Аномальные маточные кровотечения клинические рекомендации. Аномальное маточное кровотечение (АМК). Определение. Причины и классификация

Из этой статьи вы узнаете: что такое маточное кровотечение, механизм развития патологии. Его отличительные признаки, основные причины появления. Характерные симптомы и методы диагностики, лечение и прогнозы на выздоровление.

Дата публикации статьи: 05.07.2017

Дата обновления статьи: 02.06.2019

Маточным кровотечением называют гинекологическое осложнение с основным характерным признаком – выделением крови из матки, которое возникает на фоне гормональных сбоев в организме (это дисфункциональные кровотечения) или изменений структуры тканей матки (органические кровотечения).

Что происходит при патологии? Под влиянием гормональных нарушений (недостаток или избыток прогестерона, эстрогена, нарушение функций коры надпочечников, щитовидной железы) внутренний слой матки (эндометрий) сильно увеличивается в размерах. Так как он пронизан множеством кровеносных сосудов, его увеличение, несвоевременное и неравномерное отторжение вызывает обильное дисфункциональное кровотечение (в норме небольшой слой выводится регулярно, в момент менструации).

Кровоснабжение женской репродуктивной системы. Нажмите на фото для увеличения

Хирургические вмешательства, эндокринные заболевания, травмы приводят к появлению структурных изменений матки (рубцов, полипов, миом, онкологии) и сосудистой патологии (слабости сосудистых стенок). Эта комбинация становится причиной органических маточных кровотечений.

Это состояние в 95% – серьезное осложнение основной патологии (миома, болезни печени), которое опасно своими последствиями. Постоянные и необильные кровотечения угрожают развитием анемии (малокровия), обильная кровопотеря (из-за травмы, разрыва) может привести к удалению матки, к геморрагическому шоку и к смерти.

Острые маточные кровотечения необходимо останавливать, делают это в условиях хирургической реанимации или гинекологического стационара (количество смертельных исходов составляет 15%).

Прогноз лечения хронических маточных кровотечений зависит от общего гормонального фона организма и сопутствующих заболеваний, обычно этот симптом можно устранить полностью, этим занимается лечащий врач-гинеколог.

Пациентки с патологией состоят на учете в течение всей жизни.

Механизм развития маточных кровотечений

Функции яичников контролирует гипоталамо-гипофизарная система головного мозга. Для нормального созревания плодного яйца, его выхода из яичника, оплодотворения или выведения необходим целый список гормонов.

Физиология нормального менструального цикла. Нажмите на фото для увеличения

Маточное кровотечение развивается при их избыточной или недостаточной продукции.

• ФСГ (фолликулостимулирующий) и ЛГ (лютеинизирующий) гормоны отвечают за формирование желтого тела (временная железа яичника) и созревание фолликула (неоплодотворенной яйцеклетки). При их недостаточности или избытке фолликул не созревает либо созревает, но не выходит из яичника (отсутствует фаза овуляции).
• Поскольку фаза овуляции отсутствует, то желтое тело не формируется или не созревает (это гормонально зависимые процессы).
• В этот момент в организме снижено количество прогестерона (гормона, регулирующего менструальный цикл и работу яичников), но увеличено количество эстрогена (отвечает за увеличение слоя эндометрия для оплодотворенной яйцеклетки).
• Под влиянием гиперэстрогении появляются сосудистые нарушения, эндометрий нарастает интенсивно, неравномерно, толстым слоем и выводится нерегулярно (нарушения цикла).
• Внеочередное отторжение происходит слоями, (под влиянием механизмов компенсации прогестерона и снижения эстрогена) и сопровождается кровотечениями из оставшегося в полости матки эндометрия и открытых сосудов.
• Длительная гиперэстрогения – фактор риска и пусковой механизм для развития структурных изменений матки, появления полипов, фибромиом, новообразований. Они начинают кровоточить, когда увеличиваются в объеме, повреждаются или травмируются каким-либо образом.
• К структурным (органическим) кровотечениям относятся повреждения из-за механического разрыва, снижения тонуса матки, обычно очень обильные.

Характер кровотечения во многом зависит от вязкости и скорости свертывания крови, способности сосудов внутри матки сокращаться. Оно может быть обильным, необильным, растянутым по времени (до нескольких недель), может прекратиться самостоятельно, но обязательно повторяется через некоторое время.

Причины

Причинами маточных кровотечений являются гормональные нарушения и изменения структуры органа.

Наиболее распространенные патологии и состояния, на фоне которых могут возникнуть кровотечения:

Вид кровотечения	Причины
Маточное кровотечение на фоне изменения структуры тканей (органическое)	Травмы в результате медицинских манипуляций (аборт) Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш) или его угроза Внематочная беременность Прилежание плаценты или дефекты ее расположения при беременности Патологические, тяжелые роды Послеродовая деформация, снижение тонуса матки Механические повреждения (разрыв тканей) Эндометриоз Рак шейки матки Хорионэпителиома (новообразование в полости матки) Болезни печени Сосудистые патологии (атеросклероз, васкулит)
Кровотечение на фоне гормональных нарушений регуляции менструального цикла (дисфункциональное)	Единичные кисты или поликистоз яичников Поликистоз яичников. Нажмите на фото для увеличения Заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз) Заболевания гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга) Инфекционно-воспалительные заболевания (цервицит, Половые инфекции (гонорея) Половое созревание Применение оральных контрацептивов Нервный стресс Авитаминоз, анемия Смена климата

В каком возрасте могут появиться кровотечения?

Маточные дисфункциональные кровотечения, обусловленные гормональными нарушениями, могут появиться:

1. В возрасте от 12 до 18 лет (ювенильное, 20% случаев). Распространенными причинами гормональных нарушений в этот период становятся стрессы, авитаминоз, плохое питание, физические травмы, дисфункция щитовидной железы, инфекционные заболевания (корь, ветрянка, краснуха).
2. В возрасте от 18 до 45 лет (репродуктивное, до 5%). Причина кровотечений – воспалительные процессы (кольпит, цервицит), стрессы, плохое питание, прием оральных контрацептивов.
3. В возрасте от 45 до 55 лет (климактерическое, 15%), к нарушениям приводит закономерное уменьшение выработки половых гормонов, развитие доброкачественных (полипы) и злокачественных (рак шейки матки) новообразований.

Органические кровотечения появляются у женщин репродуктивного и климактерического возраста (в 95%), у детей и подростков самой частой причиной становятся механические повреждения тканей.

Симптомы

Маточные кровотечения любого вида – опасный симптом, их появление – повод для лечения. Экстренного обращения требуют острые кровопотери (внезапное обильное выделение крови), они сопровождаются выраженными симптомами (слабость, падение давления, учащение пульса, утрата сознания, трудоспособности), иногда резкими болями в животе. В этом случае от своевременного оказания помощи зависит жизнь человека.

При необильных, но частых кровотечениях симптомы не так выражены, хотя слабость и прогрессирующая анемия постепенно ухудшают качество жизни и снижают трудоспособность. У больной развивается утомляемость, головокружения, снижаются показатели артериального давления.

Кровотечение характеризуется выделением любого количества крови (не обязательно обильного):

• между циклами или во время менструации;
• в период климакса, после устойчивого отсутствия менструации более 12 месяцев;
• после медицинских процедур и родов в сочетании с высокой температурой и болями в животе.

Характерные признаки маточного кровотечения:

• выделение крови;
• снижение артериального давления;
• учащение пульса;
• слабость;
• повышенная утомляемость;
• сонливость;
• головокружения;
• головные боли;
• бледность кожи.

При большой кровопотере основные симптомы сменяют друг друга достаточно быстро, состояние осложняется потерей сознания, геморрагическим шоком. При длительном, непрекращающемся кровотечении (после аборта) в сочетании с высокой температурой (до 40°С) и резкими болями в животе возможно развитие гнойных послеоперационных осложнений и сепсиса (общей гнойной инфекции).

Небольшие маточные кровотечения медленно приводят к развитию железодефицитной анемии. После снижения показателей гемоглобина меньше 50 Г/л состояние осложняется нарушениями обмена и газообмена, развитием сердечной недостаточности и другими патологиями.

Симптомы анемии

Одновременно прогрессирует основное заболевание, на фоне которого кровотечение возникло как симптом, приводя к появлению полипов, миомы, других новообразований. Но самое жизнеугрожающее осложнение – опасность острой кровопотери.

Как отличить от менструации

По каким признакам отличить маточные кровотечения от менструации, особенно если выделения совпали с циклом:

1. Цикличность месячных нарушается.
2. Промежутки между кровотечениями увеличиваются (до 1,5 месяцев) или уменьшаются (меньше 20 дней).
3. Выделения могут быть обильными или в меру обильными, скудными.
4. Длятся больше 7 дней.
5. С кровянистыми выделениями выводятся крупные куски эндометрия.

Результатом может стать геморрагический шок (из-за потери крови), а если вовремя не остановить кровь – смерть в результате кровопотери.

Диагностика

Для диагностики патологии, которая спровоцировала появление маточного кровотечения, иногда необходим целый комплекс методов:

Врач-гинеколог собирает ведения о патологии и производит внешний осмотр, в историю болезни попадают сведения:

• о цикличности менструаций;
• дата начала и окончания последних месячных;
• о физическом развитии и возрасте;
• результаты консультации эндокринолога, невролога.

Для подтверждения диагноза:

• с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и гистероскопии делают выводы о состоянии яичников и внутреннего слоя матки – эндометрия, выявляют сопутствующие патологии (миому, полипы), контролируют процесс овуляции;
• для определения размера яичников в период между месячными назначают эхограмму;
• составляют график базальной температуры (изменения температуры тела под влиянием продукции половых гормонов в течение всего цикла);
• чтобы исключить патологию гипофиза и гипоталамуса, производят эхоэнцефалографию, рентгенографию, МРТ или КТ головного мозга;
• с помощью УЗИ проверяют состояние надпочечников и щитовидной железы;
• в лаборатории проверяют гормональный профиль (сдают кровь на ЛГ, ФСГ, эстроген, прогестерон, пролактин);
• определяют уровень других гормонов (ТТГ, Т3, Т4, кортизола, тестостерона);
• общие показатели крови (гемоглобин, количество лейкоцитов);
• свертывающие факторы (протромбиновый индекс, коагулограмму, количество тромбоцитов в формуле крови, длительность кровотечения и свертываемость);
• анализ мазка из влагалища и шейки матки на наличие воспалительного процесса, патогенной микрофлоры или онкологических клеток;
• часть эндометрия исследуют на наличие онкологических клеток.

На основании этих исследований делают заключение о причинах маточного кровотечения у женщин.

УЗИ органов малого таза. Нажмите на фото для увеличения

Методы лечения

Кровотечение можно остановить, это жизненно необходимо, особенно когда кровопотеря острая и угрожает жизни, в 85% случаев это удается сделать (в 15% патология заканчивается летальным исходом).

Лечение любого кровотечения осуществляют в условиях стационара, острая кровопотеря требует экстренных мероприятий по оказанию первой помощи и вызова «Неотложки».

1. Остановить кровь.
2. Восполнить кровопотерю.
3. Устранить причину появления симптома.
4. Предотвратить повторение кровотечения.

Используют медикаментозную терапию, инфузионные способы восстановления объемов крови и хирургические методы, последние применяют в случае, если кровотечение не останавливается медикаментами.

Как оказать первую помощь

Как помочь до приезда медиков:

Лекарственная терапия

Группа препаратов	Название	Какой эффект оказывают
Гомеостатические средства (кровеостанавливающие)	Этамзилат, дицинон, аминокапроновая к-та, окситоцин, менадион	Увеличивают свертываемость крови и количество тромбоцитов, оказывают влияние на тонус маточных стенок, вызывают ее сокращение, устраняют кровотечение
Препараты прогестерона	Норэтистерон, левоноргестрел	Увеличивают количество прогестерона, останавливают кровотечение при неэффективности гомеостатических препаратов
Оральные контрацептивы и гестагены	Дидрогестерон, жанин, регулон	Содержат комбинации эстрогена и гестагенов, останавливают кровотечение медленнее, чем препараты прогестерона, поэтому чаще применяются для профилактики рецидива (повторения)
Витамины	Рутин (Р), аскорбиновая, фолиевая кислота (В9), другие витамины группы В (В6, В12)	Повышают тонус и укрепляют сосуды
Препараты железа	Мальтофер, тотема, тардиферон,	Восстанавливают уровень гемоглобина

Причины и лечение маточных кровотечений находятся в прямой зависимости друг от друга: выявив и вылечив основное заболевание, можно навсегда избавиться от жизнеугрожающих последствий.

Инфузионные методы

Инфузионные методы (переливание) используют для того, чтобы восстановить объем утраченной жидкости, количество эритроцитов и тромбоцитов.

Хирургические методы лечения

Применяют, если не удалось остановить маточное кровотечение другими способами (состояние больной ухудшается, гемоглобин падает ниже 70 Г/л, объем крови стремительно уменьшается).

Процедуры производят на гинекологическом кресле, допускается введение местного или общего наркоза. С помощью гинекологических инструментов (расширителей) открывают доступ в полость матки, перед операцией определяют состояние внутреннего слоя с помощью гистероскопа (оптического прибора в трубке, который вводят в полость матки).

Профилактика

Профилактика повторного кровотечения состоит из соблюдения нескольких правил:

• обязательного устранения основной причины симптома;
• регулярного обследования (не меньше 2 раз в год);
• обращения к гинекологу при появлении каких-либо изменений менструального цикла и других настораживающих признаков;
• назначения и приема оральных контрацептивов только по рекомендации и под наблюдением лечащего врача;
• планирования беременности;
• здорового питания и образа жизни;
• устранения стрессовых ситуаций.

Прогноз

В 85% случаев медикаментозными средствами кровотечения останавливают за период от 3 до 7 дней, хирургические методы позволяют это сделать практически моментально, на 2–3 остаются только остаточные явления (небольшое кровомазание).

15% кровотечений остановить не удается, и они заканчиваются летальным исходом. Это происходит из-за сочетания многочисленных факторов и причин появления симптома (длительно прогрессирующего основного заболевания, сопутствующих патологий, развития злокачественных осложнений, позднего обращения).

Кровотечение – одна из самых распространенных гинекологических патологий (от 20%), чаще страдают женщины климактерического (15%) и девочки ювенильного возраста (12–18 лет, 20%).

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

0 RUB

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

Это кровотечения, отличные от обычных менструаций по длительности и объему кровопотери и/или частоте. В норме длительность менструального цикла варьирует от 24 до 38 дней, длительность менструального кровотечения составляет 4-8 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. В репродуктивном возрасте АМК составляет 10 - 30%, в перименопаузе достигает 50%.

АМК являются одной из основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность и качество жизни женщин. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.

Причины возникновения

Причины АМК имеют возрастные особенности. У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями имеют заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.

В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов - некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.

В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.

Клинические проявления

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

Нерегулярные, длительные маточные кровотечения (менометроррагии);

Чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24-38 дней (меноррагии (гиперменорея);

Нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);

Частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)

Диагностика аномального маточного кровотечения

Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:

Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза рассматривается, как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография, проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии, в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (ожирении, СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у пациенток с АМК после 40 лет.

МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Методы лечения аномального маточного кровотечения

Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии . Принципы терапии АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией, используются нехирургические методы лечения.

С кровянистыми выделениями из половых путей знакома каждая женщина. Они появляются регулярно и продолжаются в течение нескольких дней. Ежемесячные кровотечения из матки наблюдаются у всех здоровых женщин фертильного возраста, то есть способных к рождению детей. Это явление считается нормой (менструация). Тем не менее существуют и аномальные маточные кровотечения. Они встречаются, когда в организме происходят нарушения. Чаще всего такие кровотечения появляются из-за гинекологических заболеваний. В большинстве случаев они представляют опасность, так как могут иметь серьезные последствия.

Определение аномальных маточных кровотечений

Аномальное маточное кровотечение - это состояние, при котором происходит надрыв сосудистой стенки тела или шейки матки. Оно не связано с менструальным циклом, то есть появляется независимо от него. Кровянистые выделения могут наблюдаться часто. В этом случае они имеют место в период между менструациями. Иногда аномальное маточное кровотечение появляется редко, например раз в несколько месяцев или лет. Также данное определение подходит и для длительной менструации продолжительностью более 7 дней. Кроме того, аномальной считается от 200 мл за весь период «критических дней». Данная проблема может возникнуть в любом возрасте. В том числе у подростков, а также среди женщин, находящихся в периоде менопаузы.

Аномальное маточное кровотечение: причины появления

Причины появления крови из половых путей могут быть различными. Тем не менее этот симптом всегда является поводом для срочного обращения за медицинской помощью. Часто аномальное маточное кровотечение возникает из-за онкологических патологий или заболеваний, предшествующих им. В связи с тем, что данная проблема является одним из поводов удаления детородного органа, важно вовремя выявить причину и устранить её. Существует 5 групп патологий, вследствие которых может возникнуть кровотечение. Среди них:

1. Заболевания матки. Среди них: воспалительные процессы, эктопическая беременность или угроза прерывания, миома, полипы, эндометриоз, туберкулез, рак и т. д.
2. Патологии, связанные с секрецией гормонов яичниками. К ним относятся: кисты, онкологические процессы придатков, раннее половое созревание. Также кровотечения могут возникать вследствие нарушения функций щитовидной железы, стрессовых ситуаций, приема противозачаточных средств.
3. Патологии крови (тромбоцитопении), печени или почек.
4. Ятрогенные причины. Кровотечения, вызванные оперативным вмешательством на матке или яичниках, введением ВМС. Кроме того, к ятрогенным причинам относится прием антикоагулянтов и других лекарственных средств.
5. Их этиология до конца не ясна. Эти кровотечения не связаны с заболеваниями половых органов и не вызваны другими перечисленными причинами. Считается, что они возникают из-за нарушения гормональной регуляции в головном мозге.

Механизм развития кровотечений из половых путей

Патогенез аномальных кровотечений зависит от того, какой именно причиной они были вызваны. Механизм развития при эндометриозе, полипах и онкологических процессах схож. Во всех этих случаях кровоточит не сама матка, а патологические элементы, которые имеют собственные сосуды (миоматозные узлы, опухолевая ткань). Эктопическая беременность может протекать по типу аборта или разрыва трубы. Последний вариант является очень опасным для жизни женщины, так как вызывает массивное внутрибрюшное кровотечение. Воспалительные процессы в полости матки вызывают надрыв сосудов эндометрия. При нарушении гормональной функции яичников или головного мозга происходят изменения в менструальном цикле. В результате может наблюдаться несколько овуляций вместо одной или, напротив, полное отсутствие. Тот же механизм имеет и прием оральных контрацептивов. может вызвать механическое повреждение органа, тем самым приводя к кровотечению. В некоторых случаях причину установить не удается, поэтому механизм развития тоже остается неизвестным.

Аномальные маточные кровотечения: классификация в гинекологии

Существует ряд критериев, согласно которым классифицируются маточные кровотечения. К ним относят причину, частоту, период менструального цикла, а также объем потерянной жидкости (легкая, средняя и тяжелая степень). По этиологии выделяют: маточные, яичниковые, ятрогенные и дисфункциональные кровотечения. ДМК различаются по характеру Среди них:

1. Ановуляторные маточные кровотечения. Также их называют однофазными ДМК. Они возникают вследствие кратковременной персистенции или атрезии фолликулов.
2. Овуляторные (2-фазные) ДМК. К ним относится гипер- или гипофункция желтого тела. Чаще всего так протекает аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода.
3. Полименорея. Кровопотеря происходит чаще, чем раз в 20 дней.
4. Пройменорея. Цикл не нарушен, но «критические дни» длятся более 7 дней.
5. Метроррагии. Этот вид нарушений характеризуется беспорядочными кровотечениями, без определенного интервала. Они не связаны с менструальным циклом.

Симптомы при маточных кровотечениях

В большинстве случаев невозможно сразу установить причину появления крови из половых путей, так как симптомы практически одинаковы при всех ДМК. К ним относят боли внизу живота, головокружение и слабость. Также при постоянных кровопотерях наблюдается снижение АД и бледность кожи. Чтобы различить ДМК между собой, необходимо посчитать: сколько дней оно длится, в каком объеме, а также установить интервал. Для этого рекомендуется отмечать каждую менструацию в специальном календаре. Аномальные маточные кровотечения характеризуются длительностью более 7 дней и интервалом менее 3 недель. У женщин фертильного возраста обычно наблюдаются менометроррагии. В климактерическом периоде кровотечения обильные, длительные. Интервал составляет 6-8 недель.

Диагностика кровотечений из матки

Чтобы выявить аномальное маточное кровотечение, важно следить за своим менструальным циклом и периодически посещать гинеколога. Если данный диагноз все же подтвержден, необходимо обследоваться. Для этого берутся общие анализы мочи и крови (анемия), мазок из влагалища и шейки матки, проводится гинекологический осмотр. Также необходимо сделать УЗИ органов малого таза. Оно позволяет определить наличие воспаления, кист, полипов и других процессов. Помимо этого, важно сдать анализы на гормоны. Это касается не только эстрогенов, но и гонадотропинов.

Чем опасны кровотечения из матки

Аномальные кровотечения из матки - это довольно опасный симптом. Данный признак может говорить о нарушенной беременности, опухоли и других патологиях. Массивные кровотечения приводят не только к потере матки, но даже к летальному исходу. Они встречаются при таких заболеваниях, как эктопическая беременность, перекрут ножки опухоли или миоматозного узла, апоплексия яичника. Эти состояния требуют немедленной хирургической помощи. Необильные кратковременные кровотечения не так страшны. Тем не менее причины их могут быть различными. Они могут привести к малигнизации полипа или миомы, бесплодию. Поэтому обследование крайне важно для женщины любого возраста.

Как лечить маточные кровотечения?

Лечение аномальных маточных кровотечений следует начать незамедлительно. В первую очередь необходима гемостатическая терапия. Это касается обильных кровопотерь. На область матки накладывают пузырь со льдом, внутривенно вводят или эритроцитарную массу. Также производят хирургическое лечение (чаще всего удаление одного из придатков). При необильных кровотечениях назначается консервативная терапия. Она зависит от причины ДМК. В большинстве случаев это гормональные лекарственные средства (препараты «Джес», «Ярина») и кровоостанавливающие медикаменты (раствор «Дицинон», таблетки «Глюконат кальция», «Аскорутин»).

Перед гинекологом часто встает задача диагностирования и лечения (АМК). Жалобы на аномальное маточное кровотечение (АМК) составляют более трети всех предъявляемых при визите к гинекологу. Тот факт, что половиной показаний к гистерэктомии в Соединенных Штатах бывает аномальное маточное кровотечение (АМК), указывает на то, какой серьезной может быть эта проблема.

Невозможность обнаружить какую-либо гистологическую патологию в 20% удаленных при гистерэктомии образцах свидетельствует о том, что причиной таких кровотечений могут стать потенциально излечимые гормональные или соматические состояния.

Каждый гинеколог должен стремиться найти наиболее подходящий, экономически оправданный и успешный метод лечения маточного кровотечения (МК). Точная диагностика и адекватное лечение зависят от знания самых вероятных причин маточного кровотечения (МК). и наиболее распространенных симптомов, их выражающих.

Аномальное (АМК) - обобщающий термин, служащий для описания маточных кровотечений, выходящих за пределы параметров нормальной менструации у женщин детородного возраста. К аномальным маточным кровотечениям (АМК) не относят кровотечения, если их источник расположен ниже матки (например, кровотечения из влагалища и вульвы).

Обычно к аномальным маточным кровотечениям (АМК) относят кровотечения, происходящие из шейки или дна матки, и так как их клинически трудно различить, при маточном кровотечении необходимо принимать во внимание оба варианта. Патологическое кровотечение может также возникать в детском возрасте и после менопаузы.

То, что понимают под нормальной менструацией , несколько субъективно, и часто отличается у разных женщин, а тем более в разных культурах. Несмотря на это, нормальной менструацией (эуменореей) считают маточное кровотечение после овуляционных циклов, происходящее каждые 21-35 дней, продолжающееся в течение 3-7 дней и не являющееся чрезмерным.

Общий объем кровопотери за период нормальной менструации составляет не более 80 мл, хотя точный объем сложно определить клинически из-за большого содержания в менструальных выделениях отторгнутого слоя эндометрия. Нормальная менструация не причиняет серьезных болевых ощущений и не требует от пациентки замены гигиенической прокладки или тампона чаще 1 раза в час. В нормальных менструальных выделениях отсутствуют видимые сгустки. Следовательно, аномальное маточное кровотечение (АМК) - любое маточное кровотечение, выходящее за рамки вышеизложенных параметров.

Для описания аномального маточного кровотечения (АМК) часто используют следующие термины.
Дисменорея - болезненная менструация.
Полименорея - частые менструации с интервалами менее 21 дня.
Меноррагия - избыточные менструальные кровотечения: объем выделений более 80 мл, протяженность более 7 дней. При этом регулярные овуляторные циклы сохраняются.
Метроррагия - менструации с нерегулярными интервалами между ними.
Менометроррагия - менструации с нерегулярными интервалами между ними, избыточные по объему выделений и/или их продолжительности.

Олигоменорея - менструации, происходящие реже 9 раз в год (то есть со средним интервалом более 40 дней).
Гипоменорея - менструации, недостаточные (скудные) по объему выделений или их продолжительности.
Межменструальное кровотечение - маточное кровотечение между явными менструациями.
Аменорея - отсутствие менструаций в течение, по меньшей мере, 6 мес, или всего три менструальных цикла в год.
Маточное кровотечение постменопаузального периода - маточное кровотечение по прошествии 12 мес после прекращения менструальных циклов.

Такая классификация аномального маточного кровотечения (АМК) может быть полезной при установлении его причины и диагноза. Однако из-за существующих различий в проявлениях аномального маточного кровотечения (АМК) и частого существования нескольких причин одной только клинической картины АМК недостаточно для исключения ряда общих заболеваний.

Дисфункциональное маточное кровотечение - устаревший диагностический термин. Дисфункциональное маточное кровотечение - традиционный термин, которым пользовались для описания избыточного маточного кровотечения, когда патологию матки не удавалось идентифицировать. Однако более глубокое понимание вопроса о патологическом маточном кровотечении и появление усовершенствованных методов диагностики сделали этот термин устаревшим.

В большинстве случаев маточные кровотечения , не связанные с патологией матки, связывают со следующими причинами:
хроническая ановуляция (СПКЯ и связанные с ним состояния);
использование гормональных средств (например, контрацептивы, ЗГТ);
расстройства гемостаза (например, болезнь фон Виллебранда).

Во многих случаях, которые в прошлом были бы отнесены к дисфункциональному маточному кровотечению , современная медицина, используя новые методы диагностики, выделяет маточные и системные нарушения таких категорий:
вызывающие ановуляцию (например, гипотиреоз);
вызванные ановуляцией (в частности, гиперплазия или рак);
сопутствующие кровотечению при ановуляции, но способные быть как связанными с аномальными маточными кровотечениями (АМК), так и не связанными с ним (например, лейомиома).

С клинической точки зрения лечение всегда будет более эффективным, если удается определить причину маточного кровотечения (МК). Поскольку объединение различных случаев маточного кровотечения (МК) в одну не вполне определенную группу не способствует процессам диагностики и лечения, Американская группа экспертов по согласованию недавно объявила, что термин «дисфункциональное маточное кровотечение» более не представляется необходимым для клинической медицины.

Наиболее частым показанием к неотложной госпитализации в гинекологической практике являются маточные кровотечения (МК), при этом данная патология составляет одну треть всех визитов к гинекологу. До 65% пациенток репродуктивного возраста обращаются к специалистам по поводу чрезмерных менструальных кровотечений (Herve Fernandez, 2007).

Несмотря на достижения современной медицины, даже в развитых странах частота оперативных вмешательств при МК остается высокой. Так, в США данная патология является показанием для 300 000 гистерэктомии, выполняемых ежегодно. Нередко вследствие МК развивается железодефицитная анемия, что является крайне неблагоприятным футором при наличии других соматических заболеваний. Важность этой проблемы обусловлена и тем, что она является экономической нагрузкой для пациентки, так как средняя продолжительность пребывания женщины на больничном листе в связи с расстройством менструации превышает 10 дней. Это практически соотносится с потерей трудоспособности при сальпингоофоритах и других воспалительных заболеваниях органов малого таза. Кроме того, материальные затраты на средства гигиены и медикаменты, а также постоянное ожидание кровотечений создают предпосылки для психологического дискомфорта женщин, существенно снижая качество их жизни.

В 2005 г. в Вашингтоне эксперты из 35 различных стран представили доклады о проблемах диагностики, лечения, а также терминологии МК. Было установлено, что различия и многообразие в определении термина «дисфункциональные маточные кровотечения» (ДМК) часто ведут к некорректной интерпретации данных научных разработок, затрудняют взаимопонимание и обучение специалистов, а также проведение мультинациональных клинических исследований. В различных странах, школах, учебных пособиях, клинических рекомендациях даны различные определения ДМК, и клиницисты разных стран по-разному понимают этот термин. Так, в некоторых странах (например в США) под этим термином подразумевалось любое аномальное кровотечение, которое расценивалось как симптом, в других же (в частности во многих странах Европы) ДМК было диагнозом, включающим овуляторные и ановуляторные кровотечения.

В результате обсуждения проблемы была выдвинута концепция необходимости пересмотра термина «дисфункциональные маточные кровотечения», получившая поддержку ВОЗ, Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO), Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE), Национального института здоровья США (NIH), Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG), Королевского колледжа акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG), Европейского колледжа акушеров-гинекологов (ECOG), Новозеландского колледжа акушеров-гинекологов (RANZCOG). Было рекомендовано отойти от терминов греческого и латинского происхождения и заменить их простыми четкими терминами, понятными женщинам и мужчинам в различных обществах, врачам разных специальностей, легко переводимыми на любой язык. Таким образом, был введен всеобъемлющий термин «аномальные маточные кровотечения» (АМК), подразумевающий любое МК, не отвечающее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста.

Известно, что нормальный менструальный цикл характеризуется регулярностью, длительностью 24-38 дней с продолжительностью менструального кровотечения 4-8 дней и кро-вопотерей не более 80 мл (табл. 1).

Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК.

Основными компонентами тяжелого МК являются: физический, эмоциональный, социальный и материальный дискомфорт пациентки.

Следует отметить, что к АМК относятся кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы .

Таблица 1.
Характеристики менструального цикла

Рис. 1. АМК в результате дисфункции яичников

На XIX Всемирном конгрессе акушерства и гинекологии Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) Malcolm Mumo предложил классификацию МК, которая была опубликована в книге Abnormal Uterine Bleeding (2010). Согласно данной классификации, основанной на этиологическом факторе, выделяют АМК:

1.Обусловленные патологией матки:

• связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
• заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
• заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артерио-венозная аномалия матки);
• дисфункция эндометрия (сюда же относятся и овуляторные кровотечения, и кровотечения на фоне хронического эндометрита).

2.Не связанные с патологией матки:

• заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариоэк-томии, МК при опухолях яичников и на фоне воспалительных процессов придатков, преждевременное половое созревание);
• на фоне гормональной терапии (КОК, про-гестины, ЗГТ);
• ановуляторные кровотечения (в пубертате или при перименопаузе, поликистозе яичников, дисфункции щитовидной железы, гипер-пролактинемии, на фоне стресса или нарушения пищевого поведения и др.).

3. Вследствие системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы.

4. Связанные с ятрогенными факторами: после резекции, электро-, термо- или крио-деструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов и др.

5. Невыясненной этиологии.

За многие годы изучения данной патологии выдвигались различные теории механизмов развития маточного кровотечения. Кроме классической «гормональной» концепции менструального кровотечения Магкее , существует «воспалительная» гипотеза Finn (1986), в основе которой лежат определенные изменения эндометрия в фазе поздней секреции: тканевой отек, миграция лейкоцитов и присутствие деци-дуальных клеток, имеющих признаки тканевых фибробластов . L.A. Salamonsen et al. (2002) выдвинули иную концепцию, в соответствии с которой МК- активный процесс, находящийся под контролем матриксных металлопротеи-наз и зависящий от их активности. Снижение концентрации прогестерона в поздней секреторной фазе является ключевым моментом, изменяющим равновесие в соотношении ингибиторов металлопротеиназ и самих матриксных металлопротеиназ (ММР) в сторону последних. Эти протеолитические ферменты (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разрушают внеклеточный матрикс и способствуют отторжению верхних двух третей эндометрия. Опосредованно в этом процессе участвуют провоспалительные цитокины (интерлейкины типов 1 и 8, фактор некроза опухоли-альфа), оказывая влияние на процессы ангиогенеза, ремоделирования эндометрия и привлечения лейкоцитов, также продуцирующих ММР .

Возникновение МК определяется не только уровнем половых стероидных гормонов, но и локальной продукцией других биологически активных молекул: простагландинов, цитокинов, факторов роста. Сдвиг в соотношении между эндометриальным содержанием вазоконстрик-тора простагландина F2a и вазодилятатора простагландина Е2 может служить одной из причин овуляторных АМК. В то же время повышение концентрации простагландинов при снижении уровня прогестерона может усиливать кровопотерю при менструации. Эндометрий экспрессирует индукторы ангиогенеза и большинство факторов, блокирующих ангиогенез. Специалистами высказано предположение о том, что причиной АМК может быть патология на уровне ангиогенеза. Так, например, относительная гиперэстрогения индуцирует синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста, способствующий ангиогенезу в эндометрии, а также оксида азота (эндотелиального релакси-рующего фактора), влияющего на избыточную менструальную кровопотерю. Мощными вазо-констрикторами являются эндометриальные эндотелины. Недостаток их продукции может увеличить продолжительность кровотечения и таким образом способствовать возникновению меноррагий .

Учитывая многообразие причин и механизмов развития АМК, терапия и их профилактика должны быть комплексными и подбираться индивидуально в зависимости от тяжести кровотечения, возраста женщины, репродуктивного анамнеза и главное - этиологии кровотечения. Понимание механизмов развития АМК помогает в правильном подборе терапии в течение коррекции гормональной дисфункции (рис. 1, 2).

ДМК или, согласно последней терминологии, АМК функциональной природы делятся на овуляторные и ановуляторные. Ановуляторные эстрогенные кровотечения прорыва возникают при длительном воздействии низких доз эстрогенов при атрезии фолликула, т.е. относительной гиперэстрогении на фоне невысокого содержания эстрогенов или при персистенции фолликула, приводящей к абсолютной гиперэстрогении.

Ановуляторные эстрогенные кровотечения отмены возникают при отмене препаратов эстрогенов или после билатеральной овариоэктомии.

Гестагенные кровотечения прорыва возникают при применении пролонгированных ге-стагенных препаратов (нормоплант, депо-про-вера и др.) или при длительном назначении пероральных гестагенов. При этом происходит нарастание и децидуализация стромы эндометрия с недоразвитием желез, что приводит к неравномерному очаговому отторжению эндометрия и появлению кровотечения.

Гестагенное кровотечение отмены происходит после снижения концентрации прогестерона, например при проведении прогесте-роновой пробы по поводу аменореи. Терапия МК в конечном итоге сводится к решению двух основных задач: остановке кровотечения и профилактике его рецидивов (табл. 2) и может проводиться как с использованием хирургических вмешательств, так и медикаментозными средствами.

Для остановки АМК используются и хирургические, и консервативные методы. На первом этапе остановки острого кровотечения в большинстве случаев применяется хирургический гемостаз, или гистероскопия, или раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки в сочетании с симптоматической терапией. С целью комплексной гемостатической терапии АМК рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие простагландинсинтетазу и позволяющие достичь до 30-50% уменьшения объема теряемой крови, а также антифибринолитические препараты (транексамовая кислота), ингибирующие превращение плазминогена в плазмин .

Рис. 2. Ановуляторные кровотечения

Что же касается гормонального гемостаза, то патогенетически обоснованно его применение при дисгормональных расстройствах, в первую очередь при ювенильных кровотечениях, причиной развития которых чаще всего является ановуляция, обусловленная незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы и отсутствием сформировавшегося цирхорального ритма люлиберина. Применение гормонального гемостаза в репродуктивном возрасте приемлемо при лечении молодых нерожавших пациенток, у которых исключена органическая патология, а также у женщин, которым проводили гистологическое исследование эндометрия не более трех месяцев тому, и при этом не было выявлено предопухолевых или опухолевых процессов эндометрия.

Методы лечения
Хирургические		Консервативные
Радикальные	Малоинвазивные
Гистерэктомия Миомэктомия	Эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий Крио/радио/У3-абляция эндометрия или узлов миомы Гистероскопическая резекция эндометрия или узлов, полипов Термоабляция эндометрия	Гестагены Локальная гормонотерапия (певоноргестрел высвобождающая внутри маточная система [ЛВС]) Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов Агонисты/антагонисты гонадотропных рипизинг-гормонов Антиэстрогены, андрогены Ингибиторы фибринолиза Ингибиторы циклооксигеназ

Таблица 2.
методы лечения АМК

Параметры	НЛФ	Ановуляция
		Гипоэстрогенная	Гиперэстрогенная
Характеристика МЦ	Регулярный	Нерегулярный	Нерегулярный
Длительность МЦ(дни)	22-30	< 22 и/или 35	> 35
Толщина эндометрия на 21-23-й день МЦ(мм)	< 10	< 8	> 14
Максимальный диаметр фолликула(мм)	16-18	< 7	> 25
Прогестерон,21-23-й день МЦ(нмоль/л)	15-20	< 15	< 15
Эстрадиол,21-23-й день МЦ(пг/л)	51-300	< 50	> 301
Гистологическое исследование эндометрия	Неполноценная секреторная трансформация	Атрофические или пролиферативные изменения	Гиперпластические процессы

Таблица 3.
принципы диагностики НЛФ гипер и гипоэстрогенной ановуляции
МЦ*-менструальный цикл

Учитывая, что рост эпителия желез эндометрия обеспечивается эстрогенами, наиболее быстрый гемостатический эффект достигается при применении гормональных препаратов с эстрогенным компонентом. Для гормонального гемостаза успешно применяются монофазные КОК, содержащие 30-50 мкг этинил-эстрадиола, по специальной гемостатической схеме с постепенным снижением дозы гормонов: по 4табл. в день до гемостаза и затем по 3 табл. 3 дня, по 2 табл. 3 дня и далее по 1 табл. до 21 дня приема (уровень доказательности 11-1, В). Гестагенный гемостаз достигается медленнее, чем при использовании КОК, поэтому применение его целесообразно только в случаях противопоказаний к эстрогенам. Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК - для профилактики рецидивов. Препараты гестагенной группы особенно показаны в случаях овуляторных кровотечений, причиной которых является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) (уровень доказательности Н-3, В).

Основными задачами противорецидивной терапии являются: нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита половых стероидных гормонов. Поэтому чрезвычайно важным является правильное понимание типа кровотечения, что обеспечит правильный подбор и дозы препаратов (табл. 3).

Патогенетическая терапия у молодых пациенток заключается в восстановлении менструального цикла. Руководство Федерации обществ акушеров-гинекологов Индии (FOGSI) по лечению АМК у молодых девушек содержит рекомендации циклической терапии прогеста-генами (3 последовательных цикла) в течение 14 дней, начиная с 11-го дня менструального цикла. При развитии ановуляторных АМК по гипоэстрогенному типу назначают КОК в циклическом режиме (в случае необходимости контрацепции) или ЗГТ препаратами с минимальным содержанием эстрадиола и адекватным - прогестерона. При ановуляторных AM К по гиперэстрогенному типу вследствие гормональной дисфункции нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия, которые ведут к гиперплазии эндометрия, что и является субстратом кровотечения. Именно поэтому для профилактики такого рода нарушений используют перораль-ные и интравагинальные формы гестагенов селективного действия в циклическом режиме или гестагены в виде местного действия в непрерывном режиме (ЛВС) .

Гестагены индуцируют регулярное отторжение слизистой оболочки матки, снижают митотическую активность клеток миометрия, препятствуют пролисрерации эндометрия и вызывают его полную секреторную трансформацию, а также увеличивают количество тромбоцитов и снижают уровень простагландинов в клетках эндометрия.

При овуляторных АМК, связанных чаще всего с НЛФ, кровотечение происходит вследствие недостаточной секреторной трансформации эндометрия из-за слабого или сокращенного времени действия гестагенов. Поэтому в таких случаях именно прогестины являются наиболее патогенетически обоснованным методом лечения АМК, способствуя полноценной секреторной трансформации эндометрия на протяжении 12-14 дней и, соответственно, адекватному его отторжению.

В нашей клинике проведено исследование эффективности противорецидивной терапии гестагенами у 30 молодых женщин, имеющих репродуктивные планы, с ДМК, что соответствует термину АМК овуляторного типа на фоне НЛФ. Средний возраст женщин - 36,3 ± 3,8 года. Концентрация прогестерона в плазме на 21-й день цикла в среднем составляла 3,96 ± 1,2 нг/мл, эстрадиола - 281,56 ± 21,2 пг/мл, что характеризовало их гормональный статус как относительный гиполютеинизм. В качестве первого этапа лечения всем исследуемым было выполнено фракционное выскабливание полости матки. При гистологическом исследовании эндометрия атипических изменений не было выявлено. В данную группу были включены женщины с морфологическими признаками недостаточной секреторной трансформации эндометрия и отсутствием гиперпластических процессов в эндометрии. С целью вторичной профилактики развития АМК женщинам после проведения операции был назначен дидроге-стерон (Дуфастон®) по 10 мг дважды в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение 6 мес.

Назначение именно дидрогестерона данному контингенту женщин было обусловлено тем, что он связывается практически исключительно с прогестероновыми рецепторами и не проявляет сродства к андрогенным, эстрогенным, глюко-кортикоидным и минералокортикоидным рецепторами, т.е. не имеет эстрогенного, андрогенного или аденокор-тикоидного эффектов, не может преобразовываться в эстрогены и обладает избирательной антиэстрогенной активностью в отношении эндометрия. Кроме того, ди-дрогестерон не влияет на показатели свертывания крови, уровень липидов в крови и глюкозо/инсулиновые показатели, не гепатотоксичен и не вызывает повышение температуры тела, существенно не влияет на водно-электролитный баланс . Преклинические исследования продемонстрировали отсутствие у дидрогестерона мутагенного, тератогенного или канцерогенного потенциала . Кроме того, отличием дидрогестерона от других гестагенов является отсутствие у него антигона-дотропной активности, вследствие чего не происходит угнетения овуляции и синтеза эндогенного прогестерона. Это свойство дает возможность назначения препарата с 11-го дня менструального цикла без блокады овуляции. Таким образом, достигается оптимальная длительность гестагенного влияния (14 дней), необходимая для полноценной секреторной трансформации эндометрия, не сопровождающаяся подавлением функции яичников.

Мониторинг пациентов в нашем исследовании проводился через 3 и 6 мес противорецидивной терапии. Основной жалобой пациенток до лечения в 93,3% случаев были нарушения ритма менструаций с тенденцией к задержкам, а также увеличение обильности и длительности кровотечения, что в 36,7% случаев сопровождалось симптомами общей слабости, снижения работоспособности, сонливости. Объективное изучение показателей менструального кровотечения выявило достоверную их стабилизацию уже через 3 мес лечения. Нормализацию длительности менструального цикла (29 ± 2,4 дня) отмечали все обследованные уже при первом мониторинге. Средняя длительность менструаций уменьшилась с 9,4 ± 1,7 до 5,3 ± 0,8 дня через 3 мес и до 4,5 ± 0,7 для через 6 мес терапии (р1 -2, р1 -3 < 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).

Эффективность дидрогестерона в лечении ДМК была доказана в нескольких рандомизированных исследованиях. Так, в 2002 г. было проведено проспективное исследование с участием 100 пациенток репродуктивного и перименопау-зального возраста с нарушениями менструального цикла в виде нерегулярных, длительных и обильных менструаций, у которых была исключена органическая патология. Все женщины принимали дидрогестерон в течение второй фазы менструального цикла на протяжении 3-6 мес. В результате терапии у 85 пациенток восстановилась регулярность менструального цикла, уменьшились объем и продолжительность менструального кровотечения, которая в среднем составила 4,5 дня. Кроме того, было отмечено снижение интенсивности боли во время менструации и хорошая переносимость терапии дидрогестероном .

Результаты открытого проспективного мультицентрового исследования, в котором участвовали 352 пациентки, также свидетельствуют об эффективности дидрогестерона в лечении ДМК при назначении в дозе 10 мг с 11-го по 25-й день цикла в течение трех менструальных циклов. Общая оценка врачами эффективности лечения дидрогестероном была отличной и хорошей у 84,84% пациенток с полименореей, у 81% - с олигоменореей и у 73,6% - с метрорраги-ей. У пациенток с полименореей статистически значимое уменьшение продолжительности кровотечения и нормализация длительности менструального цикла наблюдались с третьего цикла терапии и сохранялись в период наблюдения после прекращения лечения .

Аналогичные результаты также получены в исследованиях Saldanha et al. , которые показали, что применение дидрогестерона в дозе 10 мг с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение трех циклов способствует нормализации менструального цикла у 91,6% женщин с нарушениями менструации.

Дидрогестерон оказывает выраженное прогестаген-ное и антиэстрогенное действие на эндометрий у женщин . King и Whitehead в своей публикации отмечают, что дидрогестерон в дозе 10 мг вызывает эффекты, эквивалентные или превосходящие изменения в секреторной фазе нормального овуляторного цикла, а Lane et al. сообщают об антиэстрогенном действии дидрогестерона.

Что касается рецидивов АМК и отсутствия эффекта от консервативной терапии, то в таком случае следует рассматривать возможность оперативного лечения. В этой ситуации наряду с традиционными (гистерэктомия, панги-стерэктомия) в современной медицине с успехом используются эндоскопические технологии: №:УАв-лазерная термо-и криоабляции, диатермическая rollerball- и радиоволновая абляции и даже при необходимости резекция эндометрия. Эти методы позволяют сохранить орган и избежать гистерэктомии, обусловленных только кровотечением, а также являются малоинвазивными методами, обеспечивающими кратковременность наркоза и госпитализации, возможность проведения в амбулаторных условиях, снижение частоты послеоперационных осложнений, укорочение сроков выздоровления и снижение стоимости лечения .

Таким образом, адекватное противорецидивное, патогенетически обоснованное лечение АМК с использованием гестагенной терапии, направленное на устранение проге-стероновой недостаточности, позволяет восстановить нормальную менструальную функцию и качество жизни пациенток, создает возможность реализации репродуктивных планов, обеспечивает профилактику гиперпластических процессов и позволяет избежать объемных хирургических вмешательств и связанных с ними рисков. Применение про-гестагенов, в частности Дуфастона, в лечении АМК, связанных с прогестероновой недостаточностью, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения и профилактики данной патологии.

Список литературы в количестве 23 источников представлен на сайте www.reproduct-endo.com.ua