Влагалищное исследование. Что нам дает осмотр через зеркала
Влагалищное исследование в родах проводится на гинекологическом кресле после обработки наружных половых органов дез. раствором, в стерильных перчатках. Включает в себя определение следующих характеристик:
1. Осмотр наружных половых органов (тип оволосения, признаки гипоплазии, состояние промежности);
2. Состояние влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур);
3. Состояние шейки матки:
а) сохранена (длина, форма, консистенция, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала);
б) сглажена;
4. Степень раскрытия наружного маточного зева в сантиметрах, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие, плотные, легко растяжимы, ригидные), его форма, деформации и дефекты.
5. Состояние плодного пузыря (есть, нет, хорошо наливается, плоский, напряжен вне схватки);
6. Характер и расположение предлежащей части относительно плоскостей малого таза (над входом, прижата, малым сегментом, большим сегментом, в широкой, в узкой части, на тазовом дне). Определяют расположение швов и родничков, признаки конфигурации головки, наличие родовой опухоли;
7. Характеристика костного таза, измерение диагональной конъюгаты.
С учётом признаков, выявленных при при влагалищном обследовании шейки матки, определяют степень её зрелости по шкале Bishop:
При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.
Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:
а. Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.
б. Созревающая шейка матки – размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.
в. Не полностью созревшая шейка матки – почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.
г) Зрелая шейка матки – полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4-5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.
Влагалищное исследование в родах производится для ведения партограммы, ориентации во вставлении и продвижении головки, оценки расположения швов и родничков, т. е. для выяснения акушерской ситуации. При контроле за родовым процессом возникает необходимость влагалищного исследования, которое нужно выполнять в малой операционной со строгим соблюдением правил асептики (проводить чисто вымытыми руками, в стерильных перчатках с применением дезинфицирующих растворов, стерильного жидкого вазелинового масла). Исследования необходимо проводить негрубо, осторожно и безболезненно. При нормальной родовой деятельности края шейки матки тонкие, мягкие, легко растяжимые. В схватку края шейки не напрягаются, что свидетельствует о хорошей релаксации тканей; плодный пузырь хорошо выражен. В паузу между схватками напряжение плодного пузыря ослабевает, и через плодные оболочки удается определить опознавательные пункты на головке: сагиттальный шов, задний (малый) родничок, проводную точку.
По существующему положению влагалищное исследование должно обязательно проводиться дважды: при поступлении роженицы и сразу после излитая околоплодных вод. В других случаях проведение этой манипуляции следует письменно обосновать в истории родов.
Обязательные влагалищные исследования показаны в следующих ситуациях:
При поступлении женщины в роддом;
При отхождении околоплодных вод;
С началом родовой деятельности (оценка состояния и раскрытия шейки матки);
При аномалиях родовой деятельности (ослабление или чрезмерно сильные, болезненные схватки, а также рано начавшиеся потуги);
Перед проведением обезболивания (выяснить причину болезненности схваток);
При появлении кровянистых выделений из родовых путей.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал
Бактериологическое исследование
Цитологическое исследование
Влагалищное исследование беременной
Измерение наружных размеров таза, индекса Соловьева
Измерение диагональной конъюгаты
Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки
Проведения наружного акушерского исследования (4 приема)
Выслушивание сердцебиения плода
Определение даты родов и дородового декретного отпуска
Патронаж беременной
Определение продолжительности схваток и пауз
Приготовить все необходимое для приема родов
Подготовка акушерки к приему родов
Оказание акушерского пособия (прием родов)
Первый туалет новорожденного
Ведение III (последового) периода родов
Способы выделения отделившегося последа
Осмотр послеродовой шейки матки
Осмотр последа на целостность
Измерение кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах
Послеродовый патронаж
Туалет швов на промежности
Ручное пособие по Цовъянову при чисто ягодичном предлежании
Ручное пособие (классическое) при тазовых предлежаниях
Ручное обследование полости матки
Ручное отделение и выделение последа
Неотложная помощь при приступе эклампсии
Спринцевание влагалища
Техника постановки влагалищной ванночки
ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ
ЦЕЛЬ: выявление заболеваний шейки матки и влагалища.
ОСНАЩЕНИЕ: стерильные влагалищные зеркала (двустворчатые (Куско) или ложкообразные с подъемником),перчатки.
Осмотр при помощи двустворчатого зеркала
Попросить женщину лечь на кресло.
Надеть стерильные перчатки.
Развести половые губы указательным и большим пальцами левой руки.
Взять в правую руку двустворчатое зеркало и в сомкнутом виде ввести в прямом размере до середины влагалища. Поверните зеркало в поперечный размер и продвиньте до сводов, раскрывая створки и обнажая шейку матки для осмотра.
Определить: цвет слизистой влагалища и шейки матки; наличие или отсутствие патологических изменений (рубцов, полипов, эрозий); форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная); форму наружного зева (округлая, щелевидная); характер выделений (слизь, гной, кровь).
При постепенном извлечении зеркала осмотреть стенки влагалища.
Осмотр при помощи ложкообразного зеркала и подъемника
Смотри выше пункты № 1,2.
Взятьв правую руку ложкообразное зеркало и введите ребром по задней стенке влагалища. Ввестив глубину, повернутьзеркало поперек, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему ввестипереднее зеркало-подъемник, которым приподнятьпереднюю стенку влагалища и осмотретьшейку матки и влагалища (смотри п. 4,5).
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Взятие мазка на степень чистоты влагалища
ЦЕЛЬ: выявление микробной флоры.
ОСНАЩЕНИЕ: влагалищные зеркала, предметные стекла, ложечки Фолькмана, желобоватые зонды, длинные пинцеты или корнцанги.
ТЕХНИКА:
Ввести во влагалище зеркало и обнажить шейку матки.
Взять ложечкой Фолькмана выделения из заднего свода влагалища, зеркало извлечь, а выделения нанести на предметное стекло тонким слоем вдоль стекла или в виде буквы V- влагалище (vagina) и высушить на воздухе.
Указать в направлении: Ф.И.О., домашний адрес, дату забора мазка, роспись акушерки.
Взятие мазка на гонококк
ЦЕЛЬ: выявление гонореи.
Мазок на гонококк берется из уретры и цервикального канала с провокацией через 24 ч, 48 ч, 72 ч.
ТЕХНИКА:
Протереть наружное отверстие уретры ватным тампоном, затем указательный палец правой руки ввести во влагалище и массировать уретру изнутри кнаружи, чтобы получить отделяемое.
Взять ложечку Фолькмана в правую руку как карандаш и ввести в уретру на 1-1,5 см, сделать соскоб с задней стенки уретры.
Нанести отделяемое на два предметных стекла в виде кружочка или буквы И – уретра (uretra).
Ввести во влагалище зеркало, обнажить шейку матки и после протирания ватным шариком, длинным пинцетом (корнцангом, другим концом ложечки Фолькмана) взять отделяемое из цервикального канала легким поскабливанием, введя инструмент на 1-1,5 см. Зеркало извлечь, а полученный материал нанести на стекла в виде поперечной полоски или буквы С-шейка (cervix).
Заполнить направление в лабораторию.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЦЕЛЬ: выявление атипических (измененных) клеток.
ОСНАЩЕНИЕ: влагалищное зеркало, предметное стекло (один край которого матовый), шпатель Эйра.
Материал на цитологию берется из поверхности шейки матки и цервикального канала в месте перехода многослойного эпителия в цилиндрический.
ТЕХНИКА :
Ввести во влагалище зеркало и осмотреть шейку матки.
При отсутствии видимого патологического очага, без предварительного вытирания шейки матки, путем легкого надавливания и круговым движением шпателем Эйра на слизистую оболочку (удлиненный конец вставляется в наружный зев), избегая травматических манипуляций, получают соскоб сразу со всей поверхности шейки матки.
Нанести полученный материал на обезжиренное предметное стекло шпателем, делая равномерный тонкий мазок.
При обильном материале часть его перенести на другое стекло, высушить на воздухе. На матовом (натертом) крае стекла простым карандашом подписать фамилию женщины, что исключает возможность ошибки.
Указать в направлении: Ф.И.О., домашний адрес, возраст, дата последней менструации, диагноз, дата забора материала, роспись акушерки (врача).
При предопухолевых процессах и подозрении на рак шейки матки, материал надо получить с пораженного участка методом поверхностного соскоба. Соскоб более богат клеточными элементами патологического очага, в соскобе отсутствуют элементы влагалищного содержимого и эндометриальные клетки, что значительно облегчает цитологическую диагностику.
ПРИМЕЧАНИЕ: инструменты для получения материала должны быть стерильными и сухими, т.к. вода и дезрастворы разрушают клеточные элементы, извращают восприятие краски.
Если в заднем своде влагалища имеется скопление выделений, их осторожно удалить тампоном. При отсутствии шпателя Эйра поверхностный соскоб с шейки матки может быть получен с помощью шпателя любой формы, из любого материала (металлическим, деревянным и др.). Материал из цервикального канала может быть получен с помощью желобоватого зонда, ложечки Фолькмана, деревянной палочки.
ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ
Влагалищное исследование подразделяется на одноручное и двуручное (бимануальное); исследование проводят в перчатках.
ТЕХНИКА:
Раздвинуть указательным и большим пальцами левой руки большие и малые половые губы.
Ввести II и III пальцы правой руки во влагалище, большой палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони, а тыльная сторона упирается в промежность.
Пальцами исследовать; состояние мышц тазового дна, стенки влагалища (складчатость, растяжимость), своды влагалища, шейку матки (форма, консистенция) и наружный зев шейки матки (закрыт, открыт и т.д.).
Затем приступить к двуручному исследованию .
ТЕХНИКА :
Расположить пальцы, введенные во влагалище, в переднем своде, шейку матки отвести кзади.
Надавить пальцами левой руки на брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки.
Найти тело матки, сближая пальцы обеих рук, и определить ее положение, величину, консистенцию, подвижность.
Приступить к исследованию придатков. Для этого пальцы внутренней (правой) руки переместить в левый, а затем в правый боковой свод, а наружную (левую) руку на соответствующую пахово-подвздошную область.
В норме трубы и яичники не пальпируются.
В конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и измерить диагональную конъюгату.
ИЗМЕРЕНИЕ НАРУЖНЫХ РАЗМЕРОВ ТАЗА ИНДЕКСА СОЛОВЬЕВА
ЦЕЛЬ: диагностика узкого таза.
ОСНАЩЕНИЕ: тазомер, сантиметровая лента.
ТЕХНИКА:
Взять тазомер за пуговки.
Встать справа от женщины лицом к ней.
Нащупать пальцами передне-верхние ости подвздошных костей, приложить пуговки тазомера к ним, посмотреть на шкалу. Норма 25-26 см. Цена большого тазомера 5 см, малого 1 см. Не отрывая пуговки тазомера, вести его по гребням подвздошных костей до наиболее отдаленных точек. Посмотреть на шкалу. Норма 28-29 см.
Нащупать большие вертелы бедренных костей (при затруднении попросить женщину подвигать стопами из стороны в сторону). Норма 30-31 см.
Попросить женщину повернутся на бок, к нам спиной, левую ногу (нижнюю) согнуть в коленном и тазобедренном суставах, правую ногу вытянуть, нащупать верхний край лона, приложить пуговки тазомера к верхнему краю лона и верхнему углу ромба Михаэлиса. Посмотреть на шкалу. Норма 20-21 см.
Записать размеры в порядке измерения.
Индекс Соловьева-это окружность лучезапястного сустава.
Измеряется сантиметровой лентой (норма 14-16 см.) По величине индекса Соловьева судят о толщине костей таза, чем больше индекс Соловьева, тем больше толщина костей таза.
ИЗМЕРЕНИЕ ДИАГОНАЛЬНОЙ КОНЪЮГАТЫ
ЦЕЛЬ : Проводится с целью диагностики узкого таза.
ОСНАЩЕНИЕ: Тазомер или сантиметровая лента, перчатки.
ТЕХНИКА:
Диагональная конъюгата измеряется при влагалищном исследовании.
Надеть стерильные перчатки.
Ввести указательный и средний пальцы правой руки во влагалище по направлению к мысу.
Если мыс достижим, то кончик среднего пальца фиксировать на его верхушке, а ребро ладони упереть в нижний край симфиза. Если мыс не достижим, то указать длину своих пальцев.
Отметить указательным пальцем левой руки место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза.
Извлечь руки из влагалища, не отнимая указательный палец.
Измерить тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки среднего пальца до точки соприкасающейся с нижним краем симфиза (измерение проводит помощник). Диагональная конъюгата в норме равна 12,5-13 см.
ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ЖИВОТА И ВЫСОТЫ СТОЯНИЯ ДНА МАТКИ
ЦЕЛЬ: Выявление срока беременности и предполагаемой массы плода.
ОСНАЩЕНИЕ: Сантиметровая лента.
Беременная (роженица) лежит на спине с обнаженным животом. Измерение окружности живота проводят сантиметровой лентой: сзади на уровне середины поясничной области, спереди - на уровне пупка. Для измерения высоты стояния дна матки (ВСДМ) один конец сантиметровой ленты правой рукой прижимают к верхнему краю симфиза, а левой рукой натягивают ленту по поверхности живота до дна матки. Окружность живота (ОЖ) и высота стояния дна матки выражается в сантиметрах. Предполагаемая масса плода по формуле Жордания равна ОЖ х ВСДМ.
НАПРИМЕР: ОЖ-100 см. ВСДМ- 35 см.
Масса плода равна 3500,0
ПРОВЕДЕНИЯ НАРУЖНОГО АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (4 ПРИЕМА ЛЕОПОЛЬДА - ЛЕВИЦКОГО)
Наружное акушерское исследование проводится с целью определения: положения, позиции, вида позиции, предлежание плода.
ТЕХНИКА:
Беременная лежит на спине, акушерка становится справа от нее, лицом к лицу женщины.
1. ПРИЕМ (для определения высоты стояния дна матки, срока беременности и части плода, расположенной в дне матки)
расположить ладони обеих рук на дне матки.
надавливать вниз, сближая пальцы рук, определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в дне матки.
2. ПРИЕМ (для определения позиции и вида позиции плода)
расположить ладони рук на боковых поверхностях матки на уровне пупка.
левая рука лежит спокойно на одном месте. Пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки, ощупать обращенную сюда часть плода.
правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левой рукой ощупать часть плода, обращенную к правой стенке матки (спинка пальпируется в виде ровной площадки, мелкие части в виде небольших выступов).
3. ПРИЕМ (для определения предлежащей части плода)
одну руку (обычно правую) уложить немного выше лобкового соединения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре пальца - на другой стороне нижнего сегмента матки.
медленным и осторожным движением, пальцы погрузить вглубь и охватить предлежащую часть (головка пальпируется в виде плотной, округлой части, имеющей отчетливые контуры, а тазовый конец - в виде неправильно-округлой формы, мягковатой консистенции, не способной к баллотированию).
4. ПРИЕМ (как дополнение к 3 приему и определение уровня стояния предлежащей части над входом в малый таз)
встать справа от женщины лицом к ее ногам.
расположить ладони обеих рук на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза.
проникнуть вытянутыми пальцами, осторожно внутрь по направлению к полости таза.
определить концами пальцев предлежащую часть и высоту ее стояния.
ВЫСЛУШИВАНИЕ СЕРДЦЕБИЕНИЯ ПЛОДА
ЦЕЛЬ: Определение состояние плода.
ОСНАЩЕНИЕ: Стетоскоп, часы.
Беременная (роженица) находится лежа на спине с обнаженным животом. Акушерка становится справа от женщины и проводит пальпацию живота с целью определения положения, позиции, вида позиции и предлежащей части плода. Сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки, ближе к головке.
ТЕХНИКА:
Стетоскоп взять в правую руку, широкой воронкой приложить к животу так, чтобы не было просвета между стетоскопом и кожей живота. К другому концу стетоскопа приложить ухо, слегка прижать, руку от стетоскопа отнять. Одновременно свободной рукой прощупать пульс женщины для контроля (синхронность ударов должна отсутствовать). Сердцебиение плода выслушивают в течение одной минуты (считать каждые 10 секунд). Получают 6 цифр сердцебиения плода. За сердцебиение плода берется то число ударов, которое чаще повторяется.
НАПРИМЕР: за 10 секунд: 20-120 уд. в мин, 22-132, 23-138, 22-132, 22-132, 24-144.
Сердцебиение данного плода составляет 132 уд. в минуту т. к. число 132 чаще повторяется. Это внутриминутный подсчет сердцебиения плода. Если бы на протяжении 1 минуты было только одно число сокращений, то это говорило бы о гипоксии плода. В норме частота сердечных тонов 120-160 уд. в минуту. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.
Примечание : при головном предлежание плода сердцебиение прослушивается ниже пупка слева или справа в зависимости от позиции, при тазовом предлежание - выше пупка, а при поперечном положении – на уровне пупка.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАТЫ РОДОВ И ДОРОДОВОГО ДЕКРЕТНОГО ОТПУСКА
ОСНАЩЕНИЕ: Календарь, тазомер, сантиметровая лента.
ДАТА ПРЕДСТОЯЩИХ РОДОВ, Т.Е. 40 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
По последней менструации: к первому дню последней менструации прибавить 40 недель или от даты первого дня последней менструации отсчитать назад 3 календарных месяца и прибавить 7 дней.
По дате последней овуляции: к дате примерной овуляции прибавить 40 недель (овуляция при 28-дневном цикле происходит на 14 день, при 21-дневном-на 7 день, при 35-дневном-на 21 день).
По первой явке в женскую консультацию: зная дату первой явки и срок беременности, продолжить счет до 40 недель.
НАПРИМЕР: 1 явка 04.01., срок беременности 9-10 недель. Продолжаем счет от 04.01. до 40 недель и получаем дату родов – 2 августа.
По УЗИ – аналогично (см. п.3).
По 1 шевелению плода. Первое шевеление плода у первородящих отмечается на 20 неделе, а у повторнородящих на 18 неделе. Зная дату 1 шевеления плода продолжить счет до 40 недель.
ДАТА ВЫДАЧИ ДОРОДОВОГО ДЕКРЕТНОГО ОТПУСКА (ДДО)
ДДО выдается в 30 недель беременности. Дата ДДО определяется по последней менструации, по дате предполагаемого зачатия, по 1 явке, по УЗИ, по 1 шевелению плода (аналогично, как дату родов), по данным объективного исследования.
Объективные данные: ВСДМ, ОЖ, лобно-затылочный размер головки. ВСДМ в сроке 30 недель у большинства беременных колеблется в пределах 29-31 см. Лобно-затылочный размер головки плода, измеренный тазомером равен 10-11 см.
ПАТРОНАЖ БЕРЕМЕННОЙ
ОСНАЩЕНИЕ: Акушерский стетоскоп, сантиметровая лента, тонометр, фонендоскоп, пробирки для кипячения мочи.
ТЕХНИКА:
Обратить внимание на жилищно-бытовые условия.
Узнать о самочувствии женщины, что ее беспокоит, о режиме труда и отдыха, как она питается, как спит, какие упражнения выполняет.
Провести объективный осмотр:
измерить АД (на двух руках)
определить частоту пульса
проверить наличие отеков на стопах, голенях, передней брюшной стенке, лице.
Провести акушерское обследование:
Измерить ОЖ и ВСДМ.
Определить положение плода, вид позиции, предлежащую часть.
Обратить внимание на шевеление плода.
Выслушать сердцебиение плода и подсчитывают число ударов в минуту.
Взять мочу и провести качественную реакцию на содержание белка в моче.
Назначить следующую явку на прием в женскую консультацию или при ухудшении состоянии направить на госпитализацию в стационар.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ СХВАТОК И ПАУЗ
ЦЕЛЬ: Наблюдение за характером родовой деятельности.
ОСНАЩЕНИЕ: Секундомер или часы с секундной стрелкой.
ТЕХНИКА: Роженица лежит на спине.
Встать справа от роженицы.
Ладонь правой руки расположить на дне матки, в левой руке - часы.
Отметить время в момент начала напряжения стенок матки - это начало схваток.
Отметить время расслабления матки - это окончание схватки. Продолжительность схватки выражается в секундах.
Пауза-это промежуток между схватками, т.е. расслабление матки. Продолжительность паузы выражается в минутах. Подсчитывается не менее 2-3 схваток и пауз подряд. Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10 минут сокращений матки (1,2 или 3 схватки), которые постепенно усиливаются, а паузы между ними укорачиваются. В начале родов схватки продолжаются 10-15 секунд, к концу их в среднем 55-60 секунд.
ПРИГОТОВИТЬ ВСЕ НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ ПРИЕМА РОДОВ
Выдвинуть ножной конец кровати Рахманова, на него положить лоток для последа.
Подкатить к кровати передвижной инструментальный столик.
Вскрыть стерильный акушерский комплект одноразового пользования. Достать корнцангом (пинцетом) большую простынь и накрыть кровать Рахманова окрашенной стороной наружу. Малой простынею накрыть инструментальный столик. Адсорбирующую подстилку поместить на большую простынь для впитывания околоплодных вод и крови.
На столик с одного края поставить баночки: 1% раствор йодоната, 96 % этиловый спирт, 30 % раствор сульфацил натрия (от того же дня), 2-3 подписанные пробирки (для крови из материнского конца пуповины), шприц с 10 ед. окситоцина для профилактики кровотечения.
На другой конец столика положить пинцетом (корнцангом) женский пакет, детский пакет №1 для 1 этапа обработки пуповины (его акушерка разворачивает, когда родится ребенок), женский катетер, детский катетер, который соединяют с электроотсосом, салфетки из акушерского комплекта или ватные шарики, детские пеленки, перчатки.
ПОДГОТОВКА АКУШЕРКИ К ПРИЕМУ РОДОВ
Надеть фартук из непромокаемого материала и марлевую маску.
Помыть руки, как для хирургической операции, одним из принятых способов.
Надеть стерильный халат из женского пакета (он должен уже лежать на передвижном инструментальном столике) и стерильные перчатки.
Встать у ножного конца кровати справа от роженицы (акушерка должна быть готова к приему родов, когда головка врезывается, а принимать роды, когда головка прорезывается).
ОКАЗАНИЕ АКУШЕРСКОГО ПОСОБИЯ (прием родов)
ЦЕЛЬ: Бережное выведение головки. Предупреждение травматизма плода и матери.
Акушерка по общим правилам готовится к приему родов. Она находится у нижнего конца кровати справа от роженицы, должна быть готова при врезывании головки, приступает к оказанию пособия при прорезывании головки.
I МОМЕНТ. Препятствуют преждевременному разгибанию головки, чтобы головка рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью (32 см.).
ТЕХНИКА:
Положить ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке, не надавливая и осторожно препятствовать ее разгибанию.
II, III, IV МОМЕНТЫ проводятся одновременно.
II МОМЕНТ. Бережное выведение головки из половой щели вне потуг.
ТЕХНИКА:
Сразу же после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растянуть вульварное кольцо над прорезывающейся головкой.
III МОМЕНТ. Уменьшение напряжения тканей промежности.
ТЕХНИКА :
Положить правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы 4 пальца располагались в области левой большой половой губы, а правый большой палец - на правой. Надавливая на ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно оттеснить их книзу, таким образом, уменьшая напряжение тканей промежности. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрыва.
IV МОМЕНТ. Регулирование потуг.
ТЕХНИКА:
Когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а затылочной ямкой – под лонным сочленением, заставить роженицу глубоко и часто дышать открытым ртом. При таком дыхании тужиться невозможно. В это время правой рукой осторожно сдвинуть промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно и бережно разогнуть головку и приподнять ее кверху. Если в это время будет необходима потуга, роженице предлагают потужиться с достаточной для выведения головки силой.
V МОМЕНТ. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.
ТЕХНИКА :
После рождения головки предложить роженице потужиться. Происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. При выведении плечевого пояса следует действовать очень осторожно, чтобы не травмировать шейный отдел позвоночника. Головку плода захватить обеими руками в области околоушных раковин и слегка отвести назад до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. В это время другая акушерка (медсестра) вводит 10 ед. окситоцина (профилактика кровотечения). После этого левой рукой захватить головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке. Приподнимая головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. В результате рождается заднее, а затем и переднее плечико. После рождения плечевого пояса со стороны спинки в подмышечные впадины ввести указательные пальцы и приподнять туловище кпереди, в результате без затруднений рождается нижняя часть туловища, ребенка выложить на живот матери.
ПЕРВЫЙ ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО
ОСНАЩЕНИЕ: Детские пакеты № 1,2; 2-3 детские пеленки, детский катетер, весы, 1% раствор йодоната, 96 % этиловый спирт, 30 % раствор сульфацил натрия, 5% раствор калия перманганата, перчатки.
Туалет новорожденного включает:
Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей
Профилактику гонобленореи
I этап обработки пуповины
II этап обработки пуповины
Антропометрию
Заполнение «браслеток» и «медальонов»
Пеленание
ТЕХНИКА :
Выложить ребенка на живот матери, отсосать слизь из дыхательных путей.
Вскрыть детский пакет № 1, взять пипетку и провести профилактику гонобленореи 30% раствором сульфацил натрия с помощью ватного шарика (для каждого глаза отдельный), придерживая веки ребенка закапать в глаза, а девочкам и на наружные половые органы 2-3 капли сульфацил натрия.
После прекращения пульсации пуповины, ватным шариком отжать пуповину и наложить зажимы на расстоянии 10 см и 8 см., третий зажим - у наружных половых органов женщины.
между 1 и 2 зажимами обработать пуповину ватным шариком и 96 % этиловым спиртом, а затем ножницами пересечь ее.
срез детской культи пуповины смазать 1% раствором йодоната, а саму культю с зажимом уложить под ребенка, показать ребенка матери, обращая внимание на пол ребенка.
на пеленальный стол выложить из бикса пинцетом детский пакет №2 (II этап обработки пуповины проводится на пеленальном столе).
помыть руки и надеть стерильные перчатки.
вскрыть детский пакет №2; с помощью марлевой салфетки (шарика) отжать пуповинный остаток от основания к периферии, затем протереть шариком с 96% этиловым спиртом пуповину.
на пуповинный остаток наложить лигатуру на расстоянии 0,5 см от пупочного кольца, ножницами отсечь остаток пуповины на 0,5 см от верхнего края лигатуры.
остаток пуповины над лигатурой обработать ватным шариком со спиртом. Поверхность среза, пуповину обработать палочкой с ватой раствором калия перманганата 5%.
на пуповину наложить косыночную повязку.
первородную смазку не снимать т.к. она обеспечивает защиту ребенка от контаминационной микрофлоры.
взвесить ребенка, измерить рост от затылка до пяточных бугров. Окружность головы измеряется по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка; грудь – по линии сосков и подмышечных впадин.
заполнить «браслетки» и «медальоны» соблюдая стерильность. На них указать: Ф.И.О. матери, номер истории родов, пол ребенка, массу, рост, дату и время рождения. «Браслетки» привязать к рукам ребенка.
Влагалищное исследование представляет опасность в отношении возможности занесения патогенных микробов в родовые пути, что может привести к послеродовым заболеваниям. Поэтому соблюдается определенный порядок проведения влагалищного исследования.Во второй половине и в конце беременности влагалищное исследование производится у тех женщин, которые явились в консультацию первично в поздние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых путей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей таза) и размер диагональной конъюгаты. В конце беременности через свод влагалища можно определить предлежащую часть, поэтому влагалищное исследование можно применить для уточнения положения и предлежания плода, если эти данные при наружном исследовании достаточно отчетливо не выявляются.У рожениц влагалищное исследование производится при поступлении в родовспомогательное учреждение; в дальнейшем влагалищное исследование применяется по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения в течении родов и оказать нужную помощь.
| Влагалищное исследование прозводится при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики; перед исследованием осуществляется обеззараживание рук врача или акушерки и наружных половых органов беременной (роженицы). Влагалищное исследование. Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и раздвинуты. I и II пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, входа во влагалище, клитора, наружного отверстия уретры, промежности. Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони) (рис. 58). |
Влагалищное исследование проводится с целью осмотра у женщины состояния матки, шейки матки и придатков. В результате такого обследования можно выявить многие заболевания половых органов, узнать о возможной беременности.
Показания к влагалищному обследованию:
- профилактический осмотр;
- нарушения менструального цикла;
- боль в нижней части живота;
- выделение непонятной природы, отличающиеся обильностью, нехарактерными цветом и консистенцией;
- проведенные недавно аборты;
- беременность и роды;
- послеродовой период.
Показания к влагалищному исследованию — это и подозрение на внематочную беременность, эндометриоз, кистозные образования в области придатков и т.д. Обследование проводится исключительно врачом-гинекологом на специальном кресле стерильными инструментами. Данный метод обследования не вызывает сильных болевых ощущений, поэтому не требует проведения анестезии.
Одноручное и двуручное влагалищное исследование
Гинекологический осмотр обычно начинается со взятия мазков на цитофлору, осмотра с помощью специального зеркальца, после этого врач приступает непосредственно к влагалищному исследованию. Оно может быть одноручным или двуручным (бимануальное влагалищное исследование). Во время проведения процедуры гинеколог может определить состояние шейки матки и самой матки, ее размер (гипоплазия или гипертрофия), форму (у женщин, которые не рожали, она коническая, у рожавших женщин матка имеет форму цилиндра), гладкую или бугристую поверхность. Просматривается и консистенция, которая при беременности мягкая, естественная, уплотненная при раковом заболевании или старческом склерозе, неоднородная бывает при миоме; также исследуется подвижность, состояние наружного зева, наличие болевых ощущений.
Двуручное (бимануальное или вагинально-абдоминальное) исследование применяется для обследования матки, яичников, тканей и брюшины таза. Алгоритм влагалищного исследования такой: сначала женщина садится в гинекологическое кресло, после чего врач в стерильных перчатках одной рукой разводит половые губы, а указательным и средним пальцами другой руки проводит внутреннее исследование. При двуручном обследовании производится наружная пальпация брюшной полости одной рукой и внутреннее исследование другой. С помощью такого способа можно узнать состояние матки, возможный перегиб или ее опущенность, наличие возможных заболеваний. Хорошо просматриваются и маточные придатки (особенно у худеньких женщин), которые могут быть воспалены и увеличены в результате попадания и развития инфекции.
Подготовка к влагалищному исследованию
Подготовка к процедуре должна начаться с тщательной гигиены полового органа. Накануне лучше воздержаться от интимных отношений без предохранения, чтобы избежать ненужных выделений из влагалища во время осмотра. Проводить осмотр можно в любой день менструального цикла, кроме тех дней, когда идет менструальная кровь. Лобковую зону и зону бикини лучше привести в порядок, удалив лишнюю растительность.
С собой на прием к гинекологу необходимо взять гинекологический одноразовый набор, приобрести который можно в аптеке. Такой набор обычно включает все необходимые инструменты и материалы, необходимые врачу для влагалищного исследования (одноразовая пеленка, бахилы, зеркальца для осмотра).
Накануне проведения процедуры лучше отказаться от приема пищи, которая способствует повышенному газообразованию, чтобы не оказаться в неловкой ситуации.
В целом подготовка к влагалищному исследованию — обычное соблюдение гигиены, все остальное зависит от профессионализма врача, который будет проводить необходимые манипуляции.
Поскольку данный метод заключается только в пальпационном исследовании, именно знания и практика гинеколога помогут достоверно и правильно оценить состояние половых органов женщины, выявить возможные заболевания. Если при осмотре возникнет подозрение на наличие патологических процессов, то потребуются дополнительные обследования половых органов (УЗИ и т.п.).
Влагалищное исследование при беременности и родах
Влагалищное исследование при беременности проводится несколько раз. Первое проводится тогда, когда женщина обращается к гинекологу впервые для подтверждения возможной беременности и постановки на учет. Повторные процедуры проводятся в 6-7 месяцев и перед родами. Также назначаются дополнительные обследования во время беременности при подозрении на наличие инфекций, передающихся половым путем. Наличие возможных бактерий и вирусов в организме беременной женщины может негативно повлиять на внутриутробное развитие плода, привести к преждевременным родам или заражению ребенка инфекцией во время прохождения по родовым путям.
Влагалищные исследования, проводимые в этот период, помогают выявить возможные патологические процессы в половых органах женщины, что позволит врачу подобрать правильное лечение, которое поможет сохранить здоровье малышу и будущей маме.
Во время беременности могут быть назначены дополнительные исследования влагалища при наличии кровянистых выделений или при начавшихся преждевременных схватках.
Влагалищное исследование в родах проводится сразу при поступлении роженицы в родильный дом с целью увидеть раскрытие шейки матки и возможное наступление родовой деятельности. У многих первородящих женщин происходят так называемые ложные схватки, которые возникают без наступления родовой деятельности, и только влагалищное обследование помогает определить, куда определять поступившую роженицу — в родильный зал или предродовую палату. Если женщина попадает в предродовую палату, то процедура проводится регулярно, иногда врач может немного поспособствовать пальпационно началу родовой деятельности, если по срокам она самостоятельно не начинается.