Глубокий малоберцовый нерв. Нейропатия малоберцового нерва: причины, симптомы и лечение. Симптомы и признаки

22912 0

Малоберцовый нерв наиболее подвержен возникновению острого компрессионного паралича. Седалищный нерв ( L 4- S 3) делится на бедре на разных уровнях на большеберцовый (т.н. медиальный подколенный) и общий малоберцовый (т.н. латеральный подколенный) нервы (см. табл. 32-4 ). Общий малоберцовый нерв проходит позади головки малоберцовой кости, где он фиксирован и расположен поверхностно, что делает его подверженным травматическим или компрессионным повреждениям (напр., при перекрещивании ног в коленях). Сразу же дистальнее головки он делится на:

· глубокий малоберцовый (т.н. передний большеберцовый) нерв

A. двигательная иннервация: стопа и разгибатели пальцев (длинный разгибатель большого пальца, передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев)

B. чувствительная иннервация: очень небольшой участок в промежутке между большим и 2 -ым пальцами

· поверхностный малоберцовый (т.н. кожно-мышечный) нерв

A. двигательная иннервация: мышцы, обеспечивающие наружный поворот стопы (длинная и короткая малоберцовые мышцы)

B. чувствительная иннервация: латеральная поверхность нижний части ноги и тыл стопы

Нарушения при параличе малоберцового нерва

· чувствительные нарушения встречаются нечасто, обычно на внешней поверхностинижней части ноги

· нарушения функций мышц: см. табл. 17-15

Паралич общего малоберцового нерва (встречается наиболее часто) приводит к слабости тыльного сгибания стопы (висячая стопа) в результате паралича передней большеберцовой мышцы, слабости наружного поворота стопы и чувствительным нарушениям в зоне иннервации поверхностного и глубокого малоберцовых нервов (наружная поверхность голени и свод стопы). Иногда, если поражен только глубокий малоберцовый нерв), наблюдается висячая стопа с min чувствительными нарушениями. Следует отличать от других причин, вызывающих висячую стопу.

Табл. 17-15. Нарушения функций мышц при параличе малоберцового нерва

Причины повреждения малоберцового нерва

1. сдавление

2. СД и другие метаболические периферические нейропатии

3. воспалительные нейропатии: включая болезнь Хансена (лепра)

4. травма: напр., зажимная травма у футболистов или растяжение при приложении силы к колену

5. опухоли в области головки малоберцовой кости или проксимальной части голени: кисты подколенной ямки, аневризма передней большеберцовой артерии (редко)

6. давление на головку малоберцовой кости: напр., при перекрещивании ног в коленях, шинировании, акушерских stirrups и т.д.

7. опухоли нерва: нейрофиброма, шваннома, ганглионарная киста

8. сосудистые: венозный тромбоз

ЭМГ

Для появления изменений на ЭМГ требуется 2-4 нед после появления симптомов. Для определения прогноза проводят стимуляцию выше и ниже малоберцовой кости: если отсутствует в обоих местах, то прогноз плохой (указывает на то, что произошла ретроградная дегенерация). Для валлеровской дегенерации требуется » 5 д, чтобы вызвать ухудшение. Короткая головка бицепса бедра не страдает при компрессии малоберцового нерва на головке малоберцовой кости в связи с тем, что нерв отходит проксимальнее подколенной ямки.

Предплюсневый канал

Сдавление (заднего ) большеберцового нерва может происходить в предплюсневом канале, сзади и ниже медиальной лодыжки. Канал покрыт сгибательным апоневрозом ( lancinate связка), которая продолжается вниз с медиальной лодыжки к бугру пяточной кости. Часто (но не всегда) в анамнезе есть указание на старый вывих или перелом голеностопного сустава. Нерв может быть сдавлен сгибательным апоневрозом. Это вызывает боль и парестезии в пальцах и подошве (при этом пятка часто остается незатронутой, поскольку чувствительные ветви часто отходят до входа в канал). Характерно, что боль сильнее в ночное время. Можно формирование когтистой стопы в результате слабости собственных мышц стопы.

Перкуссия по нерву в области медиальной лодыжки вызывает парестезии, иррадиирующие дистальнее (симптом Тинеля).

Диагностика

Могут быть полезными ЭМГ иСНП.

Лечение

Внешняя поддержка голеностопного сустава для улучшения движений стопы.

Хирургическая декомпрессия показана в подтвержденных случаях, когда нет улучшения при консервативном лечении. Используют дугообразный разрез, расположенный ≈1,5 см кзади и ниже медиальной лодыжки. Рассекают сгибательный апоневроз, а также любые перемычки под ним; следует проследить дистальные ветви до их входа в мышцы).

МЫШЕЧНЫЕ ВЕТВИ КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ (rami musculares plexus sacralis) – иннервируют грушевидную, внутреннюю запирательную мышцы, мышцы близнецы, квадратную мышцу бедра.

ВЕРХНИЙ ЯГОДИЧНЫЙ НЕРВ (nervus gluteus superior) – выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие и иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

НИЖНИЙ ЯГОДИЧНЫЙ НЕРВ (nervus gluteus inferior) – выходит через подгрушевидное отверстие и иннервирует большую ягодичную мышцу.

ПОЛОВОЙ НЕРВ (nervus pudendus) – огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие выходит на промежность. Дает нижние прямокишечные нервы (иннервируют кожу вокруг заднего прохода и его наружный сфинктер), промежностные нервы (иннервируют мышцы промежности и кожу мошонки/больших половых губ), дорсальный нерв полового члена (клитора).

ЗАДНИЙ КОЖНЫЙ НЕРВ БЕДРА (nervus cutaneus femoris posterior) - выходит через подгрушевидное отверстие и иннервирует кожу задней поверхности бедра и проксимальной части голени. Дает нижние ветви ягодиц и промежностные нервы к коже данных областей.

СЕДАЛИЩНЫЙ НЕРВ (nervus ischiadicus) – самый крупный нерв тела человека. Выходит из подгрушевидного отверстия и между мышцами задней группы бедра опускается в подколенную ямку, где делится на общий малоберцовый и большеберцовый нервы. На бедре иннервирует заднюю группу мышц и заднюю часть большой приводящей мышцы.

ОБЩИЙ МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ (nervus fibularis communis) – может отходить от седалищного нерва на различных уровнях. Между шейкой малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей разделяется на поверхнустную и глубокую ветви. Также дает латеральный кожный нерв икры.

ПОВЕРХНОСТНЫЙ МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ (nervus fibularis superficialis) – опускается между малоберцовыми мышцами и длинным разгибателем пальцев. Дает мышечные ветви к длинной и короткой малоберцовым мышцам, медиальный кожный тыльный нерв (иннервирует кожу тыла стопы, медиальной стороны большого пальца, а также, обращенных друг к другу сторон II и III пальцев), промежуточный тыльный кожный нерв. Последний распадается на тыльные пальцевые нервы стопы и иннервирует кожу обращенных к друг другу сторон III, IV и V пальцев.

ГЛУБОКИЙ МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ (nervus fibularis profundus) - проходит под длинной малоберцовой мышцей и направляется на тыл стопы. Дает мышечные ветви к передней большеберцовой мышце, короткому и длинному разгибателям большого пальца, короткому и длинному разгибателю пальцев. Конечная кожная ветвь иннервирует кожу первого межпальцевого промежутка.

БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ НЕРВ (nervus tibialis) – в нервно-сосудистом пучке в подколенной ямке занимает поверхностное положение («НЕВА»), входит в колено-подколенный канал, выходит из под медиального края ахиллова сухожилия, огибает медиальную лодыжку и на подошве делится на медиальную и латеральную подошвенные нервы. Дает мышечные ветви к всем мышцам задней группы голени и кожные ветви: медиальный кожный нерв икры, медиальные пяточные ветви.

МЕДИАЛЬНЫЙ ПОДОШВЕННЫЙ НЕРВ (nervus plantaris medialis) - лежит в медиальной борозде подошвы, иннервирует короткий сгибатель пальцев, мышцу, отводящую большой палец, медиальную головку короткого сгибателя большого пальца, I и II червеобразные мышцы, а также общие подошвенные пальцевые нервы, распадающиеся на собственные подошвенные пальцевые нервы к коже трех с половиной пальцев с медиальной стороны стопы.

ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ПОДОШВЕННЫЙ НЕРВ (nervus plantaris lateralis) - лежит в латеральной борозде подошвы, у основания V плюсневой кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Первая иннервирует кожу подошвенной поверхности полутора пальцев с латеральной стороны стопы, глубокая ветвь иннервирует все мышцы мизинца стопы, III-IV червеобразные мышцы, все межкостные мышцы, мышцу, приводящую большой палец, латеральную головку короткого сгибателя большого пальца, квадратную мышцу подошвы.

Глубокий малоберцовый нерв играет важную анатомическую роль, от его правильного функционирования зависит здоровье и чувствительность ног вплоть до кончиков пальцев. Поскольку любые нарушения в этой сфере приводят к проблемам, стоит рассмотреть возможные заболевания малоберцового нерва и методы их лечения.

Этот отрезок нервной системы берёт начало в районе седалищного нерва, входя в его состав некоторыми своими волокнами, а после выделяется в самостоятельную ветвь. Сначала малоберцовый нерв иннервирует мышцы до колена в виде единого канала, проходя до малоберцовой кости, а после разделяется на 3 фибры: поверхностную, наружную и внутреннюю.

Анатомия малоберцового нерва

Расположение малоберцового нерва

Поверхностная фибра находится над голенью. Она отвечает за функционирование мышц в этой области и за подвижность стопы.

Внутренняя фибра расположена под голенью. Она обеспечивает сгибание и разгибание пальцев на ногах.

Патологии малоберцового нерва связаны с защемлением одной или сразу нескольких фибр. Подобная проблема может привести к нарушению функционирования ноги ниже колена вплоть до паралича стопы.

Причины болезней малоберцового нерва

Иннервация может нарушаться по следующим причинам:

• переломы ноги с защемлением нерва;
• сдавливание канала или фибры;
• проблемы с кровообращением;
• нарушения работы нервной системы;
• осложнения онкологических заболеваний;
• нарушения температурного режима;
• токсическое отравление организма.

Все разновидности заболеваний можно разделить на две категории. Первичными недугами называют те нарушения, которые не зависят от других процессов, происходящих в теле человека. К ним относят травмы конечностей или чрезмерные физические нагрузки, особенно если они переносятся только на одну ногу.

Вторичные болезни проявляются как осложнения уже имеющихся недугов, поэтому предполагают комплексное лечение. В первую очередь это терапия основного заболевания, а после – восстановление функционирования нерва.

Виды заболеваний

Вывих голени приводит к защемлению нерва

Основная причина проблем с малоберцовым нервом – сдавливание или защемление, по дополнительной симптоматике и обстоятельствам поражения выделяют ряд заболеваний, связанных с этим состоянием:

• остеопатия;
• доброкачественные новообразования костной ткани;
• синонимический воспалительный процесс в области синовиальной оболочки;
• переломы или вывихи в области голеностопа;
• ушибы ног ниже колена;
• тендовагинит;
• воспаление оболочки, находящейся внутри сустава;
• осложнение остеоартроза – воспаления ткани суставов и хрящей;
• воспаление суставной сумки (бурсит);
• артроз, проявляющийся как последствие перенесённой травмы;
• невропатия;
• невралгия;
• повреждение нерва во время операции на ногах.

Любое нарушение, связанное с малоберцовым нервом, будет вызывать сходные симптомы. Конечности ниже колена будут менее чувствительны и подвижны, чем обычно.

Пациента будут мучить периодические резкие боли.

Как и любое другое заболевание, подобные проблемы приводят к ухудшению общего состояния организма.

Диагностика нарушений функционирования малоберцового нерва

УЗИ-диагностика перифирических нервов

В первую очередь необходимо выявить конкретную точку сдавливания нерва и причину развития патологии. Для этого применяется комплекс методик.

• Доктор проведёт осмотр, проверит чувствительность и оценит функциональность конечностей. После тестирования на рефлексы будет ясно приблизительное расположение очага и степень развития патологии.
• Специалист назначит УЗИ малоберцового нерва. Это поможет выявить сопутствующие недуги и выбрать оптимальный метод лечения. В сложных ситуациях точную клиническую картину может дать МРТ.
• Соберет сведения о перенесённых травмах и имеющихся хронических заболеваниях. Это поможет выяснить, являются ли проблемы с нервными окончаниями в ногах следствием иного нарушения.

Независимо от причины и степени проявления симптомов посещение врача необходимо. Если заболевание выявлено на ранней стадии, легче остановить разрушительный процесс и предотвратить появление новых симптомов.

Симптомы и лечение нейропатии

Неврит малоберцового нерва

Нейропатия – воспалительный процесс, который лишает конечности чувствительности. Сначала человек перестаёт ощущать перепады температуры или механические воздействия, которые в обычных условиях вызывают неприятные ощущения или боль. В дальнейшем это может привести к онемению конечностей и нарушению способности управлять ими.

Чаще всего невропатией страдают люди, которые в силу профессии или рода деятельности подвергают себя большим физическим нагрузкам. В зону риска входят профессиональные спортсмены.
Для лечения недуга применяется целый комплекс методов. Терапия проводится преимущественно в стационаре, поскольку выполнять большую часть процедур в домашних условиях невозможно.

• Пациенту назначается медикаментозное лечение. Поскольку невропатия – прежде всего воспалительный процесс, необходимы лекарства, снимающие его. И если недуг сопровождается не только онемением конечностей, но и резкими болями, будут назначены и обезболивающие препараты.
• При подобных нарушениях эффективны физиопроцедуры.
• Понадобится восстановительная терапия, направленная на общее укрепление организма.

Так, больному предписывается приём витаминов, проводится лечение, направленное на снижение уровня токсинов.

Особенности невралгии

Общий малоберцовый нерв

Невралгия возникает как следствие травмы. Это может быть сильный вывих или перелом. Патологии подвержены как взрослые, так и дети. Иногда она может быть последствием повреждения малоберцового нерва при операции на мениске.

Основная симптоматика недуга:

• повышение болевого порога, в повреждённой области меньше ощущаются внешние воздействия.
• нарушения затрагивают работу мышц в районе нервного окончания, заметно меняется походка.

Если причиной защемления нерва стала травма, требуется комплексная терапия. Для начала требуется обездвижить поврежденную ногу, чтобы ткани должным образом срослись.

Для этого применяется гипсовая лента, которая обеспечивает фиксацию и предупреждает возможное повторное травмирование.

Если место травмы уже начало воспаляться, пациенту нужно принять препараты, способные снять боль и отек. Помимо этого необходимы витамины, физиопроцедуры и ЛФК при защемлении малоберцовых нервов.

Признаки и терапия неврита

Терапия неврита голеностопа

В отличие от описанных выше недугов, неврит, хотя и является одним из видов воспаления, не приводит к потере чувствительности. Он проявляет себя спазмами и ощущением жжения. Появляется отек розово-фиолетового цвета, иногда – эффект обвисания конечности. Развиваются и общие симптомы:

• слабость;
• повышение температуры тела.

В первую очередь при таком диагнозе необходимо предотвратить дальнейшее обвисание конечности. Для этого необходима её надежная фиксация и обездвиживание. Для снятия жжения прописываются обезболивающие препараты. Чтобы восстановить функцию нервных каналов, необходима лечебная физкультура.

При болях применяется блокада.

Для дополнительной поддержки организма назначают физиотерапию и массаж.

Аксональная полинейропатия

Аксональное расстройство

Это болезнь, способная поразить любые отделы нервной системы, поэтому её диагностируют по симптоматике, которая проявляется параллельно в разных частях тела.

В ногах этот недуг проявляется вялостью, нарушением координации работы мышц, непроизвольным подёргиванием. Также пациент может ощущать покалывание, мурашки, жжение и другие неприятные ощущения. Может болеть в разных местах ноги. Всё это сказывается на движениях, в том числе и походке.

Внешне наблюдаются изменения влажности и цвета кожи. В зависимости от протекания заболевания человек страдает от повышенной потливости или сухости покровов. Можно наблюдать чрезмерную бледность или покраснение кожи.

Аксональное расстройство диагностируют и по признакам, не влияющим напрямую на ноги.

Так, недуг сопровождается нарушениями работы кишечника, мочевого пузыря, повышенным слюноотделением, а также расстройствами половой системы.

Эти признаки могут свидетельствовать об отравлении ртутью или другими вредными веществами, а также об осложнениях заболеваний кровеносной или эндокринной систем.

В зависимости от поставленного диагноза терапия направлена на выведение отравляющих веществ, восстановление гормонального фона или лечение заболеваний, вызвавших это явление.

Парез малоберцового нерва

Поражение малоберцового нерва

При таком диагнозе из-за потери чувствительности невозможно шевелить пальцами и сгибать стопу. Патология затрагивает большеберцовую мышцу, которая отвечает за движения нижних конечностей.

Для уточнения диагноза при таких симптомах врач назначит специальные методы диагностики:

Они позволяют выявить очаг поражения и область распространения паралича. Если есть шансы остановить защемление нерва и снять симптомы, пациенту будет предложено хирургическое вмешательство.

Нерв смешанный, является одной из двух основных ветвей седалищного нерва и возникает в основном из волокон LIV, LV и SI корешков.

Двигательные волокна иннервируют, главным образом, раз­гибатели стопы (m. tibialis anterior), разгибатели пальцев (mm. extensores digitorum) и мышцы, поворачиваю­щие стопу кнаружи (mm. peronei).

Чувствительные волокна нерва иннерви­руют кожу наружной поверхности голени (n. cutaneus surae lateralis) и тыльную по­верхность стопы и пальцев (кожные ветви от n. peroneus superficialis и n. peroneus profun­dus), как это показано на рис. 96.

При поражении малооерцового нерва не­возможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кна­ружи. Ахиллов рефлекс (n. tibialis) сохра­няется.

Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной по­верхности стопы (см. рис. 96).

Суставно-мышечное чувство в пальцах ног не нарушается (из-за сохранности чувстви­тельности от n. tibialis). Боли обычно незна­чительны или отсутствуют; то же относится и к трофическим расстройствам.

Стопа при поражении малоберцового нерва свисает, слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты (pes equino-varus - рис. 97). Заметно исхудание мышц на передне-наружной поверхности голени. Походка больного становится весьма ти­пичной («перонеальная», «петушиная», stoppage): больной, чтобы не задевать пола носком свисающей стопы, высоко под­нимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.

Рис. 97. „Свисаю­щая» стопа при по­ражении малобер­цового нерва.

Рис. 98. Pes calcaneus при поражении большеберцо­вого нерва.

Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении малоберцового нерва, кроме указанной походки, существуют следующие основные тесты.

1. Невозможно разгибание (тыльная флексия) и поворот стопы кнаружи, а также разгибание пальцев.

2. Невозможно становиться и ходить на пятках.

N. Tibialis (большеберцовый нерв)

Смешанный нерв, является другой основной ветвью n. ischiadici и возникает из волокон от LIV до SIII корешков. В функцио­нальном отношении он в значительной мере является антагони­стом малоберцового нерва.

Двигательные волокна его иннервируют сгибатели стопы (m. triceps surae, т. е. m. soleus и две головки т. gastrocnemii), сгибатели пальцев (mm. flexores digitorum) и мышцы, повора­чивающие стопу кнутри (главным обра­зом m. tibialis posterior).

Чувствительные волокна нерва иннер­вируют заднюю поверхность голени (n. cutaneus surae medialis), подошву и подошвенную поверхность пальцев с за­ходом на тыльную поверхность концевых фаланг (rr. cutanei от nn. plantares lateralis и medialis) и наружный край стопы (n. suralis, составляющийся от анастомо­зов волокон малоберцового и больше­берцового нервов), как это изображено на рис. 96.

Поражение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвенная флексия) и поворачи­вающих стопу кнутри. Ахиллов рефлекс утрачен.

Чувствительные расстройства возникают в зонах, указанных на рис. 96, т. е. на задней поверхности голени, подошве и по­дошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Суставно-мышечное чувство в пальцах стопы при сохранности функции n. peronei не страдает (оно нарушается только при со­вместном поражении обоих нервов, т. е. малоберцового и боль­шеберцового или основного ствола седалищного нерва).

Атрофии мышц обычно значительны и касаются задней группы мышц голени (m. triceps surae) и подошвы (углублен­ный свод стопы, западение межплюсневых промежутков).

Стопа находится в положении экстензии; выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев оп­ределяют наименование pes calcaneus (рис. 98).

Походка затруднена, но меньше, чем при «свисающей» перонеальной стопе: в данном случае больной становится на пятку в силу имеющейся экстензии стопы.

Тестами для определения двигательных расстройств при по­ражении n. tibialis являются: 1) невозможность сгибания (по­дошвенной флексии) стопы и пальцев и поворота стопы кнутри и 2) невозможность ходьбы на носках.

Боли при поражении n. tibialis (и волокон его в стволеn. ischiadici) возникают, как правило, и часто бывают крайне интенсивными. Ранения большеберцового нерва и пучков его в стволе седалищного нерва могут вызывать каузалгический син­дром. Вазомоторно-секреторно-трофические расстройства также обычно значительны. В этом отношении существует опреде­ленное сходство большеберцового нерва со срединным, почему относительно каузалгии и трофических расстройств при пора­жении его можно сослаться на сказанное выше в. разделе общей симптоматологии данной главы и в описании поражения сре­динного нерва.