Минимальная ингибирующая. Минимальная альвеолярная концентрация. Метод серийных разведений в жидких средах
1 «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Актуальность
В офтальмологической практике выбор антибактериального препарата, как и в остальных случаях проведения противомикробной терапии, зависит в первую очередь от возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Используемый антибактериальный препарат должен обладать бактерицидным действием и иметь низкую минимальную подавляющую концентрацию (МПК). Это особенно важно в современных условиях при постоянно нарастающей резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Назначение препарата в дозах, не способных оказать пагубное воздействие на микроорганизм, может способствовать дальнейшему развитию резистентности микрофлоры .
МПК - это та наименьшая концентрация антибактериального препарата, которая вызывает подавление заметного невооруженным глазом роста микрофлоры. Именно МПК позволяет наиболее точно охарактеризовать степень чувствительности микроорганизма к антибиотику . Чем ниже МПК препарата, тем выше чувствительность к нему микрофлоры. Только знание МПК позволяет решить вопрос: достигает ли антибиотик при местном применении зон локализации возбудителя в концентрации достаточной для подавления этого микроорганизма? Следует отметить также, что наиболее широко используемые в офтальмологической практике антибактериальные препараты (фторхинолоны и аминогликозиды) относятся к дозозависимым препаратам , т.е. скорость гибели микроорганизмов возрастает прямо пропорционально их концентрации. В научной литературе имеются данные о более медленном достижении МПК офлоксацина во влаге передней камеры глаза по сравнению с левофлоксацином . Доказано также, что после однократной инстилляции левофлоксацина его концентрация многократно превышает МПК для всех микроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания глаз . Однако в клиническую практику постоянно внедряются новые антибактериальные препараты, а в имеющейся литературе практически отсутствуют сведения о МПК, т.е. об антимикробной эффективности всего имеющегося спектра современных антибиотиков, использующихся в офтальмологии, что и послужило поводом к проведению нашего исследования.
Цель
Определить МПК современных антибиотиков для наиболее часто встречающейся микрофлоры.
Материал и методы
Для определения МПК антибиотиков мы использовали Hi Comb MIC Test (регистрационное удостоверение МЗ РФ 2003/1664 от 23.12.2003 г.). Тест состоит из полосок, к которым прикреплены диски, пропитанные не одной, а целым рядом убывающих концентраций одного и того же антибиотика. При выполнении исследования сначала мы брали содержимое конъюнктивальной полости для посева на простой агар. Далее выделяли чистую культуру микроорганизма и сеяли ее на соответствующую твердую питательную среду в чашке Петри в виде газона. Затем чашки Петри инкубировали в термостате при температуре 37º в течение 24 часов. При этом вокруг тестовых полосок формировалась зона задержки микрофлоры в форме эллипса, позволяющая определить МПК антибактериального препарата. МПК определяли по цифровой шкале на тестовой полоске в области минимального диаметра эллипсовидной зоны задержки роста микрофлоры. Нами определена МПК самых распространенных в клинической практике антибактериальных препаратов - ципрофлоксацина (Ципромед, Sentiss), офлоксацина (Флоксал, Baush &Lomb), левофлоксацина (Сигницеф, Sentiss), моксифлоксацина (Вигамокс, Alcon), гатифлоксацина (Зимар, Allergan) и тобрамицина (Тобрекс, Alcon).
Результаты
Всего обследовано 105 больных в возрасте от 2 мес. до 7 лет с различными воспалительными заболеваниями переднего отдела глаза: острым и хроническим конъюнктивитом, блефароконъюнктивитом, стенозом носослезного протока, осложненным хроническим дакриоциститом, а также бактериальным кератитом. В посевах отделяемого из конъюнктивальной полости детей были обнаружены эпидермальный (43,9%) и золотистый стафилококки (22,9%), стрептококки (15,1%), а также грамотрицательная микрофлора (18,1%).
У всех апробированных антибактериальных препаратов МПК для эпидермального стафилококка оказалась самой высокой. Самой низкой МПК для эпидермального стафилококка оказалась у препаратов левофлоксацин и моксифлоксацин - 0,544 и 0,551 мкг соответственно. Максимальная МПК зафиксирована нами у тобрамицина (8,623 мкг), т.е. этот препарат оказался наименее эффективным в отношении Staphylococcus epidermidis. Несмотря на то, что гатифлоксацин относительно недавно используется в клинической практике, его МПК оказалась достаточно высокой - 1,555 мкг. МПК ципрофлоксацина и офлоксацина была небольшой - 1,023 и 1,191 мкг соответственно.
МПК всех антибактериальных препаратов для золотистого стафилококка оказалась меньшей, чем для эпидермального. При этом самой низкой МПК оказалась у левофлоксацина (0,020 мкг), т.е. для лечения инфекций, вызванных золотистым стафилококком, этот препарат оказался наиболее эффективным. МПК моксифлоксацина (0,202 мкг) и офлоксацина (0,240 мкг) также оказалась небольшой, однако в 10 раз превышала МПК левофлоксацина. Самая высокая МПК зафиксирована нами у препарата тобрамицин (5,115 мкг).
Из конъюнктивальной полости детей были выделены следующие стрептококки: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans и Streptococcus haemolyticus. Наименьшая МПК для всех выделенных у детей стрептококков оказалась у моксифлоксацина - всего 0,006 мкг. МПК левофлоксацина была также маленькой, однако значительно превышала МПК моксифлоксацина - 0,135 мкг. Высокая МПК была зафиксирована у ципрофлоксацина (1,246 мкг) и самая большая - у тобрамицина (6,460 мкг).
Группу выделенных у детей грамотрицательных микроорганизмов составили синегнойная палочка, Enterobacter brevis, Klebsiella pneumoniaе, а также Serratia marcencens. Самая низкая МПК для грамотрицательной микрофлоры оказалась у ципрофлоксацина - 0,034 мкг. Низкие показатели МПК, т.е. высокая эффективность, отмечена также у левофлоксацина - 0,051 мкг. МПК офлоксацина и гатифлоксацина была значительно большей и практически одинаковой - 0,096 и 0,102 мкг. Самая высокая МПК снова была зафиксирована у тобрамицина (7,050 мкг).(см.рис.)
Заключение
Таким образом, самым эффективным антибактериальным препаратом в отношении наиболее часто выделяемой у детей микрофлоры оказался левофлоксацин. МПК этого препарата для стрептококков и грамотрицательных микроорганизмов также оказалась небольшой, что позволяет рекомендовать препарат на основе 0,5% левофлоксацина Сигницеф для лечения всех воспалительных заболеваний глаз бактериальной природы.
Для терапии воспалительных заболеваний глаз, вызванных стрептококками, предпочтителен моксифлоксацин, так как его МПК для стрептококков оказалась самой маленькой. МПК ципрофлоксацина для всей грамотрицательной микрофлоры оказалась самой низкой, что подтверждает общепризнанную высокую эффективность этого препарата. Самая высокая МПК для всех выделенных микроорганизмов оказалась у тобрамицина.
Страница источника: 26
Критериями антимикробной активности препарата являются минимальная ингибирующая концентрация (МИК) и минимальная бактерицидная концентрация (МБК). МИК – это наименьшая концентрация антибиотиков, которая invitro полностью подавляет видимый рост бактерий. Она выражается в мг/л или мкг/мл. МБК – это наименьшая концентрация антибиотика, которая вызывает бактерицидный эффект. Для её определения необходимо провести высев из пробирок, в которых визуально отсутствует рост, на плотный питательный агар, не содержащий антибиотик. Этот показатель имеет большое клиническое значение. На основе метода серийных разведений созданы микрометоды, предусматривающие использование меньшего объёма питательной среды. В настоящее время для проведения такого рода исследований выпускаются многочисленные коммерческие наборы, состоящие из высушенных стабилизированных разведений антибиотиков в питательной среде, которые разбавляются суспензией тест-микроба. Данные наборы могут храниться в обычных условиях, вследствие чего исключается необходимость в приготовлении разведений среды и антибиотиков в лабораторных условиях. Достоинством тестов микроразведений является также то, что они включаются в автоматизированную систему.
На основании полученных данных (диаметра зоны задержки роста или величины МИК) микроорганизмы подразделяют на чувствительные, умеренно-резистентные и резистентные. Для разграничения этих категорий используют так называемые пограничные концентрации антибиотиков, которые не являются неизменными величинами. Они пересматриваются по мере изменения чувствительности популяции микроорганизмов. Разработкой и пересмотром критериев интерпретации занимаются ведущие специалисты (химиотерапевты, микробиологи), входящие в специальные комитеты. Одним из них является национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам (N ationalC ommitteeforC linicalL aboratoryS tandards – NCCLS), организованный в США. В настоящее время стандарты NCCLS используются как международные для оценки результатов определения чувствительности бактерий при многоцентровых микробиологических и клинических исследованиях.
Определение чувствительности бактерий к антибиотикам. Критерием чувствительности микроорганизмов к антибиотикам является минимальная ингибирующая концентрация (МИК) антибиотика, задерживающая рост возбудителя при стандартных условиях постановки опыта.
Для определения лекарственной устойчивости используют суточную чистую культуру возбудителя, выделенную из организма больного, и стандартную питательную среду (АГВ или Мюллер-Хинтон агар) для её посева.
Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводят диско-диффузионным методом или методом серийных разведений антибиотика в жидких или плотных средах.
Диско-диффузионный метод. Определение чувствительности к антибиотикам методом бумажных дисков основано на диффузии антибиотика в питательную среду. Концентрация антибиотиков в дисках подобрана таким образом, чтобы диаметры зон задержки роста стандартных тест-микроорганизмов соответствовали международным стандартам. Эта концентрация соответствует средней терапевтической дозе для стандартных штаммов микроорганизмов.
Приготовленную взвесь микроорганизмов засевают на поверхность специальной среды (АГВ или агар Мюллер-Хинтона) в чашки Петри. Затем стерильным пинцетом на засеянную поверхность помещают на равном расстоянии друг от друга, от краёв и центра чашки стандартные бумажные диски, пропитанные растворами различных антибиотиков (также можно использовать специальные устройства и диспенсеры). Засеянные чашки выдерживают в термостате при температуре, оптимальной для роста исследуемых бактерий. Если бактерии чувствительны к данному антибиотику, то вокруг диска образуется зона задержки роста. Диаметр зоны задержки роста соответствует степени чувствительности исследуемого микроорганизма к данному антибиотику. Окончательный результат оценивается по специальным таблицам, в которых указаны диаметры зон задержки роста стандартных культур, чувствительных, устойчивых и умеренно-устойчивых.
Метод дисков не даёт надежных данных при определении чувствительности микроорганизмов к плохо диффундирующим в агар полипептидным антибиотикам (например, полимиксину, ристомицину). Также этот метод не позволяет определить минимальную подавляющую концентрацию антибиотика.
Метод серийных разведений. Данным методом определяют минимальную концентрацию антибиотика, ингибирующую рост исследуемой культуры бактерий (МПК, МИК). Для этого вначале готовят основной раствор, содержащий определенную концентрацию антибиотика (мкг/мл или ед/мл) в специальном растворителе или буферном растворе. Далее из основного раствора готовят все последующие разведения в бульоне (в объёме 1 мл), после чего к каждому разведению добавляют 0,1 мл исследуемой бактериальной суспензии, содержащей 10 6 -10 7 бактериальных клеток в 1 мл. В последнюю пробирку вносят 1 мл бульона (без антибиотика) и 0,1 мл суспензии бактерий (контроль культуры). Посевы инкубируют при 37 0 С до следующего дня, после чего отмечают результаты опыта по помутнению питательной среды, сравнивая с контролем. Последняя пробирка с прозрачной питательной средой указывает на задержку роста исследуемой культуры бактерий, под влиянием содержащейся в ней минимальной подавляющей (ингибирующей) концентрации (МПК, МИК) антибиотика. Для оценки минимальной бактерицидной концентрации (МБК) производят высев на плотную питательную среду без антибиотика из пробирок с отсутствием роста. За МБК принимают минимальную концентрацию антибиотика, вызывающую гибель микроорганизма, что характеризуется отсутствием роста на чашках Петри с питательной средой.
Метод серийных разведений антибиотика в агаризованной среде. В этом случае можно в одном опыте проверить чувствительность к разным концентрациям данного антибиотика нескольких культур микроорганизмов. Различные разведения антибиотика готовят в стерильной агаризованной среде. Для этого в неё добавляют требуемое количество исходного раствора антибиотика, тщательно перемешивают и заливают в стерильные чашки Петри. После застывания агара дно чашки с наружной стороны делят маркером на сектора. Каждую исследуемую культуру засевают штрихом с помощью бактериологической петли на определённый сектор в чашки с разными концентрациями антибиотика. Посев исследуемых культур на чашки с различными концентрациями антибиотика можно сделать с помощью аппликатора, позволяющего засевать одновременно 12-15 культур на одну чашку. Затем чашки помещают в термостат при температуре, оптимальной для роста и развития изучаемых бактерий. Результаты учитывают по наличию или отсутствию роста бактерий в сравнении с ростом на среде в контрольной чашке. Бактерии считаются чувствительными к антибиотику в такой его концентрации, при которой их рост полностью подавляется.
Метод Е-тестов. Данный метод сочетает в себе достоинства метода серийных разведений и метода дисков. Вместо дисков используются полоски («линейки») фильтровальной бумаги, пропитанные антибиотиком, причем у основания полоски концентрация антибиотика будет минимальной, а на «верхушке» – максимальной. Полоски помещают на поверхность питательного агара, засеянного исследуемой культурой. Если бактерии чувствительны к действию данного препарата, вокруг участков полоски, содержащих его ингибирующие концентрации, возникает эллипсовидная зона задержки роста. Числовое значение концентрации антибиотика у основания этой зоны указывает на МПК данного антибиотика для данной культуры.
К чувствительным относятся штаммы микроорганизмов, рост которых подавляется при концентрациях препарата, обнаруживаемых в сыворотке крови больного при использовании обычных доз антибиотиков.
К умеренно устойчивым относятся штаммы, для подавления роста которых требуются концентрации, создающиеся в сыворотке крови при введении максимальных доз препарата.
Устойчивыми являются микроорганизмы, рост которых не подавляется препаратом в концентрациях, создаваемых в организме при использовании максимально допустимых доз.
Контрольные вопросы.
Дайте определение понятия «антибиотики». Основные группы антибиотиков в зависимости от способа получения: природные, полусинтетические, синтетические. Назовите фамилию учёного, разработавшего теорию химиотерапии. Какие свойства являются определяющими при выборе химиотерапевтического препарата? Что такое химиотерапевтический индекс, напишите его формулу, каким он должен быть? Укажите первые антиспирохетозные препараты; первый антибактериальный препарат и фамилию учёного, получившего его. Назовите фамилии русских учёных, впервые обнаруживших антибактериальные свойства зелёной плесени. Назовите фамилию учёного, изучавшего антибактериальные свойства плесневого гриба Penicillium и сделавшего попытку выделить пенициллин. Учёные, впервые получившие препараты пенициллина. Продуценты антибиотиков - приведите примеры. Классификация антибиотиков по происхождению, химическому составу, по спектру действия. Механизм действия антибиотиков: мишени (точки приложения антибиотиков различных групп). Типы действия - бактерицидное и бактериостатическое; как в опыте in vitro определить их? Противовирусные антибиотики, механизмы их действия. В каких единицах измеряется активность антибиотиков? Условия хранения антибиотиков.
Назовите и охарактеризуйте возможные побочные явления при антибиотикотерапии. Дайте определение понятия «лекарственная устойчивость микробов». Виды лекарственной устойчивости. Природная и приобретённая (первичная и вторичная). Генетические механизмы лекарственной устойчивости: хромосомная и плазмидная. Фенотипические механизмы лекарственной устойчивости - назовите и охарактеризуйте. Рациональное применение антибиотиков - назовите способы. Назовите препараты - ингибиторы ферментов, разрушающих антибиотики. Опишите методы определения чувствительности микробов к антибиотикам.
(МАК) - это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение 50 % больных в ответ на стандартизованный стимул (например, разрез кожи). МАК является полезным показателем, потому что отражает парциальное давление анестетика в головном мозге, позволяет сравнивать мощность различных анестетиков и представляет собой стандарт для экспериментальных исследований (табл. 7-3). Однако следует помнить, что МАК - статистически усредненная величина и ее ценность в практической анестезиологии ограничена, особенно на этапах, сопровождающихся быстрым изменением альвеолярной концентрации (например, при индукции). Значения МАК различных анестетиков складываются. Например, смесь 0,5 МАК закиси азота (53 %) и 0,5 МАК галотана (0,37 %) вызывает депрессию ЦНС, приблизительно сопоставимую с депрессией, возникающей при действии 1 МАК энфлюрана (1,7 %). В отличие от депрессии ЦНС степени депрессии миокарда у разных анестетиков при одинаковой МАК не эквивалентны: 0,5 МАК галотана вызывает более выраженное угнетение насосной функции сердца, чем 0,5 МАК закиси азота.
Рис. 7-4. Существует прямая, хотя и не строго линейная зависимость между мощностью анестетика и его жирораство-римостыо. (Из: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)
МАК представляет собой только одну точку на кривой "доза-эффект", а именно - ЭД 50 (ЭД 50 %, или 50 % эффективная доза,- это доза лекарственного препарата, которая вызывает ожидаемый эффект у 50 % больных.- Примеч. пер.). МАК имеет клиническую ценность, если для анестетика известна форма кривой "доза-эффект". Ориентировочно можно считать, что 1,3 МАК любого ингаляционного анестетика (например, для галотана 1,3 X 0,74 % = 0,96 %) предотвращает движение при хирургической стимуляции у 95 % больных (т. е. 1,3 МАК - приблизительный эквивалент ЭД 95 %); при 0,3-0,4 МАК наступает пробуждение (МАК бодрствования).
МАК изменяется под действием физиологических pi фармакологических факторов (табл. 7-4.). МАК практически не зависит от вида живого существа, его иола и длительности анестезии.
Закись азота
Закись азота (N 2 O, "веселящий газ") - единственное неорганическое соединение из применяющихся в клинический практике ингаляционных анестетиков (табл. 7-3). Закись азота бесцветна, фактически не имеет запаха, не воспламеняется и не взрывается, но поддерживает горение подобно кислороду. В отличие от всех остальных ингаляционных анестетиков при комнатной температуре и атмосферном давлении закись азота является газом (все жидкие ингаляционные анестетики с помощью испарителей преобразуют в парообразное состояние, поэтому их иногда называют парообразующими анестетиками.- Примеч. пер.). Под давлением закись азота можно хранить как жидкость, потому что ее критическая температура выше комнатной (см. гл. 2). Закись азота - относительно недорогой ингаляционный анестетик.
Влияние на организм
А. Сердечно-сосудистая система. Закись азота стимулирует симпатическую нервную систему, что и объясняет ее влияние на кровообращение. Хотя in vitro анестетик вызывает депрессию миокарда, на практике артериальное давление, сердечный выброс и ЧСС не изменяются или немного увеличиваются вследствие повышения концентрации катехоламинов (табл. 7-5).
ТАБЛИЦА 7-3 . Свойства современных ингаляционных анестетиков
1 Представленные значения МАК рассчитаны для людей в возрасте 30-55 лет и выражены в процентах от одной атмосферы. При использовании в высокогорье для достижения того же парциального давления следует применять более высокую концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси. * Если МАК > 100 %, то для достижения 1,0 МАК необходимы гипербарические условия.
Депрессия миокарда может иметь клиническое значение при ИБС и гиповолемии: возникающая артериальная гипотония повышает риск развития ишемии миокарда.
Закись азота вызывает сужение легочной артерии, что увеличивает легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) и приводит к повышению давления в правом предсердии. Несмотря на сужение сосудов кожи, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) изменяется незначительно.
ТАБЛИЦА 7-4. Факторы, влияющие на МАК
| Факторы | Влияние на МАК | Примечания |
| Температура | ||
| Гипотермия | ↓ | |
| Гипертермия | ↓ | , если >42°С |
| Возраст | ||
| Молодой | ||
| Старческий | ↓ | |
| Алкоголь | ||
| Острое опьянение | ↓ | |
| Хроническое потребление | ||
| Анемия | ||
| Гематокритное число < 10 % | ↓ | |
| PaO 2 | ||
| < 40 мм рт. ст. | ↓ | |
| PaCO 2 | ||
| > 95 мм рт. ст. | ↓ | Обусловлено снижением рН в ЦСЖ |
| Функция щитовидной железы | ||
| Гипертиреоз | Не влияет | |
| Гипотиреоз | Не влияет | |
| Артериальное давление | ||
| АД ср. < 40 мм рт. ст. | ↓ | |
| Электролиты | ||
| Гиперкальциемия | ↓ | |
| Гипернатриемия | Обусловлено изменением состава ЦСЖ | |
| Гипонатриемия | ↓ | |
| Беременность | ↓ | |
| Лекарственные препараты | ||
| Местные анестетики | ↓ | Кроме кокаина |
| Опиоиды | ↓ | |
| Кетамин | ↓ | |
| Барбитураты | ↓ | |
| Бензодиазепины | ↓ | |
| Верапамил | ↓ | |
| Препараты лития | ↓ | |
| Симпатолитики | ||
| Метилдопа | ↓ | |
| Резерпин | ↓ | |
| Клонидин | ↓ | |
| Симпатомиметики | ||
| Амфетамин | ||
| Хроническое употребление | ↓ | |
| Острое опьянение | ||
| Кокаин | ||
| Эфедрин |
Так как закись азота повышает концентрацию эндогенных катехоламинов, ее использование увеличивает риск возникновения аритмий.
Б. Система дыхания. Закись азота увеличивает частоту дыхания (т. е. вызывает тахипноэ) и снижает дыхательный объем в результате стимуляции ЦНС и, возможно, активации легочных рецепторов растяжения. Суммарный эффект - незначительное изменение минутного объема дыхания и PaCO 2 в покое. Гипоксический драйв, т. е. увеличение вентиляции в ответ на артериальную гипоксемию, опосредованное периферическими хеморе-цепторами в каротидных тельцах, значительно угнетается при использовании закиси азота даже в невысокой концентрации. Это может привести к серьезным осложнениям, возникающим у пациента в послеоперационной палате пробуждения, где не всегда удается быстро выявить гипоксемию.
В. Центральная нервная система. Закись азота увеличивает мозговой кровоток, вызывая некоторое повышение внутричерепного давления. Закись азота также увеличивает потребление кислорода головным мозгом (CMRO 2). Закись азота в концентрации, меньшей 1 МАК, обеспечивает адекватное обезболивание в стоматологии и при выполнении малых хирургических вмешательств.
Г. Нервно-мышечная проводимость. В отличие от других ингаляционных анестетиков закись азота не вызывает заметной миорелаксации. Наоборот, в высокой концентрации (при использовании в гипербарических камерах) она вызывает ригидность скелетной мускулатуры. Закись азота, вероятнее всего, не провоцирует злокачественную гипертермию.
Д. Почки. Закись азота уменьшает почечный кровоток вследствие повышения почечного сосудистого сопротивления. Это снижает скорость клубочковой фильтрации и диурез.
ТАБЛИЦА 7-5. Клиническая фармакология ингаляционных анестетиков
| Закись азота | Галотан | Метокси- флюран | Энфлюран | Изофлю-ран | Десфлю-ран | Сево-флюран | |
| Сердечно-сосудистая система | |||||||
| Артериальное давление | ± | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
| ЧСС | ± | ↓ | ± или | ||||
| ОПСС | ± | ± | ± | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
| Сердечный выброс 1 | ± | ↓ | ↓ | ↓↓ | ± | ± или ↓ | ↓ |
| Система дыхания | |||||||
| Дыхательный объем | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ |
| Частота дыхания | |||||||
| PaCO 2 в покое | ± | ||||||
| PaCO 2 при нагрузке | |||||||
| ЦНС | |||||||
| Мозговой кровоток | |||||||
| Внутричерепное давление | |||||||
| Метаболические потребности мозга 2 | ↓ | ↓ | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | |
| Судороги | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | |
| Нервно-мышечная проводимость | |||||||
| Недеполяризующий блок 3 | |||||||
| Почки | |||||||
| Почечный кровоток | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ |
| Скорость клубочковой фильтрации | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ? | ? |
| Диурез | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ? | ? |
| Печень | |||||||
| Кровоток в печени | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ | ↓ |
| Метаболизм 4 О | ,004 % | 15-20% | 50% | 2-5 % | 0,2 % | < 0, 1 % | 2-3 % |
Примечание:
Увеличение;
↓ - уменьшение; ± - изменений нет; ? - неизвестно. 1 Ha фоне ИВЛ.
2 Метаболические потребности мозга повышаются, если энфлюран вызывает судороги.
Анестетики скорее всего пролонгируют и деполяризующий блок, но этот эффект не имеет клинического значения.
4 Часть от поступившего в кровь анестетика, которая подвергается метаболизму.
E. Печень. Закись азота снижает кровоток в печени, но в меньшей степени, чем другие ингаляционные анестетики.
Ж. Желудочно-кишечный тракт. В некоторых работах доказано, что закись азота вызывает тошноту и рвоту в послеоперационном периоде в результате активации хеморецепторной триггерной зоны и рвотного центра в продолговатом мозге. В исследованиях других ученых, наоборот, не обнаружено никакой связи между закисью азота и рвотой.
Анализ способности бактерий размножаться и расти на средах, содержащих уменьшающуюся концентрацию лекарственного вещества, позволяет определить минимальную ингибирующую концентрацию антибиотика (МИК), угнетающую роль бактерий in vitro ( табл. 3(vet7)). Величина этой дозы определяет выбор лекарственного вещества, способного достигнуть аналогичных значений концентрации in vivo, и является основой для сравнения относительной чувствительности организма по отношению к другим лекарственным средствам. Считается, что для обеспечения эффективности воздействия концентрация лекарственного вещества в очаге инфекции должна быть по меньшей мере равной значению минимальной ингибирующей концентрации антибиотика. С другой стороны, концентрация лекарственного вещества в плазме обычно должна быть более высокой для обеспечения адекватной его концентрации в тканях. Однако неоправданное увеличение доз противомикробных препаратов с целью достижения минимальной дозы антибиотика, угнетающей рост бактерий определенного вида in vitro, может привести к накопленйю препарата в организме реципиента в токсичных дозах.
"Критической МИК" для конкретного лекарственного вещества является наибольшая достаточно безопасная концентрация препарата, которую можно достигнуть при помощи клинически приемлемой дозы и способа применения препарата ( табл. 3(vet7)). МИК зависит от конкретного вида бактериальной культуры и конкретного вида лекарственного вещества. В тоже время критическая МИК является специфической для конкретного реципиента и конкретного лекарственного вещества. Таким образом, критическая МИК будет одинаковой для любого организма ( табл. 3(vet7)). Критическое значение концентрации для конкретного организма может отличаться в зависимости от вида животного (из-за различий в чувствительности или в характере распределения лекарственного средства) и конкретной лаборатории. Необходимо обратиться в лабораторию, предоставляющую данные относительно методов культивирования и чувствительности к антибиотикам, с целью получения критических значений, используемых в ходе проводимых там исследований.
На основании данных о разведении в пробирке бактерии относят к чувствительным (S) к конкретному лекарственному веществу, если МИК значительно ниже критического значения этого показателя. Рост патогенных микроорганизмов со средним (MS) или промежуточным (IS) значением чувствительности угнетается при концентрации препарата, приближающейся к критическому значению МИК. Такие бактерии могут вызывать отрицательные реакции организма пациента или никак не воздействовать на него. МИК для резистентных (R) бактерий превышает критическое значение минимальной дозы. Эффективное значение концентрации в организме пациента такого препарата, воздействующего на определенный микроорганизм, вряд ли будет достигнуто. В таких случаях опасность кумуляции лекарственного вещества в токсических дозах может также перевесить потенциальную выгоду от применения терапии. Критическое значение минимальной дозы антибиотиков нового поколения, угнетающих рост бактерий, в некоторых случаях труднее определить в связи с переходом на профессиональную гибкую маркировку диапазонов дозировки.
Лекарственные вещества необходимо выбирать таким образом, чтобы при их применении в соответствии со схемой, препятствующей накоплению вещества в токсических дозах, можно было достигнуть предельной концентрации лекарственного вещества в плазме, существенно превышающей МИК. Многие бактерии будут чувствительны к воздействию определенного лекарственного вещества при концентрациях намного ниже критического значения минимальной дозы. Разницу между критическим значением и собственным значением МИК можно использовать для сравнения относительной эффективности различных антимикробных препаратов. Например, для амикацина критическое значение составляет 32 мкг/мл, поэтому Е. coli со значением МИК 2 мкг/мл имеет относительно большую чувствительность к амикацину, чем Е. coli со значением МИК 16 мкг/мл. Оба вида должны считаться чувствительными (хотя второй вид можно рассматривать как имеющий среднюю чувствительность), однако рост бактерий первого вида, по-видимому, угнетается в большей степени. Если тот же самый вид Е. coli со значением МИК 2 мкг/мл по отношению к амоксицилину имеет значение МИК 16 мкг/мл (при критическом значении 32 мкг/мл), то, по-видимому, росту этого микроорганизма будет легче воспрепятствовать путем применения амикацина, а не амоксицилина , посколь ку значение МИК амикацина дальше отстоит от своего критического значения МИК, чем значение МИК амоксициллина.
Несмотря на то, что различия между значениями МИК для конкретного вида бактерий и конкретного лекарственного вещества (16 или 32) могут казаться достаточно большими (в особенности в контексте предельной концентрации лекарственного вещества в плазме), такое отличие соответствует только одному раствору в пробирке. Это является примером опасности переоценки данных о чувствительности. Если значение МИК определенного организма находится достаточно близко к критическому значению, то в силу возможных расхождений в интерпретации данному микроорганизму может в одной лаборатории быть присвоена степень чувствительности "S" или "MS", а в другой - "R". Такие возможные расхождения в оценке являются одной из причин, по которой следует избегать использования лекарственных веществ, в отношении которых определенный организм обладает чувствительностью "MS" (или если значение МИК близко к критическому), за исключением случаев, если концентрация лекарственного вещества в очаге инфекции может намного превышать значение МИК, определенное при анализе in vitro. Наглядным примером может быть использование лекарственных веществ, выводимых почками, для лечения инфекции мочевыводящих путей или использование лекарственных веществ, выводимых с желчью, для лечения инфекции желчных путей. Накопление определенных лекарственных веществ лейкоцитами ( фторхинолоны , макролиды) может также привести к концентрации препарата в тканях, значительной превышающей МИК (или критическое значение МИК), несмотря на более низкую концентрацию в плазме.
МИК бактерий может изменяться при последующих инфекциях, вызванных бактерией того же самого вида, а также способна изменяться в самом процессе инфекционного заболевания. Увеличение значения МИК может просто отражать различный подход к оценке результатов анализа (в особенности если различия выявляются только при разведении в пробирке), однако может также считаться следствием выработки резистентности по отношению к определенному лекарственному веществу. В таких случаях курс антимикробной терапии может быть изменен за счет использования дополнительного препарата или перехода на новый, более эффективный препарат. При полимикробных инфекциях значение МИК определенного лекарственного вещества, вероятно, будет разным для каждой инфицирующей бактерии. Считается, что легче воспрепятствовать росту бактерий с низким значением МИК по отношению к определенному лекарственному веществу, чем росту микроорганизма с более высоким значением МИК по отношению к тому же самому лекарственному веществу.
7. Сущность понятий минимальная ингибирующая (подавляющая) концентрация и минимальная бактерицидная концентрация.
Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) – минимальная концентрация химиотерапевтического или антисептического вещества, вызывающаяПолное подавление заметного невооруженным глазомРоста данного микроорганизма на средах в стандартных условиях опыта.
Измеряется в мкг/мл или в ед. действия. Устанавливается посевом испытуемой культуры на плотные или жидкие среды, содержащие различные концентрации препарата.
Минимальная бактерицидная концентрация (МБК) – минимальная концентрация химиотерапевтического или антисептического средства, вызывающаяПолную гибель бактерии в стандартных условиях опыта.
Измеряется в мкг/мл или ед. действия. Устанавливается посевом испытуемой культуры на плотные или жидкие питательные среды, содержащие различные концентрации препарата. Для отличия от МИК из стерильных зон или прозрачных пробирок делают высев на среды без препарата (появление роста указывает на статическое действие, отсутствие его – на цидное).
МБК и МИК используют в химиотерапии и антисептике для выбора эффективных для данного больного препаратов и доз.
8.Сущность понятий чувствительность и резистентность возбудителя, постантибиотический эффект.
Чувствительность возбудителя – отсутствие у него механизмов резистентности к ХС; при этом размножение возбудителя подавляется средней терапевтической дозой, превышающей минимальную ингибирующую концентрацию в 2-4 раза.
Резистентность возбудителя – наличие механизмов резистентности к ХС; рост возбудителя не подавляется концентрацией препарата, оказывающей токсический эффект in vivo.
Постантибиотический эффект - персистирующее ингибирование жизнедеятельности бактерий после их кратковременного контакта с антибактериальным препаратом.
9. Детерминанты избирательной токсичности химиотерапевтических средств.
1) ХС накапливаются в микробных клетках в концентрациях во много раз больших, чем в клетках млекопитающих
2) ХС действуют на структуры, которые имеются только в микробной клетке (клеточная стенка, ДНК-гираза II типа) и отсутствуют в клетке млекопитающих
3) ХС действуют на биохимические процессы, протекающие исключительно в микробных клетках и отсутствующие в клетках млекопитающих.
10. Сущность различия фармакодинамических и химиотерапевтических свойств.
1. Фармакодинамическая терапия оперирует на уровне архитектуры функциональных систем, ее эффекты, как правило, обратимы. Для химиотерапии же наиболее ценны агенты с максимально необратимым действией.
2. Фармакодинамические средства вызывают градуальный ответ системы организма, для химиотерапевтических средств наиболее желательные эффекты «все или ничего».
3. Химиотерапия имеет этиотропную стратегию, направленную на уничтожение возбудителя или на трансформированные клетки организма, а фармакодинамическая терапия может быть как этиотропной, так и патогенетической.
11. Основные принципы рациональной химиотерапии.
1. Возбудитель должен быть чувствителен к АБ
Правило «наилучшего предложения» - референтные таблицы с учетом региональных популяционных особенностей антибактериальной чувствительности.
2. АБ должен созадвать терапевтическую концентрацию в очаге.
3. Преимущественно адекватный режим дозирования в зависимости от:
ü возбудителя
ü динамики клинического течения инфекции
ü локализации инфекции
ü длительности и характера течения инфекции (острая, хроническая или бактерионосительство)
4. Оптимальная продолжительность противомикробной химиотерапии (пример: стрептококковый фарингит излечим за 10 сут, острый неосложеннный гонококковый уретрит за 1-3 дня, острый несоложненный цистит за 3 дня).
Для предупреждения побочных реакций, развития суперинфекции или резистентности продолжительность лечения должна соответствовать периоду эрадикации возбудителя.
5. Учет факторов пациента:
ü аллергоанамнез, иммунокомпетентность
ü функция печени и почек
ü переносимость АБ при пероральном приеме; комплаентность
ü тяжесть состояния
ü возраст, пол, наличие беременности или вскармливания ребенка, прием пероральных контрацептивов
ü побочные эффекты
6. Комбинированная антибиотикотерапия.