Методичка - Общая хирургия - файл n1.doc. Принципы хирургического лечения черепно-мозговой травмы Основные принципы лечения ЧМТ
Под травмой головы понимают повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) механической энергией.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам повреждений и в мирное время, составляя около 40% всех видов травм. ЧМТ относится к категории тяжелых повреждений человеческого организма, сопровождающихся высокой летальностью: от 5 до 70%. В военное время частота ранений черепа и головного мозга постоянно возрастает: Великая Отечественная война – 11,9%; Вьетнам – 15,7%; Афганистан – 14,4%; Чечня – 22,7%.
Механизм травмы
прямой и непрямой.
Патогенез.
В патогенезе ЧМТ особое значение придается двум основным факторам механического характера: 1) временным изменениям конфигурации черепа по типу общей или локальной его деформации с возникновением в ряде случаев перелома черепа; 2) смещению мозга в полости черепа (по отношению к внутренним стенкам полости и внутричерепным фиброзным перегородкам) — линейному и ротационному смещению, изменению скорости в линейном направлении, линейному ускорению и замедлению.
Виды и классификация повреждений черепа.
Повреждения черепа и головного мозга подразделяются на закрытые и открытые (ранения) . Различают огнестрельные и неогнестрельные ранения. К закрытой ЧМТ относятся повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости покрова головы. Открытой называется ЧМТ с наличием раны мягких тканей черепа (апоневроза), а также перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей из уха или носа. При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые ранения относят к непроникающим , а при нарушении ее целостности – к проникающим .
Классификация.
- I . Закрытых травм головы: Сотрясение головного мозга; 2. Ушиб головного мозга: — легкой степени; — средней степени тяжести; — тяжелой степени. 3. Сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: — гематомой: острой, подострой, хронической (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); — гидромой; — костными отломками; — отек-набухание; — пневмоцефалия. 4. Состояние подоболочечных пространств: — субарахноидальное кровоизлияние; — ликворное давление: нормотензия, гипотензия, гипертензия. 5. Состояние черепа: — без повреждения костей; — вид и локализация перелома. 6. Состояние покровов черепа: — ушибы; — ссадины. 7. Сопутствующие повреждения и заболевания. 8. По своей тяжести закрытая черепно-мозговая травма делится на три степени: – легкую (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени), средней степени тяжести (ушиб мозга средней степени тяжести) и тяжелую (ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением).
- II . Огнестрельных ранений черепа и головного мозга: По виду ранящего снаряда: — пулевые, — осколочные. 2. По характеру ранения: — мягких тканей, — непроникающие с повреждением кости, — проникающие. 3. По типу раневого канала: — слепые, — касательные, — сквозные, — рикошетирующие. 4. По локализации: — височной, — затылочной, других областей. 5. По виду перелома костей черепа: — линейный, — вдавленный, — раздробленный, — дырчатый, — оскольчатый. 6. По количеству ранений: — одиночные, — множественные. 7. По воздействию комбинаций различных факторов: — механического, — лучевого, — термического, — химического. 8. По характеру повреждения мозга: — сотрясение, — ушиб, — размозжение, — сдавление. 9. По тяжести ранения: — легкое, — средней тяжести, — тяжелое. 10. По тяжести состояния раненого: — удовлетворительное, — средней тяжести, — тяжелое, — терминальное. 11. Слепые ранения: — простые, — радиальные, — сегментарные, — диаметральные, — рикошетирующие, — тангенциальные. 12. Сквозные ранения: — сегментарные, — диаметральные, — тангенциальные.
В течении ЧМТ принято выделять следующие периоды:
1) острый период — от момента травмы до стабилизации на разном уровне нарушенных вследствие травмы функций (от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы и тяжести ЧМТ);
2) промежуточный период — от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ — до двух месяцев, при среднетяжелой — до четырех месяцев, при тяжелой — до шести месяцев);
3) отдаленный период — клиническое выздоровление или максимально возможное восстановление нарушенных функций либо возникновение и (или) прогрессирование новых, вызванных ЧМТ патологических состояний (до двух лет и более). Развернутый диагноз, включающий все элементы указанной классификации, может быть поставлен лишь в специализированном госпитале.
Клиническая картина повреждений черепа и мозга складывается из общемозговых и локальных (очаговых) неврологических симптомов. К общемозговым относятся головная боль, тошнота, рвота, головокружение и др. Локальная (очаговая) симптоматика зависит от локализации очага повреждения мозга и может проявиться гемипарезом, гемиплегией, речевыми, зрительными нарушениями.
Клиника закрытой ЧМТ.
- Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами сотрясения головного мозга — это функционально обратимая форма травмы мозга. Характеризуется кратковременной утратой сознания от нескольких секунд до нескольких минут, ретро- и антероградной амнезией, рвотой, головной болью, головокружением и др. вегетативными нарушениями. В неврологическом статусе отмечается, как правило, только общемозговая неврологическая симптоматика. Повреждения костей черепа отсутствуют, давление ликвора и его состав без отклонений от нормы. Состояние больных, как правило, улучшается в течение первой или второй недели.
- Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами ушиба мозга (степени — легкая, средняя, тяжелая). Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания от нескольких минут до одного часа. Затем отмечается головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ретро- и антероградная амнезии. Жизненно важные функции обычно не нарушены, возможно умеренное учащение пульса, дыхания, подъем АД. Очаговые симптомы слабо выражены (нистагм, пирамидная недостаточность) и исчезают через 2-3 недели. В отличие от сотрясения мозга возможны субарахноидальные кровоизлияния и переломы костей черепа. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Выражены ретроградная и антероградная амнезии и другие общемозговые симптомы. Жалобы на сильную головную боль, многократную рвоту, возможны преходящие нарушения витальных функций в виде брадикардии, тахикардии). Отчетливо проявляется гнездная симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга – гемипарез, речевые нарушения, зрительные расстройства и др. При люмбальной пункции обычно обнаруживается окрашенный кровью ликвор, вытекающий под повышенным давлением. На краниограммах часто обнаруживается перелом костей черепа. Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается выключением сознания от нескольких часов до нескольких недель. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, нередко с аритмией, артериальная гипертензия, расстройство дыхания. В неврологическом статусе на первый план выступают стволовые симптомы: плавающие движения глазных яблок, парез аккомодации, тонический нистагм, нарушения глотания, децеребрационная ригидность (генерализованные или фокальные судорожные припадки). Как правило, ушиб мозга сопровождается переломами костей свода или основания черепа, массивными субарахноидальными кровоизлияниями.
- Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами нарастающего сдавления головного мозга (на фоне ушибов или без ушибов головного мозга). Синдром компрессии головного мозга характеризуется опасным для жизни нарастанием через различные промежутки времени после травмы (т.н. «светлым периодом») общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. В зависимости от фона (сотрясение, ушиб мозга), на котором развивается травматическое сдавление мозга, латентный период может быть выраженным, стертым или вообще отсутствовать. Клинически при этом появляется расширение зрачка на стороне сдавления, а гемиплегия на противоположной стороне. Характерно появление брадикардии.
Клиника ранения головного мозга.
По предложению Е.И. Смирнова (1946) принято делить течение патологических процессов при ранении головного мозга на пять периодов.
Их называют периодами травматической болезни головного мозга:
– начальный период – «хаотический» по Н.Н. Бурденко, продолжительностью около трех суток. Характеризуется преобладанием общемозговых симптомов над локальными, нарушением сознания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, акта глотания;
II – период ранних реакций и осложнений – (инфекции и дисциркуляции), продолжительностью до трех недель – 1 месяца характеризуется нарастанием отека-набухания головного мозга, его выпячиванием (доброкачественный пролапс). Раненые приходят в сознание, выявляется очаговая симптоматика, течение осложняется развитием менингита, менингоэнцефалита, нагноением раневого канала. В результате развития инфекции возникают злокачественные протрузии (вторичные пролапсы);
III – период ликвидации ранних осложнений и тенденция к ограничению инфекционного очага, начинается на 2-й месяц после ранения и продолжается примерно 3-4 месяца (зависит от тяжести ранения). При гладком течении рана заживает и наступает выздоровление.
I V – период поздних осложнений , начинается на 3-4 месяце после ранения и продолжается 2-3 года, характеризуется формированием поздних абсцессов головного мозга, вспышками менингита, менингоэнцефалита;
V – период отдаленных последствий , связанный с наличием оболочечно-мозгового рубца. Может длиться долгие годы после ранения.
Диагностика ЧМТ:
1. Выявление анамнеза травмы.
2. Клиническая оценка тяжести состояния.
3. Состояние витальных функций.
4. Состояние кожных покровов — цвет, влажность, кровоподтеки, наличие повреждений мягких тканей.
5. Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания.
6. Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.
7. Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, — Брудзинского.
8. Эхоэнцефалоскопия.
9. Рентгенография черепа в двух проекциях.
10. Компьютерная или магнитно-резонансная томографии черепа.
11. Офтальмологическое исследование состояния глазного дна.
12. Люмбальная пункция — в остром периоде показана практически всем пострадавшим с ЧМТ (за исключением больных с признаками сдавления головного мозга) с измерением ликворного давления и выведением не более 2-3 мл ликвора с последующим лабораторным исследованием.
Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации.
Первая помощь
сводится к наложению асептической повязки на рану, бережном выносе раненых. Раненые, находящиеся в бессознательном состоянии, выносятся на боку (с целью профилактики аспирации рвотных масс), им необходимо расстегнуть воротник, ослабить пояс. При западении языка и признаках асфиксии ввести воздуховод (S-образную трубку, дыхательную трубку ТД-1). Наркотики не вводить (угнетение дыхания).
Доврачебная помощь
– подбинтовка повязки, вентиляция легких при помощи дыхательного аппарата ДП-10, ДП-11, ингаляция кислорода аппаратом КИ-4, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (внутримышечное введение 2 мл кордиамина, 1 мл кофеина). Эвакуация раненого в первую очередь на носилках.
Первая врачебная помощь
– борьба с асфиксией, проведение искусственной вентиляции легких аппаратом ДП-9, ДП-10, ингаляции кислорода аппаратом КИ-4, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (введение 2 мл кордиамина, 1 мл кофеина, 1 мл 5% эфедрина).
При необходимости исправляют повязку, вводят профилактическую дозу антибиотиков (500000 ЕД стрептомицина, 500000 ЕД пенициллина), осуществляют серопрофилактику столбняка подкожным введением 0,5 мл столбнячного анатоксина.
В перевязочную МПП направляют раненных в череп с продолжающимся кровотечением из ран мягких тканей для осуществления гемостаза давящей повязкой, наложением зажима на кровоточащий сосуд. Раненых на этом этапе не задерживают, эвакуируют в первую очередь с продолжающимся внутричерепным кровотечением и ликвореей, во вторую очередь раненых в мягкие ткани черепа. Перед транспортировкой по показаниям вводят сердечно-сосудистые и дыхательные средства, воздуховод.
Транспортировать раненых в череп необходимо в положении лежа и лучше сразу на этап СМП, минуя промежуточные этапы медицинской эвакуации.
Квалифицированная медицинская помощь .
Особого внимания заслуживают раненые, которые в результате медицинской сортировки подлежат оперативному лечению на этом этапе по жизненным показаниям (отказ от операций может повлечь смертельный исход).
Неотложные хирургические вмешательства выполняются при следующих ранениях и травмах: ранения и травмы головы и шеи, сопровождающиеся: — асфиксией (интубация трахеи или трахеостомия); — наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения перевязкой сосудов покровных тканей или тугой тампонадой раны); — трепанация черепа и ПХО раны головного мозга на этапе оказания квалифицированной помощи не проводятся (в т.ч. и при сдавлении головного мозга).
Сортировку раненых в череп на ОМедБ и ОМО при массовом поступлении нередко придется проводить без снятия повязки.
Определение транспортабельности производится на основании оценки общего состояния, сохранения реакции зрачков и корнеальных рефлексов, состояния пульса, дыхания, повязки и др.
При эвакуации предусмотреть: — раненых с повреждением мягких тканей черепа без очаговых неврологических симптомов – в ГЛР; — раненых с сотрясением головного мозга – в ВПНГ. Все остальные раненые с открытыми повреждениями черепа направляются в специализированный нейрохирургический госпиталь.
Специализированная помощь .
В госпитале проводится исчерпывающая специализированная хирургическая помощь раненым, не получившим квалифицированную хирургическую помощь.
- Вопросы для самоконтроля.
- Механизм черепно-мозговой травмы.
- Классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга.
- Классификация неогнестрельных травм черепа и головного мозга.
- Клиническая картина сотрясения головного мозга.
- Клиническая картина ушиба головного мозга.
- Клиническая картина сдавления головного мозга.
- Диагностика боевой травмы черепа и головного мозга.
- Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
- Возможные осложнения при черепно-мозговой травме и их профилактика.
ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Дата: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов: 4
Тема: VI/VII -3 ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. ПЕРЕЛОМ СВОДА И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия: лекция, беседа, рассказ
Цели обучения, развития и воспитания:
Формирование: знаний по заданной теме.
Вопросы:
- Анатомо-физиологические особенности головы.
ЧМТ. Причины. Классификация, общая симптоматика.
- Закрытая ЧМТ: сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга; клиника, принципы диагностики, оказание ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения, уход. Организация сестринского процесса.
- Ушиб мягких тканей головы. Перелом и вывих нижней челюсти. Переломы костей свода и основания черепа. Причины, клиника, принципы диагностики, оказание ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения, уход. Организация сестринского процесса.
Развитие: сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.
Воспитание: чувств и качеств личности (миовоззренческих, нарвственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: получить теоретические знания по заданной теме.
Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, таблицы 118-123
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология, травматология, фармакология.
Актуализировать следующие понятия и определения: Черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Внутричерепная гематома. трепанация черепа .
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .
2. Опрос учащихся - 10 минут .
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
5. Закрепление материала - 5 минут :
6. Рефлексия - 10 минут .
7. Задание на дом - 5 минут . Итого: 90 минут .
Задание на дом: , стр. 19-22; , стр 517-523; ,
Литература:
1. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Частная хирургия».
5. И.Р.Грицук «Хирургия»
2. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Сестринское дело в хирургии».
4. Практикум: «Хирургия в тестах и задачах»
6. Интернет-сайт: www.сайт
7. Личный сайт преподавателя: www.moy-vrach.ru
VI/VII -3 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЧЕРЕПА
Главная анатомическая особенность черепа - замкнутая полость с жесткими стенками. В силу этого, обычная реакция на повреждение мяягких тканей - отек приводит к сдавливанию головного мозга, которое требует неотложного хирургического вмешательства.
I. Мозговой череп
1. Основание черепа с внутренней стороны представлено 3 черепными ямками:
Передняя черепная ямка
Средняя черепная ямка (открываются след. отверстия: зрительный канал, нижняя глазничная щель, круглое, овальное и остистое отверстия. Через эти отверстия полость черепа сообщается с окружающей средой.)
Задняя черепная ямка(мозжечок, продолговатый мозг)
При повреждении головного мозга,в результате отека, может произойти вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, что может привести к летальному исходу, т.к в продолговатом мозге все жизненно-важные центры.
2. Верхняя челюсть, клиновидная кость, лобная кость, решетчатая кость содержат воздухоносные пазухи, выстланы слизистой оболочкой. При повреждении воздухоносных пазух через отверстие в основании черепа возможно инфицирование мозговых оболочек, мозгового вещества с последующим развитием менингита или абсцессов головного мозга.
3. В головном мозге твердая мозговая оболочка образует венозные мозговые синусы (найбольшее значение имеет пещеристый синус и сагиттальный синус)
4. Наличие в мозге мозговых оболочек(твердой, паутинной, мягкой, которые участвуют в обмене веществ и являются частью гематоэнцефалического барьера – сложная иммунологическая защита мозга от токсических веществ, бактерий и вирусов.
5. Наличие на черепе апоневротического шлема, что приводит к возможности возникновения скальпированных ран.
6. Богатая иннервация и кровоснабжение головы приводят к несоответствию внешнего вида раны и состояния пациента.
7. Наличие мимических мышц приводит к зиянию ран на лице.
8. Наличие анастомозов венозного русла лица и головного мозга может привести к тромбозу мозговых синусов и летальному исходу.
Основание черепа, вид изнутри:
1. Передняя черепная ямка
23. Средняя черепная ямка
20. Задняя черепная ямка
18. Затылочное отверстие
11. Пирамида височной кости
II. Лицевой череп – вместилище для органов чувств: зрения, обоняния, начальный отдел пищеварительной и дыхательной систем.
Образован непарными костями:
Нижняя челюсть
Сошник (костная часть носовой перегородки)
Подъязычная кость
Парными:
Верхняя челюсть
Небная кость
Нижняя носовая раковина
Носовая кость
Слезная кость
Скуловая кость
Главная анатомическая особенность мозга , влияющая на возникновение, течение и исход его травмы, характер оказания медицинской помощи, а так же ее последствия состоит в том, что мозг размещен в жесткой (костной) черепной коробке, не позволяющей изменяться его объему при отеке вследствие травмы.
ПРИЧИНЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Такие причины однозначные. Это удар тяжелым тупым предметом по мозговому (в основном) или по лицевому (реже) черепу. Происходление: ДТП, падение с высоты на твердую поверхность, агрессия.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По состоянию кожных покровов:
Закрытая ЧМТ
Открытая ЧМТ
По состоянию мозговых оболочек:
Проникающая
Не проникающая
Закрытая ЧМТ – сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Это повреждение головы без нарушения целостности кожных покровов или повреждение мягких тканей головы без повреждения апоневроза.
Открытая ЧМТ – сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление, раны мягких тканей, перелом свода черепа, перелом основания черепа. Это повреждение мягких тканей головы, апоневроза, перелом основания черепа, сопровождается повреждением воздухоносных пазух.
При открытых, особенно, проникающих ЧМТ есть условия для инфицирования головного мозга и его оболочек.
Открытая ЧМТ:
1.непроникающая – без повреждения твердой мозговой оболочки.
2.проникающая – с повреждением твердой мозговой оболочки.
Клинические формы ЧМТ:
1.Сотрясение головного мозга
2.Ушиб головного мозга
3.Сдавление головного мозга
Классификация по степени тяжести ЧМТ:
Легкая ЧМТ: сотрясение, ушиб легкой степени
Средней тяжести ЧМТ: ушиб головного мозга средней тяжести, хроническое и подострое сдавление головного мозга
Тяжелая ЧМТ: ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга в связи с внутричерепной гематомой.
Общий вид пациента с ЧМТ
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Сотрясение
головного мозга - травматическое повреждение головного мозга без явных анатомических повреждений.
Относится к легкой ЧМТ. Считается, что при сотрясении головного мозга нет повреждения анатомических структур мозга, а есть только функциональные нарушения мозга. Но при этом идет речь только об анатомических повреждениях. Повреждения же на клеточном и молекулярном уровне имеются. Это говорит об относительности такого разделения. Характеризуется общемозговыми симптомами
, главными из них, позволяющим установить диагноз являются:
1. кратковременная потеря сознания от нескольких секунд до 20 минут;
2. ретроградная амнезия - потеря сознания на события, предшествовашие моменту травмы;
3. тошнота, однократная рвота;
Кроме того, беспокоит головная боль, головокружение, шум в ушах, сонливость, боль при движении глазных яблок, из вегетативных реакций – потливость, при осмотре возможен нистагм.
Диагностика:
1. Клиническое обследование + осмотр окулиста (глазное дно) и невропатолога (топическая неврологическая диагностика)
2. Дополнительные методы обследования:
Ренгенография черепа в 2 проекциях
Эхоэнцефалография (для исключения сдавления мозга)
Лечение:
Хоть и сотрясение головного мозга относится к легким ЧМТ, но необходимо госпитализировать больного, т.к иногда под видом сотрясения протекает сдавление головного мозга. Дальнейшее поведение и состояние больного просто непрогнозируемо. Легкая ЧМТ вполне может стать тяжелой через некоторое время. Проводится лечение в нейрохирургическом или в отделении чистой хирургии.
Назначения:
Строгий постельный режим
Ненаркотические анальгетики в/венно
Антигистаминные препараты
Дегидратационная терапия
Витамины группы В
При необходимости, успокоительные (седативные) препараты
Ушиб
Ушиб головного мозга – это травматическое повреждение мозгового вещества от незначительного (мелкие кровоизлияния, отек) до тяжелых (ушиб, размозжение тканей) уже сопровождающееся анатомическими изменениями в мозговой ткани. Отсюда - очаговая неврологическая симптоматика.
По тяжести различают 3 степени:
- легкая: потеря сознания до 1 часа, умеренно выражены общемозговые симптомы (амнезия, тошнота, рвота, головная боль, головокружение). Появляются очаговые симптомы: нарушение движений, чувствительности). Характерно расстройство речи, зрения, парез мимических мышц, языка, нистагм, анизокория. Повышается давление спинномозговой жидкости.
- средняя степень: потеря сознания до нескольких часов, головная боль, многократная рвота, нарушение психики, брадикардия, повышение АД, температура тела субфебрильная, тахипноэ, очаговые симптомы - нистагм, анизокория, глазодвигательные расстройства, парезы конечностей, расстройство чувствительности, повышение давления спинномозговой жидкости. Ушибам средней тяжести часто сопутствуют переломы основания и свода черепа, а также субарахноидальное кровоизлияние.
- тяжелая степень: утрата сознания от несколько часов до несколько недель, выражены очаговые симптомы (нистагм, анизокория, парезы, глазодвигательные расстройства), выражены стволовые симптомы - гипертермия, плавающие глазные яблоки, тонический крупноразмашистый нистагм, расстройства ритма дыхания, брадикардия, повышение АД, нарушение реакции зрачков на свет, отсутствие или снижение глотательного рефлекса. Значительно повышается давление спинно-мозговой жидкости, вытекающей струей (вместо частоты 1 капля в сек) при люмбальной пункции, общее состояние крайней тяжести, возможны судороги, непроизвольное мочеиспускание, непроизвольный акт дефекации, возможен летальный исход.
Диагностика:
1. Клиническое обследование
2. Дополнительные методы диагностики:
Люмбальная пункция
Эхоэнцефалография
Ренгенография черепа в 3 проекциях (особенно когда есть подозрение на перелом основания черепа)
3. осмотр окулиста (глазное дно), невропатолога (топическая неврологическая диагностика)
Лечение:
Легкая степень (см лечение сотрясения головного мозга) + препараты, улучшающие микроциркуляцию и мозговое кровообращение (трентал, кавентон, эуфиллин). Дегидратационная терапия (20 % глюкоза – 400 мл, магний сульфат 25% - 5 мл, инсулин 24 ед _- все вводить в/в капельно).
При ушибе головного мозга средней и тяжелой степени:
1. введение препаратов, улучшающих реологические свойства крови(реополиглюкин, курантил, аскорбиновая кислота, гепарин).
2. антигипоксические препараты(оксибутират натрия, седуксен)
3. спазмолитики (папаверин 2%,нош-па 2%)
4. препараты,улучшающие мозговое кровообращение (кавентон, трентал, эуфиллин).
5. ингибиторы протеаз (контрикал)
6. ноотропные препараты (ноотропил, аминалон)
7. антибиотики с профилактической целью (цефтриаксон, тиенам)
8. литические смеси (димедрол+пипальфен+аминазин)
9. дегидратационная терапия (40% глюкоза 40-60 мл,30% мочевина 100мл,20% манитол 30-40 мл, лазикс)
10. сердечные гликозиды(строфантин и коргликон не более 1 мл на 5% глюкозе с аскорбиновой кислотой и инсулином).
Перелом основания черепа
При его наличии практически всегда имеет место ушиб мозга. Если линия перелома проходит через одну из воздухоносных пазух, то такой перелом считается открытым.
Открытые переломы являются найболее опасными,т.к возможно инфицирование мозга и мозговых оболочек через отверстие в средней черепной ямке.
Клиника перелома основания черепа (фото):
Истечение ликвора с примесью крови из носа или слухового прохода (ринорея – истечение ликвора из носа, оторея – из уха).
Для определения ликвореи проводится ПРОБА ДВОЙНОГО ПЯТНА (в центре марлевой салфетки - желтое пятно цереброспинальной жидкости, а по периферии марлевой салфетки - бурый венчик истекшей крови).
При переломе пирамиды височной кости или тела кости возможна скрытая ликворея: поступление ликвора в носоглотку и его глотание, симптом очков(параорбитальные гематомы), симптом Бетла (кровоизлияние в область сосцевидного отростка) – бывает при переломе тела основной кости или пирамиды височной кости.
Симптом очков и симптом Белла появляется не сразу,а часто 6-24 часа от момента травмы.
Повреждение черепных нервов – чаще всего повреждаются слуховой, лицевой, языкоглоточный нервы.
Диагностика перелома основания черепа:
1. Клиническое обследование
2. Дополнительные методы обследования:
Ренгенография в 3 проекциях
Эхоэнцефалография
Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ)
Лечение зависит от того, имеет ли место ушиб легкой или тяжелой степени.
Сдавление
Сдавление головного мозга - травматическе повреждение мозгового вещества с грубыми анатомическими изменениями в нем, в сочетании с его сдавлением (гипертензией).
П
ричины:
Вдавленые переломы костей черепа
Очаги размозжения головного мозга при ушибах головного мозга и, как следствие, воспалительный отек в этих очагах;
- внутримозговые гематомы
Субдуральные гидромы (скопление ликвора под твердой мозговой оболочкой)
Пневмоэнцефалия
Опухоли, абсцессы головного мозга.
Острое сдавление головного мозга – от момента травмы до осмотра прошло не более 24 часа.
Подострое сдавление – от момента травмы до осмотра прошло не более 14 суток.
Наиболее частыми причинами сдавления являются тяжелая ЧМТ и внутримозговая гематома
Триада симптомов характерная для внутричерепных гематом:
1.Наличие светлого промежутка (после 1 потери сознания существует промежуток времени до повторной потери сознания и этот промежуток может длиться от нескольких часов до 14 суток, чаще 2 суток.
2.Гомолатеральный гемипарез – это расширение зрачка на стороне сдавления.
3.Контрлатеральный гемипарез – это парез конечности на стороне противоположной очагу сдавления.
Другие симптомы сдавления мозга:
Психомоторное возбуждение
Многократная рвота
Крупноразмашистый нистагм
Психомоторное возбуждение постепенно сменяется вялостью, сонливостью, комой
Стволовые расстройства: брадикардия, гипертензия, судороги, нарушение ритма дыхания, иногда снижается АД.
Лечение
сдавления головного мозга:
См. лечение ушибов головного мозга тяжелой степени + оперативная трепанация черепа.
Характерной особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таковых у взрослых. Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, такими как:
Незавершенность процесса окостенения черепа,
Незрелость мозговой ткани,
Лабильность сосудистой системы.
Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у детей, что проявляется в следующем:
Относительная ценность анамнестических сведений,
Очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает в 57% случаях,
Неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации неврологической картины,
Быстротечность неврологической симптоматики,
Преобладание общемозговых симптомов над очаговыми,
Отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях,
Относительная редкость внутричерепных гематом,
Чаще, чем у взрослых бывает отек головного мозга,
Хороший регресс неврологических симптомов.
По предложению М.М. Сумеркиной целесообразно деление детей на три возрастные группы, в каждой из которых симптоматика и течение травмы более или менее сходны. Первая - от 0 до 3-х лет, вторая - 4-6 лет, в третьей находятся дети школьного возраста.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клинические методы исследования при ЧМТ:
1. Анамнез (если пострадавший в бессознательном состоянии, то анамнез собирается у медицинского работника, очевидцев, сотрудников милиции).
2. Определение состояния жизненно-важных функций (проходимость ВДП, уровень сознания, состояние органов дыхания, кожных покровов, сердечно-сосудистой деятельности, температура)
3. Осмотр, пальпация(при осмотре головы обращаем внимание на целостность кожных покровов, наличие деформаций, параорбитальных гематом в области сосцевидного отростка. При пальпации - наличие локальной болезненности, крепитации костных отломков, подкожной крепитации в области верхнего века и лба).
4. Оценка неврологического статуса:
Оценка сознания по шкале Глазго, исследование функций 12 пар черепно-мозговых нервов.
Определение объема активных и пассивных движений в конечностях.
Определение силы и мышечного тонуса конечностей.
Наличие нистагма и анизокории.
5. Консультация окулиста (глазное дно) и невропатолога (топическая неврологическая диагностика)
Дополнительные методы исследования:
Рентгенография костей черепа в 2 проекциях, при подозрении на перелом основания черепа в 3 проекциях.
Люмбальная (спинномозговая пункция) с лабораторным исследованием спинно-мозговой жидкости
Эхоэнцефалография – для определения отсутствия или наличия смещения срединных структур мозга
Электроэнцефалография помогает определить уровень жизнеспособности мозга.
Реоэнцефалография – определение функции сосудов головного мозга.
КТ головного мозга – определение размозжений и наличие гематом.
ЯМРТ - более точная локализация гематом, абсцессов, размозжений,.
Для оценки состояния пациента с ЧМТ необходимо знание некоторых неврологических понятий :
1.Амнезия – потеря памяти.
Ретроградная – потеря памяти на предшествующие травмы события.
Антеградная – потеря памяти на травму и следующие после нее события.
2.Общемозговые симптомы:
Потеря памяти
Потеря сознания
Головокружение
Тошнота
Рвота
Светобоязнь
Боль в области глазных яблок
3.Менингиальные симптомы:
Регидность затылочных мышц
Симптом Кернига - симптом, являющийся одним из важных и ранних признаков раздражения мозговых оболочек при менингите, кровоизлияниях под оболочки и некоторых других состояниях. Проверяется этот симптом следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон. Вместе с тем надо иметь в виду, что при наличии у больного гемипареза на стороне пареза в связи с изменением мышечного тонуса симптом Кернига может быть отрицательным.
Симптомы Брудзинского - группа симптомов, которые возникают вследствие раздражения мозговых оболочек. Являются одними из менингеальных симптомов и могут возникать при целом ряде заболеваний.
Выделяют:
Верхний симптом Брудзинского - непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы. Впервые описан в 1909 году.
Средний (лобковый) симптом Брудзинского - при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах. Описан в 1916 году.
Нижний симптом Брудзинского - при проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу. Описан в 1908 году.
Щёчный симптом Брудзинского - при надавливании на щеку ниже скуловой дуги рефлекторно поднимаются плечи и сгибаются руки в локтевых суставах у больного.
Повышение чувствительности к зрительным и слуховым раздражителям.
ШКАЛА ГЛАЗГО
Открыван и е глаз | 1. Спонтанные | |
2. На обращенную речь | ||
3. На болевой раздражитель | ||
4. Отсутствует | ||
Речевая реакция | 1. Правильная речь | |
2. Спутанная речь | ||
3. Непонятные слова | ||
4. Нечленораздельные звуки | ||
5. Отсутствует | ||
Двигательная реакция | 1. Выполняет команды | |
2. Отталкивает болевой раздражитель | ||
3. Отдергивает конечность | ||
4. Сгибание на болевой раздражитель | ||
5. Разгибание на болевой раздражитель | ||
6. Отсутствует |
Сумма баллов:
15 – сознание ясное
13-14 – ступор (оглушение)
9-12 – сопор (помрачение)
Меньше 9 – кома (отсустствие сознания)
Стволовые симптомы :
Плавающие глазные яблоки, тонический множественный нистагм, нарушение дыхания, глотания, терморегуляции.
Очаговые симптомы :
Парезы, параличи, нарушение чувствительности, потеря зрения, слуха, моторная и сенсорная афазия.
Эпидуральная гематома – скопление крови между костями свода черепаи твердой мозговой оболочкой.
Субдуральная гематома – скопление крови под твердой мозговой оболочкой.
Субарахноидальная гематома – скопление крови между паутинной и мягкими оболочками мозга, вследствие повреждения мягкой мозговой оболочки и вещества мозга.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА различных видов ЧМТ чрезвычайно важна для определения сроков стационарного и амбулаторного лечения, времени утраты трудоспособности, прогнозирования исходов каждой конкретной травмы, профилактики поздних последствий ЧМТ и выделения группы больных, нуждающихся в хирургическом лечении.
С учетом того, что подавляющее большинство травматических гематом образуется на фоне ушиба головного мозга, основным правилом дифференциальной диагностики различных видов ЧМТ должно быть следующее: каждый раз, выставляя диагноз сострясения головного мозга, надо исключить его ушиб, и каждый раз, диагностируя ушиб мозга, надо исключить внутричерепную гематому.
Диагноз ушиба головного мозга при отсутствии очаговых сиптомов поражения коры надо ставить всякий раз, когда потеря сознания была длительной, значительно выражены и продолжительны общемозговые симптомы, имеется многократная рвота, амнезия, менингиальные симптомы, на рентгеновском снимке виден перелом свода черепа, при люмбальной пункции в ликворе кровь. Кровь в ликворе и наличие перелома черепа являются несомненными симптомами ушиба мозга. Вот почему рентгенограмму черепа в двух проекциях надо делать каждому больному и люмбальную пункцию непременно делать при малейшем подозрении на ушиб мозга.
Очень важно в каждом случае ушиба головного мозга исключить возможность сдавления головного мозга внутричерепной гематомой. Для гематомы характерны «светлый промежуток» (двухэтапная потеря сознания), нарастающая брадикардия, расширение зрачка на стороне гематомы, повышенное давление и кровь в ликворе, застойные явления на глазном дне. Следует заметить, что «светлый промежуток», уреже-ние пульса и расширение зрачка на стороне гематомы (классическая триада кушинга внутричерепной гематомы) бывают совокупно лишь у 15% больных с внутричерепными гематомами. Поэтому, если даже есть хоть один из этих симптомов, то необходимо самым тщательным образом обследовать больного, прибегая и к специальным методам, чтобы исключить возможность сдавления головного мозга. Но даже если нет ни одного из этих трех классических симптомов гематомы, нет очаговых симптомов поражения коры, но есть данные за ушиб мозга, то все равно в каждом таком случае надо предполагать возможность внутричерепной гематомы. Потому при госпитализации больного с ушибом головного мозга надо после формулировки диагноза ушиба написать с новой строчки слова: «Данных за внутричерепную гематому в настоящее время нет». И непременно в назначениях следует написать: «Почасовое измерение пульса, регистрация сознания». Дежурная медицинская сестра отделения, куда госпитализирован больной, должна знать, что ухудшение или исчезновение сознания («светлый промежуток») и нарастающая брадикардия являются характерными симптомами сдавления мозга гематомой. Она должна вклеить в историю болезни отдельный листок наблюдения за пульсом и сохранностью сознания и отмечать каждый час или каждые два часа в этом листе сохранность сознания и частоту пульса. При ухудшении сознания и урежении пульса она должна вызвать дежурного врача к больному, не дожидаясь утреннего обхода.
И конечно, в крупных больницах, где есть компьютерная томография, каждому больному с ушибом головного мозга надо делать эхолокацию мозга (эхолокаторы есть сейчас в каждой районной больнице) и компьютерную томографию.
Костно-пластическая трепанация черепа (фото операционной раны)
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Первые мероприятия при оказании первой помощи больным с черепно-мозговой травмой на месте аварии должны быть направлены на нормализацию дыхания и предупреждение аспирации рвотных масс и крови, что обычно происходит у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Для этого надо положить пострадавшего на бок или липом вниз.
Задача службы скорой помощи – очистить дыхательные пути от слизи, крови, рвотных масс, при необходимости произвести интубацию, при недостаточности дыхания обеспечить адекватную вентиляцию легких. Одновременно проводятся мероприятия по остановке кровотечения (если оно имеется) и поддержанию сердечно-сосудистой деятельности.
По механизму воздействия на череп и мозг различают травму ударную, при которой механические повреждения локализуются в месте приложения травмирующей силы, противоударную, когда повреждения мозга локализуются на отдалении от приложенной к черепу силы, и их сочетание.
По виду повреждений ЧМТ разделяют на закрытую и открытую, последнюю в свою очередь делят на не проникающую в полость черепа и проникающую. К закрытой ЧМТ относят повреждения черепа и мозга, не сопровождающиеся ранами мягких тканей и повреждением твердой мозговой оболочки. Такие повреждения наиболее устойчивы к возникновению гнойной инфекции. К открытой ЧМТ относят повреждения черепа и мозга, при которых имеются раны мягких тканей головы. При таких повреждениях из-за наличия анастомозов между венозной и артериальной системами возможно развитие гнойной инфекции
К проникающей ЧМТ относят повреждения черепа и мозга, сопровождающиеся повреждением твердой мозговой оболочки. У 40,3 % больных переломы основания черепа сопровождаются микро- или макроликвореей из носа (при повреждении передней черепной ямки) или уха (при переломе височной кости). Возникающие при этом свищи являются входными воротами и могут стать причиной развития внутричерепной гнойной инфекции.
Переломы черепа . Различают переломы свода и переломы основания черепа. Переломы основания черепа наиболее часто представлены в виде трещин дна передней (лобная, решетчатая, основная кости), средней (височная кость, ее чешуя и пирамида, основная кость) или задней (затылочная кость) черепной ямки.
Переломы свода черепа могут быть в виде одиночных или множественных трещин, оскольчатых (вдавленных или невдавленных) переломов - изолированных или множественных. Необходимо отметить, что тяжесть состояния пострадавшего определяется не столько характером переломов черепа, сколько тяжестыо повреждения мозга.
Различают следующие виды повреждения мозга .
Сотрясение головного мозга . В количественном исчислении это основной вид ЧМТ (до 70-75 %). Сотрясение мозга возникает при относительно небольшой механической травме головы вследствие ускорения, придаваемого мозгу в момент нанесения травмы. В патогенезе сотрясения мозга много неясностей и спорных положений. Остается актуальным мнение S. Scheidegger (1948): «Легче сказать, что не является сотрясением мозга, чем дать определение этому понятию».
При сотрясении мозга свежих травматических макроструктурных изменений в веществе мозга не возникает
Ушиб головного мозга . Под этим термином в настоящее время понимают очаг макроскопического повреждения вещества головного мозга, возникающего в момент получения травмы. Ушибы мозга по клиническому течению разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга является особым видом ЧМТ. Чаще всего такие повреждения образуются вследствие ротационных движений головного мозга, которые могут возникнуть как при ротационной травме (автотравма с вращательным ускорением), так и при локальном воздействии травмы (удары по голове, падение с высоты, удар ногой по подбородку). При этом происходит ротация более подвижных полушарий мозга при фиксированном его стволе. При локальной травме, например при ударе ногой по подбородку, отдельные слои мозга могут смещаться по отношению друг к другу. Даже незначительное смещение отдельных слоев мозга может привести к разрыву нервных волокон и кровеносных сосудов, к асинапсии (нарушение проведения нервных импульсов на уровне синапсов).
Сдавление головного мозга
. Различают нарастающее и ненарастающее сдавление. Нарастающее сдавление головного мозга бывает при внутричерепных гематомах, ненарастающее - наблюдается при давлении на мозг костными отломками при вдавленных переломах черепа. Такое подразделение, однако, весьма условно, так как под влиянием вторичных факторов при давлении на мозг костных отломков возникает локальный, а затем и распространенный отек мозга, что приводит к нарастающему давлению на мозг, увеличению как внутричерепного, так и внутри мозгового давления.
Для жизни больною наиболее опасны внутричерепные гематомы
.
Внутричерепные травматические гематомы по течению подразделяют на острые, подострые и хронические. К хроническим гематомам относят гематомы со сформировавшейся капсулой, что обычно происходит к середине - концу 3-й педели после травмы. До образования капсулы гематомы считаются острыми. К подострым относят гематомы, при которых капсула полностью не сформировалась, а ее клинические проявления характеризуются стертой симптоматикой.
По локализации внутричерепные гематомы подразделяют на эпидуральные (кровь скапливается между костями черепа и твердой мозговой оболочкой), субдуральные (скопление крови происходит между мозгом и твердой мозговой оболочкой) и внутримозговые (кровь скапливается в паренхиме мозга).
Различают также множественные внутричерепные гематомы , протекающие особенно тяжело.
Особенности шока при сочетанной ЧМТ . Как правило, шок при ЧМТ развивается на фоне массивного кровотечения . Снижение АД ниже 70 мм рт.ст. приводит к ишемии головного мозга, что затрудняет процессы восстановления его функций. Нарушения центральной и периферической гемодинамики приводят к нарастанию отека мозга, его дислокации
При сочетанной ЧМТ шок может развиваться на фоне бессознательного состояния пострадавшего (комы) и сопровождаться брадикардией. Эректильная фаза шока у таких больных обычно более продолжительна. Артериальное давление, несмотря на массивную кровопотерю, может быть нормальным или даже несколько повышенным. Пульсовое давление уменьшается или (значительно реже) незначительно увеличивается. При нормальном систолическом давлении выявляют пульс слабого наполнения.
«Рязанский государственный университет
имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России)
Кафедра общей хирургии, лучевой диагностики зав. кафедрой Федосеев А.В.
Дисциплина: Общая хирургия
Тема: «Закрытая черепно - мозговые травмы (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга)».
Студента1курса5группы
факультета высшего сестринского образования (бакалавриат)
Зверинцева Ирина Александровна
Проверил
Рязань, 2014
Введение
1 Черепно-мозговая травма: общее понятие.
2 Закрытая черепно-мозговая травма.
2.1 Сотрясение головного мозга.
2.2 Ушиб головного мозга.
2.3 Сдавление головного мозга.
Список литературы.
Введение.
В мире черепно-мозговая травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Однако среди детей, лиц молодого и младшего среднего возраста она оставляет своих «конкурентов» далеко позади, превышая смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в 10, а рака - в 20 раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения.
В России такая травма как причина смерти выходит на второе место, уступая в этом лидерство лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. Ежегодно черепно-мозговую травму получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Частота черепно-мозговых травм у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах. Причинами чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм.
Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая, и составляют около 90% всех травматических поражений головного мозга. Среди всех травм головы сотрясение мозга занимает первое место.
1. Черепно-мозговая травма: общее понятие.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. При повреждении головного мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Развивается отек мозга, который вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления.
Смещение и сдавление мозга могут приводить к вклинению мозгового ствола в отверстие мозжечкового намета либо в большое затылочное отверстие. Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности головного мозга.
Неблагоприятным фактором поражения мозга является гипоксия вследствие нарушения дыхания или падения системного артериального давления.
Различают закрытую черепно-мозговую травму, при которой отсутствуют условия для инфицирования мозга и его оболочек, и открытую, которая часто приводит к развитию инфекционных осложнений со стороны мозговых оболочек (менингит) и мозга (абсцесс, энцефалит). К закрытой травме относят все виды черепно-мозговых повреждений, при которых не нарушается целость кожного покрова головы, и ранения мягких тканей, которые не сопровождаются повреждением апоневроза.
Для открытой черепно-мозговой травмы характерно одновременное повреждение мягких покровов головы и черепных костей. Если она сопровождается нарушением целости твердой мозговой оболочки, ее называют проникающей, в этом случае опасность инфицирования мозга особенно велика.
Повреждения черепа могут быть в виде трещин, дырчатых и вдавленных переломов, переломов костей основания черепа.
Внешними признаками перелома основания черепа являются кровоподтеки вокруг глаз в виде очков, кровотечение и истечение ликвора из носа и уха.
Клиническая симптоматика травматических повреждений складывается из общемозговых симптомов и местных расстройств, обусловленных поражением определенных участков мозга.
Оказание первой помощи заключается, прежде всего, в предупреждении попадания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути.
Диагноз черепно-мозговая травма ставят на основе оценки анамнеза и клинических признаков повреждений головного мозга и всех его покровов. Для уточнения диагноза применяют инструментальные методы исследования.
Всем пострадавшим с черепно-мозговой травмой делают рентгеновские снимки черепа (краниографию), обычно в 2 проекциях - боковой и прямой. Они позволяют выявлять (или исключать) трещины и переломы костей свода черепа.
Распознавание переломов костей основания черепа нередко требует для снимка специальных укладок, однако наличие кровотечения или особенно ликворен из носа либо уха позволяет определять их и клинически. Эхоэнцефалография позволяет выявить сдавление головного мозга вследствие внутричерепной гематомы, гигромы или очага размозжения мозга.
Наиболее информативным методом диагностики черепно-мозговой травмы является компьютерная рентгеновская томография, дающая представление о нарушениях анатомо-топографических соотношений в полости черепа. По изменению плотности тканей удается установить расположение, характер и степень ушибов мозга, выявить оболочечные и внутримозговые гематомы и гигромы, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния, отек мозга, а также расширение или сдавление желудочковой системы и цистерн основания мозга.
Реже для выявления оболочечных гематом применяют церебральную ангиографию, которая при обнаружении смещения магистральных сосудов и особенно характерной для этих гематом безсосудистой зоны на ангиограмме позволяет распознавать не только их наличие, но и локализацию.
Объем и характер лечения мероприятий определяются тяжестью и видом черепно-мозговой травмы, выраженностью отека мозга и внутричерепной гипертензии, нарушений мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, метаболизма мозга и его функциональной активности, а также осложнениями и вегетовисцеральными реакциями, возрастом пострадавшего и другими факторами.
n1.doc
Черепно-мозговая травма
- повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия.Травмы черепа делят на две основные группы:
Закрытые ЧМТ: когда не нарушена целостность покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза и костей.
Открытые ЧМТ: имеются переломы костей черепа с ранением прилежащих тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха).
Открытые ЧМТ могут быть: проникающие - при нарушении целостности твердой мозговой оболочки и не проникающие: без нарушения ее целостности.
Патогенез черепно-мозговой травмы
В механизме развития черепно-мозговой травмы, помимо непосредственного повреждения головного мозга, играет роль распространяющаяся в виде волны от точки приложения ударной силы механическая деформация черепа и мозга с ушибом последнего о костные выступы внутренней поверхности черепа (механизм противоудара). Одной из причин повреждений мозга является распространение гидродинамической волны по желудочковой системе.Ведущую роль в патогенезе черепно-мозговой травмы играют нарушения основных нейродинамических процессов в центральной нервной системе, обусловливающие сосудистые ликвородинамические и эндокринно-гуморальные нарушения. Реакции сосудистой системы мозга проявляются распространенным спазмом сосудов с последующей гиперемией мозга и венозным застоем. Расстройства циркуляции ликвора связаны с нарушением нормального функционирования сосудистых сплетений боковых желудочков, с развитием ликворной гипо- и гипертензии, нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Ослабление регуляторных функций диэнцефально-гипофизарной системы приводит к нарушениям гормонального баланса в организме, нарушениям кровообращения с развитием гипоксии мозга и явлений отека-набухания мозговой ткани.
Острый период черепно-мозговой травмы протекает с выраженными общемозговыми симптомами, среди которых ведущее место занимают расстройства сознания. Снижение ликворного давления наблюдается обычно при открытых проникающих травмах мозга. Черепно-мозговые травмы часто сопровождаются развитием субарахноидальных кровоизлияний. В остром периоде черепно-мозговой травмы течение и исход заболевания зависят от выраженности местного повреждения мозга, нарушений гемо- ликвороциркуляции и сопутствующих явлений нарастающего отека головного мозга, которые могут приводить к опасным для жизни расстройствам жизненно важных функций организма. После прохождения острого периода дальнейшее течение заболевания определяется возможностью развития сопутствующих осложнений
Клиническая классификация ЧМТ:
Травматическое повреждение покровов черепа
Переломы черепа
Сотрясение головного мозга
Ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени)
Сдавление мозга.
Переломы черепа. Наблюдаются как при открытой, так и при закрытой черепно-мозговой травме. Различают трещины черепа, дырчатые, оскольчатые и вдавленные переломы. По локализации разделяют переломы свода, основания и парабазальные.
Сотрясение головного мозга. Это симптомокомплекс нарушений функций головного мозга без очаговых выпадений и патологических изменений. Основной клинический признак – кратковременная утрата сознания (от нескольких секунд до нескольких минут, но не более 20мин.). После восстановления сознания обычно жалобы на тошноту, рвоту, головную боль, головокружение, общую слабость, шум в ушах, нарушение сна. Характерна ретро- и антеградная амнезия (больной не помнит ни обстоятельств травмы, ни короткого периода событий до и после нее). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель.Ушиб головного мозга. Отличается от сотрясения наличием участков местного повреждения вещества мозга. Характер повреждений может быть различным: от небольших очаговых кровоизлияний, до обширных размягчений мозгового вещества, субарахноидальных кровоизлияний, а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа.
Ушиб легкой степени: потеря сознания от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение и др. Очаговые симптомы обычно проявляются нистагмом, ассиметрией сухожильных рефлексов. Может быть брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД.
Ушиб средней степени: потеря сознания от нескольких десятков минут до 4-6 часов. Характерны выраженные очаговые неврологические расстройства в виде геми- и монопарезов, афазия, нарушения зрения, слуха или чувствительности, амнезия, иногда расстройства психики. Возможна многократная рвота, преходящие нарушения жизненно важных функций. Исчезают обычно через 3-5 недель.
Ушиб тяжелой степени: потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, лихорадкой. Проявляется стволовая симптоматика.Выражена очаговая симптоматика. Иногда судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часто отмечаются остаточные двигательные нарушения, изменения в психической сфере.
В компенсированной фазе функция мозга не страдает, вследствие компенсированного вытеснения ликвора в спиномозговой канал (соответствует светлому промежутку).
Во второй фазе наступает сдавление вен с развитием застойной гиперемии мозга, приводящей к увеличению его объема. Больные отмечают усиление головной боли, появляется возбуждение, определяются очаговые симптомы на противоположной повреждению стороне.
В третьей фазе сдавления наступает анемия мозга, главным образом его полушарий, может развиться отек головного мозга. Сознание выключается, грубо выражены общемозговые, очаговые и стволовые симптомы.
В четвертой – терминальной фазе компрессии развивается вклинение ствола головного мозга с нарушениями дыхательной и сердечной деятельности, наступает смерть.
Эпидуральные гематомы – скопление крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костью черепа
Субдуральные гематомы – образуются в результате скопления крови под твердой мозговой оболочкой.
Внутримозговые гематомы – развиваются в результате диапедеза в зоне контузионного очага.
Внутрижелудочковые гематомы – образуются в результате прорыва внутримозговой гематомы через поврежденную стенку желудочка, однако бывают и первично желудочковыми.
Диагностика ЧМТ
При диагностике черепно-мозговой травмы большое значение отводится клиническим данным, основанным на определении очаговых и общемозговых симптомов.
Общемозговые симптомы отражают общую реакцию головного мозга на повреждение. Характерны различного рода нарушения сознания (оглушение, сопор, кома), головная боль, рвота, ташнота, менингиальный синдром, головокружение.
Очаговые симптомы обусловлены непосредственным влиянием патологического процесса на структуры головного мозга. К ним относятся и местная головная боль в результате раздражения чувствительных черепных нервов. Различают очаговые симптомы раздражения – следствие ирритации тех или иных структур мозга и очаговые симптомы выпадения – результат разрушения соответствующих областей головного мозга.
К диагностическим методам относятся в первую очередь пункционные методы. Исследования ликворной системы позволяют измерить давление и исследовать цереброспинальную жидкость в различных участках ликворной системы. С целью исследования спиномозговой жидкости применяется люмбальная пункция. Для исследования ликвора из большой цистерны или при нисходящей миелографии используется субокципитальная пункция. Пункция желудочков головного мозга применяется с целью разгрузки желудочковой системы при окклюзии ликворных путей.
Из специальных методов исследования на современном этапе главная роль отводится рентгенологическим, ультразвуковым и радиоизотопным методам. Эхоэнцефалография основана на ультразвуковом определении смещения срединных стуктур головного мозга, что дает возможность определясть оттеснение ткани головного мозга при компрессии - синдроме сдавления. Рентгенография черепа позволяет определять целостность костей свода, основания и парабазальных областей черепной коробки. Рентгеноконтрастные методы позволяют получить изображение ликворных пространств головного мозга путем введения рентгенпозитивных контрастных веществ в сосудистое или ликворное русло. К таким методам относятся ангиография, вентрикулография, цистернография. Компьютерная томография дает возможность послойного отображения рентгенологической картины головного мозга, костей черепа и патологических образований, что в свою очередь позволяет дать точную топическую диагностику и определить плотность внутричерепного образования.
Радионуклидная энцефалография (сцинтиграфия) основана на способности радиоактивных соединений накапливаться в очаге кровоизлияния или некроза. Радиофармпрепарат вводят внутривенно, после чего изучают его распределение в головном мозге с помощью сканирования.
Основные принципы лечения ЧМТ
Консервативная терапия при черепно-мозговой травме направлена на снятие внутричерепной гипертензии, предотвращение развития отека головного мозга, снятия психомоторного возбуждения, возможных судорог, сердечных и дыхательных расстройств, борьбе с травматическим шоком. Больные транспортируются в положении на боку или животе (профилактика аспирации) с холодным компрессом или пузырем со льдом на голове.Посиндромное лечение:
при отеке головного мозга - дегидратация (капельно в/в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг массы тела в сутки
при травматическом психозе смесь: 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки
при развитии эпилептического статуса 2 г глоралгидрата в клизме, при отсутствии эффекта 10мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота, фенобарбитал 0,1-0,2 х 3 раза в сутки
при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина
при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно
с целью остановки кровотечения при внутричерепных гематомах Аминокапроновая кислота в/венно 100мл
с целью повышения устойчивости мозга к повреждающим факторам – ноотропные вещества (Пирацетам 2 мл в/м)
больные ограничиваются в приеме жидкости
строгий постельный режим
Хирургическое лечение ЧМТ проводится в основном при сдавлении головногомозга.
Одним из лечебно – диагностических мероприятий при черепно-мозговой травме является наложение диагностических фрезевых отверстий. Данное вмешательство позволяет определить локализацию внутричерепной гематомы, а во многих случаях дренировать полость черепа и предотвратить тем самым нарастание симптомов сдавления жизненно важных структур и отек головного мозга.
С целью ликвидации сдавления мозга внутричерепной гематомой, а так же отломками костей черепа производится декомпрессивная трепанация черепа. Нередко внутричерепная гематома сопровождается переломом не только свода, но и основания черепа с кровотечением или ликвореей из носа и ушей. Хирургическое пособие таким пострадавшим заключается в костнопластической лобной трепанации с ушиванием твердой мсозговой оболочки. При стойкой ушной ликворее выполняется пластическое закрытие ликворной фистулы.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Повреждения грудной клетки наблюдается нередко и довольно часто приводит к летальному исходу – до 20 % от общего числа умерших от травмы. Различают закрытые и открытые повреждения груди.
Закрытыми повреждениями грудной клетки и органов грудной полости называются такие, при которых не нарушается целостность кожных покровов. Такие повреждения делят на сотрясение, сдавление и ушиб. Любое повреждение грудной клетки сопровождается нарушением важнейшего физиологического акта организма – дыхания.
Сотрясение грудной клетки возникает при воздействии на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясениях, взрывных работах и др.). Состояние больных отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы. Клинически данная травма проявляется картиной развивающегося шока - падает артериальное давление, урежается пульс, дыхание становится поверхностным и учащенным, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, больной теряет сознание. У некоторых больных возникает рвота и кровохарканье. Последний симптом объясняется повреждением ткани легкого. Описанные явления объясняются резким раздражением блуждающего и симпатического нервов.
Сдавление грудной клетки возникает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях. Наиболее тяжелым последствием этой травмы является застойное кровоизлияние выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний (экхимозов). Это связано с травматической асфиксией. Такие же кровоизлияния имеются на слизистых ротовой полости, склерах. Иногда возникает отек головы и шеи. Причиной данных проявлений является внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену и сосуды головы и шеи. Если при данном виде травмы не происходит осложнений со стороны легких и сердца, то эти явления проходят бесследно. При повреждении ткани легкого появляются симптомы характерные для пневмо- и гемоторакса.
Ушиб грудной клетки является следствием воздействия на нее тяжелого, быстро действующего агента, нередко сопровождающегося переломом ребер и повреждением органов грудной полости.
При изолированных ранениях мягких тканей груди пострадавшие обычно находятся в удовлетворительном состоянии.
Повреждение скелета грудной клетки утяжеляет состояние больных. Переломы ребер и грудины возникают при воздействии прямой травмы большой силы. Различают осложненные и не осложненные переломы ребер. При не осложненных переломах легкие и плевра не повреждаются. Признаками перелома ребер являются локальная болезненность, крепитация отломков, затруднение дыхания. Множественные переломы ребер могут вызывать значительное расстройство дыхания. При осложненных переломах ребер, болевой синдром резко выражен при движении грудной клетки на вдохе, выдохе, а также при кашле. Отмечается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. Такие симптомы наблюдаются вследствие повреждения костными отломками париетальной плевры и ткани легкого. Особое место занимают «окончатые» переломы ребер, когда линия переломов проходит с обоих сторон от грудины, напоминая контур бабочки с распростертыми крыльями. Состояние таких больных особо тяжелое, отмечается выраженная дыхательная недостаточность. Это связано с развитием у больных обширных кровоизлияний под висцеральной и париетальной плеврой, кровоизлияний в паренхиму легкого и разможжение его ткани. Нередко обнаруживаются ушиб сердца и органов средостения. Это сопровождается нарушением автоматизма, возбудимости и проводимости, развитием мерцательной аритмии, экстрасистолии, синусовой тахикардии.
Изолированные переломы грудины возникают, как правило, вследствие прямого удара или давления на грудину в переднезаднем направлении. Сопровождается резкой болью, усиливающейся при вдохе и пальпации, затруднении дыхания. Наиболее характерно переднезаднее смещение отломков, определяющееся в первые минуты при пальпации.
Наиболее опасным при ушибе грудной клетки является повреждение ткани легкого и плевры, в результате чего возникает пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема.
Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.
Скопление воздуха в плевре, который через рану грудной стенки или через крупный бронх сообщается с атмосферным воздухом, называется открытым пневмотораксом. При закрытом пневмотораксе воздух, скопившийся в плевральной полости, не сообщается с атмосферным. Чаще наблюдается при осложненных переломах ребер. Характерен малый размер раны легочной ткани, что способствует быстрому самопроизвольному ее закрытию. Вследствие этого количество воздуха в плевральной полости остается неизменным в обеих фазах дыхания, а смещение и колебания средостения незначительны. Клапанный пневмоторакс развивается при разрывах легкого в виде лоскута, с одномоментным разрывом крупного бронха, когда при вдохе воздух проникает в плевру, а при выдохе не может выйти из плевральной полости, так как лоскут легкого закрывает поврежденный бронх и не пропускает воздух. Таким образом, при клапанном пневмотораксе, количество воздуха в плевре с каждым вдохом увеличивается и его давление повышается. Развивается застой в малом круге кровообращения, резко нарушается насыщение крови кислородом. Нарастает дыхательная недостаточность. Над раной в проекции груди выслушиваются звуки вхождения воздуха в плевральную полость только на вдохе. Резко набухают вены шеи, быстро распространяется подкожная эмфизема на шею, лицо, туловище. Поэтому клапанный пневмоторакс еще носит название напряженного и является самым опасным для жизни больного видом пневмоторакса, приводящего к быстрому нарастанию явлений дыхательной и сердечной недостаточности.
Пневмоторакс может быть ограниченным – когда воздух сдавливает легкое на 1/3 его объема; средним – когда легкое поджато на 1/2 своего объема и тотальным – когда легкое полностью коллабированно.
Скопление воздуха в плевре в небольшом количестве обычно не вызывает нарушений дыхания и сердечной деятельности и если его дальнейшее поступление прекращается, то он рассасывается. Чаще это характерно для закрытого пневмоторакса, когда имеется небольшое повреждение ткани легкого. Значительное скопление воздуха, особенно под давлением (клапанный пневмоторакс), приводит к сдавлению легкого, смещению средостения, нарушению дыхания и сердечной деятельности.
Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов ткани легкого или грудной стенки. Различают односторонний и двусторонний гемоторакс. В последнем случае создается угроза смерти пострадавшего от асфикции. Местные и общие клинические проявления при гемотораксе зависят от количества крови, излившейся в плевральную полость. Местные признаки – наличие крови в плевральной полости - удается обнаружить лишь при поступлении в нее более 300 см 3 крови. Тогда при перкуссии выявляется притупление перкуторного звука. Односторонний небольшой гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений и через несколько дней кровь рассасывается. Значительное скопление крови в плевре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей, нарушением дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смещения сердца. Различают малый гемоторакс, когда объем излившейся крови не превышает 500мл. (уровень жидкости ниже угла лопатки). Средний – объем крови до 1000мл. (уровень жидкости досигает угла лопатки). Большой – количество крови свыше 1000мл. (жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость).
В зависимости от наличия инфекции в плевральной полости говорят об инфицированном гемотораксе. Если кровь свернулась, гемоторакс называют свернувшимся.
Подкожная эмфизема при травме грудной клетки является внешним выражением закрытого повреждения легкого. Находящийся в плевральной полости воздух проникает через поврежденный плевральный листок в подкожную клетчатку и распространяется по ней на грудную клетку, шею, живот и лицо. Отчетливо видна характерная припухлость, при пальпации ощущается характерный хруст, вызываемый перемещением воздушных пузырьков, при перкуссии – высокий тимпанический звук. Специальных лечебных мероприятий эмфизема не требует, так как после ликвидации пневмоторакса воздух в подкожной клетчатке рассасывается.
Открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие и непроникающие.
Непроникающие ранения грудной клетки относят к числу легких повреждений, однако в ряде случаев могут возникнуть тяжелые осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции или в случае открытых переломов ребер.
Проникающие ранения грудной клетки одно из наиболее часто встречающихся повреждений груди. Понятие «проникающего» определяет ранение париетального листка плевры. Такие повреждения опасны кажущимся благополучием и незначительностью клинических проявлений. Среди проникающих ранений груди различают:
без открытого пневмоторакса
с открытым пневмотораксом
с клапанным пневмотораксом
При проникающих ранениях могут быть повреждены сердце, легкие, сосуды, пищевод. При этих ранениях чаще наблюдается гемопневмоторакс. Опасность открытого пневмоторакса в том, что при дыхании воздух входит и выходит из плевры, что инфицирует плевру и приводит к баллотированию средостения, раздражению нервных окончаний что может вызвать кардиопульмональный шок. Открытый пневмоторакс осложняется шоком более чем у 60 % больных.
Выделяют местные признаки проникающего ранения: в области раны слышны хлопающие, свистящие звуки, возникающие как при вдохе, так и при выдохе. На выдохе из раны усиливается кровотечение, кровь пенистая. В окружности краев раны определяется подкожная эмфизема.
Нередко у больных с повреждениями грудной клетки можно наблюдать клинику тампонады сердца, что свидетельствует о его ранении. При этом нарастает венозный застой (цианоз, напряжение периферических вен), учащается пульс, тоны сердца становятся глухими, при перкуссии отмечается резкое смещение границ сердца.На ЭКГ наблюдается изменение зубца Т и смещение интервала S-T.
Диагностика повреждений груди
Осмотр позволяет выявить характер дыхания, его частоту, симметричность участия в дыхании грудной клетки, флотацию участка грудной стенки, наличие ран и т.п.
Пальпация грудной стенки дает возможность в ряде случаев установить или уточнить причину болевого синдрома, выявить или подтвердить наличие подкожной эмфиземы, определить интенсивность голосового дрожания. Пальпация области перелома ребер дает локальную болезненность, иногда можно определить место перелома в виде «уступа» и здесь же костную крепитацию.
При перкуссии укорочение звука свидетельствует о наличии жидкости в плевральной полости, ателектаза легкого, массивных инфильтративных процессах в легких. Тимпанит характерен для пневмоторакса.
При аускультации отмечают отсутствие или ослабление дыхания. Воспалительные и инфильтративные процессы в легочной ткани проявляются при аускультации различными хрипами, шумом трения плевры и др.
Рентгенологическое исследование – один из основных методов диагностики повреждений груди. Исследование необходимо начинать с обзорной рентгенографии, которую выполняют в прямой и боковой проекциях, в положении больного стоя, лежа на спине или на боку. Основными рентгенологическими симптомами повреждения легких являются подкожная и межмышечная эмфизема (светлые полоски газа в мягких тканях грудной клетки), гемо- и пневмоторакс, различные изменения бронхо-легочной структуры. При гемотораксе отмечается затемнение легочного рисунка, соответствующее стороне поражения. При большом гемотораксе выявляют смещение средостения. При пневмотораксе определяют газ в плевральной полости, поджимающий легкое к корню. При большом или напряженном пневмотораксе тень средостения смещается в противоположную сторону. При исследовании больного в вертикальном положении в случаях гемопневмоторакса определяют горизонтальный уровень жидкости.
Пункция плевральной полости является основным лечебно-диагностическим мероприятием у пострадавших с подозрением на гемо- и пневмоторакс. Плевральная пункция по поводу пневмоторакса выполняется во втором межреберье по среднеключичной линии в положении больного сидя или лежа. Пункция по поводу гидроторакса (гемоторакса) выполняется в седьмом межреберьи по заднеподмышечной линии в положении больного сидя. Плевральная пункция выполняется по верхнему краю нижележащего ребра с целью исключения повреждения межреберных сосудов и нерва.
Судить о прекращении кровотечения в плевральной полости можно с помощью пробы Рувилуа – Грогуара: если полученная при пункции кровь сворачивается в шприце или пробирке, кровотечение продолжается; если кровь не свертывается, значит кровотечение остановилось, или продолжается очень медленно.
Пункция перикарда проводится при подозрении на тампонаду сердца. Наиболее безопасным местом для проведения пункции перикарда является точка Мордана – непосредственно над вершиной мечевидного отростка. Можно пунктировать перикард по Ларрею – игла вводится между хрящём седьмого ребра и основанием мечевидного отростка.
Торакоскопия показана при закрытых повреждениях, осложненных травматическим пневмотораксом, тампонадой сердца. для уточнения характера повреждения и выбора рациональной лечебной тактики.