Здравствуйте уважаемые читатели портала сайт. Для выздоровления больного, благополучного течения болезни, устранения появления осложнений, необходимо создать оптимальные условия, комфортную и уютную обстановку.

В комплекс этих мероприятий входят своевременная уборка помещения, соблюдение гигиены самого больного, желательно чтоб мужская и женская домашняя одежда купить которую можно без проблем, была удобной и не сковывающей движения (но и не должна болтаться), организация диетического питания, физиологических потребностей и обеспечение оптимистического настроения больного.

За состоянием больного, динамикой его самочувствия, соблюдением всех предписаний врача требуется постоянный контроль.

При уходе за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо соблюдать некоторые особенности. Им требуется организовать покой и тишину, следует оградить их от негативных эмоций, отрицательных факторов.

К каждому отдельному больному требуется найти необходимый такт и подход. В зависимости от особенностей характера одни больные требуют к себе более мягкого обращения, но к некоторым приходится применить и строгость.

При уходе за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо постоянно контролировать показатели артериального , пульса, температуры, в зависимости от тяжести болезни, соблюдать необходимый режим, следить за регулярным приемом лекарственных препаратов.

Многие больные по своему усмотрению могут менять дозировку предписанных препаратов, этого не следует допускать при сердечно-сосудистых заболеваниях . Если пульс больного меньше 60 ударов в минуту, необходимо вызывать врача.

При строгом постельном режиме может возникнуть угроза появления тромбоза. Чтобы этого избежать, необходимо в профилактических целях делать легкий массаж, упражнения на сгибание, чаще менять положение тела.

Необходимо следить за появлением отеков. Отеки характеризуют ухудшение состояния и развитие болезни. Причиной может быть несоблюдение предписанного режима, диеты, рекомендаций по лечению болезни. Нельзя делать уколы в места отеков.

При уходе требуется постоянное наблюдение за его дыханием, появлением одышки, кашля, мокрот, приступов удушья. В положении «сидя» или «полусидя» больному будет легче справиться с одышкой. Поэтому необходимо обеспечить возможность такого положения для больного.

Нужно приучить все действия делать не спеша и чаще отдыхать. Ему лучше находиться в положении сидя или стоя. Очень полезна таким больным, даже пожилым, лечебная физкультура. По рекомендациям врача можно подобрать необходимый комплекс упражнений.

Больным необходимо организовать правильное питание и диету. Лишний вес усложняет и увеличивает нагрузку на сердце. При приготовлении блюд, необходимо исключить соль, животные жиры, уменьшить количество потребляемой жидкости на половину от суточной нормы.

Больной должен употреблять продукты с повышенным содержанием калия, нежирное мясо, зелень, овощи, фрукты, блюда из круп. Чтобы избежать лишних нагрузок на сердце, пищу рекомендуется принимать в течение дня небольшими порциями 4-5 раз в день.

Здоровья Вам и вашим близким!
До скорых встреч на страницах

Беликов Л.Н.

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенными болезнями человечества и служат самой частой причиной смерти и инвалидности больных. Среди причин смерти доля сердечно-сосудистых заболеваний достигает 50%. Большую роль в снижении смертности и восстановление трудоспособности граждан от болезней сердца и сосудов играет хирургия. В настоящее время при своевременном вмешательстве хирург может спасти больного от ишемического инсульта мозга, предотвратить надвигающийся инфаркт миокарда, развивающуюся гангрену конечностей или трофическую язву, заменить вышедший из строя клапан сердца. При этом лечение ряда пороков и заболеваний сердца и сосудов в настоящее время возможно только хирургическими методами. Следует подчеркнуть, что исход лечения во многом зависит как от правильной и полноценной подготовки таких больных к операции, так и послеоперационного ухода и восстановительного лечения.

Хирургическая анатомия и клиническая физиология сердечно-сосудистой системы. Основные варианты недостаточности кровообращения

Учитывая колоссальное количество таких больных в хирургической практике возможны два варианта лечения: при первом – больные нуждаются в реконструктивно-восстановительных вмешательствах на магистральных сосудах. В таком случае возникает необходимость применения специальных методов диагностики и специализированного лечения. Помощь таким больным оказывается в отделениях сосудистой хирургии – специализирующихся на лечении больных сосудистого профиля. При втором варианте лечения больные нуждаются в проведении консервативной терапии либо во вмешательствах не связанных с наложением сосудистого шва. В таком случае высококвалифицированная помощь им может быть оказана в общехирургических отделениях при наличии подготовленного медицинского персонала. Хирургические вмешательства на сердце выполняются только в отделениях кардиохирургии или сердечно-сосудистой хирургии.

Одной из особенностей работы таких отделений является то, что реконструктивно-восстановительные вмешательства на магистральных сосудах сложны и продолжительны, а также то, что большая часть поступающих больных нуждаются в хирургическом лечении и сложных диагностических процедурах.

Предваряя клинический материал, необходимо вспомнить нормальную анатомию и физиологию сердечно-сосудистой системы.

Общеизвестно, что система кровообращения является замкнутой и представлена сердцем (“насос”) и комплексом сосудов (“трубы”), состоящим из трех отделов: артериального, венозного и микроциркуляторного. Ее основной функцией, реализуемой через кровь, является доставка тканям “продуктов питания”.

Артериальную систему сосудов называют транспортной, так как она обеспечивает приток кислорода и питательных веществ к внутренним органам и тканям. Венозную систему называют эвакуаторной, в соответствии с ее основной функцией – отведением и дезактивацией тканевых метаболитов. Все обменные процессы осуществляются на уровне микроциркуляторного русла.

Артерии имеют ряд анатомических особенностей, среди которых следует отметить развитый мышечный слой. Стандартный ответ артерий практически на все раздражители – ангиоспазм с резким возрастанием артериального внутрисосудистого давления, которое и так в среднем составляет 100 и более мм рт. ст. При этом они также достаточно активно реагируют на множество лекарственных препаратов снижающих спазм и внутрисосудистое (артериальное) давление. В связи с этим артериальную систему еще называют «системой высокого давления», а сами артерии – сосудами сопротивления, или резистивными.

Вены, являясь противоположностью артерий, имеют способность легко менять свой просвет, особенно в нижних конечностях при простой перемене положения тела. Наиболее выраженное, 2-3-кратное, увеличение их диаметра, происходит в вертикальном положении тела. Вот почему вены приобретают возможность депонировать значительные объемы крови, и их часто называют емкостными сосудами. Имея тонкий мышечный слой вены, в отличие от артерий, практически не имеют возможности отвечать на медикаментозное воздействие. Поскольку интравенозное давление на порядок меньше артериального, венозный отдел сосудистого русла называют системой «низкого давления».

Тканевой метаболизм осуществляется за счет сосудов микроциркуляторного русла, которые имеют очень тонкую фенестрированную стенку. Отсутствие мышечных элементов исключает активную регуляцию их просвета.

Движение крови по артериальному отделу сосудистой системы и микроциркуляторному руслу происходит за счет работы сердца. Механизм движения крови по венам более сложен и в состоянии покоя также происходит за счет работы сердца. В процессе повседневной жизнедеятельности отток венозной крови происходит с участием ряда механизмов, важнейшее место среди которых занимает работа мышечно-венозной «помпы». Под мышечно-венозной «помпой» подразумевают совокупность глубоких поверхностных и перфорантных вен с их клапанным аппаратом, а также мышц и фасций анатомического сегмента конечности. При этом самая большая нагрузка ложится на мышечно-венозную «помпу» голени, которая перекачивает до 75% крови из ног.

Расстройства кровообращения, связанные с патологией сердца и сосудов, имеют определенные клинические проявления и объединяются в синдромы сердечной, артериальной и венозной недостаточности.

Под сердечной недостаточностью подразумевают несостоятельность деятельности сердца как насоса, обеспечивающего нормальное кровообращение. Заболевания артерий вызывают патологические состояния, связанные с недостаточным притоком крови, а нарушение венозного оттока наоборот, застой крови в пораженном органе. При этом артериальная и венозная недостаточность чаще всего возникает в конечностях.

Наиболее частыми хирургическими заболеваниями сердца являются пороки его клапанов. Кроме того, существует еще ряд заболеваний, прежде всего ИБС (ишемическая болезнь сердца), лечение которых, в зависимости от стадии заболевания, возможно и терапевтически, и хирургически.

Основные варианты недостаточности кровообращения

I. Сердечная недостаточность:

1) острая сердечная недостаточность;

2) хроническая сердечная недостаточность.

II. Артериальная недостаточность:

1) острый ишемический синдром (острая артериальная недостаточность);

2) хронический ишемический синдром (хроническая артериальная недостаточность).

III. Венозная недостаточность:

1) острая венозная недостаточность;

2) хроническая венозная недостаточность.

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. Кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. профессор Г.И. Юпатов

ТЕМА: Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов кровообращения

Выполнила студентка 20 группы 2 курса

лечебного факультета Пилипенко В. В.

Преподаватель - доцент,

к.м.н. О.В. Драгун

Витебск,

1.Введение

Общие мероприятия

1 Техника определения пульса на лучевой артерии

2 Техника определения пульса на сонной артерии

3 Артериальное давление. Методика его измерения

Специальные мероприятия

1 Уход за больными с гипертонической болезнью

2 Уход за больными с болями в сердце

3 Уход за больными с инфарктом миокарда

5Уход за больными с хронической сердечной недостаточностью

6Уход за больными с острой сосудистой недостаточностью

Список литературы

больной уход пульс сердце

1. Введение

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее распространенной патологией внутренних органов и занимают первое место среди всех причин смертности населения. Повсеместно продолжается рост заболеваемости гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, приводящими нередко к преждевременной инвалидизации пациентов, причем контингент больных заметно «омолаживается». Помимо диагностики и правильного лечения болезней органов кровообращения, необходимо также осуществлять правильный уход за больными и вести постоянное их наблюдение. Это способствует более быстрому выздоровлению, а также поможет предотвратить рецидивы болезни в будущем.

2.Общие мероприятия

К наиболее часто встречающимся заболеваниям сердечнососудистой системы относят острую и хроническую сердечную недостаточность, гипертоническую болезнь, сосудистую недостаточность. Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями органов кровообращения должны проводиться в двух на-правлениях:

Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.

Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний сердечно-сосудистой системы: болью в области сердца и грудной клетке, явлениями острой и хронической сердечной недостаточности, отёками, нарушением ритма сердца и др.

Артериальный пульс (лат. pulsus - удар, толчок) - периодические (ритмические) колебания стенок артерий, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате работы сердца.

2.1 Техника определения пульса на лучевой артерии

Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии в области лучезапястного сустава (так называемый периферический пульс), так как здесь артерия расположена поверхностно и хорошо пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-90 в минуту.

Пальцами своих рук одновременно охватить запястья больного (в области лучезапястных суставов) таким образом, чтобы подушечки указательных и средних пальцев находились на передней (внутренней) поверхности предплечий в проекции лучевой артерии.

Лучевая артерия пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

Внимательно ощупать область лучевой артерии, прижимая её к подлежащей кости с различной силой; при этом пульсовая волна ощущается как расширение и спадение артерии.

Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках больного. При отсутствии какой-либо асимметрии (неодинаковости) дальнейшее исследование пульса проводят на одной руке.

Для определения частоты пульса (если пульс ритмичен) подсчитать количество пульсовых волн за 15 с и умножить полученный результат на 4; в случае аритмии подсчёт проводят в течение 1 мин.

Занести данные исследования пульса в температурный лист (отметить точками красного цвета соответственно шкале пульса).

При подозрении на облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей (резкое сужение просвета артерий (лат. obliteratio - стирание, сглаживание), наиболее частой причиной которого выступает атеросклероз аорты и её ветвей) пульс определяют на бедренных, подколенных артериях, сосудах стопы.

При тяжёлом состоянии пациента оценивают наличие пульса на наружной сонной артерии (a. carotis externa).

Определить на передней поверхности шеи наиболее выступающую часть щитовидного хряща - так называемый кадык («адамово яблоко»).

Сместить указательный и средний пальцы по стенке хряща кнаружи, и установить их между хрящом и прилегающей мышцей.

Подушечками пальцев определить пульсацию сонной артерии.

Исследование нужно проводить осторожно (с одной стороны), нельзя пережимать сонную артерию, так как она является богатой рефлексогенной зоной и существует опасность резкого рефлекторного замедления ЧСС вплоть до потери больным сознания.

3 Артериальное давление. Методика его измерения

Артериальным называют давление, образующееся в артериальной системе во время работы сердца. В зависимости от фазы сердечного цикла различают систолическое и диастолическое АД.

Систолическое АД, или максимальное, возникает в артериях вслед за систолой левого желудочка и соответствует максимальному подъёму пульсовой волны.

Диастолическое АД поддерживается в артериях в диастолу благодаря их тонусу и соответствует спадению пульсовой волны.

Разницу между величинами систолического и диастолического АД называют пульсовым давлением.

АД зависит от величины сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления, ОЦК, ЧСС. Измерение АД - важный метод контроля за состоянием гемодинамики как у здоровых, так и у больных людей.

Измерение АД можно проводить прямым и непрямым методами. Прямой метод предполагает введение датчика манометра непосредственно в кровяное русло. Этот метод применяют при катетеризации с целью определения давления в крупных сосудах или полостях сердца. В повседневной практике АД измеряют непрямым аускультативным методом, предложенным в 1905 г. русским хирургом Николаем Сергеевичем Коротковым, с использованием сфигмоманометра (аппарата Рива-Роччи, также называемого тонометром).

В современных научных эпидемиологических исследованиях используются ртутные сфигмоманометры с так называемым «плавающим нулём», позволяющим нивелировать влияние атмосферного давления на результаты измерения.

Сфигмоманометр состоит из ртутного или чаще пружинного манометра, соединённого с манжетой и резиновой грушей (рис. 13-3). Поступление воздуха в манжету регулируется специальным вентилем, позволяющим удерживать и плавно снижать давление в манжете. АД измеряется силой сопротивления пружины (в мм рт. ст.), которая передаётся стрелке, движущейся по циферблату с нанесёнными миллиметровыми делениями

Правила измерения

Измерение АД проводят в положении человека лёжа или сидя на стуле. В последнем случае пациент должен сесть на стул с прямой спинкой, опереться спиной на спинку стула, расслабить ноги и не скрещивать их, руку положить на стол. Опора спины на стул и расположение руки на столе исключают подъём АД из-за изометрического мышечного сокращения.

Манжета (внутренняя резиновая её часть) сфигмоманометра должна охватывать не менее 80% окружности плеча и покрывать 2/3 его длины.

Необходимо произвести не менее трёх измерений с интервалом не менее чем в 5 мин. За величину АД принимают среднее значение, вычисленное из полученных за два последних измерения.

По классической методике измерения АД ВОЗ, не принятой в широкой клинической практике, его измеряют трижды с интервалами не менее 5 мин, и в историю болезни заносят самое низкое АД.

Предложить пациенту принять удобное положение (лёжа или сидя на стуле); рука его должна лежать свободно, ладонью вверх.

Наложить пациенту на плечо манжету сфигмоманометра на уровне его сердца (середина манжеты должна примерно соответствовать уровню четвёртого межреберья) таким образом, чтобы нижний край манжеты (с местом выхода резиновой трубки) находился примерно на 2-2,5 см выше локтевого сгиба, а между плечом больного и манжетой можно было бы провести один палец. При этом середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой артерией, а расположение резиновой трубки не должно мешать аускультации артерии.

Неправильное наложение манжеты может привести к искусственному изменению АД. Отклонение положения середины манжеты от уровня сердца на 1 см приводит к изменению уровня АД на 0,8 мм рт. ст.: повышению АД при положении манжеты ниже уровня сердца и, наоборот, понижению АД при положении манжеты выше уровня сердца.

Соединить трубку манжеты с трубкой манометра [при использовании ртутного (наиболее точного) манометра].

Установив пальцы левой руки в локтевую ямку над плечевой артерией (её находят по пульсации), правой рукой при закрытом вентиле сжиманием груши в манжету быстро накачать воздух и определить уровень, при котором исчезает пульсация плечевой артерии.5. Приоткрыть вентиль, медленно выпустить воздух из манжеты, установить фонендоскоп в локтевую ямку над плечевой артерией.

При закрытом вентиле сжиманием резиновой груши в манжету быстро накачать воздух до тех пор, пока по манометру давление в манжете не превысит на 20-30 мм рт. ст. тот уровень, при котором исчезает пульсация на плечевой артерии (т.е. несколько выше величины предполагаемого систолического АД).

Если воздух в манжету нагнетать медленно, нарушение венозного оттока может вызвать у пациента сильные болевые ощущения и «смазать» звучность тонов.

Приоткрыть вентиль и постепенно выпускать (стравливать) воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 с (замедление выпускания воздуха занижает значения АД), проводя при этом выслушивание (аускультацию) плечевой артерии.

Отметить на манометре значение, соответствующее появлению первых звуков (тонов Короткова, обусловленных ударами пульсовой волны), - систолическое АД; значение манометра, при котором звуки исчезают, соответствует диастолическому АД.

Выпустить весь воздух из манжетки, открыв вентиль, затем разъединить стык резиновых трубок и снять манжету с руки пациента.

Занести полученные величины АД в температурный лист в виде столбиков красного цвета соответственно шкале АД. Значение АД округляют до ближайших 2 мм рт. ст.

3. Специальные мероприятия

1 Уход за больными с гипертонической болезнью

Повышение артериального давления носит название артериальной гипертензии (гипертонии), а снижение - артериальной гипотензии (гипотонии). Артериальная гипертензия, развивающаяся вследствие нарушений сложных механизмов регуляции артериального давления, встречается при гипертонической болезни, болезнях почек, сосудов, заболеваниях эндокринной системы. Длительное повышение артериального давления сопровождается возникновением серьезных изменений в различных органах и системах организма (сердечно-сосудистой системе, почках, центральной нервной системе и др.) и требует систематического медицинского лечения.

При наблюдении и уходе за больными, страдающими артериальной гипертензией, большое внимание нужно уделять соблюдению требований и правил лечебно-охранительного режима, т. к. отрицательные эмоции, недостаточный сон оказывают неблагоприятное влияние на течение заболевания. Артериальное давление определяют несколько раз в день и вносят цифры в температурный лист. В диете больных артериальной гипертонией ограничивают содержание поваренной соли до 1,5-2 г. Резкое повышение артериального давления сопровождается головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой и называется гипертоническим кризом. Затянувшийся гипертонический криз может привести к развитию нарушения мозгового кровообращения, ухудшению коронарного кровообращения, вплоть до возникновения инфаркта миокарда. При гипертоническом кризе больным назначают строгий постельный режим, им можно поставить горчичники на затылок или сделать горячую ножную ванну. Парентерально вводят гипотензивные средства (40-80 мг лазикса внутривенно). Введение гипотензивных средств производят под контролем артериального давления.

Больным рекомендуют строгий постельный режим, поскольку при попытке встать может возникнуть резкое падение артериального давления (ортостатический коллапс). Артериальная гипотензия встречается порой у совершенно здоровых людей, особенно у худощавых (т. н. «астенической» конституции, но может быть и симптомом серьезных заболеваний, возникая, например, при кровотечениях, инфаркте миокарда и некоторых других состояниях).

2 Наблюдение и уход за больными с болями в сердце

Жалобы больного на боли в области сердца (в левой половине грудной клетки) не всегда связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Болевые ощущения в этой области наблюдаются при поражениях плевры, межреберной невралгии, миозитах, остеохондрозе позвоночника, некоторых заболеваниях пищевода и желудка. Боли в области сердца могут иметь различное происхождение и обусловливаться, в частности, поражением перикарда, аорты, невротическими состояниями. Большое диагностическое и прогностическое значение имеет установление у больного наличия приступов стенокардии, возникающих вследствие ишемии миокарда на фоне спазма или атеросклероза коронарных артерий, сопровождающейся раздражением нервных рецепторов продуктами нарушенного обмена веществ в миокарде. В таких случаях приступы стенокардии характеризуются появлением загрудных болей давящего или сжимающего характера. Боли распространяются в левое плечо, лопатку, левую половину шеи. В зависимости от того, в каких условиях появляются приступы стенокардии (при физической нагрузке, ночью во время сна), принято выделять стенокардию напряжения и стенокардию покоя. Приступы стенокардии требуют неотложной терапии, поскольку при длительном ее течении возможен переход в инфаркт миокарда. При приступе стенокардии больному необходимо обеспечить полный покой, дать нитроглицерин (таблетку или 1-3 капли спиртового раствора на сахар, под язык), который быстро устраняет спазм коронарных артерий. Хороший эффект может принести и постановка горчичников на левую половину грудной клетки.

3 Наблюдение и уход за больными с инфарктом миокарда

Серьезным заболеванием, периодично угрожающим жизни больного, является инфаркт миокарда, при котором в сердечной мышце происходит образование очагов ишемического некроза. Боли в области сердца при инфаркте значительно интенсивнее и продолжительнее, чем при стенокардии, сопровождаются общей слабостью, страхом смерти. Иногда при инфаркте миокарда отмечаются удушье, сильные боли в подложечной области, расстройство сердечного ритма, нарушение мозгового кровообращения. Больным с инфарктом миокарда необходима срочная госпитализация в первые же часы заболевания. При поступлении в стационар больные сразу же направляются в палату интенсивной терапии (кардиореанимацию) без санитарной обработки. Эти палаты снабжены необходимой аппаратурой для постоянного наблюдения за функциями сердечно-сосудистой и дыхательной систем; частотой дыхания и пульса; ритмом сердечных сокращений; уровнем артериального давления; дефибрилляторами, позволяющими устранить тяжелые нарушения ритма; кардиостимуляторами для реанимационных мероприятий при остановке сердца; аппаратами для искусственной вентиляции легких. Эти отделения в любое время суток связаны с экспресс-лабораториями, что дает возможность круглосуточно проводить необходимые исследования, они обеспечены необходимыми медикаментами и трансфузионными растворами. После стабилизации течения острого инфаркта миокарда (устранения болей с помощью введения наркотических средств, снижения свертываемости крови посредством введения гепарина и фибромцина, нормализации ритма сердечных сокращений и уровня артериального давления) больные обычно через 5-7 дней переводятся в общетерапевтическое или кардиологическое отделение. На протяжении 2-3 недель больные инфарктом находятся на полупостельном режиме, в первые дни - на строгом постельном режиме. В этот период большое значение приобретает проведение всех необходимых мероприятий по уходу: контроль за состоянием постели, своевременная смена нательного и постельного белья, кормление больных, уход за кожными покровами, подача судна и мочеприемника, тщательное наблюдение за функциями системы дыхания и кровообращения.

Под недостаточностью кровообращения понимают неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови. Выделяют сердечную и сосудистую недостаточность. Сердечная недостаточность развивается в результате различных поражений миокарда (например, при миокардитах и миокардиодистрофии, ишемической болезни сердца, пороках сердца, гипертонической болезни); она может быть острой и хронической. В клинической практике часто встречается острая левожелудочковая недостаточность, вызванная падением сократительной способности миокарда левого желудочка, проявляющаяся приступами сердечной астмы и отеком легкого, а также кардиогенным шоком. Сердечная астма возникает при значительном застое крови в малом круге кровообращения, характеризуется появлением у больного чувства выраженной нехватки воздуха (удушья) и сопровождается тяжелой одышкой в покое, цианозом. Если больному в этот период не будет оказана помощь, приступ сердечной астмы может перерасти в отек легких, появится клокочущее дыхание, выделение большого количества пенистой мокроты. Отек легких при отсутствии лечебных мероприятий может закончиться смертью больного. Уход за таким пациентом заключается в придании ему полусидячего положения, применении горячих ножных ванн или наложении жгута на нижние конечности, отсасывании пенистой мокроты из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода вместе с парами этилового спирта. Усиление сократительной способности миокарда достигают с помощью сердечных гликозидов (строфантина, дигоксина и др.), а уменьшение объема циркулирующей крови - при использовании мочегонных препаратов (лазикса). Острое падение сократительной способности левого желудочка может привести к развитию кардиогенного шока, который характеризуется падением артериального давления, бледностью кожных покровов, холодным потом, одышкой, частым пульсом слабого наполнения и напряжения, иногда спутанностью сознания. Помощь больным с кардиогенным шоком состоит в снятии болевых ощущений (введение лекарственных наркотических средств); повышении артериального давления (введение норадреналина, мезатона); усилении сократительной способности миокарда (назначение сердечных гликозидов); повышении объема циркулирующей крови (внутривенное вливание полиглюкина, реополиглюкина и др.).

5 Уход за больными с хронической сердечной недостаточностью

Хроническая сердечная недостаточность характеризуется постепенным ослаблением сократительной способности миокарда и проявляется нарастающей одышкой (в начале при физической нагрузке, а затем и в покое), циэпозом, тахикардией, периферическими отеками, увеличением печени в результате венозного застоя. Больные с хронической сердечной недостаточностью, помимо регулярного приема лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, мочегонных и др.), нуждаются в тщательном уходе. Больные с хронической недостаточностью, особенно в период нарастания ее декомпенсации, должны соблюдать постельный режим. Чтобы уменьшить застой в малом круге кровообращения, больным необходимо придать в постели положение с приподнятым изголовьем. В случаях тяжелой одышки применяют ингаляции кислородной смесью. Ежедневно отмечают частоту дыхания, пульса, уровень артериального давления, при этом результаты измерения записывают в температурный лист. Следует регулярно контролировать динамику отеков. Ежедневно учитывают количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез). Контроль динамики отеков можно проводить и с помощью регулярного взвешивания больных.

В целях борьбы с отеками больным ограничивают прием жидкости (до 800 мл-1 л в день), а также употребление поваренной соли. При кормлении больных с хронической сердечной недостаточностью назначают лечебную диету № 10, в рацион питания включают продукты, богатые калием (курагу, печеный картофель и др.). Длительно существующие отеки приводят к вторичным изменениям кожных покровов, которые при этом изменяют свою окраску, истончаются, теряют эластичность. Необходимо тщательно ухаживать за кожей, нательным и постельным бельем, проводить обязательную профилактику пролежней.

6 Уход за больными с острой сосудистой недостаточностью

Острая сосудистая недостаточность характеризуется падением сосудистого тонуса. Ее легким проявлением является обморок, который возникает в результате нарушения центральной нервной регуляции сосудистого тонуса. Обморок проявляется побледнением кожных покровов, кратковременной потерей сознания, снижением мышечного тонуса, артериальной гипотензией. Сознание больного обычно восстанавливается в течение нескольких минут.

При обмороке больному следует придать горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами (для улучшения кровообращения в головном мозге), обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, побрызгать в лицо холодной водой, похлопать по щекам, дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом. Острая сосудистая недостаточность, связанная с выраженным падением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови, носит название коллапса. Коллапс наблюдается при тяжелом течении ряда инфекционных и острых воспалительных заболеваний, при кровопотере, отравлениях, тяжелых нарушениях сердечного ритма, тромбоэмболии легочной артерии. При коллапсе сознание больного обычно сохранено, отмечается бледность кожных покровов, снижение температуры тела, поверхностное и учащенное дыхание, частый и малый пульс, низкое артериальное давление. Помощь при коллапсе включает в себя устранение причин его возникновения (например, остановка кровотечения, удаление ядов из организма), согревание больного, введение препаратов, повышающих артериальное давление (адреналина, мезатона, глюкокортикоидов), повышение объема циркулирующей крови (переливание крови и кровезаменяющих жидкостей).

Список литературы

Слайд 2

Сердце - центральный орган ССС

Это полый фиброзно-мышечный орган, функционирующий как насос и обеспечивающий движение крови по артериям и венам. Артерии – кровеносные сосуды, несущие кровь, обогащенную в легких кислородом, от сердца ко всем органам и тканям организма. Вены - кровеносные сосуды, несущие кровь из органов и тканей к сердцу, в правое предсердие.

Слайд 3

Особенности строения сердечной мышцы:

Мышечные волокна очень тонкие Соединительнотканные прослойки развиты слабо, не содержат жировых клеток Поперечная исчерченность мышечных волокон выражена слабо Эластические волокна тонкие Эндокард рыхлый, тонкий Кровоснабжение сердца у детей раннего возраста обильное Дифференцировка тканей сердца заканчивается к 10 годам

Слайд 4

Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, в них недостаточно развиты мышечные и эластические волокна Просвет артерий относительно широк

Слайд 5

Частота сердечных сокращений (ЧСС)

У новорожденных – 140-160 ударов в минуту У грудных детей – 120-130 В 5 лет – 100 В 12 лет – 80 В 15 лет – 70 - 75

Слайд 6

Факторы, влияющие на ЧСС:

t окружающей среды Недостаток питания Поражения сердца Эндокринные расстройства Заболевания крови Крик, беспокойство Физическая нагрузка

Слайд 7

Пульс

Это периодические колебания стенок артерий, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. У детей до 12-15 лет пульс чаще, чем у взрослых (позднее развитие нервной регуляции сердца и более интенсивный обмен веществ) Пульс=ЧСС

Слайд 8

Правила определения частоты пульса:

Подсчитывают утром после сна, натощак Состояние ребенка спокойное расслабленное, лежа или сидя Подсчет в течение 1 минуты Подсчет одновременно на обеих руках Увеличение частоты пульса на 10% выше возрастной нормы – тахикардия, а уменьшение на 10% - брадикардия

Слайд 9

Слайд 10

Височная артерия: пальпируется указательным и средним пальцем на висках, чуть кпереди и выше от скуловой дуги. Плечевая артерия: пальпируется в sulcus bicipitalis medialis. 3) Тыльная артерия стопы: пальпируется над сводом стопы, латерально от длинного разгибателя большого пальца 4) Лучевая артерия: пальпируется на латеральной стороне запястья. 5) Задняя большеберцовая артерия: определяется двумя сантиметрами ниже и кзади от задней лодыжки 6) Бедренная артерия: определяется на внутренней стороне бедра, между лобковым симфизом и передневерхней остью подвздошной кости. 7) Подколенная артерия: исследование проводят на согнутой в коленном суставе ноге. Пациент должен держать ногу под углом примерно 124°. Область прощупывания пульса локализуется в верхней части подколенной ямки.

Слайд 11

Пальпация сонной артерии

Каротидный пульс: исследуется на сонной артерии, расположенной в области шеи. Артерия пальпируется перед передним краем грудинноключичнососцевидной мышцы, выше подъязычной кости и латерально от щитовидного хряща. При данном методе измерения следует мягко пальпировать артерию, при этом пациент должен сидеть или лежать. Стимуляция барорецепторов, расположенных в каротидном синусе, может спровоцировать брадикардию вплоть до остановки сердца у особо чувствительных пациентов. Также не следует пальпировать обе сонные артерии одновременно!!! Чрезмерное сдавление сонных артерий может привести к обмороку или ишемии мозга.

Слайд 12

Подсчет пульса на лучевой артерии

Проводят кончиками II, III, IV пальцев, охватывая правой рукой руку пациента в области лучезапястного сустава. Вначале прощупывают пульс на обеих руках (чтобы выявить возможное неодинаковое наполнение и величину пульса справа и слева) Затем приступают к подробному изучению пульса на одной руке, обычно левой. Исследование пульса на лучевой артерии заканчивают определением дефицита пульса.

Слайд 13

Дефицит пульса

Это разность между ЧСС и частотой пульса. Появляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия) и свидетельствует о снижении функциональных возможностей сердца. Подсчет проводят два человека: один считает пульс, другой выслушивает тоны сердца (методом аускультации)

Слайд 14

Характеристики пульса:

ЧАСТОТА – число пульсовых волн в 1 минуту (соответствует ЧСС). При вдохе частота пульса увеличивается, при выдохе уменьшается (Причиной этого являются рефлекторные влияния, постоянно идущие из легких к центру блуждающего нерва: тормозящие при расширении легких и возбуждающие при спадении их). умеренной частоты - 60-90 уд./мин; редкий - менее 60 уд./мин; частый - более 90 уд./мин. РИТМИЧНОСТЬ - у здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени. ритмичный пульс - если интервалы между пульсовыми волнами одинаковы; аритмичный пульс - если они различны. НАПРЯЖЕНИЕ– характеризуется силой, которую нужно приложить для полного пережатия пульсирующей артерии (зависит от величины АДсист) пульс умеренного напряжения (при нормальном АД) твёрдый пульс (чем выше АД, тем труднее сжать артерию) мягкий пульс (при низком АД артерия сжимается легко)

Слайд 15

Характеристики пульса (продолжение):

НАПОЛНЕНИЕ– отражает наполнение исследуемой артерии кровью (зависит от величины ударного объема, общего количества крови в организме и ее распределения) пульс умеренного наполнения; полный пульс - наполнение пульса сверх нормы; пустой пульс - плохо пальпируемый; нитевидный пульс - едва ощутимый. ВЫСОТА (величина пульса) - величина пульсового толчка, понятие объединяет свойства напряжения и наполнения пульса (зависит от степени расширения артерии во время систолы и от ее спадения в диастолу) пульс умеренной высоты; большой пульс - высокая амплитуда (при увеличенном ударном объеме крови) малый пульс - низкая амплитуда (при уменьшенном УО крови)

Слайд 16

ФОРМА (скорость) пульса - зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. Определяется по сфигмограмме, и зависит от скорости и ритма нарастания и падения пульсовой волны. Скорый/подскакивающий пульс – во время систолы в аорту выбрасывается много крови и давление в ней быстро возрастает. Благодаря этому он ощущается как удар или скачок. Медленный - с замедленным подъёмом и спадением пульсовой волны и встречается при медленном наполнении артерий. Дикротический - за главной пульсовой волной следует новая, как бы вторая (дикротическая) волна меньшей силы, что бывает лишь при полном пульсе. Ощущается как сдвоенный удар, которому соответствует только одно сердечное сокращение. Дикротический пульс свидетельствует о падении тонуса периферических артерий при сохранении сократительной способности миокарда. Сфигмограмма (сфигмо- греч. gramma запись; син. пульсовая кривая) - кривая, отражающая пульсовые колебания стенки артерии. периферическая -регистрируемая на периферической артерии. центральная -регистрируемая на общей сонной артерии.

Слайд 17

Парадоксальный пульс

Сущность его заключается в том, что при вдохе пульс становится меньше, чем при выдохе. при выпоте жидкости в полость перикарда и сдавлении сердца при сращении листков перикарда между собой и с окружающими тканями в результате перенесенного перикардита при опухолях средостения при наличии препятствия в верхних дыхательных путях при больших плевральных экссудатах эмфиземе легких при пневмотораксе

Слайд 18

Венный пульс

Периодическое набухание (яремных) вен и последующее спадение их, связанные с деятельностью сердца. Пульсация яремных вен на шее, а также ряда других крупных вен, расположенных в непосредственной близости от сердца. Венный пульс легче выявляется справа, т.к. правая плечеголовная вена короче левой. отрицательный венный пульс - в норме, наполнение артерий сопровождается опустошением и спадением вен положительный венный пульс - наполнение артерий будет сочетаться с наполнением вен (при недостаточности трёхстворчатого клапана)

Слайд 19

Капиллярный пульс (симптом Квинке)

ритмичное изменение окраски проксимальной части ногтевого ложа, синхронное с артериальным пульсом; (Положительный симптом Квинке - покраснение в фазу систолы и побледнение в фазу диастолы ложа ногтя при легком надавливании на его конец). Симптом недостаточности клапана аорты Легкое надавливание на конец ногтевого ложа любого из пальцев руки. У здорового человека происходит побледнение дистальной половины прижатого ногтевого ложа, между ней и проксимальной неизмененной половиной возникает четкая граница, которая не меняет свое положение, до тех пор пока надавливание на ногтевое ложе не прекратится (отрицательный симптом Квинке). Также выявляют путем растирания кожи лба, при этом на гиперемированном участке кожи лба также может выявляться то покраснение, то побледнение, синхронные с соответствующими фазами сердечного цикла.

Слайд 20

Дыхательная аритмия у детей

Учащение пульса на вдохе, урежение на выдохе Экстрасистолия Причины: Очаг хронической инфекции Глистная инвазия Передозировка сердечных препаратов

Слайд 21

Пароксизмальная тахикардия-аритмия в виде внезапно начинающихся и внезапно заканчивающихся приступов тахикардии. ЧСС достигает до 200уд/мин. Симптомы: Сильные и частые сердечные толчки, перебои Страх Сдавление в груди Тошнота Боли в подложечной области Возможна остановка сердца

Слайд 22

Доврачебная помощь:

Уложить пациента Использовать приемы, вызывающие раздражение блуждающего нерва (задержать дыхание, вызвать рвоту) Вызвать врача ИВЛ, закрытый массаж сердца

Слайд 24

Методы измерения АД

Метод Короткова Этот метод, разработанный русским хирургом Н.С. Коротковым в 1905 году, предусматривает для измерения артериального давления очень простой прибор, состоящий из механического манометра, манжеты с грушей и фонендоскопа. Метод основан на полном пережатии манжетой плечевой артерии и выслушивании тонов, возникающих при медленном выпускании воздуха из манжеты. Осциллографический метод Этот метод определения давления основан на записи колебаний артериальной стенки при различных степенях сжатия сосуда манжеткой. Методика записи сводится к тому, что после наложения манжетки на плечо повышают давление в ней, наполняя ее воздухом до величины, несколько превышающей систолическое артериальное давление. При снижении давления в манжетке колебания сосудистой стенки регистрируют в виде осцилляций. Вначале фиксируются мелкие неравномерные осцилляции (первая фаза), затем они возрастают до максимума (вторая фаза), после этого уменьшаются (третья фаза) и переходят в малые, почти постоянной амплитуды осцилляции (четвертая фаза). Максимальное давление соответствует выраженному положительному колебанию с отрицательным зубцом, минимальное - последней выраженной положительной осцилляции, за которой следует резкое уменьшение амплитуды колебаний.

Слайд 25

Осциллографический метод

Преимущество осциллографического способа заключается в том, что он является документально-объективным методом исследования.

Слайд 26

Правила измерения АД

Для выполнения измерений в состоянии покоя необходимо обеспечить комфортные условия для обследуемого и выполнить следующие требования:1) За 3 часа не принимать препараты, влияющие на уровень АД, чай, кофе 2) За 30 минут перед измерением необходимо исключить прием пищи, курение, воздействие холода; 3) Измерение проводить не менее чем через 1 час после физической нагрузки, в спокойном состоянииИзмерение проводить на обеих руках!4) При измерении давления в положении сидя спина должна иметь опору, т. к. любые формы изометрических упражнений вызывают немедленное повышение артериального давления. Средняя точка плеча должна находиться на уровне сердца (4-е межреберье); 5) В положении лёжа рука должна располагаться вдоль тела и быть слегка поднятой до уровня, соответствующего середине груди (под плечо и локоть можно подложить небольшую подушечку), ладонью вверх

Слайд 27

Правила измерения АД (продолжение)

6) Аппарат размещается на столе так, чтобы на одном горизонтальном уровне находились сердце пациента, рука, манжетка и нулевой показатель шкалы. 7) Манжетка освобождается от воздуха, накладывается на 2 см выше локтевой ямки, так, чтобы под нее можно было подвести один палец, она должна покрывать 2/3 плеча. Не допускается накладывание манжетки поверх одежды или плотное закатывание рукава. 8) Пальпаторно определяют место наиболее выраженной пульсации плечевой артерии в локтевой ямкенаушники фонендоскопа вставляют в уши, а мембрану приставляют без особого надавливания к месту пульсации. 9) Воздушный вентиль перекрывают, с помощью груши начинают увеличивать давление воздуха в манжетке, прислушиваясь к артериальным тонам. После прекращения пульсации давление повышают еще на 20-30 мм. Медленно выпускают воздух так, чтобы ртуть или стрелка манометра опускалась плавно, прислушиваясь к звукам в наушниках. Первый короткий, но громкий звуковой удар (тон Короткова)– систолическое давление, прекращение выслушивания тонов соответствует диастолическому давлению. Во время измерения нельзя разговаривать и делать резкие движения; 12) Если проводится серия измерений, рекомендуется менять первоначальное положение. Интервал между измерениями должен составлять не менее 15 секунд. Артериальное давление на обеих руках может различаться не более чем на 5-10 мм рт. ст.

Слайд 28

Методика измерения АД на нижних конечностях

Артериальное давление на бедренных артериях необходимо определять у всех больных с артериальной гипертензией, а также при подозрении на нарушение проходимости артерий нижних конечностей. Больной при исследовании лежит на животе. Манжету накладывают на нижнюю треть бедра. Тоны Короткова выслушивают в медиальной части подколенной ямки. В норме на бедренных артериях давление выше, чем на плечевых артериях: систолическое - на 35-40 мм рт.ст.; диастолическое - на 15-20 мм рт.ст.

Слайд 29

Механический тонометр Ртутный тонометр Детский тонометр Тонометр на запястье Электронный автоматический тонометр

Слайд 30

1-манжета 2-резиновая груша (нагнетатель воздуха) 3-соединительные резиновые трубки 4-механический манометр 5-фонендоскоп 6-вентиль для выпускания воздуха

Слайд 31

АД в норме

Новорожденный – 70/35 мм.рт.ст. В 1 год – 90/60 мм.рт.ст. Расчет АД после года: Систолическое: 90+2n Диастолическое: 60+n, где n – возраст в годах Диастолическое давление составляет 1/2-2/3 систолического Пульсовое давление – разница между систолическим и диастолическим давлением.

Слайд 32

Методы исследования ССС:

ЭКГ - изучение электрических явлений в работающем сердце ЭХО-КГ-метод, основанный на способности УЗ проникать в ткани организма и отражаться от поверхности раздела сред (оценка сердечной мышцы, полостей сердца, клапанов, наличие пороков, аномалий) Рентгенография органов грудной клетки

Слайд 33

Кардиоинтервалография - метод длительной (в течение заданного отрезка времени) и непрерывной регистрации продолжительности сердечного цикла, позволяющий по параметрам синусового сердечного ритма оценить состояние адаптационно-приспособительных механизмов организма. Реография - метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. Применяется в диагностике различного рода сосудистых нарушений головного мозга, конечностей, лёгких, сердца, печени и др.

Направлены на улучшение кровообращения и снабжение кислородом головного мозга! Уложить горизонтально, приподняв ноги Освободить грудную клетку от сдавливающей одежды Опрыскать лицо и грудную клетку холодной водой Дать вдохнуть пары нашатырного спирта или уксуса на ватном тампоне Обеспечить приток свежего воздуха При выходе из обморока – напоить горячим сладким чаем При затянувшемся обмороке: Вызвать врача, измерить АД, посчитать пульс Обложить теплыми грелками, растереть разведенным спиртом

Слайд 37

Коллапс

Это острое развитие сосудистой недостаточности, сопровождающееся быстрым падением АД с нарушением кровоснабжения, прежде всего головного мозга и сердца. Причины: Тяжелое течение инфекционных заболеваний Острая кровопотеря Тяжелая травма

Слайд 38

Симптомы коллапса

Бледность кожных покровов Больной безучастен Сознание нарушено Синева губ, лица, конечностей Холодный липкий пот Озноб Дыхание поверхностное Пульс частый или редкий, слабого наполнения АД снижено

Слайд 39

Неотложные мероприятия

Помощь оказывать быстро, в любых условиях!!! Срочно вызвать врача Уложить горизонтально с приподнятыми ногами и слегка запрокинутой головой Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей (ревизия полости рта) Снять стесняющую одежду Обеспечить приток свежего воздуха (дать кислород) Согреть одеялами, грелками Провести массаж живота, растирание конечностей камфорным или разведенным этиловым спиртом – при отсутствии противопоказаний (травма, кровотечение) Приготовить мед. инструменты для в/в введения лекарств по назначению врача

Слайд 40

Основные элементы ухода за детьми с заболеваниями ССС

Обеспечение физического и психического покоя Соблюдения назначенного режима дня Правильное питание, водный рацион Достаточное освещение в палатах Регулярное проветривание t воздуха в помещении не выше 18-20*С Питание полноценное, 4-5 раз в сутки, с большим содержанием витаминов С, группы В, ограничение поваренной соли, жидкости, животных жиров и белка (диета №10). При лечении ГКС – продукты, богатые солями калия. Исключить крепкий чай, кофе, какао, чеснок, лук, бобовые. Контроль выпитой и выделенной жидкости

Слайд 41

Боли в области сердца

Боли в области сердца – у детей возникают редко Связаны с психоэмоциональным перенапряжением, расстройством нервной регуляции, недостаточным кровоснабжением миокарда При болях в области сердца: Срочно вызвать врача Успокоить ребенка Дать седативный препарат (настойка валерианы, пустырника 1 капля на год жизни)

Слайд 42

Одышка

Развивается вследствие повышения давления крови в капяллярах легких, увеличения содержания углекислого газа в тканях, возникающие в результате снижения сократительной способности левого желудочка. Одышка усиливается в горизонтальном положении!

Слайд 43

Неотложная помощь при внезапном усилении одышки

Срочно вызвать врача Успокоить, уложить больного, придав полусидячее положение со спущенными ногами Дать кислород (через носовые катетеры со скоростью 6 л/мин или через маску – 8-10 л/мин) Подросткам – наложить жгуты на конечности (уменьшение венозного притока крови к сердцу) резиновыми жгутами, трубками поверх салфетки на 20-30 минут. Конечность синеет Вены набухают Пульсация периферических артерий сохраняется Жгут наложен правильно

Посмотреть все слайды

ГЛАВА 13 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ГЛАВА 13 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Кардиологией (греч. kardia - сердце, logos - учение) называют раздел внутренних болезней, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления болезней ССС (болезней органов кровообращения) и разрабатывающий методы их диагностики, профилактики и лечения.

При заболеваниях органов кровообращения больные предъявляют разнообразные жалобы. Наиболее часто наблюдаются такие симптомы, как боли в грудной клетке, сердцебиение, одышка, удушье, отёки, ощущение больным перебоев в работе сердца и др.

Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями ССС должны проводиться в двух направлениях.

Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.

Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний ССС: болью в области сердца и грудной клетке, явлениями острой и хронической сердечной недостаточности, отёками, нарушением ритма сердца и др.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС.

ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. ОСНОВНЫЕ

ХАРАКТЕРИСТИКИ

Артериальный пульс (лат. pulsus - удар, толчок) - толчкообразные (чаще всего периодические) колебания («удары») стенок артерий,

обусловленные изменением их кровенаполнения в результате работы сердца.

О важности исследования пульса писал шотландский врач сэр Джеймс МакКензи («Изучение пульса») еще в 1902 году: «С приобретением надлежащей практики тренированные пальцы могут стать самым чувствительным инструментом исследования пульса... На основе этого исследования мы получаем информацию троякого рода: во-первых, относительно частоты и ритма работы сердца; во-вторых, относительно событий, происходящих во время сокращения и расслабления сердца; и, в-третьих, относительно характера давления крови, текущей по артериям... Тренированные пальцы способны распознавать великое разнообразие форм волн крови. Хотя пульсовая волна занимает очень короткий промежуток времени, чувствительные пальцы способны и за это небольшое время распознать особенности ее характера».

Частота сердечных сокращений (ЧСС) является одним из наиболее часто оцениваемых физиологических параметров, так называемым «жизненным» показателем. Обычное определение пульса дает важную информацию - изменение ЧСС может отмечаться при инфекционных заболеваниях, стрессе, шоке, кровотечении, нарушении функции щитовидной железы и др. Стойкое увеличение частоты сердечных сокращений может свидетельствовать о наличии сердечно-сосудистой патологии.

В настоящее время доказано, что повышение ЧСС является предиктором (фактором риска) общей и сердечно-сосудистой смертности в популяции здоровых лиц независимо от факторов риска развития ИБС.

Хорошо известна взаимосвязь между ЧСС и продолжительностью жизни у животных. Так, например, мыши, у которых ЧСС в норме составляет в среднем около 600 ударов в минуту, живут всего несколько месяцев; кошки, у которых ЧСС в норме составляет в среднем около 150 ударов в минуту, живут 18-20 лет; а слоновая черепаха с ЧСС в среднем 6 ударов в минуту живет около 175 лет. Считается, что общее число сердечных сокращений в период жизни живой особи генетически детерминировано и составляет около 3 миллиардов ударов, несмотря на различие в продолжительности жизни разных животных. Эти закономерности в целом справедливы и для человека, однако на его продолжительность жизни оказывают существенное влияние и другие факторы.

Многолетние исследования показали, что увеличение ЧСС является маркером повышенного риска смертности. Так, на основании результатов многолетнего (проспективного) Фремингемского исследования (начатого в 1948 г.) доказано, что с повышением ЧСС происходит увеличение показателя общей смертности и частоты внезапной смерти. Условной «отрезной» точкой такого неблагополучия определена ЧСС в 84 удара в минуту.

Повышенная ЧСС является также неблагоприятным прогностическим признаком у пациентов с ИБС (в т.ч. у перенесших инфаркт миокарда), сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией. ЧСС как фактор риска включена в Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2007) наряду с традиционными факторами риска, такими, например, как уровень АД и наличие сахарного диабета.

В диагностических целях пульс определяют на различных артериях:

1) лучевой;

2) сонной;

3) бедренной;

4) плечевой и т.д.

Техника определения пульса на лучевой артерии (рис. 13-1). Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии в области лучезапястного сустава (так называемый периферический пульс), так как здесь артерия расположена поверхностно и хорошо пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-90 в минуту.

1. Пальцами своих рук одновременно охватить запястья больного (в области лучезапястных суставов) таким образом, чтобы подушечки указательных и средних пальцев находились на передней (внутренней) поверхности предплечий пациента в проекции лучевой артерии. При этом руки больного должны быть расположены на уровне его сердца (см. рис. 13-1).

Рис. 13-1. Определение пульса на лучевой артерии

Рис. 13-2. Определение пульса на сонной артерии

2. Внимательно ощупать область лучевой артерии, прижимая её к подлежащей кости с различной силой; при этом пульсовая волна ощущается как расширение и спадение артерии.

3. Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках больного. При отсутствии какой-либо асимметрии (неодинаковости) дальнейшее исследование пульса проводят на одной руке.

4. Для определения частоты пульса (если пульс ритмичен) подсчитать количество пульсовых волн за 15 с и умножить полученный результат на 4; в случае аритмии подсчёт проводят в течение 1 мин.

5. Занести данные исследования пульса в температурный лист (отметить точками красного цвета соответственно шкале пульса).

При подозрении на облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей* пульс определяют на бедренных, подколенных артериях, сосудах стопы.

Техника определения пульса на сонной артерии (рис. 13-2).

При тяжёлом состоянии пациента оценивают наличие пульса на наружной сонной артерии (a. carotis externa).

1. Определить на передней поверхности шеи наиболее выступающую часть щитовидного хряща - так называемый кадык («адамово яблоко»).

* Резкое сужение просвета артерий (лат. obliteratio - стирание, сглаживание), наиболее частой причиной которого выступает атеросклероз аорты и её ветвей.

2. Сместить указательный и средний пальцы по стенке хряща кнаружи, и установить их между хрящом и прилегающей мышцей.

3. Подушечками пальцев определить пульсацию сонной артерии.

Свойства артериального пульса. Определяют следующие его свойства.

1. Ритмичность пульса - оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн. Если интервалы между ними равны, то пульс считают правильным (ритмичный пульс, pulsus regularis), если различны - неправильным (аритмичный пульс, pulsus irregularis). При мерцательной аритмии («сердечном бреде») ЧСС может быть больше числа пульсовых волн. В таких случаях возникает дефицит пульса, который обязательно следует подсчитывать. Например, у больного при аускультации тонов сердца определено 98 сердечных сокращений в минуту, а пульс на лучевой артерии составил 78 в минуту, следовательно, дефицит пульса равен 20.

2. Частота пульса - её определяют путём подсчёта числа пульсовых волн в минуту. В норме частота пульса колеблется от 60 до 90 в минуту и может изменяться в широких пределах в зависимости от пола, возраста, температуры воздуха и тела, уровня физической нагрузки. Наиболее частый пульс отмечают у новорождённых. В возрасте 25-60 лет пульс остаётся относительно стабильным. У женщин пульс чаще, чем у мужчин; у спортсменов и людей тренированных, а также у пожилых пульс реже. Учащение пульса происходит в вертикальном положении, при физических нагрузках, повышении температуры тела, сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма и т.д. Пульс с частотой менее 60 в минуту называют редким, более 90 в минуту - частым; в отношении частоты сердечных сокращений (ЧСС) при этом используют термины брадикардия и тахикардия соответственно.

3. Наполнение пульса - оно определяется объёмом крови, находящимся в артерии, и зависит от систолического объёма сердца. При хорошем наполнении пульсовая волна высокая, хорошо различима (пульс полный, pulsus plenus), при плохом - малая, плохо пальпирует-

ся (пульс пустой, pulsus vacuus). Едва ощутимый, слабый пульс называют нитевидным (pulsus filiformis); при его обнаружении медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу.

4. Напряжение пульса - оно определяется той силой, которую нужно приложить для полного пережатия артерии. Если пульс исчезает при умеренном сдавлении лучевой артерии, то такой пульс характеризуют как пульс удовлетворительного напряжения; при сильном сдавлении пульс оценивают как напряжённый, при лёгком - ненапряжённый (мягкий). По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД внутри артерии: при высоком давлении пульс напряжённый, или твёрдый (pulsus durum), при низком - мягкий (pulsus mollis).

5. Высота пульса и его величина зависят от амплитуды колебания артериальной стенки. Их определяют на основании суммарной оценки напряжения и наполнения пульса. Различают большой пульс (pulsus magnus) и малый пульс (pulsus parvus). При увеличении ударного объёма сердца и снижении тонуса сосудистой стенки пульс становится высоким и большим, а при падении сердечного выброса, шоке, коллапсе - низким и малым.

6. Форма (скорость) пульса - она определяется скоростью изменения объёма артерии, зависящей от объёмной скорости сердечного выброса. Быстрое растяжение и спадение артерии характерно для скорого пульса (pulsus celer). Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана, значительном нервном перевозбуждении. При медленном расширении и спадении артерии наблюдают медленный пульс (pulsus tardus), отмечающийся при аортальном стенозе.

Пульс на правой и левой руках может быть неодинаковым (разного наполнения и напряжения) при аномалиях развития, сужении, сдавлении извне соответствующих лучевой, плечевой или подключичной артерий. В таких случаях исследование пульса проводят раздельно на обеих руках, а для характеристики работы собственно сердца - на той руке, где он лучше пальпируется.

В типичных случаях у здорового человека обнаруживают ритмичный пульс с частотой 60-90 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый (симметричный) с обеих сторон.

К сожалению, подсчет пульса (определение ЧСС) в клинической практике не всегда педантично проводится. Однако следует знать, что хотя пульс с позиции методики его определения является легко

исследуемым показателем, с другой стороны, ЧСС, которая при этом в первую очередь выявляется, рассматривается в настоящее время (как у здоровых, так и больных) как фактор риска будущих сердечно-сосудистых катастроф и маркер продолжительности жизни.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ.

МЕТОДИКА ЕГО ИЗМЕРЕНИЯ

Артериальным называют давление, образующееся в артериальной системе во время работы сердца. В зависимости от фазы сердечного цикла различают систолическое и диастолическое АД.

Систолическое АД, или максимальное, возникает в артериях вслед за систолой левого желудочка и соответствует максимальному подъему пульсовой волны.

Диастолическое АД поддерживается в артериях в диастолу благодаря их тонусу и соответствует спадению пульсовой волны.

Разницу между величинами систолического и диастолического АД называют пульсовым давлением.

Артериальное давление - это один из важнейших показателей функционирования организма, поэтому каждому человеку необходимо знать его величину. Повышение АД на каждые 10 мм рт. ст. увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30%. У людей с повышенным АД в 7 раз чаще развиваются нарушения мозгового кровообращения (инсульты), в 4 раза чаще - ишемическая болезнь сердца, в 2 раза чаще - поражение сосудов ног.

АД зависит от величины сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления, ОЦК, ЧСС. Измерение АД - важный метод контроля за состоянием гемодинамики как у здоровых, так и у больных людей.

В обычной врачебной практике стандартным* методом измерения артериального давления является непрямой метод измерения АД с помощью пневматической манжетки специального прибора - сфиг-

* «Золотым» стандартом измерения АД является прямое измерение АД через жесткий катетер, введенный внутриартериально.

моманометра (греч. sphygmos - пульс + манометр: греч. manos - жидкий, скудный, разреженная ткань, metron - измерение - инструмент для определения давления газов или жидкостей, в частности, для измерения артериального давления). При этом артериальное давление может быть определено как аускультативно - метод Короткова (в реальной клинической практике), так и пальпаторно - метод Рива-Роччи (в настоящее время в особых ситуациях).

В зависимости от устройства регистрирующей части сфигмоманометра различают ртутные* сфигмоманометры (наиболее точные), анероидные (пружинные) сфигмоманометры (нередко занижающие АД) и электронные (аускультативные и осциллометрические полуавтоматические и автоматические) сфигмоманометры (рис. 13-3).

Сфигмоманометр состоит из полой манжеты, внутри которой находится надувная резиновая камера, резинового баллона («груши») с клапаном и винтовым запором и манометра (ртутного, механического или

Рис. 13-3. Сфигмоманометр с пружинным монометром (а), сфигмоманометр с ртутным монометром (б)

* Помимо обычного ртутного сфигмоманометра существует также ртутный сфигмоманометр с так называемым «плавающим нулем» (позволяющим нивелировать влияние атмосферного давления на результаты измерения), в котором исходный (нулевой) уровень ртути адаптирован (скорректирован) к уровню мирового океана. Такие сфигмоманометры используются в основном при проведении популяционных исследований.

электронного), соединенных резиновыми трубками. Артериальное давление измеряется величиной поднятия уровня ртути или силой сопротивления пружины, которая передается стрелке, движущейся по циферблату с нанесенными миллиметровыми делениями, в мм рт. ст.

Впервые прямое измерение АД кровавым способом (путем введения канюли в артерию) было произведено в начале XVIII в. английским священником (клириком) и естествоиспытателем Стефаном Хейлсом (1731 г.). АД было измерено у животных и у человека ("man" в протоколе Хейлса), очевидно, это был узник, приговоренный к смерти ("Haemostatics", Statical Essays, 1731). Ртутный сфигмоманометр создал итальянский педиатр и патолог Сципионе Рива-Роччи в 1896 году*. Он предложил прибор для измерения АД, в котором впервые был использован прием кольцевого сжатия плечевой артерии при помощи раздуваемой воздухом резиновой манжеты. За более чем 100 лет со времени его создания прибор практически не претерпел никаких принципиальных изменений. Этот прибор получил распространение во всем мире и носит имя РиваРоччи. Сфигмоманометр позволяет неинвазивно (то есть бескровно) измерять АД. С помощью сфигмоманометра Рива-Роччи мог измерять только систолическое АД (освобождая пульсовую волну после пережатия артерии). При этом регистрировалось среднее из двух значений АД: получаемых в момент исчезновения пульсовой волны и затем ее повторного появления. Следует отметить, что Рива-Роччи уже в то время (!) первым описал эффект так называемого «белого халата» при измерении АД.

Существенно усовершенствовал методику непрямого измерения АД русский хирург Николай Сергеевич Коротков, предложив в 1905 г. новый - аускультативный метод измерения АД, что позволило четко определять как систолическое, так и диастолическое АД. Поначалу статья Н.С. Короткова об этом методе, написанная на русском языке, не вызвала особого отклика в Европе, но после того, как она достигла Германии, а затем Англии, аускультативный метод Короткова получил всемирное признание и заменил пульсовой метод Рива-Роччи.

* Ртутный манометр для измерения кровяного давления у животных впервые применил французский врач и физик Жан Луи Мари Пуазёйль в 1828 г.

Непрямой метод измерения артериального давления по Короткову основан на полном пережатии манжетой плечевой артерии и регистрации величины давления в момент появления и исчезновения (при выслушивании артерии) тонов Короткова, возникающих при медленном выпускании воздуха из манжеты.

Между систолическим АД, определенным пальпаторно и определенным аускультативно, разница небольшая: пальпаторный результат примерно на 7 мм рт. ст. ниже аускультативного. Пальпаторное определение систолического АД может быть предпочтительнее аускультативного у пациентов с очень большой (более 20 см) окружностью плеча (при ожирении и сильно развитой мускулатуре) или при конической форме плеча (когда трудно добиться нормального положения манжеты). Пальпаторно определенное АД точнее отражает его истинное значение.

Следует отметить, что при отработанном навыке можно пальпаторно определять и диастолическое артериальное давление. Для этого надо проводить исследование пульсации (пальпацию) плечевой (!) артерии (непосредственно ниже дистального края манжеты сфигмоманометра). После определения систолического АД при дальнейшем снижении давления воздуха в манжете пульс плечевой артерии становится значительно более отчетливым и напряженным, после чего в определенный момент внезапно восстанавливается нормальная скорость нарастания пульса. Эта точка перехода хорошо коррелирует с диастолическим АД, регистрируемым в момент затухания тонов Короткова (так называемая IV, но не V фаза тонов Короткова). В то же время выявлять этот феномен при пальпации лучевой артерии практически невозможно.

Слишком долгий отдых (25 минут) может понижать систолическое АД на 10 мм рт. ст. За 1 час до измерения АД исключается употребление пациентом кофе или крепкого чая, он не должен курить 30 минут. АД следует измерять через 1-2 часа после еды. Переполненный мочевой пузырь может повышать АД на 15/10 мм рт. ст., поэтому до измерения АД его нужно опорожнить (больному следует помочиться).

3. АД должно быть измерено на обеих руках, особенно при впервые выявленной АГ (для оценки возможных различий из-за периферического сосудистого сопротивления). При неодновременном измерении АД на правой и левой руках (что чаще всего делается в обычной практике) в 25% случаев систолическое АД различается на 10 мм рт. ст. и более, а диастолическое АД - на 5 мм рт. ст. При одновременном измерении АД на обеих руках (двумя сфигмоманометрами) подобные различия выявляются лишь у 5% больных. Различия менее 10 мм рт. ст. наиболее часто связаны с физиологическими колебаниями АД. Наибольшая разница систолического АД на руках наблюдается у больных АГ. За референтные значения следует брать ту конечность, на которой АД выше.

Обычно АД измеряют на правой руке.

4. Плечо больного должно быть обнажено. Нельзя закатывать рукав одежды так, чтобы он образовывал жесткий жгут вокруг плеча (сдавливал бы плечо). Однако наличие тонкого рукава рубашки под манжетой не оказывает влияния на измерение АД.

Если манжета накладывается поверх одежды, АД может завышаться от 5 до 50 мм рт. ст.

5. Рука больного должна удобно лежать на столе ладонью вверх, мышцы руки должны быть расслаблены. Середина плеча (середина манжеты) должна находиться на уровне сердца, то есть на уровне IV межреберья (в положении сидя) или на уровне средней подмышечной линии (в положении лежа).

Отклонение положения середины манжеты от уровня сердца может приводить к искусственному изменению АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый 1 см. При более низком расположении локтя (за счет влияния силы тяжести) АД может повышаться до 6 мм рт. ст., если рука «висит», то (за счет изометрического сокращения мышц) АД может подниматься до 7/11 мм рт. ст. При расположении плеча выше уровня сердца АД занижается.

6. Пальпаторно определяют пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча.

7. Манжета. Ширина манжеты должна быть не менее 40% окружности плеча, а длина надувной резиновой камеры внутри манжеты должна окружать не менее 80% руки взрослого (и 100% руки детей моложе 13 лет). Стандартная манжета имеет размеры 12-14 см в ширину и 35 см в длину. При полных руках и относительно меньших размерах манжеты результаты измерений остаются верными при условии, что центр резиновой воздушной камеры находится над плечевой артерией, а не сбоку от нее. Если толщина руки слишком велика, то следует обычную манжету наложить на предплечье и измерить АД на лучевой артерии.

Манжета должна быть расположена на уровне сердца независимо от положения больного.

Пережатие артерии, необходимое для измерения АД, нередко является причиной дискомфорта и вызывает болезненные ощущения. Эти болезненные ощущения, особенно у женщин, могут вызывать дополнительный подъем систолического АД более чем на 5 мм рт. ст. Боль вызывается тем, что в обычной (стандартной) манжете швы располагаются по периметру манжеты, и они не только уменьшают эффективную ширину манжеты, но и придают ей во время нагнетания воздуха форму эллипса. Это создает неравномерное распределение давления на руку с максимумом в центре манжеты, поэтому основное давление приходится на небольшой участок руки, расположенный в центре манжеты (что и является причиной боли).

В настоящее время созданы так называемые безболезненные манжеты SlimFit от A&D (см. также далее раздел «Осциллометрический метод измерения АД»). В таких манжетах новое техническое решение ликвидировало швы, расположенные по периметру. Имеется только один (сварной) шов, расположенный в средней части манже-

ты. Благодаря использованию одного шва увеличивается не только эффективная ширина манжеты. Во время нагнетания воздуха внутренняя камера такой манжеты принимает цилиндрическую форму, которая создает равномерное распределение давления на руку по всей поверхности манжеты, не провоцируя болевые ощущения и дополнительный подъем систолического АД.

Обычно используются манжеты для руки с окружностью плеча от 22 до 32 см. Если окружность руки превышает 32 см, то может возникнуть одна из двух следующих ситуаций: 1) закрепленная с усилием манжета может спровоцировать дополнительный подъем АД, в некоторых случаях более чем на 10 мм рт. ст., поэтому результат измерения будет завышен; 2) при большом объеме руки невозможно вообще закрепить манжету и выполнить измерение АД.

Неточное расположение манжеты увеличивает АД на 4/3 мм рт. ст.

11. Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см (примерно 2 поперечных пальца) выше локтевой ямки.

12. Выход резиновой трубки должен находиться внизу манжеты, вне локтевой ямки и не должен мешать последующей аускультации артерии.

13. Необходимо поместить манометр так, чтобы центр ртутного столбика или анероидного диска находился на уровне глаз врача. Мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз врача (согласно ДАГ-1). Нулевой уровень ртутного столба сфигмоманометра должен находиться на уровне локтевого сгиба.

Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.

14. Следует определить, насколько высоко необходимо поднимать давление в манжете (определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету). Это можно сделать двумя способами - пальпаторным и аускультативным.

14.А. Пальпаторный способ

Для этого надо определить предварительный максимальный уровень нагнетания воздуха в манжету перед собственно аускультативным измерением АД, то есть фактически пальпаторно оценить уровень систолического АД по Рива-Роччи: быстро накачать манжету приблизительно до 70 мм рт. ст. и постепенно увеличивать давление по 10 мм рт. ст., одновременно пальпируя пульс на лучевой артерии. Заметить величину давления, при котором пульс исчезает и затем, при сдувании манжеты, появляется вновь. Этот предварительный пальпаторный прием дает необходимое ориентировочное представление о систолическом артериальном давлении и позволяет впоследствии, во время собственно аускультативного измерения АД, раздувать манжету до адекватного уровня: то есть к полученным показаниям манометра при пальпаторном исследовании прибавить еще 30 мм рт. ст.

Эта процедура необходима:

1) для определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, так как произвольное нагнетание воздуха в манжету «с запасом» до высоких цифр может вызвать болевые ощущения в руке больного, а также спазм сосудов, и тем самым можно завысить АД; кроме того, при перераздувании манжеты последующее снижение давления воздуха в ней до уровня искомого систолического АД просто занимает больше времени;

2) во избежание возможной ошибки, связанной с иногда возникающим аускультативным провалом (в этом случае нераспознаваемым), так называемой зоной молчания, - беззвучным интервалом между систолическим и диастолическим АД (чаще всего возникающим у больных АГ при наличии высокого систолического АД). При этом если немотивированно «останавливаться» на каком-либо (произвольном) уровне АД при нагнетании воздуха в манжету, можно случайно «остановиться» именно на аускультативном провале.

Аускультативный провал - это период временного полного отсутствия звуковых явлений в интервале между систолическим и диастолическим давлением. При этом тоны Короткова, соответствующие истинному систолическому АД, после появления временно исчезают и вновь появляются после снижения АД в манжете на 10-20 мм рт. ст. («длительность», т.е. «размах» этого периода может достигать 40 мм рт. ст.). Этот провал появляется при переполнении вен предплечья и сопутствующем замедлении артериального кровотока, то есть при повышенном тканевом давлении дистальнее места наложения манжеты, что уменьшает градиент давления. Этот провал может наблюдаться у больных АГ (при высоком систолическом АД), у пожилых людей при склерозировании аорты, при аортальном стенозе. Повышению тканевого давления способствует медленное накачивание воздуха в манжету (см. ниже).

Предотвратить появление аускультативного провала можно тем, что больной несколько раз (около 10) сжимает и разжимает кулак перед надуванием манжеты (при этом манжета уже надета на плечо больного, но не надута). Это увеличивает кровоток и расширяет сосуды предплечья и соответственно увеличивает градиент давления между проксимальным и дистальным участками впоследствии пережатой артерии.

14.Б. Аускультативный способ

Пальпаторно определять «стартовый» уровень систолического АД по исчезновению пульса на лучевой артерии необязательно. Можно сразу надувать манжету до исчезновения тонов Короткова (что не сложнее, чем до прекращения пульсации лучевой артерии).

Известно, что «стартовое», исходное давление в манжете не должно превышать систолическое АД более чем на 30 мм рт. ст. Поэтому (если не используется пальпаторное определение систолического АД) следует быстро накачать манжету приблизительно до 140 мм рт. ст., а затем в локтевой ямке попытаться выслушать тоны Короткова (см. п. 15). Если тоны Короткова прослушиваются, то необходимо увеличить давление в манжете еще на 10 мм рт. ст., после чего повторить аускультацию. Следует выполнять эту последовательность действий до тех пор, пока тоны Короткова перестанут выслушиваться. Таким образом, необходимый («стартовый») уровень давления в манжете никогда не будет превышен более чем на 10-20 мм рт. ст.

Следует отметить, что описанные выше процедуры (способы), связанные с определением исходного («стартового») уровня давления в манжете (с помощью пальпации пульса или путем последовательного ступенчатого увеличения давления в манжете), автоматически исключаются (то есть становятся ненужными) при использовании осциллометрического метода определения АД (см. ниже).

15. Пальпаторно определить точку максимальной пульсации плечевой артерии, располагающуюся обычно сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча.

Фонендоскоп следует плотно прижать к этому месту, однако сильно надавливать не следует, чтобы не вызвать дополнительного сжатия артерии. Следует иметь в виду, что тоны Короткова - это преимущественно низкочастотные звуки, а мембрана фонендоскопа предназначена для аускультации высокочастотных звуков. Поэтому рекомендуется при возможности использовать стетофонендоскоп в положении «стето».

Головкой стетофонендоскопа не следует касаться манжеты или трубки, так как побочный звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова.

16. Быстро и равномерно накачать воздух в манжету до тех пор, пока давление не достигнет предварительно определенного уровня систолического АД + 30 мм рт. ст. (то есть максимального уровня нагнетания воздуха в манжету, см. п. 14).

Известно, что накачивание манжеты самим пациентом не оказывает влияния на измерение АД (American Heart Association, 1993).

Медленное нагнетание воздуха в манжету приводит к нарушению венозного оттока (так как до пережатия артерии манжета играет роль венозного жгута, приводящего к повышению тканевого давления), болезненности в плече и «смазыванию» звучности тонов Короткова.

17. Приоткрыть вентиль (клапан) и постепенно выпускать (стравливать) воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 секунду, одновременно прислушиваясь к появлению тонов Короткова и следя за показаниями шкалы манометра или уровнем ртути.

В начале сдувания манжеты предпочтительным является именно медленное снижение давления в ней. Это обусловлено тем, что при первоначальной компрессии возникает спазм артерий. Кроме того, пациент может тревожиться и опасаться неприятных ощущений, возникающих при надувании манжеты. Это может приводить к сиюминутному транзиторному повышению АД. При медленной же декомпрессии вазоспазм и тревога уже исчезают к тому времени, когда начинает восстанавливаться кровоток под манжетой.

Точность определения АД прямо зависит от скорости декомпрессии - чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения АД.

18. Отметить показания манометра при первом появлении пульсовых тонов (фаза I тонов Короткова - систолическое АД), при их исчезновении (фаза V тонов Короткова - диастолическое АД). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями шкалы АД систолическим АД считают АД, соответствующее более высокому уровню.

В период, когда становятся слышны тоны Короткова, скорость сдувания манжеты не должна превышать 2 мм рт. ст. на каждый пульсовой удар - то есть быть «от тона к тону», - тем самым компенсируя как быстрый, так и медленный сердечный ритм.

Тоны Короткова у некоторых пациентов выслушиваются с трудом (полное или мускулистое плечо, атеросклероз артерий и др.). Улучшению выслушиваемости тонов способствует опустошение венозного русла руки. Для этого перед надуванием манжеты необходимо предложить пациенту поднять руку над головой и затем несколько раз (до 10) сжать и разжать кулак. После этого тоны Короткова выслушиваются лучше.

19. После того как тоны Короткова перестают выслушиваться, необходимо продолжать аускультацию и медленно снижать давление в манжете, по крайней мере, еще на 40 мм рт. ст. при диастолическом АД выше 90 мм рт. ст., в других случаях - на 10-20 мм рт. ст., чтобы убедиться, что больше никаких звуков не слышно. Это позволяет избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

После этого манжету надо быстро и полностью сдуть (распустить «сгон» резиновых трубок при пользовании ртутным сфигмоманометром).

20. Пациенту нужно дать отдохнуть не менее 30 секунд.

21. Показатели АД округляют до ближайшего (в большую сторону) четного (кратного 2) значения, то есть с точностью до 2 мм рт. ст., хотя более оправдано с научной точки зрения округление до ближайшего значения, кратного 5 (то есть до числа, заканчивающегося на 0 или 5). Округление до ближайшего числа, кратного 5, позволяет ускорить обследование, так как из-за возникающих время от времени небольших спонтанных колебаний АД его измерение с точностью до ближайшего четного числа весьма затруднительно и требует много времени. Например, рациональна запись «120, 125, 130 и т.д.» мм рт. ст.

22. Как правило, АД при первом исследовании чаще оказывается несколько выше, чем при последующих измерениях. Уровень АД может колебаться даже от минуты к минуте. Поэтому рекомендуется повторять измерение (измерить АД 3 раза) с интервалом не менее в 1 минуту, не снимая манжеты и после полного выпускания (стравливания) воздуха из манжеты перед каждым измерением. Оптимально учитывать среднее значение из двух последних измерений.

Если показатели диастолического давления после повторного измерения отличаются на 8 мм рт. ст. и более, нужно провести два дополнительных измерения, пока не будут получены стабильные показатели.

По классической методике ВОЗ АД измеряют трижды с интервалами не менее 5 минут и в историю болезни заносят самое низкое АД (согласно данным вице-президента РАМН, академика РАМН А.И. Мартынова, 2000).

Наиболее низкое АД регистрируется утром натощак, в период пребывания человека в постели, сразу после сна*. Такое АД называется основным, или базальным. Размах АД в течение суток может достигать 30/20 мм рт. ст. Следует помнить, что АД очень изменчиво и нередко снижается по ходу наблюдения. В связи с этим следует наблюдать за пациентом в течение некоторого времени, прежде чем поставить диагноз гипертонической болезни (артериальной гипертензии).

ИЗМЕРЕНИЕ АД В ПОЛОЖЕНИИ СТОЯ

Измерение АД в положении стоя осуществляют, используя специальную стойку с регулируемой высотой и поддерживающей повер-

* В то же время по статистике наибольшее количество мозговых инсультов и инфарктов миокарда, многие из которых заканчиваются летально, отмечается с 6 до 10 часов утра, когда происходит эволюционно выработанное быстрое наращивание АД.

хностью для руки и сфигмоманометра. Середина манжеты должна находиться на уровне сердца. В положении стоя АД обычно на 5-10 мм рт. ст. выше, чем в положении лежа.

Измерением АД в положении стоя выявляется тенденция к ортостатической гипотензии, когда сохраняется снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. и более после 1-3 минут перевода пациента из положения лежа в положение стоя.

Измерение АД пациентам в положении стоя следует в первую очередь проводить больным старше 65 лет, больным сахарным диабетом и получающим гипотензивную терапию, а также при первом визите пациента к врачу.

ИЗМЕРЕНИЕ АД НА НОГАХ

В ряде случаев большое значение имеет измерение АД в артериях нижних конечностей, особенно при впервые выявленной артериальной гипертензии у молодых лиц (например, при коарктации аорты - врожденном сужении аорты отмечается значительное снижение АД в бедренных артериях по сравнению с плечевыми).

Для измерения АД на ногах используют более широкую и более длинную, чем для измерения АД на руках, манжету (18 см χ 42 см). Противопоказанием для измерения АД на нижних конечностях является острый тромбофлебит вен нижних конечностей.

Последовательность действий:

1. Больной ложится на живот.

АД можно измерять и в положении больного на спине. Для этого надо согнуть ногу больного таким образом, чтобы стопа стояла на кушетке.

2. Манжета накладывается на середину бедра. Середина манжеты и в этом случае должна быть на уровне сердца.

3. Фонендоскоп прикладывается к подколенной ямке.

4. АД определяется по Короткову.

При компрессии бедра дискомфортные ощущения (боли), возникающие примерно у одной трети пациентов, могут быть достаточно интенсивными и даже вызывать транзиторное повышение артериального давления. В связи с этим для измерения АД на ногах используют, как альтернативу, артерии голени.

Преимуществами метода измерения АД на голени являются возможность использования обычной (плечевой) манжеты и удобство (безболезненность) для больного. Недостатком этого метода является то, что примерно у 10% больных над задней большеберцовой артерией и артерией тыла стопы тоны Короткова могут не выслушиваться. В этом случае для измерения АД можно использовать ультразвуковой метод - допплерографию.

Для измерения АД на голени обычную плечевую манжету накладывают непосредственно выше лодыжек. Выслушивают заднюю большеберцовую артерию позади медиальной лодыжки. Если она не выслушивается, то выслушивают артерию тыла стопы. Для аускультации используют маленькую (педиатрическую) воронку фонендоскопа.

Важно представлять себе, что при прямом внутриартериальном (с помощью катетера) измерении АД на бедренных артериях значения систолического и диастолического АД на ногах и руках будут одинаковыми.

При использовании же непрямого метода измерения АД (по Короткову) в норме систолическое АД на нижних конечностях несколько выше, чем на верхних конечностях - на 10-15 мм рт. ст. Иногда выявляют и равные показатели, но после физической нагрузки АД на ногах увеличивается*. Это характерно для людей всех возрастов независимо от наличия или отсутствия у них АГ. Объяснение этому феномену следующее: в периферических артериях происходит суммация первичных антеградных пульсовых волн с берущими свое начало в периферических артериях вторичными ретроградными волнами, генерируемыми эластическим отражением волны периферическими артериями нижней половины тела. Это слияние волн приводит к увеличению амплитуды и к нарастанию скорости подъема волны в периферических артериях по сравнению с центральными. Возникающие в результате такой суммации волны получили название стоячих. Из-за особенности откатывающей волны это наложение двух волн происходит только в нижних конечностях. Этот феномен слияния подобен тому, что происходит с морскими волнами: волны становятся выше по мере приближения их к берегу («эффект цунами»).

* Однако B. Bates и соавт. (2003) указывают, что «при использовании манжет необходимого размера для руки и ноги АД должно быть одинаковым на ноге и на руке (использование обычной манжеты для измерения АД на ноге приводит к завышенным результатам)».

Более высокая, чем в норме, разница (как указывалось выше, в норме разница составляет не более 10-15 мм рт. ст.) между АД на руках и ногах (то есть разница в 20 мм рт. ст. и выше - на 60-100 мм рт. ст.) называется симптомом Хилла*. Симптом Хилла, то есть увеличение имеющегося и в норме различия систолического АД на руках и ногах, возникает при гиперкинетических состояниях (при высоком ударном объеме крови), при которых величина стоячих волн может значительно увеличиваться (например, при выраженной аортальной недостаточности, гипертиреозе и т.д.).

Более низкое систолическое давление в нижних конечностях по сравнению с верхними у молодых больных бывает при коарктации аорты, у пожилых - при атеросклеротической обструкции (или расслоении) аорты. При этом систолическое АД на ногах по крайней мере уже на 6 мм рт. ст. ниже, чем на руках. В современных Европейских клинических рекомендациях по артериальной гипертензии (2007) уделяется большое значение т.н. периферической артериальной болезни (ПАД), которая существенно ухудшает прогноз жизни больного. Ее выявление возможно при измерении АД на лодыжке. Показано, что отношение лодыжечного и систолического АД не должно быть ниже 0,9. Меньшие значения свидетельствуют о стенозе периферических артерий.

Преимущества и недостатки аускультативного метода измерения АД по Короткову

Аускультативный метод измерения АД по Короткову - основной, официально утвержденный ВОЗ метод измерения АД в медицинской практике.

Однако он имеет как преимущества, так и недостатки.

Преимущества аускультативного метода измерения АД

1. Этот метод признан официальным эталоном неинвазивного измерения АД для диагностических целей и при верификации автоматических измерителей АД.

2. Отмечается высокая устойчивость к движениям руки.

Недостатки аускультативного метода измерения АД

1. Результаты измерения зависят от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение: хорошее зрение, слух, координация системы «руки-зрение-слух».

* Сэр Леонард Хилл (1866-1952) - английский физиолог, в 1923 г. стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии.

2. Аускультативный метод измерения АД чувствителен к шумам в помещении, точности расположения мембраны фонендоскопа относительно артерии.

3. Аускультативный метод измерения АД технически сложен (имеется вероятность ошибочных показателей при измерении) и требует специального обучения.

ОСЦИЛЛОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД

ИЗМЕРЕНИЯ АД

В настоящее время большое распространение получает осциллометрический метод измерения АД.

Осциллометрический метод был предложен французским физиологом Е. Мареем еще в 1876 г., но долгое время не получал широкого распространения из-за технической сложности выполнения.

Осциллометрический метод измерения АД лежит в основе большинства электронных приборов, осуществляющих измерение АД в автоматическом и полуавтоматическом режимах. Эти приборы используются для проведения суточного мониторирования АД (СМАД*) и при измерении АД на дому для самоконтроля АД.

Осциллометрический метод измерения АД основан не на электронном анализе тонов Короткова, возникающих при декомпрессии, а на математическом анализе пульсаций давления в манжете, возникающих при этой декомпрессии. Современные цифровые технологии используют аналого-цифровые преобразователи для превращения неэлектрического измеряемого параметра (например, АД) в электрический сигнал (амплитуда и пр.) и микрокомпьютеры для анализа полученной информации. Таким образом, в осциллометрическом измерителе АД (помимо манжеты и датчика давления и пульса) используются: аналого-цифровой преобразователь, микропроцессор с программой определения давления (а также пульса) и дисплей.

Поднятие давления в манжете до нужного исходного («стартового») уровня при этом достигается прибором (как в полуавтома-

* В последние годы показано, что оценка АД по данным СМАД имеет существенные преимущества перед оценкой АД по Короткову в отношении поражения органовмишеней при АГ.

тическом, так и в автоматическом режимах) самостоятельно за счет использования технологии так называемого «искусственного интеллекта». Снижение давления в манжете осуществляется ступенчато. Скорость и величина стравливания воздуха определяется алгоритмом прибора. На каждой ступени анализируется амплитуда пульсаций давления воздуха, возникающих в манжете при прохождении крови через сдавленный манжетой участок артерии.

Систолическому АД соответствует наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации, диастолическому АД - резкое ослабление пульсаций.

Преимущества и недостатки осциллометрического метода измерения АД*

Преимущества:

1) не зависит от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение АД (качество зрения и слуха, координация системы «руки-зрение-слух»);

3) позволяет производить определение АД при выраженном «аускультативном провале», «бесконечном тоне», слабых тонах Короткова;

4) значения АД не зависят от разворота манжеты и ее перемещения вдоль плеча;

5) позволяет производить измерения без потери точности через тонкую ткань одежды;

6) не требуется специального обучения. Недостатки:

при измерении АД рука должна быть неподвижна.

Данные АД, полученные осциллометрическим и аускультативным методами, могут несколько отличаться. Осциллографическое определение АД имеет несомненное преимущество перед определением АД с помощью аускультативного метода при наличии у обследуемых «аускультативного провала» или феномена бесконечного тона. В обычных же ситуациях показано, что в пределах величин нор-

* Точность осциллометрических приборов, измеряющих АД, выпускаемых различными производителями, неодинакова. Приборы A&D (англ. A - analog, аналоговый; D - digital, цифровой) - это приборы единственной в мире компании, производящей профессиональные и бытовые измерители АД, имеющие наиболее высокий класс точности по международной классификации.

мального АД систолическое АД, измеренное осциллометрически, может быть на 6-8 мм рт. ст. выше измеренного аускультативно. И, напротив, измеренное осциллометрически, диастолическое АД оказывается на 3-5 мм рт. ст. ниже измеренного аускультативно. При артериальной гипертензии же, при которой происходит функциональное и анатомическое ремоделирование артерий, которое можно образно охарактеризовать выражением «артерия напрягается как струна», результаты измерения АД, полученные обоими методами, практически совпадают*.

Осциллографический метод позволяет, кроме показателей АД, оценивать еще и состояние сосудистой стенки, тонус сосуда, скорость кровотока. При компьютерной обработке сигнала высчитываются также величины ударного (УО) и минутного (МО) объемов сердца и их индексов, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и соответствие их друг другу. В настоящее время в клинической практике используется первый отечественный аппарат такого типа - АПКО-8-РИЦ.

ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ АД.

СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ

УРОВНЕЙ АД

Заболевания сердечно-сосудистой системы - гипертоническая болезнь (ГБ), или артериальная гипертензия (АГ)**, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность (СН) являются в настоящее время наиболее распространенными и опасными заболеваниями человека. Так, АГ, по самым общим подсчетам, имеется у каждого второго взрослого человека (Ю.Н. Беленков, 2002); нарушения жирового (липидного) обмена, лежащие в основе ИБС, обна-

* Эксперты Министерства Здравоохранения РФ рекомендуют приборы A&D как пациентам для самостоятельного измерения АД, так и врачам для проведения динамических наблюдений за уровнем артериального давления в клиниках.

** В силу того, что гипертоническая болезнь - гетерогенное заболевание с довольно отчетливыми клинико-патогенетическими вариантами, существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» (ГБ) часто используется понятие «артериальная гипертензия» (АГ). Эти термины фактически являются синонимами (по И.Е. Чазовой,

2004).

руживаются у 60% жителей России работоспособного возраста. При этом распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в России ежегодно возрастает на 4,7% с ежегодным приростом примерно в 1 миллион больных. Смертность в России в 2,5 раза превышает смертность в развитых странах мира, и ее называют «сверхсмертностью», так как из 148 миллионов жителей России ежегодно умирает свыше 1 миллиона человек (900 человек на 100 000 населения), и по данным официальной статистики через 60 лет население России может сократиться вдвое. Почти 56% от этой общей смертности составляет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, причем в настоящее время резко возросла смертность от АГ в молодом возрасте. По смертности от мозгового инсульта, этого основного осложнения АГ, Россия вообще занимает первое место в мире. Таким образом, сердечно-сосудистые заболевания составляют угрозу национальной безопасности России.

Основная причина такой распространенности и такой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний состоит в том, что, несмотря на интенсивные исследования ученых и врачей всего мира, этиология этих заболеваний остается неизвестной. АГ (ГБ) за рубежом даже имеет другое (третье) синонимическое (и наиболее распространенное) название, в котором подчеркивается именно неизвестность ее этиологии, - эссенциальная гипертензия (англ. essential - составляющий сущность). Еще Гиппократ в V веке до нашей эры говорил: «Sublata cousatollitur morbus» - устраняя причину, устраняешь болезнь. Как видно, это положение справедливо и в наши дни. Однако, несмотря на неизвестность причин, раскрыты многие факторы риска, а также некоторые патогенетические пути развития этих заболеваний, с частью из которых можно и нужно активно бороться. В то же время выявление этих заболеваний на начальных стадиях развития очень затруднено, так как больные не предъявляют жалоб и не обращаются к врачу. В связи с этим эссенциальную гипертензию называют «silent disease», то есть «тихой», «безмолвной» болезнью, а в США - даже «молчаливым и таинственным убийцей». «Молчаливым» - так как нет жалоб, и поэтому больные не обращаются к врачу; «таинственным» - так как этиология неизвестна; «убийцей» - так как часто неожиданно возникают нередко смертельные (фатальные) осложнения - мозговой инсульт и инфаркт миокарда.

Все это ставит перед медициной (и перед обществом в целом!) важную задачу поиска более совершенных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов кровообращения. Очень важным является проведение диспансеризации населения, проведение скрининговых, то есть «просеивающих», обследований на предмет выявления АГ у различных групп населения - в так называемых «организованных» и «неорганизованных» популяциях.

Граница между нормальным и повышенным АД, то есть артериальной гипертензией, связана с представлением о частоте возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (мозгового инсульта и инфаркта миокарда) в зависимости от уровня АД. Существует непрерывная линейная (прямая) связь между уровнем АД и сердечнососудистым риском, т.е. риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой смертности. И, фактически, нет истинных пороговых показателей АД, ниже которых риск сердечнососудистых заболеваний являлся бы минимальным. В этой связи эксперты Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (2003) в настоящее время даже оговаривают, что «целесообразно было бы использовать классификацию уровня АД без использования термина «гипертензия».

Тем не менее, проведенными в последние годы крупномасштабными (на сотнях тысяч больных АГ) исследованиями показано, что наименьший риск развития смертельной ИБС имеют мужчины с величиной АД меньше 115/75 мм рт. ст. Далее этот риск удваивается на каждое повышение АД на 20/10 мм рт. ст.

Однако за значимую, фактическую артериальную гипертензию в настоящее время все-таки продолжают принимать такой уровень АД, выше которого риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности значительно (!) возрастает. Таким уровнем (порогом артериальной гипертензии) продолжает считаться уровень АД в 140/90 мм рт. ст. (при обычном «офисном» измерении АД в кабинете врача). Он, фактически являясь результатом консенсуса, т.е. согласия ученых, и в настоящее время остается в известной мере условным.

В связи с тем, что в настоящее время используются разные методы регистрации АД, пороговые значения АД для диагностики АГ различны:

1. Указанная выше величина АД 140/90 мм рт. ст. является пороговым значением для диагностики АГ при измерении АД в кабинете

врача (или у медсестры). Такое измерение называется «офисным» измерением АД, а само АД - «офисным» (а также «случайным») артериальным давлением.

2. При измерении АД на дому (для самоконтроля АД в домашних условиях), особенно при усреднении показателей АД, полученных в течение нескольких дней, пороговым значением АД для диагностики АГ является величина АД 135/85 мм рт. ст. (то есть на 5 мм рт. ст. ниже «офисного»).

3. При амбулаторном приборном автоматическом 24-х часовом измерении АД (суточном мониторировании АД - СМАД*) с интервалами 15 минут днем и 30 минут ночью пороговое значение АД для диагностики АГ составляет величину уже 125/80 мм рт. ст. (125/80 мм рт. ст. - это среднесуточный показатель АД).

Приводим результирующую таблицу границ «нормального» АД согласно Европейским клиническим рекомендациям по артериальной гипертонии (Guidelines for the management of arterial hypertension,

Таблица 13-1. Границы «нормального» артериального давления

Следует понимать, что у любого человека, даже абсолютно здорового, АД не бывает постоянно только «нормальным», оно не стабильно. АД может повышаться, когда человек бежит, выполняет какую-

* Сравнение результатов, полученных при СМАД, домашнем определении уровня АД и измерении АД в кабинете врача, позволило помимо упомянутой выше гипертонии «белого халата» выделить особую АГ - т.н. «маскированную» гипертонию, или «обратную гипертонию белого халата», под которой подразумевается наличие нормального АД в кабинете врача и повышенного - при измерении АД дома и/или при СМАД. При этом важность ее выделения обусловлена тем, что такая АГ ассоциируется с серьезным поражением органов-мишеней. В то же время «маскированная» АГ, или «обратная гипертония белого халата», имеет более худший прогноз, чем АГ «белого халата».

нибудь физическую работу, эмоционально реагирует на различные жизненные ситуации и т.д. Чтобы создать наиболее благоприятные для данной ситуации условия, организм сам регулирует уровень артериального давления. Но, как только прекращается действие того или иного фактора, который является причиной ситуационного повышения АД, оно приходит в норму в течение 5-10 минут. Если же АД снижается в течение более продолжительного времени или не снижается вообще, это и есть проявление гипертонической болезни (артериальной гипертензии).

Эксперты ВОЗ под термином «артериальная гипертензия» описывают стойкое повышение кровяного (артериального) давления. Основу этого определения составляют два решающих фактора: повышение и стойкость.

Стойкость повышения АД может быть установлена только на основе неоднократных измерений АД в течение длительного периода наблюдения. Обнаружение повышенного АД в результате однократного, случайного измерения АД недостаточно для постановки диагноза АГ. АД следует измерить минимум 3 раза в каждом из, по меньшей мере, 2-х различных обследований с разницей не менее 1 недели, прежде чем утверждать, что у исследуемого есть АГ.

Отечественные ученые приводят различные дефиниции (определения) АГ, подчеркивающие разные составляющие этого сложного по своей природе заболевания. Так, В.А. Алмазов утверждает, что «гипертоническая болезнь [артериальная гипертония] - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами». По мнению Л.И. Ольбинской, «артериальные гипертензии - это патологические состояния, при которых повышение АД обусловлено не естественными потребностями организма на те или иные физиологические ситуации, а является следствием разбалансировки системы регуляции АД».

Согласно же Ю.В. Постнову, автору мембранной теории происхождения артериальной гипертензии, АГ - это, напротив, не результат нарушения регуляции АД, а та мера компенсации, которую «платит» организм за саму возможность своего существования (посредством развивающегося так называемого клеточного ресетинга и изменений в системе кровообращения) в условиях наличия у больных АГ генетически детерминированных нарушений в структуре и функции

клеточных мембран, результирующихся перегрузкой клеток ионами кальция.

АГ делится на первичную гипертонию, или гипертоническую болезнь (когда причина не ясна), и вторичную гипертонию, или симптоматические гипертонии (когда причина АГ заключается в заболевании конкретного органа).

По Н.А. Мухину и В.С. Моисееву (2002), «артериальная гипертензия - повышение АД, диастолического выше 90 мм рт. ст. и систолического выше 140 мм рт. ст., регистрируемое в результате повторных измерений АД, произведенных в различное время (как минимум трех) в спокойной для больного обстановке. При этом больной не должен принимать лекарственные средства - как повышающие, так и понижающие АД».

При впервые выявленной артериальной гипертензии необходимо измерить АД на обеих руках, а у молодых лиц - и на ногах.

В 2000 г. были разработаны первые Российские национальные рекомендации по АГ (ДАГ-1*). Они созданы на основе Американских рекомендаций, сформулированных в Докладах JNC** (Докладах Объединенного национального комитета США по профилактике, распознаванию, изучению и лечению повышенного артериального давления), а именно 6-го Доклада JNC (JNC-VI, 1997), Рекомендаций

по АГ ВОЗ и МОАГ*** (1999).

Классификация уровней АД у взрослых согласно Российским рекомендациям по АГ (2000) приводится в таблице 13-2.

(мм рт. ст.)

(мм рт. ст.)

Оптимальное

Нормальное

* 1-ый Д оклад экспертов научного общества по изучению а ртериальной г ипертензии ** JNC (J oint N ational C ommittee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure) - Доклад Объединенного Национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению артериальной гипертонии при Национальном Институте Здоровья США.

МОАГ - М еждународное о бщество по борьбе с а ртериальной г ипертензией.

Окончание таблицы 13-2

(мм рт. ст.)

(мм рт. ст.)

Высокое нормальное

Артериальная гипертензия 1 степени

Артериальная гипертензия 2 степени

Артериальная гипертензия 3 степени

Изолированная систолическая гипертензия

Таблица 13-3. Изменения в классификации уровней АД согласно JNC-VI (1997) и JNC-VII (2003)

В окончательном виде классификация уровней АД согласно JNCVII (США, 2003) выглядит, как это представлено в таблице 13-4.

Таблица 13-4. Классификация уровней АД согласно JNC-VII (США, 2003)

Характеристика АД

САД (мм рт. ст.)

ДАД (мм. рт. ст.)

Нормальное АД

Прегипертензия

1 степень АГ

2 степень АГ

Этим в настоящее время:

1) классификация АГ упрощена;

2) к «нормальному» АД стали относить уровни АД «меньше 120/80 мм рт. ст.», а не «меньше 130/85 мм рт. ст.», как это было в классификациях JNC-VI и ДАГ-1;

4) вместо 3-х степеней АГ определены две степени АГ, разделенные уровнем 160/100 мм рт. ст. (АД менее и более 160/100 мм рт. ст).

Таким образом, критерии диагностики АГ все более «ужесточаются», т.е. смещаются в сторону все меньших величин АД, с которых начинается фактический «отсчет» повышенного АД.

В настоящее время считается, что реальный пороговый уровень АГ у каждого конкретного человека должен быть гибким и может повышаться и снижаться в зависимости от суммарного уровня риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у каждого индивидуума.

Новая категория «прегипертензия» позволяет выделять лиц с высоким риском развития АГ, которые должны следовать здоровому образу жизни, чтобы в будущем у них не развилась АГ. Однако им еще не надо принимать гипотензивные препараты. В то же время лица с прегипертензией и одновременным наличием сахарного диабета и/или с заболеваниями почек уже должны получать лекарственную гипотензивную терапию, если изменение образа жизни не приводит у них к снижению АД до 130/80 мм рт. ст. и ниже. Формулирование всего двух стадий АГ с выделением второй (и ее же последней) стадии АГ «более 160/100 мм рт. ст.» усиливает внимание врачей в равной

* Однако в Европейских клинических рекомендациях по АГ (2007) этот термин не используется.

(интенсивной) мере ко всем больным АГ, уже начиная с уровня АД более 160/100 мм рт. ст., анес уровня >180/110 мм рт. ст., как это естественно происходило ранее при специальном выделении этой третьей степени АГ.

Следует знать, что основная цель лечения больных АГ состоит в профилактике развития осложнений АГ, то есть в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них*, а не в устранении основных симптомов, то есть только в снижении АД как таковом.

Для достижения этой цели надо не только снижать АД до так называемого целевого уровня [АД < 140/90 мм рт. ст., но не ниже 110/70 мм рт. ст. (И.Е. Чазова, 2007)], но и корригировать все модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний - курение, дислипидемию и т.д., а также лечить такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет и т.д.

Очень важно осознанное участие больного в этом лечебно-профилактическом процессе. В настоящее время считается, что более эффективно создавать индивидуализированные, а не массовые обучающие программы для пациентов, которые должны повышать уровень осведомленности больных о болезни и содействовать эффективности длительной (фактически пожизненной) терапии АГ. Однако внедрение в жизнь таких программ - это весьма сложный процесс из-за низкой мотивации больных АГ к лечению, обусловленной в большой мере отсутствием жалоб у больных АГ, то есть неплохой переносимостью повышения АД.

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД

В настоящее время широко применяется суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием неинвазивных автоматических приборов для длительной регистрации АД в амбулаторных условиях. Принцип работы большинства из них основан на использовании классической манжеты, надуваемой через заранее установленные интервалы микропроцессором, который подвешен у больного через плечо. При этом аускультативный метод (по Н.С. Короткову) опреде-

* По статистике наибольшее количество мозговых инсультов и инфарктов миокарда, многие из которых заканчиваются летально, происходит с 6 до 10 часов утра, когда происходит эволюционно выработанное быстрое наращивание АД.

ления АД используется в 38% аппаратов для мониторирования АД, осциллометрический (по E. Marey) - в 30% аппаратов, в остальных аппаратах - комбинированный метод. Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами в 15 мин в период бодрствования и в 30 мин - в период сна. Ориентировочные нормальные значения АД (для средних величин) в период бодрствования составляют 135/85 мм рт. ст., в период сна - 120/70 мм рт. ст. (то есть со снижением АД в ночные часы на 10-20%). АГ диагностируют при среднесуточном АД 135/85 мм рт.ст. и выше, в период бодрствования - при 140/90 мм рт. ст. и выше, в период сна - при 125/75 мм рт. ст. и выше.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ

Артериальная гипертензия

При уходе за больными с артериальной гипертензией необходимо уделять пристальное внимание соблюдению больным всех требований лечебно-охранительного режима, так как отрицательные эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение болезни*.

Гипертонический криз требует срочного врачебного вмешательства и введения антигипертензивных препаратов, так как он может осложниться нарушением мозгового и коронарного кровообращения. До прихода врача больному необходимо обеспечить полный покой, доступ свежего воздуха, можно сделать горячие ножные ванны и тёплые ванны для рук (с температурой воды 37-40 °C).

Артериальная гипотензия

Артериальную гипотензию можно наблюдать и у совершенно здоровых людей, особенно у астеников, однако она может быть и сим-

* По современным представлениям (Европейские клинические рекомендации по артериальной гипертонии, 2007) необходимость изменения образа жизни является первым и самым эффективным способом контроля АД и в большинстве случаев идеально подходит для уменьшения значения общего сердечно-сосудистого риска.

птомом серьёзных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечного выброса, сосудистого тонуса, уменьшением ОЦК (инфаркт миокарда, кровотечения, шок, коллапс). Больного с остро возникшей артериальной гипотензией необходимо уложить, приподнять ножной конец кровати для улучшения притока крови к головному мозгу, ввести по назначению врача соответствующие лекарственные препараты.

Боли в области сердца

Боли в области сердца не всегда обусловлены заболеваниями ССС. Боли могут появиться в результате заболеваний плевры (сухой плеврит), позвоночника и межрёберных нервов (остеохондроз позвоночника, межрёберная невралгия), миозита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. Такие боли называют кардиалгиями. Боли в грудной клетке, связанные с патологией системы кровообращения, могут быть обусловлены патологией перикарда, аорты, невротическим состоянием.

Стенокардия, или «грудная жаба» (лат. angina pectoris), возникает при сужении коронарных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которому может присоединяться спазм сосудов. Приступ стенокардических болей обусловлен несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к ишемии, гипоксии сердечной мышцы. В ней нарушается обмен веществ, а увеличенное количество плохо метаболизируемых и недостаточно выводимых недоокисленных продуктов обмена веществ раздражает чувствительные нервные окончания в миокарде, вызывая ощущение боли.

В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой. Боли локализуются за грудиной, имеют давящий, жгучий или сжимающий характер, сопровождаются страхом смерти, отдают (иррадиируют) в левое плечо, руку, левую половину шеи, нижнюю челюсть. Такие боли, как правило, длятся от 1 до 10 мин и проходят самостоятельно в покое либо через 1-3 мин после приёма таблетки нитроглицерина под язык.

Помощь больному при приступе стенокардии заключается в обеспечении полного покоя, приёме нитроглицерина под язык (при этом целесообразно придать больному возвышенное положение) и реже - в постановке горчичников на область сердца.

Инфаркт миокарда

В основе этого очень серьёзного заболевания лежит некроз (омертвение) участка сердечной мышцы. Наиболее часто встречающийся, так называемый типичный (болевой, ангинозный) вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болей за грудиной - чрезвычайно сильных, не купируемых (не устраняемых) покоем или приё- мом нитроглицерина, длящихся более 30 мин (до нескольких часов). Эти боли сопровождаются чувством страха смерти, удушьем, резкой слабостью, падением АД и т.д. Таким больным в первые же часы заболевания необходима срочная госпитализация в палату интенсивной терапии, снабжённую всей необходимой аппаратурой для мониторирования (автоматического постоянного слежения) их состояния и проведения возможных реанимационных мероприятий. В течение первых дней больным назначают строгий постельный режим; в этот период необходимы контроль за состоянием постели, нательного и постельного белья, выполнение всех гигиенических процедур, кормление больного, подача судна, мочеприёмника и т.д.

Сердечная недостаточность

Одышка при заболеваниях ССС служит одним из признаков сердечной недостаточности, которая обусловлена прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда. Сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения и задержкой жидкости в организме. При одышке сердечного происхождения кровь скапливается в малом круге кровообращения, и больной испытывает тягостное ощущение нехватки воздуха сначала при физических нагрузках и волнении, а по мере прогрессирования заболевания - и в покое.

Удушье. Удушьем (сердечной астмой) при сердечной недостаточности называют внезапно возникший тяжёлый приступ одышки, сопровождающийся шумным дыханием, развивающийся чаще всего ночью (из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, который вызывает сужение коронарных сосудов). Больной при этом принимает вынужденное положение сидя - положение ортопноэ*. Ортопноэ

* Удушье может быть и не сердечной природы. Например, при атеросклеротическом поражении сосудов, питающих дыхательный центр, может возникнуть так называемая астма Траубе - удушье центрального генеза, при котором изменение позы больного не влияет на его состояние.

(греч. orthos - прямой, pnoe - дыхание) - появление одышки и удушья у больного при дыхании в горизонтальном положении, что вынуждает его принять положение сидя с опущенными вниз ногами. В таком положении одышка уменьшается за счёт разгрузки малого круга кровообращения, так как кровь депонируется в сосудах брюшной полости и нижних конечностей. Приступ сердечной астмы возникает также при резком снижении сократительной способности сердечной мышцы вследствие её некроза (инфаркт), воспаления (тяжёлый миокардит) или перегрузки (гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка).

Отёк лёгких выступает наиболее тяжёлым проявлением сердечной недостаточности, когда жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов и скапливается в альвеолах. При этом к уже перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее дыхание и выделение розовой пенистой мокроты.

Помощь при одышке заключается в обеспечении покоя, придании больному положения сидя или полусидя (ортопноэ), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха, при- ёме нитроглицерина (при отсутствии противопоказаний) или антигипертензивных средств в случае повышенного АД по назначению врача.

Мероприятия по оказанию помощи при сердечной астме и отёке лёгких состоят в следующем.

1. Немедленно вызвать врача.

2. Придать больному положение сидя (ортопноэ).

3. Дать пациенту нитроглицерин, если систолическое АД у больного не менее 100 мм рт.ст.

4. Начать оксигенотерапию с пеногасителем через маску или носовой катетер.

5. Начать активную аспирацию (отсасывание) пенистой мокроты электроотсосом.

6. После придания больному положения сидя наложить на обе ноги на 15 см ниже паховой складки венозные жгуты (резиновые трубки или манжеты от тонометра) с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки притока её к лёг- ким (венозные жгуты можно наложить дополнительно также и на руки).

7. Снятие жгутов необходимо проводить последовательно в медленном режиме (сначала с одной конечности, через некоторое время с другой и т.д.).

8. С целью удаления части циркулирующей жидкости из кровотока и разгрузки малого круга кровообращения возможно кровопускание; допустимо использование горячих ножных ванн.

9. По назначению врача вводят внутривенно наркотические анальгетики, мочегонные средства, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и другие необходимые лекарственные средства.

Отёки при сердечной недостаточности - результат застоя крови в большом круге кровообращения и задержки жидкости в организме. Сердечные отёки локализуются чаще всего на ногах, если больной ходит, или в области крестца, поясницы, лопаток, если больной лежит. Кожа в области отёка становится гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании на ней образуется долго не расправляющаяся ямка.

В далеко зашедших случаях сердечной недостаточности жидкость (транссудат) может скапливаться в серозных полостях.

Асцит (греч. askites - похожий на раздутый мех, отёчный) - скопление жидкости в брюшной полости («водянка» живота).

Гидроторакс (греч. hydor - вода, жидкость, thorakos - грудная клетка) - скопление жидкости в плевральной полости.

Гидроперикард (гидро + перикард) - скопление жидкости в полости перикарда.

Анасарка (греч. ana - по всему, sarcus - мясо)* - распро- странённый отёк подкожной клетчатки.

Наблюдение и уход за больными с сердечной недостаточностью

Следует помнить, что отёки на ранних стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости в организме

* Первоначально анасарку обозначали термином «hydor ana sarcus» (греч. hydor - жидкость), что означало «жидкость по всему "мясу", т.е. телу». Впоследствии слово «hydor» перестали использовать, и распространённый отёк кратко стали обозначать как «ana sarcus» - анасарка.

может проявляться достаточно быстрым увеличением массы тела и уменьшением диуреза. Именно поэтому очень важен ежедневный контроль водного баланса у таких больных, т.е. сопоставление количества выпитой и введённой парентерально жидкости с количеством выделенной за сутки мочи (суточным диурезом). Суточный диурез должен составлять 1,5-2 л (70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости).

Если мочи выделяется меньше 70-80% от объёма всей по- треблённой за сутки жидкости, констатируют отрицательный диурез (т.е. часть жидкости задерживается в организме).

Если количество мочи превышает количество выпитой за сутки жидкости, диурез считают положительным. Положительный диурез отмечают в период схождения отёков, при приёме мочегонных.

Состояние водного баланса можно контролировать и путём взвешивания больного: быстрое увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости. Следует помнить, что больные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обеспечены мочеприёмниками, суднами.

Наблюдение за водным балансом

Цели: выявление скрытых отёков, определение количества выделенной за сутки мочи, оценка адекватности терапии, в первую очередь мочегонной (диуретической).

Оснащение: медицинские весы, чистая сухая 2-3-литровая банка, два градуированных сосуда, лист учёта водного баланса, температурный лист.

1. Накануне предупредить больного о предстоящей процедуре и правилах сбора мочи, дать ему подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса.

2. В 6 ч утра разбудить пациента, чтобы он помочился самостоятельно в унитаз, либо выпустить ему мочу катетером; эту порцию мочи не учитывают.

3. Все последующие порции мочи до 6 ч утра следующего дня включительно пациент должен собирать в банку.

4. В течение дня больной или медсестра ведут учёт введённой в организм жидкости в миллилитрах, включая выпитую (первые блюда - 75% жидкости) и введённую парентерально.

6. Данные измерений занести в специальную графу температурного листа.

Оценка водного баланса

2. Сравнить объём выделенной жидкости с ожидаемым количеством (вычисленным по формуле).

Водный баланс расценивают как отрицательный, если жидкости выделено меньше, чем ожидают при расчёте по формуле, и как положительный - если жидкости выделено больше. Положительный водный баланс свидетельствует о схождении отёков и эффективности лечения, отрицательный - о нарастании отёков и неэффективности диуретической терапии (лечения мочегонными препаратами).

При скоплении большого количества жидкости в брюшной полости с лечебной и диагностической целями проводят абдоминальную пункцию (парацентез). При её выполнении следует соблюдать осторожность, так как быстрое (одномоментное) удаление большого количества жидкости может вызвать коллапс. Действия медсестры при проведении парацентеза описаны выше (см. раздел «Абдоминальная пункция» в Главе 8).

У больных с хронической сердечной недостаточностью, вынужденных находиться на постельном режиме, часто развиваются трофические изменения в местах образования отёков - в области крестца, поясницы, лопаток, что может привести к образованию пролежней. В связи с этим особенно важны меры профилактики образования пролежней.

Обморок (греч. synkope; синкопальное состояние) - кратковременная потеря сознания, обусловленная остро возникшей недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Обычно обморок наступает

при сильных нервно-психических воздействиях (испуг, сильная боль, вид крови), в душном помещении, при сильном переутомлении. Потере сознания часто предшествуют головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, ощущение дурноты и др. Отмечают бледность кожи и видимых слизистых оболочек, похолодание конечностей, холодный липкий пот, резкое снижение АД, малый нитевидный пульс. В отличие от эпилептического припадка, при обмороке самопроизвольное мочеиспускание наблюдают редко, остановки дыхания и прикусывания языка не происходит. Обычно обморок возникает в вертикальном положении больного; как только он оказывается в положении лёжа, приток крови к головному мозгу возрастает, и сознание быстро восстанавливается. Обморок длится, как правило, 20-30 с, после этого больной приходит в себя.

Помощь при обмороке заключается в придании горизонтального положения с приподнятыми ногами (для обеспечения притока крови к голове), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха. Можно растереть виски и грудь больного, побрызгать на лицо холодной водой, поднести к носу вату, смоченную в нашатырном спирте (для активации дыхательного центра).

Коллапс (лат. collapsus) - клиническое проявление острой сосудистой недостаточности с падением сосудистого тонуса, снижением сократительной функции сердца, уменьшением ОЦК и падением АД. Его наблюдают при острой кровопотере, инфаркте миокарда, в ортостазе, при инфекционных заболеваниях (из-за обезвоживания вследствие многократной рвоты, диареи), отравлениях, передозировке антигипертензивных лекарственных средств. Клинические проявления сходны с таковыми при обмороке, но коллапс не всегда сопровождается потерей сознания, больной может быть заторможён, безучастен к происходящему, зрачки расширяются.

Помощь при коллапсе заключается в придании горизонтального положения с опущенной головой, воздействии на причину, лежащую в основе коллапса, например устранении кровотечения, согревании и т.д. При необходимости по назначению врача проводят парентеральное восполнение ОЦК путём вливания препаратов крови или кровезаменителей, введение препаратов, повышающих сосудистый тонус (никетамид, сульфокамфорная кислота + прокаин, фенилэфрин и т.д.).