Как в седации оценивать nihss. Методики оценки тяжести инсульта: определяем прогноз заболевания. Паралич лицевой мускулатуры

Применяется для оценки неврологического статуса, локализации инсульта (в каротидном или вертебробазилярном бассейне), дифференциальной диагностики и результатов лечения. Ее основу составляет ряд параметров, отражающих уровни нарушения основных расстройств, вследствие острого цереброваскулярного заболевания. Оценка по шкале NIHSS имеет важное значение для планирования тромболитической терапии и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболитической терапии является наличие неврологического дефицита (более 3 баллов по шкале NIHSS), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является относительным противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания. Также результаты оценки состояния по шкале NIHSS позволяют ориентировочно определить прогноз заболевания. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60 - 70%, а при оценке более 20 баллов 4 - 16%.

Чтобы оценить степень тяжести неврологических симптомов в период острого ишемического , применяется шкала NIHSS. Благодаря тесту врачам удается адекватно оценить состояние поступившего человека, что необходимо для оказания грамотной первой помощи и определения курса лечения.

Что это за шкала?

Международная шкала NIHSS была представлена американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale). Она используется для объективной оценки состояния больного, который поступил в госпиталь с ишемическим инсультом. Тест проводится в динамике процесса и после 21 дня нахождения в стационаре.

Шкала состоит из последовательных 15 тестов, за выполнение каждого из которых ставятся баллы от 0 до 4. Каждое исследование позволяет оценить состояние основных функций, которые чаще всего страдают при церебральном инсульте. Тест простой, поэтому на его прохождение потребуется не более 5-10 минут.

Результаты теста помогают врачу оценить неврологический статус пациента и определить динамику его общего состояния на острой фазе болезни.

Тесты шкалы

Как упоминалось ранее, их всего 15. Каждое исследование рассмотрим далее.

Уровень бодрствования

Чем бодрее реагирует человек, тем меньший балл ему ставится. Максимальная же оценка возможна только в случае комы или полного отсутствия реакций и рефлексов. Так, балл зависит от реакции человека:

• 0 – бодрствует и демонстрирует активную реакцию;
• 1 – реагирует слегка заторможено или ощущает сонливость, но полностью реагирует даже на незначительные раздражители;
• 2 – находится в бессознательном состоянии или требуется более агрессивное воздействие, чтобы он проявил реакцию;
• 3 – полностью игнорирует внешние раздражители (может быть связано с комой).

Способность ответить на вопросы

Доктор просит пациента уточнить свой возраст и текущий месяц года. От полноты и четкости ответов зависит балл:

• 0 – дал правильные ответы на 2 вопроса;
• 1 – ответил корректно один раз;
• 2 – не ответил на оба вопроса.

Нужно учитывать, что ответы пациент должен давать точные в цифрах. Врач фиксирует только первый произнесенный ответ.

Выполнение команд

Доктор предлагает пациенту выполнить ряд действие – зажмурить и открыть глаза, сложить пальцы в кулак и разжать. Если какую-либо команду больной не может выполнить по тем или иным причинам, например, в связи с инвалидностью, нужно дать другую команду. Если больной не реагирует на речь, можно своим примером показать, что от него требуется. Оценивается первая попытки выполнить команду:

• 0 – оба действия выполнены успешно;
• 1 – выполнено только 1 действие;
• 2 – оба действия выполнены частично или вовсе не выполнены.

Реагирование глазных яблок

Нужно попросить пациента проследить глазами за движениями пальца:

• 0 – нормальная реакция;
• 1 – частичный паралич глазных яблок, но отсутствует их фиксированная девиация;
• 2 – полный паралич с фиксированной девиацией глазных яблок.

Поле зрения

Тест проводится с помощью конфронтации и подсчета количества пальцев, причем как с периферии, так и с центра глаз:

• 0 – не зафиксированы нарушения;
• 1 – есть асимметрия или частичная 2-сторонняя слепота в половине поле зрения;
• 2 – полная .

Лицевая мускулатура

Определяется, как «работает» лицевой нерв:

• 0 – не зафиксировано каких-либо нарушений;
• 1 – имеется небольшая лицевая асимметрия;
• 2 – лицевые мышцы парализованы умеренно;
• 3 – лицевые мышцы полностью парализованы.

Сила рук

Важно отметить, что данный тест проводится для каждой руки отдельно, поэтому выставляются две оценки. В рамках данного задания доктор просит больного разомкнуть руку, а после согнуть под углом в 90 (сидя) или 45 (лежа) градусов. При этом ладонь нужно повернуть вниз. Пациент должен выдержать в таком положении 10 секунд, после чего выставляется балл:

• 0 – удалось удержать согнутую руку все 10 секунд;
• 1 – рука изначально держится под заданным углом, но постепенно опускается;
• 2 – нельзя провести исследование, поскольку конечность отсутствует или имеется перелом сустава;
• 3 – рука опускается сразу же, как была согнута, причем не удается преодолеть силу тяжести;
• 4 – вовсе не удается согнуть руку под нужным градусом.

Сила ног

Аналогично предыдущему тесту, данное исследование проводится для каждой ноги по-отдельности. Пациент должен находиться в лежачем положении. Доктор просил его поднять ногу под углом в 30 градусов и зафиксировать положение на 5 секунд. После ставится балл:

• 0 – нога находилась под нужным углом все 5 секунд;
• 1 – постепенно опустилась;
• 2 – опускалась быстрее, задержавшись под заданным углом крайне малое время;
• 3 – упала сразу же, поскольку пациент не способен преодолеть силу тяжести;
• 4 – вовсе не удалось принять нужное положение.

Атаксия конечностей

Этот тест проводится для того, чтобы определить, имеется ли расстройство координации движений с одной из сторон. Если нарушено поле зрения, исследование проводится с той стороны, где нет поражения. Врач также проводит коленно-пяточную и пальце-носо-пяточную пробу. Выставляется одна из следующих оценок:

• 0 – не выявлены какие-либо нарушения;
• 1 – имеется атаксия или в верхних, или в нижних конечностях;
• 2 – наблюдается атаксия всех конечностей.

Уровень чувствительности

Чтобы определить уровень чувствительности пациента, врач использует прикосновения и легкие прокалывания иглой или булавкой. Оценка зависит от реакции больного:

• 0 – ощущает все прикосновения и прокалывания;
• 1 – слабо ощущает все манипуляции врача;
• 2 – чувствительность крайне низкая.

Речь

Специалист проводит исследование для оценки больного. Для этого ему предлагается описать картинку или прочить какой-либо текст. Если это невозможно, например, ввиду проблем со зрением, можно предложить ему описать предмет, предварительно пощупав его руками.

Могут быть выставлены такие оценки:

• 0 – задание выполнено корректно, то есть речь нормальная;
• 1 – имеется частичное нарушение речевого аппарата;
• 3 – полное невыполнение задания или вовсе кома пациента.

Дизартрия

Врач устанавливает, не нарушено ли у больного произношение в результате нарушения иннервации речевого аппарата из-за поражения нервной системы (дизартрия). Во время этого теста врач не озвучивает область изучения, а просто ведет с больным диалог. Выставляются такие баллы:

• 0 – пациент проявляет артикуляцию в рамках нормы и внятно отвечает на вопросы;
• 1 – отмечается легкая или умеренная дизартрия, то есть больной невнятно произносит некоторые слова;
• 3 – отмечается полная дизартрия, когда больной непонятно произносит все слова или вовсе находится в коме.

Неглект (игнорирование)

Правополушарное поражение головного мозга часто сопровождается неглектом – игнорированием человеком тела, пораженной конечности или пространства. Так, тест предполагает оценку восприятия половины тела (как правило, левой стороны). Для этого также применяются прикосновения, прокалывания иглой или булавкой и т. п. Возможны такие оценки:

• 0 – тело адекватно реагирует на раздражители, не проявляя признаков неглекта;
• 1 – отмечается частичное зрительное, слуховое или тактичное игнорирование;
• 2 – фиксируются грубые отклонения от нормы;
• 3 – наблюдается полное отсутствие реагирования на раздражители.

Пациента нельзя заранее подготавливать к прохождению конкретного задания, если этого не требует сам тест.

Результаты исследования

Прогноз инсульта определяется в зависимости от суммарного балла по шкале:

• 0 – нет каких-либо нарушений в неврологическом статусе;
• до 10 – дается хороший прогноз на выздоровление (наблюдается в 60-70% случаев);
• более 20 – дается плохой прогноз, поскольку успешное выздоровление наблюдается лишь в 4-16% случаев;
• 31 – максимальное увеличение риска летального исхода.

По итоговой оценке также корректируется курс лечения и . Так, если имеется незначительный неврологический дефицит (общая оценка – выше 3-5), то назначается , чтобы не допустить развития инвалидности больного. Если же наблюдается тяжелый неврологический дефицит (общая оценка – 25), то тромболизис не назначается, поскольку он уже не способен существенно повлиять на исход болезни и приостановить развитие .

Итак, рассматриваемая шкала состоит из 15 заданий. За каждое из них врач выставляет определенные баллы, причем тестирование проводится последовательно, то есть нельзя менять установленный порядок заданий или возвращаться к невыполненным тестам. После всех исследований подводятся итоги, и специалист дает прогноз на болезнь.

При оценке по шкале NIHSS необходимо строго следовать разделам шкалы, регистрируя баллы в каждом из подразделов по очереди. Нельзя возвращаться назад и изменять выставленные ранее оценки. Следуйте инструкциям для каждого из подразделов. Оценка должна отражать то, что на самом деле делает пациент, а не то, что, по мнению исследователя, пациент может делать. Регистрируйте ответы и оценки испытуемого в процессе исследования, работайте быстро. Если это не указано в инструкциях к соответствующему подразделу, не следует тренировать больного и/или добиваться от него лучшего выполнения команды.

Уровень бодрствования

Если полноценное исследование невозможно (например, из-за эндотрахеальной трубки, языкового барьера или повреждения оротрахеальной области), оценивается общий уровень ответов и реакций.
Оценка 3 ставится только в тех случаях, когда пациент в коме и не реагирует на болевые раздражители или его реакции носят рефлекторный характер (разгибание конечностей).

Ясное сознание, живо реагирует

Оглушение и/или сомноленция; можно добиться ответов и выполнения инструкций при минимальной стимуляции.

Глубокое оглушение или сопор, реагирует только на сильные и болевые раздражители, но движения не стереотипны.

Атония, арефлексия и ареактивность или ответы на раздражители состоят из рефлекторных нецеленаправленных движений и/или вегетативных реакций.

Уровень бодрствования: ответы на вопросы

Пациента просят назвать текущий месяц и свой возраст. Ответы должны быть точными, нельзя засчитывать ответ, который близок к правильному. Если пациент не воспринимает вопрос (афазия, значительное снижение уровня бодрствования), ставится оценка 2. Если пациент не может говорить из-за механических препятствий (эндотрахеальная трубка, повреждение челюстно-лицевой области), тяжелой дизартрии или других проблем, не связанных с афазией, ставится оценка 1. Важно, чтобы оценивался только первый ответ и исследователь никак не помогал пациенту.

Правильные ответы на оба вопроса.

Правильный ответ на один вопрос.

Не ответил на оба вопроса.

Уровень бодрствования: выполнение команд

Пациента просят открыть и затем закрыть глаза, сжать и разжать кулак непарализованной руки. Если есть препятствия (например, невозможно использовать руку), замените эту команду другой командой, предусматривающей одноэтапное действие. Если сделана явная попытка, но действие не завершено из-за слабости, результат зачитывается. Если пациент не реагирует на произнесение команды, ему следует продемонстрировать, что от него требуется, и затем оценить результат (повторил оба, одно или ни одного). Оценивается только первая попытка.

Выполнил обе команды.

Выполнил одну команду.

Не выполнил ни одной из команд.

Движения глазных яблок

Норма.

Частичный парез взора; нарушены движения одного или обоих глаз, но нет тонической девиации глазных яблок и полного паралича взора.

Тоническая девиация глазных яблок или полный паралич взора, который сохраняется при проверке окулоцефалических рефлексов.

Поля зрения

Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуют методом конфронтации, путем подсчета количества пальцев или пугающих резких движений от периферии к центру глаза. Можно давать пациентам соответствующие подсказки, но если они смотрят в направлении движущихся пальцев, это можно расценивать как норму. Если один глаз не видит или отсутствует, исследуется второй. Оценка 1 ставится только в случае выявления четкой асимметрии (включая квадрантанопсию). Если пациент слеп (по любой причине), ставится 3. Здесь же исследуется одновременная стимуляция с обеих сторон, и, если есть гемиигнорирование, ставится 1 и результат используется в разделе "Гемиигнорирование (неглект)".

Поля зрения не нарушены.

Частичная гемианопсия.

Полная гемианопсия.

Слепота (включая корковую).

Нарушение функции лицевого нерва

Нормальные симметричные движения мимических мышц.

Легкий парез мимических мышц (сглажена носо-губная складка, асимметричная улыбка).

Умеренный прозопарез (полный или выраженный парез нижней группы мимических мышц).

Паралич одной или обеих половин лица (отсутствие движений в верхней и нижней части лица).

Сила мышц левой руки

Движения в руке отсутствуют.

исследовать невозможно.

Сила мышц правой руки

Разогнутую руку устанавливают под углом 90° (если пациент сидит) или 45°(если пациент лежит) к телу ладонями книзу и просят пациента удерживать ее в таком положении 10 с. Сначала оценивают непарализованную руку, затем другую. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.

Рука не опускается в течение 10 с.

Рука начинает опускаться до истечения 10 с, но не касается кровати или другой поверхности.

Рука удерживается какое-то время, но в течение 10 с касается горизонтальной поверхности.

Рука сразу падает, но в ней есть движения.

Движения в руке отсутствуют.

исследовать невозможно.

Сила мышц левой ноги

Движения в ноге отсутствуют.

исследовать невозможно.

Сила мышц правой ноги

Всегда исследуется в положении лежа. Пациента просят поднять ногу под углом 30° к горизонтальной поверхности и удерживать в таком положении 5 с. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Сначала оценивают непарализованную ногу, затем другую. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.

Нога не опускается в течение 5 с.

Нога начинает опускаться до истечения 5 с, но не касается кровати.

Нога удерживается какое-то время, но в течение 5 с касается кровати.

Нога сразу падает, но в ней есть движения.

Движения в ноге отсутствуют.

исследовать невозможно.

Атаксия в конечностях

Данный раздел предусматривает выявление признаков поражения мозжечка с одной стороны. Исследование проводится с открытыми глазами. Если есть ограничение полей зрения, исследование проводится в той области, где нет нарушений. С обеих сторон выполняются пальце-носо-пальцевая и коленно-пяточная проба. Баллы начисляются только в том случае, когда выраженность атаксии превосходит выраженность пареза. Если пациент не доступен контакту или парализован, атаксия отсутствует. Если пациент не видит, проводится пальце-носовая проба. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.

Атаксии нет.

Атаксия в одной конечности.

Атаксия в двух конечностях.

исследовать невозможно.

Чувствительность

Исследуется с помощью уколов булавкой (зубочисткой) и прикосновений. При нарушении сознания или афазии оцениваются гримасы, отдергивание конечности. Оцениваются только гипестезия, вызванная инсультом (по гемитипу), поэтому для верификации необходимо сравнивать реакцию на уколы в различных частях тела (предплечья и плечи, бедра, туловище, лицо). Оценка 2 ставится только в тех случаях, когда грубое снижение чувствительности в одной половине тела не вызывает сомнений, поэтому пациенты с афазией или нарушением сознания на уровне сопора получат 0 или 1. При двусторонней гемигипестезии, вызванной стволовым инсультом, ставится 2. Пациенты в коме автоматически получают 2.

Норма.

Легкая или умеренная гемигипестезия; на пораженной стороне пациент ощущает уколы как менее острые или как прикосновения.

Тяжелая гемигипестезия или гемианестезия; пациент не ощущает ни уколов, ни прикосновений.

Речь

Сведения относительно понимания обращенной речи уже получены в ходе исследования предыдущих разделов. Для изучения речевой продукции пациента просят описать события на картинке, назвать предметы и прочесть отрывок текста (см. приложение). Если исследованию речи мешают проблемы со зрением, попросите пациента назвать предметы, помещаемые ему в руку, повторить фразу и рассказать о каком-либо событии из его жизни. Если установлена эндотрахеальная трубка, пациента следует попросить выполнить задания письменно. Больные в коме автоматически получают 3. При нарушении сознания оценку определяет исследователь, но 3 ставится только при мутизме и полном игнорировании простых команд.

Норма.

Легкая или умеренная афазия; речь искажена или нарушено понимание, но пациент может высказать свою мысль и понять исследователя.

Тяжелая афазия; возможна лишь фрагментарная коммуникация, понимание речи пациента сильно затруднено, со слов пациента исследователь не может понять, что изображено на картинках.

Мутизм, тотальная афазия; пациент не произносит никаких звуков и совершенно не понимает обращенной речи.

Дизартрия

Не нужно говорить пациенту, что именно вы собираетесь оценивать. При нормальной артикуляции пациент говорит внятно, у него не вызывает затруднений произнесение сложных сочетаний звуков, скороговорок. При тяжелой афазии оценивается произношение отдельных звуков и фрагментов слов, при мутизме ставится 2. Если исследовать силу невозможно (интубация, травма лица) делается соответствующая отметка.

Норма.

Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки «смазаны», понимание слов вызывает некоторые затруднения.

Грубая дизартрия; слова настолько искажены, что их очень трудно понять (причина не в афазии), или отмечается анартрия/мутизм.

исследовать невозможно

Гемиигнорирование (неглект)

Под сенсорным гемиигнорированием понимают нарушение восприятия на половине тела (обычно левой) при нанесении стимулов одновременно с обеих сторон при отсутствии гемигипестезии. Под визуальным гемиигнорированием понимают нарушение восприятия объектов в левой половине поля зрения при отсутствии левосторонней гемианопсии. Как правило, достаточно данных из предыдущих разделов. Если исследовать зрительное гемиигнорирование невозможно ввиду зрительных нарушений, а восприятие болевых раздражителей не нарушено, оценка 0. Анозогнозия свидетельствует о гемиигнорировании. Оценка в данном разделе ставится только при наличии гемиишорирования, поэтому заключение «исследовать невозможно» к нему неприменимо.

Норма.

Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых).

Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства.

Вконтакте

Каждый невролог знаком со шкалой NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale — Шкала инсульта Национального института здоровья). Ведь именно её данные используют для решения о целесообразности тромболитической терапии, оценки её эффективности, а также для определения прогноза заболевания. Принцип такой: чем больше баллов по шкале NIHSS, тем тяжелее состояние.

В случае неврологического дефицита более 3 баллов по шкале NIHSS, это расценивается как показание для проведения тромболитической терапии. Если состояние пациента соответствует более 25 баллов по этой шкале — это относительное противопоказание к проведению тромболизиса. Есть данные, что при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год = 60-70 %, а при оценке более 20 баллов = 4-16 %.

Евгений Чернышков способствовал тому, чтобы популярная шкала появилась в смартфонах медицинских работников. Так, еще в 2012 году, появилось приложение NIHSS для Android-устройств, благополучно работающее как на смартфонах, так и на планшетах.

Совместим только с Android-устройствами.

Язык: Русский, Английский.

Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS)

1. Уровень сознания:

• 0- в сознании, активно реагирует;
• 1 — сомноленция, но разбудим при минимальном раздражении, выполняет команды,отвечает на вопросы;
• 2 — сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или заторможенности и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений;
• 3 — кома, реагирует только рефлекторными действиями или полностью не реагирует на раздражители

2. Уровень сознания – вопросы:

Спросить у больного, какой сейчас месяц и его возраст. Записать первый ответ.

Если афазия и сопор — оценка 2.

Если эндотрахеальная трубка, травма, сильная дизартрия, языковой барьер — оценка 1.

• 0 — правильный ответ на оба вопроса;
• 1 — правильный ответ на один вопрос;
• 2 — ни на один вопрос не дан правильный ответ

3. Уровень сознания – выполнение команд:

Пациента просят открыть и закрыть глаза, затем сжать и разжать непарализованную руку. Засчитывается только первая попытка:

• 0 — правильно выполнены обе команды;
• 1 — правильно выполнена одна команда;
• 2 — ни одна команда не выполнена правильно

4. Движения глазных яблок:

Учитываются только горизонтальные движения глаз:

• 0 — норма;
• 1 — частичный паралич взора;
• 2 — тоническое отведение глаз или полный паралич взора, непреодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов

5. Исследование полей зрения:

• 0 — норма;
• 1 — частичная гемианопсия;
• 2- полная гемианопсия

6. Парез лицевой мускулатуры:

• 0 — норма;
• 1 — минимальный паралич (асимметрия);
• 2 — частичный паралич – полный или почти полный паралич нижней группы мышц;
• 3 — полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц)

7. Движения в верхних конечностях:

Руки поднимаются на 10 секунд под углом 45 градусов, если пациент лежит, и на 90 градусов, если пациент сидит.Если больной не понимает, то врач должен поместить руки в позицию сам. Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей:

Справа:
• 4 — нет активных движений;

Слева:
• 0 — нет опускания в течение 10 секунд;
• 1 — опускает после короткого держания (раньше 10 секунд);
• 2 — конечности не могут подняться или сохранить поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;
• 3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
• 4 — нет активных движений;
• 9 — невозможно проверить (конечность мпутирована, искусственный сустав)

8. Движения в нижних конечностях:

Если больной лежит, — поднять паретичную ногу на 5 секунд под углом 30º.

Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей.

Справа:
• 3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
• 4 — нет активных движений;
• 9 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)

Слева:
• 0 — нет опускания в течение 5 секунд;
• 1 — опускает после короткого держания (раньше 5 секунд);
• 2 — конечности не могут подняться или сохранять поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;
• 3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
• 4 — нет активных движений;
• 9 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)

9. Атаксия конечностей:

Пальценосовая и пяточноколенная пробы проводятся с двух сторон. Атаксия засчитывается в том случае, если она не за счет слабости:

• 0 — отсутствует;
• 1 — в одной конечности;
• 2 — в двух конечностях

10. Чувствительность:

Учитывается только расстройство по гемитипу:

• 0 — норма;
• 1 — мягкие или средние нарушения;
• 2 — значительное или полное нарушение чувствительности.

11. Афазия:

Попросите пациента описать картинку, назвать предмет, прочитать предложение:

• 0 — нет афазии;
• 1 — мягкая афазия;
• 2 — сильная афазия;
• 3 — полная афазия

12. Дизартрия:

• 0 — нормальная артикуляция;
• 1 — мягкая или средняя. Может не выговаривать некоторые слова;
• 2 — сильная дизартрия
• 9 — интубирован или другой физический барьер

13. Агнозия (игнорирование):

• 0 — нет агнозии;
• 1 — игнорирование к двухсторонней последовательной стимуляции одной сенсорной модальности;
• 2 — выраженная гемиагнозия или гемиагнозия больше чем в одной модальности.

Суммарный балл:

Интервью с Натаном Борнштейн (Natan Bornstein)

Интервью с Натаном Борнштейн (Natan Bornstein)

Натан M. Борнштейн (IL), Доктор медицинских наук

Неврологическое отделение, Медицинский центр им. Сораски, Тель-авивский

Натан М. Борнштейн является профессором и заведующим неврологического отделения в Медицинском центре им. Элиаса Сораски, медицинский факультет им. Саклера, Тель-авивский университет, Израиль.

Научные интересы доктора Борнштейна касаются следующих направлений: латерализованные эпилептиформные разряды (PLEDs), развившиеся после инсульта и связанные с метаболическими нарушениями, неклапанная фибрилляция предсердий, менопауза и ишемический инсульт, роль гормонозаместительной терапии, антиагрегантов в лечении инсультов, инфекции как пускового фактора возникновения ишемического инсульта, транскраниальная допплерсонография, динамика и лечение асимптоматического каротидного стеноза и клиническая значимость кровоизлияний в каротидные бляшки.

Доктор Борнштейн - ведущий исследователь Тель-авивского реестра инсультов и Средиземноморского общества инсульта, член Европейского реестра инсультов. Автор и соавтор более 90 научных статей по проблемам цереброваскулярных заболеваний, опубликованных в таких журналах, как Stroke, Neurology, Adverse Neurology, Cardiology, Acta Diabetologiсa, Cerebrovascular Diseases, Lancet, Archives of Neurology, Headache, Тhe Journal of Neurological Sciences, Тhe European Journal of Neurology.

— Профессор Борнштейн, недавно вы посетили Сеул и приняли участие в работе Международного конгресса по инсульту. Какие наиболее значимые научные и клинические исследования вы бы выделили?

— Этот год не был отмечен такими передовыми исследованиями, как ECASS III в 2008 г. проводившимися в Вене. Однако на конгрессе были изложены результаты нескольких важных исследований, а именно исследование SENTIS, посвященного применению катетера NeuroFlo для усиления мозгового кровообращения при остром ишемическом инсульте, и CASTA, касающегося использования препарата Церебролизин для лечения острого ишемического инсульта. Привлекли к себе также внимание блестяще прочитанные лекции доктора Cohen и доктора Dirnagl, посвященные впечатляющим результатам доклинических научных исследований на моделях инсультов.

— Профессор Борнштейн, вы лично участвовали в проведении исследования CASTA. Как бы вы прокомментировали основные результаты исследования?

— Да, верно. Я входил в состав Руководящего комитета, и поэтому частично несу ответственность за план этого исследования. В него было включено более 1060 пациентов, из которых более 900 полностью завершили исследование. Итоговые результаты исследования, касающиеся первичных показателей эффективности, оказались нейтральными. Однако мы думаем, что вероятно это было связано с тем, что большая часть исследуемых пациентов пережила инсульты легкой степени тяжести, с медианой по шкале тяжести инсультов Национального института здравоохранения США (NIHSS) на уровне 9, так как в исследование было включено слишком много легких случаев, то мог сильно проявиться «эффект потолка».

— Профессор Гейсс, ярый сторонник научно-доказательной медицины, представил результаты исследования CASTA с оптимистической и позитивной точки зрения. С чем связаны такие выводы?

— Я думаю, что во время представления данных было правильно указано на возможное существование «эффекта потолка», что может объяснить нейтральные результаты исследования. Однако Церебролизин проявлял выраженные благоприятные эффекты в подгруппе пациентов с исходными значениями по шкале NIHSS > 12 или даже еще больше (NIHSS > 17). Эти эффекты должны быть приняты во внимание клиницистами, поскольку это первый случай среди клинических исследований инсультов, когда нейропротективное средство демонстрирует такую выраженную клиническую эффективность.

— Не могли бы вы рассказать немного больше об этих благоприятных эффектах?

— В подгруппе, состоящей из 246 человек, принятых в исследование CASTA со значениями NIHSS > 12 в группу, принимавшую исследуемый препарат, наблюдалось улучшение примерно на 5 баллов по шкале NIHSS спустя 90 дней, по сравнению с контрольной группой, где снижение составило менее 2 баллов. Эта разница в 3 балла свидетельствует о развитии очень выраженного клинического улучшения при лечении пациентов Церебролизином. Также важно отметить, что положительные эффекты наблюдались уже на 10-й день лечения - тот момент времени, когда клиницисты могут принять решение об интенсификации нейрореабилитации, если биологическое состояние пациента стабильное. Для многих пациентов это снижение означает, что при раннем начале реабилитации вместо длительного течения болезни их состояние будет непрерывно улучшаться.

— Отличались ли результаты, полученные у пациентов с инсультами в правом или левом полушариях?

— Насколько мне известно, нет. Это свидетельствует о том, что улучшение наступает в любом случае, независимо от стороны повреждения. Однако мы должны дождаться финального отчета о результатах исследования, который появится где-то в конце декабря, чтобы более точно ответить на вопрос, каким же подгруппам пациентов наибольшей степени принесла пользу терапия Церебролизином.

— Пожалуйста, объясните, можно ли ожидать появления какого-либо позитивного эффекта у пациентов с легким инсультом, поскольку CASTA не дает четкого ответа на этот вопрос.

— Положительный эффект может быть определен и у пациентов, страдающих от легких форм инсульта и имеющих, соответственно, низкие значения по шкале NIHSS. Однако для этого в исследование должно быть включено намного больше пациентов. Представьте себе, например, двух пациентов с инсультом легкой степени - одного в плацебо-группе и одного в группе применения Церебролизина, имеющих по шкале NIHSS 8 баллов. Как вам хорошо известно, обычно при легкой степени инсульта в течение 90 дней отмечаются улучшения до уровня, при котором неврологические нарушения становятся очень малыми и когнитивные/двигательные функции пациентов могут быть восстановлены. Вследствие этого трудно выявить значительный лечебный эффект в этой группе

Предыдущие исследования продемонстрировали, что Церебролизин помогает таким пациентам быстрее восстанавливаться, что улучшает качество жизни больных и лиц, ухаживающих за ними. Мы можем также предположить, что у пациентов, которые быстрее выздоравливают, не развивается постинсультная депрессия, часто возникающая при продолжительном течении нарушений.

— Еще одним важным аспектом исследований инсульта являются данные о безопасности лечения. Какими они были в исследовании CASTA?

— Одним из наиболее важных преимуществ Церебролизина всегда был безопасный профиль его применения, и это было снова подтверждено в исследовании CASTA, впервые на более чем 1000 пациентов. В частности, был отмечена тенденция к снижению смертности в группе применения Церебролизина на 1,3 %. Я думаю, что в окончательном отчете в подгруппе пациентов с более тяжелыми поражениями эта цифра будет еще выше. Но пока все это – только лишь размышления.

— Вы верите, что, в конце концов, могут быть получены убедительные данные о возможности осуществления значительного нейропротективного действия при ишемическом инсульте?

— Да я верю. Однако мы должны понимать, что в течение многих лет неврологи всего мира возлагали большие надежды на то, что нейропротективное воздействие может получить статус доказанной терапии при остром инсульте в дополнение к r-tPA. Но, результаты нескольких исследований не оправдали этих ожиданий.

— Какие исследования вы имеете в виду?

— Из последних исследований можно упомянуть исследование SAINT, посвященное изучению вещества NXY-059, и исследование EAST, посвященное изучению акцептора свободных радикалов под названием «Эдаравон». В обоих случаях были получены отрицательные результаты. Мы можем также вспомнить большой обзор James Grotta в 2004 г. в котором рассмотрены препараты, протестированные в качестве средств с нейропротективным действием, практически во всех случаях были получены негативные результаты.

— Вы верите в будущее Церебролизина?

— С моей точки зрения, необходимо выполнить большее количество научных исследований применения Церебролизина при остром ишемическом инсульте. Однако выраженные позитивные тенденции в подгруппах исследования CASTA должны произвести впечатление и на фармацевтическую компанию, и на медицинскую общественность. Как известно, лишь для малого количества препаратов достоверность в отношении доказательства была достигнута за один шаг. Однако первый шаг всегда самый трудный, и первый шаг, сделанный в данном исследовании Церебролизина, оказался очень впечатляющим и для фармацевтической компании, и для нас, специалистов в области инсульта.

— Церебролизин является биологическим препаратом со сложным мультимодальным действием. Не думаете ли вы, что эта сложность и есть часть ответа на вопрос о том, почему Церебролизин является подходящим кандидатом для поиска убедительных доказательств?

— Вы затронули очень интересный вопрос. Параллельно с проведением клинических исследований мы должны также изучать механизмы действия Церебролизина при остром инсульте. Доклинические данные указывают на то, что Церебролизин является препаратом с мультимодальным действием, который полезен и для нейропротекции при остром инсульте, и для длительной нейрореабилитации. Помимо этого, вследствие его способности влиять на ишемический каскад на различных уровнях (плейотропный эффект) он является наиболее подходящим кандидатом для нейропротекции в остром периоде инсульта.

Если вы помните лекцию Stephen Davis на Международном конгрессе по инсульту в Сеуле, то он отметил, что уже установлено доказательство концепций, связанных с Церебролизином, не хватает только данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Мы уже знаем, что механизм действия Церебролизина носит плейотропный и мультимодальный характер. В связи с этим уместно вспомнить, что еще в 2006 г. Marc Fisher высказал мнение о том, что наилучшими кандидатами для выявления эффективности в больших РКИ являются средства с мультимодальным действием, включая нейротрофические факторы.

Церебролизин, возможно, даже лучший кандидат, нежели сами по себе нейротрофические факторы, вследствие его более выраженных мультимодальных свойств. Это связано с тем, что он имитирует влияние нейротрофических факторов, и активные пептиды, содержащиеся в препарате, достаточно малы, чтобы пройти через гематоэнцефалический барьер, что усиливает эффект.

— Ну что же, давайте, заканчивая это интервью, заглянем в будущее. Как вы думаете, что нового в исследованиях Церебролизина произойдет в ближайшее время?

— В течение нескольких последних недель я обсуждал с моими коллегами исследование CASTA и его результаты. Сигнал, который я получил, достаточно ясен: все надеются на то, что в скором времени спонсор инициирует новое исследование, дизайн которого будет скорректирован таким образом, чтобы сфокусироваться только на пациентах с умеренными и тяжелыми инсультами, что, возможно, потребует назначения более высоких доз препарата или увеличения длительности лечения.

Мы должны извлечь важные уроки из исследования CASTA. И если подгрупповой анализ окажется обоснованным, то в следующем исследовании высока вероятность выявления положительных достоверных результатов, что будет прекрасным достижением в лечении инсультов.

— Профессор Борнштейн, мы бы хотели поблагодарить вас за то, что вы поделились с нами информацией об этом важном конгрессе, проходившем в Сеуле, и в особенности об исследовании CASTA.

Спасибо вам за ваши вопросы. Был рад помочь.

Шкала инсульта Национального института здоровья / шкала инсульта / NIH Stroke Scale

Разработана американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale - NIH Stroke Scale) T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990.

Используется для объективизации состояния пациента с ишемическим инсультом при поступлении, в динамике процесса и исхода инсульта к 21 суткам нахождения в стационаре.

Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта. Оценкафункций производится в баллах. Шкала отличается очевидной простотой, заполнение ее требует не более 5-10 минут, дисциплинирует врача в плане необходимости всестороннего исследования неврологического статуса, позволяет регистрировать динамику состояния пациента в остромпериоде заболевания. Внутренняя согласованность и ретестовая надежность шкалы подтверждена рядом исследований (Goldstein J.C. et al 1989).Отсутствие изменений в неврологическом статусе предусматривается как 0 баллов, смерть больного - 31 балл.