Повороты сердца вокруг продольной оси. ЭКГ при поворотах сердца вокруг продольной оси. Пример продольного поворота сердца. Отклонения ЭОС влево

Вероятность того, что врач диагностирует у больного легочное сердце, зависит от того, насколько он осознает, что существующее у больного заболевание легких может повлечь за собой легочную гипертензию. Правильный диагноз обычно ставится при наличии облитерирующих изменений в сосудах легочного круга кровообращения, например при множественной эмболии в легочный ствол. Диагноз легочного сердца не столь очевиден при обструктивных заболеваниях дыхательных путей вследствие того, что клинические проявления хронических бронхитов и бронхиолитов могут быть менее выражены, а клинические индексы легочной гипертензии не очень надежны. Конечно, первый приступ легочной гипертензии и легочного сердца, развившихся вторично вследствие наличия хронического бронхита, может быть диагностирован лишь ретроспективно, т. е. после развития очевидного эпизода правожелудочковой недостаточности. Диагностика может быть особенно затруднена, если системный венозный застой и периферические отеки развиваются скрытно, в течение дней или недель, а не внезапно, как это бывает при острых бронхолегочных инфекциях. В последнее время уделяется много внимания проблеме постепенного развития легочного сердца и правожелудочковой недостаточности у больных с альвеолярной гиповентиляцией, являющейся одним из проявлений синдрома апноэ во сне, а не следствием заболевания собственно легких.

Дифференциальный диагноз

Наличие легочного сердца особенно важно установить у пожилых больных, когда высока вероятность наличия склеротических изменений в сердце, особенно если в течение многих лет их беспокоит кашель с отделением мокроты (хронический бронхит) и имеются явные клинические проявления правожелудочковой недостаточности. Определение газового состава крови наиболее информативно при необходимости определить, какой из желудочков (правый или левый) служит первопричиной заболевания сердца, поскольку выраженные артериальная гипоксемия, гиперкапния и ацидоз редко встречаются при недостаточности левого сердца, если только одновременно не развивается отек легких.

Дополнительные подтверждения диагноза легочного сердца дают рентгенографические и ЭКГ-признаки увеличения правого желудочка. Иногда при подозрении на легочное сердце требуется катетеризация правых отделов сердца. В случае проведения этого исследования выявляют, как правило, гипертензию в легочном стволе, нормальное давление в левом предсердии (давление заклинивания легочного ствола) и классические гемодинамические признаки недостаточности правого желудочка.

Увеличение правого желудочка характеризуется наличием сердечного толчка вдоль левой границы грудины и IV сердечного тона, возникающего в гипертрофированном желудочке. О сопутствующей легочной гипертензии предполагают в тех случаях, когда сердечный толчок выявляется во втором левом межреберье возле грудины, выслушивается необычно громкий 2-й компонент II сердечного тона в той же области и иногда при наличии шума недостаточности клапана легочного ствола. При развитии недостаточности правого желудочка этим признакам часто сопутствует дополнительный тон сердца, обусловливающий возникновение ритма галопа правого желудочка. Гидроторакс возникает редко даже после появления явной правожелудочковой недостаточности. Постоянные аритмии, такие как мерцание или трепетание предсердий, также редки, однако преходящие аритмии обычно возникают в случае выраженной гипоксии при появлении дыхательного алкалоза, вызванного механической гипервентиляцией. Диагностическая ценность электрокардиографии при легочном сердце зависит от выраженности изменений в легких и вентиляционных нарушений (табл. 191-3). Это наиболее ценно при сосудистых заболеваниях легких или поражении интерстициальной ткани (особенно в тех случаях, когда они не сопровождаются обострением заболеваний дыхательных путей), или при альвеолярной гиповентиляции в нормальных легких. Напротив, при легочном сердце, развившемся вторично вследствие хронического бронхита и эмфиземы, повышения воздушности легких и эпизодического характера легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка, диагностические признаки гипертрофии правого желудочка встречаются редко. И даже если увеличение правого желудочка вследствие хронического бронхита и эмфиземы достаточно выражено, как это случается при обострениях во время инфекции верхних дыхательных путей, ЭКГ-признаки могут быть неубедительными в результате ротации и смещения сердца, увеличения расстояния между электродами и поверхностью сердца, преобладания дилатации над гипертрофией при увеличении сердца. Таким образом, надежный диагноз увеличения правого желудочка можно поставить у 30 % больных с хроническим бронхитом и эмфиземой, у которых при аутопсии выявляется гипертрофия правого желудочка, в то время как такой диагноз можно легко и надежно установить у значительного большинства больных с легочным сердцем, возникшим при патологии легких, отличной от хронического бронхита и эмфиземы. Имея в виду это, более надежными критериями гипертрофии правого желудочка у больного с хроническим бронхитом и эмфиземой представляются следующие: S 1 Q 3 -тип, отклонение электрической оси сердца более 110°, S 1 . S 2 . S 3 -тип, соотношение R/S в отведении V6<1,0. Сочетание этих признаков увеличивает их диагностическую ценность.

Таблица191-3. ЭКГ-признаки хронического легочного сердца

1. Хронические обструктивные заболевания легких (вероятные, но не диагностические признаки увеличения правого желудочка) а) "P-pulmonale" (в отведениях II, III, aVF) б) отклонение оси сердца вправо более 110°в) R/S соотношение в V6< 1. г) rSR в правых грудных отведениях д) блокада правой ножки пучка Гиса (частичная или полная)

2. Заболевания легочных сосудов или интерстициальной ткани легких; общая альвеолярная гиповентиляция (диагностические признаки увеличения правого желудочка) а) классические признаки в V1 или V3R (доминирующий R или R с инвертированным Т зубцом в правых грудных отведениях) б) часто сочетается с вероятными критериями, указанными выше

Среди вероятных критериев трудно выделить те, которые отражают увеличение правого желудочка (гипертрофию и дилатацию) от анатомических изменений и изменений электрической оси сердца, вызванных повышением воздушности легких. Соответственно вероятные критерии как подтверждающее обстоятельство более полезны, чем диагностические.

Рентгенография имеет большую диагностическую ценность при подозрении на увеличение правого желудочка или для подтверждения такого состояния, чем для выявления его. Подозрения возникают в тех случаях, когда у больного имеются признаки существовавшего ранее предрасполагающего заболевания легких, ассоциированного с большими центральными легочными артериями и урезанной периферической артериальной сетью, т. е. признаками легочной гипертензии. Серия рентгенологических исследований имеет большую диагностическую ценность, чем однократное определение размеров сердца, особенно при обструктивных заболеваниях дыхательных путей, когда значительные изменения размеров сердца могут возникать в периоды между обострениями острой дыхательной недостаточности и ремиссии.

В последние годы для выявления легочной гипертензии стали использовать эхокардиографию, основанную на регистрации движения клапана легочного ствола. Эта методика достаточно сложная, однако она завоевывает популярность.

Диагностика и обследования — Хроническое легочное сердце

Страница 4 из 5

Лабораторная и инструментальная диагностика

В клиническом анализе крови у больных хроническим легочным сердцем в большинстве случаев выявляется эритроцитоз, увеличение гематокрита и содержания гемоглобина, что является весьма характерным для хронической артериальной гипоксемии. В тяжелых случаях развивается полицитемия с увеличением содержания эритроцитов тромбоцитов и лейкоцитов. Уменьшение СОЭ часто ассоциируется с повышением вязкости крови, что также закономерно наблюдается у многих больных страдающих дыхательной недостаточностыо

Описанные изменения в анализах крови естественно не являются прямым доказательством наличия легочным сердцем, но они как правило указывают на выраженность легочной артериальной гипоксемии - основного звена патогенеза хронического легочного сердца

Электрокардиография

При электрокардиографическом исследовании у больных хроническим легочным сердцем выявляются признаки гипертрофии правого желудочка и ПП. Наиболее ранние изменения ЭКГ - это появление в отведениях II, III, aVF (иногда в V1) высокоамплитудных (более 2,5 мм) с заостренной вершиной зубцов Р ( P — pulmonale ) причем их длительность не превышает 0,10 с.

Несколько позже начинают выявляться ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка. В зависимости от уровня давления в легочной артерии величины мышечной массы правого желудочка и выраженности сопутствующей эмфиземы легких у больных легочным сердцем можно выявить три типа ЭКГ-изменений:

rSR ‘- mun паблюдается при умеренной гипертрофии правого желудочка когда его масса приближается к массе миокарда ЛЖ или несколько меньше ее (рис. 1):

• появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR
• увеличение амплитуды зубцов R V1,2. S V5, 6, при этом амплитуда RV1 > 7 мм или

RV1 + S v5,6 > 10 5 мм,

переходной зоны влево к отведениям V5, V6и появление в отведениях V5,V5 комплекса QRS типа RS)

увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) больше 0,03 с

III, aVF, Vl,V2,

смещение электрической оси сердца вправо (угол a >

qR — mun выявляется при выраженной гипертрофии правого желудочка когда его масса несколько больше массы миокарда ЛЖ. Для этого типа ЭКГ-изменений характерно (рис. 2):

• появление в отведении V1 комплекса QRS типа QR или qR
• увеличение амплитуды зубцов RV1 и SV5,6, при этом амплитуда RV1 > 7 мм или

RV1 + S V5, 6 > 10 5 мм,

признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение

переходной зоны влево к отведениям V5, Vб и появление в отведениях V5, V6, комплекса QRS типа RS),

увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном от

ведении (Vi) более 0,03 с,

смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях

III, aVF, V1, V2,

смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°) (непостоянный признак)

Таким образом основные отличия этих двух типов ЭКГ изменений при гипертрофии правого желудочка заключаются в форме комплекса QRS в отведении V1.

S — mun ЭКГ изменений часто наблюдается у больных с выраженной эмфиземой легких и хроническим легочным сердцем, когда гипертрофированное сердце резко смещается кзади преимущественно за счет эмфиземы. При этом вектор деполяризации желудочков проецируется на отрицательные части осей грудных отведений и отведений от конечностей (признаки поворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади) Это объясняет существенные особенности изменений комплекса QRS v этих больных (рис.3):

• во всех грудных отведениях от V1 до Vб комплекс QRS имеет вид rS или RS с выраженным зубцом S
• в отведениях от конечностей часто регистрируется синдром SISIISIII (признак по

ворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади)

на ЭКГ выявляются признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой

стрелке (смещение переходной зоны влево к отведениям V5, V6и появление в отведениях V5, V6комплекса QRS типа RS)

определяется вертикальная позиция электрической оси сердца

Рис.1. ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем Рис.2 ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем

(rSR ‘- mun гипертрофии правого желудочка) (qR — mun гипертрофии правого желудочка)

Рис. 3. ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем (p-pulmonale и S- тип гипертрофии правого желудочка)

Следует отметить, что при всех трех типах ЭКГ-изменений диагноз гипертрофии ПЖ косвенно подтверждается наличием признаков гипертрофии ПП P — pulmonale ), выявляемых в отведениях II, III и aVF.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер поражения легких, а также выявить несколько важных рентгенологических признаков, указывающих на увеличение размеров правого желудочка и наличие легочной гипертензии:

• Выбухание ствола легочной артерии в правой передней косой проекции и реже

в прямой проекции (расширение II дуги левого контура сердца)

Расширение корней легких

Увеличение размеров правого желудочка в правой и левой передней, а также в левой боковой проек циях и уменьшение ретростернального пространства

Значительное выбухание заднего контура тени сердца вплоть до сужения ретрокардиального пространства, что наблюдается при выраженной гипертрофии и дилатации правого желудочка, который смещает ЛЖ кзади.

Расширение ствола и центральных ветвей легочной артерии, которое сочетается

с обеднением сосудистого рисунка на периферии легочных полей за счет сужения

мелких легочных артерий

Эхокардиографическое исследование у больных хроническим легочным сердцем проводится с целью

— объективного подтверждения наличия гипертрофии правого желудочка (при толщине передней стенки правого желудочка, превышающей 5 мм) и ПП (норме ПП и ЛП имеют примерно одинаковые размеры, дилатация ПП приводит к доминированию его изображения.)

— оценки систолической функции правого желудочка. Э та оценка основана, прежде всего, на выявлении признаков дилатации — при дилатации диастолический размер правого желудочка из парастериального доступа по короткой оси сердца обычно превышает 30 мм. Сократимость правого желудочка чаще всего оценивается визуально - по характеру и амплитуде движения передней стенки правого желудочка и МЖП. Например, объемная перегрузка правого желудочка у больных с декомпенсированным легочным сердцем характеризуется не только расширением его полости, но также усиленной пульсацией его стенок и парадоксальными движениями МЖП: во время систолы МЖП прогибается в полость правого желудочка, а во время диастолы - в сторону ЛЖ. Систолическая дисфункция правого желудочка может быть оценена по степени коллабирования нижней полой веныво время вдоха. В норме на высоте глубокого вдоха коллабирование нижней полой вены составляет примерно 50%. Недостаточное ее спадение на вдохе указывает па повышение давления в ПП и в венозном русле большого круга кровообращения.

— определения давления в легочной артерии. Диагностика легочной артериальной гипертензии необходима для оценки тяжести течения и прогноза хронического легочного сердца. С этой целью используется допплеровское исследование формы потока крови в выносящем тракте правого желудочка и в устье клапана легочной артерии. При нормальном давлении в легочной артерии форма потока крови приближается к куполообразной и симметричной, а при легочной гипертензии становится треугольной или двухпиковой.

Количественное определение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) возможно при использовании постоянно-волнового допплеровского исследования три-куспидальной регургитации, а диастолического давления - при оценке максимальной скорости диастолической регургитации крови из легочной артерии в правом желудочкеправый желудочек.

Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии

Катетеризация правых отделов сердца является основным методом прямого измерения давления в легочной артерии. Исследование проводят в специализированных клиниках, используя «плавающий» катетер Свана-Ганца. Катетер вводится через внутреннюю яремную, наружную яремную, подключичную или бедренную вену в правое предсердие, затем в правый желудочек и легочную артерию, измеряя давление в этих камерах сердца. Когда катетер находится в одной из ветвей легочной артерии, баллончик, расположенный на конце катетера, раздувают. Кратковременная окклюзия сосуда позволяет измерять давление окклюзии легочной артерии (давление заклинивания - ДЗЛА), которое примерно соответствует давлению в легочных венах, ЛП и конечно-диастолическому давлению в ЛЖ.

При катетеризации полостей сердца и легочной артерии у больных хроническим легочным сердцем выявляют достоверные признаки легочной гипертензии - значения давления в легочной артерии больше 25 мм рт. ст. в покое или больше 35 мм рт. ст. при нагрузке. При этом остается нормальным или даже пониженным давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) - не больше 10-12 мм рт. ст. Напомним, что для больных с левожелудоч-ковой недостаточностью или пороками сердца, сопровождающимися венозным застоем крови в легких, повышенное давление в легочной артерии сочетается с повышением ДЗЛА до 15-18 мм рт. ст. и выше.

Исследование функции внешнего дыхания

Как было показано выше, в основе возникновения легочной АГ и формирования хронического легочного сердца в большинстве случаев лежат нарушения функции внешнего дыхания, ведущие к развитию альвеолярной гипоксии и легочной артериальной гипоксемии. Поэтому тяжесть течения, прогноз и исходы хронического легочного сердца, а также выбор наиболее эффективных способов лечения этого заболевания во многом определяются характером и выраженностью нарушений функции легких. В связи с этим основными задачами ис следования функции внешнего дыхания (ФВД) у больных легочным сердцем являются:

• диагностика нарушений функции внешнего дыхания и объективная оценка тяжести ДН;
• дифференциальная диагностика обструктивных и рестриктивных расстройств легочной вентиляции;
• обоснование патогенетической терапии ДН;
• оценка эффективности проводимого лечения.

Эти задачи решаются с помощью ряда инструментальных и лабораторных методов исследования: спирометрии, спирографии, пневмотахографии, тестов на диффузионную способность легких и др.

Компенсированное и Декомпенсированное легочное сердце

Компенсированное легочное сердце (ЛС)

Выявить специфические жалобы невозможно, так как их не существует. Жалобы больных в этот период определяются основным заболеванием, а также той или иной степенью дыхательной недостаточности.

Можно выявить прямой клиниче­ский признак гипертрофии правого желудочка - усиленную пульсацию, определяемую в прекордиальной области (в четвертом межреберье слева от грудины). Однако при выраженной эмфиземе, когда сердце оттеснено от передней грудной стенки эмфизематозно расширенными легкими, обнару­жить указанный признак удается редко. В то же время при эмфиземе лег­ких эпигастральная пульсация, обусловленная усиленной работой правого желудочка, может наблюдаться и при отсутствии его гипертрофии в ре­зультате низкого стояния диафрагмы и опущения верхушки сердца.

Аускультативных данных, специфичных для компенсированного ЛС, не существует. Однако предположение о наличии легочной гипертензии ста­новится более вероятным при выявлении акцента или расщепления II тона над легочной артерией. При высокой степени легочной гипертензии может выслушиваться диастолический шум Грехема-Стилла. Признаком компен­сированного ЛС считается также громкий I тон над правым трехстворча­тым клапаном по сравнению с I тоном над верхушкой сердца. Значение этих аускультативных признаков относительно, так как они могут отсутст­вовать у больных с выраженной эмфиземой легких.

III этап диагностического поиска. Решающим для диагностики компенсированного ЛС является III этап диагностического поиска, позволяющий выявить гипертрофию правых от­делов сердца.

Значение различных инструментальных методов диагностики неодина­ково.

Показатели функции внешнего дыхания отражают тип нарушения дыха­ния (обструктивный, рестриктивный, смешанный) и степень дыхательной недостаточности. Однако они не могут быть использованы для дифференцирации компенсированного ЛС и дыхательной недостаточности.

Рентгенологические методы позволяют выявить ранний признак ЛС - выбухание конуса легочной артерии (лучше определяется в 1 -м ко­сом положении) и расширение ее. Тогда может быть отмечено умеренное увеличение правого желудочка.

Электрокардиография является наиболее информативным методом диагстики легочного сердца. Существуют убедительные «прямые» признаки ЭКГ гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, коррелирую­щие со степенью легочной гипертензии.

При наличии двух и более «прямых» признаков на ЭКГ диагноз ЛС считается достоверным.

Большое значение имеет также выявление признаков гипертрофии пра­вого предсердия: (P-pulmonale) во II и III, aVF и в правых грудных отведе­ниях.

Фонокардиография может помочь в графическом выявлении высокой амплитуды легочного компонента II тона, диастолического шума Грехема-Стилла - признака высокой степени легочной гипертензии.

Существенное значение имеют бескровные методы исследования гемоди­ намики, по результатам которых можно судить о величине давления в ле­гочной артерии:

• определение давления в системе легочной артерии по длительности фазы изометрического расслабления правого желудочка, определяемой во время синхронной записи ЭКГ, ЦКГ и флебограммы яремной вены или кинетокардиограммы;
• реопульмонография (наиболее простой и доступный для поликлини­ческих условий метод), позволяющая по изменению апикально-базального градиента судить о нарастании гипертензии малого круга кровообращения.

В последние годы появились новые инструментальные методы, которые используются для ранней диагностики легочного сердца к ним относятся импульсная допплеркардиография, магнитно-резонансная томография и радионуклидная вентрикулография.

Самым достоверным способом выявления легочной гипертензии явля­ется измерение давления в правом желудочке и в легочной артерии с помощью катетера (в покое у здоровых людей верхний предел нормального систо­лического давления в легочной артерии равен 25-30 мм рт. ст.) Однако этот метод не может быть рекомендован как основной, так как его исполь­зование возможно лишь в специализированном стационаре.

Нормальные показатели систолического давления в легочной артерии в покое не исключают диагноза ЛС. Известно, что уже при минимальных физических нагрузках, а также при обострении бронхолегочной инфекции и усилении бронхиальной обструкции оно начинает повышаться (выше 30 мм рт. ст.) неадекватно нагрузке. При компенсированном ЛС венозное Давление и скорость кровотока остаются в пределах нормы.

Декомпенсированное легочное сердце

Диагностика декомпенсированного ЛС, если имеются несомненные признаки правожелудочковой недо­статочности, является несложной. Начальные стадии сердечной недостаточности при ЛС диагностировать затруднительно, так как ранний сим­птом сердечной недостаточности - одышка - не может служить под­спорьем в данном случае, поскольку существует у больных ХНЗЛ как признак дыхательной недостаточности задолго до развития сердечной не­достаточности.

Вместе с тем анализ динамики жалоб и основных клинических симпто­мов позволяет обнаружить начальные признаки декомпенсации ЛС.

На I этапе диагностического поиска выявляется изменение характера одышки: она становится более постоянной, меньше зависит от погоды. Увеличивается частота дыханий, но выдох не удлиняется (удлиняется лишь при бронхиальной обструкции). После кашля интенсивность и длитель­ность одышки возрастают, она не уменьшается после приема бронхо-дилататоров. Одновременно нарастает легочная недостаточность, достигая III степени (одышка в покое). Прогрессирует утомляемость и снижается трудоспособность, появляются сонливость и головные боли (результат ги­поксии и гиперкапнии).

Больные могут жаловаться на боли в области сердца неопределенного характера. Происхождение этих болей достаточно сложно и объясняется сочетанием ряда факторов, в том числе метаболическими нарушениями в миокарде, гемодинамической перегрузкой его при легочной гипертензии, недостаточным развитием коллатералей в гипертрофированном миокарде.

Иногда боли в сердце могут сочетаться с выраженным удушьем, возбу­ждением, резким общим цианозом, что характерно для гипертонических кризов в системе легочной артерии. Внезапный подъем давления в легоч­ной артерии объясняется раздражением барорецепторов правого предсер­дия, повышенным давлением крови в правом желудочке.

Жалобы больных на отеки, тяжесть в правом подреберье, увеличение размеров живота при соответствующем (чаще всего хроническом) легочном анамнезе позволяют заподозрить декомпенсированное ЛС.

На II этапе диагностического поиска выявляется симптом постоянно на­бухших шейных вен, так как после присоединения к легочной еще и сердеч­ной недостаточности шейные вены набухают не только на выдохе, но и на вдохе. На фоне диффузного цианоза (признак легочной недостаточности) развивается акроцианоз, пальцы и кисти рук становятся холодными на ощупь. Отмечаются пастозность голеней, отеки нижних конечностей.

Появляется постоянная тахикардия, причем в покое этот симптом бо­лее выражен, чем при нагрузке. Определяется выраженная эпигастральная пульсация, обусловленная сокращениями гипертрофированного правого желудочка. При дилатации правого желудочка может развиться относи­тельная недостаточность предсердно-желудочкового клапана, что обуслов­ливает появление систолического шума у мечевидного отростка грудины. По мере развития сердечной недостаточности тоны сердца становятся глу­хими. Возможно повышение АД вследствие гипоксии.

Следует помнить об увеличении печени как раннем проявлении недос­таточности кровообращения. Печень может выступать из-под края ребер­ной дуги у больных с эмфиземой и без признаков сердечной недостаточно­сти. При развитии сердечной недостаточности в начальных стадиях выяв­ляется увеличение преимущественно левой доли печени, пальпация ее чувствительна или болезненна. По мере нарастания симптомов декомпен­сации выявляется положительный симптом Плеша.

Асцит и гидроторакс наблюдаются редко и, как правило, при сочетании ЛС с ИБС или гипертонической болезнью II-III стадии.

III этап диагностического поиска имеет меньшую значимость в диагно­стике декомпенсированного ЛС.

Рентгенологические данные позволяют выявить более выраженное увели­чение правых отделов сердца и патологию легочной артерии:

1) усиление сосудистого рисунка корней легких при относительно «светлой перифе­рии»;

2) расширение правой нисходящей ветви легочной артерии - важ­нейший рентгенологический признак легочной гипертензии; 3) усиление пульсации в центре легких и ослабление ее в периферических отделах.

На ЭКГ - прогрессирование симптомов гипертрофии правых желудоч­ка и предсердия, часто блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), нарушения ритма (экстрасистолы).

При исследовании гемодинамики обнаруживают нарастание давления в ле­гочной артерии (выше 45 мм рт. ст.), замедление скорости кровотока, повы­шение венозного давления. Последнее у больных ЛС свидетельствует о присоединении сердечной недостаточности (этот симптом не является ранним).

В анализах крови могут выявляться эритроцитоз (реакция на гипоксию), повышение показателя гематокрита, увеличение вязкости крови, в связи с чем СОЭ у таких больных может оставаться нормальной даже при активности воспалительного процесса в легких.

ЭКГ при поворотах сердца вокруг продольной оси. Пример продольного поворота сердца

Вращение сердца вокруг его продольной оси, проведенной через основание и верхушку сердца, по мнению Grant, не превышает 30°.

Это вращение рассматривается со стороны верхушки сердца. Начальные (Q) и конечные (S) векторы проецируются на отрицательную половину оси отведения V. поэтому комплекс QRSV6 имеет форму qRs (основная часть петли QRS k+V6). Такую же форму имеет комплекс QRS в отведениях I,II, III.

Повороту сердца по часовой стрелке соответствует положение правого желудочка несколько более кпереди, а левого желудочка несколько более кзади, чем обычное положение этих камер сердца. При этом межжелудочковая перегородка располагается почти параллельно фронтальной плоскости, а начальный вектор QRS, отражающий электродвижущую силу (ЭДС) межжелудочковой перегородки, ориентирован почти перпендикулярно к фронтальной плоскости и к осям отведений I,V5 и V6. Он также слегка отклоняется вверх и влево. Таким образом, при повороте сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси во всех грудных отведениях регистрируется комплекс RS, а в стандартных отведениях - комплексы RSI и QRIII.

ЭКГ здорового мужчины М, 34 лет. Ритм синусовый, правильный; частота сердечных сокращений - 78 в 1 мин.(R-R=0,77ceK.). Интервал Р - Q = 0,14 сек. Р=0,09 сек. QRS=0,07 сек. (QIII=0,025 сек.), д -Т= 0,34 сек. RIII RII RI SOI. AQRS=+76°. AT=+20°. AP=+43°. ZQRS - Т = 56°. Зубец РI-III, V2-V6, aVL, aVF положительный, не выше 2 мм (II отведение). Зубец PV1 двухфазный +-) с большей положительной фазой. Комплекс QRSr типа RS, QRSIII типа QR (Q выраженный, но не расширенный). Комплекс QRSV| _„ типа rS. QRSV4V6 типа RS или Rs. Переходная зона комплекса QRS в отведении V4 (норма). Сегмент RS - TV1 _ V3 смещен вверх не более чем на 1 мм, в остальных отведениях он на уровне изоэлектрической линии.

Зубец ТI отрицательный. неглубокий. Зубец TaVF положительный. TV1 сглажен. TV2-V6 положительный, невысокий увеличивается несколько к отведению V3,V4.

Векторный анализ. Отсутствие QIV6 (тип RSI,V6) указывает на ориентацию начального вектора QRS вперед и влево. Такая его ориентация может быть связана с расположением межжелудочковой перегородки параллельно грудной стенке, что наблюдается при повороте сердца по часовой стрелке вокруг его продольной оси. Нормальное расположение переходной зоны QRS показывает, что в этом случае почасовой поворот является одним из вариантов нормальной ЭКГ. Слабо отрицательный зубец ТIII при положительном TaVF также может быть расценен как норма.

Заключение. Вариант нормальной ЭКГ. Вертикальное положение электрической оси сердца с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке.

Межжелудочковая перегородка при этом почти перпендикулярна фронтальной плоскости. Начальный вектор QRS ориентирован вправо и слегка вниз, что определяет наличие выраженного зубца QI,V5V6. В этих отведениях отсутствует зубец S (форма QRI,V5,V6, так как основание желудочков занимает более заднее левое положение и конечный вектор ориентирован назад и влево.

ЭКГ здоровой женщины З. 36 лет. Синусовая (дыхательная) аритмия. Число сокращений 60 - 75 в 1 мин. Интервал Р-Q=0,12 сек. Р=0,08 сек. QRS=0,07 сек. Q-Т=0,35 сек. R, R1 R1II. AQRS=+44°. Ат=+30°. Угол QRS - Т=14°. Ар = +56°. Комплекс QRS1,V5,V6 типа qR. QRSIII типа rR’s. Зубец RV1 несколько увеличен (6,5 мм), но RV1 SV1, и RV2 SV2.

Описанные изменения комплекса QRS связаны с поворотом начального вектора вправо и конечных векторов влево, вверх и назад. Такое положение векторов обусловлено поворотом сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси.

Другие зубцы и сегменты ЭКГ без отклонения от нормы. Зубец Рп (1,8 мм) Р1 Рпг Вектор Р направлен вниз, влево по оси II отведения. Средний вектор QRS в горизонтальной плоскости (грудные отведения) параллелен оси отведения V4 (наиболее высокий R в отведении V4). ТIII сглажен, TaVF положительный.

Заключение. Вариант нормальной ЭКГ (поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки).

В протоколе анализа ЭКГ сведения о поворотах вокруг продольной (а также и поперечной) оси сердца по данным ЭКГ отмечаются в описании. Их нецелесообразно включать в заключение ЭКГ, т. к. они либо составляют вариант нормы, либо являются симптом гипертрофии желудочка, о чем и следует писать в заключении.

При оценке ЭКГ выделяют также повороты сердца вокруг продольной оси, проходящей от основания к его верхушке. Поворот правым желудочком вперед смещает переходную зону влево, углубляются зубцы S в отведениях V 3 . V 4 . V 5 . V 6 . в отведении V 1 может быть зарегистрирован комплекс QS. Этот поворот сопровождается более вертикальным расположением электрической оси, что вызывает появление qR I и S III .

Поворот левым желудочком вперед смещает переходную зону вправо, что вызывает увеличение зубцов R в отведениях V 3 . V 2 . V 1 исчезновение зубцов S в левых грудных отведениях. Этот поворот сопровождается более горизонтальным расположением электрической оси и регистрацией qR I и S III в отведениях от конечностей.

Третий вариант поворотов сердца связан с его вращением вокруг поперечной оси и обозначается как поворот верхушкой сердца вперед или назад.

Поворот верхушкой сердца вперед определяется по регистрации зубцов q в стандартных отведениях и отведении aVF. что связывают с выходом вектора деполяризации межжелудочковой перегородки во фронтальную плоскость и ориентацией его вверх и вправо.

Поворот верхушкой сердца назад определяется по появлению зубцов S в стандартных отведениях и отведении aVF. что связывают с выходом вектора деполяризации заднебазальных отделов во фронтальную плоскость и ориентацией его вверх и вправо. Пространственное расположение векторов начальных и конечных сил деполяризации желудочков имеет противоположное направление, и одновременная их регистрация во фронтальной плоскости невозможна. При синдроме трех (или четырех) q отсутствуют зубцы S в этих отведениях. При синдроме трех (или четырех) S становится невозможной регистрация зубцов q в этих же отведениях.

Сочетание вышеуказанных поворотов и отклонений электрической оси сердца вызывает возможность определения электрической позиции сердца как нормальной, вертикальной и полувертикальной, горизонтальной и полугоризонтальной. Следует отметить, что определение электрической позиции сердца имеет больше исторический, чем практический интерес, в то время как определение направления электрической оси сердца делает возможной диагностику нарушений внутрижелудочковой проводимости и косвенно определяет диагностику других патологических изменений ЭКГ.

Вас интересует проведение детских праздников в уфе. Наше агентство поможет сделать любой праздник волшебным и незабываемым для Вашего ребенка.

Электрокардиограмма при поворотах сердца вокруг продольной оси

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) правый желудочек выходит вперед и вверх, а левый – назад и вниз. Такая позиция является вариантом вертикального положения оси сердца. На ЭКГ при этом появляется глубокий зубец Q в отведении III, а изредка и в отведении aVF, что может симулировать признаки очаговых изменений в заднедиафрагмальной области левого желудочка.

Одновременно в отведениях I и aVL выявляется выраженный зубец S (так называемый синдром Q III S I). В отведениях I, V 5 и V 6 отсутствует зубец q. Переходная зона может смещаться влево. Эти изменения бывают также при остром и хроническом увеличении правого желудочка, что требует соответствующей дифференциальной диагностики.

На рисунке представлена ЭКГ здоровой женщины 35 лет астенического телосложения. Жалоб на нарушение функций сердца и легких нет. В анамнезе заболеваний, способных обусловить гипертрофию правого сердца, нет. При физикальном и рентгенологическом обследовании патологических изменений сердца и легких не выявлено.

На ЭКГ отмечается вертикальное положение предсердного и желудочкового векторов. Â P = +75 . Â QRS = +80 . Обращают на себя внимание выраженные зубцы q наряду с высокими зубцами R в отведениях II, III и aVF, а также зубцы S в отведениях I и aVL. Переходная зона в V 4 -V 5 . Указанные особенности ЭКГ могли бы дать основания для определения гипертрофии правых отделов сердца, но отсутствие жалоб, данные анамнеза, результаты клинического и рентгенологического исследований позволили исключить это предположение и счесть ЭКГ вариантом нормы.

Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (т. е. левым желудочком вперед и вверх), как правило, сочетается с отклонением верхушки влево и является довольно редким вариантом горизонтального положения сердца. Для этого варианта характерен выраженный зубец Q в отведениях I, aVL и левых грудных наряду с выраженными зубцами S в отведениях III и aVF. Глубокие зубцы Q могут имитировать признаки очаговых изменений в боковой или передней стенке левого желудочка. Переходная зона при этом варианте обычно смещена вправо.

Типичным примером этого варианта нормы может служить представленная на рисункеЭКГ больной 50 лет с диагнозом: хронический гастрит. На данной кривой зарегистрирован выраженный зубец Q в отведениях I и aVL и глубокий зубец S в отведении III.

Практическая электрокардиография, В.Л.Дощицин

Нормальную ЭКГ при горизонтальном положении электрической оси сердца нужно отличать от признаков гипертрофии левого желудочка. При вертикальном положении электрической оси сердца зубец R имеет максимальную амплитуду в отведениях aVF, II и III, в отведениях aVL и I регистрируется выраженный зубец S, который возможен и в левых грудных отведениях. ÂQRS = + 70 – +90 . Такая#8230;

Поворот сердца верхушкой кзади сопровождается появлением глубокого зубца S1 в отведениях I, II и III, а также в отведении aVF. Может наблюдаться также выраженный зубец S во всех грудных отведениях со сдвигом переходной зоны влево. Этот вариант нормальной ЭКГ требует дифференциальной диагностики с одним из вариантов ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (S-тип). На рисунке приведена#8230;

Синдром преждевременной, или ранней, реполяризации относится к сравнительно редким вариантам нормальной ЭКГ. Главным признаком этого синдрома является подъем сегмента ST, который имеет своеобразную форму выпуклой книзу дуги и начинается с высоко расположенной точки J на нисходящем колене зубца R или на конечной части зубца S. Зазубрина в месте перехода комплекса QRS в нисходящий сегмент ST#8230;

Своеобразные изменения ЭКГ наблюдаются у лиц с декстрокардией. Они характеризуются противоположным по сравнению с обычным направлением основных зубцов. Так, в отведении I выявляются отрицательные зубцы Р и Т, главный зубец комплекса QRS отрицательный, нередко регистрируется комплекс типа QS. Могут отмечаться глубокие зубцы Q в грудных отведениях, что может дать повод для ошибочной диагностики крупноочаговых изменений#8230;

Вариантом нормы может быть ЭКГ с неглубокими отрицательными зубцами Т в отведениях V1-V3, у молодых людей до 25 лет (редко старше) при отсутствии у них динамики по сравнению с ранее записанными ЭКГ. Такие зубцы Т известны под названием ювенильных. Иногда у здоровых людей на ЭКГ в отведениях V2 #8212; V4 отмечаются высокие зубцы Т, которые#8230;

Форум для родителей о детском здоровье на ЧАДО.РУ

Новости:

С сентября возобновляются консультации детского кардиолога на нашем форуме.

• Форум для родителей о детском здоровье на ЧАДО.РУ »
• Консультации детских врачей и специалистов »
• Консультация детского кардиолога (Модераторы: Irushka, Наташа 53, Mariotta, Ю-Ки-Ба) »

Автор Тема: ЭКГ (Прочитанораз)

0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.

Электрокардиограмма сердца

Деятельность сердца. Кардиограмма. Механокардиограмма. Электрокардиограмма (ЭКГ). Электроды экг.

Запись сокращений сердца, выполненная каким-либо инструментальным способом, называется кардиограммой.

При сокращении сердце изменяет свое положение в грудной клетке. Оно несколько поворачивается вокруг своей оси слева направо, плотнее прижимаясь изнутри к грудной стенке. Регистрация сердечного толчка определяет механокардиограмму (апекс-кардиограмму), которая находит весьма ограниченное использование на практике.

Более широко в клинике и в научных исследованиях используются различные модификации электрокардиографии. Последняя представляет собой метод исследования сердца, основанный на регистрации и анализе электрических потенциалов, возникающих при деятельности сердца.

Электрокардиограмма. Метод электрокардиографии основан на том, что в процессе распространения возбуждения по миокарду поверхность невозбужденных (поляризованных) кардиомиоцитов несет положительный заряд, а возбужденных (деполяризованных) - отрицательный. При этом возникает электрическое поле, которое можно зарегистрировать с поверхности тела. Поскольку между различными тканями тела создается в этом случае разность потенциалов, изменяющаяся в соответствии с колебаниями величины и направления электрического поля сердца, регистрируемые изменения разности потенциала во времени и составляют суть метода электрокардиографии. Кривая изменений этой разницы потенциалов, определяемая с помощью высокочувствительного вольтметра, называется электрокардиограммой (ЭКГ), а соответствующий прибор для записи этой кривой - электрокардиофафом. Важно подчеркнуть, что ЭКГ отражает возбуждение сердца, но не его сокращение.

Для регистрации ЭКГ используют различные схемы наложения электродов - отведения ЭКГ. К обязательно регистрируемым в клинике относятся следующие 12 отведений: 3 стандартных (двухполюсные от конечностей), 3 усиленных (однополюсные от конечностей), 6 фудных (однополюсные от фудной клетки).

При использовании двухполюсных (биполярных) отведений электроды регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела, потенциал каждой из которых меняется в течение сердечного цикла. При этом не надо держать электроды электрокардиографа, как сварочное электроды. - их надо держать обычно и клеить как липучки. Электроды по этой схеме накладываются на обе руки и левую ногу, образуя три так называемых стандартных отведения, обозначаемых римскими цифрами I, II, III (рис. 9.12).

I отведение. правая рука (-) - левая рука (+);

II отведение. правая рука (-) - левая нога (+);

III отведение. левая рука (-) -левая нога (+).

Рис. 9.12. Двухполюсные (стандартные) отведения электрокардиограммы. Концы стрелок соответствуют конечностям, соединяемым с кардиографом в I (вверху), II (посредине) и III (внизу) отведениях. Справа -левые конечности, слева - правые. В правой части - схематическое изображение электрокардиограммы в каждом из этих отведений.

Правую руку всегда соединяют с отрицательным, а левую ногу - с положительным полюсом прибора. Левую руку в I стандартном отведении соединяют с положительным полюсом, а в III стандартном - с отрицательным.

При регистрации ЭКГ в однополюсных (униполярных) отведениях один из электродов - активный - накладывают на участок тела с меняющимся электрическим потенциалом и подключают к положительному полюсу измерительного прибора. Потенциал второго электрода, называемого индифферентным, остается практически постоянным и условно принимается за нулевой. Этот электрод подключают к отрицательному полюсу измерительного прибора.

На теле человека трудно найти участок с постоянным электрическим потенциалом, поэтому для получения индифферентного электрода используют искусственные приемы. Один из них состоит в том, что соединяются вместе провода от трех электродов, наложенных на обе руки и левую ногу. Полученный таким способом условный электрод называют объединенным, а производимые с его помощью однополюсные отведения обозначают латинской буквой V (от англ. Voltage). Этот электрод применяют для регистрации однополюсных грудных отведений (V1-V6).

Другой способ получения индифферентного электрода используется при регистрации однополюсных отведений от конечностей. В этом случае его получают, соединяя электроды только от двух конечностей - тех, на которых не находится активный электрод, и присоединяют к отрицательному полюсу прибора. Амплитуда ЭКГ при этом способе в 1,5 раза больше, чем в предыдущем случае. Поэтому эти однополюсные отведения от конечностей получили название «усиленных» и обозначаются символами aVR, aVL, aVF (от англ. augmented - усиленный, right - правый, left - левый, foot - нога).

При графической записи электрокардиограммы в любом отведении в каждом цикле отмечается совокупность характерных зубцов, которые принято обозначать буквами Р, Q, R, S и T (см. рис. 9.12). Считается, что зубец Р отражает процессы деполяризации в области предсердия, интервал P-Q характеризует процесс распространения возбуждения в предсердиях и атриовентрикулярном узле, комплекс зубцов QRS - процессы деполяризации в желудочках, а сегмент S- Т и зубец T-процессы реполяризации в желудочках. Таким образом, комплекс зубцов QRST характеризует распространение электрических процессов в миокарде или электрическую систолу. Важное диагностическое значение имеют временные и амплитудные характеристики составляющих электрокардиограммы. Во втором стандартном отведении в норме амплитуда зубца R составляет 0,8-1,2 мВ, а амплитуда Q не должна превышать 1/4 этой величины. Длительность интервала P-Q в норме составляет 0,12-0,20 с, комплекса QRS- не более 0,08 с, а сегмент S-T- 0,36-0,44 с.

Варианты нормальной электрокардиограммы. Норма ЭКГ с отклонением электрической оси сердца

Различные варианты формы комплекса QRS нормальной ЭКГ могут быть обусловлены вариантами последовательности внутрижелудочковой проводимости или анатомического расположения сердца в грудной клетке. Последние определяют варианты направления и величины начального, среднего и конечного вектора QRS. Все эти варианты отнесены к поворотам сердца вокруг переднезадней (сагиттальной - z) оси тела человека, продольной (у) и поперечной (х) условных осей сердца.

Нормальное положение электрической оси. вертикальное положение и горизонтальное положение ее могут определяться при анализе ЭКГ людей со здоровым сердцем. Это, конечно, не значит, что при нормальном или, например, вертикальном положении электрической оси не могут иметь место значительные изменения в миокарде желудочков. О них можно чаще судить по другим изменениями ЭКГ.

Но само по себе горизонтальное или вертикальное положение электрической оси сердца и даже небольшое отклонение ее влево (до - 20°) и вправо (до +100°) не указывает на поражение миокарда желудочков. Эти умеренные отклонения встречаются и у здоровых людей.

При горизонтальном и вертикальном положении электрической оси несколько изменяются те взаимоотношения зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей, на которые мы выше обратили внимание.

При горизонтальном положении электрической оси на ЭКГ регистрируется высокий зубец RI>RII, SIII хотя и неглубок, но больше, чем RIII. Большая амплитуда зубца R, обусловлена направлением ЭДС сердца горизонтально, параллельно положительной половине оси I отведения. Несколько ниже, чем зубец R, но также несколько выше обычного зубец RaVL. Зубцам RI и RaVL часто предшествует небольшой зубец qI, aVL.

Однако при сочетании с выраженным поворотом против часовой стрелки вокруг продольной оси сердца (см. ниже) зубец QaVL может быть более глубоким и записываться в течении до 0,04 сек. В отведении aVF зубец R обычно невысокий, он приблизительно равен или несколько больше зубца SaVF (RaVF>SaVF). При RaVF=SaVF угол a = 0°, т. е. AQRS на границе горизонтального положения и отклонения влево. Зубцы ТIII и РIII низкие, а иногда отрицательные или изоэлектричные.

При вертикальном положении электрической оси на ЭКГ RIII>RI. Зубец RIII равен или немного меньше зубца RII. Довольно высоким становится и зубец RaVF. Зубец S, выражен, он равен или несколько меньше невысокого зубца R. При R,=SI угол а= +90°, т. е. AQRS на границе вертикального положения и отклонения вправо.

Отмечается глубокий SaVL и маленький raVL, в редких случаях даже QSaVL. Такое изменение зубцов связано с отклонением ЭДС сердца вниз. Вектор электрической оси расположен между положительными половинами осей II и III отведений (ближе к оси aVF), поэтому наиболее высокими являются зубцы RII, III, aVF. Они перпендикулярны к оси I отведения, и петля QRS большей частью проецируется на отрицательную половину оси отведения aVL. В связи с этим в I отведении и aVL регистрируется низкий зубец R и выраженный зубец S.

Зубцы TaVL и PaVL низкие положительные, а нередко изоэлектричные или неглубокие отрицательные.

Электрокардиография (от греческого “cardia” - сердце и “grapho” – записывать) - это метод графической регистрации изменения разности потенциалов сердца в течение процессов возбуждения миокарда.

МЕМБРАННАЯ ТЕОРИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ КЛЕТКИ

И МЫШЕЧНОГО ВОЛОКНА.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ.

Возникновение потенциала живой ткани обусловлено движением катионов и анионов через клеточную мембрану. В состоянии покоя положительно заряженные ионы расположены на наружной стороне клеточной мембране, а отрицательно заряженные – на внутренней стороне. Такое состояние мембраны невозбужденной клетки называется ее статической поляризацией. Если взять отдельное мышечное волокно, то гальванометр, соединенный с двумя электродами, расположенными на разных участках поверхности, не дает отклонение стрелки от нулевого положения. Регистрирующее устройство записывает прямую линию.

В период возбуждения волокна мембрана становится проницаемой для ионов натрия, которые и переносят свой положительный заряд на внутреннюю поверхность клетки. Возбужденный участок волокна заряжается отрицательно. Появляется разность потенциалов между ним и положительным невозбужденным участком поверхности мембраны. Гальванометр дает отклонение от 0. Регистратор фиксирует направление линии вверх. Процесс перезарядки клеточной мембраны называется деполяризацией. Распределение ионов изменяется, и наружная сторона мембраны становится заряженной отрицательно, а внутренняя – положительно (период реверсии). Кривая опустится к изолинии. Обратное восстановление полярности клетки называется реполяризацией, во время которого ионы перераспределяются по клеточной мембране, возвращаясь в состояние, характерное для фазы покоя. Регистрирующее устройство зафиксирует разности потенциалов отклонением кривой вниз. Затем клетка вновь возвращается в состояние статической поляризации.

Во время деполяризации и начального периода реполяризации сердечная мышца невосприимчива к стимуляции (абсолютный рефрактерный период). В течение последующей фазы реполяризации миокард обладает повышенной возбудимостью, поэтому стимул меньший, чем обычной интенсивности, может вызвать деполяризацию и таким образом привести к аритмии. В течение третьего периода реполяризации, соответствующего нисходящей части зубца Т, в сердце постепенно восстанавливается нормальная возбудимость и проводимость.

В тот период, когда часть миокарда становится заряженной отрицательно, а остальные участки положительно, сердце подобно диполю. Сердце-диполь создает электрическое поле в жидких средах организма. Если поместить электрод в две любые точки внутри этого электрического поля, можно измерить разность потенциалов между ними.

Обычная электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой графическое изображение колебаний электрических потенциалов, снятых с поверхности тела.

При возбуждении миокарда создается электродвижущая сила (ЭДС), которая распространяется на поверхность человеческого тела и служит основой для регистрации ЭКГ.

ЭДС является векторной величиной, т.е. характеризуется величиной и направлением. Она может быть изображена в виде отрезка прямой со стрелкой или вектора.

Рис.2. Изображение ЭДС.

Длина вектора в определенном масштабе отражает размеры ЭДС, например, 2мВ (рис.2). Стрелка вектора показывает направление ЭДС. При обозначении ЭДС начало вектора соответствует минусу, конец – плюсу. Векторные величины могут быть направлены в одну или в разные стороны.

Рис.3. Векторные величины.

Правила сложения векторов дают возможность определить суммарный вектор. Векторы складываются как алгебраические величины (рис.3).

Если два вектора (а и b) расположены параллельно и направлены в противоположные стороны, суммарный вектор будет направлен в сторону большего вектора и представлять собой разность между двумя векторами: из большего вектора (а) вычитается меньший (b).

Если два вектора равны по величине и направлены в противоположные стороны, суммарный вектор будет равен нулю.

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА.

Мышца сердца состоит из клеток двух видов: клеток проводящей системы и сократительного миокарда. Проводящая система сердца начинается синусовым узлом (узлом Киса-Флака), который расположен в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. В узле находятся два вида клеток: Р – клетки, которые генерируют электрические импульсы для возбуждения сердца, и Т – клетки, которые преимущественно осуществляют проведение импульсов от синусового узла к предсердиям. Импульсы вырабатываются с частотойв 1’. Возбуждение охватывает всю толщу миокарда со скоростью 1 м/c. (В предсердиях имеется небольшое количество клеток, способных вырабатывать импульсы для возбуждения сердца, однако в обычных условиях эти клетки не функционируют).

Из предсердий импульс попадает в атриовентрикулярный узел (узел Ашофф-Таварра). Он расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки рядом с устьем коронарного синуса (вдаваясь в перегородку между предсердиями и желудочками). В нем также имеются два вида клеток Р и Т. От узла волокна направляются во все стороны. Нижняя часть узла, утончаясь, переходит в пучок Гиса. Скорость проведения возбуждения в узле Ашофф-Тавара от 5 до 20 см/с. Задержка проведения импульса создает возможность для окончания возбуждения и сокращения предсердия до того, как начнется возбуждение желудочков. Импульсы вырабатываются с частотойв 1’. Скорость проведения импульса в пучке Гиса 1м/c.

Пучок Гиса разделяется на 2 ножки – правую и 2 ветви левой, которые спускаются вниз по обеим сторонам межжелудочковой перегородки. Скорость распространения в них 3-4 м/с.

Конечные разветвления ножек переходят в волокна Пуркинье, пронизывая всю мышцу желудочков. Скорость распространения в них 4-5 м/с. В миокарде желудочков волна возбуждения в начале охватывает межжелудочковую перегородку, а затем оба желудочка. Возбуждение идет от эндокарда к эпикарду.

Проводящая система сердца обладает функциями автоматизма, возбудимости, и проводимости.

1. Автоматизм – способность сердца вырабатывать электрические импульсы, вызывающие возбуждение. В норме наибольшим автоматизмом обладает синусовый узел.

2. Проводимость – способность проводить импульсы от места их возникновения до миокарда. В норме импульсы проводятся от синусового узла к мышце предсердий и желудочков.

3. Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного миокарда.

Важными электрофизиологическими процессами являются рефрактерность и аберрантность.

Рефрактерность – это невозможность клеток миокарда снова активизироваться при возникновении дополнительного импульса. Различают абсолютную и относительную рефрактерность. Во время относительного рефрактерного периода сердце сохраняет способность к возбуждению, если сила поступающего импульса сильнее, чем обычно. Абсолютный рефрактерный период соответствует комплексу QRS и сегменту RS-T, относительный – зубцу Т.

Во время диастолы рефрактерность отсутствует.

Аберрантность – это патологическое проведение импульса по предсердиям и желудочкам. Аберрантное проведение возникает в тех случаях, когда импульс, чаще поступающий в желудочки, застает проводящую систему в состоянии рефрактерности.

Таким образом, электрокардиография позволяет изучать функции автоматизма, возбудимости, проводимости, рефрактерности и аберрантности.

О сократительной функции по ЭКГ можно получить лишь косвенное представление.

Для снятия ЭКГ пользуются электрическими пластинами (электродами), которые укладывают на те или иные участки поверхности тела и присоединяют к чувствительному гальванометру. Для накладывания электродов выбирают точки, дающие наибольшую разницу потенциалов и наиболее удобные.

Участки тела, от которых отводится разность потенциалов, и графическая кривая этой разности обозначают термином электрокардиографическое отведение или простое отведение.

В настоящее время в практической работе используют 12 обязательных отведений: три двухполюсных отведения от конечностей, три однополюсных отведения от конечностей и шесть грудных отведений.

Три стандартные или классические отведения были предложены в 1913 году В.Эйнтховеном и обозначены римскими цифрами I, II, III.

Они регистрируются при следующем положении электродов:

I. левая рука (+) и правая рука (-)

II. левая нога (+) и правая рука (-)

III. левая нога (+) и левая рука (-)

Рис.1. Стандартные отведения.

В 1936 году Вильсон предложил однополюсные отведения. К отрицательному полюсу гальванометра электрокардиографа подводится объединенный потенциал от трех конечностей. При этом провода, идущие от трех конечностей, соединены в один, индифферентный или неактивный электрод, потенциал которого близок к нулю. Второй, активный электрод, помещают поочередно на правую, левую руку и левую ногу и соединяют с положительным полюсом гальванометра.

В связи с тем, что получаемая разность потенциалов не велика, Гольдберг в 1942 году предложил усиленные однополюсные отведения от конечностей. Для этого он изменил потенциал объединенного электрода, соединив провода только для двух электродов, расположенных на тех конечностях, где нет активного электрода. Их обозначают буквами: aVR, aVL, aVF (a - начальная буква augmented - усиленный, V - Вильсон, right - правый, left - левый, foot - нога). Однополюсные отведения служат для подтверждения изменений, найденных в стандартных отведениях. Так aVR - зеркальное отражение I отведения, aVL повторяет изменения I отведения, aVF повторяет III. Кроме того, они помогают определить электрическую позицию сердца.

При регистрации грудных отведений к отрицательному полюсу гальванометра подводится провод, объединяющий потенциалы трех конечностей, а к положительному - поочередно подводится потенциал от одной из 6 точек передней поверхности грудной клетки. Отведения обозначают буквой V (от Wilson).

Электроды располагаются следующим образом:

V 1 - четвертое межреберье у правого края грудины.

V 2 - четвертое межреберье у левого края грудины.

V 3 - на середине линии, соединяющей точки 2 и 4.

V 4 - пятое межреберье по срединно-ключичной линии.

V 5 - левая передняя подмышечная линия на уровне V 4 .

V 6 - левая средняя подмышечная линия на уровне V 4 .

Патология правого желудочка отражается в отведениях V 1 - V 2 . поэтому эти отведения нередко называют правыми грудными, соответственно отведения V 5 - V 6 - левыми грудными отведениями. Отведение V 3 соответствует переходной зоне.

АНАЛИЗ НОРМАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ.

ЭКГ состоит из зубцов и горизонтально расположенных между ними сегментов. Временные расстояния называются интервалами. Зубец обозначается как положительный, если он идет вверх от изолинии и как отрицательный, если он направлен вниз от нее.

Эйнтховен обозначил зубцы ЭКГ взятыми подряд буквами латинского алфавита: P,Q,R,S,T.

Зубец Р отражает электрическую активность (деполяризацию) предсердий. Он, как правило, положительный, т.е. направлен вверх, кроме aVR, где он всегда в норме отрицателен. Р 1,2 всегда положителен, величина его

0,5 - 2 мм, причем Р 2 > P 1 приблизительно в 1,5 - 2 раза. Р 3 чаще положительный, по может отсутствовать, быть двухфазным или отрицательным при горизонтальном положении электрической оси (ЭО)

Рис.4. Зубцы и интервалы нормальной ЭКГ.

сердца. Р может быть отрицательным в aVL, aVF при вертикальном положении ЭО сердца. РV 1 . V 2 может быть отрицательным. Продолжительность зубца Р во II отведении не превышает 0,1 секунды. Зубец Р имеет ровную округлую форму. Зубец Р может стать уширенным (свыше 0,1 сек.), высоким, остроконечным (выше 2 мм), раздвоенным, зазубренным, двухфазным (+ - или - +), отрицательным (рис.4).

Интервал PQ отражает время, необходимое для деполяризации предсердий и проведения импульса по атриовентрикулярному (АВ) соединению, его называют предсердно-желудочковый интервал. Его измеряют от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса – зубца Q или зубца R при его отсутствии. В норме продолжительность интервала Р-Q колеблется от 0,12 до 0,20 сек. и зависит от частоты сердечных сокращений, пола и возраста исследуемого. Увеличение интервала P-Q характеризуется как нарушение AВ проводимости.

Комплекс QRS, или желудочковый комплекс, отражает деполяризацию желудочков. Продолжительность его от начала зубца Q до начала зубца S не превышает 0,1 сек. и чаще всего он равен 0,06 или 0,08 сек. Измерение его производится в том отведении, где ширина его наибольшая.

Первый направленный вниз зубец желудочкового комплекса обозначают буквой Q. Он всегда отрицательный и предшествует зубцу R. Зубец Q наименее постоянен, часто отсутствует, что не является патологией. Его продолжительность не превышает 0,03 сек. Его глубина в стандартных отведениях I и II не должна превышать 15% величины соответствующего зубца R. В III стандартном отведении он может быть до 25% величины зубца R. В правых грудных отведениях зубец Q отсутствует, в V 4 небольшой, в V 5 и V 6 чуть больше. Появление широкого и/или более глубокого зубца Q является патологией. Осторожно надо подходить к оценке зубца Q в III отведении. Патологический характер зубца Q вероятен, если он сопровождается выраженным Q II и Q в aVF, превышающем 25% зубца R. При задержке дыхания на вдохе зубец Q III, связанный с поперечным расположением сердца, исчезает или уменьшается. Появление зубца Q в правых грудных отведениях всегда патология. Если зубец R отсутствует, а деполяризация желудочков представлена лишь одним отрицательным комплексом, то говорят о комплексе QS, что, как правило, является патологией.

Направленный вверх зубец комплекса QRS обозначают буквой R. Зубец S представляет собой конечную часть фазы деполяризации желудочков и является отрицательным. При наличии расщепления добавочные обозначают с помощью апострофа (R, R`, R«, S, S`, S«, или r`, s`). Размеры зубцов R и S, точнее их соотношение, широко варьируются у здоровых лиц в зависимости от положения ЭО сердца. В норме зубец R всегда имеется и является наиболее выраженным из всех зубцов ЭКГ. Высота зубца колеблется от 1 до 24 мм. Если высота зубца R не превышает 5 мм во всех отведениях, то такая ЭКГ является низковольтной. В патологии зубе R может быть зазубренным, расщепленным, раздвоенным, полифазным.

Зубец S следует за зубцом R и всегда направлен вниз. Он считается глубоким, если превышает 1/4 зубца R. В патологии зубец S может быть уширенным, зазубренным, расщепленным, раздвоенным. Величина его, как и зубца R зависит от направления ЭО сердца.

В грудных отведениях соотношение зубцов следующее: в отведении V 1 зубец r мал или совсем отсутствует, в V 2 он несколько выше и последовательно нарастает справа налево, достигая максимума в V 4 . иногда в V 5 . Зубец становится ниже в отведениях V 5 и V 6 .

Зубец S V I . как правило, глубокий, обычно большой амплитуды, глубже, чем в V 2 затем он уменьшается в V 3 . V 4 . В V 5 . V 6 часто отсутствует. В том отведении, где амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S определяется так называемая “переходная зона”. В норме она располагается в V 2 и V 3 . Таким образом, амплитуда зубца S постепенно убывает в направлении справа налево, достигая минимума или исчезая совсем в левых позициях.

Сегмент S-T отражает период от начала угасания возбуждения желудочков, т.е. раннюю реполяризацию. В стандартных, однополюсных усиленных отведениях от конечностей и левых грудных отведениях сегмент S-T располагается обычно на уровне изоэлектрической линии, но иногда он может быть смещен вверх, не более 1 мм или слегка смещен вниз - не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях V 1-3 он может быть смещен вверх на 2,5 мм. Сегмент S-T в патологии может быть приподнят над изолинией, снижен в виде угла, отлого направлен вниз, снижен в виде дуги, выгнутой вниз, может быть горизонтальное снижение S-T. Зубец Т характеризует период угасания возбуждения, т.е. реполяризацию. В стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей он направлен в ту же сторону, что и наибольший зубец комплекса QRS в I и II отведениях, в aVL, aVF он также всегда положителен, не ниже 1/4 зубца R, в aVR он всегда отрицателен. В III зубец Т может быть отрицательным при горизонтальном положении ЭО сердца. В грудных отведениях зубец Т может быть отрицательным в V 1 изоэлектричным, двухфазным +-, невысоким, положительным. Т в V 2 чаще положительный, реже отрицательный, но не глубже TV 1 . TV 3 всегда +, выше чем TV 2 . Зубец Т в V 4 всегда положительный, чаще всего максимальный по амплитуде. Т в V 5 положительный, но не ниже чем Т в V 4 . а ТV 6 всегда в норме выше TV 1 . Таким образом, в грудных отведениях высота зубца Т нарастает от правых отделов к левым и достигает максимума в V 4 . в отведениях V 5 и V 6 высота зубца Т снижается, т.е. отмечается та же закономерность, что и для зубца R. В патологии зубец Т может стать высоким, заостренным, симметричным; отрицательным, глубоким, симметричным; отрицательным, асимметричным, двухфазным, низким.

После зубца Т в некоторых случаях удается зарегистрировать зубец U. Происхождение его до сих пор не совсем выяснено. Есть основание считать, что он связан с реполяризацией волокон проводящей системы. Он возникает через 0,04 сек. После зубца Т, лучше регистрируется в V 2 -V 4 .

Интервал Q-T - это электрическая систола желудочков, которая отражает процессы распространения и угасания возбуждения желудочков и измеряется от начала зубца Q до окончания зубца Т (деполяризация и реполяризация желудочков). Продолжительность электрической систолы зависит от частоты сердечных сокращений и от пола исследуемого. Она вычисляется по формуле Bazett (1918): Q-T=K* Ö RR, где К - константа, равная для мужчин 0,37, для женщин 0,39. RR - величина сердечного цикла, выраженного в секундах. Существует и специальная таблица Bazett, которая указывает продолжительность Q-T при определенной частоте пульса в зависимости от пола.

Вычисляется фактическая величина СП и по таблице сопоставляется с должной. Отклонение от нормы не должно превышать 5% в обе стороны.

Интервал Т-Р. Это изоэлектрическая линия, которая служит исходным пунктом для определения интервала P-Q. И сегмента S-T.

Интервал R-R. Продолжительность сердечного цикла измеряется между вершинами R в двух соседних комплексах. Ритм считается правильным, если колебания интервала R-R в различных циклах не превышает 10%. Обычно измеряют 3-4 интервала, из которых записывают среднее значение. Среднюю частоту сердечных сокращений определяют путем деления 60 секунд на величину интервала R-R в сек.

Существует специальная таблица, где указывается продолжительность R-R и соответственно этому частота сердечных сокращений.

ПОНЯТИЕ ОБ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА.

Сердце имеет так называемую электрическую ось, представляющая собой направление распространения процесса деполяризации в сердце. Она может быть лучше всего представлена вектором во фронтальной плоскости, построенным на основе амплитуды комплекса QRS в первом и втором стандартных отведениях.

Расчет электрической оси сердца проводится следующим образом:

1. алгебраическую сумму зубцов R и S в первом стандартном отведении наносят на ось L 1 треугольника Эйнтховена;

2. алгебраическую сумму зубцов R и S в третьем стандартном отведении наносят на ось L 3 треугольника Эйнтховена;

3. из полученных точек проводят перпендикуляры;

4. линия, проведенная из центра треугольника к точке пересечения перпендикуляров, представляет собой электрическую ось сердца; ее направление определяют по кругу, разделенному на градусы.

Электрическая ось сердца определяется состоянием пучка Гиса и мышцы желудочка и до некоторой степени анатомической позицией сердца. Последнее особенно важно для определения электрической оси здорового сердца.

Нормальная электрическая ось сердца лежит между +30 о и +90 о. однако она может находиться в промежутке между –30 о и +110 о. В норме существуют три разновидности электрической оси – горизонтальная, промежуточная и вертикальная, которые часто соответствуют трем различным положениям сердца.

Горизонтальная электрическая ось . часто являющаяся результатом горизонтального положения сердца, лежит между +15 о и –30 о и характеризуется преимущественно положительным комплексом QRS в отведении aVL и преимущественно отрицательным комплексом QRS в отведении aVF.

Промежуточная электрическая ось . часто являющаяся результатом срединного положения сердца, лежит между +15 о и +60 о и характеризуется преимущественно положительным комплексом QRS в отведениях aVL и aVF.

Вертикальная электрическая ось . часто являющаяся результатом вертикального положения сердца, лежит между +60 о и +110 о и характеризуется преимущественно отрицательным комплексом QRS в отведении aVL и преимущественно положительным комплексом QRS в отведении aVF.

Отклонение оси влево относится к среднему вектору, находящийся между 0 и –90 о. Незначительное отклонение оси влево, что часто является нормой, колеблется в пределах от 0 до –30 о; заметное отклонение оси влево, что обычно бывает при патологии, колеблется в пределах от –30 до –90 о. Отклонение оси влево характеризуется глубоким зубцом S во втором и третьем стандартных отведениях и невысоким зубцом S или его отсутствием в первом стандартном. Отклонение оси влево может быть результатом горизонтального положения сердца, блокады левой ножки пучка Гиса синдрома преждевременного возбуждения желудочков, гипертрофии левого желудочка, верхушечного инфаркта миокарда, кардиомиопатии, некоторых врожденных заболеваний сердца, смещения вверх диафрагмы (при беременности, асцитах, внутрибрюшных опухолях).

Отклонение оси вправо относится к QRS, расположенному между +90 и + 180 о. Незначительное отклонение оси вправо, что часто является нормой, колеблется в пределах от +90 о до 130 о. Значительное отклонение оси вправо, обычно встречающееся при патологии, обнаруживается при патологии, обнаруживается в пределах от +120 о до 180 о. Отклонение оси вправо характеризуется небольшим зубцом S или его отсутствием во втором и третьем стандартных отведениях, а также глубоким зубцом S в первом стандартном. Отклонение оси вправо может наблюдаться при вертикальном положении сердца, блокаде правой ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка, инфаркте передней стенки, декстрокардии, смещении вниз диафрагмы (при эмфиземе легких, инспирации).

нормальное положение ЭОС:

ЭОС параллельна оси II стандартного отведения, регистрируется:

Горизонтальное положение ЭОС:

ЭОС перпендикулярна I стандартному отведению и одинаково параллельна II и III стандартному отведениям.

Отклонение ЭОС влево:

Отклонение ЭОС влево или вправо является одним из признаков гипертрофий левого или правого желудочков.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТРОФИЯХ ОСНОВНЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА.

Основу изменений ЭКГ при гипертрофии миокарда составляет 3 патогенетических механизма. При гиперфункции предсердий или желудочков развивается их гипертрофия.

1. Гипертрофия миокарда сопровождается увеличением мышечной массы за счет утолщения волокон и увеличения их числа. Это приводит к увеличения ЭДС гипертрофированного отдела сердца и, следовательно, вольтажа зубцов ЭКГ.

2. Увеличивается время распространения возбуждения по гипертрофированному миокарду при той же скорости распространения возбуждения. Этому способствует и развитие одновременно с гипертрофией дистрофических процессов.

3. Возникает асинхронизм реполяризации гипертрофированного и не гипертрофированного миокарда. В зоне гипертрофированного миокарда реполяризация протекает значительно медленнее не только из-за большей мышечной массы, но, главным образом, вследствие отставания роста капилляров от роста гипертрофированных мышц.

Асинхронизм реполяризации приводит к смещению сегмента RS-T от изолинии и инверсии зубца Т.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ.

Эти изменения сводятся к следующему:

1. Высокий вольтаж комплекса QRS.

2. Отклонение электрической оси.

3. Смещение сегмента RS-T книзу от изолинии в заинтересованных отведениях.

4. Инверсия зубца Т, вызываемая смещением RS-T; он становится низким, сглаженным, двухфазным (-+) или отрицательным.

Указанные ниже ЭКГ признаки рассматриваются в отведениях: I, II, aVL, V 5,6 .

В стандартных отведениях:

I признак: (R I > 22 мм) соотношение между зубцами R следующее:

II признак вытекает из первого: отношение зубцов R I > R II > R III . S III > R III указывает на отклонение электрической оси сердца влево.

III признак: сегмент RS-T смещается книзу от изолинии в I, II, aVL, причем RS-T дугообразно изогнут выпуклостью кверху.

IV признак: вследствие смещения сегмента RS-T книзу происходит инверсия зубца Т; при небольшом смещении зубец Т становится сниженным, при большем снижении – сглаженным (изоэлектричным), или двухфазным (- +), или отрицательным – при значительном смещении.

Общие критерии проявляют себя и в грудных отведениях.

I признак: в V 5,6 . гд е RV 6 >RV 5 >RV 4 при этом S`V 1 . S`V 2 становится более глубоким, а зубец RV 1,2 уменьшается, иногда до исчезновения; тогда в V 1,2 - комплекс QRS будет в виде Q-S

III и IV признаки: В V 5,6 - происходит так же смещение сегмента RS-T книзу и инверсия зубца Т, который обычно асимметричный с наибольшим снижением у конца зубца Т.

Снижение сегмента RS-T и (-)Т в V 5 ,V 6 свидетельствует о развитии дистрофических и склеротических процессов в миокарде левого желудочка.

Количественные критерии гипертрофии левого желудочка:

2. Зубец RaVL>= 11мм

Следует учитывать, что гипертрофия левого желудочка бывает при гипертензии, аортальных пороках сердца, митральной недостаточности, кардиосклерозе и др.

Электрокардиографические заключения при гипертрофии левого желудочка:

1. Если высокий зубец R в V 5 ,V 6 сочетается со снижением сегмента RS-T и отрицательным или сглаженным зубцом Т, в этих отведениях, то в заключении говорят о гипертрофии левого желудочка с его перегрузкой.

2. Если при высоком RV 5 , 6 изменения со стороны сегмента RS-T и зубца Т отсутствуют, то говорят только о гипертрофии левого желудочка.

3. При снижении сегмента RS-T и наличии отрицательных зубцов Т при гипертрофии левого желудочка не только в V 5 , 6 . но и в других грудных отведениях в заключении пишут о гипертрофии левого желудочка с выраженной его перегрузкой.

4. При умеренной гипертрофии левого желудочка может регистрироваться высокий RV 5 . когда RV 5 =RV 4 . или RV 5 >RV 4 . но RV 6

Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка.

Общие ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка рассматриваются в отведениях III, II, aVF V 1 , 2 .

В стандартных отведениях:

1 признак: R III >22мм, или соотношение между зубцами R следующее:

2 признак: вытекает из первого: соотношение зубцов R III >R II >R I указывает на отклонение электрической оси сердца вправо, при этом S I >r I (r) I .

3 признак: снижение сегмента RS-T наблюдается в III,II, aVF.

4 признак: при снижении RS-T происходит инверсия зубца T.

Общие критерии проявляют себя и в грудных отведениях:

1 признак: характерно наличие высокого зубца RV I V 2 . когда RV 1 >=SV 1 . В отведениях V 5 ,V 6 специфично появление глубокого зубца S.

2 признак: при резко выраженной гипертрофии правого желудочка ЭКГ в V 1 ,V 2 имеет вид qR, при выраженной - r, SR`, или rSR`, или rR`, при умеренной - RS,Rs.

4 признак: со снижением происходит инверсия зубца Т в V 1 , 2 иногда до V 4-6 .

ЭКГ в V 5 , 6 при выраженной гипертрофии правого желудочка может иметь вид rS, когда sV 5 , 6 >rV 5 , 6 . или RS, когда SV 6 =RV 6 ; при выраженной - RS; при умеренной - qRs, qRS. Переходная зона смещается к левым грудным отведениям.

Четким признаком гипертрофии правого желудочка является S-шип ЭКГ в грудных отведениях, при которых выраженный зубец S наблюдается с V 1 по V 6 . ЭКГ имеет вид S, RS, или Rs. S-шип сочетается с электрической осью шипа S I -S II -S III . чаще он бывает у больных эмфиземой легких, легочным сердцем, митральным стенозом, легочной гипертензией.

Количественные критерии гипертрофии правого желудочка:

В случае сочетания гипертрофии левого желудочка и гипертрофии правого желудочка признаки ее на ЭКГ могут быть менее выражены. Здесь можно видеть в V 5 , 6 высокий R со сниженным сегментом RS - T и (-) зубцом Т, а в V 1 , 2 - увеличение зубца R до 5-7 мм.

ОБЩИЕ ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

Электрокадиографические признаки гипертрофии левого предсердия.

1 признак: увеличение амплитуды зубца Р в I. II. aVL отведениях.

2 признак (из первого): P I > P II > P III - отклонение электрической оси зубца Р влево.

3 признак: изменяется форма зубца Р в I. II. aVL. V 5 . V 6 отведениях - ширина его превышает 0,1’’. он становится двугорбым (вторая вершина превышает первую)

В V 1 зубец Р двухфазный (+-) с резким преобладанием второй (-)-ой фазы. Индекс Макруза больше 1,6. При комбинированной гипертрофии обоих предсердий имеет место сочетание признаков того и другого предсердия.

Электрокадиографические признаки гипертрофии правого предсердия.

1 признак: высота зубца Р> 2,5 мм и регистрируется в III. II и aVF отведениях.

2 признак: (на основании первого): электрическая ось зубца Р отклоняется вправо - P III > P II > P I .

3 признак: зубец Р остроконечный в III. II. aVF. V 1 , 2 может быть двухфазным (+-) с преобладанием первой (+)-ой фазы.

Индекс Макруза меньше 1,1. Это связывают с нарушением атриовентрикулярной проводимости и удлинением в результате этого сегмента P - Q.

1. Оценка вольтажа.

2. Определение ритма (синусовый, правильный).

3. Расчет зубцов и интервалов (обычно во II стандартном отведении) и их характеристики.

В книге «Око Откровения» полковник Брэдфорд указывает на вращение по часовой стрелке:

"Первый Ритуал, - говорил полковник, - достаточно прост. Он предназначен для ускорения движения Вихрей. В детстве мы использовали это в наших играх. Ваши действия: станьте прямо, с вытянутыми горизонтально вдоль плеч руками. Начинайте кружиться вокруг своей оси, пока не почувствуете легкое головокружение. Есть одно предупреждение: необходимо вращаться слева направо. Другими словами, если Вы положите на пол часы циферблатом вверх, Ваши руки должны двигаться в направлении стрелок"

Обратите внимание, что полковник Брэдфорд определяет направление «часовой стрелки» как направление, в котором человек вращается слева направо, независимо от его расположения на планете .

Учитывая, что Брэдфорд находился в северном полушарии, когда писал, что вращаться нужно слева направо (по часовой стрелке), некоторые люди задаются вопросом, стоит ли адаптировать его инструкции и вращаться против часовой стрелки, находясь в южном полушарии.

Когда я спрашиваю их: "Почему Вы думаете, что мы должны менять направление вращения? "

Их ответ обычно в духе того, что "Вода в южном полушарии закручивается против часовой стрелки, а в северном – по часовой ".

Однако, само по себе это понятие основано на популярном заблуждении, и следовательно, причина смены направления вращения также не является убедительной.

Алистер Б. Фрейзер, кандидат технических наук, почётный профессор метеорологии, Университет штата Пенн, США, детально объясняет:

"По сравнению с вращениями, которые мы наблюдаем каждый день (автомобильные шины, компакт-диски, слив раковины) вращение Земли практически незаметно – лишь оборот в сутки. Вода в раковине делает оборот за несколько секунд, таким образом, скорость ее вращения в десять тысяч раз выше, чем у Земли. Это неудивительно, учитывая, что сила Кориолиса на несколько порядков меньше любой из сил, участвующих в этих повседневных примерах вращения. Сила Кориолиса настолько мала, что влияет на направление вращения воды не больше, чем на направление вращения компакт-диска.

Направление вращения воды в сливе раковины определяется тем, как она была наполнена, или какие завихрения в ней создались во время мытья. Размер этих вращений невелик, но по сравнению с вращением Земли – просто огромен".

Сложно описать эффект Кориолиса подробнее, не прибегая к математическим уравнениям или таким сложным понятиям, как угловая механика. Прежде всего, наша система отсчета такова: «То, что мы видим, зависит от того, где мы находимся ». Это означает, что мы стоим на твердой поверхности, когда на самом деле это не так – ведь земля представляет собой вращающийся шар.

Эффект Кориолиса

В физике эффект Кориолиса – это очевидное отклонение движущихся объектов при рассмотрении их из вращающейся системы отсчета. Для примера рассмотрим двоих детей на противоположных сторонах вращающейся карусели, которые бросают друг другу мяч (рис. 1). С точки зрения этих детей, путь мяча изогнут в сторону эффектом Кориолиса. С точки зрения бросающего, это отклонение направлено вправо при вращении карусели против часовой стрелки (если смотреть сверху). Соответственно, при движении по часовой стрелке отклонение направлено влево.

Если Вам действительно интересно подробное пояснение эффекта Кориолиса, введите в поисковике "Эффект Кориолиса" и изучите данный вопрос досконально.

Направление вращения чакр

Питер Кэлдер не описывал направление движения вихрей (чакр):

«Тело имеет семь центров, которые можно назвать Вихрями. Они являются своего рода магнитными центрами. В здоровом теле они вращаются с большой скоростью, а когда их вращение замедляется – это можно назвать старостью, болезнью или угасанием. Самый быстрый способ вернуть молодость, здоровье и жизнеспособность – заставить эти вихри снова вращаться с прежней скоростью. Существуют пять простых упражнений для достижения этой цели. Любое из них полезно само по себе, но для получения наилучших результатов необходимы все пять. Ламы называют их ритуалами, и я буду относиться к ним так же.» - Питер Кэлдер под редакцией Алины и Михаила Титовых «Око Откровения», 2012.

Интересно, неужели Кэлдер сознательно избегал упоминания направления против часовой стрелки? По слова Барбары Энн Бреннан, бывшего научного сотрудника НАСА и авторитетного специалиста по энергетике человека, здоровые чакры должны вращаться по часовой стрелке; а закрытые, несбалансированные – против часовой.

В своей успешной книге, «Руки Света», она говорит:

"Когда чакры функционируют нормально, каждая из них будет открыта и будет вращаться по часовой стрелке, чтобы усвоить определенную необходимую энергию из всемирного поля. Вращение по часовой стрелке для получения энергии из Глобального Энергетического Поля в чакры напоминает правило правой руки в электромагнетизме, где говорится, что изменение магнитного поля вокруг провода будет вызывать ток в этом проводе.

Когда чакры вращаются против часовой стрелки, происходит отток энергии от тела, провоцирующий нарушение обмена веществ. Другими словами, когда чакра вращается против часовой стрелки, мы не получаем необходимой нам энергии, воспринимаемой нами как психологическая реальность. Такая чакра считается закрытой для входящей энергии"

Возможные влияния традиций

(a) Традиционная Тибетская «трул-хор» янтра-йога

Чогал Намхай Норбу , один из великих мастеров Дзогчен и Тантры, родился в Тибете в 1938 году. Его книга «Янтра-йога: тибетская йога движения » выпущена издательством «Снежный Лев».

«Трул-хор» означает «магическое колесо» , - говорит Алехандро Чаул-Рейх, преподаватель института Лигминча и доцент медицинской школы Университета Техаса. Он говорит:

"Характерные движения «трул-хор» возникли в результате практики глубокой медитации адептов тибетской йоги. Традиционно практиковавшиеся в отдаленных гималайский пещерах и монастырях, «трул-хор» - движения в настоящее время доступны для серьезных западных студентов. Они представляют собой мощный инструмент очистки, балансировки и гармонизации тонких аспектов своего энергетического измерения".

Райан Паркер, специалист по Пяти Тибетским Ритуалам , в настоящее время проводит исследование по сравнению Пяти Ритуалов и «трул-хор». По словам Питера Келдера в «Оке Откровения», ритуалы, как и «трул-хор», насчитывают около 2500 лет.

В последней своей «Сравнительной таблице» он утверждает:

"Буддистский «трул-хор» предполагает существование энергетических центров, вращающихся по часовой стрелке. «Трул-хор» иногда называют стимулом для вращения энергетических центров. Более того, они начинают вращаться в унисон. Хотя это вращение можно вызвать многими способами, вращение тела особым образом связано со стимуляцией центров. Вращение по часовой стрелке считается полезным, и оно является предполагаемым направлением вращения в буддистском «трул-хор»".

(б) Прадакшина

В ходе истории Тибет и Индия обменивались древними знаниями, и возможно – но не доказано – что на Первый Ритуал могла повлиять практика Прадакшина.

В индуизме Прадакшина означает акт поклонения – обхода по часовой стрелке вокруг святого места, храма, святыни. Дакшина означает право, так что Вы идете налево, при этом духовный объект всегда находится справа от Вас.

В процессе выполнения Прадакшины Вы идете по часовой стрелке вокруг храма, святыни, человека, горы, места или даже самого себя. В индуистских храмах даже предусмотрены специальные проходы, чтобы люди могли выполнять эти передвижения вокруг них по часовой стрелке.

Цель таких круговых движений – сосредоточиться или очистить себя, или почтить объект поклонения.

Круговой обход настолько распространен, что встречается в культуре греков, римлян, друидов и индуистов. Обычно это связано с жертвоприношением или процессом очищения. Интересно то, что у всех этих культур направление движения всегда одно – по часовой стрелке!

Другие интересные сведения о вращении по часовой стрелке

Во время одного из моих занятий учитель танцев сказал мне, что детей изначально учат кружиться по часовой стрелке. Очевидно, для них это легче (хотя есть и исключения). Он сказал, что это хорошо известно среди учителей танцев – если нужно успокоить детей, заставьте их кружиться против часовой стрелки . А чтобы активизировать их – пусть кружатся по часовой!

Этот энергетический эффект – именно то, что люди испытывают, выполняя Ритуал № 1, по описаниям полковника Брэдфорда. Мне кажется, если ламы дали указание вращаться по часовой стрелке – то это так и должно быть!

Кто практикует вращение против часовой стрелки

Тем не менее, я знаком с некой Мариной, которая вращается против часовой стрелки, в связи с имеющимся у нее опасным для жизни состоянием здоровья, которое она пытается исправить. Она очень устремлена к удовлетворению потребностей своего тела, как Вы можете прочесть ниже:

"Согласно ци-гун и традиционной китайской медицине, движение по часовой стрелке ускоряет жизненные процессы путем повышения скорости движения чакр до первоначальной. Движение против часовой стрелки замедляет чакры. Большинство тех, кто практикует ритуалы, хотят ускорить чакры, замедлившиеся из-за возраста, веса и прочего, потому логично, что они вращаются по часовой стрелке. Тем не менее, однажды, во время утренней молитвы я поняла, что в моем случае ускорение чакр будет иметь только негативные последствия, так как чакра, влияющая на мои легкие, неспособна к ускорению! Таким образом, я начала вращаться против часовой стрелки, и вскоре заметила, что выполнять другие ритуалы стало легче!"

Подводя итог – пока не будут найдены документы или учителя, все попытки понять мотивы Ритуала № 1 будут только теоретическими. Следовательно, Вы должны делать то, что по личным ощущениям полезно для Вас!

При повороте сердца верхушкой вперед вокруг его поперечной оси средний вектор QRS отклоняется вперед, начальный вектор (Q) направляется больше вправо и вверх, чем обычно (в плоскости F). Он располагается параллельно фронтальной плоскости и поэтому четко проецируется к минусу осей всех стандартных отведений (I, II и III).

На ЭКГ регистрируется выраженный зубец QI,II,III. Конечный вектор (S) отклоняется кзади и вниз, перпендикулярно фронтальной плоскости и не проецируется к минусу на оси стандартных отведений, поэтому в отведениях I, II, III не регистрируется зубец S. Таким образом, при повороте сердца верхушкой вперед вокруг поперечной оси на ЭКГ в отведениях I, II и III регистрируется комплекс qR.

При повороте сердца верхушкой назад вокруг поперечной оси средний вектор QRS отклоняется назад (в плоскости S), конечный вектор (S) отклоняется вправо и вверх, давая значительную проекцию к отрицательному полюсу осей I, II и III отведений. На ЭКГ регистрируется выраженный зубец SI,II,III. Начальный вектор (Q) направлен вниз и вперед и поэтому не проецируется к отрицательному полюсу осей стандартных отведений. В результате на ЭКГ в I, II и III отведениях нет зубца Q. Комплекс QRSI, II, III представлен типом RS.

ЭКГ здоровой женщины Д., 30 лет. Ритм синусовый правильный, 67 в 1 мин. Р - Q=0,12 сек. Р = 0,10 сек. QRS = 0,08 сек. Q - Т = 0,38 сек. Ru>RI>Rir AQRS=+52°. Ap=+35°. Ат=+38°. Комплекс QRSI,II,III типа qR. Это показьшает, что начальный вектор (Q) направляется вправо и вверх больше, чем обычно, и поэтому проецируется к минусу всех стандартных отведений (зубец qI,II,III). Конечный вектор (S) отклоняется кзади и вниз, перпендикулярно фронтальной плоскости и не проецируется на оси отведений I, II, III (нет зубца S, ц ш). Такие изменения направления начального и конечного векторов могут быть обусловлены поворотом сердца верхушкой вперед. Следует отметить, что переходная зона QRS совпадает с отведением V2, что является правой границей ее нормального расположения. Комплекс QRSV5V6 типа RS, что отражает одновременный незначительный поворот по часовой стрелке вокруг продольной оси. Зубцы Р, Т и сегмент RS - Т нормальные во всех отведениях.

Заключение. Вариант нормальной ЭКГ (поворот сердца верхушкой вперед вокруг поперечной оси и по часовой стрелке вокруг продольной оси).

ЭКГ здорового мужчины К., 37 лет. Выраженная синусовая брадикардия, 50 в 1 мин. Интервал Р - Q=0,15 сек. Р = 0,11 сек. QRS=0,09 сек. Q - Т=0,39 сек. RII>RI>RIII. AQRS = +50°. Ар=+65°. Ат=+50°. Угол QRS - Т=0°. Комплекс QRSI,II,III типа qR. Зубец Q выражен больше всего во II отведении, где его амплитуда равна 3 мм и продолжительность несколько меньше 0,03 сек. (нормальные размеры). Описанная форма QRS связана с поворотом сердца верхушкой вперед.

В грудных отведениях комплекс QRSV5, V6 также типа qR, а зубец RV1 выражен, но не увеличен (амплитуда 5 мм). Эти изменения QRS указывают на поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки. Переходная зона расположена нормально (между V2 и V3). Остальные зубцы ЭКГ нормальные. Сегмент RS - ТII,III приподнят не более чем на 0,5 мм, что может быть в норме.
Заключение. Синусовая брадикардия. Поворот сердца против часовой стрелки и верхушкой вперед (вариант нормальной ЭКГ).

ЭКГ здоровой женщины К., 31 года. Ритм синусовый правильный, 67 в мин. Р - Q=0,16 сек. Р=0,09 сек. QRS=0,08 сек. Q - Т=0,39 сек. RII>RI>RIII. AQRS=+56°. Ат=+26°. Угол QRS - Т=30°. Ар=+35°.

Комплекс QRSI,II,III типа Rs. Выраженный S в I, II, III отведениях указывает на значительное отклонение конечного вектора (S) вправо и вверх. Отсутствие зубца QI,II,III связано с направлением начального вектора QRS вниз и вперед (в сторону положительного полюса стандартных отведений). Такая ориентация начальных и конечных векторов QRS может быть вследствие поворота сердца верхушкой назад вокруг его поперечной оси (тип SI, SII, SIII ЭКГ). Остальные зубцы ЭКГ в пределах обычных нормальных характеристик: QRSV6 типа qRs. Переходная зона QRS между V2 и V3, сегмент RS - TV2 смещен вверх на 1 мм. В остальных отведениях RS-Т на уровне изоэлектрической линии, ТIII слабо отрицательный, TaVF положительный, TV1 отрицательный, TVJ_V6 положительный, несколько большей амплитуды в V2V3. Зубец Р нормальной формы и величины.
Заключение. Вариант нормальной ЭКГ тип SI, SII, SIII (поворот сердца верхушкой назад вокруг поперечной оси).

Немного блёсток и цветной пряжи, капелька фантазии — и новая игрушка готова.

Несколько цветных трубочек для коктейлей, клей и крышка от обувной коробки — всё, что вам понадобится.

Играть в него можно по-настоящему, весело проводя время с семьёй или друзьями.

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) правый желудочек выходит вперед и вверх, а левый – назад и вниз. Такая позиция является вариантом вертикального положения оси сердца. На ЭКГ при этом появляется глубокий зубец Q в отведении III, а изредка и в отведении aVF, что может симулировать признаки очаговых изменений в заднедиафрагмальной области левого желудочка.

Одновременно в отведениях I и aVL выявляется выраженный зубец S (так называемый синдром Q III S I). В отведениях I, V 5 и V 6 отсутствует зубец q. Переходная зона может смещаться влево. Эти изменения бывают также при остром и хроническом увеличении правого желудочка, что требует соответствующей дифференциальной диагностики.

На рисунке представлена ЭКГ здоровой женщины 35 лет астенического телосложения. Жалоб на нарушение функций сердца и легких нет. В анамнезе заболеваний, способных обусловить гипертрофию правого сердца, нет. При физикальном и рентгенологическом обследовании патологических изменений сердца и легких не выявлено.

На ЭКГ отмечается вертикальное положение предсердного и желудочкового векторов. Â P = +75°. Â QRS = +80°. Обращают на себя внимание выраженные зубцы q наряду с высокими зубцами R в отведениях II, III и aVF, а также зубцы S в отведениях I и aVL. Переходная зона в V 4 -V 5 . Указанные особенности ЭКГ могли бы дать основания для определения гипертрофии правых отделов сердца, но отсутствие жалоб, данные анамнеза, результаты клинического и рентгенологического исследований позволили исключить это предположение и счесть ЭКГ вариантом нормы.

Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (т. е. левым желудочком вперед и вверх), как правило, сочетается с отклонением верхушки влево и является довольно редким вариантом горизонтального положения сердца. Для этого варианта характерен выраженный зубец Q в отведениях I, aVL и левых грудных наряду с выраженными зубцами S в отведениях III и aVF. Глубокие зубцы Q могут имитировать признаки очаговых изменений в боковой или передней стенке левого желудочка. Переходная зона при этом варианте обычно смещена вправо.

Типичным примером этого варианта нормы может служить представленная на рисункеЭКГ больной 50 лет с диагнозом: хронический гастрит. На данной кривой зарегистрирован выраженный зубец Q в отведениях I и aVL и глубокий зубец S в отведении III.

Электрокардиография (ЭКГ) остается одним из самых распространенных методов обследования сердечно-сосудистой системы и продолжает развиваться и совершенствоваться. На основе стандартной электрокардиограммы предложены и широко используются различные модификации ЭКГ: холтеровское мониторирование, ЭКГ высокого разрешения, пробы с дозированной физической нагрузкой, лекарственные пробы .

Отведения в электрокардиографии

Понятие «отведение электрокардиограммы» означает регистрацию ЭКГ при наложении электродов на определенные участки тела, обладающие разными потенциалами. В практической работе в большинстве случаев ограничиваются регистрацией 12 отведений: 6 от конечностей (3 стандартных и 3 «однополюсных усиленных») и 6 грудных - однополюсных. Классическим методом отведений, предложенным Эйнтховеном, является регистрация стандартных отведений от конечностей, обозначаемых римскими цифрами I, II, III .

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергом в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей. Данные отведения обозначаются следующим образом: aVR, aVL, aVF. Обозначения усиленных отведений от конечностей происходят от первых букв английских слов: а - augmented (усиленный), V - voltage (потенциал), R - right (правый), L - left (левый), F - foot (нога).

Однополюсные грудные отведения обозначают латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими цифрами:

отведение V 1 - активный электрод, расположенный в четвертом межреберье по правому краю грудины;

V 2 - в четвертом межреберье по левому краю грудины;

V 3 - между V 2 и V 4 ;

V 4 - в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;

V 5 - в пятом межреберье по передней подмышечной линии;

V 6 - в пятом межреберье по средней подмышечной линии.

С помощью грудных отведений можно судить о состоянии (величине) камер сердца. Если обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию либо требуется уточнение некоторых количественных параметров, используют дополнительные отведения. Это могут быть отведения

V 7 - V 9 , правые грудные отведения - V 3R -V 6R .

Техника регистрации электрокардиограммы

ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех. Исследование проводится после 15-минутного отдыха натощак или не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Пациент должен быть раздет до пояса, голени следует освободить от одежды. Необходимо использовать электродную пасту для обеспечения хорошего контакта кожи с электродами. Плохой контакт или появление мышечной дрожи в прохладном помещении может исказить электрокардиограмму. Исследование, как правило, проводится в горизонтальном положении, хотя в настоящее время стали также осуществлять обследование в вертикальном положении, так как при этом изменение вегетативного обеспечения приводит к изменению некоторых электрокардиографических параметров .

Необходимо регистрировать не менее 6-10 сердечных циклов, а при наличии аритмии значительно больше - на длинную ленту.

Нормальная электрокардиограмма

На нормальной ЭКГ различают 6 зубцов, обозначаемых буквами латинского алфавита: P, Q, R, S, T, U. Кривая электрокардиограммы (рис. 1) отражает следующие процессы: систолу предсердий (зубец Р), артиовентрикулярное проведение (интервал P-R или, как его раньше обозначали - интервал Р-Q), систолу желудочков (комплекс QRST) и диастолу - интервал от конца зубца Т до начала зубца Р. Все зубцы и интервалы характеризуются морфологически: зубцы - высотой (амплитудой), а интервалы - временной продолжительностью, выражаемой в миллисекундах. Все интервалы - частотозависимые величины. Соотношение между частотой сердечных сокращений и продолжительностью того или другого интервала приводится в соответствующих таблицах. Все элементы стандартной электрокардиограммы имеют клиническую интерпретацию.

Анализ электрокардиограммы

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники ее регистрации: исключить наличие разнообразных помех, искажающих кривую ЭКГ (мышечный тремор, плохой контакт электродов с кожей), необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта (она должна соответствовать 10 мм). Расстояние между вертикальными линиями равно 1 мм, что при движении ленты со скоростью 50 мм/с соответствует 0,02 с, а при скорости 25 мм/с - 0,04 с. В педиатрической практике предпочтительна скорость 50 мм/с, поскольку на фоне физиологической возрастной тахикардии возможны ошибки при подсчете интервалов при скорости движения ленты 25 мм/с.

Кроме того, целесообразно проводить съемку ЭКГ со сменой положения пациента: в клино- и ортоположении, так как при этом изменение характера вегетативного обеспечения может способствовать изменению некоторых параметров электрокардиограммы - изменение характеристики водителя ритма, изменение характера нарушения ритма, изменение частоты сердечных сокращений, изменение характеристик проводимости .

Общая схема анализа ЭКГ включает несколько составляющих.

• Анализ сердечного ритма и проводимости:
  - определение источника возбуждения;
  - подсчет числа сердечных сокращений;
  - оценка регулярности сердечных сокращений;
  - оценка функции проводимости.
• Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной поперечной осей:
  - положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости (повороты вокруг переднезадней оси, сагиттальной);
  - поворотов сердца вокруг продольной оси;
  - поворотов сердца вокруг поперечной оси.
• Анализ предсердного зубца Р.
• Анализ желудочкового комплекса QRST:
  - анализ комплекса QRS;
  - анализ сегмента RS-T;
  - анализ зубца Т;
  - анализ интервала Q-T.
• Электрокардиографическое заключение.

Анализ сердечного ритма и проводимости

Определение источника возбуждения производится по определению полярности зубца Р и по его положению относительно комплекса QRS. Синусовый ритм характеризуется наличием во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS. При отсутствии этих признаков диагностируется несинусовый ритм: предсердный, ритм из АВ-соединения, желудочковые ритмы (идиовентрикулярные), мерцательная аритмия.

Подсчет числа сердечных сокращений проводится с помощью различных методов. Самый современный и простой метод - подсчет с помощью специальной линейки. При отсутствии таковой можно воспользоваться следующей формулой:

ЧСС = 60 R-R,

где 60 - число секунд в минуте, R-R - длительность интервала, выраженная в секундах.

При неправильном ритме можно ограничиться определением минимальной и максимальной ЧСС, указав этот разброс в «Заключении».

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R (или S). Разброс полученных величин не должен превышать 10% от средней продолжительности интервала R-R. Показано, что синусовая аритмия той или иной степени выраженности наблюдается у 94% детей. Условно выделены V степеней выраженности синусовой аритмии:

I степень - синусовая аритмия отсутствует или колебания частоты сердечных сокращений в перечислении на 1 мин не превышают 5 сокращений;

II степень - слабо выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 6-10 сокращений в 1 мин;

III степень - умеренно выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 11-20 сокращений в 1 мин;

IV степень - выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 21-29 сокращений в 1 мин;

V степень - резко выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 30 и более сокращений в 1 мин. Синусовая аритмия - явление, присущее здоровым детям всех возрастов .

Кроме физиологически наблюдаемой синусовой аритмии, неправильный (нерегулярный) ритм сердца может наблюдаться при различных вариантах аритмий: экстрасистолии, мерцательной аритмии и других.

Оценка функции проводимости требует измерения продолжительности зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, продолжительности интервала P-Q (P-R) (скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). Увеличение длительности интервалов и зубцов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

Интервал P-Q (P-R) соответствует времени прохождения импульса из синусового узла к желудочкам и колеблется в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений. Он измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q, а при отсутствии зубца Q - до начала зубца R. Нормальные колебания интервала P-R находятся между 0,11-0,18 с. У новорожденных интервал P-R равен 0,08 с, у грудных - 0,08- 0,16 с, у более старших - 0,10-0,18 с. Замедление атриовентрикулярной проводимости может быть обусловлено вагусным влиянием .

Интервал P-R может быть укороченным (менее 0,10 с) в результате ускоренного проведения импульса, нарушений иннервации, из-за наличия дополнительного пути быстрого проведения между предсердиями и желудочками. На рисунке 3 представлен один из вариантов укорочения интервала P-R.

На данной электрокардиограмме (см. рис. 2) определяются признаки феномена Вольффа-Паркинсона-Уайта, включающего: укорочение интервала P-R менее 0,10 с, появление дельта-волны на восходящем колене комплекса QRS, отклонение электрической оси сердца влево. Кроме того, могут наблюдаться вторичные ST-T-изменения. Клиническое значение представленного феномена заключается в возможности формирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии по механизму re-entry (повторного входа импульса), так как дополнительные проводящие пути обладают укороченным рефрактерным периодом и восстанавливаются для проведения импульса быстрее, чем основной путь .

Определение положения электрической оси сердца

Повороты сердца вокруг переднезадней оси. Принято различать три условные оси сердца, как органа, находящегося в трехмерном пространстве (в грудной клетке).

Сагиттальная ось - переднезадняя, перпендикулярная фронтальной плоскости, проходит спереди назад через центр массы сердца. Поворот против часовой стрелки по этой оси приводит сердце в горизонтальное положение (смещение электрической оси комплекса QRS влево). Поворот по часовой стрелке - в вертикальное положение (смещение электрической оси QRS вправо).

Продольная ось анатомически проходит от верхушки сердца к правому венозному отверстию. При повороте по часовой стрелке по этой оси (с обзором со стороны верхушки сердца) большую часть передней поверхности сердца занимает правый желудочек, при повороте против часовой стрелки - левый.

Поперечная ось проходит через середину основания желудочков перпендикулярно продольной оси. При повороте вокруг этой оси наблюдается смещение сердца верхушкой вперед или верхушкой назад.

Основное направление электродвижущей силы сердца представляет собой электрическую ось сердца (ЭОС). Повороты сердца вокруг условной переднезадней (сагиттальной) оси сопровождаются отклонением ЭОС и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Повороты сердца вокруг поперечной или продольной осей относятся к так называемым позиционным изменениям.

Определение ЭОС проводится по таблицам. Для этого сопоставляют алгебраическую сумму зубцов R и S в I и III стандартных отведениях.

Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:

• нормальное положение, когда угол альфа составляет от +30° до +69°;
• вертикальное положение - угол альфа от +70° до +90°;
• горизонтальное положение - угол альфа от 0° до +29°;
• отклонение оси вправо - угол альфа от +91° до +180°;
• отклонение оси влево - угол альфа от 0° до - 90°.

Характер расположения сердца в грудной клетке, а соответственно, и основное направление его электрической оси во многом определяются особенностями телосложения. У детей, отличающихся астеническим телосложением, имеет место вертикальное расположение сердца. У детей гиперстенической конституции, а также при высоком стоянии диафрагмы (метеоризм, асцит) - горизонтальное, с отклонением верхушки влево. Более значительные повороты ЭОС вокруг переднезадней оси как вправо (более +90°), так и влево (менее 0°), как правило, обусловлены патологическими изменениями в сердечной мышце. Классическим примером отклонения электрической оси вправо может явиться ситуация при дефекте межжелудочковой перегородки или при тетраде Фалло. Примером гемодинамических изменений, приводящих к отклонению электрической оси сердца влево, является недостаточность аортального клапана.

Более простой способ ориентировочного определения направления ЭОС - найти отведение от конечностей, в котором самый высокий зубец R (без зубца S или с минимальным зубцом S). Если максимальный зубец R в I отведении - горизонтальное положение ЭОС, если во II отведении - нормальное положение, если в aVF - вертикальное. Регистрация максимального зубца R в отведении aVL свидетельствует об отклонении ЭОС влево, в III отведении - об отклонении ЭОС вправо, если же максимальный зубец R в отведении aVR - положение ЭОС определить невозможно.

Анализ предсердного зубца Р

Анализ зубца Р включает: изменение амплитуды зубца Р; измерение длительности зубца Р; определение полярности зубца Р; определение формы зубца Р.

Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а его длительность - от начала до окончания зубца. В норме амплитуда зубца Р не превышает 2,5 мм, а его длительность - 0,10 с.

Поскольку синусовый узел расположен в верхней части правого предсердия между устьями верхней и нижней полых вен, то восходящая часть синусового узла отражает состояние возбуждения правого предсердия, а нисходящая - состояние возбуждения левого предсердия, при этом показано, что возбуждение правого предсердия происходит раньше левого на 0,02-0,03 с. Нормальный зубец Р по форме закругленный, пологий, с симметричным подъемом и спуском (см. рис. 1). Прекращение возбуждения предсердий (реполяризации предсердий) не находит отражения на электрокардиограмме, так как сливается с комплексом QRS. При синусовом ритме направление зубца Р положительное.

У нормостеников зубец Р положителен во всех отведениях, кроме отведения aVR, где все зубцы электрокардиограммы отрицательные. Наибольшая величина зубца Р - во II стандартном отведении. У лиц астенического телосложения величина зубца Р увеличивается в III стандартном и aVF-отведениях, при этом в отведении aVL зубец Р может даже стать отрицательным.

При более горизонтальном положении сердца в грудной клетке, например у гиперстеников, зубец Р увеличивается в отведениях I и aVL и уменьшается в отведениях III и aVF, а в III стандартном отведении зубец Р может стать отрицательным.

Таким образом, у здорового человека зубец Р в отведениях I, II, aVF всегда положительный, в отведениях III, aVL - может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR - всегда отрицательный.

Анализ желудочкового комплекса QRST

Комплекс QRST соответствует электрической систоле желудочков и рассчитывается от начала зубца Q до конца зубца Т.

Составляющие электрической систолы желудочков: собственно комплекс QRS, сегмент ST, зубец Т.

Ширина начального желудочкового комплекса QRS характеризует продолжительность проведения возбуждения по миокарду желудочков. У детей продолжительность комплекса QRS колеблется от 0,04 до 0,09 с, у детей грудного возраста - не шире 0,07 с.

Зубец Q - это отрицательный зубец перед первым положительным в комплексе QRS. Положительным зубец Q может быть только в одной ситуации: врожденной декстракардии, когда он в I стандартном отведении обращен кверху. Зубец Q обусловлен распространением возбуждения из АВ-соединения на межжелудочковую перегородку и сосочковые мышцы. Этот наиболее непостоянный зубец ЭКГ может отсутствовать во всех стандартных отведениях. Зубец Q должен отвечать следующим требованиям: в отведениях I, aVL, V 5 , V 6 , не превышать 4 мм по глубине, или 1/4 своего R, а также не превышать 0,03 с по продолжительности. Если зубец Q не отвечает этим требованиям, необходимо исключить состояния, обусловленные дефицитом коронарного кровотока . В частности, у детей нередко в качестве врожденной патологии коронарных сосудов выступает аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (АОЛКА от ЛА или синдром Блантда-Уайта-Гарланда) . При этой патологии «коронарный» зубец Q чаще всего стойко выявляется в отведении aVL (рис. 3).

На представленной электрокардиограмме (см. рис. 3) выявляется отклонение электрической оси сердца влево. В отведении aVL зубец Q составляет 9 мм, при высоте своего R = 15 мм, продолжительность зубца Q - 0,04 с. При этом в I стандартном отведении продолжительность зубца Q составляет также 0,04 с, в этом же отведении - выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии интервала S-T. Предполагаемый диагноз - аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии - был подтвержден эхокардиографически, а затем при коронарографии.

В то же время у детей грудного возраста глубокий зубец Q может быть в отведении III, aVF, а в отведении aVR весь желудочковый комплекс может иметь вид QS.

Зубец R состоит из восходящего и нисходящего колен, всегда направлен кверху (кроме случаев врожденной декстракардии), отражает биопотенциалы свободных стенок левого и правого желудочков и верхушки сердца. Большое диагностическое значение имеют соотношение зубцов R и S и изменение зубца R в грудных отведениях. У здоровых детей в отдельных случаях отмечается разная величина зубца R в одном и том же отведении - электрическая альтернация.

Зубец S, так же как и зубец Q, - непостоянный отрицательный зубец ЭКГ. Он отражает несколько поздний охват возбуждением отдаленных, базальных участков миокарда, наджелудочковых гребешков, артериального конуса, субэпикардиальных слоев миокарда.

Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации миокарда желудочков, т. е. процесс восстановления миокарда или прекращения возбуждения миокарда желудочков. Состояние зубца Т, наряду с характеристиками сегмента RS-T, - маркер обменных процессов в миокарде желудочков. У здорового ребенка зубец Т - положительный во всех отведениях, кроме aVR и V 1 . При этом в отведениях V 5 , V 6 зубец Т должен составлять 1/3-1/4 своего R.

Сегмент RS-T - отрезок от конца QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т - соответствует периоду полного охвата возбуждением желудочков. В норме смещение сегмента RS-T вверх или вниз допустимо в отведениях V 1 -V 3 не более 2 мм . В отведениях, наиболее отдаленных от сердца (в стандартных и однополюсных от конечностей), сегмент RS-T должен находиться на изолинии, возможное смещение вверх или вниз не более 0,5 мм. В левых грудных отведениях сегмент RS-T регистрируется на изолинии. Точка перехода QRS в сегмент RS-T обозначается как точка RS-T - соединения j (junction - соединение).

За зубцом Т следует горизонтальный интервал Т-Р, соответствующий периоду, когда сердце находится в состоянии покоя (период диастолы).

Зубец U появляется через 0,01-0,04 с после зубца Т, имеет ту же полярность и составляет от 5 до 50% высоты зубца Т. До настоящего времени четко не определено клиническое значение зубца U.

Интервал Q-T. Продолжительность электрической систолы желудочков имеет важное клиническое значение, поскольку патологическое увеличение электрической систолы желудочков может быть одним из маркеров появления угрожающих жизни аритмий.

Электро кардиограф ические признаки гипертрофии и перегрузок полостей сердца

Гипертрофия сердца - это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы . Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку при наличии приобретенных или врожденных пороков сердца либо при повышении давления в малом или большом круге кровообращения.

Электрокардиографические изменения при этом обусловлены: увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца; замедлением проведения по нему электрического импульса; ишемическими, дистрофическими и склеротическими изменениями в измененной мышце сердца.

Однако следует отметить, что широко используемый в литературе термин «гипертрофия» не всегда строго отражает морфологическую сущность изменений. Нередко дилатация камер сердца имеет те же электрокардиографические признаки, что и гипертрофия, при морфологической верификации изменений.

При анализе ЭКГ следует учитывать переходную зону (рис. 4) в грудных отведениях.

Переходная зона определяется отведением, в котором зубцы R и S, т. е. их амплитуда по обе стороны изоэлектрической линии, равны (см. рис. 4). У здоровых детей старшего возраста переходная зона QRS , как правило, определяется в отведениях V 3 , V 4 . При изменении соотношения векторных сил переходная зона перемещается в сторону их преобладания. Например, при гипертрофии правого желудочка переходная зона перемещается в позицию левых грудных отведений и наоборот.

Признаки перегрузок предсердий

Электрокардиографические признаки перегрузки левого предсердия формируют электрокардиографический комплекс признаков, называемый в литературе Р-mitrale. Увеличение левого предсердия является следствием митральной регургитации при врожденной, приобретенной (вследствие ревмокардита или инфекционного эндокардита), относительной митральной недостаточности или митрального стеноза. Признаки перегрузки левого предсердия представлены на рисунке 5.

Увеличение левого предсердия (см. рис. 5) характеризуется:

• увеличением общей продолжительности (ширины) зубца Р более 0,10 с;
• уширенным двугорбым зубцом Р в отведениях I, aVL, V 5 -V 6 ;
• наличием выраженной отрицательной фазы зубца Р в отведении V 1 (более 0,04 с по продолжительности и более 1 мм по глубине).

Поскольку удлинение зубца Р может быть обусловлено не только увеличением левого предсердия, но и внутрипредсердной блокадой, то наличие выраженной отрицательной фазы зубца Р в отведении V 1 более важно при оценке перегрузки (гипертрофии) левого предсердия. В то же время выраженность отрицательной фазы зубца Р в отведении V 1 зависит от частоты сердечных сокращений и от общих характеристик вольтажа зубцов.

Электрокардиографические признаки перегрузки (гипертрофии) правого предсердия формируют комплекс признаков, называемый Р-pulmonale, поскольку развивается он при легочной патологии, а также при хроническом легочном сердце. Однако у детей эти состояния встречаются нечасто. Поэтому основными причинами увеличения правого предсердия являются врожденные пороки сердца, например аномалия трехстворчатого клапана Эбштейна, а также первичные изменения легочной артерии - первичная легочная гипертензия.

Признаки увеличения правого предсердия представлены на рисунке 6.

Увеличение правого предсердия (см. рис. 6) характеризуется:

• высокоамплитудным зубцом Р с заостренной вершиной в отведениях II, III, aVF, данный признак обязателен в отведении V 1 или V 2 ;
• длительностью зубца Р, не превышающей 0,10 с.

На рисунке 6 кроме признаков перегрузки правого предсердия отмечаются также признаки перегрузки правого желудочка.

Признаки перегрузок(гипертрофии) желудочков

Поскольку в норме ЭКГ отражает активность только левого желудочка, электрокардиографические признаки перегрузки левого желудочка подчеркивают (утрируют) норму. Там, где в норме высокий зубец R (в отведении V 4 , положение которого совпадает с левой границей сердца), он становится еще выше; где в норме глубокий зубец S (в отведении V 2), он становится еще глубже.

Предложено много вольтажных критериев перегрузки (гипетрофии) левого желудочка - более 30. К наиболее известным относится индекс Соколова-Лайона: сумма амплитуд зубца R в отведении V 5 или V 6 (там, где больше) и S в отведении V 1 или V 2 (там, где больше) более 35 мм. Однако на амплитуду зубцов в грудных отведениях влияют пол, возраст и конституция пациента. Так, увеличение вольтажа зубцов может наблюдаться у худощавых людей молодого возраста. Поэтому большое значение имеют вторичные изменения конечной части желудочкового комплекса: смещение интервала S-T и зубца Т. Как признак относительного дефицита коронарного кровотока, возможно углубление зубца Q в отведениях V 5 , V 6 . Но при этом зубец Q не должен превышать более 1/4 своего R и 4 мм по глубине, поскольку данный признак указывает на первичную коронарную патологию .

Преобладающая дилатация левого желудочка имеет следующие признаки: R в V 6 больше, чем R в V 5 , больше, чем R в V 4 и больше 25 мм; внезапный переход от глубоких зубцов S к высоким зубцам R в грудных отведениях; смещение переходной зоны влево (к V 4) (рис. 7).

Признаками преоблающей гипертрофии миокарда левого желудочка является депрессия (смещение ниже изолинии) сегмента S-T в отведении V 6 , возможно, и в V 5 (рис. 8) .

Электрокардиографические признаки перегрузки (гипертрофии) правого желудочка появляются, когда его масса увеличивается в 2-3 раза. Самый надежный признак гипертрофии правого желудочка - комплекс qR в отведении V 1 .

Дополнительными признаками являются вторичные изменения в виде смещения сегмента S-T и изменения зубца Т. При некоторых патологических состояниях, в частности при дефекте межпредсердной перегородки, гипертрофия правого желудочка демонстрируется также неполной блокадой правой ножки пучка Гиса в виде rsR в отведении V 1 (рис. 9) .

В заключение следует отметить, что стандартная электрокардиограмма очень важна для адекватной диагностики при соблюдении нескольких правил. Это, во-первых, проведение съемки электрокардиограммы со сменой положения тела, что позволяет первично дифференцировать органическое и неорганическое повреждение сердца. Во-вторых, это выбор оптимальной скорости съемки - у детей 50 мм/с. И наконец, следует проводить анализ электрокардиограммы с учетом индивидуальных особенностей ребенка, в том числе его конституции.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Редакция приносит свои извинения за опечатки

В выходных данных статьи «Ящур», № 8 2004, следует читать:

А. Е. Кудрявцев, кандидат медицинских наук, доцент,
Т. Е. Лисукова, кандидат медицинских наук, доцент,
Г. К. Аликеева, кандидат медицинских наук
ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, Москва

В статье И. Ю. Фофановой «Некоторые вопросы патогенеза внутриутробных инфекций», № 10.2004. На странице 33 во 2-й колонке слева направо следует читать: «Во II триместре (после уточнения диагноза) показано применение антибактериальной терапии с учетом чувствительности антибиотиков (пенициллинового ряда или макролидов). Назначение амоксиклава, аугментина, ранклава, азитрокса, сумамеда при беременности возможно, только когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка. Несмотря на то, что в экспериментальных исследованиях тератогенного действия этих препаратов выявлено не было, применения их во время беременности следует избегать».

Е. В. Мурашко, кандидат медицинских наук, доцент РГМУ, Москва