Индивидуальная психотерапия больного шизофренией требует хорошей подготовки и высокого мастерства. Как правило, она носит трудоемкий и дорогостоящий характер.

Вследствие вышесказанного среди форм психотерапии, используемых при шизофрении, групповая форма работы всегда пользовалась популярностью и в настоящее время также считается достаточно перспективной. Терапевтические факторы групповой терапии делают ее важным методом лечения в системе оказания помощи больным шизофренией.

Групповая терапия больных шизофренией в то же время требует аккуратного отношения к подбору ее участников, усилий, направленных на мотивацию больных к различным формам участия в работе группы.

По мнению известного специалиста в области психотерапии шизофрении В.Д. Вида (2008), больной с высокой вероятностью «выпадения» из группы не должен включаться в нее, как бы на этом ни настаивали родственники или коллеги психотерапевта. Перед включением пациента в терапевтическую группу автор в качестве скрининговой процедуры рекомендует проведение «теста мнимого присутствия на занятиях группы». При этом больному предлагают прослушать вместе в врачом фоно- или видеограмму одного из занятий группы, в которую его планируют включить. Останавливая запись в определенных местах, предоставляет возможность пациенту комментировать происходящее, получать от врача разъяснения по неясным для себя вопросам механизма функционирования группы на конкретных примерах.

Нередко больного шизофренией трудно привлечь к групповой терапии в связи с его сопротивлением.

Типичные высказывания больных шизофренией, отказывающихся от групповой терапии (Вид В.Д.):

1. «Я ничего не понимаю».
2. «Мне не дали вставить слово».
3. «Мне ничего не приходит в голову».
4. «А вдруг я скажу что-нибудь не то».
5. «Я лучше посмотрю как они это делают».
6. «У других не такие проблемы как у меня».

В процессе терапии особое значение уделяется вопросам планирования реальной жизни, навыкам общения, борьбе с проявлениями негативной симптоматики (аутизм, аффективная уплощенность, погружение в мир фантазий, оторванность от действительности, социальная изоляция и др.).

Доказано, что групповая терапия способствует уходу от аутизма, предотвращает изоляцию больного. Даже если пациент просто молча присутствует на сеансе групповой психотерапии, это уже имеет позитивное значение и представляет собой существенный шаг на пути к выздоровлению больного.

Терапевтические факторы групповой терапии:

• Альтруизм;
• Групповая сплоченность;
• Социализация;
• Сопричастность;
• Имитация;
• Интерперсональное обучение.

Многие психотерапевты советуют начинать групповую терапию больных шизофренией с невербальных упражнений.

Работа в группе способствует появлению у пациентов чувства общности, безопасности; меняет их представления о неповторимости и исключительности заболевания, способствует разработке более адекватных жизненных планов (Днепровская С.В., 1975).

При наличии у больного шизофрении , и особенно суицидальных мыслей, психотерапевту нужно соблюдать особую аккуратность, поскольку обсуждение в группе суицидального поведения может индуцировать суицидальные тенденции у других участников группы.

Работа с воспоминаниями пациентов также должна быть осторожной, поскольку негативные воспоминания могут усилить проявления депрессии, а позитивные стать резким контрастом с действительностью реального времени. В то же время известно, что открытое обсуждение в группе часто способствует выявлению суицидальных мыслей.

Техники групповой терапии:

1. Поддержка;
2. Перефразировка высказываний;
3. Облегчение коммуникаций;
4. Обсуждение проблемы;
5. Идентификация эмоций;
6. Идентификация поведения;
7. Репетиция адекватного поведения;
8. Советы;
9. Подведение итогов.

Исследования вариантов социального поведения больных шизофренией при принятии группового решения свидетельствуют, что их участие в групповом процессе часто оказывается не только не эффективным, но порой деструктивным. Вклад в социальное познание столь же беспорядочен, как и мышление больного шизофренией.

Обычно психотерапевтическая группа, предназначенная для лечения больных шизофренией, включает в себя 6-14 человек, среди которых, помимо ведущего и ко-терапевта, могут быть не только пациенты, страдающие шизофренией, но также и лица с менее выраженными, пограничными психическими расстройствами и другими психозами. Последнее обстоятельство позволяет привлекать больных, не страдающих шизофренией, для активации тех, кто болен этим заболеванием. Допускается разброс группы по демографическим показателям, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту (Weise K., 1980). Отдельные психотерапевты советуют не регламентировать частоту и продолжительность сеансов групповой терапии у больных шизофренией, особенно если речь идет о детях или подростках, страдающих этим заболеванием (Каган В.Е., 1999).

Перед началом групповой терапии необходимо индивидуально оценить степень возможности включения пациента в терапию. Включение в терапевтическую группу больных, не готовых к терапии, делает малоэффективными занятия. Негативно настроенный участник группы отрицательно влияет на обстановку, «атмосферу группы», что снижает мотивацию других участников (Далныкова А.А., 2005). С другой стороны, не готовый к групповой терапии больной шизофренией может не выдержать напряженности отношений в группе и предъявляемых отдельными пациентами слишком высоких требований к окружающим.

В амбулаторных условиях групповая терапия больных шизофренией более эффективна, чем в стационарных (May P., 1968).

В ситуации амбулаторного лечения, реже в условиях стационара предпочтителен открытый характер терапевтической группы, допускающий возможность временного исключения пациента из групповой терапии при наличии обострения психического расстройства.

По мнению большинства психотерапевтов, групповая терапия больных шизофренией, находящихся в остром состоянии, негативно сказывается на динамике заболевания, поскольку ограничение контактов пациента в этот период нередко оказывает благотворное влияние на их самочувствие. Особенно это касается больных, в клинической картине которых имеют место галлюцинации и бред. Галлюцинации, как правило, усиливаются при наличии шума и разговора, а развитию бреда способствует большое количество окружающих людей. Нередко больной шизофренией с бредом пытается обсудить волнующие его переживания в группе, тем самым парализуя ее работу и индуцируя бредовые высказывания у других ее участников, особенно склонных к напряженности и подозрительности. Не рекомендуется включение в терапевтическую группу больных с проявлениями агрессии, высоким уровнем тревожности, выраженными нарушениями мышления, повышенной двигательной активностью.

Включению пациента в группу должен предшествовать этап тщательной индивидуальной , а возможно, и его проведение через так называемую «оценочную группу», уделяющую большое значение предварительной диагностике психического статуса пациента. Нередко говорится о «вестибюльной группе», подразумевающей этап пробной предварительной терапии (8-10 сеансов), причем число участников «вестибюльной группы при этом рекомендуется ограничить.

В виду пассивности больных шизофренией психотерапевт берет на себя ответственность за происходящее. Он действительно должен быть личностью, проявлять при активность, быть авторитарным, обладать способностью к четкой рефлексии, уметь дифференцировать свои эмоциональные реакции, не допускать проявления инфантилизма у участников группы, их стремление уйти от работы в группе. Декларируется, значимость психотерапии как важной составной части лечебно-реабилитационного процесса.

Групповая динамика при шизофрении существенно отличается от обычной последовательности фаз группы встреч, ранее столь популярной среди сторонников недирективной терапии. Групповая терапия может включать в себя ролевые игры, различные упражнения, как правило, проигрывающие варианты общения с окружающими людьми.

Среди групповых форм психотерапии шизофрении нашли свое применение: терапия творческим самовыражением (Бурно М.Е., 2002), арт-терапия, музыкальная терапия, танцевальная терапия, библиотерапия (Миллер А.М., 1974), психодрама, групповой психоанализ (Slavson S.R., 1947; Fromm-Reichmann F., 1958; Enke H., 1966; Foulkes S., 1966; Schindler R., 1967) транзактный анализ, телесно-ориентированная терапия, рационально-эмотивная терапия и др. методы.

В.М. Воловик (1980) выделяет в групповой терапии малопрогредиентной шизофрении несколько уровней задач и соответствующих этим задачам этапов терапии. Однако автор подчеркивает, что различные формы терапии шизофрении могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, исходя из всей совокупности клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни.

На первом уровне психотерапевт стимулирует проявление эмоций со стороны больного, социально активирует его, пытается наладить круг его общения. Здесь уместны терапия творческим самовыражением, использование пантомимы, активирующей моторику пациента, свободные импровизирующие диалоги с их дальнейшим обсуждением, ролевые игры, пересказ простых литературных произведений.

Задачи второго уровня включают в себя: формирование адекватных форм поведения, улучшение навыков общения, различные уверенности в себе, «методы функциональной тренировки поведения».

Третий уровень задач направлен на достижение адекватного отношения к болезни, коррекцию искаженных патологическим процессом установок и отношений с окружающими людьми. Этот уровень терапии требует привлечения сложных методов психотерапии, включающих в себя проблемно-ориентированные дискуссии.

На четвертом уровне раскрывается «содержательная сторона конфликтных переживаний, перестройка системы отношений», поиск адекватных вариантов психологической компенсации. На данном этапе терапии особое значение имеют свободные дискуссии с пациентом, активация его способности к творчеству.

В.Д. Вид (1991) предложил для лечения больных малопрогредиентной шизофренией раскрывающую реконструктивную психотерапию, в которой определил необходимые мишени и типы психотерапевтического воздействия. В.Д. Вид полагает, что данный метод терапии может применяться как в индивидуальной, так и групповой форме. Среди мишеней терапии выделяются: «искажение восприятия мотивационных структур», психологические установки нарушенной адаптации, внутренняя картина болезни. К основным типам вмешательства автор относит: эмоциональную поддержку, стимуляцию, совет, разъяснение, уточнение, конфронтацию, объективацию и интерпретацию.

Эмоциональная поддержка осуществляется с помощью высказываний, отражающих ободрение, готовность эмоционального принятия больного, оказания ему помощи. Эмоциональная поддержка не только помогает установить контакт с пациентом, облегчает преодоление сопротивления, но и регулирует его поведение за счет избирательного подкрепления определенных высказываний и действий больного шизофренией. Такие характеристики эмоциональной поддержки, как оправдание трудностей, встречаемых больным в терапии, необходимость избавления от страданий, потребность решать жизненные проблемы, реализовать положительные перспективы, смягчение несогласия с позицией больного юмором или частичным согласием («да, но...»), помогают преодолеть сопротивление процессу терапии.

Стимуляция больного шизофренией является неотъемлемой часть терапии по В.Д. Виду. Она представляет собой побуждение больного шизофренией к размышлениям в определенном направлении, поиску решения конкретных задач и высказываниям различного функционального значения. Здесь происходит максимальная мобилизация больного к самостоятельной когнитивной деятельности, поощряется его самораскрытие, активное участие в решении проблем. Обычно стимуляция реализуется в форме вопроса, а в его структуре программируется не только функциональное значение ответа, но и его конкретное содержание. В группе психотерапевт может непрямо стимулировать больного шизофренией, за счет привлечения высказываний других участников терапевтического процесса, включая ко-терапевта и остальных членов группы.

Совет больному представляет собой прямое руководство, предложение конкретного варианта действия, конкретного указания в директивной форме. Основной целью разъяснения или уточнения является повышение точности понимания сути получаемого от больного материала, стремление к исключению возможных параллельных толкований смысла, устранение недостаточной смысловой связи между высказываниями больного. Главной целью конфронтации является возвращение в сознание больного той информации, которая прежде исключалась или подвергалась избирательной фильтрации. Успех коррекции искаженных психологических установок достигается объективацией и зависит от полноты выявления ведущих неосознаваемых компонентов переживаний и поведения, их конкретизации, вербализации и демонстрации больному их несоответствия объективной действительности. Заключительной фазой терапии по В.Д. Виду является интерпретация, заключающаяся в разъяснении значения поведения и переживаний больного.

Среди современных форм групповой терапии больных шизофренией можно отметить терапию в парках, представляющую собой активную, подвижную работу с пациентами. В процессе данной терапии пациенты должны вести себя так, чтобы окружающие не заметили у них психического расстройства.

В процессе групповой терапии важно создать такую «лечебную атмосферу», которая не давала бы страдающему шизофренией человеку, чувствовать себя из-за окружающей обстановки более больным, чем это соответствует данному психическому расстройству. Это бывает достаточно сложно из-за инфантилизма больного, его ранимости, болезненных реакций на слова и действия окружающих его людей.

В связи с вышесказанным важно определить, на каком этапе лекарственного лечения шизофрении будут особенно актуальными тот или иной метод и форма психотерапии шизофрении.

В процессе лечения шизофрении особую роль играют методы психологической коррекции состояния больного, различные тренинги: тренинг социальных навыков, когнитивный тренинг, тренинг решения проблем, коммуникативный тренинг, тренинг уверенности в себе (ассертивности), тренинг эмоциональной регуляции, тренинг творческого самовыражения (тренинг креативности).

Тренинги:

• Тренинг социальных навыков;
• Когнитивный тренинг;
• Тренинг решения социальных проблем;
• Коммуникативный тренинг;
• Тренинг эмоциональной саморегуляции;
• Тренинг уверенности в себе;
• Тренинг креативности.

Тренинг социальных навыков

Больные шизофренией часто проявляют слаборазвитые социальные навыки (досуг, развлечения, гардероб, личная гигиена, решение социальных проблем и др.), отсюда следует значимость специального тренинга социальных навыков (social skills training), заметно повышающего качество жизни пациента.

Результаты 2-летних катамнестических исследований свидетельствуют, что по своей эффективности тренинг социальных навыков значительно превосходит поддерживающую групповую терапию, терапию занятостью или трудотерапию (Marder S. et al., 1996; Liberman R. et al., 1998). Оказалось, что пациенты, прошедшие курс тренинга социальных навыков, могут проживать самостоятельно, правильно распоряжаться деньгами, готовить пищу и выполнять соответствующую их интересам профессиональную деятельность. Исследования, проведенные в разных странах, продемонстрировали эффективность тренинга социальных навыков, даже в том случае если его ведут не только врачи и психологи, но и социальные работники.

В некоторых странах, например, в США принято выделять три модели тренинга социальных навыков: базисную, когнитивной ремедиации и решения социальных проблем.

Модели тренинга социальных навыков:

• Базисная модель;
• Модель когнитивной ремедиации;
• Модель решения социальных проблем.

Базисная модель предполагает постепенное, шаг за шагом обучение пациента навыкам социального поведения, вначале с помощью репетиций ролевых игр, затем с практическим подкреплением полученных знаний в ситуациях реальной жизни. В последнее время некоторые авторы считают базисную модель тренинга неэффективным инструментом, недостаточным для обучения больного шизофренией навыкам полноценной адаптации в обществе (Bustillo J. et al., 2001).

Тренинг социальных навыков имеет зоны пересечения с проблемно-ориентированной терапией, поскольку в результате тренинга больной шизофренией должен научиться идентифицировать стоящие перед ним проблемы и уметь решать их. Кроме того, тренинг направлен на структурирование времени пациента и нередко включает в себя техники, нацеленные на позитивное использование свободного времени больного («терапия занятостью» или трудотерапия).

В литературе, посвященной тренингу социальных навыков, подчеркивается значимость его сочетания с когнитивными тренингами (). Последние направлены на улучшение памяти, внимания и мышления, планирование достижения поставленных целей, причем по времени желательно, чтобы когнитивная стимуляция предшествовала и затем сопровождала тренинг социальных навыков, который впоследствии дополняется терапией, нацеленной на обучение решению проблем в реальной жизни.

При проведении тренинга решения социальных проблем внимание больного фокусируется на предполагаемых причинах недостаточности социальных навыков. Уделяется внимание так называемому менеджменту процесса лечения, навыкам идентификации и контроля за симптоматикой болезни, обучению приемам самопомощи, умению вести беседу и правильно восстанавливать свое физическое и психическое здоровье.

Необходимо отметить значимость раннего начала регулярного проведения тренинга социальных навыков, поскольку он наиболее эффективен в первые годы развития шизофрении. По сути дела, он с самого начала болезни должен быть органично интегрирован в систему социально-психологической помощи, оказываемой больному и членам его семьи. Замечено, что после тренинга социальных навыков с пациентами легче поддерживать необходимый уровень комплайенса.

Перед началом проведения тренинга необходимо провести предварительную оценку качества жизни больного, уточнить степень развития его социальных навыков, детально проанализировать поведение и способности пациента.

Этапы тренинга социальных навыков

• Предварительная индивидуальная диагностика социальных навыков (оценка: тяжести психических и соматических расстройств, когнитивных нарушений, диапазона имеющих место социальных навыков, профессионального и семейного статуса, качества жизни, стимулов социальной активности, распределения свободного времени, условий проживания)
• Когнитивная стимуляция (навыки: устойчивой концентрации внимания, выделения главных аспектов проблемы, планирования достижения поставленных целей, улучшения памяти)
• Коммуникативный тренинг (приобретение навыков эффективного общения, распознавание и дифференцированное восприятие эмоционального состояния собеседника, умение слушать, концентрация внимание на значимых стимулах)
• Создание необходимых условий для формирования социальных навыков в группе (обсуждение навыков каждого из членов терапевтической группы, выражение признательности желающим оказать помощь, дополнительное обсуждение навыков социальной активности членов группы, уклоняющихся от дискуссии)
• Наглядное обучение бытовым навыкам: самостоятельное проживание, обращение с деньгами, правильное питание, соблюдение правил личной гигиены, пользование общественным транспортом, поведение в общественных учреждениях
• Моделирование социально активного поведения (видеофильмы, ролевые игры)
• Выполнение заданий в реальной среде с помощью психотерапевта, включая позитивное подкрепление достигнутых успехов и необходимую коррекцию поведения
• Самостоятельное выполнение домашних заданий
• Тренинг решения социальных проблем

Тренинг социальных навыков формирует адекватное восприятие социальной среды, конструктивную переработку конфликтных ситуаций. Он должен быть хорошо структурирован и включать в себя последовательное освоение разных модулей. В какой-то мере социальный тренинг ориентирован на бихевиоральную терапию.

Здесь практикуется выполнение заданий в реальной среде (in vivo), домашние задания, различные ролевые игры. Большое значение придается выявлению тех социальных стимулов, которые способствуют реабилитации больного.

Продолжительный тренинг социальных навыков существенно повышает социальную компетентность больного. В процессе обучения больного и членов его семьи социальным навыкам большое внимание уделяется способности «правильно слушать», «правильно хвалить», «правильно критиковать», «правильно требовать чего-либо от других».

Тренинг социальных навыков лучше проводить в групповой форме, реже он проводится индивидуально. Здесь могут быть рекомендованы специальные техники, включающие в себя элементы бихевиоральной терапии, например, моделирование поведения с помощью видео и ролевых игр.

Программы для приобретения социальных навыков обычно являются подпрограммами комплексных стратегий оказания психотерапевтической помощи больным шизофренией, например, «Интегрированная психологическая терапевтическая программа» (Roder et al., 1997), «Social and Independent Living Skills» (Liberman, 1994), «Personal Therapy» (Hogarty et al., 1995).

Ученые из Берна разработали программу для улучшения социальных навыков (WAF), которая включает в себя изучение условий проживания больного шизофренией, особенностей его работы и проведения свободного времени. Программа WAF включает в себя элементы КБТ и рассчитана на 12 недель. Авторы считают ее более эффективной, чем обычные социальные тренинги, и рекомендуют ее использование при стандартном обслуживании семьи больного шизофренией.

Тренинг социальных навыков является частью психосоциальной работы, задача которой - достижение независимого и здорового образа жизни. Особая значимость придается возможности самообеспечения, проживания, обращения с деньгами, правильному питанию, соблюдению правил личной гигиены, пользования общественным транспортом и поведению в общественных учреждениях. Специальные указания по этим вопросам содержатся в программах «SILS» (Social and Independent Living Skills«) (Liberman, 1994), программе «Знать - Пользоваться - Лучше жить» (Amering et al., 2007), «Flexible Psychotherapy» (Fenton W., Schooler N., 2000). В последнее время в США разработана психотерапевтическая модель «In Vivo Amplifed Skills Training» (IVAST), в которой тренировка социальных навыков проводится in vivo, т.е. в повседневной жизни (Glynn et al., 2000).

Терапию социальных навыков в большинстве случаев целесообразно начинать в стационаре, сразу после купирования острой симптоматики психоза. В дальнейшем она проводится в отделениях первого эпизода психоза, в дневном стационаре, в амбулаторных условиях.

Трениг социальных навыков обычно сочетается с коммуникативным тренингом. Особое место в структуре тренинга социальных навыков занимает тренинг социального восприятия, заключающийся в выполнении различных упражнений на распознавание невербальных социальных стимулов. В процессе такого тренинга пациентам необходимо распознать и дифференцировать эмоцию исходя из выражения лица партнера или его позы. Также важно формировать у больного шизофренией умение слушать собеседника (listening skills), концентрировать внимание на значимых стимулах.

Тренинг социальных навыков может включать в себя техники, направленные на формирование контроля за своим поведением. Подобная терапия обычно проводится в небольших группах, включающих в себя несколько семей, в течение 12 сеансов на протяжении 7-8 месяцев.

Тренинг когнитивных навыков

Результаты многих исследований свидетельствуют, что когнитивные нарушения, а не выраженность определяют прогноз течения и эффективность терапии шизофрении.

По сути дела, реабилитационный потенциал пациента определяется степенью выраженности когнитивных нарушений, которые сказываются на поведении больного, его восприятии себя и окружающей действительности. В свете вышесказанного, особое место в системе оказания помощи больным шизофренией занимает новое реабилитационное направление-когнитивная ремедиация (Cognitive Remediation Therapy - CRT). Когнитивной реабилитации способствуют терапевтические программы, направленные на улучшение специфических когнитивных функций, систематически поддерживающие смысловые когнитивные процессы восприятия и переработки информации.

T. Wykes и С. Reeder (2005) образно сравнивают когнитивную ремедиацию с зонтиком, который накрывает собой различные виды психотерапевтических интервенций, используемых специалистами при оказании помощи больным шизофренией.

Когнитивная ремедиация (реабилитация, когнитивные тренинги) улучшает внимание, мышление и память пациента (Meichenbaum D., 1973), обучает его планированию, решению проблем.

Некоторые современные когнитивные тренинги строятся на основе Висконсинского Теста Сортировки карточек (WCST). (Young D. et al., 2002).

Руководство Немецкого Общества психологов, психиатров и невропатологов (DGPPN) рекомендует с целью нейропсихологической реабилитации больных шизофренией «тренинг компенсационных стратегий», «тренинг релевантных компетенций восприятия и поведения в социальных ситуациях», а также постоянное консультирование не только пациентов, но и их родственников

Тренинги, нацеленные на восстановление каких-либо изолированных когнитивных процессов, например памяти или внимания, заметно уступают по своей эффективности, тем тренингам, которые охватывают большую часть когнитивной сферы.

Более того, некоторые авторы полагают, что тренинговые программы, преимущественно нацеленные на устранение дефицита внимания при шизофрении, абсолютно неэффективны. На этом фоне своим позитивным эффектом выделяется интегрированная психосоциальная терапия, которая обычно проводится в рамках групповой терапии больных шизофренией. Подобная терапия комбинирует различные нейрокогнитивные интервенции с тренингом социальных когниций и навыков.

Актуальны работы, направленные на создание комплексных реабилитационных программ, предназначенных для «улучшения повседневной компетентности». Подобный как бы стратегически-ориентированный когнитивный тренинг, включающий в себя обучение семантически развивающим стратегиям, оказывается достаточно результативным. Еще более заметные успехи можно получить с помощью интервенций, направленных на окружение пациента, например, составление списка позитивных стимулов («указательные раздражители и их перечни») или построение индивидуальных стратегий, облегчающих поведение пациентов. При этом важно максимально структурировать окружение больного и тщательно планировать его время.

Варианты когнитивных тренингов

«Посещение магазина»

1. Составление списка необходимых товаров
2. Планирование затрат
3. Планирование последовательности действий при посещении магазина
4. Приемы лучшего запоминания информации, необходимой для посещения магазина

«Расписание движения транспорта»

1. Изучение расписания движения транспорта (отслеживание расписания по линейки с целью минимизации визуальных ошибок)
2. Концентрация внимания на отдельных деталях расписания (дата, день недели, время отправления)
3. Переключение внимания (смена листа расписания на лист отправления)
4. Контроль за эффективностью изучения и запоминания расписания (вербализация информации расписания

«Маршрут движения»

1. Вербальное описание маршрута
2. Определение значимых стимулов (знаков), облегчающих запоминание маршрута движения
3. Составление списка значимых стимулов (знаков)
4. Графическое изображение маршрута движения
5. Визуализация маршрута движения в запоминающих образах

«Статья в журнале»

1. Чтение статьи вслух
2. Общее изложения смысла статьи
3. Внимание к отдельным деталям

«Шумная комната»

1. Концентрация внимания на речи какого-либо человека в шумной комнате
2. Уточнение, повторение и перефразировка услышанных слов
3. Изложение смысла речи

«Сортировка карточек»

1. Калибровка различной степени концентрации внимания
2. Работа с когнитивными ошибками сортировки
3. Составление списка вербальных инструкций-указаний
4. Выделение закрепляющих фраз («поддерживающие инструкции»)

Для того чтобы мотивировать больного шизофренией пройти курс когнитивной реабилитации, необходимо объяснить последнему, как сказываются когнитивные нарушения на качестве его жизни. В результате предварительной беседы у пациента должно возникнуть стремление восстановить свои когнитивные способности для того, чтобы жить так же, как и другие люди: иметь интересную работу, друзей, самостоятельно готовить и принимать пищу, находиться дома, а не в стенах психиатрической больницы.

Когнитивная реабилитация включает в себя первоначальный анализ и оценку когнитивных нарушений и предполагает «когнитивную ремедиацию»-повторные прямые и косвенные вмешательства психотерапевта, направленные на восстановление когнитивной сферы больного.

Для повышения эффективности когнитивного тренинга рекомендуют использовать компьютерные методы обучения.

Когнитивные тренинги направлены на восстановление ослабленной концентрации внимания, коррекцию нарушений памяти, обусловленных избирательностью и негативным характером воспоминаний.

Для улучшения памяти больных шизофренией E. Bauman (1971) предлагал им составлять списки слов, разбивая их в дальнейшем по семантическим группам.

S. Koh et al. (1976) разработали сравнительно простой когнитивный тренинг памяти (декодирование информации), в котором основным заданием было требование к пациенту самостоятельно составить список из 50 слов и затем ранжировать их от 1 до 7 баллов, исходя из степени тех позитивных эмоций, с которыми они связаны.

Тренинги, направленные на восстановление памяти

1. Построение стратегий декодирования информации
2. Градуированное усложнение заданий на визуально-пространственную и вербальную память
3. Разработка инструкций, которыми пациент может воспользоваться в процессе когнитивного тренинга памяти
4. Работа с ошибками памяти, наиболее характерными для конкретного больного

В процессе когнитивных тренингов психолог стремится изменить мышление больного, противостоять его тенденции акцентировать внимание на латентных признаках.

Когнитивные тренинги в большей степени ориентированы на упражнения специфических когнитивных способностей. Они сфокусированы на самих когнитивных процессах, а не на подаче информации, необходимой для социальной деятельности больного.

В настоящее время не существует единого мнения в оценке эффективности когнитивных тренингов, особенно рекомендации в отношении количества, частоты и продолжительности занятий.

Чаще всего занятия проводятся в закрытых группах, численность которых не превышает 6 человек. Курс когнитивного тренинга включает 20 занятий по 60-90 минут. Занятия проводятся один раз в неделю, причем работают с пациентом обычно два психолога.

Представляет интерес фрагмент когнитивного тренинга, построенного на аналогии с телевизионным шоу «Как стать миллионером», где пациенту необходимо ответить на вопрос, выбирая один из четырех возможных ответов. Каждый из альтернативных вариантов нужно оценить с точки зрения вероятности по шкале от 0 до 100%. Затем пациенту задается вопрос, может ли он отдать предпочтение одному из предложенных вариантов, основываясь на их оценке или исключить один из вариантов ответа. Таким образом, оценка вероятности ответа и принятое решение оцениваются независимо друг от друга, позволяя определить ту точку, в которой оценка вероятности ответа становится решением. Независимая оценка вероятности ответов и решений позволяет вычислить вероятность принятия или отрицания варианта ответа, что может характеризовать уровень субъективной уверенности, необходимой для принятия решения. В процессе тренинга ведется определенный протокол. Если пациент решает, что альтернативный ответ совершенно очевиден как правильное решение или очевидно неправильное решение, этот факт регистрируется в отдельной колонке (решение - отрицание). По каждому из задаваемых вопросов участнику могут быть сделаны подсказки, касающиеся того, стоит ли оценку учитывать при положительном или отрицательном выборе.

Известно, что окончательные выводы больной шизофренией делает, опираясь на узкий круг фактов. Причем, если предоставить пациенту полную и нередко противоречащую его выводу информацию, он будет упорно придерживаться своей точки зрения. В настоящее время разработаны специальные тренинги, направленные на коррекцию мышления больных. На групповых занятиях обсуждают ситуации и события, которые по первому впечатлению допускают несколько оценок и возможных в связи с этим различных вариантов действий. На практике пациенты несколько раз убеждаются в том, что первый взгляд и стойкая приверженность предыдущему опыту являются причиной ошибочных суждений. В результате пережитого инсайта больные начинают с большой критикой относиться к своим убеждениям, уточнять информацию, корректировать свои действия в процессе решения проблемной ситуации. Отмечено, что интерактивный и увлекательный характер подобного тренинга способствует закреплению его результатов. В течение 4 недель рекомендуют проводить 2 цикла занятий по 8 в каждом.

Широко практикуются тренинги выработке навыков самооценки и самоконтроля проявлений негативной симптоматики. Так в частности, важная роль отводится формированию навыков контроля за социальными отношениями, волевой активности, планированию своего времени труда и отдыха. Подчеркнем, что успех когнитивных тренингов возможен при сочетании индивидуальной и групповой форм их проведения, а также при достаточной продолжительности тренингов, в среднем занимающей не менее одного года.

Основными целями когнитивных тренингов также становится борьба с нарушением концентрации внимания, нарушениями памяти, сложностями планирования и решения проблемных ситуаций. Замечено, что улучшение оперативной долгосрочной памяти способствует будущему трудоустройству больных шизофренией. В большинстве случаев когнитивный тренинг заметно сказывается на ранней профессиональной реабилитации больного шизофренией.

В последнее время за рубежом пользуется популярностью «тренинг когнитивного дифференцирования», направленный на улучшение способности к формированию абстрактных понятий.

В России перспективная программа тренинга когнитивных функции и социальных навыков была разработана в лаборатории клинической психологии Московского НИИ психиатрии.

Подчеркнем, что содержание и структура тренинга должны учитывать негативные стратегии поведения пациента, особенно стремление увеличить дистанцию с окружающими и тенденцию к самоизоляции.

Коммуникативный тренинг

Коммуникативный тренинг, вероятно, следует считать составной частью любой формы групповой терапии больного шизофренией. Он не может подменять собой такие высокоэффективные тренинги, как тренинг социальных навыков, когнитивный тренинг и тренинг решения социальных проблем.

Коммуникативный тренинг требует когнитивной дифференциации, развитие вербальных и невербальных навыков коммуникаций и предполагает обучение эффективному решению межличностных конфликтов. Стандартным вариантом коммуникативного тренинга можно считать распознавание эмоционального состояния выражения лица или ментального состояния окружающих людей.

При проведении коммуникативного тренинга следует иметь в виду, что у больных шизофренией, как правило, нарушены семантический и синтаксический компоненты речи, поэтому ведущим тренинги особое значение следует придавать хорошо структурированным интерпретационным стратегиям.

S. Vinogradov et al. (2000) предложили компьютерные тренинги, направленные на изменение речи больных шизофренией. Компьютерная программа в данном случае тренирует переработку звуков, фонем и целостной последовательности речи, а также ее понимание собеседником.

В результате проведения коммуникативных тренингов у больных шизофренией заметно усиливается поиск эмоциональной поддержки окружающих, исчезает эмоциональная отрешенность, уменьшаются трудности общения, появляется ответственность за свои действия, навыки планирования выхода из проблемной ситуации.

Креативная терапия

Для лечения шизофрении перспективно применение различных методов креативной терапии: терапии творческого самовыражения, арт-терапии, танцевальной, музыкальной, драматической, двигательной терапии и др.

Креативная терапия предлагает пациенту своего рода мост для контакта с окружающей его действительностью, дает ему возможность получить общественное признание.

Среди основных задач креативной терапии восстановление адекватного отношения к реальности, совершенствование пространственного восприятия, улучшение когнитивных функций, облегчение выражения чувств и повышение автономной ценности человека, страдающего шизофренией.

Нередко произведения больного шизофренией представляют большую ценность в связи с необычным ракурсом восприятия, акцентом на малозаметных для других людей деталях. В процессе креативной терапии пациент освобождается от тревожащих его переживаний, глубже понимает происходящие события.

Наш опыт показал высокую эффективность креативной терапии шизофрении с помощью обучения пациента гончарному делу . Помимо творческой составляющей этого метода, к его позитивным аспектам следует отнести улучшение координации движений, совершенствование моторики, за счет необходимости согласования различных, в ряде случаев мелких, движений.

Специалистами детского отделения Московского НИИ психиатрии в процессе лечения детей, страдающих шизофренией, была отмечена эффективность сеансов арт-терапии (1 час в неделю, при общем количестве - 12). Положительные изменения у детей были заметны не только в отношении аффективных расстройств, но и в сфере социальной адаптации. Постепенно пациенты переходили от простого экспериментирования с красками и формального выполнения заданий к процессу вовлеченности в рисуночную деятельность. На первом этапе терапии дети без особой инициативы подходили к предложенным заданиям, выполняли их быстро, оценивали результат, зачастую не глядя на рисунок, а в домашних условиях рисовали одинаковые рисунки «настроения». В дальнейшем пациенты более адекватно оценивали результат своей деятельности и переделывали рисунки, если им что-то в них не нравилось. Выбор цвета для рисунка, как правило, отражал состояние эмоциональной сферы больных. По мере улучшения состояния пациентов, предлагалось рисовать ситуации, в которых учитывалось настроение других людей (Генгер М.А., 2007).

Мозг можно тренировать, так же, как и мышцы. Для развития мозга подойдут самые разные виды интеллектуальной активности: чтение, изучение иностранных языков, любое творчество. А еще - когнитивные тренировки, которые набирают популярность по всему миру, включая Россию. Когнитивные тренировки - это упражнения на внимание, память, концентрацию, логику, как правило в форме игр разной степени сложности. Такие тренировки не отнимают много времени, но при регулярных занятиях помогают развивать познавательные способности человека. Заняться развитием мозга никогда не поздно и никогда не рано - в любом возрасте мозг будет вам благодарен за внимание к его потребностям.

Школьный возраст

Казалось бы - какие проблемы со здоровьем мозга могут быть у подростков? Не секрет, что в первые восемнадцать-двадцать лет жизни мозг человека наиболее пластичен и открыт новой информации и изменениям. Именно поэтому ребенку проще выучить иностранный язык, чем взрослому. Однако вдумайтесь, каким нагрузкам подвергается организм маленького человека. Школьные занятия вкупе с эмоциональным напряжением и нескончаемым потоком фоновой информации из телевизора и интернета подвергают мозг ребенка нешуточным испытаниям. Правильно обрабатывать информацию, научиться оставаться собранным и отбирать нужные данные из потока информационного шума - вот залог не только будущего успеха подростка, но и его здоровья. Когнитивные тренировки - необходимый инструмент для работы с сознанием и информацией. Зачастую такие упражнения могут носить форму игры или занимательных задачек, что позволяет увлечь ребенка. Мозг, «подготовленный» таким образом, с большой вероятностью лучше справится со школьной программой, поможет ученику быстрее реагировать на вызовы окружающего мира.

Средний возраст

В возрасте 35-50 лет важно поддерживать системы организма в рабочем состоянии и не износить их раньше времени. Мозг также относится к этим системам. Упражнения для развития мозга не только тренируют память, внимание, поддерживают способность концентрироваться, но и помогают искать нестандартные решения проблем, находить необычные стороны тривиальных вопросов. В свою очередь это помогает в ежедневной деятельности любого человека.

Пожилой возраст

Научно доказано, что умственная активность в пожилом возрасте уменьшает риск развития болезни Альцгеймера и деменции. Люди, чей мозг остается активным, ведут более качественную, наполненную жизнь. Когнитивные упражнения, будь то специальные тренажеры или просто запоминание, например, номеров телефонов или стихов, помогут создать новые нейронные связи, оторые отвечают за здоровье мозга. Привычка «напрягать» мозг будет полезна и в том случае, если болезнь все же началась: тренировки замедлят ее развитие.

Развивайте когнитивные способности на онлайн-тренажере Викиум. Жмите на баннер и регистрируйтесь.

P.S. Узнать подробнее о данном интернет ресурсе и его возможностях по развитию производительности мозга можно из статей «Развитие интеллектуальных способностей » и «Как стать умнее за 15 минут в день »

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Программа тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией.

А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, А.А.Долныкова, А.Б.Шмуклер (МНИИ психиатрии)

Данная программа разработана лабораторией клинической психологии и психотерапии (руководитель А.Б.Холмогорова) совместно с отделом внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи МНИИ психиатрии МЗ РФ (руководитель И.Я.Гурович), а также отделением первого эпизода болезни МНИИ психиатрии (руководитель А.Б.Шмуклер).

Актуальность. Шизофрения – самое дорогое из всех психических расстройств. В США лечение и содержание больных обходится в 7 млрд. долларов ежегодно, что составляет 2% валового национального продукта. Хотя открытие нейролептиков в 50-е годы значительно облегчило процесс лечения шизофрении, проблема социальной адаптации и реабилитации этих пациентов по-прежнему стоит крайне остро. На сегодняшний день не вызывает сомнений, что наиболее эффективным подходом к реабилитации является комплексная психофармакологическая и психосоциальная помощь. Психосоциальные методы зарекомендовали себя как необходимая составная часть реабилитационного процесса и продолжают интенсивно развиваться и совершенствоваться (Гурович, Сторожакова, 1998; Гурович, Строжакова, Шмуклер, 2004; Холмогорова, 1993, 2000). Предлагаемая программа основана на данных многочисленных научных исследований, включая наиболее современные и надежные научные данные о психологических механизмах когнитивных и социальных дисфункций у больных шизофренией.

Общая характеристика когнитивных дисфункций у больных шизофренией. Как было выявлено многочисленными экспериментально-психологическими исследованиями психических функций (внимания, мышления, памяти) переработка информации у больных шизофренией происходит крайне неэффективно. Выражаясь метафорически их мозг и сознание как бы "захлеснуты" многочисленными стимулами из внешней среды, так как нарушена селекция, т.е. оттормаживание "ненужных" стимулов.

Нарушения селективного внимания в виде "поломки фильтров исследовано и описано в психологической "модели фильтра" (Mc Chie, Chapman, 1961, Payn, 1966 ). В качестве последствий выступают нарушения концентрации, отвлекаемость, быстрое утомление, а в поведении - неуверенность, пугливость, так как нет защиты от сверхстимуляции.

Внимание - не только фильтр, но и готовность к восприятию и переработке информации, т.е. своего рода ожидающее поведение или готовность к реакциям, координирующее защиту от раздражителей, поддержание концентрации. В этом смысле Д.Жаков ( Shakow,1962, 1971 ) говорит о соподчиненных установках. Модель установки ("set-modell") Жакова возникла на базе так называемого эффекта "cross-over", суть которого в сниженной способности больных предвосхищать события в вероятностной среде. Такие особенности организации внимания могут во многом объяснить известный феномен нецеленаправленности внимания и поведения, т.е. трудности подчинения последних какой-либо цели. Например, приготовление завтрака может стать сверхзадачей для больного, так как все подготовительные шаги плохо скоординированы между собой. С другой стороны, больные гораздо хуже выполняют задания, где требуется гибкость и перестройка усвоенных схем и шаблонов (Холмогорова, 1983 ). Ригидность отмечают как важнейшую характеристику высших психических функций больных (Савина, 1982).

О разрушении понятий – размывании их границ, сочетании чрезмерной конкретности с чрезмерной символизацией писали многие исследователи, начиная с Е.Блейлера (К.Гольдштейн, Н.Камерон, Л.С.Выготский, С.Пиро). Это становится важным барьером в интеллектуальной деятельности и взаимодействии с другими людьми.

В отечественной психологии Зейгарник и ее последователями была предпринята попытка связать нарушения мышления и других когнитивных процессов с нарушениями мотивации у больных шизофренией (Зейгарник, 1962; Коченов, Николаева, 1978; Е.Т.Соколова, 1976 ). Нарушения мотивации проявляются в снижении произвольной регуляции психических функций - внимания, памяти, мышления, что является важным механизмом снижения психической активности у этих больных. Психологические механизмы нарушения произвольной регуляции (нарушения опосредования и целеобразования, адекватной реакции на успех и стимуляции мотивации достижения) были исследованы и подробно описаны коллективом лаборатории ВНЦ ПЗ АМН (Критская, Мелешко, Поляков, 1991; Савина 1982, Курек, 1996 ).

Нарушения социальной мотивации выражаются также в снижении коммуникативной направленности мышления, т.е. в ситуации, предполагающей учет позиции другого человека, больные испытывают значительные трудности, при оперировании стимульным материалом, они часто игнорируют эту позицию (Критская, Мелешко, Поляков, 1991, Холмогорова, 1983 ).

При всей дискуссионности любых исследований в области шизофрении большинство исследователей сходятся в том, что нарушения когнитивных процессов играют очень важную роль и могут лежать в основе других нарушений при шизофрении. Поэтому когнитивные нарушения при шизофрении получили название центрального психологического дефицита ( core psychological defiсit ).

Из вышеописанных исследований следует очень важный вывод об опасности сверхстимуляции для больных шизофренией, о необходимости очень четкой организации и по возможности ограничения информации и стимуляции, адресованной больному. Так как нарушения внимания проявляются прежде всего в условиях перегрузки, то К.Нойхтерлайн и соавторы ( Neuchterlein et all, 1986 ) сделали вывод о том, что нарушения внимания у больных сводятся к ограниченным возможностям переработки информации.

Описанные исследования играют важную роль при разработке целей и общих принципов организации психокоррекционной работы с больными.

Общая характеристика нарушений социального функционирования у больных шизофренией.

Многочисленные исследования показывают, что у больных нарушаются социальные навыки: адекватность социального восприятия, вербальные коммуникации, способность к решению межличностных проблем и сложных жизненных ситуаций (см. обзор Холмогорова, 2000 ). Так, у больных снижается способность к распознаванию эмоций другого человека, адекватному выражению собственных эмоций, точной передачи полученной им вербальной информации, вербальное выражение собственных чувств и мыслей.

Больные шизофренией проявляют повышенную тревогу по отношению к социальным эмоционально значимым стимулам, их деятельность легко дезорганизуется под влиянием эмоциональных нагрузок. Они с трудом переносят ситуации конкуренции. Основным нарушением эмоциональной сферы больных является ангедония – сниженная способность испытывать удовольствие (Гаранян, 1986; Курек, 1996 ). Ангедония уменьшает вкус к жизни, ухудшает способность к взаимодействию с другими людьми, ослабляет позитивные чувства самоуважения, снижает социальную мотивацию достижения и интерес к деятельности.

Современные исследования показывают важную роль социального окружения в течении шизофрении. Важную роль играет характер эмоциональных коммуникаций с ближайшим окружением, особенно с семьей. Исследования показали, что высокий уровень негативных эмоций в семье, чрезмерно критический и враждебный настрой по отношению к больному резко ухудшают течение заболевания. Исследования показали также повышенную чувствительность к критике со стороны других людей (Voughn, Leff, 1976; Leff, 1989 ).

В отличие от больных другими психическими расстройствами, например депрессией, больные шизофренией чувствуют большую неуверенность и измененность после перенесенного приступа, а родственники и знакомые часто настроены очень настороженно и недоверчиво - эти больные особенно часто получают ярлык "сумашедшеших" ( Scheff, 1973 ). Таким образом, у этих больных особенно часто отмечается дефицит социальной поддержки, когда они в ней нуждаются ( Brugha, 1995) .

Дефицит внимания и трудности переработки информации, характерные для больных шизофренией, а также их нередко обостренная чувствительность к эмоциональным воздействиям повышают вероятность возникновения эмоционального стресса при сверхстимуляции или же при небрежно спланированном, недостаточно структурированном занятии. Такая сверхстимуляция ведет, как правило, к ухудшению состояния больного. "Мишенями" воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение.

Существующие подходы к компенсации когнитивных и социальных дисфункций.

Впервые программа по нормализации функций переработки информации была предложена Д.Майхенбаумом и Р.Камероном ( Meichenbaum, Cameron, 1973 ). Она основана на самоинструкциях и самоуказаниях, которые используются больным для фокусировки внимания, самоободрения в тяжелых ситуациях и даже уменьшения бреда и галлюцинаций. Затем были разработаны другие более специфицированные программы.

Наиболее распространенной моделью групповой работы с больными шизофренией, начиная с 70-х годов и до сегодняшнего дня, является тренинг социальных навыков (Wallace et al., 1980) . Американский психиатр А.Беллак ( Bellack, 1986 ) определяет тренинг социальных навыков как структурированную обучающую программу, которая формирует навыки социального поведения, необходимые для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса, развившегося в результате интерперсональных конфликтов и неудач.

Либерман c соавторами ( Lieberman et al., 1986) считают, что эффективность использования тренинга социальных навыков находится в прямой зависимости от строго соблюдения принципа индивидуального подхода. Так, для пациентов, способных к усвоению стратегий решения проблем, касающихся социального поведения, он рекомендует тренинг, ориентированный на оптимизацию процесса переработки информации. В соответствии с этапами переработки информации в тренинге выделяются три стадии: 1) отработка способов приема информации; 2) выбор ответной реакции; 3) выбор подходящей формы ответа. На всех стадиях терапевт стимулирует наводящими вопросами анализ проблемной ситуации и дает пациенту постоянную обратную связь, поощряя любое правильное действие.

Обобщая результаты более пятидесяти исследований, проведенных за последние 15 лет и описанных в соответствующих обзорах ( Wallace, 1984; Tarrier, 1989 ), Р.П.Либерман и Т.А.Экман ( Lieberman & Eckman,1989 ) отмечают, что, во-первых, социальный тренинг является эффективным средством оптимизации социального поведения у психотических больных и, во-вторых, в результате тренинга редуцируются клинические симптомы и уменьшаются вероятность экзацербации заболевания. Такие результаты стимулируют к дальнейшему активному использованию метода социального тренинга в современной психотерапии шизофрении.

Одной из важнейших реабилитационных задач, которую решает тренинг социальных навыков, является преодоление социальной изоляции больного и включение его в более широкую социальную сеть.

Нарушения социального функционирования у больных шизофренией тесно связаны с когнитивными дисфункциями. Отчасти, эта связь прямая и очевидная. Нарушения внимания, памяти, мышления ведут к снижению работоспособности больных, а, в конечном счете, могут приводить к инвалидизации и социальной дезадаптации. Есть, однако, и более сложная зависимость: описанные выше нарушения социального восприятия, коммуникативной направленности мышления, атрибутивного стиля приводят к постоянному социальному дистрессу из-за общей неадекватности поведения. Так, например, неуспех в социальном взаимодействии больные с параноидной симптоматикой чаще всего атрибутируют недоброжелательности других людей. В результате специального тренинга социального восприятия в сочетании с когнитивным тренингом они начинают интерпретировать свои прошлые неудачи как результат неумения адекватно вести себя и у них возникает мотивация для компенсации соответствующих дефицитов.

Нарушения распознавания эмоциональных состояний других людей, коммуникативной направленности мышления также ведет к неадекватному социальному поведению и, в конечном счете, социальной дезадапатации.

Таким образом, идея совмещения тренинга когнитивных функция и социальных навыков логически вытекает из существующих исследований.

Первыми ее осуществили швейцарские исследователи - группа в составе трех психологов и одного психиатра, сотрудники университетских психиатрических клиник Берна и Мюнстерлингена. Они разработали многоступенчатую программу IPT (Integtratieves Psychologisches Terapieprogramm ) - интегративную психологическую терапевтическую программу (Brenner et al.,1987), объединяющую тренинг когнитивных функций и социальных навыков. Программа включает 5 ступеней: 1) когнитивная дифференциация; 2) социальное восприятие 3) вербальная коммуникация 4) социальные навыки; 5) решение межличностных проблем. Эта программа в течении 15 лет апробировалась в различных клиниках.

Контролируемые исследования доказали эффективность IPT. У больных, шизофренией, прошедших эту программу, отмечалось общее улучшение в когнитивном и социальном функционировании. Эти больные значимо отличались по упомянутым показателям от контрольной группы больных, получавшей неспецифическую поддерживающую терапию в таком же объеме.

Основные принципы вышеописанной интегративной швейцарской программы легли в основу программы ТКСН. Однако, цели и задачи ТКСН расширены и модифицированы на основе данных отечественных исследований о нарушениях произвольной регуляции когнитивных функций, коммуникативной направленности мышления, интеллектуальной и социальной ангедонии (Гаранян, 1986; Зейгарник, Холмогорова, 1985; Зейгарник, Холмогорова, Мазур, 1989; Критская, Мелешко, Поляков,1991; Курек, 1996;; Холмогорова, 1983 ).

Тренинг когнитивных функций и социальных навыков

Цели:

1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств (тренировка в переключении и удержании внимания, селектировании информации, использовании мнемотехнических приемов);

2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления (оперирование понятиями с ориентацией на другого человека, совместная деятельность в парах и группе для достижения общей цели);

3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия (тренировка в распознавании невербальных коммуникаций - мимики, позы, жестов, анализе и квалификации межличностных ситуаций, точности воспроизведения речевого поведения партнера);

4) снижение интеллектуальной ангедонии (связывания интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом);

5) развитие регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу;

6) отработка навыков социального поведения (тренировка в коммуникации на разные темы в группе, моделирование и разыгрывание реальных жизненных ситуаций);

7) обучения эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов ее решения и конкретных задач, способов решения этих задач).

Принципы отбора в группу:

1. осознание больными соответствующих дефицитов и наличие мотивации на их преодоление;

Эффективность работы прямо зависит от мотивированности участников, которая складывается из осознания своих проблем и особенностей и интереса к когнитивной, интеллектуальной, коммуникативной деятельности в целом.

1. в группу подбираются больные близкие по возрасту, уровню интеллекта и состоянию;

Если группа распадается на части (более сохранные, менее сохранные, младшие – старшие и пр.), ведущим трудно предложить задания, соответствующие всей группе и удержать атмосферу интереса, удовольствия от деятельности. Неблагоприятной также является ситуация, когда в группе есть один человек, отличающийся от всех по какому-то качеству (например, одна женщина среди мужчин).

3) состав группы 6-8 человек.

Количество участников определяется необходимостью обеспечить групповое взаимодействие и, в то же время, держать всех участников в поле внимания, оно не должно вызывать большого напряжения у людей с проблемами общения, предоставлять каждому из них нужное для выполнения всех упражнений время. Если ограничения верхнего предела участников в группах больных шизофренией представляются довольно очевидными, то ограничения нижнего предела необходимо отметить. Многие упражнения «технически» невозможно делать в группе меньше 4 человек. В слишком маленькой группе испытуемому сложнее выбрать партнёра для выполнения упражнения и ведущему сложнее направлять этот выбор. Наконец, пропадают все положительные групповые эффекты.

Сеттинг.

Тренинг включает два этапа – 1) интенсивный в закрытой группе; 2) поддерживающий в так называемой slow open (частично открытой) группе. Интенсивный тренинг проводится во время пребывания в клинике или в дневном стационаре с частотой не менее 2-х раз в неделю. Продолжительность каждого занятия не более 60 минут. Более длительные занятия утомительны для пациентов. Важно чётко соблюдать время начала и окончания занятия. Занятие начинается вовремя, даже, если не все участники в сборе. Это подчёркивает важность заданных временных границ и способствует тому, что участники перестают опаздывать. На это же направлена система «штрафов» - опоздавший участник должен выполнить упражнение, предназначенное только для него.

Общее число занятий на этапе интенсивного тренинга 16-20. Поддерживающий этап направлен на поддержание и закрепление выработанных во время интенсивного этапа когнитивных и социальных навыков, а также укрепление социальных связей и оказание социальной поддержки. Чтобы в нем могли участвовать больные после выписки, а также устроившиеся на работу, он проводится в вечернее время в режиме раз в неделю, продолжительность каждого занятия 60-90 минут. На поддерживающем этапе группа может включать большее количество людей из разных групп (10-14), прошедших этап интенсивного тренинга. Общая длительность обоих этапов не менее полугода. Возможны индивидуальные вариации.

Важным фактором, влияющим на эффективность занятий в закрытой группе, является постоянство состава группы или регулярность посещения занятий. Новые участники могут присоединяться к группе не позже второго занятия (с учётом индивидуальной беседы с ведущим о группе и её правилах). Непостоянное посещение делает невозможным чёткое планирование занятия, снижает эффективность группового взаимодействия, снижает мотивированность остальных участников и делает группу заведомо неоднородной – т.к. человек, пропустивший занятия, не знает и не умеет чего-то, что умеют другие участники. Кроме того, пропуск занятия означает пропуск какого-то этапа взаимодействия участников группы. Необходимое постепенное сближение и опыт общения с другими участниками группы прерываются, в то время как остальные члены группы оказываются уже на другом этапе группового взаимодействия.

Структура занятия

Занятия начинаются и заканчиваются одной и той же процедурой. Каждый участник говорит два слова о своём настроении в данный момент и том упражнении, которое ему больше всего запомнилось с прошлого занятия (в начале занятия) или с только что закончившегося занятия (в конце занятия). В конце занятия можно также выполнять какой-то двигательный ритуал окончания занятия. Один из ведущих первым отвечает на эти вопросы, задавая тем самым модель этих высказываний. Этот ритуал даёт ведущим информацию об эмоциональном состоянии участников и его динамике, заставляет участников ещё раз вспомнить все проделанные упражнения. Затем, как правило, проводится короткое упражнение, направленное на активизацию, «вхождение в работу». Это может быть «повторение пройденного» - закрепление уже проработанного этапа. Потом следуют более трудоёмкие упражнения, которые продолжают начатое или вводят новую подпрограмму тренинга. Результаты выполнения этих упражнений обычно обсуждаются. Часто после таких обсуждений, когда выявляются способы, которые позволяют улучшить выполнение упражнения, упражнение повторяется снова (в таком же или модифицированном виде) для освоения и закрепления этих способов. Более долгие, требующие сосредоточенности упражнения чередуются с короткими, часто двигательными, упражнениями. В конце занятия проводится короткое упражнение, которое должно поддержать положительную эмоциональную атмосферу, создать ощущение успеха, удовольствия. После каждого занятия участникам предлагается выполнить домашнее задание. Оно может в какой-то форме повторять то, что делалась на занятии или, наоборот, подготавливать материал для следующего занятия. Домашнее задание экономит время на занятии и заставляет участников проявлять определённую активность в промежутках между занятиями.

Последовательность выполнения упражнения участниками может быть разной. Как правило, упражнения выполняются по кругу или – в более сложном варианте - очередь определяется перекидыванием друг-другу предмета (мяча, мягкой игрушки). Многие упражнения выполняются в парах.

На первом занятии ведущие ещё раз сообщают участникам всю необходимую информацию о тренинге, включая перечисление его целей, подчёркивают важность комплексного лечения, которое включает и медикаментозное лечение и психологические тренинги, перечисляют правила работы группы. Участникам выдаётся памятка с кратким перечислением целей тренинга, правилами работы группы (с небольшим комментарием) и, если нужно, расписанием занятий.

Подпрограммы ТКСН.

Этап интенсивного тренинга включает 6 подпрограмм:

1. тренировка памяти и внимания;
2. тренировка коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации;
3. развитие точности социального восприятия;
4. развитие вербальной коммуникации;
5. отработка социальных навыков;
6. развитие навыков решения проблем.

Принципы работы группы:

1) четкий, структурированный стиль ведения – все занятия четко спланированы, проводятся в строго определенные дни и часы, продолжительность одного занятия фиксирована, не должна превышать 60 минут, все инструкции к упражнениям предельно четко формулируются;

2) избегание эмоциональных и информационных перегрузок;

3) постепенный переход от жесткой структурированности с ориентацией на задания ко все большей спонтанности в межгрупповом взаимодействии;

4) постепенный переход от более директивного стиля к менее директивному;

5) постепенный переход от эмоционально нейтрального материала к эмоционально нагруженному;

6) поэтапное введения нового материала и переход к более сложным целям и задачам;

7) постоянное повторение и отработка предшествующих ступеней;

8) четкая обратная связь со стороны ведущих при выполнении упражнений в плане правильности выполнения;

9) запрет на критику - ошибки фиксируются спокойно, как обязательный и неизбежный элемент тренировки, в максимально доброжелательной форме;

10) насыщение занятия положительными эмоциями – упражнения проводятся в игровой форме, отмечаются все, даже маленькие достижения и успехи;

11) обмен чувствами, наблюдениями и опытом на всех этапах работы (ключевой вопрос после каждого упражнения «Что помогало, что мешало? Какие приемы использовал?»);

12) активизация и разгрузка путем чередования умственных и физических упражнений;

13) группу проводят два подготовленных котерапевта, что позволяет использовать принцип моделирования, отслеживать выполнение упражнений и эмоциональное состояние каждого из участников, давать максимально полную обратную связь..

В процессе тренинга социальных навыков используются также известные принципы социального научения, зарекомендовавшие себя как эффективные при работе с данным контингентом: 1) инструктирование, как вести себя в той или иной ситуации; 2) обратная связь – анализ и подкрепление определенных видов поведения; 3) моделирование – воспроизведение модели поведения, живой (при участии терапевта) или символической (использование фильма или видеозаписи); 4) разыгрывание ролей; 5) социальное подкрепление – использование похвал, когда наблюдается желательное поведение; 6) домашние задания на отработку желаемого поведения ( Corey,1986 ).

Принципы взаимодействия котерапевтов. Предполагается разделение функций между основным ведущим и соведущим. Основной ведущий дает инструкции к упражнениям и руководит общей последовательностью работы. Соведущий помогает ведущему в показе упражнений, в ситуациях, когда необходимо моделирование, он раздает пациентам игровой материал, карточки с заданиями. Оба ведущих следят за выполнением упражнений и динамикой эмоционального состояния участников, дают необходимую обратную связь членам группы. Оба котерапевта постоянно ведут дневник занятий, фиксируют переходы к новым подпрограммам, цели каждого занятия и упражнения, реакции и динамику достижений участников группы. Котерапевты совместно обсуждают каждое занятие: насколько достигнуты цели занятия, какова индивидуальная динамика его участников, как выполнялись упражнения, насколько удачным было их взаимодействие. Каждое следующее занятие тщательно планируется на основе стратегии программы и анализа предшествующего занятия. Рекомендуется проведение тестирования по основным функциям и способностям, на развитие которых направлен тренинг, до и после его проведения.

Тестирование должно проводиться перед началом и после окончания тренинга.

1 –ый блок (самооценка дисфункций и симптомов):

1. Самооценка когнитивных и социальных дисфункций (опросник когнитивного дефицита Холмогоровой, опросник социальных навыков Гольдштейна в адаптации Хломова, Баклушинского);
2. Психопатологическая симптоматика (симптоматический опросник SCL-90 Дерогатиса);
3. Эмоциональные нарушения (опросник тревоги и депрессии Бека);

2 – ой блок (когнитивные функции):

1. Внимание (счет с переключением Платонова, поиск слов Савиной);
2. Память (10 слов);
3. Формальный интеллект (прогрессивные матрицы Равена);
4. Предиспозиция - латентные признаки (сравнение понятий, вариант лаборатории Полякова);
5. Коммуникативная направленность мышления (определение понятий Холмогоровой, методика Коуэлла-Мелешко);

3 –ий блок (социальное функционирование):

1. Социальное восприятие (распознавание эмоций Курека);
2. Самооценка (вариант Дембо - Рубинштейн);
3. Уровень активности, адекватность целеобразования (уровень притязаний Курека);
4. Требования к себе, стандарты качества, особенности переработки социально значимой информации (опросник перфекционизма Гаранян, Холмогоровой);
5. Социальное функционирование (сокращенный вариант Московского интегративного опросника социальной сети, опросник социальной поддержки Зоммера, Фюдрика)

Описание подпрограмм тренинга.

Подпрограмма 1. Тренировка памяти и внимания

Задачи: 1) мотивирование, проблематизация, знакомство; 2) создание безопасной амосферы и позитивного настроя, 3) введение элементов группового взаимодействия; 4)отработка на игровых моделях мнемотехнических приемов (опора на смысловые связи) и приемов концентрации внимания (выполнение упражнений, требующих отслеживания процесса, готовности к быстрому реагированию), селектирования информации (например, отвечать только на определенные стимулы, «черного и белого» не называть и т.д.) и упорядочивания информации (составление иерархии понятий и признаков понятий, выстраивание бессмысленного набора предложений в рассказ и т.д.); 5) обсуждение трудностей, а также выработанных приемов и способов их преодоления.

Подпрограмма 2. Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации (2-3 занятия идет как основная).

Задачи: 1) введение взаимодействия в парах на материале прошлых занятий (совместное запоминание, помощь в удержании внимания); 2) работа с понятиями (определение заданных понятий для другого, угадывание задуманных понятий, совместное вычленение наиболее информативных признаков понятий, получение обратной связи о трудностях, возникающих у партнеров); 3) взаимодействие в парах с целью совместного достижения определенного результата (совместное рисование фигур, преодоление препятствий и т.п.); 4) обсуждение трудностей и средств их преодоления.

Подпрограмма 3. Социальное восприятие (2-3 занятия идет как основная).

Задачи: 1) тренировка в интерпретации невербальной экспрессии – распознование эмоций, выражение различных эмоций, распознование эмоционального состояния по мимике и жестам; 2) тренировка в анализе социальных ситуаций на материале картинок и слайдов – сбор информации об эмоциональном состоянии персонажей, обстановке и других деталях; 3) тренировка в интерпретации собранной информации; 4)тренировка в классификации и квалификации различных межличностных ситуаций; 5) обсуждение трудностей и способов их преодоления.

Подпрограмма 4. Вербальные коммуникации (2-3 занятия идет как основная).

Задачи: 1) тренировка в точности воспроизведения получаемой вербальной информации, например небольшого фрагмента теста или маленького рассказа; 2) тренировка в составлении предложений, вопросов и ответов на заданную тему; 3) совместное интервьюирование одного или двух членов группы на заданную тему; 4) свободная коммуникация на заданную тему; 5) обсуждение трудностей и способов их преодоления.

Подпрограмма 5. Социальные навыки (2-3 занятия идет как основная).

Задачи: 1) вычленение трудностей в повседневном быту и самообслуживании; 2) развитие навыков самостостоятельности (например, планирование сборов перед выходом; планирование действий при походе в магазин, планирование приготовления завтрака и т.п.); 3) вычленение и обсуждение реальных межличностных ситуаций, вызывающих затруднение; 4) обсуждение возможных вариантов поведения и диалога в этих ситуациях; 5) проведение ролевой игры (вначале моделью может выступить котерапевт);

6) обсуждение результатов ролевой игры, вычленение способов преодоления трудностей.

(завершает этап интенсивного тренинга) .

Задачи: 1) развитие навыков самонаблюдения с помощью дневника для регистрации ситуаций и связанных с ними эмоций и мыслей (методика «три колонки»); 2) вычление причин, влияющих на настроение – провоцирующие ситуации (например, необходимость выхода из дома), негативные мысли (например, «у меня ничего не получится», «люди смотрят недоброжелателно» и т.п.), дисфункциональные убеждения (например, «надо все делать хорошо или вообще на делать», «люди недоброжелательны» и т.д.); 3) развитие навыков альтернативного мышления и совладающего диалога; 4) вычленение типичных проблемных ситуаций, их конкретизация и расчленение на более мелкие (например, устройство на работу); 5) выделение этапов и обсуждение возможных способов их решения.

Примеры занятий для подпрограмм тренинга.

Подпрограмма 1. Тренировка памяти и внимания

Примерный план занятия.

1 Упражнение « Чёрное-белое».

2..Упражнение «10 слов».

3.. Вариант «10 слов» - запоминание с сильными и слабыми ассоциациями. Обсуждение.

4. Упражнение «Дотошный следователь».

5. Упражнение «Собака-собака».

Домашнее задание – придумать вопросы для упражнения «Чёрное-белое»

Упражнение 1. «Знакомство»

Первое упражнение на память, которое одновременно является и началом контакта между участниками группы – запоминание имён участников и называние их по имени. Вначале все участники по кругу называют себя. Потом ведущий называет себя ещё раз, следом - кого-то из участников группы и кидает ему мяч. И так, пока все имена не будут называться быстро и уверенно.

Можно знакомиться и с помощью процедуры удлиняющегося запоминания (когда каждый следующий участник повторяет имена всех сидящих по кругу до него до него и добавляет своё имя), но эта гораздо более трудная процедура, она ставит участников в неравное положение.

Процедура знакомства проводится, как правило, не только на первом, но и на втором занятия. Участники должны не просто запомнить имена, но и получить навык обращения друг к другу по имени: бросать мяч со словами «Тебя зовут Маша», «Тебя зовут Саша» и т.д.

Упражнение 2. «Два текста»

Упражнение адресовано в большей степени вниманию (возможности селектировать информацию), в меньшей – памяти. Оно используется для проблематизации. С его помощью очень легко показать, что невозможно воспринять и запомнить два текста одновременно и что есть пути, облегчающие восприятие и запоминание

Для него необходимы четыре примерно равных по сложности текста.

Двое ведущих читают одновременно вслух каждый свой текст. Вначале участникам даётся инструкция слушать оба текста, а потом воспроизвести их. Потом группа делится пополам, каждая половина слушает только один текст при одновременном чтении обоих.

Обсуждается, насколько второй текст мешает сосредоточиться и воспринять «свой», что воспринято из каждого текста.

Упражнение 3. «Текст и счёт»

Если в группе только один ведущий целям проблематизации может служить модификация предыдущего упражнения, когда ведущий читает текст, а участники должны слушать и параллельно считать в уме (или придумывать слова на одну букву алфавита).

Упражнение 4. «Чёрное-белое»

Упражнение требует внимания, но в большей степени оно направлено на создание весёлой атмосферы и игрового настроя.

Оно представляет собой детскую игру. Ведущий задаёт вопросы, участники должны на них отвечать, соблюдая условие: «чёрного-белого не называть, «да» и «нет» не говорить». В качестве усложняющего условия можно ввести требование не говорить неправды.

Для этого упражнения нужно иметь заранее заготовленный список провокационных вопросов (например, какого цвета полосы у зебры, началось ли уже занятие).

Это упражнение, после выполнения его на занятии, можно использовать в качестве одного из первых домашних заданий. Участникам предлагается придумать подходящие вопросы, которые они задают друг другу на следующем занятии.

Упражнение 5. «Мужские-женские имена»

Участники должны называть имена – первый и второй - мужское, третий женское, четвёртый – опять мужское и т.д. Требуется называть полные имена. Упражнение можно повторять и варьировать сложность, задавая другие понятия (два животных – одно растение и пр.) В этом упражнении важно, чтобы участники поняли всю широту предложенного им задания и не сужали её (можно называть иностранные имена, экзотические растения). После упражнения обсуждается, как можно облегчит себе выполнение этого задания. Например, представить своих родственников, героев фильма, зоопарк.

Упражнение 6. «Четвероногое»

Упражнение на внимание, достаточно лёгкое, вводящее элементы движения.

Ведущий рассказывает некую историю. Участники должны определённым образом реагировать на заданный тип понятия – хлопать, если в рассказе упоминается нечто на четырёх опорах (собака, автобус) и топать на упоминание эмоции.

Упражнение 7. «Электрический ток»

Упражнение требует моторной координации. Его можно выполнять, если ведущий уверен, что у участников нет специфических проблем с тактильным контактом и первый этап вхождения в психологический контакт уже пройден.

Участники садятся в тесный круг, кладут руки на колени соседям (левую руку - на правое колено соседу справа, правую – на левое колено соседа слева) и начинают хлопать рукой по колену, так, чтобы соблюдалась последовательность коленей, по которым передаётся «электрический ток». Оно усложняется ускорением движением и переменой направления «тока».

Упражнение 8. «Хлоп-топ»

Некий вариант «Электрического тока», не требующий тактильного контакта с другими людьми, но требующий больше сосредоточенности. Каждый участник кладёт руки себе на колени. Последовательно, так же как будто передавая ток, участник хлопает себя по коленке правой рукой, потом топает левой ногой. Потом хлопает себя по коленке следующий и т.д. Упражнение становится сложным при перемене направления и сторон – хлопать левой рукой, топать правой ногой.

Упражнение 9. «Пишущая машинка»

Это распространенное упражнение направлено на тренировку внимания и создание веселой игровой атмосферы. Буквы, из которых составлена заранее заготовленная фраза, распределяются между участниками (по 2,3,4 буквы). Фраза вывешивается или пишется на доске. Правила предписывают участникам друг за другом хлопать в ладоши, как будто кто-то нажимает на клавиши и печатает букву за буквой. Хлопок – удар по соответствующей букве). Конец слова отмечается топаньем, точка – вставанием. Составление или подбор фраз могут стать домашним заданием.

Упражнение 10. « Антивремя»

Упражнение из книги Н.Цзена и А.Пахомова «Психотехнические игры в спорте»

Рассказать о чём-то в обратной последовательности, как бы прокручивая назад киноплёнку (например – как я провёл день, как я приехал сюда, знакомую всем сказку). Упражнение не такое простое, как может показаться с первого взгляда. Например, даже рассказывание в обратной последовательности такой простой сказки как «Репка» требует определённой сосредоточенности и бывает чревато ошибками.

Упражнение 11. «Дотошный следователь»

Участнику предлагается подробно описать часть комнаты, находящуюся за его спиной, которую он в данный момент не видит. Упражнение требует определённой технической организации, чтобы у каждого был свой «невидимый» участок. Его нужно применять к конкретным условиям помещения, где проводиться занятие. Для придания этому упражнения игрового элемента можно задать игровую инструкцию, например - «детективную», как будто следователь в подробностях описывает место совершения преступления

Упражнение 12. «Описание картинки»

Ведущий показывает участникам картинку с достаточным количеством разнообразных объектов на ней в течение недолгого времени, потом картинка убирается, каждый участник должен написать список всех изображённых на картинке объектов.

Упражнение 13. « Свидетель ДТП»

Похоже на «Дотошного следователя», но предъявляет гораздо большие требования к адекватности взаимодействия и контакта между участниками. При наличии такой адекватности способствует контакту между участниками, сплочению группы. Можно проводить только в группе, где нет участников с выраженными нарушениями общения и социального восприятия.

Участникам дается инструкция отвернувшись друг от друга записать описание одежды всех участников группы, при этом не используя оценочные категории.

Упражнение 14. «Холодно-горячо»

Наряду с памятью и внимание упражнение направлено также на способность к взаимодействию, к децентрации, умение ориентироваться на инструкции.

Один из участников выходит из комнаты, остальные должны договориться и изменить положение заранее оговоренного числа предметов (3-5) в комнате. Вышедший возвращается и его задача – найти все изменения. Остальные участники помогают ему, сопровождая его действия словами «холодно», «теплее», «горячо» и т.п.

В этом упражнении бывает важно побудить оставшихся в комнате помогать тому, кто ищет изменения.

Упражнение 15. «Собака-собака»

Это упражнение эффективно для разрядки, поднятия энергетического уровня. Каждый участник называет какое-то животное. Все должны запомнить, кто какое животное назвал. Первый одновременно дважды хлопает в ладоши и дважды называет «своё» животное, затем дважды хлопает себя по коленкам и дважды называет «чьё-то» животное. Тот, чьё животное назвали, проделывает ту же процедуру и называет ещё кого-то. Постепенно скорость хлопков и называний должна увеличиваться.

Упражнение 16. «Запоминание позы»

Один из участников принимает некую позу, в то время как другие отворачиваются или закрывают глаза. Потом несколько секунд все разглядывают эту позу, после чего поза меняется и все, кроме «автора» должны повторить максимально точно положение тела, конечностей, мимику, позиции пальцев. Это упражнение можно эффективно усложнять для развития социального восприятия. Надо изобразить позой какую-либо эмоцию, тем же, кто разглядывает и повторяет позу, надо эту эмоцию угадать.

Упражнение 17. «10 слов»

Можно предложить участникам запомнить 10 одно- двусложных слов, потом также запоминать по 10 слов, но в разных вариантах – с использованием сильных и слабых ассоциаций, эмоционально заряженных и нейтральных слов, с использованием мнемотехники (например, мысленно развешивать слова на воображаемой улице). В результате сравнения полученных результатов и их обсуждения участник может увидеть, какие условия улучшают его способность к запоминанию.

Упражнение 18. «Запоминание слов с условием»

Участники по очереди придумывают слова (по кругу или с мячиком), соответствующие определённому условию (на некую тему, начинающиеся на одну букву и пр.). В более сложном варианте - придумывает второе слово в ответ на первое (противоположное по смыслу, начинающееся на последнюю букву предыдущего слова, связанное ассоциативно с первым) или фразу с использованием первого слова и с каким-то ещё условием. Например – во фразу надо включить заданное предыдущим участником слово и слово, обозначающее цвет. Можно просить участников придумывать фразы, которые бы составляли рассказ. После этого участникам предлагается вспомнить и записать все названные слова. В процессе обсуждения выявляется, что помогает, что мешает запоминанию, как эту информацию можно использовать для запоминания в обыденной жизни.

Упражнение 19. «Запоминание двузначных чисел»

Вначале испытуемые должны запомнить 10 одно- и двузначных чисел, не несущих на себе явной ассоциативной окрашенности, потом ведущий предлагает запомнить числа, которые имеют некие культурные ассоциации (31 – Новый год, 18 – возраст совершеннолетия и пр.)и называет эти ассоциации. Потом обсуждается, как легче запоминать, какие ассоциации может придумать каждый. Это упражнение удобно использовать для демонстрации «эгоцентрического мышления» - какие ассоциации понятны всем людям, принадлежащим к этой культуре, какие – только какой-то группе, какие – только автору, придумавшему ассоциацию. Для этого в список чисел, имеющих явные ассоциации можно ввести число, значимое для членов группы, например, номер комнаты, где проходят занятия, номер автобуса, который идёт к месту занятий, и пр.

Подпрограмма 2. Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации .

Примерный план занятия.

1. Упражнение «Запоминание с условием».

2. Упражнение «Определение понятия». Обсуждение. Выбор наиболее удачных определений.

4. Описание картинки. Обсуждение. Выбор значимых признаков.

3. Упражнение «Беспилотный самолёт». Обсуждение.

5. Упражнение «Электрический ток»

Домашнее задание – подготовить описания, определения для упражнения «Смотря кому».

Возможные варианты упражнений.

Упражнение 1. «Определение понятий»

Упражнение адресовано коммуникативному компоненту мышления.

Каждый участник определяет, описывает данное ему ведущим понятие так, чтобы все остальные участники как можно быстрее и точнее догадались, что он описывает. Если какое-то понятие долго оставалось неугаданным, важно обсудить, почему это произошло и есть ли какие-то способы описать его иначе.

Как вариант этого упражнения можно выполнить упражнение «Определение по картинке». Для этого необходима картинка с достаточным количеством сходных предметов (например, интерьер с разными предметами мебели) или несколько похожих картинок. Ведущий называет признаки загаданного им предмета до тех пор, пока участники не догадаются, какой предмет задуман. Потом обсуждается, какие именно признаки отличают этот предмет от других. В роли ведущего могут выступать и участники.

Упражнение 2. «Сильные и слабые признаки»

Для иллюстрации представления о значимых и незначимых признаках ведущий может описать участникам понятия по максимально значимым, «сильным» признакам и по «слабым», несущественным. Можно посчитать, сколько признаков потребовалось, чтобы догадаться, о чём идёт речь в первом случае и во втором. Можно привести примеры признаков, которые значимы для одних людей и непонятны другим. После этого испытуемые придумывают определения понятий, заданных ведущим или придуманных самими. Можно задавать тему, например, описать понятие, относящееся к осени.

Упражнение 3. «Описание половинки»

Участникам раздаются разрезанные напополам похожие картинки, каждый должен описывать доставшуюся ему половинку так, чтобы владелец второй половинки угадал в описании недостающую половинку.

Упражнение 4. «Автомат»

Упражнение представляет собой известную игру. Один из участников («автомат») загадывает понятие, другие задают ему вопросы, на которые он может отвечать только «да», «нет». Мы ввели третий вариант - «не могу ответить» для тех случаев, когда нельзя чётко согласиться или отвергнуть вопрос. Сравнение с автоматом помогает отвечающему не сбиваться на развёрнутые ответы. Задающие вопросы штрафуются одной минутой молчания, если они задали вопрос, на который предполагает ответ, больший, чем «да» и «нет», и за высказывание конкретной догадки, оказавшейся неверной. Обсуждается – какие вопросы и почему помогают быстрее придти к цели, какие ответы были неточными и запутали спрашивающих.

Упражнение 5. «Без чего не бывает?»

Надо выделить главные признаки неких предложенных ведущим понятий, без которых их невозможно точно определить. Например, школа не бывает без учителя и учеников.

В результате выполнения этих упражнений, так или иначе связанных с выделением существенных признаков понятий составляется список значимых признаков понятий.

Упражнение 6. «Смотря кому»

Упражнение требует децентрации, умения взглянуть на ситуацию с позиции другого. Выделяя существенные признаки понятий важно подчеркнуть, что они могут меняться в зависимости от конкретного партнёра по взаимодействию. Участникам даётся задание объяснить одно и то же разным людям. Например, объяснить дорогу приезжему или местному жителю. Вариантом этого упражнения является упражнение «Птичка-кошка» . Надо описать комнату с двух позиций - залетевшей сюда птички и забредшей кошки.

Упражнение 7. «Цирк»

Упражнение прямо направлено на децентрацию. Вначале участники придумывают ассоциации, которые вызывает у них какое-то общеизвестное и имеющее «культурную однозначность» понятие, например, цирк. А затем они должны придумать, какие ассоциации вызывает цирк у разных людей (и не только людей) – ребёнка, родителя, директора, ветеринара, дрессировщика, тигра.

Упражнение 8. «Беспилотный самолёт».

Участники объединяются в пары. Каждая пара получает листок, на котором нарисованы 2 «базы» и «препятствия». Один участник берёт на себя роль «диспетчера», другой – «самолёта». «Самолёт» ставит ручку на одну «базу» и закрывает глаза. Диспетчер даёт команды, чтобы провести «самолёт» на вторую «базу», не задев «препятствия». «Самолёт» ведёт ручкой по листку в соответствии с указаниями «диспетчера». Потом участники меняются ролями. Обсуждается, какая роль была легче, почему, какие чувства испытывали, смогли ли «самолёты» полностью довериться «диспетчерам».

Упражнение 9. «Слепой и поводырь»

Распространённое упражнение. Оно аналогично предыдущему, но предъявляет бОльшие требования к взаимодействию. Упражнение делается в парах. Один из участников закрывает глаза, по комнате расставляются «препятствия» (стулья, другие крупные, но не опасные предметы). Второй партнёр («поводырь») словами направляет действия «слепого» так, чтобы тот обошёл все препятствия и дошёл до «цели». Потом партнёры меняются ролями. В качестве варианта этого упражнения, мы использовали упражнение «Маневровый паровоз». Участники становятся в цепочку, держат друг друга за талию. «Диспетчер» даёт команды первому в цепочке – «паровозу». Важно обсудить, на что больше ориентировались «вагоны» - на команды «диспетчера» или на движение предыдущего «вагона».

Упражнение 10. «Рисунок по частям»

Участникам предлагается нарисовать рисунок, например, человечка. Каждый рисует только часть человечка, начиная с головы и с верха листа бумаги, потом заворачивает бумагу так, чтобы следующему участнику была видна только самая нижняя часть рисунка, и передает его. Следующий участник должен догадаться, какие части человечка он должен продолжить рисовать. Потом рисунок передается следующему. Это простое задание может оказываться неожиданно сложным, если первый участник не оставляет «хвосты», к которым второй может пририсовывать свои части, или если второй не думает о том, что уже изобразил первый (другими словами, если участник не ориентируется на партнера).

Упражнение 11. «Совместное рисование»

Участникам задается тема рисунка или какая-то его деталь. Упражнение может выполняться в парах, тогда важно направлять и обсуждать распределение ролей. Можно усложнить его требованием молчания.

Второй вариант, если невозможно разбить группу на пары, выполняется по кругу. В этом варианте интересно задавать не только тему, или вообще не задавать тему, а задать часть рисунка (например, круг). Первый участник должен как-то обыграть эту деталь, а остальные только развивать идею, заложенную первым. Но для этого первый должен им оставить достаточное пространство.

Подпрограмма 3. Социальное восприятие

Примерный план занятия.

1. Упражнение «10 слов» с запоминанием двух списков – нейтральных и эмоционально окрашенных слов. Участникам предлагается определить – в чём разница между списками.

2. Упражнение «Кто что переживает». Обсуждение.

3. Составление списка «Как мы узнаём об эмоциональном состоянии другого человека?»

4. Упражнение «Тупая секретарша». Обсуждение

Домашнее задание – придумывание позы, выражающей какое-то чувство.

Возможные варианты упражнений.

Упражнение 1. «Список эмоций»

В начале работы по этой подпрограмме бывает полезно составить список эмоций. Он может быть использован на протяжении нескольких занятий. Участники называют все приходящие на ум эмоции, составляется общий список, который вывешивается на всеобщее обозрение.

Если оказывается, что участники вспоминают в подавляющем большинстве отрицательные эмоции, и начинают объяснять это их глобальным преобладанием в мире, можно сделать упражнение «Экзотические фрукты ». Участников просят написать в течение довольно короткого времени известные им фрукты и овощи. Как правило, оказывается, что обычных видов пишут больше, чем экзотических. Можно провести параллель с тем, что чувства, которые преобладают в данный момент, вспоминаются легче, как и фрукты, которые мы едим и видим чаще. Но это не значит, что мы не знакомы с другими фруктами. Равно как и в другие моменты жизни мы можем испытывать больше положительных чувств.

Упражнение 2. «Кто что переживает?»

Выбирается известное всем художественное произведение (как правило, таковыми оказываются сказки или мультфильмы), например, «Сказка о рыбаке и рыбке», «Золушка» и участники называют эмоции, которые могут чувствовать герои. Особое внимание уделяется моментам, где герой одновременно может чувствовать разные чувства или говорит одно, а на самом деле чувствует другое.

Упражнение 3. «Тупая секретарша».

Задается ситуация: посетители в приёмной начальника очень хотят знать – в каком он настроении, но секретарша не может назвать ни одного эмоционального состояния («плохо знает русский язык»), может только отвечать на вопросы о внешних проявлениях эмоций. Участники задают вопросы, по которым можно догадаться об эмоциональном состоянии другого человека. Составляется список признаков, по которым мы судим об эмоциональном состоянии человека (слова, мимика, жесты, физиологические проявления эмоций, движения).

Упражнение 4. «Рисование эмоций»

Участникам предлагается изобразить на бумаге лицо или фигуру человека, испытывающего то или иное чувство. Потом эти листочки пускаются по кругу, и каждый подписывает, какое чувство видится ему в этом рисунке и заворачивает свою надпись, чтобы другие не могли её видеть. Обсуждается, совпали ли представления зрителей друг с другом и с задуманным автором чувством, что способствовало и что препятствовало этому совпадению.

Упражнение 5. «Испорченный телефон позы»

Один участник задумывает и изображает в позе и мимике какую-то эмоцию – показывает её следующему (у остальных глаза закрыты), следующий должен предположить, что за эмоция задумана и показать ту же позу следующему участнику. Потом сравнивается, что было в начале и что получилось в конце, все называют эмоцию, которую выражала поза.

Упражнение 6. «Эмоция картины»

Ведущий показывает участникам несколько репродукций и предлагает определить, с какими чувствами ассоциируется у него каждая из них. Другой вариант – подобрать к названным ведущим эмоциям соответствующую картину. Это позволяет осознать, насколько могут совпадать или не совпадать чувства, вызванные одним и тем же стимулом, и обсудить, как это проявляется в реальной жизни и какие варианты поведения из этого следуют.

Подпрограмма 4. Вербальные коммуникации

Примерный план занятия.

1.Придумывание ассоциаций. Участники придумывают ассоциации или все – на одно заданное ведущим понятие, или по кругу, на предыдущее понятие. По окончании придумывания нужно вспомнить все ассоциации.

2. Упражнение «Детектив». Обсуждение трудностей. Придумывание других окончаний рассказов.

3. Упражнение «Хлоп-топ».

4.Упражнение «Птичка-кошка» с инструкцией придумать монолог от лица героини.

4. Упражнение «Эмоция картины».

Домашнее задание – упражнение «Переименование»

Возможные варианты упражнений.

Упражнение 1. «Детектив»

Составление рассказа по картинкам – каждый участник выбирает себе определённое количество картинок и по ним придумывает «детектив» - завершённую историю с каким-то «детективным» сюжетом.

Упражнение 2. «Разные определения»

Загадывается понятие. Участники по очереди определяют это понятие так, чтобы следующий участник понял, о чём речь. Каждый участник должен шепотом определить то же понятие для следующего, но обязательно дать не то определение, которое он услышал. Потом все определения произносятся вслух, обсуждается, какие были ближе всего к понятию, что помогало и что мешало догадываться.

Упражнение 3. «Составление рассказа»

Участникам предлагается список слов, в котором есть слова, не слишком тесно связанные между собой. Нужно составить короткий рассказ, в котором использовать все эти слова. Можно задать тему рассказа. При этом один участник может придумывать целый рассказ или по очереди – каждый придумывает по предложению в общий рассказ.

Упражнение 4. «Переименование»

Дать новые названия общеизвестным произведениям (книгам, фильмам), которые бы отражали их суть и были понятны другим. Обсуждается, как воспринимают эти названия другие участники, «автор» объясняет свои основания для нового названия. Важно, чтобы эти произведения были действительно всем хорошо знакомы. Вначале список для переименования может предложить ведущий, потом сами участники могут переименовывать задуманные ими произведения, а остальные - догадываться о первоначальном названии.

Подпрограмма 5. Социальные навыки

Примерный план занятия.

1. Упражнение «Запоминание с условием» с темой социального взаимодействия (например, встреча).
2. Упражнение «Почему пересел?» Обсуждение.
3. Упражнение «Иностранец». Обсуждение возникших трудностей.
4. Упражнение «Почему опоздал?»

Домашнее задание - упражнение «Сборы в дорогу».

Возможные варианты упражнений.

Упражнение 1. «Сборы в дорогу»

Задаётся несколько ситуаций, реальных или нереальных путешествий, участники составляют списки вещей, которые надо взять с собой в каждое из путешествий, обсуждается, что необходимо взять именно в это путешествие, чем отличается экипировка для каждой поездки и почему. В конце ведущий называет важные забытые вещи (например, взяли всё оборудование, но не взяли ничего из одежды).

Упражнение 2. «Что случилось?»

Ведущий рассказывает возникновение и конец какой-то ситуации и просит придумать, что могло произойти в промежутке, мотивы действий героя. Ведущий может предложить какой-то не очень очевидный мотив поведения героя (например – один человек грубо выталкивает из трамвая другого – может быть, этот другой сам нападал на кого-то). Обсуждается возможность догадываться о мотивах действий другого человека, стандартные и нестандартные связи между мотивами и поведением.

Упражнение 3. «Почему пересел?».

Задаётся ситуация – человек входит в автобус, садиться на свободное место, а в этот момент сосед от него отсаживается – почему сосед пересел? Надо придумать максимум причин и важно выделить причины, не связанные с только что севшим пассажиром.

Вариант этого упражнения «Почему опоздал?» - назвать 10 возможных причин опоздания на занятие.

Упражнение 4. «Иностранец»

Упражнение на навыки невербального общения – нужно без слов объясниться с партнёром. В зависимости от состояния группы в целом и каждого пациента в отдельности можно делать задание более или менее сложным. Участники могут делать его в парах, в командах, все вместе. Можно задать одно задание (например, узнать время) или несколько (кто-то узнаёт время, а кто-то просит уступить место). В последнем случае нужно задать определённую ситуацию (поездка в троллейбусе).

Упражнение 5. «Посочувствуй товарищу»

Задаётся общеизвестная неприятная ситуация (например, «Злой гаишник»). Можно выбирать ситуацию, значимую для участников, но в этом случае это не должна быть актуальная тяжёлая психотравмирующая ситуация (утрата близкого и пр.) Один берет на себя роль несчастного, попавшего в эту неприятную ситуацию. Все остальные должны выразить ему сочувствие, а он даёт обратную связь – помогло ли ему это сочувствие и чем.

Подпрограмма 6. Эмоциональная саморегуляция и решение проблем

Примерный план занятия.

1. Составление и обсуждение списка сложных ситуаций. Выбор ситуации для ролевой игры.

2. Ролевая игра «Сложная ситуация». Обсуждение.

3. Запоминание скульптурной позы (задаётся «тема» позы, отражающая что-то происходившее в ролевой игре).

Домашнее задание – упражнение «Помоги себе сам».

Возможные варианты упражнений.

Упражнение 1. Ролевая игра «Сложная ситуация»

Выясняется, какие социальные ситуации бывают сложными, неприятными для участников. Выбирается ситуация, значимая для большинства, которую можно разыграть. Такой ситуацией может быть бытовая обыденная ситуация. Для большинства людей это оказываются ситуации общения с продавцами, кассиршами. Ведущий играет роль отрицательного героя или того, кто порождает эту сложность. Участники взаимодействуют с ним. Разбираются и проигрываются типичные способы поведения и оценки этой ситуации. Ведущий может сыграть внутренний монолог отрицательного персонажа, из которого становятся ясными причины его невежливости, грубости и пр. Важно подчеркнуть те причины, которые не связаны с покупателями, клиентами. Затем выбирается конструктивный способ или несколько реагирования на эту ситуацию. Та же ситуация разыгрывается в «конструктивном ключе».

Упражнение 2. «Помоги себе сам»

Может быть про ением предыдущего упражнения или отдельным упражнением. Начинается так же как и предыдущее упражнение, но рассматривается ситуация неудачи, когда невозможно конструктивным способом разрешить ситуацию, когда нет возможности повлиять на источник неприятных переживаний. Придумывается фраза, которой участник может сам себе помочь, даже если он не в силах изменить ситуацию («Я прав», «Я это могу», «Я веду себя достойно»).

Упражнение 3. «Стигма»

В эффективно работающей группе, в которой сложились доверительные отношения и высокий уровень взаимопонимания между участниками можно разыграть ситуацию стигматизации. Разобрать, опасаются ли участники того, что окружающие узнают об их психической болезни, чего именно они опасаются, как можно реагировать на такую ситуацию.

Упражнение 4. «Кораблекрушение»

Упражнение направлено на повышение самооценки, на самосознание. Каждый должен назвать свои достоинства, благодаря которым он может оказаться полезным, ценным, достойным внимания в какой-то ситуации. Ситуация задается до определённой степени критическая. Начать можно не с называния качеств, но с упоминания конкретных полезных действий, которые участник может совершить в этой ситуации.

Упражнение 5. «Комплимент»

Упражнение направлено на повышение самооценки. Каждый участник рисует свой автопортрет и пишет качество, которое он в себе ценит, доброе пожелание самому себе. Этот листок передаётся от одного участника к другому, и каждый пишет автору что-то положительное – доброе пожелание, отмечает какое-то положительное качество, что именно было приятно в общении с этим человеком. Этим упражнением можно завершать группу.

Когнитивные упражнения

Когнитивные упражнения направлены на развитие:

· схемы тела,

· ориентировки в пространстве,

· квазипространственных представлений,

· зрительных, слуховых и кинестетических представлений.

«Организация рабочего места» (формирование умения следовать правилам, контролировать свою деятельность, осуществлять перенос способа действия из одной ситуации в другую).

«Послушать тишину» (формирование произвольной регуляции собственной деятельности, развитие аудиального гнозиса). Исходная позиция - лежа на спине. Закрыть глаза и последовательно послушать звуки на улице за окном, затем в комнате, свое дыхание, биение сердца.

«Организация пространства листа» (формирование пространственных представлений). Исходная позиция - сидя на полу. Необходимо показать детям, как надо размещать рисунки на альбомном листе, сканировать строчки: следует начинать работу с верхнего левого угла, слева направо, сверху вниз. На первых этапах работы можно разлиновать альбомный лист на полосы и клетки, показать стрелками направления движения глаз. Работу следует выполнять строго внутри клетки или полосы.

Когнитивное упражнение «Шумящие коробочки» (формирование аудиальной памяти). Исходное положение - сидя на полу. Инструктору необходимо подготовить несколько одинаковых наборов коробочек, заполненных различными материалами (песок, крупа, скрепки, бумажные шарики и др.), которые при сотрясении создают различные шумы. Дети с закрытыми глазами прислушиваются к шуму одной из коробочек, которую трясет инструктор, затем перебирают свои коробочки и находят аналогичную.

«Чаша доброты» (эмоциональное развитие). Инструктор поясняет: «Сядьте удобно, закройте глаза. Представьте перед собой свою любимую чашку. Мысленно наполните ее до краев своей добротой. Представьте рядом другую, чужую чашку, она пустая. Отлейте в нее из своей чашки доброты. Рядом еще одна пустая чашка, еще и еще. Отливайте из своей чашки доброту в пустые. Не жалейте! А сейчас посмотрите в свою чашку. Она пустая, полная? Добавьте в нее своей доброты. Вы можете делиться своей добротой с другими, но ваша чашка всегда будет оставаться полной. Откройте глаза. Спокойно и уверенно скажите: "Это я! У меня есть такая чашка доброты!"

«Моя рука, твоя рука» (формирование пространственных представлений). Дети разбиваются на пары и, сидя лицом друг к другу, определяют сначала у себя, затем у партнера левую руку, левое плечо, правое колено и т. д.

«Формирование квазипространственных представлений». Исходное положение - сидя на полу. Инструктор проводит с детьми отработку понятий: «до», «после», «раньше, «позже», «между». Он предлагает детям структурировать последовательность времени суток, года, дней недели, месяцев в году. Затем можно формировать навыки ориентировки и анализа времени на циферблате стрелочных часов.

«Холодно-горячо». Инструктор прячет в комнате предмет, а затем при помощи команд ведет игрока к цели. Команды могут быть: «шаг направо, два шага вперед, три налево и т. д.». Если ребенок хорошо ориентируется в пространстве, то можно использовать план-схему.

«Лабиринт» (формирование пространственных представлений). Ребенок должен обходить стулья с продвижением вперед: справа, слева от стула, над, под стулом. Обязательным условием является проговаривание вслух своих пространственных действий.

«Найди фигуру» (формирование тактильной памяти). Исходное положение - сидя на полу. Дети по очереди с закрытыми глазами ощупывают ряд фигур с разной фактурой поверхности: гладкие, шершавые, колючие, скользкие, бархатистые и т. д. Затем, не открывая глаз, они должны найти предметы с такой же поверхностью и выстроить их в заданном порядке. Количество фигур необходимо увеличивать постепенно. В работе участвует сначала одна рука, затем другая, обе вместе.

«Поза» (формирование тактильной памяти). Сидящим с закрытыми глазами детям по очереди придается какая-либо поза (усложненный вариант - последовательно 2-3 позы). Ребенок должен почувствовать и запомнить их, а затем воспроизвести в нужной последовательности.

«Движение» (формирование двигательной памяти). Инструктор предлагает детям несколько последовательных движений (танцевальных, гимнастических и др.). Дети должны повторить их как можно точнее и в той же последовательности.

«Ритм» (сидя на полу). Инструктор задает ритм, отстукивая его одной рукой, например, «2-2-3» (в начале освоения дается зрительное подкрепление - дети видят руки инструктора, а в процессе освоения постепенно переходят только к слуховому восприятию, т. е. с закрытыми глазами). Затем детям предлагается повторить ритмический рисунок правой, левой рукой, двумя руками одновременно (хлопки или удары перед собой), комбинированно (например, «2» - правой рукой, «2» - левой рукой, «3» - одновременно двумя руками). После освоения первой части упражнения детям предлагается воспроизвести тот же ритмический рисунок ногами.

«Шапка-невидимка» (формирование зрительной памяти). Исходное положение - сидя на полу. В течение 20 секунд детям предлагается запомнить предметы, лежащие на столе, которые инструктор закрывает шапкой. Затем детям предлагается вспомнить и перечислить все предметы. Усложнение упражнения - запомнить порядок расположения предметов, который инструктор может поменять.

«Лишнее слово» (развитие речевого звукоразличения). Исходное положение - сидя на полу Детям предлагается исключить из ряда слов то, которое не подходит к остальным словам. Например, в словесном ряду «белка, белок, отбеливатель, белый» исключается слово «белка». Детям необходимо объяснить, почему они исключили именно это слово.

«Осьминожьи» (формирование зрительной и пространственной памяти). Дети располагаются определенным образом по периметру комнаты (в углу у окна около мяча и т. д.) и запоминают свое место. Инструктор включает музыкальный фрагмент, во время которого дети свободно бегают по залу. Во время паузы они должны как можно быстрее вернуться на свое место. Усложнение упражнения - дети должны занять место, на одну позицию вперед при движении по часовой стрелке.

«Магазин» (развитие слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям «сходить в магазин» и перечисляет предметы, которые необходимо купить. Количество предметов необходимо постепенно увеличивать с одного до семи. Можно менять роли (продавец, мама, ребенок) и магазины («Молоко», «Игрушки», «Булочная» и др.). «Продавец» сначала выслушивает заказ «покупателя», затем подбирает «товар». «Покупатель» проверяет и несет «товар» домой, где «мама» проверяет правильность покупки.

«Запрещенный звук» (развитие речевого звукоразличения). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям ответить на вопрос, не употребляя какой-то определенный звук либо заменяя его хлопком в ладоши. Например, исключается звук «м». Тогда на вопрос: «Какие ягоды растут в лесу?» нельзя называть малину и землянику. Используя хлопок, ответ на вопрос будет таким: «(хлопок)-Алина, зе-(хлопок)-ляника».

«Рыба, птица, зверь» (формирование слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор указывает на каждого ребенка и произносит: «Рыба, птица, зверь, рыба, птица, зверь». Тот игрок, на котором остановилась считалка, должен быстро назвать любого зверя. Если ответ правильный, инструктор продолжает игру, если ответ неверный - ребенок выбывает из игры. Игра может проводиться в разных вариантах.

«Скажи слово наоборот» (формирование речевого звукоразличения). Детям предлагается по очереди сказать предложение инструктором слово с конца. Начинать необходимо с коротких слов (кот, дом), постепенно переходя к более длинным.

«Визуализация цвета». Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается «заполнить» мозг каким-либо цветом (красным, синим, зеленым) по их выбору. Необходимо сконцентрировать внимание на сохранении цвета ясным и чистым. Можно сконцентрироваться на сходстве или различии цветов. Для каждого цвета можно подобрать телесную позу, которая поможет визуализировать цвет.

«Зашифрованное предложение» (формирование слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Для запоминания даются короткие предложения, например, «Дети играли во дворе». Предлагается зашифровать предложение, добавляя через каждый слог вставку «хве»: «Де(хве)ти(хве) иг(хве)-ра(хве)ли(хве) во(хве) дво(хве)ре(хве)».

«Ритм по кругу». Дети садятся полукругом. Инструктор отстукивает какой-то ритм. Дети внимательно слушают и по команде инструктора его повторяют (по отдельности или все вместе). Когда ритм освоен, дети получают команду: «Давайте прохлопаем этот ритм следующим образом. Каждый по очереди отбивает по одному хлопку из заданного ритма. Слева направо. Когда ритм закончится, следующий по кругу выжидает короткую паузу и начинает сначала. Опоздавший со своим хлопком, не выдержавший паузу, сделавший лишний хлопок, - получает штрафное очко или выбывает из игры». Возможные пути усложнения задачи: удлинение и усложнение ритма, отстукивание ритма каждым игроком обеими руками по очереди и т. д. Детям также можно предлагать для воспроизведения звуки разной громкости внутри ритмического рисунка (например, тихие и громкие).

«Колпак мой треугольный» (старинная игра). Дети садятся в круг. Все по очереди, начиная с ведущего, произносят по одному слову из фразы: «Колпак мой треугольный, треугольный мой колпак. А если не треугольный, то это не мой колпак». Затем фраза повторяется, но дети, которым выпадает говорить слово «колпак», заменяют его жестом (легкий хлопок ладошкой по голове). Затем фраза повторяется еще раз, но при этом на жесты заменяются два слова: «коляак» (легкий хлопок ладошкой по голове) и «мой» (показать рукой на себя). При повторении фразы в третий раз заменяются на жесты три слова: «колпак», «мой» и «треугольный» (треугольник изображается руками).

«Визуализация человека» (сидя на полу). Детям предлагается визуализировать знакомого человека (кого-то из присутствующих). Для этого необходимо сконцентрировать внимание на его лице и тщательно изучить каждую деталь. Затем мысленно приблизиться к человеку, отдалиться, посмотреть на него справа, слева, сзади и спереди.

«Я знаю пять» (развитие номинативных процессов). Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается одновременно с ударом по мячу называть пять имен мальчиков, девочек, названий растений, животных и др.

«Визуализация трехмерного объекта». Детям предлагается пометить любой трехмерный объект (мяч, стул, глобус) перед собой и изучать каждую часть объекта, затем представить ее целиком. Затем необходимо изменить размер, форму, цвет.

«Зеркальные движения» (развитие тела). Инструктор встает спиной к детям и выполняет движения руками, ногами, телом. Дети повторяют все движения инструктора. Усложнение упражнения заключается в том, что инструктор встает лицом к детям, которые должны повторить его движения.

«Тух-тиби-дух» (эмоциональное развитие). В этом ритуале заложен комичный парадокс. Дети произносят заклинание против плохого настроения, обид и разочарований. Они, не разговаривая, хаотично двигаются по комнате и, останавливаясь напротив одного из участников, должны сердито произнести волшебное слово «Тух-тиби-дух». Другой участник может промолчать или трижды произнести волшебное слово «Тух-тиби-дух». После этого продолжать движение по комнате, время от времени останавливаясь перед кем-нибудь и сердито произнося волшебное слово. Важно говорить его не в пустоту, а определенному человеку, стоящему напротив. Через некоторое время дети не смогут не смеяться.

«Золотая рыбка» (формирование произвольной регуляции и самоконтроля). Исходное положение - сидя на полу. Каждому участнику предлагается описать известный сюжет, например, «Сказку о рыбаке и рыбке», от лица какого-то персонажа: старика, старухи, рыбки, моря и др. При этом остальные участники должны внимательно следить за тем, чтобы в рассказе звучало именно то, в чем действительно принимал участие данный персонаж, и задавать провокационные вопросы: «А что ты при этом чувствовал?», «Откуда ты это знаешь, ведь тебя там не было?»

«Визуализация крупного объекта». Детям предлагается визуализировать дом, квартиру, улицу. Для этого необходимо представить себя открывающим дверь и входящим в квартиру. Дети могут сконцентрироваться на деталях фурнитуры, штор, картин и т. д. Затем необходимо вернуться обратно и тщательно исследовать внешний вид здания.

«Восковая фигура» (формирование произвольной регуляции и самоконтроля). Участники с закрытыми глазами «лепят» друг из друга одну и ту же скульптуру. После чего каждый возвращается в ранее приданную ему позу и сохраняет ее до тех пор, пока не будет закончена последняя копия. Затем дети открывают глаза, сравнивают полученные фигуры и обсуждают результат.

«События по порядку» (развитие причинно-следственных отношений). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям расставить события по порядку: я ложусь спать, я обедаю, я смотрю телевизор, я чищу зубы, я играю в футбол и т. д. Еще вариант: через год, позавчера, сегодня, завтра, месяц назад, послезавтра и т. д.

«Зашифрованное предложение» (формирование слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Для запоминания даются короткие предложения, например, «Меня зовут Гера». Детям предлагается зашифровать предложение, добавляя перед каждым слогом вставку «фи»: «(фи)Ме(фи)ня (фи)-зо(фи)вут (фи)Ге(фи)ра».

«Время и антивремя» (развитие причинно-следственных отношений). Исходное положение сидя на полу. Каждому участнику предлагается описать какое-то событие (экскурсию, кинофильм, рассказ и т. д.) сначала правильно, а затем от конца к началу.

«Визуализация геометрических фигур». Детям предлагается представить круг (квадрат, треугольник и т. д.), затем мысленно изменить его размер, цвет, форму, вращать вокруг своей оси, отдалить и приблизить фигуру.

«Ранжирование» (развитие иерархии понятий). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор объясняет, что такое ранжирование, и предлагает проранжировать по определенному принципу следующие слова-понятия: горох - абрикос - арбуз - апельсин - вишня ; младенец - юноша - мужчина - старик - мальчик; молчать - говорить - кричать - шептать; снежинка - сосулька - айсберг - льдина - сугроб; город - квартира - страна - Земля - улица.

«Фотография» (эмоциональное развитие). Инструктор показывает детям фотографию с изображением человека с определенным настроением. Один из участников должен воспроизвести заданную ему фразу с интонацией, соответствующей эмоции на фотографии. Необходимо сопроводить высказывание соответствующей мимикой и жестами. Остальные дети должны оценить правильность выполнения задания.

«Визуализация перемещений». Детям предлагается представить себя в любом месте земного шара. Для этого необходимо почувствовать себя легко плывущим над Землей, тепло солнечных лучей и дуновение ветерка, замечать запахи и звуки...

«Визуализация волшебника». Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается представить перед собой доброго и мудрого человека, которому можно задавать любые вопросы. Необходимо внимательно слушать ответы этого волшебника. Он может рассказать необычайную историю про себя.

«Визуализация волшебной восьмерки». Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается представить лежащую восьмерку, которая располагается внутри головы и тянется от уха до уха. Необходимо мысленно следить глазами по траектории восьмерки.

«Лишнее слово». Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям из группы слов (можно на карточках) выбрать лишнее, не подходящее по значению:

· тарелка, чашка, стол, чайник;

· красный, синий, красивый, желтый, серый;

· много, чисто, мало, наполовину;

· вчера, сегодня, утром, послезавтра;

· запятая, точка, тире, союз;

· старый, высокий, молодой, пожилой, юный.

Список литературы

· Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста: Учебное пособие /Под ред. . - М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2001.-272 с.

· Визель нейропсихологии.- М.: АСТ Астрель.- 2005.- 384 с.

· , Балашова дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. - М.: Педагогическое общество России. - 2001. – 123 с.

· Семенович в нейропсихологию детского возраста: Учебное пособие. - М.: Генезис, 2005. - 319 с.

· Семенович коррекция в детском возрасте. Метод замещающего онтогенеза: Учебное пособие. - М.: Генезис, 2007. - 474 с.

· Сиротюк А. Л Психофизиологическое и нейропсихологическое сопровождение обучения. М.: ТЦ Сфера. -2-3.- 288 с.