Зрительная агнозия наблюдается при поражении. Особенности проявления пространственной агнозии. Агнозия на лица, прозопагнозия

Потеря способности к восприятию различной информации (тактильной, зрительной, слуховой) вследствие нарушения функции коры головного мозга и подкорковой структуры называется агнозией. При этом сохраняется сознание и чувствительность.

Какие бывают зрительные агнозии?

Зрительная агнозия характеризуется нарушением зрительного восприятия при сохранении остроты зрения и отсутствии отклонений со стороны зрительного аппарата.

Эта патология нейропсихологического характера, которая подразделяется на несколько разновидностей:

1. Предметная агнозия. Пациенты не в состоянии узнавать предметы, а также их изображения.
2. Пространственная агнозия. Нарушается адекватное восприятие пространства, координат. Больные не могут ориентироваться в пространстве, не могут распознать признаки объектов и т.д.
3. Агнозия на лица (прозопагнозия). Данное нарушение впервые описано в 1947 году Бодамером. Отмечено, что больные не могут опознать по фотографиям, или непосредственно при визуальном контакте, лица хорошо знакомых людей. При этом восприятие предметов и их изображений не нарушено.
4. Цветовая агнозия. Теряется способность правильно воспринимать и называть цвета.
5. Буквенная агнозия. Нарушается восприятие букв и понимание написанного, вследствие чего чтение становится непосильной задачей для таких больных.
6. . При этом восприятие видимых в поле зрения предметов сокращается до одного, т.е. одновременно пациент не в состоянии воспринимать более одного предмета. Остальные объекты по отдельности воспринимаются вполне адекватно.
7. Слабость оптического представления. Происходит нарушение восприятия, при котором больные не могут представить, описать определенный объект. Теряется способность определения не только цвета, но и формы, размеров предмета и т.д.
8. Синдром Балинта. Больные не могут направить и удержать взгляд в нужном направлении. Пациентам крайне сложно сфокусировать взгляд на определенном предмете либо объекте, особенно, если в поле зрения находятся также другие предметы. Чтение для таких пациентов также является невыполнимой задачей. Данная патология развивается при поражении затылочно-теменной области, чаще — двусторонней. Со стороны зрительного аппарата не выявляется, как правило, никаких отклонений.

Особенности, характерные для данного заболевания

Больные зрительной агнозией выполняют кропотливую работу, для того, чтобы проанализировать воспринимаемое изображение. Если здоровый человек сразу же воспринимает целостный образ увиденного, то для пациентов со зрительной агнозией требуется немалое напряжение, чтобы расшифровать отдельные части или детали предмета, чтобы затем установить причинно-следственную связь и определить, что же он видит.

Предметная агнозия является самой распространенной формой проявления зрительной агнозии. При этом больной в состоянии описать увиденное, но не узнает, что именно это такое. Пациент может с закрытыми глазами ощупать определенный предмет и правильно назвать его, но на картинке он этот предмет узнать не может.

Также, больные не могут узнать изображение на картинке, если оно перечеркнуто или к изображенному добавляется еще одна деталь. Такое состояние также называется «душевная слепота», так как поведение этих больных напоминает поведение слепых.

Кроме того, если больному предложить скопировать предложенные несложные рисунки, то он сделает это правильно, но не сможет узнать нарисованное, дать названия предметам, даже самым простым.

Пациенты, страдающие прозопагнозией, которые не могут узнавать лица, в состоянии распознавать людей по некоторым другим признакам (походка, цвет волос, манера одеваться и т.п.) Это используется для социализации людей с этой формой зрительной агнозии.

В тяжелых случаях такие больные не могут узнавать свое лицо в отражении или на фотографиях.

В случаях оптико-пространственной агнозии больные не могут самостоятельно ориентироваться в пространстве, определять и распознавать объекты ориентации. Такие люди могут заблудиться в собственном доме, во дворе и, особенно, на улице.

В тяжелых случаях такие пациенты, если дать им задание изобразить человека, могут изобразить на бумаге его части тела отдельно друг от друга, но не смогут соединить их правильно.

При изображении рисунков, больные пространственной агнозией изображают только половину рисунка, а вторую его часть (обычно левую) рисуют сильно искаженной, либо не отображают вовсе.

При нарушении пространственной ориентировки больные, находясь в больнице, забывают хорошо знакомые улицы в городе, не могут найти дорогу домой, а также в палату или туалет.

Теряется способность читать географические карты, больные не могут показать места расположения крупных городов, рек и морей. Также, больные не могут мысленно представить себе, что значит выражение «повернуться на 90 или 180 градусов».

При агнозии глубины больные не могут определить, какой из предметов расположен ближе или дальше, при попытке взять предмет — промахиваются.

Встречается также нарушение зрительного восприятия, при котором больные игнорируют левую половину рисунка, копируя его. Это наблюдается при поражении правого полушария головного мозга.

При цветовой агнозии, кроме неспособности распознавать цвета, бывают случаи, когда на фоне сохранения цветоощущения, больные не могут вспомнить, какого цвета снег, елка, солнце, морковь и т.д.

Лечение зрительных агнозий

Лечение зрительной агнозии должно быть направлено на устранении причины, повлекшей за собой поражение коры головного мозга и нарушение зрительного восприятия. После устранения этой причины, если это возможно, необходимо восстановление и реабилитация таких пациентов с непременным участием в лечебном процессе специалиста нейропсихолога.

Нужно помнить о том, что есть вероятность длительного восстановления утраченных функций, ведь все зависит от степени, глубины, длительности действия негативного фактора на кору головного мозга.

Затылочная область больших полушарий мозга обеспе­чивает, как известно, процессы зрительной перцепции. При этом собственно зрительную перцептивную деятельность (зрительный гнозис) обеспечивают вторичные отделы зри­тельного анализатора в их взаимосвязи с теменными струк­турами. При поражении затылочно-теменных отделов моз­га (как левого, так и правого полушария) возникают раз­личные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий.

Виды зрительных агнозий

Самостоятельное диагностическое значение в нейро­психологии имеют предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая агнозии.

Предметная агнозия

Предметная агнозия возникает при поражении «ши­рокой зоны» зрительного анализатора и может быть оха­рактеризована как отсутствие процесса узнавания или как нарушение целостности восприятия предмета при воз­можном опознании отдельных его признаков или частей. Она может иметь различную степень выраженности - от максимальной (агнозия реальных предметов) до мини­мальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии, свидетельствует о двустороннем поражении затылочных отделов.

При односторонних поражениях структура зрительной предметной агнозии различается. Поражение левого полу­шария в большей степени проявляется нарушением вос­приятия объектов по типу перечисления отдельных дета­лей, в то время как патологический процесс в правом по­лушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации.

Симультанная агнозия

Симультанная агнозия возникает при дву- или право­стороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в крайнем его выражении состоит в невозможности одновременного восприятия нескольких

зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспри­нимается только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная единица зрительной информа­ции, являющаяся в данный момент объектом внимания. Симультанная агнозия не всегда имеет отчетливую вы­раженность. В ряде случаев наблюдаются лишь трудности в одновременном восприятии комплекса элементов с поте­рей каких-либо деталей или фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении, рисовании. Нередко си­мультанная агнозия сопровождается нарушением движе­ний глаз (атаксия взора).

Лицевая агнозия

Лицевая агнозия проявляется при поражении правого полушария мозга (средних и задних его отделов). Степень ее выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях (неузнавание знакомых лиц или их фотографий) до неузнавания самого себя в зеркале. Кроме того, возможно избирательное на­рушение либо собственно лицевого гнозиса, либо запо­минания лиц.

В чем специфика «лица» как зрительного объекта по сравнению с предметом? Интерпретация нарушения ли­цевого гнозиса как дефицитарности целостного восприя­тия объекта подтверждается данными о трудностях игры в шахматы, имеющих место у больных с поражением пра­вого полушария.

К тому же в восприятии лица всегда содержится вклад индивидуальности воспринимающего, усматривающего в лице нечто свое, субъективное, даже если это портреты из­вестных людей. Специфика воспринимаемого лица и в его неповторимой целостности, отражающей индивидуальность «образца», и в отношении воспринимающего к оригиналу.

Это нарушение распознавания зрительных, слуховых или тактильных ощущений при нормальном функционировании воспринимающего аппарата. Соответственно локализации поражения церебральной коры состояние характеризуется непониманием увиденного, услышанного, неузнаванием предметов при ощупывании, расстройством восприятия собственного тела. Диагностируется по данным исследования психоневрологического статуса, результатам нейровизуализации (КТ. МРТ, МСКТ головного мозга). Лечение осуществляется этиотропными, сосудистыми, нейрометаболическими, холинэстеразными фармпрепаратами в сочетании с психотерапией, логопедическими занятиями.

МКБ-10

R48.1

Общие сведения

Гнозис в переводе с греческого означает «познание». Является высшей нервной функцией, обеспечивающей узнавание предметов, явлений, собственного тела. Агнозия - комплексное понятие, включающее все нарушения гностической функции. Расстройства гнозиса зачастую сопровождают дегенеративные процессы ЦНС, наблюдаются при многих органических поражениях мозга, возникающих вследствие травм, инсультов, инфекционных и опухолевых заболеваний. Классическая агнозия редко диагностируется у детей младшего возраста, поскольку высшая нервная деятельность у них находится в стадии развития, дифференцировка корковых центров не завершена. Нарушения гнозиса чаще возникают у детей старше 7 лет и у взрослых. Женщины и мужчины заболевают одинаково часто.

Причины агнозии

Гностические нарушения обусловлены патологическими изменениями вторичных проекционно-ассоциативных полей мозговой коры. Этиофакторами поражения указанных зон выступают:

Церебральная кора имеет три основные группы ассоциативных полей, обеспечивающих разноуровневый анализ поступающей в мозг информации. Первичные поля связаны с периферическими рецепторами, принимают идущую от них афферентную импульсацию. Вторичные ассоциативные зоны коры отвечают за анализ и обобщение информации, поступающей из первичных полей. Далее информация передается в третичные поля, где осуществляется высший синтез и выработка задач поведения. Дисфункция вторичных полей приводит к нарушению указанной цепочки, что клинически проявляется утратой способности узнавать внешние раздражители, воспринимать целостные образы. При этом функция анализаторов (слухового, зрительного и т. д.) не нарушена.

Классификация

В зависимости от области поражения в клинической неврологии агнозия классифицируется на следующие основные группы:

• Зрительная - отсутствии узнавания предметов, изображений при сохранении зрительной функции. Развивается при патологии затылочных, заднетеменных отделов коры.
• Слуховая - утрата способности распознавать звуки и фонемы, воспринимать речь. Возникает при поражении коры верхней височной извилины.
• Сенситивная - нарушение восприятия собственного тела и узнавания тактильных ощущений. Обусловлена дисфункцией вторичных полей теменных отделов.
• Обонятельная - расстройство распознавания запахов. Наблюдается при поражении медиобазальных областей височной доли.
• Вкусовая - невозможность идентифицировать вкусовые ощущения при сохранности способности их воспринимать. Связана с патологией тех же областей, что и обонятельная агнозия.

Существует также нарушение всех форм гнозиса. Данная патология обозначается термином «тотальная агнозия».

Симптомы агнозии

Базовый симптом состояния - невозможность узнать воспринимаемые ощущения при сохранении способности их чувствовать. Проще говоря, больной не понимает, что он видит, слышит, ощущает. Зачастую отмечается дифференцированная агнозия, обусловленная выпадением функции отдельного поражённого отдела коры. Агнозия тотального характера сопровождает патологические процессы, диффузно распространяющиеся в церебральных тканях.

Зрительная агнозия проявляется путаницей предметов, неспособностью назвать рассматриваемый предмет, срисовать его, нарисовать по памяти или начатому рисунку. Изображая предмет, пациент рисует только его части. Зрительная форма имеет много вариантов: цветовая, избирательная агнозия лиц (прозопагнозия), апперцептивная - сохранено узнавание признаков предмета (формы, цвета, размера), ассоциативная - пациент способен описать предмет целиком, но не может назвать его, симультантная - неспособность узнать сюжет из нескольких предметов при сохранении узнавания каждого предмета в отдельности, зрительно-пространственная - нарушение гнозиса взаимного расположения предметов. Расстройство распознавания букв и символов ведёт к дислексии , дисграфии , утрате способности делать арифметические вычисления.

Слуховая агнозия при поражении доминантного полушария приводит к частичному или полному непониманию речи (сенсорной афазии). Пациент воспринимает фонемы как ничего не значащий шум. Состояние сопровождается компенсаторной многоречивостью с повторениями, вставлением случайных звуков, слогов. При письме могут отмечаться пропуски, перестановки. Чтение сохранено. Поражение субдоминантного полушария может приводить к потере музыкального слуха, способности узнавать знакомые ранее звуки (шум дождя, собачий лай), понимать интонационные особенности речи.

Сенситивная агнозия характеризуется расстройством гнозиса раздражений, воспринимаемых болевыми, температурными, тактильными, проприоцептивными рецепторами. Включает астериогнозис - невозможность опознать предмет на ощупь, пространственную агнозию - нарушение ориентировки в знакомой местности, больничной палате, собственной квартире, соматогнозию - расстройство ощущения собственного тела (пропорциональности, размера, наличия отдельных его частей). Распространёнными формами соматогнозии выступают пальцевая агнозия - пациент неспособен назвать пальцы, показать указанный врачом палец, аутотопагнозия - чувство отсутствия отдельной части тела, гемисоматоагнозия - ощущение только половины своего организма, анозогнозия - неосознание наличия заболевания или отдельного симптома (пареза, тугоухости, ухудшения зрения).

Диагностика

Обследование направлено на выявление агнозии, поиск её причины. Определение клинической формы агнозии позволяет установить локализацию патологического процесса в головном мозге. Основными диагностическими методиками являются:

• Опрос пациента и его близких. Имеет целью установление жалоб, начала заболевания, его связи с травмой, инфекцией, нарушениями церебральной гемодинамики.
• Неврологический осмотр . В ходе исследования неврологического и психического статуса наряду с агнозией врач-невролог выявляет признаки интракраниальной гипертензии, очаговый неврологический дефицит (парезы, расстройства чувствительности, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов, патологические рефлексы, изменения когнитивной сферы), характерные для основного заболевания.
• Консультация психиатра . Необходима для исключения психических расстройств. Включает патопсихологическое обследование , исследование структуры личности .
• Томографические исследования . КТ, МСКТ, МРТ головного мозга позволяют визуализировать дегенеративные процессы, опухоли, воспалительные очаги, зоны инсульта, травматического повреждения.

Агнозия является лишь синдромом, синдромальный диагноз может иметь место на начальном этапе диагностики. Результатом вышеперечисленных исследований должно быть установление полного диагноза базового заболевания, в клиническую картину которого входит расстройство гнозиса.

Лечение агнозии

Терапия зависит от основного заболевания, может состоять из консервативных, нейрохирургических, реабилитационных методов.

Реабилитация пациентов длится не менее трёх месяцев, включает:

• Психотерапию . Арт-терапия , когнитивно-поведенческая терапия направлены на восстановление психической сферы больного, адаптацию к ситуации, сложившейся в связи с заболеванием.
• Занятия с логопедом . Необходимы пациентам со слуховой агнозией, дислексией, дисграфией.
• Трудотерапию . Помогает больным преодолеть чувство неполноценности, отвлечься от переживаний, улучшить социальную адаптацию.

Нейрохирургическое лечение может потребоваться в случае черепно-мозговой травмы, церебральной опухоли. Проводится на фоне консервативной терапии с последующей реабилитацией.

Прогноз и профилактика

Успех лечения зависит от тяжести базового заболевания, возраста больного, своевременности проводимой терапии. Агнозия, возникающая у молодых пациентов вследствие травмы, энцефалита регрессирует на фоне лечения в течение 3 месяцев, в тяжёлых случаях процесс восстановления занимает до 10 месяцев. Агнозия опухолевого генеза зависит от успешности удаления образования. При дегенеративных процессах прогноз неблагоприятный, лечение позволяет лишь приостановить прогрессирование симптоматики. Профилактика состоит в своевременной терапии сосудистой патологии, предупреждении травм головы, онкогенных воздействий, инфекционных заболеваний.

В клинической картине поражений головного мозга довольно часто преобладают признаки нарушения памяти. Нередко эта патология встречается среди пожилых людей, однако может быть и в других возрастных категориях в связи с сосудистыми, эндокринными, неврологическими заболеваниями или как следствие травм, опухолей. Нарушение памяти часто сопровождает психические отклонения — слабоумие, депрессивные состояния.

Также, было установлено, что нарушение памяти распространенное явление у лиц, страдающих эпилепсией или эпилептической активностью мозга (в отсутствии самого заболевания, в структурах головного мозга возникает сходная активность).

Недавние исследования американских ученых выявили четкую взаимосвязь между расстройствами памяти и злоупотреблением углеводистой пищей, особенно у людей старше 70 лет. При этом обнаружился парадокс — люди, потребляющие пищу богатую жирами, наоборот, менее подвержены проблемам с запоминанием и узнаванием предметов. В тоже время у лиц, в питании которых преобладает белковая пища, риск развития такой патологии снижается на 20−30 %.

Процесс познания окружающего мира и взаимосвязь с ним осуществляется с помощью высшей нервной деятельности. Она позволяет воспринимать, анализировать, обрабатывать любую информацию, запоминать и хранить ее в памяти. При развитии психо-неврологической патологии нередко возникают когнитивные расстройства в виде ухудшения запоминания, неузнавания ранее знакомых предметов, невозможности вспомнить название предмета и многое другое.

Виды памяти и ее нарушения

Как известно, память может быть кратковременной и долговременной. При кратковременном виде памяти (рабочая память) преобладает запоминание сенсорных образов на несколько часов или дней, долгосрочная память позволяет хранить информацию сколь угодно долго. В свою очередь долговременная память подразделяется на семантическую и эпизодическую. Личный опыт и наработки представляют эпизодическую память, а словарный запас, возможность правильно называть то или иное явление, узнавать лица, предметы, события составляют семантическую часть памяти.

Нарушения знания о предметах, людях, животных, вещей по их виду, звуку, запаху называется агнозией. Агнозий бывает много, среди них есть , слуховая, тактильная, вкусовая. Зрительная агнозия по-другому называется «душевная слепота», в нее входят прозопагнозия, предметная агнозия, также может быть алексия (неузнавание букв и слов), метаморфопсия (искажения восприятия предметов), макро- и микропсия (увеличение или уменьшение реальных размеров предмета).

При нарушениях в височной части головного мозга с обеих сторон происходит искажение распознавания предметов и лиц. Затруднение в названии предмета или человека называется предметная агнозия, а нарушение узнавания лиц — прозопагнозия.

Прозопагнозия характеризуется невозможностью узнать ранее знакомых людей, а подчас и свое отражение в зеркале. Но при этом больной с легкостью может узнать того же человека, если он при этом говорит с ним. Для таких больных свойственно неузнавание подробностей, характерных для предмета или человека, т.е. у них страдает конкретика.

Что же касается предметной агнозии, то она относится к категории более серьезных и глубоких расстройств когнитивной функции. В этом случае больные знают, характерные признаки предмета или человека, но узнать его они затрудняются. При этом функция зрения у них сохранена или страдает незначительно. Тактильная чувствительность также сохраняется в полном объеме. Нужно отметить, что речь идет именно о узнавании ранее знакомых предметов. Вариант неузнавания незнакомых предметов не расценивается как патология, потому что встречается и у здоровых людей.

При правостороннем поражении височной доли развивается прозопагнозия, а при левосторонней патологии — предметная агнозия. Сочетание прозопагнозии и предметной агнозии характерно для инфаркта заднемозговых артерий.

Предметная агнозия может быть слабо выражена (затруднения при узнавании в нестандартных условиях) и сильно — неузнавание предметов простых предметов в обычных условиях. Максимальная степень предметной агнозии, как правило, говорит о двухстороннем поражении задневисочных или затылочных зон мозга.

Почему возникает предметная агнозия

Среди факторов, которые способствуют развитию когнитивных расстройств, различают те, которые поддаются медикаментозной коррекции и те, которые изменить невозможно. Большинство сосудистых и дегенеративных заболеваний головного мозга откорректировать невозможно и они имеют необратимый характер. К неконтролируемым факторам риска также следует отнести возраст больного (обычно это люди старше 60−70 лет), женский пол, генетическая предрасположенность, черепно-мозговые травмы в прошлом.

Среди тех же, которые влияют на развитие нарушения памяти, но поддаются коррекции, находится значительно больше состояний:

• Имеющаяся артериальная гипертония;
• Увеличенной содержание липидов в крови;
• Сахарный диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз;
• В12-фолиеводефицитная анемия;
• Повышение уровня гомоцистеина в плазме крови;
• Сосудистая энцефалопатия;
• Болезнь Альцгеймера;
• Деменция;
• Хорея Гентингтона;
• Инфекционные заболевания головного мозга
• Инфаркт и инсульт головного мозга;
• Недостаточная физическая и интеллектуальная активность.

Лечение предметной агнозии

Коррекция когнитивных расстройств — задача достаточно сложная, многие состояния трудно поддаются лечению, поэтому до сих пор ведутся поиски фармакологических препаратов, способных улучшить состояние больных и повысить их качество жизни.

Основным лечением является назначение ноотропных средств — Пирацетама, Ноотропила, Церебролизина, Циннаризина, Инстенона, Гинкго Билоба, Вазобрала, Мемоплант. Однако перечень состояний, поддающихся коррекции этими препаратами, довольно скуден — сосудистая мозговая недостаточность, последствия инсульта и инфаркта мозга, черепно-мозговые травмы, астения и депрессивные состояния.

Также назначаются препараты:

1. Гамма-аминомасляной кислоты и ее аналоги — Аминалон, Пикамилон, Фенибут, Пантогам;
2. Гомеопатические и витаминоподобные средства, например, Церебрум композитум H, Идебе­нон, Магне В6;
3. Антиоксидантные средства — Мексидол, Цитофлавин, Энцефабол;
4. Витамины группы В — Нейромультивит.

Большое значение придается упражнениям, направленным на тренировку памяти. Для этого разработано много специальных упражнений, например, пробы Шульте, Бурдона, реципрокная координация. В домашних условиях для этого можно использовать заучивания текстов, стихов, песен, помогает и рисование. Больным легче усваивать информацию с яркой эмоциональной окраской, звуковыми, тактильными и ситуативными ассоциациями.

Единственное, о чем стоит помнить при лечении когнитивных расстройств — о несовместимости медикаментозных средств и биологически активных добавок (БАД). Особенно это предостережение касается средств, содержащих хром, корицу, чеснок, имбирь, дягиль, зеленый чай, боярышник, матэ.