Анатомия шеи. Хирургическая анатомия переднего отдела шеи и основного сосудисто-нервного пучка шеи. Хирургическая тактика при ранении шеи Сосудисто нервный пучок медиального треугольника шеи

В состав основного сосудисто-нервного пучка входят a.carotiscommunis,venajugularisinterna,nervusvagus. Пучок расположен в основном вtrigonumcaroticum. Латеральноm.scm, медиально прилежит щитовидная железа и трахея, сзади поперечные отростки шейных позвонков иtruncussympaticus. Поверхностно в пучке находится вена, медиально и глубже находится артерия. Пучок окружен футляром из париетального листка 4 фасции. Справаa.carotiscommunisидет отtruncusbrachiacefacice, а слева от дуги аорты направляется вверх и латерально, проецируясь по линии соединяющей грудинно-ключичное сочленение с серединой расстояния от угла нижней челюсти до верхушки сосцевидного отростка. Бифуркация находится на уровне верхнего края щитовидного хряща. Сино-каротидная зона представлена в основном концентрацией таро - и хомо - рецепторов.

Признаки отличия a.carotis interna и externa.

По положению: деление в кососагитальной плоскости и переднюю позицию всегда занимает a.carotisexterna.

По ветвям: наружная имеет ветви.

По отсутствию пульса на a.temporalisпри прижатииa.carotisexterna.

23.Топографическая анатомия щитовидной железы. Кровоснабжение, топография возвратных нервов.

Щитов и дная желез а (glandula thyroidea) - железа внутренней секреции, синтезирующая ряд гормонов, необходимых для поддержания гомеостаза. Состоит из двух долей и перешейка. Доли прилегают слева и справа к трахее, перешеек расположен на передней поверхности трахеи. Иногда от перешейка или чаще левой (реже правой) доли железы отходит дополнительная пирамидальная доля. В норме масса щитовидной железы составляет от 20 до 60г , размеры долей варьируют в пределах 5-82-41-3см . В периодполового созревания масса Щ. ж. увеличивается, а в старческом возрасте уменьшается. У женщин Щ. ж. больше, чем у мужчин; во время беременности происходит ее физиологическое увеличение,которое исчезает самостоятельно в течение 6-12 мес. после родов. итовидная железа имеет наружную и внутреннюю соединительнотканные капсулы. За счет наружной капсулы образуется связочный аппарат, фиксирующий железу к трахее и гортани. Верхней границей железы (боковых долей) является щитовидный хрящ, нижней - 5-6 кольца трахеи. Перешеек расположен на уровне I-III или II-IV хрящей трахеи. Щитовидная железа является одним из наиболее кровоснабжаемых органов с развитой артериальной и более мощной венозной системами. Кровь в железу поступает по двум верхним тиреоидным артериям (ветви наружной сонной артерии) и двум нижним тиреоидным артериям, которые образуют между собой анастомозы. Венозная и лимфатическая системы осуществляют отток от Щ. ж. крови и лимфы, содержащих тиреоидные гормоны, тиреоглобулин, а при патологичесих состояниях антитиреоидные антитела, тиреостимулирующие и тиреоблокирующие иммуноглобулины. Иннервация Щ. ж. осуществляется веточками как блуждающего нерва (парасимпатическая), так и ветвями шейных ганглиев (симпатическая).

Четвертая фасция (внутришейная), первичного целомического происхождения, имеет два листка – париетальный (пристеночная пластинка) и висцеральный (висцеральная пластинка). Висцеральный листок покрывает внутренние органы шеи – трахею, пищевод, щитовидную железу, париетальный – весь комплекс органов шеи и сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.

А. carotis communis занимает медиальное положение, v. jugularis interna располагается латерально, а n. vagus находится между ними и кзади. Вдоль этого сосудисто-нервного пучка проходит узкий канал – spatium vasonervorum (vagina curotica), ограниченный сосудистым влагалищем четвертой фасции и распространяющийся от основания черепа вверху до клетчатки переднего средостения внизу (рис. 183).

Рис. 183. Особенности синтопии сосудисто-нервного пучка медиального пучка шеи (по: Золотко Ю. Л., 1964). 1 – m. digastricus (venter posterior); 2 – v. retromandibularis; 3 – m. stylohyoideus; 4 – a. carotis externa; 5 – m. constrictor pharyngis superior; 6 – a. facialis; 7 – m, masseter; 8 – m. hyoglossus; 9 – v. facialis; 10 – ductus submandibularis; 11 – a. facialis; 12 – v. lingualis; 13 – n. hypoglossus; 14 – a. lingualis; 15 – n. mylohyoideus; 16 – а. и v. submentales; 17 – m. digastricus (venter anterior); 18 – os hyoideum; 19 – вена, отводящая кровь от глубоких отделов лица; 20 – a. carotis externa; 21 – n. laryngeus superior (ramus internus); 22 – a. thyreoidea superior; 23 – m. constrictor pharyngis inferior; 24 – larinx; 25 – n. laryngeus superior (ramus externus); 26 – vv. thyreoideae mediae; 27 – m. cricothyreoideus; 28 – glandula thyreoidea; 29 – a. carotis communis; 30 – клетчатка межапоневротического надгрудинного пространства; 31 – arcus venosus juguli; 32 – bulbus v. jugularis inferior; 33 – clavicula; 34 – a. suprascapularis; 35 – клетчатка, расположенная под 3 – м листком шейной фасции; 36 – клетчатка, расположенная под 2 – млистком шейной фасции; 37 – v. jugularis externa; 38 – а. и v. cervicales superficiales; 39 – v. jugularis interna; 40 – n. accessorius; 41 – ansa cervicalis; 42 – plexus cervicalis; 43 – a. carotis interna; 44 – соединение между n. occipitalis minor и п. accessorius; 45 – n. occipitalis minor; 46 – a. sternocleidomastoidea; 47 – m. sternocleidomastoideus; 48 – n. accessorius.

Между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции находится клетчаточное пространство – spatium praeviscerale (предвисцеральное пространство), распространяющееся на шее от уровня подъязычной кости до уровня яремной вырезки грудины. Часть его, соответствующая уровню трахеи, называется spatium praetracheale.

В нем расположено plexus venosus thyreoideus, которое формирует нижние щитовидные вены. В 6,9 % случаев в этом пространстве проходит a. thyreoidea ima, начинающаяся от дуги аорты или плечеголовного ствола. В нижнем отделе предтрахеального промежутка справа находится плечеголовной ствол с отходящей от него правой общей сонной артерией. Внизу предтрахеальная клетчатка сообщается с клетчаткой переднего средостения по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. Позади четвертой фасции шеи также располагается слой клетчатки – позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale), ограниченное сзади пятой (предпозвоночной) фасцией и ведущее в заднее средостение. Клетчатка в нем очень рыхлая и распространяется от основания черепа до диафрагмы спереди от позвоночника.

Особенности внутришейной фасции:

Ограниченная протяженность – четвертая фасция находится только в пределах лопаточно-подъязычного и сонного треугольников, а также в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области;

В вертикальном направлении она продолжается вверху до основания черепа (по стенкам глотки), а внизу вдоль трахеи и пищевода доходит до грудной полости, где ее аналогом является внутригрудная фасция. Таким образом, возможен непосредственный переход гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи на клетчатку переднего и заднего средостений с развитием переднего или заднего медиастинитов.

5-я фасция – предпозвоночная (пластинка praevertebralis), располагается на m. longus colli и longus capitis, покрывает симпатический ствол, а также образует влагалища для лестничных мышц. Фасция имеет соединительнотканное происхождение. Предпозвоночная пластинка образует футляр для плечевого сплетения и подключичного сосудистого пучка (артерии и вены). Зона распространения этой фасции ограничена передними краями трапециевидных мышц. Таким образом, эта фасция присутствует во всех треугольниках подподъязычной области.

Truncus sympaticus лежит в предпозвоночной клетчатке позади пятой фасции в spatium praevertebrale.

Таким образом, в переднем отделе шеи располагается два сосудисто-нервных пучка.

Первый (сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи) состоит из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва:

Общая сонная артерия в "сонном футляре", образованном париетальным листком 4-й фасции, находится медиально;

Внутренняя яремная вена занимает латеральное положение;

Блуждающий нерв – между артерией и веной и кзади от них.

Второй (сосудисто-нервный пучок латерального треугольника шеи), находящийся под 5-й фасцией, состоит из подключичной артерии и вены, а также плечевого сплетения:

Плечевое сплетение занимает верхнелатеральное положение в межлестничном промежутке между передней и средней лестничными мышцами;

Подключичная артерия в этом промежутке располагается ниже и медиальнее;

Подключичная вена проходит отдельно от остальных элементов между передней лестничной мышцей и ключицей.

Особенности топографии фасций в разных треугольниках шеи

Медиальный треугольник шеи

1. Сонный треугольник. В этом треугольнике представлены только четыре фасции шеи из пяти 1-я, 2-я, 4-я, 5-я. Поскольку нижнемедиальную сторону этого треугольника составляет лопаточно-подъязычная мышца, являющаяся наружным краем лопаточно-ключичной фасции, то 3-я фасция в рассматриваемом треугольнике отсутствует.

2. Лопаточно-трахеальный треугольник. В рассматриваемом треугольнике выражены все фасции шеи 1-я, 2-я, 3-я, 4-я, 5-я.

Грудино-ключично-сосцевидная область

В нижнем отделе этой области, ограниченном сверху промежуточным сухожилием лопаточно-подъязычной мышцы, представлены все фасции шеи 1-я, 2-я, 3-я, 4-я (латеральный край пристеночной пластинки) и 5-я.

В верхнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области – выше промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы – присутствуют только фасции 1-я, 2-я и 5-я.

Латеральный треугольник шеи

1. Лопаточно-ключичный треугольник. Фасций в лопаточно-ключичном треугольнике четыре 1-я, 2-я, 3-я, 5-я. Отсутствие 4-й фасции связано с расположением этого треугольника кнаружи от пристеночного листка 4-й фасции, покрывающего комплекс органов шеи.

2. Лопаточно-трапециевидный треугольник. В этом треугольнике насчитывается три фасции 1-я, 2-я и 5-я. Минимальное количество фасциальных слоев в рассматриваемом треугольнике определяется отсутствием в этой зоне фасций 3-я и 4-я.

Трахеостомия

Цель операции – вскрытие трахеи с введением в ее просвет канюли с целью восстановления доступа воздуха в легкие при обтурации верхних дыхательных путей.

Трахеотомия – момент операции, заключающийся в непосредственном вскрытии (рассечении) трахеи.

Трахеостомия – создание непосредственного сообщения между просветом трахеи и атмосферой через рану непосредственно или с помощью трахеостомической канюли.

В зависимости от уровня вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают 3 вида трахеостомий: верхнюю, среднюю и нижнюю.

При верхней трахеостомии рассекают 2 – е и 3 – е кольца трахеи – выше перешейка щитовидной железы. Пересечение 1 – го кольца (а тем более перстневидного хряща) недопустимо, так как приводит к стенозу и деформации трахеи или хондроперихондриту с последующим стенозом гортани.

В вертикальном положении, сидя со слегка запрокинутой головой.

Разрез ведется строго по средней линии шеи. При укладке больного хирург обязан следить за тем, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии (рис. 184).

Верхняя - линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру;

Нижняя (между шеей, верхней конечностью, спиной и грудью) - яремная вырезка грудины, ключица, и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к ости­стому отростку VII шейного позвонка.

Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два отдела: передний (собственно шея) и задний (выйная область).

Трегольники шеи и их прикладное значение

1. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней че­люсти. грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сре­динной линией шеи):

· Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы). Содержимое: подчелюстная слюнная же­леза и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.

· Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопа- точно-подъязычной мышц). Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий об­щую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

· Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи). Со­держимое: общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуж-

дающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.

2. Наружный треугольник (ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами):

Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно­-подъязычной мышц). Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви.

Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей). Содержи­мое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток.

Классификация фасций шеи

Классификация фасции шеи но В.Н. Шевкуиенко:

1. Поверхностная фасция шеи - является частью общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище подкожной мышцы шеи.

2. Поверхностный листок собственной фасции шеи об­разует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюст­ной слюнной железы. Внизу прикрепляется к перед­ней поверхности ключиц и грудины, вверху - к краю нижней челюсти, по бокам отдает соединительнот­канные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и делит шею на передний и задний отделы.

3. Глубокий листок собственной фасции шеи, или apo­neurosis omoclavicularis, представлен только в перед­нем отделе (боковыми границами этой фасции явля­ются лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут ме­жду подъязычной костью, задней поверхностью гру­дины и ключиц. Образует влагалища для лопаточно-­подъязычных, грудино-подъязычной, грудино­шитовидной и щитовидно-подъязычной мышц. Сра­стаясь по срединной линии, вторая и третья фасции образуют белую линию шеи (2-3 мм в ширину, не до­ходит до вырезки грудины на 3 см, где фасции расхо­дятся).

4. Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух лист­ков: париетального и висцерального. Париетальный листок лежит спереди и с боков от органов шеи. ок­ружая их. и образует влагалище основного сосудисто-­нервного пучка шеи. Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в отдельности (глотку, пищевод. гортань, трахею, щитовидную железу).

5. 5. Предпозвоночная фасция покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных от­ростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis). Образует влагалища лестничных мышц, сосудисто-нервного пучка наружного шейного треуголь­ника (а. и V. subclavia, plexus brachialis). В боковых отделах шеи пятая фасция связана с поперечными от­ростками шейных позвонков, внизу переходит во внутригрудную фасцию.

6. Клетчаточные пространства шеи:

7. Клетчаточные пространства шеи расположены между фасциальными листками. Все клетчаточные пространства можно разделить на две группы – замкнутые и сообщающиеся.

К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:

· Межапоневротическое надгрудинное пространство - располагается между второй и третьей фасцией шеи. Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены. Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади грудино-ключично- сосцевидной мышцы).

· Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы - образовано второй фасцией шеи.

· Пространство подчелюстной слюнной железы - ог­раничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью. Содержимое: подчелюстная слюнная же­леза. лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.

· Пространство щитовидной железы - располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи. Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий.

· Предпозвоночное клетчаточное пространство - рас­положено между позвоночником и пятой фасцией шеи. Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные мышцы головы и шеи.

Сообщающиеся клетчаточные пространства:

1. Преорганное клетчаточное пространство - ограни­чено париетальным и висцеральным листками четвер­той фасции шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчат­кой переднего средостения.

2. Позадиорганное клетчаточное пространство - рас­положено между париетальным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчаткой заднего средостения.

3. Пространство основного сосудисто-нервного пучка - образовано париетальным листком четвертой фасции шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчаткой передне­го и заднего средостений; вверху - доходит до осно­вания черепа.

4. Пространство наружного треугольника шеи - рас­положено между второй и пятой фасциями шеи. Пути сообщения: снаружи - с клетчаткой надостной ямки и подмышечной впадины; - с клетчаткой переднего средостения.

5. Основной сосудисто-нервныи пучок шеи

6. Общая сон­ная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена - проецируется по линии, проведенной от сере­дины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино­ключичному сочленению, а слева - к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

ГЛАВА VI .

Границы:

Верхняя граница шеи проходит от подбородка по margo inferior mandibulae и восходящей ее ветви до наружного слухового прохода; далее пограничная линия следует под сосцевидным отростком, восходит вверх к верхней выйной линии, linea nuchae superior, идет в медиальном направлении и по средней линии встречается с аналогичной линией противоположной стороны на protuberantia occipitalis externa.

Нижняя граница начинается от рукоятки грудины, manubrium sterni, проходит по ключице к акромиальному отростку лопатки и далее подходит к остистому отростку VII шейного позвонка.

Шея человека подразделяется на переднюю область, regio colli anterior, и заднюю область regio colli posterior.

В передней области шеи залегают основные жизненно важные органы (рис. 58); задняя область представлена по преимуществу мышцами, В передней области шеи хирургические вмешательства производятся чаще, чем в задней.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ.

Передний отдел шеи подразделяется подъязычной костью на две большие области: надподъязычную область, regio suprahyoidea, и подподъязычную область, regio infrahyoidea.

Каждая из этих областей делится на несколько треугольников, имеющих значение при проведении хирургических вмешательств на шее (рис. 59.)

Надподьязычная область

Имеет форму треугольника и ограничена нижним краем нижней челюсти; основанием треугольника является подъязычная кость. Этот треугольник состоит из трех треугольников:

Trigonum submaxillare – подчелюстной треугольник

Парный треугольник, ограничен: спереди – venter anterior m. digastrici, сзади – venter posterior m. digastrici, сверху – margo inferior mandibulae.

В подчелюстных треугольниках производятся: 1) экстирпация подчелюстных лимфатических узлов при раке губы и языка; 2) удаление подчелюстных слюнных желез при новообразованиях; 3) разрезы при флегмонах дна полости рта (например, при ангине Людовика); 4) перевязка a. lingualis в пироговском треугольнике как предварительная операция перед удалением языка.

Рис. 58. Передняя область шеи.

1 – n. accessorius; 2 – V. jugulans externa; 3 – a. carotis externa; 4 – a. carotis interna; 5 – m. stylohyoideus; 6 – gl. submaxillaris; 7 – m. digastricus; 8 – m. mylohyoideus; 9 – n. hypoglossus; 10 – a. thyreoidea superior; 11 – v. jugulans interna; 12 – m. omohyoideus.

Trigonum Pirogovi – треугольник Пирогова – находится в пределах подчелюстных треугольников и ограничен: спереди – задним краем m. mylohyoideus; сверху – arcus n. hypoglossi; снизу – промежуточным сухожильным растяжением m. digastricus. Дно треугольника образовано m. hyoglossus. A. lingualis разыскивается между волокнами m. hyoglossus и глубжележащим m. constrictor pharyngis medius. За средним сжимателем глотки находится слизистая оболочка полости глотки, Поэтому при разыскивании артерии требуется большая осторожность, так как можно, прорвав слизистую, проникнуть в полость глотки и инфицировать операционное поле со стороны слизистой оболочки.

Следует помнить, что v. lingualis лежит не с артерией, а располагается поверхностнее – на наружной стороне m. hyoglossus, a вместе с нею залегает язычный нерв, n. lingualis.

Trigonum submentale – подподбородочный треугольник

Непарный треугольник, он ограничен с боков – передними брюшками двубрюшных мышц; сзади – подъязычной костью.

В пределах треугольника производятся: 1) разрезы при флегмонах дна полости рта с целью отведения гноя; 2) попутное удаление подбородочных лимфатических узлов, 1-di mentales, при экстирпации подчелюстных лимфатических узлов по поводу злокачественной опухоли языка или губы.

Рис. 59. Треугольники шеи (схема).

А. Надподъязычная область: 1 – подчелюстной треугольник; 2 – пироговский треугольник; 3 – подбородочный треугольник. Б. Подподъязычная область: 1–сонный треугольник; 2 – подъязычнотрахейный треугольник; 3 – подъязычноключичный треугольник; 4 – подъязычнотрапециевидный треугольник.

Позадичелюстная ямка, fossa retromandibularis .

Она представляет овальной формы углубление, расположенное позади восходящей ветви нижней челюсти.

Ее границы: спереди – восходящая ветвь нижней челюсти, ramus ascendens mandibulae; сзади – сосцевидный отросток, processus mastoideus, сверху – наружный слуховой проход, meatus acusticus externus; снизу – заднее брюшко двубрюшной мышцы, venter posterior m. digastrici. Дно этого углубления составляет шиловидный отросток с так называемым «анатомическим букетом мышц», представленным тремя мышцами. Все они начинаются от шиловидного отростка, processus styloideus, и по месту прикрепления называются: m. Stylohyoideus – шило-подъязычная мышца, m. styloglossus – шило-язычная мышца и m. stylopharyngeus – шило-глоточная мышца.

В пределах позадичелюстной ямы находятся:

1. Glandula parotis – околоушная железа – с окружающей ее плотной околоушно-жевательной фасцией, fascia parotideomasseterica.

2. A. carotis externa – наружная сонная артерия – восходит вверх вдоль края восходящей ветви нижней челюсти. Деление ее на а. temporalis superficialis и a. maxillaris interna осуществляется на уровне шейки суставного отростка нижнёй чёлюсти.

3. V. jugularis externa – наружная яремная вена – формируется позади ушной раковины из слияния двух вен – v. Jugularis externa posterior и v. occipitalis, несколько ниже, в пределах позади-челюстной ямы, наружная ярёмная вена соединяется с v. facialis posterior.

4. A. auricularis posterior – задняя ушная артерия – ветвь наружной сонной артерии, отделяется от основного ствола в пределах позадичелюстной ямы.

5. N. facialis – лицевой нерв – по выходе из foramen stylomastoideum тут же вступает в толщу околоушной железы.

6. N. auriculotemporalis – ушновисочный нерв, – отделившись от n. mandibularis, переходит из позадичелюстной ямы на височную область, где сопровождает поверхностную височную артерию.

ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Срединной линией подподъязычная область делится на две симметричные половины. Каждая половина имеет форму четырехугольника, сторонами которого являются трахея, ключица, m. trapezius, подъязычная кость. Каждый четырехугольник подразделяется на четыре треугольника. Эти треугольники строятся пересечением двух мышц: m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus. Таким образом, в каждом из четырех треугольников две стороны образованы m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus; третьей стороной для каждого треугольника будет являться одна из сторон четырехугольника, так:

1. Trigonum omoclaviculare – лопаточно-ключичный треугольник.

Ограничен: спереди – задним краем m. sternocleidomastoidei. сзади–передним краем venter inferior m. omohyoidei; снизу – ключицей;

В этом треугольнике располагается ряд важных органов, которые часто служат объектом хирургических вмешательств. Здесь производят:

1) Надключичную перевязку подключичной артерии или одноименной вены. Операция дает высокую смертность вследствие недостаточного развития окольного кровообращения.

2) Рассечение, алкоголизацию и выкручивание диафрагмального нерва, располагающегося на передней поверхности передней лестничной мышцы, m. scalenus anterior. Эти вмешательства производят при кавернозном туберкулезе легких.

Необходимо помнить, что n. phrenicus залегает в толще окутывающей его фасции. В момент высвобождения диафрагмального нерва при френикотомии или френикоэкзерезе при оттягивании фасции крючком в сторону может быть увлечен также и ствол нерва, так как фасция окутывает нерв со всех сторон. Для предупреждения этого проводятся вертикальные разрезы фасции по бокам от нерва, после этого нерв легко высвобождается.

3) Анестезию плечевого сплетения по методу Куленкампфа производят при операциях на верхней конечности. Для этой цели вертикальным вколом на один поперечный палец выше середины ключицы вводят иглу до появления боли, которая свидетельствует, что кончик иглы проник до первичных пучков плечевого сплетения. Вытянув иглу на 0,5–1 см назад, вводят раствор новокаина. Спустя 20 минут производят операцию. Анестезия охватывает всю верхнюю конечность, за исключением наружного и внутреннего отделов плеча. Эти отделы получают дополнительные веточки от n. supraclavicularis posterior из шейного сплетения и из nn. intercostobrachiales. Поэтому для полной анестезии необходимо выключить и эти нервы, проходящие через ключицу в наружном ее отделе и в подмышечной впадине.

В области этого треугольника поверхностно в вертикальном направлении проходит v. jugularis externa, внизу впадающая в angulus venosus juguli, и подкожные надключичные нервы nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior. Глубже в треугольнике залегает предлестничная щель, spatium antescalenum, в которой вертикально проходит n. phrenicus, лежащий на передней поверхности па. scalenus anterior, и горизонтально – v. subclavia. Еще глубже располагается межлестничная щель, spatium interscalenum, через которую проходит внизу a. subclavia, а над ней первичные фасцикулы плечевого сплетения. 4) Перевязку грудного протока по поводу лимфореи. Для этой цели разыскивается венозный яремный угол, angulus venosus juguli, m. sternocleidomastoideus в нижнем отделе оттягивают кнутри и постепенно, раздвигая клетчатку, обнаруживают искомый угол. В него впадают v. jugularis externa, v. vertebralis, выходящая из глубины и вливающаяся в заднюю поверхность угла, и ductus thoracicus. Последний, будучи бесцветным, плохо заметен во время операции. Поэтому обычно прибегают к обкалыванию всей клетчатки, окружающей венозный угол; при этом в лигатуру захватывается и грудной проток, о чем судят по прекращению истечения лимфы. После еды проток хорошо виден, так как он наполнен белой хилезной массой.

В trigonum omoclaviculare располагается еще один треугольник.

Рис. 60. Лестнично-позвоночный треугольник.

1 – v. anonyma sinistra; 2 – trachea; 3 – oesophagus; 4 – a. carotis communis и n. vagus; 5 – n. phrenicus и m. scalenus anterior; 6 – a. vertebralis; 7 – v. vertebralis; 8 – ductus thoracicus; 9 – v. jugularis interna; 10 – v. subclavia sinistra

Trigonum scalenovertebrale - лестнично-позвоночный треугольник.

Он относится к глубоким образованиям шеи. Его границы (рис. 60): медиально – шейный отдел позвоночника; латерально – m. scalenus anterior; снизу – дугообразно идущая a. subclavia.

Этот треугольник основанием направлен книзу. Вверху лестнично-позвоночный треугольник образует одноименный угол, angulus scalenovertebralis. Вершина этого угла лежит на переднем бугорке поперечного отростка VI шейного позвонка – на так называемом сонном бугорке Шассеньяка.

В пределах треугольника залегают следующие образования:

1) A. vertebralis – позвоночная артерия – отходит под прямым углом от подключичной артерии, восходит вверх и вступает в foramen transversarium поперечного отростка VI шейного позвонка. Спереди подключичная артерия прикрыта одноименной веной, v. subclavia.

2) Pars cervicalis trunci sympathici – шейная часть пограничного шейного ствола – вместе со средним промежуточным и нижним шейными ганглиями, ganglion cervicale medium, intermedium et inferius.

3) A. thyreoidea inferior – нижняя щитовидная артерия – располагается над позвоночной артерией, в пределах треугольника направляется вверх, делает изгиб в медиальную сторону и по выходе из треугольника пересекает снаружи внутрь главный сосудисто-нервный пучок шеи позади от него.

Синтопия элементов, заключенных в лестнично-позвоночном треугольнике, такова: медиально и глубже всего расположен truncus sympathicus; латерально и поверхностнее лежит a. vertebralis с покрывающей ее одноименной веной. Эти образования спереди покрыты главным сосудисто-нервным пучком шеи, причем a. carotis communis лежит латеральнее симпатического пограничного ствола.

В пределах треугольника может производиться новокаиновая блокада нижнего шейного отдела пограничного симпатического ствола, например при грудной жабе, с целью выключения ускоряющих волокон, rami accelerantes, идущих в составе n. cardiacus medius (ветвь ganglion cervicale medium).

Рис. 61. Глубокие мышцы шеи и межлестничные щели.

1 – m. longus capitis; 2 – m. scalenus anterior; 3 – m. scalenus medius; 4 – m. longus colli; 5 – spatium interscalenum; 6 – spatium antescalenum.

Топография межлестничной и предлестничной щелей.

Межлестничное пространство, spatium interscalenum, расположено в пределах trigonum omoclaviculare. Оно представляет собой треугольной формы щель, имеющую границы (рис. 61); спереди и медиально – m. scalenus anterior; сзади и латерально – m. scalenus medius; снизу – I ребро.

Эта щель постепенно расширяется книзу. Она имеет важное практическое значение, так как через нее проходит a. subclavia и plexus brachialis. При этом внизу, прилегая к I ребру, располагается подключичная артерия, над нею – первичные фасцикулы плечевого сплетения.

На I ребре рядом с sulcus a. subclaviae располагается лестничный или лисфранков бугорок, tuberculum scaleni (Lisfranci). К нему при артериальных кровотечениях из артерий верхней конечности может быть прижата подключичная артерия для временной остановки кровотечения.

Рис. 62. Боковая область шеи.

Первичные пучки плечевого сплетения расположены один над другим и внизу касаются подключичной артерии.

При перевязке подключичной артерии в третьем ее отрезке, m. е. в надключичной яме, по выходе сосуда из межлестничной щели следует особо внимательно дифференцировать элементы сосудисто-нервного пучка, так как известны случаи ошибочной перевязки вместо артерии одного из пучков. Проверка пульсации артерии, применяемая в этот момент хирургом, может ввести его в заблуждение, так как при накладывании пальца на фасцикул может ощущаться передаточная его пульсация, исходящая и передающаяся от артерии.

Предлестничное пространство, spatium antescalenum, находится кпереди от межлестничного пространства. Оно представляет собою щель, расположенную кпереди от m. scalenus anterior и ограниченную сзади этой мышцей, а спереди m. sternocleidomastoideus, которая заключена в фасциальное влагалище первой собственной фасции шеи.

В предлестничной щели проходят:

1) V. subclavia – подключичная вена, залегающая в поперечном направлении и пересекающая спереди m. scalenus anterior.

2) N. Phrenicus – диафрагмальный нерв – идет вертикально вниз по передней поверхности m. scalenus anterior (рис. 62).

2. Trigonum omohyoideum s. caroticum – лопаточно - подъязычный или сонный треугольник

Ограничен: спереди – venter superior m. omohyoidei; сзади – передний край m. sternocleidomastoidei; сверху – venter posterior m. digastrici.

В пределах треугольника залегает общая сонная артерия, а. carotis communis, которая делится на уровне верхнего края щитовидного хряща на a. carotis externa et interna.

Кнаружи от артерии лежит внутренняя яремная вена, v. jugularis interna, между сосудами сзади – n.vagus, а на передней поверхности наружной сонной артерии и ниже, на передней поверхности общей сонной артерии, лежит ramus descendens n. hypoglossi. На переднелатеральной поверхности яремной вены располагается truncus lymphaticus jugularis.

В описываемом треугольнике производится перевязка всех трех сонных сосудов при их ранении или только наружной сонной как предварительный этап для предупреждения кровотечения при операциях на лице или языке, а также перевязка внутренней яремной вены. Наибольшая опасность колликвационного некроза мозга создается при перевязке внутренней сонной артерии. Несколько лучшие результаты дает перевязка общей сонной артерии. Это объясняется развитием окольного кровообращения через систему щитовидных артерий (рис. 63). Перевязка наружной сонной артерии является безопасной. Опыт Великой Отечественной войны показал, что даже двусторонние перевязки наружных сонных артерий не вызывают значительных расстройств питания мягких тканей лица.

3. Trigonum omotracheale – лопаточно - трахейный треугольник

Ограничен с верхненаружной стороны внутренним краем, m. omohyoideus; с нижненаружной – m. sternocleidomastoideus; изнутри – срединной линией шеи или трахеей.

Рис . 63. Окольные сосуды щитовидной железы .

В пределах треугольника залегает ряд жизненно важных органов: гортань, трахея, сонная артерия, яремная вена, щитовидная железа. Поэтому в пределах треугольника производятся операции:

1) Laryngectomia – тотальное удаление гортани или hemilaryngectomia – удаление одной половины гортани – производится по поводу злокачественной опухоли гортани.

2) Laryngofissura – рассечение гортани с целью удаления инородного тела или доброкачественной опухоли.

3) Conicotomia – рассечение lig. conicum s. lig. cricothyreoideum для введения трахеотомической канюли – операция, заменяющая трахеотомию. Применяется в особо экстренных случаях, так как технически она проще трахеотомии: гортань лежит поверхностно и ориентировочные точки – щитовидный и перстневидный хрящи – хорошо прощупываются. Недостатком является плохая регенерация связки после ее пересечения – надрывы ее при запрокидывании головы кзади.

4) Tracheotomia (superior, inferior, media et lateralis) – верхняя, средняя, нижняя и боковая трахеотомия, определяемая по отношению к перешейку щитовидной железы. Если разрез двух колец производится выше перешейка щитовидной железы, трахеотомия называется верхней, если ниже перешейка – нижней; если при этом пересекается перешеек щитовидной железы – средней, и если на боковой поверхности трахеи – боковой.

5) Hemi- и strumectomia – удаление одной доли или всей щитовидной железы. Первая производится при базедовой болезни или при той или иной форме зоба; при злокачественной опухоли железы, struma maligna, делается тотальная экстирпация железы вместе с паращитовидными железками в пределах здоровых тканей.

6) Ligatura a. carotidis communis – перевязка общей сонной артерии (и внутренней яремной вены); при этом сонные сосуды разыскиваются по соответствующей проекционной линии (см ниже).

4. Trigonum omotrapezoideum – лопаточно-трапециевидный треугольник

Ограничен с верхневнутренней стороны задним краем m. sternocleidomastoideus; с нижневнутренней стороны – venter inferior m. omohyoidei; сзади – передним краем трапециевидной мышцы, m. trapezius.

В этом треугольнике производятся:

1) Вагосимпатическая блокада как предварительный этап перед операцией на органах грудной полости с целью предупреждения развития плевропульмонального шока. Вкол иглы для введения раствора новокаина к блуждающему нерву и симпатическому пограничному шейному стволу, truncus sympathicus, производится позади грудино-ключично-сосковой мышцы в среднем ее отделе до позвоночника. При этом анестезирующий раствор имбибирует фасциальный чехол главного сосудисто-нервного пучка шеи, а также прилежащую к нему сзади предпозвоночную фасцию вместе с залегающим в ней симпатическим стволом. Следует помнить при этом, что n. vagus лежит кнаружи (в заднем артерио-венозном желобке), a truncus sympathicus кнутри от него – в толще fascia praevertebralis.

2) Anesthesia plexus cervicalis – анестезия ветвей шейного сплетения. Позади середины m. sternocleidomastoideus приблизительно в одной точке выходят изнутри к подкожной клетчатке основные кожные ветви сплетения: n. auricularis magnus, идущий вверх на область наружного уха и сосцевидного отростка, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior – направляются вниз через ключицу в пределах подключичной области, n. occipitalis minor – назад и вверх на затылочную область и n. cutaneus transversus colli – в поперечном направлении к средней линии шеи. Вертикальным вколом позади грудино-ключично-сосковой мышцы блокируется весь перечисленный пучок кожных шейных нервов.

3) Oesophagotomia externa – наружное сечение пищевода – производится для извлечения инородных тел или удаления различных опухолей шейной его части. Для этой цели косым разрезом позади левой грудино-ключично-сосковой мышцы с оттягиванием ее кпереди обнажается шейная часть пищевода, которую и рассекаюm.

4) Incisiones – разрезы – при глубоких флегмонах шеи, возникающих в результате ранения либо прободения стенки пищевода инородным телом и m. п.

ФАСЦИИ ШЕИ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

На шее располагается несколько фасций, имеющих различное происхождение. Здесь различают соединительнотканные и миогенные фасции. Первые являются производными соединительной ткани, вторые филогенетически претерпели последовательные изменения и постепенно из плоских мышц превратились в пластинки фасциального характера. Примером такой фасции может служить средняя фасция шеи, fascia colli media (вторая собственная фасция шеи), обязанная своим происхождением ключично-подъязычной мышце, m. cleidohyoideus, встречающейся у многих млекопитающих.

Различают следующие фасции шеи (рис. 64):

1. Fascia superficialis – поверхностная фасция в виде тонкого чехла окружает шею, находясь глубже подкожно-жировой клетчатки. В переднем отделе эта фасция расслаивается на две пластинки, между которыми располагается подкожная мышца шеи, m. subcutaneus colli s. platysma myoides. Эта фасция в области грудной стенки переходит в поверхностную фасцию груди.

2. Fascia colli propria – первая собственная фасция шеи – несколько более толстая, чем предыдущая. Она в переднем отделе шеи охватывает в виде чехла m. sternocleidomastoideus, а в заднем отделе – m. trapezius. Кроме того, по бокам она отдает фронтально идущие отростки, отделяющие передний отдел шеи от заднего.

Собственная фасция шеи является продолжением околоушно-жевательной фасции, fascia parotideomasseterica. Спускаясь вниз и охватив, как было указано, m. sternocleidomastoideus, эта фасция прикрепляется к переднему краю грудины и ключицы. Сзади она прикрепляется к задним краям лопаток, а по средней линии истончается и постепенно теряется в области спины. В верхнем отделе она покрывает подчелюстные слюнные железы.

3. Fascia colli media – средняя фасция шеи (вторая собственная фасция шеи) – начинается от внутренней поверхности края нижней челюсти и, спускаясь вниз, на пути прикрепляется к подъязычной кости и внизу заканчивается у внутреннего края грудины и ключицы. В верхнем своем отделе до подъязычной кости эта фасция соединительнотканного происхождения, в нижнем, как было сказано, является производной редуцированной мышцы. На своем пути эта фасция охватывает в виде чехлов ряд передних мышц шеи: m. sternohyoideus, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus и m. omohyoideus.

Все органы шеи окутаны фасциальными чехлами, являющимися производными второй собственной фасции шеи или средней.

Рис. 64. Фасции шеи.

1 – поверхностная фасция шеи; 2 – первая собственная фасция шеи; 3 – вторая собственная фасция шеи.

4. Fascia praevertebralis – предпозвоночная фасция (третья собственная фасция шеи) – начинается в области tuberculum pharyngeum затылочной кости и в виде довольно толстой фронтальной пластинки с обильным количеством рыхлой соединительной ткани спускается вниз и уходит в заднее средостение, где постепенно истончается и теряется на уровне IV грудного позвонка. На пути эта фасция отдает отростки, которые в виде чехлов покрывают лестничные мышцы.

Клиническое значение фасций шеи чрезвычайно велико. В зависимости от того, между какими фасциями располагается гнойный инфильтрат, клиническая картина будет совершенно различной.

Схематически можно следующим образом представить себе распространение гноя в межфасциальных пространствах шеи.

1) Если гнойная инфекция в результате ранения или гематогенным или лимфогенным путем проникнет между листками поверхностной фасции, иногда спускаясь вниз между листками фасции, она может достигнуть молочной железы и вызвать явления вторичного мастита. Это объясняется тем, что, переходя на грудную стенку, оба листка поверхностной фасции охватывают молочную железу спереди и сзади, обусловливая ее подвижность.

2) Если гной находится глубже, в щелевидном пространстве между поверхностной и собственной фасциями шеи, то он (хотя и редко) может спуститься вниз по этому межфасциальному пространству и дойти до задней поверхности молочной железы. В этих случаях здесь может возникнуть абсцесс позади железы.

3) Если инфекция находится еще глубже – в толще первой собственной фасции шеи, то гной может сосредоточиться в чехле m. sternocleidomastoideus, вызывая отек и ограниченное пределами этой мышцы воспаление с колбасовидным ее набуханием. Чаще всего проникновение инфекции в этот чехол происходит из конечной клетки сосцевидного отростка, cellula terminalis processus mastoidei, при так называемой бецольдовской форме мастоидита.

4) Если гнойная инфекция проникает еще глубже и сосредоточивается между листками первой собственной и средней фасций шеи, то гной локализуется в надгрудинном и надключичном межапоневротическом пространствах шеи, spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare. Это объясняется тем, что fascia colli propria прикрепляется к переднему краю, a fascia colli media – к заднему краю грудины и ключицы. В этом пространстве залегает большое количество жировой клетчатки, благодаря чему воспалительный процесс протекает довольно бурно. Клинически это проявляется так называемым «воспалительным воротником», m. е. наличием демаркационной линии воспаления: выше этой линии наблюдается краснота и отек кожи; ниже – окраска кожи нормальная, воспаления ее не наблюдается.

5) Если гнойная инфекция проникает еще глубже, m. е. за среднюю фасцию шеи, то она может беспрепятственно распространиться по межфасциальному пространству вниз в переднее средостение и вызвать передний медиастинит, mediastinitis anterior.

Следует подчеркнуть, что фасциальный листок, лежащий на передней поверхности трахеи, называется fascia praetrachealis – предтрахеальная фасция, которая имеет важное значение при проведении операции трахеотомии. Если эту фасцию при операции не подшить в виде губовидного свища к коже, то может возникнуть подкожная эмфизема, а в тяжелых случаях и эмфизема переднего средостения Это объясняется тем, что воздух проникает между трахеотомической канюлей и мягкими окружающими тканями и нагнетается либо в подкожную клетчатку, либо вниз – в переднее средостение.

6) Если вследствие ранения пищевода или прободения его стенки инородным телом инфекция проникает в околопищеводное пространство, m. е. в spatium retroviscerale, то она может спуститься свободно вниз в заднее средостение и вызвать задний медиастинит, mediastinitis posterior.

МЕЖФАСЦИАЛЬНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ

Различают пять основных межфасциальных пространств шеи.

1. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare – надгрудинное и надключичное межапоневротическое пространство – представляет собой узкую щель вверху, постепенно расширяющуюся книзу. При рассмотрении этого промежутка сбоку заметна треугольная его форма. Оно содержит большое количество жировой клетчатки, достигающей наибольшей толщины непосредственно над грудиной и ключицей, а также венозную сеть сосудов. При наличии гноя в этом пространстве, как мы уже говорили, наблюдается «воспалительный воротник».

2. Saccus hyomandibularis – подъязычно-челюстной мешок – представляет собой хорошо выраженный плотный фасциальный изолированный карман или мешок, в котором заключена подчелюстная слюнная железа.

3. Spatium praeviscerale – предорганное пространство – заключено между fascia colli media и fascia praetrachealis. Эта щелевидная полость идет во фронтальной плоскости и является границей между мягкими тканями шеи и полостью шеи, cavum colli. Внизу она свободно сообщается с передним средостением. При глубоких флегмонах этого предорганного пространства инфекция по соединительнотканной клетчатке свободно может спуститься в переднее средостение с развитием переднего медиастинита.

4. Spatium retroviscerale – позадиорганное пространство – представляет собой фронтальную щель между задней поверхностью пищевода, а также фасциальными чехлами сосудисто-нервных пучков шеи, расположенных спереди, а сзади ограниченное предпозвоночной фасцией, fascia praevertebralis. Это пространство свободно сообщается с задним средостением (отсюда – задние медиастиниты).

5. Spatium vasonervorum – пространство сосудисто-нервного пучка – представляет собой мощный многослойный фасциальный чехол с большим количеством рыхлой соединительной ткани. Он окутывает главный сосудисто-нервный пучок шеи – сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв и другие образования.

Последние три пространства заключены в полости шеи – cavum colli, которая ограничена спереди второй собственной (средней), а сзади третьей собственной (предпозвоночной) фасциями шеи.

Все перечисленные органы прочно удерживаются оплетающим их фасциальным аппаратом. При выделении каждого из них приходится пересекать много соединительнотканных пучков, прежде чем удастся выделить отдельные элементы сосудисто-нервного пучка.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ СОСУДЫ.

Поверхностные артериальные сосуды на шее представлены только весьма маленькими веточками и не требуют специального описания.

К поверхностным венам шеи относятся:

1. V. jugularis externa – наружная яремная вена – идет в вертикальном направлении сверху вниз от сосцевидной и затылочной областей мозгового черепа, а также от наружного уха располагается в подкожной клетчатке и, пересекая m. sternocleidomastoideus изнутри кнаружи, подходит к венозному яремному углу, angulus venosus juguli, в переднюю поверхность которого и впадаеm. Поперечное сечение сосуда подвержено значительным колебаниям и нередко достигает толщины карандаша. Часто у мужчин эта вена хорошо контурируется на шее, в особенности у лиц, носящих тугие воротнички.

Рис. 65. Топография поверхностных сосудов и нервов шеи.

1 – n. auricularis magna; 2 – v. jugulans externa; 3 – n. cutaneus transversus colli; 4 – v. jugulans anterior; 5 – nn. supraclaviculares; 6 – n. occipitalis minor.

2. V. jugularis anterior – передняя яремная вена – также парная; расположена по бокам от срединных возвышений шеи.

В нижнем отделе шеи эти вены располагаются в надгрудинном межапоневротическом пространстве, spatium interaponeuroticum suprasternale, и, следовательно, здесь располагаются между собственной и средней фасциями шеи, а не в подкожной клетчатке, что наблюдается в верхних отделах шеи. В этом пространстве обе вены в большинстве случаев анастомозируют между собой с образованием яремной венозной дуги, arcus venosus juguli.

3. V. mediana colli – срединная вена шеи – располагается по ходу белой линии шеи в подкожной клетчатке. Обычно наблюдается обратная зависимость в развитии этой и предыдущей вен: в тех случаях, когда выражены передние яремные вены – отсутствует срединная вена шеи и наобороm. Необходимо помнить, что в венах шеи (в том числе и поверхностных) имеется отрицательное давление, поэтому даже при небольших ранениях шеи пересеченные вены подсасывают воздух, что ведет к воздушной эмболии и нередко к гибели больного. По этой причине при обработке ран шеи необходимо прежде всего произвести перевязку отрезков пересеченных вен (рис. 65.)

ПОВЕРХНОСТНЫЕ НЕРВЫ.

Все чувствительные поверхностные нервы шеи происходят из шейного сплетения, plexus cervicalis (рис. 66).

Для переднего отдела шеи кожными нервами являются четыре нерва, происходящие из четырех верхних шейных нервов. Все они выходят, как уже указывалось, позади середины заднего края m. sternocleidomastoideus в пределах trigonum omotrapezoideum.

1. N. cutaneus transversus colli – поперечный кожный нерв шеи – иннервирует срединный отдел шеи.

2. Nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior – передний, средний и задний надключичные нервы – иннервируют нижнебоковую область шеи. Эти нервы, располагаясь вначале рядом, книзу постепенно расходятся и перекидываются через ключицу на подключичную область. При этом передний надключичный нерв перегибается через ключицу у медиального ее конца, extremitas sternalis, средний – примерно через середину ключицы и задний – через наружный конец ключицы, extremitas scapularis.

Мы уже отмечали, что n. supraclavicularis posterior спускается по наружной поверхности плеча вплоть до локтевого сустава и при проводниковой анестезии плечевого сплетения за счет этого нерва могут сохраняться болевые импульсы.

3. N. occipitalis minor – малый затылочный нерв – направляется назад, описывает дугу и восходит на затылочную область; иннервирует наружноверхнюю область заднего отдела шеи.

4. N. auricularis magnus – большой ушной нерв – самый толстый из всех кожных ветвей шейного сплетения. По выходе из-под заднего края m. sternocleidomastoideus он поднимается вверх и разветвляется в пределах ушной области.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА.

Поверхностная лимфатическая система шеи представлена сетью лимфатических сосудов, сопровождающих главным образом m. sternocleidomastoideus. На пути эти сосуды прерываются в поверхностных шейных лимфатических узлах, 1-di cervicales superficiales. Эти узлы в различном числе (чаще всего четыре-пять) залегают вдоль заднего края, или на наружной поверхности грудино-ключично-сосковой мышцы, а также по ходу v. jugularis externa.

При раковых поражениях языка или губы (в запущенных случаях) применяется удаление всей грудино-ключично-сосковой мышцы вместе со всем комплексом поверхностных лимфатических сосудов и лимфатических узлов, а также удаление v. jugularis interna вместе с системой глубоких шейных лимфатических узлов, 1-di cervicales profundi. Иссечение мышцы блоком имеет целью попутное удаление вместе с окружающей мышцей клетчаткой и фасциальными элементами всей поверхностной системы лимфатических сосудов и лимфатических узлов шеи, чем и снижается в последующем процент лимфогенных метастазов.

Рис. 66. Поверхностные образования шеи.

ТОПОГРАФИЯ СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА.

Проекция главного сосудисто-нервного пучка шеи определяется линией, соединяющей середину fossa retromandibularis с грудино-ключичным сочленением.

Надо помнить, что эта проекционная линия верна только при повернутой набок голове.

В состав главного сосудисто-нервного пучка входят следующие пять образований:

1. A. carotis communis – общая сонная артерия.

2. V. jugularis interna – внутренняя яремная вена.

3. N. vagus – блуждающий нерв.

4. Ramus descendens n. hypoglossi – нисходящая ветвь подъязычного нерва.

5. Truncus lymphathicus jugularis – яремный лимфатический проток.

Синтопия, или взаимоотношение, элементов главного сосудисто-нервного пучка на шее следующая.

Медиальнее всего располагается ствол общей сонной артерии. Изнутри к нему прилежит трахея и позади пищевод. Снаружи от артерии залегает внутренняя яремная вена, имеющая значительно большее поперечное сечение. Между этими сосудами сзади в желобке между ними (sulcus arteriovenosus posterior) лежит блуждающий нерв (рис. 67). Нисходящая ветвь подъязычного нерва вверху ложится на переднюю поверхность a. carotis externa а ниже на переднюю поверхность общей сонной артерии по которой спускается до тех пор, пока не прободает передних мышц шеи, которые эта ветвь иннервируеm.

Пятое образование сосудисто-нервного пучка – лимфатический яремный проток – располагается на наружной или передней поверхности внутренней яремной вены в толще покрывающей ее клетчатки.

Все эти образования окружены обильным количеством соединительнотканной клетчатки, чехлом охватывающей весь сосудисто-нервный пучок с образованием сосудисто-нервного вместилища, spatium vasonervorum.

Отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий. При перевязке наружной сонной артерии, производимой чаще всего как предварительный этап при операциях на языке, губе, верхней челюсти и m. n. по поводу злокачественных новообразований, необходимо знать отличительные признаки этой артерии от a. carotis interna.

Признаки эти следующие:

1) a. carotis externa – на шее отдает ветви; a. carotis interna ветвей не дает;

2) a. carotis externa расположена медиальнее и кпереди; a. carotis interna – латеральнее и кзади.

3) a. carotis externa – на расстоянии 1,5–2 см от сонной вилки пересекается дугой подъязычного нерва, идущей в поперечном направлении и соприкасающейся с наружной сонной артерией (рис. 68);

4) признак, определяемый на живом человеке во время операции, заключается в том, что при накладывании мягкого зажима на один из сосудов сонной вилки производится проверка пульсации на a. temporalis superficialis и a. maxillaris externa; если при этом пульсация исчезает, данный сосуд определяется как наружная сонная артерия. Следует подчеркнуть, что этот признак является субъективным и ненадежным, так как не исключает возможности ошибки.

Ветви наружной сонной артерии. От наружной сонной артерии отходят несколько ветвей, снабжающих кровью различные отделы шеи.

Рис. 67. Топография глубоких сосудов и нервов шеи.

1 – a. carotis communis: 2 – n. vagus; 3 – r. descendens n. hypoglossi; 4 – a. vertebralis; 5 – plexus brachialis; 5 – n. acessorius.

1. A. thyreoidea superior – верхняя щитовидная артерия – отходит от медиальной полуокружности наружной сонной артерии и, отдав на пути верхнюю гортанную артерию, a. laryngea superior, вступает в верхний полюс боковой доли щитовидной железы.

2. A. lingualis – язычная артерия – отходит несколько выше и, пройдя через пироговский треугольник, вступает в толщу языка.

3. A. maxillaris externa – наружная челюстная артерия – отходит от внутренней полуокружности наружной сонной артерии в подчелюстном треугольнике, идет кнутри от подчелюстной железы и перегибается через край нижней челюсти кпереди от m. masseter. Glandula submaxillaris salivalis при этом оказывается охваченной снаружи и изнутри сосудами; снаружи – v. facialis anterior и снутри – a. maxillaris externa.

Рис. 68. Правая боковая область шеи.

1 – v. jugularis interna; 2 – n. vagus; 3 – gl. parotis; 4 – a. maxillaris externa; 5 – n. hypoglossus; 6 – a. lingualis за m. hypoglossus; 7 – os hyoideum; 8 – a. thyreoidea superior.

4. A. pharyngea ascendens – восходящая глоточная артерия – отходит от задней полуокружности a. carotis externa и направляется на боковую поверхность глотки.

5. A. auricularis posterior – задняя ушная артерия – отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии и направляется вверх и назад в сосцевидную область.

6. A. occipitalis – затылочная артерия – является последним сосудом наружной сонной артерии, отходящим на шее; направляется под сосцевидным отростком по sulcus a. occipitalis и далее в затылочную область, в пределах которой и разветвляется.

Конечными ветвями a. carotis externa являются a. temporalis superficialis a. maxillaris interna.

ТОПОГРАФИЯ ШЕЙНОГО СПЛЕТЕНИЯ

Plexus cervicalis – шейное сплетение – образовано передними ветвями четырех верхних шейных нервов. По выходе через foramina intervertebralia эти нервы ложатся на переднюю поверхность глубоких мышц шеи на уровне верхних четырех шейных позвонков позади m. sternocleidomastoideus.

Шейное сплетение образовано чувствительными, смешанными и двигательными ветвями. Из первых образуются описанные выше кожные нервы шеи – n. cutaneus transversus colli, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior, n. auricularis magnus и n. occipitalis minor. Смешанным нервом, несущим как двигательные, так и чувствительные волокна, является n. phrenicus.

Rami musculares plexus cervicis – мышечные ветви шейного сплетения – двигательные веточки, иннервируют лестничные мышцы, mm. scaleni anterior, medius et posterior, длинную мышцу головы и шеи, m. longus capitis et colli, прямую мышцу головы, mm. recti capitis.

N. phrenicus – диафрагмальный нерв – образован от С 3 и С 4 и ложится на передней поверхности передней лестничной мышцы, m. scalenus anterior, и по ней спускается в переднее средостение.

Кроме мышечных ветвей к диафрагме, n. phrenicus отдаёт многочисленные чувствительные ветви к плевре, перикарду и брюшине. Проникнув несколькими веточками через foramen quadrilaterum вместе с v. cava inferior в полость живота, волокна n. phrenicus участвуют в формировании диафрагмального узла, ganglion phrenicum. N. phrenicus дает также веточки, вступающие в солнечное сплетение, plexus Solaris, а также в надпочечное сплетение, plexus suprarenalis.

В настоящее время доказано, что n. phrenicus участвует в иннервации желудка; при его раздражении возникает реакция со стороны желудка (так называемые френикокризы).

ТОПОГРАФИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ .

Plexus brachialis – плечевое сплетение – формируется из передних ветвей четырех нижних шейных нервов и первого грудного. Эти пять ветвей образуют три первичные пучка (фасцикула) плечевого сплетения. Различают:

1. Fasciculus primarius superior – верхний первичный пучок – образован слиянием передних ветвей пятого и шестого шейных нервов.

2. Fasciculus primarius medius – средний шейный пучок – является прямым продолжением передней ветви седьмого шейного нерва.

3. Fasciculus primarius inferior – нижний первичный пучок – образован слиянием передних ветвей восьмого шейного и первого грудного нервов.

Образовав между этими первичными пучками ряд дополнительных анастомозов, первичное плечевое сплетение формирует три вторичных пучка – медиальный пучок, fasciculus medialis, латеральный пучок, fasciculus lateralis, и задний пучок, fasciculus posterior.

Очень часто встречаются различные варианты образования отдельных пучков и связывающих эти пучки анастомозов.

Плечевое сплетение подразделяется на две части: надключичную, pars supraclavicularis, и подключичную, pars infraclavicularis.

Надключичная часть плечевого сплетения по выходе из межлестничного промежутка, spatium interscalenum, располагается выше a. subclavia.

Над ключицей плечевое сплетение пересекается в поперечном направлении двумя артериями: выше проходит a. cervicalis superficialis, ниже – a. transversa scapulae. Между стволами сплетения проходит a. transversa colli.

От pars supraclavicularis plexus brachialis отходит несколько ветвей. Главнейшие из них:

1. N. dorsalis scapulae – тыльный нерв лопатки – направляется вниз и иннервирует mm. rhomboidei m. levator scapulae.

2. N. thoracicus longus – длинный нерв грудной клетки – идет вниз вдоль linea axillaris anterior и снабжает ветвями m. serratus anterior.

3. Nn. thoracici anteriores – передние нервы грудной клетки – в числе двух направляются вниз, охватывают a. subclavia спереди и сзади и заканчиваются в mm. pectorales major et minor.

4. N. suprascapularis – надлопаточный нерв – вместе с нижним брюшком m. omohyoideus направляется к верхней лопаточной вырезке, incisura scapulae, через которую и перекидывается под lig. transversum scapulae superior. Иннервирует m. supraspinatus и m. infraspinatus.

5. Nn. subscapulares – подлопаточные нервы – в числе двух идут по передней поверхности надлопаточной мышцы и иннервируют ее и m. teres major.

6. N. thoracodorsalis – тыльный нерв грудной клетки – направляется вдоль margo axillaris scapulae и иннервирует m. latissimus dorsi.

ТОПОГРАФИЯ ВОЗВРАТНОГО НЕРВА.

N. recurrens – возвратный нерв – является ветвью блуждающего нерва, преимущественно двигательный, иннервирует мускулатуру голосовых связок. При его нарушении наблюдаются явления афонии – потеря голоса в связи с параличом одной из голосовых связок. Положение правого и левого возвратных нервов несколько различно.

Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты и тотчас же огибает эту дугу спереди назад, располагаясь на нижней, задней её полуокружности Далее нерв поднимается вверх и ложится в желобке между трахеей и левым краем пищевода – sulcus oesophagotrachealis sinister.

При аневризмах аорты наблюдается сдавление аневризматическим мешком левого возвратного нерва и потеря его проводимости.

Правый возвратный нерв отходит несколько выше левого на уровне правой подключичной артерии, сгибает ее также спереди назад и подобно левому возвратному нерву располагается в правой пищеводно-трахейной бороздке, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Возвратный нерв близко прилежит к задней поверхности боковых долей щитовидной железы. Поэтому при проведении струмэктомии требуется особая осторожность при выделении опухоли, чтобы не повредить n. recurrens и не получить расстройства голосовой функции.

На своем пути n. recurrens отдает ветви:

1. Rami cardiacici inferiores – нижние сердечные ветви – направляются вниз и вступают в сердечное сплетение.

2. Rami oesophagei – пищеводные ветви – отходят в области sulcus oesophagotrachealis и вступают в боковую поверхность пищевода.

3. Rami tracheales – трахейные ветви – отходят также в области sulcus oesophagotrachealis и разветвляются в стенке трахеи.

4. N. laryngeus inferior – нижний гортанный нерв – конечная ветвь возвратного нерва, залегает медиально от боковой доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви – переднюю и заднюю. Передняя иннервирует m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis и др.

Задняя ветвь иннервирует m. cricoarytaenoideus posterior.

ТОПОГРАФИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ .

Подключичная артерия, a. subclavia, справа отходит от безымянной артерии, a. anonyma, а слева – от дуги аорты, arcus aortae, условно она подразделяется на три отрезка.

Первый отрезок от начала артерии до межлестничной щели.

Второй отрезок артерии в пределах межлестничной щели.

Третий отрезок – по выходе из межлестничной щели до наружного края I ребра, где уже начинается a. axillaris.

Средний отрезок лежит на I ребре, на котором остается от артерии отпечаток – бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae.

В общем артерия имеет форму дуги. В первом отрезке она направляется вверх, во втором залегает горизонтально и в третьем следует наклонно книзу.

A. subclavia отдает пять ветвей: три в первом отрезке и по одной во втором и третьем отрезках.

Ветви первого отрезка:

1. A. vertebralis – позвоночная артерия – отходит толстым стволом от верхней полуокружности подключичной артерии, направляется в пределах trigonum scalenovertebrale вверх и уходит в foramen transversarium VI шейного позвонка.

2. Truncus thyreocervicalis – щитошейный ствол – отходит от передней полуокружности a. subclavia латеральнее от предыдущей и вскоре делится на свои конечные ветви:

а) a. thyreoidea inferior – нижняя щитовидная артерия – идет вверх, пересекает m. scalenus anterior и, пройдя позади общей сонной артерии, подходит к задней поверхности боковой доли щитовидной железы, куда и вступает своими ветвями, rami glandulares;

б) a. cervicalis ascendens – восходящая шейная артерия – направляется вверх, располагаясь кнаружи от n. phrenicus-и позади v. jugularis interna, и достигает основания черепа;

в) a. cervicalis superficialis – поверхностная шейная артерия – идет в поперечном направлении над ключицей в пределах fossa supraclavicularis, ложась на лестничные мышцы и плечевое сплетение;

г) a. transversa scapulae – поперечная артерия лопатки – идет в поперечном направлении вдоль ключицы и, дойдя до incisura scapulae, перекидывается над lig. transversum scapulae и разветвляется в пределах m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna – внутренняя сосковая артерия – отходит от нижней полуокружности подключичной артерии и направляется позади от подключичной вены вниз для кровоснабжения молочной железы.

Ветви второго отрезка:

4. Truncus costocervicalis – рёберно-шейный ствол – отходит от задней полуокружности подключичной артерии, направляется вверх и вскоре делится на свои конечные ветви:

а) a. cervicalis profunda – глубокая шейная артерия – направляется назад и проникает между I ребром и поперечным отростком VII шейного позвонка на заднюю область шеи, где и разветвляется в пределах расположенных здесь мышц;

б) a. intercostalis suprema – верхняя межреберная артерия – огибает шейку первого ребра и направляется к первому межреберному промежутку, который и снабжает кровью. Часто дает ветвь и для второго межреберного промежутка.

Ветви третьего отрезка:

5. A. transversa colli – поперечная артерия шеи – отходит от верхней полуокружности подключичной артерии, проникает между стволами плечевого сплетения, идет в поперечном направлении над ключицей и у наружного ее конца делится на две свои конечные ветви:

а) ramus ascendens – восходящая ветвь – идет вверх вдоль мышцы, поднимающей лопатку, m. levator scapulae;

б) ramus descendens – нисходящая ветвь – спускается вдоль позвоночного края лопатки, margo vertebralis scapulae, между ромбовидными и задней верхней зубчатой мышцами и разветвляется как в ромбовидных мышцах, так и в m. supraspinatus. Имеет значение для развития окольного кровообращения на верхней конечности.

ТОПОГРАФИЯ ПОГРАНИЧНОГО СИМПАТИЧЕСКОГО СТВОЛА.

Пограничный симпатический ствол шеи, truncus sympathicus cervicalis, залегает по бокам от позвоночника в толще fascia praevertebralis. Он со всех сторон окутан соединительнотканной клетчаткой и при выделении его необходимо пересечь фасциальный слой.

Пограничный симпатический ствол шеи подразделяется на две части: верхнюю часть, залегающую в верхнем отделе шейной части позвоночного столба, и нижнюю, заключенную в trigonum scalenovertebrale.

По ходу симпатического ствола располагаются симпатические ганглии, количество которых варьирует от двух до шести (И. А. Агеенко, 1949).

Постоянно наблюдается верхний шейный ганглий, ganglion cervicale superius, на уровне II–III шейного позвонка. В trigonum scalenovertebrale залегает средний шейный ганглий, ganglion cervicale medium, встречающийся не всегда. Почти рядом с ним на уровне VI шейного позвонка (примерно в 70% случаев – ниже) располагается промежуточный шейный ганглий – ganglion cervicale intermedium, – который также не всегда встречается. От среднего шейного ганглия отходит вверх петлеобразно охватывающая подключичную артерию петля подключичной артерии, ansa subclavia (Vieussenii).

Нижний шейный ганглий, ganglion cervicale inferius, встречается всегда; он располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка позади подключичной артерии. Чаще всего этот ганглий прилежит или срастается с первым грудным ганглием и в этих случаях называется звездчатым ганглием, ganglion stellatum. Этот последний ганглий расположен на границе между шеей и грудью.

От верхнего, среднего, промежуточного и нижнего ганглиев отходят сердечные нервы, nn. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, которые несут ускоряющие импульсы к сердцу (через rami accelerantes). Нижний нерв называется нервом Павлова.

Сердечные нервы варьируют по своему происхождению, количеству, ходу и постоянству. В иннервации сердца принимает участие весь шейный пограничный ствол. Ветви средней части ствола – от среднего и промежуточного ганглиев в своем развитии преобладают над остальными. Наиболее толстыми являются, как правило, средние сердечные нервы.

Следует помнить, что звездчатый ганглий своими многочисленными ветвями тесно связан с грудным протоком, оплетая его, и при шейной симпатэктомии последний может быть поврежден. Нередки случаи, когда грудной проток открывается в венозную систему несколькими устьями (двумя, тремя, четырьмя и даже пятью), причем какой-либо из лимфатических протоков может петлеобразно охватывать межганглионарные ветви симпатического ствола. В этих случаях при проведении операции симпатэктомии шейной части можно в момент удаления симпатического ствола разорвать один из лимфатических протоков и получить значительную лимфорею.

Мы уже подчеркивали, что симпатический пограничный ствол шеи является весьма важным отделом вегетативной нервной системы, который часто блокируется при проведении многих хирургических вмешательств на грудной клетке и брюшной полости (так называемая вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому).

Пограничный ствол в 75% случаев проходит слева впереди нижней щитовидной артерии; в остальных случаях – позади от нее. Справа пограничный ствол перекрещивает нижнюю щитовидную артерию спереди в 64%, в остальных случаях – сзади (И. А. Агеенко, 1949).

Симпатический пограничный ствол во всех случаях соединен анастомозами с блуждающим нервом. Анастомозы его весьма часто наблюдаются с языкоглоточным нервом и в редких случаях – с подъязычным нервом (И. А. Агеенко, 1949).

Хирургический доступ к шейной части пограничного симпатического ствола осуществляется по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Разрез по переднему краю этой мышцы менее травмирующий и через него легче разобраться в окружающих анатомических образованиях.

ГЛУБОКАЯ ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ШЕИ .

Глубокие шейные лимфатические сосуды, vasa lymphatica cervicalia profunda и сопровождающие их глубокие шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi, расположены преимущественно по ходу главного сосудисто-нервного пучка шеи.

Лимфатические сосуды формируют общий ствол – truncus lymphaticus jugularis, прилежащий к v. jugularis interna спереди и снаружи.

Глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу яремной вены, подразделяются на две группы: верхние глубокие шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi superiores, и нижние глубокие шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi inferiores, иначе называемые надключичными, 1-di supraclaviculares. Верхние лимфатические узлы залегают в числе 10–16 в пределах trigonum caroticum; нижние, в числе 10–15 расположены в fossa supraclavicularis.

Через верхние шейные и надключичные лимфатические узлы проходит большая часть лимфы головы. Vasa efferentia этих узлов вливаются в truncus lymphaticus jugularis той и другой стороны.

При этом правый яремный лимфатический проток вливается в правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, а левый – непосредственно в ductus thoracicus.

Повреждение грудного протока на шее в области левой надключичной ямки вызывает, как правило, истечение большого количества лимфы (лимфорея), истощение и гибель больного, если не произвести своевременного хирургического вмешательства. Количество лимфы, выделяющееся после ранения протока, достигает нескольких литров в сутки (до 13).

Кроме верхних глубоких шейных и надключичных лимфатических узлов имеются в области шеи еще несколько более мелких лимфатических узлов в области гортани, трахеи и позади глотки. L-di retropharyngeae – заглоточные лимфатические узлы в числе 3–5 мелких узелков располагаются на задней стенке глотки; принимают лимфу от среднего уха, от носоглотки и окружающих глотку мягких тканей. L-di praelaryngeales – предгортанные лимфатические узлы в числе 1–2 располагаются на боковой поверхности верхней части гортани. L-di praetracheales – предтрахейные лимфатические узлы лежат на боковой поверхности верхних трахеальных колец; принимают лимфу от начальной части трахеи и от щитовидной железы.

При запущенном раке языка или губы применяется радикальная операция удаления лимфатического аппарата шеи, при этом иссекается внутренняя яремная вена вместе с сетью, окутывающих ее лимфатических сосудов и прилегающих лимфатических узлов, а также иссекается на стороне поражения грудино-ключично-сосковая мышца вместе с поверхностной лимфатической системой шеи (операция Крайля).

ВОЗВЫШЕНИЯ ПО СРЕДНЕЙ ЛИНИИ ШЕИ.

По средней линии шеи наблюдаются четыре возвышения, частью заметные при осмотре, частью хорошо прощупываемые при проведении пальцем по средней линии шеи. Если пальпировать сверху вниз, возвышения эти следующие (рис. 69):

1. Eminentia ossis hyoidei – возвышение подъязычной кости – обусловлено ее телом. При осмотре не определяется, прощупывается хорошо.

2. Eminentia cartilaginis thyreoidei s. pomum Adami – возвышение щитовидного хряща или «адамово яблоко» – у мужчин отчетливо выражено, хорошо заметно и значительно выдается кпереди; у женщин это возвышение не контурируется в связи с равномерным отложением подкожной жировой клетчатки. Прощупывается вполне отчетливо.

Между подъязычной костью и щитовидным хрящом натянута плотная фиброзная пластинка, membrana thyreohyoidea.

В верхнем отделе щитовидного хряща отчетливо прощупывается incisura thyreoidea между боковыми пластинками щитовидного хряща.

3. Eminentia cartilaginis cricoidea – возвышение перстневидного хряща – располагается под щитовидным хрящом. При прощупывании между нижним краем щитовидного хряща и перстневидным хрящом заметна правильной овальной формы ямка. Она закрыта перстневидно-щитовидной или конической связкой, lig. cricothyreoideum s. lig. conicum.

4. Eminentia isthmi glandulae thyreoideae – возвышение перешейка щитовидной железы – при осмотре не определяется, прощупыванием отмечается мягкой консистенции образование, залегающее непосредственно под перстневидным хрящом.

Рис. 69. Проекция органов шеи.

1 – os hyoideum, 2 – cartilage thyreoidea; 3 – cartilage cricoidea.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ НАДПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ

В надподъязычной области имеются следующие слои:

1. Derma – кожа – не представляет особенностей.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – выражена в различной степени.

3. Lamina externa fasciae superficialis – наружная пластинка поверхностной фасции – в виде тонкой, подобной кисее, пластинки покрывает подкожную мышцу шеи снаружи.

4. Platysma myoides s. m. subcutaneus colli – подкожная мышца шеи.

5. Lamina interna fasciae superficialis – внутренняя пластинка поверхностной фасции – покрывает подкожную мышцу шеи изнутри.

6. Fascia colli propria – собственная фасция шеи – срастается с предыдущей фасцией и рыхло выстилает всю надподъязычную область.

7. Fascia colli media – средняя фасция шеи – выстилает снизу диафрагму ротовой полости и передние брюшки двубрюшных мышц.

8. Venter anterior m. digastrici – переднее брюшко двубрюшной мышцы – с той и другой стороны расположено по. бокам от средней линии и окутано средней фасцией шеи.

9. M. mylohyoideus – челюстно-подъязычная, мышца – образует диафрагму рта; мышца начинается вдоль linea mylohyoidea, идет к срединной линии и здесь срастается с такой же мышцей противоположной стороны с образованием продольно идущего шва, raphe.

10. M. geniohyoideus – подбородочно-подъязычная мышца – лежит над предыдущей мышцей по сторонам от срединной линии и также в сагиттальном направлении.

Рис. 70. Поперечный разрез шеи (полусхематично).

1 – platysma myoides; 2 – m. sternocleidomastoideus; 3 – fascia colli propria; 4 – m. omohyoideus; 5 – m. sternohyoideus; 6 – m. sternothyreoideus; 7 – щитовидная железа; 8 – капсула щитовидной железы; 9 – чехол сосудисто-нервного пучка; 10 – v. jugularis interna; 11 – n. vagus; 12 – а. carotis communis; 13 – n. recurrens; 14 – пищевод; 15 – m. longus colli; 16 – fascia praevertebralis ; 17 – truncus sympathicus.

11. Glossus s. lingua – язык – точнее, его язычно-подъязычная мышца, m. hyoglossus, а выше – остальные мышцы языка.

12. Cavum oris proprium – собственно ротовая полость, выстланная слизистой оболочкой.

Слои подподъязычной области.

В подподъязычной области хирургические вмешательства применяются наиболее часто, так как здесь залегает большинство важнейших органов шеи (рис. 70).

1. Derma – кожа – тонка, эластична, легко смещаема. Лангеровские линии напряжения кожи расположены в поперечном направлении, вследствие чего горизонтальные разрезы на шее реже дают образование гипертрофированных келоидных рубцов.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – весьма варьирует по своему развитию в зависимости от степени упитанности. У женщин, как обычно, она развита больше и равномернее выстилает глубжележащие слои.

3. Lamina externa fasciae superficialis – наружная пластинка поверхностной фасции – является продолжением поверхностной фасции лица, спускается вниз, покрывая подкожную мышцу шеи, m. subcutaneus colli, и переходит на переднюю грудную стенку.

4. M. subcutaneus colli s. platysma myoides – подкожная мышца шеи – начинается на нижней трети лица и идет в виде тонкой мышечной пластинки вниз, перекидываясь через ключицу и заканчиваясь на грудной стенке. По средней линии шеи эта мышца не представлена и заменена соединительнотканной фасцией.

Вследствие того что мышцы шеи по средней линии отсутствуют, а имеется только линия стыка фасции правой и левой половины шеи, здесь формируется белая линия шеи, linea alba colli, расположенная строго посередине переднего отдела шеи в вертикальном направлении.

5. Lamina interna fasciae superficialis – внутренняя пластинка поверхностной фасции – идет вполне аналогично наружной пластинке, но позади подкожной мышцы шеи. Таким образом, platysma myoides располагается в чехле поверхностной фасции шеи.

6. Fascia colli propria – собственная фасция шеи – представляет собой довольно плотную соединительнотканную пластинку. По бокам от средней линии эта фасция расщепляется и образует чехол для грудиноключичнососковой мышцы, а в заднем отделе шеи – чехол для трапециевидной мышцы. Поэтому медиальнее m. sternocleidomastoideus эта фасция представлена одной пластинкой, на уровне мышцы она состоит из двух листков и латеральнее мышцы – вновь из одной фасциальной пластинки.

7. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare – надгрудинное и надключичное межапоневротическое пространство – расположено только в нижнем отделе подподъязычной области. Оно формируется благодаря прикреплению fascia colli propria к переднему краю грудины и ключицы, а fascia colli media – к заднему краю. Как уже указывалось, это пространство выполнено жировой клетчаткой.

8. Lamina anterior fasciae colli mediae – передняя пластинка средней фасции шеи – покрывает передние мышцы шеи. Фасция образует чехлы для передней группы мышц шеи,. Поэтому, идя от средней линии, встречается сначала одинарная пластинка этой фасции, затем она, расщепляясь, охватывает передние мышцы шеи и латерально снова превращается в одинарную пластинку.

9. Stratum musculare superficial – поверхностный мышечный слой – представлен следующими мышцами:

1) M. sternohyoideus – грудин о-подъязычная мышца – начинается от manubrium sterni и прикрепляется к телу подъязычной кости.

2) M. sternothyreoideus – грудин о-щитовидная мышца – начинается также от рукоятки грудины и прикрепляется к боковой пластинке щитовидного хряща в области linea obliqua.

3) M. thyreohyoideus – щитоподъязычная мышца – начинается у места прикрепления предыдущей мышцы на щитовидном хряще от косой линии, linea obliqua и прикрепляется к большим рожкам подъязычной кости.

4) M. omohyoideus – лопаточно-подъязычная мышца – состоит из верхнего брюшка, venter superior и нижнего брюшка, venter inferior; тянется в косом направлении от лопаточной вырезки, incisura scapulae, до тела подъязычной кости. Средняя в виде перемычки сухожильная часть мышцы связана с влагалищем крупных сосудов.

Мышца имеет большое значение в формировании треугольников шеи.

Mm. sternohyoideus, sternothyreoideus m. omohyoideus иннервируются за счет ramus descendens n. hypoglossi, m. thyreohyoideus получает отдельную веточку непосредственно от дуги подъязычного нерва, arcus n. hypoglossi, под названием ramus thyreohyoideus.

10. Lamina interim fasciae colli media – внутренняя пластинка средней фасции шеи – покрывает передние мышцы шеи сзади.

Таким образом, средняя фасция шеи ниже подъязычной кости является вместилищем для четырех мышц – m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus.

11. Spatium praeviscerale – предвнутренностное пространство – располагается в виде узкой фронтальой щели между средней фасцией шеи и глубжележащей предтрахеальной фасцией, выстилающей спереди трахею.

12. Fascia praetrachealis – предтрахейная фасция – покрывает трахею спереди и, расходясь в стороны, постепенно истончается и исчезает.

13. Cavum colli – полость шеи – представляет собой пространство, выстланное fascia endocervicalis, в котором заключены основные органы шеи: трахея пищевод, главный сосудисто-нервный пучок и др. Эта полость имеет форму полуцилиндра, выпуклой стороной направленного кпереди и усеченной – кзади.

14. Spatium retroviscerale – позадивнутренностное пространство – заключено в виде фронтальной щели между задней поверхностью пищевода и предпозвоночной фасцией.

15. Fascia praevertebralis – предпозвоночная фасция – массивная, толстая, но рыхлая и легко растягивающаяся соединительнотканная клетчатка, выстилающая позвоночник и покрывающая глубокие мышцы переднего отдела шеи – m. longus capitis и m. longus colli. Расходясь в стороны, эта фасция формирует фасциальные чехлы для лестничных мышц.

16. Stratum musculare profundum – глубокий мышечный слой – состоит из следующих пяти мышц:

M. longus colli – длинная мышца шеи – лежит наиболее медиально на перецнебоковом отделе позвоночника, оставляя средний отдел позвоночника непокрытым мышцами. Тянется от атланта до III грудного позвонка.

M. longus capitis – длинная мышца головы – лежит кнаружи от предыдущей и начинается от поперечных отростков III–IV шейных позвонков и прикрепляется к телу затылочной кости.

M. scalenus anterior – передняя лестничная мышца – лежит еще более кнаружи, чем предыдущая. Начинается отдельными зубцами от передних бугорков поперечных отростков III–IV шейных позвонков и прикрепляется к tuberculum scaleni (s. Lisfranci)

M. scalenus medius – средняя лестничная мышца – лежит латеральнее передней лестничной мышцы. Начинается зубцами от передних бугорков всех семи или шести поперечных отростков шейных позвонков и прикрепляется к верхней поверхности I ребра. Между последними мышцами образована треугольная щель – межлестничный промежуток, spatium interscalenum, через который проходят a. subclavia и plexus brachialis.

M. scalenus posterior – задняя лестничная мышца – начинается от передних бугорков поперечных отростков, но только V и VI шейных позвонков, и прикрепляется к наружной поверхности II ребра. Эта мышца занимает самое наружное положение по отношению к предыдущим мышцам.

Все перечисленные пять мышц иннервируются передними ветвями шейного сплетения, сегментарно вступающими в боковую поверхность указанных мышц. M. longus colli иннервируется от С 2 –С 6 , m. longus capitis – от C 1 –C 5 , m. scalenus anterior от С 5 –C 7 , m. scalenus medius – от C 5 –C 8 , m. scalenus posterior – от C 7 –C 8 .

17. Pars cervicalis columnae vertebralis – шейная часть позвоночного столба.

Пред- и позадивнутренностные пространства шеи имеют важное клиническое значение, так как по ним при ранениях трахеи, пищевода спускаются глубокие флегмоны шеи, распространяющиеся вниз в переднее или заднее средостение с развитием медиастинита.

По средней линии шеи на месте стыка фасций той и другой стороны располагается белая линия шеи, linea alba colli, по которой производятся срединные продольные разрезы для доступа к гортани, трахее, щитовидной железе.

Следует помнить, что мышцы по средней линии отсутствуют, а фасции сливаются в единую рыхлую пластинку.

ГЛОТКА.

Pharynx – глотка – представляет собой конусовидную или воронкообразную мышечную трубку, направленную своим суженным отделом вниз. Вверху она прикреплена к основанию черепа, внизу на уровне VI шейного позвонка переходит в пищевод.

Границы фиксации глотки к основанию черепа следующие: от tuberculum pharyngeum линия прикрепления глотки идет в обе стороны, пересекая в поперечном направлении pars basilaris ossis occipitalis, далее кнаружи глотка прикреплена к spina angularis основной кости и заканчивается на lamina medians processus pterygoideus.

Полость глотки, cavum pharyngis, делится на три этажа или части.

1. Pars nasalis pharyngis s. epipharynx, s. nasopharynx – носовая часть или носоглотка – простирается от свода глотки, fornix pharyngis, до palatum molle. Эта часть глотки имеет только заднюю и боковые стенки; передняя стенка представлена отверстиями – х о а н а м и, choanae, которые сообщают полость глотки с полостью носа. На боковой стенке носоглотки залегает глоточное отверстие слуховой (евстахиевой) трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae (Eustachii).

2. Pars oralis pharyngis s. mesopharynx s. oropharynx – ротовая часть глотки, иначе ротоглотка – простирается от уровня мягкого неба до входа гортань, aditus laryngis.

Передняя стенка ротоглотки сообщается с ротовой полостью устьем зева, isthmus faucium.

3. Pars laryngea pharyngis, s. hypopharynx, s. laryngopharynx – гортанная часть глотки или гортаноглотка – простирается от aditus laryngis до нижнего края перстневидного хряща на уровне VI шейного позвонка, где глотка переходит в пищевод (рис. 71).

Стенки глотки образованы основными тремя слоями: наружной соединительнотканной оболочкой, tunica adventitia, средней – мышечной оболочкой, tunica muscularis, и внутренней слизистой оболочкой, tunica mucosa.

Мышечный аппарат глотки представлен мышцами, поднимающими и расширяющими глотку, m. stylopharyngeus et m. palatopharyngeus, и мышцами, сжимающими глотку, mm. constrictores pharyngis.

Рис . 71. Этажи глотки .

I – pars nasalis pharyngis; II – pars oralis pharyngis; III – pars laryngea pharyngis. 1 – fornix pharyngis; 2 – ostium pharyngeum tubae; 3 – uvula; 4 – aditus laryngis; 5 – conche.

1. M. stylopharyngeus – шило-глоточная мышца – начинается от processus styloideus и вплетается в боковую поверхность глотки.

2. М. palatopharyngeus – нёбноглоточная мышца – заключена в задней небной дужке, arcus palatopharyngeus.

3. M. constrictor pharyngis superior – верхний сжиматель глотки – начинается от основания черепа и, образовав боковые стенки глотки, сзади сходятся вместе с образованием шва глотки, raphe pharyngis.

4. M. constrictor pharyngis medius – средний сжиматель глотки – начинается от больших и малых рожков подъязычной кости, cornua majora et minora ossis hyoidei, веерообразно расходятся в стороны и также заканчиваются сзади с образованием raphe pharyngis.

5. M. constrictor pharyngis inferior – нижний сжиматель глотки – начинается от щитовидного и частично перстневидного хрящей, волокна мышцы тоже переплетаются сзади с образованием raphe pharyngis.

На слизистой оболочке нижней части глотки по бокам aditus laryngis располагается углубление – грушевидный карман, recessus piriformis. В этом углублении задерживаются инородные тела. На выстилающей это углубление слизистой оболочке располагается косо идущая складка, plica n. laryngei, в которой заключен верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior.

Синтопия глотки: позади располагается заглоточное пространство, spatium retropharyngeum; оно заключено между задней поверхностью глотки и fascia praevertebralis.

По бокам глотки располагается правое и левое окологлоточные пространства, spatii parapharyngei, dextrum et sinistrum. Здесь залегают сонные сосуды и внутренние яремные вены, а также мышцы – m. styloglossus, m. stylopharyngeus, m. stylohyoideus – так называемый анатомический букет, начинающийся от processus styloideus.

Мышечный остов глотки покрыт глоточной фасцией, fascia pharyngea.

Кровоснабжение глотки осуществляется восходящей глоточной артерией, a. pharyngea ascendens, являющейся ветвью a.carotis externa. Она восходит по боковой поверхности глотки, давая ветви ее стенками.

Область глоточной миндалины, tonsilla pharyngea, и окружность ostium pharyngeum tubae auditivae снабжаются кровью за счет a. palatina ascendens.

Ин нервация глотки осуществляется от глоточного сплетения, plexus pharyngeus, образованного чувствительными и двигательными ветвями v. vagus и n. glossopharyngeus.

Сжиматель глотки иннервируется rami pharyngei n. vagi.

Лимфоотток от стенок глотки направляется в верхнем отделе глотки в заглоточные лимфатические узлы l-di retropharyngeae, а далее в глубокие верхние шейные лимфатические узлы, l-di cervicales profundi superiores. От нижнего отдела глотки – непосредственно в глубокие шейные лимфатические узлы, минуя заглоточные.

ГОРТАНЬ.

Гортань, larynx, располагается между верхним краем V в нижним краем VI шейных позвонков, m. е. залегает в пределах двух шейных позвонков. Она состоит из непарного щитовидного хряща, cartilage thyreoidea, непарного перстневидного, cartilage cricoidea, двух черпаловидных хрящей, cartilagines arytaenoideae и надгортанника, epiglottis.

Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок, lamina thyreoidea, которые спереди срастаются с образованием щитовидной вырезки, incisura thyreoidea. В задневерхнем отделе от щитовидного хряща отходят верхние рога, cornua superiora, в задненижнем – нижние рога, cornua inferiora.

Перстневидный хрящ лежит ниже щитовидного. Широкой частью он направлен назад, а узким полукольцом – кпереди. Между этими хрящами натянута связка – lig. cricothyreoideum s. conicum – перстневидно-щитовидная или коническая связка.

Черпаловидные хрящи примыкают к щитовидному хрящу сзади. Каждый из них можно сравнить с неправильной трехсторонней пирамидой. В черпаловидном хряще различают: основание, basis, и верхушку, apex. Основание имеет мышечный отросток, processus muscularis, и голосовой отросток, processus vocalis. К мышечному отростку прикрепляются две мышцы – mm. cricoarytaenoidei posterior et lateralis; к голосовому отростку прикрепляется истинная голосовая связка.

Сверху вход в гортань, aditus laryngis, прикрывается при глотании надгортанником.

Между щитовидным хрящом и подъязычной костью располагается фиброзная пластинка – membrana thyreohyoidea.

Мышцы гортани подразделяются на наружную и внутреннюю группы. К первой относится только одна мышца – m. cricothyreoideus – перстневидно-щитовидная мышца – самая сильная мышца гортани. Она натянута между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом; при сокращении сближает оба эти хряща и напрягает голосовые связки.

К внутренним мышцам гортани относится ряд мышц, из которых мы укажем главнейшие.

1. M. cricoarytaenoideus posterior – задняя перстневидно-черпаловидная мышца – тянется от перстневидного хряща к мышечному отростку черпаловидного, подтягивает мышечный отросток назад и расширяет голосовую щель.

2. M. cricoarytaenoideus lateralis – боковая перстневидно-черпаловидная мышца – также натянута между перстневидным хрящом и мышечным отростком черпаловидного, тянет мышечный отросток вперед и суживает голосовую щель.

3. M. thyreoarytaenoideus interims s. m. vocalis – внутренняя щитовидно-черпаловидная или голосовая мышца – заключена в толще истинной голосовой связки. Она непосредственно прилежит с внутренней стороны к наружной щитовидно-черпаловидной мышце. Пучки мышцы идут в сагиттальном направлении и натянуты между щитовидным хрящом и голосовым отростком черпаловидного. При сокращении этой мышцы голосовые связки становятся короче и толще, истинные голосовые складки сближаются, голосовая щель суживается.

4. M. thyreoarytaenoideus externus – наружная щитовидно-черпаловидная мышца – примыкает с наружной стороны к предыдущей мышце; суживает голосовую щель.

Полость гортани, cavum laryngis, подразделяется на три этажа: верхний – преддверие гортани, vestibulum laryngis, – пространство от входа в гортань до верхних так называемых ложных голосовых связок, ligamenta vocalia spuria; по бокам от преддверия гортани располагаются симметрично два углубления, называемые грушевидными карманами, recessus piriformes. Эти карманы имеют важное клиническое значение, так как в них попадают инородные тела, откуда их и приходится извлекать; средний этаж, mesolarynx, заключен между вышележащими ложными и нижележащими истинными голосовыми связками, ligamenta vocalia vera. Здесь по бокам наблюдаются углубления, называемые гортанными или морганиевыми желудочками, ventriculi laryngis.

Нижний этаж полости гортани – hypolarynx – пространство, расположенное ниже истинных голосовых связок.

Кровоснабжение гортани осуществляется верхними и нижними гортанными артериями a. laryngea superior и a. laryngea inferior. Первая является ветвью a. thyreoidea superior, вторая – а thyreoidea inferior.

Иннервируется гортань чувствительными и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов.

1. N. laryngeus superior – верхний гортанный нерв – отходит от блуждающего нерва в области нижнего отдела ganglion nodosum и делится на две ветви позади большого рожка подъязычной кости:

1) Ramus externus – наружная ветвь – смешанного характера, иннервирует m. cricothyreoideus и слизистую оболочку гортани.

2) Ramus internus – внутренняя ветвь – прободает membrana hyothyreoidea и посылает чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.

2. N. laryngeus inferior – нижний гортанный нерв – является ветвью возвратного нерва. Иннервирует перечисленные выше внутренние мышцы гортани. При повреждении его наблюдается несмыкание голосовых связок и явления афонии.

Лимфооттоки от гортани осуществляются в верхние глубокие шейные лимфатические узлы – 1-di cervicales profundi superiores, в нижние глубокие шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi inferiores, а также в предгортанный лимфатический узел 1-dus praelaryngeus, лежащий на lig. conicum.

ТОПОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа, glandula thyreoidea. состоит из правой и левой долей, lobus dexter et lobus sinister, и перешейка isthmus glandulae thyreoideae. Помимо этого, в */з случаев наблюдается пирамидальная долька, lobus pyramidalis, которая в виде конусовидного отростка поднимается на боковую пластинку щитовидного хряща.

Перешеек щитовидной железы располагается на уровне двух верхних трахеальных хрящей; обе доли направлены назад и охватывают трахею с боков подковообразно. С помощью довольно плотной соединительнотканной клетчатки перешеек щитовидной железы фиксирован к трахеальным кольцам.

Необходимо помнить, что благодаря такому интимному прилеганию перешейка к трахее здесь наблюдается единая система кровоснабжения перешейка и хрящей трахеи. При проведении операции верхней трахеотомии у ребенка имеется опасность нарушения кровоснабжения верхних трахеальных колец при стягивании перешейка книзу вследствие повреждения связывающих эти органы сосудов. По этой причине у детей предпочтительно делать нижнюю трахеотомию, оставляя перешеек интактным.

Щитовидная железа покрыта двумя капсулами: наружной капсулой, capsula externa, из плотной соединительной ткани и внутренней фиброзной собственной капсулой, capsula interna. Последняя посылает внутрь железы плотные перегородки и по этой причине не может сниматься с железы. Обе капсулы очень рыхло между собой связаны. В щелевидном пространстве между ними залегают сосуды и нервы, идущие к железе, а также паращитовидные железы.

Благодаря рыхлому соединению двух капсул вылущение железы при операции не представляет затруднений.

Боковые доли щитовидной железы прилежат с той и другой стороны к пищеводно-трахеальным желобкам, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, в которых располагаются возвратные нервы. Здесь вылущение опухоли щитовидной железы требует особой осторожности, так как нередким тяжелым осложнением во время операции является повреждение возвратных нервов с развитием у больного афонии.

Рис. 72. Синтопия щитовидной железы.

1 – щитовидная железа; 2 – platysma myoides; 3 – m. sternocleidomastoideus; 4 – a. carotis communis; 5 – позвоночник; 6 – v. jugularis interna; 7 – m. omohyoideus; 8 – пищевод; 9 – n. recurrens.

В наружных отделах боковые доли щитовидной железы прилежат к главному сосудисто-нервному пучку той и другой стороны (рис. 72).

Нижние концы боковых долей простираются вниз до уровня 5–6-го трахеальных колец; верхние достигают середины cartilage thyreoidea.

Непосредственно на железе располагается m. sternothyreoideus, а эту мышцу покрывают еще две: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Лишь по средней линии перешеек не закрыт мышцами. Позади к боковым долям, как сказано, прилежат сосудисто-нервные пучки. При этом a. carotis communis касается непосредственно железы, оставляя на ней соответствующий отпечаток – продольную бороздку. Еще медиальнее боковые доли касаются в верхнем отделе глотки, а ниже – боковой стенки пищевода.

Наружная капсула щитовидной железы сращена с соседними частями средней фасции шеи и с влагалищем сосудисто-нервного пучка.

Будучи фиксированной перешейком к трахее, железа следует за всеми ее движениями в процессе дыхания.

Вариации развития щитовидной железы проявляются нередко в отсутствии перешейка. В этих случаях орган является парным. Иногда встречаются и добавочные щитовидные железы glandulae thyreoidea accessoriae.

Кровоснабжение железы происходит от: 1. A. thyreoidea -superior – верхняя щитовидная артерия – парная, отходит от наружной сонной, артерии и вступает в задний отдел верхнего полюса боковой доли железы; снабжает кровью преимущественно передний отдел органа.

Рис . 73. Кровоснабжение щитовидной железы .

1 – a. thyreoidea inferior; 2 – n. recurrens; 3 – a. thyreoidea superior; 4 – n. phrenicus; 5 – plexus brachialis.

2. A. thyreoidea inferior – нижняя щитовидная артерия – отходит от truncus thyreocervicalis и вступает в заднюю поверхность нижнего полюса железы; снабжает кровью главным образом задний отдел органа (рис. 73).

3. A. thyreoidea ima – непарная щитовидная артерия – является ветвью дуги аорты непосредственно, встречается в 10% случаев, поднимается кверху и выступает в нижний край перешейка щитовидной железы

Венозный отток осуществляется по одноименным венам, w. thyreoideae superiores et inferiores, в систему яремных вен. Из перешейка кровь направляется вниз по v. thyreoidea ima – непарной вене щитовидной железы, которая внизу в пределах spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare образует венозное непарное сплетение, plexus venosus impar.

Окольный круг кровообращения области щитовидной железы. К области щитовидной железы подходят пять, основных артерий, питающих ее. Четыре из них подходят к долям щитовидной железы, а одна по срединной линии к области перешейка; она же питает и lobus pyramidalis в тех случаях, когда эта доля выражена. К боковым долям щитовидной железы подходят со стороны верхнего полюса a. thyreoidea superior (ветвь a. carptis externa), а со стороны внутреннезадней поверхности долей a. thyreoidea inferior (ветвь truncus thyreocevicalis).

К области перешейка или пирамидальной доли щитовидной железы подходит a thyreoidea ima (отходящая от a. anonyma или arcus aortae). Таким образом, как на поверхности, так и в толще щитовидной железы между указанными артериями образуются обильные анастомозы нескольких порядков; при выключении одной, двух и большего количества артерий, питающих щитовидную железу из различных источников, восстанавливается окольное кровообращение за счет оставшихся артерий. То же самое происходит и при перевязке основных венозных стволов щитовидной железы, сопровождающих соответствующие артерии. Русло вен значительно превосходит по диаметру соответствующие артерии; за счет ветвей v. thyreoidea ima образуется plexus venosus thyreoideus impar. При изучении всей сосудистой системы щитовидной железы в целом наше внимание должно быть обращено на основные источники, из которых выходят сосуды, питающие ее. Этими источниками являются: аа. carotides externae, аа. subclaviae et a. anonyma или дуга аорты.

Рис. 74. Окольный путь после перевязки общей сонной артерии.

1 – a. thyreoidea .superior (dextra et sinistra); 2 – a. thyreoidea inferior (dextra et sinistra); 3 – a. thyreoidea ima.

Изучив все источники кровоснабжения gl. thyreoidea, легко представить себе пути восстановления окольного артериального кровообращения как в gl. thyreoidea при выключении одной или нескольких щитовидных артерий, так и при перевязке a. subclavia до отхождения truncus thyreocervicalis и на любом уровне a. carotis communis или а. carotis externa (рис. 74). Указанный круг окольного кровообращения щитовидной железы имеет огромное значение при восстановлении мозгового кровообращения в случае перевязки a. carotis communis на любом ее уровне, так как кровь через окольный круг кровообращения щитовидной железы через систему a. carotis externa и sinus caroticus может попадать в систему a. carotis interna в мозг, при блокированной a. carotis communis соответствующей стороны.

Кроме того, в окольном кровообращении указанной системы сосудов принимает участие и a. transversa scapulae, отходящая вместе с a. thyreoidea inferior от truncus thyreocervicalis. При перевязке а. subclavia в проксимальном отделе по a. transversa scapulae кровь попадает в сосуды плечевого пояса, дистальную треть a. subclavia и а. axillaris.

Лимфоотток от железы направлен частью по системе поверхностных лимфатических сосудов, vasa lymphatica superficialia к поверхностным шейным лимфатическим узлам, 1-di cervicales superficiales по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы, а главным образом в систему надключичных лимфатических узлов 1-di supraclaviculares и в предтрахейные лимфатические узлы 1-di praetracheales. Отсюда лимфа направляется в следующий барьер – глубокие нижние шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi inferiores.

Нервы железы происходят из симпатического и блуждающего нервов. Они достигают железы в составе сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии.

ТОПОГРАФИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ.

Количество паращитовидных или эпителиальных желез, glandula parathyreoidea, варьирует от 1 до 8. Чаще всего их встречается две пары. Верхняя пара залегает между наружной и внутренней капсулами щитовидной железы на уровне перстневидного хряща на середине расстояния между верхним ее полюсом и перешейком железы. При этом паращитовидные железы прилежат к боковым долям щитовидной железы сзади.

Нижняя пара желез располагается у нижних полюсов боковых долей щитовидной железы в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия. Каждая железа представляет собой удлиненное или округлое образование размером по длине 4–8 мм, по ширине 3–4 мм, m. е. величиной с небольшую горошину. Для того чтобы сохранить эти железы при удалении щитовидной железы, следует отсепаровать часть щитовидной железы и сохранить все ветви, на которые делится a. thyreoidea inferior, образуя как бы „метелку" сосудов. Сохранение хотя бы одной железки является необходимым, так как в противном случае это поведет к развитию у больного паратиреопривной терапии. При злокачественной опухоли железы (struma maligna) необходимо удалять орган в пределах здоровых тканей; следовательно, удаляют паращитовидные железы, но больному в последующем вводят эндокринные препараты.

ТОПОГРАФИЯ ВЕНОЗНОГО ЯРЕМНОГО УГЛА.

Angulus venosus juguli – яремный венозный угол – образован соединением внутренней яремной вены, v. jugularis interna, с подключичной веной, v. subclavia, которые, сливаясь, формируют безымянную вену, v. anonyma. Он расположен в пределах trigonum omoclaviculare и соответствует глубже залегающему здесь треугольнику – trigonum scalenovertebrale.

В левый яремный венозный угол впадает грудной проток, ductus thoracicus.

В правый венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter.

Ductus thoracicus перед своим впадением образует лимфатическую дугу, arcus lymphaticus, выпуклостью направленную кверху. Проникнув в промежуток между общей сонной и подключичной артериями,

грудной проток идет в латеральную сторону в щелевидном промежутке между позвоночной артерией и внутренней яремной веной и, образовав расширение – лимфатический синус, sinus lymphaticus, впадает в левый венозный яремный угол.

Часто грудной проток впадает в подключичную вену или в яремную вену (рис. 75).

При наличии множественных протоков последние открываются в разные вены – внутреннюю яремную, в венозный угол, в подключичную вену. Это имеет существенное значение при повреждении грудного протока на шее и при необходимости произвести его перевязку по поводу лимфореи. При этом необходимо блокировать все его протоки, так как в противном случае истечение лимфы будет продолжаться.

Рис. 75. Вариации впадения грудного протока (по В. X . Фраучи).

При этом нужно иметь в виду, что лимфатическая дуга может "находиться на уровне V шейного позвонка, на уровне VII шейного позвонка и чаще всего на уровне VI шейного позвонка (М. С. Лисицын В. X. Фраучи). В более редких случаях известно впадение грудного протока и в другие вены. Так, описано его впадение в правый венозный угол, в позвоночную и другие вены (С. Минкин, 1925 ; Г. М. Иосифов 1914).

Лимфатическая шейная дуга по отношению к звездчатому ганглию может располагаться различно. Она может лежать выше его, ниже или латеральнее этого симпатического узла. Известны случаи, когда ветви симпатического ствола петлеобразно охватывают лимфатическую дугу, что имеет большое значение при проведении шейной симпатэктомии. В этом случае указанной петлей может быть разорван грудной проток и вызвана значительная лимфорея.

В пределах trigonum omoclaviculare в грудной проток впадают:

1. Truncus lymphaticus jugularis sinister – левый яремный лимфатический ствол – собирает лимфу от левой половины головы и сопровождает на шее левую внутреннюю яремную вену.

2. Truncus lymphaticus subclavius sinister – левый лимфатический подключичный ствол – собирает лимфу от левой верхней конечности и сопровождает подключичную вену.

3. Truncus lymphaticus mammarius sinister – левый лимфатический сосковый ствол – собирает лимфу от левой грудной железы и идет позади реберных хрящей, сопровождая v. mammaria interna.

В правый лимфатический проток, длина которого 1–1,5 см, впадают:

1. Truncus bronchomediastinalis – бронхосредостенный ствол – отвлекает лимфу от правого легкого (из левого легкого лимфа оттекает в систему грудного протока), восходит вверх и впадает в ductus lymphaticus dexter.

2. Truncus lymphaticus jugularis dexter – правый лимфатический яремный проток – собирает лимфу от правой половины головы и шеи и сопровождает правую внутреннюю яремную вену.

3. Truncus lymphaticus subclavius dexter – правый лимфатический подключичный ствол – сопровождает правую подключичную вену и собирает лимфу от правой верхней конечности.

4. Truncus mammarius dexter – правый сосковый лимфатический проток – отвлекает лимфу по ходу v.mammaria interna от правой грудной железы.

ТОПОГРАФИЯ ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Подчелюстная железа, glandula submaxillaris, парное образование, расположенное в подчелюстном треугольнике. Она заключена между двумя листками собственной фасции шеи. По виду она представляет собой уплощенно-яйцевидное тело весом около 15 г. Границы saccus hyomandibularis и подчелюстной железы следующие: снаружи – медиальная сторона тела нижней челюсти; изнутри – m. hyoglossus, m. styloglossus, снизу – собственная фасция шеи, подкожножировая клетчатка, поверхностная фасция вместе с m. platysma myoideus и кожа; задний край железы заходит над m. mylohyoideus в полость рта и соприкасается с glandula sublingualis.

Проток подчелюстной желёзы, ductus submaxillaris (Wartoni), длиной около 5 см лежит на m. mylohyoideus и направляется вперед по медиальной стороне подъязычной слюнной железы к уздечке языка, frenulum linguae, где и открывается на особом сосочке – слюнном подъязычном мясце, caruncula sublingualis salivalis.

В saccus hyomandibularis, кроме железы, располагается еще жировая клетчатка, лимфатические узлы, артериальные и венозные сосуды и нервы. Сквозь толщу этого фасциального чехла проходит и основной ствол a. maxillaris externa. Следует помнить, что по наружной поверхности железы идет вниз v. facialis anterior, а по внутренней – a. maxi]]ii§_externa. Таким образом железа снаружи и изнутри окружена "крупными сосудами; при удалении ее необходимо произвести перевязку вены, лежащей на железе,

Кровоснабжение подчелюстной железы осуществляется из веточек a. maxillaris externa.

Иннервируется"железа из ganglion submaxillare.

Лимфа оттекает в 1-di submaxillares anteriores, posteriores et inferiores (рис. 76).

ШЕЙНАЯ ЧАСТЬ ТРАХЕИ.

Ниже гортани располагается шейная часть трахеи, pars cervicalis tracheae. В верхнем отделе трахея окружена спереди и с боков щитовидной железой; сзади к ней прилежит пищевод, отделенный от трахеи рыхлой соединительнотканной клетчаткой.

Вся трахеальная трубка подразделяется на две части: шейную, pars cervicalis, и грудную, pars thoracalis. Шейная часть соответствует высоте VII шейного позвонка и у верхней грудной апертуры она переходит в грудную.

Направление шейной части трахеи косое: она идет вниз и кзади под острым углом. Поэтому в верхнем отделе трахея ближе всего расположена к поверхности шеи. На высоте яремной вырезки грудины трахея залегает на глубине 4 см; первые ее кольца лежат не глубже 1,5–2 см, а бифуркация трахеи на уровне V грудного позвонка расположена уже на глубине 6–7 см. По этой причине технически операция верхней трахеотомии, легче, чем операция нижней трахеотомии. Последняя представляет затруднения еще и потому, что в нижнем отделе трахея находится в близком соседстве с крупными сосудами.

Рис. 76. Три варианта положения лимфатических узлов подчелюстных треугольников по отношению к слюнной подчелюстной железе.

1 – основной вариант положения – наличие передней, задней и нижней групп лимфатических узлов – 59% ; II – рассыпной вариант положения – наличие пяти групп лимфатических узлов (передних, задних, верхних, нижних и предподчелюстных) – 25% ; III – узловой вариант положения – наличие только одной группы лимфатических узлов в одном из углов подчелюстного треугольника – 16% (по А. Я. Кулиничу).

Трахея состоит из 16–20 подковообразной формы хрящей, cartilagines tracheales, соединенных друг с другом кольцевидными связками, ligamenta annularia. Сзади полукольца трахеи соединены подвижной перепончатой стенкой, paries membranaceus tracheae.

Спереди трахея покрыта предтрахеальной фасцией, fascia praetrachealis, связанной с лежащими впереди средней и собственной фасциями шеи. Верхние кольца трахеи покрыты перешейком щитовидной железы. В нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены, vv. thyreoideae inferiores, обильное венозное непарное щитовидное сплетение, plexus thyreoideus impar, а над incisura juguli sterni часто выдается левая безымянная вена, v. anonyma sinistra.

Поэтому при проведении нижней трахеотомии необходимо отвести левую безымянную вену вниз. Кровотечение при этой операции более значительно, чем при проведении верхней трахеотомии.

Сзади к трахее прилежит пищевод.

С боков к верхней части трахеи прилежат боковые доли щитовидной железы.

В образованных пищеводом и трахеей пищеводно-трахеальных желобках, sulci oesophagotracheales залегают возвратные нервы, nn. recurrentes.

В нижнем отделе шейной части трахеи к ней сбоку прилежат главные сосудисто-нервные пучки шеи.

Необходимо помнить, что перешеек щитовидной железы приращен к кольцам трахеи и имеет с нею единое кровоснабжение. По этой причине при производстве верхней трахеотомии у детей известны случаи, когда после отодвигания перешейка щитовидной железы книзу нарушалось кровоснабжение хрящей трахеи и наступало их омертвение. Поэтому у детей предпочитают делать нижнюю трахеотомию.

Так как трахею окружает рыхлая клетчатка, то возможны значительные смещения трахеи и гортани в связи с движениями (например, запрокидыванием) головы.

ШЕЙНАЯ ЧАСТЬ ПИЩЕВОДА .

Общая протяженность пищевода от его начала до кардии в среднем равна 25 см. При этом шейная часть составляет 5 см, грудная

– 17–18 см и брюшная – 2–3 см. Следует помнить, что при введении желудочного зонда последний должен быть введен на 40 см от зубов, и тогда мы можем считать, что конец трубки проник в желудок.

Скелетотопически весь пищевод имеет протяженность от предпоследнего шейного до предпоследнего грудного позвонка, m. е. от VI шейного до XI грудного. Начало пищевода соответствует также высоте перстневидного хряща.

Переход шейной части пищевода в грудную происходит на уровне тела III грудного позвонка, так как если провести горизонтальную плоскость на высоте верхнего края incisura juguli sterni, то эта плоскость пройдет через III грудной позвонок.

На своем пути пищевод образует три сужения: верхнее – на уровне VI шейного позвонка при переходе глотки в пищевод; среднее – на уровне перекреста с аортой (аортальное сужение) и нижнее – при переходе его в кардинальную часть желудка.

Синтопия шейной части пищевода. Благодаря большому количеству рыхлой клетчатки, окружающей пищевод, последний обладает способностью смещаться и растягиваться.

Спереди пищевод в верхнем отделе прикрыт трахеей, а по бокам от нее задними отделами боковых долей щитовидной железы. Ниже пищевод изгибается влево, появляется из-под левого края трахеи и уже не лежит в срединной плоскости. По этой причине доступ к шейной части пищевода всегда осуществляется слева.

Сзади шейная часть пищевода располагается на предпозвоночной фасции, fascia praevertebralis, лежащей в свою очередь на позвоночнике длинных мышцах шеи и головы (m. longus capitis и m. longus colli). Здесь в толще предпозвоночной фасции залегают симпатические пограничные стволы, причем слева truncus sympathicus прилежит к пищеводу ближе, чем справа, что опять-таки объясняется отклонением пищевода в левую сторону.

С боков к шейной части пищевода прилежат на расстоянии 1–2 см главные сосудисто-нервные пучки шеи. В связи с отклонением пищевода влево с этой стороны он прилежит к сонным сосудам ближе, чем справа. Сбоку к пищеводу прилежит дуга нижней щитовидной артерии, a. thyreoidea inferior.

Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется веточками a. thyreoidea inferior.

Иннервация – ветвями блуждающего нерва.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ ШЕИ.

Все применяемые в настоящее время оперативные доступы к различным органами шеи подразделяются на три группы: продольные, поперечные и комбинированные.

К продольным доступам относятся:

Рис. 77. Оперативные разрезы на шее.

1 – верхний косой разрез; 2 – поперечный разрез Ерёмича; 3 – верхний срединный разрез; 4 – поперечный разрез для струмэктомий; 5 – нижний косой разрез; в – разрез Цанга.

Рис. 78. Оперативные разрезы на шее.

1 – Z-образный разрез Дьяконова; 2 – Т-образный разрез Крайля; 3 – задний косой разрез; 4, – разрез Александера.

Прямые разрезы

1. Верхний срединный разрез – для обнажения гортани и начальной части трахеи; применяется при производстве верхней трахеотомии, коникотомии, ларингофиссуры, ларингэктомии.

2. Нижний срединный разрез – от перстневидного хряща до яремной вырезки; применяется для нижней трахеотомии.

Косые разрезы

1. Верхний косой разрез – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы вдоль верхней ее трети; применяется для перевязки наружной и общей сонных артерий и внутренней яремной вены, а также для шейной симпатэктомии. Разрез проводится в пределах trigonum caroticum.

2. Нижний косой разрез – проводится вдоль переднего края нижней половины грудино-ключично-сосковой мышцы в пределах trigonum omotracheale. Применяется для перевязки сонных сосудов в среднем отделе шеи, а также для шейной симпатэктомии.

3. Косой разрез по Цангу – ведется между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы для обнажения в пределах малой надключичной ямки, fossa supraclavicularis minor, общей сонной артерии.

4. Задний косой разрез – проводится по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы – применяется для проведения шейной симпатэктомии и для доступа к пищеводу слева (рис. 77 и 78).

Поперечные разрезы

Применяются на разной высоте шеи для обнажения тех или иных органов.

1. Поперечный разрез от угла нижней челюсти до средней линии шеи – применяется для боковой фаринготомии, pharyngotomia lateralis.

2. Поперечный разрез Еремича – проводится между внутренними краями грудино-ключично-сосковых мышц на уровне подъязычной кости; применяется для обнажения глотки выше подъязычной кости (pharyngotomia suprahyoidea).

3. Поперечный разрез через eminentia eartilaginis thyreoideae; проводится также от одного внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы до другого; применяется для обнажения глотки ниже подъязычной кости, pharyngotomia subhyoidea.

4. Поперечный разрез для струмэктомии – проводится по наибольшей выпуклости опухоли в средних отделах шеи.

5. Поперечный разрез в надключичной области для обнажения и перевязки подключичной артерии и плечевого сплетения; проводится на поперечный палец выше и параллельно ключице.

Комбинированные разрезы

1. Z-образный разрез Дьяконова – проводится под краем нижней челюсти, затем по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы и далее параллельно ключице; применяется для обнажения глубоких органов шеи.

2. Разрез Венгловского – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, к нему добавляются два поперечных разреза, направленных кзади и пересекающих эту мышцу вверху и внизу. Доступ обширен и удобен для удаления лимфатических узлов и больших опухолей.

3. Разрез Кютнера – начинается от заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы на 2 см ниже сосцевидного отростка, идет вперед с пересечением m. sternocleidomastoideus и по переднему краю мышцы доводится до яремной вырезки. Применяется для экстирпации лимфатических узлов. При этом мышца откидывается кнаружи и обнажаются верхние отделы шеи.

4. Разрез Декарвена – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, затем заворачивается назад вдоль верхнего края ключицы. При этом доступе обнажаются нижние отделы шеи.

5. Разрез Дисянского – проводится также по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от уровня подъязычной кости вверх до угла нижней челюсти, далее заворачивается дугообразно кзади, пересекает m. sternocleidomastoideus и опускается вниз по заднему краю этой мышцы. Применяется для обнажения органов верхних отделов шеи.

6. Разрез Крайля – Т-образный разрез – применяется при операции удаления всего комплекса поверхностных и глубоких лимфатических узлов шеи при злокачественных опухолях языка или губы в запущенных случаях с попутным иссечением грудино-ключично-сосковой мышцы (с целью удаления поверхностных лимфатических путей и лимфатических узлов) и внутренней яремной вены (с целью экстирпации яремного лимфатического протока вместе с глубокими шейными лимфатическими узлами). Разрез проводится под краем нижней челюсти, затем из середины этого разреза ведется дополнительно разрез вниз по направлению к середине ключицы. Разрез создает весьма обширный доступ к глубоким органам шеи.

Проводя сравнительную оценку оперативным доступам к органам шеи, надо отметить, что продольные разрезы мало травматичны, но оставляют грубые рубцы. Поперечные разрезы с косметической стороны лучше, так как рубец скрывается в естественных складках кожи, но создают стесненное операционное поле.

Из комбинированных способов обширный доступ к глубоким органам создает разрез Дьяконова. То же можно сказать о разрезе Венгловского. Разрез Кютнера удобен для обнажения верхних отделов шеи, разрез Декервена – для обнажения органов нижних отделов шеи. Разрез Венгловского особенно удобен при короткой шее больного. При доступе Лисянского следует остерегаться ранения n. accessorius (Willisii) (рис. 79, 80, 81, 82, 83, 84).

Задняя область шеи

Основу задней области шеи, regio colli posterior s. cervicis, или выйной области, regio nuchae, составляет мощная система мышц, расположенных в четыре слоя.

Границы: сверху – выйная или задняя шейная область ограничена большим затылочным возвышением, protuberantia occipitalis externa, и горизонтально идущими верхними вы иными линиями, lineae nuchae superiores, снизу границей является горизонтальная линия, проходящая через остистый отросток VII шейного позвонка; с боков граница между передней и задней областями шеи проходит по наружному краю трапециевидной мышцы; спереди область отделена от regio colli anterior фронтально идущей плотной фасцией, являющейся продолжением fascia colli propria, a также задними отделами шейной части позвоночника.

СЛОИ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ.

1. Derma – кожа – отличается большой толщиной и плотностью.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – в ней располагаются поверхностные сосуды и нервы. В верхнем отделе шеи в этом слое залегают подкожные веточки а. occipitalis; в нижнем – разветвления восходящей ветви поперечной артерии шеи, ramus ascendens a. transversae colli. Основной ствол этой артерии проходит между m. splenus и m, levator scapulae, кожные его веточки пронизывают трапециевидную мышцу и выходят под кожу. Отток венозной крови от поверхностных слоев происходит по v. cervicalis superficialis спускающейся по бокам шеи и впадающей в систему v. jugularis interna.

Рис. 79 Оперативные разрезы на шее.

1 – дугообразный Лазрисянского разрез; 2 – угловой разрез Декервена.

Рис. 80. Оперативные разрезы на шее.

1 – окончатый разрез Венгловского; 2 – разрез Альшевского-Штюрца для обнажения n. phrenicus 3 – поперечный разрез для боковой фаринготомии.

Рис. 81. Разрезы на шее.

Рис. 82. Оперативный доступ к первому ребру по Коффи-Антелава

Рис. 83. Разрезы для обнажения n. phrenicus

1 – Альшевского-Штюрца; 2 – параллельный m. sternocleidomastoideus, 3 – Александера; 4 – Фрюше, 5 – Кутоманова; 6 – Лилиенталя; 1 – Берара (по Н. В. Антелава).

3. Fascia superficialis – поверхностная фасция.

4. Lamina superficialis fasciae colli propriae – поверхностная пластинка собственной фасции шеи – несколько плотнее предыдущей.

Рис. 84. Оперативные доступы к сосудисто-нервным пучкам.

А. Обнажение a. carotis communis: 1 – m. sternocleidomastoideus; 2 – v. jugularis interims; 3 – n. vagus; 4 – a. carotis communis dextra. В. Обнажение a. subclavia: 1 – m. omohyoideus; 2 – plexus brachialis; 3 – platysma myoides; 4 – a. subclavia 5– m. scalenus anterior; 6 – n. phrenicus. С. Обнажение a. axillaris: 3 – plexus brachialis; 4 – a. axillaris; 5 – v. axillaris. D. Обнажение a. mammaris interims: 6 – m. pectoralis major; 7 – m. intercostalis interna; 8 – a. mammaris interna.

5. M. trapezius – трапециевидная мышца – относится к первому слою задней группы мышц шеи. Она начинается на шее вдоль верхней выйной линии, linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa и от остистых отростков шейных и грудных позвонков; прикрепляется трапециевидная мышца к ключице и акромиальному отростку лопатки, а также к spina scapulae. Иннервируется n. accessorius.

6. Lamina profunda fasciae colli propriae – глубокая пластинка собственной фасции шеи – выстилает трапециевидную мышцу изнутри.

7. Второй мышечный слой – состоит из следующих мышц:

1) Mm. splenii, capitis et cervicis – ременная мышца головы и шеи – занимает медиальную часть шеи под трапециевидной мышцей.

2) M. levator scapulae – мышца, поднимающая лопатку – расположена в том же слое кнаружи от предыдущей.

Под этими мышцами в нижнем отделе шеи залегают начальные отделы ромбовидных и задней зубчатой мышц.

3) Mm. rhomboidei, major et minor – малая и большая ромбовидные мышцы и под ними;

4) М. serratus posterior superior – задняя верхняя зубчатая мышца. 8. Третий слой мышц – составлен из длинных спинных мышц: 1) Mm. semispinales, capitis et cervicis – пол у остистые мышцы головы и шеи и кнаружи от них.

Рис. 85. Треугольник, сосуды и нервы выйной области.

1 – n. occipitalis major; 2 – n. suboccipitalis; 3 – trigonum nuchae superior; 4 – m. obliquus capitis superior; 5 – a. vertebralis; 6 – m. obliquus capitis inferior; 7 – trigonum nuchae inferior; 8 – a. occipitalis; 9 – m. sternocleidomastoideus; 10 – m. trapezius.

2) Mm. longissimi capitis et cervicis – длинные мышцы головы и шеи.

9. Четвертый слой мышц образован несколькими мелкими мышцами:

1) M. rectus capitis posterior major – большая задняя прямая мышца головы – расположена медиально.

2) M. rectus capitis posterior minor – малая задняя прямая мышца головы – лежит под предыдущей мышцей.

3) M. obliquus capitis superior – верхняя косая мышца головы – тянется от нижней выйной линии к поперечному отростку атланта; лежит снаружи от большой прямой мышцы головы.

4) M. obliquus capitis inferior – нижняя косая мышца головы – натянута в косом направлении между остистым отростком эпистрофея и поперечным отростком атланта. Описанные мышцы принимают участие в образовании подзатылочного треугольника.

5) M. multifidus – многораздельная мышца – представляет собой мелкие мышечные пучки, залегающие глубже всех остальных задних мышц шеи.

10 Pars cervicalis columnae vertebralis – шейная часть позвоночного столба – состоит из семи шейных позвонков. Их остистые отростки соединены непрерывным тяжом – выйной

связкой, lig. nuchae; между дужками позвонков натянуты желтые связки, ligamenta flava.

Затылочная кость с атлантом соединена атланто-затылочной перепонкой, membrana atlantooccipitalis; атлант с эпистрофеем – с помощью lig. atlantoepistrophica.

ТРЕУГОЛЬНИКИ ВЫЙНОЙ ОБЛАСТИ.

1. Trigonum nuchae superior – верхний выйный треугольник – ограничен следующими тремя мышцами: изнутри m. rectus capitis posterior major; с наружноверхней стороны – m. obliquus capitis superior, с наружнонижней стороны – m. obliquus capitis inferior.

В поперечном направлении треугольник пересекается задней дугой атланта, arcus posterior atlantis. Над последней залегает поперечно идущая часть позвоночной артерии a. vertebralis. В этом же треугольнике появляется подзатылочный нерв, n. suboccipitalis.

2. Trigonum nuchae inferior – нижний выйный треугольник – расположен ниже предыдущего. Его границы: сверху – наискось идущая нижняя косая мышца головы, m. obliquus capitis inferior ; снаружи – длинная мышца головы, m. longus capitis; изнутри – полуостистая мышца шеи, m. semispinalis cervicis.

В этом треугольнике выходит n. occipitalis major, который, обогнув m. obliquus capitis inferior, восходит на затылочную область головы (рис. 85–86).

Кровоснабжение глубоких отделов задней области шеи осуществляется из следующих источников:

1. A. occipitalis – затылочная артерия – пройдя sulcus a. occipitalis, на медиальной поверхности сосцевидного отростка прободает начальные отделы mm. splenii capitis et cervicis и выходит на заднюю поверхность шеи в промежутке между m. trapezius и m. sternocleidomastoideus. На своем пути она дает ветви к мускулатуре верхних отделов шеи.

2. A. transversa colli – поперечная артерия шеи – проходит между фасцикулами плечевого сплетения, пересекает m. scalenus medius, направляется кнаружи и залегает под m. levator scapulae. Здесь она делится на две ветви: восходящую, ramus ascendens, и нисходящую, ramus descendens. Первая ветвь направляется вверх, располагаясь между m. levator scapulae и m. splenius cervicis, и снабжает кровью эти мышцы, а также m. trapezius.

Рис. 86. Выйная область шеи.

1 – a. occipitalis 2 – m. obliquus capitis superior; 3 – n. occipitalis major; 4 – m. obliquus capitis inferior; 5 – a. cervicalis profunda.

3. A. cervicalis profunda – глубокая артерия шеи поднимается вверх и проникает между поперечным отростком VII шейного позвонка и I ребром и залегает между m. semispinalis cervicis и m. semispinalis capitis.

На пути она дает ветви, снабжающие кровью глубокие мышцы заднего отдела шеи.

4. A. vertebralis – позвоночная артерия – проходит через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков, foramina transversaria. По выходе из foramen transversarium II позвонка артерия отклоняется кнутри и, пройдя foramen transversarium atlantis, ложится в поперечном направлении в sulcus a. vertebralis над задней дугой атланта. Далее артерия прободает membrana atlantooccipitalis и уходит через большое затылочное отверстие в полость черепа.

Таким образом, позвоночная артерия вначале поднимается вертикально, затем принимает горизонтальное положение, далее вновь направляется вверх и уходит в полость черепа через большое затылочное отверстие.

Венозный отток осуществляется в основном по одноименным венам и в наружную яремную вену v. jugularis externa.

Нервы выйной области представлены метамерно идущими задними ветвями шейных нервов, rami posteriores nervorum cervicalium.

Первый из них выделен под наименованием подзатылочного нерва, n. suboccipitalis, и иннервирует двигательными ветвями мелкие глубокие мышцы шеи: mm. recti capitis posterior, major et minor, mm. obliqui capitis, superior et inferior.

Второй шейный нерв – большой затылочный, n. occipitalis major, по характеру чувствительный, выходит в пределах нижнего выйного треугольника и поднимается на затылочную область.

Лимфоотток от выйной области происходит в двух направлениях: от верхних отделов шеи – вверх, в затылочные лимфатические узлы, 1-di occipitales, и от средних и нижних отделов области – в подмышечные лимфатические узлы, 1-di axillares. Кроме того, некоторые лимфатические сосуды глубоких областей, направляясь вперед – в переднюю область шеи, изливают лимфу в систему яремных лимфатических протоков.

ПОДЗАТЫЛОЧНЫЙ ПРОКОЛ.

При необходимости проникнуть в мозжечково-спинномозговую цистерну (для диагностических целей, для введения лекарственных веществ или для отвлечения спинномозговой жидкости, liquor cerebrospinalis, при повышении внутричерепного давления, для проведения вентрикулографии) в настоящее время прибегают часто к подзатылочному проколу. При этом необходимо отчетливо представлять себе анатомические условия, так как вмешательство таит в себе опасности ранения продолговатого мозга или мозжечка.

Cisterna cerebellomedullaris – мозжечково-спинномозговая цистерна – залегает на различной глубине – от 3,5 до 8 см (Вознесенский, 1940). Проводят прямую поперечно идущую линию, соединяющую вершины сосцевидных отростков той и другой стороны. Вкол длинной иглой производится строго по середине указанной линии; направление иглы – косо вверх. Первоначально концом иглы упираются в задний край большого затылочного отверстия, затем, постепенно меняя угол, вкалывают круче до тех пор, пока игла не соскользнет с края большого затылочного отверстия и без сопротивления устремится вперед. Встретив на пути атланто-затылочную перепонку, membrana atlantooccipitalis, хирург ощущает небольшое сопротивление (подобно прокалыванию пергамента). После ее прокола извлекается мандрен, при этом спинномозговая жидкость истекает через просвет иглы.

ГНОЙНИКИ И ФЛЕГМОНЫ ШЕИ.

При разборе фасциального аппарата шеи мы уже познакомились с основными видами флегмон шеи.

Эти флегмоны схематически можно классифицировать следующим образом.

Различают на шее поверхностные флегмоны и глубокие. Первые возникают при ранении или при незначительных повреждениях кожных покровов; вторые чаще всего образуются вследствие гнойного расплавления глубоких лимфатических узлов при лимфаденитах.

Распространение гноя при абсцессах и флегмонах шеи может происходить в следующих направлениях:

1) при поверхностной флегмоне – вниз на грудную стенку, где гной сосредоточивается в подкожножировой клетчатке;

2) при внутрифасциальной флегмоне (между листками поверхностной фасции) – вниз к грудной железе, иногда вызывая ее воспаление;

3) при подфасциальной флегмоне – вниз позади фасции в позадигрудное пространство (дает абсцессы позади грудной железы);

4) при флегмоне влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы возникает колбасовидное набухание этой мышцы (при бецольдовской форме мастоидита);

5) при флегмонах надгрудинного и надключичного промежутков гной сосредоточен между fascia colli propria и fascia colli media; клиническая картина характеризуется воспалительным воротником над грудиной и ключицей; такие гнойники обычно возникают вследствие остеомиелита рукоятки грудины или гнойного миозита грудино-ключично-сосковой мышцы;

6) флегмоны дна полости рта часто осложняются распространением гноя в окологлоточное пространство или в позади-челюстную ямку по ходу сосудов; в этих случаях может произойти расплавление стенки сосуда и внезапно открыться угрожающее кровотечение;

7) флегмоны spatium praeviscerale возникают в результате повреждения трахеи или гортани; процесс может осложниться в этих.случаях передним медиастинитом.

8) флегмоны spatium retroviscerale возникают при повреждении пищевода инородными телами; осложняются задним медиастинитом;

9) абсцессы позади fascia praevertebralis возникают при туберкулезном поражении шейных позвонков; при этом обычно натёчник и вскрываются в пределах наружного шейного треугольника.

СВИЩИ ШЕИ.

Различают срединные и боковые свищи шеи.

По принятой в свое время теории Р. И. Венгловского срединные свищи шеи развиваются в результате незаращения особого эмбрионального протока, связывающего щитовидную железу с корнем языка (ductus thyreoglossus).

В процессе развития между перешейком щитовидной железы и foramen coecum языка формируется длинный тяж, не имеющий просвета – tractus thyreoglossus. Эпителиальные клетки, образующие этот тяж, являются атрофированными частицами щитовидной железы. Из этих клеток образуются микроскопические кисты, выделяющие прозрачную жидкость. По мере развития tractus thyreoglossus разрывается на две части, имеющие различную длину. Если количество выделяемой прозрачной жидкости делается значительным, формируются на разных уровнях шеи срединные свищи. При нагноении из них выделяется слизисто-гнойная жидкость.

Паллиативное лечение свищей (йод, вводимый с целью вызвать облитерацию остатков ductus thyreoglossus) не дает результатов и лишь радикальное иссечение свищевого хода гарантирует стойкие отдаленные результаты.

Боковые свищи объясняются незаращением существующего в эмбриональном периоде вилочково-глоточного протока, ductus thymopharyngeus. Остатки этого протока, воспаляясь, приводят к развитию боковых свищей шеи, расположенных, как правило, где-либо по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Свищевой ход обычно начинается позади миндалины и тянется вниз, открываясь чаще всего близ яремной вырезки.

Устранение боковых свищей шеи достигается также только хирургическим путем.

ШЕЙНЫЕ РЕБРА.

Шейные ребра, рассматриваемые как аномалия развития, встречаются нередко. У женщин шейные ребра обнаруживаются в два раза чаще, чем у мужчин. Обычно они связаны с VII шейным позвонком, реже – с VI. Длина их, как правило, не превышает 5–6 см. К грудине эти ребра чаще всего не прикрепляются и оканчиваются свободно. Располагаясь выше подключичной артерии и плечевого сплетения, шейные ребра причиняют ряд сосудистых и нервных расстройств вследствие давления на лежащие под ними сосуды и нервы. При ношении тяжестей на плече могут быть повреждены торчащим концом ребра подключичные сосуды или плечевое сплетение.

Значительные расстройства, вызываемые шейными ребрами, требуют во всех случаях их хирургического удаления.

Оглавление темы "Топография грудино-ключично-сосцевидной области. Топография предлестничного пространства. Топография подключичной артерии. Топография латеральной области шеи.":
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок , окруженный vagina carotica (париетальный листок 4-й фасции). В средней трети области vagina carotica срастается спереди с футляром грудино-ключично-сосцевидной мышцы (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а сзади - с предпозвоночной (5-й) фасцией шей. Внутри пучка а. carotis communis лежит медиально, v. jugularis interna - латерально, n. vagus - между ними и сзади.

Шейный симпатический ствол. Топография нервов на шее.

Шейный симпатический ствол , truncus sympathicus , лежит параллельно общей сонной артерии под 5-й фасцией, но глубже и медиальнее.

Шейное сплетение. Топография шейного сплетения.

Шейное сплетение , plexus cervicalis , формируется между передней и средней лестничной мышцами под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции шеи (5-я фасция). Кроме чувствительных ветвей, о которых сказано выше, шейное сплетение отдает две двигательные. Одна из них - диафрагмальный нерв (CIV), n. phrenicus. который спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему) до верхней апертуры грудной клетки и уходит в грудную полость.
Вторая двигательная ветвь - radix inferior ansae cervicalis, огибающая наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющаяся с верхним корешком (из n. hypoglossus) в шейную петлю, ansa cervicalis. От последней отходят ветви, ин-нервируюшие подподъязычные (предтрахеальные) мышцы.

В нижней трети a. carotis communis проецируется в промежутке между грудинной и ключичной ножками m. sternocleidomastoideus, прикрытая спереди m. sternothyroideus.