Усиление голосового дрожания справа. Клиническая картина голосового дрожания при пневмонии. Что представляет собой голосовое дрожание и его отклонение от нормы
Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания. Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой - на межлопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 36а).
Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 36б). Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.
В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.
Наличие повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы (периостит). При переломе ребра в месте пальпаторно выявляемой болезненности при дыхании появляется характерный хруст, вследствие смещения костных отломков. При периостите в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и неровность поверхности. Периостит III-V ребер слева от грудины (синдром Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко определяются утолщения - "рахитические четки". Диффузная болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним часто бывает при заболеваниях костного мозга.
Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко выявляется более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. В некоторых случаях у больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры.
В случае поражения межреберных мыши болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины.
Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, однако она усиливается при наклоне в больную сторону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области.
У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над
нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная
эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает
крепитация.
Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах.
При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук "р", например: "тридцать три", "сорок три", "трактор" или "Арарат". Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую - на место правой и повторить исследование.
При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис. 37а).
Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис. 37б).
После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 37г). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 37д).
В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.
Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмоний, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.
Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной стенкой.
Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности, скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость - обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости.
При полном закрытии просвета бронха, например, вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими
узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
Целью осмотра является определение статических и динамических характеристик грудной клетки, а также внешних показателей дыхания. Для характеристики грудной клетки определяют: 1) форму грудной клетки (правильная или неправильная), 2) тип грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронко-образная, ладьевидная), 3) симметричность обеих половин грудной клетки, 4) симметричность дыхательных экскурсий обеих половин грудной клетки, 5) искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз), 6) дыхательную экскурсию грудной клетки на уровне IV ребра.
Кроме того, оценивают следующие показатели дыхания: 1) дышит больной через нос или рот, 2) тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный или смешанный), 3) ритм (ритмичное или аритмичное), 4) глубину (поверхностное, средней глубины, глубокое), 5) частоту (число дыханий в 1 мин.).
ПАЛЬПАЦИЯ
Целью исследования является определение: 1) болезненности грудной клетки, 2) резистентности грудной клетки, 3) голосового дрожания.
Определение болезненности грудной клетки.
Проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят, двумя руками одновременно, накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки. Таким образом, пальпируют последовательно надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области. При выявлении участка болезненности, его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации), при этом отмечают изменение боли на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, мышцы захватывают в складку между большим и указательным пальцами.
Определяя болезненность остистых отростков и паравертебральных областей, лучше проводить большим пальцем правой руки.
Определение резистентности грудной клетки.
Определяется сопротивление грудной клетки при сдавливании ее. При этом больной стоит или сидит, а врач находится справа от больного.
Исследующий (врач) кладет правую руку ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку поперечно на уровне тела грудины, а левую – на заднюю грудную стенку, параллельно правой руке и на том же уровне.
Далее производится сдавливание грудной клетки. При определении резистентности грудной клетки в боковых ее частях кисти рук располагаются в правой и левой подмышечных областях на симметричных участках. Если исследующий замечает, что грудная клетка при этом сдавливается легко, то констатируется эластичность (податливость) грудной клетки. Если же грудная клетка при этом не сдавливается, то констатируется ее ригидность (неподатливость сдавливанию). Грудная клетка при сдавливании ее в боковых частях более податлива, чем при сдавливании спереди назад.
Дрожание грудной клетки над проекцией легких определяется при произнесении больным слов со звуком р. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного лицом к нему.
Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно так, чтобы кончики пальцев были в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка придавить к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко тридцать три. При этом врач, сосредоточив внимание на ощущении в пальцах, должен получить вибрацию (дрожание) под ними и определить одинаково ли дрожание под обеими руками. Затем врач изменяет положение рук, положив правую руку на место левой, а левую – на место правой, предложив опять произнести громко тридцать три. Он вновь определяет ощущение под руками и сравнивает степень дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно преобладает. Смена положений рук производится для того, чтобы исключить влияние асимметрии чувствительности рук на результат исследования. Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах, сзади в над-, меж- и подлопаточных областях.
Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях – выявляется асимметрия (усиление или ослабление) его.
ПЕРКУССИЯ
Целью перкуссии является определение: 1) очагов
Перкуссия разделяется на сравнительную и топографическую.
Сравнительная перкуссия.
Нанося перкуторные удары одинаковой средней силы последовательно по симметричным участкам грудной клетки над проекцией легких, оценивают и сравнивают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высоту) над ними. В тех случаях, когда удается по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны. Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны. При этом положение больного – сидя или стоя, а положение врача – стоя.
Перкуссия грудной клетки над легкими проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади.
● Спереди : руки больного должны быть опущены, врач становится спереди справа от больного. Начинают перкуссию с верхних отделов грудной клетки. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, срединноключичная линия должна пересекать середину средней фаланги пальца-плессиметра. Пальцем-молоточком наносятся по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку в такое же положение и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симметричных точках. Затем пальцем-молоточком наносят той же силы удары по середине ключиц (в данном случае ключицы – естественные плессиметры). Далее исследование продолжают, перкутируя на уровне I межреберья, II межреберья, III межреберья. При этом палец-плессиметр кладут на межреберье, его направление идет параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается срединноключичной линией, палец-плессиметр несколько вдавливается в межреберье.
● В боковых отделах : руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову. Врач становится перед больным к нему лицом. Палец-плессиметр кладется на грудную клетку в подмышечной впадине (межреберье). Палец направляется параллельно ребрам, середина средней фаланги пересекается средней подмышечной линией. Затем проводится перкуссия симметричных боковых участков грудной клетки на уровне межреберий (до VII-VIII включительно).
● Сзади : больной должен скрестить руки на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Перкуссию начинают в надлопаточных областях. Палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки. Затем перкутируют в межлопаточном пространстве. Палец-плессиметр кладут нагрудную клетку параллельно линии позвоночника у края лопаток. После перкуссии межлопаточного пространства перкутируют грудную клетку под лопатками на уровне VII, VIII, и IX межреберий (палец-плессиметр кладут на межреберье параллельно ребрам). По окончании сравнительной перкуссии делается заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками легких и его физических характеристиках (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный). При обнаружении патологического очага в легких, изменив силу перкуторного удара, можно определить глубину его расположения. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, средней силы – до 4-5 см и громкой перкуссии – до 6-7 см.
Похожая информация.
Пальпация
Метод исследования с помощью осязания, температурного ощущения ощупывающими пальцами.
Определяются:
1. Температура, плотность, влажность и вибрация тканей (пульсация);
2. Чувствительность (болезненность) участков тела;
3. Физические свойства внутренних органов или патологических образований (местоположение, величина, границы, форма, поверхность, подвижность или смещаемость).
Условия : положение в зависимости от прощупываемого органа, фельдшер находится справа от пациента лицом к нему, мышечный слой должен быть максимально расслаблен, руки обследующего должны быть теплыми, ногти короткоостриженными, движения осторожными.
Виды: - поверхностная – ориентировочный вид – совершается ладонью, положенной плашмя на туловище ли конечности.
Глубокая – совершается только пальцами с применением существенного давления. Разновидности глубокой пальпации:
Проникающая: один – два пальца руки вдавливают в какую либо точку тела для определения болевых точек;
Бимануальная – двумя руками (почки);
Толчкообразная – для определения баллотирования плотных тел – печени, селезенки – производят толчки;
Скользящая, по Образцову –кончики пальцев проникают вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышечного слоя, и, достигнув глубины на выдохе, скользят в направлении, поперечном оси исследуемого органа. Орган придавливается к задней поверхности брюшной стенки.
Перкуссия.
Простукивание – выстукивание участков тела и определение по характеру возникающих звуков физических свойств перкутируемых органов и тканей.
· Непосредственная – постукивание средним или указательным пальцем по ребрам грудной клетки у детей раннего возраста – дает неясные, неточные звуки.
· Опосредованная – постукивание пальцем по пальцу.
· Сравнительная – сравнения звучания органов симметрично располагающихся с правой и левой стороны.
· Топографическая –определение границ, размеров, конфигурации.
Перкуторные звуки 3 вида:
Ясный – интенсивный, отчетливый, хорошо различимый- над тканями, содержащими определенное количество воздуха - легкие;
Тимпанический (барабанный) – громкий и продолжительный, органы, содержащие значительное количество воздуха - кишечник
Тупой, глухой, слабый, тихий –при перкуссии безвоздушных мягких органов и тканей - печень.
Притупление перкуторного звука (укорочение) – промежуточное положение между ясным и тупым.
Палец – плессиметр прижимается на всем протяжении к перкутируемой поверхности, не соприкасаясь с соседними пальцами. В качестве молоточка используется средний палец правой кисти, согнутый под прямым углом. Перкутируется от ясного звука к тупому. Палец –плессиметр устанавливается параллельно границе ожидаемой тупости. Граница органа отмечается по наружному краю пальца – плессиметра, обращенному к органу, дающему ясный звук.
Громкая перкуссия – определяют глубоко расположенные органы и ткани.
Тихая , когда звук при ударах едва прослушивается. При определения границ абсолютной тупости сердца, определения границ легких и т.д.
Аускультация (выслушивание)
Оценка звуковых явлений, возникающих в органах и сосудах при их функционировании. Широко используется при исследовании легких и ссс.
1. Непосредственная – выслушивание участка тела путем прикладывания уха.
2. Опосредованная – с помощью стетоскопа, фонендоскопа, стетофонендоскопа.
Условия проведения:
2. Тишина.
3. Раздет до пояса.
4. Обильный волосяной покров слегка смочить, сбрить.
Необходимо проводить в положении стоя или сидя. Сердце дополнительно выслушивается в положении лежа на спине, на левом боку, под углом 45, после физической нагрузки;
Головка фонендоскопа плотно прилегает к поверхности. Стетоскоп нельзя ставить на ребра, лопатки и другие костные образования.
К раструбу не должны прикасаться одежда пациента, руки;
Выслушвание одним и тем же инструментом.
Лимфоузлы определяются главным образом пальпаторным методом. При пальпации обращают внимание на величину, болезненность, консистенцию, спаянность между собой и кожей. Пальцами всей кисти, прижимая их к костям. Подчелюстные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. В норме не пальпируются. Увеличение при инфекциях, заболеваниях крови, опухолях.
Определение периферических отеков и асцита.
Ладони кладут на симметричные участки грудной клетки, а затем предлагают пациенту громко произнести несколько слов, которые содержат букву «р».
Надосные области, межлопаточная, ниже углов лопатки, по подмышечным линиям сверху вниз, спереди – надключичные, области больших грудных мышц, нижнелатеральные отделы.
Перкуссия легких
Положение больного вертикальное.
Топографическая – определение границ легких, ширины верхушек (поля Кренига), подвижности нижнего края легких.
Вначале определяются нижние границы. Сверху вниз по симметричным топографическим линиям. Слева не определяют по 2 линиям – окологрудинной и среднеключичной.
палец устанавливается параллельно межреберьям.
Окологрудинная – V м/р
Срединноключичная – VI р
Передняя подмышечная – VII р
Средняя подмышечная – VIII р
Задняя подмышечная – IX р
Лопаточная – X р
Паравертебральная – XI гр. позвонок
Высота стояния верхушек спереди палец-плессиметр устанавливается параллельно ключицам в надключичных ямках, смещают вверх и медиально. В норме на 3-4 см выше ключиц.
Высота стояния верхушек сзади – палец-плессиметр устанавливается параллельно остям лопаток, перкутируют вверх и кнутри.
Поля Кренига – палец- плессиметр устанавливается на середину трапециевидной мышцы по ее переднему краю далее перкутируют кнутри и кнаружи до притупления. В норме 5-6 см.
Подвижность – нижняя граница на глубоком вдохе и глубоком выдохе определяется по 3 линиям – среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной. Справа по 2. Подвижность по среднеключичной и лопаточной линиям – 4-6 см, по средним подмышечным – 6-8 см.
Сравнительная перкуссия. В норме над симметричными участками справа и слева одинаковый ясный легочный звук. Спереди в III м/р и ниже сравнительная перкуссия не проводится. Далее проводится в боковых областях и сзади (в надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях
Аускультация легких
Выслушиваются стоя или сидя. Аускультация тоже должна быть сравнительной. Выслушивание проводится по областям (надключичные, область больших грудных мышц, нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки, подмышечные области (руки за голову), боковые поверхности грудной клетки). По задней поверхности – надостные области, межлопаточные (скрестить руки на груди), ниже углов лопаток и нижнелатеральные области.
Основные дыхательные шумы:
· Везикулярное дыхание – звук «ф», если слегка втягивать в себя воздух выслушивается в норме.
· Бронхиальное дыхание – звук «х», может в области рукоятки грудины, верхней части межлопаточного пространства. В других участках в норме не выслушивается.
Бронхофония.
Бронхофония – метод исследования, заключающийся в выслушивании голоса, который проводится на грудную клетку, оцениванется слышимость его при аускультации. Используются слова с шипящими звуками – чашка чая.
Над неизмененными легкими фрагментарно выслушиваются лишь отдельные звуки в норме. Полностью прослушивается фраза при синдроме уплотнения.
Аускультация сердца
Звуки, возникающие при сокращении сердца и колебании его структур, называют тонами сердца.
Аускультация проводится в положении больного стоя и лежа, при необходимости – на левом, правом боку, после физической нагрузки. I тон возникает вначале систолы, поэтому его называют систолическим. II тон возникает вначале диастолы, поэтому его называют диастолическим.
Клапаны сердца выслушиваются в порядке убывания частоты их поражения
· . Митральный клапан – верхушка сердца.
· Аортальный клапан – во II межреберье у правого края грудины.
· Клапан легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины.
· Трикуспидальный клапан – у основания мечевидного отростка.
· Боткин предложил 5 точку для выслушивания аортального клапана – 3 межреберье слева у края грудины.
· Помимо тонов при аускультации сердца могут выслушиваться дополнительные звуки, называемые шумами. Шумы бывают органические (связаны с поражением клапанов, сердечной мышцы, сужением отверстий) и функциональные (не связаны, чаще у детей молодых лиц, изменчивы, не всегда выслушиваются, не приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики и общего кровообращения).
· По фазе сердечного цикла:
· Систолические – возникают в систолу между I и II тоном.
· Диастолические – возникают в диастолу между II и I тоном.
· Шумы могут быть внекардиальными: шум трения перикарда и т.д.
Определение голосового дрожания Наиболее информативна пальпация при определении голосового дрожания. Голосовое дрожание - это ощущение вибрации грудной клетки, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ получают руки врача, наложенные на грудную клетку пациента͵ когда последний громким и низким голосом произносит слова со звуком "р" (к примеру "тридцать три", "раз, два, три" и т. д.). Колебание голосовых связок передается в грудную клетку за счёт воздуха, находящегося в трахее, бронхах и альвеолах. Для определения голосового дрожания крайне важно, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань прилегала к грудной стенке. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного и лицом к нему. Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно, чтобы кончики пальцев располагались в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка прижать к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко "тридцать три". При этом врач, сосредоточив внимание на ощущениях в пальцах, должен уловить вибрацию (дрожание) под ними и определить, одинакова ли она под обеими руками. Далее врач меняет положение рук: положив правую руку на место левой, а левую - на место правой, он предлагает еще раз громко произнести "тридцать три". Он вновь оценивает свои ощущения и сравнивает характер дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно преобладает. Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах и сзади - в над-, меж- и подлопаточных областях. Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях выявляется его асимметрия (усиление или ослабление). Усиление голосового дрожания встречается при тонкой грудной клетке, синдроме уплотнения легочной ткани (пневмонии, пневмосклерозе, туберкулезе легких), компрессионном ателектазе, при наличии полостей и абсцессов, окруженных уплотненной легочной тканью. Ослабление голосового дрожания бывает при синдроме повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземе легких), наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидротораксе, пневмотораксе, экссудативном плеврите, гемотораксе), наличии массивных спаек. Пальпацией кроме того удается определить шум трения плевры (при обильных и грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.
Таблица 2. Интерпретация результатов определения голосового дрожания
Пальпация грудной клетки. Выслушивание легких. Виды дыхания.
В. Я. Плоткин Кафедра терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета
Пальпация грудной клетки
Исследование легких у больных можно проводить в положении больного стоя, сидя или лежа в зависимости от общего состояния больного.
У лежачего больного переднюю и боковую поверхности грудной клетки обследуют лежа, а заднюю - сидя или на боку (больной в тяжелом состоянии).
Основное внимание при пальпации легких следует уделять голосовому дрожанию. Голосовое дрожание - это колебания, которые возникают в гортани при разговоре и передаются на поверхность грудной клетки. Исследование голосового дрожания следует проводить ладонной поверхностью пальцев одной или обеих рук, наложенных на симметричные участки грудной клетки.
Больного просят громко произнести слова, содержащие букву «р»: тридцать три; три, четыре. Определение голосового дрожания лучше проводить после перкуссии легких, чтобы получить полное представление о причинах притупления перкуторного звука или появлении тимпанического перкуторного звука над легкими. Так, притупление, сопровождающееся усилением голосового дрожания, свидетельствует об уплотнении легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез легкого). Притупление без усиления голосового дрожания или при его ослаблении указывает на жидкость в плевральной полости (реже плотные шварты плевры).
| Голосовое дрожа ние | Причины появления | З аболевания |
| Не изменено | Нормальная ткань легкого | Нет |
| Усилено | Уплотнение легочной ткани | Пневмония |
| Ослаблено или отсутствует | Большая полость в легком | Абсцесс, каверна |
| Ослаблено | Жидкость в полости плевры | Экссудативный плеврит, транссудат |
| Воздух в плевральной полости | Пневмоторакс | |
| Уменьшение эластической ткани легкого | Эмфизема легкого |
Перкуссия легких
Перкуссия является одним из наиболее важных методов исследования, так как результаты ее часто имеют решающее значение в диагностике заболеваний легких. Поэтому вспомним еще раз основне принципы перкуссии. Не следует сильно прижимать палец-плессиметр к грудной клетке, так как такой способ наложения дает большую плоскость соприкосновения.
Перкуторный удар вызывает во всех точках соприкосновения круговые волны, замкнутая кривая которых представляет собой поперечно поставленный эллипс по отношению к поверхности тела. Результаты будут совершенно иные, если несильно прижать палец, чтобы он меньшим количеством точек своей поверхности соприкасался с поверхностью тела. Тогда сферы сотрясения принимают форму удлиненных эллипсов, направленнях вглубь органа. Ширина удлиненных эллипсов намного меньше ширины поперечных поверхностных эллипсов, что уменьшает ошибку при определении границ органа. второй момент касается действий перкутирующего пальца. Более точные результаты достигаются перкуссией c преимущественным участием плюснефалангового сустава III пальца, а не лучезапястного сустава. При этом необходимо быстро опускать палец, чтобы развивать нужную для перкуссии силу. После удара следует моментально отнять перкутирующий палец от пальца-плессиметра, не задерживаясь на нем. В этом случае также возникают преимущественно узкие, длинные, уходящие вглубь эллипсы. Чем совершеннее производится перкуссия, по возможности, «точечное» прикосновение пальца-плессиметра и быстрое отдергивание пальца-молоточка, после короткого удара, необходимое для достижения одинаковой интенсивности звука, тем безукоризненнее будут ее данные.
Напомню два «золотых» универсальных правила перкуссии для определения границ любого органа:
1. Палец-плессиметр всегда ставится параллельно искомой границе. Направление перкуссии - перпендикулярно искомой границе.
2. Перкуссию проводят от ясного звука к тупому.
Характер перкуторного звука в большей степени зависит от воздушности легочной ткани. Над нормальной легочной тканью слышен ясный (легочный) перкуторный звук, при повышении воздушности ткани легкого (эмфизема легкого) - коробочный перкуторный звук, при уплотнении (вытеснении воздуха) легочной ткани (пневмония, опухоль легкого, ателектаз легкого) - притупление звука или тупой перкуторный звук. Тупой перкуторный звук определяется также при наличии жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, транссудат при сердечной недостаточности). При образовании в легком большой поверхностно расположенной полости, заполненной воздухом (абсцесс легкого, каверна при туберкулезе) на ограниченном участке грудной клетки появляется тимпани ческий перкуторный звук (напоминает звук над газовым пузырем желудка). Определение тимпанического перкуторного звука над большой поверхностью грудной клетки свидетельствует о воздухе в плевральной полости (пневмоторакс).
В настоящем разделе мы остановимся на сравнительной перкуссии легких, так как при проведении ее встречается больше всего «подводных камней». При сравнительной перкуссии легких сравнивают перкуторный звук в симметричных участках грудной клетки. Перкуссию чаще всего осуществляют сверху вниз, палецплессиметр ставят горизонтально (параллельно нижней границе легко го). Исключение может составлять узкое межлопаточное пространство, в области которого палец-плессиметр можно рас положить вертикально. При сравнительной перкуссии легких спереди определенные трудности может создать сердце, которое при перкуссии дает притупление перкуторного звука. Поэтому нужно помнить о границах сердца слева и перкутировать легкие по межреберьям, обходя границы сердца. При этом справа остаються непарные участки легкого в IV и V межреберьях между парастернальной и среднеключичной линиями (средняя доля), которые перкутируют (несимметрично) после окончания перкуссии передней поверхности грудной клетки. Таким образом, сравнительная перкуссия легких спереди напоминает по форме расширяющуюся книзу елочку:
1 пара точек - над ключицами (палец параллельно ключицам);
2 пара точек - непосредственно пальцем (без пальца-плессиметра) по ключице. Перкуссия по ключицам очень ценна для диагностики туберкулеза верхушки;
3 пара точек - I межреберье по парастернальной линии;
4 пара точек - II межреберье по парастернальной линии;
5 пара точек - III межреберье кнаружи от парастернальной линии;
6 пара точек - IV межреберье по среднеключичной линии.
Сравнительную перкуссию боковых поверхностей грудной клетки осуществляют горизонтально расположенным пальцем-плессиметром по средней подмышечной линии в верхней части (1 пара) на границе с волосистой поверхностью, средней (2 пара) и нижній (3 пара) частях подмышечной области. Следует отметить, что при перкуссии в 3 паре точек справа близко расположена печень, что может дать притупление перкуторного звука, а слева - газовый пузырь желудка, который, в свою очередь, дает тимпанический звук. Поэтому притупление в нижних отделах левой подмышечной впадине свидетельствует о жидкости в плевральной полости, уплотнении легочной ткани или об увеличении селезенки, которые можно подтвердить или отвергнуть с помощью определения голосового дрожания (ослабление или отсутствие при жидкости в плевральной полости, усиление при уплотнении и без изменений при увеличении селезенки).
При исследовании задней поверхности грудной клетки перкуссию проводят горизонтально расположенным пальцем-плессиметром. Исключение составляют межлопаточные области, где палец ставят вертикально на середину расстояния между позвоночником и краем лопатки.
1 пара точек - выше и кнутри от верхнего внутреннего края лопатки;
2 пара точек - верхняя часть межлопаточных областей (просят больного скрестить руки на грудной клетке спереди для расширения межлопаточного пространства);
3 пара точек - нижняя часть межлопаточных областей (просят больного скрестить руки на грудной клетке спереди для расширения межлопаточного пространства);
4 пара точек - ниже угла лопатки кнутри от лопаточной линии на 2-3 см;
5 пара точек - ниже угла лопатки кнаружи от лопаточной линии на 2-3 см;
6 пара точек - на 3-4 см ниже 4 пары точек;
7 пара точек - на 3-4 см ниже 5 пары точек.
| Х арактер звука над легкими | Причины появления | Голосовое дрожание |
| Легочный | Нормальная ткань легкого | Не изменено |
| Тупой | Уплотнение легочной ткани: пневмония | Усилено |
| Жидкость в полости плевры: плеврит, транссудат | Ослаблено или отсутствует | |
| Тимпанит | Большая полость: абсцесс, каверна | Усилено |
| Воздух в полости плевры: пневмоторакс | Ослаблено или отсутствует | |
| Коробочный | Повышение воздушности легких:эмфизема легких | Ослаблено |
Выслушивание легких. Виды дыхания
Выслушивание легких, пожалуй, имеет большее значение, чем перкуссия, при распознавании активности процесса в легких. В то время как перкуссия дает нам представление о распространенности поражения, аускультация отвечает на вопрос об активности и качестве обнаруженных изменений.
При выслушивании легких не обходимо сначала определить виды дыхания, а уже затем выявлять добавочные (побочные) шумы в легких (хрипы, крепитацию, шум трения плевры). Это необходимо делать потому, что техника дыхания пациента при выслушивании характера дыхания и добавочных шумов различна. Для того чтобы установить вид дыхания, больной должен дышать глубоко носом, в то время как для выявления добавочных шумов рекомендуется дыхание открытым ртом для усиления струи воздуха в просвете бронхов. При выслушивании пациента наиболее часто над легкими встречаются три вида дыхания: везикулярное, бронхиальное и жесткое. Основное значение для идентификации вида дыхания следует придавать сравнению вдоха и выдоха: по силе (громкости) звука - акцент на вдохе или выдохе, и продолжительности - вдох продолжительнее, рамен или короче выдоха. Оценка характера звука дополняет первые основные критерии. Так, при везикулярном дыхании вдох воспринимается как буква «ф», а короткий выдох продолжительностью в одну треть как буква «в».
Бронхиальное дыхание соответствует букве «х» в обеих фазах дыхания, причем выдох удлинен и продолжается столько же (равен) или даже дольше, чем вдох. Что касается акцента, то при везикулярном дыхании вдох слышен громче, а при бронхиальном дыхании акцент приходится на выдох.
Везикулярное дыхание возникает благодаря колебанию стенок альвеол при их расправлении во время вдоха и колебаниям приводящих бронхиол и альвеол в начале выдоха. При аускультации хорошо выслушивается весь вдох (буква «ф») и менее громко (буква «в») одна треть выдоха. Везикулярное дыхание у здорового человека выслушивается над всеми легочными полями. Ослабление везикулярного дыхания над всей поверхностью легких отмечается при эмфиземе легких, а значительное ослабление или его отсутствие в ограниченных местах, где мы обычно слышим везикулярное дыхание, встречается при больших выпотах в полость плевры, закрытом пневмотораксе, над опухолями легких и плевры или при полной закупорке приводящего бронха.
Бронхиальное дыхание возникает вследствие завихрений при прохождении воздуха через голосовую щель и в меньшей степени через область бифуркации трахеи и места деления главных и долевых бронхов. Расправление многочисленных альвеол при везикулярном дыхании препятствует проводимости бронхиального дыхания на поверхность грудной клетки. Для появления бронхиального дыхания должны возникнуть патологические условия, при которых дыхательные шумы, образуемые в голосовой щели, лучше проводились бы по легочной ткани к поверхности грудной клетки. Такие условия возникают, во-первых, при больших инфильтративных процессах в легких (долевой, сегментарной или сливной пневмонии, инфильтративном туберкулезе легких) и, во вторых, при образовании больших поверхностно расположенных полостей в легком (абсцессы, каверны). Полости часто окружены воспалительным инфильтратом, который также улучшает проведение звука. Этому же способствует резонанс звука (усиление) в самой полости, а в случае гладкостенной полости делает бронхиальное дыхание амфоричесим или дующим (напоминает вдувание воздуха через горлышко бутылки). Как уже указывалось, бронхиальное дыхание напоминает букву «х», выдох громче вдоха, а по продолжительности равен или несколько длиннее вдоха. Третьим видом является жесткое дыхание. Дыхательный шум теряет мягкий, дующий характер и становиться жестким. Жестким может быть вдох, выдох или оба вместе. В отличие от везикулярного дыхания выдох удлиняется и становиться примерно равным вдоху. Однако почти всегда вдох громче выдоха, что позволяет дифференцировать жесткое дыхание с бронхиальным дыханием, при котором акцент приходится на выдох. Когда жесткое дыхание определяется над всеми легочными полями, то это связывается с бронхитом, при котором воспаление с набуханием, отеком слизистой, наличием мокроты в просвете и умеренным спазмом мышц стенки бронхов приводит к увеличению скорости воздушного потока и его трению о стенки. Выслушивание жесткого дыхания над ограниченной поверхностью грудной клетки возникает при воспалительной инфильтрации легочной ткани вокруг бронхов (пневмония). В этом случае альвеолы не участвуют в дыхании, а инфильтрат лучше проводит звук. При выслушивании мы слышим везикулярный вдох за счет расправления альвеол нормального легкого, окружающих пневмонический инфильтрат, и бронхиальный выдох вследствие проведения дыхательных шумов, озникающих при прохождении воздуха в голосовой щели. Такое дыхание ряд авторов называют бронховезикулярным или неопределенным, так как при нем слышен как грубый вдох, так и грубый выдох без значительного преобладания одного из них.
Определенное диагностическое значение имеет жесткое дыхание с удлиненным выдохом, при котором вдох громче. выдоха, но выдох длиннее вдоха. Удлинение выдоха связано с сужением бронхов за счет спазма мышц бронхов, набухания слизистой, снижения эластической ткани легкого. Жесткое дыхание с удлиненным выдохом отмечается при хронической обструктивной болезни легких (хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме).
Алгоритм выслушивания видов дыхания приведен в табл.. 3.
| Хорошо слышу вдох, слышу начало выдоха (1/3 вдоха) | Везикулярное дыхание |
| Слышу вдох, не слышу выдоха | Везикулярное дыхание |
| Плохо слышу вдох, плохо слышу начало выдоха | |
| Плохо слышу вдох, не слышу выдоха | Ослабленное везикулярное дыхание |
| Слышу грубый вдох, слышу 2/3 или весь выдох | Жесткое дыхание |
| Слышу грубый вдох, слышу грубый выдох | Жесткое дыхание |
| Слышу грубый вдох, слышу длинный выдох | Жесткое дыхание с удлиненным выдохом |
| Слышу грубый вдох, слышу очень грубыйвыдох (акцент на выдохе) | Бронхиальное дыхание |
Таблица 3. Алгоритм выслушивания видов дыхания.