Нарушения опорожнения желудка. Лечение замедленного опорожнения желудка Почему важно время желудочно-кишечного транзита

Болезни желудочно-кишечного тракта и печени

Почему важно время желудочно-кишечного транзита?

Пищеварение и Всасывание. Биол. Активный физиологический процесс суть которого в проникновении веществ через клеточную мембрану организма в клетки, а из клетки — в кровь и лимфу (напр., всасывание питательных веществ в тонкой кишке).

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip6" id="jqeasytooltip6" title="Всасывание">всасывание критическим образом зависят от скорости продвижения проглоченных нутриентов через желудочно-кишечный тракт. Полноценное пищева­рение определяется надлежащим смешиванием пищи с химикатами и ферментами кислом желудочном соке, с желчью, секретами поджелудочной железы и кишечник-Как любой химический процесс, пищеварение требует, чтобы пища была как можно чше перемешана с ферментами.

Что такое мальабсорбция (нарушение всасывания)?

Мальабсорбция (нарушение всасывания) - это неспособность желудочно-кишечно­го тракта всасывать какой-либо один или несколько нутриентов из потребленной пищи. Такое широкое определение в каждом конкретном случае требует уточнения. Причины нарушения всасывания относятся к нескольким категориям:

• Хирургические дефекты.
• Панкреатическая Недостаточность, -и; ж. Глубокое нарушение функций какого-л. органа, вызывающее негативные последствия для организма в целом, напр., сердечная недостаточность
  " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip9" id="jqeasytooltip9" title="Недостаточность">недостаточность .
• Желчная недостаточность.
• Воспалительное заболевание кишечника.
• Инфильтративное заболевание кишечника.

Имеется несколько точек, в которых может регулироваться скорость прохожде­ния пищи. Опорожнение желудка - это первый такой пункт. Сам тонкий кишеч­ник - это второе место регуляции. Перистальтика в тонком кишечнике находится под влиянием множества гуморальных и нервных воздействий.

Что определяет скорость опорожнения желудка?

Опорожнение желудка зависит от объема и типа принятой пищи. Белок и в меньшей степени жир ассоциируются с замедленным опорожнением желудка. Еда, относи­тельно более богатая белком, побуждает желудок к наиболее медленному опорожне­нию и, соответственно, к более медленному возвращению ощущения голода. Иначе говоря, белок обеспечивает большее чувство насыщения, чем углеводы , при том же количестве калорий. Это чрезвычайно важно при планировании с ограничени­ем калорий. Это объясняет неувядаемую и возрождающуюся популярность высоко­белковой низкоуглеводной диеты. Высокобелковая диета может в> большой мере предупреждать постоянное голода при соблюдении диеты.

Процесс регулируется и внутри желудка, и запрещающей обратной связью из тонкого кишечника. Размер порции еды, оказывается, прямо влияет на желудок. Большая порция, стимулируя проксимальную часть тонкого кишечника на большем протяжении, также вызывает более сильную запрещающую обратную связь.

В нормальных условиях перисталь­тические волны идут от кардии к выходу желудка с частотой 3/мин, хотя вскоре после приема пищи от­мечается временное ингибирование желудочной моторики. Скорость опорожнения желудка пропорцио­нальна объему его содержимого;

примерно 1-3% содержимого же­лудка достигает двенадцатиперстной кишки за 1 мин. Таким образом, опорожнение происходит по экспо­ненциальной модели. При наличии некоторых препаратов, жира, кисло­ты или гипертонических растворов в двенадцатиперстной кишке ско­рость опорожнения существенно за­медляется (угнетающий энтерогаст-ральный рефлекс), однако нервный и гуморальный элементы этого ре­генерирующего механизма остаются недостаточно изученными. Многие патологические состояния связаны с уменьшением скорости опорожнения желудка (табл. 11.3). В случае от­сутствия какого-либо из этих фак­торов разумно предположить, что желудок безопасно опорожнен после прекращения приема твердой пищи в течение 6ч или жидкости- в те­чение 2 ч при наличии нормальной перистальтики.

Таблица 11.3. Ситуации, в которых может иметь место рвота или регургитация

Полный желудок
1. 2. 3. 4.	Перитонит любой этио­логии Послеоперационная не­проходимость Метаболическая непро­ходимость Гипокалиемия Уремия Диабетический кето­ацидоз Индуцированная лекар­ствами непроходимость Антихолинергические препараты Лекарства с антихоли­нергическими побоч­ными эффектами	Отсутствие перисталь­тики или аномальная перисталь­тика
5. 6.	Закупорка тонкого или толстого кишечника Обструкция Карцинома желудка
7. 8. 9. 10. 11. 12.	Стеноз привратника Шок любой этиологии Боязнь, боль или воз­буждение Поздняя беременность Глубокая седатация (опиоиды) Недавний прием пищи или жидкости	Замедлен­ное опорож­нение же­лудка
Другие причины
1. 2. 3.	Диафрагмальная грыжа Стриктуры пищевода (доброкачественные или злокачественные) Глоточный карман

Рвота и регургитация во время индукции анестезии наиболее часто встречаются у пациентов с острым животом или травмой.Все пациен­ты с минимальной травмой (пере­ломы или вывихи) должны расце­ниваться как пациенты с полным животом; опорожнение желудка практически прекращается после существенной травмы в результате сочетания эффектов страха, боли, шока и лечения опиоидными аналь­гетиками. У всех пациентов с трав­мой временной интервал между по­треблением пищи и происшествием служит более надежным показате­лем степени опорожнения желудка, нежели период голодания. Рвота в первые сутки после приема пищи наблюдается довольно часто, если травма произошла вскоре после приема пищи. Таким образом, пра­вило «4-6-часового воздержания» весьма ненадежно.

Повреждение вследствие аспира­ции желудочного содержимого об­условлено действием трех различ­ных механизмов: химического пнев­монита (при кислом материале); ме­ханической обструкции (твердыми частицами материала); бактериаль­ного загрязнения. Аспирация жид­кости с рН менее 2,5 сопровожда­ется химическим ожогом слизистой оболочки бронхов, бронхиол и аль­веол, что ведет к появлению ате­лектазов, отека легкого и снижению податливости легких. Может наблю­даться и бронхоспазм. Утверждение о существовании определенного риска у пациентов, имеющих более 25 мл желудочного содержимого при рН менее 2,5, базируется на данных, полученных в эксперименте на животных и экстраполированных на человека, поэтому его не следует рассматривать как бесспорное. Объем желудочного содержимого у амбу­латорных пациентов часто превы­шает 25 мл.

Замедление опорожнения желудка может проявляется целым рядом симптомов включая тошноту, рвоту, раннее или легкое насыщение, чувство вздутия и потерю веса. Лечение этой проблемы состоит из 4х компонентов:

• Вспомогательные меры (гидратация и питание).
• Адекватный контроль уровня гликемии у пациентов с диабетом.
• Медикаментозное лечение.
• Иногда хирургическое лечение.

Этот обзор обсуждает данные лечебные мероприятия. Патофизиология, этиология и диагностика замедленного опорожнения желудка обсуждается отдельно.

Гидратация и питание

Повторная рвота и снижение уровня перорального приема жидкости связанные с замедлением опорожнения желудка могут приводить к гипокалиемии, метаболическому алкалозу, дегидратации и ухудшению контроля уровня сахара крови (при сахарном диабете). У пациентов с синдромом желудочного стаза так же развивается дефицит необходимых витаминов и минеральных элементов . Пациенты, ранее перенесшие операции на желудке, в особенности подвержены дефициту железа (из-за невозможности уменьшить количество двухвалентного железа в диете в сторону более легко адсорбируемой трехвалентной формы) и витамина В12 (из-за недостатка внутреннего фактора). Уровень резекции определяет тяжесть этого дефицита. Снабжение жидкостью, электролитами и питательными веществами должно быть обеспечено наиболее простым, малоинвазивных и эффективным путем и подобрано индивидуально для каждого пациента . Пероральное введение может быть эффективным у некоторых пациентов т.к. жидкость обычно покидает желудок легче, чем плотное содержимое и опорожнение жидкости из желудка часто остается нормальным при значительной задержке удаления плотного содержимого. Разжиженная и гомогенизированная пища и жидкие добавки (гомогенизированные белковые добавки, растворенные в обезжиренном молоке) с жидкими витаминами могут служить способом доставки калорий, протеинов, минералов и витаминов. Диета с содержанием большого количества жира и клетчатки должна избегаться т.к. первое замедляет опорожнение желудка, а второе требует сохранение для опорожнения антрального мигрирующего моторного комплекса. Назначение противорвотных препаратов в виде суппозиториев или парентерально может облегчить пероральное питание в некоторых случаях.

Тонкокишечный зонд

Если попытка перорального питания безуспешна и гастростаз является последствием расстройства моторной функции желудка, тонкокишечный зонд для питания может быть введен с помощью чрезкожной эндоскопической или, предпочтительно, лапароскопической и минилапаротомной техники. Зонд для питания дает возможность вводить жидкие питательные вещества за пределы желудка со скоростью позволяющей обеспечить прием большинства калорий и нутриентов путем ночной длительной инфузии. Пациенту позволяется принимать небольшое количество жидкой пищи в течение дня. Обычной практикой является пробное энтеральное питание с помощью трансназально введенного зонда в течение трех дней для того, что бы убедиться, что, по крайней мере, 80 мл питательной смеси может быть введено в течение часа т.к. эта скорость является минимально необходимой для успешного долговременного энтерального питания. Парентеральное питание Парентеральное питание редко является необходимым для пациентов с гастростазом если только он не является частью общих расстройств перистальтики. Пациенты с тяжелыми дилатационными или диффузными миопатическими процессами (висцеральная миопатия, прогрессирующий системный склероз) могут не отвечать на другие формы нутриционной поддержки и фармакотерапии. Парентеральное питание восстанавливает нормальный нутриционный статус у этих пациентов .

Контроль уровня гликемии у пациентов с сахарным диабетом

Сахарный диабет является частой причиной замедления опорожнения желудка. Было предположено, но не доказано, что эффективный контроль уровня гликемии улучшит моторную функцию желудка. Эта гипотеза частично базируется на следующих наблюдениях:

• Вызванная у здоровых индивидуумов гипергликемия вызывает снижение перистальтики антрального отдела, стимулирует давление в привратнике и усиливает растяжение дна желудка, все вышеперечисленное замедляет опорожнение желудка .
• Острая гипергликемия так же может воздействовать на миоэлектрическую активность желудка и замедлять его опорожнение у пациентов с сахарным диабетом .

Однако, роль хронической гипергликемии менее ясна. В одном из наиболее крупных исследований, например, не было отмечено значительной разницы в скорости опорожнении желудка между пациентами с уровнем глюкозы крови выше и ниже 270 mg/dL (15 mmol/L) . Другой потенциальной проблемой является то, что контроль уровня гликемии может ухудшаться у пациентов с замедленным опорожнением желудка, даже бессимптомным. За это могут отвечать два фактора: вариабельность абсорбции глюкозы у пациентов получающих интенсивное лечение инсулином и ухудшение абсорбции пероральных гипогликемических препаратов . Однако, отсутствуют надежные данные показывающие, что лечение гастростаза улучшает течение диабета и предупреждает его осложнения.

Медикаменты

Как прокинетические так и противорвотные препараты могут быть полезны в лечении замедления опорожнения желудка. Эритромицин внутривенно является лечением выбора у пациентов не могущих принимать препараты перорально, тем временем как цизаприд является препаратом выбора для тех, кто переносит прием жидкости, хотя использование этого препарата жестко ограничено в США (см. ниже).

Эритромицин.

Эритромицин внутривенно (3 mg/kg каждые 8 часов) может оказаться полезным для "повторного запуска" или "пинка" желудка во время острых эпизодов гастростаза при которых пероральный прием невозможен. Эритромицин вызывает высоко амплитудные пропульсивные сокращения желудка, которые буквально сметают плотное содержимое, включая не перевариваемые вещества из желудка . Эритромицин так же стимулирует сократимость дна желудка или, по крайней мере, ингибирует акамодационное растяжение проксимальной части желудка после приема пищи . Одно из сообщений касалось изучения эффективности эритромицина у 10 пациентов с диабетическим гастропарезом . Внутривенное введение 250 mg эритромицина нормализовало удлиненное время опорожнения желудка, как в случае жидкости, так и плотного содержимого. Количество содержимого остававшегося в желудке через 120 минут после приема плотной пищи уменьшалось с 63 % (в случае плацебо) до 4 % (в случае эритромицина), соответствующие цифры для жидкой еды составляли 32 и 4 %. Менее выраженное, но все же значительное улучшение наблюдалось после 4 недель перорального приема эротромицина (250 mg три раза в день).

Проблемой остаются побочные эффекты эритромицина включающие гастроинтестинальную токсичность, ототоксичность, псевдомембранозный колит и возникновение резистентных бактериальных штаммов. Поэтому хроническое назначение эритромицина в настоящее время ограничено пациентами резистентными к другим медикаментам как цизаприд (см. ниже). Разработка аналогов эритромицина не обладающих антибиотическим эффектом, которое проводится в настоящее время, является многообещающей для лечения в будущем. (От переводчика: эритромицин является не единственным антибиотиком с выраженным прокинетическим действием, подобный эффект наблюдается например и у азитромицина).

Цизаприд.

Если пациент может принимать жидкость перорально (и в регионах где медикамент доступен), цизаприд может назначаться в дозах от 10 до 20 mg четыре раза в день за 30 минут до еды и перед сном. Цизаприд стимулирует 5HT4 рецепторы, что приводит к высвобождению ацетилхолина из мезантериального нервного сплетения . Он стимулирует моторику антрального отдела и ДПК и может улучшить антродуоденальную координацию у полных людей при диабете с нейропатией . Цизаприд ускоряет опорожнение желудка от плотного и жидкого содержимого в ряде синдромов связанных с гастростазом Этот эффект сохранялся в течении проведения длительного (один год) открытого исследования .

Цизаприд обладает более сильным эффектом и лучше переносится, чем соответствующие дозы метоклопрамида . Побочные эффекты включают чувство абдоминального дискомфорта, увеличение частоты стула, однако, они уменьшаются при коррекции дозировки. В дополнение к этому существует важный аспект во взаимодействии с препаратами (которое может вызвать сердечные аритмии и смерть) метаболизируемыми эзоинзимом цитохрома P450-3A4 (макролидные антибиотики, антигрибковые препараты, фенотиазины), что подтолкнуло производителя препарата ограничить его доступность в США. Выписать препарат можно только непосредственно через производителя после предоставления документации о необходимости этого препарата и оценки индивидуального риска развития сердечных аритмий у пациента (QTc >0.45 seconds). Общая доза цизаприда не должна превышать 1 mg/kg в день у взрослых (максимум от 60 до 80 mg). Отсутствуют свидетельства о повышении эффекта при использовании более высоких доз. Новые препараты, воздействующие на 5HT4 рецепторы, имеют определенное воздействие на опорожнение желудка, но они не проходили адекватного тестирования у пациентов с нарушением опорожнения желудка .

Метоклопрамид.

Парентеральное введение метоклопрамида является альтернативой внутривенному введению эритромицина для пациентов не могущим принимать лекарства перорально . Метоклопрамид имеет как противорвотную, так и прокинетическую активность. Однако, экстропирамидальные побочные эффекты и риск поздней дискинезии хотя и редки, но уменьшают использование препарата в последние годы. В общем, он хуже переносится, чем цизаприд . Перорально метлопрамид используется редко из-за потенциальных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (беспокойство, возбуждение, депрессия), гиперлактинемии и доступности цизаприда.

Tegaserod.

Tegaserod является частичным агонистом 5-HT4 рецепторов одобренным для лечения женщин с СРК с преобладанием запоров. В клинических фармакодинамических исследованиях Tegaserod ускорял транзит между ротовой полостью и слепой кишкой у пациентов с СРК и преобладанием запоров и у здоровых добровольцев . Формальные исследования на пациентах с расстройствами опорожнения желудка не проводились. (От переводчика - Tegaserod в России не зарегистрирован).

Противорвотные

Противорвотные препараты свободно использовались в прошлом в сочетании с прокинетиками, включая цизаприд, для облегчения симптоматики. Однако, более недавние рекомендации содержат предостережения от одновременного использования фенотиазинов и цизаприда (см. выше). Антигистаминные препараты (diphenhydramine) могут назначаться перорально и ректально, а фенотиазины (компазин) парентерально и ректально по клиническим показаниям. Антогонисты 5HT3 как ondansetron, granisetron или tropisetron не показали преимуществ по сравнению с другими противорвотными у пациентов с синдромом замедленного опорожнения желудка.

Домпередон.

Домпередон не одобрен Администрацией по Лекарствам и Пищевым продуктам США. Его эффективность при диабетическом гастропарезе сходна с таковой у метоклопрамида . Исследования на животных показали, что, как и цизаприд, домпередон может усиливать риск сердечных аритмий .

Введение ботулинового токсина

Пилотное исследование включавшее 10 пациентов с гастропарезом продемонстрировало улучшение опорожнения желудка после введения ботулинового токсина в привратник . Более крупные контролируемые исследования необходимы прежде чем это лечение может быть рекомендовано.

Декомпресия

Чрезкожно или лапароскопически установленная гастростомическая или еюностомическая трубка снимает компрессию в делатированной кишке, что снижает необходимость госпитализации у пациентов с боле общими расстройствами перистальтики по поводу острых ее нарушений . Согласно одному сообщению, например, частота повторной госпитализация у 12 пациентов с хронической кишечной псевдообструкцией была снижена с 0,5 до 0,1 в год после установки постоянной энтеростомической трубки . У пациентов без постоянной энтеростомической трубки внутривенное введение эритромицина обычно быстро снимает стаз. Следовательно, назогастральная декомпресия редко становиться необходимой.

Хирургия

Хирургическое вмешательство редко показано пациентам с необструктивным гастростазом, кроме как с целью эффективной декомпресии (вентельная гастростомия или еюностомия) или для выполнения субтотальной гастрэктомии у пациентов с ранее выполненной частичной гастрэктомией. В одном исследовании, например, 40 пациентов с тяжелой желудочной атонией (у 32х после ваготомии, у 6 идиопатическая и у 2х при диабетическом гастропарезе) подверглись либо субтотальной, либо тотальной гастрэктомии c Y-образным гастроэнтеростомии по Ру . Исход оценивался по улучшению симптоматики и шкале Visick:

• Первая степень - превосходный результат, симптомы отстутствуют.
• Вторая степень - легкие, интнрмитирующие симптомы легко контролирующиеся диетой
• Третья степень - симптомы средней тяжести значительно воздействующие на стиль жизни пациента
• Четвертая степень - неудовлетворительный исход.

Из 39 пациентов прослеженных в среднем в течении 32 месяцев, у 31 человека (79 %) после операции симптоматика уменьшилась, у 26 (66 %) после операции наблюдалось улучшение по крайней мери на 1 степень по шкале Visick и у 22 (56 %) наблюдалось улучшении от 3-4 степени до операции к 1-2 после операции. У трети пациентов улучшения не наблюдалось. Смертельных исходов после операции не было. Хирургическое вмешательство рекомендовалось пациентам с некупируемой тошнотой, рвотой или недостаточностью питания. Другое исследование включало 62 пациента подвергшихся тотальной гастрэктомии по поводу тяжелого гастростаза после резекции желудка . Хирургическое вмешательство рассматривалось как успешное (степень 1 или 2 по Visick) у 43 % пациентов при средних сроках наблюдения в 5 лет. Невариационный анализ не обнаружил предоперационных характеристик позволяющих предсказать хороший исход. В отличии от этого плохой исход можно было предсказать по комбинации тошноты, необходимости в полном парентеральном питании и сохранении пищи в желудке во время проведения гастроскопии.

Синдром стаза при Y-образном анастомозе по Ру.

Многие пациенты с постгастрэктомическим гастростазом продолжают испытывать значительные послеоперационные проблемы включая cиндром стаза при Y-образном анастомозе по Ру . При этом состоянии стаз возникает в оставшейся части желудка и дистальной части эфферентной петли . Этот синдром особенно трудно лечить. Важно убедиться, что петля по Ру не длиннее 45 см, т.к. большая длинна ассоциируется с местным стазом. У некоторых пациентов с задержкой пищи преимущественно в культе желудка наблюдается улучшение после субтотальной гастрэктомии. В противном случае синдром стаза при Y-образном анастомозе по Ру лечиться так же как хроническая кишечная псевдообструкция, с особым вниманием к поддержанию водного баланса, противорвотным и прокинетическим агентам.

Желудочный водитель ритма.

Продолжающиеся исследования показали возможность использования имплантируемого желудочного водителя ритма. Одно из таких устройств уже доступно в США для использования у тяжелых пациентов.

Литература

1. Ogorek, CP, Davidson, L, Fisher, RS, et al. Idiopathic gastroparesis is associated with a multiplicity of severe dietary deficiencies. Am J Gastroenterol 1991; 86:423.
2. Camilleri, M. Appraisal of medium- and long-term treatment of gastroparesis and chronic intestinal dysmotility. Am J Gastroenterol 1994; 89:1769.
3. Warner, E, Jeejeebhoy, KN. Successful management of chronic intestinal pseudo-obstruction with home parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1985; 9:173.
4. Fraser, R, Horowitz, M, Dent, J. Hyperglycaemia stimulates pyloric motility in normal subjects. Gut 1991; 32:475.
5. Barnett, JL, Owyang, C. Serum glucose concentration as a modulator of interdigestive gastric motility. Gastroenterology 1988; 94:739.
6. Jebbink, RJ, Samsom, M, Bruijs, PP, et al. Hyperglycemia induces abnormalities of gastric myoelectrical activity in patients with type 1 diabetes mellitus. Gastroenterology 1994; 107:1390.
7. Fraser, RJ, Horowitz, M, Maddox, AF, et al. Hyperglycaemia slows gastric emptying in type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1990; 33:675.
8. Horowitz, M, Maddox, AF, Wishart, JM, et al. Relationships between oesophageal transit and solid and liquid gastric emptying in diabetes mellitus. Eur J Nucl Med 1991; 18:229.
9. Groop, LC, DeFronzo, RA, Luizi, L, et al. Hyperglycemia and absorption of sulphonylurea drugs. Lancet 1989; 2:129.
10. Prather, CM, Camilleri, M, Thomforde, GM, et al. Gastric axial forces in experimentally-delayed and accelerated gastric emptying. Am J Physiol 1993; 264:G928.
11. Keshavarzian, A, Isaac, RM. Erythromycin accelerates gastric emptying of indigestible solids and transpyloric migration of the tip of an enteral feeding tube in fasting and fed states. Am J Gastroenterol 1993; 88:193.
12. Bruley des Varannes, S, Parys, V, Ropert, A, et al. Erythromycin enhances fasting and postprandial proximal gastric tone in humans. Gastroenterology 1995; 109:32.
13. Janssens, J, Peeters, TL, Vantrappen, G, et al. Improvement of gastric emptying in diabetic gastroparesis by erythromycin. N Engl J Med 1990; 322:1028.
14. Schuurkes, J. Effect of cisapride on gastric motility. Z Gastroenterol 1990; 28 Suppl 1:27.
15. Wehrmann, T, Lembcke, B, Caspary, WF. Influence of cisapride on antroduodenal motor function in healthy subjects and diabetics with autonomic neuropathy. Aliment Pharmacol Ther 1991; 5:599.
16. Jian, R, Ducrot, F, Ruskone, A, et al. Symptomatic, radionuclide and therapeutic assessment of chronic idiopathic dyspepsia. A double-blind, placebo-controlled evaluation of cisapride. Dig Dis Sci 1989; 34:657.
17. Feldman, M, Smith, HJ. Effect of cisapride on gastric emptying of indigestible solids in patients with gastroparesis diabeticorum. A comparison with metoclopramide and placebo. Gastroenterology 1987; 92:171.
18. Abell, TL, Camilleri, M, DiMagno, EP, et al. Long-term efficacy of oral cisapride in symptomatic upper gut dysmotility. Dig Dis Sci 1991; 36:616.
19. Camilleri, M, Balm, RK, Zinsmeister, AR. Determinants of response to a prokinetic agent in neuropathic chronic intestinal motility disorder. Gastroenterology 1994; 106:916.
20. Bouras, EP, Camilleri, M, Burton, DD, et al. Prucalopride accelerates gastrointestinal and colonic transit in patients with constipation without a rectal evacuation disorder. Gastroenterology 2001; 120:354.
21. Degen, L, Matzinger, D, Merz, M, et al. Tegaserod (HTF 919), a 5-HT4 receptor partial agonist, accelerates gastrointestinal transit (abstract). Gastroenterology 2000; 118:A845.
22. McCallum, RW, Valenzuela, G, Polepalle, S, Spyker, D. Subcutaneous metoclopramide in the treatment of symptomatic gastroparesis: Clinical efficacy and pharmacokinetics. J Pharmacol Exp Ther 1991; 258:136.
23. Prather, CM. Camilleri, M, Zinsmeister, AR, et al. Tegaserod accelerates orocecal transit in patients with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2000; 118:463.
24. Degen, L, Matzinger, D, Merz, M, et al. Tegaserod, a 5-HT4 receptor partial agonist, accelerates gastric emptying and gastrointestinal transit in healthy male subjects. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:1745.
25. Patterson, D, Abell, T, Rothstein, R, et al. A double-blind multicenter comparison of domperidone and metoclopramide in the treatment of diabetic patients with symptoms of gastroparesis. Am J Gastroenterol 1999; 94:1230.
26. Drolet, B, Rousseau, G, Daleau, P, et al. Domperidone should not be considered a no-risk alternative to cisapride in the treatment of gastrointestinal motility disorders. Circulation 2000; 102:1883.
27. Miller, LS, Szych, GA, Kantor, SB, et al. Treatment of idiopathic gastroparesis with injection of botulinum toxin into the pyloric sphincter muscle. Am J Gastroenterol 2002; 97:1653.
28. Pitt, HA, Mann, LL, Berquist, WE, et al. Chronic intestinal pseudo-obstruction. Management with total parenteral nutrition and a venting enterostomy. Arch Surg 1985; 120:614.
29. Murr, MM, Sarr, MG, Camilleri, M. The surgeon"s role in the treatment of chronic intestinal pseudoobstruction. Am J Gastroenterol 1995; 90:2147.
30. Karlstrom, L, Kelly, KA. Roux-Y gastrectomy for chronic gastric atony. Am J Surg 1989; 157:44.
31. Forstner-Barthell, AW, Murr, MM, Nitecki, S, et al. Near-total completion gastrectomy for severe postvagotomy gastric stasis: Analysis of early and long-term results in 62 patients. J Gastrointest Surg 1999; 3:15.
32. Mathias, JR, Fernandez, A, Sninsky, CA, et al. Nausea, vomiting, and abdominal pain after Roux-en-Y anastomosis: Motility of the jejunal limb. Gastroenterology 1985; 88:101.
33. Miedema, BW, Kelly, KA, Camilleri, M, et al. Human gastric and jejunal transit and motility after Roux gastrojejunostomy. Gastroenterology 1992; 103:1133. .

После еды желудок в норме опустошается через 1,5-2 часа. Но у людей с гастропарезом (поражением мышц желудка) этот процесс занимает гораздо больше времени. Режим переваривания пищи меняется, и это может вызвать неприятные симптомы, такие как изжога, тошнота, рвота, боль в животе, вздутие.

Гастропарез случается, когда нервы в области желудка повреждены или не работают по каким-то другим причинам. Диабет – одна из самых распространенных причин гастропареза. Другими факторами риска могут быть некоторые расстройства нервной системы (болезнь Паркинсона и инсульт) и приём лекарств (циклических антидепрессантов, антагонистов кальция, обезболивающих на основе опиатов). Гастропарез также может развиться после хирургической операции на желудке.

КАК НАЛАДИТЬ ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА

Ешьте часто и небольшими порциями

Устранить вздутие можно, изменив стиль питания – вы уменьшаете объём порций и увеличиваете количество приёмов пищи до 4-6 раз в день. Это одно из непременных условий лечебной диеты Стол №5 , разработанной доктором Мануилом Исааковичем Певзнером.

Правильно пережевывайте пищу

Желудок – это орган, который фактически дожевывает пищу. То есть если вы плохо измельчили её зубами, желудку придётся затратить бОльше усилий. Чтобы облегчить его работу в условиях гастропареза, пережевывать еду следует особенно тщательно.

Не ложитесь сразу после еды

Пища надолго останется лежать в желудке мёртвым грузом, если вы завалитесь на диван сразу после трапезы. Более того – с вероятностью 90% вы ощутите изжогу, потому что позиция лёжа способствует забросу пищи обратно из желудка в пищевод. Не стоит браться и за тяжелые физические упражнение – они также могут спровоцировать жжение в груди, тошноту и даже рвоту. Идеально – прогуляться на свежем воздухе или заняться другой лёгкой активностью, которая не даёт нагрузки на область живота.

Избегайте определенных продуктов

Ряд продуктов при гастропарезе нужно избегать, потому что их сложнее переваривать и от этого симптомы могут ухудшиться.

• Жирная пища (жирное мясо и молочные продукты);
• Продукты с высоким содержанием клетчатки (яблоки, апельсины, инжир, ягоды, брокколи, цветная капуста, зелёная фасоль, цельнозерновые, орехи и семена, бобы и чечевица);
• Продукты, которые тяжело пережевывать (орехи, семена, кукуруза, попкорн);
• Алкоголь, поскольку он значительно снижает скорость эвакуации пищи из желудка.

Полезные продукты

Пациенту с гастропарезом лучше, конечно, проконсультироваться с диетологом и составить индивидуальный список разрешенных продуктов. Но, как правило, медики рекомендуют употреблять в пищу:

• Фруктовое или овощное пюре, консервированные персики и груши, фрукты и овощи, прошедшие термическую обработку, соки;
• Супы и бульоны;
• Картофель, в том числе сладкий;
• Пшеница и рис;
• Белый хлеб, крекеры, макароны;
• Нежирное мясо и молочные продукты, яйца;
• Мясо птицы без кожи;
• Морепродукты;
• Тофу;
• Тунец.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При гастропарезе нарушается моторно-эвакуаторная функция желудка. Чтобы её восстановить, логично принимать препараты, нормализующие моторику пищеварительной системы – прокинетики. Но не все подряд.

Метоклопрамид, он же церукал, не используется практически нигде в Европе и США, потому что вызывает целый ряд побочных эффектов. В России он должен использоваться только на скорой помощи в экстренных ситуациях, но по факту многие врачи продолжают его назначать. Другой прокинетик – мотилиум (домперидон) – нельзя детям, кардиологическим больным, пациентам, принимающим много лекарств. Его пьют не дольше одной недели в ограниченной дозировке 30 мг. В Штатах мотилиум давно под запретом, а в Европе и России разрешен с ограничениями.

Сергей Вялов, член Российской гастроэнтерологической ассоциации

В ряду безопасных и вместе с тем действенных прокинетиков медики выделяют итомед . Препарат восстанавливает общее направление движения в желудочно-кишечном тракте и избавляет вас от изжоги и других неприятных симптомов гастропареза.

Опорожнение желудка происходит благодаря интенсивным перистальтическим сокращениям антрального отдела. В то же время опорожнению противостоит разная степень сопротивления привратника.

Интенсивные перистальтические сокращения в антральной части желудка во время его опорожнения. Насос привратника. Большую часть времени слабые ритмические сокращения желудка работают в основном для перемешивания пищи с желудочным секретом. Тем не менее, около 20% времени, пока пища находится в желудке, сокращения становятся более выраженными, начинаясь в средней части желудка и распространяясь по направлению к его нижней части.

При этом сокращения уже не такие слабые, как при перемешивании, а представляют собой стойкие перистальтические волны с сильными круговыми сокращениями, способными вызвать опорожнение желудка. По мере того как желудок постепенно становится все более пустым, эти сокращения перемещаются дальше вверх по телу желудка, поэтапно сдавливая пищу и добавляя эту пищу к химусу антральной части. Такие интенсивные перистальтические сокращения обычно создают давление, равное 50-70 см вод. ст., которое в 6 раз эффективнее обычного типа смешивающих перистальтических волн.

Если тонус привратника нормальный, то каждая стойкая перистальтическая волна выталкивает несколько миллилитров химуса в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, перистальтические волны помимо перемешивания желудочного содержимого также обеспечивают насосные действия, называемые насосом привратника.

Дистальным отверстием желудка является привратник . Круговой мышечный слой здесь становится на 50-100% толще, чем в предшествующих частях антрума, и он практически все время находится в слегка сокращенном состоянии, поэтому круговую мышцу привратника называют пилорическим сфинктером.

Несмотря на тоническое сокращение пилорического сфинктера , привратник обычно достаточно открыт для воды и другой жидкости, которые с легкостью переходят из желудка в двенадцатиперстную кишку. И наоборот, его сокращение обычно предотвращает прохождение частиц пищи, пока они не перемешаются с химусом до жидкой консистенции. Степень сокращения привратника повышается или снижается под влиянием нервных, рефлекторных и гуморальных сигналов, идущих от желудка и двенадцатиперстной кишки.

Частота опорожнения желудка регулируется сигналами из желудка и двенадцатиперстной кишки. Хотя сигналы, контролирующие переход химуса в двенадцатиперстную кишку, - более значимые, по частоте они не превышают ритм, при котором химус может перевариваться и всасываться в тонком кишечнике.

Эффект объема желудочного содержимого на частоту опорожнения. Увеличение объема пищи в желудке вызывает возрастание частоты его опорожнения. Но это возрастание происходит не по тем причинам, которые можно было бы ожидать. Это не повышение накопительного давления из-за увеличения объема пищи в желудке, поскольку при обычном колебании объема его повышение не вызовет значительного увеличения давления.

Тем не менее, растяжение стенки желудка вызывает местный миоэнтеральный рефлекс, что значительно активирует пилорическую помпу и в то же время расслабляет мышцы привратника.

Влияние гормона гастрина . Растяжение стенки желудка и наличие конкретных видов пищи в желудке, в особенности продуктов переваривания мяса, вызывает высвобождение из слизистой оболочки антрального отдела гормона, называемого гастрином. Это имеет потенциирущий эффект, обусловливающий секрецию желудочными железами высококислотного желудочного сока. Гастрин также обладает легким стимулирующим эффектом на моторную активность тела желудка. Наиболее важным представляется увеличение активности пилорической помпы. Таким образом, он также, вероятно, содействует и опорожнению желудка.