Получение и оценка синовиальной жидкости. Анализ синовиальной жидкости Синовиальная жидкость бактериологическое исследование

Процедура, которая носит название «исследование синовиальной жидкости», необходима для диагностики разнообразных дистрофических и воспалительных заболеваний суставов.

Синовиальная жидкость – это экссудат, который вырабатывает суставная оболочка, состоящая из соединительной ткани и выстилающая костные и хрящевые поверхности. Она выполняет в суставе следующие функции:

• локомоторную;
• метаболическую;
• барьерную;
• трофическую.

Суставная жидкость быстро реагирует на все воспалительные процессы, возникающие в сочленении, синовиальной оболочке и хрящевой ткани. Это вещество – один из важнейших суставных компонентов, который определяет морфофункциональное состояние сочленения.

В нормальном, здоровом суставе объем жидкости умеренный. Но при развитии некоторых суставных недугов образуется так называемый суставной выпот, который подлежит исследованию. Чаще других делают анализ образца синовиальной жидкости крупных сочленений (локтевых, коленных).

Получить синовиальную жидкость можно при помощи пункции. Важнейшим условием при взятии пункции является стерильность сустава.

В стандартный анализ образца синовиальной жидкости входит:

1. Макроскопический анализ пунктированной жидкости (цвет, объем, мутность, вязкость, муциновый сгусток).
2. Подсчет количества клеток.
3. Микроскопия нативного препарата.
4. Цитологический анализ окрашенного препарата.

У здорового человека синовиальная жидкость отличается светло-желтым (соломенным) цветом. Однако и при артрите, и при анкилозирующем спондилоартрите () окраска исследуемой жидкости остается желтой. При воспалительных процессах цвет суставной жидкости может становиться другим, в зависимости от характерных изменений синовиальной оболочки.

При наличии псориатического или ревматоидного артрита окраска исследуемого экссудата может варьироваться от желтого до зеленого цвета. При травматических или бактериальных заболеваниях цвет синовиальной жидкости колеблется от бордового до коричневого.

Синовиальная жидкость здорового сустава прозрачная, но при наличии псориатического, ревматоидного или септического артрита наблюдается ее помутнение.

Характер вязкости зависит от:

1. уровня рН;
2. солевой концентрации;
3. присутствия вводимых ранее препаратов;
4. степени полимеризации гиалуроновой кислоты.

Повышенный уровень вязкости отмечается при:

• системной красной волчанке;
• различных травматических изменениях.

Снижение показателей вязкости наблюдается при:

1. ревматизме;
2. артрозах;
3. анкилозирующем спондилоартрите;
4. разнообразных артритах (псориатическом, подагрическом, ревматоидном).

Одной из важнейших особенностей синовиальной жидкости является способность к продуцированию муцинового сгустка в результате смешивания с уксусной кислотой.

При этом наличие рыхлого сгустка свидетельствует о происходящих в суставах воспалительных процессах.

Главный анализ, определяющий патологию сочленения

Главным исследованием, диагностирующим ту или иную патологию, является микроскопический анализ образца синовиальной жидкости.

В первую очередь врачи уделяют внимание подсчету числа клеток в препарате. Нормой является до 200 клеток/мкл. Значительное увеличение числа клеток называется цитозом. Цитоз позволяет диагностировать дистрофические и воспалительные заболевания, четко оценивать развитие воспалительных процессов.

В период обостренной стадии течения любого вида артрита у пациента наблюдается ярко выраженный цитоз (число клеток колеблется от 30 000 до 50 000).

1. При микрокристаллических артритах у больного проявляется незначительный цитоз.
2. При синдроме Рейтера, псевдоподагре или псориатическом артрите цитоз носит умеренный характер (от 20 000 до 30 000 клеток).
3. Если содержание клеток превышает 50 000, у пациента диагностируют бактериальный артрит.

Тщательный анализ может выявить у больного наличие большого количества разнообразных кристаллов, но для диагностики важными являются только два их типа. При псевдоподагре у пациента присутствуют кристаллы дигидропирофосфата кальция, а наличие кристаллов урата натрия свидетельствует о подагре. Обнаружить эти отложения можно при помощи поляризационной микроскопии.

В здоровой синовиальной жидкостной присутствуют элементы крови (лимфоциты, моноциты, нейтрофилы) и разнообразные клетки ткани (гистиоциты, синовиоциты).

При воспалительных процессах в суставном экссудате можно обнаружить особую форму нейтрофилов – рагоциты. Такие клетки имеют ячеистую структуру, образованную за счет включения в цитоплазму иммунных комплексов. Наличие рагоцитов в основном свидетельствует о ревматоидном артрите.

Обнаружение в синовиальной жидкости мононуклеаров характерно для туберкулезных процессов, аллергических синовитов и артритов, развившихся на фоне новообразований.

Стоит отметить, что для воспалительных суставных заболеваний характерно повышение острофазовых показателей и уровня лактатдегидрогиназы.

Микроскопическое исследование мазка позволяет обнаружить грамположительные кокки, хламидии или гонококки. Нередко у пациентов выявляются грибковые бактерии. Чтобы точно определить характер инфекционного процесса и установить чувствительность к антибиотикам, медики делают посев синовиальной жидкости на патогенную микрофлору.

Проводить пункцию суставного экссудата можно только по предписанию врача-ревматолога. В заключении, видео в этой статье поднимет очень интересный вопрос протезирования синовиальной жидкости.

Синовиальная жидкость - один из основных органоспецифических компонентов каждого сустава, в значительной степени определяющий его морфофункциональное состояние. Синовиальная жидкость выполняет метаболическую, локомоторную, трофическую и барьерную функции, играющие важную роль в обеспечении нормальной физиологии сустава и его связи с другими тканями.

Синовиальня жидкость отражает процессы, происходящие в хряще и синовиальной оболочке, и тонко реагирует на нарушения в суставе изменением физико-химических характеристик и клеточного состава. Именно поэтому лабораторное исследование синовиальной жидкости имеет принципиальное значение в диагностике заболеваний суставов. В ряде случаев исследование синовиальной жидкости - первый, а иногда и единственный необходимый диагностический тест. 

Преаналитические предосторожности
В норме количество синовиальной жидкости в суставе невелико, однако при заболеваниях суставов ее объем увеличивается - образуется суставной выпот.

Его получают для анализа пункцией сустава (артроцентеза). Во время процедуры применяют местные анестетики, однако использование прокаина нежелательно, так как он вызывает разрушение клеток. Поскольку синовиальная жидкость нередко образует сгусток, для цитологического исследования ее рекомендуют получать с антикоагулянтом, лучшим из которых признается натриевая соль ЭДТА.

Синовиальная жидкость распределяют в 3 пробирки:
в пробирку с антикоагулянтом для цитологического исследования;
в сухую пробирку для химико-микроскопического исследования и приготовления нативного препарата для микроскопии в поляризованном свете;
в стерильную пробирку для бактериологического исследования.

На бланке направления на исследование синовиальной жидкости в лабораторию врач должен указать ФИО больного, а также клинический диагноз. Это может помочь при идентификации необычных частиц в синовиальной жидкости.

Анализ синовиальной жидкости следует проводить в кратчайшие сроки с момента ее получения.

Ложные результаты могут быть получены при задержке исследования более чем на 6 ч в результате следующих изменений:
снижения количества лейкоцитов;
уменьшения количества кристаллов (пирофосфатадигидрата кальция);
наличия артефактов в виде новообразований кристаллов.

При необходимости допустимо хранение синовиальной жидкости в шприце с минимальным количеством воздуха в холодильнике в течение 1 сут без существенного изменения ее параметров. Более длительное хранение возможно в морозильной камере при температуре -70 °С.

Лабораторная практика
Стандартное лабораторное исследование синовиальной жидкости включает следующие этапы:
оценку физических свойств (объем, цвет, характер, вязкость, мутность, pH, муциновый сгусток);
цитологическое исследование (подсчет количества клеток, микроскопию нативного и окрашенного препарата);
поляризационную микроскопию нативного препарата;
химический анализ;
дополнительные исследования (по показаниям).

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Объем синовиальной жидкости оценивают с помощью градуированной пробирки, цвет и характер - визуально в проходящем свете по сравнению с дистиллированной водой.

Вязкость определяют гемовискозиметром или по длине нити, тянущейся за стеклянной палочкой, после ее погружения в пробирку и выражают в условных единицах:
1 - высокая вязкость;
2 - умеренная вязкость;
3 - крайне низкая вязкость (приближающаяся к воде).

Для оценки мутности используют балльную оценку:
1 балл - полная прозрачность;
2 балла - легкая мутность;
3 балла - мутность.

Муциновый сгусток образуется при смешивании синовиальной жидкости с уксусной кислотой. В зависимости от состава синовиальной жидкости сгусток может быть плотным или рыхлым. Для определения pH используют диагностические полоски, обычно применяемые для исследования мочи. Этот показатель необходимо определять немедленно после получения синовиальной жидкости (при хранении pH изменяется).

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Существенное диагностическое значение имеет подсчет клеток в синовиальной жидкости, который проводят по общепринятым правилам (ручным или автоматическим способом). В норме цитоз составляет не более 100 клеток в 1 мкл. Хранение синовиальной жидкости в течение нескольких часов при комнатной температуре ведет к разрушению лейкоцитов.

Микроскопическому исследованию подвергают как нативный, так и окрашенный препарат. Техника его приготовления стандартная, рекомендуют использование цитоцентрифуги. Исследование нативного препарата позволяет ориентировочно оценить содержание клеточных элементов, выявить рагоциты и неклеточные частицы. В окрашенном препарате подсчитывают цитограмму (синовиоцитограмму) на 100-200 клеток, предпочтительнее в 2-3 препаратах. Вопреки известному мнению, что клетки тканевого происхождения в синовиальной жидкости преобладают над форменными элементами крови, часто клеточный состав выпота представлен преимущественно нейтрофилами и лимфоцитами.

При артритах в синовиальной жидкости могут встречаться особые формы нейтрофилов - рагоциты. В их цитоплазме содержатся включения иммунных комплексов, что придает клетке «ячеистый» вид (вакуолизация в виде грозди винограда).

ПОЛЯРИЗАЦИОННАЯ МИКРОСКОПИЯ
Для выявления кристаллов используют поляризационную микроскопию.

Для успешной идентификации кристаллов необходимо соблюдать ряд условий:
исключение контаминации образца синовиальной жидкости;
исключение применения ЭДТА, растворяющего кристаллы;
использование абсолютно чистых пипеток, пробирок и предметных стекол.

Работу следует проводить в незапыленной рабочей зоне. Основное условие - наличие поляризационного микроскопа с хорошей оптикой. Для приготовления препарата на стекло наносят небольшую каплю хорошо перемешанной синовиальной жидкости, которую накрывают покровным стеклом (следят, чтобы не образовались пузырьки воздуха). Оптимально исследование двух препаратов. Проводят микроскопию при малом увеличении, затем при увеличении в 1000 раз. Ураты натрия (MSUM) имеют вид длинных игл или пучков размером 1-20 мкм, они хорошо видны на черном фоне как белые «искры» вследствие двулучепреломления. Часто выявляются в нейтрофилах, где их количество значительно увеличивается при острых приступах подагры. Кристаллы дегидропирофосфата кальция (CPPD) имеют разную форму (как правило, прямоугольников или ромбов с тупыми концами) и очень мелкие размеры (менее 2 мкм в диаметре). Они видны несколько хуже из-за слабого свечения. Поскольку основная цель исследования синовиальной жидкости - исключение инфекционного процесса, необходимо выполнять окраску мазков по Граму (что не исключает необхо-димости бактериологического исследования).

ХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Белок и глюкозу определяют методами, которые используются в клинической практике для определения белка и глюкозы в моче. Для полуколичественной оценки могут быть использованы диагностические полоски. При тяжелых гнойных артритах рекомендуют определение лактата.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
Существует высокая вариабельность результатов анализа синовиальной жидкости в различных лабораториях. Специфических подходов к организации контроля качества при исследовании синовиальной жидкости не существует. Важное условие - стандартизация технологии лабораторного анализа синовиальной жидкости.

При диагностике подагры в синовиальной жидкости определяют концентрацию мочевой кислоты (так же как и в плазме крови). Определение аутоантител (прежде всего, ревматоидного фактора и аутоантител к ДНК) удобно выполнять методом латексагглютинации.

Клинико-диагностическое значение
При патологии цвет синовиальной жидкости изменяется в зависимости от характера суставного выпота (серозный, геморрагический, фибринозный, смешанный). При вторичных синовитах синовиальной жидкости приобретает янтарный цвет, а при ревматоидном и псориатическом артрите цвет варьирует от желтого до зеленого. Желто-зеленый цвет синовиальной жидкости может быть при инфекционных и подагрических поражениях суставов. При септическом или травматическом повреждении сустава синовиальной жидкости приобретает кровянистый цвет различной степени выраженности. При пигментированном ворсинчато-узловом синовите суставной выпот имеет коричнево-красный цвет. Сливкообразный характер синовиальной жидкости могут придавать жиры при внутрисуставных переломах. Золотистый оттенок синовиальной жидкости обусловлен присутствием холестерина.

Мутность характерна для ревматоидного, псориатического или септического артрита. Вязкость синовиальной жидкости снижается при ревматизме, ревматоидном, подагрическом и псориатическом артрите, болезни Рейтера, артрозах, анкилозирующем спондилоартрите, в меньшей степени - при посттравматических артритах. Рыхлый муциновый сгусток всегда указывает на наличие воспалительного процесса в суставе (ревматоидный артрит и другие заболевания), однако существуют более совершенные его индикаторы.

Изменение pH синовиальной жидкости не имеет принципиального диагностического значения, его значение снижается при воспалении. При микроскопии нативного препарата могут быть обнаружены неклеточные частицы - экзогенные (шипы растений, фрагменты искусственных кристаллов, компоненты эндопротезов, суспензии лекарственных препаратов) и эндогенные (фрагменты хряща, менисков, связок, кристаллы) компоненты. Появление компонентов эндопротезов в синовиальной жидкости - прогностический признак развития его нестабильности. Среди эндогенных компонентов синовиальной жидкости важнейший элемент, имеющий принципиальное клинико-диагностическое значение, - кристаллы урата натрия и пирофосфата кальция. В синовиальной жидкости могут выявляться амилоидные тельца, капли нейтрального жира, кристаллы холестерина, кальция, гематоидина. 

Цитоз - один из наиболее чувствительных диагностических критериев, позволяющий дифференцировать воспалительные и невоспалительные заболевания и оценивать динамику патологического процесса. Повышение количества лейкоцитов в синовиальной жидкости характерно для острого периода любого воспалительного артрита (например, при приступе подагры количество лейкоцитов достигает 60х106 клеток в 1 мкл). Умеренный цитоз отмечен при псевдоподагре, синдроме Рейтера, псориатическом артрите. При инфекционном (бактериальном) артрите цитоз обычно выше (50х103 клеток в 1 мкл), в таких образцах выявляется рост микрофлоры. Малый цитоз (менее 1-2х103 клеток в 1 мкл, преимущественно нейтрофилы) характерен для «механического» поражения сустава, в том числе для микрокристаллических артритов.

При ревматоидном артрите содержание гранулоцитов достигает 90%, а количество лимфоцитов снижается менее 10%. Эти изменения более выражены при серопозитивном варианте ревматоидного артрита. При токсико-аллергических синовитах, синовиальной форме туберкулеза или артритах паранеопластической природы в синовиальной жидкости преобладают мононуклеары.

Наличие рагоцитов в значительном количестве характерно для ревматоидного артрита. Единичные рагоциты могут встречаться и при других поражениях сустава (септическом артрите и воспалительных артропатиях). LE-клетки встречаются в синовиальной жидкости при системной красной волчанке примерно у 50% больных. Атипичные клетки в синовиальной жидкости регистрируют сравнительно редко.

Бактериоскопия имеет только вспомогательное и часто очень ограниченное значение, так как при подозрении на микробный характер воспаления необходимо стандартное бактериологическое исследование. Однако при микроскопии мазка синовиальной жидкости могут быть обнаружены гонококки при гонококковом артрите. Наличие в мазках грамположительных кокков, объединенных в гроздья, позволяет предположить стафилококковую этиологию инфекции. Другими возбудителями инфекционных артритов могут быть стрептококки, грамотрицательные палочки. При грибковых артритах (кандидамикозе, аспергиллезе) в синовиальной жидкости выявляется мицелий грибка. Уровень белка в синовиальной жидкости несколько повышается при дегенеративных заболеваниях и посттравматических артритах. Более выраженное увеличение содержания общего белка наблюдается при воспалительных заболеваниях (например, при ревматоидном артрите - до 70 г/л), часто при этом изменяется и его качественный состав.

Другой важный параметр, характеризующий состояние синовиальной жидкости, - уровень глюкозы. Это более специфичный, но менее чувствительный индикатор воспалительных изменений в суставе, так как уровень глюкозы в синовиальной жидкости заметно снижается при воспалительных артропатиях. Именно поэтому в последние годы для экспресс-диагностики гнойных (септических) артритов определяют уровень лактата в синовиальной жидкости. Изменения состава синовиальной жидкости позволяют установить воспалительную природу заболевания, приведшего к образованию суставного выпота. Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение концентрации белка и лактата, а также снижение уровня глюкозы - важные признаки воспалительного процесса в суставе. Иммунологические методы также позволяют дифференцировать воспалительные и невоспалительные заболевания суставов. Аутоантитела появляются в синовиальной жидкости раньше, чем в плазме крови.

Зачем выполнять анализ синовиальной жидкости?

В ситуациях первичной медицинской помощи данные анализа синовиальной жидкости (СЖ) позволяют определить специалиста, к которому следует направить пациента.

• Если невоспалительная СЖ – к ортопеду.
• Если воспалительная - к ревматологу.

Диагностическое значение анализа синовиальной жидкости

• Воспалительная или невоспалительная патология
• Воспаление кристаллическое или сепсис, или обострение
• Помощь при выявлении групп заболеваний на основе числа клеток и их типа
• Определение типа протезной недостаточности
• Прогностическое значение
• Ортопедическое вмешательство
• Стадия конкретного заболевания
• Мониторинг терапии. В частности, отказ от терапии моноклональными антителами.

На рис. 1 и 2 отражен алгоритм диагностики заболеваний суставов на основе данных анализа синовиальной жидкости

Патологические изменения в тканях, окружающих больной сустав, отражаются на объеме, клеточном составе и наличии твердых частиц в СЖ. Воспалительные заболевания суставов, различающиеся по этиологии, имеют характерные клеточные модели, которые могут быть распознаны и использованы в диагностике конкретного заболевания или группы заболеваний (рис.1, 2). Для того чтобы эти различия выявить необходимо правильно отобрать и правильно хранить СЖ, чтобы свести к минимуму аутолитические изменения и деградацию характерных Кл. В качестве антикоагулянта используют ЭДТА. Хранение при 4°С хорошо переносится СЖ и даёт превосходные диагностические результаты. Практически адекватные результаты могут быть получены до 48 часов от аспирации, но более длительное хранение даже при 4°С, как правило, позволяет идентифицировать только кристаллы и частицы. Большинство Кл подвергается лизису.

Цитологический анализ синовиальной жидкости

Тучные Кл, могут быть найдены при анализе СЖ большинства больных с заболеванием суставов, но чаще всего они наблюдаются при воспалительном артрите у пациентов с серонегативными спондилоартропатиями и при невоспалительных поражениях суставов, связанных с травмой.

Этот тип Кл часто обнаруживается при анализе СЖ пациентов с внутрисуставным кровоизлиянием или артрографии, а также при аллергической реакции на инъецированные препараты, такие как искусственная СЖ.

Анализ синовиальной жидкости в зависимости от результатов (внешнего вида, общего количества лейкоцитов и доли нейтрофилов, наличия или отсутствия крови и результатов бактериологического исследования) выделяет четыре основных класса синовиальной жидкости (СЖ). Характеристики СЖ широко варьируют и могут меняться в процессе лечения. Таким образом, при диагностике артрита класс СЖ служит лишь общим ориентиром.

Визуальный анализ синовиальной жидкости

Определенные характеристики СЖ позволяют клиницисту предположить причину . Прозрачность отражает плотность того или иного веще­ства в СЖ. Нормальная СЖ или СЖ пациента с остеоартрозом бесцветна и прозрачна. В отличие от этого при системной красной волчанке и нетяжелом ревматоидном артрите синовиальная жидкость полупрозрачна, а при инфек­ционном артрите - непрозпачна. В целом прозрачность воспалительной синовиальной жидкости зависит от количества лейкоцитов. Для анализа синовиальной жидкости пациента с артритом характерна ксантохромия, что связано с проникновением в СЖ эритроцитов из воспаленной синовиальной оболочки и распадом гема. Красная или кровянистая СЖ встре­чается при кровотечении, связанном с травмой, гемофилии, пигментном виллонодулярном синовите и других патологических процессах. К другим веществам, способным снижать прозрачность СЖ, относят липиды, кристаллы (такие, как ДПК, мононатриевая соль мочевой кислоты или гидроксиапатит) и накапливаю­щиеся продукты распада при деструктивных формах артрита (например, тяжелый ревматоидный артрит или артропатия Шарко).

В норме суставная жидкость вязкая благодаря присутствию гиалуроновой кис­лоты. При воспалительных артропатиях ферменты разрушают гиалуроновую кис­лоту, что приводит к снижению вязкости суставной жидкости. При выдавливании из шприца капли нормальной СЖ ее поверхностное натяжение таково, что шлейф или нить жидкости растягивается на 10 см перед обрывом капли. Чем сильнее воспаление в суставе, тем больше в нем воспалительных клеток и выше концен­трация активированных ферментов, разрушающих гиалуроновую кислоту. Нить воспалительной СЖ при этом растягивается не более чем на 5 см. Очень вязкую суставную жидкость, формирующую длинную нить, наблюдают при гипотиреозе. Кроме того, содержание гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости определить, добавив в нее несколько капель 2% раствора уксусной кислоты. В нормальной СЖ формируется стабильный нерастворимый белково-гиалуроновый комплекс, называемый муциновым сгустком. Воспалительная СЖ образует рыхлый муциновый сгусток, который легко фрагментируется, что отражает изменение струк­туры гиалуроновой кислоты.

Подсчет клеток

Количество лейкоцитов и их состав - одна из наиболее ценных характеристик анализа синовиальной жидкости. Нормальная синовиальная жидкость содержит менее 200 клеток/мм3. При невос­палительной артропатии количество лейкоцитов достигает 2000 клеток/мм3. При неинфекционных артритах число лейкоцитов широко варьирует: от 2000 до 100 000 клеток/мм3. Хотя при аутоиммунных артритах количество лей­коцитов обычно колеблется в пределах 2000-30 000 клеток, при ревматоидном артрите этот показатель нередко достигает 50 000 клеток/мм3 и выше. У пациентов с артри­том, вызванным кристаллами (например, при острой подагре), число лейкоци­тов обычно превышает 30 000 клеток/мм3, и 50 000-75 000 клеток/мм3 вполне закономерно. Чем ближе число лейкоцитов к 100 000 клеток/мм3, тем выше вероятность септического артрита. Несмотря на то, что у некоторых пациентов число лейкоцитов может превышать 10О 000 клеток/мм3 при кристаллических артропатиях, ревмтоидном артрите и даже при серонегативных артропатиях, при получении такого результата анализа синовиальной жидкости следует начинать эмпирическое лечение септического артрита, пока не получены микробиологические данные, исключающие инфекцию.

Количество лейкоцитов менее 100000 клеток не исключает возможной инфекции. У пациентов с хроническими воспалительными артритами (такими, как СКВ или псориатический артрит) повышен риск инфицирования сустава, во-первых, в связи со структурными порреждениями сустава вследствие хрони­ческого воспаления; во-вторых, из-за иммуносупрессивного действия препара­тов, которые применяются для лечения этих заболеваний. Более того, многие болезнь-модифицирующие препараты при таких заболеваниях (в частности, метотрексат, циклоспорин, лефлуномид, азатиоприн, циклофосфамид и дру­гие цитотоксические препараты) способны подавлять лейкоцитарный ответ на инфекцию и иллюзорно уменьшать число лейкоцитов в СЖ. По сравнению с бак­териальной инфекцией более вялотекущим процессам (таким, как туберкулез или грибковая инфекция) свойственно более низкое число лейкоцитов в анализе синовиальной жидкости; обычно Кровь в синовиальной жидкости

Наличие крови в суставе обычно обусловлено острой травмой. При выявлении гемартроза во время артроцентеза необходимо полностью эвакуировать кровя­нистую жидкость, чтобы предотвратить формирование синехий, уменьшающих объем движений в травмированном суставе. Гемартроз иногда обнаруживают при артропатии Шарко, что связано с хронической травмой пораженного сустава. При отсутствии травмы в анамнезе кровянистая СЖ может быть следствием трав­матичной аспирации. В таких ситуациях кровь в СЖ распределена неравномерно, и клиницист испытывает трудности при выполнении процедуры. Если пункция не была травматичной, но в анализе синовиальной жидкости получена кровь, необходимо исклю­чить несколько причин. Повторные гемартрозы часто возникают у пациентов с нарушениями коагуляционного гемостаза (такими, как гемофилия и болезнь фон Виллебранда), патологией тромбоцитов и у больных, принимающих антикоагу­лянты. СЖ пациентов с пигментным виллонодулярным синовитом всегда гемор­рагическая или ксантохромная. Пигментация связана с гемосидерином, который накапливается от повторных кровоизлияний в сустав. Геморрагическую СЖ часто обнаруживают у больных туберкулезом, а также у пациентов с местными или метастатическими опухолями. У пациентов с врожденными, метастатическими или геморрагическими заболеваниями (такими, как синдром Элерса-Данло, эластическая псевдоксантома, серповидноклеточная или цинга) иногда также развивается гемартроз.

Кристаллы

Хотя кристаллы в синовиальной жидкости можно идентифицировать и через несколько дней после ее получения, рекомендуют использовать свежие образцы, приготовленные сразу после аспирации. Для предотвращения свертывания СЖ перед исследовани­ем применяют только гепарин натрия и этилен-диамин-тетрауксусную кислоту, поскольку гепарин лития и оксалат кальция вызывают формирование двояко-преломляющих кристаллов, мешающих анализу. Кроме того, стекло с препаратом СЖ необходимо накрывать покровным стеклом, так как тальк, пыль и другие инородные тела могут напоминать кристаллы.

Полноценное исследование на наличие кристаллов требует поляризационной световой микроскопии с дополнительным красным компенсатором, хот кристаллы урата натрия можно увидеть и под обычным световым микроскопом. Нижняя поляризационная пластина (поляризатор), помещенная между источником света и исследуемым образцом, блокирует все световые волны, кроме тех. что колеблются в одном направлении. Вторая поляризационная пластина (анализатор) расположена между исследуемым препаратом и глазом исследо­вателя, под углом 90° к поляризатору. Свет не доходит до глаза исследователя, и в микроскоп он видит только темное поле. Двоякопреломляющий, или анизо­тропный, препарат преломляет световые волны, проходящие через поляризатор, таким образом, что они проходят через анализатор, и наблюдатель видит белые объекты на темном фоне. Если между поляризатором и анализатором поместить компенсатор первого порядка, фоновое поле становится красным, а двоякопреломляющие кристаллы - желтыми или голубыми, в зависимости от их особен­ностей и ориентации по отношению к оси медленных световых волн, проходящих через красный компенсатор.

Проходя через красный компенсатор, свет преломляется и раздваивается: две световые волны, быстрая и медленная, перпендикулярны друг другу. Сходное явление возникает при прохождении света через двоякопреломляющий кристалл. Анизотропные кристаллы урата натрия имеют игловидную форму. Колебания быстрой волны ориентированы вдоль их длинной оси. Если длинная ось кри­сталла урата натрия параллельна направлению медленной световой волны, про­шедшей сквозь красный компенсатор, возникает картина интерференции мед­ленных и быстрых колебаний с вычитанием цвета, что приводит к желтому цвету. Желтый кристалл, длинная ось которого параллельна медленной световой волне красного конденсатора, условно называют отрицательно двоякопреломляющим. Если медленная волна колебаний двоякопреломляющего кристалла параллельна его длинной оси. а длинная ось кристалла параллельна медленному лучу красного компенсатора, суммирующий эффект медленных-плюс-медленных колебаний приводит к голубому цвету. Голубой кристалл, длинная ось которого параллельна медленной световой волне красного компенсатора, условно называют положи­тельно двоякопреломляющим. Например, кристаллы ДПК - положительно двоякопреломляющие. При сильно выраженном свойстве двойного лучепреломления анизотропные кристаллы яркие и хорошо различимы, при слабом - кристаллы трудноразличимы и границы их стерты.

При идентификации кристаллов учитывают их форму и особенности двойного лучепреломления. Для игловидных кристаллов урата натрия характерна сильная отрицательная анизотропия. В отличие от них короткие ромбовидные кристал­лы ДПК обладают положительной анизотропией. Кристаллы оксалата кальция, наблюдаемые при первичном оксалозе или при хронической почечной недо­статочности, отличаются палочковидной или тетраэдрической формой и поло­жительным двойным лучепреломлением. Кристаллам холестерина свойственны плоская или коробкоподобная форма и зазубренные углы, они часто расположе­ны друг над другом. Сферулы с двойным лучепреломлением в форме мальтийско­го креста обычно представлены липидами. Однако предполагают, что некоторые формы уратов или апатитов также могут принимать подобную форму. Как правило, кристаллы гидроксиапатита трудно обнаружить в синовиальной жидклсти. отчасти вследствие отсутствия у них двойного лучепреломления. Тем не менее иногда они образуют достаточно крупные скопления, и их можно выявить окрашиванием ализариновым красным. Наконец, кристаллы глюкокортикоидных. препаратов, инъецированных в сустав с целью лечения, могут обладать свойствами двойного лучепреломления, что приводит к ошибочной интерпретации микроскопической картины неопытным специалистом.

Внутриклеточные кристаллы в анализе синовиальной жидкости свидетельствуют о кристаллической артропатии. Однако даже при выявлении кристаллов необходимо исключить сопутствую­щую инфекцию. Более того, у пациента может одновременно присутствовать несколько заболеваний, связанных с отложением кристаллов. Например, до 15% больных подагрой имеют также заболевание, обусловленное отложением кри­сталлов ДПК. Важно определить все варианты кристаллов, так как от этого зави­сит лечение. Больному хронической подагрой, как правило, необходима лишь гипоурикемическая терапия (и, возможно, колхицин профилактически). Однако лечение сочетания подагры и заболевания, связанного с отложением кристаллов ДПК, требует продолжительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на фоне непрерывной гипоурикемической терапии.

Попытки аспирации воспаленного сустава не всегда успешны. Например, труд­но пунктировать воспаленный первый плюснефаланговый сустав. Тем не менее, если при извлечении иглы из сустава или околосуставных тканей поддержи­вает отрицательное давление в шприце, количества интерстициальной жидкости в игле обычно достаточно для поляризационной микроскопии и определения кристаллов. Следует просто снять иглу со шприца, наполнить шприц воздухом, снова присоединить иглу и выдавить ее содержимое на предметное стекло. Такой метод особенно эффективен для поиска кристаллов урата натрия при подагре.

Бактериологическое исследование синовиальной жидкости

Моноартрит всегда следует считать инфекционным, пока не доказано обрат­ное. Для диагностики большинства бактериальных инфекций необходимо и достаточно окраски мазка по Граму, бактериологического исследования и опреде­ления чувствительности. Как правило, синовиальную жидкость нужно лишь поместить в стерильную пробирку для бактериологического исследования и отправить в лабораторию для рутинного исследования. К сожалению, возбудители некоторых распространен­ных инфекций с трудом поддаются культивированию, поэтому отрицательный результат бактериологического исследования и окрашивания по Граму не обяза­тельно исключает инфекцию. Например, результаты бактериологического анализа синовиальной жидкости более чем у 20% пациентов с гонококковым артритом отрицательны, даже если в качестве среды для посева применяли шоколадный агар. Кроме того, из синовиальной жидкости трудно культивировать туберкулез, а для культивирования анаэробных или грибковых возбудителей необходимы специальные методы и среды. Иногда микобактериальные и грибковые инфекции выявляют только с помо­щью биопсии синовиальной оболочки. Важно раннее начало антибактериальной терапии, поскольку бактериальные инфекции способны быстро приводить к деструкции сустава. Лечение следует начинать, основываясь на результатах подсчета и анализа лейкоцитов, окрашивания мазка по Граму, и при необходимости корректировать его с учетом результатов бактериологического исследования и определения чувствительности.

Исследование синовиальной жидкости с анализом ее физических свойств и описанием клеточных элементов выполняется с целью диагностики различных суставных патологий и мониторинга проводимого лечения. Манипуляция довольно болезненна, но необходима пациентам с поражениями неясного генеза для исключения инфекционного фактора как причины недомогания. Проводится в амбулаторных условиях методом пункции (прокола) сочленения с дальнейшим извлечением содержимого. Не вызывает осложнений, за исключением кратковременного дискомфорта и припухлости.

Синовий - тягучая, прозрачная или слегка желтоватая субстанция, заполняющая внутреннюю полость сочленения. Играет роль внутрисуставной смазки, не допускает трения головок кости и их раннее изнашивание, улучшает подвижность соединения, служит амортизатором и обеспечивает трофику гиалинового вещества.

В норме количество синовиального экссудата не превышает 2–5 мл. Но при различных травматических, инфекционных и асептических поражениях наблюдается появление «выпота» - излишнего количества внутрисуставной жидкости.

К основным причинам, способным спровоцировать подобное состояние, относят:

• артриты, в том числе подагрический;
• бурсит;
• синовит;
• гемартроз;
• рассекающий остеохондрит;
• гонартроз;
• ревматизм;
• кисту Бейкера;
• вирусные инфекции;
• опухоли;
• псевдоподагру;
• травмы суставных костей, повреждение коленного мениска.

Накопление экссудата может быть спровоцировано проникновением в синовиальную полость патогенных бактерий из внешней среды в результате травмы или посредством крови и лимфы из соседних очагов воспаления.

Симптомами накопления суставного экссудата являются:

• боль во время движения или при попытке согнуть конечность;
• припухание пораженного соединения;
• локальная гиперемия и повышение местной температуры.

Все эти признаки лишь указывают на патологические изменения в сочленении. Для точного определения причины их возникновения требуется ряд диагностических мероприятий, одним из которых и является пункция сустава.

В каких случаях назначается исследование синовиальной жидкости

Основным показанием к проведению артроцентеза считается неясная этиология суставных болей. Потребность в исследовании может возникнуть и при необходимости дифференцировать артрит и артроз либо для контроля эффективности назначенной терапии.

Основными показаниями к исследованию синовия принято считать боль и опухоль в суставе

Очень важным диагностическим моментом является исключение инфекционного начала, поскольку своевременное выявление и лечение недуга во многом определяет исход недомогания.

Особенности диагностики синовиальной жидкости

Важным условием получения достоверных результатов исследования является стандартизация технологий обработки лабораторного анализа. К сожалению, сегодня не приходится говорить о единых методах изучения суставного экссудата. Не существует и общих принципов организации контроля над качеством диагностики. Поэтому так часто наблюдается вариабельность результатов исследования синовиальной жидкости.

Возможно, к единой диагностической технологии поможет прийти новая Литос-система. Комплексное обследование всего организма позволяет получить целостную картину недуга, а не набор отдельных, иногда трудно трактуемых, результатов. Кроме того, методика способна выявить нарушения в доклинической стадии и провести мониторинг патологического процесса в развитии.

Процедура исследования

Артроцентезу должна предшествовать специфическая подготовка пациента. Кортикостероиды, вводимые в полость сустава, могут закристаллизоваться и привести к неправильной трактовке анализа. Поэтому гормональные инъекции прекращают за неделю до пункции.

Если лечение стероидами отменить невозможно, врач отмечает это в карточке больного, указав, в какой сустав и сколько было введено препарата.

Техника аспирации не сложна и подробно описывается во многих медицинских инструкциях. Манипуляция проводится в процедурном кабинете поликлиники или стационара с соблюдением всех рекомендаций асептики. Кожу в зоне вмешательства обрабатывают антисептиком, высушивают и прокалывают иглой 18 калибра, надетой на шприц емкостью 10 мл.

Введение местного анестетика при заборе пунктата обычно не применяют, поскольку раствор новокаина или другого обезболивающего лекарства может исказить результаты диагностики. Для цитологического исследования экссудат забирают с антикоагулянтом.

Визуальный анализ синовиальной жидкости

Получив пункцию, можно визуально оценить ее физико-химические параметры и определить, какой процесс проходит в полости сустава. Обращают внимание на цвет, прозрачность и консистенцию жидкости. Далее экссудат отправляют на химическое исследование, но именно общеклинический анализ позволяет сделать предположения о воспалительном или не воспалительном течении заболевания.

Основные параметры исследования

Физические свойства суставного экссудата оценивают в проходящем свете. Прозрачность сравнивают по отношению к дистиллированной воде, вязкость изучают по длине муцинового сгустка - в норме она не должна быть короче 3 см.

У здорового человека суставной экссудат на 1/3 состоит из белков и гиалоруната, фибриновых остатков в ней нет. Может содержать клетки эпителия и лейкоциты (<200 в 1 мкл) и нейтрофилы <25%).

Объем

В норме объем синовия не превышает 4 мл, в коленном суставе содержится до 5 мл экссудата. При поражении сочленений объем жидкости может увеличиться до 25 мл.

Цвет

При воспалительных поражениях здоровый цвет синовия меняется в зависимости от типа недуга и может стать зеленым, серым, ярко-желтым, мутно-белым, розовым. Красный и коричневый оттенок пунктата говорят о кровоизлиянии в сустав, чаще в результате травмы.

Прозрачность

Изучение прозрачности также помогает обозначить предварительный диагноз. Посторонние вкрапления, взвеси или общая замутненность указывают на высокую концентрацию клеток, присутствие липидов или кристаллов.

Вязкость

Исследование густоты проводят методом перелива из шприца в сосуд или путем нанесения капли пунктата на стеклянную пластину.

Существует 3 типа густоты:

• низкая - при длине муциновой нити ≤1 см;
• нормальная - волокно растягивается до 3 см;
• высокая - протяженность слизистого экссудата ≥ 3 см.

Степень вязкости зависит от насыщенности синовия гиалуроновой кислотой. Во время воспалительного процесса проницаемость суставной оболочки возрастает и содержимое разбавляется плазмой.

Примеси

Кровь в пунктате появляется в результате травм, виллезонодулярнго синовита, остро развивающихся артритов или у людей, страдающих гемофилией.

Кроме того, в экссудате могут присутствовать и другие посторонние включения. Например, для ревматоидного артрита типичны свободно плавающие рисовые тела - фрагменты выпавших нитей фибрина.

Цитоз

Цитологическое обследование экссудата проводится в счетной камере. Клеточное содержимое синовия представлено эпителием суставной капсулы и лейкоцитами. Последних не должно быть более 600 в мм 3 .

При умеренном воспалении лейкоцитоз поднимается до 2000 в 1 мкл, при сильном может достигать 76000 в мм 3 . Для септического артрита характерно повышение количества белых кровяных телец до 100 000. Возрастает и число нейтрофилов - до 90%.

Бактериологическое исследование

В случае подозрения на бактериальную причину пунктат подвергают бактериоскопическому изучению. Для этого каплю жидкости помещают на стеклянную пластину и окрашивают по методике Грамма и Циля-Нильсена.

В готовых мазках могут проявиться спирохеты, палочки Коха, диплококки, стрептококки или стафилококки. Для выделения и установления типа возбудителя выполняют бактериологическое исследование. Анализ помогает выявить чувствительность патогена к конкретной группе антибиотиков и назначить этиотропное лечение.

Поляризационная микроскопия для выявления кристаллов

Этот вид исследования необходим для обнаружения и идентификации содержащихся в суставной жидкости кристаллов. Однако диагностическую ценность для ревматолога представляют только ураты и соли пирофосфата кальция.

Кристаллы мочевой кислоты напоминают длинные тонкие шипы

Первые имеют форму острых игл и являются симптомом подагры, Вторые напоминают короткие палочки или ромбы и обнаруживаются при псевдоподагре.

Как диагностировать заболевание по результатам исследования

Развитие воспалительного очага в суставе приводит к мгновенному изменению в составе синовиальной жидкости. Причем некоторые заболевания имеют очень характерные и легко узнаваемые отклонения, применимые в дифференциальной диагностике.

Объединим все аномалии физико-химических показателей и их трактовку в сравнительную таблицу.

Для окончательной постановки диагноза, помимо изучения синовиальной жидкости, требуются и другие данные, а именно: лабораторные анализы крови и мочи, результаты инструментальных исследований. Только сопоставление всех итогов даст клиническую картину болезни в целом.

Цена на общеклиническое исследование суставной жидкости не превышает 1 тыс. руб. Микробиологический анализ обойдется в 800–900 руб., изучение поляризатором - в 1500 рублей.

Лечение избытка синовиальной жидкости

На первой стадии терапии чаще всего прибегают к проколу сочленения с целью выведения излишнего экссудата и очистки синовиальной полости. Затем вводят противомикробный препарат для предотвращения инфицирования.

В период лечения необходимо уменьшить нагрузку на пораженную конечность. Для этих целей применяют бандажи или фиксирующие повязки, иногда накладывают лангет. Делают это после аспирации, носят устройство не менее недели.

Для уменьшения риска осложнений назначают медикаментозное лечение. Оно включает в себя следующие группы препаратов:

• НПВС в таблетках и мазях - Диклофенак, Индометацин, Найз, Ибупрофен;

• иммуностимулирующие и общеукрепляющие средства - Активанад-Н, Витамакс, Кропанол, ФиБС;
• препараты кальция.

При инфекционной природе недуга назначают противомикробные лекарства широкого спектра влияния: Кларитромицин, Амоксиклав, Азитромицин. Подагрический артрит нуждается в дополнительной базисной терапии урикодепрессантами и урикозуриками.

Если речь идет о хроническом накоплении экссудата с постоянными обострениями, то все указанные меры должны стать пожизненными.

Во избежание очередного рецидива пациенту рекомендуют соблюдать диету, беречь сустав от травмирования и переохлаждения, заниматься ЛФК и регулярно проходить курс физиотерапии.

Заключение

К исследованию синовиальной жидкости необходимо относиться очень серьезно - подобная проблема может быть признаком тяжелых суставных патологий. А потому любая самодеятельность и использование народных рецептов в этом случае не уместно и опасно. Все действия должны быть согласованы с врачом и проводиться только под его наблюдением.