Эти предметы, нечаянно проглоченные, могут застревать в нижней части ротоглотки и препятствовать дыханию - вплоть до удушья. В роли инородного тела могут выступать крупные конфеты-леденцы, кусочки комкового сахара, куски пищи (например, кусок сухаря или печенья, неразжеванный кусок мяса) и др. Как инородные тела глотки рассматриваются рыбьи косточки, застрявшие в слизистой оболочке, выстилающей глотку.

При попадании крупного инородного тела в глотку возникает характерная клиническая картина: в той или иной мере нарушается дыхание, может иметь место удушье (ребенок быстро синеет, теряет сознание; у него урежается пульс, падает артериальное давление). При застревании рыбьей косточки в слизистой оболочке глотки ребенок жалуется на ощущение инородного тела в горле, на затруднение глотания, на боль в горле; при проглатывании пищи боль в горле усиливается.

Симптомы попадания инородных тел

Если ребенок подавился инородным предметом, в первую очередь постарайтесь успокоить его и оценить состояние. При нормальном дыхании он может откашляться сам. Если вы заметили, что он задыхается, теряет сознание, кожа синеет, необходима экстренная помощь.

Попадание в нос инородного тела - не редкость у маленьких детей, в процессе игр они часто берут мелкие предметы в рот или пытаются их понюхать. Сам малыш может и не заметить, как вдохнул мелкую деталь игрушки, но вы должны внимательно относиться к нему, к игрушкам и помнить о такой возможности.

Обычно инородное тело перекрывает один носовой ход и дыхание у ребенка сохраняется, хотя затрудняется. Ребенка может беспокоить ощущение чего-то постороннего в носу.

Он начинает беспокоиться, открывает рот, чтобы вдохнуть больше воздуха. Через несколько часов появляются светлые обильные выделения из носа, которые быстро приобретают характер кровянистых. Отличительными чертами травматического насморка являются отсутствие перед его появлением признаков инфекции, одностороннее поражение, отсутствие системных проявлений болезни и интоксикации.

Ребенку, страдающему от инородного тела в глотке, нужно оказать помощь:

• если у ребенка в глотке застрял крупный предмет и этот предмет виден, когда он открывает рот, можно попытаться достать этот предмет пальцами. Извлечь предмет следует как можно быстрее, поскольку от этого во многих случаях зависит жизнь ребенка;
• если предмет извлечь пальцами не получается, ребенка следует перевернуть вниз головой и постучать ему ладонью по спине (между лопаток) - возникает кашлевой рефлекс. При кашле инородное тело, увлекаемое струей воздуха, выбрасывается из нижнего отдела ротоглотки;
• можно попробовать сжать ребенку грудную клетку - толчкообразно. При этом струя воздуха, вырывающаяся из легких, как правило, выталкивает инородное тело наружу;
• если в глотке у ребенка застряла рыбья косточка, следует обратиться за помощью к ЛОР-врачу (оториноларингологу), однако бывает, что не всегда удается встретиться с доктором быстро. Если мама видит рыбью косточку в глотке у ребенка, она может попробовать достать ее пинцетом. Если мама уверена, что косточка небольшая (готовя для малыша рыбное блюдо, она все крупные косточки из рыбы извлекла), она может прибегнуть к испытанному народному методу - дать ребенку проглотить небольшой кусочек неразжеванного хлебного мякиша. Обычно мякиш, проходя через глотку, увлекает за собой косточку.

Инородные предметы в теле малыша

Понять, что у ребенка в ухе находится инородное тело, вы сможете, если заметите, что он беспокойно вертит головой, все время трет и дергает ухо, плачет.

Попробуйте оттянуть верхнюю часть ушной раковины вверх и в сторону, тем самым выпрямив слуховой проход. Затем наклоните голову малыша этим ухом вниз и слегка встряхните. Можно при этом налить в ушко малыша немного теплой воды. Если повезет, вода вымоет попавший в ухо предмет.

О том, что малыш засунул себе в нос бусинку, горошинку или что-то подобное, вы можете узнать по некоторым признакам. Во-первых, ребенок может тереть половинку носа, где застрял инородный предмет, и пытаться засунуть палец в ноздрю. Во-вторых, предмет, застрявший в носу, может препятствовать свободному дыханию с «больной» стороны. Как правило, из данной ноздри идут постоянные слизистые выделения; если же предмет шероховатый, он может повредить слизистую носа, и тогда из ноздри будет сочиться кровь. Маленькому ребенку, который не умеет самостоятельно сморкаться, можно попробовать сделать несколько сильных выдохов изо рта в рот, при этом прижав свободно дышащую ноздрю своим пальцем.

Если после нескольких попыток извлечь застрявший в носу предмет не удалось, срочно везите ребенка в больницу.

Часто в глаза детишкам попадают различные «соринки» - песчинки, мелкие насекомые, реснички и др.

Чтобы извлечь инородное тело из глаза:

• уложите малыша на бок больным глазом кверху, раскройте веки своими пальцами и промойте глаз водой из груши или шприца без иглы;
• можно попробовать очень осторожно подцепить соринку жгутиком из влажной ватки или уголком чистого носового платка;
• если под нижним веком ничего не оказалось, а глаз продолжает болеть, возьмитесь за ресницы верхнего века и натяните его на нижнее. Соринка, находящаяся под верхним веком, в этом случае может переместиться вниз, и вы сможете попробовать ее вынуть;
• если инородное тело удалить сложно или резь и боль в глазу не проходят, прикройте глаз ватным диском или просто кусочком ваты, закрепите его бинтом или обычным небольшим платком и везите малыша в больницу;
• не давайте ребенку тереть глаз!

Ни в коем случае не пытайтесь самостоятельно вынимать инородное тело, если оно находится на радужной оболочке или внедряюсь в глазное яблоко!

Лечение попадания инородных тел

При попадании инородного тела в горло для оказания первой помощи самым маленьким подходит метод похлопывания по спине. При этом положите ребенка себе на колено. Похлопывайте между лопатками. Переверните ребенка, положите на ровную поверхность на спину и произведите несколько быстрых и сильных нажатий на грудь. Прижмите корень языка ребенка руками и оттяните нижнюю челюсть, осмотрите горло. Если вы видите предмет, попытайтесь его извлечь.

Не давайте детям до пяти лет игрушки с мелкими съемными или легко отсоединяющимися деталями, также храните в недоступном месте пуговицы, канцелярские скрепки и другие мелкие предметы. Если ребенок играет один в комнате и затих, то обратите внимание на его занятие и состояние.

Если после проведенных мероприятий дыхание не восстановилось, необходимо сделать искусственное дыхание. У детей старше года можно производить нажатия руками на живот. Для этого уложите ребенка на горизонтальную поверхность.

Ладонь одной руки расположите между пупком и ребрами, сверху положите ладонь другой руки. Далее выполните 7-9 быстрых нажатий на живот по направлению внутрь и вверх. Осмотрите еще раз гортань и попытайтесь удалить инородное тело, если вы его видите.

Если эти меры не помогли, сделайте искусственное дыхание методом «рот в рот». Не выдыхайте в ребенка весь запас воздуха, так как объем легких у него значительно меньше, чем у взрослого.

Если ребенок в сознании, встаньте позади него, положите кулак ему на живот так, чтобы большой палец был выше пупка. Постарайтесь не задеть грудную клетку. Сверху наложите другую ладонь и произведите 7-9 нажатий на живот по направлению внутрь и вверх. Во время проведения этих неотложных манипуляций постарайтесь вызвать скорую помощь.

Нельзя пытаться достать застрявший в носу предмет.

Лечение в данном случае возможно только в условиях больницы. Оно заключается в удалении инородного тела из носа, после чего полностью проходят все вышеописанные явления.

Попытки удалить предмет из носа дома лучше оставить. Вы можете лишь протолкнуть его в трахею или гортань, чем вызовете бурный отек тканей и удушье.

• Библиотека • ЛОР-заболевания • Попадание инородных тел в глотку

Попадание инородных тел в глотку

Инородные тела глотки встречаются довольно часто и обычно попадают в нее с пищей. К ним относятся рыбные и куриные кости, шелуха от семечек, фрагменты дерева, кусочки стекла и проволоки. Иногда инородными телами бывают зубные протезы, булавки, крючки, гвозди и другие предметы, попадающие в рот. В странах с жарким климатом иногда вместе с водой из открытых водоемов могут попадать в глотку и даже в гортань живые инородные тела, чаще -пиявки.

Острые и более мелкие инородные тела обычно застревают в ротоглотке в области нёбных дужек, миндалин или корня языка. Более крупные - в гортаноглотке (в области грушевидных карманов) или над входом в пищевод. Значительно реже наблюдаются инородные тела в носоглотке, куда они могут попадать из носовой полости.

Поставить диагноз обычно не трудно. Данные анамнеза, жалобы на ощущение инородного тела, боль, усиливающаяся при глотании, саливация и рвотно-кашлевой рефлекс дают веские основания заподозрить наличие инородного тела.

Диагноз уточняется по данным объективного исследования больного: орофарингоскопии, непрямой гипофарингоскопии, задней риноскопии. В необходимых случаях можно прибегнуть к рентгенографии и пальцевому исследованию. В последнее время с успехом применяется эндоскопическое исследование.

Возникают инородные тела по следующим причинам:

- при отсутствии наблюдения за маленькими детьми со стороны взрослых;

При разговоре, смехе во время приема пищи;

В связи с профессиональной привычкой держать во рту мелкие предметы (гвозди, иголки, скрепки);

При наличии зубных протезов или дефектов зубов;

При рвоте в состоянии опьянения или наркоза;

При огнестрельных, осколочных ранениях.

Проникновение инородного тела в дыхательные пути на любом уровне представляет угрозу для здоровья и жизни пациента. Чем глубже проникновение, тем хуже прогноз. Частым местом локализации инородного тела нижних дыхательных путей является правый бронх в связи с особенностями строения. Удалению инородного тела с помощью кашля препятствует механизм сужения бронхов при выдохе и смыкание голосовых складок при раздражении инородным телом.

Первая помощь при проглоченном инородном предмете зависит от его размеров, формы и характера краев:
-Если вы (или ребенок) проглотили инородное тело округлой формы наибольший поперечный размер которого не превышает 3 см. – не беспокойтесь, спустя 1-2 дня инородное тело само выйдет через прямую кишку не причинив вам никакого беспокойства.
-Если вы чувствуете, что твердое округлое инородное тело застряло у вас в пищеводе и не прошло в желудок после того как выпили немного воды – вызовите скорую.
Если поперечные размер инородного тела больше 3 см или оно имеет шершавые, острые или зазубренные края – как можно скорее обратитесь к врачу.
-Если вы проглотили рыбью кость, иглу, кусок проволоки или другой острый предмет постарайтесь как можно меньше двигаться и вызовите скорую.
-Если вы проглотили острый предмет и он застрял у вас в голе или в пищеводе – не паникуйте и не пытайтесь достать его самостоятельно, а вызовите скорую.
-Если спустя несколько часов или дней после того как вы проглотили инородное тело вам стало плохо, у вас появились сильные боли в животе или в груди или поднялась температура – как можно скорее вызовите скорую.
Если вы или ваш ребенок вдохнули инородное тело, НЕМЕДЛЕННО ОБРАТИТЕСЬ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ.
Пока не приехала скорая помощь выполните несколько приемов по удалению инородного тела из гортани или верхних дыхательных путей.
-При вдыхании инородного тела поверните пострадавшего к себе спиной и нанесите основанием ладони 5 ударов между лопаток.
-Затем, если инородное тело еще не удалено, выполните прием Хеймлиха: встаньте сзади пострадавшего и обхватите его обеими руками за талию, затем сожмите одну руку в кулак, а другой крепко захватите кулак.
-Затем прижмите кулак к животу и сделайте резкое движение внутрь и вверх. Повторите маневр Хеймлиха 5 раз.
В случае, когда вы находитесь одни дома и вдохнули инородное тело, используйте маневр Хеймлиха на себе:
Сожмите одну руку в кулак и положите себе на живот выше пупка.
Затем придерживая кулак другой рукой, упритесь кулаком к твердой поверхности (стол, скамейка).
Затем с силой упритесь животом на кулак. Повторите маневр Хеймлиха 5 раз.

Инородные тела в дыхательных путях или что делать, если ребенок что-то вдохнул.
Признаки
Ребенок может что либо вдохнуть «на ваших глазах», в этом случае диагностика не вызывает затруднений – переходите сразу к действиям.
Другой вариант: внезапно во время еды или игры с различными предметами появляется сильный кашель, ребенку трудно дышать (вдох удлинен), лицо становится синюшным. В этом случае можно предположить – ребенок, что-то вдохнул. Такая картина скорее будет наблюдаться при попадании инородного тела в гортань или трахею.

При наличии подвижного инородного тела в трахее во время крика и кашля иногда слышен хлопающий звук.
-Если инородное тело попало в бронхи, то появляется приступообразный неэффективный кашель, ребенок испуган, беспокоен.

Неотложная помощь
-Осмотреть рот, если инородное тело видно попытаться удалить его. Уговорить ребенка не сдерживать кашель.

Как можно скорее вызывать скорую помощь!

Для детей до года:

Ребенка уложить на предплечье руки (если кто забыл, то предплечье- часть руки между локтем и кистью), лицом вниз. Предплечье опускают так, что бы голова ребенка оказалась ниже туловища.

Нанести ребром ладони свободной руки 5 ударов между лопатками.

Осмотреть рот – проверить, не выскочило ли инородное тело.

Если первый вариант не приносит результатов, то перевернуть ребенка на спину, положив его на свои колени. Голова ребенка находится ниже туловища. Производят 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины. Не нажимать ему на живот! Если инородное тело видно – его извлекают.
-Если это не помогло и ребенок продолжает задыхаться, возьмите его за
ноги и встряхните несколько раз.

Если инородное тело после этих мероприятий не извлечено, то провести ИВЛ и повторить приемы до прибытия скорой помощи.

Для детей старше года :

Выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии между пупком и нижним концом грудины) и произвести резкий толчок вверх до 5 раз.

Если больной без сознания и лежит на боку, спасающий устанавливает на его область солнечного сплетения ладонь левой руки и кулаком правой руки наносит короткие удары (5-8 раз) в сторону диафрагмы.
При выполнении этого приема возможны осложнения (повреждение внутренних органов).

Осмотреть рот, и если инородное тело видно – его извлекают.

При отсутствии эффекта приемы повторяют до прибытия скорой.

Удаление инородных тел пальцем вслепую у детей противопоказано.

Желательно, что бы после происшествия ребенка осмотрел врач, даже, если вам кажется, что инородное тело успешно извлечено. Не отменяйте вызов «скорой», даже если вы справились с ситуацией. Врач должен осмотреть ребенка и прослушать его легкие, что бы убедиться, что в них не осталось каких либо инородных частиц. В сомнительных случаях, возможно, потребуется сделать рентгеновский снимок грудной клетки. Врач может назначить ребенку мягкие успокаивающие средства.

Боль при глотании, недомогание, повышение температуры тела, головная боль, боли в суставах, озноб

Катаральная ангина

Симптомы: сухость, саднение, першение в глотке. Боль, в глотке при глотании, повышение температуры тела, интоксикация.
Объективно: умеренная отёчность и гиперемия нёбных миндалин и прилегающих участков нёбных дужек. Мягкое нёбо и задняя стенка глотки не изменены, что является одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих эту форму ангины от о. фарингита. Может быть увеличение регионарных лимфоузлов, болезненность их при пальпации.

Фолликулярная и лакунарная ангина

Симптомы: головная боль, боль в горле при глотании, недомогание, озноб, слабость, повышение температуры тела до 40° С, снижение аппетита, ломота в суставах.

Фолликулярная и лакунарная ангина

Объективно: выраженная гиперемия и отёчность нёбных миндалин и прилегающих участков мягкого нёба и нёбных дужек. При фолликулярной ангине видны нагноившиеся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких пузырьков жёлто-белого цвета. При лакунарной ангине образуются желтовато-белые налёты, локализующиеся в устьях лакун. Налёты эти в дальнейшем могут сливаться, покрывая всю или почти всю свободную поверхность миндалин; они легко снимаются шпателем

Флегмонозная ангина

Тоже самое что и
Это острое гнойное воспаление миндалины или околоминдалиновой клетчатки. Чаще является осложнением одной из описанных форм ангины и развивается через 1-2 дня после того, как закончилась ангина. Флегмонозная ангина - процесс чаще односторонний. Резкая боль при глотании, головная боль, озноб, слабость, гнусавость, тризм жевательных мышц, повышение температуры тела до 40 градусов цельсия, неприятный запах изо рта, гиперсаливация.
Объективно: резкая гиперемия и отёчность тканей мягкого нёба с одной стороны. Нёбная миндалина на этой стороне смещена к средней линии и книзу. Вследствие отёчности мягкого нёба осмотреть миндалину нередко не удаётся

Пример заполнения карты вызова
Диагноз: Острая гнойная ангина.
Жалобы на боли в горле, повышение температуры тела. Объективно: миндалины гиперемированы, увеличены в объёме, на левой миндалине - два гнойных фолликула.

Гипертрофия нёбных миндалин

Это патологическое увеличение нёбных миндалин. Объективно: нёбные миндалины резко увеличены, бледно-розового цвета, мягкие при надавливании шпателем, выступают из-за нёбных дужек.

Отит

1. Наружный отит
Формы:
- ограниченная (фурункул наружного слухового прохода);
- диффузная
Клиника: боль в ухе, усиливающаяся при надавливании на козелок ("+" с.-м козелка), при потягивании за ушную раковину. Болезненность при открывании рта - при локализации фурункула на передней стенке. При о. диффузном наружном отите жалобы на зуд и боль в ухе, гнойные выделения с неприятным запахом.
2. Острый средний отит
Формы:
- катаральная
- гнойная
Стадии:
1. Возникновение и развитие воспалительного процесса. Клиника: сильная боль в ухе, иррадиирующая в соответствующую половину головы, зубы, фебрильная температура до 39°, значительное снижение слуха.
2. Прободение барабанной перепонки и гноетечение (2-я форма). Клиника: гноетечение, боль стихает, повышение температуры тела.
3. После прекращения гноетечение м/б снижение слуха.

Паратонзиллярный абсцесс

Смотрите более подробную
Тоже самое что и флегмонозная ангина. Боль в горле, усиливающаяся при глотании и открывании рта. Принятие пищи затруднено, повышение температуры тела, увеличение зачелюстных лимфоузлов и болезненность их при пальпации. Нёбные дужки и прилегающая часть мягкого нёба набухают на поражённой стороне, суживая просвет зева и смещая язычок в здоровую сторону.

Заглоточный (ретрофарингеальиый) абсцесс

Это гнойное расплавление лимфоузлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства. Боль при глотании, затруднение дыхания, особенно при вертикальном положении больного.

Гематома носовой перегородки

Чаще - при травмах носа. Может быть абсцесс - резкое затруднение носового дыхания, боль, повышение температуры тела, головная боль.

Ларингит

Ощущение першения, саднения в горле, сухой кашель; голос хриплый, грубый или совсем беззвучный. Может быть боль при глотании, повышение температуры тела.

Болезнь Меньера

внезапные приступы сильного головокружения, тошноты, рвоты. Шум в ушах, снижение слуха, потеря равновесия. Приступ длится от нескольких часов до нескольких суток.
Нарушение кровообращения во внутренней слуховой артерии.
Внезапная тугоухость или глухота, шум в ухе, головокружение. М/б спонтанный нистагм (горизонтальный).
Медицинская помощь: папаверин - в/м, платифиллин - п/к, магнезия - в/м, госпитализация.

Перихондрит ушной раковины

Это разлитое воспаление надхрящницы ушной раковины. Боль, гиперемия, отёчность.
Объективно: ушная раковина припухает, становится неровной, бугристой, м/б флюктуация.
Отгематома (тупая травма ушной раковины).
Кровоизлияние в области наружной поверхности ушной раковины в " верхней её трети: полушаровидная I

Синуситы

1. Синусит верхнечелюстной пазухи, слабость, головная боль. М/б увеличение шейных лимфоузлов. Болезненность при пальпации и перкуссии в области проекции левой или правой гаймаровой пазухи. Гнойное отделяемое из носа. М/б пульсирующая периорбитальная головная боль.
2. Фронтит. Боли в области лба.
3. Этмоидит. Давящая боль в области корня носа и переносицы, резко * J, обоняние.
4. Сфеноидит. Боль в области темени, затылка, в глазнице.

Острый стеноз гортани

Степени:
I. Компенсация. ДН в покое нет. Она есть при физической нагрузке.
II. Субкомпенсация. Инспираторная одышка в покое. Втяжение < межрёберных промежутков, надключичных пространств, в ярёмной ямке.; Выражен стридор (дыхательный шум). Кожа бледная, больной беспокоен, ^ кашель.
III. Декомпенсация. Дыхание частое, поверхностное, ортопноэ. Лицо) бледно-синюшное. Потливость, акроцианоз, .
IV. Асфиксия. Дыхание едва возможно, угнетение ССД, пульс нитевидный, кожа бледно-серая. Потеря сознания, мидриаз, экзофтальм, м/б смерть.

Инородные тела уха, глотки, гортани

1. Инородное тело уха. Неприятные ощущения в ухе. чувство заложенности уха, боль, шум в ушах.
Медицинская помощь: если насекомое, то: закапать 2-3 капли 70° спирта, затем промыть.
2. Инородное тело глотки. Боли при глотании, чувство инородного тела в глотке. Боль чёткой локализации.
3. Инородное тело гортани. Резко выраженные приступы кашля, боль в области гортани, охриплость (до афонии), может быть затруднение дыхания (до асфиксии), цианоз лица, возбуждение

Чаще всего инородные тела попадают в глотку с пищей. Особенную опасность в этом плане представляют мясные и рыбные кости, жесткие куски мяса, зерна злаков и бобовых, а также случайно попавшие в пищу кусочки дерева, стекла, пластмассы. Иногда попадать в глотку могут также попавшие в рот посторонние предметы: кнопки, крючки, швейные иглы, гвозди, булавки, у маленьких детей нередко случайное заглатывание мелких частей игрушек. Также нередки и случаи попадания в глотку зубных протезов или их частей, выпавших зубных мостов и пломб. Попаданию инородных тел в глотку способствуют смех и разговор во время еды.
Крупные инородные тела обычно застревают и останавливаются в глотке перед входом в гортань или пищевод, при этом опасность заключается в том, что они могут закрыть собой просвет гортани и вызывать удушье. Острые инородные тела могут ранить слизистую глотки, вызывая кровотечение и нагноение, а также внедряться в лакуны миндалин, небные дужки, застревать там, травмируя ткани и способствуя развитию гнойного воспаления.

Симптомы инородных тел глотки зависят от формы, размеров попавшего в глотку инородного тела, а также места его внедрения и длительности пребывания в этой области.
Основными признаками чаще всего являются боль в горле, ощущение постороннего предмета в глотке. Боль и неприятные ощущения усиливаются при глотании, может быть затруднен прием пищи и даже жидкости. Часто отмечается усиленное слюноотделение как рефлекс на присутствие постороннего предмета в глотке. Крупные инородные предметы могут вызывать нарушение речи, дыхания, может отмечаться кашель, чувство удушья, внешние его признаки в виде одышки, посинения, отечности лица. Если в месте нахождения инородного тела в глотке возникает воспалительный процесс, то болевые ощущения усиливаются.

Осложнения, возникающие при попадании в глотку инородных тел , связны с травмированием слизистой глотки и иногда прилежащих тканей, проникновением туда инфекции. К ним относятся кровотечение, абсцесс глотки (боковой, заглоточный), паратонзиллярный абсцесс, флегмону шеи.
Первая помощь и лечение. Как и в случае с инородными телами других ЛОР-органов, ни в коем случае не следует пытаться удалить инородное тело самостоятельно. Это может вызвать дополнительное травмирование стенок глотки инородным телом, проникновение его в соседние ткани с их повреждением, а также проталкивание инородного предмета еще дальше в глотку, что чревато застреванием его на уровне входа в гортань с его перекрванием и удушьем. В случае попадания любого инородного предмета в глотку следует немедленно обратиться за помощью к ЛОР-врачу лечебного учреждения или вызывать «скорую помощь».
В ЛОР-кабинете нашей клиники в СПб специалист проведет диагностику и удаление любого инородного предмета, попавшего в глотку, максимально быстро и безболезненно, что позволяет избежать многочисленных и неприятных осложнений.

Запись на прием к ЛОР-врачу медицинского центра в Купчино производится как непосредственно при визите в клинику, так и по телефону.