Доли и сегменты легких в задней проекции. Бронхолегочные сегменты. Сегментарное строение левого лёгкого

Легкие подразделяются на бронхо-легочные сегменты, segmenta bronchopulmonalia (табл. 1, 2; см. рис. , , ).

Бронхолегочный сегмент представляет собой участок легочной доли, вентилируемый одним сегментарным бронхом и кровоснабжаемый одной артерией. Вены, отводящие кровь от сегмента, проходят в межсегментных перегородках и чаще всего являются общими для двух соседних сегментов.

Бх (Bx)

Таблица 1. Бронхолегочные сегменты правого легкого, их бронхи, артерии и вены
Сегмент	Название сегмента	Положение сегмента	Долевой бронх	Сегментарный бронх		Артерия сегмента	Вена сегмента
Верхняя доля lobus superior
CI (SI)	Верхушечный сегмент, segmentum apicale	Занимает верхнемедиальный участок доли	Правый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior dexter	БI (ВI)	Верхушечный сегментарный бронх, bronchus segmentalis apicalis		Верхушечная ветвь, r. apicalis
СII (SII)	Задний сегмент, segmentum posterius	Граничит с верхушечным сегментом и находится книзу и кнаружи от него		БII (ВII)	Задний сегментарный бронх, bronchus segmentalis posterior	Восходящая передняя ветвь, r. posterior ascendens; нисходящая задняя ветвь, r. posterior descendens	Задняя ветвь, r. posterior
СIII (SIII)		Составляет часть вентральной поверхности верхней доли, располагаясь кпереди и книзу от верхушки доли		БIII (ВIII)		Нисходящая передняя ветвь, r. anterior decendens; восходящая передняя ветвь, r. posterior ascendens	Передняя ветвь, r. anterior
Средняя доля, lobus medius
CIV (SIV)	Латеральный сегмент, segmentum laterale	Составляет дорсолатеральную часть доли и медиально-нижнебоковую ее часть	Правый среднедолевой бронх, bronchus lobaris medius dexter	БIV (BIV)	Латеральный сегментарный бронх, bronchus segmentalis lateralis	Ветвь средней доли, r. lobi medii (латеральная ветвь, r. lateralis)	Ветвь средней доли, r. lobi medii (латеральная часть, pars lateralis)
CV (SV)	Медиальный сегмент, segmentum mediale	Составляет переднемедиальную часть доли и латерально-верхнюю ее часть		Бv (BV)	Медиальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis medialis	Ветвь средней доли, r. lobi medii (медиальная ветвь, r. medialis)	Ветвь средней доли, r. lobi medii (медиальная часть, pars medialis)
Нижняя доля lobus inferior
CVI(SVI)	Верхушечный (верхний) сегмент, segmentum apicalis (superius)	Располагается в околопозвоночной области доли, занимая ее клиновидную верхушку	Правый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior dexter	БVI (BVI)			Верхушечная (верхняя) ветвь, r. apicalis (superior)
СVII (SVII)		Залегает в нижнемедиальной части доли, образуя частично ее дорсальную и медиальную поверхности		БVII (BVII)	Медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus)	Медиальная базальная (сердечная) ветвь, r. basalis medialis (cardiacus)
СVIII (SVIII)		Является переднебоковой частью доли, составляя частично ее нижнюю и боковую поверхности		БVIII (ВVIII)
CIX (SIX)		Составляет среднебоковую часть доли, участвуя частично в образовании ее нижней и боковой поверхностей		БIX (BIX)			Верхняя базальная вена, v. basalis superior (латеральная базальная вена)
СX (SX)		Является заднемедиальной частью доли, образуя ее заднюю и медиальную поверхности		БX (ВX)		Задняя базальная ветвь, r. basalis posterior
Таблица 2. Бронхолегочные сегменты левого легкого, их бронхи, артерии и вены
Сегмент	Название сегмента	Положение сегмента	Долевой бронх	Сегментарный бронх	Название сегментарного бронха	Артерия сегмента	Вена сегмента
Верхняя доля lobus superior
CI+II (SI+II)	Верхушечно-задний сегмент, segmentum apicoposterius	Составляет верхнемедиальный участок доли и частично заднюю и нижнюю поверхности ее	Левый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior sinister	БI + II (BI+II)	Верхушечно-задний сегментарный бронх, bronchus segmentalis apicoposterior	Верхушечная ветвь, r. apicalis, и задняя ветвь, r. posterior	Задневерхушечная ветвь, r. apicoposterior
CIII (SIII)	Передний сегмент, segmentum anterius	Занимает часть реберной и медиастинальной поверхностей доли на уровне I-IV ребер		БIII (ВIII)	Передний сегментарный бронх, bronchus segmentalis anterior	Нисходящая передняя ветвь, r. anterior descendens	Передняя ветвь, r. anterior
CIV (SIV)	Верхний язычковый сегмент, segmentum lingulare superius	Является средней частью верхней доли, принимает участие в образовании всех ее поверхностей		БIV (BIV)	Верхний язычковый бронх, bronchus lingularis superior	Язычковая ветвь, r. lingularis (верхняя язычковая ветвь, r. lingularis superior)	Язычковая ветвь, r. lingularis (верхняя часть, pars superior)
CV (SV)	Нижний язычковый сегмент, segmentum, lingulare inferius	Составляет нижнюю часть верхней доли		БV (BV)	Нижний язычковый бронх, bronchus lingularis inferior	Язычковая ветвь, r. lingularis (нижняя язычковая ветвь, r. lingularis inferior)	Язычковая ветвь, r. lingularis (нижняя часть, pars inferior)
Нижняя доля, lobus inferior
CVI (SVI)	Верхушечный (верхний) сегмент, segmentum apicale (superius)	Занимает клиновидную верхушку доли, располагаясь в околопозвоночной области	Левый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior sinister	БVI (BVI)	Верхушечный (верхний) сегментарный бронх, bronchus segmentalis apicalis (superior)	Верхушечная (верхняя) ветвь нижней доли, r. apicalis (superior) lobi inferioris	Верхушечная (верхняя) ветвь, r. apicalis (superior) (верхушечная сегментарная вена)
CVII (SVII)	Медиальный (сердечный) базальный сегмент, segmentum basale mediale (cardiacum)	Занимает срединное положение, участвуя в образовании медиастинальной поверхности доли		БVII (ВVII)	Медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis (cardiacus)	Медиальная базальная ветвь, r. basalis medialis	Общая базальная вена, v. basalis communis (медиальная базальная сегментарная вена)
СVIII (SVIII)	Передний базальный сегмент, segmentum basale anterius	Занимает переднебоковую часть доли, составляя частично ее нижнюю и боковую поверхности		БVIII (BVIII)	Передний базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis anterior	Передняя базальная ветвь, r. basalis anterior	Верхняя базальная вена, v. basalis superior (передняя базальная сегментарная вена)
CIX (SIX)	Латеральный базальный сегмент, segmentum basale laterale	Занимает среднебоковую часть доли, принимает участие в образовании ее нижней и боковой поверхностей		BIX (BIX)	Латеральный базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis lateralis	Латеральная базальная ветвь, r. basalis lateralis	Нижняя базальная вена, v. basalis inferior (латеральная базальная сегментарная вена)
Cx (Sx)	Задний базальный сегмент, segmentum basale posterius	Занимает заднемедиальную часть доли, образуя ее заднюю и медиальную поверхности		Задний базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis posterior	Задняя базальная ветвь, rr. basalis posterior	Нижняя базальная вена, v. basalis inferior (задняя базальная сегментарная вена)

Сегменты отделены один от другого соединительнотканными перегородками и имеют формы неправильных конусов и пирамид, вершиной обращенных к воротам, а основанием – к поверхности легких. Согласно Международной анатомической номенклатуре, как правое, так и левое легкое разделены на 10 сегментов (см. табл. 1, 2). Бронхолегочный сегмент является не только морфологической, но и функциональной единицей легкого, так как многие патологические процессы в легких начинаются в пределах одного сегмента.

В правом легком различают десять .

Верхняя доля правого легкого содержит три сегмента, к которым подходят сегментарные бронхи, отходящие от правого верхнего долевого бронха, bronchus lobaris superior dexter , разделяющегося на три сегментарных бронха:

1. верхушечный сегмент (CI), segmentum apicale (SI), занимает верхнемедиальный участок доли, заполняя купол плевры;
2. задний сегмент (СII), segmentum роsterius (SII), занимает дорсальную часть верхней доли, прилегая к дорсолатеральной поверхности грудной клетки на уровне II-IV ребер;
3. передний сегмент (СIII), segmentum anterius (SIII), составляет часть вентральной поверхности верхней доли и прилежит основанием к передней стенке грудной клетки (между хрящами I и IV ребер).

Средняя доля правого легкого состоит из двух сегментов, к которым подходят сегментарные бронхи от правого среднедолевого бронха, bronchus lobaris medius dexter , берущего начало от передней поверхности главного бронха; направляясь кпереди, книзу и кнаружи, бронх разделяется на два сегментарных бронха:

1. латеральный сегмент (CIV), segmentum laterale (SIV), обращен основанием к переднелатеральной реберной поверхности (на уровне IV-VI ребер), а вершиной – кверху, кзади и медиально;
2. медиальный сегмент (CV), segmentum mediale (SV), составляет части реберной (на уровне IV-VI ребер), медиальной и диафрагмальной поверхностей средней доли.

Нижняя доля правого легкого состоит из пяти сегментов и вентилируется правым нижним долевым бронхом, bronchus lobaris interior dexter , который отдает на своем пути один сегментарный бронх и, достигая базальных отделов нижней доли, делится на четыре сегментарных бронха:

1. (CVI), segmentum apicale (superior) (SVI), занимает верхушку нижней доли и прилежит основанием к задней грудной стенке (на уровне V-VII ребер) и к позвоночнику;
2. (СVII), segmentum basale mediale (cardiacum) (SVII), занимает нижнемедиальную часть нижней доли, выходя на ее медиальную и диафрагмальную поверхности;
3. передний базальный сегмент (СVIII), segmentum basale anterius (SVIII), занимает переднебоковую часть нижней доли, выходит на ее реберную (на уровне VI-VIII ребер) и диафрагмальную поверхности;
4. (CIX), segmentum basale laterale (SIX), занимает среднебоковую часть основания нижней доли, участвуя частично в образовании диафрагмальной и реберной (на уровне VII-IX ребер) ее поверхностей;
5. задний базальный сегмент (СX), segmentum basale posterius (SX), занимает часть основания нижней доли, имеет реберную (на уровне VIII-X ребер), диафрагмальную и медиальную поверхности.

В левом легком различают девять бронхолегочных сегментов, segmenta bronchopulmonalia .

Верхняя доля левого легкого содержит четыре сегмента, вентилируемых сегментарными бронхами от левого верхнего долевого бронха, bronchus lobaris superior sinister , который разделяется на две ветви – верхушечную и язычковую, благодаря чему некоторые авторы делят верхнюю долю на две соответствующие этим бронхам части:

1. верхушечно-задний сегмент (СI+II), segmentum apicoposterius (SI+II), по топографии приблизительно соответствует верхушечному и заднему сегментам верхней доли правого легкого;
2. передний сегмент (СIII), segmentum anterius (SIII), является самым крупным сегментом левого легкого, он занимает срединную часть верхней доли
3. верхний язычковый сегмент (CIV), segmentum lingulare superius (SIV), занимает верхнюю часть язычка легкого и срединных отделов верхней доли;
4. нижний язычковый сегмент (CV), segmentum lingulare inferius (SV), занимает нижнепереднюю часть нижней доли.

Нижняя доля левого легкого состоит из пяти сегментов, к которым подходят сегментарные бронхи от левого нижнего долевого бронха, bronchus lobaris inferior sinister , который по своему направлению фактически является продолжением левого главного бронха:

1. верхушечный (верхний) сегмент (CVI), segmentum apicale (superius) (SVI), занимает верхушку нижней доли;
2. медиальный (сердечный) базальный сегмент (СVIII), segmentum basale mеdiale (cardiacum) (SVIII), занимает нижнемедиальную часть доли, соответствующей сердечному вдавлению;
3. передний базальный сегмент (СVIII), segmentum basale anterius (SVIII), занимает переднелатеральный участок основания нижней доли, составляя части реберной и диафрагмальной поверхностей;
4. латеральный базальный сегмент (СIХ), segmentum basales laterale (SIX), занимает среднелатеральную часть основания нижней доли;
5. задний базальный сегмент (СХ), segmentum basale posterius (SХ), занимает заднебазальную часть основания нижней доли, являясь одним из самых крупных.

Сегмент S1 (апикальный или верхушечный) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности 2 ребра, через верхушку лёгкого до ости лопаточной кости.

Сегмент S2 (задний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по задней поверхности паравертебрально от верхнего края лопатки до её середины.

Сегмент S3 (передний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 рёбер.

Сегмент S4 (латеральный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в передней подмышечной области между 4 и 6 рёбрами.

Сегмент S5 (медиальный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между 4 и 6 рёбрами ближе к грудине.

Сегмент S6 (верхний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.

Сегмент S7 (медиальный базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически локализуется с внутренней поверхности правого легкого, располагается ниже корня правого лёгкого. Проецируется на грудную клетку от 6 ребра до диафрагмы между грудинной и срединноключичной линиями.

Сегмент S8 (передний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади - задней подмышечной линией.

Сегмент S9 (латеральный базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.

Сегмент S10 (задний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

Сегмент S1+2 (верхушечно-задний) левого лёгкого. Представляет комбинацию из С1 и С2 сегментов, что обусловлено наличием общего бронха. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 2 ребра и вверх, через верхушку до середины лопаточной кости.

Сегмент S3 (передний) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 ребра.

Сегмент S4 (верхний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 4 до 5 ребра.

Сегмент S5 (нижний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 5 ребра до диафрагмы.

Сегмент S6 (верхний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.

Сегмент S8 (передний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади - задней подмышечной линией.

Сегмент S9 (латеральный базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.

Сегмент S10 (задний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

Представлена рентгенограмма правого лёгкого в боковой проекции с указанием топографии междолевых щелей.

Лёгкие располагаются в грудной клетке, занимая большую ее часть, и отделены друг от друга средостением. Размеры лёгких неодинаковые вследствие более высокого положения правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

В каждом лёгком различают доли, разделенные глубокими щелями. Правое лёгкое состоит из трёх долей, левое - из двух. На правую верхнюю долю приходится 20% лёгочной ткани, на среднюю - 8%, правую нижнюю - 25%, левую верхнюю - 23%, левую нижнюю - 24%.

Главные междолевые щели проецируются справа и слева одинаково - от уровня остистого отростка 3 грудного позвонка они направляются косо вниз и вперед и пересекают 6 ребро у места перехода его костной части в хрящевую.

Дополнительная междолевая щель правого лёгкого проецируется на грудную клетку по ходу 4 ребра от средней подмышечной линии до грудины.

На рисунке обозначены: Upper Lobe - верхняя доля, Middle Lobe - средняя доля, Lower Lobe - нижняя доля

Правое лёгкое

Верхняя доля:

• верхушечный (S1);
• задний (S2);
• передний (S3).

Средняя доля:

• латеральный (S4);
• медиальный (S5).

Нижняя доля:

• верхний (S6);
• медиобазальный, или сердечный (S7);
• переднебазальный (S8);
• заднебазальный (S10).

Левое лёгкое

Верхняя доля:

• верхушечно-задний (S1+2);
• передний (S3);
• верхний язычковый (S4);
• нижний язычковый (S5).

Нижняя доля:

• верхний (S6);
• переднебазальный (S8);
• латеральнобазальный, или латеробазальный (S9);
• заднебазальный (S10).

4. Основные рентгенологические синдромы болезней легких:

Рентгенологические симптомы делятся на две большие группы. Первая группа возникает, когда воздушная ткань замещается патологическим субстратом (ателектаз, отек, воспалительный экссудат, туберкулома, опухоль). Безвоздушный участок сильнее поглощает рентгеновское излучение. На рентгенограмме определяется участок затемнения. Положение, величина и форма затемнения зависит от того, какая часть легкого поражена. Вторая группа обусловлена уменьшением объема мягких тканей, увеличением количества воздуха (вздутие, полость). В участке разрежения или отсутствия легочной ткани рентгеновское излучение задерживается слабее. На рентгенограмме обнаруживается участок просветления. Накопление воздуха или жидкости в плевральной полости, дает затемнение или просветление. Если изменения формируются в межуточной ткани - это изменения легочного рисунка.

При рентгенологическом исследовании выделяют следующие синдромы:

• а) обширное затемнение легочного поля. При этом синдроме важно определить наличие или отсутствие смещения средостения. Если затемнение справа, то изучают левый контур срединной тени, если слева, то правый контур.

Смещение средостения в противоположную сторону: выпотной плеврит (тень однородная), диафрагмальная грыжа (тень неоднородная)

Нет смещения средостения: воспаление в легочной ткани (пневмония, туберкулез)

Смещение в здоровую сторону: обтурационный ателектаз (тень однородная), цирроз легкого (тень неоднородная), пульмонэктомия.

• б) ограниченное затемнение. Этот синдром может быть вызван заболеванием плевры, ребер, органов средостения, внутрилегочным поражением. Для уточнения топографии необходимо выполнить боковой снимок. Если тень внутри легкого и не прилегает к грудной стенке, диафрагме, средостению, то она имеет легочное происхождение.

Размер соответствует доле, сегменту (инфильтрация, отек)

Уменьшение размеров доли или сегмента (цирроз- тень неоднородная с просветлениями, ателектаз- однородная)

Размеры уплотненного участка не уменьшены, но в нем имеются округлые просветления (полости). Если в полости есть уровень жидкости, то абсцесс, если полости без жидкости, то туберкулез, множественные полости могут быть при стафилококковой пневмонии.

• в) круглая тень.

Тени диаметром более 1 см, тени диаметром менее 1 см называют очагом. Для расшифровки этого синдрома оцениваю следующие признаки: форма тени, соотношение тени с окружающими тканями, контуры тени, структура тени. По форме тени можно определить внутрилегочное или внелегочное расположение очага. Овальная или округлая тень, чаще при внутрилегочном расположении, чаще это полость, заполненная жидкостью (киста). Если тень окружена со всех сторон легочной тканью, то она и происходит из легкого. Если образование находится пристеночно, то оно исходит из легкого, если наибольший диаметр находится в легочном поле и наоборот. Нечеткие контуры, как правило симптом воспалительного процесса. Четкие контуры характерны для опухоли, кисты, заполненной жидкостью, туберкуломы. По структуре тень может быть однородной и неоднородной. Неоднородность может быть обусловлена участками просветления (более плотные участки-соли извести, кальцинация)

• г) кольцевидная тень

Если кольцевидная тень в разных проекциях оказывается в пределах легочного поля- это абсолютный критерий внутрилегочной полости. Если тень имеет форму полукольца и широким основанием прилежит к грудной клетке это осумкованный пневмоторакс. Важное значение имеет толщина стенки: тонкие стенки (воздушная киста, туберкулезная каверна, бронхоэктазы), равномерно толстые стенки (туберкулезная каверна, абсцесс, если есть уровень жидкости). Множественные кольцевидные тени могут быть по разным причинам: поликистоз легких(распространены по всему легкому, диаметр более 2 см), туберкулез с несколькими кавернами(разнообразные по диаметру), бронхоэктазы(в основном внизу, диаметр 1-2см).

• д) очаги и ограниченные диссеминации

Это тени диаметром 0,1-1см. Группа очагов поблизости друг от друга, рапространенные на два межреберья это ограниченная диссеминация, рассеянные в обоих легких- это диффузные.

Распространение и местоположение очаговых теней: верхушки, подключичные зоны- туберкулез, бронхогенная диссеминация встречается при очаговой пневмонии, туберкулезе.

Контуры очагов: резкие контуры, если локализация на верхушке, то туберкулез, если в других отделах, то периферический рак при наличии одиночного очага в другом отделе легкого.

Структура теней. Однородность говорит об очаговом туберкулезе, неоднородность о туберкуломе.

Интенсивность оценивают, сравнивая с тенью кровеносных сосудов легких. Малоинтенсивные тени, по плотности приближаются к продольному сечению сосудов, средней интенсивности, как осевое сечение сосуда, плотный очаг, интенсивнее осевого сечения сосудов

• е) распространенные диссеминации очагов. Синдром, при котором очаги рассеяны в значительной части одного или обоих легких. Картину легочной диссеминации могут дать множество заболеваний(туберкулез, пневмония, узелковый силикоз, узелковые опухоли, метастазы и др.). Для диагностики используют разграничительные критерии:

Размеры очагов: милиарные (1-2мм), мелкие(3-4мм), средние(5-8мм), крупные(9-12мм).

Клинические проявления (кашель, одышка, лихорадка, кровохарканье), начало заболевания.

Преимущественная локализация очагов: односторонняя, двусторонняя, в верхних, средних, нижних отделах легочных полей.

Динамика очагов: стабильность, слияние в инфильтраты, последующий распад и образование полости.

• ж) патологические изменения легочного рисунка. Этот синдром включает в себя все отклонения от рентгенологической картины нормального легочного рисунка, для которого характерно постепенное уменьшение калибра теней от корня к периферии. Изменения легочного рисунка бывают при врожденных и приобретенных нарушениях крово- и лимфоообращения в легких, заболеваниях бронхов, воспалительных и дегенеративно-дистрофических поражениях легких.

Усиление легочного рисунка(увеличение числа элементов рисунка в единице площади легочного поля) встречается при артериальном полнокровии легких(при пороках сердца), уплотнении междольковых и межальвеолярных перегородок(пневмосклерозы).

Деформация корней легких(помимо сосудистых теней, на снимках появляется изображение просвета бронхов, полосок от фиброзных тяжей в легочной ткани). Связан с разрастанием и склерозом межуточной ткани легкого.

Обеднение легочного рисунка (уменьшение числа элементов рисунка в единице площади легочного поля)

Легкие (pulmones) представляют главные органы дыхания, заполняющие всю грудную полость, кроме средостения. В легких совершается газообмен, т. е. происходит поглощение кислорода из воздуха альвеол эритроцитами крови и выделение углекислоты, которая в просвете альвеол распадается на углекислый газ и воду. Таким образом, в легких происходит тесное объединение воздухоносных путей, кровеносных и лимфатических сосудов и нервов. Объединение путей для проведения воздуха и крови в специальной дыхательной системе прослеживается с ранних этапов эмбрионального и филогенетического развития. Обеспечение кислородом организма зависит от степени вентиляции различных участков легких, взаимоотношения вентиляции и скорости кровотока, насыщенности крови гемоглобином, скорости диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану, толщины и упругости эластического каркаса легочной ткани и др. Изменение хотя бы одного из этих показателей приводит к нарушению физиологии дыхания и может вызвать определенные функциональные нарушения.

Внешнее строение легких довольно простое (рис. 303). По форме легкое напоминает конус, где различают верхушку (apex), основание (basis), реберную выпуклую поверхность (fades costalis), диафрагмальную поверхность (fades diaphragmatica) и медиальную поверхность (facies medians). Две последние поверхности вогнуты (рис. 304). На медиальной поверхности различают позвоночную часть (pars vertebralis), средостенную часть (pars mediastinalis) и сердечное в давление (impressio cardiaca). Левое глубокое сердечное вдавление дополняется сердечной вырезкой (incisura cardiaca). Кроме того, имеются междолевые поверхности (fades interlobares). Выделяются передний край (margo anterior), отделяющий реберную и медиальную поверхности, нижний край (margo inferior) - на стыке реберной и диафрагмальной поверхностей. Легкие покрыты тонким висцеральным листком плевры, через которую просвечивают более темные участки соединительной ткани, находящейся между основаниями долек. На медиальной поверхности висцеральная плевра не покрывает ворота легких (hilus pulmonum), а спускается ниже их в виде дупликатуры под названием легочных связок (ligg. pulmonalia).

В воротах правого легкого расположены выше бронх, затем легочная артерия и вена (рис. 304). В левом легком сверху находится легочная артерия, затем бронх и вена (рис. 305). Все эти образования формируют корень легких (radix pulmonum). Корень легкого и легочная связка удерживают легкие в определенном положении. На реберной поверхности правого легкого видна горизонтальная щель (fissura horizontalis) и ниже ее косая щель (fissura obliqua). Горизонтальная щель находится между linea axillaris media и linea sternalis груди и совпадает с направлением IV ребра, а косая щель - с направлением VI ребра. Сзади, начиная от linea axillaris и до linea vertebralis груди, имеется одна борозда, представляющая продолжение горизонтальной борозды. За счет этих борозд в правом легком различают верхнюю, среднюю и нижнюю доли (lobi superior, medius et inferior). Наиболее крупной долей является нижняя, затем идут верхняя и средняя - наименьшая. В левом легком выделяются верхняя и нижняя доли, отделенные горизонтальной щелью. Ниже сердечной вырезки на переднем крае имеется язычок (lingula pulmonis). Это легкое несколько длиннее правого, что связано с более низким положением левого купола диафрагмы.

Границы легких . Верхушки легких выступают на шею выше ключицы на 3-4 см.

Нижняя граница легких определяется в точке пересечения ребра с условно проводимыми линиями на груди: по linea parasternalis - VI ребро, по linea medioclavicularis (mamillaris) - VII ребро, по linea axillaris media - VIII ребро, по linea scapularis - X ребро, по linea paravertebralis - у головки XI ребра.

При максимальном вдохе нижний край легких, особенно по двум последним линиям, опускается на 5-7 см. Естественно, что граница висцерального листка плевры совпадает с границей легких.

Передний край правого и левого легких проецируется на переднюю поверхность грудной клетки различно. Начавшись от верхушек легких, края проходят почти параллельно на расстоянии 1-1,5 см друг от друга до уровня хрящей IV ребра. В этом месте край левого легкого отклоняется влево на 4-5 см, оставляя хрящи IV-V ребер не покрытыми легким. Это сердечное вдавление (impressio cardiaca) заполнено сердцем. Передний край легких у грудинного конца VI ребра переходит в нижний край, где границы обоих легких совпадают.

Внутренняя структура легких . Ткань легкого разделяется на непаренхиматозный и паренхиматозный компоненты. К первому относятся все бронхиальные ветви, ветви легочной артерии и легочной вены (кроме капилляров), лимфатические сосуды и нервы, соединительнотканные прослойки, лежащие между дольками, вокруг бронхов и кровеносных сосудов, а также вся висцеральная плевра. Паренхиматозная часть состоит из альвеол - альвеолярных мешочков и альвеолярных ходов с окружающими их кровеносными капиллярами.

Архитектура бронхов (рис. 306). Правый и левый легочные бронхи в воротах легких делятся на долевые бронхи (bronchi lobares). Все долевые бронхи проходят под крупными ветвями легочной артерии, за исключением правого верхнедолевого бронха, который располагается над артерией. Долевые бронхи разделяются на сегментарные, которые последовательно делятся в форме неправильной дихотомии до 13-го порядка, заканчиваясь дольковым бронхом (bronchus lobularis) диаметром около 1 мм. В каждом легком насчитывается до 500 дольковых бронхов. В стенке всех бронхов имеются хрящевые кольца и спиральные пластинки, укрепленные коллагеновыми и эластическими волокнами и чередующиеся с мышечными элементами. В слизистой оболочке бронхиального дерева богато развиты слизистые железы (рис. 307).

При делении долькового бронха возникает качественно новое образование - конечные бронхи (bronchi terminates) диаметром 0,3 мм, которые уже лишены хрящевой основы и выстланы однослойным призматическим эпителием. Конечные бронхи, последовательно разделяясь, формируют бронхиолы 1-го и 2-го порядка (bronchioli), в стенках которых хорошо развит мышечный слой, способный перекрыть просвет бронхиол. Они в свою очередь разделяются на респираторные бронхиолы 1-го, 2-го и 3-го порядка (bronchioli respiratorii). Для респираторных бронхиол характерным является наличие сообщений непосредственно с альвеолярными ходами (рис. 308). Респираторные бронхиолы 3-го порядка сообщаются с 15-18 альвеолярными ходами (ductuli alveolares), стенки которых образованы альвеолярными мешочками (sacculi alveolares), содержащими альвеолы (alveoli). Система ветвлений респираторной бронхиолы 3-го порядка складывается в ацинус легкого (рис. 306).

308. Гистологический срез паренхимы легкого молодой женщины, показывающий множество альвеол (А), которые частично связаны с альвеолярным ходом (АД) или респираторный бронхиолой (RB). РА - ветвь легочной артерии. × 90 (по Weibel)

Строение альвеол . Как было указано выше, альвеолы входят в состав паренхимы и представляют конечную часть воздухоносной системы, где совершается газообмен. Альвеолы представляют выпячивание альвеолярных ходов и мешочков (рис. 308). Они имеют в основании конусовидную форму с эллиптическим сечением (рис. 309). Альвеол насчитывается до 300 млн.; они составляют поверхность, равную 70-80 м 2 , но дыхательная поверхность, т. е. места соприкосновения эндотелия капилляра и эпителия альвеол, меньше и равняется 30-50 м 2 . Альвеолярный воздух отделен от крови капилляров биологической мембраной, которая регулирует диффузию газов из полости альвеол в кровь и обратно. Альвеолы покрыты малыми, большими и свободными плоскими клетками. Последние способны также фагоцитировать инородные частицы. Эти клетки располагаются на базальной мембране. Альвеолы окружены кровеносными капиллярами, их эндотелиальные клетки соприкасаются с альвеолярным эпителием. В местах этих контактов и совершается газообмен. Толщина эндотелиально-эпителиальной мембраны 3-4 мкм.

Между базальной мембраной капилляра и базальной мембраной эпителия альвеолы существует интерстициальная зона, содержащая эластические, коллагеновые волокна и тончайшие фибриллы, макрофаги и фибробласты. Волокнистые образования придают легочной ткани эластичность; за счет нее и обеспечивается акт выдоха.

Сегменты легких

Бронхолегочные сегменты представляют часть паренхимы, куда входят сегментарный бронх и артерия. На периферии сегменты сращены друг с другом и в противоположность легочным долькам четких прослоек соединительной ткани не содержат. Каждый сегмент имеет конусовидную форму, верхушка которого обращена к воротам легкого, а основание - к его поверхности. В межсегментарных стыках проходят ветви легочных вен. В каждом легком различают по 10 сегментов (рис. 310, 311, 312).

Сегменты правого легкого

Сегменты верхней доли . 1. Верхушечный сегмент (segmentum apicale) занимает верхушку легкого и имеет четыре межсегментарные границы: две на медиальной и две на реберной поверхности легкого между верхушечным и передним, верхушечным и задним сегментами. Площадь сегмента на реберной поверхности несколько меньше, чем на медиальной. К структурным элементам ворот сегмента (бронх, артерия и вена) возможен подход после рассечения висцеральной плевры впереди ворот легких по ходу диафрагмального нерва. Сегментарный бронх длиной 1-2 см, иногда отходит общим стволом с задним сегментарным бронхом. На грудной клетке нижняя граница сегмента соответствует нижнему краю II ребра.

2. Задний сегмент (segmentum posterius) располагается дорсальнее верхушечного сегмента и имеет пять межсегментарных границ: две - проецируются на медиальной поверхности легкого между задним и верхушечным, задним и верхним сегментами нижней доли, а три границы выделяются на реберной поверхности: между верхушечным и задним, задним и передним, задним и верхним сегментами нижней доли легкого. Граница, образованная задним и передним сегментами, ориентирована вертикально и заканчивается внизу на стыке fissura horizontalis и fissura obliqua. Граница между задним и верхним сегментами нижней доли соответствует задней части fissura horizontalis. Подход к бронху, артерии и вене заднего сегмента осуществляется с медиальной стороны при рассечении плевры на задневерхней поверхности ворот или со стороны начального отдела горизонтальной борозды. Сегментарный бронх располагается между артерией и веной. Вена заднего сегмента сливается с веной переднего сегмента и вливается в легочную вену. На поверхность грудной клетки задний сегмент проецируется между II и IV ребрами.

3. Передний сегмент (segmentum anterius) находится в передней части верхней доли правого легкого и имеет пять межсегментарных границ: две - проходят на медиальной поверхности легкого, разделяя передний и верхушечный передний и медиальный сегменты (средняя доля); три границы проходят по реберной поверхности между передним и верхушечным, передним и задним, передним, латеральным и медиальным сегментами средней доли. Артерия переднего сегмента возникает от верхней ветви легочной артерии. Вена сегмента является притоком верхней легочной вены и расположена глубже сегментарного бронха. Сосуды и бронх сегмента можно перевязать после рассечения медиальной плевры впереди ворот легкого. Сегмент располагается на уровне II - IV ребер.

Сегменты средней доли . 4. Латеральный сегмент (segmentum laterale) со стороны медиальной поверхности легкого проецируется только в виде узкой полосы выше косой междолевой борозды. Сегментарный бронх направлен назад, поэтому сегмент занимает заднюю часть средней доли и виден со стороны реберной поверхности. Он имеет пять межсегментарных границ: две - на медиальной поверхности между латеральным и медиальным, латеральным и передним сегментами нижней доли (последняя граница соответствует конечной части косой междолевой борозды), три границы на реберной поверхности легкого, ограниченные латеральным и медиальным сегментами средней доли (первая граница идет вертикально от середины горизонтальной борозды к концу косой борозды, вторая- между латеральным и передним сегментами и соответствует положению горизонтальной борозды; последняя граница латерального сегмента соприкасается с передним и задним сегментами нижней доли).

Сегментарные бронх, артерия и вена располагаются глубоко, к ним можно подойти только по косой борозде ниже ворот легкого. Сегмент соответствует пространству на грудной клетке между IV-VI ребрами.

5. Медиальный сегмент (segmentum mediale) виден как на реберной, так и на медиальной поверхностях средней доли. Он имеет четыре межсегментарные границы: две - отделяют медиальный сегмент от переднего сегмента верхней доли и бокового сегмента нижней доли. Первая граница совпадает с передней частью горизонтальной борозды, вторая - с косой бороздой. На реберной поверхности также имеются две межсегментарные границы. Одна линия начинается на середине передней части горизонтальной борозды и опускается к конечной части косой борозды. Вторая граница отделяет медиальный сегмент от переднего сегмента верхней доли и совпадает с положением передней горизонтальной борозды.

Сегментарная артерия отходит от нижней ветви легочной артерии. Иногда вместе с артерией 4 сегмента. Под ней располагается сегментарный бронх, а затем вена длиной 1 см. Доступ к сегментарной ножке возможен ниже ворот легкого через косую междолевую борозду. Граница сегмента на грудной клетке соответствует IV-VI ребрам по средней подмышечной линии.

Сегменты нижней доли . 6. Верхний сегмент (segmentum superius) занимает верхушку нижней доли легкого. Сегмент на уровне III-VII ребер имеет две межсегментарные границы: одна между верхним сегментом нижней доли и задним сегментом верхней доли проходит по косой борозде, вторая - между верхним и нижним сегментами нижней доли. Чтобы определить границу между верхним и нижним сегментами, необходимо условно продолжить переднюю часть горизонтальной борозды легкого от места ее слияния с косой бороздой.

Верхний сегмент получает артерию от нижней ветви легочной артерии. Ниже артерии располагается бронх, а затем вена. К воротам сегмента возможны доступы через косую междолевую борозду. Висцеральная плевра рассекается со стороны реберной поверхности.

7. Медиальный базальный сегмент (segmentum basale mediale) располагается на медиальной поверхности ниже ворот легких, соприкасается с правым предсердием и нижней полой веной; имеет границы с передним, латеральным и задним сегментами. Встречается только в 30% случаев.

Сегментарная артерия отходит от нижней ветви легочной артерии. Сегментарный бронх является самой высокой ветвью нижнедолевого бронха; вена располагается ниже бронха и вливается в нижнюю правую легочную вену.

8. Передний базальный сегмент (segmentum basale anterius) располагается в передней части нижней доли. На грудной клетке соответствует VI-VIII ребрам по средней подмышечной линии. Имеет три межсегментарные границы: первая проходит между передним и латеральным сегментами средней доли и соответствует косой междолевой борозде, вторая - между передним и латеральным сегментами; ее проекция на медиальной поверхности совпадает с началом легочной связки; третья граница проходит между передним и верхним сегментами нижней доли.

Сегментарная артерия берет начало от нижней ветви легочной артерии, бронх - от ветви нижнедолевого бронха, вена вливается в нижнюю легочную вену. Артерию и бронх можно наблюдать под висцеральной плеврой на дне косой междолевой борозды, а вену - под легочной связкой.

9. Латеральный базальный сегмент (segmentum basale laterale) виден на реберной и диафрагмальной поверхностях легкого, между VII-IX ребрами по задней подмышечной линии. Имеет три межсегментарные границы: первая - между латеральным и передним сегментами, вторая - на медиальной поверхности между латеральным и медиальным, третья - между латеральным и задним сегментами.

Сегментарные артерия и бронх располагаются на дне косой борозды, а вена - под легочной связкой.

10. Задний базальный сегмент (segmentum basale posterius) залегает в задней части нижней доли, соприкасаясь с позвоночником. Занимает пространство между VII-X ребрами. Выделяют две межсегментарные границы: первая - между задним и латеральным сегментами, вторая - между задним и верхним. Сегментарная артерия, бронх и вена располагаются в глубине косой борозды; к ним легче во время операции подходить с медиальной поверхности нижней доли легкого.

Сегменты левого легкого

Сегменты верхней доли . 1. Верхушечный сегмент (segmentum apicale) практически повторяет форму верхушечного сегмента правого легкого. Выше ворот располагаются артерия, бронх и вена сегмента.

2. Задний сегмент (segmentum posterius) (рис. 310) нижней границей опускается до уровня V ребра. Верхушечный и задний сегмент часто объединены в один сегмент.

3. Передний сегмент (segmentum anterius) занимает то же положение, только его нижняя межсегментарная граница проходит горизонтально по ходу III ребра и отделяет верхний язычковый сегмент.

4. Верхний язычковый сегмент (segmentum linguale superius) располагается на медиальной и реберной поверхностях на уровне III-V ребер спереди и по средней подмышечной линии между IV-VI ребрами.

5. Нижний язычковый сегмент (segmentum linguale inferius) находится ниже предыдущего сегмента. Его нижняя межсегментарная граница совпадает с междолевой бороздой. На переднем крае легкого между верхним и нижним язычковыми сегментами имеется центр сердечной вырезки легкого.

Сегменты нижней доли совпадают с правым легким.

6. Верхний сегмент (segmentum superius).

7. Медиальный базальный сегмент (segmentum basale mediale) непостоянный.

8. Передний базальный сегмент (segmentum basale anterius).

9. Латеральный базальный сегмент (segmentum basale laterale).

10. Задний базальный сегмент (segmentum basale posterius)

Плевральные мешки

Правый и левый плевральные мешки грудной полости представляют производное общей полости тела (сеloma). Стенки грудной полости покрыты париетальным листком серозной оболочки - плеврой (pleura parietalis); с паренхимой легкого срастается легочная плевра (pleura visceralis pulmonalis). Между ними имеется замкнутая полость плевры (cavum pleurae) с незначительным количеством жидкости - около 20 мл. Плевра имеет общий план строения, присущий всем серозным оболочкам, т. е. поверхность листков, обращенных друг к другу, покрыта мезотелием, расположенным на базальной мембране и соединительнотканной волокнистой основе из 3-4 слоев.

Париетальная плевра покрывает стенки грудной клетки, срастаясь с f. endothoracica. В области ребер плевра прочно срастается с надкостницей. В зависимости от положения париетального листка выделяют реберную, диафрагмальную и средостенную плевру. Последняя сращена с перикардом и вверху переходит в купол плевры (cupula pleurae), который возвышается над I ребром на 3-4 см, внизу переходит в диафрагмальную плевру, спереди и сзади - в реберную, а по бронху, артерии и венам ворот легких продолжается в висцеральный листок. Париетальный листок участвует в формировании трех синусов плевры: правый и левый реберно-диафрагмальные (sinus costodiaphragmatici dexter et sinister) и реберно-медиастинальный (sinus costomediastinalis). Первые располагаются справа и слева от купола диафрагмы и ограничены реберной и диафрагмальной плеврой. Реберно-медиастинальный синус (sinus costomediastinalis) непарный, находится напротив сердечной вырезки левого легкого, образован реберным и средостенным листками. Карманы представляют резервное место плевральной полости, куда входит легочная ткань во время вдоха. При патологических процессах, когда в плевральных мешках появляются кровь, гной, они в первую очередь скапливаются в этих синусах. Спайки как следствие воспаления плевры прежде всего возникают в плевральных синусах.

Границы париетального листка плевры

Париетальная плевра занимает большую площадь, чем висцеральная. Левая плевральная полость длиннее и уже правой. Париетальная плевра вверху прирастает к головке I ребра и образованный плевральный купол (cupula pleurae) выступает над I ребром на 3-4 см. Это пространство заполнено верхушкой легкого. Сзади париетальный листок опускается до головки XII ребра, где переходит в диафрагмальную плевру; спереди на правой стороне, начавшись от капсулы грудино-ключичного сустава, он спускается до VI ребра по внутренней поверхности грудины, переходя в диафрагмальную плевру. Слева париетальный листок следует параллельно правому листку плевры до хряща IV ребра, затем отклоняется влево на 3-5 см и на уровне VI ребра переходит в диафрагмальную плевру. Треугольный участок перикарда, не прикрытый плеврой, прирастает к IV-VI ребрам (рис. 313). Нижняя граница париетального листка определяется на местах пересечения условных линий груди и ребер: по linea parasternal - нижний край VI ребра, по linea medioclavicularis- нижний край VII ребра, по linea axillaris media - X ребро, по linea scapularis - XI ребро, по linea paravertebral- до нижнего края тела XII грудного позвонка.

Возрастные особенности легких и плевры

У новорожденного относительный объем верхних долей легкого меньше, чем у ребенка к концу первого года жизни. К периоду полового созревания легкое по сравнению с легким новорожденного увеличивается в объеме в 20 раз. Правое легкое развивается более интенсивно. У новорожденного в стенках альвеол содержится мало эластических волокон и много рыхлой соединительной ткани, что сказывается на эластической тяге легких и скорости развития отека при патологических процессах. Другой особенностью является то, что в первые 5 лет жизни увеличивается число альвеол и порядков ветвления бронхов. Ацинус только у ребенка 7-летнего возраста напоминает по строению ацинус взрослого. Сегментарное строение выражено четко во все возрастные периоды жизни. После 35-40 лет наступают инволютивные изменения, свойственные всем тканям других органов. Эпителий дыхательных путей истончается, эластические и ретикулярные волокна рассасываются и фрагментируются, их заменяют малорастяжимые коллагеновые волокна, наступает пневмосклероз.

В плевральных листках легких до 7 лет идет параллельное увеличение числа эластических волокон, а многослойная мезотелиальная выстилка плевры уменьшается до одного слоя.

Механизм дыхания

Паренхима легких содержит эластическую ткань, которая способна после растяжения занимать первоначальный объем. Поэтому легочное дыхание возможно в том случае, если воздушное давление в воздухоносных путях будет выше, чем снаружи. Разность воздушного давления от 8 до 15 мм рт. ст. преодолевает сопротивление эластической ткани паренхимы легких. Это происходит при расширении грудной клетки в период вдоха, когда париетальный листок плевры вместе с диафрагмой и ребрами изменяет положение, что ведет к увеличению плевральных мешков. Висцеральный листок следует пассивно за париетальным под давлением разности воздушной струи в плевральных полостях и легких. Легкое, находящееся в герметичных плевральных мешках, в стадии вдоха заполняет все их карманы. В стадии выдоха мышцы грудной клетки расслабляются и париетальный листок плевры вместе с грудной клеткой приближается к центру грудной полости. Легочная ткань в силу эластичности уменьшается в объеме и выталкивает воздух.

В тех случаях, когда в легочной ткани появляется много коллагеновых волокон (пневмосклероз) и нарушается эластическая тяга легких, выдох затруднен, что приводит к расширению легких (эмфизема) и нарушению газообмена (гипоксия).

При повреждении париетального или висцерального листка плевры нарушается герметичность плевральной полости и развивается пневмоторакс. В этом случае легкое спадается и выключается из дыхательной функции. При устранении дефекта в плевре и отсасывании воздуха из плеврального мешка легкое вновь включается в дыхание.

Во время вдоха купол диафрагмы опускается на 3-4 см и благодаря спиралеобразному строению ребер их передние концы отходят вперед и вверх. У новорожденных и детей первых лет жизни дыхание происходит за счет движения диафрагмы, так как ребра не имеют кривизны.

При спокойном дыхании объем вдоха и выдоха составляет 500 мл. Этот воздух заполняет преимущественно нижнюю долю легких. Верхушки легких практически не участвуют в газообмене. При спокойном дыхании часть альвеол остается закрытой за счет сокращения мышечного слоя респираторных бронхиол 2-го и 3-го порядка. Только при физической работе и глубоком дыхании включается в газообмен вся легочная ткань. Жизненная емкость легких у мужчин составляет 4-5,5 л, у женщин - 3,5-4 л и складывается из дыхательного, дополнительного и резервного воздуха. После максимального выдоха в легких задерживаются 1000-1500 мл остаточного воздуха. При спокойном дыхании объем воздуха составляет 500 мл (дыхательный воздух). Дополнительный воздух в объеме 1500-1800 мл помещается при максимальном вдохе. Резервный воздух в объеме 1500-1800 мл выводится из легких при выдохе.

Дыхательные движения совершаются рефлекторно 16-20 раз в минуту, но возможна и произвольная частота дыхания. Во время вдоха, когда падает давление в плевральной полости, происходит прилив венозной крови к сердцу и улучшается отток лимфы по грудному протоку. Таким образом, глубокое дыхание оказывает благотворное влияние на кровоток.

Рентгенограммы легких

При рентгенографии легких выполняются обзорная, прямая и боковая, а также прицельная рентгенограммы и томографическое исследование. Кроме того, можно изучить бронхиальное дерево, наполняя бронхи контрастными веществами (бронхограмма).

На обзорном снимке в передней проекции видны органы грудной полости, грудная клетка, диафрагма и частично печень. На рентгенограмме видны правое (большее) и левое (меньшее) легочные поля, снизу ограниченные печенью, в середине - сердцем и аортой. Легочные поля формируются четкой тенью легочных кровеносных сосудов, хорошо контурирующихся на светлом фоне, образованном соединительнотканными прослойками и воздушной тенью альвеол и мелких бронхов. Поэтому на единицу их объема приходится очень много воздушной ткани. Легочный рисунок на фоне легочных полей состоит из коротких полосок, кружков, точек, имеющих ровные контуры. Этот легочный рисунок исчезает в том случае, если легкое потеряет воздушность в результате отека или спадения легочной ткани (ателектаз); при разрушении легочной ткани отмечаются более светлые участки. Границы долей, сегментов, долек в норме не видны.

Более интенсивная тень легкого наблюдается в норме за счет наслоения более крупных сосудов. Слева корень легкого внизу прикрыт тенью сердца, а вверху имеется четкая и широкая тень легочной артерии. Справа тень корня легкого менее контрастная. Между сердцем и правой легочной артерией имеется светлая тень от промежуточного и нижнедолевого бронхов. Правый купол диафрагмы располагается на VI-VII ребре (в фазе вдоха) и всегда выше, чем левый. Под правым лежит интенсивная тень печени, под левым - воздушный пузырь свода желудка.

На обзорной рентгенограмме в боковой проекции можно не только более детально рассмотреть легочное поле, но и проецировать легочные сегменты, которые в этом положении не наслаиваются друг на друга. На этом снимке можно создать и схему расположения сегментов. На боковом снимке тень всегда интенсивнее в результате наложения правого и левого легких, но более четко выражена структура ближайшего легкого. В верхней части снимка видны верхушки легкого, на которые частично наслаиваются тени шеи и пояса верхней конечности с резкой передней границей: внизу видны оба купола диафрагмы, образующие с ребрами острые углы реберно-диафрагмального синуса, впереди - грудина, сзади - позвоночник, задние концы ребер и лопатки. Легочное поле разделяется на два более светлых участка: позадигрудинное, ограниченное грудиной, сердцем и аортой, и позадисердечное, находящееся между сердцем и позвоночником.

Трахея видна в виде светлой полосы до уровня V грудного позвонка.

Прицельная рентгенограмма дополняет обзорные снимки, выявляет определенные детали при наилучшем изображении и чаще применяется при диагностике различных патологических изменений в верхушке легких, реберно-диафрагмальных синусах, чем для выявления нормальных структур.

Томограммы (послойные снимки) особенно эффективны для изучения легких, так как в данном случае на изображении виден слой, лежащий на определенной глубине легкого.

На бронхограммах после заполнения бронхов контрастным веществом, которое вводится через катетер в главный, долевой, сегментарный и дольковый бронхи, удается проследить состояние бронхиального дерева. Нормальные бронхи имеют ровные и четкие контуры, последовательно уменьшающиеся в диаметре. Контрастированные бронхи четко видны на тени ребер и корня легкого. При вдохе нормальные бронхи удлиняются и расширяются, при выдохе - наоборот.

На прямой ангиограмме a. pulmonalis имеет длину 3 см, диаметр 2-3 см и наслаивается на тень позвоночника на уровне VI грудного позвонка. Здесь она разделяется на правую и левую ветви. Затем можно дифференцировать все сегментарные артерии. Вены верхней и средней долей соединяются в верхнюю легочную вену, имеющую косое положение, а вены нижней доли - в нижнюю легочную вену, расположенную горизонтально по отношению к сердцу (рис. 314, 315).

Филогенез легких

У водных животных имеется жаберный аппарат, являющийся производным карманов глотки. Жаберные щели развиваются у всех позвоночных, но у наземных они существуют лишь в эмбриональном периоде (см. Развитие черепа). Помимо жаберного аппарата, к органам дыхания дополнительно относятся наджаберные и лабиринтовые аппараты, которые представляют углубления глотки, лежащие под кожей спины. Многие рыбы дополнительно к жаберному дыханию имеют кишечное дыхание. При заглатывании воздуха кровеносные сосуды кишки всасывают кислород. У амфибий кожа также выполняет функцию добавочного органа дыхания. К добавочным органам относится и плавательный пузырь, который сообщается с пищеводом. Легкие происходят от парных многокамерных плавательных пузырей, подобно таким, которые встречаются у двоякодышащих и ганоидных рыб. Эти пузыри, так же как легкие, снабжаются кровью 4 жаберными артериями. Таким образом, плавательный пузырь первоначально из дополнительного органа дыхания у водных животных превратился в основной орган дыхания у наземных.

Эволюция легких и заключается в том, что в простом пузыре возникают многочисленные перегородки и полости для увеличения сосудистой и эпителиальной поверхности, которая и контактирует с воздухом. Легкие обнаружены в 1974 г. у самой крупной рыбы Амазонки Арапаймы, являющейся строго легочнодышащей. Жаберное дыхание у нее только первые 9 дней жизни. Губкообразные легкие связаны с кровеносными сосудами и хвостовой кардинальной веной. Кровь из легких поступает в большую левую заднюю кардинальную вену. Клапан печеночной вены регулирует поток крови таким образом, чтобы сердце снабжалось артериальной кровью.

Эти данные свидетельствуют о том, что у низших водных животных имеются все переходные формы от водного дыхания к наземному: жабры, дыхательные мешки, легкие. У амфибий, пресмыкающихся легкие развиты еще плохо, так как имеют малое число альвеол.

У птиц легкие малорастяжимы и лежат на спинной части грудной полости, не покрытые плеврой. Бронхи сообщаются с воздушными мешками, находящимися под кожей. Во время полета птицы за счет сжатия воздушных мешков крыльями происходит автоматическая вентиляция легких и воздушных мешков. Существенным отличием легких птиц от легких млекопитающих является то, что воздухоносные пути птиц заканчиваются не слепо, как у млекопитающих, альвеолами, а анастомозирующими воздушными капиллярами.

У всех млекопитающих в легких дополнительно развиваются ветвления бронхов, сообщающихся с альвеолами. Только альвеолярные ходы представляют остаток легочной полости амфибий и пресмыкающихся. У млекопитающих, помимо образования долей и сегментов, в легких произошло обособление центрального дыхательного пути и альвеолярной части. Особенно значительно развиваются альвеолы. Например, площадь альвеол у кошки - 7 м 2 , а у лошади - 500 м 2 .

Эмбриогенез легких

Закладка легких начинается с образования альвеолярного мешочка из вентральной стенки пищевода, покрытого цилиндрическим эпителием. На 4-й неделе эмбрионального развития в правом легком возникают три мешочка, в левом - два. Окружающая мешочки мезенхима формирует соединительнотканную основу и бронхи, куда врастают кровеносные сосуды. Плевра возникает из соматоплевры и спланхноплевры, выстилающих вторичную полость эмбриона.

Как и все важнейшие системы жизнеобеспечения организма человека система дыхания представлена парными, то есть удвоенными для повышения надежности, органами. Эти органы называются легкие. Они расположены внутри защищающей легкие от внешних повреждений грудной клетки, образованной ребрами и позвоночником.

Соответственно положению органов в грудной полости выделяют правое и левое легкое. Оба органа имеют одинаковое структурное строение, что обусловлено выполнением единой функции. Главной задачей легких является осуществление газообмена. В них происходит поглощение кровью из воздуха кислорода, необходимого для осуществления всех биохимических процессов в организме, и выделение из крови диоксида углерода, известного всем как углекислый газ.

Проще всего понять принцип строения легкого, если представить огромных размеров виноградную гроздь с мельчайшими виноградинками. Основная дыхательная трубка (главный ) делится в геометрической прогрессии на все более мелкие. Самые тонкие, носящие название конечных , достигают в диаметре 0,5 миллиметра. При дальнейшем делении вокруг бронхиол появляются легочные пузырьки (), в которых и происходит процесс газообмена. Из огромного (сотни миллионов) количества этих легочных пузырьков и образована основная ткань легкого.

Правое и левое легкое функционально едины и выполняют в нашем организме одну задачу. Поэтому структурное строение их ткани полностью совпадает. Но совпадение структуры и единство функции не означает полной идентичности этих органов. Кроме сходства есть и различия.

Основная разница между этими парными органами объясняется их местоположением в грудной полости, где также размещено и сердце. Несимметричное положение сердца в грудной клетке привело к отличиям в размерах и внешней форме правого и левого легкого.

Правое легкое

Правое легкое:
1 — верхушка легкого;
2 — верхняя доля;
3 — главный правый бронх;
4 — реберная поверхность;
5 — средостенная (медиастинальная) часть;
6 — сердечное вдавливание;
7 — позвоночная часть;
8 — косая щель;
9 — средняя доля;

По своему объёму правое легкое превосходит левое примерно на 10%. При этом по своим линейным размерам оно несколько меньше по высоте и шире, чем левое легкое. Причин здесь две. Во-первых, сердце в грудной полости более смещено влево. Поэтому пространство справа от сердца в грудной клетке соответственно больше. Во-вторых, у человека справа в брюшной полости расположена печень, которая как бы поджимает правую половину грудной полости снизу, немного уменьшая её высоту.

Оба наших легких разделены на структурно составляющие их части, которые называют долями. В основе деления, несмотря на привычно обозначаемые анатомические ориентиры, лежит принцип функциональной структуры. Долей называется часть легкого, которая обеспечивается воздухом через бронх второго порядка. То есть, через те бронхи, которые отделяются непосредственно от главного бронха, проводящего воздух ко всему легкому уже от трахеи.

Главный бронх правого легкого делится на три ветви. Соответственно этому выделяют три части легкого, которые обозначаются как верхняя, средняя и нижняя доля правого легкого. Все доли правого легкого функционально равноценны. Каждая из них содержит все необходимые структурные элементы для осуществления газообмена. Но различия между ними есть. Верхняя доля правого легкого отличается от средней и нижней доли не только по топографическому расположению (находится в верхней части легкого), но и по объему. Наименьшей по размерам является средняя доля правого легкого, наибольшей – нижняя доля.

Левое легкое

Левое легкое:
1 — корень легкого;
2 — реберная поверхность;
3 — средостенная (медиастинальная) часть;
4 — главный левый бронх;
5 — верхняя доля;
6 — сердечное вдавливание;
7 — косая щель;
8 — сердечная вырезка левого легкого;
9 — нижняя доля;
10 — диафрагмальная поверхность

Имеющиеся отличия от правого легкого сводятся к разнице в размерах и внешней форме. Левое легкое несколько уже и длиннее, чем правое. Кроме того, главный бронх левого легкого делится только на две ветви. По этой причине выделяются не три, а две функционально равноценные части: верхняя доля левого легкого и нижняя доля.

По своему объему верхняя и нижняя доля левого легкого отличаются незначительно.

Заметные отличия имеют и главные бронхи, входящие каждый в свое легкое. Диаметр правого главного бронхиального ствола увеличен в сравнении с левым главным бронхом. Причиной послужило то, что правое легкое объемистее левого. Разная у них и длина. Левый бронх почти вдвое длиннее правого. Направление правого бронха почти вертикальное, он является как бы продолжением хода трахеи.

Правое легкое имеет три доли (верхнюю, среднюю и нижнюю), левое легкое - две доли (верхнюю и нижнюю). Средней доле правого легкого соответствует язычковая доля левого легкого. Границы между долями легких (табл.

7-2) проходят следующим образом:

Спереди слева расположена верхняя, справа - верхняя и средняя доли (граница между ними проходит по IV ребру);

Сбоку справа определяются три доли, слева - две доли;

Сзади с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли; граница между ними проходит по линии, проведенной по ости лопатки, до ее пересечения с позвоночником.

В правом легком различают десять сегментов, в левом - девять (рис. 7-8).

Функциональные особенности системы дыхания

Эффективность функции внешнего дыхания определяют три процесса:

Вентиляция альвеолярного пространства;

Капиллярный кровоток (перфузия);

Диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Диффузия кислорода и углекислого газа происходит вследствие разности

парциального давления в альвеолярном воздухе и крови. Кислород путем диффузии из альвеол попадает в легочные капилляры и транспортируется по всему телу, растворяясь в плазме (около 3%) или соединяясь с НЬ (97%). Транспортная способность крови в значительной степени зависит от концентрации НЬ (каждый грамм НЬ может присоединить 1,34 мл кислорода). Элиминация углекислого газа с кровотоком происходит несколькими путями: в виде бикарбоната и ионов водорода или в комбинации с некоторыми плазматическими белками и НЬ. У новорожденных в течение первых дней жизни концентрация НЬ выше, чем у взрослых, поэтому способность крови связывать кислород у них больше. Это позволяет новорожденному пережить критический период становления легочного дыхания. Большое значение имеет и высокое содержание у новорожденного HbF, обладаю-

Рис. 7-8. Проекция сегментов легких на переднюю (а), заднюю (б) поверхности грудной клетки. Правое легкое. Верхняя доля: I - верхушечный сегмент, 2 - задний сегмент, 3 - передний сегмент. Средняя доля: 4 - латеральный сегмент, 5 - медиальный сегмент. Нижняя доля: 6 - верхний сегмент, 7 - медиальный базальный (сердечный) сегмент, 8 - передний сегмент, 9 - латеральный сегмент, Ю - задний базальный сегмент. Левое легкое. Верхняя доля: 1, 2, 3 - верхушечный, задний, передний сегменты. Нижняя доля: 4, 5 - верхний и нижний язычковые сегменты, 6- верхний (верхушечный сегмент), 8, 9, 10- передний, латеральный, задний базальные сегменты