Кардиомиопатии и их типы. Гипертрофическая кардиомиопатия: этиология, клиника, диагностика, лечение Патогенез кардиомиопатий публикации

Кардиомиопатии - группа заболеваний, характеризующиеся первичным избирательным поражением миокарда. Кардиомиопатия - сборное понятие, охватывающее обширную группу поражений миокарда, различных по этиологии и патогенезу, и объединенных сходством клинических проявлений.

До сих пор отсутствуют общепринятое определение этого понятия, его нозологическая очерченность, систематика и классификация его.

Термин «кардиопатия» впервые предложил Бригден (1957) как группу болезней миокарда неизвестной этиологии не коро- нарогенного происхождения. ВОЗ (1968) дает такое определение кардиомиопатии - это состояния различной, часто неизвестной или неясной этиологии, в которых доминирующими признаками являются кардиомегалия и сердечная недостаточность, исключающее процессы поражения клапанов, коронарных, системных или легочных сосудов. Рекомендует термином «кардиомиопатия» определять органопатологию сердца с избирательным поражением миокардапроцессами различного происхождения и характера, но не воспалительными по морфологии и некоронарными по генезу.

Отсутствие единства в понимании терминологии не дает возможности установить истинные статистические показатели распространенности кардиомиопатии. Так, по секционным данным разных авторов, в Японии с 1958 по 1967 г. кардиомиопатия выявлена у 44% умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, на Мадагаскаре - 23% случаев. B Восточной Африке идиопатическая (застойная) кардиомиопатия выявлена в 12,2%, а эндомио- кадиальный фиброз - в 11,8% случаев; первичные поражения миокарда выявлены в Финляндии в 13,8%, во Франции в 13% аутопсий.

Классификация.

Большинство кардиологов считает наиболее удобной для клинической практики классификацию Гудвина (1966), который делит кардиомиопатии на четыре группы:

1. Застойная кардиомиопатия (син. Конгестивная кардиомиопатия, первичная миокардиальная болезнь).

2. Гипертрофическая кардиомиопатия:

а) диффузная симметричная гипертрофия стенки левого желудочка, гораздо реже - правого.

б) локальная абструктивная ассиметричная гипертрофия, преимущественно верхней части межжелудочковой перегородки.

3. Облитерирующая кардиомиопатия (син. эндомиокардиальный фиброз, фибропластический эозинофильный эндокардит Лефлера, африканская кардиомиопатия, болезнь Беккера)

4. Констриктивная (рестриктивная) кардиомиопатия (от лат. strictura - сжимание, сдавливание - сужение трубчатых органов) - редкая форма, напоминающая по клиническому течению констриктивный перикардит. Наиболее частая ее причина ее амилоидная инфильтрация миокарда, однако, встречаются случаи, этиология которых неясна.

Наибольшее клиническое значение имеют в наших широтах две формы - гипертрофическая и застойная кардиомиопатии, между ними не существует связи в клинической картине, этиологии, патогенезе и патоморфологии.

I. Застойная кардиомиопатия встречается значительно чаще, чем гипертрофическая и может быть обнаружена в любом возрасте. Большинство исследователей считают, что в начальной стадии застойной кардиомиопатии имеется распространенное повреждение миокарда дистрофического характера, за этим следует компенсаторная гипертрофия, но прогрессирующее повреждение волокон миокарда ведет к дилатации и недостаточности.

Патологоанатомически застойная кардиомиопатия характеризуется преобладанием дилатации полостей сердца над выраженностью гипертрофии. Продолжительность жизни у этих больных отчасти определяется степенью развития компенсаторной гипертрофии миокарда; наблюдается определенная корреляция между весом сердца и продолжительностью болезни (т. e. вес больше, чем более продолжительна жизнь). Макроскопически вес от 350 до 1000 и более, гипертрофия миокарда охватывает все камеры сердца. Миокарддряблый, тусклый, пронизан белесоватыми прослойками и полями соединительной ткани. Эндокард утолщен без признаков эндокардита. Полости желудочков расширены, в них нередко обнаруживаются пристеночные тромбы, являющими источником тромбоэмболий сосудов мозга. Микроскопически отмечается набухание митохондрий, растворение крист, повреждение миофибрилл, появление миелиновых фигур. B заключительной стадии болезни выявляются дистрофические и некротические изменения миокардиоцитов, начиная от вакуолизации и до полного цитолиза. Ряд мышечных волокон подвергаются мелкоглыбчатому распаду. Внутриорганные мелкие артерии и артериолы изменяются от фибриноидного некроза стенки до облитерирующего панваскулита. Bce эти изменения обнаруживаются на фоне распространенных полей кардиосклероза. B дистрофический и рубцовый процесс вовлечены и различные отделы проводящей системы C миоцитолизом.

II. Гипертрофическая кардиомиопатия. Предполагают, что в основе лежит врожденная неспособность формирования нормальных миофибрилл. Связь с перенесенными заболеваниями отсутствует. Различают диффузную и локальную формы гипертрофической кардиомиопатии. Постоянная перерастяжение предсердий и фиброз миокарда желудочков иногда ведет к дилатации всех полостей и к развитию сердечной недостаточности.

Патологоанатомически характеризуется равномерным утолщением стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки; размер полости желудочка нормальный. Наиболее существенны не общая гипертрофия сердца, а диспропорция между общим весом сердца и весом левого желудочка. Полости предсердий, особенно левого, дилятированы. При гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией диффузная гипертрофия левого желудочка сочетается с диспропорциональной гипертрофией верхних 2/3 межжелудочковой перегородки; это вызывает субаортальное сужение пути оттока крови левого желудочка, называемое обструкцией или стенозом. Как правило, имеется также патология передней створки митрального клапана.

Гистологическое исследование выявляет резко гипертрофированные мышечные волокна, короткие и широкие, с уродливыми гиперхроиными ядрами. От обычных гипертрофий (гиперт. б-ни, пороках клапанов) сердца, идиопатическая гипертрофия отличается атипизмом общей микроструктуры миокарда, вследствие нарушения взаимной ориентации мышечных волокон; они располагаются хаотично, под углом друг к другу, образуют завихрения вокруг соединительнотканных прослоек. Выраженный кардиосклероз отсутствует, всегда отмечается некоторая степень фиброза в виде увеличения коллагеновых волокон. Мышечные волокна богаты гликогеном, как и при всякой гипертрофии, в них высокое содержаниедегидрогеназы соответственно увеличению митохондрий. Много лизосом.

III. Облитерируещая кардиомиопатия характеризуется облитерацией полости желудочков соединительной (фиброзной) тканью или пристеночным тромбом. Этиология неизвестна. Патологоанатомически характерно развитие соединительной ткани в нравом или левом желудочках, в области верхушки сердца, на задней стенке левого желудочка с вовлечением задней створки митрального клапана.

IV. Констриктивная кардиомиопатия относится к вторичным кардиомиопатиям, хотя в ряде случаев этиология ее остается неясной. Она развивается чаще всего на почве амилоидоза, узелкового периартериита.

Патологоанатомически характерным является нарушение растяжимости стенок камер сердца при нормальном объеме левого желудочка вследствие накопления амилоида в интерстициальной ткани или вокруг сосудов с последующим фиброзом и деструкцией мышцы сердца. B результате происходит нарушение расслабления и уменьшения силы сокращения.

Семейная кардиомиопатия впервые описана Эвансом(1949). Считается, что заболевание передается по аутосомно-доминант- ному типу с высокой степенью передачи.

Патологоанатомически характеризуется гипертрофией сердца. Гистологически-диффузный фиброз, дистрофия, гипертрофия мышечных волокон. Возможно отложение гликогена в миокарде. He исключено, что в ряде случаев заболевание является легкой формой гликогенеза сердца.

Кроме названных кардиомиопатий, различают и вторичные кардиомиопатии. Сюда относятся:

1) при интоксикациях (алкоголь этиленгликоль, соли тяжелых металлов, уремия и т. д.);

2) инфекциях (вирусные инфекции, тифы, трихинеллез);

3) болезнях обмена наследственного (тезаурисмозы, амилои- доз, гликогенозы) и приобретенного характера (подагра, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, авитаминоз);

4) болезнях органов пищеварения (синдром нарушенного всасывания, панкреатит, цирроз печени и др.).

Вторичные кардиомиопатии морфологически крайне полиморфны в связи с разнообразием причин, вызывающих их.

Ревматические болезни - групповое понятие, объединяющее несколько заболеваний, при которых отмечается диффузное поражение соединительной ткани и сосудов. Ha значение соединительной ткани в патологии указывал еще в 1926 году А. А. Богомолец. Он подчеркивал, что соединительная ткань, главным образом ее межуточное вещество, играет весьма большую роль в поддержании определенного уровня физико-химического состояния организма и принимает деятельное участие в процессе обмена. B 1929 году Талалаев описал изменения соединительной ткани при ревматизме в виде мукоидного отека, фибриноидного набухания и некроза. B 1933 году Клинге высказал мысль, что описанные Талалаевым процессы могут встречаться в соединительной ткани органов и систем организма не только при ревматизме, но и при других заболеваниях, и что они свидетельствует об аллергической природе страдания. Наконец, в 1942 году американский патолог Клемперер с сотрудниками, основываясь на своих наблюдениях, а также наданных Талалаева и Клинге сформулировал концепцию о ревматических болезнях.

B эту группу болезней первоначально были отнесены склеродермия, ревматоидный артрит и системная красная волчанка, а позднее ревматизм, узелковый периартериит дерматомиозит. Эти болезни объединялись, во-первых, общностью клинических, морфологических, гистохимических, иммунохимических и иммунологических проявлений и, во-вторых, отсутствием четко установленного этиологического начала.

Концепция о ревматических болезнях, выдвинутая Клемперером послужила мощным толчком для постановки большой серии разнообразных исследований по изучению физиологии, морфологии, гистохимии и патологии соединительной ткани и в этом смысле сыграла свою положительную роль.

C другой стороны, слишком широкая трактовка ревматических болезней, получившее распространение за последние годы, особенно среди клиницистов, привела к скептицизму и разочарованию в понимании всей проблемы ревматических болезней и

даже к отрицанию вообще необходимости выделения подобной группировки. B этом отношении наметилось три направления:

Первая группа исследователей, преимущественно клиницистов (Нестеров, Сигидин, Тареев, Капенсон, Фанкони и Росси), разрабатывали учение о ревматических болезнях, описывая наряду с типичными формами и так называемые переходные.

Вторая группа исследователей, признавая существование группы ревматических болезней, высказывали большую настороженность в вопросе этой широкой трактовке понятия о ревматических болезнях, какую им придают клиницисты, и утверждали что прежде чем вводить в клинический обиход представления O группе ревматических болезней, необходимо углубленное изучение патологически измененной соединительной ткани всеми современными методами, чтобы установить тождество или различие в проявлениях каждой болезни из этой группы. K числу таких исследователей относятся преимущественно патологоанатомы (Струков, Бегларян, Клемперер, Симмерс, Соколов, Братанов и ДР·)·

Третья группа исследователей полагали, что ревматические болезни- это надуманная группировка заболеваний, в которой объединяются болезни разной этиологии и патогенеза только по одному формальному признаку поражения соединительной ткани в этой или иной степени встречающийся при многих страданиях и потому границы ревматических болезней оказываются беспредельными (Вапцаров, Михова, Даулинг, Коен, Альбертини).

B настоящее время установлено, что ревматические болезни по существу представляют собой болезни соединительной ткани в целом. При ревматических болезнях происходит глубокое нарушение иммунологического гомеостаза, которые выступают с такой яркостью, что даже появилось мнение о целесообразности называть ревматические болезни болезнями соединительной ткани, протекающими с иммунными нарушениями. Ревматические болезни имеют ряд признаков, которые их объединяют. K этим признакам относятся.

1) раннее системное воспалительное изменение микроциркуляторного русла;

2) системная и прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, состоящая из четырех фаз:

а) мукоидное набухание;

б) фибриноидные изменения;

в) клеточные реакции;

г) склероз;

3) Сочетание разных фаз дезорганизации соединительной ткани в каждом случае, что обуславливает волнообразность и хроничность течения;

4) Выраженные явления нарушений иммунологического гомеостаза с гиперплазией иммунокомпетентных органов с признаками диспротеиноза;

5) Поражение синовиальных оболочек (артралгии)

6) Висцеральные поражения.

Вместе с тем имеются ряд признаков, отличающих разные ревматические болезни друг от друга. Так при ревматизме поражается соединительная ткань всех оболочек сердца, при системной красной волчанке наступают изменения в эндокарде и перикарде, реже в миокарде, почках. Для склеродермии характерно так называемое склеродермическое сердце с развитием мощного фиброза, весьма своеобразное по своей природе и возникающее вне связи с сосудами.

При ревматоидном артрите появляются дистрофические изменения периваскулярной соединительной ткани с последующим склерозом миокарда, а преимущественно поражаются суставы. При узелковом периартериите преимущественно поражаются сосуды. При дерматомиозите происходит преимущественное поражение поперечно-полосатой мускулатуры.

Этиология ревматических болезней изучена недостаточно. Провоцирующими факторами могутбыть лекарственная непереносимость, физические факторы - охлаждение, особенно длительное воздействие влажного холода, чрезмерная инсоляция, вибрация, физическая травма, психическая травма, эндокринные влияния, нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпо- чечниковой системы. He исключается вирусный генез, инфекционно-аллергические воздействия, наследственная предрасположенность и т. д.

Патогенез. Ревматические болезни считают классическим примером органоспецифических аутоиммунных болезней, характерными чертами которых являются:

1. Гипергаммаглобулинемия;

2. Наличие аутоантител;

3. Обнаружение в очаге поражения комплексов антиген-антитело;

4. Скопление в пораженных тканях плазматических и лимфоидных клеток, имеющих отношение к продукции циркулирующих антител и клеточных реакций;

5. Эффективность кортикостероидов и других иммунодепрессантов.

Начальным звеном любого иммунопатологического процесса является стимуляция иммунокомпетентной системы каким-либо антигеном. Этот антиген для различных ревматических болезней может быть различным, но всегда с участием аутоантигена.

Большую роль в возникновении аутоантигенов при ревматических болезнях играют лизосомы носители кислых гидролаз. Высвобождение кислых гидролаз в очагах дезорганизации соединительной ткани усиливает гидролитическое расщепление тканей и клеток, способствует появлению аутоантигенов и формированию аутоиммунных реакций.

Напряженная иммунологическая активность определяет патологическую анатомию ревматических болезней и проявляется рядом морфологических изменений в лимфоидной ткани и в патологически измененных органах и тканях, и отражает реакции гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа. Отмечается гиперплазия лимфатических узлов, селезенки, пролиферация в них лимфоидной ткани с появлением зародышевых центров, оживление макрофагальной реакции. B лимфоузлах, селезенки, костном мозге, миндалинах, в вилочковой железе происходит пролиферация плазмобластов и плазмоцитов- продуцентов иммуноглобулинов. B пораженных органах и тканях появляются инфильтраты, состоящие из иммунокомпетентных клеток: лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток.

Поражение сосудов микроциркуляторного русла, повышение сосудисто-тканевой проницаемости, развитие васкулитов, является важным клинико-морфологическим проявлением ревматических болезней. Установлено, что повреждение стенок терминальных сосудов вызвано осаждением (преципитации) в них иммунных комплексов. Патогенные свойства иммунных комплексов определяются избытком содержания антигена над антителом, накоплением молекул антител в составе комплекса и присутствием активированных компонентов комплемента, которые обладают цитопатическим и хемотаксическим свойством. B результате повреждающего действия этих комплексов повышается сосудистая проницаемость, возникает плазморрагия, фибриноидные изменения стенок сосудов, пролиферация эндотелия, спазмы и расширения гемо- и лимфокапилляров, периваскулярная лимфоидно-макрофагальная инфильтрация, увеличивается количество тучных клеток по ходу капилляров. Так при ревматических болезнях возникают васкулиты, капилляриты, иногда принимающих генерализованный характер. Помимо изменений микроциркуляторного русла, при ревматических болезнях возникают изменения артерий мелкого и среднего калибра. Наблюдаются фибриноидные некрозы их стенок, тромбозы просвета, тромбоартерииты.

Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани определяет морфологию ревматических болезней и развивается на основе нарушений иммуногенеза и микроциркуляции. Процесс дезорганизации соединительной ткани имеет четыре фазы.

Первая фаза - мукоидное набухание. Оно характеризуется перераспределением и накоплением в аморфном веществе соединительной ткани кислых гликозамингликанов в связи с высвобождением их из комплексов с белками. Соединительная ткань приобретает метахроматические свойства и гидрофильные свойства, обогащается водой и набухает.

Вторая фаза - фибриноидное набухание соединительной ткани, характеризуется проникновением в ткань вследствие ее повышенной проницаемости белков плазмы: альбуминов, глобулинов, фибриногена, который в ткани быстро превращается в фибрин. Кислые гликозамингликаны вступают в нерастворимые соединения с фибриногеном при его переходе в фибрин и откладываются как на коллагеновых волокнах, так и между ними. B течение этого процесса происходит патологическая рекомбинация тканевых и плазменных белков и полисахаридов. Вся эта вновь образующая гетерогенная масса, пропитывающая соединительную ткань, носит название фибриноида; в нем всегда можно обнаружить иммунные комплексы. Ультраструктура коллагеновых волокон нарушена вплоть до фибриноидного некроза. Эти изменения носят необратимый характер.

Третья фаза - развитие клеточных реакций, которые носят очаговый характер (узелки, гранулемы) или диффузный. Вокруг очагов фибриноидного набухания и некроза наблюдается пролиферация гистиоцитов, фибробластов, макрофагов, появляются большие и малые лимфоциты, плазматические клетки.

Четвертая фаза - развитие склероза, который возникает в связи с пролиферацией фибробластического ряда и последующим коллагенообразованием. Реже склероз развивается в исходе фибриноидного изменения путем гиалиноза.

Для ревматических болезней характерна одновременность проявлений различных фаз дезорганизации соединительной ткани, наличие как свежих изменений, так и более старых процессов. Хроническое волнообразное течение ревматических болезней, постоянная смена периодов затихания и обострения процесса, наслаивание одной фаза дезорганизации на другую создают полиморфную морфологическую картину тканевых изменений.

Ревматизм является одной из ревматических болезней. Яркой особенностью ревматизма служит преимущественное поражение соединительной ткани сердца, сосудов и суставов, что и определяет особенное положение ревматизма среди других ревматических болезней.

Историю изучения ревматизма можно разделить на два периода. B древности было известно, что ревматизмом называли все, что возникало в результате истечения дурных соков. Позднее к ревматизму относили те заболевания, когда «все болит», т. e. отмечаются болезненные ощущения в мышцах, по ходу нервных стволов, в сосудах и т. д. указания на связь заболевания сердца с суставным ревматизмом имеются в работе Д. Питкэрн, в которой применялся термин «сердечный ревматизм».

Приоритет описания поражения сердца при ревматизме принадлежит Г. О. Сокальскому и Буйо. B 1936 году Буйо установил связь эндокардита с острым суставным ревматизмом. Одновременно русский ученый Сокальский убедительно доказал, что при ревматизме всегда поражается сердце. Полунин впервые подчеркнул, что ревматическое поражение сердца может происходить и без поражения суставов, и, что могут поражаться все оболочки сердца. C именами Буйо, Г. И. Сокальльского, А. И. Полунина связан первый период строго научного и обоснованного объективными наблюдениями изучения ревматизма.

Второй период изучения ревматизма характеризуется тщательным изучением морфологических изменений заболевания. B 1894 г. Брет описал в миокарде клеточные скопления, по его мнению характерные для ревматизма. B этом же году Ромберг у 2 больных ревматизмом нашел значительные инфильтраты у места прикрепления клапанов, а в миокарде многочисленные мелкие фиброзные участки. Ашоф в 1904 г. впервые подчеркнул специфичность изменений в миокарде при ревматизме, выражающихся в скоплении в околосуставной ткани, а также в адвентиции мелких сосудов клеточных инфильтратов в виде очень мелких, определяемых только при микроскопическом исследовании, узелков. B В. Талалаев своими классическими исследованиями выявил стадии развития морфологических изменений гранулем при ревматизме.

M. А. Скворцов глубоко изучил особенности патоморфологических изменений при ревматизме у детей. Большой его заслугой является установленное им положение, что при ревматическом процессе у детей наряду с типичными ревматическими гранулемами развивается неспецифическое экссудативное воспаление. Распространение и выраженность этого неспецифического воспалительного процесса в основном обуславливает тяжесть клинической картины болезни. Большое значение имеют исследования И. В. Давыдовского, H. А. Краевского, Ф. E. Агейченко, А. И. Струкова и др.

B возрастном отношении во всех странах мира отмечается преимущественное поражение ревматизмом детей школьного возраста. B Англии, по данным министерства здравоохранения, около 2% школьников страдают ревматизмом. B США среди детей школьного возраста число больных ревматизмом с поражением сердца определяется в пределах 1-4%, в Италии от 1 до 2%.

Удельный вес ревматизма у детей дошкольного возраста no различным авторам в нашей стане колеблется от 0,1 до 45% у детей школьного возраста по данным Нестерова равна от 1 до 3%.

B этиологии ревматизма многочисленными исследованиями подтверждена роль β-гемолитического стрептококка А. Установлено, что гемолитический стрептококк типа A обладает активными энзимными системами и токсинами, антигенная структура которых близка к тканевым антигенам сердца. B сыворотке больных ревматизмом обнаруживается повышение титра антител к энзимам и токсинам β-гемолитического стрептококка А: анти- стрептолизинов, антистрептокиназы, антигиалуронидазы и др., а также антикардиальные аутоантитела.

Антигенная общность стрептококка и тканей сердца приводит к возникновению перекрестной иммунной реакции, при которой образуются антикардиальныеаутоантитела. Циркулирующие в крови антистрептококковые антитела и иммунные комплексы (стрептококковый антиген-антитело-комплемент) повреждают основное вещество соединительной ткани сосудов микроциркуляторного русла, что приводит к проникновению аутоантител в ткани внутренних органов. Эти изменения на фоне сенсибилизации организма (стрептококковая инфекция, тонзиллиты) как бы являются пусковым механизмом для всех вышеизложенных изменений.

Различают 4 клинико-анатомические формы ревматизма:

1. Полиартритическую,

2. Кардиоваскулярную,

3. Церебральную,

4. Нодозную.

Однако при любой форме сердце остается центральным органом, страдающим при ревматизме.

Кардиоваскулярная форма - основная форма ревматизма детского возраста. Поражаются все три оболочки сердца - эндокард, миокард и перикард, развивается ревматический панкардит.

Ревматический эндокардит - повреждается пристеночный эндокард, хорды и створки клапанов. По характеру процесса различают 4 формы ревматического эндокардита:

1. Вальвулит;

2. Бородавчатый эндокардит;

3. Фибропластический эндокардит;

4. Возвратно-бородавчатый эндокардит.

Ревматический миокардит, у детей в период обострения, помимо гранулем, наблюдается неспецифический диффузный экссудативно-продуктивный миокардит.

Ревматический перикардит - серозно-фибринозный, который иногда приводит к облитерации полости перикарда. Дети погибают обычно от нарастающей сердечной недостаточности.

Полиартритическая форма характеризуется припуханием, краснотой и болями в суставах. У детей встречается реже, чем у взрослых. B суставах возникает серозное воспаление. B синовиальных оболочках обнаруживаются атипичные гранулемы, лишенные крупных базофильных макрофагов. Серозный выпот в суставах обычно рассасывается.

Церебральная форма - в клинике характеризуется гиперкинезами. Чаще болеют девочки школьного возраста. Патогенез связан с ревматическими васкулитами сосудов головного мозга и с кислородной недостаточностью. Гипоксия зависит от поражения сосудов и от сердечной недостаточности.

Микроскопически наибольшие изменения обнаруживаются в полосатом теле, зернистом слое коры полушарий, молекулярном слое мозжечка, субталамических ядрах и в черной субстанции. Основными проявлениями поражения являются фибриноидные изменения, склероз мелких сосудов головного мозга. Склероз сосудов у детей встречается реже по сравнению со взрослыми, с чем связана редкость у них кровоизлияний и размягчений головного мозга при ревматизме.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - наиболее часто встречающаяся кардиомиопатия. Это генетически детерминированное заболевание сердца, характеризующееся значительной гипертрофией миокарда левого желудочка, равной или превышающей 15 мм по данным ультразвукового исследования сердца. При этом отсутствуют какие-либо заболевания сердечно-сосудистой системы, способные вызвать такую выраженную гипертрофию миокарда (АГ, аортальный порок сердца и др.).

Для ГКМП характерны сохранение сократительной функции миокарда левого желудочка (нередко даже ее повышение), отсутствие расширения его полости и наличие выраженного нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка.

Гипертрофия миокарда может быть симметричной (увеличение толщины стенок всего левого желудочка) либо асимметричной (увеличение толщины одной лишь стенки). В ряде случаев наблюдается только изолированная гипертрофия верхней части межжелудочковой перегородки непосредственно под фиброзным кольцом клапана аорты.

В зависимости от наличия или отсутствия градиента давления в выходном тракте левого желудочка различают обструктивную (сужающую выходную часть левого желудочка) и необструктивную ГКМП. Обструкция выходного тракта может локализоваться как под аортальным клапаном (субаортальная обструкция), так и на уровне середины полости левого желудочка.

Встречаемость ГКМП в популяции составляет 1\500 человек, чаще в молодом возрасте; средний возраст больных в момент диагностики около 30 лет. Однако заболевание может быть выявлено и значительно позднее - в возрасте 50-60 лет, в единичных случаях ГКМП выявляют у лиц старше 70 лет, что является казуистикой. Позднее выявление заболевания связано с нерезкой выраженностью гипертрофии миокарда и отсутствием значительных изменений внутрисердечной гемодинамики. Коронарный атеросклероз встречается у 15-25% больных.

Этиология

ГКМП - генетически обусловленное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному принципу. ГКМП вызывается мутацией одного из 10 генов, каждый из которых кодирует определенные белковые структуры саркомеров, состоящих из тонких и толстых филаментов, обладающих сократительной, структурной и регуляторной функциями. Наиболее часто ГКМП вызывается мутациями в 3 генах, кодирующих бета-миозин тяжелых цепей (ген локализован в хромосоме 14), сердечный тропонин С (ген локализован в хромосоме 1) и миозинсвязывающий белок С (ген локализован в хромосоме 11). Мутации в 7 других генах, ответственных за регуляторный и эссенциальный миозин легких цепей, титин, а-тропомиозин, а-актин, сердечный тропонин I и а-миозин тяжелых цепей встречаются значительно реже.

Необходимо отметить отсутствие прямых параллелей между характером мутации и клиническими (фенотипическими) проявлениями ГКМП. Далеко не все лица, имеющие данные мутации будут иметь клинические проявления ГКМП, а также признаки гипертрофии миокарда на ЭКГ и по данным ультразвукового исследования сердца. В то же время известно, что выживаемость больных ГКМП, возникающей вследствие мутации гена тяжелой цепи бета-миозина, существенно ниже, нежели при мутации гена тропонина Т (в этой ситуации болезнь проявляется в более позднем возрасте).

Тем не менее пробанды больного ГКМП должны быть информированы о наследственном характере заболевания и об аутосомно-доминантном принципе его передачи. Более того, родственники первой линии должны быть тщательно обследованы клинически с использованием ЭКГ и УЗИ сердца.

Наиболее точный метод подтверждения ГКМП - анализ ДНК, позволяющий выявить непосредственно мутации в генах. Однако в настоящее время, в связи со сложностью и высокой стоимостью этой методики, она пока широкого распространения не получила.

Патогенез

При ГКМП отмечается 2 основных патологических механизма - нарушение диастолической функции сердца и у части больных - обструкция выходного тракта левого желудочка. В период диастолы в желудочки, вследствие плохой их растяжимости, поступает недостаточное количество крови, что приводит к быстрому подъему конечного диастолического давления. В этих условиях компенсаторно развиваются гиперфункция, гипертрофия, а затем и дилатация левого предсердия, а при его декомпенсации - легочная гипертензия («пассивного» типа).

Обструкция выходного отдела левого желудочка, развивающаяся во время систолы желудочков, обусловлена двумя факторами: утолщением межжелудочковой перегородки (миокардиальный) и нарушением движения передней створки митрального клапана. Сосочковая мышца укорочена, створка клапана утолщена и прикрывает пути оттока крови из левого желудочка вследствие парадоксального движения: в период систолы она приближается к межжелудочковой перегородке и соприкасается с ней. Именно поэтому субаортальная обструкция нередко сочетается с митральной регургитацией, т.е. с недостаточностью митрального клапана. Вследствие обструкции левого желудочка в период систолы желудочков возникает градиент давления между полостью левого желудочка и восходящей частью аорты.

С патофизиологической и прогностической точки зрения значимым является градиент давления в состоянии покоя, превышающий 30 мм рт.ст. У одних больных с ГКМП градиент давления может повышаться только при физических нагрузках, а в покое быть нормальным. У других больных градиент давления повышен постоянно, в том числе и в покое, что прогностически менее благоприятно. В зависимости от характера и степени повышения градиента давления больных с ГКМП подразделяют на:

Пациентов с постоянной обструкцией выходного отдела, у которых градиент давления постоянно, в том числе в покое, превышает 30 мм рт.ст. (2,7 м/с при допплеровском ультразвуковом исследовании);

Пациентов с латентной обструкцией выходного отдела, у которых в покое градиент давления составляет менее 30 мм рт.ст., а во время проведения провокационных проб с физической (тредмилтест, велоэргометрия) либо фармакологической (добутамин) нагрузкой градиент давления превышает 30 мм рт.ст.;

Пациентов без обструкции выходного отдела, у которых и в покое, и во время проведения провокационных проб с физической либо фармакологической нагрузкой градиент давления не превышает 30 мм рт.ст.

При этом необходимо учитывать, что градиент давления у одного и того же больного может варьировать в широких пределах в зависимости от различных физиологических условий (покой, физическая нагрузка, прием пищи, алкоголя и др.).

Постоянно существующий градиент давления приводит к чрезмерному напряжению миокарда левого желудочка, возникновению его ишемии, гибели кардиомиоцитов и замещению их фиброзной тканью. В результате, помимо выраженных нарушений диастолической функции вследствие ригидности гипертрофированного миокарда левого желудочка, развивается и систолическая дисфункция миокарда левого желудочка, что в конечном итоге приводит к возникновению хронической сердечной недостаточности.

Клиническая картина

Для ГКМП характерны следующие варианты клинического течения:

Стабильное состояние больных на протяжении длительного времени, при этом около 25% больных ГКМП имеют нормальную продолжительность жизни;

Внезапная сердечная смерть вследствие фатальных желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), риск которой у больных ГКМП достаточно высок;

Прогрессирование клинических проявлений заболевания при сохраненной систолической функции левого желудочка: одышка при физических нагрузках, боли в области сердца ангинозного или атипичного характера, нарушения сознания (обмороки, предобморочные состояния, головокружения);

Возникновение и прогрессирование хронической сердечной недостаточности вплоть до терминальной (IV функциональный класс по NYHA) стадии, сопровождающейся систолической дисфункцией и ремоделированием левого желудочка сердца;

Возникновение фибрилляции предсердий и характерных для нее осложнений (ишемический инсульт и другие системные тромбоэмболии);

Возникновение ИЭ, который осложняет течение ГКМП у 5-9% больных (при этом характерно атипичное течение ИЭ с более частым поражением митрального, чем аортального клапана).

Для больных с ГКМП характерно чрезвычайное разнообразие симптомов, что служит причиной ошибочной диагностики. Нередко им ставят диагноз ревматического порока сердца и ИБС в результате сходства жалоб (боли в области сердца и за грудиной) и данных исследования (интенсивный систолический шум).

В типичных случаях клиническую картину составляют:

Жалобы на одышку при физических нагрузках и снижение толерантности к ним, боли в области сердца как ангинозного, так и другого характера, эпизоды головокружения, пресинкопальные либо синкопальные состояния;

Признаки гипертрофии миокарда желудочков (преимущественно левого);

Признаки нарушения диастолической функции желудочков;

Признаки обструкции выходного тракта левого желудочка (не у всех больных);

Нарушения ритма сердца (чаще всего фибрилляция предсердий). Следует учитывать определенную стадийность течения ГКМП. Вначале, когда градиент давления в выходном тракте левого желудочка не превышает 25-30 мм рт.ст., жалобы обычно отсутствуют. При возрастании градиента давления до 35-40 мм рт.ст. появляются жалобы на снижение толерантности к физическим нагрузкам. Когда градиент давления достигает 45-50 мм рт.ст. у больного с ГКМП появляются жалобы на одышку, сердцебиения, стенокардию, обморочные состояния. При очень высоком градиенте давления (>=80 мм рт.ст.) нарастают гемодинамические, цереброваскулярные и аритмические расстройства.

В связи со сказанным, информация, получаемая на различных этапах диагностического поиска, может быть весьма различной.

Так, на первом этапе диагностического поиска может не быть никаких жалоб. При выраженных расстройствах сердечной гемодинамики больные предъявляют следующие жалобы:

На одышку при физической нагрузке, обычно умеренно выраженную, но иногда и тяжелую (в первую очередь она обусловлена диастолической дисфункцией левого желудочка, проявляющейся в нарушении его диастолического расслабления вследствие повышенной жесткости миокарда и, как следствие, приводящей к снижению наполнения левого желудочка в период диастолы, что, в свою очередь, приводит к повышению давления в левом предсердии и конечно-диастолического давления в левом желудочке, застою крови в легких, появлению одышки и снижению толерантности к физическим нагрузкам);

На боли в области сердца как типичного ангинозного характера, так и нетипичного:

Типичные ангинозные боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и реже в покое, являются проявлениями ишемии миокарда, возникающей как следствие диспропорции между увеличенной потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и сниженным кровотоком в миокарде левого желудочка вследствие его плохого диастолического расслабления;

Помимо этого в развитии ишемии миокарда определенную роль может играть и гипертрофия медии мелких интрамуральных коронарных артерий, приводящая к сужению их просвета при отсутствии атеросклеротического поражения;

Наконец, у лиц старше 40 лет, имеющих факторы риска развития ИБС, нельзя исключить сочетание увеличения коронарного атеросклероза и ГКМП;

Головокружение, головные боли, наклонность к обморочным состояниям

Следствие внезапного снижения сердечного выброса или пароксизмов аритмий, также уменьшающих выброс из левого желудочка и приводящих к временному нарушению церебрального кровообращения;

Нарушения ритма сердца, чаще всего пароксизмы мерцания предсердий, желудочковая экстрасистолия, ПТ.

Указанная симптоматика отмечается у больных с выраженной ГКМП. При нерезкой гипертрофии миокарда, незначительном снижении диастолической функции и отсутствии обструкции выходного отдела левого желудочка жалоб может не быть, и тогда ГКМП диагностируют случайно. Однако у части больных с достаточно выраженными изменениями сердца симптоматика бывает неопределенной: боли в области сердца ноющие, колющие, достаточно длительные.

При нарушениях ритма сердца появляются жалобы на перебои, головокружения, обморочные состояния, преходящую одышку. В анамнезе не удается связать появление симптомов заболевания с интоксикациями, перенесенной инфекцией, злоупотреблением алкоголем или какими-либо иными патогенными воздействиями.

Ha втором этапе диагностического поиска наиболее существенным служит обнаружение систолического шума, измененного пульса и смещенного верхушечного толчка.

Аускультативно обнаруживают следующие особенности:

Максимум звучания систолического шума (шум изгнания) определяется в точке Боткина и на верхушке сердца;

Систолический шум в большинстве случаев усиливается при резком вставании больного, а также при проведении пробы Вальсальвы;

II тон всегда сохранен;

Шум не проводится на сосуды шеи.

Пульс примерно у 1/3 больных высокий, скорый, что объясняется отсутствием сужения на путях оттока из левого желудочка в самом начале систолы, но затем, за счет сокращения мощной мускулатуры, появляется «функциональное» сужение путей оттока, что и приводит к преждевременному снижению пульсовой волны.

Верхушечный толчок в 34% случаев имеет «двойной» характер: вначале при пальпации ощущается удар от сокращения левого предсердия, затем от сокращения левого желудочка. Эти свойства верхушечного толчка лучше выявляются в положении больного лежа на левом боку.

На третьем этапе диагностического поиска наибольшее значение имеют данные ЭхоКГ:

Гипертрофия стенки миокарда левого желудочка, превышающая 15 мм, при отсутствии других видимых причин, способных ее вызвать (АГ, клапанные пороки сердца);

Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, более выраженная в верхней трети;

Систолическое движение передней створки митрального клапана, направленное вперед;

Соприкосновение передней створки митрального клапана с межжелудочковой перегородкой в диастолу;

Малый размер полости левого желудочка.

К неспецифическим признакам относят увеличение размеров левого предсердия, гипертрофию задней стенки левого желудочка, уменьшение средней скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана.

Изменения ЭКГ зависят от выраженности гипертрофии левого желудочка. При незначительной гипертрофии на ЭКГ не обнаруживается каких-либо специфических изменений. При достаточно развитой гипертрофии левого желудочка на ЭКГ могут появляться ее признаки. Изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки обусловливает появление зубца Qувеличенной амплитуды в левых грудных отведениях (V 5 -V 6), что осложняет дифференциальную диагностику с очаговыми изменениями вследствие перенесенного ИМ. Однако зубец0 неширокий, что позволяет исключить перенесенный ИМ. В процессе эволюции кардиомиопатии и развития гемодинамической перегрузки левого предсердия на ЭКГ могут появляться признаки синдрома гипертрофии левого предсердия: уширение зубцаP более 0,10 с, увеличение амплитуды зубца Р, появление двухфазного зубцаP в отведении V 1 с увеличенной по амплитуде и продолжительности второй фазой.

Для всех форм ГКМП общим симптомом служит частое развитие пароксизмов фибрилляции предсердий и желудочковых аритмий (экстрасистолия и ПТ). При суточном мониторировании (холтеровское мониторирование) ЭКГ эти нарушения ритма сердца хорошо документируются. Наджелудочковые аритмии выявляют у 25-50% больных, у 25% - обнаруживают желудочковую тахикардию.

При рентгенологическом обследовании в развитой стадии болезни могут определяться увеличение левого желудочка и левого предсердия, расширение восходящей части аорты. Увеличение левого желудочка коррелирует с высотой давления в левом желудочке.

На ФКГ амплитуды I и II тонов сохранены (и даже увеличены), что отличает ГКМП от стеноза устья аорты, обусловленного сращением створок клапана (приобретенный порок), а также выявляется систолический шум различной степени выраженности.

Кривая каротидного пульса, в отличие от нормы, двухвершинная, с дополнительной волной на подъеме. Такая типичная картина наблюдается лишь при градиенте давления «левый желудочек-аорта», равном 30 мм рт.ст. При большей степени стеноза вследствие резкого сужения путей оттока на каротидной сфигмограмме определяют только одну пологую вершину.

Инвазивные методы исследования (зондирование левых отделов сердца, контрастная ангиография) в настоящее время не обязательны, так как ЭхоКГ дает вполне достоверную для постановки диагноза информацию. Она позволяет выявить все признаки, характерные для ГКМП.

Сканирование сердца (с радиоизотопом таллия) помогает обнаружить утолщение межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка.

Поскольку у 15-25% больных диагностируют коронарный атеросклероз, то у немолодых лиц с приступами типичных ангинозных болей следует проводить коронарографию, так как эти симптомы, как уже упоминалось, при ГКМП обычно обусловлены самим заболеванием.

Диагностика

Диагноз основан на выявлении типичных клинических проявлений и данных инструментальных методов исследования (в основном УЗИ и ЭКГ).

Для ГКМП наиболее характерны последовательно обнаруживаемые следующие симптомы:

Систолический шум с эпицентром по левому краю грудины в сочетании с сохраненным II тоном; сохранение I и II тонов на ФКГ в сочетании с мезосистолическим шумом;

Выраженная гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ;

Типичные признаки, обнаруживаемые при ЭхоКГ.

В диагностически трудных случаях показаны коронарография и МСКТ сердца с контрастированием. Диагностические сложности обусловлены тем, что отдельно взятые симптомы ГКМП могут встречаться при самых разнообразных заболеваниях. Поэтому окончательный диагноз ГКМП возможен лишь при обязательном исключении следующих заболеваний: стеноза устья аорты (клапанного), недостаточности митрального клапана, ИБС, ГБ.

Лечение

В задачи лечения больных с ГКМП входят:

Обеспечение симптоматического улучшения и продления жизни пациентам путем воздействия на основные нарушения гемодинамики;

Лечение возможной стенокардии, тромбоэмболических и неврологических осложнений;

Уменьшение выраженности гипертрофии миокарда;

Профилактика и лечение аритмий, сердечной недостаточности, предотвращение внезапной смерти.

Вопрос о целесообразности лечения всех пациентов остается дискуссионным. Больным с неотягощенным семейным анамнезом, без выраженных проявлений гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ и ЭхоКГ), жизнеопасных аритмий показано диспансерное наблюдение с систематическим проведением ЭКГ и ЭхоКГ. Им необходимо избегать значительной физической активности.

Современные возможности лечения больных ГКМП включают медикаментозную терапию (бета-адреноблокаторы, блокаторы Са-каналов, антиаритмические препараты, препараты, применяемые для лечения сердечной недостаточности, профилактики тромбоэмболических осложнений и др.), хирургическое лечение у больных с выраженной обструкцией выходного тракта левого желудочка (септальная миэктомия, алкогольная аблация межжелудочковой перегородки) и использование имплантируемых устройств (ИКД и двухкамерные кардиостимуляторы).

Медикаментозное лечение

Препаратами первого ряда в лечении больных с ГКМП выступают бета-адреноблокаторы, которые снижают градиент давления (возникающий или усиливающийся при физической нагрузке) и потребность миокарда в кислороде, удлиняют время диастолического наполнения и улучшают наполнение желудочков. Эти препараты могут быть признаны патогенетическими, так как обладают еще и антиангинальным и антиишемическим действиями. Могут использоваться различные бета-адреноблокаторы как короткого, так и длительного действия: пропранолол в дозе 40-200 мг/сут, метопролол (метопролол тартрат) в дозе 100-200 мг/сут, бисопролол в дозе 5-10 мг/сут.

У ряда больных, у которых бета-адреноблокаторы оказались не эффективны либо их назначение невозможно (выраженная бронхообструкция), могут назначаться антагонисты кальция короткого действия - верапамил в дозе 120-360 мг/сут. Они улучшают расслабление миокарда левого желудочка, увеличивают его наполнение в период диастолы, кроме того, их применение обусловлено отрицательным инотропным действием на миокард желудочков, что приводит к антиангинальному и антиишемическому эффекту.

При наличии нарушений желудочкового ритма и недостаточной антиаритмической эффективности бета-адреноблокаторов назначают амиодарон (кордарон) в дозе 600-800 мг/сут в 1-ю нед, затем по 200-400 мг/сут (под контролем холтеровского мониторирования).

При развитии сердечной недостаточности назначают мочегонные препараты (гидрохлоротиазид, фуросемид, торасемид) и антагонисты альдостерона: верошпирон * , спиронолактон (альдактон *) в необходимых дозах.

При обструктивной ГКМП следует избегать применения сердечных гликозидов, нитратов, симпатомиметиков.

Хирургическое лечение

Оно показано примерно 5% всех больных с ГКМП, при наличии выраженной обструкции выходного отдела левого желудочка, когда пиковый градиент давления, по данным допплеровского ультразвукового исследования, превышает 50 мм рт.ст. в покое и сохраняется выраженная клиническая симптоматика (синкопальные состояния, одышка, стенокардия, сердечная недостаточность), несмотря на максимально возможную медикаментозную терапию.

При выполнении септальной миэктомии резецируют небольшой участок миокарда (5-10 г) проксимального отдела межжелудочковой перегородки, начиная от основания аортального фиброзного кольца до дистального края створок митрального клапана. При этом расширяют выходной отдел левого желудочка, устраняют его обструкцию и одновременно ликвидируют относительную недостаточность митрального клапана и митральную регургитацию, что приводит к уменьшению конечно-диастолического давления в левом желудочке и уменьшению застоя в легких. Операционная летальность при выполнении данного хирургического вмешательства невелика, составляет 1-3%.

Чрескожная транслюминальная алкогольная аблация миокарда межжелудочковой перегородки была предложена в 1995 г. в качестве альтернативы септальной миэктомии. Показания к ее применению такие же, как и для септальной миэктомии. В основе этого метода лежит создание окклюзии одной из септальных ветвей передней межжелудочковой коронарной артерии, кровоснабжающей те отделы межжелудочковой перегородки, которые ответственны за возникновение обструкции выходного отдела левого желудочка и градиента давления. С этой целью в выбранную септальную артерию, используя технику чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), вводят небольшое (1,0-3,0 мл) количество этанола. Это приводит к возникновению искусственного некроза, т.е. ИМ участка межжелудочковой перегородки, ответственного за формирование обструкции выходного отдела левого желудочка. В результате степень гипертрофии межжелудочковой перегородки уменьшается, выходные отделы левого желудочка расширяются, и градиент давления снижается. Операционная летальность примерно такая же, как и при миэктомии (1-4%), однако у 5-30% больных требуется имплантация кардиостимулятора в связи с развитием предсердно-желудочковой блокады II-III степени.

Еще один метод хирургического лечения больных с ГКМП - имплантация двухкамерного (предсердно-желудочкового) электрокардиостимулятора. При осуществлении электрической стимуляции из верхушки правого желудочка изменяется нормальная последовательность сокращения различных отделов сердца: первоначально происходят активация и сокращение верхушки сердца и лишь затем с определенной задержкой - активация и сокращение базальных отделов левого желудочка. У части больных с обструкцией выходного отдела левого желудочка это может сопровождаться уменьшением амплитуды движения базальных отделов межжелудочковой перегородки и приводить к уменьшению градиента давления. При этом необходима очень тщательная индивидуальная настройка кардиостимулятора, включающая в себя поиск оптимального значения предсердно-желудочковой задержки. Имплантация двухкамерного кардиостимулятора не является методом первого выбора в лечении больных с ГКМП. Его используют достаточно редко у избранных больных старше 65 лет, с выраженной клинической симптоматикой, резистентных к медикаментозной терапии, у которых невозможно выполнить миэктомию либо чрескожную транслюминальную алкогольную аблацию миокарда межжелудочковой перегородки.

Профилактика внезапной сердечной смерти

Среди всех больных с ГКМП имеется относительно небольшая группа пациентов, характеризующаяся высоким риском внезапной сердечной смерти, обусловленной желудочковыми тахиаритмиями (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия). К ней относятся следующие пациенты с ГКМП:

Переносившие ранее остановку кровообращения;

Имевшие ранее эпизоды спонтанно возникающей и устойчивой (длительностью более 30 сек) желудочковой тахикардии;

Имеющие среди близких родственников лиц, страдавших ГКМП и умерших внезапно;

Страдающие необъяснимыми эпизодами потери сознания (синкопальные состояния), в особенности если это молодые люди, а синкопальные состояния возникают у них повторно и во время физических нагрузок;

Имеющие во время 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ зарегистрированные эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (3 последовательных желудочковых экстрасистол и более) с частотой более 120 в минуту;

Лица, у которых в ответ на физическую нагрузку, выполняемую в вертикальном положении, развивается артериальная гипотензия, в особенности молодые больные с ГКМП (моложе 50 лет);

Имеющие чрезвычайно резко выраженную гипертрофию миокарда левого желудочка, превышающую 30 мм, особенно молодые пациенты.

По современным представлениям таким больным с ГКМП, имеющим высокий риск внезапной сердечной смерти, в целях ее первичной профилактики показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Еще более она показана с целью вторичной профилактики внезапной сердечной смерти у больных с ГКМП, уже однажды переносивших остановку кровообращения либо эпизоды спонтанно возникающей и устойчивой желудочковой тахикардии.

Прогноз

Годовая летальность составляет 3-8%, причем внезапная смерть возникает в 50% подобных случаев. Пожилые больные умирают от прогрессирующей сердечной недостаточности, а молодые - внезапной смертью вследствие развития пароксизмов желудочковой тахикардии либо фибрилляции желудочков, реже вследствие ИМ (который может возникнуть и при малоизмененных коронарных артериях). Нарастание обструкции выходного отдела левого желудочка либо снижение его наполнения во время физической нагрузки также могут быть причиной внезапной смерти.

Профилактика

Мероприятия первичной профилактики неизвестны.

Кардиомиопатия - это изменение мышцы сердца часто невыясненной причины. Условием постановки диагноза "кардиомиопатия" является отсутствие (или исключение после обследования) врожденных аномалий развития, клапанных пороков сердца, поражения, обусловленного системными заболеваниями сосудов, артериальной гипертонии, перикардита, а также некоторых редких вариантов поражения проводящей системы сердца. Под термином «кардиомиопатия» понимают болезни миокарда, характеризующиеся нарушениями функций сердца. В этом смысле можно говорить о поражениях миокарда при ИБС (ишемическая кардиомиопатия), при артериальной гипертензии (гипертензивная кардиомиопатия), при пороках сердца (клапанная кардиомиопатия). Ранее под термином «кардиомиопатия» понимали первичные заболевания миокарда неизвестной этиологии.

Заболевания миокарда известной этиологии или связанные с поражением других систем определялись как специфические (вторичные) заболевания миокарда. Из этой группы болезней миокарда исключались поражения миокарда при ИБС, артериальной гипертензии, пороках сердца и заболеваниях перикарда. В клинической практике под кардиомиопатиями понимают группу заболеваний, в основе которых лежит генетическая предрасположенность к поражению миокарда с явлениями его дилатации, гипертрофии или рестрикции. В соответствии с этим различают следующие варианты кардиомиопатий: дилатационная кардиомиопатия; гипертрофическая кардиомиопатия; рестриктивная кардиомиопатия; аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия.

Дилатационная кардиомиопатия - синдром, характеризующийся дилатацией и снижением систолической функции одного или обоих желудочков и прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью. Частыми клиническими проявлениями заболевания являются также нарушения ритма предсердий и желудочков. В настоящее время установлено, что дилатационная кардиомиопатия в 20-30% случаев носит семейный характер. По данным L.

Mestroni и соавт. (1999), в 56% случаев дилатационной кардиомиопатии наблюдается аутосомно-доминантный тип наследования, но могут также встречаться аутосомно-рецессивный (16%) и Х-сцепленный (10%) типы наследования. У 30% больных дилатационной кардиомиопатией в анамнезе прослеживается злоупотребление алкоголем. Также, дилатационная кардиомиопатия широко распространена в странах с недостаточным питанием, при недостатке белка, при гиповитаминозе В1, дефиците селена (болезнь Кешана в Китае), дефиците карнитина, что наблюдается в странах с традиционно недостаточным употреблением мяса.

Эти данные позволили выдвинуть как одну из концепций - метаболическую теорию развития дилатационной кардиомиопатии. Дилатационная кардиомиопатия, по-видимому, полиэтиологичное заболевание, и у каждого больного можно выделить несколько факторов, приводящих к развитию этого поражения миокарда, включая роль вирусов, алкоголя, иммунных нарушений, нарушения питания и др. Полагают, что перечисленные факторы вызывают дилатацию миокарда преимущественно у лиц, генетически предрасположенных к дилатационной кардиомиопатии. Под гипертрофической кардиомиопатией понимают генетически обусловленное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования с высокой пенетрантностью, характеризующееся гипертрофией миокарда стенок левого (реже - правого) желудочка при нормальном или уменьшенном его объеме.

Различают асимметричную гипертрофию стенок левого желудочка, на долю которой приходится около 90% всех случаев гипертрофической кардиомиопатии, и симметричную или концентрическую гипертрофию. В зависимости от наличия обструкции выносящего тракта левого желудочка выделяют также обструктивную и необструктивную формы гипертрофической кардиомиопатии. Основными клиническими проявлениями заболевания являются сердечная недостаточность, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца, синкопальные состояния. Около половины всех больных гипертрофической кардиомиопатией умирают внезапно; причинами смерти являются желудочковые нарушения ритма или прекращение гемодинамики вследствие полного исчезновения полости левого желудочка при его усиленном сокращении и сниженном наполнении.

Гипертрофическая кардиомиопатия чаще носит семейный характер, но встречаются и спорадические формы. У больных как с семейной, так и спорадической формой гипертрофической кардиомиопатии выявляются дефекты генов, кодирующих синтез белков сердечного саркомера. Клиническая картина заболевания зависит от варианта гипертрофии миокарда, степени выраженности гипертрофии, стадии заболевания. Длительное время заболевание протекает мало- или бессимптомно, нередко внезапная смерть - первое проявление гипертрофической кардиомиопатии.

Самыми частыми клиническими проявлениями являются боли в грудной клетке, одышка, нарушения ритма сердца, синкопальные состояния. Частой жалобой больных гипертрофической кардиомиопатией является одышка, которая связана с повышением диастолического давления в левом желудочке, ведущим к повышению давления в левом предсердии и в дальнейшем - к застою в малом круге кровообращения. Наблюдаются и другие симптомы застоя в легких - ортопноэ, ночной кашель и одышка. При присоединении мерцательной аритмии снижается диастолическое наполнение левою желудочка, падает сердечный выброс и наблюдается прогрессирование сердечной недостаточности.

У больных гипертрофической кардиомиопатией нередки жалобы на сердцебиение, перебои и «неправильную» работу сердца. Наряду с фибрилляцией предсердий, при суточном ЭКГ-мониторировании могут выявляться наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, и даже - фибрилляция желудочков, которая может быть причиной внезапной смерти. Классифиция обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов предложена следующая классификация гипертрофической кардиомиопатии: I стадия - градиент давления не превышает 25 мм рт. ст.

; при обычной нагрузке больные не предъявляют жалоб; II стадия - градиент давления от 26 до 35 мм рт. ст.; появляются жалобы при физической нагрузке; III стадия - градиент давления от 36 до 44 мм рт. ст.

; признаки сердечной недостаточности в покое, стенокардия; IV стадия - градиент давления выше 45 мм рт. ст.; значительные проявления сердечной недостаточности. Рестриктивная кардиомиопатия - это самая редкая форма среди всех кардиомиопатий, характеризующаяся нарушением диастолической функции миокарда при нормальной или мало измененной систолической функции желудочков и отсутствии их дилатации и гипертрофии.

Стенки миокарда желудочков чрезмерно ригидны, вследствие чего нарушается диастолическое наполнение желудочков, что сопровождается повышением системного и легочного венозного давления и давления заполнения желудочков. Нарушения гемодинамики при рестриктивной кардиомиопатии имеют сходство с гемодинамическими сдвигами при констриктивном перикардите, что требует дифференциации этих двух заболеваний. Ригидность и нарушение податливости миокарда обусловлены развитием инфильтрации и/или фиброза миокарда, рубиовыми изменениями эндокарда. Эндомиокардиальная болезнь включает в себя два варианта заболевания, которые ранее описывались самостоятельно: эндомиокардиальный фиброз, или болезнь Девиса, встречающаяся в тропических и субтропических странах Африки (особенно часто в Уганде и Нигерии), и эндокардит Леффлера (Luffler endocarditis parietalis fibroplastica, or hypere - osinophilic syndrome), распространенный больше в странах с умеренным климатом.

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия характеризуется прогрессирующим замещением миокарда правого желудочка на фиброзную и жировую ткань, его дилатацией и снижением сократительной функции. Патологический процесс локализуется в области верхушки сердца (выходном тракте правого желудочка), свободной стенке правого желудочка в области кольца трикуспидального клапана и пульмонального гребешка (входном тракте правого желудочка); реже поражаются межжелудочковая перегородка и левый желудочек. Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия встречается в любом возрасте, в том числе в пожилом и старческом. Клиническими проявлениями заболевания являются аритмии и внезапная смерть, особенно в молодом возрасте.

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия относится к семейным заболеваниям с аутосомно-доминантным типом наследования, но встречаются и спорадические случаи заболевания. При АПКМП выявлены мутации генов, ответственных за синтез некоторых структурных белков кардиомиоцитов (бета-спектрина, а-актина). Существует также точка зрения, что замещение миокарда правого желудочка на жировую и фиброзную ткань происходит вследствие изолированного апоптоза кардиомиоцитов, пусковым механизмом которого может быть вирусное повреждение мышечных волокон. Это подтверждается выявлением при гистологическом исследовании лимфоцитарной инфильтрации миокарда наряду с его жировым и фиброзным перерождением.

Вследствие скопления жировой и фиброзной ткани между эндокардом и эпикардом у половины больных развиваются аневризмы правого желудочка, которые являются характерным морфологическим признаком аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии.

Клиника

Клинические проявления дилатационной кардиомиопатии Клиническими проявлениями дилатационной кардиомиопатии являются кардиомегалия, лево- и правожелудочковая недостаточность, нарушения ритма сердца и проводимости, тромбоэмболии. Долгое время заболевание может протекать бессимптомно, затем постепенно развиваются клинические проявления. Установить длительность заболевания у больных представляет значительные трудности.

У 75-85% больных начальными проявлениями дилатационной кардиомиопатии являются симптомы сердечной недостаточности разной степени тяжести. При этом, как правило, имеют место признаки бивентрикулярной недостаточности: одышка при физических нагрузках, ортопноэ, приступы одышки и кашля в ночные часы; в дальнейшем появляются одышка в покое, периферические отеки, тошнота и боли в правом подреберье, связанные с застоем крови в печени.

Реже первыми жалобами больных являются перебои в работе сердца и сердцебиение, головокружение и синкопальные состояния, обусловленные нарушениями ритма сердца и проводимости. Примерно у 10% больных возникают приступы стенокардии, которые связаны с относительной коронарной недостаточностью - несоответствием между потребностью расширенного и гипертрофированного миокарда в кислороде и его реальным обеспечением.

При этом коронарные артерии у больных (при отсутствии ИБС) оказываются не измененными. У некоторых лиц заболевание начинается с тромбоэмболии в сосуды большого и малого кругов кровообращения.

Риск эмболии повышается при развитии мерцательной аритмии, которая выявляется у 10-30% больных дилатационной кардиомиопатией. Эмболии в мозговые артерии и легочную артерию могут быть причиной внезапной смерти больных.

Различают несколько вариантов течения дилатационной кардиомиопатии: медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий и крайне редкий - рецидивирующий вариант, характеризующийся периодами обострения и ремиссии заболевания, соответственно - нарастанием и регрессией клинических симптомов. При быстро прогрессирующем течении от момента появления первых симптомов заболевания до развития терминальной стадии сердечной недостаточности проходит не более 1-1,5 лет.

Наиболее распространенной формой дилатационной кардиомиопатии является медленно прогрессирующее течение. Нередко внезапное появление симптомов сердечной недостаточности и аритмий возникает после ситуаций, предъявляющих повышенные требования к аппарату кровообращения, в частности, при инфекционных заболеваниях или хирургических вмешательствах.

Связь появления клинических симптомов дилатационной кардиомиопатии с перенесенной инфекцией часто заставляет клиницистов высказаться в пользу инфекционного миокардита, однако воспалительные изменения при эндомиокардиальной биопсии обнаруживаются редко. Течение дилатационной кардиомиопатии и ее прогноз Прогноз при дилатационной кардиомиопатии зависит от длительности и тяжести сердечной недостаточности и индивидуальных особенностей течения заболевания.

Известны случаи внезапной смерти без выраженной сердечной недостаточности. В то же время, раз возникнув, сердечная недостаточность обычно имеет прогрессирующее течение.

В первый год после постановки диагноза умирает около 25% больных - от недостаточности сократительной функции сердца и нарушений ритма; за 5-летний период наблюдений смертность составляет 35%, а за 10-летний период - 70%. Однако имеются указания и на относительно благоприятный отдаленный прогноз у больных, переживших 2-3-летний период: продолжительность их жизни практически не отличается от продолжительности жизни в общей популяции.

Стабилизация и даже улучшение в течении заболевания наблюдается у 20-50% больных. Улучшение прогноза у больных дилатационной кардиомиопатией в настоящее время связывают с более ранней диагностикой заболевания и успехами медикаментозного лечения.

Течение гипертрофической гипертрофической кардиомиопатии Течение гипертрофической кардиомиопатии отличается разнообразием. У многих больных в течение длительного времени заболевание протекает стабильно и малосимптомно.

Однако в любой момент может наступить внезапная смерть. Существует мнение, что гипертрофическая кардиомиопатия является самой частой причиной внезапной смерти среди спортсменов.

К факторам риска внезапной смерти относятся: случаи внезапной смерти у родственников, остановка сердца или стойкая желудочковая тахикардия в анамнезе, частые и длительные эпизоды желудочковой тахикардии при кардиомониторировании, индуцированная желудочковая тахикардия при ЭФИ, гипотензия при физической нагрузке, выраженная гипертрофия левого желудочка (толщина стенки > 35 мм), повторные обмороки. Предрасполагают к внезапной смерти особые мутации некоторых генов (например, мутация Arg 403Gin).

Среди больных гипертрофической кардиомиопатией, наблюдающихся в специализированных стационарах, смертность составляет 3-6% в год, в общей популяции - 0,5-1,5%. Клинические проявления аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии Основными клиническими проявлениями аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии являются рецидивирующие желудочковые тахикардии, синкопальные состояния и внезапная смерть.

Тяжелые желудочковые тахикардии наблюдаются у большинства больных (в 80% случаев), чаще всего они возникают во время физических нагрузок. Ежегодно 1% больных умирает внезапно.

В межприступном периоде больные жалуются на одышку, сердцебиение и перебои в работе сердца, боли в прекардиальной области по типу кардиалгии. У многих больных выявляются признаки застойной сердечной недостаточности.

Частыми осложнениями у данных больных являются также тромбоэмболии преимущественно в сосуды малого круга кровообращения, поэтому нередко аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию приходится дифференцировать с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии с явлениями легочного сердца. В течении аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии выделяют бессимптомный период, манифестную фазу заболевания и период декомпенсации.

При электрокардиографии обнаруживаются инверсия зубца Т правых грудных отведениях (V1-V3), нарушения внутрижелудочковой проводимости (часто - полная блокада правой ножки пучка Гиса) и реже - атриовентрикулярной проводимости, частая желудочковая экстрасистолия и эпизоды мономорфной желудочковой тахикардии с комплексом QRS по типу полной блокады правой ножки пучка Гиса. При эхокардиографии определяется дилатация правого желудочка, снижение его фракция выброса; характерным признаком аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии является наличие аневризмы правого желудочка.

Подтверждается диагноз данными эндомиокардиальной биопсии. В последние годы для верификации диагноза используется магнитно-резонансная томография, которая позволяет выявить увеличение жировой ткани в миокарде правого желудочка.

Диагноз аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии Диагноз аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии представляет значительные трудности и при жизни ставится не более чем у 13% больных. В диагностике заболевания важное значение имеет тщательно собранный анамнез, выявление случаев внезапной смерти в молодом возрасте у близких родственников больных, наличие эпизодов желудочковой тахикардии с формой комплекса QRSпо типу ПБПНПГ, нарушение функции правого желудочка и, особенно, наличие его аневризмы.

При аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии применяется комплексная терапия, направленная на купирование нарушений ритма, лечение сердечной недостаточности и профилактику тромбоэмболии.

Профилактика

Профилактика дилатационной кардиомиопатии Вопросы первичной профилактики дилатационной кардиомиопатии в настоящее время не разработаны. У больных с наследственной предрасположенностью к данному заболеванию целесообразно исследовать возможные кандидатные гены развития дилатационной кардиомиопатии. С целью ранней диагностики заболевания на доклинической стадии необходимо комплексное обследование близких родственников тех пациентов, у которых выявлены мутации кандидатных генов. Всем больным, независимо от выраженности клинических проявлений заболевания, рекомендуется ограничение физических нагрузок, исключение алкоголя и других факторов, способствующих повреждению миокарда. Для профилактики прогрессировать сердечной недостаточности рекомендуется длительное применение ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов. Профилактика гипертрофической кардиомиопатии Первичная профилактика при гипертрофической кардиомиопатии заключается в комплексном обследовании близких родственников больных гипертрофической кардиомиопатией, включая генетические исследования, с целью раннего выявления заболевания на доклинической стадии. Лица с выявленными мутациями генов, характерными для гипертрофической кардиомиопатии (даже при отсутствии клинических проявлений), требуют динамического наблюдения кардиолога. Необходимо выявление больных гипертрофической кардиомиопатией, относящихся к группе риска внезапной смерти, и назначение им с целью вторичной профилактики аритмий бета-адреноблокаторов или кордарона. Всем больным гипертрофической кардиомиопатией, даже при отсутствии клинических проявлений, рекомендуется ограничение физических нагрузок. При угрозе возникновения инфекционного эндокардита проводится его профилактика.

Лечение

Лечение больных дилатационной кардиомиопатией Несмотря на успехи медикаментозного и хирургического лечения, дилатационная кардиомиопатия остается частой причиной смерти, которая может наступать на любой стадии заболевания. Лечение дилатационной кардиомиопатии направлено на купирование основного клинического синдрома - сердечной недостаточности. В первую очередь необходимо ограничить физические нагрузки, потребление соли и жидкости.

Из средств медикаментозной терапии сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии препаратами выбора являются диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды. Больным дилатационной кардиомиопатией с выраженной сердечной недостаточностью рекомендуется назначать петлевые диуретики (фуросемид, лазикс, буметамид), так как тиазидовые диуретики у них часто оказываются не эффективными.

При рефрактерности к монотерапии диуретиками назначают комбинации данных средств. Например, диурез увеличивается при сочетании фуросемида с гипотиазидом или верошпироном (спиронолактоном).

Подбор доз диуретиков проводится под контролем суточного диуреза и массы тела больного. Во время лечения фуросемидом и гипотиазидом необходимо контролировать концентрацию калия в сыворотке крови, для профилактики гипокалиемии рекомендуется назначение препаратов калия и/или калийсберегающих диуретиков.

Для профилактики тромбоэмболии назначают антикоагулянты (фенилин, варфарин) под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. В комплексную терапию дилатационной кардиомиопатии входит также лечение нарушений сердечного ритма.

Из антиаритмических средств наиболее благоприятный эффект наблюдается при лечении кордароном и соталодом. Больным дилатационной кардиомиопатией с сердечной недостаточностью II и III ФК, рефрактерной к медикаментозной терапии, показана трансплантация сердца.

Лечение гипертрофической кардиомиопатии Лечение гипертрофической кардиомиопатии направлено на улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение градиента давления, купирование ангинозных приступов и нарушений ритма. С этой целью используются бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

Бета-адреноблокаторы обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием, снижают потребность миокарда в кислороде, противодействуют влиянию катехоламинов на миокард. Благодаря этим эффектам удлиняется время диастолического наполнения, улучшается диастолическая растяжимость стенок левого желудочка, уменьшается градиент давления во время физических нагрузок.

При длительном применении бета-адреноблокаторы могут уменьшать гипертрофию левого желудочка, а также предупреждать развитие мерцательной аритмии. Предпочтение отдается неселективным бета-адреноблокаторам без внутренней симпатомиметической активности.

Наиболее широко применяется пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) в суточной дозе 160-320 мг. Могут использоваться и кардиоселективные бета-адреноблокаторы - метопролол, атенолол.

Применение блокаторов кальциевых каналов основано на снижении концентрации кальция в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках коронарных и системных артерий, а также в клетках проводящей системы. Эти препараты улучшают диастолическое расслабление левого желудочка, понижают сократимость миокарда, обладают антианги-нальным и антиаритмическим эффектом, уменьшают степень гипертрофии левого желудочка.

Наибольший опыт и лучшие результаты получены при применении верапамила (изоптина, финоптина) в дозе 160-320 мг в день. Близкий к нему по эффективности дилтиазем (кардизем, кардил) применяется в дозе 180-240 мг в день.

Нифедипин назначать больным гипертрофической кардиомиопатией опасно - в связи с его выраженным вазодила-тирующим действием возможно усиление обструкции выносящего тракта левого желудочка. Однако его применение возможно при сочетании гипертрофической кардиомиопатии с артериальной гипертензией и брадикардией.

Больным, относящимся к группе риска внезапной смерти, показано назначение препаратов с выраженным антиаритмическим действием - кордарона (амиодарона) и дизопирамида (ритмилена). Кордарон назначается в насыщающей дозе от 600-800 мг до 1000 мг в день с переходом на поддерживающую дозу 200-300 мг при достижении устойчивого антиаритмического эффекта.

Начальная доза ритмилена составляет 400 мг в день, постепенно может увеличиваться до 800 мг в день. Эти препараты также обладают отрицательным инотропным действием, снижают градиент давления.

Кордарон рекомендуется назначать больным гипертрофической кардиомиопатией также для профилактики пароксизмальной мерцательной аритмии. При постоянной форме мерцательной аритмии используются бета-адреноблокаторы или верапамил; сердечные гликозиды в связи с их положительным инотропным действием больным с гипертрофической кардиомиопатией не показаны.

Возникновение мерцательной аритмии является показанием к назначению антикоагулянтов для профилактики системных эмболии. При развитии застойной сердечной недостаточности к лечению присоединяют диуретики.

В последние годы для лечения больных гипертрофической кардиомиопатией широко применяются ингибиторы АПФ, главным образом препараты 2-го поколения - эналаприл в дозе 5-20 мг в сутки. Особенно полезно применение этих препаратов при развитии сердечной недостаточности и при сочетании гипертрофической кардиомиопатии с артериальной гипертензией.

Вопрос о лечении больных гипертрофической кардиомиопатией при отсутствии клинических проявлений до настоящего времени не решен. Полагают, что в связи с неэффективностью бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов в профилактике внезапной смерти - их длительное применение нецелесообразно.

Исключение составляют больные с выраженной гипертрофией левого желудочка - им рекомендуют лечение бета-адреноблокаторами. Тяжелое течение гипертрофической кардиомиопатии, резистентность к медикаментозной терапии и градиент давления в выносящем тракте более 50 мм рт.

Ст. являются показаниями к хирургическому лечению.

Нуждаются в хирургическом лечении около 5% всех больных гипертрофической кардиомиопатией. Смертность при оперативном лечении составляет примерно 3%, К сожалению, у 10% больных после операции диастолическая дисфункция и ишемия миокарда уменьшаются незначительно и сохраняются клинические симптомы.

Применяются следующие виды оперативного лечения: миотомия, миоэктомия, иногда - в сочетании с протезированием митрального клапана (при его структурных изменениях, вызывающих значимую регургитацию). В последнее время больным гипертрофической кардиомиопатией с обструкцией рекомендуют имплантацию электрокардиостимулятора.

Показано, что применение двухкамерной электрокардиостимуляции уменьшает обструкцию выносящего тракта левого желудочка, понижает градиент давления, ослабляет патологическое движение митрального клапана и вызывает постепенное уменьшение гипертрофии межжелудочковой перегородки. Больным с желудочковыми нарушениями ритма показана имплантация кардиовектера-дефибриллятора.

Для уменьшения степени гипертрофии межжелудочковой перегородки предложено также введение алкоголя в септальную артерию с последующим развитием в ней инфаркта. Предварительные результаты показали, что это приводит к значительному снижению градиента давления и улучшению клинического течения заболевания.

Осложнением данного инвазивного метода лечения является развитие полной поперечной блокады сердца, что создает необходимость в имплантации постоянного ЭКС. Лечение рестриктивной кардиомиопатии Лечение больных рестриктивной кардиомиопатией сводится к купированию симптомов сердечной недостаточности, с этой целью используются сердечные гликозиды, диуретики и вазодилататоры.

Однако лечение данных больных часто трудное и недостаточно эффективное. При лечении сердечными гликозидами необходимо помнить о повышенной чувствительности больных рестриктивной кардиомиопатией к этим средствам и возможности развития гликозидной интоксикации.

Большие дозы диуретиков могут способствовать развитию тяжелой гипотензии, а антагонисты кальция - ухудшить инотропную функцию сердца. При фибрилляции предсердий в связи с высоким риском возникновения тромбоэмболии рекомендуется назначать антикоагулянты.

В острой стадии эндомиокардиальной болезни при наличии миокардита эффективным является лечение глюкокортикоидами. Смертность среди больных в стадии фиброза составляет от 35 до 50% в течение 2 лет.

Продлить жизнь данным больным может хирургическое лечение, которое заключается в иссечении плотной фиброзной ткани и протезировании клапанов. Описаны случаи успешной трансплантации сердца.

Прогноз при большинстве форм рестриктивной кардиомиопатии неблагоприятный, заболевание имеет прогрессирующий характер и высокую летальность.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

Кардиомиопатия - это группа воспалительных заболеваний мышечной ткани сердца с различной причиной. Устаревшее название этой группы заболеваний - миокардиодистрофия. Это заболевание поражает людей разных возрастных групп и не имеет предпочтений в половой принадлежности. Долгое время врачи не могли определить истинную причину развития кардиомиопатии, а 2006 году Американская Кардиологическая Ассоциация приняла решение понимать под причиной группу причин, которые при определенных условиях и обстоятельствах вызывают поражение миокарда.

Выделяются: гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, рестрикивная кардиомиопатия. Эти разновидности кардиомиопатии имеют свои характерные особенности воздействия на сердечную мышцу, но принципы лечения одинаковы и направлены в основном на устранение причин кардиомиопатии и лечение хронической сердечной недостаточности.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - заболевание, характеризующееся гипертрофией (утолщением) стенки левого и/или изредка правого желудочка сердца.

На рисунке здоровое сердце и сердце больного гипертрофической кардиомиопатией

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - заболевание миокарда, характеризующееся развитием дилатации полостей сердца (увеличены объемы всех камер сердца), с возникновением систолической дисфункции, но без увеличения толщины стенок.

Рестриктивная кардиомиопатия встречается достаточно редко и характеризуется жесткостью стенок сердца, плохой способностью переходить в фазу расслабления. В результате затрудняется доставка крови и кислорода в левый желудочек сердца, нарушается кровообращение во всем организме. В ряде случаев наблюдается рестриктивная кардиомиопатия у детей, обусловленная наследственными факторами.

Причины кардиомиопатии

Поражение миокарда при кардиомиопатии может быть первичным или вторичным процессом вследствие системных заболеваний и сопровождается развитием сердечной недостаточности и в редких случаях внезапной смертью.

Существует три группы основных причин развития первичной кардиомиопатии: врожденная, смешанная, и приобретенная. К вторичным относятся кардиомиопатии вследствие какого-либо заболевания. Как уже было сказано выше, причин данной патологии очень много, но при развитии кардиомиопатии симптомы будут схожи вне зависимости от причины, вызвавшей данное состояние.

Врождённая патология сердца развивается вследствие нарушения закладки тканей миокарда во время эмбриогенеза. Причин очень много, начиная от вредных привычек будущей матери и заканчивая стрессами и неправильным питанием. Так же известны кардиомиопатии беременных и воспалительные кардиомиопатии, которые по существу можно назвать миокардитом.

К вторичным формам относятся следующие виды.

Кардиомиопатия накопления или инфильтративная . Для нее характерно накопление между клетками или в клетках патологических включений.

Токсическая кардиомиопатия . Тяжесть поражения сердечной мышцы при взаимодействии с лекарственными препаратами, особенно противоопухолевыми, бывает различной: от бессимптомных изменений на ЭКГ до молниеносной сердечной недостаточности и смерти. Длительное употребление алкоголя в больших количествах, может привести к развитию воспаления в сердечной мышце (алкогольная кардиомиопатия), данная причина стоит на первом месте в нашей стране, как наиболее часто выявляемая.

Эндокринная кардиомиопатия (метаболическая кардиомиопатия, дисметаболическая кардиомиопатия) возникает вследствие нарушения обмена веществ в сердечной мышце, часто приводит к дистрофии стенок и нарушениям сократительной способности сердечной мышцы. Причины - заболевания эндокринной системы, климакс, ожирение, несбаллансированное питание, заболевания желудка и кишечника. Если кардиомиопатия развивается вследствие заболеваний щитовидной железы и сахарного диабета, имеет место гипертрофическая кардиомиопатия.

Алиментарная кардиомиопатия образуется в результате нарушения питания, а в частности при длительных диетах с ограничением мясных продуктов или голодании, сказывается на сердце недостаток потребления витамина В1 селена, карнитина.

Симптомы кардиомиопатии, которые могут появиться у больного.

Симптомы могут появиться в любом возрасте, обычно они не сильно заметны для пациента и не вызывают у него волнения до определенного момента. Больные с кардиомиопатией достигают нормальной продолжительности жизни и доживают до глубокой старости. Тем не менее, течение заболевания может осложниться развитием грозных осложнений.

Симптомы довольно распространенные и спутать их с другими заболеваниями достаточно легко. К ним относится одышка, которая в начальной стадии возникает только при выраженной физической нагрузке; боль в грудной клетке, головокружение, слабость. Данные симптомы возникают из-за дисфункции сократительной способности сердца.

Возникает вопрос, когда же обратится за помощью к врачу? Многие из перечисленных симптомов могут являться физиологической особенностью каждого из нас или иметь не серьезный характер, как проявление хронической патологии. Стоит задуматься, если боль в груди носит длительный «ноющий» характер и сочетается с выраженной одышкой. Если имеются отеки ног, чувство нехватки воздуха во время физической нагрузки и расстройство сна. Необъяснимые обмороки, которые могут возникать из-за нехватки кровоснабжения головного мозга. Не стоит ждать развития дальнейших осложнений обратитесь к врачу.

Диагностические мероприятия.

• Необходимо, чтоб ваш врач детально расспросил вас о том, были ли у вас в семье заболевания сердца, есть ли родственники, умершие внезапно, особенно в молодом возрасте.
• Необходимо провести тщательный осмотр с выслушиванием сердечных тонов, так как по частоте и количеству шумов можно с полной уверенностью сказать о той или иной патологии сердца.
• С целью исключения другой сердечной патологии, необходимо провести биохимическое исследование крови (маркеры некроза миокарда, электролитный состав крови, глюкоза сыворотки и липидный спектр).
• Необходимо уделить особое внимание функциональным показателям, отражающим состояние почек, печени. Общеклинические исследования крови и мочи.
• Рентгенография органов грудной клетки помогает обнаружить у большинства больных признаки увеличения левых отделов сердца, что свидетельствует о перегрузке. Однако, в ряде случаев, на рентгенографии может отсутствовать какая-либо патология.
• Необходимо выполнить электрокардиографию всем больным с подозрением на кардиомиопатию. Вас могут попросить записать Холтеровское мониторирование электрокардиограммы, которое выполняют для оценки нарушений ритма сердца и влияние нервной системы.
• Ультразвуковое исследование является «золотым» стандартом в диагностики кардиомиопатий.
• Магнитно-резонансная томография показана всем больным перед оперативным вмешательством. Метод обладает лучшей, чем ЭхоКГ, разрешающей способностью, позволяет оценить особенности строения миокарда и увидеть патологические изменения.

Понять самостоятельно, какое заболевание из большого разнообразия схожих именно у вас, не возможно. Правильную диагностику может провести только врач кардиолог. Необходимо дифференцировать заболевания, сопровождающиеся увеличение миокарда левых отделов: аортальным стенозом, гипертрофией миокарда на фоне артериальной гипертензии, амилоидозом, спортивным сердцем, генетической патологией. Для исключения генетических заболеваний и синдромов необходимо консультироваться у специалиста по генетическим нарушениям. Консультация кардиохирурга необходима если: имеется выраженное увеличение толщины стенки левого отдела сердца, повышенное давление в выходных отделах левого желудочка, неэффективность лечения лекарственными препаратами. Также необходимо пройти консультирование у аритмолога.

Лечение кардиомиопатии.

Лечение кардиомиопатии достаточно сложное и продолжительное. Это связано в полиэтилогичностью данной патологии. В то время, как лечение кардиомиопатии зависит от конкретной причины, цель лечения состоит в максимальном увеличении сердечного выброса и предотвращении дальнейшего нарушения функции сердечной мышцы. В лечение очень важно соблюдать все мероприятия, которые прописывает вам врач.

Очень важно обратить внимания на моменты, которые пациент должен самостоятельно ликвидировать. При выраженной массе тела очень важно придерживаться диет и образа жизни для постепенного и эффективного снижения массы тела. Вредные привычки, такие как алкоголь и курение, в наименьшей степени влияют на развитие заболеваний сердца, чем прямые факторы риска. Интенсивные физические нагрузки и алкоголь должны быть полностью исключены из образа жизни, дабы снизить нагрузку на сердце. В некоторых случаях на ранних этапах заболевания эти мероприятия могут облегчить лечение и предупредить его развитие.

Медикаментозное лечение назначают больным людям, у которых появились ярко выраженные клинические проявления кардиомиопатии. Препараты из группы β-адреноблакаторов, представителями которой являются Атенолол и Бисопролол.

При наличии нарушений ритма необходимо назначение антикоагулянтов из-за повышенного риска развития тромбоэмболических осложнений.

При планировании хирургического вмешательства и для профилактики развития инфекционного эндокардита необходим прием антибиотиков.

Препарат Верапамил можно назначать при отсутствие эффекта от основной группы лечебных средств. Препарат оказывает благоприятное влияние на симптомы кардиомиопатии за счет уменьшения выраженности дисфункции сердечной мышцы.

Хирургическое вмешательство производится по строгим показаниям и при неэффективности медикаментозного лечения. Если кардиомиопатия связана с нарушениями ритма, в этом случае необходимо имплантировать кардиостимулятор, который будет поддерживать ритм сердца в правильной частоте. Если имеется риск развития внезапной смерти (были эпизоды в семье) необходима имплантация дефибриллятора. Данное устройство может распознавать фибрилляцию желудочков, неправильный ритм, который не дает сердцу работать в правильном режиме и послать импульс для как бы перезагрузки сердца для правильной скоординированной работы.

Тяжелые варианты кардиомиопатии, не поддающиеся коррекции хирургических методов, можно рассматривать как потенциальный вариант для трансплантации сердца. Но такие операции проводятся только в высокоспециализированных клиниках.

Некоторые успехи получены в лечении кардиомиопатии стволовыми клетками.

После прохождения одного из способов лечения необходимо наблюдение у врача терапевта или врача общей практики, обязательны консультации кардиолога кардиологического центра или диспансера. Кратность наблюдения 1 – 2 раза в год, при наличии показаний – чаще. Повторные исследования должны проводится при ухудшении общего состояния или при планировании изменения курса лечения. Больным с жизнеугрожающими нарушениями ритма в анамнезе необходимо ежегодно выполнять Холтеровское мониторирование ЭКГ. Для успешного лечения и улучшения качества жизни больным необходимо: снизить избыточную массу тела, отказаться от курения и алкоголя, контролировать артериальное давление, ограничить интенсивные физические нагрузки.

Осложнения кардиомиопатии и прогноз.

• Сердечная недостаточность. Кардиомиопатия может привести к снижению притока крови из левого желудочка, что приводит к сердечной недостаточности.
• Клапанная дисфункция. Расширение левого желудочка может затруднить прохождение крови через клапаны, в результате чего образуется обратный ток крови. Это заставляет сердце менее эффективно сокращаться.
• Отеки. Кардиомиопатия может вызвать скопление жидкости в легких, тканях живота, ног и ступней, потому что ваше сердце не сможет перекачивать эффективно кровь, как здоровое сердце.
• Нарушения сердечного ритма (аритмии). Изменения в структуре сердца и изменения в давлении на камеры сердца может вызвать проблемы с сердечным ритмом.
• Внезапная остановка сердца. Кардиомиопатия может вызвать внезапную остановку сердца.
• Эмболия. Объединение крови (стаз) в левом желудочке может привести к образованию сгустков крови, которые могут попадать в кровоток, отрезать приток крови к жизненно важным органам, и вызвать инсульт, сердечный приступ или повреждения других органов.

Прогноз зависит от многих факторов, как эффективно вы будете лечиться и соблюдать все предписания врача, какая степень выраженности симптомов у вас на этапе первичного выявления. Эффективных способов профилактики данной патологии не разработано. Поэтому активный образ жизни, правильное питание это залог Вашего здоровья!

Врач терапевт Жумагазиев Е.Н.

Кардиомиопатии представляют неоднородную группу заболеваний миокарда, понимание которых длительное время вызывало трудности. Термин «кардиомиопатия» предложен в 1957 г. для обозначения поражения миокарда неизвестной причины. В дальнейшем достижения молекулярной генетики в кардиологии, клинические наблюдения способствовали продвижению нового представления о кардиомиопатиях, генетических дефектах, обусловливающих их развитие, особенностях диагностики, фармакотерапии.

В 2006 г. Рабочей группой AHA (American Heart Association) сформулировано определение кардиомиопатий, отражающее достижения современной кардиологии в понимании сути заболевания: «Кардиомиопатии - гетерогенная группа болезней миокарда, проявляющаяся механической и/или электрической дисфункцией, характеризуется желудочковой гипертрофией или дилатацией, развивающейся вследствие разных причин, преимущественно генетических. Изменения при кардиомиопатиях могут ограничиваться сердцем или возникают в виде системных нарушений, часто приводящих к смерти или прогрессирующей сердечной недостаточности» .

Исследователи рассматривают две основные группы кардиомиопатий, общим признаком которых является поражение сердца . К первичным кардиомиопатиям относятся ограничивающиеся поражением миокарда заболевания, в развитии которых участвуют различные факторы: генетические, негенетические (часто смешанные — генетические и негенетические), приобретенные (табл. 1). Вторичные кардиомиопатии включают поражение миокарда, связанное с другими системными проявлениями, при этом симптомы заболевания мышцы сердца не обязательно преобладают над другими полиорганными признаками.

Генетические	Смешанные	Приобретенные
Гипертрофическая кардиомиопатия (HCM)	Дилатационная кардиомиопатия (DCM)	Воспалительные (миокардиты)
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка/дисплазия (ARVC/D)	Рестриктивная (не гипертрофическая и не дилатационная) кардиомиопатия	Стресс-индуцированные («taco-tsubo»)
«Некомпактный» миокард левого желудочка (LVNC)		Перипортальная
Накопления гликогена - Danon, PRKAG2		Индуцированная та-хикардией
Нарушения проводимости (болезнь Lenegre)		У детей, родившихся от матерей, страдающих сахарным диабетом (инсулин-зависимым)
Митохондриальные миопатии
Болезни ионных каналов: удлинение интервала QT (LQTS), синдром Бругада, укорочение интервала QT (SQTS), катехоламиновая желудочковая тахикардия (CPVT), идиопатическая желудочковая фибрилляция (Asian SUNDS)

Таблица 1. Классификация первичных кардиомиопатий

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) относится к первичным генетически обусловленным заболеваниям и является наиболее часто встречающейся кардиомиопатией с распространенностью 1:500 (по результатам эхокардиографических (ЭхоКГ) обследований взрослого населения) . В настоящее время отмечают рост числа зарегистрированных случаев заболевания, вероятно, связанный с совершенствованием диагностической техники, методик исследования, а также с увеличением количества больных ГКМП .

ГКМП диагностируют у людей любого возраста: от первых дней жизни до глубокой старости, однако преимущественно заболевание выявляют у лиц молодого, трудоспособного возраста. Распространенность ГКМП не зависит от расовой и половой принадлежности . Данные о смертности при ГКМП значительно варьируют: в специализированных центрах, изучающих кардиомиопатии, она составляет 3—6%; в общей популяции цифра более низкая —0,2% . Частыми причинами смерти при ГКМП у лиц любого возраста, у спортсменов-легкоатлетов являются внезапная сердечная смерть (ВСС) и жизнеопасные нарушения сердечного ритма .

ГКМП — заболевание с характерным комплексом специфических морфофункциональных изменений и гипертрофией миокарда (более 15 мм) левого и (или) правого желудочка (в редких случаях). Гипертрофия часто носит асимметричный характер за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) с развитием обструкции выходного тракта левого желудочка (ЛЖ) в отсутствие известных причин (артериальной гипертензии, пороков и специфических заболеваний сердца). Заболевание характеризуется прогрессирующим течением с высоким риском развития тяжелых жизнеугрожающих аритмий и ВСС .

ГКМП - клинически гетерогенная группа болезней, наследуемых в половине случаев по аутосомно-доминантному типу. Встречаются больные пожилого возраста со спорадическими спонтанными мутациями, т.е. не имеющие родственников с ГКМП, с высокой степенью пенетрантности — в 50% случаев у них существует вероятность передачи заболевания своим детям . ГКМП вызывается более 400 мутациями в генах, кодирующих белки миофибриллярного аппарата. На сегодняшний день идентифицировано 12 генов, каждый из которых кодирует компоненты протеина сердечного саркомера и мутации которых могут приводить к развитию ГКМП . К ним относятся гены β-миозина, миозин-связывающего белка С, сердечных тропонинов Т, С, I, легких цепей миозина, сердечного α-актина, тайтина, а также протеинкиназы А, гена калиевых потенциал-зависимых каналов . Наиболее часто наблюдаются поражения генов, кодирующих синтез тяжелой цепи β-миозина, миозин-связывающего белка С, тропонина Т, с большим спектром фенотипов, определяющих возраст, в котором манифестирует заболевание, клинические признаки и продолжительность жизни пациента .

Известно, что с плохим прогнозом и высокой частотой ВСС при ГКМП ассоциированы определенные мутации: замены Arg403Gln, Arg453Cys, Arg719Trp, Arg719Gln, Arg249Gln в гене тяжелой цепи β-миозина, InsG791 в гене миозин-связывающего белка С и Asp175Asn в гене α-тропомиозина. В случае мутаций в гене тропонина Т отмечают умеренную гипертрофию миокарда, однако прогноз заболевания остается неблагоприятным, поскольку высок риск развития внезапной остановки сердца . Многие генетические аномалии могут проявляться доброкачественным течением и имеют благоприятный прогноз.

Появляются мутации, приводящие к гипертрофии ЛЖ, помимо ГКМП, однако для них характерны обширные (более 5%, без ГКМП — около 1%) гистологические изменения в виде классических признаков (феномен disarray — неупорядоченное положение миофибрилл и кардиомиоцитов) и молекулярные нарушения — избыточное накопление гликогена в кардиомиоцитах (табл. 2).

Первичные генетические нарушения, протекающие с гипертрофией ЛЖ	Заболевания с метаболическими нарушениями и гипертрофией ЛЖ
Синдром Нуна	Новорожденные от матерей, имеющих сахарный диабет
Атаксия Фредерика	Амилоидоз
Лентигиноз	Гликогенозы
Заболевания с усиленной адаптивной реакцией в виде гипертрофии ЛЖ	Митохондриальные миопатии
Ренальная и афро-карибская гипертензия	Феохромоцитомы
«Атлетическое» сердце	Врожденные нарушения аминокислотного обмена
Ожирение	Болезнь Фабри

Таблица 2. Генетические синдромы и состояния, протекающие с гипертрофией левого желудочка

К морфологическим проявлениям , определяемым при ГКМП, относятся также участки замещения мышечной ткани фиброзной, утолщение стенок интрамуральных коронарных артерий, миокардиальные «мостики», аномальное положение коронарных сосудов, малые аномалии сердца . Отмечают существенные нарушения симпатической иннервации сердца. Кардиомиоциты обычно перегружены кальцием, что приводит к нарушению их способности к расслаблению .

Классификация ГКМП основывается на наличии или отсутствии градиента давления в полости ЛЖ: обструктивная и необструктивная . Выделяют три гемодинамических варианта обструктивной ГКМП :

С субаортальной обструкцией в покое (базальной);

С лабильной обструкцией, характеризующейся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового градиента давления без видимой причины;

С латентной обструкцией, вызываемой физической и фармакологической (вдыхание амилнитрита, прием нитратов, внутривенное введение изопротеренола) нагрузкой.

Различают пять основных вариантов течения и исходов ГКМП :

Стабильное, доброкачественное течение;

Внезапная смерть;

Прогрессирующее течение;

-«конечная стадия», обусловленная прогрессированием сердечной недостаточности;

Развитие фибрилляции предсердий и связанных с ней осложнений.

Один из механизмов появления градиента давления в полости ЛЖ —обструкция, возникающая под влиянием следующих факторов: уменьшение размера выносящего тракта в диастолу; гипертрофия ЛЖ, обычно затрагивающая переднебазальные отделы; переднее смещение митрального клапана в сторону полости ЛЖ с уменьшением его полости; увеличение размеров и величины створок митрального клапана; гипердинамический тип сокращений ЛЖ, вызывающий высокоскоростной поток через суженный выносящий тракт, вследствие чего митральные створки притягиваются к МЖП, создавая эффект Вентури; первичные нарушения в геометрии ЛЖ, затрагивающие папиллярные мышцы и митральный клапан, увеличивающие натяжение сухожильных створочных хорд .

P. Spirito et al. предложили выделять три степени градиента давления в полости ЛЖ :

Градиент давления в покое или при провокационных пробах <30 мм рт.ст.;

Провоцируемая обструкция - градиент давления >50 мм рт.ст. при провокации, но <30 мм рт.ст. в покое;

Градиент давления > 50 мм рт.ст. в покое.

Другой механизм появления градиента давления рассматривают при мышечной обструкции в средней части МЖП. В этом случае аномальные (гипертрофированные, смещенные) папиллярные мышцы, прикрепляющиеся короткими хордами к передней створке митрального клапана, создают препятствие для кровотока из выходного тракта ЛЖ. При ЭхоКГ исследовании из парастернальной позиции по короткой оси определяют папиллярные мышцы, часто располагающиеся на 3 и 9 часах, в отличие от положения папиллярных мышц у здоровых людей (на 4 и 8 часах). Обструкция возникает также при выпячивании гипертрофированной МЖП в сторону свободной стенки левого желудочка, иногда сочетающейся с верхушечной гипокинезией в одном либо нескольких сегментах

При обструктивной ГКМП с выраженным субаортальным градиентом в 3% случаев встречается первичный пролапс митрального клапана и чаще по сравнению с необструктивной формой определяется митральная регургитация .

Клинические симптомы ГКМП могут появляться в любом возрасте, от раннего детства до глубокой старости; они неспецифичны и многообразны. Симптомы связаны с нарушениями гемодинамики: обструкция путей оттока левого желудочка, нарушения расслабления — диастолическая дисфункция, митральная регургитация; ишемия миокарда; нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, а также электрофизиологических процессов в сердце .

Первым клиническим симптомом заболевания у детей, подростков, молодых спортсменов во время или после физической нагрузки нередко является внезапная сердечная смерть .

Частые симптомы у лиц с ГКМП — одышка, слабость, боль в грудной клетке. Одышка и слабость у многих больных возникают в случае развития диастолической дисфункции (систолическая функция остается неизменной) и предшествуют развитию прогрессирующей сердечной недостаточности. В дальнейшем развивается смешанная (диастолическая и систолическая) дисфункция, сопровождающаяся признаками недостаточности кровообращения, левожелудочковой или бивентрикулярной, часто с дилатацией камер сердца .

Боль в грудной клетке напоминает типичную стенокардию, поскольку возникает вследствие недостаточности коронарного кровотока при значительной гипертрофии миокарда ЛЖ. Вместе с тем отмечают кардиалгии, развивающиеся при нарушениях микроциркуляции, обусловленные снижением кровотока в интрамуральных сосудах с увеличенной толщиной стенок и частично суженных во время диастолы. Определенную роль в нарушении кровотока в эпикардиальных коронарных артериях играет систолическая обструкция их мышечными «мостиками» .

Синкопе и липотимии у больных ГКМП связывают с пароксизмальными нарушениями ритма сердца (желудочковыми, наджелудочковыми, тахи-, брадиаритмиями); синдромом малого выброса, формирующимся при тяжелой обструкции выходного отдела ЛЖ; нейрокардиогенной вегетативной дисфункцией . Частота синкопе варьирует: встречается один раз или многократно в течение жизни, однако независимо от количества эпизодов признак является прогностически неблагоприятным и относится к основным факторам риска ВСС у больных ГКМП (табл. 3).

Таблица 3. Факторы риска внезапной смерти при ГКМП

Нарушения ритма сердца — наиболее частая причина ВСС при ГКМП. Отмечают бессимптомное течение аритмий (25% случаев), как правило, при непостоянной желудочковой тахикардии, а также клинически манифестирующие аритмии, сопровождающиеся типичными субъективными признаками в виде сердцебиения, «перебоев» в работе сердца. Спектр аритмий сердца разнообразен: экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии, брадиаритмия, фибрилляция предсердий и желудочков, блокада передней и левой ножки пучка Гиса . Причинами аритмий считают морфологическую дезорганизацию миофибрилл, наличие дополнительных проводящих путей, триггером — ишемию миокарда .

При физикальном исследовании больных с ГКМП определяют признаки, характерные для гипертрофии ЛЖ: усиление или двойной верхушечный толчок, смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз; обструкции его выходного отдела: систолическое дрожание вдоль левого края грудины, дующий систолический шум на верхушке и по левому краю грудины, усиливающийся при физической нагрузке, пробе Вальсальвы. Появление систолического шума регургитации в области верхушки сердца с иррадиацией в левую подмышечную область свидетельствует о дилатации ЛЖ и растяжении атриовентрикулярного кольца.

Основной метод диагностики ГКМП — ЭхоКГ исследование, позволяющее выявлять гипертрофию ЛЖ (обычно асимметричную, с сегментарным или диффузным утолщением стенок), иногда сопровождающуюся уменьшением размера полости . Толщина стенки ЛЖ (МЖП) при ГКМП составляет 15 мм и более, но меньшая толщина (13—14 мм) также возможна при исключении других причин гипертрофии ЛЖ . В случае асимметричной гипертрофии ЛЖ признаком ГКМП считают увеличение отношения толщины МЖП к толщине задней стенки в диастолу более 1,6. Аномалии папиллярных мышц (гипертрофия, топографические особенности), увеличение размеров створок митрального клапана, изменение геометрии ЛЖ (форма песочных часов вследствие сужения выходного отдела), переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, систолическое дрожание створок аортального клапана описывают как непостоянные признаки, характерные для обструктивной ГКМП . При необструктивной форме определяют признаки гипертрофии верхушечной области ЛЖ.

Большое значение для определения прогноза заболевания имеет измерение градиента давления в выходном отделе ЛЖ допплеровским методом. Повышение риска ВСС, прогрессирование заболевания и появление симптомов тяжелой сердечной недостаточности отмечают в случае увеличения градиента давления более 30 мм рт.ст. .

Электрокардиографические признаки при ГКМП неспецифичны, часто включают гипертрофию ЛЖ и изменения конечной части желудочкового комплекса. Вместе с тем нарушения кровотока в интрамуральных сосудах могут проявляться патологическими зубцами Q во II, III, aVF и левых грудных отведениях либо в результате гипертрофии МЖП - в правых грудных отведениях. Гигантские отрицательные зубцы T в грудных отведениях встречаются при гипертрофии верхушечной области ЛЖ .

Нарушения ритма и проводимости, характерные для ГКМП, диагностируют при динамической регистрации электрокардиограммы в течение суток (суточное холтеровское мониторирование). На стандартной электрокардиограмме в 12 отведениях возможно выявление экстрасистолии, синдрома преждевременного возбуждения желудочков, блокады передней и (или) левой ножки пучка Гиса, удлиненный интервал QT .

Ориентироваться на рентгенологические признаки ГКМП нецелесообразно, поскольку они отражают симптомы, типичные для гипертрофии ЛЖ любого происхождения.

Лечение больных ГКМП определяется согласно форме заболевания, прогнозу, риску развития ВСС, прогрессирования сердечной недостаточности, наличию или отсутствию жизнеугрожающих аритмий. Основные задачи лечения —облегчение симптомов заболевания, предупреждение осложнений и профилактика ВСС.

Общие мероприятия включают ограничение значительных физических нагрузок. Целесообразность лечения необструктивной ГКМП у асимптомных больных сомнительна.

В случае выявления жизнеугрожающих аритмий (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия) и основных факторов риска развития ВСС наиболее адекватный метод лечения — имплантация кардиовертера-дефибриллятора (класс I, уровень доказательности B; класс IIa, уровень доказательности C) .

Медикаментозное лечение проводится в случае клинических проявлений заболевания с целью уменьшения градиента давления в выходном отделе левого желудочка, степени гипертрофии ЛЖ и коррекции признаков сердечной недостаточности.

Основными группами препаратов в лечении ГКМП являются -адреноблокаторы (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК), при нарушениях сердечного ритма — дизопирамид и амиодарон.

Амиодарон назначают в случае желудочковой тахикардии и (или) фибрилляции предсердий (класс IIa, уровень доказательности C) у лиц без факторов риска развития ВСС. С целью первичной профилактики ВСС амиодарон назначают больным ГКМП с одним основным фактором риска развития ВСС или отсутствием таковых (класс IIb, уровень доказательности C) . При длительном назначении амиодарона необходимо учитывать его проаритмический эффект (развитие полиморфной желудочковой тахикардии) и токсичность в 30% случаев (нарушение функции щитовидной железы, развитие легочного фиброза и т.д.).

БАБ относятся к препаратам, позволяющим достичь эффекта в лечении у 30—60% больных с обструктивной и необструктивной формой ГКМП . Пропранолол, атенолол, метопролол, соталол, надолол уменьшают потребность миокарда в кислороде, снижают активность симпатоадреналовой системы при физическом и эмоциональном напряжении, тем самым улучшают качество жизни больных: уменьшаются сердцебиение и одышка, купируется и (или) предупреждается развитие болевого стенокардитического синдрома. БАБ предотвращают повышение градиента давления при латентной и лабильной обструкции в выходном отделе левого желудочка, вызывают регрессию гипертрофии миокарда . Однако препараты этого класса не оказывают существенного влияния на выживаемость больных ГКМП .

Применяют преимущественно препараты без внутренней симпатомиметической активности. Накоплен опыт использования средних и максимально эффективных (120—240 мг) доз пропранолола. Начинают с 20 мг 3—4 раза в день, постепенно увеличивают дозу до достижения эффективной под контролем частоты сердечных сокращений и АД, однако применение больших доз вызывает появление нежелательных побочных реакций. В этом случае прибегают к кардиоселективным БАБ . В случае развития симптомов хронической сердечной недостаточности такие БАБ, как метопролол, бисопролол, карведилол, назначают в дозах согласно рекомендациям по лечению сердечной недостаточности.

Лечение блокаторами кальциевых каналов считают оправданным, патогенетическим по сравнению с БАБ, поскольку препараты этого класса снижают уровень свободного кальция в кардиомиоцитах, нормализуя их сокращение, подавляют процессы гипертрофии миокарда, снижают его сократимость. Вызывая отрицательный инотропный и хронотропный эффекты, БКК уменьшают субъективные клинические признаки заболевания .

Верапамил, обладающий преимущественно кардиопротективным действием, так же как и БАБ, снижает потребление кислорода миокардом, уменьшает проявления ишемии, улучшает диастолическую функцию ЛЖ, повышает толерантность больных к физической нагрузке, снижает субаортальный градиент в покое. Он обеспечивает эффективное лечение 60—80% больных при необструктивной форме ГКМП, в том числе в случае рефрактерности к БАБ.

Поскольку применение верапамила сопровождается снижением общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшением постнагрузки, у больных со значительной обструкцией возможно быстрое повышение градиента давления в ЛЖ, вследствие которого развиваются отек легких, кардиогенный шок или ВСС. В связи с опасностью серьезных осложнений верапамил с осторожностью назначают больным с высоким давлением в легочной артерии, тяжелой обструкцией выходного отдела ЛЖ, признаками сердечной астмы.

Применяют верапамил (предпочтительнее формы с замедленным высвобождением) в дозе 20—40 мг 3 раза в сутки с по-степенным увеличением (при хорошей переносимости) до 160—240 мг под контролем частоты сердечных сокращений (в покое 60 уд./мин). Существует мнение, что выживаемость больных с необструктивной формой ГКМП, принимающих верапамил, выше, чем у получавших плацебо. Однако убедительные данные относительно эффективности влияния верапамила на конечные точки лечения больных ГКМП (увеличение продолжительности жизни) не получены .

Нет доказательств эффективности комбинированного лечения ГКМП, включающего БАБ и БКК, по сравнению с монотерапией . Большинство исследований по оценке результатов лечения больных ГКМП нерандомизированные и неконтролируемые.

Дизопирамид относится к препаратам с антиаритмическим действием IA класса. Обладает выраженным инотропным эффектом. При ГКМП дизопирамид (доза 300—600 мг/сут) уменьшает степень переднесистолического движения створки митрального клапана, обструкции и митральной регургитации, положительно влияет на структуру диастолы . Однако препарат вызывает ускорение атриовентрикулярного проведения импульса и увеличение частоты сердечных сокращений, что оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамику.

Определены следующие критерии эффективного лечения больных ГКМП :

Увеличение продолжительности жизни;

Уменьшение степени обструкции выносящего тракта ЛЖ;

Отсутствие жизнеугрожающих нарушений ритма, синкопе, стенокардии;

Предотвращение развития сердечной недостаточности;

Повышение качества жизни - удовлетворительная переносимость бытовых физических нагрузок.

Возникают значительные трудности в лечении больных ГКМП с признаками хронической сердечной недостаточности. Поскольку применение диуретиков, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), нитровазодилататоров, сердечных гликозидов приводит к повышению градиента давления в выходном отделе ЛЖ и усугублению симптомов заболевания, их назначение противопоказано в случае выявления градиента обструкции в покое и (или) при провокациях .

Вместе с тем известно, что ингибиторы АПФ стимулируют регресс гипертрофии миокарда посредством прямой блокады локальной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и предотвращают действие на миокард ангиотензина II и катехоламинов. На поздних стадиях заболевания при выраженной систолической дисфункции и дилатации полостей сердца (5% больных) лекарственная терапия проводится в соответствии с рекомендациями по лечению застойной сердечной недостаточности с осторожным использованием ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, диуретиков, блокаторов рецепторов ангиотензина II, спиронолактона. Доказательств эффективности БАБ при конечной «дилатационной» стадии ГКМП не получено .

Хирургическое лечение обструктивной формы ГКМП выполняется с 60-х годов прошлого столетия. Потенциальными кандидатами на оперативное лечение являются 5% пациентов с обструктивной формой ГКМП и рефрактерностью к медикаментозной терапии. Благодаря совершенствованию методик оперативного лечения (миоэктомия, миосептэктомия) наблюдается снижение хирургической летальности: 1—2% против 2—5% на фоне медикаментозной терапии , однако на увеличение продолжительности жизни больных ГКМП существенного влияния хирургическое лечение не оказывает.

Наряду с хирургическим лечением разрабатываются новые методы — транскатетерная алкогольная септальная абляция, двухкамерная электрокардиостимуляция, имеющие определенные достоинства, но эффективность их еще изучается. Таким образом, наряду с лекарственной терапией, не позволяющей достичь положительных результатов во всех случаях заболевания, применяют хирургические, малоинвазивные, электрические методы лечения ГКМП.

Больные с обструктивной ГКМП относятся к группе риска развития инфекционного эндокардита. С целью профилактики заболевания до выполнения стоматологических, эндоскопических, «малых» хирургических процедур рекомендуется проведение антимикробной терапии .

Таким образом, гипертрофическая кардиомиопатия относится к заболеваниям, диагностика которых возможна на поздних этапах, в случае развития серьезных осложнений. Сложные механизмы симптомов заболевания, трудности в выборе терапии, недостаточная изученность ее отдаленных результатов и отсутствие доказательной базы обусловливают дальнейшее изучение ГКМП.

Литература

1. Abelman W.H., Lorell B.H . // J. Amer. Coll. Cardiol. —1989. —V. 13. —Р.1219—1239.

2. Borja J., Izquierdo I., Guindo J . // BMJ. — 2006. —V. 333 (7558). —Р. 97.

3. Cannan C.R., Reeder G.S., Bailey K.R. et al. // Circulation. — 1995. — V. 92. — Р. 2488—2495.

4. Cannon R.O., Rosing D.R., Maron B.J. et al. // Circulation. — 1985. —V.71.—Р. 234—243.

5. Charron P., Dubourg O., Desnos M. et al. // Eur. Heart J.—1998. —V.19. — Р. 1377—1382.

6. Davies M.J., McKenna W.J . // Histopathology. —1995. —V.26. — Р. 493 —500.

7. Factor S.M., Butany J., Sole M.J . et al. // J. Amer. Coll. Cardiol.—1991. —V.17. — Р. 1343—1351.

8. Fananapazir L., Cannon R.O. еt al. // Circulation. — 1992. —V.85. —Р. 2149—2161.

9. Fananapazir L., Chang A.C., Epstein S.E. et al. // Circulation. — 1992. —V. 86. — Р.730—740.

10. Forissier F., Charron P., du Montcel S . T. et al. // Eur. Heart J. — 2005. —V.26 (18). — Р.1882—1886.

11. Kappenberger L., Linde C., Daubert C. et al. // Eur. Heart J. — 1997.—V.18.— Р.1249-1256.

12. Kimura A., Harada H., Park J.E . et al. // Nat. Genet.—1997. —V.16. —P. 379-382.

13. Klues H.G., Schiffers A., Maron B.J. // J. Amer. Coll. Cardiol. —1995.—V.26.—P.1699-1708.

14. Krajcer Z., Leachmann R.D., Cooley D.A. et al. // Circulation. — 1989.—V. 80 (Suppl. I). —P.I-57—I-64.

15. Kubo T., Gimeno J.R., Bahl A . et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2007. — V. 49. —P. 2419—2426.

16. L о pez-Sendó J., Swedberg K., McMurray J. et al. // Eur. Heart J. —2006. —V.25 (15). —P. 1341-1362.

17. Maki S., Ikeda H., Muro A . et al. // Amer. J. Cardiol. —1998. — V.82. —P. 774-778.

18. Marian A.J., Roberts R. // Circulation. — 1995. —V.92. —P.1336—1347.

19. Maron B.J. // Lancet. — 1997. —V. 350. —P.127-133.

20. Maron B.J., Bonow R.O., Cannon R.O . et al. //New Engl. J. Med. —1987. —V.316. — P.780—789, 844—852.

21. Maron B.J., Casey S.A., Poliac L.C . et al. // JAMA. — 1999. —V. 281. —P.650—655.

22. Maron B.J., Estes N.A.M., Maron M.S. et al. // Circulation. — 2003. —V. 107.—P.2872—2875.

23. Maron B.J., Mathenge R., Casey S.A . et al. // J. Amer. Coll. Cardiol.—1999. —V.33. —P.1590—1595.

24. Maron B.J., McKenna W.J., Danielson G.K. et al. for the Task Force on Clinical Expert Consensus Documents, Committee for Practice Guidelines, European Society of Cardiology. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Founda-tion Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2003. —V. 42. —P.1687-1713.

25. Maron B.J., Olivotto I., Bellone P. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2002. —V. 39. —P. 301-307.

26. Maron B.J., Olivotto I., Spirito P. et al. // Circulation. — 2000. —V. 102. —P.858—864.

27. Maron B.J., Shirani J., Poliac L.C . et al. // JAMA. — 1996. —V.276. —P.199-204.

28. Maron B.J., Spirito P., Green K.L. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1987. —V. 10. — P.733—742.

29. Maron B. J., Towbin J. A., Thiene G . et al. // Circulation. —2006. —V.113. — P.807—1816.

30. Maron B.J., Wolfson J.K., Epstein S.E. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1986. —V. 8. — P.545—557.

31. McKenna W.J. // Cardiovasc. Clin.—1988.—V.4. — P.135—149.

32. McKenna W.J., Behr E.R. // Heart. — 2002. —V. 87. — P.169—176.

33. Mohr R., Schaff H.V., Danielson G.K. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1989. —V.97. —P.666—674.

34. Nicod P., Polikar P., Peterson K.L . // New Engl. J. Med.—1988.—V.318. —P.1255—1257.

35. Niimura H., Patton K.K., McKenna W.J. et al. // Circulation. — 2002. —V.105.—P.446-451.

36. O’Gara P.T., Bonow R.O., Maron B.J. et al. // Circulation. — 1987. —V.76. —P.1214—1223.

37. Petrone R.K., Klues H.G., Panza J.A. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol.—1992. —V. 20. —P.55—61.

38. Pouleur H., Rousseau M.F., van Eyll C. et al. // Amer. J. Cardiol.—1983. —V.52. —P.813—817.

39. Rosing D.R., Condit J.R., Maron B.J . et al. // Amer. J. Cardiol. — 1981. —V.48. —P.545-553.

40. Rosing D.R., Idanpaan-Heikkila U., Maron B.J. et al. // Amer. J. Cardiol.—1985 (Suppl. B). —V.55. —P.185B—195B.

41. Sanderson J.E., Gibson D.G., Brown D.J. et al. // Brit. Heart J. —1977. —V.39. —P.661—670.

42. Spirito P., Maron B.J. // Amer. J. Cardiol.—1984. —V.54. —P.1039-1046.

43. Stewart W.J., Schiavone W.A., Salsedo E.E . et al. // J. Amer. Coll. Car-diol.—1987. —V.10. —P.327—335.

44. Strickberger A., Benson D. W., Biaggioni P. et al. // Circulation. —2006. —V.113. —P.316—327.

45. The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endo-carditis: executive summary // Eur. Heart J. — 2004. —V.25. — 267-276.

46. Wigle E.D . // Heart. —2001. —V.86. —P.709-714.

47. Wigle E.D., Rakowski H., Kimball B.P., Williams W.G. // Circulation. — 1995. —V.92. —P.1680-1692.

48. Wigle E.D., Sasson Z., Henderson M.A. et al. // Progr. Cardiovasc. Dis. — 1985. —V.28. —P.1—83.

49. Yorc P.G., Hatle L., Popp R.L . // J. Amer. Coll. Cardiol.—1986.—V.8. —P.1047—1058.

50. Zipes D.P., Camm A.J. Coll. Cardiol.—2006. —V.48 (5). — P.247—346. et al. // J. Amer.

Медицинские новости. — 2007. — №9. — С. 19—24.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.