Что такое оральная (пероральная) контрацепция и насколько она вредна? Фармацевтическая опека: применение пероральных гормональных контрацептивов Пероральные контрацептивы

Марина Поздеева о современных возможностях и формах комбинированной гормональной контрацепции

С момента появления первого гормонального контрацептива - «Эновида» - прошло более 55 лет. Сегодня препараты стали более низкодозными, безопасными и разнообразными по ­форме.

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК)

В большинстве препаратов используется эстроген этинилэстрадиол в дозировке 20 мкг. В качестве гестагена ­применяют:

• норэтиндрон;
• норгестрел;
• норэтиндрон ­ацетат;
• ­норгестимат;
• дезогестрел;
• дроспиренон - самый современный ­прогестин.

Новое веяние в производстве КОК - выпуск препаратов, повышающих уровень фолатов в крови. Эти КОК содержат дроспиренон, этинилэстрадиол и левомефолат кальция (метаболит фолиевой кислоты) и показаны женщинам, планирующим беременность в ближайшее ­время.

Монофазные КОК контрацептивы имеют постоянную дозу эстрогена и прогестина. Двухфазные КОК содержат две, трехфазные - три, а четырехфазный - четыре комбинации эстрогена и гестагена. Многофазные препараты не имеют преимуществ перед монофазными комбинированными оральными контрацептивами по эффективности и побочным эффектам .

На фармацевтическом рынке доступны около трех десятков КОК, подавляющее большинство среди которых - монофазные. Они выпускаются в форме 21+7:21 гормонально активная таблетка и 7 таблеток-плацебо. Это облегчает последовательный ежедневный контроль над регулярным применением ­КОК.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) список: виды и названия

Механизм действия

Основной принцип работы КОК заключается в ингибировании овуляции. Препараты снижают синтез ФСГ и ЛГ. Сочетание эстрогена и прогестина дает синергический эффект и повышает их антигонадотропные и антиовуляторные свойства. Кроме того, КОК противозачаточные изменяют консистенцию цервикальной слизи, вызывают гипоплазию эндометрия и уменьшают сократимость маточных ­труб.

Эффективность во многом зависит от комплайенса. Частота наступления беременности в течение года колеблется от 0,1 % при корректном применении до 5 % при нарушениях в режиме ­приема.

Преимущества

Комбинированные гормональные контрацептивы широко применяют для лечения нарушений менструального цикла, уменьшения или устранения овуляторного синдрома. Прием КОК уменьшает кровопотерю, поэтому целесообразно их назначение при меноррагии. КОК могут использоваться для корректировки менструального цикла - при необходимости отсрочить наступление очередной ­менструации.

КОК снижают риск развития доброкачественных образований груди, воспалительных заболеваний органов малого таза, функциональных кист. Прием КОК при уже имеющихся функциональных кистах способствует их значительному уменьшению или полному рассасыванию. Применение КОК способствует снижению риска злокачественных заболеваний яичников на 40 %, аденокарциномы эндометрия - на 50 % . Защитный эффект длится до 15 лет после отмены ­препарата.

Недостатки

Побочные эффекты: тошнота, чувствительность груди, прорывные кровотечения, аменорея, головная ­боль.

Эстроген, входящий в состав КОК, способен активировать механизм свертывания крови, что может привести к развитию тромбоэмболии. В группу риска развития подобных осложнений на фоне приема КОК входят женщины с высоким уровнем ЛПНП и низким уровнем ЛПВП крови, тяжелой формой диабета, сопровождающейся поражением артерий, неконтролируемой артериальной гипертензией, ожирением . Кроме того, вероятность появления нарушений свертывания крови повышается у курящих ­женщин.

Противопоказания для применения комбинированных оральных контрацептивов

• тромбозы, ­тромбоэмболии;
• стенокардия , транзиторные ишемические ­атаки;
• сахарный диабет с сосудистыми ­осложнениями;
• панкреатит с выраженной ­триглицеридемией;
• заболевания ­печени;
• гормонозависимые злокачественные ­заболевания;
• кровотечения из влагалища невыявленной ­этиологии;
• лактация.

КОК и рак молочной железы

Наиболее полный анализ случаев развития рака груди на фоне приема КОК был представлен в 1996 году Совместной группой по изучению гормональных факторов рака молочной железы (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) . В исследовании оценивались эпидемиологические данные из более чем 20 стран мира. Результаты исследования показали, что женщины, которые принимают КОК в настоящее время, а также те, которые принимали их в течение последних 1–4 лет, имеют незначительно повышенный риск развития рака молочной железы. В исследовании было подчеркнуто, что пациентки, участвующие в эксперименте, намного чаще подвергались обследованиям груди, чем женщины, не принимающие ­КОК.

Сегодня предполагается, что использование КОК может выступать в качестве кофактора, который лишь взаимодействует с основной причиной развития рака молочной железы и, возможно, потенцирует ее .

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС)

Патч трансдермальной терапевтической системы наклеивают на 7 дней. Использованный патч удаляют и сразу же заменяют новым в один и тот же день недели, на 8-й и 15-й дни менструального цикла.

ТТС появилась на рынке в 2001 году («Евра»). Каждый патч содержит недельный запас норэлгестромина и этинилэстрадиола. ТТС наклеивают на сухую, чистую кожу ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или туловища с минимальным оволосением. Важно каждый день контролировать плотность прикрепления ТТС и не наносить поблизости косметических средств. Ежедневное высвобождение половых стероидов (203 мкг норэлгестромина + 33,9 мкг этинилэстрадиола) сравнимо с дозой низкодозированных КОК. На 22 день менструального цикла ТТС снимают, и наклеивают новый патч спустя 7 дней (на 29 день).

Механизм действия, эффективность, недостатки и преимущества такие же, как и у КОК.

Вагинальное кольцо

Гормональное вагинальное кольцо («НоваРинг») содержит этоногестрел и этинилэстрадиол (суточное высвобождение 15 мкг + 120 мкг соответственно). Кольцо устанавливают на три недели, после чего удаляют и выдерживают недельный перерыв. На 29 день цикла вводят новое ­кольцо.

Дозировка этинилэстрадиола в вагинальном кольце ниже, чем у КОК, за счет того что всасывание идет непосредственно через слизистую влагалища, минуя ЖКТ. Вследствие полного подавления овуляции и регулярного высвобождения, не зависящего от пациентки, эффективность выше, чем у КОК (0,3–6 %). Еще одно преимущество кольца - низкая вероятность диспепсических побочных эффектов. У некоторых пациенток появляется раздражение влагалища, выделения. Кроме того, кольцо может случайно ­выскользнуть.

Влияние гормональных контрацептивов на либидо изучено недостаточно, данные исследований противоречивы и зависят от среднего возраста в выборке и гинекологических заболеваний, применяемых препаратов, способов оценки качества сексуальной жизни. В целом у 10–20 процентов женщин возможно уменьшение либидо на фоне приема препаратов. У большинства пациенток применение ГК на либидо не влияет .

При акне и гирсутизме обычно понижен уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). КОК повышают концентрацию этого глобулина, благотворно влияя на состояние ­кожи.

Тонкости применения

Эстроген в составе КОК, способствует выведению ЛПНП и повышению уровня ЛПВП и триглицеридов. Прогестины противодействуют эстроген-индуцированному изменению уровня липидов в ­организме.

1. При акне назначают препараты, содержащие ципротерона ацетат, дроспиренон или дезогестрел в качестве прогестина. КОК, содержащие ципротерона ацетат и этинилэстрадиол, более эффективны при акне, чем комбинация этинилэстрадиола и левоноргестрела .
2. При гирсутизме рекомендованы препараты, содержащие прогестагены с антиадрогенными свойствами: ципротерона ацетат или дроспиренон .
3. Комбинации эстрадиола валерата и диеногеста эффективнее сокращают кровопотерю при менструации, чем этинилэстрадиол и левоноргестрел . Кроме того, для лечения меноррагии показана внутриматочная ­система.
4. Препараты, содержащие дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиола 20 мкг признаны наиболее эффективной комбинацией для коррекции симптомов ПМС, в том числе психогенного характера .
5. Прием оральных контрацептивов повышает систолическое артериальное давление (АД) на 8 мм рт. ст., а диастолическое - на 6 мм рт. ст. . Существуют данные об увеличении риска сердечно-сосудистых событий у женщин, принимающих КОК . Из-за повышения вероятности развития инфаркта миокарда и инсульта у пациенток с артериальной гипертензией при назначении КОК необходимо тщательно взвешивать соотношение польза/риск.
6. У некурящих женщин младше 35 лет с компенсированной гипертонией возможно назначение КОК с тщательным контролем АД в течение первых месяцев ­приема.
7. В случае повышения АД на фоне приема КОК или женщинам с тяжелой гипертонической болезнью показаны внутриматочная система или ДМПА .
8. Подбор контрацептива для пациенток с дислипидемией необходимо осуществлять, учитывая влияние средств на уровень липидов (см. табл. 5).
9. Поскольку абсолютный риск сердечно-сосудистых катастроф у женщин с контролируемой дислипидемией невысок, в большинстве случаев возможно применение КОК, содержащих эстроген в дозировке 35 мкг или менее. Для пациенток с уровнем ЛПНП выше 4,14 ммоль/л показаны альтернативные средства контрацепции .
10. Использование КОК у женщин с сахарным диабетом, сопровождающимся сосудистыми осложнениями, не рекомендуется . Подходящим вариантом гормональной контрацепции при сахарном диабете является внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система, при этом коррекции дозы гипогликемических препаратов, как правило, не ­требуется.
11. Результаты эпидемиологических исследований, изучающих риск развития инфаркта миокарда при назначении оральных контрацептивов курящим женщинам, противоречивы. Из-за ограниченного количества убедительных данных КОК рекомендуют назначать с осторожностью всем курящим женщинам старше 35 ­лет.
12. Ожирение с индексом массы тела 30 кг/м2 и выше снижает эффективность КОК и трансдермальных ГК . Кроме того, применение КОК при ожирении является фактором риска венозной тромбоэмболии. Поэтому методом выбора для таких пациенток являются мини-пили (гестагенсодержащие таблетированные контрацептивы) и внутриматочные контрацептивы (левоноргестерелрилизинг-­система).
13. Применение КОК с дозировкой эстрогена менее 50 мкг у некурящих, здоровых женщин в возрасте старше 35 лет может благотворно влиять на плотность костной ткани и вазомоторные симптомы в перименопаузе . Это преимущество должно рассматриваться сквозь призму риска венозной тромбоэмболии и сердечно-сосудистых факторов. Поэтому женщинам позднего репродуктивного периода КОК назначают ­индивидуально.

Список источников

1. Van Vliet H. A. A. M. et al. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception //The Cochrane Library. - 2006.
2. Omnia M Samra-Latif. Contraception. Available from http://emedicine.medscape.com
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347 (9017):1713–1727.
4. Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in the treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1986;65:29–32.
5. Batukan C et al. Comparison of two oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate in the treatment of hirsutism. Gynecol Endocrinol 2007;23:38–44.
6. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol 2012;28:400–8.
7. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012.
8. Armstrong C, Coughlin L. ACOG releases guidelines on hormonal contraceptives in women with coexisting medical conditions. - 2007.
9. Carr BR, Ory H. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception 1997; 55: 267–272.
10. Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: a review. The journal of sexual medicine 2012; 9: 2213–23.

Пероральные контрацептивы - искусственные гормоны, которые нейтрализуют действие присутствующих в организме гормонов, контролирующих репродукцию, - в наши дни настолько безопасны, что специалисты говорят: вероятность того, что вы погибнете во время поездки в аптеку за этими средствами, в десять раз выше, чем смерть от приема этих таблеток.

Счет, таким образом, достаточно высок в пользу безопасности, особенно если учесть, что ими часто пользуются женщины, которые намерены иметь детей в будущем, но не хотят их появления сейчас.

Огромным достижением явилось то, что потихоньку, таблетка за таблеткой, эти противозачаточные средства привели нас к сексуальной революции. В конце концов, выросло немногим более одного поколения с тех пор, когда больший^ ство женщин так ужасала перспектива забеременеть, что они избегали секса, пока не надевали обручальное кольцо. Пероральные контрацептивы полностью изменили это отношение к сексу и поддерживающую его социальную структуру. Устранив вероятность наступления нежелательной беременности, пероральные контрацептивы устранили также необходимость вступления в брак до того времени, когда женщина могла бы проявить свою сексуальность. Как действуют пероральные контрацептивы? Фактически, как считают ученые, они полностью изменяют репродуктивную функцию организма женщины. Они подавляют овуляцию, изменяют состав шеечной слизи таким образом, что сперме трудно проникнуть сквозь нее, влияют на продвижение яйцеклетки по фаллопиевой трубе и изменяют выстилку матки (эндометрий), что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Они очень эффективны. Только 3,8-8,7 процента женщин,-принимающих противозачаточные пилюли, беременеют, причем в большинстве случаев из-за неправильного их использования. Конечно, как и всякое лекарственное средство, эти пилюли имеют побочные эффекты, и их прием связан с некоторым риском. Самые распространенные проблемы, возникающие при их приеме, - это кровотечения или кровянистые выделения, чаще всего наблюдаемые при приеме пилюль с низким содержанием эстрогена. Чем меньше эстрогена в пилюле, тем больше вероятность, что у вас будут появляться кровянистые выделения.

Сильные кровотечения, конечно, неприятная вещь, но при этом женщины избегают еще более неприятных побочных эффектов, которые давали пилюли с высоким содержанием эстрогена, выпускаемые в 60-х годах: тошноты, увеличения веса, набухания грудей, головных болей и изменения цвета кожи. Все эти побочные эффекты в основном ушли в прошлое, говорят их создатели, также, как и проблемы с сердечно-сосудистой системой, иногда возникавшие при приеме прежних пилюль.

Когда ваша зашита уносится с дымом

Просто удивительно, что противозачаточные пилюли получили такое широкое распространение, если учесть, что сразу же появились сообщения о пугающих побочных эффектах. Например, в газетах неоднократно печатались предупреждения, что пероральные контрацептивы вызывают сердечные приступы и удары. Первоначально ученые предполагали, что проблемы с сердечно-сосудистой системой у женщин, принимающих оральные контрацептивы, являются побочным эффектом употребления гормонов. "В настоящее время многие считают, что часто вредные эффекты могут вызываться взаимодействием таких факторов, как сигаретный дым, пилюли и возраст", - говорит Джаклин Дарроч Форрест, д-р философии, которая занимается исследованиями в области контроля рождаемости.

Исследования показали, что совместное воздействие пероральных контрацептивов и курения может увеличить опасность сердечных приступов независимо от вашего возраста. И чем вы старше - возможно, из-за большей вероятности повышенного кровяного давления и высокого содержания холестерина - тем риск больше. Например, для сорокалетних женщин, принимающих пероральные противозачаточные пилюли, но не курящих, можно ожидать, что на 1000 000 женщин придется в 10 раз больше сердечных приступов в сравнении с женщинами, избравшими другой способ предупреждения беременности. Но для женщин, которые курят и принимают противозачаточные пилюли, опасность сердечных приступов значительно возрастает. Такая же зависимость, судя по всему, существует между курением, употреблением пероральных противозачаточных пилюль и ударами. К сорока годам у некурящих, принимающих пилюли, наблюдается в семь раз больше ударов на 1000 000 человек, чем у использующих другие способы предупреждения беременности. Но к 30 годам выкуривание большого числа сигарет повышает риск заработать удар более чем на 10 процентов.

И конечно, все врачи единодушны в том, что для молодых и некурящих опасность повышения вероятности сердечно-сосудистого заболевания из-за приема описанных противозачаточных средств очень и очень невелика.

Контрацептив, имплантируемый под кожу

Имплантация левоноргестрела - первый за много лет совершенно новый способ предохранения. Более известный под фирменным названием норп-лант, контрацептив состоит из шести маленьких капсул, содержащих прогестин, тот же синтетический гормон, который используется для подавления овуляции в пероральных контрацептивах. Имплантирован-ные под кожу руки, эти капсулы постепенно высвобождают прогестин, обеспечивая предупреждение беременности в течение приблизительно пяти лет. После удаления капсул фертильность восстанавливается. Статистически ваш шанс забеременеть при зашитом имплантантеравен примерно 1 проценту, что делает его столь же эффективным, как и пероральные контрацептивы.

Самым большим недостатком имплантанта, по-видимому, является то, что он нарушает регулярность менструаций. У большинства женщин менструации или прекращаются, или становятся обильными, или же на белье появляются кровянистые выделения. Некоторые из этих явлений после первого года исчезают; метод в целом очень хорошо принимается - в одном из исследований 94 процента женщин сказали, что они хотели бы использовать этот метод и в будущем, несмотря на то что у 95 процентов наблюдались побочные эффекты. Помимо нарушения регулярности менструаций, встречались такие побочные эффекты, как головные боли, угри, выпадение волос и увеличение веса. Еще один недостаток заключался в том, что имплантант показал меньшую эффективность у женщин с весом более 50 килограммов на момент имплантации и для женщин, набравших большой вес позднее. Эффективность уменьшается с увеличением веса. Кроме того, этот контрацептив очень дорого стоит, не менее 500 долларов.

Хотя еще мало данных о воздействии на здоровье противозачаточных средств, содержащих только прогестин, специалисты считают маловероятным повышение опасности сердечно-сосудистых заболеваний, так как на развитие сердечно-сосудистых заболеваний оказывает влияние гормон эстроген. Как и в случае приема пероральных контрацептивов, вы в какой-то степени будете защищены от воспаления органов в области таза, доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичника. Использование прогестина связано с повышением кровяного давления, что является фактором риска в отношении вероятности удара.

Противозачаточные пилюли и рак

Возможно, более всего женщины беспокоятся о том, нет ли связи между перо-ральными контрацептивами и раком молочной железы, - связь эта представляется все более запутанной с каждым новым исследованием. По результатам одного исследования, оказывается, что да, пилюли, предупреждающие беременность, способствуют развитию рака молочной железы. Результаты другого, столь же тщательно выполненного исследования, дают возможность предположить, что нет, противозачаточные пилюли не вызывают рак. В чем же дело? В центрах по контролю за заболеваемостью в Атланте был проведен эксперимент на 10 000 женщин, который позволил объяснить эти кажущиеся про-тиворечивыми результаты. Путаница объясняется тем, что использование пероральных контрацептивов, по-видимому, повышает риск заболеть раком молочной железы у женщин в возрасте до 35 лет, но уменьшает риск для женщин после сорока пяти лет. "Одна из теорий, способных объяснить такую странную связь между противозачаточными пилюлями и раком у молодых женщин, предполагает, что сами по себе гормоны, содержащиеся в пилюлях, не вызывают рак, но ускоряют развитие рака, который иначе был бы диагностирован позднее", - говорит д-р Форрест. Подругой теории, женщины, принимающие пилюли, чаще проходят обследования, поэтому рак обнаруживается на более ранней стадии. Существует еще одна теория, в соответствии с которой пилюли, подобно беременности, увеличивают риск заболевания раком груди на кратковременной основе, но уменьшают его в долговременном плане.

Защитное действие противозачаточных пилюль

Хотя взаимосвязь между приемом пероральных контрацептивов и раком молочной железы остается до конца не выясненной, исследования показали, что эти препараты защищают женщин от других разновидностей рака. Ученые сообщают, что женщины, принимающие пероральные контрацептивы, на 40 процентов реже заболевают раком яичников и раком эндометрия, и по крайней мере в случае рака яичников защитное действие продолжается в течение 15 лет и более после окончания приема пилюль.

Более того, чем дольше вы принимаете пилюли, тем выше степень защиты. Для женщин, принимавших пилюли в течение 4 лет или меньше, риск заболеть раком яичников уменьшается на 30 процентов.

Для женщин, принимавших эти пилюли 6-11 лет, риск уменьшается на 60 процентов. И, хотите верьте, хотите нет, прием контрацептивов в течение 12 и более лет уменьшает этот риск на все 80 процентов.

Защитное действие пероральных контрацептивов столь велико, что один из исследователей подсчитал: в год предотвращается 2000 случаев рака эндометрия и 1700 случаев рака яичников. Однако защитное действие пилюль не ограничивается защитой от рака. Если исследователи не ошибаются, каждый год использование противозачаточных пилюль предотвращает 51 000 случаев заболеваний органов в области таза, 27 000 случаев железодефицитной анемии, 20 000 - доброкачественных опухолей молочной железы, 9900 - эктопической беременности и 3000 - кисты яичников.

Принятие решения

"Любое решение относительно использования противозачаточных средств следует всегда принимать только после консультации с вашим врачом, - советует д-р Форрест. - Не потому, что вам понадобится рецепт, а по той причине, что медицина развивается так быстро, что у нас всех складываются разные представления о факторах риска, известных на данный момент".

Большинство врачей, например, считают, что, если вам больше 35 лет, вы много курите, у вас повышенное давление крови или другие расстройства сердечно-сосудистой системы или если у вас подозревают рак молочной железы, вам следует избегать приема пероральных контрацептивов. Но что, если у вас в семье были случаи заболевания раком яичников? "Тогда, - утверждает д-р Форрест, - некото-рыми противопоказаниями можно и пренебречь".

Могут играть роль также соображения, связанные с образом жизни, добавляет Лида Дж. Бекман, д-р философии, проректор института профессиональной психологии, которая провела несколько исследований по выбору женщинами контрацептивов.

" Если вы нерегулярно занимаетесь сексом или если у вас много партнеров, возможно, противозачаточные пилюли - не лучший вариант для вас, - предупреждает д-р Бекман. - Для вас предпочтительнее будет метод, которым вы сможете воспользоваться по мере необходимости, или метод, который обеспечит защиту от передаваемых при половых сношениях болезней - СПИДа, пред раковых остроконечных кондилом, герпеса и других, - которые могут повлиять на вашу жизнь и будущую фертильность. Если вы все же выберете пероральные контрацептивы, вам следует также использовать кондом для защиты от передаваемых половым путем болезней.

Но если вы замужем и некоторое время не хотите иметь детей, - говорит д-р Бекман, - пероральные контрацептивы - это как раз то, что вам нужно. Выбор, - подчеркивает она, - вы делаете сами".

Фармацевтическая опека: применение пероральных гормональных контрацептивов

И. А.Зупанец, Н. В.Бездетко, О. В. Грищенко
Национальный фармацевтический университет,
Харьковская медицинская академия последипломного образования

Планирование семьи является одной из актуальных медико-социальных проблем. Ее решение способствует снижению материнской и детской смертности, профилактике заболеваний, и сохранению здоровья населения. Учитывая государственную значимость вопроса, постановлением Кабинета Министров Украины 13 сентября 1995 г. принята Национальная программа «Планирование семьи». Одним из существенных компонентов этой программы является обеспечение населения средствами контрацепции и повышение уровня знаний по их рациональному использованию. Эффективность проводимой в стране национальной политики в области охраны репродуктивного здоровья зависит не только от акушеров-гинекологов, но и от всех других работников системы здравоохранения, в том числе провизоров. Из всех средств контрацепции наиболее важная роль принадлежит лекарственным препаратам, составляющим основу медикаментозного способа предохранения от беременности. Основное место среди них занимают гормональные пероральные контрацептивы, грамотное применение которых позволит максимально сохранить здоровье и качество жизни женщине-матери.

Гормональная пероральная контрацепция

Основой для развития гормональной контрацепции послужили исследования, завершенные в 50-е годы, о возможности подавления репродуктивной функции у женщин синтетическими половыми стероидными гормонами по принципу обратной связи.

Физиологическая регуляция овуляции и механизм действия пероральных контрацептивов

Основную регулирующую роль в деятельности репродуктивной системы у женщин имеет гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система. В зависимости от циклического выброса в кровь гонадотропинов (рилизинг-гормонов) клетками ядер гипоталамуса происходит волнообразная выработка гормонов гипофиза и, как следствие, циклическая секреция женских половых гормонов: эстрогенов и прогестерона яичниками и желтым телом, что определяет характер физиологических изменений в женских половых органах в течение одного менструального цикла. В свою очередь, по принципу обратной связи, в результате волнообразных процессов роста и созревания фолликулов и желтых тел в яичниках женщины, регулируется функциональное состояние центров гипоталамуса, поддерживается их циклическая деятельность.

Репродуктивный период в жизни женщины характеризуется ритмичным созреванием яйцеклеток и активной гормональной функцией системы гипоталамус-гипофиз-яичники, что обеспечивает полноценный (двухфазный) менструальный цикл. Менструальным циклом называют промежуток между двумя менструациями: от первого дня предыдущего до первого дня последующего кровотечения. В этот промежуток времени происходит последовательная смена фаз роста и созревания фолликула, завершающаяся овуля­цией, а также образование и развитие желтого тела. Длительность менструального цикла, как правило, составляет 21-36 дней. Наиболее часто наблюдается 28-дневный цикл (у 60-75% женщин).

Менструальный цикл протекает следующим образом:

1. Гонадотропин-рилизинг-гормон стимулирует тоническую (постоянную) секрецию гонадотропинов, что обусловливает рост и развитие фолликулов, секретом которых являются эстрогены.
2. Циклическая (пульсирующая) секреция гонадотропин-рилизинг-гормона вызывает образование максимального количества гонадотропинов и эстрогенов, что вызывает овуляцию — разрыв зрелого фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость, а затем в маточную трубу.
3. Большое количество эстрогенов, которые циркулируют в это время в крови, угнетает дальнейшую секрецию фолликулостимулирующего гормона гипофиза и активизируют секрецию лютеинизирующего гормона.
4. Лютеинизирующий гормон совместно с пролактином стимулируют образование после овуляции на месте разорвавшегося фолликула желтого тела. Секретом желтого тела является прогестерон.
5. Увеличение количества прогестерона, в свою очередь, тормозит дальнейшую секреции лютеинизирующего гормона.

Под влиянием эстрогенов, которые накапливаются в организме женщины, шейка матки размягчается, увлажняется и раскрывается, железы шейки матки выделяют жидкий тягучий слизистый секрет, который способствует продвижению сперматозоидов.

После овуляции фолликул, из которого освободилась яйцеклетка, превращается в желтое тело, которое выделяет эстрогены и прогестерон. Под влиянием прогестерона слизь в шейке матки из влажной смазки превращается в густую и липкую среду. Если яйце­клетка не оплодотворена, она распадается, а уровни эстрогена и прогестерона остаются высокими в течение 10-15 дней, после чего начинают снижаться. Снижение содержания гормонов в крови вызывает отторжение функционального слоя эндометрия и, следовательно, менструацию.

Гормональные пероральные контрацептивные препараты по принципу обратной связи, подобно естественным половым гормонам, тормозят секрецию гонадотропинов гипофизом, а следовательно, развитие яйцеклеток в фолликулах и овуляцию. Препараты также вызывают изменения эндометрия, препятствующие имплантации яйцеклетки, воздействуют на физико-химические свойства слизи в шейке матки, делая ее более вязкой и непроходимой для спермы, замедляют скорость прохождения яйцеклетки по фаллопиевым трубам.

Классификация пероральных гормональных контрацептивов

С учетом состава и свойств современные пероральные контрацептивы делят на две группы: комбинированные и однокомпонентные прогестиновые (мини-пили). В свою очередь, среди комбинированных пероральных контрацептивов различают одно-, двух- и трехфазные.

Состав наиболее широко применяемых как в Украине, так и за рубежом пероральных контрацептивов приведен в таблице.

Состав наиболее распространенных комбинированных пероральных гормональных контрацептивов

Препарат (торговое название)		Состав
		Эстроген, доза	Прогестин, доза
Монофазные пероральные контрацептивы
Логест	21 таб.	этинил-эстрадиол, 30 мкг	гестоден, 75 мкг
Марвелон	21 таб.	этинил-эстрадиол, 30 мкг	дезогестрел, 150 мкг
Мерсилон	21 таб.	этинил-эстрадиол, 20 мкг	дезогестрел, 150 мкг
Микрогинон	21 таб.	этинил-эстрадиол, 30 мкг	левоноргестрел, 150 мкг
Минизистон	21 таб.	этинил-эстрадиол, 30 мкг	левоноргестрел, 125 мкг
Новинет	21 таб.	этинил-эстрадиол, 20 мкг	дезогестрел, 150 мкг
Нон-овлон	21 таб.	этинил-эстрадиол, 50 мкг	норэтистерона ацетат, 1000 мкг
Овидон	21 таб.	этинил-эстрадиол, 50 мкг	левоноргестрел, 250 мкг
Регулон	21 таб.	этинил-эстрадиол, 30 мкг	дезогестрел, 150 мкг
Ригевидон	21 таб.	этинил-эстрадиол, 30 мкг	левоноргестрел, 150 мкг
Силест	21 таб.	этинил-эстрадиол, 35 мкг	норгестимат, 250 мкг
Фемоден	21 таб.	этинил-эстрадиол, 30 мкг	гестоден, 75 мкг
Двухфазные пероральные контрацептивы
Антеовин	10 таб. 11 таб.	этинил-эстрадиол, 50 мкг этинил-эстрадиол, 50 мкг	левоноргестрел, 50 мкг левоноргестрел, 125 мкг
Трехфазные пероральные контрацептивы
Милване	6 таб. 5 таб. 10 таб.	этинил-эстрадиол, 30 мкг этинил-эстрадиол, 40 мкг этинил-эстрадиол, 30 мкг	гестоден, 50 мкг гестоден, 70 мкг гестоден, 100 мкг
Триквилар	6 таб. 5 таб. 10 таб.	этинил-эстрадиол, 30 мкг этинил-эстрадиол, 40 мкг этинил-эстрадиол, 30 мкг	левоноргестрел, 50 мкг левоноргестрел, 75 мкг левоноргестрел, 125 мкг
Тризистон	6 таб. 6 таб. 9 таб.	этинил-эстрадиол, 30 мкг этинил-эстрадиол, 40 мкг этинил-эстрадиол, 30 мкг	левоноргестрел, 50 мкг левоноргестрел, 75 мкг левоноргестрел, 125 мкг
Триновум	7 таб. 7 таб. 7 таб.	этинил-эстрадиол, 35 мкг этинил-эстрадиол, 35 мкг этинил-эстрадиол, 35 мкг	норэтистерон, 500 мкг норэтистерон, 750 мкг норэтистерон, 1000 мкг
Тринордиол	6 таб. 5 таб. 10 таб.	этинил-эстрадиол, 30 мкг этинил-эстрадиол, 40 мкг этинил-эстрадиол, 30 мкг	левоноргестрел, 50 мкг левоноргестрел, 75 мкг левоноргестрел, 125 мкг
Три-регол	6 таб. 5 таб. 10 таб.	этинил-эстрадиол, 30 мкг этинил-эстрадиол, 40 мкг этинил-эстрадиол, 30 мкг	левоноргестрел, 50 мкг левоноргестрел, 75 мкг левоноргестрел, 75 мкг
Однокомпонентные прогестиновые препараты (мини-пили)
Препарат		Тип прогестина, доза
Континуин		этинодиол диацетат, 500 мкг
Микролют		левоноргестрел, 30 мкг
Микронор		норэтистерон, 350 мкг
Оврет		норгестрел, 75 мкг
Экслютон		линэстринол, 500 мкг

Комбинированные пероральные контрацептивы

Комбинированные пероральные контрацептивы в каждой таблетке содержат комбинацию эстрогенов и прогестинов. В монофазных препаратах все таблетки имеют постоянный состав, поэтому при их назначении содержание эстрогенного и гестагенного компонентов в крови одинаково на протяжении всего цикла. При использовании двухфазных препаратов содержание гестагенного компонента в крови во второй фазе менструального цикла повышается, а в случае применения трехфазных увеличение дозы гестагенного компонента происходит ступенчато, в 3 этапа, тогда как доза эстрогенов в первой и третьей фазе цикла остается неизменной. Переменные дозы эстрогенов и гестагенов имитируют уровень гормонов при физиологическом менструальном цикле. Этим достигается снижение на 20-40% дозы гормонов без утраты эффективности.

Механизм действия

• Подавляют овуляцию.

Преимущества

Контрацептивные

• Высокая эффективность при ежедневном приеме (0,1-8 беременностей на 100 женщин в течение первого года использования).
• Немедленный эффект.
• Мало побочных эффектов.
• Пациентка может сама прекратить прием.
• Срок применения низкодозных комбинированных пероральных контрацептивов (35 мкг эстрогенов и менее) не ограничен.

Неконтрацептивные

• Способствуют уменьшению менструального кровотечения (более короткие и менее обильные менструации).
• Способствуют снижению анемии.
• Уменьшают менструальные боли.
• Способствуют установлению регулярного менструального цикла.
• Снижают риск развития рака яичников и эндометрия.
• Снижают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников.
• Предохраняют от эктопической (внематочной) беременности.

Недостатки

• После прекращения приема возможна некоторая задержка восстановления фертильности.
• Нарушение режима приема препаратов существенно повышает риск развития беременности.
• Возможны некоторая тошнота, головокружение, незначительная болезненность молочных желез, головные боли, незначительные мажущие выделения.
• Возможны кратковременные изменения психоэмоционального фона (настроения, либидо).
• Возможно незначительное изменение массы тела.
• В редких случаях возможны серьезные осложнения инсульт, тромбы в легких и т. п.

Категории женщин, которые могут использовать комбинированные пероральные контрацептивы

• Женщины с любым количеством родов в анамнезе, а также нерожавшие.
• Женщины, желающие иметь высокоэффективную защиту от беременности.
• Женщины после аборта.
• Женщины, страдающие анемией.
• Женщины, испытывающие сильные боли во время менструаций.
• Женщины с нерегулярным менструальным циклом.
• Женщины с эктопической беременностью в анамнезе.

Категории женщин, которым не рекомендуется использовать комбинированные пероральные контрацептивы

• Женщины, кормящие грудью.
• Женщины с активными заболеваниями печени (вирусным гепатитом).
• Курящие женщины старше 35 лет.
• Женщины, имеющие в анамнезе повышенное АД (>180/110 мм рт. ст.) и/или инсульт, инфаркт.
• Женщины, имеющие нарушения свертывающей системы крови в ана­мнезе.
• Женщины, имеющие осложненное течение сахарного диабета в анамнезе.
• Женщины, страдающие мигренями и имеющие очаговые неврологические симптомы.

Критерии выбора комбинированных пероральных контрацептивов

Основным принципом выбора препарата при назначении гормональной контрацепции является использование наименьшей дозы стероидов, которая была бы достаточна для обеспечения надежного предохранения от нежеланной беременности. Особенно важно соблюдение этого принципа при первом применении гормональной контрацепции в раннем репродуктивном возрасте. Согласно современным воззрениям рекомендуется отдавать предпочтение препаратам, в которых доза эстрогенов не превышает 30-35 мкг, а доза прогестинов не должна быть выше, чем эквивалентная 150 мкг левоноргестрела или 1 мг норэтистерона. При выборе препарата следует учитывать конституциональный тип женщины, данные анамнеза, гинекологиче­ского и эндокринологического обследования.

Препараты, содержащие высокую дозу эстрогенов (более 50 мкг), и сейчас выпускаются и имеются в ассортименте аптек. Однако эти препараты в настоящее время используются преимуще­ственно с лечебной целью.

• При обильных и длительных менструациях вероятнее лучшая переносимость препаратов с усиленным гестагеновым компонентом, при коротких и скудных — с усиленным эстрогеновым компонентом.
• Женщинам с повышенной чувствительностью к эстрогенам (тошнота, рвота головная боль, напряженность грудных желез, усиленное влагалищное слизеобразование, гиперменорея, холестаз, варикозное расширение вен) целесообразно назначать комбинированные пероральные контрацептивы с выраженным гестагенным компонентом (овидон, континуин, овретт, цилест, триновум, микрогинон).
• Женщинам с повышенной чувствительностью к гестагенам (утомляемость, депрессия, снижение либидо, гипоменорея, аменорея, себорея, угри, гирсутизм) препаратами выбора являются комбинированные пероральные контрацептивы с выраженным эстрогенным компонентом (антеовин, нон-овлон, марвелон и др.).
• У женщин в возрасте до 18 лет и после 40 лет следует отдавать предпочтение препаратам с минимальным содержанием эстрогенов и гестагенов.
• Подросткам не следует пользоваться пролонгированными препаратами, так как они содержат высокие дозы стероидных гормонов (эстрогенов и гестагенов) и плохо переносятся.

«Угрожающие» симптомы при приеме комбинированных пероральных контрацептивов

Если на фоне приема комбинированных пероральных контрацептивов у женщины возникает один из указанных ниже симптомов, следует срочно обратиться к врачу:

• сильная боль в груди или одышка;
• сильные головные боли, затуманивание зрения;
• сильные боли в нижних конечностях;
• полное отсутствие каких-либо кровотечений или выделений во время недели без таблеток (упаковка 21 таблетка) или во время приема последних 7 таблеток (упаковка 28 таблеток). Данная ситуация требует обследования с целью исключения (подтверждения) беременности.

Фармацевтическая опека при применении комбинированных пероральных контрацептивных препаратов

• Для назначения и использования комбинированных пероральных гормональных контрацептивов специальный гинекологический осмотр не требуется, но рекомендуется обязательный профилактический осмотр у гинеколога не реже 2 раз в год.
• Следует принимать по 1 таблетке ежедневно, желательно в одно и то же время.
• Первую таблетку следует принять в интервале с 1 по 7 день после начала менструации (предпочтительно в первый день).
• После аборта прием комбинированных пероральных контрацептивных препаратов следует начинать сразу же или в течение 7 дней.
• После родов, если женщина не кормит грудью (и не предполагает кормить), прием комбинированных пероральных контрацептивных препаратов следует начинать через 3 недели после родов.
• Если есть абсолютная уверенность, что пациентка не беременна, прием комбинированных пероральных контрацептивных препаратов можно начинать в любой день менструального цикла.
• В упаковке некоторых препаратов содержится 28 таблеток, в других 21 таблетка. После завершения приема таблеток из упаковки, где 28 таблеток, следует немедленно начать прием таблеток из новой упаковки. Закончив упаковку из 21 таблетки, следует сделать перерыв 7 дней, а затем начинать прием таблеток из новой упаковки.
• Если в течение 30 минут после приема таблетки началась рвота, следует принять еще 1 таблетку.
• Если женщина забыла принять 1 таблетку, следует принять ее сразу же, как только женщина вспомнила об этом, даже если это означает прием 2-х таблеток в один день.
• Если пропущен прием 2-х и более таблеток, следует принимать по 2 таблетки ежедневно, пока не будет восстановлен график приема. При этом целесообразно использовать дополнительный («страховочный») метод контрацепции или воздержаться от половых сношений в течение 7 дней.
• На фоне приема комбинированных пероральных контрацептивов во время менструального цикла возможна тошнота, головокружение, незначительная болезненность молочных желез и несильные головные боли, мажущие выделения или несильное кровотечение. Обычно эти явления проходят через 2-3 цикла.

Однокомпонентные прогестиновые препараты

Одним из методов гормональной контрацепции является непрерывный прием небольших доз гестагенов. В прогестинсодержащих препаратах (так называемые мини-пилюли, или мини-пили) используются различные прогестины (таблица).

Механизм действия

• Сгущают цервикальную слизь, препятствуя проникновению сперматозоидов.
• Изменяют эндометрий, уменьшая вероятность имплантации яйцеклетки.
• Уменьшают движение сперматозоидов в фаллопиевых трубах.
• Подавляют овуляцию.

Преимущества

Контрацептивные

• Эффективность при условии ежедневного приема в одно и то же время (0,5-10 беременностей на 100 женщин в течение первого года использования).
• Немедленный эффект (< 24 часов).
• Не требуется специального гинекологического осмотра перед началом использования.
• Метод не связан с половым актом.
• Метод не влияет на грудное вскармливание.
• Немедленное восстановление фертильности (плодовитости) после отмены препарата.
• Мало побочных эффектов.
• Метод удобен и легок в применении.
• Пациентка может сама прекратить прием таблеток.
• Срок применения не ограничен.
• Не содержат эстрогенов (соответ­ственно не вызывают эстрогензависимых побочных эффектов).

Неконтрацептивные

• Уменьшают менструальные боли.
• Уменьшают менструальные кровотечения (более короткие и менее обильные менструации).
• Способствуют снижению анемии.
• Снижают риск развития рака эндометрия.
• Снижают риск развития доброкаче­ственных опухолей молочной железы.
• Уменьшают риск развития эктопиче­ской (внематочной) беременности.
• Снижают риск развития некоторых воспалительных заболеваний органов таза.

Недостатки

• Почти у всех женщин вызывают изменения характера менструальных кровотечений (нерегулярные кровотечения, мажущие выделения).
• Возможна незначительная прибавка или потеря массы тела.
• Требуется постоянное желание предохраняться от беременности и ежедневный прием.
• Препараты обязательно должны приниматься ежедневно и в точно фиксированное время.
• Забывчивость существенно увеличивает риск беременности.
• Необходимо наличие возможности постоянного пополнения запаса препарата.
• При одновременном приеме некоторых лекарственных средств (например, противосудорожных, противотуберкулезных препаратов) возможно снижение эффективности контрацепции.
• Данный метод контрацепции не защищает и не снижает риск развития заболеваний, передающихся половым путем.

Категории женщин, которые могут использовать однокомпонентные прогестиновые пероральные контрацептивы

• Женщины во все периоды репродуктивного возраста.
• Женщины с любым количеством родов в анамнезе, а также неро­жавшие.
• Женщины, желающие иметь высокоэффективную защиту от беремен­ности.
• Женщины после родов, которые не кормят грудью.
• Кормящие матери, нуждающиеся в контрацепции.
• Женщины после аборта.
• Курящие женщины (не зависимо от возраста и количества выкуриваемых сигарет в день).
• Женщины с АД < 180/110 мм рт. ст.
• Женщины, которым не рекомендуются контрацептивы, содержащие эстроген.

В связи с тем, что контрацептивная надежность препаратов этой группы ниже, чем комбинированных препаратов, абсолютным показанием для чистых гестагенных препаратов является контрацепция в период лактации.

Категории женщин, которым не рекомендуется использовать однокомпонентные прогестиновые пероральные контрацептивы

• Беременные женщины (при установленной или предполагаемой беременности).
• Женщины, имеющие необъяснимые вагинальные кровотечения (до установления их причины).
• Женщины, которые не переносят изменений в характере менструальных кровотечений.
• Женщины, принимающие противосудорожные и/или противотуберкулезные препараты.
• Женщины, имеющие рак молочной железы (в прошлом или в настоящее время).
• Женщины, которые могут забыть о ежедневном приеме таблеток в одно и то же время.

«Угрожающие» симптомы при приеме однокомпонентных прогестиновых пероральных контрацептивов

Если на фоне приема однокомпонент­ных прогестиновых комбинированных пероральных контрацептивов у женщины возникает один из указанных ниже симптомов, следует срочно обратиться к врачу:

• задержка менструации после нескольких месяцев регулярных циклов (может быть признаком беременности);
• сильные боли в нижней части живота (могут быть признаком внематочной беременности);
• сильное (в 2 раза дольше или в 2 раза больше обычного) и продолжительное (более 8 дней) кровотечение;
• повторные сильные головные боли, затуманивание зрения.

Фармацевтическая опека при применении однокомпонентных прогестиновых пероральных контрацептивных препаратов

• Прием комбинированных пероральных контрацептивных препаратов следует начинать после консультации с врачом.
• Для назначения и использования однокомпонентных прогестиновых пероральных гормональных контрацептивов специальный гинекологический осмотр не требуется, но рекомендуется обязательный профилактиче­ский осмотр у гинеколога не реже 2 раз в год.
• Прием препаратов следует начинать в 1-й день менструального цикла.
• Если есть абсолютная уверенность, что пациентка не беременна, прием однокомпонентных прогестиновых пероральных контрацептивных препаратов можно начинать в любой день менструального цикла.
• После родов прием однокомпонентных прогестиновых пероральных контрацептивных препаратов можно начинать спустя 6 месяцев, если женщина кормит грудью и использует лактацию как один из способов предохранения от беременности.
• Если женщина кормит грудью, но не использует лактацию как один из способов предохранения от беременности, прием однокомпонентных прогестиновых пероральных контрацептивных препаратов можно начинать спустя 6 недель после родов.
• Если женщина не кормит грудью, прием однокомпонентных прогестиновых пероральных контрацептивных препаратов можно начинать сразу же после родов.
• Прием препаратов можно начинать сразу же после аборта.
• Следует принимать по 1 таблетке ежедневно, обязательно в одно и то же время.
• Первую таблетку следует принять в первый день менструации. Если прием препарата начат после 1-го, но до начала 7-го дня цикла, следует использовать дополнительный «страховочный» способ контрацепции в первые 48 часов.
• После окончания приема всех таблеток в упаковке следует без единого дня перерыва начинать прием таблеток новой упаковки.
• Если в течение 30 минут после приема таблетки началась рвота, следует использовать дополнительный «страховочный» способ контрацепции в последующие 48 часов.
• Если прием таблетки запоздал более чем на 3 часа, следует принять ее сразу же, как только женщина вспомнила об этом, а в последующие 48 часов использовать дополнительный («страховочный») метод контрацепции.
• Если женщина забыла принять 1 или более таблеток, следует принять следующую сразу же, как только женщина вспомнила об этом. В последующие 48 часов использовать дополнительный («страховочный») метод контрацепции.
• Если на фоне приема препаратов в течение 2 месяцев отсутствуют менструации, следует обратиться к врачу для исключения возможной беременности. Если беременность не подтверждается, прием препарата прекращать не следует.
• Изменение характера менструальных кровотечений является обычным явлением, особенно в первые два или три цикла. Эти изменения носят временный характер и крайне редко представляют какую-либо угрозу состоянию здоровья.
• На фоне приема однокомпонентных прогестиновых пероральных контрацептивов возможны умеренно выраженные головные боли, незначительная прибавка в весе, незначительная болезненность молочных желез. Эти симптомы не представляют угрозы для здоровья и постепенно самостоятельно проходят.
• Учитывая, что некоторые лекарственные препараты могут снижать эффективность контрацепции, женщине обязательно следует сообщить врачу, если она начинает прием какого-либо лекарства на фоне приема комбинированных пероральных контрацептивов.

Литература

1. Вовк И. Б. Гормональная оральная контрацепция // Медицинские вести.- 1997.- № 1.- С. 47-50.
2. Серов В. Н., Пауков С. В. Оральная гормональная контрацепция.- М.: Триада-Х, 1998.- 167 с.
3. Мануилова И. А. Современные контрацептивные средства.- М. 9 с.
4. Противозачаточные средства: справочное руководство / Гладченко С. В., Мамчур В. И., Хомяк Н. В. и др.- Х.: Партнер, 1999.- 176 с.
5. Руководство по планированию семьи.- К.: Блиц-Принт, 1998.- 258 с.
6. Прилепская В. И. Гормональная контрацепция.- М.: Медпресс, 1998.- 216 с.
7. Компендиум 2000/2001 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова.- К.: Морион, 2001.- 1462 с.
8. Средства для контрацепции, разрешенные Фармакологическим комитетом для применения в Украине // Фармакологический вест­ник.- 1996.- № 2.- С. 26-27.

Пероральные контрацептивы - искусственные гормоны, которые нейтрализуют действие присутствующих в организме гормонов, контролирующих репродукцию, - в наши дни настолько безопасны, что специалисты говорят: вероятность того, что вы погибнете во время поездки в аптеку за этими средствами, в десять раз выше, чем смерть от приема этих таблеток.

Счет, таким образом, достаточно высок в пользу безопасности, особенно если учесть, что ими часто пользуются женщины, которые намерены иметь детей в будущем, но не хотят их появления сейчас. Гормональными контрацептивами пользуются сейчас более 70 миллионов женщин во всем мире.

По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения, они являются наиболее надежными и эффективными средствами контрацепции (степень надежности составляет почти 99%, или 2 беременности на 10000 циклов). Они очень эффективны. Только 3,8-8,7 процентов женщин, принимающих противозачаточные пилюли, беременеют, причем в большинстве случаев из-за неправильного их использования. Ученые подсчитали, что если отказаться от гормональных контрацептивов и использовать только презервативы, то возникнет 690000 незапланированных беременностей в год. Как действуют пероральные контрацептивы? Фактически, как считают ученые, они полностью изменяют репродуктивную функцию организма женщины. Они подавляют овуляцию, изменяют состав шеечной слизи таким образом, что сперме трудно проникнуть сквозь нее, влияют на продвижение яйцеклетки по фаллопиевой трубе и изменяют выстилку матки (эндометрий), что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. На сегодняшний день имеется два основных типа гормональных контрацептивов: комбинированные (состоят из эстрогена и прогестерона или их аналогов в различных сочетаниях) и содержащие только прогестерон.

Последние используются женщинами, которым эстроген противопоказан. Защита от нежелательной беременности - не единственное полезное свойство гормональных контрацептивов. Ученые установили, что при употреблении комбинированных таблеток, например, уменьшаются менструальные боли, а сами менструации становятся регулярными, менее обильными и более короткими. Контрацептивы предотвращают развитие внематочной беременности, снижают риск а, а и эндометрии. Профилактическим свойством от онкологических заболеваний обладает содержащийся в составе комбинированных таблеток гормон прогестерон. Установлено, что использование комбинированных контрацептивов в течение трех лет снижает риск овых заболеваний более чем в два раза, а организм "помнит" о полезном воздействии в течение 10 лет после отмены препарата! Конечно, как и всякое лекарственное средство, эти пилюли имеют побочные эффекты и их прием связан с некоторым риском. Самые распространенные проблемы, возникающие при их приеме, - это кровотечения или кровянистые выделения, чаще всего наблюдаемые при приеме пилюль с низким содержанием эстрогена. Чем меньше эстрогена в пилюле, тем больше вероятность, что у вас будут появляться кровянистые выделения. Сильные кровотечения, конечно, неприятная вещь, но при этом женщины избегают еще более неприятных побочных эффектов, которые давали пилюли с высоким содержанием эстрогена, выпускаемые в 60-х годах: тошноты, увеличения веса, набухания грудей, головных болей и изменения цвета кожи. Все эти побочные эффекты в основном ушли в прошлое, говорят их создатели, так же, как и проблемы с сердечно-сосудистой системой, иногда возникавшие при приеме прежних пилюль. Современные средства практически лишены недостатков, и если неприятные реакции возникают, то довольно редко (примерно у одной женщины из десяти). Но все равно о них знать необходимо. Неприятные симптомы напоминают картину, которая наблюдается на ранних сроках беременности.

Это тошнота, рвота, головокружение, увеличение веса, головная боль, отеки, депрессии, раздражительность, снижение полового влечения. Могут возникать и расстройства менструального цикла. Как правило, эти явления исчезают после первых нескольких циклов приема препарата и не представляют риска для здоровья. Более серьезной проблемой является нежелательное действие гормональных контрацептивов на сердце. Доказано, например, что при применении комбинированных таблеток незначительно, но все-таки повышается риск инфаркта миокарда и а. В группе повышенного риска - курящие женщины, больные ом и гипертонией. Исследования показали, что совместное воздействие пероральных контрацептивов и курения может увеличить опасность сердечных приступов независимо от вашего возраста. И чем вы старше - возможно, из-за большей вероятности повышенного кровяного давления и высокого содержания холестерина, - тем риск больше. Например, для сорокалетних женщин, принимающих пероральные противозачаточные пилюли, но не курящих, можно ожидать, что на 1000 000 женщин придется в 10 раз больше сердечных приступов в сравнении с женщинами, избравшими другой способ предупреждения беременности. Но для женщин, которые курят и принимают противозачаточные пилюли, опасность сердечных приступов возрастает до 4 000 процентов. Такая же зависимость, судя по всему, существует между курением,

употреблением пероральных противозачаточных пилюль и ударами.

К сорока годам у некурящих, принимающих пилюли, наблюдается в семь раз больше ударов на 1000 000 человек, чем у использующих другие способы предупреждения беременности. Но к 30 годам выкуривание большого числа сигарет повышает риск заработать удар более чем на 1000 процентов. И конечно, все врачи единодушны в том, что для молодых и некурящих опасность повышения вероятности сердечно-сосудистого заболевания из-за приема описанных противозачаточных очень и очень невелика. И еще один неприятный факт, заслуживающий, пожалуй, наибольшего внимания. Женщины беспокоятся - нет ли связи между пероральными контрацептивами и ом молочной железы и печени? Дело это довольно запутанное. По результатам одного исследования, оказывается, что да, пилюли, предупреждающие беременность, способствуют развитию а молочной железы. Результаты другого, столь же тщательно выполненного исследования, дают возможность предположить, что нет, противозачаточные пилюли не вызывают . В чем же дело? В центрах по контролю за заболеваемостью в Атланте был проведен эксперимент на 10 000 женщин, который позволил объяснить эти кажущиеся противоречивыми результаты. Путаница объясняется тем, что использование пероральных контрацептивов, по-видимому, повышает риск заболеть ом молочной железы у женщин в возрасте до 35 лет, но уменьшает риск для женщин после сорока пяти лет. "Одна из теорий, способных объяснить такую странную связь между противозачаточными пилюлями и ом у молодых женщин, предполагает, что сами по себе гормоны, содержащиеся в пилюлях, не вызывают , но ускоряют развитие а, который иначе был бы диагностирован позднее", - говорит д-р Форрест. По другой теории, женщины, принимающие пилюли, чаще проходят обследования, поэтому обнаруживается на более ранней стадии.

Существует еще одна теория, в соответствии с которой пилюли, подобно беременности, увеличивают риск заболевания ом груди на кратковременной основе, но уменьшают его в долговременном плане. Хотя взаимосвязь между приемом пероральных контрацептивов и ом молочной железы остается до конца не выясненной, исследования показали, что эти препараты защищают женщин от других разновидностей а. Недавно проведенные исследования указывают на то, что женский гормон эстроген может защитить её от развития а кишечника. Итальянские ученые обнаружили, что женщины, принимающие противозачаточные таблетки на 20% реже страдают ом кишечника. За последние 20 лет уровень смертности от а кишечника среди женщин снизился в большей степени,

чем уровень смертности мужчин. Некоторые исследователи полагают, что это частично объясняется тем, что женщины в большей степени начали применять противозачаточные таблетки, содержащие эстроген. Ученые сообщают, что женщины, принимающие пероральные контрацептивы, на 40 процентов реже заболевают ом и ом эндометрия, и, по крайней мере в случае а , защитное действие продолжается в течение 15 лет и более после окончания приема пилюль. Более того, чем дольше вы принимаете пилюли, тем выше степень защиты. Для женщин, принимавших пилюли в течение 4 лет или меньше, риск заболеть ом уменьшается на 30 процентов. Для женщин, принимавших эти пилюли 6-11 лет, риск уменьшается на 60 процентов.

И, хотите верьте, хотите нет, прием контрацептивов в течение 12 и более лет уменьшает этот риск т все 80 процентов. Защитное действие пероральных контрацептивов столь велико, что один из исследователей подсчитал: в год предотвращается 2000 случая а эндометрия и 1700 случаев а . Однако защитное действие пилюль не ограничивается защитой от а. Если исследователи не ошибаются, каждый год использование противозачаточных пилюль предотвращает 51 000 случаев заболеваний органов в области таза, 27 000 случаев железодефицитной анемии, 20 000 - доброкачественных опухолей молочной железы, 9900 - эктопической беременности и 3000 - кисты . "Любое решение относительно использования противозачаточных средств следует всегда принимать только после консультации с вашим врачом, - советует д-р Форрест. - Не потому, что вам понадобится рецепт, а по той причине, что медицина развивается так быстро, что у нас у всех складываются разные представления о факторах риска, известных на данный момент". Большинство врачей, например, считают, что, если вам больше 35 лет, вы много курите, у вас повышенное давление крови или другие расстройства сердечно-сосудистой системы или если у вас подозревают молочной железы, вам следует избегать приема пероральных контрацептивов. Но что, если у вас в семье были случаи заболевания ом ? "Тогда, - утверждает д-р Форрест, - некоторыми противопоказаниями можно и пренебречь". Ученые все-таки не исключают провоцирующего действия противозачаточных таблеток на развитие а молочной железы и печени. За почти 40-летнюю историю гормональных контрацептивов накопилось довольно много заблуждений об особенностях их действия.

Например, часто можно слышать мнение, что гормональные контрацептивы ведут к бесплодию.

На самом деле, чтобы забеременеть, достаточно просто прекратить прием таблеток. Рожавшие женщины, которые перестают принимать препараты, беременеют так же легко, как и те, что пользуются другими методами контрацепции. Правда, на восстановление гормонального баланса их организму иногда требуются два-три месяца. Что касается нерожавших женщин в возрасте от 30 до 35 лет, то приблизительно пятидесяти процентам из них приходится ждать наступления беременности около года - независимо от метода контрацепции, которым они пользуются. Еще одно укоренившееся заблуждение: некоторые уверены, что гормональные контрацептивы нельзя употреблять вместе с витамином С. В этом есть доля истины. Большие дозы витамина С (скажем, 1 г в день) "заставляют" организм усиленно поглощать эстроген, что, конечно, нежелательно. Кстати, лекарство парацетамол обладает аналогичным действием, поэтому тем, кто принимает его регулярно, противозачаточные таблетки следует пить за два часа до того или пару часов спустя.Бытует мнение, что гормональные контрацептивы противопоказаны людям, носящим контактные линзы. Действительно, несколько лет назад такая проблема существовала. Раньше противозачаточные таблетки содержали настолько большую дозу гормонов, что при ношении жестких контактных линз изменялась форма роговицы. Современные линзы гораздо мягче, а в таблетках последнего поколения доза гормонов значительно снижена.

Поэтому абсолютного противопоказания не существует, хотя, подбирая линзы, все же нелишне проконсультироваться с врачом. Кроме того, играет значение и образ жизни - при выборе средства контрацепции. Если вы нерегулярно занимаетесь сексом или если у вас много партнеров, возможно, противозачаточные пилюли - не лучший вариант для вас. Для вас предпочтительнее будет метод, которым вы сможете воспользоваться по мере необходимости, или метод, который обеспечит защиту от передаваемых при половых сношениях болезней - СПИДа, предраковых остроконечных кондилом, а и других, - которые могут повлиять на вашу жизнь и будущую фертильность. Если вы все же выберете пероральные контрацептивы, вам следует также использовать кондом для защиты от передаваемых половым путем болезней. Но если вы замужем и некоторое время не хотите иметь детей, то пероральные контрацептивы - это как раз то, что вам нужно. Но все равно выбор остается за вами.

"ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ЖЕНСКОГО ЗДОРОВЬЯ"

Дениз ФОУЛИ, Эйлин НЕЧАС пер с англ. М.Г. Луппо, OCR Палек, 1998

Современная женщина имеет огромный выбор средств защиты от нежелательной беременности. Контрацептивы подразделяются на группы по различным признакам: от способов применения до уровня содержания действующих веществ. Львиную долю среди всех возможных способов защиты занимают оральные контрацептивы, по популярности своей уступая только презервативам. А в развитых странах они и вовсе завоевали уверенные лидирующие позиции.

Благосклонность представительниц прекрасного пола к оральным контрацептивам оправдана многими факторами, но самое весомое достоинство – самый высокий показатель надежности: более 99%.

Что из себя представляют средства защиты

Оральная, или, как ее еще называют, пероральная контрацепция подразумевает прием медикаментозных средств через ротовую полость. Как видите, никакой параллели с оральным сексом тут нет.

Речь идет обо всех таблетках, оказывающих противозачаточное действие, имеющее обратимый эффект при прекращении приема (за исключением разовых экстренных препаратов).

С их разновидностями и принципом воздействия на организм разберемся ниже.

Чтобы лучше понимать принцип воздействия пероральных контрацептивов на женский организм, следует вспомнить о циклических процессах, протекающих в организме. Мы говорим о менструальном цикле, привыкнув отсчитывать его периодичность от первого дня кровотечения до начала новых выделений. Наше внимание обычно сосредоточено на тех днях, когда организм «очищается», в то время как сам организм выстраивает эти циклы совсем наоборот.

Физиология женщины обуславливает цикличность процессов, исходя из подготовки к беременности, делая акцент на середине цикла – периоде овуляции, направляя все силы на формирование здоровой яйцеклетки и подготовку матки путем наращивания слоя эндометрия. А сами менструальные выделения – это лишь очищение половой системы от не пригодившихся «приготовлений» к зачатию. Отсюда становится понятным, что действие контрацептивов оказывает влияние как раз на процесс подготовки половой системы к беременности.

Оральные контрацептивы содержат половые гормоны

Влияние пероральных контрацептивов на женский организм базируется на наличии в них синтетических половых гормонов: эстрогена и прогестерона.

• При приеме таблеток эстроген появляется извне, и организму нет необходимости его вырабатывать. Поэтому гипофиз не получает от гипоталамуса приказ вырабатывать фолликулостимулирующий гормон.
• Следовательно, фолликулы находятся в пассивной фазе, работу по выделению эстрогенов не осуществляют. Яйцеклетка не может созреть.
• Яйцеклетка, не достигшая созревания, остается в яичниках. Овуляция не происходит.
• Аналогичная картина происходит и с прогестероном: попадая в организм искусственным путем, он ликвидирует необходимость его производства естественным путем.
• Синтетический прогестерон оказывает влияние на слизь, образовывающуюся в шейке матки. Она становится намного гуще и не пропускает даже самые быстрые сперматозоиды.
• Слой эндометрия, который должен наращиваться в матке для создания благоприятной среды для оплодотворенной яйцеклетки, формируется в несравнимо малом объеме.

Таким образом, принимая оральные контрацептивы, мы имеем практически трехуровневую защиту. Во-первых, не происходит овуляция. Во-вторых, если яйцеклетка все же созрела, вышла из яичников, то сперматозоид все равно не сможет с ней встретиться, так как шейка матки своей слизью перегородит ему путь. В-третьих, если все-таки оплодотворение произошло и сперматозоид достиг своей цели, зачатие произойти не сможет, так как матка не создала благоприятных условий для развития, и оплодотворенная яйцеклетка попросту не сможет прикрепиться к слизистой матки.

Немного истории, или развеивание мифов

Первый оральный контрацептив был разработан в шестидесятых годах XX века. Над его созданием работали химик Карл Джераси и два фармаколога: Джон Рок и Грегори Пинкус. Их детище стало инновацией в сфере медицины, но имело ряд весьма неприятных побочных эффектов.

Из-за высокого содержания гормонов женщины сталкивались с проблемой роста волос в нежелательных местах, появлением угревой сыпи на коже, большим набором лишнего веса и болями в молочных железах.

Более того, для некоторых из них наступал даже летальный исход на фоне инфаркта, инсульта или тромбоэмболии легочной артерии.

Разработка оральных контрацептивов началась в шестидесятые года XX века

Дурная слава о последствиях для испытуемых среди представительниц прекрасного пола жила очень долго, и сегодня мы можем встретить женщин с предрассудками относительно того, что гормональная контрацепция пагубно влияет на организм. Но стоит отметить, что на протяжении более чем пятидесяти лет препарат постоянно совершенствовался, состав и соотношение гормонов в таблетках очень изменились.

Виды средств защиты

Основная масса оральных контрацептивов представлена регулярно принимаемыми препаратами, но существуют и разовые. Следует подробно остановиться на каждой разновидности.

Комбинированные (КОК)

Самые распространенные и действенные среди прочих видов. Показатель надежности самый высокий. Название свое они получили в соответствии с содержанием двух компонентов: эстрогена и гестагена. Но комбинация их изменчива в соотношении друг к другу, отсюда и следующая классификация:

• Монофазные оральные контрацептивы. Доза обоих компонентов неизменна в течение всего цикла приема препарата. К таким контрацептивам относится большинство предлагаемых аптеками нашей станы. В пример приведем Диане 35, Ярину и многие другие.
• Двухфазные КОК. Подразумевается различная доля каждого гормона в разные периоды цикла. То есть упаковка состоит из двух видов таблеток разного содержания. К таким препаратам относятся Антеовин, Синовулат и прочие. Но доля двухфазных пероральных контрацептивов среди других разновидностей мала.
• Трехфазные. Характеризуются содержанием в упаковке трех видов таблеток с разным соотношением активных компонентов: Три-регол, Три-мерси, Триквилар.
• Многофазные. Этот вид КОК отличителен разным соотношением гестагена и эстрогена на протяжении всего цикла каждый день. Примером является Овулен.

Оральные контрацептивы классифицируются по содержанию в них гармонов

Есть еще один вариант классификации данных противозачаточных средств. Это разграничение их по количеству содержащегося в них эстрогенного компонента:

• Микродозированные. Содержание гормонов ниже 20 мкг. Примером служат Логест, Мерсилон, Джес, Новинет.
• Низкодозированные, до 30-35 мкг активного компонента. К ним относятся Марвелон, Жанин, Ярина, Регулон, Три-мерси и прочие.
• Среднедозированные КОК. 35-50 мкг этинилэстрадинола. Представители этой категории следующие: Силест, Данте 35.
• Высокодозированные. В препаратах данной категории содержание гормонов превышает 50 мкг. Нон-овлон, Антеовин. Справедливо заметить, что таблетки с высоким содержанием эстрогенного компонента применяются крайне редко.

Мини-пили

Это разновидность оральной контрацепции, в которой содержится только гестаген. Эстроген отсутствует. Их применение обусловлено в основном возрастом женщины. После 40 лет желательно более мягкое влияние на организм, это достигается заменой КОК на гестагенные препараты. Надежность защиты от нежелательной беременности немного снижается, но с ней исключаются и побочные эффекты.

Примером могут служить Эксклютон, Чарозетта, Микролют и прочие.

Посткоитальные

Существуют одноразовые средства пероральной контрацепции, так называемые экстренные. Их особенность состоит в разовом использовании для предотвращения зачатия после незащищенного полового акта. Прибегнуть к помощи таких препаратов можно в течение 72 часов после сношения, но надо иметь в виду, что с течением времени эффективность лекарства будет снижаться.

Это действенный метод, но прибегать к его помощи можно не чаще 1 раза в полгода. Иначе может серьезно нарушиться гормональный фон. Одноразовая контрацепция гарантирует высокую эффективность, за которую придется заплатить риском кровотечения и возможностью нарушения цикла.

экстренные средства оральной контрацепции можно применять не чаще 1 раза в полгода

Представители экстренной контрацепции: Постинор и Эскапел.

Польза и вред

Положительное влияние гормональной защиты на женский организм. Следует понимать, что как плюсы, так и минусы, а также степень их проявления будут зависеть от вида препарата. Говоря в целом, остановимся на достоинствах:

• Высокая эффективность. Надежность защиты от нежелательной беременности превышает порог в 99%.
• Регулирование цикла менструации.
• Избавление от предменструального синдрома и болезненных ощущений. Избавление от акне. Кожа становится чистой, без прыщей.
• Профилактика рака яичников, матки, опухолей груди.
• Защита от внематочной беременности.

Возможный вред гормональной контрацепции для женского организма:

• Есть вероятность образования тромбов и повышения давления.
• На коже могут появляться пигментные пятна.
• Еще есть случаи набора нежелательного веса. Но это значит, что подбиралась гормональная контрацепция самовольно, без консультации и обследования врача. Решается проблема сменой препарата на средства защиты с более низким содержанием гормонов.
• Могут открываться межменструальные кровотечения. Их наличие после 2-3 циклов с начала применения КОК указывает на необходимость смены препарата.
• При личной непереносимости наблюдаются рвота, тошнота, головные боли, риск прогрессирования желчнокаменной болезни.
• Может провоцировать некоторые формы рака.

Когда применять нельзя

Также существует ряд противопоказаний к применению гормональных противозачаточных средств. Общими из них являются беременность, период грудного вскармливания. При опухолях печени, гипофиза, раке молочных желез применение запрещено. Также сердечно-сосудистые болезни и сахарный диабет исключают возможность применения пероральных контрацептивов.

При применении оральных контрацептивов важно помнить о противопоказаниях

Помимо всего, стоит помнить и о том, что надежность будет достигнута только при условии правильности системного приема таблеток, каждый день в одно и то же время с погрешностью максимум в 2 часа. Также курящим женщинам не советуют прибегать к использованию КОК.

Какой способ защиты выбрать, личное решение каждого, но неизменно одно: чтобы принять решение о начале, смене или завершении приема пероральных контрацептивов, нужно знать о них базовую информацию. А вот подбором конкретного препарата должен заниматься врач, чтобы избежать побочных эффектов и снизить негативное влияние на конкретный организм до минимума.