Результаты Флюорографии — что Означают Наиболее Распространенные. Описание и толкование рентгенологических изменений при туберкулезе легких Что означают множественные очаговые тени в легких
В практической деятельности возможны в каком-то проценте так называемые просмотры или пропуски единичных и даже групповых очагов, а также мелких инфильтратов. Возможны пропуски свежих диссеминаций. Чаще на среднекадровых флюорограммах, реже на крупнокадровых флюорограммах и рентгенограммах. Причины могут быть самые разнообразные.
При малейших подозрениях на очаги целесообразно выполнение обзорных рентгенограмм, иногда с интервалом в 3 – 5 – 7 дней.
Бывают единичные и очаговые тени, расположенные группами.
Иногда бывают множественные очаги.
Если очаги охватывают область, равную верхушке легкого и два прилежащих межреберья, то говорят об ограниченной диссеминации.
Большее по площади расположение очагов называют распространенной диссеминацией.
Диффузная диссеминация – когда очаги густо усеивают оба легких.
Анализируя рентгенограммы, первостепенно обращают внимание на локализацию очагов.
а)Если они расположены на верхушках и наружных отделах подключичной зоны, то больше данных за очаговый туберкулез легких.
б) локализация в средних и нижних отделах легких характерна для очаговой пневмонии.
Необходимо также анализировать контуры и структуру очагов, легочный рисунок вокруг них. Нерезкие очертания очагов (нечеткие очаги), усиленный легочный рисунок в той же зоне, склонность очагов к слиянию – признаки активного воспалительного процесса.
Плотные, четко очерченные очаги- свидетельство затихшего или затихающего воспалительного процесса. Часть туберкулезных очагов в неактивную фазу обызвествляется (калицинируется).
В дифференциальной диагностике существенную помощь оказывают анамнез и клиника. При наличии клинических признаков активности туберкулезного процесса или при тесно сгруппированных очагах целесообразно проведение томографии. На томограммах можно выявить полости, не определяемые на обзорных снимках.
Пример очаговых теней в легких. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа легкое и плевра без особенностей. Слева в верхнем поле, на протяжении 1 – 2 го межреберий и за 2-м ребром определяются группы нечетких очагов малой и средней интенсивности. Явно усилен легочный рисунок сообразно расположению очагов и перификально. Имеется дорожка к корню. Синусы и купол диафрагмы слева без особенностей. Срединная тень не изменена.
Заключение: Дифференцировать очаговую пневмонию и очаговый туберкулез слева в верхней доле. Дообследование – Р- графия ОГК в левой боковой проекции, томография верхних и средних полей, срезы 6, 0 .7, 5, и 9,0 см. Р- контроль в процессе лечения.
6. Диссеминированные или диффузные поражения легких. Так называют патологические состояния, при которых в обеих легких наблюдаются распространенные изменения в виде рассеяния очагов, увеличения объема интерстициальной ткани или сочетание этих процессов.
Рентгенологически диффузные поражения проявляются одним из трех симптомов:
1) очаговым (нодулярным) диссеминированным поражением,
2) сетчатой (ретикулярной) перестройкой легочного рисунка,
3) сетчато- узелковым (ретикулонодулярным) поражением.
При диссеминированном очаговом поражении на рентгенограммах определяются множественные рассеянные очаги в обоих легких. Морфологический субстрат этих очагов различный – гранулемы, кровоизлияния, разрастания опухолевой ткани, фиброзные узелки и т.д.
Сетчатый тип диффузного поражения на рентгенограммах дает новые элементы рисунка – своеобразную ячеистость, петлистость, напоминающую мнослойную паутину. Субстрат такого рисунка- увеличение объема жидкости или мягких тканей в интерстициальном пространстве легких.
Сетчато-узелковый тип диффузного поражения на снимках обуславливает сочетание сетчатой перестройки и многочисленных очаговых теней, рассеянных по легочным полям.
Перечислим с Вами заболевания, наиболее часто дающие диссеминированные поражения легких:
1. Острый милиарный туберкулез.
2. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез.
3. Септическая пневмония.
4. Мелкоочаговая пневмония.
5. Пневмокониоз (пылевое поражение легких – силикоз, антракоз, асбестоз и т. д).
6. Милиарный карциноматоз.
7. Гемосидероз (при митральном пороке)
Могут просматриваются или нераспознаются свежие диссеминации. Об этом написано в многих монографиях и бывает в практической деятельности.
У меня есть таблица дифференциальной диагностики диссеменированных процессов. Мы ее разберем, по-видимому, на практических занятиях.
Пример двусторонней диссеминации в легких. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легкое справа и слева усеяны множественными нечеткими очагами, местами сливающимися между собой. Наиболее густо очаги расположены в верхних и средних полях. Корни расширены, малостуктурны. Синусы и купол диафрагмы без особенностей. Срединная тень не изменена.
Заключение: Дифференцировать диссеменированный туберкулез легких и иную патологию.
Еще пример двусторонней диссеминации в легких. Пневмокониоз. Должен быть многолетний контакт с какой-либо пылью. Даже на слайдах видно, что несколько другой характер очагов. Их очертания неровные, но контуры резкие. Корни легких расширены, фиброзно уплотнены. Узелковый тип пневмокониоза. В нашем с Вами учебнике можете прочесть о пневмокониозах более подробно.
7.Синдром патологии корня легкого.
Синдром, часто связанный с различными заболеваниями легких. Нередко проявляется вместе с изменением легочного рисунка. Оценка состояния корня бывает иногда непростой задачей. В практике нужно увидеть много рентгенограмм нормы и патологии и соответственно увидеть и запомнить много зрительных образов корней легких.
Вспомним, что в норме правый корень расположен чуть выше левого, Рисунок нормального корня неоднороден. Корень не расширен. В норме лимфоузлы в корнях легких не видны.
Несколько вариантов изменения корней:
а) в случае полнокровия легких и застоя крови в них корни расширены за счет расширения сосудов.
б) при фиброзных уплотнениях корней структура их становится малодифференцированной.
в) при увеличении бронхопульмональных лимфоузлов в корнях вырисовываются округлые образования с наружными дугообразными контурами.
г) при недоброкачественной опухоли легкого в корне появляется бугристая тень, корень уплотнен и деформирован.
В плане дообследования часто помогают обычные приемы: рентгенография в боковой проекции, обычная томография. Анализ предыдущих рентгенограмм, томограмм, флюорограмм.
Также у меня есть таблица наиболее часто встречающихся заболеваний, при которых реагируют корни. Можем ее разобрать на практических занятиях.
Пример изменения корня, конкретно левого корня. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа легкое, плевра и корень не изменены. Определяется значительное расширение и уплотнение левого корня. Синусы и купол диафрагмы без особенностей. Срединная тень не изменена.
Так выглядит одна из форм туберкулезного поражения лимфоузлов у детей, а именно туморозный бронхоаденит.
Еще пример изменения корня, теперь правого корня. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа определяется значительное расширение и уплотнение левого корня. Тень его сливается с тенью средостения. Верхняя часть срединной тени расширена. На томограмме отмечаются множественные увеличенные бронхопульмональные и паратрахеальные лимфоузлы, представленные конгломератом. Синусы и купол диафрагмы без особенностей.
Так выглядит одна из форм лимфогрануломатоза.
Еще один пример изменения корня, конкретно левого корня. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа легкое, плевра и корень не изменены. В нем определяется бугристое полуокруглое образование с неровным наружным контуром. Можно предположить смещение срединной тени влево.
Причинность изменений корня обозначена вверху слайда.
8. Синдром патологии легочного рисунка.
Синдром, также часто отмечающийся при заболеваниях легких. Оценка легочного рисунка даже при достаточном опыте бывает непростой задачей. Некоторые критерии нормального легочного рисунка:
Четкое определение легочного рисунка в обеих легочных полях,
Состоит из прямых или дугообразно разветвляющихся полосок, кружков и овалов,
Равномерное сужение сосудистых элементов рисунка к периферии (Внутрилегочные
сосуды дихотомически делятся и калибр их равномерно уменьшается
от корня к плевре)
-«сетчатость», «петлистость» легочного рисунка в средних легочных полях,
Радиальное расхождение сосудов от корня к периферии,
Бессосудистая плащевая зона 1,5 см (Изображение сосудов исчезает на расстоянии 1-
1.5 см от висцеральной плевры),
Отсутствие ячеистости.
Различают два существенных варианта изменений легочного рисунка:
а) усиление рисунка – увеличение числа элементов на единицу площади легочного поля и объема самих элементов. Например, застойное полнокровие при митральных пороках сердца. В корнях видны расширенные сосуды. Ветви легочной артерии расширены и видны до периферии легочных полей.
б) деформация легочного рисунка- изменение нормального хода сосудов и их формы. Ограниченно часто возникает после перенесенного воспалительного процесса. Может сопровождать диссеминированные поражения легких.
Все тонкие изменения лучше определяются на рентгенограммах хорошего качества.
Пример деформации легочного рисунка. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается сетчатость легочного рисунка в прикорневых зонах с обеих сторон. В нижних поясах определяется тяжистость рисунка. Корни уплотнены, деформированы с обеих сторон. Так выглядит одна из форм пневмокониоза.
Пример изменений легочного рисунка. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается усиление легочного рисунка в прикорневых зонах с обеих сторон, больше в нижних поясах. Корни несколько уплотнены, расширены с обеих сторон. Так выглядит картина простого бронхита.
9. Синдром обширного просветления легочного рисунка или его части.
5.5. Характеристика теней на рентгенограммах легких
Характерной особенностью рентгеновского изображения является наличие теней различной интенсивности, что обусловлено неодинаковой степенью поглощения лучей в различных средах (рисунки 26, 27).
Это зависит от химического состава субстрата тени, а также его величины.
Поглощение рентгеновских лучей тканями зависит, в первую очередь, от содержания в них солей кальция. Так, костная ткань поглощает лучи в 5–7 раз больше, а содержащая воздух легочная ткань - в 5–7 раз меньше, чем так называемые «мягкие ткани» тела (мышцы, жировая клетчатка, кожа, хрящевая ткань, кровь и т. д.). Разница в степени поглощения рентгеновских лучей различными видами мягких тканей невелика и улавливается только при целенаправленных исследованиях (специальные условия для снимков мягких тканей, а также при компьютерной томографии).
Тени на фоне легочных полей являются рентгенологическим отражением снижения пневматизации легочной ткани. Здесь дается характеристика теней по общепринятым признакам.
Количество теней. Тени могут быть единичными и множественными. Единичные тени возникают при пневмониях, опухолях злокачественных и доброкачественных, туберкулезе, туберкуломах и т.д. Множественные тени возникают при очаговых пневмониях, метастазах злокачественных опухолей и других процессах, сопровождающихся множественными участками поражения легочной ткани.
При количестве теней больше 3–4 принято говорить о диссеминации. Этот термин очень часто употребляется во фтизиатрической практике. Различаются ограниченные и распространенные диссеминации. Ограниченная захватывает не больше двух межреберий, распространенная - большой участок.
Здесь еще нужно упомянуть о делении диссеминаций по генезу на лимфогенную, бронхогенную и гематогенную. При лимфогенной диссеминации тени располагаются на фоне характерного «лучистого» усиления легочного рисунка, при гематогенной рисунок может быть либо усиленным по типу фиброза, либо даже ослабленным. Бронхогенная диссеминация характеризуется группой теней, располагающихся в пределах одного сегмента или доли (часто около туберкулезной каверны).
Размер тени нужно выражать в сантиметрах. Тени размером до 1 см называют очаговыми. Во фтизиатрической практике принято делить очаги на мелкие (до 0,3 см в диаметре), средние (до 0,3–0,5 см), крупные (0,5–1 см).
Мелкие очаговые тени при просвечивании на экране не видны, отмечается только едва различимое диффузное затенение, в зоне диссеминации плохо виден легочный рисунок.
Крупные и средние очаги видны как на снимке, так и при просвечивании. Тени более 1 см в диаметре называют фокусными или инфильтративными тенями.
Такие тени вызываются многими процессами, сопровождающимися инфильтрацией легочной ткани или изменениями в грудной стенке, а также наслоениями на плевре.
Субтотальные и тотальные тени отмечаются при снижении пневматизации или затенении больших участков или целого легкого соседними образованиями. Так бывает при долевом или тотальном ателектазе, плеврите, врожденной аплазии легкого, распространенных наслоениях на плевре, диафрагмальных грыжах и т.д.
Интенсивность тени. Понятие «интенсивность тени» определяется способностью субстрата тени поглощать рентгеновские лучи, т.е. в конечном счете содержанием в ней солей кальция (или самого вещества при инородных телах).
Т
Рис.
27.
Схематическая картина теней на фоне легочных
полей: 1
- множественные
очаговые, неочерченные; 2
- линейные
(тяжистые); 3
- фокусные
неочерченные; 4
- округлая
фокусная очерченная.
Тень средней интенсивности - тень, на фоне которой не видно легочного рисунка, но сама эта тень прикрывается тенью ребра. Такие тени характерны для уплотняющихся (организующихся) воспалительных процессов.
Интенсивная тень - тень, видная на фоне ребра. Такие тени вызываются участками уплотнения тканей, в которых содержится много солей кальция - уплотненные туберкулезные очаги и т.д.
Иногда отдельно характеризуют наиболее интенсивные тени обызвествления и тени металлических инородных тел.
Структура тени. По структуре тени можно подразделить прежде всего на гомогенные и негомогенные. Гомогенные (однородные, диффузные тени) - равномерные затенения большего или меньшего участка легочного поля. Гомогенные тени возникают при ателектазах, инфильтрации больших участков легочной ткани (крупозная пневмония, туберкулезная инфильтрация и т.д.), при жидкости в плевральной полости. Негомогенные тени возникают при разнообразных процессах, вызывающих неравномерное поглощение рентгеновских лучей в зоне патологического процесса. Так может быть при неравномерной инфильтрации легочной ткани (пятнистые тени), при пневмосклерозе (тяжистость), циррозе легких (грубая тяжистость с участками просветления). Появление на фоне тени участка просветления с горизонтальным уровнем свидетельствует о распаде легочной ткани с наличием жидкости в образовавшейся полости. Вообще горизонтальный уровень служит признаком границы сред с разным удельным весом (газ - жидкость, жидкости с разным удельным весом).
Линейные тени возникают при утолщении плевральных листков в междолевых щелях, а также при утолщении стенок бронхов. При разрастании соединительной ткани, когда появляются линейные тяжистые тени.
Контуры тени. Очертания теней определяются границами ткани, образующей тень, с легочной тканью. Здесь нужно рассматривать форму контура и четкость границ тени.
Форма контура зависит от формы самого патологического образования. Исходя из этого, можно рассматривать гладкие, изъеденные, зубчатые, полициклические, волнистые контуры и т.д.
Гладкие контуры характерны для теней образований, имеющих гладкие края (кистозные образования, опухоли в стадии интенсивного роста, метастазы, туберкуломы, осумкованные плевриты и др.).
«Изъеденные» контуры характерны для процессов, неравномерно прорастающих в окружающую ткань, а также при распаде ткани патологического образования.
Полициклические контуры имеют тени патологических образований, представляющих из себя конгломерат шарообразных источников тенеобразования (увеличенные лимфатические узлы, многокамерные заполненные кисти и т.п.).
Волнистые контуры наблюдаются при бугристых границах источника тенеобразования. Так бывает при периферическом раке легких, туберкуломе и других заболеваниях.
Четкость контуров тени определяется наличием вокруг патологического очага демаркационной зоны, т.е. слоя легочной ткани, инфильтрированной клетками мезенхимального происхождения. При наличии такой инфильтрации клеточные элементы располагаются гуще у самого патологического участка, а по направлению к здоровой ткани густота их уменьшается и, наконец, их количество постепенно сходит на нет. Граница тени при этом нечеткая. Так бывает при активных воспалительных процессах. При отсутствии инфильтрации вокруг (опухоль, старый неактивный воспалительный процесс) граница тени четкая, резкая.
Смещаемость тени помогает дифференцировать расположение патологических образований. Так, при расположении источника тени в грудной стенке или в куполе диафрагмы (под ним) тень при дыхании смещается вместе с указанным участком. При расположении в легочной ткани смещение тени происходит в противоположном направлении по отношению к грудной стенке. Важным является симптом изменения формы тени при дыхании, при изменении положения больного. Так, тень эхинококкового пузыря при дыхании из круглой становится овальной или как-то по-другому меняет форму (симптом Неменова), тень жидкости в плевральной полости изменяет свое положение при перемещении больного из вертикального положения в горизонтальное. Интересным является способ выявления небольших количеств жидкости, располагающейся в плевральной полости. Если жидкости мало (до 200–400 мл), она располагается в вертикальном положении больного преимущественно базально и ее тень сливается с тенью диафрагмы. В этом случае пациента необходимо уложить на латероскопе на больной бок. Тогда жидкость вытекает из базальных отделов и дает пристеночно расположенную тень с горизонтальным уровнем.
| " |
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием различного генеза и давности небольших (до 10 мм в диаметре, преимущественно продуктивного характера), очагов в пределах 1-2 сегментов в одном или обоих легких и малосимптомным течением.
Среди лиц, впервые заболевших туберкулезом, очаговые формы диагностируются в 15-20% случаев. Основными признаками его является ограниченность поражения и локализация в области верхушки или верхней доле легкого. Различают мягковоочаговый и фиброзно-очаговый туберкулез легких. Согласно современной классификации туберкулеза, мягко-очаговый — это очаговый туберкулез в фазе инфильтрации, т.е. свежая форма заболевания, которую нужно лечить.
Фиброзно-очаговый — это очаговый туберкулез в фазе уплотнения и обызвествления. Эта форма туберкулеза развивается в результате неполного рассасывания и уплотнения мягковоочагового, инфильтративного, острого диссеминированного туберкулеза органов дыхания. По размеру все очаги делятся на малые — до 3 мм в диаметре, средние — от 4 до 6 мм и большие — от 7 до 10 мм.
Патогенез очагового туберкулеза
Очень редко очаговый туберкулез может возникать как первичный. Как правило, эта форма туберкулеза вторичного происхождения и возникает вследствие:
а) экзогенной суперинфекции;
б) эндогенной реактивации старых (кальцинированных) туберкулезных очагов, рубцов или индуративных полей, образовавшихся после перенесенного в прошлом
Реактивация посттуберкулезных изменений возникает в результате превращения L-форм возбудителя, способных размножаться. Реверсии микобактерий туберкулеза способствуют различные причины, снижающие приобретенный иммунитет. К ним относятся острые и хронические заболевания (грипп, НЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, наркомания, алкоголизм, СПИД, психические расстройства). Реактивации может способствовать и экзогенная суперинфекция.
Патоморфология
При экзогенной суперинфекции в первую очередь изменения возникают в стенке апикальных дольковых бронхов, развивается казеозный панбронхит. В дальнейшем воспалительный процесс переходит на альвеолы, где образуются участки экссудативного или продуктивного воспаления. Эти очаги были описаны А. И. Абрикосовым в 1904 году.
При обострении процесса вследствие эндогенной реактивации лейкоциты проникают в очаг и за счет протеолитических ферментов расплавляют казеозный некроз. Фиброзная капсула вокруг очага инфильтрируется лимфоцитами и разрыхляется; вокруг такого очага развивается зона перифокального неспецифического воспаления. В дальнейшем возникает поражение бронхов. Это происходит вследствие распространения микобактерий (лимфатическими сосудами) и казеозных масс на перибронхиальную ткань и развития панбронхита. Если казеозные массы прорываются в просвет бронха, то возникают свищи.
Вследствие лечения очаги могут рассасываться полностью или на их месте образуются рубцы. Вокруг других очагов развивается фиброзная капсула и формируется фиброзно-очаговый туберкулез.
Симптомы очагового туберкулеза
Большинство больных очаговым туберкулезом не отмечают никаких симптомов заболевания. Вместе с тем, при очаговом туберкулезе могут наблюдаться симптомы интоксикации и симптомы поражения органов дыхания. Интоксикационный синдром проявляется длительным субфебрилитетом, снижением аппетита и работоспособности, потливостью, недомоганием. Больные могут жаловаться на покашливание с незначительным выделением мокроты. Симптомы интоксикации характерны для свежих (мягко-очаговых) форм очагового туберкулеза, т.е. очагового туберкулеза в фазе инфильтрации, а поражения органов дыхания — для хронических ( в фазе уплотнения).
При очаговом туберкулезе в фазе инфильтрации перкуторные изменения отсутствуют. Аускультативно можно выявить фокусные хрипы при наличии распада. Лечение заключается в проведении курса антимикобатериальной терапии.
При очаговом туберкулезе в фазе уплотнения и обызвествления (фиброзно-очаговая форма) часто образуются бронхоэктазы, которые являются причиной выделения мокроты а в некоторых случаях — кровохарканье.
Верхушки легких сморщенные, а потому четко видно надключичные и подключичные ямки Верхний край трапециевидной мышцы вялый и атрофический. Перкуторно над верхушками определяется притупление, а при аускультации может быть ослаблено или жесткое дыхание, а также влажные хрипы. Причиной хрипов является выраженный фиброз и образование бронхоэктазов. Наконец, при очаговых формах туберкулеза может развиваться ограничен перифокальный .
Лечению подлежат больные с очаговыми формами в фазе инфильтрации и в фазе уплотнения при обострениях. В таких случаях назначается антибактериальная терапия на 2-3 месяца. Если нет признаков активности процесса, лица с очаговыми фор мамы туберкулеза в фазе уплотнения считаются вылеченными и нуждаются лишь в периодическом общем оздоровлении.
Прогноз
Благоприятный — полное рассасывание патологических изменений (происходит при очагах диаметром до 5 мм). Относительно благоприятный — образование петрификатов, сегментарного пневмосклероза. Неблагоприятный — прогрессирование процесса. Развивается очаговый туберкулез в фазе распада, который может перейти в фиброзно-кавернозный туберкулез.
Дифференциальная диагностика
Из двух вариантов очагового туберкулеза легких (очаговый туберкулез в фазе инфильтрации и очаговый туберкулез в фазе обызвествления) дифференциальная диагностика с другими заболеваниями обычно проводится при туберкулезе в фазе инфильтрации. Заболеваниями, с которыми нужно дифференцировать эту форму туберкулеза, является , периферический рак легких, метастатическим раком легких.
Бронхопневмония — это неспецифический воспалительный процесс, локализующийся в пределах сегмента, дольки или ацинуса. В типичных случаях больные указывают на переохлаждение, острое начало с симптомами фарингита, высокой температурой тела, значительным кашлем, болью в грудной клетке. Часто над местом поражения можно выслушать влажные или сухие меняющиеся хрипы на фоне жесткого дыхания, в то время как при очаговом туберкулезе патологические шумы практически не выслушиваются.
Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высокая СОЭ более свойственны пневмонии. На рентгенограмме при пневмонии очага небольшой интенсивности, мономорфные, с размытыми контурами, чаще расположены в нижних отделах легких, порой в верхней части, но не на верхушке. При очаговом туберкулезе редко обнаруживают МБТ в мокроте, но в невыясненных случаях это исследование нужно проводить многократно.
Проба Манту может быть положительной и в инфицированных туберкулезом лиц, больных пневмонией, но гиперергическая реакция свидетельствует в пользу туберкулеза. Следует иметь в виду, что встречаются атипичные очаговые пневмонии с бессимптомным или малосимптомным ходом, и в случае их локализации в типичных для туберкулеза участках легких возникают сомнения относительно диагноза. Поэтому не нужно спешить с установлением диагноза туберкулеза, а назначить тест-терапию антибиотиками широкого спектра действия. Рассасывания очагов через 2-3 недели подтверждает диагноз бронхопневмонии.
Диагностические критерии бронхопневмонии:
- часто возникает на фоне или после перенесенного острого респираторного заболевания, переохлаждения;
- имеет острое (внезапное) начало с выраженными клиническими проявлениями (фебрильная температура, озноб, выраженная слабость, плохой аппетит, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, иногда отмечается одышка в состоянии покоя);
- над легкими выслушивается жесткое дыхание, влажные и сухие хрипы;
- в анализе крови — значительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, значительное повышение СОЭ:
- рентгенологически — характерно наличие двусторонних очаговых теней диаметром 1,0-1,5 см слабой интенсивности с размытыми контурами, которые чаще локализуются в нижних долях;
- легочный рисунок усилен на протяжении легочных полей вследствие гиперемии. Тень корней легких расширена;
- проведение лечения антибиотиками широкого спектра действия дает положительную динамику через 7-10 дней (рассасывание очагов).
В случаях, когда нельзя точно установить диагноз, сначала проводят лечение пневмонии антибиотиками широкого спектра, не применяют при лечении туберкулеза.
Малый периферический рак легкого — характеризуется скрытым течением и отсутствием клинических симптомов в начале развития (как и при туберкулезе). Если еще учесть, что на рентгенограмме на этом этапе тень раковой опухоли небольшая, имеет неправильную полигональную форму с нечеткими контурами, то она очень похожа на туберкулезного очага. Легочная ткань вокруг такой опухоли не изменена. Типичных рентгенологических признаков раковая опухоль приобретает лишь достигнув размере более 2 см. Тогда приходится дифференцировать ее с .
Следует принять во внимание, что раковый узел всегда один, а при очаговом туберкулезе, как правило, видно группу полиморфных очагов. Поэтому выявление одного изолированного очага> человека (чаще мужчины), старше 40 лет, всегда нужно рассматривать с точки зрения возможной злокачественной опухоли. В отличие от очагового туберкулеза, который размещен преимущественно в 1-м сегменте, преимущественной локализацией рака является нижняя часть, 3-й (передний) сегмент. Во 2-м сегменте с одинаковой вероятностью возможны оба патологические процессы.
Симптомы появляются лишь на поздних стадиях развития раковой опухоли, когда она достигает соседних анатомических структур. Самым постоянным симптомом является боль, не связанная с актом дыхания, реже отмечают немотивированную одышку, иногда кровохарканье, а при очаговом туберкулезе преобладает интоксикационный синдром. В гемограмме больных иногда выявляют анемию, увеличенную СОЭ, что редко бывает при очаговом туберкулезе. Если реакция на пробу Манту отрицательная, диагноз очагового туберкулеза маловероятен.
Бронхоскопию следует дополнять катетеризацией бронха с взятием материала для цитологического и бактериологического исследования. Некоторую помощь при установлении диагноза могут оказать радиоизотопный и радиоиммунологический методы исследования.
Диагностические критерии периферического рака легких:
- раком болеют чаще мужчины старше 40 лет, которые много курят;
- начало бессимптомно, преобладают бронхо-легочно-плевральные симптомы (кашель, кровохарканье);
- рентгенологически: очаг один, с нечеткими контурами, на неизмененном фоне; частая локализация опухоли — III, IV, V сегменты и нижняя часть;
- в большинстве случаев малый периферический рак имеет неправильную шаровидную форму, нечеткие холмистые, местами лучистые контуры тени, представленные короткими тяжами — "лучиками", отходящих в прилегающую легочную ткань. Они образуют картину "злокачественной короны"; контур тени периферического рака имеет вырезку Риглер;
- тень опухоли средней интенсивности, негомогенная (словно состоит из нескольких небольших образований, сливаются), обизвествленные включений наблюдаются;
- проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л может быть отрицательной, что не отмечается при очаговом туберкулезе;
- при лечении противотуберкулезными средствами происходит прогрессирование злокачественного образования.
Метастатический рак — имеются несколько однотипных кругловатых (монетоподобных) очагов с четкими контурами, которые встречаются в различных участках легких.
Очагами называют небольшие округлые, полигональные или неправильной формы образования в легочной ткани. Размеры их тени колеблются от 0,1 до 1 см. Более крупные округлые тени рассматриваются в синдроме «Круглая тень в легочном поле» (см. с. 107).
Очаги возникают в результате разнообразных поражений легких, поэтому их субстратом могут быть различные процессы - очаги воспаления, опухолевые узелки, кровоизлияния, мелкие ателектазы, участки отека и др. На практике большинство очагов обусловлено воспалительными, в том числе туберкулезными, изменениями легочной паренхимы.
В легких может определяться один, несколько и много очагов. Если несколько очагов расположено поблизости дру1 от друга, их называют группой очагов. Множественные очаги могут быть рассеяны в легких на различном протяжении. Если область их распространения на рентгенограмме легких в передней проекции не превышает двух межреберий, говорят об ограниченной диссеминации. Рассеяние очагов на большом протяжении в обоих легких относят к синдрому диффузной диссеминации, который будет рассмотрен ниже.
Обнаружив очаговые тени, необходимо в первую очередь убедиться, что они связаны с поражением легкого, а не обусловлены осевыми сечениями кровеносных сосудов, образующих легочный рисунок (см. с. 76). Кроме того, надо проявить элементарную осторожность и не принять за очаги тени сосков молочных желез и глыбчатые отложения извести в реберных хрящах.
Решающими рентгенологическими признаками для данного синдрома являются три: 1) распространенность и локализация очаговых теней; 2) контуры очагов; 3) интенсивность тени очагов.
Прежде всего следует обратить внимание на распространенность и местоположение очаговых теней. Локализация очагов в верхушках и подключичных зонах - характерный признак туберкулеза легких. Наблюдается такая локализация главным образом при двух формах туберкулеза - очаговом туберкулезе и туберкуломе (рис. 109).
Группа очаговых теней, или ограниченная диссеминация, встречается при очаговой пневмонии и туберкулезе, причем типична для бронхогенной диссеминации из распавшегося инфильтрата или туберкулезной каверны, которые расположены выше группы очагов. Значит, при синдроме очагов и ограниченной диссеминации надо всегда тщательно проследить, нет ли выше очагов круглой (инфильтрат) или кольцевидной (каверна) тени.
Одиночный необызвествленный очаг в любом отделе легкого, особенно вне верхушки и подключичной зоны и тем более у пожилого человека, должен навести на мысль о возможности периферического рака в ранней фазе его развития (или маленького метастаза опухоли).
Вторым этапом отличительного распознавания служит оценка контуров очагов. Нерезкие контуры - признак воспалительного происхождения очага (см. рис. 109). Если же контуры очагов резкие, то при характерной для туберкулеза верхушечной или подключичной локализации это симптом туберкулезных очагов в фазе уплотнения или даже обызвествления (рис. 110). Но при расположении одиночного очага в другом отделе легкого резкость контуров скорее указывает на возможность периферического рака (рис. 111). Правда, в таких случаях обзорный снимок не всегда показателен. Наилучшим образом форма и контуры очага отображаются на томограмме.
При резких очертаниях очаговых теней необходимо оценить их структуру. Однородность тени очага характерна для очагового туберкулеза в фазе уплотнения. Если же тень очага неоднородна, возможны два варианта: либо на фоне очага видны более плотные участки - тени обызвествлений, либо, наоборот, вырисовываются мелкие просветления (рис. 112). Оба этих варианта неоднородности тени типичны для туберку- ломы.
Очень важно установить по рентгенограмме интенсивность очаговых теней. Для этого сравнивают их изображение с тенью кровеносных сосудов легких. Если тень очага по плотности приближается к продольной проекции сосуда или на фоне очаговой тени прослеживаются продольные сосудистые тени - это малоинтенсивная тень. При нечеткости контуров очагов в таких случаях можно предположить острую очаговую пневмонию или очаговый туберкулез в фазе инфильтрации. Если тень очага приближается к плотности тени осевого сечения сосуда, говорят о средней интенсивности тени очага. При туберкулезе это свидетельствует об уплотнении очагов - затихании процесса. Если тень очага интенсивнее изображения осевого сечения сосуда,- это плотный очаг. Если же он виден на фоне тени ребра, т. е., как бы просвечивает через него, и не вполне однороден, то, следовательно, содержит участки обызвествления.Частая рентгенологическая находка - обызвествленный первичный туберкулезный комплекс (рис. 113). Он состоит из заглохшего обызве- ствленного очага в легком (так называемый очаг Гона) и обызвествленно- го лимфатического узла в корне легкого с той же стороны.
При одностороннем скоплении очагов в пределах небольшой территории в среднем или нижнем отделе легочного поля необходимо разграничить туберкулезное и нетуберкулезное поражение. Слияние расположенных группами свежих очагов всегда заставляет предполагать бронхоген- ную диссеминацию туберкулеза. Кроме того, как уже указывалось, важным признаком является наличие выше группы очагов округлой или кольцевидной тени, а также ограниченного затемнения. Эти проявления других синдромов позволяют заподозрить бронхогенную диссеминацию из участка казеозного распада. Сам распад (каверну) не всегда легко обнаружить, поскольку она перекрывается тенями очагов и рубцов в легочной ткани. Поэтому при ограниченной диссеминации всегда прибегают к томографии.
Немалое значение в дифференциальной диагностике имеет наблюдение за динамикой очагов. При энергичной противовоспалительной терапии число и размеры очагов пневмонической инфильтрации быстро убывают. Очаги же туберкулезной природы за короткий срок не изменяются, а при недостаточно эффективной терапии даже обнаруживают тенденцию к слиянию с последующим распадом и новым обсеменением свободных участков легкого. Поэтому рентгенологическое исследование повторяют через 7-10 дней. Конечно, при разграничении пневмонии и туберкулеза принимают во внимание клинические данные. При очаговом процессе они больше выражены в случае острой пневмонии: выше температура тела, обильнее и разнообразнее хрипы в легких, сильнее кашель Неспроста старые врачи писали, что при туберкулезе «мало слышно и много видно».Особую настороженность надо проявлять при одиночном очаге, обнаруженном у пожилого пациента, преимущественно мужчины и курильщика (см. рис. 111). Обычно это случайная находка при флюорографии легких. В гаких случаях прежде всего нужны поиски прежних флюорограмм или рентгенограмм легких, чтобы установить, не было ли этого очага раньше и какова была его величина. В среднем при раке легкого объем очага удваивается в течение 100 дней. Вторым мероприятием являются повторные (до 7-10 раз) анализы мокроты на атипичные клетки. Далее прибегают к катетеризации бронхов, чрезбронхиальной или трансторакальной биопсии. Если все эти исследования не позволили с достоверностью установить природу очага в легком, то ставится вопрос о диагностической торакотомии. Только такая врачебная активность дает шансы на радикальное излечение больного раком легкого.
В практических условиях принято выделять три степени интенсивности теней в легочных полях
: малую, среднюю и большую. Малоинтенсивные тени - это тени, на фоне которых виден легочный рисунок. Средней интенсивности тенями называют уплотнения, сквозь которые не видно сосудистых разветвлений, и тенеобразования по плотности приближаются к плотности ребер. Тенью большой интенсивности называется уплотнение, которое перекрывает по своей плотности всю костную структуру ребра. При характеристике большой интенсивности иногда отдельно выделяют интенсивность обызвествления. Наивысшую интенсивность тени создают металлические предметы.
Рисунок (структура) тени
. По структуре тени в легких подразделяются на однородные, неоднородные, пятнистые и линейные, которые в свою очередь состоят из тяжистых и ячеистых тенеобразований.
Однородные
или гомогенные
, иногда их называют диффузные, тени представляют равномерные затенения на значительном протяжении легочного поля. Однородные затенения создают воспалительные процессы типа крупозной пневмонии, когда изменения захватывают всю или большую часть доли, лобиты различного, происхождения, ателектазы от сегментарного и большего объема, особенно жидкости при их значительных скоплениях в серозных полостях и др.
При наличии таких многочисленных изменений
, которые обусловливают гомогенные тени, сразу же возникает необходимость выяснить, зависят ли эти тенеобразования от паренхиматозных легочных или плевральных изменений.
Гомогенная тень при легочных воспалительных изменениях менее однородна. В легочном рисунка появляются дополнительные тяжистые тени от интерстициальных изменений, особенно в краевых участках затенения. Нередко при воспалительных процессах в ткани легкого выявляются подчеркнутые просветы бронхов вследствие пернбронхиальных и паренхиматозных изменений вокруг них.
Гомогенная тень при ателектазе, как правило, однородная, без сетчатого и тяжистого рисунка в краевых ее отделах и без пернбронхиальных и очаговых изменений в центральных участках. В редких случаях может сохраниться потускневший, сомкнутый, но не измененный сосудистый рисунок.
При плевральных процессах с выпотом тень однородна, сосудисто-легочный рисунок выше контуров жидкости бывает мало измененным. Иногда при сохранении легочного рисунка он бывает несколько усиленным за счет оттеснения более крупных сосудистых ветвей при значительной величине выпота.
Негомогенные тени - это тенеобразования с различной степенью интенсивности на разных участках этой же тени, обусловленные неодинаковым поглощением рентгеновых лучей вследствие разности структур патологического процесса.
Неоднородная тень с горизонтальным уровнем часто свидетельствует о гнойном расплавлении воспалительного инфильтрата, о прорыве его содержимого в просвет бронха и замене жидкости воздухом. Таким путем обычно формируются полости в легких. Горизонтальный уровень и над ним воздушный пузырь - это признак наличия жидкости в полостном образовании.
Линейные тени бывают чаще тяжистого или сетчатого характера. Тяжистые тени не образуют большого перекреста линейных полосок, они выявляются в виде относительно компактного пучка линейных теней, которые идут почти параллельно друг другу или расходятся веерообразно. При сетчатых тенях наблюдается большой перекрест линейных полосок с образованием полиморфных ячеек.
Патоморфологической основой тяжистых и сетчатых теней являются изменения в соединительнотканной основе легкого, включая лимфатическую, кровеносную и бронхиальные системы. Рентгенологически эти изменения выявляются по ходу разветвлений бронхососудистой системы легких.
Могут быть и другие виды тяжистых линейных теней , которые не следуют сосудистобронхиальным разветвлениям и пересекают их в различных направлениях. Основой таких теней являются преимущественно уплотнения листков междолевой плевры, идущих к межсегментарным границам и к различного рода плевропульмональным рубцовым изменениям.