Перед окончанием ИК следует согреть больного до исходного уровня температуры, нормализовать концентрацию калия в плазме крови на уровне 4,55 ммоль/л, показатели КЩС, восстановить сердечный ритм, начать вентиляцию легких, в случае необходимости, подобрать дозу кардиотоников.

Для защиты миокарда в период аноксии, а также для профилактики излишней гемодилюции применяется кровяная фармакохолодовая кадиоплегия в соотношении частей крови к кардиоплегическому раствору 4 к 1. Частота ее проведения - каждые 10-15 минут в объеме от 250 до 1500 мл кардиоплегическои смеси.

Кровяная кардиоплегия, в отличии от кристаллоидной, где используются большие объемы растворов, позволила обеспечить профилактику развития неуправляемой гемодилюции (гематокрит не снижается менее 22-25%) в ходе ИК. Так, если при традиционной кристаллоидной кардиоплегии в сочетании с наружным охлаждением за 1 час ИК вводится от 1200 до 1800 мл растворов, то при кровяной кардиоплегии за 1 час ИК расходуется не более 300 мл крисгаллоидного раствора, при этом наружное охлаждение миокарда не проводится и не применяются утильные отсосы.

Объем введения кардиоплегической смеси в каждом конкретном случае решается в зависимости от клинической ситуации (наличие гипертрофии миокарда, степень поражения коронарного русла) и составляет ориентировочно

250-300 мл/м2. Однако, в любом случае кардиоплегия выполняется до достижения полной электрической и механической остановки сердца. Частота проведения кардиоплегии - каждые 10-15 минут.

Гспарпшпацня и нейтрализация гепарина.

Обязательным является определение исходного показателя активированного времени свертывания крови (ЛВС). Введение гепарина в дозе 3 мг/кг выполняется в доперфузионном периоде в центральную вену, обычно после стернотомии перед канюляцией магистральных сосудов и сердца. Момент-введения гепарина согласуется с хирургом. Не менее, чем через 5 минут после введения гепарина определяют степень гепаринизации по ABC. В аппарат искусственного кровообращения гепарин вводится в дозе 50 мг на 1 литр перфузиата (в 1 мл стандартного раствора гепарина содержится 50 мг или 5 тыс.ед.). оптимальным уровнем гепаринизации является показатель ABC в пределах 400-600 сек. При ЛВС ниже 400сек гепарин добавляют по 1 мг/сек. fie.и: суммарная доза гепарина достигла 6 мг/кг. a ABC остается ниже 400 сек. следует использовать 1-2 дозы всеже размороженной плазмы и вновь добавить гепарин в дозе 1 мг/кг. Иногда полезно бывает перейти на использование гепарина другой серии.

В случае снижения артериального давления на введение протамина вследствие уменьшения префпрического сосудистого сопротивления введение препарата необходимо прекратить, ввести альфа-адреномиметики (мезатон) и нормализовать преднагрузку увеличением объема инфузии. При оставшемся объеме перфузата в оксигенаторе выполняется его введение через одну из канюль.

Введение протамина сульфата осуществляется после прекращения работы АПК. при стабильных показателях гемодинамики и только после гого. как исключены хирургические причины кровоточивости. Расчет дозы протамина в разных кардиохирургических клиниках различается и находится в пределах от 1 до 1,3 мг на 1 мг введенного гепарина. Обычно протамин вводится в центральную вену, медленно (30 минут) , возможно на фоне одновременного введения эпсилон-аминокапроновой кислоты (протамин

разводится в 400 мл 1% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты).

Если расчетный дозы протамина оказалось недостаточно для полной нейтрализации гепарина (ABC выше исходного) или отмечается ребаунд-эффект гепарина, дополнительно вводят в дозе 0,25-0,5 мг/кг.

Особенности клинического течения сочетанной эпидуральной анестезии.

Нами была разработана и внедрена методика поверхностной общей анестезии в сочетании с эпидуральной блокадой во время операций на сердце с последующей эпидуральной анальгезией в послеоперационном периоде. При этом усовершенствовали методику перфузии - стали использовать поверхностную общую гипотермию в сочетании с кровяной фармакохолодовой кардиоплегией. Полностью отказались от использования наружного охлаждения сердца ледяной крошкой.

В нашей клинике были проведены исследования показателей центральной гемодинамики методами термодилюции (катетер Swan-Ganz) и доплерэхокардиографии с использованием чреспшцеводной эхокардиографии.

Эпидуральная блокада способствует дальнейшему снижению частоты сердечных сокращений на 14,8% (р<0,05), среднего артериального давления - на 12% (р<0,05), периферического сосудистого сопротивления - на 29,6% (р<0,05), легочного сосудистого сопротивления - на 23,5% (р<0,05) и потребления кислорода миокардом - на 33% (р<0,05). При этом увеличивается ударный индекс на 13,2% (р<0,05) при практически неизменном сердечном выбросе. Эхокардиографические исследования свидетельствуют об уменьшении степени регургитации крови через пораженный клапан (р<0,05), что обусловлено снижением постнагрузки левого желудочка.

В результате развития эпидуральной блокады у больных снижается частота сердечных сокращений на 12,5% (р<0,05), среднее артериальное давление - на 12,2% (р>0,05), периферическое сосудистое сопротивление - на 21,9% (р<0,05), легочное сосудистое сопротивление - на 26,3% (р<0,05) и потребление кислорода миокардом - на 21,3% (р<0,05). При этом ударный

индекс увеличивается на 17,5% (р<0,05) при практически неизменном сердечном индексе. Эхокардиографические исследования свидетельствуют об уменьшении степени митральной регургитации крови. Снижение резистентности сосудов большого круга кровообращения в сочетании с уменьшением предпагрузки сердца создают благоприятные условия для деятельности левого желудочка у больных с недостаточностью митрального клапана.

Повторные оперативные вмешательства на сердце в условиях ПК сопровождаются нейрогуморальными нарушениями, активизацией процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, степень которых зависит от исходного состояния больного, характера и интенсивности воздействия на организм агрессивных факторов операционного периода, а также вида анестезии. В литературе имеются сообщения, указывающие на то, что операции с ИК в условиях традиционной многокомпонентной анестезии ведет к возрастанию уровня глкжокортикоидных гормонов в плазме крови. Операции на сердце в условиях общей анестезин стимулируют не только периферическое, но и центральное звено регуляции гипофизарно-надпочечниковой системы, что проявляется возрастанием концентрации как кортчзола. так и адренокортикотропного гормона в плазме крови.

Сравнительная оценка состояния некоторых механизмов гормональной регуляции, процессов псрскисного окисления липидов и антиоксидангаой системы проведена у 54 больных.

Во время операции и в послеоперационном периоде изучена динамика 8 гормонов: кортизола, инсулина, соматотрошюго гормона, пролакттша, адренокортикотропного гормона и гормонов щитовидной железы (ТТГ, ТЗ, Т4), показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы: малонового диальдегида, диенового коньюгата, супероксидисмутазы и нерулоплазмина.

По характеру и степени выраженности процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем на операционный стресс эпидуральная анестезия обеспечивает надежную защиту организма от операционной травмы.

Применение эиидуральной блокады в качестве компонента общей анестезии при повторных кардиохирургических вмешательствах обеспечивает адекватность анестезиологической защиты на всех этапах операции и ближайшем послеоперационном периоде.

При использовании ЭА в кардиохирургии требуется глубокое понимание физиологических изменений, происходящих в организме больного на фоне эпидуральной блокады в зависимости от заболевания сердечно-сосудистой системы. Для предупреждения возможных осложнений анестезии в кардиохирургии особенно важно тщательное соблюдение методики ее проведения.

В послеоперационном периоде больным анальгезию осуществляют эпидуральным введением морфина в дозе 3-5 мг один раз в сутки и местного анестетика в сниженной концентрации (лидокаина 1% раствор) дробно по мере необходимости. При этом одной дозы морфина, введенного во время операции достаточно, чтобы обеспечить выраженную анальгезию в первые 18-24 часа послеоперационного периода.

Таким образом, эпидурапьная анальгезия в послеоперационном периоде способствует нормализации функции внешнего дыхания и газообмена.

За последние годы в нашем госпитале совершенствование хирургической техники повторных операций на сердце в- совокупности с разработкой и внедрением в клиническую практику новых методов анестезии и перфузии позволили существенно снизить летальность.

1. Возникновение протезного эндокардита, тромбоза или дисфункции протеза являются показаниями к повторному вмешательству на сердце, которое необходимо выполнять на ранних этапах развития осложнений.

2. Наиболее информативным методом диагностики осложнений после операций на клапанах сердца является чреспищеводная ЭхоКГ, результаты которой часто опережают клинические проявления осложнений. Использование этого метода диагностики интраоперадионно помогает хирургу определить

эффективность реконструкции клапанов, выявить осложнения при замене клапана, а тат<же позволяет провести адекватную профилактику воздушной эмболии.

3. Методом выбора при повторных вмешательствах на митральном клапане при рестенозе следует считать операции на открытом сердце в условиях ИК. Это обеспечивает полноценную коррекцию порока, безопасную тромбэктомшо, и возможность одновременного вмешательства на других клапанах. Грубый кальциноз створок, рубцовые изменения подклапанного аппарата - прямое показание к протезированию клапана.

4. Оптимальным методом защиты миокарда во время повторных операций на клапанах сердца является ретроградная кровяная кардиоплегия. Повторные кардиохирургические вмешательства на фибрилирующем сердце следует проводить при невозможности пережатия аорты.

5. Повышенная кровоточивость при повторных операциях, сопровождающаяся нарушениями в системе гемокоагуляции, связана с тробоцитопенией, остаточной гемодилюцией, фибриногенопатией. неадекватной нейтрализацией гепарина и неполным хирургическим гемостазом.

6. Использование в клинической практике систем с мембранной оксигепацией крови приводят к менее выраженному дисбалансу в системе гемостаза. Применение аутогемотрансфузий способствует более быстрому восстановлению гемостаза, уменьшению кровопотреи, предотвращает возникновение гемотрансфузиологических осложнений.

7. Применение эпидуральпой блокады в качестве компонента обшей анестезии при повторных кардиохирургических вмешательствах более адекватно обеспечивает анестезиологическую защиту на всех этапах операции и ближайшего послеоперационного периода. Сочетанная анестезия является методом выбора анестезиологического обеспечения повторных операций на сердце.

8. Хирургическая тактика повторного вмешательства должна быть направлена на: выбор оптимального доступа к сердцу, уменьшение операционной травмы, выбор эффективной защиты миокарда, проведение комплекса мероприятий по улучшению гемостаза и профилактики

инфекционных осложнений, адекватное анестезиологическое обеспечение на всех этапах операции и ближайшего послеоперационного периода.

1. При подозрении на развитие осложнений после первичной операции на клапанах сердца больным показана ЭхоКГ, а в ряде случаев чреспищеводная ЭхоКГ. Если получено подтверждение грозного осложнения, то следует прибегать к ранним или неотложным повторным вмешательствам. Целесообразно использовать чреспишеводную ЭхоКГ во время повторных кардиохирургических реконструктивных вмешательствах на клапанах и производить под ее контролем эвакуацию воздуха из полостей сердца при переходе на самостоятельное кровообращение.

2. Выбор хирургического доступа при реоперации должен определяться объемом предполагаемого вмешательства и возможностью максимального уменьшения операционной травмы.

3. При повторных операциях на митральном клапане при рестенозе окончательный объем вмешательства (пластика или протезирование) следует определять интраоперационно после измерения гемодинамики и визуального осмотра клапанов.

4. Способ защиты миокарда зависит от вида реоперации. Наиболее оптимальной является ретроградная кровяная кардиоплегия. При невозможности пережатия аорты и проведения кардиоплегии показана операция на фибрилирующем сердце в сочетании с гипотермией.

5. При подозрении на возможность развития инфекционных осложнений должен быть использован комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития протезного эндокардита и включающих использование одноразовых расходных материалов, обработку фиброзного кольца клапанов антисептиками, замачивание протеза в растворе антибиотиков, обработку манжеты протеза йодом, смену перчаток после основного этапа операции, интраоперационное введение антибиотиков, раннюю экстубацию и активацию больных.

6. С целью уменьшения кровопотери и повышения качества гемостазиологического и" перфузиологического обеспечения при повторных операциях, на сердце целесообразно использовать в клинической практике мембранные оксигенаторы, что позволит снизить дозы антикоагулянта, применяемого при ИК, уменьшить послеоперационную кровопотсрю и улучшить процесс восстановления.

7. Применение аутогемотраксфузий в постперфузионном периоде значительно ускоряет процесс стабилизации системы гемостаза, уменьшает кровопотерю, снижает потребности в переливании донорской крови и предотвращает гемотрансфузиологические осложнения.

8. При повторных вмешательствах на сердце целесообразно использовать сочетанную эпидуральную анестезию, которая обеспечивает адекватность анестезиологической защиты на всех этапах операции и ближайшего послеоперационного периода. Использование эпидуральной анестезии способствует сокращению дозы внутривенных анестетиков, уменьшает длительность ИВЛ, снижению риска возникновения острого инфаркта и количества легочных осложнений.