Прежде чем изложить информацию, получаемую при осмотре грудной клетки, целесообразно остановиться на так называемых «опознавательных точках», ориентирах, топографических линиях, которые позволяют врачу быстрее определить верхние и нижние границы легких, проекцию долей легкого на грудную клетку и т.д. В частности, на поверхности грудной клетки проводят условно вертикальные топографические линии, по которым определяют нижние границы легких (рис. 12 и 13).

1. передняя срединная линия проходит по середине грудины (linea mediana anterior);

2. по краю грудины проходит грудинная линия – правая и левая (linea sternalis sinistra et dextra);

3. на средине расстояния между срединно-ключичной и грудинной линиями проходит окологрудинная линия (linea parasternalia sinistra et dextra);

4. через средину ключицы с обеих сторон проходит срединно-ключичная линия (linea medioclaviculris sinistra et dextra). У мужчин она проходит через сосок и поэтому ее часто называют сосковой линией (linea mamilaris);

5. спереди ограничивает подмышечную ямку передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior sinistra et dextra);

6. через средину подмышечной ямки проходит средняя подмышечная линия (linea axillaris media sinistra et dextra);

7. сзади подмышечную ямку ограничивает задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior sinistra et dextra);

8. через угол лопатки проходит лопаточная линия (linea scapularis sinistra et dextra);

9. на средине расстояния между лопаточной и задней срединной линиями проходит околопозвоночная линия (linea paravertebralis sinistra et dextra);

10. задняя срединная линия (linea mediana posterios), которая проходит через остистые отростки позвонков. Ее иногда называют позвоночной линией (linea vertebralis).

На задней поверхности грудной клетки такими ориентирами условно могут быть:

• горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка (prominens). На уровне этой линии находится верхушка легкого сзади;
• линия, проведенная через ости лопаток, пересекает позвоночник на уровне II грудного позвонка. В точке этого пересечения берет начало условная линия, делящая правое и левое легкое на доли. Об этом подробнее будет далее.
• горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток, соответствует проекции VII ребер на грудную клетку.

Рис.12 . Топографические линии передней поверхности грудной клетки

Именно от углов лопаток (что равноценно VII ребрам) ведется счет нижележащих ребер и межреберий при определении нижней границы легкого по лопаточной, паравертебральной и задней подмышечной линиям. В других местах по задней поверхности пальпация ребер и межреберий затруднена из-за хорошо развитой мускулатуры, а часто и жировой клетчатки. Как уже упоминалось выше, при диагностике заболеваний легких очагового характера (пневмонии, абсцессы) необходимо определять, в какой доле, а иногда и сегменте легкого находится этот очаг.

Рис.13 . Топографические линии на боковой поверхности грудной клетки

В связи с этим врач

должен знать проекцию долей легкого на грудную клетку, по задней, боковой и передней поверхности. Представление об этом дает линия, проведенная по грудной клетке по определенным правилам справа и слева. Начало этой линии справа находится на уровне остистого отростка III грудного позвонка. Затем по задней поверхности справа эта линия спускается косо вниз, пересекает наружный край лопатки на границе нижней и средней трети, доходит до задней подмышечной линии и пересекает ее на уровне IV ребра. В этой точке линия разделяется на две ветви: верхняя является продолжением основной линии, идет по IV ребру и оканчивается на передней поверхности у правого края грудины.

Сверху от этой линии по задней, боковой и передней поверхности грудной клетки проецируется верхняя доля легкого. Вторая ветвь линии от IV ребра по задней подмышечной линии продолжается дальше, опускается косо вниз до VI ребра и оканчивается на передней поверхности грудной клетки по среднеключичной линии. Эта линия ограничивает по боковой и передней поверхности среднюю долю легкого. Таким образом, на задней поверхности грудной клетки справа сверху и снизу от этой линии проецируются верхняя и нижняя доли: на боковой поверхности справа – верхняя, средняя и небольшая часть нижней доли; на передней поверхности – верхняя и средняя доли.

Слева эта линия так же начинаясь от остистого отростка III грудного позвонка, идет таким же образом, как и справа до средней подмышечной линии на уровне IV ребра, однако здесь она не раздваивается, а опускается вниз и влево до VI ребра по среднеключичной линии. Таким образом, на заднюю поверхность грудной клетки слева проецируются верхняя и нижняя доли, на боковую поверхность слева – верхняя и нижняя, на переднюю поверхность – только верхняя доля.

А теперь рассмотрим более подробно вопросы, касающиеся осмотра грудной клетки. Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон. Осмотр грудной клеткиможно разделить на две составляющие: статический и динамический .

Статический осмотр - осмотр деталей грудной клетки без учета акта дыхания, включает в себя характеристику надключичных и подключичных ямок (выражены, сглажены или выбухают), расположение ключиц, ребер (косой, горизонтальный), состояние межреберных промежутков, характеристику надчревного угла и угла Людовика, расположение лопаток. Необходимо оценить симметричность грудной клетки, её размеры (соотношение переднезаднего и бокового размеров). По совокупности этих признаков мы определяем форму грудной клетки.

Грудная клетка по своей форме может быть нормальной илипатологической.

Нормальная грудная клетка наблюдается у людей правильного телосложения. Половины грудной клетки симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Соответственно типам конструкции различают три формы нормальной грудной клетки: нормостеническую, астеническую и гиперстеническую.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлинена, узкая и плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, глубокие, угол соединения грудины с ее рукояткой не выражен. Эпигастральный угол меньше 90º. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, Х ребро не прикреплено к реберной дуге. Межреберные промежутки широкие. Отношение переднезаднего размера к боковому (грудной индекс) – меньше 0,65. Лопатки отстают от поверхности грудной клетки – крыловидные лопатки (scapulae alatae).

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения): переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные и подключичные ямки сглажены, иногда выбухают за счет жировой клетчатки; угол соединения тела и рукоятки грудины хорошо выражен; эпигастральный угол больше 90º. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Отношение переднезаднего размера к боковому больше 0,75.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения). Она занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической формой грудной клетки. Отношение переднезаднего размера к боковому 0,65 – 0,75, надчревный угол - 90º.

Патологические формы грудной клетки

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка (рис.14) напоминает гиперстеническую. Межреберные промежутки, в отличие от гиперстенической, широкие, над и подключичные ямки сглажены или выбухают за счет вздутия верхушек легких. Грудной индекс иногда больше 1,0 за счет увеличения переднезаднего размера. Грудная клетка напоминает бочку. Возникает она у больных с эмфиземой легких, при которой уменьшается эластичность легочной ткани, возрастает ее воздушность, т.е. увеличивается объем легких.

Паралитическая грудная клетка (рис.15) напоминает измененную астеническую грудную клетку. Уменьшается переднезадний размер, грудная клетка плоская. Она бывает у сильно истощенных людей и у больных, длительно болеющих туберкулезом легких. В этих случаях легкое сморщивается и уменьшается в размерах. Часто она может быть асимметричной (одна половина меньше другой).

Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка характеризуется выраженным удлинением переднезаднего размера ее за счет выступающей вперед грудины в виде киля корабля. В детском возрасте в местах перехода костной части ребра в хрящевую наблюдаются утолщения («рахитические четки»). Иногда реберные дуги загнуты кверху (симптом «фетровой шляпы»).

Воронкообразная грудная клетка характеризуется воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Она возникает в результате врожденной аномалии развития грудины или от длительных давлений на грудину («грудь сапожника»),

Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление по форме схожее с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. Она описана при редком заболевании спинного мозга – сирингомиелии.

Деформацию грудной клетки можно наблюдать и при искривлении позвоночника после травмы, при туберкулезе позвоночника, болезни Бехтерева и др.

Различают 4 варианта его искривления: 1) искривление в боковых направлениях – сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) – кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед – лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади – кифосколиоз (kyphoscoliosis). Отсюда – кифосколиотическая грудная клетка (рис.16).

Рис.14. Эмфизематозная форма Рис.15 . Паралитическая форма грудной клетки грудной клетки

Перечисленные патологические формы грудной клетки, особенно воронкообразная, кифосколиотическая, рахитическая, сопровождающиеся иногда значительной деформацией грудной клетки, должны ассоциироваться врачом с возможным нарушением функции легких и сердца. В частности, при выраженных кифосколиозах сердце и легкие находятся в грудной клетке в порочном положении, что нарушает нормальный газообмен в легких. Такие больные чаще болеют бронхитами, пневмониями, у них рано развивается дыхательная недостаточность. Из-за нарушения топографических соотношений крупных сосудов и сердца у таких больных рано нарушается кровообращение по большому кругу кровообращения, развивается признаки так называемого «кифосколиотического сердца», такие пациенты рано умирают от прогрессирующей сердечной недостаточности.

Рис.16 . Кифосколиотическая

грудная клетка

У призывников с выраженной воронкообразной формой грудной клетки необходимо определять функцию внешнего дыхания (ЖЕЛ, МОД, МВЛ). В зависимости от степени выраженности отклонений в этих параметрах они признаются ограниченно годными или не годными к строевой службе.

Большое клиническое значение имеет асимметричное увеличение или уменьшение одной из половин грудной клетки.

Уменьшение объема одной из половин грудной клетки может быть обусловлено: а) обтурацией (закупоркой) центрального бронха растущей опухолью или инородным телом, в результате чего развивается обтурационный ателектаз (спадение, коллабирование) легкого; б) сморщивающимися процессами в легком (диффузный или крупноочаговый пневмосклероз или цирроз легкого – разрастание грубой волокнистой соединительной ткани после неразрешившихся пневмоний; рак легкого, туберкулез); в) хирургическим удалением доли (лобэктомия) или всего легкого (пульмонэктомия), после торакопластики; г) спаечным процессом в плевральной полости с образованием грубых шварт после плохо рассосавшихся экссудативных плевритов; д) деформацией самой грудной клетки после травм, ожогов, резекций ребер.

Увеличение одной половины грудной клетки чаще всего связано с накоплением в плевральной полости различных жидкостей – не воспалительной (транссудата), воспалительной (экссудата), крови (гематоракс) или воздуха (пневмоторакс). При тяжелой крупозной пневмонии с вовлечением двух долей в результате выраженного воспалительного отека легкого так же может увеличиваться половина грудной клетки на стороне поражения.

)

условная вертикальная линия, проводимая на боковой поверхности груди через передний край подмышечной ямки: служит топографо-анатомическим ориентиром.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Подмышечная линия передняя" в других словарях:

- (linea axillaris anterior; син. подкрыльцовая линия передняя) условная вертикальная линия, проводимая на боковой поверхности груди через передний край подмышечной ямки; служит топографо анатомическим ориентиром … Большой медицинский словарь

Большой медицинский словарь

- (linea axillaris anterior) см. Подмышечная линия передняя … Медицинская энциклопедия

Дыхательная система - Органы дыхания обеспечивают газообмен, насыщая ткани организма человека кислородом и освобождая их от углекислого газа, а также принимают участие в обонянии, голосообразовании, водно солевом и липидном обмене, вырабатывании некоторых гормонов. В… … Атлас анатомии человека

I Плевра (pleura; греч. pleura ребро, бок) серозная оболочка, покрывающая легкие, внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму. Анатомия. Различают висцеральную и париетальную П. Висцеральная П., покрывая со всех сторон легкие и … Медицинская энциклопедия

I Перкуссия (лат. percussio удар, простукивание) один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под… … Медицинская энциклопедия

РОДЫ - РОДЫ. Содержание: I. Определение понятия. Изменения в организме во время Р. Причины наступления Р..................... 109 II. Клиническое течение физиологических Р. . 132 Ш. Механика Р. ................. 152 IV. Ведение Р.................. 169 V …

ГРУДНАЯ ЖЕЛЕЗА - ГРУДНАЯ ЖЕЛЕЗА, или молочная железа (glandula mammaria s. mamma), представляет собой парный орган, расположенный у человека, так же как и у всех млекопитающих, на передней (брюшной) поверхности тела и служащий у женщины и у самок животных для… … Большая медицинская энциклопедия

а) передняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая через середину грудины;

б) правая и левая грудинные линии - линии, проходящие по краям грудины;

в) правая и левая срединно-ключичные линии - вертикальные линии, проходящие через середину обеих ключиц;

г) правая и левая окологрудинные линии - вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;

д) правая и левая передние, средние и задние аксилярные (подмышечные) линии - вертикальные линии, проходящие по переднему краю, середине, заднему краю подмышечной впадины;

е) правая и левая лопаточные линии - вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;

ж) околопозвоночные линии, правая и левая - вертикальные линии, проходящие по середине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями;

з) позвоночные линии, правая и левая - вертикальные линии, проходящие на уровне края поперечных отростков, позвонков.

и) задняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков.

Кроме опознавательных линий грудной клетки, выделяют угол грудины (Angulus Ludovici), соответствующий II ребру; ключицы (под которыми располагается I ребро); VII шейный позвонок, легко определяемый при наклоне головы вперед; нижний угол лопатки, соответствующий VII ребру.

2. Общие правила перкуссии легких:

а) в помещении должно быть тепло и тихо.

б) положение врача и больного должно быть удобным для исследования.

в) палец-плессиметр (средний палец левой руки) плотно прижимается к коже, остальные пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и слегка приподняты.

г) палец-молоточек (средний палец правой руки) нужно согнуть таким образом, чтобы он падал при перкуссии на палец-плессиметр под прямым углом.

д) наносится два отрывистых коротких перкуторных удара.

е) движение руки осуществляется только в лучезапястном суставе.

ж) следует наносить удары одинаковой силы.

з) руки врача должны быть теплыми.

3. Правила топографической перкуссии:

а) перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

б) палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

в) сила перкуторного удара - тихая;

г) граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

4. Определение высоты стояния верхушек легких спереди: расположите палец-плессиметр в надключичной ямке непосредственно над ключицей и проводите перкуссию тихим ударом, постепенно перемещая палец-плессиметр вверх и параллельно ключице так, чтобы ногтевая фаланга упиралась в задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы до изменения перкураторного звука с ясного легочного на тупой. Отмечают границу по стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы.

Аналогичным образом проводят перкуссию с другой стороны (в норме высота стояния верхушки правого и левого легкого спереди составляет 3-4 см от верхнего края ключицы).

5. Определение высоты стояния верхушек легких сзади: палец-плессиметр располагается непосредственно над остью лопатки над серединой внутренней половины Spina Scapulae; перкуссию проводят перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и середину расстояния между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы до появления тупого звука. Аналогичным образом определяют границу с другой стороны. В нормальных условиях высота стояния верхушек легких сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка.

6. Определение ширины полей Кренига : палец-плессиметр расположите на середине переднего наружного края трапециевидной мышцы, начинайте проводить перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр кнутри (медиально), перпендикулярно переднему краю трапецеидальной мышцы до изменения перкуторного звука на тупой, затем палец-плессиметр возвращают на прежнее место и проводят перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи (латерально) до изменения перкуторного звука с громкого на тупой. Измеряют сантиметровой лентой расстояние между полученными границами. Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.

Снижение высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек (туберкулезный процесс, пневмосклероз, фиброз), при спадении легочной ткани (обтурационный ателектаз).

Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфизема легких, во время приступа бронхиальной астмы).

7. Определение нижних границ легких: проводится путем перкуссии, при этом справа проводят ее по следующим топографическим линиям: по правой окологрудинной, по правой срединно-ключичной линии, по правой передней, средней, задней подмышечным линиям, по правой лопаточной линии, по правой околопозвоночной линии; слева - по левой передней, средней, задней подмышечным линиям, левой лопаточной линии, левой околопозвоночной линии. Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам во II межреберье и начинают перкуссию, постепенно перемещая палец последовательно вниз по направлению к печени до изменения перкуторного звука на тупой. После этого определяют уровень, произведя счет ребер сверху вниз, для этого находят Angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляются II ребро к грудине). Такую перкуссию проводят по всем топографическим линиям правого и левого легкого.

Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхоптоз), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса.

Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе легких, скоплении жидкости в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких вверх наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитониум).

8. Определение подвижности (экскурсии) нижнего легочного края: производится обычно по средней подмышечной линии, где она наибольшая. Для этого определяют нижнюю границу легких по правой средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного, затем предлагают больному сделать максимальный вдох, задержать дыхание и, не отрывая пальца-плессиметра, продолжают тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечают границу нижнего легочного края на максимальном вдохе и располагают палец-плессиметр по этой же топографической линии на 7-8 сантиметров выше уровня нижней границы легких при спокойном дыхании. Больному предлагается сделать глубокий выдох, задержать дыхание и проводят тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечается граница легочного края на максимальном выдохе по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху, после чего сантиметровой лентой измеряется расстояние между определенными уровнями. Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии у здорового человека составляет 6-8 см.

Уменьшение (ограничение) подвижности легкого края наблюдается при эмфиземе легких, накоплении жидкости или газа в плевральной полости, массивных плевральных спайках, ателектазе, пневмониях.

Опознавательные точки и линии на грудной клетке

Исследуя органы грудной клетки, принято ориентироваться по ребрам, остистым отросткам позвоночника и условным линиям. При счете ребер нужно помнить, что I ребро располагается под ключицей, II ребро соединяется с грудиной у места соединения рукоятки и тела грудины, XI и XII ребра не прикрепляются к грудине. Счет остистых отростков начинают с VII шейного позвонка, так как он выступает наиболее резко. Лопатки у здоровых людей занимают пространство от II до VII ребра. Над и под ключицами имеются над и подключичные ямки.

Рис. 4. Опознавательные линии на грудной клетке спереди.

1 - передняя срединная линия; 2 - грудинная линия; 3 - пригрудинная линия; 4 - срединноключичная линия.

Рис. 5. Опознавательные линии на грудной клетке сбоку. 1 - левая средняя подмышечная линия; 2 - левая передняя подмышечная линия; 3 - левая задняя подмышечная линия.

Различают следующие условные вертикальные опознавательные линии на грудной клетке: 1) передняя срединная линия проходит вертикально через середину грудины; 2) правая и левая грудинные линии проходят вдоль обоих краев грудины; 3) правая и левая среднеключичные линии проходят вертикально через середины обеих ключиц; 4) правая и левая пригрудинные линии проходят вертикально посредине между двумя приведенными выше линиями; 5) передняя, средняя и задняя подмышечные линии проходят через передний край, середину и задний край подмышечной впадины; 6) правая и левая лопаточные линии проходят через угол лопатки при опущенном плече; 7) паравертебральная линия проходит посредине между задней срединной и лопаточной линиями; 8) задняя срединная линия проходит вертикально через остистые отростки позвонков (рис. 4, 5, 6).

Температура тела и типы лихорадки

Измерение температуры тела имеет важное значение в распознавании болезни и определении ее течения, поэтому каждому стационарному больному температуру тела измеряют систематически не менее 2 раз в сутки: утром, между 7 и 9 часами, и вечером, между 5 и 7 часами. При некоторых заболеваниях, по указанию врача, температуру тела измеряют каждые 3 или даже 2 часа.

Как правило, температуру тела измеряют в подмышечной ямке. При этом необходимо следить, чтобы, во-первых, кожа в подмышечной ямке была сухой, так как в противном случае термометр покажет температуру ниже действительной; во-вторых, чтобы конец термометра находился в герметически замкнутом пространстве, для чего его помещают в глубину ямки и руку плотно прижимают к груди. Время измерения температуры 10-15 минут.

Рис. 6. Опознавательные линии на грудной клетке сзади.

1 - задняя срединная линия; 2 - лопаточная линия.

Температура тела здорового взрослого человека в течение суток колеблется в пределах от 36 до 37°. В норме средняя суточная температура тела в подмышечной ямке составляет 36,4-36,8°.

Если измерить температуру тела в подмышечной ямке невозможно (при бессознательном или возбужденном состоянии больного) либо нежелательно (подозрение на симуляцию), то измерение производят в прямой кишке, которая в это время должна быть свободна от каловых масс. Для облегчения введения термометр смазывают жиром и в боковом положении больного вводят до половины его длины. Время измерения 5-10 минут. В норме температура в прямой кишке на 0,5° выше, чем в подмышечной ямке, составляя в среднем за сутки 36,9-37,2°.

Рис. 7. Постоянная лихорадка (сыпной тиф).

Лихорадка - нарушение теплового обмена, вызванное расстройством теплорегуляции и характеризующееся повышением температуры тела. Подъем ее выше 41-42° угрожает жизни человека.

Причиной лихорадки в подавляющем большинстве случаев является инфекция, но может быть лихорадка и неинфекционного происхождения, связанная, например, с распадом тканей после операций, переломом костей, внутренними кровотечениями и переливанием крови. В некоторых случаях температура тела повышается под влиянием импульсов центральной нервной системы (термоневрозы).

Повышения температуры различают по высоте, длительности, характеру колебаний, соотношению различных стадий и общему течению.

Рис. 8. Послабляющая лихорадка (экссудативный плеврит).

По высоте различают температуру субфебрильную (37-38°), умеренно лихорадочную (38-39°), высоколихорадочную (39-41°) и гиперпиретическую (выше 41°).

По длительности различают мимолетную, или эфемерную, лихорадку - повышение температуры в течение нескольких часов и не более чем на 1-2 дня, острую - повышение температуры длительностью до 15 дней, подострую - до 45 дней и хроническую - свыше 45 дней.

По характеру колебаний температуры выделяют следующие типы лихорадки.

1. Постоянная лихорадка (febris continua) - длительная, высокая, обычно не менее 39°, температура с суточными колебаниями не более 1°; характерна для сыпного и брюшного тифа и крупозного воспаления легких (рис. 7).2. Послабляющая лихорадка (febris femittens) - суточные колебания больше 1°; температура обычно спускается ниже 38°; наблюдается при гнойных заболеваниях, пневмониях (рис. 8).

Рис. 9. Перемежающаяся лихорадка (малярия).

Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) - повышение температуры тела во время приступа болезни чередуется с периодами нормальной или даже субнормальной (ниже 36°) температуры вне приступа на 1-2 дня, с колебаниями ее в несколько градусов; типична для малярии (рис. 9).

4. Возвратная лихорадка (febris recurrens) - правильное чередование повышения и снижения температуры по нескольку дней; характерна для возвратного тифа (рис. 10).

Рис. 10. Возвратная лихорадка (возвратный тиф).

5. Волнообразная лихорадка - смена периодов постепенного нарастания температуры до высоких цифр и постепенного понижения ее до субфебрильных или нормальных цифр; бывает у больных бруцеллезом и лимфогранулематозом (рис. 11).

6. Гектическая лихорадка - частые неправильные колебания температуры тела в течение суток, иногда до 40° и более со снижением до нормальных и субнормальных цифр; наблюдается в конечных стадиях туберкулеза легких и при сепсисе (рис. 12, а).

Рис. 11. Волнообразная лихорадка (бруцеллез).

7. Извращенная лихорадка - суточные колебания температуры тела имеют необычный вид - утренняя температура выше вечерней; наблюдается в тяжелых случаях туберкулеза и септических заболеваниях (рис. 12, б).

8. Неправильная лихорадка - незакономерные, беспорядочные суточные колебания температуры неопределенной длительности; наблюдается при многих заболеваниях, например при гриппе, дифтерии, дизентерии, остром ревматизме, эндокардите, туберкулезе, плеврите, сепсисе и др. (рис. 13).

Рис 12. а - гектическая лихорадка (туберкулез легких); б - извращенная лихорадка.

В ходе лихорадки различают начальный период нарастания температуры, период разгара длительностью от нескольких часов до нескольких дней и период снижения температуры; при этом отмечается либо быстрое ее падение в течение нескольких часов - так называемое критическое падение (при крупозной пневмонии, малярии и др.), либо постепенное снижение в течение нескольких дней - литическое падение (при брюшном тифе, скарлатине).

Рис 13. Неправильная лихорадка (очаговая пневмония).

Методы клинического исследования больного

Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок грудной клетки, молочной железы

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ

Границы

Верхняя граница груди проводится от яремной вырезки грудины по ключице до сочленения между ключицей и акромиальным отростком лопатки; отсюда ведется прямая линия к остистому отростку VII шейного позвонка (рис. 1).

Рис. 1. Области груди

1 – грудная область, 2 – предгрудинная область, 3 – подгрудная область, 4 – подлопаточная область, 5 – позвоночная область, 6 – лопаточная область. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. - М., 1951.)

Нижняя граница проводится от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, отсюда – через концы XI-XII ребер к остистому отростку XIIгрудного позвонка.

Грудная клетка и грудная полость

Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Нижнее отверстие грудной клетки – aperture thoracis inferior – закрыто диафрагмой, через отверстия которой проходят пищевод, сосуды и нервы. Верхнее отверстие – aperture thoracis superior – пропускает органы, идущие на шею или от шеи; через верхнее отверстие в область шеи вдается справа и слева покрытая куполом плевры верхушка легкого. Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью (cavum pectoris); диафрагма отделяет грудную полость от полости живота.

Необходимо отметить, что размеры грудной полости уступают размерам грудной клетки, т. к. со стороны живота вдаются органы, выполняющие правое и левое подреберья (печень, желудок, селезенка).

В пределах грудной полости находятся три серозных мешка: два плевральных и перикардиальный. Кроме того, в грудной полости выделяют средостение, содержащее комплекс органов, в т.ч. и сердце с перикардом.

Наружные ориентиры

Спереди в пределах груди опознавательными пунктами являются следующие костные образования:

1. Ключицы.

2. Ребра и реберные дуги. I ребро может быть прощупано только вблизи его крепления к грудине ниже ключицы. Книзу от середины ключицы первым прощупывается II ребро. Поэтому в качестве ориентира при отсчете пользуются II ребром, принимая условно ключицу за I ребро. Прикрепляется I ребро к грудине на уровне соединения рукоятки и тела грудины.

Сбоку от мечевидного отростка грудины начинается реберная дуга, образованная хрящами VII-X ребер. Непосредственное отношение к мечевидному отростку имеет лишь хрящ VII ребра: он соединяется с вырезкой, имеющейся на границе тела грудины и основания мечевидного отростка.

3. Грудина может быть прощупана на всем протяжении, причем место соединения рукоятки с телом часто образует выпячивание – грудинный угол (angulus sternalis).

Верхняя граница грудины находится на уровне нижнего края II грудного позвонка, angulus sternalis, соответствует уровню межпозвоночного хряща между IV и V грудным позвонком. Нижний конец тела грудины соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного отростка – XI грудному позвонку.

4. Клювовидный отросток лопатки (processus coracoideus) прощупывается в подключичной ямке.

Выше грудины находится надгрудинная (или яремная) ямка (fossa jugularis), ниже грудины – подгрудинная, или эпигастральная (иначе – подложечная), ямка (fossa epigastrica; scrobiculus cordis - BNA).

Межреберные промежутки более широки спереди, чем сзади; самый широкий из них – третий. Сосок у мужчин соответствует обычно четвертому межреберью. У женщин положение соска весьма изменчиво.

Контуры мышц могут быть заметны у худощавых или у лиц с хорошо развитой мускулатурой. В частности, спереди выдается большая грудная мышца; на боковой поверхности грудной клетки бывает заметна зигзагообразная линия, образованная зубцами передней зубчатой и наружной косой мышц живота (линия Жерди).

Сердечный толчок определяется в левом пятом межреберье, на 1,5-2,0 см кнутри от линии, проходящей через середину ключицы.

Для определения проекции легких, сердца и органов брюшной полости на груди проводятся условные линии.

На передней поверхности грудной клетки:

1. передняя срединная линия – linea mediana anterior – проводится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к симфизу;

2. грудинная (или стернальная) линия, правая и левая – linea sternalis dextra и sinistra – проводится по соответствующему краю грудины;

3. окологрудинная (или парастернальная) линия, правая и левая – linea parasternalis dextra и sinistra – проводится на середине расстояния между грудинной и сосковой линией;

4. сосковая линия – linea mamillaris – проводится через сосок. Однако положение сосков изменчиво, поэтому чаще пользуются линией, проводимой через середину ключицы, - она называется linea medioclavicularis (срединно-ключичная линия).

На боковой поверхности грудной клетки:

5) передняя;

6) средняя;

7) задняя подмышечные линии – linea axillaris anterior, media и posterior – проводятся книзу от переднего края подмышечной ямки(передняя линия), наиболее глубокой точки ямки (средняя линия) и от заднего края (задняя линия).

На задней поверхности грудной клетки проводятся:

8) задняя срединная линия – linea mediana posterior – по остистым отросткам позвонков;

9) позвоночная линия, правая и левая – linea vertebralis dextra и sinistra – через поперечные отростки позвонков;

10) околопозвоночная (или паравертебральная) линия, правая и левая – linea paravertebralis dextra и sinistra – между позвоночной и лопаточной линией;

11) лопаточная линия, правая и левая – linea scapularis dextra и sinistra – через нижний угол лопатки (при опушенной руке).

Лопатка покрывает заднюю поверхность грудной клетки на протяжении от верхнего края II ребра до верхнего края VII ребра. Горизонтальная линия, соединяющаянижние углы лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка.