Перинатальные инфекции у беременных. Перинатальные инфекции новорожденных. Общие признаки перинатальных инфекций
– группа заболеваний плода и новорожденного, развивающихся вследствие заражения в дородовом периоде или в родах. Внутриутробные инфекции могут приводить к гибели плода, самопроизвольному аборту, задержке внутриутробного развития, преждевременным родам, формированию врожденных пороков, поражению внутренних органов и ЦНС. Методы диагностики внутриутробных инфекций включают микроскопические, культуральные, иммуноферментные, молекулярно-биологические исследования. Лечение внутриутробных инфекций проводится с использованием иммуноглобулинов, иммуномодуляторов, противовирусных, антибактериальных препаратов.
Общие сведения
Внутриутробные инфекции – патологические процессы и заболевания, обусловленные антенатальным и интранатальным инфицированием плода. Истинная распространенность внутриутробных инфекций не установлена, однако, согласно обобщенным данным, с врожденными инфекциями рождается не менее 10% новорожденных. Актуальность проблемы внутриутробных инфекций в педиатрии обусловлена высокими репродуктивными потерями, ранней неонатальной заболеваемостью, приводящей к инвалидизации и постнатальной гибели детей. Вопросы профилактики внутриутробных инфекций лежат в плоскости рассмотрения акушерства и гинекологии , неонатологии, педиатрии.
Причины внутриутробных инфекций
Внутриутробные инфекции развиваются в результате инфицирования плода в дородовом периоде или непосредственно во время родов. Обычно источником внутриутробной инфекции для ребенка выступает мать, т. е. имеет место вертикальный механизм передачи, который в антенатальном периоде реализуется трансплацентарным или восходящим (через инфицированные околоплодные воды) путями, а в интранатальном - аспирационным или контактным путями.
Реже происходит ятрогенное инфицирование плода в период беременности при проведении женщине инвазивной пренатальной диагностики (амниоцентеза , кордоцентеза , биопсии ворсин хориона), введении плоду препаратов крови через сосуды пуповины (плазмы, эритроцитарной массы, иммуноглобулинов) и т. д.
В антенатальном периоде инфицирование плода обычно связано с вирусными агентами (вирусами краснухи , герпеса , цитомегалии , гепатита В и , Коксаки, ВИЧ) и внутриклеточными возбудителями (токсоплазмоза, микоплазмоза).
В интранатальном периоде чаще происходит микробная контаминация, характер и степень которой зависит от микробного пейзажа родовых путей матери. Среди бактериальных агентов наиболее распространены энтеробактерии, стрептококки группы В, гонококки , синегнойная палочки , протей, клебсиелла и др. Плацентарный барьер непроницаем для большинства бактерий и простейших, однако при повреждении плаценты и развитии фетоплацентарной недостаточности , может произойти антенатальное микробное инфицирование (например, возбудителем сифилиса). Кроме этого, не исключается и интранатальное вирусное заражение.
Факторами возникновения внутриутробных инфекций служат отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (неспецифические кольпиты , эндоцервициты , ЗППП, сальпингофориты), неблагополучное течение беременности (угроза прерывания, гестозы , преждевременная отслойка плаценты) и инфекционная заболеваемость беременной. Риск развития манифестной формы внутриутробной инфекции существенно выше у недоношенных детей и в том случае, когда женщина инфицируется первично во время беременности.
На тяжесть клинических проявлений внутриутробной инфекции влияют сроки инфицирования и вид возбудителя. Так, если инфицирование происходит в первые 8-10 недель эмбриогенеза, беременность обычно заканчивается самопроизвольным выкидышем. Внутриутробные инфекции, возникшие в раннем фетальном периоде (до 12 недели гестации), могут приводить к мертворождению или формированию грубых пороков развития. Внутриутробное инфицирование плода во II и III триместре беременности проявляется поражением отдельных органов (миокардитом , гепатитом , менингитом , менингоэнцефалитом) либо генерализованной инфекцией.
Известно, что тяжесть проявлений инфекционного процесса у беременной и у плода может не совпадать. Бессимптомное или малосимптомное течение инфекции и у матери может вызвать тяжелые поражения плода, вплоть до его гибели. Это связано с повышенным тропизмом вирусных и микробных возбудителей к эмбриональным тканям, преимущественно ЦНС, сердца, органа зрения.
Классификация
Этиологическая структура внутриутробных инфекций предполагает их деление на:
Для обозначения группы наиболее распространенных внутриутробных инфекций используется аббревиатура TORCH-синдром, объединяющий токсоплазмоз (toxoplasmosis), краснуху (rubella), цитомегалию (cytomegalovirus), герпес (herpes simplex). Буквой О (other) обозначаются другие инфекции, в числе которых - вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, ветряная оспа , листериоз, микоплазмоз, сифилис, хламидиоз и др.).
Симптомы внутриутробных инфекций
Наличие внутриутробной инфекции у новорожденного может быть заподозрено уже во время родов. В пользу внутриутробного инфицирования может свидетельствовать излитие мутных околоплодных вод, загрязненных меконием и имеющих неприятный запах, состояние плаценты (полнокровие, микротробозы, микронекрозы). Дети с внутриутробной инфекцией часто рождаются в состоянии асфиксии , с пренатальной гипотрофией , увеличенной печенью, пороками развития или стигмами дисэмбриогенеза, микроцефалией , гидроцефалией . С первых дней жизни у них отмечается желтуха , элементы пиодермии , розеолезных или везикулезных высыпаний на коже, лихорадка, судорожный синдром , респиратрные и кардиоваскулярные расстройства.
Ранний неонатальный период при внутриутробных инфекциях нередко отягощается интерстициальной пневмонией , омфалитом , миокардитом или кардитом, анемией , кератоконъюнктивитом , хориоретинитом , геморрагическим синдромом и др. При инструментальном обследовании у новорожденных могут обнаруживаться врожденная катаракта , глаукома , врожденные пороки сердца , кисты и кальцификаты мозга.
В перинатальном периоде у ребенка отмечаются частые и обильные срыгивания, мышечная гипотония, синдром угнетения ЦНС, серый цвет кожных покровов. В поздние сроки при длительном инкубационном периоде внутриутробной инфекции возможно развитие поздних менингитов, энцефалитов , остеомиелита .
Рассмотрим проявления основных внутриутробных инфекций, составляющих TORCH-синдром.
Врождённый токсоплазмоз
После рождения в остром периоде внутриутробная инфекция проявляется лихорадкой, желтухой, отечным синдромом, экзантемой, геморрагиями, диареей, судорогами, гепатоспленомегалией, миокардитом, нефритом, пневмонией. При подостром течении доминирую признаки менингита или энцефалита. При хронической персистенции развивается гидроцефалия с микроцефалией, иридоциклит , косоглазие , атрофия зрительных нервов . Иногда встречаются моносимптомные и латентные формы внутриутробной инфекции.
К числу поздних осложнений врожденного токсоплазмоза относятся олигофрения , эпилепсия , слепота .
Врождённая краснуха
Внутриутробная инфекция возникает из-за заболевания краснухой при беременности . Вероятность и последствия инфицирования плода зависят от гестационного срока: в первые 8 недель риск достигает 80%; последствиями внутриутробной инфекции могут служить самопроизвольное прерывание беременности , эмбрио- и фетопатии. Во II триместре риск внутриутробного инфицирования составляет 10-20%, в III – 3-8%.
Дети с внутриутробной инфекцией обычно рождаются недоношенными или с низкой массой тела. Для периода новорожденности характерна геморрагическая сыпь, длительная желтуха.
Врождённая герпетическая инфекция
Внутриутробная герпес-инфекция может протекать в генерализованной (50%), неврологической (20%), слизисто-кожной форме (20%).
Генерализованная внутриутробная врожденная герпетическая инфекция протекает с выраженным токсикозом, респираторным дистресс-синдромом , гепатомегалией , желтухой, пневмонией, тромбоцитопенией , геморрагическим синдромом. Неврологическая форма врожденного герпеса клинически проявляется энцефалитом и менингоэнцефалитом. Внутриутробная герпес-инфекция с развитием кожного синдрома сопровождается появлением везикулярной сыпи на кожных покровах и слизистых оболочках, в т. ч. внутренних органов. При наслоении бактериальной инфекции развивается сепсис новорожденных .
Внутриутробная герпес-инфекция у ребенка может приводить к формированию пороков развития - микроцефалии, ретинопатии, гипоплазии конечностей (кортикальной карликовости). В числе поздних осложнений врожденного герпеса - энцефалопатия , глухота, слепота, задержка психомоторного развития.
Диагностика
В настоящее время актуальной задачей является пренатальная диагностика внутриутробных инфекций. С этой целью на ранних сроках беременности проводится микроскопия мазка, бактериологический посев из влагалища на флору, ПЦР-исследование соскоба, обследование на TORCH-комплекс. Беременным из группы высокого риска по развитию внутриутробной инфекции показана инвазивная пренатальная диагностика (аспирация ворсин хориона, амниоцентез с исследованием амниотической жидкости, кордоцентез с исследованием пуповинной крови). обнаруживает признаки.
Лечение внутриутробных инфекций
Общие принципы лечения внутриутробных инфекций предполагают проведение иммунотерапии, противовирусной, антибактериальной и посиндромной терапии.
Иммунотерапия включает применение поливалентных и специфических иммуноглобулинов, иммуномодуляторов (интерферонов). Противовирусная терапия направленного действия осуществляется, главным образом, ацикловиром. Для противомикробной терапии бактериальных внутриутробных инфекций используются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы), при микоплазменной и хламидийной инфекциях – макролиды.
Посиндромная терапия внутриутробных инфекций направлена на купирование отдельных проявлений перинатального поражения ЦНС, геморрагического синдрома, гепатита, миокардита, пневмонии и т. д.
прививки против краснухи , должны быть вакцинированы не позднее, чем за 3 месяца до предполагаемой беременности. В ряде случаев внутриутробные инфекции могут являться основанием для искусственногоО здоровье плода необходимо думать от момента зачатия до рождения: заражение во время развития достаточно часто приводит к внутриутробным инфекционным заболеваниям. Поэтому перинатальные инфекции (ПНИ), протекающие практически бессимптомно, опасны, как и любые другие заболевания: в дальнейшем они служат толчком для более тяжелых последствий.
Перинатальное заражение: причины и последствия
Заболевания, возникшие вследствие инфицирования плода или новорожденного, и есть перинатальные инфекции: что такое инфицирование знает даже ребенок. ПНИ являются одной из причин, влияющих на появление нарушений в течение беременности и родов, в развитии патологии плода, а в дальнейшем и новорожденного.
Инфицирование происходит на нескольких этапах: при внутриутробном развитии, при рождении или после рождения. Существует несколько основных типов внутриутробного инфицирования:
Герпетическое;
- Краснуха;
- Хламидиоз;
- Токсоплазменная и парвовирусная инфекции.
Признаки присутствия инфекции
Проведенная своевременно диагностика женщин и новорожденных позволяет диагностировать вирус и само заболевание инфекцию у 98% обследованных. Это позволяет на ранних этапах выбрать оптимальную и безопасную схему лечения: оптимальная терапевтическая тактика и рациональное применение препаратов с противовирусной направленностью помогают максимально снизить вероятность возникновения пороков развития у детей в будущем.
Научной медициной постоянно исследуются перинатальные инфекции: признаки заболевания позволяют на раннем этапе обнаружить присутствие вирусной инфекции. Основными признаками заболевания плода являются:
Задержка внутриутробного развития;
- Кальцификаты мозга;
- Гидроцефалия гепатоспленомегалия;
- Выраженная желтуха.
У новорожденного к этому списку добавляются:
Поражения органов кровообращения и ЦНС;
- Экзантемы.
Лечение перинатальных инфекций
При подозрении на перинатальное инфицирование, в государственных лечебных учреждениях ограничиваются обследованием беременных на предмет обнаружения маркеров основных (краснухи, герпетической, хламидийной, парвовирусной и токсоплазменной) инфекций. Но пациентам частного медицинского центра независимо от результатов исследования проводят одновременно и параллельное исследование крови плода (ребенка) и матери. Это позволяет сделать всесторонний анализ данных, поставить точный диагноз и выбрать эффективное лечение (в государственных поликлиниках на это попросту не хватает средств).
В центре частной медицины не только диагностируют перинатальные инфекции: лечение проводится на основе серологических технологий и возможностей ультразвукового сканирования. Сотрудниками используются методы антенатального скрининга и разработаны программы, направленные на предотвращение развития поражений в результате перинатальных инфекций.
Перинатальные инфекции – это инфекции, вызванные бактериями или вирусами, которые могут передаваться от матери к ребенку во время беременности или родов. Перинатальные инфекции включают бактериальные или вирусные заболевания и в некоторых случаях, могут вызвать осложнения при родах. Некоторые перинатальные инфекции передаются половым путем.
Передача многих перинатальных инфекций происходит во время родов, особенно в тех случаях, когда используются инвазивные методы, такие как эпизиотомия или искусственный разрыв мембраны. В других случаях передача может происходить во время беременности, если инфекционный агент пересекает плацентарный барьер, это может произойти также во время кормления грудью, если возбудитель при в грудном молоке.
Частота перинатальных инфекций зависит от типа возбудителя. Например, перинатальная передача ЦМВ происходит в 2-24 случаях на каждую 1000 родившихся живыми детей. Передача генитального герпеса во время беременности от одного до двух на каждую из 2000 беременностей; передача группы бета-стрептококков вызывает неонатальную инфекцию на одного-пять из каждой 1000 родившихся живыми младенцев, и краснухи – 0,02 на каждую 1000 дете. ВИЧ передается от матери к ребенку в 25-40 процентах случаев.
Разновидности перинатальных инфекций
Ниже приводятся некоторые из наиболее распространенных инфекций, которые могут передаваться перинатально.
Хламидиоз
Хламидиоз является наиболее распространенным бактериальным венерическим заболеванием. Большинство женщин с хламидийной инфекцией не имеют явных симптомов. Инфекция влияет на репродуктивный тракт и вызывает воспалительные заболевания тазовых органов, бесплодие и внематочную беременность . Эта инфекция может вызвать преждевременный разрыв мембраны и преждевременные роды. Хламидиоз может быть передан ребенку во время родов и может привести к бленнорее новорожденных (инфекция глаз) в течение первого месяца жизни, и пневмонии в течение одного-трех месяцев. Симптомы хламидийной пневмонии выражаются в кашле и учащенном дыхании. Одышка, как и лихорадка, бывают редко.
Цитомегалии
Цитомегаловирус (ЦМВ) является распространенным вирусом семейства герпеса. Он содержится в слюне, моче и других жидкостях организма и может передаваться при половом контакте или других формах физического контакта. У взрослых, ЦМВ может вызвать легкие симптомы опухания лимфатических желез, лихорадки и усталости. Многие люди, которые являются носителями данного вируса, не испытывают никаких симптомов вообще. Ребенок может заразиться ЦМВ, если заболеет мать или развивается рецидив инфекции во время беременности. ЦМВ препятствует нормальному развитию плода и может привести к умственной отсталости, слепоте, глухоте или эпилепсии.
Генитальный герпес
Генитальный герпес, который обычно вызывается вирусом простого герпеса второго типа (ВПГ-2), является заболеванием, передающимся половым путем, и вызывает болезненные язвы на половых органах. Женщины, которые имеют первые вспышки генитального герпеса во время беременности имеют высокий риск выкидыша или низкого веса при рождении ребенка. Инфекция может передаваться от матери ребенку во время родов, если мать имеет активную форму болезни. Самым серьезным риском для ребенка является возможность развития энцефалита, с воспалением головного мозга, симптомами раздражительности и плохого аппетита.
Гепатит Б
Гепатит Б является инфекционным вирусом, который вызывает повреждение печени и является ведущей причиной хронических заболеваний печени и цирроза. Ребенок подвергается высокому риску развития гепатита инфекции через контакт с кровью зараженной матери во время родов.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
Подпишитесь на наш Ютуб-канал !
ВИЧ является серьезным, контагиозным вирусом, вызывающим синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Около 25-40 процентов беременных женщин со ВИЧ передают инфекцию своим новорожденным детям. Симптомы ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста выражается признаками задержки развития, хронической молочницы и диареи.
Вирус папилломы человека
Вирус папилломы человека (ВПЧ), передаваемое половым путем заболевание, которое вызывает генитальные бородавки и может увеличить риск развития некоторых видов рака. ВПЧ может передаваться от матери к ребенку во время родов и привести к трахеальному сужению.
Краснуха (немецкая корь)
Краснуха является вирусом, который вызывает сыпь, лихорадку и симптомы инфекций верхних дыхательных путей. Большинство людей подвергаются краснухе в детстве и вырабатывают антитела к вирусу. Краснуха во время ранней беременности может проходить через плаценту и вызывать серьезные врожденные дефекты, в том числе сердечные аномалии, умственную отсталость, слепоту и глухоту.
Группа бета-стрептококк
Группа бета-стрептококк (СГБ) является наиболее распространенной бактериальной причиной смерти новорожденных в результате инфекций, хотя показатели несколько снизились с появлением антибиотиков . У женщин СГБ может вызвать вагинит и инфекции мочевых путей. Обе инфекции могут вызывать преждевременные роды, и бактерии могут быть переданы ребенку в матке или во время родов. СГБ вызывает пневмонию, менингит и другие серьезные инфекции у детей грудного возраста.
Сифилис
Сифилис – заболевание, которое передается половым путем, и может передаваться от матери к младенцу через плаценту до рождения. До 50 процентов детей, рожденных от матерей с сифилисом, являются преждевременными или мертворожденными, либо умирают вскоре после рождения. Инфицированные младенцы могут иметь серьезные врожденные дефекты. Те дети, которые выживают в младенчестве, могут иметь симптомы сифилиса до двух лет спустя.
Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про перинатальные инфекции, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.
Клинический протокол из акушерской помощи "Перинатальные инфекции"
I. Общие положения
Перинатальные инфекции - это заболевание плода или новорожденного, которые возникают в результате гематогенной (транслацентарной), амниальной, восходящей или нисходящей инфекции, которая состоялась в позднем фетальном периоде (после 22-й недели гестации) с клиническими проявлениями заболевания в течение раннего неонатального периода.
Отдельно следует отметить, что в случае ВІЛ-позитивного статуса матери существует риск передачи ВИЧ через грудное молоко в случае грудного вскармливания.
Термины "внутриутробное инфицирование" и "внутриутробная инфекция" не являются синонимами.
Внутриутробное инфицирование отображает факт инвазии микроорганизма в организм плода, что не всегда приводит к развитию патологических изменений. Внутриутробное инфицирование происходит значительно чаще, чем развиваются клинические проявления болезни, и потому этот термин не должен употребляться как диагноз .
Внутриутробная инфекция - это заболевание плода, что возникло в результате гематогенной (трансплацентарной) преимущественно вирусной или тохо - инфекции с поражением плода или клиническими проявлениями инфекции после рождения ребенка.
Поражение плода происходит, преимущественно, в течение раннего фетального периодаю неделю гестации) с формированием врожденных аномалий развития или специфического симптомокомплекса (ЗВУР, гидроцефалия, кальцификати мозга, гепатоспленомегалия, тяжелая желтуха).
Возможные неблагоприятные последствия перинатальных инфекций во время беременности :
- задержка внутриутробного развития плода;
Преждевременные роды;
Врожденные пороки развития;
Перинатальные потери;
Острые инфекции у новорожденного;
Персистирующие инфекции у новорожденного;
Бессимптомные инфекции с поздними клиническими проявлениями;
Инвалидность с детства.
Перинатальные инфекции бывают:
1. В зависимости от пути инфицирования:
Трансплацентарные;
Восходящие;
Контактные;
Инфекции, которые передаются через молоко матери;
Инфекции, которые передаются через продукты крови;
Госпитальные инфекции.
2. В зависимости от возбудителя:
Бактериальные;
Вирусные;
Спирохетозные;
Протозойные;
Смешанные.
К гнойно-зажигательным внутриутробным инфекциям относят заболевания, которые оказываются в первые трое суток жизни (С).
Клинические проявления и тяжесть перинатальных инфекций зависят от:
Вида возбудителя, его вирулентности, специфичности действия, массивности обсеменения, а также от того, является ли инфекция первичной или хронической;
Иммунного гомеостаза организма женщины;
Стадии инфекционного процесса у беременной;
Срока беременности в котором состоялось инфицирование (табл. 1);
Пути проникновения возбудителя в организм беременной.
Таблица 1
Клинические проявления внутриутробных и перинатальных инфекций
Период гестации | Возможные последствия инфекции |
Передимлантационный (первые 6 дней после оплодотворения) | Гибель зиготы |
Ембрио - но плацентогенез (с 7-го дня до 8-й недели) | Гибель эмбриона, дефекты развития, формирование плацентной дисфункции |
Ранний фетальний (из 9-го до 22-й недели) | Нарушение функций разных органов и систем |
Поздний фетальний (после 22 недель) | Развитие фетопатий или специфического инфекционного процесса |
Поражение плода определенными возбудителями перинатальных инфекций вызывает развитие похожего симптомокомплекса, которое раньше обозначалось аббревиатурой TORCH , составленный из первых букв названий наиболее частых внутриутробных инфекций:
- T (Toxoplasmosis - токсоплазмоз);
- O (Other diseases - другие - сифилис, ВИЧ, ветряная оспа, а также инфекции, вызванные энтеровирусами и парвовирусом В19);
- R (Rubella - краснуха);
- C (Cytomegalovirus - цитомегалия);
- H (Herpes simplex virus - герпес).
Общие признаки перинатальных инфекций:
Малосимптомная клиническая картина у матери;
Симптомокомплекс у плода:
Задержка роста плода;
Желтуха;
Гепатоспленомегалия;
Экзантемы;
Поражение ЦНС и органов кровообращения;
Персистирующие течение болезни в новорожденного;
Склонность к генерализации;
Врожденные пороки развития.
II. Методы диагностики инфекции во время беременности
1. Исследование содержимого цервикального канала, влагалища, уретры:
Бактериоскопическое;
Вирусологическое.
2. Исследование крови на наличие специфических антител - серологические исследования.
Интерпретация результатов серологических исследований (табл. 2) :
1. наличие в крови специфических IgM - антител при отсутствии IgG - антител свидетельствует о ранней острой фазе заболевания.
2. наличие специфических антител обоих классов свидетельствует об острой инфекции в более поздней фазе, или о реактивации латентной инфекции.
При определении IgM -, IgG -антител во время беременности часто по различным причинам наблюдаются ложно позитивные реакции. Поэтому в таких случаях лишь динамика и авидность титров IgG - антител в сыворотке крови, взятых с интерваломдней (парные сыворотки), с нарастанием титров в 4 и более раз, будет подтверждать наличие инфекции.
В таких случаях решение зависит от вида возбудителя, срока беременности и других обстоятельств, которые характеризуют ситуацию;
3. наличие у беременной лишь IgG - антител говорит о состоянии иммунитета;
4. отсутствие антител обоих классов свидетельствует о том, что инфекции в прошлом не было, а есть потенциальная возможность первичного инфицирования во время беременности и возникновения внутриутробной инфекции плода. Таким беременным показаны повторные серологические обследования с целью раннего выявления первичной инфекции, особенно угрожающей для плода.
Таблица 2
Оценка результатов серологических исследований из TORCH -агентами
Интерпретация результатов |
||
Ранняя фаза острой инфекции |
||
Острая инфекция или обострение хронической |
||
Состояние иммунитета после перенесенной инфекции |
||
Группа риска (угроза возникновения острой первичной инфекции) : - серонегативний период острой инфекции - отсутствие инфекции в прошлом |
3. Исследование мочи:
Бактериологическое (качественное и количественное);
Вирусологическое;
Микроскопическое;
Исследование мочи имеет целью выявление бессимптомной бактериурии или подтверждение диагноза манифестных форм инфекции мочевых путей (уретрит, цистит, пиелонефрит).
Бессимптомная бактериурия - наличие в 1 мл средней порции мочи микробных возбудителей в количестве іколоний образовывающих единиц (КУО) при отсутствии любых клинических проявлений. Возможна также лейкоцитурия (не обязательно).
4. Молекулярно-биологические методы:
- лигазная цепная реакция;
Полимеразная цепная реакция.
III. Методы диагностики инфекции в плода
1. Ультрасонография - позволяет выявить синдром задержки роста плода, аномальное количество околоплодных вод, изменения структуры плаценты, водянку плода, гидроцефалию, церебральные кальцификати, расширение чашечно-лоханочной системы почек, гепатомегалию, гиперэхогенностью кишечника.
2. Трансабдоминальный амниоцентез (по показаниям) со следующей идентификацией возбудителя в околоплодных водах.
3. Кордоцентез (по показаниям) - определение возбудителя и/или уровня специфических антител в пуповинной крови.
IV. Медицинская помощь
Комплексное обследование женщин с целью выявления инфицированности возбудителями пренатальных инфекций, особенно группы TORCH , следует проводить к беременности.
Все женщины репродуктивного возраста, которые планируют беременность, должны быть тестируемые на наличие антител к вирусу краснухи (А). Серонегативным женщинам рекомендуют вакцинацию со следующей контрацепцией на протяжении трех месяцев. Целесообразно также к наступлению беременности проводить прививку против гепатита В.
Таблица 3
Клиническое значение наличия инфекции у беременной и возможность предупреждения/лечения ее последствий
Инфекция | Клинические проявления у беременной | Клиническая значимость для плода/новорожденного | Тактика врача при ведении беременной |
1. Бессимптомная бактериурия | Проявлений нет. Возможный переход в манифестную инфекцию мочевых путей - острый цистит, острый пиелонефритВысокий риск преждевременных родов | Задержка роста плодаНедоношенностьМалая масса новорожденного | Скрининг всех беременных при взятии на учет - бактериологическое или двукратное микроскопическое исследование мочи или определение нитритов в моче (A)._Антибиотикотерапия перорально однократной дозой (фосфомицина трометамола) или на протяжении трех дней (полусинтетические пенициллины, цефалоспорини, нитрофураетоин). Контроль бактериурии - через 1 месяц. |
2. Стрептококк группы B | Бессимптомное носительствоИнфекции мочевых путейХориоамнионитПослеродовые гнойно-зажигательные заболевания | РДССепсисМенингитЭнцефалит | Скрининг не проводят (A). При наличии факторов риска (безводный период при доношенной беременности > 18 час., лихорадка во время родов > 38°, инфицирование стрептококками группы B предыдущего ребенка, но не позитивные результаты бактериологического исследования во время предыдущей беременности, бактериурия стрептококком группы B) - в начале родов проводят внутривенное введение 5 млн. пенициллина потом по 2,5 млн. в/в каждые 4 часа к рождению ребенка или полусинтетическому антибиотику пеницилинового ряда 2,0 потом 1,0 каждые 6 часов на протяжении родов (A)._ Грудное кормление не противопоказано._Изоляция роженицы не нужна. |
3. Хламидиоз | Бессимптомный ход (часто)ДизурияУвеличения выделений из влагалищаПреждевременные роды | Малая масса новорожденногоКоньюктивитПневмония в первый месяц жизни | Скрининг не проводят. _Обследование по показаниям (наличие клинических признаков хламидиоза, ИППП)_Лечения после 14 нед. беременности антибиотиком - макролидом._Грудное кормление не противопоказанно._Изоляция роженицы не нужна. |
4. Гонорея | Обильные выделения из влагалищаДизурияПреждевременное выливание околоплодных водПреждевременные роды | Гибель плода в разные сроки беременностиГонобленореяСепсис | Скрининг не проводят. _Обследование по показаниями (наличие клинических признаков гонореи, ИППП)._Лечение беременной антибиотиками совместно с дерматовенерологом._Грудное вскармливание не противопоказанно._Изоляция роженицы не нужна. |
5. Сифилис | Твердый шанкр, регионарный склераденит, пятнисто-папулезная высыпание на туловище, конечностях, слизистых оболочках, гениталиях, лимфаденопатия | МертворождениеРанний врожденный сифилисПоздний врожденный сифилис | Скрининг всех беременных (A) - при взятии на учет и внед. беременности. _Лечение проводят совместно с дерматовенерологом._Грудное вскармливание не противопоказанно._Изоляция роженицы не нужна. |
6. Вич-инфекция | Разнообразные клинические проявления - от бессимптомного хода к развернутой клинической картине СПИДА | Задержка роста плодаВрожденные аномалии развитияВ% случаев плод/новорожденный инфицируется (в случае отсутствия профилактики) | Скрининг всех беременных при их добровольном согласии, при взятии на учет и внедель беременности (A). _Ведение беременности согласно клинического протокола, утвержденного приказом МОЗ Украины N 582._ Грудное кормление не рекомендуеться._Изоляция роженицы не нужна. |
7. Токсо-плазмоз | Бессимптомный ходЛимфаденопатияМиалгия Самопроизвольные выкидыши (при первичном инфицировании) | Задержка роста плодаГепатоспленомегалия. Рассеяны внутримозговые кальцинатыХориоретинитСудороги | Скрининг не проводят (A). _Обследование при наличии клинических признаков._Лечения не проводят._Профилактика:_- не употреблять в еду мяса без термической обработки;_- исключить контакт с котами;_- при работе с почвой использовать перчатки._ Грудное кормление не противопоказано._Изоляция роженицы не нужна. |
8. Краснуха | Заболевание обычно легкого хода (сыпь, артралгии, лимфаденопатия) | Врожденные пороки развития (в случае инфицирования беременной в первые 16 недель)Малая масса при рожденииГепатоспленомегалияМенингоэнцефалит | Скрининг не проводят. _Обследование по показаниям (наличие заболевания, которое сопровождается высыпанием, или контакт беременной, которая не имеет иммунитета к краснухе, с больным краснухой)._Диагностика на основании серологических тестов._Если инфекция оказывается в первые 16 недель беременности, рекомендуется прерывание беременности._Лечение симптоматическое._Необходима изоляция. Грудное кормление не противопоказанный. |
9. Генитальный герпес: | В 60 % бессимптомный ход, в 20 % - атипичный ход, в 20 % - типичные клинические признаки заболевания | Скрининг не проводят (A). _Обследование по показаниям (типичная сыпь на внешних половых органах) |
|
- первичная инфекция | Высокая вирусемия, лихорадка, недомогание, мышечные, головные, суставные боли. Локальная симптоматика - болезненные волдыри элементы на вульве, в паховых складках, на коже промежности, слизистой оболочке влагалища, уретры, шейки матки, местная аденопатияНа ход беременности не влияет | Внутриутробное инфицирование бывает редко. Риск интранатального инфицирования - 50 %.Треть инфицированных детей умираетВ большинстве тех, которые выжили, наблюдаются неврологические расстройства, глухота, герпетическое поражение кожи, вирусный сепсис, энцефалит | Лечения противовирусными препаратами не проводят (за исключением случаев неотложных показаний со стороны матери).Если инфицирование состоялось на протяжении 1 месяца перед родами - родоразрешение путем операции кесарей вскрытие, если больше 1 месяца - роды через естественные родильные пути. Грудное кормление не противопоказано. Изоляция роженицы не нужна. |
- рецидив | Вирусная нагрузка меньше чем при первичной инфекции, длится 7 дней | Общий риск инфицирования новорожденного 1 - 3 % | Лечения противовирусными препаратами не проводят (за исключением случаев неотложных показаний со стороны матери).При возникновении рецидива за неделю до родов - кесарево сечение, если больше 7 дней - роды через естественные родильные пути. |
10. Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция | Острая инфекция чаще всего протекает субклинично и проявляется катаральным синдромомХроническая инфекция, клинических проявлений нет | Задержка роста плодаВрожденные аномалии развитияПри первичной инфекции у матери плод инфицируется в% случаев. Клинические симптомы (желтуха, пневмония, гепатоспленомегалия) есть у % инфицированных новорожденных, из них% умирает, 10 % имеют поздние проявления заболевания - слепота, глухота, энцефалопатия; 5 % - нарушение умственного и физического развития | Скрининг и лечение беременных не проводят (A). _Грудное кормление не противопоказано._Изоляция роженицы не нужна. |
11. Ветряная оспа | Часто тяжелое течение заболевания. Лихорадка, везикульозная сыпь, головная боль, пневмония (20 %), энцефалит (редко) | Частота трансмиссии - до 1 %.Врожденная ветряная оспа возникает при инфицировании до 20 недель и проявляется: малой массой, рубцами на коже, нарушениями скелету, неврологическими расстройствами (умственная отсталость, глухота, паралич и атрофия конечностей), аномалии глаз. У новорожденных клинические проявления наблюдаются, если мать инфицируется перед родами | Скрининга не существует. _Беременная с тяжелой инфекцией требует больничного присмотра и лечения._Лечение проводят ацикловиром по 200 мг 5 раз в день внутрь суток (в случае крайне тяжелого хода инфекции - ацикловир внутривенно)._Женщина на протяжении 5 суток после последней сыпи контагиозна и требует изоляции._Грудное вскармливание не противопоказано за исключением острого периода (C). |
12. Гепатит B | Тошнота, рвота, гепатоспленомегалия, желтуха, боль в правом подреберье. Главной угрозой для жизни беременных является маточное кровотечение | Реальная угроза развития острого внутриутробного гепатита B, хронического поражения печени | Скрининг проводят при взятии на учет (A). _Ведение беременности согласно клинического протокола, утвержденного приказом МОЗ Украины N 676._Родоразрешение через естественные родильные пути._Грудное кормление не противопоказанное._Изоляция роженицы не нужна. |
13. Гепатит C | Тошнота, рвота, гепатоспленомегалия, желтуха, боль в правом подреберье. Часто протекает бессимптомно, прогрессирует медленно и заканчивается циррозом печени или гепатоцеллюлярной карциномой | Носительство вируса гепатита C | Скрининг не проводят. _Ведение беременности согласно клинического протокола, утвержденного приказом МОЗ Украины N 676._Родоразрешение через естественные родильные пути._Грудное вскармливание не противопоказано._Изоляция роженицы не нужна. |
14. Листериоз | Бессимптомный ход, катаральные симптомы, менингит (редко).Самопроизвольный выкидыши. Преждевременные роды | Раннее проявление инфекции у новорожденного - сепсис (в первые 3 сутки), поздний, - менингит | Скрининг не проводят. _Лечение антибиотиками пеницилинового ряда._ Грудное кормление не противопоказано._Изоляция роженицы не нужна. |
15. Кандидоз | Зуд, жжение вульви, густые белые, сероподобные или жидкие выделения из влагалища | Скрининг не проводят. _Обследование по показаниям (клинические проявления вагинита)._Лечение проводят противогрибковыми препаратами местного применения лишь при наличии жалоб у беременной. |
|
16. Трихомониаз | Протекает в форме острого, под острого и хронического воспалительного процесса внешних половых органов | Для плода и новорожденного инфекция безопасна | Скрининг не проводят. _Обследования за показаниями (клинические проявления вагинита)_Лечения проводят препаратами группы имидазола: в первом триместре - местное, позже - перорально. |
17. Бактериальный вагиноз | Выделение из влагалища, часто со специфическим рыбьим запахом. Преждевременные роды. | Малая масса новорожденного | Скрининг не проводят. _Обследование по показаниям (наличие жалоб)._Лечения проводят клиндамицином или препаратами группы имидазола: в первом триместре - местно, позже - перорально. |
V. Заключительные положения
Перинатальные инфекции являются на сегодня одной из основных причин нарушений хода беременности и родов, патологии плода и новорожденных. В то же время в подавляющем большинстве случаев лечения во время беременности не существуют или оно не имеет смысла.
Следует помнить, что наличие бактерий в организме, антител к инфекционным агентам в крови беременной не обязательно означает наличие инфекционного процесса.
Госпитализировать беременную для лечения инфекции следует лишь, когда такое лечение невозможно проводить амбулаторно. В иных случаях пребывание в стационаре может навредить матери и ребенку.
Не изолируйте беременную от других беременных, родильницу от ее ребенка, если такой контакт не предопределяет явную опасность.
Не отменяйте грудное вскармливание при наличии у матери инфекции. Такая отмена оправдана лишь в случае Вич-инфекции и во время острого периода висококонтагиозных инфекционных заболеваний, которые передаются респираторным путем (временно).
Высокий уровень распространенности ИППП обусловливает необходимость всем медицинским работникам всегда пользоваться средствами индивидуальной защиты при контакте с биологическими средами организма беременной, роженицы, родильницы.
Перинатальный период занимает 0,5–0,6% от общей продолжительности нашей жизни, но именно его течение определяет здоровье человека в последующие годы. Особо опасным состоянием во время беременности является цитомегаловирус. Данная патология может стать причиной развития у плода различных осложнений, а иногда и спровоцировать гибель нерождённого малыша в утробе.
Цитомегаловирус и его особенности в первом, втором и третьем триместрах беременности: вероятность рождения здорового ребёнка
Одной из самых распространённых инфекций в период беременности является цитомегаловирусная. Цитомегаловирус - представитель герпес-вирусов 5 типа, который состоит из двухцепочной ДНК и относится к группе TORCH-инфекций (вместе с токсоплазмозом, краснухой, простым герпесом, гепатитом и ВИЧ).
Частицы вируса можно обнаружить в биологических жидкостях человека - слюне, крови, моче, вагинальном секрете, сперме, слезах, грудном молоке и даже в клетках красного костного мозга.
На сегодняшний день известно, что от 20 до 90% беременных женщин инфицировано цитомегаловирусом. Для плода весьма опасно, когда будущая мама впервые сталкивается с возбудителем инфекции именно в период вынашивания.
Особенности проявления заболевания зависят от времени заражения возбудителем, состояния репродуктивного здоровья и течения беременности у матери. В случае инфицирования:
- до 12 недель гестации возможны самопроизвольные выкидыши, формирование врождённых пороков развития;
- в ранний фетальный период (до 28 недели) - возможны врождённые пороки у плода, задержка внутриутробного развития, замершая беременность, преждевременное рождение ребёнка с клиническими проявлениями инфекции, мертворождение;
- в поздний фетальный период (с 28 по 40 неделю) - приводит к рождению ребёнка с неспецифическими клиническими проявлениями, что сильно усложняет своевременную диагностику и лечение.
Тяжёлых последствий можно избежать при своевременном обнаружении вируса. Поэтому очень важно планирование беременности и выявление любых инфекций ещё до зачатия, а также регулярное посещение врача во время вынашивания. Правильная терапия поможет малышу родиться здоровым, в этом случае он будет лишь пассивным носителем вируса.
Острая и хроническая формы патологии: возможно ли зачатие
Существует две формы течения инфекции - острая и хроническая, которые определяются частично по клинической картине, но основную роль в диагностике играют лабораторные методы. Именно они подтверждают вид заболевания.
Беременность может наступить как в остром, так и хроническом периоде (при естественном и экстракорпоральном оплодотворении), но это крайне нежелательно без проведения соответственного лечения ещё до зачатия.
При хроническом течении заболевания в организме женщины уже выработалось некоторое количество защитных антител, которые препятствуют проникновению частиц вируса через плаценту и снижают возможность инфицирования плода до 1%.
Цитомегаловирусная инфекция во время беременности - видео
Носители и пути передачи цитомегаловируса
Часто цитомегаловирусную инфекцию или цитомегалию называют «болезнью поцелуев». Но так как вирусные частицы могут находиться не только в слюне, а и в других биологических жидкостях, то инфицироваться возбудителем можно:
- половым путём - через сперму, вагинальный секрет. Заразиться также можно при незащищенном оральном и анальном сексе;
- бытовым путём - через слюну. Возможна передача вируса воздушно-капельным путём, при пользовании одной зубной щёткой, посудой;
- трансплацентарно - от больной матери к плоду в острый период заболевания;
- гематогенно - при переливании крови или пересадке красного костного мозга;
- вертикальный путь передачи - обеспечивается при грудном вскармливании и во время родов, при прохождении плодом родовых путей инфицированной матери (наиболее опасный путь передачи, так как также приводит к врождённой цитомегаловирусной инфекции и развитию пороков).
Источником инфекции в большинстве случаев является не пассивный вирусоноситель, а именно человек с острой формой цитомегалии.
Симптомы цитомегаловирусной инфекции у беременных: влияние вируса на различные органы
Клиническая картина при инфицировании цитомегаловирусом неспецифична. Симптомы, которые возникают у беременной женщины, могут напоминать признаки респираторного вирусного заболевания или гриппа. Патология проявляется:
- повышением температуры тела до 38 0 С, в редких случаях она может подняться на 0,5–1 0 С выше;
- болью в горле, першением;
- болевыми ощущениями в мышцах;
- общей слабостью, головной болью;
- иногда развивается нарушение стула - понос.
Указать на развитие цитомегаловирусной инфекции может длительность этих симптомов, так как в отличие от ОРВИ или гриппа, их продолжительность составляет до 6 недель.
При патологических состояниях иммунитета редко могут возникать генерализованные формы заболевания с поражением многих систем организма:
- воспаление в почках, поджелудочной железе, печени;
- повреждение желудочно-кишечного тракта;
- вовлечение в патологический процесс ткани лёгких, глаз;
- весьма серьёзным проявлением цитомегалии считаются поражения головного мозга и периферической нервной системы, что приводит к параличам и смерти.
Хроническое течение цитомегаловирусной инфекции клинически не проявляется, вирус находится в организме и размножается в течение всей жизни человека.
Диагностика заболевания: анализ крови, цитологическое исследование мазка, определение антител
Если инфицирование цитомегаловирусом произошло в период беременности, то для подтверждения заболевания проводят следующие методы диагностики:
- общий анализ крови - покажет снижение уровня эритроцитов, повышенное количество лейкоцитов и тромбоцитов;
- биохимический анализ - исследуется венозная кровь, где наблюдается высокий уровень печёночных ферментов (трансаминаз), белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка), фибриногена В;
- ПЦР (полимера́зная цепна́я реа́кция) - более специфичный метод диагностики, так как с точностью до 98% определяет молекулы ДНК вируса в крови, моче, слюне и других биологических жидкостях организма. К сожалению, исследование не указывает на острое или хроническое течение заболевания, а только определяет геномные частицы возбудителя;
- цитологическое исследование - под микроскопом проводят осмотр мазка крови или слюны, в которых обнаруживаются гигантские двухъядерные клетки, изменённые цитомегаловирусом;
- серологическая диагностика - метод определяет наличие антител (иммуноглобулинов) к цитомегаловирусу в крови, которые соответствуют острой или хронической инфекции. Антитела Ig G присутствуют в хронической фазе заболевания, а Ig М - в острой.
Исследование на наличие цитомегаловирусной инфекции и других заболеваний из группы TORCH-инфекций как мужчине, так и женщине необходимо выполнить ещё за 3 месяца до запланированной беременности для избежания патологии развития будущего ребёнка или прерывания беременности.
Варианты течения патологии в зависимости от уровня иммуноглобулинов: положительный, отрицательный, сомнительный результаты - таблица
| Ig G | Ig М | Значение |
| значение в пределах нормы | не обнаружено | беременная женщина не контактировала с вирусом |
| повышенное количество | не обнаружено | женщина ранее перенесла острую фазу цитомегаловирусной инфекции или является скрытым носителем возбудителя |
| значение в пределах нормы | количество иммуноглобулинов свыше нормы | первичное заражение беременной вирусом |
| повышенное количество | повышенное количество | результат недостоверный, исследование необходимо провести повторно |
Лечение беременных с цитомегаловирусной инфекцией: можно ли вылечить патологию полностью
На сегодняшний день общепринятых схем лечения цитомегалии не существует. Объем терапии женщин зависит от длительности заболевания, тяжести состояния и иммунных расстройств. Лечение необходимо проводить под контролем общего анализа крови, биохимического исследования и серологических показателей.
Целью использования медикаментозных средств является инактивация вируса, так как не существует препаратов эффективных в плане полного избавления организма от цитомегаловирусной инфекции.
В обязательную схему лечения острого периода цитомегалии входят:
- препараты с высоким содержанием антицитомегаловирусных иммуноглобулинов - Цитобиотек, который выпускается в виде раствора для инъекций, Интраглобин;
- средства с прямым противовирусным действием - Ганцикловир, Ацикловир, Вальтрекс;
- при рецидивном течении заболевания в терапии используют иммуностимуляторы - Декарис, витамины С, Е и Фолиевую кислоту;
- общеукрепляющая терапия - Хофитол, Кокарбоксилаза.
Уменьшение уровня Ig М указывает на положительные результаты от препаратов.
Препараты для лечения цитомегалии - фотогалерея
Интраглобин - препарат с высоким количеством антицитомегаловирусных иммуноглобулинов 
Ганцикловир - уничтожает вирусные частицы в организме женщины 
Декарис - стимулирует иммунную систему 
Хофитол - назначают как общеукрепляющий препарат
Осложнения и последствия заболевания: прерывание беременности, аномалии плода
Цитомегаловирусная инфекция часто является причиной привычного невынашивания беременности. Женщина может не подозревать о наличии вируса в своём организме и страдать от бесплодия.
При развитии внутриутробной цитомегалии рождённый ребёнок имеет:
- аномалии развития головного мозга (гидро- или микроцефалия);
- повышение уровня билирубина, увеличение печени и селезёнки на 2–3 неделе жизни;
- глухоту, слепоту, заболевания почек и кишечника.
Около 10% детей, которые имеют симптомы врождённой цитомегаловирусной инфекции, умирают в первые месяцы жизни. Задержка умственного развития и глухота наблюдается у 60–85% малышей с клиническими проявлениями заболеваниями с рождения и у 20% - с бессимптомным течением патологии.
Профилактика цитомегаловирусной инфекции: гигиена, планирование беременности, исключение случайных половых связей и другие рекомендации
Стопроцентной защиты от вируса не существует, но придерживаясь профилактических мер, можно значительно снизить риск развития заболевания:
- соблюдать правила гигиены, содержать тело в чистоте и не использовать личные вещи других людей;
- избегать случайных половых связей и незащищенных сексуальных актов;
- вовремя лечить очаги хронической инфекции, которые снижают иммунные механизмы защиты;
- важную роль играет рациональное сбалансированное питание и достаточное количество витаминов, которые также укрепляют иммунную систему;
- планировать беременность и провести тщательное исследование организма на наличие инфекционных процессов до зачатия;
- будучи беременной, избегать людных мест и при первых признаках общей слабости и повышения температуры тела обращаться к специалисту.