Локтевой сосудисто нервный пучок. Сосудисто – нервный пучок плеча. Лучевой, локтевой и срединный нерв. Перевязка плечевой артерии. Дополнительные методы обследования
Слои
Кожа тонкая, умеренно подвижная.
Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивидуально. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.
Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне II-III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области.
Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружаетбольшую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки.
В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.
Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностному листку собственной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для неё. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.
Следующим слоем (рис. 2.2) являетсяклетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale (подробно его стенки будут описаны ниже).
Рис. 2.2 . Слои подключичной области:
1 - clavicula; 2 - m. subclavius; 3 - m. pectoralis major; 4 - m. pectoralis minor; 5 - spatium subpectorale; 6 - fascia pectoralis; 7 - fascia clavipectoralis; 8 - клетчатка подмышечной ямки; 9 - fascia axillaris; 10 - fascia endothoracica; 11 - fascia thoracica; 12 - m. serratus anterior; 13 - pleura parietalis; 14 - a. et v. axillares
Ещё глубже располагаетсяключично-грудная фасция, fascia clavipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны - у начала малой грудной мышцы (III-V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у её наружного края. Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris (рис. 2.3).
Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae , или связкой Жерди ,
Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.
Fascia clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы ,m. subclavius.
Таким образом,субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.
Рис. 2.3 . Ключично-грудная фасция. Большая грудная мышца удалена.
1 - m. trapezius; 2 - ramus acromialis a. thoracoacromialis; 3 - ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 4 - m. deltoideus; 5 - ramus pectoralis a. thoracoacromialis; 6 - v. cephalica; 7 - m. pectoralis major; 8 - fascia brachii; 9 - m. biceps brachii (caput longum); 10 - fascia thoracica; 11 - fascia axillaris et lig. suspensorium axillae; 12 - m. pectoralis major, fascia pectoralis; 13 - fascia clavipectoralis; 14 - v. axillaris; 15 - lig. costocoracoideum; 16 - clavicula
Передняя стенка пространства - глубокий листок фасции большой грудной мышцы.
Задняя - ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.
Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.
Медиально - замыкается у места начала обеих мышц от рёбер.
Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по латеральному краю большой грудной мышцы.
Следующий слой -клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок - подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным пространством).
Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья (см. рис. 2.2).
Верхнюю границу области представляет ключица. Она располагается под кожей и подкожной клетчаткой и легко пальпируется. К нижнему краю ключицы фиксируются собственная фасция груди и ключично-грудная фасция.
Ключица чаще всего ломается при падении с упором на плечо или предплечье. Самая слабая часть ключицы - на границе между латеральной и средней третью. После перелома ключицы её средняя часть поднимается за счёт тяги m. sternocleidomastoideus, а латеральная опускается из-за тяжести верхней конечности (рис 2.4).
Рис. 2.4 Расхождение отломков ключицы
У новорождённых нередки переломы ключицы во время прохождения через родовой канал. Такие переломы обычно быстро заживают самостоятельно. У детей дошкольного и школьного возраста переломы ключицы бывают чаще, чем у взрослых. Переломы ключицы в этом возрасте часто бывают неполными, когда одна сторона кости сломана, а другая лишь согнута. Подобным образом ломаются зелёные ветви дерева, поэтому существует термин «перелом по типу зелёной ветки».
Расходящиеся вверх и вниз отломки ключицы могут повредить расположенный за ключицей сосудисто-нервный пучок, поэтому первой помощью при переломах является иммобилизация надплечья путем наложения 8-образной повязки, иногда из подсобного материала (одежды).
Топография сосудисто-нервного пучка
В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы).
В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагаетсяподмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называетсяподключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению её стенок.
В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии . Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке её пункцию.
Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica , и впадает в подмышечную вену(см. рис. 2.3).
Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.
Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания - ВАПлекс).
При резком отведении головы в сторону (например, при падении) возможно повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так называемого паралича Дюшенна -Эрба [Еrb ]. Поскольку в верхнем стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в формировании n. axillaris, n. musculocutaneus и, частично, n. radialis, пострадает функция мышц, иннервируемых этими нервами. Поэтому невозможно отвести плечо (m. deltoideus - инн. n. axillaris), нарушено сгибание предплечья (m. biceps brachii, m. brachialis - инн. n. musculocutaneus), рука висит, как плеть.
У медиального края подмышечной вены располагается апикальная группалимфатических узлов подмышечной ямки.
Связь клетчатки подключичной области с соседними областями
1) С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке (f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a. thoracoacromialis.
2) По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи.
3) Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположенными участками подмышечной ямки.
ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS , И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS
Внешние ориентиры. Контуры тm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведённой конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.
Границы области (на поверхности тела! Не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже).
Передняя - нижний край m. pectoralis major, задняя - нижний край m. latissimus dorsi, медиальная - линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная - линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.
Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) - линия, проведённая от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы (рис. 2.5).
Рис. 2.5 . Проекция подмышечной артерии.
Слои
Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.
Поверхностная фасция развита слабо.
Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади - в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis , латерально - в фасцию плеча, fascia brachii, и медиально - в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди́ , - производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.
Подфасциальные образования
Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris . В нём располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.
Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырёхгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды(стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:
передняя - f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;
медиальная - f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу;
латеральная - f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;
задняя - f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m. latissimus dorsi.
В состав передней стенки в целом входит также большая грудная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.
Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Бо́ксера , сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris ) и несколько кзади от нее - n. thoracicus longus, или нерв Белла (из надключичной части плечевого сплетения).
В нижней трети латеральной стенки вдоль m. coracobrachialis проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасциальный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы (внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышечную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить только у худощавых и физически хорошо развитых людей, поэтому временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия чаще осуществляют, пользуясь проекционной линией.
Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.
Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо определяется и является важнымвнутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырёхстороннее и трёхстороннее. Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями (рис. 2.6).
 |
|
Края четырёхстороннего отверстия: нижний - верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний - нижний край m. subscapularis, латеральный - хирургическая шейка плечевой кости, медиальный - лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.
Края трёхстороннего отверстия: нижний - m. teres major, частично или полностью прикрытая верхним краем сухожилия m. latissimus dorsi, верхний - нижний край m. subscapularis, латеральный - сухожилие длинной головки m. triceps brachii.
Как видно на рисунке, верхний и нижний края обоих отверстий представлены одними и теми же образованиями: m. subscapularis и m. latissimus dorsi с m. teres major. Четырёхстороннее отверстие лежит латеральнее, ближе к плечевой кости, а трёхстороннее - медиальнее. Для их поиска достаточно найти угол между плечевой костью и верхним краем сухожилия m. latissimus dorsi - это уже часть четырёхстороннего отверстия. Движением инструмента кверху сразу определяется подлопаточная мышца, а двигаясь кнутри и в глубине этого отверстия, легко выйти на сухожилие длинной головки трёхглавой мышцы. Продолжая движение над этим сухожилием в медиальную сторону, в промежутке между сухожилием широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцей можно легко найти трёхстороннее отверстие.
Через четырёхстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior. Через трёхстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae.
Вблизи задней стенки располагается и ряд других важных сосудисто-нервных образований, о топографии которых сказано ниже.
Топография сосудисто-нервных образований
A. axillaris , продолжение a. subclavia, сразу ниже ключицы, является магистральным сосудом верхней конечности (рис. 2.7).
 |
Рис. 2.7 . Сосуды и нервы подмышечной ямки:
1 - clavicula et m. subclavius; 2 - fasciculus lateralis; 3 - v. cephalica; 4 - m. pectoralis major; 5 - n. musculocutaneus; 6 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior; 7 - radix lateralis n. mediani; 8 - radix medialis n. mediani; 9 - n. medianus; 10 - n. radialis; 11 - n. ulnaris; 12 - n. cutaneus antebrachii medialis; 13 - n. cutaneus brachii medialis; 14 - n. intercostobrachialis; 15 - a. circumflexa scapulae; 16 - a., n. thoracodorsalis; 17 - m. latissimus dorsi; 18 - m. pectoralis major; 19 - m. pectoralis minor; 20 - a. thoracica lateralis; 21 - a. subscapularis; 22 - a. thoracoacromialis; 23 - a., v. axillares; 24 - plexus brachialis
Её топографию рассматривают обычно по треугольникам, образованным относительно малой грудной мышцы: tr. clavipectorale, tr. pectorale и tr. subpectorale (о них говорилось в разделе о топографии подключичной области). В первом из них подмышечная артерия отдает ветви: a. thoracica superior и a. thoracoacromialis, во втором - a. thoracica lateralis, в третьем, подгрудном треугольнике, от неё отходят a. subscapularis, аа. circumflexae humeri anterior et posterior.
Топография элементов сосудисто-нервного пучка в trigonum clavipectorale рассмотрена в разделе о подключичной области.
В грудном треугольнике медиально (поверхностнее) от артерии располагаются подмышечная вена и идущие вдоль неё лимфатические узлы. Три пучка плечевого сплетения - медиальный, латеральный и задний - лежат рядом с a. axillaris в соответствии со своими названиями : медиальный - медиально от артерии, латеральный - латерально, задний - позади артерии. A. thoracica lateralis направляется на медиальную стенку подмышечной ямки, где отдаёт ветви к мышцам и к молочной железе.
В подгрудном треугольнике топография сосудов и нервов наиболее сложна. Здесь пучки плечевого сплетения распадаются на несколько крупных нервов, каждый из которых занимает определенное положение относительно подмышечной артерии. Уместно вспомнить, что медиальный пучок плечевого сплетения даёт медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, локтевой нерв, n. ulnaris, и медиальный корешок срединного нерва, n. medianus. От латерального пучка отходят латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, или нерв Кассерио́ , от заднего - лучевой, n. radialis, и подмышечный, n. axillaris, нервы.
Самым поверхностным образованием является v. axillaris , которая по отношению к артерии и нервам располагается на всем протяжении спереди и медиально.
N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту соединения двух его корешков - медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y.В промежутке между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии.
Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагаются кнутри от артерии. Самый крупный среди них - n. ulnaris . Кроме него, медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.
Латерально от артерии располагаются латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий её.
Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка). N. radialis , самый крупный из ветвей плечевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении подгрудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnaris.
N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и латерально по направлению к четырёхстороннему отверстию у верхнего края m. latissimus dorsi . В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие её вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.
Если оттянуть подмышечную артерию в сторону, то можно увидеть отходящую от её задней стенки a. subscapularis. Место её отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi. A. subscapularis, самая крупная из ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в трёхстороннее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а вторая является продолжением подлопаточной артерии, спускается вниз в сопровождении подлопаточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви.
Аа. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5 - 1 см дистальнее a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью плечевой сустав и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.
A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Её ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из систем подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надёжное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или окклюзии подмышечной артерии выше (проксимальнее) отхождения a. subscapularis и обеих артерий, огибающих плечевую кость (более подробно см. ниже, в разделе о коллатеральном кровообращении в областях надплечья).
Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп, которые легче запомнить по отношению к стенкам. Одна из них - центральная - располагается в основании пирамиды, которую образуют стенки. Три следующие располагаются вдоль граней пирамиды, кроме медиальной. Соответственно это задние, латеральные и передние узлы. Пятая группа находится у вершины пирамиды (верхушка - apex ) и поэтому называется апикальной.
Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами. Они располагаются в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией вдоль подмышечной вены.
Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores ) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.
Nodi lymphoidei humerales (laterales ) располагаются у латеральной стенки подмышечной ямки, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.
Nodi lymphoidei pectorales (anteriores ) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узлов этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми поражают метастазы рака молочной железы.
Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.
Далее лимфатические сосуды переходят в латеральный треугольник шеи по ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка и принимают участие в формировании truncus subclavius, подключичного лимфатического ствола.
Основные группы лимфатических узлов подмышечной ямки пальпируются в положении приведения плеча; положение приведения требуется для того, чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой они расположены. Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больного лежит на плече врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.
Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними областями
1) По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда - с клетчаткой переднего средостения.
2) В дистальном направлении по ходу сосудисто-нервного пучка - с клетчаткой плеча.
3) Через трёхстороннее отверстие - с задней поверхностью лопаточной области.
4) Через четырёхстороннее отверстие - с поддельтовидным пространством.
5) Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis - с субпекторальным пространством.
6) Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки - с подлопаточным пространством.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS
Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол - на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру.
Наиболее доступными для пальпации и, следовательно, наиболее надежными внешними ориентирами области являются медиальный край лопатки, её нижний угол, ость лопатки и акромион. Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который часто не удается пальпировать из-за прикрывающих его мышц.
Границы. Верхняя - линия, проведённая от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; нижняя - горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; медиальная - по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами; латеральная - от латерального конца акромиона вертикально вниз до нижней границы.
Проекции основных сосудисто-нервных образований области. A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки. Проекционная линия r. profundus a. transversae colli (a . scapularis dorsalis , PNA) идёт вдоль внутреннего края лопатки на 0,5-1 см кнутри от неё. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки.
Слои
Кожа толстая, малоподвижная, её с трудом можно собрать в складку. Иногда у мужчин кожа покрыта волосами.
При загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и истощённых людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут возникать фурункулы (фурункулёз). В коже множество сальных желез; при их закупорке в этой области часто возникают кисты сальных желез - атеромы, требующие хирургического удаления.
Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции.
Поверхностная фасция может быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями подмышечного и надключичных нервов.
Собственная фасция поверхностных мышц области (m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi )образует для них футляры.
Fascia supraspinata et fascia infraspinata - собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от её задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства - надостное и подостное.
Проекция основного сосудисто-нервного пучка (a. brachialis и n. medianus) соответствует линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки, с серединой локтевого сгиба. N. medianus в нижней трети плеча располагается на 1 см медиальнее артерии.
^ Проекционная линия сосудисто-нервного пучка соответствует sulcus bicipitalis medialis. Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудисто-нервного пучка.
Кожа в латеральных отделах толще, чем в медиальных. Поверхностная фасция
Имеет вид тонкой пластинки, рыхло связанной с подлежащей собственной фасцией. На границе с локтевой областью она образует футляры поверхностных вен и кожных нервов.
^ В подкожной клетчатке у латерального края m. biceps brachii располагается латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы плеча переходит в sulcus deltoideopectoralis; у медиального края - медиальная подкожная вена руки, v. basilica. В верхней трети v. basilica впадает в одну из плечевых вен либо в v. axillaris. На всем протяжении v. basilica находится в одном фасциальном футляре с n. cutaneus antebrachii medialis.
^ Фасция плеча , fascia brachii, образует два фасциальных ложа: переднее и заднее. От внутренней поверхности фасции отходят две фасциальные межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale); они идут вглубь, разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и прикрепляются к плечевой кости. Переднее ложе ограничено спереди - собственной фасцией, сзади - плечевой костью, а снаружи и снутри - septa intermusculare laterale et mediale. В этом ложе заключены мышцы передней группы, расположенные в два слоя, поверхностный - m. biceps brachii, глубокий - m. coracobrachialis в верхней трети и m. brachialis в средней и нижней третях. Между мышечными слоями находится fascia brachii profunda, под которой располагается n. musculocutaneus.
В sulcus bicipitalis medialis располагается основной сосудисто-нервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопровождающими венами и n. medianus. В средней трети от плечевой артерии начинается верхняя локтевая коллатеральная артерия, a, collateralis ulnaris superior, которая сопровождает локтевой нерв, n.. В нижней трети плеча от a. brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, которая вместе с основным сосудисто-нервным пучком переходит в переднюю локтевую область. В верхней трети плеча, кнутри от a. brachialis, в фасциальном влагалище, располагаются v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколько глубже, в одном с ней фасциальном влагалище, лежит n. ulnaris.
^ В верхней трети плеча позади всех сосудисто-нервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности - n. radialis. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, - конечной ветви a. profunda brachii.
^ Ампутация плеча в средней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на ампутационным ножом разрезают мышцы. Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю зашивают послойно.
№ 94 Топография задней области плеча. Учение об ампутациях конечностей. Классификация ампутаций по срокам выполнения: первичная, вторичная и повторная (реампутация). Ампутация плеча в средней трети.
^ Топография задней области плеча .
Кожа толстая, прочно спаяна с подкожной клетчаткой. Поверхностная фасция представлена тонкой пластинкой. В подкожном слое находятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior, прободающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis. Заднее фасциальное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди - плечевой костью, латерально и медиально - septa intermusculare laterale et mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Собственная фасция, покрывающая трехглавую мышцу плеча, в верхней трети рыхло связана с ней, в средней от нее идут в толщу мышцы фасциальные отроги, отграничивая головки мышцы друг от друга; в нижней трети фасция истончается и прочно срастается с сухожилием мышцы. Между m. triceps brachii и плечевой костью находится спиралевидный canalis humeromuscularis, в котором проходят n. radialis и a. profunda brachii с сопровождающими венами. На границе нижней и средней третей плеча этот сосудисто-нервный пучок переходит в переднее ложе.
Проекция n. radialis определяется спиральной линией, идущей от нижнего края m. Latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней третей проекции наружной межмышечной перегородки. Ориентиром для оперативного доступа к нему служит борозда между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы. В средней трети плеча n. radialis прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение иногда парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю операционного стола, например во время наркоза.
A. profunda brachii в средней трети плеча делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Первая сопровождается n. radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозирует с a. recurrens radialis. Вторая идет по срединной линии между внутренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее медиальной головки и затем анастомозирует с a. interossea recurrens.
^ Ампутация (от лат. amputare - отсекать, отрезать) - операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.
^ Классификация ампутаций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первичные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации. Ампутация по первичным показаниям осуществляется при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки - до развития клинических признаков инфекции. Вторичную ампутацию производят, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Повторные ампутации, или реампутации, производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию.
^ Показания к первичной ампутации: 1) полное или почти полное травматическое отделение конечности; 2) ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; 3) обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; 4) обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/з окружности конечности; 5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.
^ Показания к вторичным ампутациям: I) обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; 2) распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; 3) гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; 4) повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения; 5) омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; 6) отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков. Показания к реампутации: пороки культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация производится с целью создания функционально полноценной культи. К этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости, операцию Крукенберга и некоторые другие операции. Ампутация плеча в средней или нижней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы. Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю зашивают послойно.
№ 95 Топография задней локтевой области. Локтевой сустав. Пункция и артротомия локтевого сустава.
Задняя локтевая область, regio cubiti posterior. Внешние ориентиры: локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis posterior medialis проецируется n. ulnaris. Кожа толстая, подвижная. В подкожном слое, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка. Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis posterior medialis находится n. ulnaris. У верхней границы области локтевой нерв в сопровождении a. collateralis ulnaris superior располагается в костно-фиброзном канале. У нижней границы области локтевой нерв уходит под m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья.
^ Локтевой сустав, articulatio cubiti. Проекция суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка. Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем различают три сустава: плечелоктевой, articulatio humeroulnaris, плечелучевой, articulatio humeroradialis, и проксимальный лучелоктевой, articulatio radioulnaris proximalis. Блоковидная форма плечелоктевого сустава определяет основные движения в нем - сгибание и разгибание. Цилиндрическая форма проксимального лучелоктевого сустава обусловливает движения только по вертикальной оси - пронацию и супинацию. На предплечье капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочка образует мешкообразный заворот, recessus sacciformis. Снаружи капсула укреплена боковыми связками, локтевой и лучевой коллатеральными связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, a также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii. Спереди к сумке сустава прилежит m. brachialis, у латерального края которой непосредственно на капсуле находится n. radialis. Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в нижнелатеральном - m. supinator и m. anconeus.
В задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris. Синовиальные сумки относятся в основном к задним отделам сустава и с его полостью не сообщаются: bursa subcutanea olecrani, bursa intratendinea olecrani - в толще сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea m. tricipitis brachii - под сухожилием, у места прикрепления его к olecranon.
^ Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris.
Венозный отток идет по одноименным венам. Отток лимфы происходит по
Глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и n. ulnaris. Пункция.
№ 96 Топография передней локтевой области. Пункция и артротомия локтевого сустава.
Кожа тонкая.
Между мышечными группами
Пункция. Производят сзади в положении больного на здоровом боку или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой в локтевом суставе под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкой локтевого отростка и направляют вперед. Артротомия по Войно-Ясенецкому. При гнойном артрите локтевого сустава производят три продольных разреза: два передних и один задненаружный. Продольный разрез длиной 3- 4 см делают через все слои до суставной сумки на 1 см кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Через этот разрез (фронтально через полость сустава) на наружную сторону проводят корнцанг и над ним делают второй продольный разрез длиной 3-4 см через все слои, включая суставную капсулу. Задний разрез проводят послойно в продольном направлении кнаружи от локтевого отростка, ближе к наружному надмыщелку плечевой кости.
№ 97 Топография передней локтевой области. Обнажение плечевой артерии в передней локтевой области.
Передняя локтевая область (локтевая ямка), regio cubiti anterior (fossa cubiti). Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. Унижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcusradialis. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii.На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris,артерии. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis.
Кожа тонкая. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверхностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v. cephalica в сопровождении n. cutaneus antebrachii lateralis. На медиальном мышечном возвышении располагается v. basilica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii medialis. Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti, является венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales superficiales. Фасция выраражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухожилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как подкрепляется волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. Собственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся два слоя мышц: в латеральном ложе - плечелучевая мышца, m. brachioradialis, a под ней супинатор, m. supinator; в среднем - поверхностно m. biceps brachii и глубже m. brachialis; в медиальном - в первом слое круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, локтевой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во втором - поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis.
Между мышечными группами в расщеплении межмышечных перегородок проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный (n. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и n. medianus). В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой - общая межкостная артерия, a. interossea communis, возвратная локтевая артерия, a. recurrent ulnaris - делится на две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а r. posterior - с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть, rete articulare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии. У места бифуркации a. brachialis - nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.
^ Обнажение плечевой артерии и срединного нерва в локтевой ямке. Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке по средней линии; v. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis brachii. Внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча выше aponeurosis bicipitalis - ориентиром для нахождения плечевой артерии.
№ 98 Топография задней области предплечья и тыла кисти. Операции при околоногтевом и подногтевом панарициях.
Задняя область предплечья, regio antebrachii posterior. Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка бедна жировой тканью. Поверхностные вены участвуют в формировании основных стволов, расположенных на передней поверхности предплечья. Кожная иннервация, помимо n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, осуществляется ветвями n. cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва.
^ Поверхностная фасция выражена слабо. Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья.
Фасциальное ложе задней области ограничено спереди костями предплечья и межкостной перепонкой, сзади - собственной фасцией, латерально - задней лучевой межмышечной перегородкой и медиально - собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. В нем располагаются два слоя мышц: поверхностный - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris; глубокий - m. supinator, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus, длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти, mm. extensores pollicis longus et brevis, разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis. Между мышечными слоями находится глубокая фасция . На глубокой фасции находится клетчаточное пространство, в котором располагаются сосудисто-нервный пучок - глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и задние межкостные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами и n. interosseus posterior. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, прободая межкостную перепонку.
^ Область тыла кисти, regio dorsi manus. Проекции. При отведении I пальца у основания I пястной кости опреде- ляется анатомическая табакерка, ограниченная с лучевой сторонысухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, а слоктевой - сухожилием m. extensor pollicis longus. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris, откоторой отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales,направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствуетположение r. superficialis n. radialis, a 5 тыльных пальцевых нервов,образованных ею, иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевойстороны III пальца. Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяныемешочки и сальные железы, которые могут быть источником развитияфурункулов. В подкожном слое располагаются венозные истоки: случевой стороны - v. cephalica, а с локтевой - v. basilica. Между нимиобразуются многочисленные анастомозы, представляющие венознуюсеть тыла кисти. V. сеphalica сопровождает r. superficial n. radialis, v.basilica - r. dorsalis n. ulnaris. Фасция хорошо выражена. На уровнелучезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum extensorum. Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов. В каналах располагаются сухожилия разгибателей
Кисти и пальцев. Срединное положение занимает канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis. Медиальнее располагаются каналы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi, проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально - ниже середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости. Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis longus. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. В области пясти между собственной и глубокой фасциями, покрывающими тыльную поверхность пястных костей и тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое пространство. Из сосудистых подфасциальных образований практическое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомической табакерки. От a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые - к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками.
^ При околоногтевом панариции удаляют острым скальпелем слой за слоем кожу в виде стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гнойник, расположенный у бокового края ногтя.
^ Подногтевой панариций вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник.
№ 99 Топография передней области предплечья. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья.
^ Проекция a. radialis
^ Проекция n. ulnaris
N. medianus проецируется
Кожа тонкая
^ Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья.
Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 - 8 см производят по проекционной линии. Отодвинув поверхностные вены и нервы, вскрывают по желобоватому зонду собственную фасцию в промежутке между сухожилием плечелучевой мышцы снаружи и лучевым сгибателем кисти с внутренней стороны. В жировой клетчатке под собственной фасцией предплечья выделяют лучевую артерию.
№ 100 Топография передней области предплечья. Оперативный доступ к локтевому сосудисто-нервному пучку.
Передняя область предплечья, regio antebrachii anterior.
^ Проекция a. radialis идет от середины локтевого сгиба к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. A. ulnaris только в нижних двух третях проецируется по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к лучевому краю гороховидной кости. В верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи.
^ Проекция n. ulnaris соответствует линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с внутренним краем гороховидной кости.
N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. Biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками.
Кожа тонкая . Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной. В подкожной клетчатке у внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области - v. basilica с ветвями n. Cutaneus antebrachii medialis. По средней линии идет срединная вена предплечья, v. mediana antebrachii. Фасция, fascia antebrachii, образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади - костями предплечья и межкостной перепонкой, латерально - передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально - собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости. Мышцы в нем располагаются в 4 слоя: первый – mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris, второй – m. flexor digitorum superficialis, третий – mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus, четвертый – m. pronator quadratus. Глубокая пластинка собственной фасции между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев делит ложе на глубокий и поверхностный отделы. В нижней трети глубокого отдела находится клетчаточное пространство Пирогова, ограниченное спереди фасциальным футляром m. flexor digitorum profundus и m. flexor pollicis longus, а сзади - фасцией m. рrоnаtor quadratus. Латеральное фасциальное ложе образовано медиально- передней лучевой межмышечной перегородкой, спереди и латерально - собственной фасцией и сзади - задней лучевой межмышечной перего- родкой. В нем располагается m. brachioradialis, а под ней в верхней трети - m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В клетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка. Латеральный сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. radialis и r. superficialis n. radialis, располагается в sulcus radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок, образованный a. ulnaris с сопровождающими венами и n. ulnaris, располагается в sulcus ulnaris. Локтевой сосудисто-нервный пучок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m. flexor digitorum profundus под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем - на m. pronator quadratus. Еще два сосудисто-нервных пучка проходят по средней линии предплечья. N. medianus в сопровождении одноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья между готовками m. pronator teres. В нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus. Самый глубокий - передний межкостный сосудисто-нервный пучок, vasa interossea anteriora, и одноименный нерв на передней поверхности межкостной перепонки.
^ Оперативный доступ к локтевому сосудисто-нервному пучку. Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в средней трети предплечья. Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 5-7 см делают по проекционной линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. Позади поверхностного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, а кнутри от нее - локтевой нерв. Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в нижней трети предплечья. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 - 8 см производят на 1 см кнаружи от упомянутой ранее проекционной линии. Вскрывают собственную фасцию. Под наружным краем последней мышцы обнаруживают артерию, а кнутри от нее - локтевой нерв.Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в области запястья. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают на 4 см выше и на 0,5 см кнаружи от гороховидной кости и продолжают на кисти по линии, отделяющей возвышение большого пальца.. Вскрывают влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка в области запястья. Локтевую артерию обнажают кнаружи, а одноименный нерв - кнутри.
№ 101 Топография передней области предплечья. Фасциально-клетчаточное пространство Пирогова. Пути распространения гнойной инфекции.
КОМПРЕССИОННЫЙ СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АППЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (Thoracic Outlet sindrom)
Боли в верхней конечности и плечевом поясе могут быть обусловлены сдавлением нервно-сосудистого пучка различными плотными структурами (кости, связки, мышцы) в аппертуре грудной клетки. Поскольку сосудисто-нервный пучок проходит в тесном пространстве между ключицей и первым ребром, а также лестничными мышцами на шее, то при всяком патологическом отклонении в них может происходить сдавление сосудов или нервов. Этот синдром не имеет ни этиологического, ни функционального единства и поэтому представляет большую лечебную проблему. Некоторые клиницисты сомневаются вообще в его существовании. Те же, которые признают его, не уверены в хирургическом лечении, так как результаты такого лечения очень вариабельны.
Причиной сдавления сосудисто-нервного пучка может быть:
1. Истиный лестничный синдром, который развивается в результате изменений в передней лестничной мышце: чаще это анатомические варианты мышцы и реже ее гипертрофия или спазм.
2. Реберно-ключичный синдром - слишком узкая щель между 1 ребром и ключицей.
3. Клювовидно-пекторальный синдром - сдавление связкой, проходящей от клювовидного отростка к малой грудной мышце. При нем боль появляется при отведении поднятых рук.
4. Дополнительное шейное ребро.
5. Опухоли, травма (гематома, ложная аневризма).
В клинической картине основным симптомом является иррадиирующая, сверлящая боль в руке. Она усиливается после нагрузки и к вечеру. Позже присоединяются парестезия и мышечная атрофия. Во многих случаях боль не имеет определенной локализации и сам больной не может описать ни ее характер, ни откуда она исходит (плечо или локтевой сустав).Это может ввести врача в заблуждение относительно реальности предъявляемых жалоб. Приблизительно 9О% больных с аппертурным синдромом имеют неврологические симптомы и только 1О% - связанные с артериальной или венозной проблемами. Иногда боли в передней грудной стенке симулируют стенокардию, с которой нужно проводить дифференциальную диагностику. Не всегда бывает ясно, какого происхождения эта боль органического или психического. Многие больные с длительно существующим компрессионным синдромом имеют и психические жалобы, которые накладываются на органические. При постановке диагноза нужно ответить прежде всего на следующие вопросы:
1. какой характер носит боль: органический, психосоматический или комбинированный?
2. какого она происхождения: неврогенного или сосудистого?
3. локализация боли (позвоночник, грудная аппертура, локтевой, лучезапястный суставы)
Физикальное обследование малоинформативно. При пальпации иногда отмечается боль по боковой поверхности шеи. Она усиливается при наклоне головы в здоровую сторону и вытягивании больной руки. У некоторых больных при проведении этой пробы исчезает пульс на вытянутой руке. Более важным признаком является появление боли при поднятии и наружной ротации плеча. Из неврологических симптомов более характерны зоны гипо и гиперестезии на руке, реже встречаются двигательные расстройства. Артериальные симптомы, которые встречаются у 5% всех больных, бывают в форме хронической ишемии руки, отсутствия или ослабления пульса, острого ишемического синдрома (тромбоз, эмболия), синдрома Рейно (белые пальцы, цианоз, снижение температуры и др.). Сдавление вен приводит к временному или постоянному отеку руки, цианозу, развитию венозных коллатералей на плече и передней грудной стенке. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с шейным остеохондрозом, что показано в табл.N1:
| Компрессионный синдром | Шейный остеохондроз | |
| начало | медленное | внезапное |
| возраст | <40 лет | >40 лет |
| боль при на давливании в межлестничном пространстве | да | нет |
| расстройство рефлексов | нет | да |
| сосудистые расстройства (пульс, АД и др) | да | нет |
| наклон головы в здоровую сторону | нарастание боли | стихание боли |
Дополнительные методы обследования.
1. Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки.При ней можно обнаружить добавочное шейное ребро, которое присутствует примерно у 1О% всех людей, или аномалию 1 ребра.
2. Электромиография (исследование нервной проводимости). Она выполняется с целью изучения скорости проведения нервного импульса. При его задержке можно говорить о заинтересованности того или другого нерва. Однако это исследование более достоверно при туннельном синдроме кисти, чем при компрессионном аппертурном синдроме. Поэтому положительный результат исследования подтверждает диагноз, но отрицательный не отвергает его.
3. Ангиография. В обычной позиции больного она является полезной только при дилатации или аневризме подключичной артерии, а также тромбозе или эмболии периферических артерий верхней конечности. При сдавлении артерии костными структурами или связками необходимо производить позиционную ангиографию с поднятой и ротированной кнаружи рукой.
4. Флебография. Она показана при симптомах венозной недостаточности. При перемежающемся отеке руки ее следует производить в позиционном положении (отведение и ротация руки).
Лечебная тактика
1. Консервативное лечение.
Трудности постановки диагноза и большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с неврологической симптоматикой заставляют предпринимать длительное консервативное лечение. По данным многих авторов у 8,5-26% оперированных больных остаются прежние жалобы.
Прежде всего рекомендуется комплекс специальных гимнастических упражнений. Примерный такой комплекс упражнений приведен ниже. Каждое упражнение делают по 10 раз дважды в день. Когда плечо и шея окрепнут, то количество упражнений можно увеличить.
1) Встать прямо с руками, разведенными в стороны, удерживая в каждой руке груз до 2 кг (мешок с песком, бутылка). а)Движение плечами вперед-назад; б) расслабление; в) движение плечами назад-вперед; г)расслабление; д)движение плечами вперед; е)расслабление и повторение упражнения целиком.
2) Встать прямо с разведенными в стороны руками на уровне плеча. Держать в каждой руке вес до 2 кг. Ладони повернуты вниз. а). поднимать руки в стороны и вверх, пока они не встретятся над головой (локти разогнуты); б). расслабиться и повторить упражнение. Замечание: когда руки окрепнут и упражнение N N 1-2 станет легче выполнять, нужно увеличить вес до 5, а затем и до 10 кг.
3) Встать лицом в угол комнаты и положить руки на каждую стену на уровне плеч. а) медленно прижать верхнюю часть груди в угол на вдохе; б) вернуться в исходную позицию, выдохнуть в момент движения.
4) Встать прямо, руки в стороны. а) наклонить голову влево так, чтобы коснуться ухом плеча, не поднимая плечо; б) такой же наклон головы вправо; в) расслабиться и повторить.
5) Лечь на пол лицом вниз, руки сомкнуть сзади. а) поднимать голову и грудь от пола как можно выше, вытягивая шею и лоб вперед. Держаться в этом положении до счета 3,делая вдох; б). выдохнуть и вернуться в исходное положение.
6) Лечь на пол на спину с руками разведенными в стороны. Под спину между лопатками подложить небольшую подушку. а)медленно вдохнуть и поднять руки вверх и вперед над головой; б)выдохнуть и опустить руки в стороны.
В дифференциальной диагностике, как и в лечении, может быть использовано шейное вытяжение, лечебный массаж, иглоукалывание, мануальная терапия, физиотерапия (гальванический воротник, гидромассаж, амплипульс, магнитотерапия).
Показания к операции:
1. Непереносимая боль,требующая применения наркотиков.
2. Сосудистые проблемы:
артериальные (аневризма,эмболия)
венозные (хроническая венозная недостаточность)
Абсолютное показание к операции имеется при дополнительном шейном ребре,вызывающем симптомы сдавления.
Если у больного компрессионный аппертурный синдром проявляется в основном неврологической симптоматикой, то на первом этапе лечения рекомендуется обойтись минимальной декомпрессией путем резекции передней лестничной мышцы (скаленотомия). При этом нельзя ограничиваться только ее пересечением, так как возможно последующее ее спаяние с нервным пучком. Следует иссекать не менее 2 см мышцы.
При добавочном шейном ребре производится удаление его надключичным хирургическим доступом. Ребро удаляется целиком до поперечного отростка позвонка.
При удалении 1 ребра пользуются трансаксиллярным хирургическим доступом. Разрез локализуется по нижней границе роста волос в подмышечной ямке. Чувствительный межреберноплечевой нерв отводится на держалке. Длинный грудной нерв (двигательный) должен обязательно щадиться, иначе денервация зубчатой мышцы приведет к потере функции лопатки. Рекомендуется поднадкостничное удаление ребра. Ребро резецируется до поперечного отростка позвонка (что трудно сделать) или до места, где оно давит на нерв.
При сдавлении артерии добавочным или 1 ребром производят их удаление. Если артерия только эктазирована в постстенотическом отделе, то вмешательства на ней не требуется. При аневризме - резекция аневризмы и протезирование артерии.
При сдавлении подключичной вены, повлекшей за собой тромбоз (синдром Педжета-Шреттера), лучшие результаты дает консервативная терапия (гепаринизация, антиагреганты). При интермитирующем отеке руки - пересечение клювовидно-грудной связки, скаленотомия, удаление 1 ребра.
Медицина и ветеринария
Лучевой локтевой и срединный нерв. Название сосудов и нервов Верхняя треть плеча Средняя треть плеча Нижняя треть плеча. medinus Сосудистонервный пучок проходит в sulcus bicipitlis medilis причём несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча задняя стенка влагалища которой образует влагалище сосудов и нерва.
Сосудисто нервный пучок плеча. Лучевой, локтевой и срединный нерв. Перевязка плечевой артерии.
|
Название сосудов и нервов |
Верхняя треть плеча |
Средняя треть плеча |
Нижняя треть плеча |
|
|
A. и vv. brachiales, n. medianus |
Сосудисто-нервный пучок проходит в sulcus bicipitalis medialis , причём несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча, задняя стенка влагалища которой образует влагалище сосудов и нерва. Примерно на 1 см кнутри от последних, в особом фасциальном канале, проходят v . Basilica и n . Cutaneus antebrachii medialis . |
Сосудисто-нервный пучок располагается тотчас кнутри от двуглавой мышцы, в sulcus bicipitalis medialis . |
||
|
N . medianus лежит кнаружи от a . brachialis |
N . medianus лежит кпереди от a . brachialis , иногда сзади. По ходу a . brachialis встречается вставочный лимфатический узел. |
N . medianus лежит медиально от a . brachialis |
||
|
V. basilica, n.cutaneus anterbrachii medialis |
Вена и нерв проходят в особом канале образованном фасцией плеча, на расст янии примерно 1-1,5 см кнутри от внутреннего края двуглавой мышцы плеча |
Вена и нерв лежат подкожно, над собственной фасцией, тотчас медиально от плечевой артерии и срединного нерва, расположенных в sulcus bicipitalis medialis под собственной фасцией. Ветви нерва располагаются по сторонам от вены, частично впереди вены. |
||
|
Нерв располагается обычно кнаружи |
Нерв разделившись на 2-3 ветви, располагается по обе стороны от вены. По ходу v . Basilica в месте, где она уходит под фасцию плеча, встречается вставочный лимфатический узел |
|||
|
N . ulnaris . Нерв на плече ветвей не даёт |
N . ulnaris располагается кзади и кнутри от a . brachialis , причём отделён от неё влагалищем v . basilica и внутреннего кожного нерва предплечья |
N . ulnaris располагается на расстоянии примерно 2 см кнутри от a . brachialis ; между нервом и артерией v . basilica в отдельном влагалище. В средней трети нерв прободает внутреннюю межмышечную перегородку и в сопровождении a . collateralis ulnaris superior переходит в ложе m . triceps |
Нерв располагается в ложе трехглавой мышцы (под собственной фасцией) |
|
|
N. musculocutaneus Иннервирует mm. coracobrachialis, biceps и brachialis |
Нерв располагается между m. Coracobrachialis и caput breve m. bicipitis |
Нерв располагается между m . biceps и m . brachialis примерно на 1,5 см кнаружи от плечевой артерии |
Нерв располагается между m . biceps и m . brachialis , у латерального края межмышечной щели |
|
|
N . radialis и a . Profunda brachii (с сопровождающими венами). На плече нерв иннервирует трёхглавую мышцу и даёт две кожные ветви |
Лучевой нерв и сопровождающие его сосуды книзу от сухожилия m . latissimus dorsi проходят между головками трёхглавой мышцы, затем вступают в canalis humeromuscularis . Канал образован медиальной и латеральной головками m . triceps и плечевой костью, на которой имеется спиральной формы борозда sulcus nervi radialis ю У места отхождения глубокой артерии плеча встречается вставочный лимфатический узел. |
N . radialis и a . profunda brachii с венами располагаются в canalis humeromuscularis на плечевой кости, причём нерв лежит кнутри от сосудов. В канале a . profunda brachii делится на две конечные ветви a . collateralis media и a . collateralis radialis . По выходе из канала n . Radialis в сопроводении vasa collateralia radialia идёт на некотром протяжении вдоль наружной поверхности плечевой кости, где он покрыт сзади латеральной межмышечной перегородкой и латеральной головкой трёхглавой мышцы, а спереди плечевой мышцей. |
Лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и вместе с vasa collateralia radialis находится в борозде между m . brachialis и m . brachioradialis . |
|
Перевязка плечевой артерии
Перевязка на плече: проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмыщелком плечевой кости.
Перевязку a . brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё a . profunda brachii . Коллатеральное кровоснабжение развивается между ветвями a . profunda brachii и a . collateralis ulnaris superior с возвратным ветвями лучевой и локтевой артерий.
Перевязка в локтевой ямке: разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгибателя к наружному краю предплечья.
Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti .
А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать |
|||
| 85446. | Разработка конструкции ПП. Предварительный расчет надежности | 627.55 KB | |
| Печатная плата ПП - изделие состоящее из плоского изоляционного основания с отверстиями пазами вырезами и системой токопроводящих полосок металла проводников которые используют для установки и коммутации электрорадиоизделия ЭРИ и функциональных узлов в соответствии с электрической принципиальной схемой | |||
| 85448. | Расчет кинематических параметров манипулятора и моделирование в среде SimMechanics | 383.02 KB | |
| Расчет кинематических параметров манипулятора и моделирование в среде SimMechanics. На Рис.1 показана схема четырехзвенного манипулятора. Необходимо: Определить параметры манипулятора по представлению Денавита - Хартенберга (системы координат и параметры звеньев). | |||
| 85449. | Изучение конструкции компрессорных установок, работы основных элементов аппаратуры, технических характеристик | 1.35 MB | |
| Существующий унифицированный комплект аппаратуры автоматизации шахтных компрессорных станций типа УКАСМ предназначен для автоматического управления шахтными компрессорными станциями оборудованными поршневыми и центробежными компрессорами. | |||
| 85450. | Сети нового поколения. Концепция NGN | 1.21 MB | |
| При этом ресурсы одной сети не могут использоваться другой сетью по ряду причин правовые конкурентные рыночные и др. В первой главе я попытаюсь дать описание сети нового поколения обозначить её преимущества и актуальность внедрения на российский рынок связи. В результате обеспечивается централизация при которой число иерархических уровней в телекоммуникационной сети начинает уменьшаться вследствие роста производительности процессоров. Наиболее простым вариантом реализации обмена данными между двумя точками является связь двух персональных... | |||
| 85453. | В.Нестайко «Космонавти з нашого будинку» | 43 KB | |
| Мета: ознайомити учнів з особистістю В.Нестайка, викликати інтерес до його творчості; удосконалювати читацькі навички, уміння складати план і стисло переказувати прочитане. Збагачувати активний словниковий запас учнів; розвивати уміння характеризувати дійових осіб. | |||
| 85454. | Чарівник приходить до того, у кого добре серце | 26.5 KB | |
| Мета: удосконалювати навички свідомого і швидкого читання; вчити визначати головну думку казки; збагачувати словниковий запас новими словами; розвивати зв’язне мовлення учнів вміння характеризувати героїв вміння аналізувати; виховувати доброту чуйність любов до братів наших менших. | |||
1. Задняя область плеча. Внешние ориентиры задней области плеча. Границы задней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области плеча.
2. Слои задней области плеча. Заднее фасциальное ложе плеча. Собственная фасция плеча.
3. Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.
4. Передняя локтевая область. Внешние ориентиры передней локтевой области. Границы передней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней локтевой области.
5. Слои передней локтевой области. Вены локтевой области. Топография поверхностных (подкожных) образований передней локтевой области.
6. Собственная фасция передней локтевой области. Мышца Пирогова. Фасциальные ложа передней локтевой области.
7. Топография сосудисто-нервных образований передней локтевой области. Топография глубоких (подфасциальных) образований передней локтевой области.
8. Задняя локтевая область. Внешние ориентиры задней локтевой области. Границы задней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней локтевой области.
9. Слои задней локтевой области. Синовиальная сумка локтевого отростка. Топография сосудисто-нервных образований задней локтевой области. Топография задней локтевой области.
Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.
Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая - латеральной головкой трехглавой мышцы (рис. 3.18).
В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости.
Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча , a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoi-deus, анастомозирующую с дельтовидной ветвью грудоакромиаль-ной артерии и с артериями, огибающими плечевую кость. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.
В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.
Рис. 3.18. Задняя поверхность плеча 1 - m. infraspinatus; 2 - m. teres minor; 3 - m. teres major, 4 - a. brachialis; 5 - r. muscularis a. profundae brachii; 6 - n. cutaneus brachii medialis; 7 - m. triceps brachii (caput longum); 8 - r. muscularis n. radialis; 9 - m. triceps brachii (caput laterale); 10 - m. triceps brachii (caput mediale); 11 - tendo m. tricipitis brachii; 12 - n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior, 13 - n. cutaneus antebrachii posterior; 14 - a. collateralis media; 15 - m. anconeus; 16 - m. flexor carpi ulnaris; 17 - m. trapezius; 18 - spina scapulae; 19 - m. deltoideus; 20 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior, 21 - a. ciicumflexa scapulae; 22 - humerus; 23 - n. radialis et a. profunda brachii.Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями
1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.
2. Дистально - с клетчаткой локтевой ямки.
3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.