Первичная лимфома. Первичные лимфомы цнс. Как выглядит лимфома ЦНС

Первичная лимфома центральной нервной системы (лимфома ЦНС) редкая опухоль, составляющая 1% от всех злокачественных . По определению, данный термин подразумевает что, на момент установки диагноза отсутствует системное поражение, что отличает первичную лимфому ЦНС от поражения центральной нервной системы при системной (вторичная лимфома ЦНС).

Првичная лимфома обладает характерными признаками визуализации. При КТ лимфома представляет собой нативно гиперденсивное и усиливающееся после введения контраста образование, расположенное супратенториальное. При МРТ лимфома гипоинтенсивна на T1 ВИ, изо- гиперинтенсивна на T2 ВИ, обладает выраженным гомогенным повышением МР сигнала после введения контраста и характеризуется ограничением диффузии. Обычно не проявляется сочетанного вазогенного отека. Важно отметить что у лиц со сиженным иммунитетом имеет более гетерогенные проявления.

Эпидемиология

Обычно первичная лимфома центральной нервной системы диагностируется у пациентов старше 50 лет, с непродолжительным анамнезом . Чаще встречается у мужчин 2:1 .

К предрасполагающим факторам и состояниям относят:

• ВИЧ / СПИД: встречается примерно у 2-6% пациентов
• инфекция вызваная вирусом Эпштейн-Барра
• трансплантация
• недостаточность IgA
• синдром Вискотта-Олдрича

Первичная лимфома ЦНС встречается примерно в 1% случаев эктранодальных лимфом, и составляет примерно ~1% от числа всех интракраниальных опухолей. Рост встречаемость в последнее время связан с ростом количества пациентов с иммунодефицитом.

Клиническая картина

Клиническая картина при первичной лимфоме центральной нервной системы не специфична и имеет общие черты с клиникой при опухолях ЦНС иной природы; симптомы и признаки повышения внутричерепного давления, фокальный неврологический дефицит, судороги. Важным фактором при лимфоме, является временный, но выраженный ответ на использование глюкокортикоидов (напр., дексаметазон и преднизолон), которые обычно вводят пациентам с масс-эффектом при опухолях и отеке головного мозга. Через несколько дней после введения стероидов лимфома ЦНС резко уменьшается в объеме за счет комбинированного действия гормона в качестве цитотоксического агента (уменьшение популяции опухолевых В-клеток) и противовоспалительного средства (снижение проницаемости капилляров) .

Патология

Первичная лимфома центральной нервной системы представляет собой единичное (или множественные) образование, может иметь четкие границ или визуализироваться в виде инфильтративной опухоли поражающей кору, белое вещество или глубокие ядра серого вещества (что встречается чаще при поражениях низкой степени злокачественности ). Может встречаться некроз опухоли, особенно у пациентов с иммунодефицитом.

Формирование опухолевых клеток при интра-аксиальном поражении центральной нервной системы до конца не понятно, поскольку ЦНС не имеет лимфатической системы. Подавляющее большинство (>90%) первичных лимфом ЦНС имеет В-клеточную природу (маркеры CD20 и CD79a): диффузная В-клеточная лимфома и высокой степени злокачественности В-клеточная лимфома подобная лимфоме Беркитта . Опухолевые клетки обычно аккумулируются вокруг кровеносных сосудов. Отмечена высокая взаимосвязь между лимфомой и вирусом Эпштейн-Барра у пациентов с иммунодефицитом.

Опухоли низкой степени злокачественности чаще имеют T-клеточную природу .

Исследование церебро-спиннальной жидкости обычно выявляет повышение белка и снижение глюкозы. Положительная цитология встречается редко (примерно в ~25% случаев). Положительный ПЦР тест спинно-мозговой жидкости на наличие ДНК вируса Эпштейн-Барра полезен в диагностике лимфом у пациентов с ВИЧ / СПИД.

Диагностика

Наиболее полезными паттернами визуализации у лиц с нормальным иммунитетом при КТ является нативная гиперденсивность и контрастное усиление опухоли, при МРТ - гипоинтенсивный МР сигнал на Т1 ВИ, изо- гиперинтенсивный МР сигнал на Т2 ВИ, выраженное повышение интенсивности сигнала после введения парамагнетика, ограничение диффузии, субэпендимальное распространение и пересечение мозолистого тела. К сожалению данный паттерн присутствует не всегда.

Первичная лимфома ЦНС локализуется супратенториально (75-85%) , представляет собой единичное или множественное образование (-я) (11-50% ) которе обычно имеет контакт с подпаутинным пространством или эпендимой. Инвазия противоположного полушария через мозолистое тело встречается не часто. Контрастное усиление при КТ и МРТ обычно гомогенное. Даже в случае крупных размеров масс-эффект выражен незначительно и не соответствует размерам опухоли, ограничиваясь зоной вазогенного отека.

Разграничение низкой и высокой степени злокачественности проводится по :

• глубине локализации и поражении спинного мозга
• отсутствию или не равномерно выраженному умеренному контрастному усилению

Распространение по мозговым оболочкам и в желудочковую систему даже при высокой степени злокачественности встречается редко в ~5% (диапазон от 1-7%) случаев .

Компьютерная томография

• в большинстве случаев гиперденсивной плотности (70%)
• выраженное контрастное усиление
• кровоизлияние встречается довольно редко
• у пациентов с ВИЧ / СПИД часто встречается множественное поражение

Магнитно-резонансная томография

Основные сигнальные характеристики:

• T1 : обычно гипоинтенсивный МР сигнал по отношению к белому веществу
• T1 с контрастным усилением
  • интенсивное гомогенное повышение МР сигнала, характерное для опухолей высокой злокачественности степени (в отличии от опухолей низкой степени злокачественности, которые не изменяют интенсивность сигнала или характеризуются слабым изменением интенсивности сигнала)
  • периферическое кольцевидное повышение интенсивности МР сигнала, часто наблюдается у пациентов с ВИЧ/СПИД
• T2 : гетерогенный МР сигнал
  • • изоинтенсивный в 33% случаев
    • гипоинтенсивный в 20% случаев
  • гиперинтенсивный в 15-47% случаев, более часто при наличии некроза опухоли
• ДВИ / ИДК
  • ограничение диффузии с сниженными по отношению к неизмененной паренхиме значениями ИДК, обычно в диапазоне между 400 и 600 x 10-6 мм2/с (ниже чем при глиомах высокой степени злокачественности и метастазах )
  • в ряде исследований была высказана гипотеза, что чем ниже значения ИДК у опухоли, тем хуже ответ и выше вероятность рецидива
  • ИДК полезен в оценке ответа опухоли на химиотерапию, повышение значений ИДК выше значений от неизмененной паренхимы указывает на полный ответ
• МР спектроскопия
  • высокий пик холина
  • обратное отношение холин/креатинин
  • выраженное снижение N-ацетил-аспартата
  • может встречаться пик лактата
• МР перфузия
  • увеличение rCBV если и присутствует, то невыраженно (или менее выраженно, чем при глиоме высокой степени злокачественности, васкуляризация которой является характерной чертой )

Сцинтиграфия

• Таллий 201
  • Повышенное поглощение
• ПЭТ с C11 метионином
  • Повышенное поглащение

Лечение и прогноз

Дифференциальный диагноз

• вторичная лимфома цнс: не возможно разграничить только методами визуализации, однако обычно имеет место лептоменингеальный характер поражения (примерно в ~2/3 случаев)
• токсоплазмоз головного мозга
  • не характерно субэпендимальное распространение
  • более часто поражения локализуются в базальных ядрах и на границе серого и белого вещества
  • лимфома ЦНС характеризуется повышенным поглащением таллия
• /
  • некроз центральной части опухоли встречается более часто
  • признаки кровоизлияния в опухоль встречаются более часто
• абсцесс головного мозга
  • периферическое контрастное усиление, при лимфоме более широким кольцом
  • ограничение диффузии в центральных отделах опухоли
• нейросаркоидоз

Литература

1. A.Prof Frank Gaillard et al. Primary CNS lymphoma. Radiographia
2. Jahnke K, Schilling A, Heidenreich J et-al. Radiologic morphology of low-grade primary central nervous system lymphoma in immunocompetent patients. AJNR Am J Neuroradiol. 26 (10): 2446-54.
3. Schwaighofer BW, Hesselink JR, Press GA et-al. Primary intracranial CNS lymphoma: MR manifestations. AJNR Am J Neuroradiol. 10 (4): 725-9.
4. Jack CR, Reese DF, Scheithauer BW. Radiographic findings in 32 cases of primary CNS lymphoma. AJR Am J Roentgenol. 1986;146 (2): 271-6.
5. Kiewe P, Loddenkemper C, Anagnostopoulos I et-al. High-dose methotrexate is beneficial in parenchymal brain masses of uncertain origin suspicious for primary CNS lymphoma. Neuro-oncology. 2007;9 (2): 96-102.
6. Ayuso-Peralta L, Ortí-Pareja M, Zurdo-Hernández M et-al. Cerebral lymphoma presenting as a leukoencephalopathy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 2001;71 (2): 243-6.
7. Slone HW, Blake JJ, Shah R et-al. CT and MRI findings of intracranial lymphoma. AJR Am J Roentgenol. 2005;184 (5): 1679-85.
8. Zacharia TT, Law M, Naidich TP et-al. Central nervous system lymphoma characterization by diffusion-weighted imaging and MR spectroscopy. J Neuroimaging. 2008;18 (4): 411-7.
9. Haldorsen IS, Kråkenes J, Krossnes BK et-al. CT and MR imaging features of primary central nervous system lymphoma in Norway, 1989-2003. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30 (4): 744-51.
10. Johnson BA, Fram EK, Johnson PC et-al. The variable MR appearance of primary lymphoma of the central nervous system: comparison with histopathologic features. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18 (3): 563-72.
11. Corti M, Villafañe F, Trione N et-al. Primary central nervous system lymphomas in AIDS patients. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2004;22 (6): 332-6.
12. Haldorsen IS, Espeland A, Larsson EM. Central nervous system lymphoma: characteristic findings on traditional and advanced imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32 (6): 984-92.
13. Ferreri AJ. How I treat primary CNS lymphoma. Blood. 2011;118 (3): 510-22.
14. Huang WY, Wen JB, Wu G et-al. Diffusion-Weighted Imaging for Predicting and Monitoring Primary Central Nervous System Lymphoma Treatment Response. AJNR Am J Neuroradiol.

Первичную лимфому ЦНС необходимо отличать от вторичного (метастатического) поражения ЦНС, которое отмечается в 5-29% у больных с диссеминированными неходжкинскими лимфомами. Еще в недалеком прошлом этот вариант болезни считался редким, составляя 1 -2% от всех лимфом. В последние годы отмечается отчетливое увеличение первичного поражения ЦНС.
Механизм развития поражения ЦНС неясен. Особенностями первичных неходжкинских лимфом центральной нервной системы следует считать разпитие опухоли из клеток, отсутствующих в нормальной структуре головного мозга, быстрое ухудшение общего состояния больных с развитием тяжелых неврологических проявлений и крайне неблагоприятный прогноз.
Патология описана во всех возрастных группах. Средний возраст больных без иммуносупрессии - 61 год. Соотношение мужчины/женщины равно 3:2; при СПИДе 90% составляют мужчины. Проявления болезни при поражении головного мозга обусловлены локализацией опухолевых масс в ЦНС и их размерами. Есть определенные закономерности: в 50% случаев опухоли локализуются в лобных долях, часто бывают мультифокальными (35%), у 40% больных выявляется поражение глубоких структур головного мозга, сопровождаются головными болями, сонливостью вплоть до летаргии, нарушениями психического статуса. У больных СПИДом преобладает картина энцефалопатии, характеризующаяся значительными изменениями в ментальном статусе. Значительно реже встречаются лептоменингеальный вариант и поражение спинного мозга (<10%). Первичное вовлечение спинного мозга сопровождается билатеральным снижением двигательных функций при полном отсутствии болей. Боли и нарушения чувствительности появляются позднее, но цереброспинальная жидкость остается нормальной. Прогноз неблагоприятный, выживаемость - несколько месяцев. Лептоменингеальный вариант сопровождается краниальной нейропатией, прогрессирующим люмбосакральным корешковым синдромом и признаками повышения давления в спинномозговом канале в сочетании с повышенным количеством клеточных элементов в ликворе. Часто выявляется гидроцефалия. Прогноз столь же неблагоприятный, как и при поражении спинного мозга. Уже в момент установления диагноза у 2/3 больных имеется значительное ухудшение общего состояния, и они могут быть отнесены к 3-4 степени по ECOG.
Симптомы интоксикации встречаются редко (<2%), но заболевание часто сопровождается значительным повышением уровня ЛДГ. Поражение органа зрения (наиболее часто ретроорбитального пространства) является отражением мультифокальности первичной лимфомы ЦНС, встречаясь в 5-20% случаев. Диагностика основана на использовании всех вариантов рентгенологического исследования ЦНС (КТ с или без контрастирования, ангиография, сканирование головного мозга, МРТ), исследования ликвора. Получение бесспорных доказательств первичного опухолевого поражения обеспечивает морфологическое исследование (стереотаксическая биопсия под контролем КТ), которое должно быть выполнено немедленно после обнаружения интракраниальных опухолевых масс.
Выявляемые опухоли практически всегда имеют В-клеточное происхождение с преобладанием агрессивных (крупноклеточные более50%), значительно реже встречаются индолентные опухоли (с одинаковой частотой подвариантов - 3-4%).
Неблагоприятный прогноз и неудовлетворительные в целом результаты терапии первичных неходжкинских лимфом центральной нервной системы позволяют считать, что оптимальные терапевтические подходы еще не найдены: хирургическое лечение наименее перспективно; использование только лучевой терапии также нельзя признать эффективным; использование системной химиотерапии затрудняется сложностью проникновения противоопухолевых агентов через гематоэнцефалический барьер.
В настоящее время признаны преимущества применения комбинированного химиолучевого лечения, которое превосходит по результатам химиотерапию. Большой мировой опыт использования разных вариантов лучевой терапии позволяет утверждать, что с целью достижения наилучшей результативности в сочетании с максимальной безопасностью лучевой компонент лечения должен быть завершающим этапом химиолучевой терапии.
Системная химиотерапия подразумевает использование цитостатиков в высоких разовых дозах (метотрексат - 2-3 г/м2, цитарабин - 3 г/м2, циклофосфан - 2 г/м2). Отрицательное влияние на результаты оказывают возраст (результаты хуже у лиц старше 65-70 лет), тяжелое общее состояние больного (3-4-я степень по ECOG), неврологический статус, требующий применения противосудорожных препаратов, и снижение клиренса креатинина.
Привлекают к себе внимание сведения о возможности достижения выраженного эффекта при использовании новых цитостатиков (в первую очередь темодала).
Лучевая терапия завершает лечение и применяется в виде краниального облучения (СОД 30-36 Гр на весь головной мозг и дополнительно 10 Гр на область опухолевого очага). Показанием к началу проведения лучевой терапии является достижение полной или стойкой частичной ремиссии. Отсроченная нейротоксичность развивается реже при осуществлении лучевой терапии на фоне полной ремиссии. Использование интратекальной химиотерапии при поражении вещества головного мозга признано нецелесообразным.
Высокие дозы метотрексата при лептоменингеальном поражении ЦНС так же эффективны, как и интратекальная химиотерапия.

Атипичное деление разных клеток головного мозга приводит к формированию внутричерепного злокачественного новообразования. начинают расти вследствие изменения структуры лимфоцитов, заболевание чаще вторичное, то есть возникающее как результат метастазирования.

Что такое лимфома головного мозга?

Если лимфома начинает формироваться в пределах головного мозга, то ее наиболее частая локализация мягкие оболочки, ткани, иногда этот вид опухолей выявляется и в пределах глазного яблока.

Первичные лимфомы с данным расположением редко дают метастазы, распространяющиеся дальше пределов ЦНС. Вторичные опухоли преимущественно относятся к .

Лимфома головного мозга обозначается и другими терминами — ретикулосаркома, микроглиома, гистоцитарная лимфома диффузного типа.

Подобное раковое образование растет медленно, на первых стадиях симптомов практически не бывает. За счет этого и лечение не всегда предпринимается вовремя. Подобрать эффективную терапию для больных с лимфомами трудно и из-за гематоэнцефалического барьера, который блокирует проникновение токсинов. Поэтому и препараты химиотерапии помогают не всегда.

Распространенность заболевания

Лимфоидная опухоль головного мозга диагностируется относительно редко — всего у 5 людей на миллион населения по всему миру .

Среди всех доброкачественных и злокачественных образований ЦНС лимфома встречается не более чем в трех процентах случаев.

Несколько десятков лет назад приведенные выше цифры были на порядок меньше. Увеличение пациентов с лимфомами головного мозга медики связывают с распространением среди населения такой инфекции, как ВИЧ.

Вероятность развития подобной опухоли у людей с ВИЧ или уже со СПИДом повышена в несколько раз.

Распространенность онкопоражений, вызванных лимфомами, выше у пожилых людей.

Причины

Лимфомы образуются преимущественно у людей, имеющих ослабленную иммунную системы. Вызвать подобное нарушение функционирования иммунитета могут самые разнообразные причины и к самым вероятным из них исследователи злокачественных опухолей головного мозга относят:

• Проведенную пересадку внутренних органов – печени, почек, сердца, костного мозга.
• Влияние вируса иммунодефицита человека.
• Мононуклеоз.
• Вирусную болезнь Эпштейна-Барр .
• Продолжительное воздействие на организм веществ с канцерогенами. Это может быть как воздействие химических веществ, так и постоянное употребление продуктов, содержащих различные добавки и высокую дозу пестицидов.
• Неблагоприятные экологические условия в местности проживания человека.
• Воздействие однократного сильного или длительного в минимальных дозах облучения.
• Хромосомные мутации.

При развитии любых раковых новообразований учитывается и влияние вредных компонентов , работа на опасном для здоровья производстве. Риск развития лимфомы головного мозга повышается в десятки раз, если на человека одновременно и длительно воздействуют сразу несколько предрасполагающих к болезни факторов.

Симптомы

Лимфомы, располагающиеся в пределах головного мозга, нельзя точно определить только по симптомам. Связано это с практически полным отсутствием выраженных признаков на ранней стадии и многообразной клинической картиной при прогрессировании новообразования.

Клиническая картина заболевания напрямую будет зависеть и от того, в какой части мозга локализуется лимфома. Рост опухоли сдавливает рядом находящиеся с ней структуры, вызывает боли, поражает нервную систему.

Признаки лимфом мозга сходны и с другими раковыми процессами, находящимися внутри черепа. Предположить заболевание у своего пациента врач может, ориентируясь на его жалобы, к ним относят:

• Боли в голове. Вначале они периодические, выражены незначительно. Увеличение опухоли в размерах приводит к возникновению стойких болей, которые невозможно купировать обычными анальгетиками.
• Определенные нарушения в устной речи.
• Расстройства зрительной функции.
• Повышенную сонливость.
• Неврологическую симптоматику , ее проявления зависят от того, в каком отделе мозга формируется лимфома.
• Галлюцинации , спутанность сознания.
• Эмоциональную неустойчивость. При расспросе больного можно выяснить, что периоды спокойствия у него могут смениться на выраженную раздражительность и даже агрессию без объяснимых к этому причин.
• Судороги и эпилептические припадки.
• Онемение в руках.
• Нарушения в координации привычных движений.

На поздних стадиях лимфома приводит к изменению личности. Болеющий человек становится агрессивным, его эмоциональные реакции непредсказуемы, выявляются провалы в памяти.

При обследовании выявляется , то есть скопление излишней жидкости в структурах мозга. Опухоли мозга нередко приводят к кровоизлияниям и инсультам, именно при таких изменениях и выявляется основная причина их возникновения.

Лимфомы мозга характеризуются и развитием общей симптоматики болезни. Болеющий человек теряет аппетит, быстро худеет, у него отмечается лихорадка, ночная потливость, слабость и невозможность заниматься привычной трудовой деятельностью по причине быстрой утомляемости.

Полости некоторых крупных костей содержат костный мозг, представляющий собой мягкую ткань. Костный мозг это депо стволовых клеток – тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.

Эти клетки получают в мозге необходимое им развитие, но если находящиеся в этой же структуре лимфоциты начинают неумеренно делиться, то нормальное кроветворение нарушается.

Атипичные лимфоциты быстро делятся и вытесняют форменные элементы, меняя их нормальное количество. Подобное нарушение и считается лимфомой костного мозга, выявляется это злокачественное новообразование, как правило, на третьей-четвертой стадии.

Лечение поражений костного мозга длительное и тяжелое, результат терапии во многом зависит от внешних и внутренних факторов.

Диагностика

Если врач подозревает у своего пациента любое образование головного мозга, он должен заняться полным обследованием.

Первоначально у больного выясняются все его жалобы и этапы развития общего ухудшения самочувствия. Затем проводится ряд неврологических тестов, которые помогают установить изменения в рефлексах и координации движений, психические нарушения, степень функционирования органов чувств и мышц. Из диагностических мероприятий используют:

• Магнито-резонансную диагностику. Проводится она путем введения через вену в организм контрастного вещества, которое накапливается вокруг новообразования. Увидеть изменения можно на компьютере.
• также предназначена для обнаружения опухолей в организме.
• Спинномозговая пункция необходима для выявления уровня белка в ликворе, изменение этого показателя указывает на рак ЦНС.
• Трепанобиопсия – исследование материала, взятого из тканей мозга после вскрытия черепной коробки.
• Стереотаксическая биопсия – анализ биоптата, полученный путем забора мозговых тканей через отверстие, проделанное в костях черепа.

Обязательно пациенту назначаются . При подозрении на вторичную лимфому назначается УЗИ и рентгенография для того, чтобы обнаружить первичный очаг раковых клеток.

Методы лечения

Не всегда головного мозга отличается высокой эффективностью и приводит к длительной ремиссии. Происходит это вследствие того, что гематоэнцефалический барьер задерживает поступающие в организм лекарства и нейтрализует их некоторые компоненты. Поэтому и сложно подобрать адекватную терапию.

Обычно вначале назначают кортикостероиды, они помогают справиться с отечностью, улучшают самочувствие больного. После этого подбирают химиопрепараты, используется такое лекарство как Метотрексат в больших дозировках. Его вводят внутривенно или сразу в спинной мозг.

Комбинированная химиотерапия предполагает одновременное использование таких лекарств как Цитарабин, Ритуксимаб, Темозоломид. Длительный эффект ремиссии достигает путем добавления к химиопрепаратам курса лучевой терапии.

На фото препарат — Темозоломид, помогающий в лечении лимфомы головного мозга

Операции по поводу удаления лимфом хирургическим путем в настоящее время практически не проводятся. В прошлом такое хирургическое вмешательство преимущественно приводило к повреждениям рядом расположенных структур и это нарушало психическую и умственную деятельность человека.

Помимо специфического лечения больному подбираются препараты, действие которых направлено на уменьшение симптоматики болезни. То есть необходимо минимизировать головные боли, неврологические нарушения, гипертензивный синдром. На последних стадиях боли настолько сильные, что даже наркотические анальгетики не способны до конца их купировать.

Прогнозирование

Прогноз для пациентов с лимфомами мозга неблагоприятный. Проведение курса лучевой терапии в совокупности с хорошим иммунитетом у человека позволяет предположить, что ремиссия продолжится на протяжении 12-18 месяцев.

Если у болеющею человека имеется ВИЧ инфекция или он болен СПИДом, то этот прогноз ухудшается и летальный исход может наступить в течение 4-6 месяцев.

Химиотерапия иногда позволяет добиться ремиссии на несколько лет. Нужно сказать, что методы лечения лимфом разрабатываются самые новые и эффективные и потому есть шанс, что эту болезнь в будущем удастся победить.

Первичные лимфомы головного и спинного мозга развиваются редко. Обычно поражается наряду с другими структурами в результате распространения опухоли. Поражение ЦНС характерно для диффузных Т-клеточных лимфом, особенно в детском возрасте, и обычно оно развивается на фоне пораженного костного мозга.

Первичная лимфома головного мозга

Первичная лимфома головного мозга довольно редкая опухоль, которая чаще развивается у больных СПИДом, после пересадки почки и у больных, длительное время получавших иммунодепрессанты.

Обычно опухоль представляет собой агрессивную лимфому, состоящую из центроцитарных, центробластных и лимфоплазмоцитарных клеточных элементов. Опухоли развиваются в большом мозге (70%), мозжечке и стволе мозга (25%), и реже в позвоночнике.

Лимфома растет как мультицентрическая и обычно инфильтрирует периваскулярные зоны. У больных наблюдаются признаки и симптомы, типичные для мозговых опухолей. Хотя в позвоночнике опухоли развиваются редко, на поздних стадиях заболевания наступает инфильтрация спинномозговой жидкости клетками опухоли. К числу редких осложнений относится миграция опухолевых клеток в стекловидное тело глаза, сопровождающееся потерей зрения.

Обычно, при первичном осмотре , у больных не обнаруживается признаков развития лимфом, локализованных в других органах. Также они не развиваются и в более поздние сроки. Для установления стадии развития опухоли проводят исследование костного мозга и спинномозговой жидкости.

Если пациент не болен СПИДом , то можно назначить курс лучевой терапии. Однако рост опухоли с трудом поддается контролю, и обычно даже после облучения в дозах 45-50 Гр часто наблюдаются локальные рецидивы.

В настоящее время, назначают лекарственное лечение без лучевой терапии или перед облучением. В состав рецептуры входят высокие дозы метотрексата, цитозинарабинозида, и алкилирующих агентов, проникающих через гематоэнцефалический барьер (нитрозомочевины, прокарбазин и темозоламид).

В настоящее время хорошо разработаны основные принципы лучевой терапии лимфом головного мозга. Неблагоприятный прогноз характерен для больных старше 60 лет. Лечение оказывается результативным у 60-80%) больных (в зависимости от критерия оценки эффективности), при средней выживаемости 50 месяцев.

При лечении развиваются токсические осложнения , особенно, если в комплекс лечебных мероприятий включают лучевую терапию. Если в спинномозговой жидкости обнаруживаются опухолевые клетки, болезнь с трудом поддается лечению даже при использовании химиотерапии и облучения.

С началом распространения СПИДа лимфому ЦНС стали рассматривать как опухоль, сопутствующую этому заболеванию. Опухоль представляет собой агрессивное В-клеточное новообразование, обычно развивающееся у тяжелобольных СПИДом (многие случаи диагносцируются при посмертном вскрытии).

При обследовании у больных обнаруживаются неврологические патологии местного характера, паралич черепного нерва, обмороки и расстройства психики. При КТ бывает трудно установить границы опухоли, и характер повреждений затрудняет ее дифференциальную диагностику с токсоплазмозом. Лечение этих опухолей сложно и малоэффективно. Больные очень ослаблены, и их иммунитет полностью нарушен. При локализованной опухоли может помочь лучевая терапия. При химиотерапии возрастает вероятность развития посторонних инфекций, и поэтому ее следует назначать с осторожностью.

Экстрадуральная компрессия может происходить в результате поражения тела позвонка или распространения опухоли от парааортальных лимфатических узлов.
Лептомснинтеальная инфильтрация, вероятно, имеет гематогенную природу и особенно часто происходит при поражении костного мозга.

Вторичная лимфома центральной нервной системы

В 9% всех случаев НХЛ происходит поражение ЦНС. Клинически это проявляется или как лимфоматозный менингит (55%), или как экстрадуральная компрессия (45%). У большинства больных первичная опухоль развивается в виде диффузной крупноклеточной (центробластной) или диффузной центроцитарной лимфом. В 70% случаев при микроскопичесом исследовании в ходе первичного осмотра обнаруживается поражение костного мозга. При применении более чувствительных методов эта цифра может оказаться еще больше.

Обычно к моменту постановки диагноза лимфатические узлы оказываются пораженными, особенно это относится к ретроперитонеальным узлам. Поражение ЦНС при лимфомах очень характерно для детского возраста и чаще наблюдается при Т-клеточных опухолях.

Клинически лимфоматозный менингит проявляется как паралич черепного нерва; для него также характерны психические расстройства и возрастание внутричерепного давления. Из-за сдавления и периваскулярной инфильтрации опухолью часто наблюдаются повреждения корешков нервов. Проводят исследование спинномозговой жидкости и, если возможно, определяют поверхностные маркеры (укороченная легкая цепь, маркеры Т-клеток).

Этот этап дифференциальной диагностики необходим для того, чтобы отличить клетки опухоли от реактивных лимфоцитов, которые обнаруживаются при туберкулезе или при грибковом менингите.

Эпидуральная компрессия обычно развивается в грудном отделе позвоночника, однако нервные корешки, включая cauda equina (конский хвост), могут подвергаться сдавлению. У таких больных лимфома располагается в заднебрюшинной области и иногда поражает позвонки. При этом развивается парапарез, и требуется оказание срочной помощи.

Лимфоматозный менингит представляет собой серьезное осложнение лимфомы, и вылечиваются лишь немногие больные. Для лечения назначают метотрексат (интратекально) в комбинации с цитозинарабинозидом и облучением области головы и позвоночника. Больным с высоким риском поражения ЦНС (детские лимфомы и Т-клеточные лимфомы детского и юношеского возраста) необходимо профилактическое лечение ЦНС с назначением метотрексата и облучением области головы.

Это помогает избежать поражения ЦНС . У взрослых поражение ЦНС наблюдается реже. При системном лечении часто используют рецептуры, которые содержат препараты, попадающие в спинномозговую жидкость и поэтому являющиеся более эффективными. Наоборот, риск поражения нервной системы у взрослых может быть меньше, чем считалось до сих пор.

Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС) – это онкологическое заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки образуются в лимфоидной ткани головного мозга и\или спинного мозга.

Лимфома – это онкологическое заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки образуются в лимфатической системе. Лимфатическая система является частью иммунной системы и состоит из лимфы, лимфатических сосудов, лимфатических узлов, селезенки, тимуса, миндалин и костного мозга. Лимфоциты (переносятся вместе с лимфой) циркулируют в и вне центральной нервной системы (ЦНС). Существует предположение, что некоторые из этих лимфоцитов становятся злокачественными и могут образовывать лимфому в ЦНС. Первичная лимфома ЦНС может возникнуть в головном мозгу, спинном мозгу или в мягких мозговых оболочках (оболочки, которые образуют внешнее покрытие мозга). Ввиду того, что глаза располагаются вблизи головного мозга, первичная ЦНС лимфома может также возникать в глазу (окулярная лимфома).

Анатомия лимфатической системы. Показаны лимфатические сосуды, органы, включая лимфатические узлы, миндалины, тимус, селезенка и костный мозг.

Лимфа (прозрачная жидкость) и лимфоциты циркулируют по лимфатическим сосудам и проходят через лимфоузлы, где лимфоциты уничтожают вредные для организма вещества и патогены. Лимфа проходит через лимфатические сосуды и впадает в кровоток через полую вену вблизи сердца.

Фактором риска называют воздействие чего-либо, в результате которого увеличивается вероятность возникновения определенного заболевания. Если человек подвергался факторам риска, это еще не означает, что у него обязательно возникнет онкологическое заболевание. Но и если влияния факторов риска не было, это также не означает, что возникновение онкологического заболевания исключено. Людям, которые предполагают, что подвергаются влиянию фактора риска, следует проконсультироваться по этому поводу у врача.

У человека с ослабленной иммунной системой риск возникновения первичной лимфомы ЦНС возрастает. Первичная лимфома ЦНС может возникать у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) или с другими нарушениями иммунной системы или у пациентов, перенесших трансплантацию почки. Более подробная информация о лимфоме у пациентов со СПИДом представлена в разделе «СПИД-ассоциированная лимфома. Лечение».

Диагноз первичная лимфома ЦНС ставится на основании результатов анализов и обследования глаз, головного и спинного мозга.

При постановке диагноза проводят обследование следующими методами:

Осмотр и изучение истории болезни пациента: Осмотр пациента проводится с целью определить общее состояние здоровья, выявить признаки заболевания, такие как увеличение лимфоузлов или что-либо другое, что может вызвать подозрение у врача. При постановке диагноза необходимо учитывать образ жизни пациента, его общее состояние здоровья, перенесенные заболевания и лечение, которое пациент получал в прошлом.

Неврологическое обследование: Врач задаст пациенту ряд вопросов и назначит соответствующие анализы. Цель данного обследования проверить деятельность головного и спинного мозга и функциональную деятельность нервов. Во время обследования проверяется также психическое состояние личности, координация, способность нормально ходить, работа мышц, рефлексов и восприятие. Данный вид обследования называют нейрообследование или неврологическое обследование.

Обследование глаз с помощью щелевой лампы: Обследование проводится с помощью специального микроскопа на конце оснащенного щелевой лампой с целью проверить наружную и внутреннюю поверхность глаза.

Витрэктомия (удаление стекловидного тела или его части): Хирургическая операция по удалению части или всего стекловидного тела (гелеобразной жидкости внутри глазного яблока). Гелеобразную жидкость берут через тонкий разрез. Цитолог исследует образец стекловидного тела под микроскопом на наличие раковых клеток.

КТ (компьютерная аксиальная томография): При КТ делается серия детальных снимков внутренних органов под разным углом. Снимки выводятся на монитор компьютера, подсоединенного к рентгенологическому аппарату. Перед процедурой пациенту может быть введено перорально (в виде таблеток, капсул) или инъекционно контрастное вещество для четкой визуализации внутренних органов и тканей. Данная процедура называется компьютерная томография или компьютерная аксиальная томография. При первичной лимфоме ЦНС проводят также компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и органов таза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ): При МРТ с помощью магнита, радиоволн и компьютера создается серия детальных изображений головного и спинного мозга. Пациенту в вену вводится вещество, называемое гадолиний. Гадолиний скапливается вокруг раковых клеток и потому раковые клетки выглядят на изображении светлее.

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция): Процедура забора цереброспинальной жидкости из позвоночника (цереброспинальная жидкость циркулирует в пространстве головного и спинного мозга). В позвоночник вводится специальная игла для забора цереброспинальной жидкости. Данная процедура называется люмбальная пункция или спинномозговая пункция. Для того, чтобы диагностировать первичную лимфому ЦНС проводятся лабораторные анализы на наличие белка и его количества в цереброспинальной жидкости.

Люмбальная пункция. При проведении люмбальной пункции пациент должен лежать на столе на боку, согнув ноги в коленях. Спинальная игла (длинная, тонкая игла) вводиться в позвоночный столб в области поясницы для взятия цереброспинальной жидкости (цереброспинальная жидкость показана голубым цветом на рисунке). Перед процедурой пациентам делают местную анестезию. Цереброспинальная жидкость отправляется на исследование в лабораторию.

Определенные факторы влияют на клинический прогноз и выбор способа лечения.

Клинический прогноз зависит от:

Возраста и общего состояния пациента

Уровня определенных веществ в крови и цереброспинальной жидкости.

Наличия у пациента СПИДа.

Выбор способа лечения зависит от:

Стадии онкозаболевания.

Наличия опухоли в центральной нервной системе.

Возраста и общего состояния пациента.

Онкозаболевание диагностировано впервые или же это рецидив.

Лечение первичной лимфомы ЦНС проходит более эффективно при условии, если опухоль не распространилась за пределы мозга (наибольшей части мозга) и пациент моложе 60 лет, может выполнять обычную повседневную деятельность, не имеет диагноза СПИД или других заболеваний, которые ослабляют иммунную систему.

Иллюстрации с сайта: