Эпилептические припадки. Тиганов А.С. (под. ред.) ‹‹Эндогенно-органические психические заболевания Большой судорожный припадок при эпилепсии

Припадки при эпилепсии бывают большими и малыми .

Большой эпилептический припадок возникает мгновенно, длится 2-5 минут и развивается в виде последовательной смены стадий (фаз): аура, тоническая, клоническая . Иногда за несколько часов или суток до припадка возникают его предвестники - беспокойство, раздражительность, ощущение подёргивания отдельных мышц лица и тела . Могут быть сердцебиение, чувство тяжести в голове, светобоязнь, ухудшение слуха, обоняния и вкуса.

Первой стадией большого судорожного припадка является аура ("дуновение"). Она возникает примерно у половины больных эпилепсией и проявляется по-разному. Могут возникать различные ощущения в органах чувств - сенсорная аура .

При зрительной ауре возникают вспышки света или предметы становятся необычайно ярко окрашенными.

При слуховой ауре больные слышат звуки, которых на самом деле нет.

При обонятельной ауре больные ощущают странные запахи - дыма, разлагающихся отбросов.

При висцеральной ауре возникают неприятные ощущения в животе, тошнота, рвота и сердцебиение.

При психической ауре возможны переживания чего-то страшного, ужасного. Но бывают и приятные переживания необыкновенного, возвышенного состояния.

Обычно у одного и того же больного аура бывает постоянной. Больные не помнят самого припадка, но помнят ауру. Длится аура несколько секунд. Больные уже знают, что за ней последует припадок, и могут даже подавить его развитие, нанося себе резкие болевые раздражения, сильно напрягая все мышцы тела, глубоко вдохнув и задержав дыхание . Примерно у половины больных аура отсутствует. Тогда припадок начинается внезапно с тонической фазы.

Вторая - тоническая фаза эпилептического припадка, проявляется резким напряжением всей мускулатуры и полной потерей сознания. Больной может издавать характерный крик из-за выталкивания воздуха через судорожно суженную голосовую щель. Больной падает на пол, на землю, на предметы, чаще всего лицом вперёд. Во время припадка возможны переломы, вывихи и ушибы . Обычно глаза у больных открыты, зрачки расширены, дыхание останавливается, появляется синюшность кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание, реже - дефекация. Тоническая фаза продолжается 30-50 сек .

Затем наступает фаза - клонических судорог . Происходят поочерёдные судорожные сокращения сгибательной и разгибательной мускулатуры туловища и конечностей. Дыхание хриплое, клокочущее, синюшность постепенно проходит. Глаза больного закатываются. Из-за судорожных сокращений жевательной мускулатуры возникает прикус языка и слизистой оболочки рта. На губах появляется кровавая пена. Длительность клонических судорог 1-3 мин, затем они проходят .

Постприпадочное состояние длится от нескольких минут до 1-2 часов. Взгляд больного блуждающий, сознание неясное, и он плохо осознаёт окружающее, речь бессвязная. Чаще всего затем наступает сон, но некоторые больные после припадка могут сразу встать. Припадок полностью амнезируется (конградная амнезия).

Во время припадка больного нельзя удерживать, так как можно нанести ему дополнительные повреждения . Нужно постараться, чтобы он не получил ушибы головы - быстро подложить под голову что-нибудь мягкое. Для предотвращения прикуса языка между коренными зубами вводят шпатель, обёрнутый салфеткой или полотенцем .

В тех случаях, когда припадки следуют часто, один за другим, и в промежутках между ними больной не приходит в сознание, развивается эпилептический статус . Это опасное для жизни состояние, нуждающееся в экстренной помощи.

Малые припадки - это кратковременное (несколько секунд) выключение сознания, судорожные расстройства незначительны, аура отсутствует . Больной при этом не падает, и окружающие могут даже не заметить припадка.

Разновидность малого припадка является абсапс (отсутствие). При этом больной на несколько секунд как бы выключается, застывает в одной позе, замолкает или невнятно бормочет, а потом продолжает прерванный разговор или занятие.

См. эпилепсия

Саенко И. А.

Источники:

1. Бортникова С. М.,Зубахина Т. В. Нервные и психические болезни. Серия "Медицина для вас". Ростов н/Д: Феникс, 2000.
2. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
3. Кирпиченко А. А. Психиатрия: Учеб. для мед. ин-тов. - 2-е изд., перераб. и доп. - Мн.: Выш. шк., 1989.

Малый припадок отличается тем, что в нем почти нет типичного для большого припадка драматизма. Но зато здесь больше по сравнению с однообразием большого припадка различных вариантов. Небольшая интенсивность разряда и его локализация в том или ином отделе головного мозга определяет и качественное отличие клинических явлений от тех, которыми сопровождается большой припадок, как это показал Джексон, выделивший названную его именем корковую эпилепсию . Сюда относятся также те припадки, которые обусловлены очаговым поражением в области uncus gyri hippocampi. Бинсвангер различает неполные большие припадки (психомоторные и судорожный салам) и абортивные, или припадки petit mal, подразделяемые на абсансы, акинетические припадки и вазомоторные расстройства. Во французской и англосаксонской литературе понятие "petit mal" охватывает все малые припадки, тогда как в немецкой оно применяется к разрядам с двигательными явлениями, а расстройства сознания без существенных подергиваний называют абсансами. Леннокс и др. подразделяют малые припадки в соответствии с данными электроэнцефалограммы: пароксизмальные дизритмии и височные судорожные разряды при психомоторных припадках, варианты судорожных волн 2-3 в секунду и детские резидуальные эпилепсии с подкорковыми очагами, триады petit mal с особыми формами пикнолепсии, миоклонии и акинетических припадков.

Акинетические припадки . При акинетической эпилепсии больной, теряющий на мгновение сознание, опускается вследствие расслабления мышц, но тотчас же снова поднимается (частота 2-3 в секунду). Ввиду общего расслабления мускулатуры при отсутствии судорог Мускенс полагал, что здесь мы имеем дело с описанными Шерингтоном разрядами тормозящих центров. По Крайндлеру, акинетический припадок наступает тогда, когда определенное возбуждение тотчас же достигает участков, с тормозящими функциями. Халлен путем дифференцированного изучения клинических явлений попытался дать классификацию малых припадков с учетом клинических соображений Джексона из области физиологии мозга, воззрений Форестера на мозговую локализацию, и результатов изучения Хесса раздражений диэнцефалона. Халлен выделяет в особую клиническую группу некоторые припадки с характерными ведущими симптомами, видя в этих группах определенную "биологическую формулу действия". От припадков oral petit mal, которые теперь обычно называют психомоторными или сумеречными состояниями, Халлен отличает группу малых припадков, начало которых ограничено определенным возрастом: это молниеносные, кивающие и кланяющиеся судороги, пикнолепсии и миоклонические припадки, которые всегда наступают без ауры, длятся в большинстве случаев, лишь секунды (не дольше 1-2 минут) и выражаются в качестве ведущего признака в движениях, локализованных в сагиттальной плоскости.

Эпилепсия грудных детей . Кланяющиеся (салам) судороги, при которых голова и верхняя часть туловища ребенка в медленной тонической судороге наклоняются низко вперед, а локтевые суставы отводятся вверх и в стороны, отличаются лишь по интенсивности от молниеносных судорог, при которых те же движения происходят быстро и внезапно, и от кивающих судорог, когда голова при лежании толчкообразно поднимается, а при сидении внезапно падает вперед. Так как во всех этих припадочных проявлениях общий и основной двигательный элемент состоит в поступательном движении, то оба указанных автора предлагают для этих припадков общий термин - "пропульсивный малый припадок". Установив, что все варианты припадков выступают не как изолированные или генерализованные мышечные акты, а как координированные парциальные или глобальные движения. Джантс и Маттис видят в этом подтверждение взгляда Джексона, что эпилептический процесс представляет лишь чрезвычайно резкое усиление нормальных физиологических процессов. Обнаруживающаяся в пропульсивном малом припадке система движений противодействует выпрямлению тела. Эти припадки начинаются на 1-5-м году жизни (особенно часто на 1-м), т. е. в тот период, когда физиологически происходит выпрямление тела. Эпилептическая отягощенность при пропульсивном малом припадке, по-видимому, выше, чем при прочих формах эпилепсии. Этиологически здесь играют важную роль аноксемические нарушения в головном мозгу при рождении, а может быть, и во время беременности; мозговые травмы и энцефалиты не имеют здесь почти никакого значения. У одних детей пропульсивные малые припадки появляются ежедневно с различной частотой, у других - в виде серий с меняющимися интервалами. Почти 75% всех таких припадков в сочетании с большими припадками возникают в ночное время. Прогноз обычно неблагоприятен. На стойкое излечение от припадков можно рассчитывать, когда у ребенка они не повторялись уже в течение 5 лет или по достижении им 8-летнего, возраста.

На электроэнцефалограмме выступают "диффузные, смешанные судорожные потенциалы", беспорядочное смешение медленных высоких волн с локальными судорожными потенциалами.

Статус малых припадков . Статус petit mal, как правило, трудно констатировать без электроэнцефалограммы, на которой обнаруживаются почти непрерывные разряды комплексов пик-волна. Он может продолжаться в течение нескольких часов и дней и производить впечатление сумеречного состояния. От него нужно отличать серии абсансов, при которых после коротких перерывов снова наступают абсансы. Заставляя больного рассказывать одну историю, Ландолт смог прерывать один статус petit mal до тех пор, пока эта история не была закончена, и доказать этим, что на данный патофизиологический процесс можно воздействовать психогенно. По Юнгу, разряды, продолжающиеся не долее 2 секунд, клинически патентны; если их напряжение не превышает 300 микровольт, наступает лишь легкое помрачение сознания. Пароксизмы комплексов пик-волна, длящиеся долее 10 секунд, обычно сопровождаются заметным расстройством сознания. По Крайндлеру, системы нейронов, принимающих участие в расстройстве сознания, расположены около вегетативных нейронных циклов, но не тождественны им.

Течение и прогноз. При катамнестическом обследовании больных с пикнолепсией Паш нашел, что почти у 1/3 страдавших ею детей припадков в дальнейшем не было, у 1/3 после наступления половой зрелости сохранились малые припадки, а у остальных появились большие припадки. Мнение о неблагоприятном прогнозе в смысле быстрой интеллектуальной деградации, по отношению к частым малым припадкам, опроверг Хаслер на основании своих материалов по Мюнхенской больнице. Паш объяснил этот предрассудок смешением указанных случаев с клинически сходными лобными очаговыми припадками, с адверсивными судорогами при отведении взгляда в одну сторону и с легкими сумеречными приступами височной эпилепсии. По Джансу, при пикнолепсии в большинстве случаев выступают большие припадки. Алексеев на основании электроэнцефалограммы смог в основном подтвердить выводы Паша. Беременность сопровождалась или исчезновением пикнолептических приступов, или наступлением больших припадков; ко времени начала менструаций припадки обычно учащались. Ни клиническая картина, ни результаты электроэнцефалографии не позволяют уверенно решать вопросы прогноза. Наследственная отягощенность, так же как и наличие органического поражения головного мозга, не предвещает неблагоприятного течения. Во всех случаях, когда наблюдалась аура, впоследствии возникали большие припадки. Возможно, что наличие постоянного судорожного очага, изолированные судорожные разряды и выраженные общие изменения указывают на неблагоприятное течение. Припадки учащались после физической работы или психической нагрузки. В некоторых случаях малые припадки продолжались и после 30-летнего возраста.

Электроэнцефалография. При абсансах, petit mal, пикнолепсии обнаруживаются билатерально синхронные разряды частотой 3 в секунду, комплексы пик-волна высокой амплитуды в лобных отведениях; эти разряды могут провоцироваться гипервентиляцией и подавляться СО2; они наблюдаются также при симптоматической эпилепсии и представляют собой форму реакции на эпилептогенные раздражения еще не созревшего головного мозга в возрасте от 3 до 9 лет. Кратковременные разряды могут клинически оставаться латентными; при длительности, пребывающей 10 секунд, они обычно сопровождаются клинически распознаваемыми абсансами или petit mal, а если они затягиваются на часы или дни, то клинически часто возникает сумеречное состояние. Во время сна число комплексов пик-волна несколько повышается. При petit mal тенденция к нормализации электроэнцефалограммы особенно велика. Только в 15% всех случаев ЭЭГ с остриями и волнами бывают исключительно абсансы; у большинства же больных наблюдаются и генерализованные припадки, а у 6% в клинической картине абсансов вообще нет. На электроэнцефалограммах у детей психомоторные припадки также дают острия и волны. При частоте 4 в секунду специалисты нашли у 27 больных из 30 большие припадки.

Женский журнал www.

Припадки могут быть большими и малыми.

Большой эпилептический припадок имеет характерную стадийность (фазность) развития. Обычно за несколько часов, иногда суток, до припадка появляется ряд симптомов предвестников. При этом наблюдается повышенное беспокойство, раздражительность, ощущение подергивания отдельных мышц лица и тела. Возможны также вазомоторные расстройства в виде сердцебиений, чувства тяжести в голове, светобоязни, ухудшения слуха, нарушение обоняния и вкуса.

Первой стадией большого судорожного припадка является аура. Название «аура» обозначает дуновение и исторически связывается с описанием в древности клинической картины больного эпилепсией, который перед припадком ощущал прохладное дуновение. Аура не всегда наблюдается в начале припадка: примерно у половины больных она отсутствует. Различают несколько вариантов ауры.

Наиболее часто встречается сенсорная аура, которая характеризуется неожиданным появлением различных ощущений в органах чувств. При зрительной ауре больные видят окружающие предметы в ярких красках, вспышки света. В случае возникновения слуховой ауры они слышат не существующие на самом деле звуки, голоса, треск, шум, музыку. При обонятельной ауре больные ощущают странные, неопределенные запахи - дыма, ароматических веществ, разлагающихся отбросов. Висцеральная аура начинается с неприятного ощущения в подложечной области и проявляется тошнотой, рвотой, сердцебиением. Двигательная аура характеризуется стереотипными движениями (неожиданный импульсивный бег, вращение на месте). Психическая аура представляет собой переживания чего-то жуткого, страшного, угрожающего.

Обычно у одного и того же больного аура по содержанию повторяется с последующей критической оценкой и сохранением в памяти пережитого. Длится она всего несколько секунд, однако в это время больные иногда, в очень редких случаях, с помощью сильного произвольного напряжения мускулатуры тела, резких движений, значительных болевых раздражений, глубокого вдоха с задержкой дыхания способны подавить дальнейшее развитие припадка.

Припадок редко ограничивается аурой. После нее обычно развивается следующая стадия - тоническая фаза. Последняя может начаться и без ауры - внезапно наступает полная потеря сознания, сопровождающаяся резким тоническим напряжением всей мускулатуры. Иногда раздается характерный крик больного эпилепсией, возникающий в связи с выталкиванием воздуха через судорожно суженную щель. Больной обычно падает вперед, при этом возможны переломы костей, вывихи, ушибы. Во время приступа больные не реагируют на свет, зрачки расширены, дыхание останавливается, появляется синюшность (цианоз) кожных покровов (отсюда и название болезни «черная немочь»), непроизвольное испускание мочи, реже кала.

Тоническая фаза продолжается около полминуты и сменяется фазой клонических судорог, которая проявляется следующими друг за другом сокращениями сгибательной и разгибательной мускулатуры конечностей, туловища. Возникает хриплое, клокочущее дыхание, глаза закатываются, циноз постепенно проходит. В связи с тем что в тонические и клонические судороги вовлекается и жевательная мускулатура, наблюдаются прикусы языка, слизистой ротовой полости.

Клонические судороги через 1-2 минуты слабеют, а затем прекращаются вовсе. Наступает постприпадочная стадия, длящаяся от несколько минут до 1 - 2 часов. Сознание больного в это время остается помраченным, речь бессвязной, взгляд блуждающим. Некоторые больные после окончания судорог сразу встают, но чаще наступает глубокий сон. Проснувшись, они чувствуют себя разбитыми, неспособными к труду.

В случаях, когда большие судорожные припадки следуют один за другим и в промежутках между ними больной не приходит в сознание, развивается состояние, называемое эпилептическим статусом.

Малые припадки характеризуются кратковременной, всего до десятка секунд, потерей сознания с небольшими судорожными компонентами. Больной при этом не падает, и окружающие часто не замечают у него приступа расстройства сознания. Малый припадок, как и большой, сопровождается полной амнезией.

Малые припадки при эпилепсии могут проявляться в виде абсансов (от фр. absence - отсутствие). Больной вдруг замолкает или начинает невнятно бормотать, а спустя несколько секунд продолжает прерванный разговор. Выполняя какую-либо работу, внезапно прекращает ее, а через мгновение, придя в себя и ничего не помня о случившемся, продолжает занятие. Большим разнообразием малые припадки отличаются у детей.

При эпилепсии наблюдаются различные расстройства функционирования нервной системы и психики: припадки, . Дополняют очень сложную симптоматику заболевания различные соматические и биохимические патологические явления.

Конечно, наиболее яркие признаки эпилепсии - большой судорожный эпилептический припадок , который настолько резко бросается в глаза, что сила и частота припадков часто соотносятся со степенью выраженности болезни, а начало заболевания связывается именно с первым припадком. В развитии припадка выделяют следующие фазы: ауру, тоническую и клоническую, фазу помрачения сознания.

У многих больных наступлению припадка предшествуют предвестники в виде головных болей, раздражительности, недомогания, сердцебиения, плохого сна. В связи с этим такие пациенты за несколько часов до припадка знают о его приближении. Иногда уже непосредственно перед припадком и полной потерей сознания могут отмечаться явления, которые называют аурой (от греч. - ветер, ветерок), но это уже знаменует начало припадка.

Клинически аура проявляется по-разному, что дает возможность выделять следующие типы:

1. сенсорная аура - выражается в неприятных ощущениях в разных частях тела, болях;
2. галлюцинаторная аура - при ней особенно часто наблюдаются световые галлюцинаторные феномены (искры, вспышки, пожар, пламя);
3. вегетативная аура - проявляется вазомоторными и секреторными расстройствами;
4. моторная аура - различные двигательные проявления, при этом больные могут внезапно бежать (эпилептическая фуга), прежде чем разовьется судорожный припадок , или кружиться на месте, выкрикивать какие-то слова; иногда движения проявляются в одной половине тела (например, больной совершает движения одной рукой);
5. психическая аура - проявляется в виде аффектов страха, более или менее сложной галлюцинацией.

После ауры или без нее развивается «большой судорожный припадок» (grand mal), который проявляется прежде всего потерей сознания, расслаблением мускулатуры всего тела, вследствие чего нарушается статика и больной внезапно падает. Чаще всего это падение вперед, реже - назад или в стороны. Вслед за первоначальным расслаблением мускулатуры наступает следующая фаза припадка - тоническая: развиваются тонические судороги, которые продолжаются 20-30 с. У больных в это время кроме общего напряжения мускулатуры отмечаются цианоз, повышение артериального давления, учащение пульса. После тонической фазы развиваются клонические судороги, вначале в виде отдельных беспорядочных движений, затем, с их усилением, более резкие и равномерные сгибания конечностей. Голова откидывается назад или в сторону и также судорожно подергивается. Такие же клонические судороги отмечаются и в лицевой мускулатуре, в глазных яблоках можно заметить нистагмоидные и вращательные движения, нередко глаза бывают резко повернуты в одну сторону. Судорожные движения челюстей бывают причиной такого классического симптома как прикусывание языка во время припадка.

Больные часто издают нечленораздельные звуки в виде мычания, стона, клокотания, что связано с судорожными сокращениями мышц гортани; происходит непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация. Сухожильные и кожные рефлексы в это время не вызываются, зрачки расширены и неподвижны, иногда заметны их как будто бы судорожные колебания. Из-за избыточного слюноотделения появляется пена изо рта, часто окрашенная кровью вследствие прикуса языка. Пульс и дыхание резко учащаются, температура и артериальное давление повышаются. Если тоническая фаза продолжается 10-30 с, то клоническая - примерно 1-2 мин. Постепенно судороги ослабевают, наступает расслабление мускулатуры, дыхание выравнивается, становится спокойным, пульс замедляется. В фазе расслабления эпилептический припадок заканчивается. Ясность сознания чаще восстанавливается постепенно: появляется ориентировка в окружающем, больной начинает отвечать на вопросы. Почти постоянный симптом в послеприпадочном периоде - подергивание в отдельных мышцах, дрожание, понижение рефлексов, больной говорит с трудом, не может вспомнить отдельные слова, отмечается олигофазия. Выражены общая усталость, головные боли, разбитость. После припадка наступает сон, иногда очень продолжительный, в течение нескольких часов. После пробуждения еще может оставаться астения, отмечаются подавленное настроение, нарушения зрения.

Нередки случаи, когда следуют непрерывно друг за другом на протяжении длительного времени. Развивается состояние, которое определяется как эпилептический статус (status epilepticus). Тяжелый эпилептический статус может привести к смерти вследствие расстройства кровообращения, дыхания и острого отека мозга.

В ряде случаев типичные для судорожного припадка явления возникают неравномерно; могут, например, быть отдельные судорожные подергивания, но отсутствует прикусывание языка, нет пены изо рта, непроизвольного мочеиспускания, припадки становятся больше похожими на обморок либо, ограничиваясь только аурой, носят атипичный характер (абортивный эпилептический припадок).

Особую форму пароксизмов представляют так называемые малые припадки (фр.petit mal - маленькое несчастье) при эпилепсии. По мнению большинства исследователей-эпилептологов, можно подразделить их на «абсансы», пропульсивные и ретропульсивные «малые» припадки.

Абсансы (от фр. absence - отсутствие) характеризуются кратковременными, не превышающими нескольких секунд, выключениями сознания при отсутствии двигательных расстройств. Абсансы не сопровождаются нарушением статики: больные внезапно замирают, прекращают разговор, взгляд останавливается или как будто блуждает, больные «отключаются», оставаясь в том положении, в каком застал их припадок эпилепсии, они «застывают», «отсутствуют», затем мгновенно приходят в себя, продолжают прерванные действия или разговор. В момент припадка они могут выронить что-нибудь из рук: если держат в руках посуду, та падает и разбивается. Иногда именно этот факт является объективным доказательством перенесенного припадка. Сами больные чаще могут лишь отметить, что у них внезапно темнеет в глазах, а затем все проясняется.

Пропульсивные припадки (от лат. propulsia - движение вперед) проявляются разнообразными пропульсивными, направленными вперед движениями. Движение вперед головы, туловища, всего тела обусловлено внезапным ослаблением постурального мышечного тонуса. Подобные припадки характерны для детского возраста (до четырех лет). Они возникают, как правило, ночью, чаще у мальчиков. Причиной является пренатальное или постнатальное повреждение мозга. В старшем возрасте у таких больных развиваются и большие судорожные припадки. К разновидности пропульсивных припадков относятся серии кивательных движений («кивки») головой и «клевки» - резкие движения головой вперед. «Салам-припадки» получили свое название вследствие того, что движения больных во время припадка напоминают поклоны при мусульманском приветствии (тело наклоняется вперед, голова опускается вниз, руки поднимаются вверх и разводятся в стороны), при этом больные не падают.

Кроме малых припадков, при эпилепсии наблюдаются «фокальные» (очаговые) пароксизмы. К ним относится адверсивный судорожный припадок, начинающийся с тонической фазы, развертывающейся медленно, без ауры. Как своеобразие при этом отмечается поворот тела вокруг продольной оси: вначале насильственный поворот глазных яблок, затем в ту же сторону поворачивается голова, потом весь корпус, и больной падает. Далее начинается клоническая фаза, неотличимая от таковой при типичном припадке. Возникновение адверсивного припадка связано с локализацией эпилептического очага в коре, лобной доле или передневисочной области. Как фокальный рассматривается парциальный (джексоновский) припадок, при котором в отличие от классического припадка тоническая и клоническая фазы ограничиваются определенной группой мышц и лишь иногда происходит генерализация припадка.

Бессудорожные формы пароксизмов - частые проявления при эпилепсии. К ним относится, например, сумеречное расстройство сознания. Оно развивается внезапно, длится от нескольких минут до нескольких дней, заканчивается также внезапно. У больных сознание суживается как будто концентрически, из всех многообразных проявлений внешнего мира воспринимается лишь часть явлений и предметов, в основном те, которые эмоционально значимы для больных. При этом довольно часто появляются и бредовые идеи (см. гл. 13 «Патология сознания»). Галлюцинации имеют устрашающий характер, зрительные галлюцинации окрашиваются в красные, багровые, черно-синие тона (разрубленные кости, части тела, пламя, кровь). Присоединение бредовых идей преследования, бредовых идей особого значения сказывается на поведении больных, которые становятся агрессивными, опасными для окружающих. В сознания больные могут нападать на окружающих, наносить удары, могут убить; они часто испытывают страх, прячутся, убегают, пытаются покончить с собой. Эмоции больных в сумеречном состоянии проявляются чрезвычайно бурно - ярость, отчаяние, ужас; гораздо реже наблюдаются проявления восторга, экстаза, радости с бредовыми идеями особой миссии, величия. Как правило, больные полностью забывают все, что с ними происходило, реже амнезия имеет парциальный характер с сохранением «островков» воспоминаний или наблюдается запаздывающая (ретардированная) амнезия, при которой «запамятование» наступает не сразу, а спустя какое-то время.

Общественно опасные действия в таком состоянии с обозначаются как «амбулаторные автоматизмы». Они проявляются в виде автоматизированных действий, совершаемых больными при полной отрешенности от окружающего. Выделяются «оральные» автоматизмы (приступы жевания, причмокивания, облизывания, глотания), ротаторные автоматизмы («вертиго») с автоматическими однообразными вращательными движениями на одном месте. Наблюдаются и более сложные автоматизмы (например, больной начинает раздеваться, последовательно снимать с себя одежду, будучи совершенно отрешенным). Сюда же относятся и фуги, при этом больные вдруг начинают куда-то бежать, затем, приходя в себя, останавливаются.

Известны и случаи амбулаторного автоматизма, при которых больные совершают переезды, часто достаточно продолжительные (трансы), приходя в себя после того как приступ эпилепсии закончился в совершенно незнакомом для них месте, в другой части города, и не могут понять, как очутились там. Легран дю Соль приводит следующее наблюдение.

«Молодой человек из богатого, образованного семейства раза 4 в год испытывал своеобразное ощущение в области желудка, всегда в одной и той же форме, после чего немедленно наступало помрачение сознания. Очнувшись через несколько часов, иногда же через два-три дня, он находил себя, к крайнему удивлению, далеко от своего дома, на железной дороге или в тюрьме. Он чувствовал ужасное утомление, одежда его оказывалась изорванной, покрытой грязью или пылью, а карманы были наполнены самыми разнообразными вещами. Раз у него нашли несколько портмоне, бумажников, кружева, чужие ключи и т.д. Комиссар, составлявший список краденых вещай, расспрашивал, как они попали к нему, и он, смущаясь и краснея, объяснил, что ничего не знает, что у него был, вероятно, обычный эпилептический припадок. Следствие показало, что подобные случаи были с ним и раньше».

К бессудорожным пароксизмам относятся описанные М.О. Гуревичем (1949) особые состояния сознания с фантастическим грезоподобным бредом. Они отличаются от сумеречных состояний отсутствием полной амнезии, фабула грезоподобного бреда обычно сохраняется в сознании.

Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, которое характеризуется пароксизмально возникающими расстройствами в виде различных судорожных и сенсорных припадков, а так же психических эквивалентов с прогрессирующими нарушениями психики.

Выделяют два вида эпилепсии: собственно эпилепсию (иначе генуинная, или идиопатическая) и симптоматическую эпилепсию, при которой обычно имеется лишь один судорожный припадок являющийся симптомом опухоли, сифилиса, отравления или травматического поражения мозга.

Предвестники припадков и аура.

Иногда за несколько часов и даже за сутки до припадка у больного изменяется настроение, появляется злобная раздражительность или тоскливость, возникает головная боль и общее недомогание (т.е. астения с элементами дисфории).

Непосредственно перед возникновением судорожного синдрома возникает аура длящаяся несколько секунд. Особенность ауры указывает на локализацию исходной волны возбуждения. У каждого больного аура протекает стереотипно, в одном и том же виде. В зависимости от расположения исходной волны возбуждения выделяют сенсорную, зрительную, слуховую, вестибулярную, обонятельную, вкусовую, психосенсорную, висцеральную, двигательную и психическую.

Двигательная аура разнообразна но важно, что во всех случаях наблюдаются автоматические действия. Висцеральная аура встречается довольно часто. При ней наблюдается сердцебиение, затруднение дыхания, неприятные ощущения под ложечкой, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, различные сосудистые и желудочно-кишечные расстройства.

Большой припадок включает в себя синдромы:

Глубокого снижения уровня сознания – кома, которая развивается мгновенно. При этом больной падает, причиняя себе иногда тяжелые повреждения. После судорожного синдрома все признаки коматозного состояния сохраняются. Мышцы расслабляются, возможно непроизвольное мочеиспускание, а иногда и дефекация. Коматозное состояние может переходить в глубокий сон, или постепенное возвращение ясности сознания через сопор и оглушение.

Судорожный синдром в виде тонических судорог, которые длятся 25-30сек, а за тем клонических, длящихся 1,5-2 минуты.

Признаками тонических судорог являются:

а) характерный крик, обусловленный спазмом дыхательной мускулатуры, диафрагмы и голосовой щели.

б) конечности вытягиваются или же застывают в согнутом положении

в) останавливается дыхание, лицо становится цианотичным.

г) глазные яблоки закатываются, зрачки расширяются и на свет не реагируют.

д) наблюдается прикусывание языка или внутренней поверхности щек и губ.

Признаки клонических судорог:

а) судорожный вдох, с которого и начинается клоническая фаза

б) ритмичное сокращение мышц головы, языка, глазных яблок и конечностей.

Малые припадки.

Протекают без судорог, длятся не более 2-6 секунд в их структуру входят:

а) выполнение автоматизированных действий, или прекращение каких-либо действий.

б) изменение сознания по сумеречному типу.

Психические эквиваленты судорожных припадков.

Это разного рода расстройства психики, эквивалентные своей эпизодичностью, пароксизмальностью и схожестью предвестников, судорожному припадку (как бы заменяя его). Виды психических эквивалентов судорожных припадков:

1. Моторные автоматизмы – автоматизированные действия, которые возникают на фоне измененного сознания.

2. Сумеречные состояния сознания, возможно делириозно-сумеречное расстройство.

3. Особые состояния сознания, которые не сопровождаются последующей амнезией (как в других случаях), и для которых наиболее характерна дереализация, иногда появляются галлюцинации и иллюзии отрывочного характера.

4. Дисфории – состояние злобной тоски или тревоги.

5. Нарколепсия – непродолжительные 5-10 мин приступы засыпания. Как разновидность являются каталептические приступы, выражающиеся в расслаблении мышечного тонуса без потери сознания.

Хронические психические нарушения при эпилепсии.

Развивается характерное снижение уровня личности:

Восприятие не страдает.

Темп мышления замедлен, речь соответственно замедленная и скудная (олигофазия). Наблюдается обстоятельность мышления из-за утраты пластичности психических процессов, которые становятся инертными. Больной с трудом переходит к новой теме разговора, что-либо рассказывая перечисляет массу ненужных деталей, топчется вокруг и около основной темы, не может отбросить малозначащее и остановиться на существенном.

Интересы сосредотачиваются на узком круге представлений, связанных главным образом с болезнью, развивается эгоцентричность. Со временем развивается слабоумие, особенностью которого является забывание всего что не имеет отношения к их личности, при этом в подробностях больной может долго знать кто и когда назначил ему лекарства, а так же все что связанно с припадками.

В сфере эмоций наблюдается раздражительность и склонность к взрывам неудержимого гнева и агрессии. Иногда имеет место постоянная злобная агрессивность. Возникшее чувство недовольства, обиды, разочарования держится у них значительно дольше, чем у здоровых людей. В результате наблюдается сочетание слащавости и угодливости со злопамятностью и мстительностью.

Внимание – по сути отсутствует произвольное и сильно страдает непроизвольное, что выражается в виде тугоподвижности (инертности) последнего.

Но возможно и развитие прямо противоположного склада личности: внимательного к окружающим, до назойливости заботливым, заискивающе слащавым, завоевывающим их симпатии своей мягкостью, любвеобильностью и покорностью.

Дифференциальный диагноз

Отличие собственно эпилепсии от симптоматической.

Начало заболевания преимущественно в детском и подростковом возрасте.

Меньше указаний на очаговость поражения головного мозга, чем при эпилептиформных реакциях, которые наблюдаются при различных органических заболеваниях головного мозга.

Отсутствие указаний в анамнезе на определенный этиологический фактор, с которым можно было бы связать возникновение болезни.

Характерная прогредиентность заболевания со своеобразными изменениями личности и нарастающим слабоумием.

Наличие малых припадков и (реже) психических эквивалентов.

Большое диагностическое значение имеют данные ЭЭГ, где наблюдаются характерные изменения в виде медленных волн, иглоподобных колебаний и частый гиперсинхронный ритм. Однако в случае наличия только изменений на ЭЭГ (без клиники), ставить диагноз эпилепсия нельзя.