Что такое глазное дно и что можно по нему узнать? Скачать медицинские учебники, лекции Симптомы глазного давления у женщин

Глазное дно – одна из уязвимых частей глаза, поскольку большая часть патологий затрагивает именно это место. Одни характеризуются отчетливо видной клинической картиной, другие известны долгим инкубационным периодом.

Обследование глазного дна на наличие сегодня является первостепенной задачей, поскольку большинство болезней способны привести к полной слепоте.

Глазное дно: как проверяют

В данной статье расскажем про глазное дно: как проверяют, для чего и зачем это делается, а также кому можно, а кому лучше не стоит этого делать.

О глазном дне

Фактически оно представляет собой заднюю стенку глаза . Её можно рассмотреть в подробностях при осмотре. Врачей интересует три вещи:

• сосудистая оболочка;
• сетчатка глаза;
• сосок (начальный участок) зрительного нерва.

За окраску данной части глаза отвечают два пигмента – хориоидальный и ретинальный. Их количество не является постоянным. Оно зависит, например, от расы человека. У представителей негроидной расы дно, как правило, окрашено в более тёмный цвет, у европеоидной – в более светлый. Кроме того, интенсивность окраски изменяется в зависимости от плотности слоя данных пигментов. Если она уменьшается, то в глазном дне человека явно видны сосуды хориодеи.

Диск зрительного нерва (в дальнейшем для удобства будет использоваться аббревиатура ДЗН) – окружность или овал розоватого цвета. Диаметр его составляет до полутора миллиметров в сечении. В самом центре имеется небольшая воронка, которую можно увидеть практически невооруженным глазом. Эта воронка – место, куда входят центральная вена и артерия сетчатки.

Ближе к задней части ДЗН можно увидеть, хоть и не так сильно, углубление в форме «чаши». Это – экскавация, место, через которое проходят нервные волокна сетчатки. Если сравнивать по цвету медиальную часть и экскавацию, то последняя будет бледнее.

Норма глазного дна

То, что сетчатка может быть разного цвета – нормально. Сам цвет и его изменение зависят от следующих факторов:

• количество и плотность (если говорить про расположение) сосудов;
• объём крови, циркулирующий в них.

В ходе обследования, например, сетчатка приобретает красноватый оттенок.

Бывают случаи, когда сетчатка приобретает цвет, напоминающий тёмно-красный или тёмно-коричневый. Это происходит из-за пигментного эпителия, который располагается между верхним слоем и слоем, в котором много капилляров.

Если количество пигмента уменьшается, то речь идёт о «паркетном эффекте». Его отчетливо видно на рисунке сетчатке. Там идут вперемешку широкие полосы и тёмные участки.

Зрительный нерв, будучи в нормальном состоянии, напоминает круглое розовое пятно. У этого пятна имеется бледная височная часть. Все это – на красном фоне. Стоит отметить, что и цвет диска способен меняться. Определяющую роль в этом играет количество капилляров. Однако, что остается неизменным – так это изменение цвета диска с увеличением возраста человека. Чем старее – тем бледнее.

На смену оттенка влияют также следующие факторы.

1. Увеличение плотности пигмента.
2. Развитие гипертонии и других болезней.

В случае, когда в ходе осмотра обнаружено полукольцо в районе ДЗН, врач может констатировать отслоение от края нерва сосудистой оболочки.

Зачем и когда проверяют?

Организм человека буквально опутан сетью кровеносных сосудов. В глазном дне они крайне чувствительны к большей части общих патологий. Перемена в их состоянии сигнализирует о наличии заболеваний, не связанных с глазами. Тем не менее, именно они способны предоставить все необходимые сведения и навести на первопричину плохого состояния . Вот одна из причин, почему глазное дно особенно сильно нуждается в детальном обследовании - офтальмоскопии.

Данная процедура проходится не постоянно, а периодически. Её стоит пройти даже при отсутствии каких-либо жалоб на зрение. Офтальмоскопия будет крайне необходима беременным женщинам, поскольку они входят в группу риска. Кроме того, окулиста стоит посещать и тем, кто страдает от сахарного диабета и других патологий глаза, наличие которых можно подтвердить осмотром сетчатки.

Воспаление, – еще одна причина поражения сетчатки глаза. Патология невоспалительного характера, как правило, наблюдается у больных диабетом. Из-за частичной потери способности сосудов к расширению начинают проявляться признаками аневризмы в глазном дне, что приводит к ослаблению остроты зрения.

Проверку глазного дна стоит проводить и для предотвращения . Несмотря на отсутствие неприятных симптомов, данная патология способна сильно ухудшить зрение больного.

Обычно отслоение сетчатки проявляется помутнением перед глазами и наличием пелены, сужающей круг обзора. Данную патологию можно обнаружить при офтальмоскопии как у детей, так и у взрослых, поскольку главный её признак – неровное расположение сетчатки глаза.

Офтальмоскопия выявляет различные болезни органа зрения, в частности, врождённые дефекты. При наличии болезни, переданной ребёнку от родителей или старшего поколения, у ребенка происходит постепенное разрушение сетчатки из-за накопления в ней пигмента. Прежде чем он полностью ослепнет, у него проявляется симптом «куриной слепоты». Этот симптом – весомый повод посетить окулиста, причем сделать это надо в обязательном порядке.

Офтальмоскопия – быстрый и эффективный метод обнаружения многих патологий, таких как:

• злокачественные новообразования;
• поражение сосудов или зрительного нерва;
• отслоение сетчатки, которую можно обнаружить даже на первых этапах;

Отёк макулы – отдельный случай. Он появляется из-за вторичной ретинопатии при первичном заболевании – сахарного диабета. Также возникновению данной патологии могут поспособствовать травмы глаза или же различного рода воспаления сосудистой оболочки.

Интересно! Макула – участок сетчатки глаза, отвечающий за центральное зрение. Внешне напоминает жёлтое пятно.

Проводить данную процедуру взрослым нужно раз в год, а детям - в первый, четвёртый и шестой год жизни, а затем – каждые два года.

Её опасно проводить следующим лицам:

• женщины (в течение всего срока беременности);
• новорождённые (как правило, речь идёт о недоношенных);
• люди, страдающие от сахарного диабета или воспаления почек, а также гипертоники.

Внеочередное прохождение офтальмоскопии проводится при следующих патологиях:

• ослабление зрения и изменение цветового восприятия;
• черепно-мозговая травма;
• снижение остроты зрения в темноте;
• нарушение вестибулярного аппарата;
• частые и сильные головные боли, а также в
• слепота.

При отслоении сетчатки, из-за которого и назначается экстренная офтальмоскопия, противопоказания отсутствуют. Если у больного воспалена передняя часть глаза, из-за чего постоянно текут слёзы и возрастает чувствительность к свету, то возникают препятствия к проведению обследования глазного дна и в таком случае лучшим решением будет отложить данную процедуру до самого выздоровления.

Офтальмоскопия – одна из стандартных процедур современного офтальмолога, которая, несмотря на свою простоту, тем не менее является достаточно информативной. Бывает так, что данные, полученные в результате офтальмоскопии, требуются для изучения и другим врачам. Рассмотрим примеры.

Таблица № 1. Врачи и причины их интереса к результатам офтальмоскопии.

Методы исследования

Не стоит забывать, что перед каждым проведением такого рода процедуры больному нужно консультироваться с офтальмологом, поскольку информация, полученная в Интернете, является лишь ознакомительной. Если говорить о методиках офтальмоскопии, то их существует всего две:

• прямая;
• обратная.

Прямая офтальмоскопия позволяет офтальмологу получить изображение, на котором можно подробно рассмотреть поражённые заболеванием участки. Это достигается за счёт масштабирования посредством электрического офтальмоскопа. Обратная офтальмоскопия (так она называется из-за перевернутого изображения, полученного за счет особого строения оптики офтальмоскопа) помогает определить общее состояние глазного дна.

При этом есть еще одна, менее популярная. Офтальмолог может осмотреть больного с помощью линзы Гольдмана. Ею он способен увеличить изображение глазного дна.

Различного цвета лучи, начиная от красного и заканчивая желто-зеленым, помогают офтальмологу обнаружить невидимые детали глазного дна. Если требуется точное изображение сосудов сетчатки для оценивания их состояния в дальнейшем, врач может назначить флуоресцентную ангиографию.

Основы процедуры

Механизм её проведения довольно-таки прост. Процедура одинаково проходит как для взрослых, так и для детей.

Во-первых, офтальмолог использует специальное устройство для диагностики под названием офтальмоскоп . Оно представляет собой круглое вогнутое зеркало. В нём имеется маленькое отверстие в центре. Сквозь него и попадает узкий пучок света в глазное дно. Благодаря этому врачу как бы «сквозь зрачок» видно все.

Во-вторых – врач при необходимости закапывает в глаза больного лекарства, предназначенные для расширения зрачка , что облегчит процедуру осмотра глазного дна. Дело в том, что чем шире зрачок – тем больше видно в глазном дне.

Интересно, что большинство частных клиник уже практикуют использование электронного офтальмоскопа, в который встроена галогеновая лампа.

Видео: Малышева о глазном дне

Проверка у взрослых

Как правило, у взрослых проводятся две возможные процедуры – прямая или обратная офтальмоскопия. Обе они обладают своими характерными особенностями, а эффективность обследования повышается в разы, если их применяют вместе. Прямая офтальмоскопия даст рассмотреть в подробностях главные участки глазного дна, а обратная помогает бегло осмотреть абсолютно все.

Для получения качественных и точных результатов врачи применяют следующие методики:

• биомикроскопия, где используется свет из щелевого источника;
• разноцветные лучи по технологии Водовозова;
• лазерная офтальмоскопия, которая представляет собой усовершенствованную и при этом надежную процедуру.

Необходимость в последней из перечисленной методик возникает у людей, страдающих от помутнения стекловидного тела и хрусталика. Следует отметить недостатки лазерной офтальмоскопии – цена и черно-белое изображение, в котором мало что будет видно.

Видео: Осмотр глазного дна

Проверка у детей

Если у взрослых эту процедуру провести достаточно легко, то с детьми дело обстоит хуже. Офтальмоскопия сопряжена с определенными трудностями. Например, рефлексы на свет. Взрослые контролировать их могут, в то время как дети – нет. Они закрывают глаза. Так они защищают их от попадания пучков света.

Из-за этого перед процедурой им в глаза закапывают 1%-ный раствор гоматропина. В этот момент голова зафиксирована. Если ребенок закрывает и после этого глаза, врач применяет векорасширитель. Альтернативный вариант – фокусировка взгляда на предмете.

Вид глазного дна у грудничков сильно разнится с привычной для врачей картиной. В отличие от взрослых, у детей маленького возраста цвет в основном – светло-жёлтый. ДЗН четко видно, а макулярный рефлекс отсутствует. Внешне он бледно-розовый, но имеются отливы сероватого цвета. Они сохраняются вплоть до достижения ребенком двухлетнего возраста.

Дети, перенесшие при рождении асфиксию, имеют кровоизлияния мелкого типа. Форма у них неправильная. Где-то на шестой день жизни они исчезают, но при условии, что располагались вдоль ареол. Другого рода (речь идёт о преретинальных) наблюдаются значительно дольше. Они относятся к рецидивирующим признакам, то есть могут появляться снова.

При обнаружении потери цвета ДЗН врач диагностирует атрофию зрительного нерва. Она вызывает сужение кровеносных сосудов (в частности – артерий) и появление четко очерченных границ.

После проведения офтальмоскопии малыша может в течение некоторого времени страдать близорукостью. Это вполне нормально. Нужно лишь подождать, пока организм не выведет полностью препарат, использованный врачом.

Видео: Проверка зрения у ребенка

Противопоказания

Офтальмоскопия обычно не проводится для людей, у которые заболевания вызывают высокую светочувствительность и постоянные слезы. Им лучше подождать, поскольку они могут затруднить проведение процедуры и в итоге нивелировать её пользу. Люди с узкими зрачками, которые нельзя расширить даже с помощью медикаментов, также не смогут получить какую-либо пользу от данного обследования.

Замутнённый хрусталик, а также стекловидное тело помешают врачу верно оценить ситуацию с глазным дном больного.

Людей с патологиями сердца не допускают к процедуре офтальмоскопии. Как правило, о таком сообщает пациенту или терапевт, или кардиолог.

Меры предосторожности

Как говорилось ранее, офтальмоскопия – простой, безопасный и эффективный метод диагностики . Однако стоит запомнить следующие моменты, если хочется сохранить здоровье глаз надолго:

• если перед обследованием врач использовал капли, то у больного временно нарушается зрение и ему лучше в течение трех-четырех часов не садиться за руль;

• не стоит фокусировать взгляд во время действия капель – толку от этого нет, а вот глаза заболят;
• из-за света от офтальмоскопа у больного появляются пятна перед глазами. Ему лучше просто переждать – они пройдут через полчаса-час;
• выходя на улицу после офтальмоскопии, больному стоит носить солнцезащитные очки в первое время. Высокая светочувствительность, появившаяся в результате процедуры обследования, способна вызвать боль и неприятный дискомфорт в глазах. Однако повода для беспокойства нет – явление временное и оно пройдёт.

Итоги

Опасность поражения глазного дна состоит в необратимом последствии при запущенной стадии поражения – полной слепоты, от которой нельзя излечиться. Различные дегенеративно-деструктивные изменения, которым подвергается данная область глаза, формируются раньше других признаков заболеваний организма. Именно по этой причине больному будет лучше найти время на офтальмоскопию, чтобы не жалеть в дальнейшем об упущенной возможности вылечиться.

Данная процедура позволит обнаружить опасные патологии в начале развития, а также предотвратить их дальнейшее развитие.

ГЛАЗНОЕ ДНО (fundus oculi ) - видимая при офтальмоскопии внутренняя поверхность глазного яблока: диск зрительного нерва, сетчатка с центральной артерией и центральной веной и сосудистая оболочка.

Чрезвычайно важным участком сетчатки, обладающим функцией центрального зрения (наиболее высокого зрения в сетчатке), является желтое пятно (s. macula lutea) с центральной ямкой (fovea centralis). Желтое пятно расположено кнаружи приблизительно на 2 диаметра диска от его височной границы; центр его немного ниже горизонтальной линии, проходящей через середину диска. Желтое пятно выделяется более темным цветом; оно имеет форму горизонтально расположенного овала, по краю к-рого часто, особенно в молодом возрасте, отмечается серебристобелая дуга или кольцо - макулярный рефлекс. Этот световой рефлекс возникает благодаря утолщению сетчатки в виде валика вокруг желтого пятна. В центре желтого пятна просматривается более темное круглое пятнышко - ямочка (foveola) с блестящей точкой в середине. У людей пожилого возраста желтое пятно выделяется менее четко, при этом световые рефлексы обычно слабо выражены или совсем отсутствуют; о положении его в этом случае судят по более темной окраске и отсутствию сосудов.

При обычной офтальмоскопии желтый цвет пятна неразличим на красном фоне Г. д.; его можно видеть лишь при офтальмоскопии в бескрасном свете, предложенной Фогтом (A. Vogt, 1913). Этот метод используют для исследования сетчатки и диска зрительного нерва. При исследовании с источником света, лишенным с помощью сине-зеленого светофильтра красных лучей, Г. д. представляется окрашенным в зелено-голубой цвет, сосуды сетчатки кажутся почти черными, желтое пятно лимонно-желтым и в нем можно обнаружить тонкие сосудистые ветви, невидимые при обычной офтальмоскопии (цветн. рис. 5), т. к. коротковолновые лучи отражаются в основном от поверхности сетчатки. Диммер (F. Dimmer) установил, что желтый цвет зависит от пигмента, находящегося в сетчатке в области желтого пятна. Кроме бескрасного, для офтальмоскопии применяется различно окрашенный с помощью светофильтров свет.

В 1960 г. разработан комплексный метод исследования Г. д. светом различного спектрального состава, включающий сравнительную офтальмоскопию в синем, желтом, красном, бескрасном, желто-зеленом и пурпурном свете (см. Офтальмоскопия).

При исследовании Г. д. в бескрасном и желто-зеленом свете можно видеть ход и распределение нервных волокон сетчатки. Эти волокна в виде белых полосок начинаются от диска, перегибаются через его край и расходятся веерообразно. Около диска волокна грубее и яснее выражены, чем на периферии. Часть из них следует направлению крупных сосудов и достигает периферии, часть направляется к желтому пятну, образуя папилломакулярный пучок. У желтого пятна некоторые волокна круто загибаются, принимают вертикальное направление и, окаймляя желтое пятно с височной стороны, теряются в нем. Волокна, идущие от диска вверх и вниз, не участвуют в образовании папилломакулярного пучка; они загибаются и перекрещиваются под тупым углом, а отчасти, не перекрещиваясь, идут к периферии. Циркулирующую в сосудах сетчатки и сосудистой оболочки кровь позволяет определять флюоресцентная ангиография (см.). С ее помощью можно уточнить причины недостаточности кровообращения в сосудах сетчатки (обтурация, спазм), выявить неразличимые при офтальмоскопии патол, процессы в желтом пятне и зрительном нерве, дифференцировать опухолевые и воспалительные процессы, ранние изменения сосудов при диабете.

Периферическая граница Г. д. соответствует зубчатой линии (ora serrata); она имеет более темную окраску и бывает видна при расширенном зрачке и максимальном отклонении глаза в соответствующую сторону. Периферия Г. д. лучше видна при применении специального метода исследования, заключающегося в локальном вдавлении глазного яблока и наблюдении с помощью щелевой лампы (см.) через гониоскоп с соответствующим зеркалом (см. Гониоскопия).

Патологические изменения Г. д. обусловлены поражением зрительного нерва, сетчатой и сосудистой оболочек глаза, а также пограничной мембраны стекловидного тела.

Офтальмоскопически при поражении зрительного нерва различают изменения, сопровождающиеся гиперемией и отеком диска зрительного нерва - застойный сосок, ишемический отек диска, псевдозастойный сосок (см. Застойный сосок), неврит; атрофические изменения (первичная и вторичная атрофия зрительного нерва), опухоли диска зрительного нерва и аномалии развития (см. Зрительный нерв). В ряде случаев изменения выявляются офтальмоскопически лишь тогда, когда процесс, начавшись где-либо в зрительном нерве за глазом, доходит до диска (ретробульбарный неврит, нисходящая атрофия).

Патол, изменения в сетчатке офтальмоскопически характеризуются появлением в ней диффузных помутнений или ограниченных белых очагов, кровоизлияний и диспигментаций, изменением сосудов. В основе этих изменений лежат воспалительные (см. Ретинит), циркуляторно-обменные (см. Ретинопатия), дистрофические процессы, нарушения циркуляции крови и аномалии развития (см. Сетчатка).

Изменения сосудистой оболочки, видимые при офтальмоскопии, являются следствием воспалительных, дистрофических, склеротических процессов, новообразований и аномалий развития. В большинстве случаев воспалительные процессы сосудистой оболочки носят очаговый характер (см. Хориоидит). При этом вовлекается в процесс пигментный эпителий сетчатки, вследствие чего в области патол, изменений появляется скопление глыбок пигмента. Постепенно на месте воспалительных очагов возникают атрофические изменения, которые и являются основным офтальмоскопическим признаком поражения сосудистой оболочки. Некоторые изменения Г. д., напр, вы-стояние диска при застойном соске, крапчатый рефлекс на артериях при диабетической ангиопатии сетчатки, лучше выявляются при офтальмохромоскопии. Микроаневризмы при диабетической ангиопатии сетчатки хорошо выявляются при флюоресцентной ангиографии.

Клинико-диагностическая характеристика изменений глазного дна

Рис. 6 - 10. Патологические изменения глазного дна. Рис. 6. Неврофиброматоз. Рис. 7. При туберозном склерозе мозга. Рис. 8. Множественные ангиомы сетчатки. Рис. 9. При амавротической идиотии. Рис. 10. Псевдоневрит зрительного нерва.

Рис. 11 - 26. Рис. 11. Начальный застойный сосок (стрелкой указан дуговой околососковый световой рефлекс). Рис. 12. Выраженный застойный сосок, у верхнего края его кровоизлияние (указано стрелкой). Рис. 13. Псевдозастойный сосок на почве друз (указаны стрелками). Рис. 14. Псевдозастойный сосок на почве скрытых в его глубине друз (не отличим от истинного застойного соска). Рис. 15. Скрытая друза (указана стрелкой) (различима при офтальмохромоскопии). Рис. 16. Неврит зрительного нерва. Рис. 17. Первичная (простая) атрофия зрительного нерва. Рис. 18. Вторичная атрофия зрительного нерва (стрелкой указан атрофичный венчик вокруг диска). Рис. 19. Атрофичный диск зрительного нерва при исследовании в обычном свете (на рис. 19 и 20 изображение увеличено). Рис. 20. Атрофичный диск зрительного нерва при исследовании в пурпурном свете кажется синим. Рис. 21. Аксиальная (осевая) атрофия зрительного нерва (стрелкой указано побледнение височной половины диска). Рис. 22. Аксиальная атрофия зрительного нерва при исследовании в пурпурном свете (бледная височная половина кажется синей). Рис. 23. Аксиальная атрофия зрительного нерва при исследовании в желто-зеленом свете - симптом обрыва рисунка нервных волокон (указан стрелкой). Рис. 24. Непроходимость центральной вены сетчатки (стрелками указано кровоизлияние). Рис. 25. Непроходимость ветви центральной вены сетчатки (стрелкой указано кровоизлияние). Рис. 26. Непроходимость ветви центральной вены сетчатки при исследовании в бескрасном свете (стрелкой указано кровоизлияние).

Рис. 27 - 42. Рис. 27. Непроходимость центральной артерии сетчатки (стрелками указаны суженные артерии). Рис. 28. Гипертоническая ангиопатия сетчатки (симптом Гвиста). Рис. 29. Симптом перекреста первой степени (Салюс I; указан стрелками). Рис. 30. Симптом перекреста второй степени (Салюс II; указан стрелками). Рис. 31. Симптом перекреста третьей степени (Салюс III; указан стрелкой). Рис. 32. Гипертоническая ретинопатия. Рис. 33. Гипертоническая ретинопатия (стрелкой указана фигура звезды). Рис. 34. Ишемический отек диска зрительного нерва. Рис. 35. Сухая форма старческой дистрофии желтого пятна. Рис. 36. Влажная форма старческой дистрофии желтого пятна (указана стрелкой). Рис. 37. Кольцевая дистрофия сетчатки (стрелкой указана фигура кольца). Рис. 38. Гипертоническая нейроретинопатия (стрелкой указана фигура звезды). Рис. 39. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Рис. 40. Микроаневризмы при исследовании в обычном свете. Рис. 41. Микроаневризмы при исследовании в бескрасном свете (тот же участок, что и на рис. 40). Рис. 42. Микроаневризмы при флюоресцентной ангиографии.. Рис. 6. Неврофиброматоз. Рис. 7. При туберозном склерозе мозга. Рис. 8. Множественные ангиомы сетчатки. Рис. 9. При амавротической идиотии. Рис. 10. Псевдоневрит зрительного нерва.

Рис. 43 - 58. Рис. 43. Простая диабетическая ретинопатия. Рис. 44. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия (стрелкой указана «чудесная сеть» новообразованных сосудов). Рис. 45. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия (стрелкой указан тяж соединительной ткани). Рис. 46. Ретинопатия при анемии. Рис. 47. Ретинопатия при полицитемии. Рис. 48. Ретинопатия при хроническом лимфолейкозе (стрелкой указаны светлые очажки, окаймленные кровоизлиянием). Рис. 49. Ревматический ретиноваскулит. Рис. 50. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит (стрелкой указан светлый очаг). Рис. 51. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит при исследовании в синем свете. Рис. 52. Центральный туберкулезный хориоретинит. Рис. 53. Центральный туберкулезный хориоретинит при исследовании в бескрасном свете. Рис. 54. Туберкулезный перифлебит сетчатки (стрелками указаны муфты на венах). Рис. 55. Хориоретинит токсоплазмозный врожденный (стрелками указаны атрофичные очаги). Рис. 56 и 57. Хориоретинит сифилитический врожденный. Рис. 58. Нейроретинит диффузный сифилитический - атрофия сосудистой оболочки.

Библиография Архангельский В. Н. Морфологические основы офтальмологической диагностики, М., 1960; Березинская Д. И. Основы офтальмоскопической диагностики, М., 1960; Водовозов А. М. Офтальмохромоскопия, Атлас, М., 1969, библиогр.; Волков В. В., Горбань А. И. и Джалиашвили О. А. Клиническое исследование глаза с помощью приборов, Л., 1971; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 1, кн. 2, с. 16, М., 1962, библиогр.; Плитас П. С. Офтальмоскопический атлас, М., 1960; Радзиховский Б.А. Офтальмоскопическая диагностика (с офтальмоскопическим атласом), Черновицы, 1957; Pаднот М. Атлас глазных болезней, пер. с венгер., т. 2, Будапешт, 1963; Шульпина Н. Б. Биомикроскопия глаза, М., 1974, библиогр.; Der Augenarzt, hrsg. у. К. Velhagen, Bd 1, S. 559, Lpz., 1969, Bibliogr.; System of ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, v. 5, L., 1970; Trevor-Roper P.D. The eye and its disorders, Oxford, 1974.

H. К. Иванов; составитель табл. А. М. Водовозов.

С помощью тонометрии и офтальмоскопии оценивают уровень давления внутри глаза и степень изменений тканей глазного дна. Симптомы нарушений переплетаются с признаками гипертонии. Патология проходит 3 стадии.

Глазное дно - это задняя часть внутренней стенки глазного яблока. При его исследовании офтальмоскопом доктор видит состояние сосудов, ДЗН (диска зрительного нерва) и сетчатки. Внутриглазное давление (ВГД) врач измеряет специальным тонометром. Затем он анализирует результаты диагностических процедур и оценивает, с какой силой стекловидным телом производится давление глазного дна. Норма у взрослого человека или ребёнка различается. Однако показатели ВГД должны соответствовать уровню 10-30 мм рт. ст. (ртутного столба), тогда зрительный орган будет правильно функционировать.

Во время тонометрии офтальмолог может применить один из нескольких контактных либо бесконтактных диагностических методов. Это зависит от модели тонометра, которым располагает врач. Для каждого измерителя установлена своя стандартная норма ВГД.

Чаще всего глазное дно исследуют методом Маклакова.

В этом случае человек ложится на кушетку, ему делают местную анестезию – закапывают в глаза офтальмологический препарат-антисептик, например, раствор Дикаина 0,1%. После удаления слезы на роговицу аккуратно устанавливают окрашенный грузик и делают отпечатки на площадке тонометра. Величину внутриглазного давления оценивают по чёткости и диаметру оставшегося рисунка. По Маклакову, для взрослых и детей нормальным ВГД является уровень в границах 16-27 мм рт.ст.

Взаимосвязь ВГД и давления глазного дна

Внутриглазное давление определяется количеством водянистой влаги в камерах и объёмом циркулирующей крови в эписклеральных венах. ВГД напрямую влияет изнутри на все оболочки и структуры зрительного органа.

Что касается таких понятий, как давление глазного дна или его норма, то их в офтальмологии не существует. Под этими фразами подразумевается ВГД, его влияние на склеру с роговицей и стекловидное тело, которое давит на заднюю часть оболочки с внутренней стороны. То есть возможна нормальная, слабая (ниже 10 мм рт. ст.) и высокая (более 30 мм рт. ст.) сила нажима массы стекловидного тела на сетчатку, сосуды, ДЗН, расположенные в области глазного дна. Чем выше или ниже уровень ВГД по сравнению с нормой, тем сильнее деформация структурных элементов.

При длительно высоком внутриглазном давлении под беспрерывным нажимом происходит сплющивание сетчатки, сосудов и нерва, возможен их разрыв.

При низком уровне ВГД стекловидное тело недостаточно плотно прилегает к стенке. Это может вызывать смещение полей зрения, отслойку сетчатки и прочие функциональные нарушения органа.

Некоторые субъективные симптомы отклонений или колебаний внутриглазного давления можно спутать с признаками скачков артериального либо внутричерепного давления, спазмами сосудов головного мозга. Например, мигрень, отдающая болью в глаз, бывает при вегетососудистой дистонии, гипертонии, а также формировании новообразований внутри полости черепа. Чтобы подтвердить или опровергнуть эти заболевания, требуется провести офтальмоскопию и/или тонометрию.

Изменения глазного дна при гипертонии

При артериальной гипертензии более чем у 50% пациентов во время диагностики обнаруживают поражение мелких сосудов и капилляров. Изменения глазного дна при гипертонической болезни анализируют по выраженности, степени извилистости, соотношению размеров вен и артерий, а также их реакции на свет. Их состояние зависит от скорости кровотока и тонуса сосудистых стенок.

Изменения на глазном дне при гипертонии:

• в месте разветвления ретинальных артерий исчезает острый угол, который распрямляется почти до 90 – 130;
• мелкие вены вокруг жёлтого пятна (macula lutea) приобретают штопорообразную извилистость;
• сужаются артериолы, ветви артериального древа менее заметны, они тоньше по сравнению с венозной сетью;
• появляются симптомы перекреста сосудов Гунна–Салюса (передавливание вены артерией);
• кровоизлияния (геморрагии) в сетчатку;
• наличие отёчности нервных волокон, при которых возникают характерные белые ватообразные очаги;
• задняя стенка глазного яблока гиперемирована, припухлая, более тёмная по цвету сетчатка и диск.

Офтальмолог также оценивает зрительные функции. При гипертензии снижается темновая адаптация, отмечается расширение площади слепого пятна, сужение поля обзора. Исследование глазного дна помогает диагностировать гипертонию на ранней стадии.

Классификация изменений органа зрения при гипертензии

Систематизация патологических изменений глаз на фоне гипертонической болезни последний раз проводилась Л. М. Красновым в 1948 году. Именно его классификацией пользуются офтальмологи, работающие в странах, ранее входивших в состав СССР.

Краснов Л. М. развитие гипертензии разделил на три стадии:

1. Гипертонический ангиосклероз.
2. Гипертоническая ретинопатия.

На первой стадии изменение давления глазного дна в первую очередь отражается на функционировании сосудов сетчатки, вызывая их спазмы, сужение, частичное передавливание, повышая извилистость. При гипертоническом ангиосклерозе симптомы предыдущей стадии усугубляются, повышается проницаемость стенок сосудов, проявляются другие органические нарушения. На третьей стадии поражение охватывает уже ткань сетчатки. Если в процессе повреждается зрительный нерв, то патология перерастает в нейроретинопатию.

Чрезмерно повышенное ВГД в разы сокращает длительность каждой стадии, вызывая изменения в органе зрения за короткий срок. Процесс может затронуть оба глаза. Нередко для устранения нарушений требуется лазеркоагуляция сетчатки.

Симптомы давления глазного дна

При каждом заболевании возникают определённые субъективные и объективные признаки, присущие конкретной патологии.

На ранних стадиях отклонения ВГД от нормы для человека могут быть малозаметными, или симптомы отсутствуют вовсе.

Чтобы не пропустить начала патологических процессов, врачи рекомендуют проходить офтальмоскопию раз в 12 месяцев, а тонометрию – каждые 3 года.

В перерывах между осмотрами можно делать самодиагностику уровня ВГД, оценивая форму, упругость и эластичность глазного яблока лёгким нажимом пальца на него сквозь сомкнутые веки. Если орган слишком твёрдый и не прогнулся под рукой, возник какой-либо болезненный дискомфорт, то в нем довольно высокое давление. Палец словно провалился внутрь, а сам глаз мягче, чем обычно – ВГД слишком низкое. В обоих случаях требуется срочная консультация офтальмолога.

Симптомы высокого давления на глазное дно:

• распирающая боль либо дискомфорт внутри органа зрения;
• покраснение склеры;
• тяжесть век;
• искажение картинки, выпадение нескольких фрагментов из неё, другие нарушения зрения.

К признакам низкого ВГД относят впалость глаз в глазницы (как при обезвоживании организма), сухость конъюнктивы, исчезновение блеска на белке и роговице. При слабом давлении на глазное дно также нарушается зрение, может измениться угол обзора. При любом отклонении ВГД возрастает утомляемость глаза. Прочие симптомы нарушений и степень повреждения видны при использовании офтальмологических приборов.

Заключение

Давление глазного дна, норма ВГД, зрительный нерв, сосудистая оболочка, сетчатка, прочие структурные элементы сенсорного органа тесно взаимосвязаны между собой. Дисфункция цилиарного тела, нарушение циркуляции крови либо водянистой влаги могут привести к сбою работы всей системы, заболеванию или необратимым процессам. Чтобы сохранить остроту зрения, рекомендуется своевременно проходить плановые осмотры у офтальмолога.

Исследование в проходящем свете используют для диагностики патологии в хрусталике и в стекловидном теле. Это прозрачные оптические среды глаза. Исследование проводится в темной комнате. Матовую лампу мощностью около 100 Вт устанавливают слева и несколько позади больного. Врач садится напротив на расстоянии 30–40 см и смотрит через отверстие глазного зеркала – офтальмоскопа правым глазом, направляя отраженный зеркалом офтальмоскопа пучок света в зрачок больного. Свет проходит внутрь глаза и отражается от сосудистой оболочки и пигментного эпителия, при этом зрачок «загорается» красным цветом. Красный цвет объясняется отчасти просвечиванием крови сосудистой оболочки, отчасти красно-бурым оттенком ретикального пигмента. Ход лучей от зеркала в глаз и ход отраженного пучка по закону сопряженных фокусов совпадают. В глаз врача через отверстие в офтальмоскопе попадают отраженные от глазного дна лучи, и зрачок светится.

Методом проходящего света исследуют прозрачность глубоких преломляющих сред глаза – хрусталика и стекловидного тела.

Если на пути световых лучей встречаются помутнения в преломляющих средах глаза, они задерживают лучи, и на красном фоне зрачка появляются черные пятна различной величины, соответствующие этим помутнениям.

Помутнения в роговице и во влаге передней камеры обнаруживаются еще с помощью бокового освещения.

Следовательно, если роговая оболочка и содержимое передней камеры прозрачны, а на фоне красного зрачка все же видны темные пятна, то они относятся к хрусталику или стекловидному телу, или одновременно имеются помутнения и в хрусталике, и в стекловидном теле. При исследовании в проходящем свете непременно следует предлагать больному смотреть в различных направлениях (вверх, вниз, вправо, влево) и следить при этом, сохраняется ли равномерное ярко – красное свечение зрачка. Тонкие помутнения, расположенные в периферических частях хрусталика – у его экватора, становятся видимы только при максимальных разъединениях глаза в стороны. Помутнения хрусталика компактны, имеют различную, но определенную форму: нередко в виде темных полосок, идущих от экватора к центру, как спицы в колесе; при помутнении ядра хрусталика видны темный диск, иногда отдельные округлые участки помутнений в разных слоях. Помутнения хрусталика неподвижны и перемещаются только при изменении направления взора, т. е. перемещаются одновременно с движением глазного яблока.

Помутнения стекловидного тела имеют неправильную форму, в виде паутины, сетки и отличаются тем, что они передвигаются самостоятельно, независимо от движения глазного яблока. Так, если исследуемый сделает движение глазом, то даже через некоторое время, когда глаз уже находится в покое, помутнения продолжают перемещаться – плыть в стекловидном теле.

Для того чтобы определить глубину залеганий помутнений в хрусталике, пациента просят посмотреть сначала вверх, затем вниз. Если помутнение находится в передних слоях, то в проходящем свете оно будет перемещаться в ту же сторону. Если же помутнение залегает в задних слоях, то оно будет перемещаться в противоположную сторону. При помутнении всего хрусталика, заполнение всего стекловидного тела кровью или экссудатом зрачок при исследовании в проходящем свете не светится.

Общее ослабление рефлекса характерно для диффузных помутнений преломляющих сред. Обширный белесоватый, желтоватый или бурый оттенок от глазного дна является свидетельством патологических изменений в глубоких отделах глазного яблока.

При отсутствии в силу каких-либо причин офтальмоскопа, можно воспользоваться карманных зеркальцем без окантовки. Настольную лампу со снятым абажуром ставят у левого плеча сидящего больного. Врач удерживает зеркальце, с височной стороны своего глаза так, чтобы оно перекрыло примерно половину поля зрения. Отбросив затем «зайчик» от лампочки в зрачок больного, полуприкрытым глазом можно увидеть свечение зрачка.
ОФТАЛЬМОСКОПИЯ

Офтальмоскопия – метод исследования сетчатки, зрительного нерва и сосудистой оболочки (хориоидеи) в лучах света, отраженного от глазного дна. В клинике используют два метода офтальмоскопии – в обратном и в прямом виде. Офтальмоскопию удобнее проводить при широком зрачке. Зрачок не расширяют при подозрении на глаукому, чтобы не вызывать приступ повышения внутриглазного давления, а также при атрофии сфинктера зрачка, так как в этом случае зрачок навсегда останется широким.

Офтальмоскопия в обратном виде. Для обратной офтальмоскопии применяют вогнутое глазное зеркало и лупу. Так же, как и при исследовании в проходящем свете, лампу помещают слева и несколько позади исследуемого, чтобы исследуемый глаз был в тени. Врач садится напротив больного на расстоянии 40–50 см, приставляет к своему правому глазу офтальмоскоп, держа его правой рукой. Чтобы рука не дрожала, и тем самым не смещалось отверстие офтальмоскопа со зрачка врача, а пучок света с исследуемого глаза, следует опереться верхним краем офтальмоскопа на надбровную дугу. Если врач смотрит через отверстие офтальмоскопа, что можно проверить, закрывая свой левый глаз, то увидит ярко-красное свечение зрачка. При офтальмоскопии и при исследовании в проходящем свете необходимо держать левый глаз открытым для постоянного наблюдения за поведением и общим состоянием исследуемого. Получив красное свечение зрачка исследуемого глаза, нужно взять большим и указательным пальцами левой руки двояковыпуклую лупу и поставить ее перед исследуемым глазом перпендикулярно световому пучку. При офтальмоскопии обычно пользуются лупой в + 13 дптр. Чтобы удержать лупу против исследуемого глаза на ее фокусном расстоянии (7–8 см), необходимо мизинцем левой руки опереться о лоб исследуемого.

Лучи света, отраженные от внутренних оболочек исследуемого глаза, пройдя через лупу, соберутся в ее фокусе между глазами врача и лупой, и врач увидит висящее в воздухе, увеличенное, обратное действительное изображение зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи.

Методика обратной офтальмоскопии требует навыка, не всегда удается быстро увидеть глазное дно. Начинающему врачу при этом нужно координировать правильно положения лупы и офтальмоскопа и научиться аккомодировать к воздушному изображению глазного дна. При описанном методе офтальмоскопии картина глазного дна видна в обратном виде: правая часть – слева, а верх – снизу. При обратной офтальмоскопии употребляется чаще лупа +13 дптр, дающая увеличение в 4,5 раза: 77 мм / 17,05 мм = 4,5, где 77 мм – фокусное расстояние между узловой точкой и сетчаткой в редуцированном эмметропическом глазу.

На величину изображения некоторое влияние оказывает и рефракция глаза. В гиперметропическом глазу расстояние между узловой точкой и сетчатой оболочкой меньше, чем в эм-метропическом (соразмерная рефракция). В миопическом, или близоруком глазу, наоборот, больше. Поэтому для гиперме-тропического глаза изображение будет больше, а для близорукого – меньше, чем для эмметропического.

В последние годы при офтальмоскопии используют асферические линзы, что позволяет получить практически равномерное и высокоосвещенное изображение по всему полю обзора. При этом размеры изображения зависят от оптической силы используемой линзы и рефракции исследуемого глаза: чем больше сила линзы, тем больше увеличение или уменьшение видимого участка глазного дна, а увеличение в случае использования одной и той же силы линзы при исследовании гиперметропического глаза будет больше, чем при исследовании миопического глаза (вследствие различной длины глазного яблока).

Использование метода обратной офтальмоскопии в настоящее время уже недостаточно. Обратная офтальмоскопия нужна как ориентировочный метод, так как охватывает большое поле зрения.

Прямая офтальмоскопия. Для более детального исследования глазного дна применяется прямая офтальмоскопия, при которой получается 15-16-кратное увеличение. Этот метод можно сравнить с рассматриванием предметов через увеличительное стекло. Для прямой офтальмоскопии применяется ручной электрический офтальмоскоп, офтальмоскопическая насадка современной щелевой лампы и большой безрефлексный офтальмоскоп.

Ручной электрический офтальмоскоп отечественного производства носит условное название ЭО-1. В рукоятке офтальмоскопа находится электролампа (6-10 Вт), свет от которой с помощью призмы отбрасывается в глаз исследуемого. Лампа питается от сети переменного напряжения (220–127 В) до необходимого (8 В), при этом вилка электрошнура офтальмоскопа включается в соответствующие гнезда 0 и 8, расположенные на верхней крышке трансформатора. Находящиеся в трансформаторе и в ручке офтальмоскопа реостаты позволяют плавно регулировать напряжение и, следовательно, интенсивность накала лампы. Все современные ручные электрические офтальмоскопы рефракционные, т. е. снабжены диском с набором корригирующих стекол.

Путем поворота барабана, расположенного на офтальмоскопической головке, меняют функции офтальмоскопа.

В положении «СВОБ» устанавливается диафрагма диаметром 5,5 мм, дающая возможность получить освещенное поле, необходимое при прямой офтальмоскопии. В положении «ДИАФР» устанавливается диафрагма диаметром 2,7 мм, более удобная при обратной офтальмоскопии и с узким зрачком.

В положении «СВЕТОФ» устанавливается сине-зеленый светофильтр, необходимый при исследовании в бескрасном свете.

В основу конструкции ручного офтальмоскопа положен принцип разделения пучка света, освещающего глазное дно, от пучка света, отраженного от глазного дна и попадающего в глаз врача, что избавляет от световых бликов, которые мешают при обратной офтальмоскопии.

При офтальмоскопии глаз с соразмерной рефракцией отраженные лучи выходят параллельным пучком, и, попадая в глаз врача, если он эмметроп, фокусируются на сетчатке. Если исследуемый глаз близорукий, то отраженный пучок лучей будет иметь сходящееся направление, если дальнозоркий – расходящееся. В обоих этих случаях для того, чтобы врач, не аккомодируя, увидел отчетливо офтальмоскопическую картину исследуемого глаза, необходимо включить корригирующие стекла диска (отрицательные – при исследовании близорукого глаза, положительные – при исследовании дальнозоркого, гиперметропического глаза).

Прямая офтальмоскопия проводится при расширенном зрачке (1 %-ный раствор гоматропина).

Врач должен держать офтальмоскоп так, чтобы указательный палец руки лежал на корригирующем диске, большой – на кнопке ползунка реостата. Удобнее исследовать правый глаз больного правым, левый глаз – левым.

Расстояние при офтальмоскопии между офтальмоскопом и исследуемым глазом не должно превышать 4 см. Исследующий, приставив офтальмоскоп к своему глазу, приближается к глазу исследуемого до тех пор, пока не увидит изображение какого-либо участка глазного дна.

Офтальмоскопическое исследование начинают с осмотра диска зрительного нерва и сосудистого пучка, выходящего из центра. Для того, чтобы диск попал в поле зрения врача, больной должен смотреть в сторону своего носа на 30–40° от пе-реднезадней оси.

Далее осматривают область желтого пятна, центральную область сетчатой оболочки – самую важную в функциональном отношении. Эта область расположена у заднего полюса глаза и, чтобы исследовать ее, больной должен смотреть прямо в офтальмоскоп. Зрительный нерв находится на расстоянии 3–4 мм (два диаметра диска) от желтого пятна.

В заключение осматривают периферическую зону глазного дна. Для этого больной меняет направления взгляда по восьми периферическим точкам. Исследование периферии надо проводить последовательно и тщательно, чтобы не пропустить на такой большой площади патологических изменений.

Офтальмоскопическая картина измененных внутренних оболочек глаза. В норме диск зрительного нерва круглой или овальной формы и выделяется на фоне глазного дна своим бледно – розовым цветом. Границы диска зрительного нерва четкие. Он лежит в плоскости сетчатой оболочки. Из середины диска зрительного нерва выходят центральные сосуды сетчатой оболочки. Уже на диске зрительного нерва центральные артерии и вены делятся на свои две главные ветви: верхнюю и нижнюю и далее, сходя с диска (и отчасти еще в нем), делятся и распространяются по всей сетчатке. Анастомозов сосуды сетчатой оболочки не имеют. Артерии имеют светло – красный цвет, вены – темно-красный, вены в 1,5 раза шире артерий. По оси крупных сосудов видна блестящая белая полоска – сосудистый рефлекс. У молодых людей световой рефлекс имеется и по бокам сосудов. Макулярная область, или желтое пятно, темнее, имеет форму горизонтально расположенного овала, вокруг которого у молодых имеется блестящая светлая полоска светового рефлекса.

Офтальмохромоскопия. Методика разработана профессором А. М. Водовозовым в 60-80-е гг. XX в. Исследование осуществляют с помощью специального электрического офтальмоскопа, в который помещены светофильтры, позволяющие осматривать глазное дно в красном, синем, желтом, зеленом и оранжевом свете. Офтальмохромоскопия похожа на офтальмоскопию в прямом виде, она значительно расширяет возможности врача при установлении диагноза, позволяет увидеть самые начальные изменения в глазу, неразличимые при обычном освещении. Например, в бескрасном свете хорошо видна центральная область сетчатки, а в желто-зеленом четко вырисовываются мелкие кровоизлияния.

Офтальмоскопия в прямом виде осуществляется с помощью современной щелевой лампы. Осветитель щелевой лампы ставят по оси микроскопа и исследуемого глаза. Перед медика-ментозно расширенным зрачком исследуемого глаза помещается нейтрализующая его рефракцию линза силой 50 Д. На небольшом поле зрения видна сильно увеличенная стереоскопическая офтальмоскопическая картина.

Патологические изменения органа зрения у детей, возникающие вследствие общих болезней, составляют около 75%. Глазные проявления многих заболеваний в течение длительного времени могут оставаться незамеченными. Некоторые из них нередко вызывают грубые морфологические изменения в структурах глазного яблока и приводят к снижению зрения слабовидению, а подчас и к необратимой слепоте. Эти изменения могут возникать в результате врожденных нарушений обмена веществ, инфекционных заболеваний, а так же тех общих заболеваний, которые и у взрослых приводят к изменению органа зрения, однако течение заболеваний в детском возрасте имеет некоторые особенности.

Изменения глаз при заболеваниях крови

Наиболее тяжело протекают заболевания глаз при лейкозах. При этом дебют основного заболевания нередко начинается с глазных изменений. Первым и ранним симтомом заболевания достаточно часто становится односторонний экзофтальм, быстро нарастающий, без симптомов воспалительной реакции в орбите. Изменения на глазном дне при лейкозах встречаются в 70% случаев. На глазном дне выявляется ангиопатия в виде извитости и расширения вен сетчатки, кровоизлияния, застойный диск зрительного нерва. Лейкоз может начаться в виде выраженного экссудативного изменения стекловидного тела вследствие периферического лейкозного увеита. Часто при лейкозах возникают иридоциклиты, сопровождающиеся массивной инфильтрацией радужки и наличием желтого экссудата в передней камере. Сопутствующая анемия и инфильтрация хориоидеи определяет бледный фон глазного дна. В сетчатке по ходу сосудов видны беловатые полосы, представляющие собой периваскулярную лейкемическую инфильтрацию. Нередко в центре ретинального кровоизлияния можно видеть белый участок, вызванный аккумуляцией лейкоцитов. В наиболее тяжелых случаях появляются ишемические ватообразные очаги в слое нервных волокон, а также перивазаты в виде выступающих и проминирующих в стекловидное тело очагов экссудации. Тяжесть изменений коррелирует с тяжестью болезни, и при эффективном лечении основного заболевания улучшается и состояние глазного дна.

Гистиоцитозы это разнообразная группа заболеваний, при которых происходит пролиферативный процесс в системе мононуклеарных фагоцитов.

Глазные симптомы являются постоянным признаком гистиоцитоза Х. Наиболее частой формой, характеризующейся ранним поражением органа зрения, является эозинофильная гранулема. Это самая доброкачественная форма гистиоцитозов. Наблюдается преимущественно в старшем детском и юношеском возрасте. У больных отмечается небольшой отек, синюшность и уплощение верхнего века; глазная щель суживается. Пальпаторно в области верхней стенки орбиты определяется разлитое плотное образование, безболезненное при пальпации, интимно соединенное с надкостницей. Глазное яблоко значительно смещается книзу, наблюдается ограничение его подвижности. Может наблюдаться частичная атрофия зрительного нерва вследствие сдавления зрительного нерва тканями орбиты. При рентгенотерапии прогноз благоприятен.

Острый системный гистиоцитоз (болезнь ЛеттерераСиве) возникает чаще на первом году жизни. Изменения со стороны глаз характеризуются кровоизлияниями в конъюнктиву глазного яблока, сетчатку, глазодвигательными расстройствами, косоглазием.

Более доброкачественно протекает хронический системный гистиоцитоз (болезнь ХендаШюллераКрисчена), встречается обычно на 45 году жизни. У детей наблюдается односторонний или чаще двусторонний прогрессирующий экзофтальм. Выраженный отек век, ксантомы и экхимозы кожи век, частичная жировая дегенерация роговицы, в сетчатке и сосудистой оболочке обнаруживаются экссудаты и геморрагии, застой и атрофия зрительного нерва. В дальнейшем могут присоединиться тяжелые изменения со стороны роговицы, вплоть до ее перфорации и гибели глаза. Лечение симптоматическое, глюкокортикоиды и рентгенотерапия.

Близким для хронического системного гистиоцитоза является генерализованный ксантоматоз. Наряду с массивными изменениями кожи туловища и конечностей в процесс вовлекается веки, конъюнктива и роговица. Ксантоматозные плоские и бугорчатые разрастания быстро прогрессируют и приводят к снижению зрения. На глазном дне липемия сетчатки.

При анемиях глазное дно выглядит бледным. Этот симтом не всегда можно оценить изза различий в пигментации хориоидеи. Легче обнаруживается деколорация диска зрительного нерва. Артериальные сосуды имеют тенденцию расширяться и приближаются к калибру венозных. Наиболее характерный симптом при анемиях множественные кровоизлияния в сетчатку, которые связывают с нарушением проницаемости сосудистой стенки вследствие ее гипоксии. В некоторых случаях ишемия может быть причиной отека диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки.

Значительно более тяжелые изменения наблюдаются при серповидноклеточной анемии. Поражение сетчатки локализуется преимущественно в экваториальной и периферической зонах и проходит пять стадий: периферическая артериальная обструкция, возникновение артериовенозных анастомозов, неоваскуляризация и фиброзная пролиферация, кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки.

При болезни Верльгофа (геморрагической пурпуре) обнаруживают геморрагии во всех слоях сетчатки, а также между сосудистой оболочкой и склерой (ретрохориоидальные). Ретрохориоидальные геморрагии имеют синеватоаспидный цвет, неправильно округлую форму и величину до 4-5 размеров соска. Кроме того, бывают и беловатые очаги, иногда наблюдается застойный ДЗН, как проявление повышенного давления на почве внутричерепных кровоизлияний.

ЧедиакаХигаси синдром наследственное заболевание, при котором нарушен гемотаксис нейтрофилов и моноцитов, характерна имунная недостаточность. Глазные симптомы складываются из обесцвечивания радужки, слабой пигментации глазного дна, светобоязни, уменьшения слезоотделения, перикорнеальной инъекции, нистагма, диффузного помутнения роговицы, побледнения дисков зрительного нерва.

Поражение глаз при нарушениях обмена веществ

Сахарный диабет

Учитывая, что сахарный диабет одно из самых распространенных эндокринных заболеваний (наследственный характер заболевания выявляется до 55% случаев), а также то, что из всех эндокринных paсстройств диабет наиболее часто вызывает изменения со стороны органа зрения, приводящие к тяжелой ретинопатии и слепоте, изучение ранних глазных симптомов этого заболевания представляется актуальным не только для офтальмологов, но и педиатров. Знание этих изменений позволяет следить за динамикой основного заболевания и нередко служит контролем за эффективностью проводимой терапии. В связи с тем, что длительность жизни больных с сахарным диабетом увеличилась, поражения органов зрения стали встречаться чаще. Как причина слепоты, заболевания глаз, связанные с сахарным диабетом, составляют 10% среди всех возрастных групп и 20% среди людей старше 45 лет.

Нередко глазные симптомы при сахарном диабете дают возможность оценить общее состояние больного (например, резкая гипотония глаз при диабетической коме, временные зрительные расстройства при гипогликемической коме).

Проявления сахарного диабета наблюдаются практически во всех отделах глазного яблока и его придаточного аппарата. Это хронические, рецидивирующие ячмени, блефариты, изменения в конъюнктиве в виде микроаневризм и варикозных расширений. Микроаневризмы наблюдаются при тяжелом течении диабета уже через один год. Многолетние наблюдения в нашей клинике более чем за 500 больными сахарным диабетом позволили выявить катаракту у 7% больных, чаще у детей школьного возраста. Возникновению катаракт нередко предшествует быстро увеличивающаяся транзиторная близорукость.

Поражения сосудов сетчатой оболочки глаза могут сопровождаться кровоизлияниями. Диабетическая ретинопатия нередко возникает в детском и юношеском возрасте. Изменения сосудов сетчатки наблюдаются у 18% детей, ретинопатия у 28%. Частота ретинопатии закономерно растет с увеличением длительности болезни (до 90% случаев).

При сахарном диабете в сосудистой оболочке глаза наблюдаются как дистрофические, так и воспалительные изменения. Как правило, это двусторонние токсикоаллергические иридоциклиты.

Важным является тот факт, что у детей при своевременно начатом лечении отмечается исчезновение транзиторной близорукости, рассасывание начавшейся катаракты, улучшение состояния сосудов сетчатки. Наиболее перспективная профилактика диабетической ретинопатии, ее пролиферативной стадии лазеркоагуляция сетчатки на фоне ангиопротекторной терапии.

Болезни, обусловленные нарушением липидного обмена

Липидозы группа лизосомальных болезней, проявляющихся накоплением липидов в связи отложением липидных комплексов, содержащих аминоспирт сфингозин, в нервной ткани и некоторых внутренних органах.

Ганглиозидозы

Ганглиозидозы амавротические идиотии. Наследственные заболевания из группы липидозов, при которых в мембранах нейронов накапливаются ганглиозиды. В настоящее время они именуются болезнями накопления ганглиозидов. Со стороны глаз главным образом поражаются ганглиозные клетки сетчатки, что приводит к потере зрения.

Амавротическая идиотия детская ранняя (болезнь ТеяСакса), Gm2ганглиозидоз, тип 1 возникает между 38 месяцами жизни ребенка. Заболевание характеризуется слабостью мышц и судорогами, которые сочетаются с изменениями на глазном дне в виде сероватожелтого окрашивания сетчатки вокруг макулярной области за счет ее утолщения и инфильтрации липоидами. Макула на фоне бледной сетчатки имеет вишневокрасный цвет. ДЗН бледнеет за счет сужения артерий. К заболеванию присоединяется нистагм и паралитическое косоглазие.

Болезнь Сандхоффа (Gm2ганглиозидоз, тип2) развивается к концу первого года жизни. Со стороны глаз развивается пигментная дегенерация сетчатки, симптом вишневой косточки, резкое снижение зрения.

Болезнь ФогтаШпильмера (Gm2, тип 3). Проявляется в возрасте 26 лет. Для этого типа характерны дегенерация сетчатки, резкое снижение зрение, вплоть до слепоты. Симптом вишневой косточки встречается редко.

Болезнь НорманаВуда (Gm3-ганглиозидоз, тип 1). Сразу после рождения появляется косоглазие, симптом вишневой косточки наблюдается у 50% больных.

Болезнь НорманаЛандинга (Gm1ганглиозидоз, тип 1). Вскоре после рождения возникает снижение зрения. На глазном дне симптом ｫвишневой косточкиｻ.

Сфингомиелинозы

Болезнь НиманаПика. При заболевании имеет место нарушения обмена сфингомиелина с накоплением его в мозге и внутренних органах, прежде всего в системе мононуклеарных фагоцитов. На 3-6 месяце жизни у ребенка отмечается: гепатолиенальный синдром, желтоватое окрашивание кожи. В ганглиозных клетках сетчатки откладываются липоиды, обусловливая ее желтоватый оттенок вокруг макулярной области, желтоватое окрашивание диска зрительного нерва. В макулярной области так же, как и при амавротической идиотии, имеется вишневокрасное пятно.

Цероидлипофусцинозы

Липофусциноз нейронов. При этих липидозах происходит накопление в нейронах липидсодержащих пигментов. Выделяют четыре основных типа заболевания.

Тип 1 ранний детский. На втором году жизни появляется пигментная дегенерация сетчатки и атрофия зрительного нерва, что приводит к слепоте.

Тип 2 поздний детский (БольшовскогоЯнковского болезнь). Те же изменения, но появляются в 2-4 года.

Тип 3 ювенильный (БашейнаШпильмейераФогта болезнь). Проявляется в возрасте 6-14 лет, характерно нарушение зрения в связи с атрофией зрительных нервов и пигментной дегенерацией сетчатки.

Тип 4 взрослый (болезнь Куфса). Появляется после 20 лет. Характерно снижение остроты зрения, сужение полей зрения, частичная атрофия зрительных нервов.

Цереброзидозы

Болезнь Гоше. В связи с ферментативной недостаточностью происходит накопление глюкоцереброзидов в печени, селезенке, лимфатических узлах, головном мозге. Наиболее яркие глазные изменения возникают при остром детском висцеральном типе. Уже на втором году жизни наблюдается пигментная дегенерация сетчатки, иногда в сочетании с вишневой косточкой, гепатоспленомегалией. При раннем начале заболевания доминирует поражение глазодвигательных нервов в виде сходящегося косоглазия.

Синдром ЛоуренсаМунаБардеБидля сопровождается многочисленными офтальмологическими симптомами, среди которых наиболее постоянными являются пигментная дегенерация сетчатки и гемералопия. Достаточно часто встречаются такие изменения, как катаракта, атрофия зрительного нерва, косоглазие, нистагм, микрофтальм.

При синдроме ПрадераВили обнаруживаются выворот века, глаукома, косоглазие.

Церамидтригексозидоз (болезнь Фабри). Глазные изменения наиболее ярко проявляются в пубертатном возрасте. В связи с отложением в тканях глаза гликолипида церамидтригексозида 3го вида в стенках вен конъюнктивы отмечаются ампулоподобные расширения. На роговице имеются помутнения в виде полосок веерообразной или клиновидной формы, располагающиеся в поверхностных слоях. При этом снижения зрения не происходит. В радужке нередко возникают узелки, часто бывают спонтанные гифемы.

Лейкодистрофии

Группа заболеваний, при которых происходит диффузная дегенерация белого вещества головного мозга. В основе заболевания лежат генетически детерминированное нарушение обменных процессов в миелиновых структурах и распад неправильно сформированного миелина. На фоне общих неврологических расстройств появляются глазодвигательные нарушения, атрофия зрительных нервов, быстрое снижение остроты зрения.

Болезни, обусловленные нарушением обмена гликозамингликанов

Мукополисахаридозы группа наследственных заболеваний соединительной ткани, характеризующихся сочетанным поражением глаз, опорнодвигательного аппарата, нервной системы и внутренних органов. Основой заболевания является дефицит различных ферментов, приводящих к нарушению метаболизма кислых гликозамингликанов и отложению их в различных органах и тканях. Мукополисахариды откладываются в виде зернистой массы в клетках сетчатки, склеры, роговицы, в основном веществе конъюнктивы и т.д.

При наследственных заболеваниях, морфологической основой которых являются изменения соединительной ткани в самых разных стадиях заболевания, на первый план могут выступать офтальмологические симптомы. Их обнаружение имеет диагностическое значение и с учетом других симптомов позволяет проследить за развитием болезни, определить форму и прогноз. При различных формах мукополисахаридоза изменения глаз обнаруживаются уже в первые месяцы жизни, особенно при первом типе мукополисахаридоза. Изменения характеризуются гипертелоризмом, густыми ресницами, латеральным проптозом, эпикантусом, пастозными веками (особенно нижними, имеющими вид валика). Конъюнктива век и глазного яблока цианотична, отечна, особенно по ходу кровеносных сосудов на 3 и 9 часах у лимба. Сосуды лимбальной зоны расширены и прорастают в прозрачные отделы роговицы. Кровоток в них резко замедлен, капилляры имеют вид крючков, местами наблюдается полный стаз.

Поражение глаз при первом типе мукополисахаридоза (синдром Гурлер) предшествует появлению костных изменений и приводит к неправильному диагнозу врожденной глаукомы. Самыми ранними симптомами являются: макрокорнеа (до 13 мм) без изменений лимба, расширение калибра сосудов конъюнктивы, утолщение и помутнение глубоких слоев роговицы, более интенсивные у лимба в зоне глазной щели.

В некоторых случаях в радужке наблюдаются новообразованные сосуды на 3 и 9 часах. Нередко выявляется застойный диск зрительного нерва. У всех больных увеличение размеров глазных яблок на 2,0-2,5 мм по сравнению с возрастной нормой. Крайне редко имеется повышение внутриглазного давления.

Второй тип мукополисахаридоза синдром Гунтера (Хантера) характеризуется сходными симптомами с первым типом. Однако увеличение глазного яблока и роговицы происходит в меньшей степени. Помутнение роговицы выявляется к 4-м годам, а иногда и позже, локализуясь в глубоких слоях роговицы, строма которой утолщена. Оно более выражено на 3 и 9 часах. На глазном дне расширенные кровеносные сосуды с утолщенной стенкой, нередко застойные диски зрительных нервов.

Глазные симптомы третьего типа мукополисахаридоза (синдром Санфиллипо) характеризуется небольшим гипертелоризмом и проптозом.

Четвертый тип (синдром Моркио) характеризуется отсутствием ранних изменений со стороны переднего отрезка глаза. Помутнение роговиц, едва заметное вначале, развивается к 10 годам, но попрежнему оставаясь легким, нежным. Зато с большим постоянством отмечается отек ДЗН на фоне выраженных изменений скелета.

Пятый тип (синдром Шейе) отличается тем, что на фоне некоторой болезненности, тугоподвижности суставов, незначительных изменений скелета и отсутствия снижения интеллекта со стороны глаз имеются грубые изменения: помутнение роговиц выраженное (иногда буллезное перерождение). В начальной стадии помутнение локализуется в области боуменовой мембраны, а затем распространяется на все слои роговицы. Такое сочетание общих и глазных симптомов нередко приводит к ошибочному диагнозу ревматоидного артрита.

При шестом типе (синдром МаротоЛами) скелетные аномалии и глазные симптомы выражены в такой же степени, как при синдроме Гурлера. Однако интеллект страдает незначительно. Важным является тот факт, что изменения глазного дна в виде отека ДЗН, отека сетчатки связаны не только с возможным повышением внутричерепного давления, но и локальным отложением кислых гликозамингликанов. Установлена прямая корреляция между глазными изменениями и состоянием обмена кислых гликозамингликанов и оксипролина.

Мукополисахаридоз 7 типа (Слая болезнь) и 8 типа (Ди Ферранте синдром) по изменениям глаз сходны с 4 типом мукополисахаридоза. Глазные симптомы позволяют отдифференцировать мукополисахаридозы от гипотиреоза, полигландулярной недостаточности, рахита, ревматоидного артрита, врожденной глаукомы.

Болезни, обусловленные сочетанным нарушением обмена липидов и гликозамингликанов

Муколипидозы группа заболеваний, обусловленных нарушением обмена липидов и гликозамингликанов в связи с энзимопатиями. Характеризуются сочетанным накоплением кислых гликозамингликанов, сфинголипидов в клетках нервной системы и внутренних органов. Имеется клиническое сходство с мукополисахаридозами и гаглиозидозами.

При маннозидозе (Оккермана болезнь) на первом году жизни появляется катаракта.

При сульфатидозе ювенильном нистагм, слабовыраженная пигментация глазного дна.

Муколипидоз 1 типа, липомукополисахаридоз. В 2-3 года появляется помутнение роговицы, на глазном дне симптом вишневой косточки.

Муколипидоз 34 типа. На 2-году жизни выраженное помутнение роговицы, снижение зрения, косоглазие.

Поражение органа зрения при нарушении обмена металлов

Большую диагностическую ценность имеют изменения глаз при нарушении обмена металлов. Наиболее яркая симптоматика выявляется при гепатоцеребральной дистрофии (болезнь ВильсонаКоновалова). При этом происходит отложение меди в роговице, радужной оболочке, в хрусталике. При биомикроскопии на роговице определяется пигментированное кольцо от слабокоричневого, до зеленобурого цвета (кольцо КайзераФлейшера). Развивается помутнение хрусталика в более поздних стадиях заболевания.

Еще более тяжелые изменения глаз, сопровождающиеся прогрессирующим снижением зрения, наблюдаются при синдроме Менкеса (кудрявых волос синдром). В сетчатке определяется истончение слоя нервных волокон, уменьшение количества ганглиозных клеток, замещение нервных волокон зрительного нерва глиальной тканью. Атрофия зрительного нерва и дистрофия сетчатки связаны со снижением меди и недостаточностью артериального кровотока.

При нарушении обмена железа, приводящем к отложению железа в различных тканях, гемохроматозе (диабет бронзовый) наблюдается бронзовая окраска кожи век. Тяжесть век, иногда птоз вследствие миотонии развиваются при периодическом гиперкалиемическом параличе, в основном, в межприступный период.

Болезни, обусловленные нарушением обмена аминокислот

Цистиноз. Заболевание обусловлено ферментативным блоком в обмене цистина. Появляется в конце первого полугода жизни. У ребенка на фоне общих изменений появляется светобоязнь изза отложения цистина в виде сильно рефлектирующих кристаллов. В роговице, конъюнктиве наблюдаются дистрофические изменения, также бывают конъюнктивит, сходящееся косоглазие. На периферии сетчатки иногда наблюдается отложение пигмента.

При алкаптонурии гомогентизиновая кислота не расщепляется в организме до конечных продуктов, а откладывается в конъюнктиве, склере, которые принимают при этом темносинюю окраску. На склере окрашенные участки имеют форму треугольников синего цвета, обращенных основанием к лимбу.

Одно из нарушений пигментного обмена альбинизм, сопровождается дефицитом меланина в оболочках глазного яблока. Глазной альбинизм характеризуется отсутствием пигмента только в глазах; радужки слегка пигментированы, слабая пигментация глазного дна, хорошо видны хориоретинальные сосуды. С возрастом пигмент накапливается в радужке, но не в хориоидее. Наблюдаются светобоязнь, нистагм, различные аномалии рефракции. При Хсцепленном типе глазного альбинизма отмечаются нарушения цветового зрения. Радужка просвечивает только у маленьких детей. Острота зрения улучшается в течение жизни. Характерны нистагм, светобоязнь, аномалии рефракции, однако они менее выражены, чем при тирозиназонегативном альбинизме. Для всех видов альбинизма рекомендуются светозащитные очки, коррекция аномалий рефракции, при нистагме и косоглазии хирургическое лечение.

Гомоцистинурия проявляется марфаноподобным синдромом: подвывих хрусталика чаще книзу, нередко катаракта, миопия, врожденная глаукома, дегене

Глазное дно часто исследуют при различных заболеваниях. Это, по сути, единственное «окошко» которое позволяет заглянуть внутрь организма без хирургического вмешательства и выявить многие патологии на начальных стадиях. Поэтому данная тема будет интересной многим людям.

Понятие глазного дна и как его исследуют

Глазное дно – это внутренняя , которая видима при офтальмоскопии. Эта методика дает возможность детально рассмотреть с увеличением внутреннюю поверхность , с расположенными на ней диском зрительного нерва, и кровеносными сосудами. Глазное дно при таком исследовании имеет красный цвет, на этом фоне выделяется зрительный нерв (круг или овал розового цвета), сосуды и желтое пятно. Наибольшую информативность имеют такие показатели:

• цвет диска зрительного нерва;
• четкость его границ;
• количество вен и артерий (норма – от 16 до 22);
• наличие пульсации.

Всякие отклонения от нормы и малейшие изменения о многом могут рассказать опытному офтальмологу. И очень часто после проведенной диагностики он дает направления к другим специалистам. Что касается самой процедуры офтальмоскопии, то она совершенно безвредна для человека, и никакого ухудшения зрения после такой диагностики, вопреки разным мнениям, не наблюдается.

Она является стандартной процедурой при посещении офтальмолога и, пожалуй, самым информативным методом выявления болезней глаз.

Как и чем проводят офтальмоскопию?

Перед процедурой в закапывают специальный препарат, который . Это делается для того, чтобы лучше рассмотреть дно глаза. Данная процедура практически не имеет противопоказаний. А самые частые показания к проведению — нарушения зрения, или просто когда болит глаз.

О чем же могут рассказать изменения в глазном дне? По виду сосудов, находящихся в нем, можно в некоторой степени судить и о состоянии кровеносных сосудов головного мозга. А диск зрительного нерва расскажет и о заболеваниях ЦНС. Иногда такая диагностика можно выявить болезнь, симптомы которой выражаются лишь в изменениях сетчатки. Это очень серьезные недуги, такие, например, как опухоли мозга.

Именно поэтому врачи регулярно направляют на такое обследование пациентов, у которых имеются нарушения в работе следующих органов и систем:

• сердечно-сосудистой;
• эндокринной;
• нервной системы;
• нарушения обмена веществ.

Проводят данную манипуляцию при помощи офтальмоскопа – круглого вогнутого зеркала, в центре которого имеется небольшое отверстие. Однако сейчас такую процедуру выполняют при помощи электронных приборов, которые при необходимости могут даже сфотографировать глазное дно.

О каких недугах говорят патологические изменения?

Офтальмоскопия дает врачам много информации. Какие же недуги позволяет выявить данный вид диагностики? Они следующие:

1. сахарный диабет . Одним из самых первых признаков этого недуга, когда еще ничего не болит, и человек себя нормально чувствует, может стать небольшое кровотечение в сетчатке. При раннем обнаружении такого явления существенно увеличиваются шансы на то, что недуг не перейдет в стадию, когда изменения в организме становятся необратимыми.
2. артериальная гипертензия . При гипертонической болезни врач может обнаружить на глазном дне ряд симптомов, например сужение сосудов глазного дна. Это явление, по-другому именуемое ангиопатией, говорит о неполадках в сердечно-сосудистой системе человека. И очень часто эти трансформации являются первым признаком, проявляющимся при гипертонической болезни.
3. рак . Опытный глазной врач может обнаружить не только признаки онкологического заболевания головного мозга, но и других органов. Причем на ранней стадии, когда у пациента еще ничего не болит. Поэтому можно смело утверждать, что вовремя проведенная офтальмоскопия способна спасти жизнь человека.
4. рассеянный склероз . Воспаление зрительного нерва может быть предвестником этого серьезного заболевания. По некоторым исследованиям этот симптом проявляется самым первым в 75% случаев.
5. ревматоидный артрит . Это коварное заболевание может долго себя не проявлять, а проявится тогда, когда изменения коснутся сердечно-сосудистой системы, и станут необратимыми. Именно при исследовании глазного дна можно обнаружить этот недуг на самой ранней стадии. Данная диагностика выявит воспаление сосудистой оболочки, что и будет характерным симптомом артрита.

Подводя итог

Человеку, у которого ничего не болит, необходимо все равно раз в год посещать офтальмолога и проводить обследование.

Людям, имеющим проблемы со зрением, при гипертонической болезни или других хронических заболеваниях, эту процедуру следует делать и того чаще – минимум раз в полгода.

Глазное дно – зеркало многих недугов. Оно дает самую первую информацию о них. Ранняя диагностика таких заболеваний очень важна, ведь она будет способствовать их быстрому излечению или ослаблению симптомов.