Топографическая анатомия грудной клетки и органов грудной полости. Клиническая топография грудной клетки - пропедевтика клинических дисциплин Передняя средняя линия

Верхняя граница, отделяющая грудь человека от шеи, идет спереди по верхнему краю рукоятки грудины, ключице и акромиально-ключичному сочленению, от которого она направляется назад, к остистому отростку VII шейного позвонка. От верхней конечности грудь отграничивает линия, идущая от ключицы по дельтовидно-грудной борозде, затем через точки, где к плечу подходят большая грудная мышца и широкая мышца спины, и дальше вдоль заднего края дельтовидной мышцы.

Нижняя граница груди направляется от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, через концы XI-XII ребер, по нижнему краю XII ребра до остистого отростка XII грудного позвонка.

Следует иметь в виду, что указанные границы груди лишь частично отражают истинное положение грудной полости, так как верхушки легких выступают в область шеи, а органы верхнего отдела брюшной полости, лежащие под куполом диафрагмы, далеко вдаются вверх в грудную клетку и располагаются выше нижней границы груди.

Грудь человека (thorax) состоит из поверхностных слоев, грудной клетки и грудной полости с расположенными в ней органами. Условными вертикальными линиями, идущими вниз из середины подмышечных впадин, грудь делится на передний и задний отделы.

Изучение поверхностных слоев груди ведется по областям. В переднем отделе груди выделяют парные подключичные и подмышечные области и области молочной железы, в заднем отделе, или на спине, - лопаточные и подлопаточные области.

Костно-мышечные ориентиры и линии груди . На передней поверхности груди хорошо прощупываются рукоятка грудины, ее яремная вырезка, грудино-ключичное сочленение, соединение рукоятки с телом грудины (апgulus sterni), тело грудины и мечевидный отросток. У верхнебоковых краев рукоятки грудины видны ключицы, а непосредственно под ними - подключичные ямки, в глубине которых можно прощупать клювовидный отросток лопатки. Латерально и вниз подключичные ямки переходят в sulci deltoideopectorales. Ниже ключиц прощупываются ребра и межреберные промежутки, а внизу - реберная дуга. У мускулистых людей хорошо видны контуры больших грудных мышц, а в латеральных отделах - нижние зубцы передних зубчатых мышц. У женщин между III и VII ребрами расположены молочные железы, у мужчин в области четвертого межреберья расположен грудной сосок. Слева, в пятом межреберье, на 2 см кнутри от среднеключичной линии определяется сердечный толчок.

Рис. 1. Области груди и спины и границы между ними.

Со стороны спины видны контуры лопаток, ниже которых пальпируются YII-XII ребра.

Кроме указанных выше ориентиров, на груди проводят ряд условых пертикальных линий, облегчающих описание топографии органов грудной и брюшной полостей в норме и при патологии. Спереди такими линиями являются: linea mediana anterior, идущая вдоль середины грудины; linea sternalis, проводимая по краю грудины; linea parasternalis, проходящая посередине между грудинной и среднеключичной линией; linea medioclavicularis, идущая через середину ключицы; lineae axillares anterior, media и posterior, проводимые на боковой поверхности груди от передней и задней стенок и середины подмышечной впадины.

На спине проводят следующие линии: linea scapularis, проходящую через нижний угол лопатки; linea para vertebralis, проводимую посередине между позвоночной и лопаточной линией; linea vertebralis, идущую по поперечным отросткам позвонков; linea mediana posterior, проходящую через остистые отростки позвонков.

Рис. 2. Линии груди и спины.
1 - linea axillaris posterior; 2 - tinea axillaris media; 3 - linea axillaris anterior; 4 - linea medioclavicularis; 6 - linea parastemalis; 6 - linea stemalis; 7 - linea mediana anterior; 8 - linea mediana posterior; 9 - linea vertebralis; 10 - linea paravertebralis; 11 - linea scapularis.

Форма груди индивидуально изменчива и зависит от пола, возраста и телосложения. Известны две крайние формы строения грудной клетки: широкая и короткая, встречающаяся чаще при брахиморфном телосложении; узкая и длинная, встречающаяся чаще при долихоморфном телосложении. Для первой характерна относительно большая окружность груди, большая ширина грудины и межреберных промежутков, больший подгрудинный угол (до 120°), более горизонтальное положение ребер и относительно меньший сагиттальный диаметр верхнего отверстия грудной клетки. Второй форме соответствуют относительно меньшие окружность груди и ширина грудины, меньший подгрудинный угол (до 100°), более наклонное расположение ребер, относительно больший сагиттальный диаметр верхнего отверстия грудной клетки и хорошо выраженная надгрудинная ямка.

ГЛАВА VII

ГРУДЬ.

Границы: верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключиц, а сзади – по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка.

Нижняя граница проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и сзади по XII ребру и остистому отростку XII грудного позвонка.

Эти границы являются условными, так как некоторые органы брюшной полости лежат хотя и под диафрагмой, но выше нижней границы груди (печень, частично желудок и др.); с другой стороны, купол плевры в большинстве случаев выстоит над верхней границей груди.

Верхнее отверстие груди, apertura thoracis superior, ограничено задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка.

Нижнее отверстие груди, apertura thoracis inferior, ограничено задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью десятого грудного позвонка.

Стенки груди, parietes thoracis, и грудная полость, cavum thoracis, составляют вместе грудь, thorax. В последней заключены органы дыхания и кровообращения, на которых в настоящее время весьма часто производятся различные хирургические вмешательства, требующие знаний топографии этой области.

Форма. Грудная клетка, покрытая мышцами, по форме представляет собой конус, основанием направленный кверху; скелетированная грудная клетка, напротив, конусообразно расширяется книзу.

Различают три формы груди в зависимости от общего телосложения. У широкотелых наблюдается короткая и широкая грудная клетка, нередко с преобладанием поперечных размеров и с тупым эпигастральным углом; у узкотелых грудная клетка, напротив, узкая и длинная; она имеет острый эпигастральный угол. К третьей форме груди относятся равномерные грудные клетки со средним эпигастральным углом.

Размеры. Для суждения о развитии нормальной грудной клетки имеют практическое значение специальные ее измерения. У взрослых мужчин средние размеры грудной клетки следующие:

1. Distantia verticalis posterior – задний вертикальный р а 8 м е р – расстояние по средней линии от остистого отростка I до XII грудного позвонка 27–30 см.

2. Distantia verticalis anterior – передний вертикальный размер – расстояние от верхнего края рукоятки грудины до верхушки мечевидного отростка – 16–19 см.

3. Distantia axillaris – подкрыльцовый размер – наибольшая длина боковой стороны грудной стенки по средней подкрыльцовой линии 30 см.

4. Distantia transversa – поперечный размер – а) на уровне верхнего грудного отверстия 9–11 см, б) на уровне VI ребра 20–23 см, в) на уровне нижнего грудного отверстия 19–20 см.

5. Distantia sagittalis – переднезадний размер на уровне мечевидного отростка 15–19 см.

6. Perimeter – окружность или периметр груди над уровнем сосков 80–85 см.

При изучении проекций органов грудной полости на переднюю грудную стенку пользуются условными вертикальными линиями. Различают:

1. Linea sternalis – грудинная линия – расположена вертикально посередине грудины.

2. Linea parasternalis – окологрудинная линия – проецируется по краю грудины.

3. Linea medioclavicularis – среднеключичная линия – проводится через середину ключицы. (Она не всегда соответствует сосковой линии.)

4. Linea axillaris anterior – передняя подкрыльцовая линия – проводится через передний край подмышечной ямки.

5. Linea axillaris media – средняя подкрыльцовая линия – проводится через середину подмышечной ямки.

6. Linea axillaris posterior – задняя подкрыльцовая линия – проводится через задний край подмышечной ямки.

7. Linea scapularis – лопаточная линия – ведется через нижний угол лопатки.

8. Linea paravertebralis – околопозвоночная линия – проводится на середине расстояния между margo vertebralis scapulae и остистыми отростками грудных позвонков.

9. Linea vertebralis – позвоночная линия – соответствует расположению остистых отростков грудных позвонков.

СТЕНКИ ГРУДИ

Костная основа образует грудную клетку, thorax, которая состоит из 12 грудных позвонков, 12 ребер и грудины.

Грудные позвонки, vertebrae thoracis, отличаются направленными книзу остистыми отростками, processus spinosi, округлой формой позвоночного отверстия, foramen vertebrale, и наличием особых фасеток – верхней и нижней реберной ямки, fovea costalis superior et inferior, для сочленения с соответствующим ребром. Тела грудных позвонков по направлению книзу делаются постепенно более массивными. Они выступают в полость грудной клетки в виде валика. По бокам от этого валика образуются легочные борозды, sulci pulmonales, которые заполняются задними отделами легких.

Ребра, costae, подразделяются на истинные ребра, costae verae, и ложные, costae spuriae. Первые в числе семи пар соединяются с грудиной непосредственно, вторые (три пары) соединяются с вышележащими ребрами хрящами. Нижние две пары ребер являются свободными и носят название качающихся ребер, costae fluctuantes.

Каждое ребро имеет головку, caput costae, шейку ребра, collum costae, тело ребра, corpus costae, два конца – позвоночный, extremitas vertebralis, и грудинный, extremitas sternalis, а также два края – верхний, margo superior, и нижний, margo inferior. Первое ребро в отличие от остальных расположено в горизонтальной плоскости. Позвоночный конец ребра образует с телом ребра тупой угол, angulus costae. На верхней поверхности I ребра расположен лестничный бугорок (Лисфранка), tuberculum scaleni, латеральнее этого бугорка находится подключичная бороздка, sulcus subclavius – след одноименной артерии.

Топографо-анатомические особенности, форма и положение I ребра имеют большое значение для хирурга-фтизиатра.

В практических целях I ребро подразделяется на три сегмента: задний сегмент – позвоночный, средний – мышечный и передний – сосудисто-нервный. Это имеет значение при различных видах торакопластики. Например, при задней околопозвоночной торакопластике удаляется задний сегмент; при верхушечной торакопластике по способу Коффи-Антелава резецируют два задних сегмента – позвоночный и мышечный. При торакопластике с декостацией верхних ребер I ребро удаляется полностью. Установлено, что при узкой верхней грудной апертуре щель между ключицей и I ребром узка; при широкой грудной апертуре щель больших размеров. Первое ребро имеет более крутой угол между шейкой и телом при сдавленной с боков апертуре. При сплющенной апертуре спереди назад I ребро изогнуто сильнее и имеет более тупой угол (М. С. Лисицын).

По нижнему краю каждого ребра проходит подреберная бороздка, sulcus subcostalis, в которой располагаются межреберные сосуды и одноименный нерв.

Прокол плевры с диагностической или лечебной целью производится по верхнему краю ребер во избежание ранения межреберного сосудисто-нервного пучка.

Заднюю стенку грудной клетки в целом образует грудная часть позвоночного столба, pars thoracalis columnae vertebralis, а также задние отделы ребер от головки до их углов.

Длина грудного отдела позвоночника равняется в среднем 30 см. Грудная часть позвоночника направлена выпуклостью кзади, образуя грудной кифоз, kyphosis thoracis.

Впереди хрящи от VII до X ребер образуют реберную дугу, arcus costarum. Угол, образованный соединением обеих реберных дуг, называется подгрудинным углом, angulus infrasternalis, или надчревным углом, angulus epigastricus.

Грудина, os sternum, – плоская кость, занимающая среднюю часть передней стенки грудной клетки. Она подразделяется на рукоятку грудины, manubrium sterni, тело грудины, corpus sterni, и мечевидный отросток, processus xiphoideus. Последний нередко бывает раздвоен. Иногда в нем имеется отверстие (foramen Riolani). Встречаются такие же отверстия и в теле грудины. Грудина может отсутствовать полностью, и тогда прикосновением можно ощущать пульсацию сердца и наблюдать выпячивания мягких тканей при каждом сердечном сокращении.

Отверстия грудины имеют практическое значение, так как могут вести к образованию грыж внутренних органов.

Мышцы груди. Мышцы, относящиеся к переднему отделу грудной клетки, делятся на две группы: поверхностные мышцы, функционально являющиеся мышцами плечевого пояса, и глубокие или собственные мышцы груди.

К первой группе относятся лежащие впереди большая и малая грудные мышцы, mm. pectorales, major et minor, расположенная сбоку передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior, и подключичная мышца т. subclavius.

Ко второй группе относятся наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, поперечная мышца груди, m. transversus thoracis, и подреберные мышцы, mm. subcostales.

Поверхностные мышцы. 1. M. pectoralis major – большая грудная мышца – лежит поверхностно, начинается тремя частями: 1) pars clavicularis – ключичная часть – начинается от нижней поверхности внутренней половины ключицы; 2) pars sternocostalis – грудино-реберная часть – начинается от рукоятки и тела грудины, а также от хрящей пяти верхних ребер – от II до VII; 3) pars abdominalis – брюшная часть – начинается от переднего листка.влагалища прямой, _мышцы живота.

Все три части мышцы сходятся в широкое плоское сухожилие, которое прикрепляется к crista tuberculi majoris плечевой кости.

2. M. pectoralis minor – малая грудная мышца – треугольной формы, лежит позади большой грудной мышцы, начинается зубцами от II до V ребра, идет вверх и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, processus coracoicleus scapulae.

Обе мышцы снабжаются кровью из грудных ветвей a. thoracoacromialis. Иннервируются передними грудными нервами, nn. thoracales anteriores, отходящими в числе двух от плечевого сплетения.

3. M. subclavius – подключичная мышца – в виде узкого тяжа лежит ниже ключицы, начинается на I ребре, идет кнаружи и прикрепляется к наружной половине ключицы. Иннервируется одноименным нервом (n. subclavius).

4. M. serratus anterior – передняя зубчатая мышца – лежит на боковой поверхности грудной клетки, будучи прикрыта сзади лопаткой, сверху – большой грудной мышцей и снизу широкой мышцей спины. Мышца начинается девятью зубцами от наружной поверхности восьми верхних ребер, причем от II ребра отходят два зубца; прикрепляется мышца ко всему позвоночному краю лопатки. Снабжается кровью из a. thoracalis lateralis. Иннервируется n.thoracalis longus.

Глубокие или собственные мышцы груд и. 1. Mm. intercostales externi – наружные межреберные мышцы – заполняют межрёберные промежутки от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. Мышечные пучки лежат косо, соответствуя направлению волокон наружной косой мышцы живота. Мышца начинается от нижнего края: вышележащего ребра и прикрепляется к верхнему краю нижележащего ребра.

Наружные межреберные мышцы относятся к вдыхательным мышцам, так как при своем сокращении поднимают ребра.

2. Mm. intercostales interni – внутренние косые мышцы– лежат глубже предыдущих и простираются от реберных углов до грудины. Таким образом, в заднем отделе ребер внутренние межреберные мышцы отсутствуют и заменены сухожильными пластинками – внутренними межреберными связками, ligamenta intercostalia interna.

Направление волокон внутренних межреберных мышц аналогично волокнам внутренней косой мышцы живота.

Мышечные пучки начинаются от верхнего края нижележащего ребра и прикрепляются к нижнему краю вышележащего ребра. Мышцы являются выдыхательными, так как при сокращении опускают ребра.

3. M. transversus thoracis – поперечная мышца груди – располагается на внутренней поверхности грудины и ребер. Мышца начинается зубцами от внутренней поверхности тела и мечевидного отростка грудины и, расходясь веерообразно, прикрепляется к внутренней поверхности ребер от II до VI. Мышца относится к выдыхательным, так как опускает ребра. Кровоснабжение и иннервация этих мышц осуществляются межреберными сосудами и нервами.

Фасции груди. 1. Fascia pectoralis superficialis – поверхностная грудная фасция – располагается за подкожно-жировой клетчаткой. Она подразделяется на две пластинки – переднюю пластинку, lamina anterior, лежащую на передней поверхности грудной железы, и заднюю пластинку, lamina posterior, выстилающую заднюю поверхность железы. Таким образом, грудная железа заключена между двумя листками поверхностной фасции, что обусловливает подвижность и некоторую смещаемость основания железы.

2. Fascia pectoralis propria – собственная фасция груди – в виде чехла охватывает большую грудную мышцу спереди и сзади. Следовательно, и эта фасция подразделяется на две пластинки – переднюю, lamina anterior, и заднюю, lamina posterior.

3. Fascia coracoclavipectoralis – клювовидноключичногрудная фасция – расположена позади большой грудной мышцы и образует чехол для малой грудной и подключичной мышц. Она особенно плотна вверху ниже ключицы и в области клювовидного отростка. Эта фасция начинается от ключицы и клювовидного отростка, идет вниз, где постепенно сливается с задним листком собственной грудной фасции. Направляясь кнаружи, fascia coracoclavipectoralis переходит в fascia axillaris.

Фасция прободается большим количеством сосудов и нервов.

4. Fascia endothoracica – внутригрудная фасция – выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки и внизу переходит на диафрагму, превращаясь в fascia diaphragmatica.

Треугольники передней грудной стенки. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale – дельтовидно-ключично-грудной треугольник – расположен непосредственно под ключицей. Он ограничен: вверху – ключицей; медиально – m. pectoralis major – и латерально – m. deltoideus.

Дном треугольника является fascia coracoclavipectoralis, через которую проходят сосуды и нервы: снаружи в глубину уходит v. cephalica, залегающая в sulcus deltoideopectoralis, а изнутри выходят nn. thoracici anteriores и ветви a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis с одноименными венами.

2. Trigonum pectorale – грудной треугольник – соответствует расположению малой грудной мышцы. Его границы: вверху – верхний край малой грудной мышцы; внизу – нижний край малой грудной мышцы; медиально – основание малой грудной мышцы.

Треугольник своим основанием направлен вниз.

3. Trigonum subpectorale – подгрудной треугольник соответствует пространству, расположенному между нижними краями малой и большой грудных мышц. Дном треугольника является m. serratus anterior. Основание его направлено вверх и кнаружи.

Сосуды и нервы. Сосуды и нервы передней грудной стенки подразделяются на поверхностные и глубокие.

К поверхностным сосудам относятся кожные ветви межреберных артерий, rami cutanei aa. intercostalium, выходящие через межреберные промежутки, ветви a. mammaria interna, также прободающие мягкие ткани межреберных промежутков и ветви а. thoracalis lateralis (s. mammaria externa).

При этом ветви a. mammaria interna кровоснабжают средние отделы передней грудной клетки, а ветви a. thoracalis lateralis – наружные. Венозный отток – по одноименным венам.

Поверхностные нервы передней грудной стенки происходят из межреберных нервов, дающих передние кожные ветви, rami cutanei anteriores, и боковые кожные ветви, rami cutanei laterales.

К глубоким сосудам относятся:

1. A. thoracoacromialis – артерия грудной клетки и плечевого отростка – располагается в верхнем отделе грудной клетки. Отойдя от a. axillaris, a. thoracoacromialis пронизывает fascia coracoclavipectoralis и на передней грудной стенке делится на свои конечные ветви: a) rami pectorales – грудные ветви – вступают в большую и малую грудные мышцы; б) ramus deltoideus – дельтовидная ветвь – проходит на границе между грудью и дельтовидной областью плеча в sulcus deltoideopectoralis; в) ramus acromialis – ветвь плечевого отростка – направляется вверх за пределы грудной стенки в область надплечья.

2. A. thoracalis lateralis – наружная грудная артерия – идет по наружной поверхности m. serratus anterior вниз вместе с n. thoracicus longus.

3. A. thoracodorsalis – тыльная артерия грудной клетки – является непосредственным продолжением a. subscapularis; кровоснабжает наружные отделы m. serratus anterior и мышцы лопаточной области.

4. Аа. intercostales – межреберные артерии – в числе 9–10 пар расположены в сопровождении одноименных вен и нервов в межреберных промежутках от III до XI ребра. Весь сосудисто-нервный межреберный пучок залегает в sulcus subcostalis, т. е. непосредственно у нижнего края ребра.

Нервы глубоких слоев переднебоковой грудной стенки представлены межреберными нервами, nn. intercostales. Своими мышечными ветвями, rami musculares, они иннервируют межреберные мышцы.

По выходе из foramen intervertebrale каждый нерв отдает соединительную ветвь, ramus communicans, уходящую в пограничный симпатический ствол, truncus sympathicus, после чего делится на тыльную ветвь, ramus dorsalis, и брюшную ветвь, ramus ventralis. Первая иннервирует мышцы и кожу спины; вторая ветвь вначале идет, прилегая непосредственно к пристеночной плевре, а далее ложится в подреберный желобок, sulcus subcostalis.

Соприкосновение межреберных нервов с плеврой объясняет нам нередко возникающие при плевритах межреберные невралгии.

По боковой поверхности m. serratus anterior направляется вниз длинный грудной нерв, n. thoracicus, longus, иннервирующий эту мышцу.

Из глубины дельтовидно-ключично-грудного треугольника, trigonum deltoideoclavipectorale выходят, прободая fascia coracoclavipectoralis, передние грудные нервы, nn. thoracici anteriores, вступающие в толщу большой и малой грудных мышц.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Женская молочная железа, mamma muliebris, имеет различную величину и форму в зависимости от возраста и индивидуальной анатомии. Она расположена на передней грудной стенке на уровне от III до VI ребра.

Медиально молочная железа своим основанием достигает грудины. Латерально она спускается с большой грудной мышцы на боковую поверхность грудной стенки, ложась на m. serratus anterior. В среднем участке выпуклости железы располагается пигментированный околососковый кружок, areola mammae, в центре которого выступает грудной сосок, papilla mammae.

В зависимости от степени развития молочной железы уровень расположения околососкового кружка и соска различен. У молодых женщин он чаще всего соответствует уровню V ребра.

Между обеими молочными железами наблюдается углубление – пазуха, sinus mammarum.

Рис. 87. Вариации сосков.

А – конусовидная форма; Б – цилиндрическая; В – грушевидная.

Рис. 88. Вариации млечных протоков.

А – с образованием синуса; Б – с раздельными протоками.

Железистая часть органа образует тело молочной железы, corpus mammae. Оно состоит из 15–20 долей, lobi mammae, каждая из которых имеет выводной млечный проток, ductus lactiferus. Каждые 2–3 протока, сливаясь вместе, открываются на вершине соска млечным отверстием, porus lactiferus. Всего отмечается от 8 до 15 таких млечных отверстий в соске.

Различают три формы грудного соска (рис. 87): цилиндрическую, грушевидную и коническую (Д. N. Федорович). Если кормление ребенка при цилиндрической и грушевидной формах соска протекает вполне нормально, то коническая его форма для кормления неблагоприятна, так как ребенок не может прихватывать маленький конический сосок. Это влечет за собой необходимость уже во время беременности проводить подготовку грудных сосков, чему женщины обучаются в женских консультациях.

Млечные протоки открываются либо непосредственно на верхушке грудного соска, либо внутри соска образуется из нескольких сливающихся млечных пазух, sinus lactiferus, общая млечная пазухa, sinus lactiferus communis, куда уже впадают отдельные млечные протоки (рис. 88). Это имеет существенное значение при развитии лактогенных маститов: при наличии такого общего синуса мигрирующие воспаления отдельных долей железы случаются чаще, чем при раздельном расположении млечных протоков на вершине грудного соска (Д. N. Федорович).

В коже грудных сосков и околососковых кружков заключены сальные железы, glandulae sebaceae, потовые железы, glandulae sudoriferae, и особые рудиментарные молочные железки, glandulae areolares.

Рудиментарная мужская молочная железа, mamma virilis, состоящая из соединительной ткани, со следами железистых элементов, интересна для клиницистов в том отношении, что нередко в пожилом возрасте имеет наклонность разрастаться – гинекомастия. Эти увеличенные мужские молочные железы весьма часто злокачественно перерождаются, поэтому их необходимо удалять.

Нередки также случаи, когда у женщин или мужчин возникают добавочные молочные железы, mammae accessoriae, расположенные выше или ниже обычного местоположения молочной железы.

Рис. 89. Схема лимфооттоков от грудной железы.

I – l-di axillares; II – l-di infraclaviculares; III – l-di retrosternales; IV – l-di supraelaviculares.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: 1) A. mammaria interim – внутренняя сосковая артерия – отдает прободающие ветви, rami perforantes, в третьем, четвертом и пятом межреберных промежутках, которые проникают изнутри в вещество молочной железы. 2) A. thoracalis lateralis – боковая грудная артерия – спускается по m. serratus anterior и отдает вперед ветви, кровоснабжающие наружные отделы грудной железы. 3) Аа. intercostales – межреберные артерии – отдают для кровоснабжения молочной железы ветви из третьей, четвертой, пятой, шестой и седьмой межреберных артерий. Эти прободающие ветви, rami perforantes, пронизывают большую грудную мышцу и вступают в вещество железы.

Венозный отток – по одноименным венам.

Лимфатическая система молочной железы представлена сетью лимфатических сосудов, располагающихся в три этажа. Наиболее поверхностно под основанием грудного соска расположено подсосковое лимфатическое сплетение, plexus lymphaticus subpapillaris.

Глубже в пределах околососкового кружка залегает поверхностное околокружковое сплетение, plexus areolaris superficialis. Еще глубже распределяется глубокое околокружковое сплетение, plexus areolaris profundus.

Из подсоскового сплетения лимфа устремляется в глубину в plexus areolaris superficialis. Из глубокого околокружкового сплетения лимфа оттекает также в поверхностное околокружковое сплетение, а уже далее из поверхностной околокружковой сети лимфа растекается по трем основным направлениям: в подмышечные, подключичные и загрудинные лимфатические узлы (Д. N. Федорович) (рис. 89).

Из приведенной схемы видно, что наиболее неблагоприятной локализацией раковой опухоли является внутренненижний отдел железы, так как лимфогенные метастазы опухоли следуют прямо в загрудинные узлы, т. е. по существу в переднее средостение. Из загрудинных лимфатических узлов лимфа направляется вверх по truncus lymphaticus mammarius прямо в систему грудного протока (слева) или в правый лимфатический проток (справа).

Подключичные лимфатические узлы тесно связаны с надключичными узлами шеи. Поэтому при метастазах злокачественных опухолей в подключичные лимфатические узлы такие больные расцениваются как неоперабильные, и их подвергают лишь лучистой терапии.

ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ.

Cavum thoracis – грудная полость – ограничена с боков грудными стенками, сзади – позвоночником, снизу – диафрагмой и сверху – верхним грудным отверстием, apertura thoracis superior.

В отличие от брюшной полости в полости грудной клетки заключены три серозных изолированных мешка. Эти мешки развились из общей целомической полости тела, имеющейся в эмбриональном периоде.

В настоящем разделе мы рассмотрим: топографию плевры и плевральной полости, топографию легких и дыхательных путей, топографию сердца и околосердечной сумки и топографию средостения.

Топография плевры и плевральной полости.

Серозная оболочка легких–плевра – подразделяется на два листка: пристеночную плевру, pleura parietalis, и внутренностную плевру, pleura visceralis. Последний листок выстилает поверхность легкого и в области корня легкого при переходе в пристеночный листок образует легочную связку, lig. pulmonale, представляющую собой дупликатуру серозной оболочки. Она расположена под легочными венами и тянется в вертикальном направлении вниз почти до нижнего края легкого. Узкая полоска легкого между листками легочной связки, lig. pulmonale, висцеральным листком плевры не покрыта.

Пристеночная плевра делится на несколько участков:

1. Pleura costalis – реберная плевра – покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки и плотно приращена к внутри-грудной фасции, fascia endothoracica.

2. Cupula pleurae – купол плевры – выстоит над первым ребром, заходя, следовательно, в область шеи. Сзади вершина купола плевры находится на уровне шейки I ребра, а впереди располатается на 2–3 см выше ключицы. Вверху в переднем отделе к куполу плевры прилежит подключичная артерия, от которой на серозном листке остается отпечаток – бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae.

Купол плевры при узкой грудной апертуре и грудной клетке расположен выше, чем при широкой грудной клетке. В первом случае купол плевры имеет вид конуса, во втором напоминает повернутую вниз широкую чашу. Купол плевры укреплен с помощью внутригрудной фасции, fascia endothoracica, и особого связочного аппарата. Различают следующие связки:

1) Lig. transversopleurale – поперечно-плевральная связка – тянется от поперечного отростка VII шейного позвонка и прикрепляется к куполу плевры.

2) Lig. vertebropleurale – позвоночно-плевральная связка – начинается от передней поверхности тела I грудного позвонка и прикрепляется к переднему отделу купола плевры.

3) Lig. costopleurale – реберно-плевральная связка – расположена позади предыдущих связок; тянется от позвоночного конца I ребра к задней части купола плевры.

Рис. 90. Реберно-диафрагмально-средостеночные синусы (по Н. В. Антелава).

1 – аорта; 2 – n. phrenicus; 3 – sinus costomediastinalis; 4 – sternum; 5 – oesophagus; 6 – sinus phrenicomediastinalis; 7 – sinus phrenicocostalis; 8 – diaphragma.

3) Lig. costopleurale – рёбеpно-плевральная связка – расположена позади предыдущих связок; тянется от позвоночного конца I ребра к задней части купола плевры.

Пересечение указанных связок производится при верхушечной торакопластике с целью иммобилизации верхней доли легкого.

4. Pleura mediastinalis – средостеночная плевра – служит боковыми стенками средостения.

Рассмотрим проекцию реберной плевры на переднюю грудную стенку (см. рис. 91).

В области яремной грудинной вырезки, incisura juguli sterni, а также за рукояткой г р у дины, manubrium sterni, расположено верхнее межплевральное поле, area interpleurica superior, иначе называемое вилочковым треугольником, trigonum thymicum, так как здесь располагается вилочковая железа или ее остатки. Таким образом, в этой области листки пристеночной реберной плевры находятся на значительном расстоянии друг от друга.

Ниже обе переходные плевральные складки сходятся и в 51% соприкасаются друг с другом; в 49% случаев они не достигают одна другой (Цанава, 1951).

Начиная от IV ребра левая передняя переходная плевральная складка отходит влево, образуя сердечную вырезку, incisura cardiaca. Благодаря расхождению переходных складок внизу образуется нижнее межплевральное поле, area interpleurica inferior, иначе называемое «треугольником безопасности» Войнича-Сяноженцкого. Этот треугольник хорошо выражен в 85%. Он ограничен с боков переходными складками пристеночной плевры, а снизу – диафрагмой. Внеплевральный доступ к сердцу и пункции полости перикарда производятся в пределах этого треугольника.

Правая переходная складка обладает большей смещаемостью, чем левая. У детей расстояние между переходными складками больше, другими словами, «треугольник безопасности» у них выражен лучше (Цанава, 1951).

Нижняя граница пристеночной плевры близ средней линии простирается вниз ниже основания мечевидного отростка.

Расходясь в стороны, нижняя граница реберной плевры располагается:

по linea medioclavicularis – на уровне VII ребра,

по linea axillaris anterior – на уровне VIII ребра,

по linea axillaris media – на уровне IX или X ребра,

по linea axillaris posterior – на уровне X ребра,

по linea scapularis – на уровне XI ребра,

по linea vertebralis спускается до уровня нижнего края тела XII грудного позвонка.

Приведенные данные являются рабочей схемой: необходимо помнить, что часто встречаются вариации расположения высоты нижнего края плевры. По linea axillaris media, например, как отмечалось выше, она часто располагается на уровне X ребра.

При переходе пристеночной плевры из реберной в диафрагмальную или средостеночную образуются особые углубления – пазухи плевры, sinus pleurale. Различают следующие пазухи (рис. 90):

1. Sinus phrenicocostalis – диафрагмально-реберный синус – самая глубокая и важная в практическом отношении пазуха. Она образована переходом пристеночной диафрагмальной плевры в реберную плевру. Этот синус особенно глубок справа и простирается по linea axillaris dextra вниз до 9 см (В. N. Воробьев)..

2. Sinus costomediastinalis anterior – передний реберно-средостеночный синус – расположен между передним отделом средостеночной и реберной плевры. Он, следовательно, расположен близ переднего края легкого у места перехода реберной поверхности легкого в средостеночную его поверхность.

3. Sinus costomediastinalis posterior – задний реберно-средостеночный синус – расположен сзади у места перехода реберной плевры в средостеночную. Оба последних синуса лежат в вертикальном направлении.

4. Sinus phrenicomediastinalis – диафрагмально-средостеночный синус – представляет собой узкое пространство, расположенное горизонтально в сагиттальном направлении на месте перехода диафрагмальной плевры в средостеночную.

Как вытекает из описания, sinus phrenicocostalis представляет собой на горизонтальном разрезе подковообразную щель; sinus phrenicomediastinalis на таком же разрезе располагается в сагиттальном направлении. Остальные два синуса лежат вертикально.

Здесь следует особо подчеркнуть, что в нормальных условиях полость плевры, cavum pleurae, представляет собой микроскопическую капиллярную щель: она равняется 7µ, т. е. не превышает поперечника одного эритроцита. Поверхность ее смачивается серозной жидкостью, благодаря чему оба листка интимно прилежат один к другому и при дыхательных экскурсиях скользят один по другому, никогда не расходясь друг от друга. В этих условиях практически полости плевры не существует: она, как сказано, представляет собой микроскопическую щель, к тому же выполненную жидкостью.

При вдохе листки sinus phrenicocostalis раздвигаются заходящим туда нижним краем легкого; при выдохе оба листка тотчас же смыкаются вновь, и поэтому и щель реберно-диафрагмального синуса при выдохе сохраняет свои постоянные размеры, т. е. 7(г. Это необходимо помнить при наложении искусственного пневмоторакса, так как игла не может проникнуть в щель микроскопических размеров, не отодвинув своим острием висцеральную плевру, что всегда представляет некоторую опасность воздушной эмболии по легочным венам в систему левого сердца или развития спонтанного пневмоторакса при ранении острием иглы легочной ткани и в особенности мелких бронхиол. В этих случаях воздух легкого через поврежденный участок легочной ткани проникает в плевральную щель, что приводит к полному спадению легкого и появлению резкой одышки у больного.

При эксудативных плевритах, при эмпиеме полости плевры эти пазухи заполняются эксудатом.

Топография легких и дыхательных путей.

Легкие, pulmones, располагаются в наружных отделах грудной полости, залегая кнаружи от средостения. Каждое легкое имеет форму конуса с основанием, расположенным на диафрагме, и имеет три поверхности: диафрагмальную поверхность, fades diaphragmatica, которая представляет основание легкого, basis pulmonis, реберную поверхность, fades costalis, обращенную к внутренней поверхности грудной клетки – к ее ребрам и хрящам, и средостеночную поверхность, fades mediastinalis, направленную к средостению. Помимо этого, в каждом легком имеется верхушка, apex pulmonis, выступающая на 3–4 см над ключицей (рис. 91).

На реберной поверхности легкого отмечаются отпечатки ребер. Передние отделы верхушек имеют подключичную бороздку, sulcus subclavius, след прилежащей одноименной артерии (a. subclavia).

Диафрагмальная поверхность легких вогнута и окаймлена острым нижним краем, margo inferior. К медиальной средостеночной поверхности легких прилежит ряд органов, оставляющих на их поверхности соответствующие отпечатки. Поэтому здесь следует говорить о каждом легком раздельно.

На медиальной поверхности правого легкого, pulmo dexter, позади корня на всем протяжении сверху вниз тянется в виде желоба вдавление от пищевода, impressio oesophagi. Позади от этого вдавления в нижней половине легкого отмечается в продольном направлении вдавление от непарной вены impressio v. azygos, которое дугообразно окружает правый бронх. Кпереди от корня легкого располагается сердечная поверхность, facies cardiaca. В верхнем отделе на средостеночной поверхности отмечается бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae, которая вверху переходит на реберную поверхность легкого.

На медиальной поверхности левого легкого, pulmo sinister, также отмечается несколько вдавлений. Так, позади корня располагается хорошо выраженная аортальная бороздка, sulcus aorticus, огибающая левый сосудисто-бронхиальный пучок дугообразно спереди назад. Вверху располагаются одна за другой две борозды: передняя – борозда безымянной вены, sulcus v. anonymae, и задняя – борозда подключичной артерии, sulcus a. subclaviae, выраженная лучше, чем на правом легком. Передненижний отдел медиальной поверхности левого легкого имеет хорошо выраженное сердечное вдавление, impressio cardiaca. При осмотре левого легкого спереди на его переднем крае, margo anterior, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca. Ниже этой вырезки выступ легочной ткани получил название язычка лёгкого, lingula pulmonis.

Рис. 91. Границы легких и плевры (по В. N. Воробьеву).

I – вид сзади. 1 – apex pulmonis; 2 – lobus superior pulmonis; 3 – incisura interlobaris obliqua; 4 – lobus inferior pulmonalis; 5 – нижний край правого легкого; 6 – sinus phrenicocoslalis; 1 – нижняя граница правой плевры. II. 1 – apex pulmonis; 2 – area interpleurica superior; 3 – передняя граница левой плевры; 4 – передний край левого легкого; 5 – место прилегания перикарда легкого к передней грудной стенке; 6 – нижний край левого легкого; 7 – нижняя граница плевры; 8 – sinus phrenicocostalis; 9 – lobus inferior pulmonis; 10 – lobus medius pulmonis.

Медиальная поверхность лёгких имеет хорошо выраженное углубление – легочные ворота, hilus pulmonis, где располагается корень легкого, radix pulmonis.

Емкость легких у мужчин доходит до 3700 см 3 , у женщин до 2800 см 3 (Воробьев, 1939).

Как правое, так и левое легкое междолевой щелью, fissura interlobaris, делится на доли, lobi pulmonis. В правом легком наблюдается добавочная междолевая щель, fissura interlobaris accessoria. Благодаря этому справа в легком имеется три доли: верхняя, средняя и нижняя, а в левом две: верхняя и нижняя.

Анатомическое описание долей легких на основе внешних морфологических признаков существовало до появления работы Эби, который пытался увязать внешние морфологические признаки со структурой бронхиального дерева. За последние два десятилетия учение Эби было подвергнуто пересмотру советскими исследователями. Б. Э. Линберг (1933) на основании анатомических исследований и клинических наблюдений показал, что в каждом легком первичный бронх.делится на четыре вторичных бронха, что привело к возникновению учения о двухдолевом и четырехзональном морфологическом строении легкого. Дальнейшие исследования (Е. В. Серова, И. О. Лернер, А. Н. Бакулев, А. В. Герасимова, N. N. Петров и др.), уточнив данные Б. Э. Линберга, привели к учению о четырехдолевом и сегментарном строении легких. По этим данным, формирование легких справа и слева вполне симметрично. Каждое состоит из четырех долей: верхней, lobus superior, нижней, lobus inferior, передней, lobus anterior (по старой терминологии средней) и задней, lobus posterior.

Главный (или легочный) бронх справа тянется от места бифуркации трахеи до места отхождения надаортального бронха, а слева.до его деления на восходящую и нисходящую ветви. Отсюда начинаются бронхи второго порядка. Только верхняя доля правого легкого получает бронхиальную ветвь непосредственно от главного бронха. Все остальные долевые бронхи являются бронхами второго порядка.

Ворота легких расположены ниже места бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Однако правый бронх спускается более круто, чем левый, и является как бы непосредственным продолжением трахеи. Этим объясняется то, что в правый бронх инородные тела попадают чаще; он значительно более удобен для бронхоскопирования, чем левый.

А. Верхние доли. Верхняя граница верхушек долей проходит на 3–4 см выше ключицы. Сзади она соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проецируется по околопозвоночной линии на V ребро, по лопаточной линии – на четвертое-пятое межреберье, по средней подмышечной линии – на четвертое-пятое межреберье, по сосковой линии на V ребро. Верхние.доли обоих легких по своей внутренней структуре вполне симметричны.

Верхняя доля каждого легкого имеет три сегмента: передний, задний и наружный, в соответствии с чем наблюдается и деление верхнедолевого бронха. По своим размерам и объему все верхнедолевые сегменты почти равны. Передний сегмент верхней доли своей передней поверхностью прилежит к внутренней поверхности передней стенки грудной клетки; задний сегмент заполняет верхушечную часть плеврального купола. Наружный сегмент заключен между ними и снаружи от них.

В. Передние доли. Между верхней и нижней долями спереди располагается передняя доля легкого, lobus anterior, она имеет треугольно-призматическую форму. Передняя доля проецируется на переднюю грудную стенку следующим образом. Верхней границей передней доли является описанная выше нижняя граница верхней доли. Нижняя граница определяется по лопаточной линии на уровне шестого-седьмого межреберья, по средней подмышечной линии на том же уровне, а по сосковой линии на уровне VI ребра. Передние доли не доходят до позвоночной линии. Передняя доля левого легкого по своей внутренней структуре весьма близка к строению передней доли правого легкого. Разница заключается в том, что верхняя поверхность левой передней доли, как правило, интимно сращена с нижней поверхностью верхней доли (рис. 92).

Каждая передняя доля в соответствии с делением долевого бронха делится на три сегмента: верхний, средний и нижний.

D. Задние доли. Подобно передней доле, задняя доля также состоит из трех сегментов: верхнего, среднего и нижнего. Верхняя граница задней доли определяется по околопозвоночной линии по четвертому и пятому межреберьям, по лопаточной линии на уровне V ребра, по средней подмышечной линии по верхнему краю VII ребра. Задняя и передняя доли легких наслаиваются в косом направлении друг на друга.

С. Нижние доли. Объем нижней доли каждого легкого значительно превосходит объемы всех остальных долей. В соответствии с формой основания легкого она имеет вид усеченного конуса. В отличие от остальных долей каждая нижняя доля состоит из четырех сегментов: переднего, заднего, наружного и внутреннего. По некоторым авторам, в ней имеется 3, по другим 4–5 сегментов.

Рис. 92. Проекция зон легкого на грудную стенку.

А – верхняя зона; В – передняя зона; D – задняя зона; С – нижняя зона (по Бодулину).

Таким образом, по современным воззрениям легкое имеет четырехполевое строение и чаще всего 13 сегментов. В соответствии с этим главные бронхи трахеи являются основными или общелегочными бронхами; вторичные бронхи являются долевыми бронхами и бронхи третьего порядка являются сегментарными бронхами.

Проекция легких. Общие границы легких при изучении на живом с помощью перкуссии и рентгеноскопии или на трупе следующие: верхушки легких, как сказано, выстоят на 3–4 см выше ключицы, причем верхушка правого легкого выступает несколько выше, чем левого. Сзади верхушка легких доходит только до уровня VII шейного позвонка.

Нижняя граница правого легкого при умеренном выдохе проецируется (см. рис. 91):

по linea parasternalis – на уровне VI ребра,

по linea medioclavicularis – на уровне VII ребра, по linea axillaris media – на уровне VIII ребра,

по linea scapularis – на уровне X ребра, по linea paravertebralis – на уровне XI грудного позвонка.

При максимальном вдохе нижняя граница спереди опускается по linea parasternalis до VII ребра, а сзади по linea paravertebralis до XII ребра.

Нижняя граница левого легкого располагается ниже (на 1,5–2 см).

Междолевые щели проецируются на грудную клетку следующим образом:

1. Fissura interlobaris – междолевая щель – на правом и левом легких проецируется на переднюю грудную стенку одинаково. Проекционная линия опоясывает грудную клетку от остистого отростка III грудного позвонка сзади к месту прикрепления VI к грудине.

2. Fissura interlobaris accessoria – добавочная междолевая щель – проецируется в виде перпендикуляра, опущенного от средней подкрыльцовой линии по IV ребру на грудину.

Таким образом, передняя (по старой терминологии средняя) доля

правого легкого залегает между описанными щелями, т. е. между IV и VI ребром справа.

Дыхательное горло. Трахея, trachea, или дыхательное горло, представляет собой длинную цилиндрическую трубку, тянущуюся от уровня VII шейного позвонка на шее вплоть до деления ее на правый и левый бронхи в грудной полости. Она состоит из 18–20 подковообразной формы хрящей трахеи, cartilagines tracheae. Сзади их прикрывают кольцевидные связки, ligamenta annularia. Эти связки своей совокупностью образуют перепончатую стенку трахеи, paries membranaceus tracheae.

Внизу на уровне IV–V грудного позвонка трахея делится на правый и левый бронхи bronchus dexter et bronchus sinister. Место деления трахеи получило название бифуркации трахеи, bifurcatio tracheae.

Начальный отдел трахеи расположен на шее, поэтому трахея подразделяется две части шейную, pars cervicalis, и грудную, pars thoracalis.

Рис. 93. Взаимоотношения трахеи с окружающими органами

1 – n. recurrens; 2 – n. vagus; 3 – a. carotis communis sinistra; 4 – a. subclavia sinistra; 5 – a. anonyma; 6 – arcus aortae: 7 – bifurcatio tracheae; 8 – l-di tracheobronchiales inferiores.

Грудная часть трахеи окружена следующими органами: сзади к ней прилежит пищевод; спереди – на уровне IV грудного позвонка, тотчас над бифуркацией трахеи, к ней прилежит дуга аорты. При этом отходящая от аорты безымянная артерия, a. anonyma, прикрывает спереди правую полуокружность трахеи и косо уходит вверх и вправо; вверху над дугой аорты к передней поверхности трахеи прилегает вилочковая железа; справа – вблизи от трахеи лежит блуждающий нерв; слева – левый возвратный нерв, а выше – левая общая сонная артерия (рис. 93).

Трахея с ее главными бронхами является условной границей между передним и задним средостением.

Бифуркация трахеи. Деление трахеи на бронхи (bifurcatio tracheae) происходит на уровне IV–V грудного позвонка. Спереди деление соответствует уровню II ребра.

Правый бронх, bronchus dexter, шире и короче левого; он состоит из 6–8 хрящевых полуколец и в среднем в поперечнике достигает 2 см.

Левый бронх уже и длиннее; в состав его входят 9–12 хрящей. Средний диаметр – 1,2 см (М. О. Фридлянд).

Мы уже подчеркивали, что в правом бронхе, расположенном под меньшим углом, чаще, чем в левом, застревают инородные тела.

При своем делении на бронхи трахея формирует три угла – правый, левый и нижний трахеобронхиальные углы.

Корень легкого. В состав корня легкого входят бронх, легочная артерия, две легочные вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы.

Справа, идя сверху вниз, залегают: bronchus dexter – правый.бронх; ramus dexter a. pulmonalis – правая ветвь легочной артерии; vv. pulmonales – легочные вены.

Слева выше всего располагается: ramus sinister a. pulmonalis – левая ветвь легочной артерии; ниже – bronchus sinister – левый бронх; еще ниже – vv. pulmonales – легочные вены (анатомический шифр для правого легкого – Бавария; для левого легкого – порядок алфавита – А, Б, В).

Правый корень легкого огибается сзади наперед непарной веной, v. azygos, левый – спереди назад – дугой аорты.

Иннервация легких. Вегетативные нервы легких происходят из симпатического пограничного ствола – симпатическая иннервация легких и из блуждающих нервов – парасимпатическая иннервация.

Симпатические ветви исходят из двух нижних шейных. ганглиев и пяти верхних грудных.

Из n. vagus в легкие отходит ветвь на месте пересечения блуждающими нервами корня легкого. Те и другие нервы направляются к легочной ткани, сопровождая бронхи, и формируют два вегетативных легочных сплетения, plexus pulmonalis anterior et posterior.

Кровоснабжение легочной ткани осуществляется за счет бронхиальных артерий, аа. bronchiales, в числе от двух до четырех, чаще всего двух левых и одной правой. Эти сосуды отходят от передней периферии грудной аорты на уровне третьих межреберных артерий и по ходу бронхов направляются к воротам легких. Бронхиальные артерии снабжают кровью бронхи, легочную ткань и перибронхиальные лимфатические узлы, в большом числе сопровождающие бронхи. Кроме этого, легочная ткань питается за счет обогащенной кислородом крови системы истоков vv. pulmonales. В бронхиолах и альвеолах имеются тончайшие анастомозы между системой аа. bronchiales и системой vv. pulmonales, кроме того, легкое содержит толстостенные сосуды, называемые vasa derivatoria, являющиеся анастомотическими сосудами типа артериол и больших по диаметру расположенных между системами ветвей аа. pulmonales et a. bronchiales. В эксперименте при инъекции взвеси туши аа. bronchiales она выливается через пересеченные основные ветви a. pulmonalis, а при инъекции в просвет последней тушь выливается через аа. bronchiales. В клинике как при бронхоэктазах, так и при раке легкого, где в некоторых случаях показана перевязка a. pulmonalis, легкое сморщивается, но гангрена его, как правило, не наступает. В условиях патологии образуются обширные спайки между висцеральной и париетальной плеврой и в спайках к легкому идет множество окольных артериальных путей из vasa vasorum aortae descendentis, аа. intercostales, аа. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subclavia, aa. pericardiacophrenicae.

Таким образом, легкое имеет окольное кровообращение в условиях патологии как за счет собственных сосудов, так и всех пристеночных, питающих париетальную плевру, за счет которой и образуются спайки в условиях патологии с висцеральной плеврой и легочной тканью.

Вторая группа сосудов имеет отношение к дыхательной функции. Сюда относится легочная артерия a. pulmonalis, отходящая от правого желудочка и формирующая ствол длиной в 3–4 см. Легочная артерия делится на правую и левую ветви, ramus dexter ramus sinister, каждая из которых в свою очередь подразделяется на долевые ветви. По легочным артериям поступает из сердца в легкое венозная кровь. Отток артериальной крови из капиллярной сети осуществляется по легочным венам, vv. pulmonales, которые в воротах легких покрывают бронх спереди.

Отток венозной крови из легочной ткани осуществляется по передним бронхиальным венам, vv. bronchiales anteriores, в систему безымянных вен, vv. anonymae, и по задним бронхиальным венам, vv. bronchiales posteriores в непарную вену.

Лимфоотток. Лимфатические сосуды легких, vasa lymphatica pulmonum, подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды образуют густую сеть под висцеральным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды следуют от альвеол и сопровождают ветви легочных вен. По ходу начальных ветвей легочных вен они образуют многочисленные легочные лимфатические узелки, 1-di pulmonales. Далее, следуя бронхам, они формируют множество бронхиальных лимфатических узелков, 1-di bronchiales. Пройдя корень легкого, лимфатические сосуды изливаются в систему бронхолегочных лимфатических узлов, 1-di bronchopulmonales, которые представляют собой первый барьер по пути следования лимфы из легкого. Выше лимфатические сосуды вступают в нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, 1-di tracheobronchiales inferiores, далее, следуя вверх, лимфа проходит верхние правые и левые трахеобронхиальные лимфатические узлы, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Выше лимфатические сосуды проходят последний барьер – правые и левые трахеальные лимфатические узлы, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Отсюда лимфа уже покидает грудную полость и изливается в глубокие нижние шейные лимфатические узлы, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Сукенников, 1903).

Оперативные доступы

А. Доступы к различным отделам легких при торакопластике

1. Разрез Фридриха–Брауера для полной экстраплевральной торакопластики; ведется от остистого отростка II грудного позвонка вниз по linea paravertebralis по ходу длинных мышц спины до IX грудного позвонка, затем дугообразно заворачивает кпереди, пересекая подкрыльцовые линии.

2. Доступ для передневерхней торакопластики по Н. В. Антелава; производится два разреза: первый – в надключичной ямке параллельно ключице с последующей френико-алкоголизацией, скаленотомией и перекусыванием трех верхних ребер в позвоночном отделе; второй разрез (через 10–12 дней) дугообразно от переднего края подмышечной ямки вдоль заднего края большой грудной мышцы, огибая грудную железу (полное удаление верхних трех ребер и удаление грудинных отделов IV, V и VI ребер на протяжении 6–8 см).

3. Доступ к верхушке легкого по Коффи–Антелава осуществляется через надключичную ямку. Разрез проводится по биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосковой мышцей. После пересечения между лигатурами v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli раздвигают жировую клетчатку с лимфатическими узлами, отодвигают кверху a. transversa colli и книзу a. transversa scapulae и производят френикоалкоголизацию, скаленотомию, резекцию трех верхних ребер и внефасциальный апиколиз, т. е. освобождение купола плевры от спаек. Задача операции – вызвать коллапс и иммобилизацию верхушечных каверн.

4. Доступ для подлопаточной околопозвоночной поднадкостничной торакопластики по Брауеру предусматривает два разреза: первый разрез – от II грудного позвонка вниз паравертебрально и второй разрез – параллельно краю грудной кости, также в вертикальном направлении. Операция проводится в два момента. Первый момент: резекция II–V ребер и второй момент – резекция I ребра с разрезом вдоль трапециевидной мышцы (производится через 2 недели после первой операции).

5. Доступ для задневерхней торакопластики осуществляется разрезом, проводимым вертикально на середине расстояния между остистыми отростками и позвоночным краем лопатки от уровня ее ости и дугообразно заворачивается под углом лопатки кпереди до задней подмышечной линии. При этом частично пересекается трапециевидная мышца, а глубже – ромбовидные мышцы и широкая мышца спины (чаще всего удаляются верхние семь ребер; размеры удаляемых участков увеличиваются постепенно, идя сверху вниз, начиная с 5 до 16 см).

Б. Доступы к корню легкого

1. Доступ к верхнедолевой вене по Л. К. Богушу с целью ее перевязки осуществляется разрезом в поперечном направлении длиной 9–11 см от середины грудной кости над III ребром справа (для правого легкого) и над II ребром слева (для левого легкого); большая грудная мышца раздвигается по ходу волокон.

2. Доступ для перевязки легочной артерии по Бакулеву–Углову производится теми же разрезами, как и в предыдущем случае. Перевязка основных ветвей легочной артерии делается при бронхоэктазиях как предварительный этап перед операцией пульмонэктомии и как самостоятельная операция.

В. Доступы для лобэктомии и пульмонэктомии

В настоящее время применяют два доступа для удаления легкого или его доли – заднебоковой и переднебоковой. Большинство хирургов предпочитают заднебоковой разрез, как создающий более свободный доступ к органу. Часть хирургов применяют переднебоковой доступ, исходя из того, что анатомические элементы корня легкого при этом доступе лучше обнажаются спереди.

1. Заднебоковой доступ по Н. В. Антелава осуществляется поперечным разрезом по VI ребру. Последнее удаляется на всем протяжении. Кроме того, вблизи позвоночника резецируют небольшие участки V и VII ребер с целью разведения их в стороны и создания широкого доступа к органу. Пристеночная плевра вскрывается также по ходу VI ребра.

2. Переднебоковой доступ по А. Н. Бакулеву осуществляется угловым разрезом, ведущимся от грудино-ключичного сочленения вниз парастернально, затем под углом кнаружи под грудной железой до задней подмышечной линии. Мягкие ткани пересекают и резецируют III и IV ребра. Мышечный лоскут отворачивают кнаружи, после чего вскрывают пристеночный листок плевры.

ОКОЛОСЕРДЕЧНАЯ СУМКА.

В число трех замкнутых серозных мешков целомической полости тела входит сердечная сумка или перикард, pericardium. У основания сердца эта сумка заворачивается на сердце и превращается в эпикард, epicardium, – оболочку, приращенную к сердечной мышце. Между этими двумя листками заключена полость сердечной сумки, cavum pericardii, всегда содержащая незначительное количество жидкости, смачивающей внутренние поверхности серозных листков сердечной сумки (рис. 95). Таким образом, перикард является пристеночным листком сердечной сумки, а эпикард – внутренностным. Жидкость в полости сердечной сумки получила название перикардиальной жидкости, liquor pericardii. В патологических условиях (при туберкулезе, ревматизме, стрептостафилококковой инфекции, при пневмококковой инфекции или в результате ранения) количество жидкости в форме эксудата значительно возрастает и колеблется в пределах от 0,25 до 3 л (Ю. Ю. Джанелидзе).

При большом скоплении жидкости происходят серьезные нарушения цикла сердечных сокращений, так как затрудняется диастола сердца.

Полость сердечной сумки имеет конусовидную форму. Основание этого конуса, его диафрагмальная поверхность, fades diaphragmatica, расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы. Постепенно суживающаяся кверху вершина окружает начальный отдел аорты.

Различают следующие части сердечной сумки.

1)Pars sternocostalis pericardii – грудино-реберная часть сердечной сумки – направлена вперед и прилежит к нижнему отделу тела грудной кости, а также к внутренним участкам четвертого и пятого межреберных промежутков.

2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra – правая и левая средостеночные части сердечной сумки – располагаются по бокам от сердца и граничат со средостеночными частями плевры. На этих отделах перикарда залегают диафрагмальные нервы, nn. phrenici и перикардиально-грудобрюшные сосуды, vasa pericardiacophrenica.

3) Pars vertebralis pericardii – позвоночная часть сердечной сумки – направлена назад в сторону позвоночника. Задняя поверхность позвоночного отдела сердечной сумки является границей между передним и задним средостением. К ней прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты. Касающийся позвоночной части сердечной сумки пищевод оставляет на ее поверхности вдавления.

4) Pars diaphragmatica – грудобрюшная поверхность сердечной сумки – прочно приращена к сухожильному центру и частично к мышечной части диафрагмы.

Пристеночный листок сердечной сумки у основания сердца в пределах больших его сосудов образует линию перегиба и переходит во внутренностный, висцеральный листок сердечной сумки, epicardium. Этот листок прочно прирастает к сердечной мышце. Начальные отделы восходящей аорты и легочной артерии покрыты висцеральным листком перикарда и вдаются в полость сердечной сумки. Это имеет большое практическое значение, так как в настоящее время при разлитых гнойных поражениях легкого, при бронхоэктазиях производится перевязка главной ветви легочной артерии. Исходя из описанных анатомических условий такую перевязку можно производить как внутриперикардиально, так и внеперикардиально. В первом случае перевязывается проксимальный отрезок сосуда, во втором – дистальный.

Перевязка главной ветви легочной артерии в настоящее время производится как предварительный этап перед операцией пульмонэктомии или как самостоятельная операция, после которой часто отпадает необходимость удаления легкого.

В местах перегиба одного листка в другой образуются хорошо выраженные углубления – вывороты. Различают четыре выворота: передневерхний, задневерхний, передненижний и задненижний.

В патологических условиях скопления жидкости в силу тяжести происходят в нижних выворотах сердечной сумки.

Наибольшее практическое значение из описанных пяти отделов сердечной сумки имеют pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii, так как через эти отделы сумки производят проколы для удаления патологического выпота.

Сердечная сумка укреплена в своем положении: 1) Диафрагмальная поверхность сердечной сумки прочно сращена с сухожильной частью диафрагмы. Здесь образуется так называемое ложе сердца.

2) Сердечная сумка вверху приращена к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.

3) В укреплении сумки участвует особый связочный аппарат:

а) lig. sternocardiacum superius – верхняя грудиносердечная связка – тянется от рукоятки грудины к сердечной сумке;

б) lig. sternocardiacus inferius – нижняя грудиносердечная связка – тянется между задней поверхностью мечевидного отростка и передней поверхностью сердечной сумки.

Кровоснабжение. Кровоснабжение сердечной сумки осуществляется за счет следующих сосудов.

1. A. pericardiacophrenica – перикардо-диафрагмальная артерия – является ветвью a. mammaria interna, сопровождает n. phrenicus и разветвляется в сердечной сумке и диафрагме, снабжая кровью ее боковые и переднюю стороны.

2. Rami pericardiaci – перикардиальные ветви – отходят непосредственно от грудной аорты и снабжают кровью заднюю стенку сердечной сумки.

Венозный отток осуществляется через перикардиальные вены, vv. pericardiacae, непосредственно в систему верхней полой вены.

Иннервация. Иннервация сердечной сумки осуществляется за счет веточек от блуждающего и лиафрагмального нервов, а также за счет симпатических ветвей, отходящих от сердечных сплетений.

Лимфооттоки. Отток лимфы от сердечной сумки осуществляется в основном в двух направлениях: вперед – в грудинные лимфатические узлы 1-di sternales, а также в передние средостеночные лимфатические узлы, 1-di mediastinales anteriores и назад – в задние средостеночные лимфатические узлы 1-di mediastinales posteriores.

1) L-di sternales – грудинные лимфатические узлы – располагаются сбоку от грудины по ходу vasa mammaria interna.

В них впадают лимфатические сосуды, идущие от молочной железы, переднего отдела перикарда и от межреберных промежутков.

2) L-di mediastinales anteriores – передние средостеночные лимфатические узлы – залегают на передней поверхности дуги аорты. Отсюда лимфа по vasa lymphatica mediastinalia anteriora направляется в truncus mammarius той и другой стороны.

3) L-di phrenici anteriores – передние диафрагмальные лимфатические узлы – под этим названием выделяются передние средостеночные лимфатические узлы, залегающие на диафрагме на уровне мечевидного отростка.

4) L-di mediastinales posteriores – задние средостеночные лимфатические узлы – подразделяются на верхние, залегающие на пищеводе и трахее, и нижние – наддиафрагмальные, расположенные в заднем отделе диафрагмы над ее верхней поверхностью. Сюда оттекает и лимфа от задней стенки перикарда.

Лимфатические сосуды первых трех групп – грудинные, передние средостеночные и передние диафрагмальные – по truncus mammarius впадают слева в ductus thoracicus, а справа – в ductus lymphaticus dexter.

Лимфатические сосуды от задних средостеночных узлов впадают в truncus bronchomediastinalis, по которому лимфа слева достигает грудного протока, а справа – правого лимфатического протока.

Проколы

Из многих предложенных способов проколов перикарда с целью удаления жидкости из полости сердечной сумки лучшими являются следующие.

1) Способ Марфана – прокол производится под острым углом у вершины мечевидного отростка. В этом случае игла проникает через нижнюю поверхность перикарда. Плевральные листы при этом способе не прокалываются. Опасности ранения иглой сердца не имеется, так как при значительном выпоте сердце «всплывает» кверху.

2) Способ Ларрея – прокол производится в углу между мечевидным отростком и седьмым реберным хрящом. Как и в предыдущем случае игла здесь проникает через нижнюю поверхность перикарда.

Остальные способы как небезопасные вследствие возможности ранения особо чувствительных рефлексогенных зон перикарда, как-то: способ Шапошникова – прокол справа у края грудины в третьем межреберье, А. Г. Войнича-Сяноженцкого – справа в пятом-шестом межреберье, Н. И. Пирогова – в четвертом межреберье слева и др. рекомендовать не следует.

ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА.

К системе кровообращения относятся сердце, кровеносные сосуды и довольно сложный нервный аппарат, регулирующий всю деятельность сердечно-сосудистой системы.

Сердце представляет собой основной мотор кровообращения, задачей которого является нагнетание крови по сосудам. Большое вспомогательное значение имеют артериальные и венозные сосуды мышечного типа, своими активными сокращениями способствующие дальнейшему продвижению крови по сосудам. В этом аспекте вся сосудистая система расценивается многими авторами как «периферическое сердце».

Морфологически и функционально сердце подразделяется на две половины: правую – венозное сердце и левую – артериальное сердце.

Голотопия. Сердце своей большей частью располагается в левой половине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Лишь приблизительно 1 / 3 сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки.

Форма. Сердце по своей форме приближается к уплощенному конусу. В нем различают основание сердца, basis cordis, закругленную книзу часть – верхушку сердца, apex cordis, и две поверхности: нижнюю, прилежащую к диафрагме – диафрагмальную поверхность, fades diaphragmatica, и передневерхнюю, расположенную позади грудины и ребер, грудино-реберную поверхность, fades sternocostalis.

Предсердия с внешней стороны отделены от желудочков поперечно-идущей венечной бороздой, sulcus coronarius, в которой залегает одноименный венозный синус, sinus coronarius cordis. Передней продольной бороздкой, sulcus longitudinalis anterior, левый желудочек отграничивается от правого. Сзади располагается соответствующая задняя борозда, sulcus longitudinalis posterior.

Вариации морфологии. Нормально функционирующее сердце в зависимости от своих размеров имеет четыре вариации формы:

1. Широкое и короткое сердце, у которого поперечный размер больше длинника.

2. Узкое и длинное сердце, у которого длина больше его поперечника.

3. Капельное сердце – длина сердца значительно больше его поперечника.

4. Обычная форма сердца, у которого длина приближается к поперечному размеру.

Размеры. Длина сердца от основания до его верхушки равна 12–13 см. Поперечник достигает 9–10 см. Переднезадний размер – 6–7 см.

Вес. Вес сердца у новорожденных равняется 23–27 г. У взрослых сердце в среднем весит: у мужчин – 297 г, у женщин 220 г (в возрасте от 20 до 30 лет).

Положение. Сердце расположено позади нижней половины грудной кости в пределах нижнего межплеврального поля, area interpleurica inferior.

В этой области, как уже указывалось, образуется различной величины треугольное пространство, не покрытое плеврой и известное под названием треугольника безопасности Войнича-Сяноженцкого.

Необходимо подчеркнуть, что положение сердца изменяется в зависимости от положения тела, дыхательных движений, фаз сердечной деятельности и возраста. При положении тела на левом боку сердце смещается влево, при этом верхушечный толчок перемещается кнаружи. При наклоне вперед сердце прилежит ближе к грудной стенке.

Позади верхней половины грудины располагаются крупные сосуды сердца.

Вариации положения. На основании рентгенологических исследований в настоящее время доказаны три основные вариации в положении сердца: вертикальное, горизонтальное и косое или диагональное. Эти вариации положения связаны с конституциональными особенностями организма. У широкотелых лиц чаще наблюдается горизонтальное положение сердца, у узкотелых сердце занимает вертикальное положение. У лиц промежуточной конституции сердце расположено в косом направлении.

Проекция сердца. На переднюю грудную стенку сердце проецируется следующим образом: верхняя граница проходит по хрящам III ребер. Нижняя граница идет несколько косо от места прикрепления хряща V ребра через основание мечевидного отростка к пятому межреберному промежутку левой стороны.

Правая граница, идя сверху вниз, начинается под верхним краем III ребра на 1,5–2 см. кнаружи от края грудной кости, затем продолжается несколько выпуклой линией до места прикрепления xpящa правого пятого ребра к грудине.

Левая граница идет выпуклой кнаружи линией вверху на 3–3,5 см кнаружи от края грудной кости, а внизу 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхушечный толчок сердца ощущается в пятом левом межреберном промежутке.

Проекция сердечных отверстий. 1) Ostium venosum sinistrum – левое венозное отверстие – расположено слева в третьем мeжpeберном промежутке у самой грудины Работа двустворчатого клапана выслушивается на верхушке сердца.

2) Ostium venosum dextrum – правое венозное отверстие – проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Звук от захлопывания трехстворчатого клапана выслушивается в четвертом межреберном промежутке справа у края грудины.

3) Ostium arteriosum sinistrum – левое артериальное или аортальное отверстие – лежит за грудиной на уровне хряща III ребра. Тоны аорты выслушиваются во втором межреберном промежутке справа у края грудины.

4) Ostium arteriosum dextrum – правое артериальное отверстие или отверстие легочной артерии – располагается также на уровне хряща III ребра, но левее – у левого края грудной кости. Тоны от захлопывания полулунных клапанов легочной артерии выслушиваются во втором межреберном промежутке слева у края грудины.

Сердце в своем положении укреплено. 1. Оно поддерживается снизу диафрагмой – это наблюдается в особенности при так называемом лежачем сердце.

2. Сердце «подвешено» на своих крупных сосудах – аорте, легочной артерии и верхней полой вене. Этот момент имеет преимущественное значение при так называемом висячем сердце.

3. Некоторое значение имеет равномерное давление на сердце со стороны легких, благодаря чему сердце несколько сдавливается с боков, что в некоторой степени препятствует опусканию его книзу.

Скелетотопия. Сердце расположено позади грудины и простирается от II до VI ребра. Отдельные его анатомические образования имеют следующую скелетотопию.

1) Auricula dextra – правое ушко – находится позади второго, межреберного промежутка справа близ самой грудины.

2) Atrium dextrum – правое предсердие – располагается вправо от linea mediana anterior между третьим пятым реберными хрящами, при этом 1 / 3 его лежит за грудиной и 2 / 3 – позади правых реберных хрящей.

3) Ventriculus dexter – правый желудочек – залегает между третьим реберным хрящом, и мечевидным отростком, причем правая 1 / 3 его лежит за грудиной, а левые 2 / 3 – позади левых реберных хрящей.

4) Auricula sinistra – левое ушко – расположено позади третьего левого реберного хряща у самой грудины.

5) Atrium sinistrum левое предсердие – направлено назад, почему на переднюю грудную стенку не проецируется. Уровень расположения левого предсердия соответствует второму реберному хрящу и второму межреберному промежутку слева.

Рис . 94. Органы грудной полости .

1 –. v. anonyma sinistra; 2 – a. carotis communis sinistra; 3 – n. vagus; 4 – v. subclavia; 5 – pericardium; 6 – cor; 7 – diaphragma.

6) Ventriculus sinister – левый желудочек – в виде узкой полоски проецируется на переднюю грудную стенку кнаружи от. грудины от второго межрёберного промежутка до хряща IV ребра слева.

Синтопия сердца. Сердце находится в следующих взаимоотношениях с окружающими органами (рис. 94, 95).

Спереди – оно в различной степени покрыто листками средостеночной плевры.

Чаще всего наружные отделы сердца с той и другой стороны прикрыты легкими, заполняющими передние реберно-средостеночные пазухи. Благодаря этому при ранении спереди самых наружных отделов сердца может быть повреждена и паренхима легкого. Если ранение соответствует краю грудины, обычно повреждается плевра, что влечет за собой развитие пневмоторакса. Наконец, если ранение соответствует «треугольнику безопасности», оно не сопровождается пневмотораксом.

Рис . 95. Органы грудной полости .

1 – a. carotis communis dextra; 2 – v. jugularis interims; 3 – v. jugularis externus; 4 – aorta ascendens; 5 – a. pulmonalis; 6 – v. cava superior; 7 – cor.

Таким образом, можно различать три продольные зоны по бокам от linea sternalis – наружную, в которой происходят ранения плевры, легких и сердца, среднюю, где повреждается плевра и сердце, и внутреннюю, где происходит ранение одного сердца.

Сзади соответственно расположению позвоночника к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа – непарная вена, слева – полунепарная вена и в непарно-аортальном желобке, sulcus azygoaortalis, – грудной проток, ductus thoracicus.

С боков к сердцу прилежат пристеночные листки средостеночной плевры, а за ними – легкие, покрытые висцеральной плеврой.

Сверху в сердце вступают или из него выходят крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа, glandula thymus, у взрослых – ее остатки.

Рис. 96. Органы грудной полости.

1 – n. vagus; 2 – n. phrenicus; 3 – a. carotis; 4 – n. laryngeus inferior; S – v. anonyma sinistra; в – arcus aortae; 1 – pleura; 8 – pericardium; 9 – v. anonyma dextra; 10 – clavicula; 11 – n, vagus.

Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра диафрагмы folium anterius diaphragmatis (рис. 96).

Кровоснабжение. Система венечных артерий и венозные сосуды сердца формируют третий круг кровообращения у человека.

Благодаря почти полному отсутствию анастомозов с сосудами большого и малого кругов кровообращения артериосклеротические изменения сосудов сердца, например возрастного характера, ведут к весьма стойким и часто необратимым нарушениям питания сердечной мышцы.

Различают следующие сосуды сердца:

1. A. coronaria cordis dextra – правая венечная артерия сердца – начинается от соответствующей правой пазухи аорты, sinus aortae (Valsalvae), ложится в желобок между артериальным конусом, conus arteriosus, и правым ушком. Артерия идет в циркулярном направлении, залегая между правым предсердием и правым желудочком. На своем пути она встречается и анастомозирует с основным стволом левой венечной артерии.

На задней поверхности сердца от правой венечной артерии отходит задняя нисходящая ветвь, ramus descendens posterior, которая ложится в задний продольный желобок, sulcus longitudinalis posterior.

Рис. 97. Ветви венечных артерий. Сосуды всех порядков, за исключением

капилляров.

2. A. coronaria cordis sinistra – левая венечная артерия сердца – берет начало от левой пазухи аорты между легочной артерией и левым ушком и вскоре делится на свои две конечные ветви: ramus circumflexus – окружающая ветвь – идет в предсердно-желудочковом желобке и анастомозирует с правой венечной артерией сердца; ramus descendens anterior – передняя нисходящая ветвь – ложится в передней продольной борозде, sulcus longitudinalis anterior.

Тяжелая клиническая картина, наступающая при поражении сосудов третьего круга кровообращения, ставит перед современной хирургией задачу создать условия для развития окольных сосудистых путей из системы большого круга кровообращения. Предварительные экспериментальные исследования на животных в этом направлении с подшиванием большого сальника к эпикарду (оментопексия) с нанесением окончатых насечек на перикард (фенестраия перикарда) позволяют ожидать в дальнейшем благоприятных результатов от этих вмешательств, которые в настоящее время уже изучаются в клиниках (Б. В. Огнев, 1952).

Венозный отток от сердца происходит по мелким венам в большую вену сердца, v. magna cordis, которая, расширяясь, превращается в большой сосуд – венечную пазуху сердца, sinus coronarius cordis; последняя открывается в правое предсердие.

Рис. 98. Сосуды перикарда.

Окольные сосуды третьего круга кровообращения. В состав третьего круга кровообращения входят аа. coronariae, dextra et sinistra и в некоторых случаях бывает a. coronaria tertia (рис. 97 и 98).

При блокаде одной из указанных артерий как в условиях эксперимента, так и клиники очень быстро наступает смерть от ишемии большой части сердечной мышцы. При выключении отдельных ветвей аа. coronariae особенно опасным является полное выключение всей rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.

Выключение каждой из этих артерий полностью ведет к нарушению питания проводящих путей сердца – пучка Гиса, узлов Ашоффа–Тавара и Кисса–Флака. Выключение ветвей второго порядка не всегда ведет к смерти, что зависит от зоны выключения, и менее опасными являются выключения ветвей третьего порядка. После любого инфаркта сердца, независимо от порядковых ветвей, если не наступает смерть, всегда постепенно образуются в зоне выключения сосуда аневризмы сердца. В этом отделе перикард часто прирастает к эпикарду и сердце получает дополнительное питание за счет сосудов перикарда (аа. pericardiacophrenicae – ветвь аа. mammariae internae). В окольном кровообращении сердца принимают также участие и vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.

Лимфооттоки. Лимфатические сосуды сердца делятся на поверхностные и глубокие. Первые залегают под эпикардом, вторые находятся в толще миокарда.

Потоки лимфы следуют по ходу венечных артерий снизу вверх и направляются в первый барьер – сердечные лимфатические узлы, l-di cardiaci, расположенные на передней или боковых поверхностях восходящей аорты. Отсюда лимфа по передним средостеночным со суда м, vasa mediastinalia anteriora, поступают в truncus mammarius той и другой стороны.

Иннервация. Различают иннервацию внесрдечную и внутри-сердечную. К первой относится снабжение парасимпатическими волокнами блуждающего нерва, а также симпатическими ветвями от сердечных нервов из системы пограничного симпатического ствола; ко второй – специальные нервноузловые аппараты.

Парасимпатическая иннервация:

1) Kami cardiaci superiores – верхние сердечные ветви – отходят от шейной части блуждающего нерва и направляются к сердцу.

2) Kami cardiaci inferiores – нижние сердечные ветви – отходят от блуждающего нерва над бифуркацией трахеи.

3) N. depressor – отходит от блуждающего нерва и вступает в сердце, деятельность которого замедляет.

4) «Усиливающий» нерв Павлова – увеличивает силу сердечных сокращений.

Симпатическая иннервация:

1. N. cardiacus superior – верхний сердечный нерв – отходит от нижнего полюса ganglion cervicale superius, на пути анастомозирует с ветвями блуждающего нерва, верхнего гортанного и возвратного нервов и ниже вступает в сердечное сплетение.

2. N. cardiacus medius – средний сердечный нерв – отходит от ganglion cervicale medium – и также вступает в сердечное сплетение.

3. N. cardiacus inferior – нижний сердечный нерв – отходит от нижнего шейного, ganglion cervicale inferius, или от звездчатого узла, ganglion stellatum, и позади подключичной артерии направляется вниз – к сердечному сплетению.

Волокна симпатического и блуждающего нервов в области сердца участвуют в формировании шести нервных сердечных сплетений.

1) и 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) – переднее сердечное сплетение (правое и левое) – расположено на крупных сосудах и передних отделах желудочков сердца.

3) и 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) – заднее сердечное сплетение (правое и левое) – залегает в основном на задней поверхности желудочков.

5) и 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) – предсердные сплетения (правое и левое) – расположены в пределах предсердий.

Внутрисердечные нервно-мышечные аппараты обусловливают «автономность» работы сердца. К этим сложным аппаратам относятся узлы Кисса–Флака, Ашоффа–Тавара и пучок Гиса, которые подробно описываются в руководствах по физиологии.

Оперативные доступы

1. Языкообразный разрез Джанелидзе – проводится дугообразно по второму межреберному промежутку, начиная от среднеключичной линии, затем следует по середине грудины вниз и поворачивает вновь влево на уровне VI левого ребра и по нему доходит до передней подмышечной линии. Далее резецируют III, IV , V и VI ребра вместе с надкостницей, осторожно отодвигают левую переходную плевральную складку влево (а если на нее наслаивается правая переходная складка, то последнюю отодвигают вправо), после чего обнажается перикард. Доступ внеплевральный.

Рис. 99. Доступы к сердцу.

1А – языкообразный разрез Джанелидзе; 1Б – створчатый разрез Кохера; 2А – чрезгрудинный доступ Рена. 2Б – Т-образный разрез Лефора.

2. Т-образный чресплевральный доступ Лефора – применяется при ранении сердца с повреждением плевры с наличием пневмоторакса. Разрез проводится по середине грудины от уровня II ребра вниз до основания мечевидного отростка. По четвертому межреберью от указанного разреза проводится второй разрез до среднеключичной линии слева. Затем пересекаются косо реберные хрящи в местах их прикрепления к грудине. Далее тупыми крючками раздвигаются ребра (два – вверх и два – вниз) и обнажается сердечная сорочка.

3. Створчатый разрез Кохера – проводится по III ребру слева горизонтально до правого края грудины, затем по правому краю грудины вертикально вниз и далее влево по краю реберной дуги. После этого хрящи III, IV, V и VI ребер косо пересекаются у самой грудины, а ребра переламываются и отворачиваются в виде створки кнаружи. Дальше переходные плевральные складки оттесняются в стороны и обнажается «треугольник безопасности».

4. Чрезгрудинный доступ Рена – проводится по середине грудины от уровня II ребра вниз на 1–2 см ниже мечевидного отростка. Грудина продольно рассекается по средней линии, а на уровне II ребра пересекается поперечно. Края грудины раздвигаются и создается обширный и удобный доступ к сердцу. Переходные плевральные складки раздвигаются в стороны, после чего обнажается перикард.

ТОПОГРАФИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

Пространство, заключенное между внутренними поверхностями легких с покрывающей их плеврой, получило название средостения, mediastinum. Общее средостение, mediastinum commune, условной фронтальной плоскостью, проходящей через корни легкого (по трахее и бронхам), подразделяется на два отдела: переднее средостение, mediastinum anterior, и заднее средостение, mediastinum posterior.

Переднее средостение по своим размерам больше и занимает приблизительно 2 / 3 протяженности общего средостения.

Переднее средостение в свою очередь подразделяется на передневерхнее и передненижнее средостение.

Заднее средостение подобным же образом делится на задневерхнее и задненижнее средостение.

Переднее средостение

В переднем средостении расположены вилочковая железа, сердце с сосудами, а также грудобрюшные нервы и сосуды.

Вилочковая железа. Зобная или вилочковая железа glandula thymus, залегает в верхнем межплевральном или зобном поле, area interpleurica superior s. thymica, за рукояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2–3 лет, а далее"претерпевает процесс обратного развития. В периоде расцвета она достигает большой величины и прикрывает не только органы переднего средостения, но и легкие. У детей она имеет розоватую окраску; у взрослых железистая ткань подвергается жировому перерождению и приобретает желтоватую окраску. Она нередко подвергается злокачественному перерождению (тимома), благодаря чему является объектом хирургических вмешательств.

Сверху на некотором расстоянии от вилочковой железы располагается щитовидная железа; снизу – передневерхняя поверхность сердечной сумки; с боков она граничит со средостеночной плеврой.

В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди, располагаются передние средостеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales anteriores, в количестве 10–12. Эти лимфатические узлы нередко при патологических процессах значительно увеличиваются в своих размерах и сдавливают глубжележащие вены. Наступающие вследствие этого значительные расстройства кровообращения в этих случаях требуют хирургического вмешательства.

При гиперфункции вилочковой железы в детском возрасте возникает особое патологическое состояние – status thymicolymphaticus.

Восходящая аорта. Aorta ascendens начинается из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберного промежутка. Она располагается позади грудной кости и по своим размерам лишь несколько уступает ей по ширине. Длина ее 5–6 см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад, переходя в дугу аорты, arcus aortae.

Из трех крупных сосудов основания сердца восходящая аорта является по порядку вторым сосудом: справа от нее лежит v. cava superior а слева – a. pulmonalis.

Таким образом, восходящая аорта залегает по середине между указанными двумя сосудами.

Дуга аорты. Arcus aortae перебрасывается спереди назад через корень левого легкого, на котором как бы «сидит верхом». Как упоминалось, через корень правого легкого перекидывается непарная вена сзади наперед.

Дуга аорты начинается на уровне второго грудино-реберного сочленения и образует выпуклую кверху дугу, верхняя часть которой соответствует центру рукоятки грудины. Она окружена следующими образованиями: сверху к ней прилежит левая безымянная вена, v. anonyma sinistra, снизу проходят поперечная пазуха сердца, sinus transversus pericardii, бифуркация лёгочной артерии, левый возвратный нерв n. recurrens sinister, и облитерированный артериальный проток, ductus arteriosus (Botalli).

Рис. 101. Схема расположения боталлова протока.

А – верхняя полая вена; Б – боталлов проток: 1 – правое ушко; 2 – дуга аорты; 3 –легочная артерия; 4 – левое ушко.

Артериальный проток. Ductus arteriosus (Botalli), или боталлов проток, представляет собой анастомоз между дугой аорты и легочной артерией, имеющий большое значёниё в утробном кровообращении. У ребёнка к 3–6 месяцам жизни он обычно запустевает и превращается в облитерированную артериальную связку, lig. arteriosum (Botalli) (рис. 101). Лёгочная артерия. A. pulmonalis выходит из артериального конуса, conus arteriosus, правого желудочка. Она лежит слева от восходящей аорты. Ее начало соответствует второму межреберному промежутку слева. Подобно аорте, начальный отдел легочной артерии вдается в полость сердечной сумки. Это имеет важное практическое значение, так как позволяет при гнойных процессах в легких, например при бронхоэктазиях, производить перевязку основной ветви легочной артерии через полость сердечной сумки. Такая перевязка в настоящее время нередко производится как предварительный этап перед пульмонэктомией или как самостоятельная операция, так как после перевязки в большинстве случаев наступает улучшение и часто необходимость второго этапа операции – удаления легкого – отпадает (А. Н. Бакулев, Ф. Г. Углов).

Верхняя полая вена. V. cava superior образуется слиянием двух безымянных вен на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. Она представляет собой широкий сосуд длиной около 4–5 см. На уровне третьего реберного хряща она вливается в правое предсердие. Нижний ее отдел"вдаётся в полость сердечной сумки.

Вследствие прочного прикрепления к правой средостеночной плевре при ранении нижней полой вены ее стенки не спадаются, и это часто ведет к воздушной эмболии.

Нижняя полая вена. V. cava inferior прободает диафрагму, проходя через отверстие нижней полой вены или четырехугольное отверстие, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, и проникает в полость сердечной сумки. Здесь она может быть осмотрена после приподнимания сердца за его верхушку. Длина наддиафрагмальной части нижней полой вены достигает 2–3 см. Выше она впадает в нижний отдел правого предсердия.

Легочные вены. Vv. pulmonales в числе четырех выходят по две из ворот каждого легкого и направляются к левому Предсердию, в которое и впадают. Правые легочные вены длиннее левых. Почти на всем своем протяжении легочные вены вдаются в полость сердечной сумки.

Поперечная пазуха. Sinus transversus pericardii располагается в поперечном направлении между основанием сердца и дугой аорты. Ее границы: спереди – aorta ascendens и a. pulmonalis; сзади – v. cava superior; сверху – arcus aortae; снизу – basis cordis.

Поперечная пазуха имеет практическое значение при операциях на сердце в случае его ранения. При таких операциях через поперечную пазуху заводят марлевую салфетку и, -осторожно потягивая за нее, приближают сердце кпереди. Это несколько умеряет кровотечение из раны сердца и до известной степени фиксирует его в момент наложения швов.

Грудобрюшные нервы и сосуды. N. phrenicus – отходит от шейного сплетения, по передней поверхности передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает через верхнее грудное отверстие в грудную полость. Здесь правый и левый грудобрюшные нервы имеют несколько различную топографию.

Правый грудобрюшный нерв, ложась рядом с a.pericardiacophrenica, проходит между правой средостеночной плеврой и наружной поверхностью верхней полой вены.

Левый грудобрюшинный нерв, сопровождаемый также a. pericardiacophrenica, проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и ложится между плевой сердечной сумкой.

Оба нерва проходят кпереди от корня лёгкого, почему они и относятся к органам переднего средостения.

Грудобрюшные нервы вместе с сопровождающими их сосудами припаяны к боковой поверхности сердечной сумки.

A. pericardiacophrenica – перикардиальногрудобрюшная артерия – является ветвью a. mammaria interna, так же как и мышечно-грудобрюшная артерия, a. musculophrenica.

Врожденные пороки сердца

В связи с расширением хирургических вмешательств на сердце совершенно необходимы знания топографической анатомии этого органа при врожденных пороках, а также при поражении основных сосудов, выходящих и впадающих в него.

Касаясь вопроса об аномалиях расположения сердца, следует заметить, что в эмбриональной стадии сердце перемещается из области шеи в грудную клетку. В процессе перемещения могут быть различные варианты расположения сердца как по отношению к уровню сегментов позвоночника в переднезаднем направлении, так и в отношении срединной плоскости грудной клетки. Сердце может занимать относительно высокое расположение, и основные отходящие от него сосуды как аорта, так и впадающие в верхнюю полую вену безымянные вены могут выстоять на 1 или 2 см выше incisura juguli sterni. Эти данные, установленные в настоящее время М. М. Поляковой, заставляют насторожиться практического хирурга при трахеотомиях и заболеваниях щитовидной железы. При более низком расположении сердца указанные кровеносные сосуды находятся за грудиной. По отношению к срединной плоскости оно может быть капельным, косым и поперечным как при обычном левостороннем положении его, так и при редкой аномалии, когда сердце располагается больше в правой стороне при situs inversus partialis или totalis. Эктопия сердца – это весьма редкие варианты его расположения, зависящие или от задержки его перемещения, или от чрезвычайно большого пути перемещения вниз – даже до уровня пупка брюшной стенки. Эктопия сердца в ряде случаев сочетается недоразвитием грудины, диафрагмы и передней брюшной стенки. Обычно все аномалии того или иного органа сочетаются, как правило рядом аномалий и других органов (Б. В. Огнев). Продольный дефект костной части грудины, неправильно называемый в литературе расхищением грудины, относится к таким аномалиям, когда два симметрично расположенных продольных зачатка этого органа не сливаются в эмбриональном периоде. Такие случаи описаны и у взрослых лиц (Б. В. Огнев). Перемещение сердца в брюшную полость бывает только при недоразвитии вентрального или дорсального миотома, из которых развивается диафрагма. Через дефекты последней в таких случаях органы брюшной полости перемещаются в грудную полость, чаще всего желудок, селезенка, поперечноободочная кишка, тонкий кишечник и как большая редкость – даже почки (Микулич). Перемещение сердца в брюшную полость – это чрезвычайная редкость, особенно когда оно находится в грыжевом мешке пупочной грыжи.

Нам известно одно наблюдение, когда у ребенка была предпринята операция пупочной грыжи и в грыжевом мешке находилось сердце (Клиника детской хирургии Ивановского государственного медицинского института). Очевидно, что у ребенка была эмбриональная кишечная эвентрация вследствие незакончившегося процесса слияния правого и левого миотомов передней брюшной стенки по срединной плоскости ее.

Таким образом, сердце при эктопии может занимать любое положение вне грудной клетки от нижнего отдела шеи, а также на любом уровне передней брюшной стенки в пределах щели ее вследствие неслияния симметричных миотомов. Что касается сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу, то они (аа. coronariae cordis dextra et sinistra) отходят от начального отдела аорты. Редко встречаются три венечных артерии. Последние могут отходить не только от аорты, но и от легочной артерии, при этом наступает гипоксемия того отдела сердца, который питается венечной артерией, отходящей от легочной.

Врожденные отверстия перегородки предсердий и желудочков сердца встречаются весьма часто. На 1000 трупов, по данным Е. Е. Николаевой, отверстие в перегородке предсердия было найдено в 29,8% случаев. Величина отверстия варьировала от нескольких миллиметров до 2 см и больше. Форма отверстия вариабильна. Иногда оно может быть закрыто функционирующим клапаном, имеющим chorda tendinea и специальную для него сосочковую мышцу предсердия. Врожденное отверстие в стенке желудочков встречается примерно у 0,2% людей (болезнь Толочинова–Роже). При отсутствии межпредсердной и межжелудочковой перегородки оба предсердно-желудочковых отверстия сливаются в одно. При изучении предсердно-желудочкового клапанного аппарата оказывается, что подразделение его на дву- и трехстворчатые клапаны чисто условное (Шушинский). Иногда клапан выглядит как единое кольцо, а иногда имеет вид многочисленных клапанов. Сосочковые мышцы могут отходить в полость желудочков одним массивом или каждая по отдельности (Б. В. Огнев). Дефект межпредсердной перегородки с сужением двустворчатого клапана–болезнь Лутембахера–характеризуется гипоплазией левого желудочка, которая объясняется тем, что левый желудочек получает очень мало крови, так как последняя через широкий дефект межпредсердной перегородки поступает в правое предсердие. В правой половине сердца и в малом круге кровообращения в таких случая имеется избыток крови.

При врожденных дефектах межпредсердной перегородки с сужением трехстворчатого клапана правый желудочек сердца находится в рудиментарном состоянии или совсем отсутствует.

Сужение клапанов аорты или легочной артерии встречается редко. В аорте все три клапана могут представлять собой монолитную куполообразную диафрагму, в центре которой находится отверстие, сужение легочной артерии локализуется обычно возле клапанов.

При изучении вариаций крупных сосудов, отходящих от сердца, следует указать на аномалии расположения аорты, легочной артерии и полых вен. Аорта может близко располагаться к правому желудочку и даже выходить из него. Легочная артерия может располагаться поверх левого желудочка, выходя из полости последнего. Аорта с легочной артерией могут отходить от одного какого-либо желудочка. С этими аномалиями положения основных сосудов сердца, как правило, связано и изменение их диаметров в сторону сужения указанных сосудов или полного их закрытия. Верхняя полая вена может находиться одновременно и в области левого предсердия. Такие случаи описаны в виде vv. cava superior duplex (Д. Н. Федоров, А. И. Клапцова).

Отхождение аорты из правого желудочка при одновременном сужении или атрезии легочной артерии, высокое расположение отверстия в межжелудочковой перегородке и гипертрофия мышцы правого сердца носит название сочетанной аномалии «тетрады Фалло».

Болезнь Эйзёнменгера является своего рода разновидностью тетралогии Фалло. При этом аорта выходит из правого желудочка, легочная артерия нормально развита, высокий дефект межжелудочковой перегородки и гипертрофия правого желудочка.

В зависимости от расположения сердца могут быть различные варианты расположения аорты, легочной артерии, дуги аорты и исходящих из нее ветвей. Самые частые варианты наблюдаются в отхождении основных сосудов от дуги аорты.

По наблюдениям М. М. Поляковой, при правостороннем расположении дуги аорты она перекидывается через правый бронх, при этом может спускаться по правой стороне позвоночника вниз и над диафрагмой приближается к срединной плоскости. Правостороннее расположение аорты нередко сочетается с sinus inversus органов грудной и брюшной полостей. Дуга аорты может проходить позади пищевода, а затем после поворота на левую сторону позвоночного столба идет вниз, занимая почти срединное положение на позвоночнике. При таком расположении дуги аорты исходящие из нее левая общая сонная артерия или подключичная артерия выходят из правой половины дуги и впереди от трахеи или кзади от пищевода перекрещивают срединную линию позвоночника. Безымянная артерия в таких случаях может отсутствовать, тогда из дуги аорты исходят четыре сосуда. Если имеется выраженная lig. arteriosum между атипично расположенной аортой и легочной артерией, то сдавлению подвергаются трахея и пищевод. При отхождении правой подключичной артерии с левой стороны от дуги аорты (А. Я. Кулинич) этот сосуд может идти позади пищевода, между пищеводом и трахеей, или впереди трахеи. Дальше он направляется к правой верхней конечности. Сдавление трахеи и пищевода может быть также и при двойной дуге аорты, при этом аорта в начальном своем отделе раздваивается. Одна ветвь ее идет впереди трахеи, а другая – кзади от пищевода. Эти ветви, направляясь влево, снова соединяются. Передняя дуга, как правило, бывает тоньше. Одна из дуг нередко облитерируется и имеет вид связки.

Боталлов проток может остаться незаращенным. По данным Н. Я. Галкина, боталлов проток у детей встречается открытым в 24,1%, в возрасте до одного месяца жизни у всех детей он открыт; от 1 до 6 месяцев он открыт в 39,7%, от 6 месяцев до 1 года – в 8,9%, от 1 года до 10 лет – в 2,7%. На трупах детей, умерших старше 10 лет, и на 250 трупах взрослых людей боталлов проток не был обнаружен. Топографически боталлов проток у детей располагается в переднем средостении, причем у 92,2% трупов он на всем протяжении расположен в переходной складке околосердечной сумки и лишь у 7,1% только небольшая часть его, прилежащая к легочной артерии, бывает заключена в околосердечную сумку. К передней части аортального отдела боталлова протока прилежит левый блуждающий нерв с отходящим от него на этом уровне возвратным нервом. В 80,2% трупов боталлов проток имел цилиндрическую форму, в 19,8% – конусовидную с основанием на легочной артерии. Аневризматическая форма его встречается у 7,7%. Топографически постоянным местом отхождения протока следует считать передненаружную полуокружность основного ствола легочной артерии, тотчас у начала ее левой ветви. Перевязка боталлова протока, производимая по показаниям, чревата последствиями вследствие мало упругих стенок его и возможной перерезки его лигатурой с последующим кровотечением. Лучшим методом блокады боталлова протока следует считать наложение отдельных шелковых швов на аорту и легочную артерию у места отверстий боталлова протока.

При сужении перешейка аорты (коарктация аорты), соответственно месту перехода дуги ее в нисходящий отдел, могут быть различные вариации. При инфантильном типе сужение может иметь место на протяжении нескольких сантиметров. У взрослых место сужения исчисляется миллиметрами. Видимо, указанные изменения аорты имеют также врожденный характер. При этом страдании обычно хорошо развита вся окольная сосудистая система. В таких случаях

резко увеличены в диаметре обе аа. subclaviae до размеров аорты. Увеличены в диаметре все ветви аа. subclaviae, особенно truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a.transversa colli, a. mammaria interno, – ветви брюшной стенки, резко расширены все межреберные и поясничные артерии, а также сосуды спинномозгового канала и даже спинного мозга. Двойная верхняя полая вена нами уже описана выше, что касается аномалии нижней полой вены, то следует заметить, что она тоже может быть двойной (Б. В. Огнев), но перед местом впадения в правое предсердие обе сливаются в единый монолитный ствол. Иногда бывает только левосторонняя нижняя полая вена. Две верхние полые вены независимо одна от другой идут по двум сторонам тела и несут кровь в правое предсердие. Иногда между ними бывают анастомозы в виде венозных сплетений. При развитии левой верхней полой вены вся венозная кровь всей верхней половины тела через расширенный венечный синус попадает в правое предсердие. Сравнительно редко одна из двух полых вен, а иногда и обе могут впадать в левое предсердие.

При описании вариаций легочных вен следует отметить непосредственное или же при помощи верхней полой вены, нижней полой вены или венечного венозного синуса впадение указанных вен в правое предсердие.

Заднее средостение

В заднем средостении заключены следующие органы: грудная аорта, непарная и полунепарная вены (так называемые кардинальные вены), грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.

Грудная аорта. Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную аорту и брюшную аорту. Грудная аорта, aorta thoracalis, имеет около 17 см длины и тянется от IV до XII грудного позвонка. На уровне XII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева – с полунепарной веной, спереди к ней примыкает Сердечная сумка и левый бронх, а сзади – позвоночник.

От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости – внутренностные ветви, rami viscerales, и пристеночные ветви, rami parietales.

К пристеночным ветвям относятся 9–10 пар межреберных артерий, аа. intercostales.

К внутренностным ветвям относятся:

1) Rami bronchiales – бронхиальные ветви – в числе 2–4, чаще 3 снабжают кровью бронхи и легкие.

2) Rami oesophageae – пищеводные артерии – в числе 4–7 снабжают кровью стенку пищевода.

3) Rami pericardiaci – ветви сердечной сумки – снабжают кровью ее заднюю стенку.

4) Rami mediastinales – средостеночные ветви – снабжают кровью лимфатические узлы и, клетчатку заднего средостения.

Кардинальные вены. К кардинальным венам человека относятся непарная и полунепарная вены.

Значительное разнообразие кардинальных вен у человека в основном проявляется: 1) в различном характере впадения непарной и полунепарной вен, 2) в различном расположении венозных стволов по отношению к позвоночнику и 3) в увеличенном или уменьшенном числе основных венозных стволов и их ветвей (рис. 102).

Непарная вена, v. azygos, развивающаяся из проксимального отдела правой задней кардинальной вены, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Последняя, пройдя между внутренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение и превратившись в непарную вену, восходит вверх и располагается справа от аорты, грудного притока и тел позвонков. На своем пути она чаще всего принимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. oesophagea задние бронхиальные вены, vv. bronchiales posteriores, и вены заднего средостения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV–V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень; легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v.cava superior.

Рис. 102. Вариации морфологии непарной и полунепарной вен.

1 – бимагистральный вариант; 2 – переходный одноустьевой вариант; 3 – переходный двуустьевой вариант; 1 – переходный трехустьевой вариант; 5 – чистый мономагистральный вариант (по В. X. Фраучи).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior – полунепарная или нижняя полунепарная вена – является продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra, проникает через такое же щелевидное отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее средостение. Располагаясь позади грудной аорты, она идет вверх по левой стороне тел позвонков и на пути принимает большую часть межреберных вен левой стороны.

Верхняя половина межреберных вен открывается в добавочную или верхнюю полунепарную вену, v. hemiazygos accessoria s. superior, которая вливается или непосредственно в непарную вену или туда же, но предварительно соединившись с нижней полунепарной веной. Перекрещивание полунепарной веной позвоночника осуществляется в разных вариантах: на уровне VIII, IX, X или XI грудных позвонков.

Вариации впадения непарной вены у человека в литературе описаны следующие: 1) непарная вена может впадать непосредственно в правое предсердие; 2) она может впадать в правую подключичную вену; 3) может впадать в правую безымянную вену; 4) наконец, она может впадать в левую безымянную вену или в левую верхнюю полую вену при situs inversus (А. А. Тихомиров, 1924).

Часто встречается равномерное развитие обеих кардинальных вен, не связанных между собой анастомозами. Иногда в результате слияния по средней линии непарной и полунепарной вен формируется одиночный венозный ствол, расположенный посередине позвоночника, в который впадают межреберные вены симметрично с правой и левой стороны. Вариации развития кардинальных вен проявляются в различном количестве межкардинальных анастомозов.

Восходящие поясничные вены встречаются далеко не во всех случаях. Равномерное развитие восходящих поясничных вен на правой и левой стороне встречается в 34%. Наличие правой восходящей вены при полном отсутствии левой отмечается в 36%. Полное отсутствие обеих восходящих поясничных вен наблюдается в 28%. -Наиболее редкий вариант – только левостороннее расположение левой восходящей поясничной вены при полном отсутствии правой (около 2%).

При отсутствии восходящих поясничных вен организм находится в неблагоприятных условиях в случаях развития окольного кровообращения, которое будет осуществляться лишь через систему поверхностных и глубоких надчревных вен, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, a также через систему околопупочных системы человека. вен, vv. paraumbilicales.

Рис. 103. Схема лимфатической системы человека.

I – шейный отдел; II – грудной отдел; III – поясничный отдел. 1 – truncus lymphaticus jugularis; 2 и в – ductus thoracicus; 3 – sinus lymphaticus; 4 – truncus lymphaticus subclavius; 5 – truncus mammarius; 7 – truncus bronchomediastinalis; 8 – диафрагма; 9 – cisterna chyli; 10 – v. azygos; 11 – anastomosis cum v. azygos; 12 – truncus lumbalis sinister; 13 – truncus intestinalis; It – v. cava superior.

Грудной проток. В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici (рис. 103), которая простирается от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Пройдя аортальное отверстие, грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III–IV–V грудного позвонка, проток делает поворот влево позади пищевода, дуги аорты и левой подключичной вены и восходит далее к VII"шейному"позвонку через apertura thoracis superior. Длина грудного протока у взрослого достигает обычно 35–45 см при диаметре 0,5–1,7 см (Г. М. Иосифов, 1914). Грудной проток подвержен частым морфологическим вариациям развития. Наблюдаются грудные протоки в виде одного ствола – мономагистральные, парные грудные протоки – бимагистральные, вилообразно раздваивающиеся грудные протоки, грудные протоки, образующие одну или несколько петель на своем пути – петлистые (А. Ю. Зуев, 1889). Петли образованы делением грудного протока на две ветви с последующим их соединением. Встречаются одинарные, двойные и тройные петли и даже в редких случаях четыре петли (рис. 104).

Синтопия грудного протока также может варьировать. Если он оттеснен влево, его на большем протяжении покрывает правый край аорты; наоборот, расположение грудного протока справа обусловливает его раннее появление из-под правого края аорты. При обнажении грудного протока к нему легче подойти справа, где следует искать основной его ствол в желобке между непарной веной и аортой (sulcus azygoaortalis). На уровне дуги аорты грудной проток отыскивается слева под левой подключичной артерией и несколько медиально.

Оперативный доступ к грудной части протока может быть осуществлен через восьмое межреберье справа (по Ринальди) или к нижним отделам грудной его части с помощью лапаротомии и с последующей диафрагмотомией (по Д. А. Жданову).

Рис. 104. Вариации грудного протока.

А – петлистая форма; В – магистральная форма.

Необходимость обнажения грудного протока может быть вызвана его травматическими разрывами, в результате чего больные, как правило, погибают от сдавления изливающейся лимфой заднего средостения, жизненно важных органов грудной полости – сердца, легких. Перевязка отрезков поврежденного грудного протока в этих случаях может спасти больного, так как в настоящее время доказано, что экспериментальная перевязка грудного протока не вызывает значительных расстройств лимфообращения.

Пищевод. Oesophagus простирается от VI шейного до XI грудного позвонка.

Пищевод представляет собой мышечную трубку с внутренним кольцевым и наружным продольными мышечными слоями.

Длина пищевода при среднем положении головы равна 25 см. Около 15 см занимает расстояние от зубов до начала пищевода. Таким образом, при заведении желудочного зонда конец его проникает в желудок после проведения 40 см зонда. Если 3–4 см приходятся на шейную часть пищевода, 1–1,5 см на брюшную часть, то средняя длина пищевода в грудном отделе равняется приблизительно 20 см.

Изгибы пищевода. По отношению к средней линии пищевод образует два изгиба: верхний левый изгиб, при котором пищевод отклоняется влево от средней линии на уровне III грудного позвонка.

На уровне IV грудного позвонка пищевод вновь лежит строго посередине позвоночника, а ниже отклоняется вправо до VIГ грудного позвонка, после чего вновь направляется влево, а на уровне X грудного позвонка пересекает срединную.плоскость, прободает диафрагму и на уровне XI грудного позвонка вступает в желудок.

Сужения пищевода. "По"ходу пищеводной трубки наблюдаются три сужения: верхнее, или шейное, сужение расположено на месте перехода pars laryngea pharyngis в шейную часть его. Оно соответствует нижнему краю перстневидного хряща и равно 14–15 мм. Среднее или аортальное сужение расположено на уровне IV грудного позвонка и соответствует месту перекреста с дугой аорты. В среднем оно равно в поперечнике 14 мм. Нижнее сужение зависит от прохождения пищевода через диафрагму и располагается на уровне XI грудного позвонка. Оно имеет около 12 мм в поперечнике. На месте нижнего сужения кольцевые мышечные волокна развиты более интенсивно и образуют сфинктер Губарева (Д. Зернов). Между указанными тремя сужениями располагаются два расширения: верхнее – на уровне III грудного позвонка и н и ж н ее –на уровне VII. Верхнее расширение достигает 19 мм в поперечнике, нижнее – около 20 мм.

Просвет пищевода. В связи с описанными сушениями и расширениями просвет пищевода неравномерен. Если на трупах места сужений растяжимы до 2 см, то определить пределы расширения пищевода у живых представляется затруднительным. Инородные тела чаще всего задерживаются в местах сужения. Злокачественные новообразования, по-видимому, тоже чаще встречаются в местах сужения, в особенности в нижнем его отделе. Если не удастся извлечь инородное тело из пищевода, то при наличии его в верхнем сужении производят наружное сечение пищевода, oesophagotomia externa. К нижнему сужению можно подойти путем лапаротомии.

Синтопия пищевода. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода.

Таким образом, вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит на позвоночнике, т. е. между ним и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Таким образом, синтопия пищевода в нижнем отделе грудной полости такова: сзади к нему прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и крупные сосуды; справа его сопровождает v. azygos; слева – грудная часть аорты.

Б л уж дающие нервы. N. vagus – блуждающий нерв – имеет различную топографию справа и слева.

Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый п. vagus отдает левый возвратный нерв, п. recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее – по передней поверхности пищевода.

Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами – артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает п. recurrens dexter, который позади правой подключичной артёрии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.

Таким образом, левый блуждающий нерв в связи с поворотом желудка в эмбриональном периоде ложится на переднюю поверхность пищевода, а правый – на заднюю.

Блуждающие нервы лежат на пищеводе не в виде монолитных стволов, а образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae.

От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:

1) Kami bronchiales anteriores – передние бронхиальные ветви – направляются по передней поверхности бронха к легкому и вместе с ветвями симпатического пограничного ствола формируют переднее легочное сплетение, plexus pulmonalis anterior.

2) Kami bronchiales posteriores – задние бронхиальные ветви – также анастомозируют с ветвями симпатического пограничного ствола и вступают в ворота легких, где образуют заднее легочное сплетение, plexus pulmonalis posterior.

3) Kami oesophagei – пищеводные ветви – на передней поверхности пищевода формируют переднее пищеводное сплетение, plexus oesophageus anterior (за счет левого блуждающего нерва). Аналогичное сплетение – plexus oesophageus posterior (за счет ветвей правого блуждающего нерва) – располагается на задней поверхности пищевода.

4) Kami pericardiaci – ветви сердечной сумки – отходят мелкими веточками и иннервируют сердечную сумку.

Симпатические стволы. Truncus sympathicus – парное образование – располагается сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню реберных головок.

По новейшим данным левый симпатический пограничный ствол является преимущественно артериальным, т. е. иннервирующим главным образом аорту и артериальные сосуды. Правый truncus symphaticus иннервирует преимущественно венозную систему сосудов (Б. В Огнев, 1951). Особое значение имеет третий грудной симпатический ганглий слева, отдающий ветви к дуге аорты и преимущественно образующий аортальное симпатическое сплетение. При облитерирующих эндартериитах, спонтанной гангрене в настоящее время предложена экстирпация указанного 3-го симпатического ганглия слева, дающая хорошие результаты при подобных заболеваниях (Б. В. Огнев, 1951).

Количество симпатических ганглиев пограничного ствола подвержено значительным колебаниям. Часто наблюдается слияние отдельных ганглиев между собой без образования связывающих эти ганглии межганглионарных ветвей, rami interganglionares. По исследованиям Н. Н. Метальниковой (1938), встречаются три основных варианта морфологического строения пограничных симпатических стволов.

1. Сегментарная форма симпатического ствола, при которой все ганглии сформированы самостоятельно и соединены друг с другом межганглионарными ветвями, rami interganglionares. Количество узлов доходит в этих случаях до 10–11.

2. Сливная форма пограничного симпатического ствола, при которой все симпатические узлы сливаются в один продольный тяж сплошного серого вещества. Отдельные симпатические узлы при этой форме не выражены.

3. Смешанная форма симпатического ствола, при которой наблюдается слияние отдельных симпатических узлов по два-три или четыре вместе. При этой форме наблюдается, таким образом, частичное слияние симпатических узлов в различных отделах пограничного ствола. Эта форма занимает промежуточное положение по отношению к предыдущим двум.

Каждый узел пограничного ствола, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отдает белую соединительную ветвь, ramus communicans albus и серую соединительную ветвь, ramus communicans griseus. Белая соединительная ветвь представлена центробежными мякотными нервными волокнами, проходящими через передний корешок, radix anterior, к клеткам ganglion vertebrale. Эти волокна от клеток бокового рога до клеток позвоночного ганглия носят название предузловых волокон, fibrae praeganglionares.

Серая соединительная ветвь, ramus communicans griseus, несет безмякотные волокна из ganglion vertebrale и направляется в составе спинномозгового нерва. Эти волокна называются послеузловыми волокнами, fibrae postganglionares.

От пограничного симпатического ствола отходит ряд ветвей к органам грудной и брюшной полостей:

1. N. splanchnicus major – большой внутренностный нерв – начинается пятью корешками от V до IX грудного узла. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафрагме и проникает в полость живота между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и принимает участие в формировании солнечного сплетения, plexus Solaris.

2. N. splanchnicus minor – малый внутренностный нерв – начинается от X до XI грудных симпатических узлов и проникает вместе с п. splanchnicus major в полость живота, где частично входит в состав plexus Solaris, а главным образом формирует почечное сплетение, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius – непарный, малый или третий внутренностный нерв – начинается от XII грудного симпатического узла и также вступает в plexus renalis.

Помимо этого, в верхнем отделе грудной полости от симпатического пограничного ствола отходят мелкие веточки, принимающие участие в формировании аортального сплетения, plexus aorticus, пищеводного сплетения, plexus oesophageus, образованного за счет пищеводных ветвей, rami oesophagei, а также легочного сплетения, в которое вступают легочные ветви, rami pulmonales, пограничного симпатического ствола.

Рефлексогенные (шокогенные) зоны. Широко применяемое в хирургической практике учение И. П. Павлова о первенствующей роли нервной системы в организме позволило советским хирургам к настоящему времени достигнуть больших успехов в хирургии органов грудной полости.

Если еще в недавнее время германская школа хирургов-торакологов во главе с Зауербрухом безрезультатно искала разрешения проблемы грудной хирургии в борьбе с пневмотораксом, для чего создавались сложнейшие аппараты для повышенного, а в некоторых случаях и для пониженного давления, то самобытный путь советской школы хирургов во главе с С. И. Спасокукоцким, А. Н. Бакулевым, А. В. Вишневским, А. А. Вишневским, Б. Э. Линбергом, Н. В. Антелава и многими другими – иной. Этот путь направлен на основную борьбу против шока, на щажение коры головного мозга. Чрезмерная нагрузка нервной системы, перераздражение коры головного мозга – вот причина тяжелых исходов операций в прежние времена.

Поэтому главнейшим фактором, обусловливающим успех операции в настоящее время, является тщательная анестезия, полнейшее выключение всех проводников болевых импульсов к коре. Для достижения полного перерыва проводимости рецепторной системы необходимо производить анестезию всех основных семи рефлексогенных (шокогенных) зон грудной полости. Зоны эти следующие:

1) Пристеночная плевра – по ходу разреза она должна быть тщательно и полностью анестезирована.

2) N. phrenicus – диафрагмальный нерв – выключается впрыскиванием анестезирующего раствора в передние отделы диафрагмы или путем пересечения нерва.

3) Nn. intercostales – межреберные нервы – выключаются введением анестезирующего раствора под соответствующие ребра, где в sulcus subcostalis залегают сосудисто-нервные пучки.

4) N. vagus – блуждающий нерв.

5) N. sympathicus – симпатический нерв – оба выключаются одновременно путем проведения вагосимпатической блокады на шее и в заднем средостении.

6) Plexus aorticus – аортальное сплетение – выключается впрыскиванием анестезирующего раствора парааортально.

7) Radix pulmonis – корень легкого – в нем залегают переднее и заднее легочные сплетения; выключаются обильным введением анестезирующего раствора в пределах корня легкого.

Гнойники и эмпиемы

В полости грудной клетки возникают гнойные воспаления клетчатки средостения.

Различают передние и задние медиастиниты. При переднем гнойном медиастините наблюдается гнойное расплавление тканей по ходу межреберных промежутков, разрушения сердечной сумки – гнойные перикардиты или эмпиемы полости плевры.

При заднем медиастините гной проникает в подплевральную клетчатку и может спуститься вниз в забрюшинную клетчатку через отверстия диафрагмы (spatium lumbocostale), либо через аортальное, либо пищеводное отверстие. Иногда гной прорывается в трахею или пищевод.

СПИНА

Остовом спины является позвоночный столб с окружающими его мягкими тканями. К этой области относится выйная область (которая была уже описана в разделе «Шея»), грудной отдел спины, поясница, крестцовая область. Описание последних двух отделов будет дано вместе со сведениями о брюшной полости и тазе. Поэтому здесь будут рассмотрены кратко только послойная топография грудного отдела спины и оболочки спинного мозга.

Внешние очертания. При осмотре спины физически хорошо развитого мужчины по бокам от спинной борозды, sulcus dorsi, особенно в поясничном отделе, заметны два продольных мышечных вала, образованных за счет крестцово-остистой мышцы, m. sacrospinalis, или напрягателя спины, m. errector trunci. В поясничной области спины наблюдается несколько углубленная площадка ромбовидной формы – ромб Михаэли с а, – различия в конфигурации которого играют роль в акушерской практике.

Слои

В грудном отделе спины наблюдаются следующие слои:

1. Derma – кожа.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.

3. Fascia superficial – поверхностная фасция.

4. Fascia propria dorsi – собственная фасция спины – в виде тонкой соединительнотканной пластинки прикрывает широкую мышцу спины, а также частично наружную косую мышцу живота.

5. Stratum musculare – мышечный слой – представлен тремя группами мышц: плоскими, длинными, короткими.

К плоским мышцам относятся: m. trapezius – трапециевидная мышца, mm. rhomboidei major et minor – большая и малая ромбовидные мышцы – ив верхнем отделе – m. levator scapulae – подниматель лопатки, m. serratus posterior superior – верхняя задняя зубчатая мышца и mm. splenius capitis et cervicis – ременная мышца головы и шеи.

К длинным мышцам относятся: m. sacrospinalis – крестцово-остистая мышца, m. iliocostalis – подвздошно-реберная мышца, m. longissimus dorsi – длиннейшая мышца спины, mm. semispinales – полуостистые мышцы.

Последние мышцы для хирурга не имеют практического значения.

К коротким мышцам относятся также не имеющие большого значения mm. interspinales – межостистые мышцы, а также mm. intertransversarii – межпоперечные мышцы.

Кровоснабжение мягких тканей грудного отдела спины осуществляется за счет задних ветвей межреберных артерий, rami posteriores aa. intercostalium. В верхнем отделе имеет значение нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, ramus descendens a. transversae colli.

Иннервация области происходит за счет задних ветвей межреберных нервов – rami posteriores nn. intercostalium.

Позвоночный канал и его содержимое.

Позвоночный столб, columna vertebralis, заключает в себе позвоночный канал, canalis vertebralis.

В нормальных условиях позвоночный столб образует шейный и поясничный лордоз, т. е. выпуклость кпереди, а также грудной и крестцовый кифоз, т. е. выпуклость кзади. В патологических условиях наблюдаются различные искривления позвоночного столба – сколиозы.

В позвоночном канале заключен спинной мозг с его корешками, оболочками и сосудами, а также венозные сплетения и рыхлая жировая клетчатка.

Подобно головному мозгу, спинной мозг окружен тремя оболочками: мягкой, pia mater, паутинной, tunica arachnoidea, и наружной твердой мозговой оболочкой, dura mater.

Мягкая мозговая оболочка прилегает непосредственно к спинному мозгу. Она содержит большое количество сосудов. Между мягкой и паутинной оболочками располагается подпаутинное пространство, spatium subarachnoidale. В этом пространстве сосредоточена спинномозговая жидкость.

Наружная – твердая мозговая оболочка, dura mater, представляет собой вместилище в виде мешка, спускающегося до II крестцового позвонка. Вокруг твердой мозговой оболочки образуется хорошо выраженное внутреннее позвоночное сплетение, plexus vertebrales internus. Отсюда отток венозной крови направляется по межпозвоночным венам и далее – в систему непарной и полунепарной вен.

Поясничный прокол производят обычно между IV и V поясничными позвонками по проекционной линии (Якоби). Эта линия проводится через гребни обеих подвздошных костей. Она соответствует IV поясничному позвонку. Если произвести вкол иглы выше этой линии, она пройдет между III и IV позвонками, если ниже – то между IV и V (рис. 105а).

При проникновении иглы в глубину она проходит кожу, подкожную жировую клетчатку, затем три связки: надостистую, lig. supraspinale, межостистую, lig. interspinale, и желтую, lig. flavum (рис. 105, б).

Рис. 105, а, б, с. Н-производство поясничного прокола.

Оперативный доступ. Для обнажения спинного мозга при его повреждении или опухоли производится ламинэктомия, т. е. удаление остистых отростков и дужек позвонков с разрезом или по средней линии позвоночника, или с образованием П-образного лоскута.

После скусывания остистых отростков и дужек позвонков обнажаются оболочки спинного мозга.

Спинной мозг, medulla spinalis, заключен внутри позвоночного канала, canalis vertebralis.

Рис. 106. Поперечный разрез спинного мозга (схема).

1 – substantia gelatinosa; 2 – боковой пирамидный путь; 3 – tractus rubrospinalis (пучок Монакова); 4 – tractus vestibulospinalis; 5 – передний пирамидальный пучок; 6 – formatio reticularis; 7 – пучок Флексига; 8 – пучок Бурдаха; 9 – пучок Голля; 10 – пучок Говерса.

Наверху он связан непосредственно с продолговатым мозгом, внизу он заканчивается коротким мозговым конусом, conus medullaris, переходящим в конечную нить, filum terminate.

Спинной мозг делится на три части: шейную, pars cervicalis, грудную, pars thoracalis, и поясничную, pars lumbalis. Первая часть соответствует шейному отделу позвоночника, вторая – грудному и третья – поясничному и крестцовому отделам.

Спинной мозг образует два утолщения: шейное, intumiscentia cervicalis, которое залегает от III шейного до II грудного позвонка, и поясничное утолщение, intumiscentia lumbalis, заключенное между IX грудным и I поясничным позвонками.

На передней поверхности спинного мозга располагается передняя срединная щель, fissura mediana anterior; сзади лежит такая же задняя щель, fissura mediana posterior. Впереди залегает передний канатик, funiculus anterior, сбоку от него – боковой канатик, funiculus lateralis, и сзади – задний канатик, funiculus posterior.

Эти канатики отделены друг от друга бороздами sulcus lateralis anterior и sulcus lateralis posterior, а также описанными передней и задней срединными щелями.

На разрезе спинной мозг состоит из серого вещества, substantia grisea, расположенного в центре, и белого вещества, substantia alba, залегающего по периферии. Серое вещество расположено в виде буквы Н. Оно образует с каждой стороны передний рог, cornu anterior, задний рог, cornu posterior, и центральное серое вещество, substantia grissea centralis.

В центре последнего проходит центральный канал, canalis centralis. Этот канал вверху связан с IV желудочком, внизу переходит в конечный желудочек, ventriculus terminalis.

Оболочками спинного мозга являются:

1. Pia mater – мягкая мозговая оболочка – плотно прикрывает вещество мозга, содержит много сосудов.

2. Tunica arachnoidea – паутинная оболочка – тонкая с меньшим количеством сосудов оболочка. Между ней и твердой мозговой оболочкой образуется полость – субдуральное пространство.

3. Dura mater – твердая мозговая оболочка – представляет плотную соединительнотканную пластинку, покрывающую паутинную оболочку. Кнаружи от нее располагается spatium epidurale. Таким образом, и в спинном мозгу различают несколько межоболочечных пространств: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale и spatium epimedullare.

На поперечном разрезе спинного мозга отмечаются следующие образования (рис. 106).

Расположенное центрально серое вещество подразделяется на передние и задние рога; средний его отдел называется серой спайкой, commissura grisea. Белое вещество делится на ряд пучков, в которых заключены проводящие соматические и симпатические пути.

Рис 107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (прямой мозжечковый путь Флексига ).

1–пучок Флексига; 2 – пучок Говерса; 3 – nucleus dorsalis (колонна Кларка); 4 – medulla oblongata; 5 – corpus restiforme; 6 – vermis cerebelli; I и II – клеточные тела первого и второго нейронов.

Впереди по бокам от передней продольной щели залегают передние пирамидные пути, tractus corticospinales anteriores, и кнаружи от них – tractus vestibulospinales.

Сзади по бокам от задней продольной щели лежат пучки Голля и кнаружи от них пучки Бурдаха.

Боковые поверхности белого вещества спинного мозга заняты впереди пучком Говерса, включающим три отдельных пучка – tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis и tractus spinotectalis. Позади пучка Говерса залегает пучок Флексига – прямой проприорецептивный путь к мозжечку (рис. 107).

Глубже описанных двух пучков залегают впереди tractus rubrospinales – монаковский пучок – и сзади – боковой пирамидальный путь – tractus corticospinalis lateralis.

Между передним и задним рогами залегает substantia (formatio) reticularis – симпатическая зона спинного мозга. Здесь залегают якобсоновы клетки. При повреждении сетевидного вещества возникают на соответствующем уровне (сегменте) дистрофические процессы желудочно-кишечного тракта с развитием язвы кишечной стенки.

Поражение всего поперечника спинного мозга (травмы, воспаления) вызывает перерыв проводимости импульсов, что проявляется параплегией (или в зависимости от уровня повреждения – тетраплегией), параанестезией и расстройством функций тазовых органов.

Рис. 108. Рис. 109

Рис . 108. Tractus spinothalamicus ventralis (трехнейронный путь болевых и температурных импульсов ).

I, II, III – клеточные тела первого, второго и третьего нейронов. 1 – кора задней центральной извилины; 2 – corona radiata thalami; 3 – capsula taterna (заднее бедро); 4 – nucleus lateralis; 6 – mesencephalon; в – nucleus ruber; 7 – medulla oblongata; 8 – tractus spinocerebellaris ventralis.

Рис. 109. Tractus spinothalamicus ventralis (трехнейронный путь импульсов давления и осязания).

I, II, III – клеточные тела первого, второго и третьего нейронов. I – кора задней центральной извилины; 2 – radiatio thalami; 3 – capsula interna (заднее бедро); 4 – nucleus lateralis; 5 – mesencephalon; 6 – medulla oblongata 7 – pons.

Поражение одной половины спинного мозга вызывает спастический паралич нижележащей мускулатуры на стороне повреждения вследствие поражения пирамидного пучка, утрату раздельной чувствительности на стороне повреждения из-за поражения задних столбов и утрату сплошной чувствительности на противоположной стороне вследствие выключения tractus spinothalamicus lateralis.

Экстерорецептивные пути. Различают филогенетически более раннюю протопатическую чувствительность, воспринимающую и передающую болевые и температурные импульсы и более дифференцированную эпикритическую чувствительность, появляющуюся на более поздних стадиях филогенеза.

1. Пути протопатической чувствительности представлены трёхнейронной системой проводников:

а) tractus radiculospinalis – корешково-спинальный путь – представляет первый нейрон описываемого протопатического пучка; он следует от кожных покровов через межпозвоночный узел и задние корешки спинного мозга в серое вещество задних рогов;

б) tractus spinothalamicus lateralis (рис. 108) – спиноталамический путь – представляет собой вместе с клеточным телом второй нейрон протопатической проводящей системы. В спинном мозгу он залегает в пучке Говерса вместе с tractus spinocerebellaris ventralis и tractus spinotectalis. Пучок направляется вверх, проходит продолговатый мозг, в варолиевом мосту перекрещивает срединную плоскость в составе срединной петли, lemniscus medialis, далее, через ножки мозга, pedunculi cerebri, в наружное ядро зрительного бугра, nucleus lateralis thalami;

в) tractus thalamocorticalis – вместе с клеточным телом является третьим нейроном протопатической системы. Здесь болевые и температурные импульсы следуют через внутреннюю капсулу, capsula interna, лучистый венец, corona radiata, к коре задней центральной извилины.

2. Пути эпикритической чувствительности, проводящие импульсы осязания и давления, также представлены последовательно тремя нейронами. Первым нейроном здесь также является tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Вторым нейроном служит tractus spinothalamicus anterior – передний спино-таламический пучок. Он располагается в передних столбах спинного мозга (Рис 109)

Рис. 110. Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis (частью перекрещен ный путь в поверхностном отделе пучка Говерса).

1 – vermis cerebelli; 2 – brachlum conjunctivum; 3 – medulla oblongala; 4 – пучок Говерса; 5 – пучок Флексига; I и II – клеточные тела первого и второго нейронов.

Важно отметить, что, помимо переднего спинно-таламического пучка, имеются еще волокна, проводящие импульсы осязания и давления, заключенные в задних столбах спинного мозга. По ним импульсы следуют вверх через продолговатый мозг, а выше пучок присоединяется к наружному спино-таламическому тракту,

Таким образом, имеются два пучка, проводящие импульсы давления и осязания. Первый пучок, заключенный в передних столбах спинного мозга, является перекрещенным, второй – в задних столбах – прямым. Наличие двух путей импульсов осязания и давления объясняет, в частности, при поражении наружного спино-таламического тракта и полной потере проводимости болевой чувствительности сохранение осязания, например при сирингомиелии.

Проприорецептивные пути. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis – спинномозжечковый дорсальный путь – прямой, неперекрещенный; залегает в спинном мозгу в пучке Флексига. Простирается вниз до II поясничного позвонка. Несет импульсы от сухожилий, мышц и суставов к коре червя, vermis. Доходит в пучке Флексига до продолговатого мозга и далее через веревчатое тело, corpus restiforme, вступает в кору червя. Рефлекторно через систему двигательных путей поддерживает равновесие тела.

Рис. 111. Tractus proprioreceptivus spinocorticalis (ощущение позы, ориентировка в пространстве).

1 – кора задней центральной извилины; 2 – нервные волокна, соединяющие внутреннюю капсулу с корой; 3 – заднее бедро внутренней капсулы; 4 – nucleus lateralis thalami optici; 5 – mesencephalon; 6 – lemniscus medialis; 7 – nucleus cuneatus; 8 – nucleus gracilis; 9 – fasciculus gracilis; 10 – fasciculus cuneatus; 11 – pons. I, II, III – клеточные тела первого, второго и третьего нейронов.

Рис. 112. Двухнейронный двигательный пирамидный путь.

1 – corpus caudatum; 2 – thalamus; 3 – globus pallidus; 4 – putamen; 5 – передний отдел заднего бедра внутренней капсулы; 6 – mesencephalon; 7 – спинной мозг; 8 – gyrus praecentralis; 9 – corona radiata; 10 – pons Varolii; 11 – pyramis; 12 – decussatio pyramidum; 13 – пучок Флексига; 14 – боковой столб; 15 – пучок Говерса.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (рис. 110) – вентральный слпинномозжечковый путь – залегает в спинном мозгу в пучке Говерса, в составе которого проходят также tractus spinothalamicus lateralis и tractus spinotectalis. Располагаясь в поверхностном отделе пучка Говерса, волокна tractus spinocerebellaris ventralis поднимаются вверх, проходят через продолговатый мозг и через brachium conjunctivum достигают червя мозжечка. Часть волокон этого пути переходит на противоположную сторону, и таким образом этот путь является частично перекрещенным. Функция – та же, что и у предыдущего спинномозжечкового пути.

3. Tractus spinocorticalis (рис. 111) – спинномозговой проприорецептивный путь к коре, дающий ясное представление позы и ориентировку в пространстве. Проходит в пучках Голля и Бурдаха, расположенных в задних отделах спинного мозга. Дойдя до продолговатого мозга, волокна пути вступают в nucleus gracilis и nucleus cuneatus. Отсюда через срединную петлю, lemniscus medians, залегающую в варолиевом мосту, импульсы достигают зрительного бугра и заканчиваются в коре задней центральной извилины.

Двигательные пути. 1. Tractus corticospinalis (рис. 112) – пирамидный путь, несущий двигательные импульсы к мышцам туловища и конечностей. Начинается в верхних 3 /4 протяженности прецентральной извилины. Отсюда через лучистый венец, corona radiata, и средний отдел ножек мозга, pedunculi cerebri, импульсы проходят через варолиев мост, пирамиду продолговатого мозга (отсюда пирамидный путь) и в ней образуют частичный перекрест в decussatio pyramidalis. Далее образуются два пирамидных пути – боковой, tractus corticospinalis lateralis и брюшной, tractus corticospinalis ventralis. Первый залегает кнутри от пучка Флексига. Второй – в передних столбах спинного мозга. Этот путь также перекрещивается, но ниже – в спинном мозгу. Дойдя до передних рогов спинного мозга, импульсы следуют далее в составе периферического нерва к мышцам данного сегмента.

Рис . 113. Tractus cerebellorubrospinalis (контроль двигательных нейронов спинного мозга ).

1 – decussatio dorsalis tegmenti; 2 – decussatio ventralis tegmenti; 3 – боковые столбы спинного мозга; 4 – nucleus dentalis; 5 – клетки Пуркинье; 6 – nucleus ruber.

I, II, III, IV – клеточные тела четырех звеньев.

2. Tractus tectospinalis – двигательный путь от среднего мозга (четверохолмия) к передним рогам спинного мозга. Осуществляет рефлекторные двигательные реакции зрительного и слухового характера. Первые проходят через верхние бугры четверохолмия, вторые – через нижние. При неожиданном громком звуке или световом раздражении импульсы доходят по рецепторам до четверохолмия, а отсюда направляются по всем двигательным сегментам по tractus tectospinalis, благодаря чему происходит непроизвольное сокращение всех мышц (вздрагивание).

3. Tractus vestibulospinalis – аналогичный двигательный путь от бокового ядра Дейтерса вестибулярного нерва к передним рогам спинного мозга. Осуществляет рефлексы, поддерживающие равновесие.

Крестцовый отдел парасимпатической системы заключен в спинном мозгу на уровне II, III и IV крестцовых сегментов. Импульсы выходят отсюда в составе n. pelvicus.

Этот отдел парасимпатической системы заведует опорожнением тазовых органов: матки, мочевого пузыря, прямой кишки.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (рис. 113).

Симпатическая система. Симпатическая нервная система построена по сегментарному принципу. Ее центральные нейроны залегают в грудном отделе (от VII шейного до I–IV поясничного сегмента) спинного мозга. Отсюда преганглионарные волокна через rami communicantes albi направляются в симпатические узлы пограничных стволов. Последние состоят из ряда узлов, связанных между собой межганглионарными ветвями, rami interganglionares. Количество, узлов в шейной, грудной и поясничных областях весьма непостоянно. Узлы пограничного ствола дают многочисленные ветви, участвующие в формировании сплетений: солнечного, plexus Solaris, брыжеечного, plexus mesentericus, почечного, plexus renalis, и др.

Более подробно симпатическая система описывается при изложении отдельных разделов курса.

Поражение симпатической системы влечет за собой вазомоторные и пиломоторные расстройства, нарушение функций полостных органов, нарушения секреторной деятельности, в первую очередь – потоотделения.

Вегетативные пути к сосудам. По современным воззрениям, главным узловым пунктом иннервации артериальной системы является III грудной симпатический ганглий слева (Б. В. Огнев). Артериальная система получает иннервацию преимущественно за счет левого симпатического пограничного столба; венозная система иннервируется главным образом из правого пограничного симпатического столба.

Центральная сосудодвигательная зона сосредоточена в продолговатом мозгу. Рецепторы сосудов представлены прессорными нервами, nn. pressores, и депрессорными нервами, nn. depressores.

Двигательными нервами мускулатуры сосудов являются сосудосжиматели (возбуждающие) и сосудорасширители (подавляющие).

Сосудосжиматели получают симпатическую иннервацию из пояснично-грудного отдела спинного мозга и через rami communicantes albi доходят до узлов пограничного столба. Отсюда в составе адвентициальных сплетений импульсы доходят до круговых мышечных волокон сосудов.

Вегетативные пути к сердцу. Парасимпатический путь к мышце сердца начинается в дорсальном ядре блуждающего нерва. Отсюда импульсы по п. vagus доходят до внутрисердечных узлов, ветви которых заканчиваются в сердечной мышце. Волокна пути замедляют деятельность сердца.

Симпатический путь к мышце сердца начинается в боковых ядрах верхнегрудного отдела спинного мозга. Отсюда импульсы через rami communicantes albi, а далее через пограничные стволы доходят до верхних шейных узлов. Далее ускоряющие волокна, rami accelerantes, по сердечным нервам достигают мышцы сердца. Волокна пути ускоряют работу сердца.

Вегетативный путь к мочевому пузырю. Парасимпатические волокна из крестцового отдела спинного мозга направляются к m. detrusor vesicae в составе п. pelvicus. Импульсы приводят к сокращению детрузора и расслаблению внутреннего сфинктера пузыря.

Симпатические (задерживающие) волокна из боковых ядер нижнего отдела спинного мозга через rami communicantes albi направляются в ganglion mesentericum inferius, отсюда импульсы следуют по системе подчревных нервов, nn. hypogastrici, к мускулатуре пузыря. Раздражение нерва вызывает сокращение внутреннего сфинктера и расслабление детрузора, т. е. приводит к задержке выделения мочи.

Прежде чем изложить информацию, получаемую при осмотре грудной клетки, целесообразно остановиться на так называемых «опознавательных точках», ориентирах, топографических линиях, которые позволяют врачу быстрее определить верхние и нижние границы легких, проекцию долей легкого на грудную клетку и т.д. На передней и задней поверхностях грудной клетки такими ориентирами условно могут быть несколько горизонтальных линий. На передней поверхности:

1. Линия, проведенная через ключицы – она соответствует проекции первого ребра на грудную клетку справа и слева.

2. Стернальный угол (angulus sterni, angulus Luodovici) – угол, образующийся между рукояткой и телом грудины. В этом месте по латеральной поверхности грудины с обеих сторон прикрепляются II‑е ребра, а ниже их пальпаторно хорошо определяются II‑е межреберья.

3. Горизонтальная линия, проведенная через соски у мужчин, в большинстве своем является проекцией IV‑ых ребер. У женщин, в силу известных причин, такой ориентир неприемлем.

4. Последнее ребро, которое непосредственно прикрепляется к грудине – это VII ребро.

Кроме этого на поверхности грудной клетки проводят условно вертикальные топографические линии, по которым определяют нижние границы легких (рис. 17).

1. Передняя срединная линия проходит по середине грудины (linea mediana anterior).

2. По краю грудины проходит грудинная линия – правая и левая (linea sternalis sinistra et dextra).

3. На средине расстояния между срединно‑ключичной и грудинной линиями проходит окологрудинная линия (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. Через средину ключицы с обеих сторон проходит срединно‑ключичная линия (linea medioclaviculris sinistra et dextra). У мужчин она проходит через сосок и поэтому ее часто называют сосковой линией (linea mamilaris).

5. Спереди ограничивает подмышечную ямку передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior sinistra et dextra).

6. Через средину подмышечной ямки проходит средняя подмышечная линия (linea axillaris media sinistra et dextra).

7. Сзади подмышечную ямку ограничивает задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. Через угол лопатки проходит лопаточная линия (linea scapularis sinistra et dextra).

9. На средине расстояния между лопаточной и задней срединной линиями проходит околопозвоночная линия (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Задняя срединная линия (linea mediana posterios), которая проходит через остистые отростки позвонков. Ее иногда называют позвоночной линией (linea vertebralis).

Зная эти простые ориентиры, можно более коротким и более рациональным путем определить нижнюю границу легкого. Например, Вы определили нижнюю границу правого легкого по среднеключичной линии. В норме она должна находиться на уровне VI ребра. Как проверить? Можно, как говорится, считать «от почки», начиная с 1‑го ребра или 1‑го межреберья, ведя счет сверху вниз. Но это долгий и нерациональный путь. Более короткий и рациональный путь: выходите на последнее ребро, которое прикрепляется к грудине – это VII ребро. Выше его находится VI межреберье и VI ребро, здесь же, наверняка, будет находиться и найденная Вами перкуторная точка.

Хотим подчеркнуть одну, на наш взгляд, очень важную деталь: подсчет межреберных промежутков лучше всего проводить в местах прикреплений ребер к грудине. Даже у очень тучных пациентов в этих местах четко определяются западения (ямки) соответствующие определенному межреберью.

На задней поверхности грудной клетки такими ориентирами условно могут быть:

горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка (prominens). На уровне этой линии находится верхушка легкого сзади; линия, проведенная через ости лопаток, пересекает позвоночник на уровне II грудного позвонка. В точке этого пересечения берет начало условная линия, делящая правое и левое легкое на доли. Об этом подробнее будет далее. горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток, соответствует проекции VII ребер на грудную клетку.

Рис. 17. Топографические линии боковой и передней поверхности грудной клетки.

Именно от углов лопаток (что равноценно VII ребрам) ведется счет нижележащих ребер и межреберий при определении нижней границы легкого по лопаточной, паравертебральной и задней подмышечной линиям. В других местах по задней поверхности пальпация ребер и межреберий затруднена из‑за хорошо развитой мускулатуры, а часто и жировой клетчатки. Как уже упоминалось выше, при диагностике заболеваний легких очагового характера (пневмонии, абсцессы) необходимо определять, в какой доле, а иногда и сегменте легкого находится этот очаг.

В связи с этим врач должен знать проекцию долей легкого на грудную клетку, по задней, боковой и передней поверхности. Представление об этом дает линия, проведенная по грудной клетке по определенным правилам справа и слева. Начало этой линии справа находится на уровне остистого отростка III грудного позвонка. Затем по задней поверхности справа эта линия спускается косо вниз, пересекает наружный край лопатки на границе нижней и средней трети, доходит до задней подмышечной линии и пересекает ее на уровне IV ребра. В этой точке линия разделяется на две ветви: верхняя является продолжением основной линии, идет по IV ребру и оканчивается на передней поверхности у правого края грудины.

Сверху от этой линии по задней, боковой и передней поверхности грудной клетки проецируется верхняя доля легкого. Вторая ветвь линии от IV ребра по задней подмышечной линии продолжается дальше, опускается косо вниз до VI ребра и оканчивается на передней поверхности грудной клетки по среднеключичной линии. Эта линия ограничивает по боковой и передней поверхности среднюю долю легкого. Таким образом, на задней поверхности грудной клетки справа сверху и снизу от этой линии проецируются верхняя и нижняя доли: на боковой поверхности справа – верхняя, средняя и небольшая часть нижней доли; на передней поверхности – верхняя и средняя доли.

Слева эта линия так же начинаясь от остистого отростка III грудного позвонка, идет таким же образом, как и справа до средней подмышечной линии на уровне IV ребра, однако здесь она не раздваивается, а опускается вниз и влево до VI ребра по среднеключичной линии. Таким образом, на заднюю поверхность грудной клетки слева проецируются верхняя и нижняя доли, на боковую поверхность слева – верхняя и нижняя, на переднюю поверхность – только верхняя доля.

А теперь рассмотрим более подробно вопросы, касающиеся осмотра грудной клетки. Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон. Осмотр грудной клетки можно разделить на две составляющие: статический и динамический.

Статический осмотр

Статический осмотр – осмотр деталей грудной клетки без учета акта дыхания, включает в себя характеристику надключичных и подключичных ямок (выражены, сглажены или выбухают), расположение ключиц, ребер (косой, горизонтальный), состояние межреберных промежутков, характеристику надчревного угла и угла Людовика, расположение лопаток. Необходимо оценить симметричность грудной клетки, её размеры (соотношение переднезаднего и бокового размеров). По совокупности этих признаков мы определяем форму грудной клетки.

Грудная клетка по своей форме может быть нормальной или патологической.

Нормальная грудная клетка наблюдается у людей правильного телосложения. Половины грудной клетки симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Соответственно типам конструкции различают три формы нормальной грудной клетки: нормостеническую, астеническую игиперстеническую.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлинена, узкая и плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, глубокие, угол соединения грудины с ее рукояткой не выражен. Эпигастральный угол меньше 90?. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, Х ребро не прикреплено к реберной дуге. Межреберные промежутки широкие. Отношение переднезаднего размера к боковому (грудной индекс) – меньше 0,65. Лопатки отстают от поверхности грудной клетки – крыловидные лопатки (scapulae alatae).

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения): переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные и подключичные ямки сглажены, иногда выбухают за счет жировой клетчатки; угол соединения тела и рукоятки грудины хорошо выражен; эпигастральный угол больше 90?. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Отношение переднезаднего размера к боковому больше 0,75.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения). Она занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической формой грудной клетки. Отношение переднезаднего размера к боковому 0,65 – 0,75, надчревный угол – 90?.

Ручное исследование грудной клетки опытному врачу позволит правильно поставить предварительный диагноз. Начинается осмотр грудной клетки с определения её формы и выявления отклонений в сторону патологии. Правильный осмотр и пальпация грудной клетки позволяют исключать нарушения иннервации и процессов совершения дыхательных движений. В частности, можно исключить отставание одной половины грудной клетки от другой, выключение определённых межреберных мышц и т.д. Дальнейшая пальпация и перкуссия грудной клетки дают представления о границах сердца, притуплении легочного звука над порождёнными участками альвеолярной ткани.

О том, как проводить полное ручное исследование грудной клетки у пациента в амбулаторных и стационарных условиях, рассказано в этом материале, где приведено описание техники.

Оценка формы грудной клетки в норме и патологии (с фото)

При осмотре, проводимом в положении больного стоя или сидя, врач дает оценку формы грудной клетки: нормальная (нормо-, гипер-, астеническая), патологически измененная (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, кифосколитическая и пр.).

Обращают внимание не только на форму грудной клетки человека, но и на выраженность надключичных ямок, их симметричность. Сглаженность одной из них при нормальной форме грудной клетки отмечается при аневризме дуги аорты - симптом Дорендорфа. Анализируют соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки, величину эпигастрального угла (острый, тупой - в градусах).

Обращают внимание на направление ребер в боковых отделах грудной клетки, ширину межреберных промежутков, возможные изолированные или разлитые выпячивания и западения. Выявляют тип дыхания: грудное (реберный), брюшное (диафрагмальный) и смешанное. Отмечают симметричность формы грудной клетки в норме спереди и сзади (одинаково ли участие ее правой и левой половин в дыхании), оценивают положение ключиц и лопаток (на одном уровне или нет).

Выясняют, одинаково ли выражены под- и надключичные ямки справа и слева, на одном ли расстоянии располагаются лопатки по отношению к позвоночнику. Отставание той или иной половины грудной клетки в акте дыхания хорошо заметно, если положить ладони врача на симметричные ее участки (можно расположить концы указательных пальцев у нижних углов лопаток) и дальше следить за движением рук исследователя. Формы грудной клетки в норме и патологии доложен знать каждый современный врач, поскольку эти знания существенно упрощают проведение сравнительной диагностики.

Отставание в дыхании какого-либо участка грудной клетки в сочетании с местной резистентностью (сопротивляемостью, устойчивостью по отношению к сдавлению), выражающейся в выпячивании ее соответствующей половины и межреберных промежутков, заставляют заподозрить увеличение объема плевральной полости, в частности, за счет жидкости (экссудативный плеврит).

Односторонняя патология формы грудной клетки в виде сужения, отставание лопатки и всей пораженной половины при дыхании могут свидетельствовать о центральном раке легкого. Грудная клетка отстает в дыхании также при травмах, особенно при переломах ребер. При этом дыхание носит поверхностный, прерывистый характер, поскольку более глубокий вдох вызывает мучительные болевые ощущения.

При стенозе гортани и трахеи в результате воспалительного отека или частичного заполнения просвета опухолью в дыхании участвуют все вспомогательные мышцы (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, большая и малая грудные), что способствует максимальному расширению С сужению грудной клетки; дыхание при этом становится усиленным, напряженным и сопровождается свистящими звуками.

Посмотрите различные формы грудной клетки на фото, где проиллюстрированы гиперстенический, астенический и нормостенический типы телосложения:

Осматривают области-ключиц, грудины, грудино-ключичных сочленений, надключичную и подключичную впадины, ямку Моренгейма - дельтовидно-грудной треугольник (trigonum deltoideopectorale\ син.; подключичная ямка) - углубление, ограниченное дельтовидной и большой грудной мышцами и краем ключицы, в котором проходит латеральная подкожная вена руки.

Окружность грудной клетки измеряют гибкой сантиметровой лентой сзади на уровне угла лопаток, спереди - на уровне IV ребра.

Линии перкуссии легких на грудной клетке

Для практических целей проводят следующие условные топографические линии перкуссии легких:

• Передняя срединная линия (linea mediana anterior ) - вертикальная линия, проходящая по середине грудины; грудинная (linea sternalis) - по краю грудины;
• Срединно-ключичная, прежде обозначалась как сосковая (linea medioclavicularis ) - от середины ключицы;
• Окологрудинная, пригрудинная (linea parasternalis ) линия перкуссии грудной клетки - на середине между двумя предыдущими;
• Передняя подмышечная (linea axillaris anterior ) - по переднему краю подмышечной впадины;
• Средняя подмышечная линия (Ипеа axillaris media ) - от центра подмышечной впадины;
• Задняя подмышечная линия (Ипеа axillaris posterior ) - по заднему краю подмышечной впадины;
• Лопаточная линия (linea scapularis ) - через нижний угол лопатки;
• Задняя срединная линия (Ипеа mediana posterior ) - по остистым отросткам позвонков;
• Околопозвоночная линия (linea paravertebralis ) - на середине между двумя предыдущими.

На передней и задней поверхности грудной клетки различают ряд областей.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки выявляют различные изменения кожных покровов, мышц, ключиц, ребер, грудины, позвонков. При пальпации ключицы ее захватывают между большим и указательным пальцем и прощупывают от акромиального отростка до грудино-ключичного сочленения. В случае перелома ключицы при осторожной пальпации зачастую обнаруживают типичное смещение внутреннего отломка в результате тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы кверху и кзади, а наружного - под влиянием тяжести плеча книзу и кпереди.

При сравнительной пальпации надключичных ямок исследуют состояние лимфатических узлов, особенно при злокачественной опухоли органов брюшной, грудной полостей, забрюшинной клетчатки и молочной железы. У ряда больных в надключичной области определяется Добавочное шейное ребро, оказывающее Давление на плечевое сплетение и на подключичные сосуды. Определяемая пальпаторная болезненность внутреннего отдела ладключичной ямки может свидетельствовать о плексите.

Подушечками II, III и IV пальцев ощупывают каждое ребро на протяжении от грудины до позвоночника, при этом обраща-10т внимание на место соединения ребер и хрящей (рахитические четки), периостит, костные утолщения (мозоль, опухоль), локализованную болезненность.

Ладонью, положенной на место острого перелома ребра, ощущают так называемую «нежную» крепитацию вследствие подкожной эмфиземы из-за повреждения париетальной и висцеральной плевры. Дистальными фалангами пальцев определяют «грубую, костную» крепитацию из-за трения костных фрагментов. Для определения порядкового номера сломанного ребра подсчет их начинают сверху вниз, помня при этом, что ниже ключицы прощупывается II ребро. Подсчет ребер можно начинать и снизу - с XII ребра. Определяемые пальпаторно неровность и шероховатость ребра при сохранении его целостности могут свидетельствовать о воспалении надкостницы. Изолированная болезненность межреберного промежутка при наличии данных, свидетельствующих о воспалительном процессе, позволяет предполагать в глубине (плевра, легкое) наличие гнойного фокуса.

Воспаление грудных мышц (миозит) проявляется отечностью кожи и местным повышением ее температуры. Диагноз межреберной невралгии ставят при обнаружении болезненности в точках выхода кожных ветвей межреберных нервов у позвоночника, в подмышечной области, у грудины. При остеохондрозе грудного отдела позвоночника обнаруживают болезненные точки на 1-1,5 см справа и слева от остистых отростков.

Эластичность (податливость в ответ на пальпацию) грудной клетки оценивают путем осторожного сдавления ее ладонями спереди и сзади, а также с боков.

Этот прием также применяют в сомнительных случаях, для диагностики перелома прикрепляющихся к грудине I-VIII ребер, так как компрессия приводит к изменению их кривизны и, соответственно, к появлению в этом месте грудной клетки болевых ощущений.

Посмотрите, как проводится пальпация грудной клетки на видео, где продемонстрирована основная техника этого диагностического приема:

Сравнительная и топографическая перкуссия легких: звук в норме и при патологии

Топографическую перкуссию легких делают обычно в положении больного стоя, реже - сидя. В первом случае руки больного свободно опущены вдоль туловища, во втором - пациент кладет их на колени. При перкуссии слабых больных их присаживают и поддерживают в постели.

Исследование начинают со сравнительной перкуссии легких, которая позволяет оценить состояние разных участков. Сначала сравнивают при перкуссии легких звук над правой и левой верхушками легких (в надключичных областях), потом осуществляют перкуссию ключиц одним пальцем, далее - перкуссию справа и слева (строго в симметричных участках) по пальцу-плессиметру, уложенному параллельно ребрам в межреберные промежутки. Из-за расположенного в этой зоне сердца, начиная с четвертого межреберья, перкуссию спереди продолжают только справа и заканчивают в пятом межреберье.

При проведении перкуссии сзади больной поворачивается спиной к врачу. Сначала сравнивают перкуторный звук в подлопаточных областях. Перед началом перкуссии в межлопаточных областях больной скрещивает руки на груди и кладет кисти на надплечья. Важно, что топографическую перкуссию легких для определения нормы (например, определение нижних границ легких) проводят не по межреберьям, а опускаясь каждый раз вниз на ширину пальца-плессиметра.

В ходе перкуссии легких в норме у хирургических больных встречаются ясный легочный звук над нормальной легочной тканью. А при патологии можно услышать коробочный звук при растяжении легочной ткани (эмфизема), высокий тимпанит при пневмотораксе и притупленный (тупой) звук при уплотнении легочной ткани, жидкости в полости плевры, обширных плевральных сращениях, больших опухолях.