Сердечный толчок и методы его определения. Верхушечный толчок в норме характеристика Отрицательный сердечный толчок
2. Продолжительность верхушечного толчка является одной из его важнейших характеристик. Действительно, длительный верхушечный толчок всегда патологический и позволяет предположить повышенную нагрузку давлением на левый желудочек (например, у больных с аортальным стенозом или тяжелой или длительно текущей артериальной гипертензией).
3. Площадь верхушечного толчка. В норме диаметр области верхушечного толчка не превышает 1 см. Если диаметр верхушечного толчка превышает 2-2,5 см в положении больного лежа на спине или более 3 см у больного в положении лежа на левом боку, то это патологический признак. Обычно он свидетельствует об увеличении левого желудочка.
4. Важна также сила верхушечного толчка. Гипердинамический верхушечный толчок, приподнимающий палец исследователя, - явно патологический. Он отражает гипертрофию левого желудочка при хорошей систолической функции.
5. Нормальная форма верхушечного толчка - это короткий резкий толчок, совпадающий по времени с ранней систолой.
Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией , или прощупыванием сердца.
Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.
Для чего нужна пальпация сердца?
Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.
Данные методы позволяют предположить , так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить и аневризму восходящего отдела аорты.
Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме
Рисунок: последовательность проведения пальпации сердца
Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.
Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка – сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.
Сердечный толчок образован . Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка. Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.
Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты. Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.
Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.
Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.
Пальпация сердца у детей
У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста – на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см – до семи лет, на 0.5 см – после семи лет. Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.
Противопоказания?
В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.
Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?
Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:
- Врожденные и приобретенные , которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,
Длительно существующая , особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст), - Аневризма грудного отдела аорты,
- , особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
- Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
- Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема – асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.
Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда “спаиваются” с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.
Интерпретация результатов
О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита , характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.
Осмотр
- Обращают внимание на:
- Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
- Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
- Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
- Форму грудной клетки - наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
- Выраженность верхушечного толчка
- Наличие сердечного толчка
- Выраженность эпигастральной пульсации
- Наличие отёков на ногах ("кардиальные отёки), в области крестца
- Наличие деформации пальцев ("барабанные палочки")
Верхушечным толчком называется ритмичное выпячивание грудной клетки в проекции верхушки сердца. В норме он может быть незаметным на глаз или видимым (последнее - чаще у астеников). В основе верхушечного толчка лежит систола левого желудочка.
Существует также понятие "отрицательный верхушечный толчок" - во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.
Сердечный толчок - выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе - систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.
Деформация пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" (расширение дистальных фаланг), ногти в виде "часовых стёкол" (выпуклые, словно стекло в часах) - характерный признак хронической сердечной недостаточности.
Пальпация
Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента - лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).
Верхушечный толчок
Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV). Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка. В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.
- Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:
- локализация
- размеры (разлитой / не разлитой)
- сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
- иногда - высота
Локализация - проекция верхушечного толчка. Указывается по двум координатам: межреберью и средне-ключичной линии. Границы толчка - область его ослабления (так как верхушечный толчок хорошо проводится на переднюю грудную стенку, под его областью понимают участок на котором он имеет одинаковую силу. Это касается как границ по горизонтали (в пределах межреберья), так и вертикальных границ (на сколько межреберий приходится толчок). В норме верхушечный толчок раполагается в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, и имеет размеры не более 2 на 2 см.
Сила - усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.
Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.
Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.
Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.
Сердечный толчок
Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.
Эпигастральная пульсация
Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги - в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.
В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе - ослабевает.
В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).
Ретростернальная пульсация
Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).
Перкуссия
Определяют последовательно: правую, верхнюю и левую границу сердца, затем - ширину сосудистого пучка.
Правая граница - определяется следующим образом. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье справа, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Прекутируют сверху вниз, до печёночной тупости. Достигнув верхней границы печени, отступают на одно межреберье вверх, палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно рёбрам. Перкутируют по межреберью в направлении к грудине, до определения притупления. Когда ясный перкуторный звук переходит в притуплённый говорят об относительной сердечной тупости. Это и есть правая граница сердца (обычно совпадает с правым краем грудины). Если перкуссию продолжить, то притуплённый звук перейдёт в тупой - это абсолютная сердечная тупость (обычно совпадает с левым краем грудины). Относительная сердечная тупость - это участок, где сердце прикрыто лёгочной тканью (поэтому звук только притуплённый а не тупой), абсолютная - там, где лёгочная ткань кончается. В обычных условиях перкуссия до абсолютной сердечной тупости не информативна и не требуется.
Верхняя граница . Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье слева, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Перкутируют по рёбрам и межреберьям сверху вниз, до обнаружения притупления (обычно - во II -III межреберье). Это относительная сердечная тупость (верхняя граница сердца). Также, продолжая перкуссию, можно обнаружить и переход к абсолютной сердечной тупости.
Левая граница . Исследование начинают с пальпаторного определения верхушечного толчка. Перкутируют по тому межреберью, в котором определяется верхушечный толчок, в направление к грудине. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно рёбрам. Очень важно, перкутируя по боковой поверхности грудной клетки, держать палец-плессиметр не прижатым к ней ладонной поверхностью, а установленным строго во фронтальной плоскости (способ называется ортоперкуссия - необходим для того, чтобы определить именно левую, а не боковую поверхность сердца) . Доходят до абсолютной сердечной тупости, что соответствует левой границе сердца. В норме, она совпадает с верхушечным толчком и располагается на 2 см кнутри от среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка (в проекции аорты и лёгочной артерии) определяется перкуссией во тором межреберье, в направлении от среднеключичной линии к грудине. Палец-плессиметр направлен проксимально. В норме границы сосудистого пучка совпадают с краями грудины.
Аускультация
Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа , и затем иногда - лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.
- I точка - верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
- II точка - второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
- III точка - второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
- IV точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
- V точка (точка Боткина) - место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)
У детей, помимо основных точек, обязательно выслушивается вся область сердца и сосуды шеи с обеих сторон.
- Исследование описывают следующим образом:
Ясность тонов и их ритмичность оценить сравнительно просто. Тоны, соответственно, должны хорошо проводиться (быть отчётливо слышны) и иметь одинаковые интервалы между каждой парой ударов.
Оценить соотношение тонов значительно сложнее. Для этого необходим знать, в какой точке, какой из тонов должен преобладать. Об этом сказано ниже.
Преобладающим называется тон, который слышен громче.
Отобразить это проще всего на графически:
Это фрагмент типичной аускультограммы. Здесь тоны сердца представлены в виде вертикальных линий. Преобладающий тон (первый) - в виде боле высокой линии, второй тон - тише (линия меньше). Горизонтальная линия - пауза между ударами. На рисунке - две систолы, две пары ударов. Далее приведены примеры аускультограмм для каждой из пяти классических точек. Сориентироваться, какой тон является ведущим - первый или второй можно, пальпируя у пациента одновременно пульс. Первый тон всегда совпадает с пульсовым ударом.
Заключение при нормальной аускультативной картине звучит следующим образом: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительных тонов и шумов нет.
| I точка | |
| II точка | |
| III точка | |
| IV точка | |
| V точка |
Дополнительные тоны обычно не выслушиваются. Третий тон может быть физиологическим (у детей, за счёт активного расширения левого желудочка), четвёртый же тон всегда патологоический.
Аускультативно - дополнительные тоны всегда тише и короче основных, выслушиваются почти исключительно в диастолу.
Пальпация прекордиальной области позволяет определить свойства верхушечного толчка, а также обнаружить невидимые при осмотре сердечный толчок, ретростернальную, эпигастральную и другие патологические пульсации. Кроме того, можно выявить феномен так называемого "кошачьего мурлыканья" в виде локальной вибрации грудной стенки, наподобие дрожания тела мурлыкающей кошки. Этот феномен характерен для некоторых пороков сердца и может определяться как в систолу, так и в диастолу. Он представляет собой пальпаторный эквивалент низкочастотной составляющей сердечного шума, возникающего при прохождении крови через суженное отверстие. В ряде случаев в прекордиальной области удается выявить и пальпаторный эквивалент шума трения перикарда.
Последовательно ощупывают область верхушечного толчка, поверхность грудной клетки, расположенную у левого края тела грудины, и рукоятку грудины с прилегающими к ней с обеих сторон участками грудной стенки. После этого пальпируют яремную ямку и эпигастральную область. При пальпации верхушечного (левожелудочкового) толчка врач кладет правую ладонь плашмя в поперечном направлении на прекордиальную область таким образом, чтобы основание ладони лежало на грудине, а указательный, средний и безымянный пальцы расположились, соответственно, в IV, V и VI межреберьях, причем концевые фаланги пальцев должны находиться на левой срединно-ключичной линии. Ощупывают межреберья, слегка надавливая на них пальцами (рис. 23а).
Если верхушечный толчок не обнаружен, постепенно смешают пальцы по межреберьям в латеральном направлении. При исследовании верхушечного толчка у женщины врач, если в этом есть необходимость, предварительно просит ее поднять левую молочную железу. В случае выявления толчкообразных движений верхушки сердца сомкнутые кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают вдоль пульсирующего участка межреберья (рис. 23б) и определяют свойства верхушечного толчка: высоту, силу, ширину, локализацию и синхронность с пульсом на лучевой артерии.
Высоту верхушечного толчка определяют по амплитуде вызываемых им колебаний межреберья, силу (резистентность) - по давлению, оказываемому верхушкой сердца на пальпирующие пальцы, а ширину - по расстоянию между наружным и внутренним краями зоны пульсации.
Путем подсчета ребер определяют межреберье, в котором пальпируется верхушечный толчок, и измеряют расстояние от наружного края пульсирующего участка до левой срединно-ключичной линии. Кроме того, необходимо определить степень смещаемости верхушечного толчка в положениях больного на правом и левом боку.
В норме, если верхушечный толчок пальпируется, он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в V межреберье на 1,5- 2 см кнутри (медиальнее) от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Локализация верхушечного толчка в основном соответствует левой границе сердца.
В положении больного лежа на левом боку верхушечный толчок смещается в латеральном направлении (кнаружи) на 3-4 см, а в положении лежа на правом боку - в медиальном (кнутри) на 1,5-2 см.
При дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается кнаружи (влево, латерально), становится более широким, разлитым. При выраженной гипертрофии левого желудочка, например при аортальном стенозе, верхушечный толчок высокий ("куполообразный"), резистентный, нередко смещен не только кнаружи, но и вниз в VI или даже VII межреберье и иногда определяется более чем в одном межреберном промежутке.
Верхушечный толчок может быть смещен кнаружи также при выраженной гипертрофии правого желудочка и при патологических процессах, вызывающих смещение средостения влево (скопление большого количества жидкости или воздуха в правой плевральной полости, ателектаз или рубцовое сморщивание левого легкого). При выраженном повышении внутрибрюшного давления (асцит, ожирение, метеоризм) верхушечный толчок смешается на одно межреберье вверх и несколько кнаружи, а при эмфиземе легких и висцероптозе - вниз и кнутри.
У больных, страдающих слипчивым медиастино-перикардитом, отмечается так называемый парадоксальный, или "отрицательный", верхушечный толчок, который не совпадает с пульсом: выпячивание межреберного промежутка совпадает с диастолой, а втяжение - с систолой.
У больных стенозом левого атриовентрикулярного отверстия при ощупывании области верхушечного толчка иногда удается определить совпадающий с диастолой феномен "кошачьего мурлыканья" (диастолическое дрожание) - пальпаторный эквивалент характерного для данного порока диастолического шума.
Для выявления сердечного (правожелудочкового) толчка ладонь правой руки кладут продольно на грудную клетку между левым краем грудины и левым соском (молочной железой). При этом концевые фаланги указательного, среднего и безымянного пальцев должны находиться в III межреберье. Кисть при ощупывании слегка прижимают к грудной стенке (рис. 24а).
При наличии сердечного толчка в области IV-V межреберных промежутков будут определяться ритмичные, синхронные с пульсом колебания. В норме сердечный толчок не определяется. Наличие его свидетельствует о гипертрофии и дилатации правого желудочка, что чаще всего наблюдается при митральных пороках и так называемом "легочном" сердце.
При пальпации в III-IV межреберьях у левого края грудины возможны и другие пальпаторные феномены, например, систолическое дрожание у больных, страдающих дефектом межжелудочковой перегородки. Кроме того, в этой же области при сухом (фибринозном) перикардите иногда обнаруживается пальпаторный эквивалент шума трения перикарда в виде своеобразного царапанья, усиливающегося при надавливании ладонью на грудную стенку и наклоне туловища вперед в положении сидя.
С целью выявления систолического дрожания на крупных сосудах ладонь кладут в поперечном направлении на верхнюю часть грудины непосредственно ниже яремной вырезки. Ощупывают рукоятку грудины и прилегающие к ней с обеих сторон участки грудной клетки (рис. 24б). При стенозе устья аорты систолическое дрожание определяется на рукоятке грудины или справа от нее, а при стенозе легочной артерии и незаращении боталлова протока - слева от грудины. Наряду с этими феноменами во II межреберье справа от грудины можно обнаружить пульсацию аневризмы восходящей части аорты, а на рукоятке грудины - пальпаторный эквивалент шума трения перикарда.
Для пальпаторного определения загрудинной (ретростернальной) пульсации ладонь правой руки кладут продольно на грудину, заводят концевую фалангу среднего пальца в яремную ямку и ощупывают ее (рис. 25).
Больной при этом должен слегка опустить голову и приподнять плечи. При наличии загрудинной пульсации аорты в яремной ямке пальпируются синхронные с пульсом ритмичные толчки в направлении снизу вверх. Загрудинная пульсация наиболее выражена при аневризме дуги аорты или ее атеросклеротическом поражении, а также при артериальной гипертензии и недостаточности аортального клапана. Кроме того, загрудинная пульсация, вызванная усиленным сердечным выбросом, нередка при тиреотоксикозе и нейроциркуляторной дистонии.
При исследовании эпигастральной пульсации ладонь кладут продольно на живот таким образом, чтобы концы пальцев лежали в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком грудины. Левой рукой врач придерживает спину больного. Слегка надавливая на переднюю брюшную стенку правой рукой и смещая ее кверху, заводит кончики пальцев под мечевидный отросток и пытается нащупать пульсацию (рис. 26).
В случае, если эпигастральная пульсация пальпируется, врач устанавливает ее преимущественную локализацию, направление пулъсаторных ударов, а также сравнивает степень выраженности пульсации на вдохе и выдохе.
В норме эпигастральная пульсация обычно отсутствует. Наиболее частой причиной ее появления бывают усиленные пульсаторные колебания брюшного отдела аорты, в частности, при ее аневризме или атеросклерозе, недостаточности аортального клапана, а также при состояниях, сопровождающихся усиленным сердечным выбросом.
Пульсация аорты определяется ниже мечевидного отростка и левее срединной линии, расположена продольно и ощущается в виде мощных пульсаторных подъемов в направлении сзади наперед, которые при глубоком вдохе ослабевают. Эпигастральную пульсацию могут вызывать также гипертрофия и дилатация правого желудочка. Пульсация при этом иного характера: определяется на более ограниченном участке непосредственно под мечевидным отростком, имеет направление сверху вниз и усиливается при глубоком вдохе.
Еще одна разновидность эпигастральной пульсации наблюдается у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана. У них пульсирует значительно увеличенная печень, ритмично набухающая во всех направлениях синхронно с сердечными сокращениями. Такая экспансивная пульсация печени хорошо уловима, если поставить на эпигастральную область перпендикулярно брюшной стенке кончики двух выпрямленных и сомкнутых пальцев. Независимо от того, в каком направлении поставлены пальцы (в продольном или поперечном), расстояние между ними в период систолы будет увеличиваться, а во время диастолы - уменьшаться. Этот феномен наиболее демонстративен справа от срединной линии. Он объясняется обратным током крови в период систолы из правого желудочка в нижнюю полую вену, не имеющую клапанов.
Если увеличенная печень пульсирует только в одном направлении, значит это передаточные колебания, обусловленные сокращениями сердца
или пульсацией аорты.
Сердечный толчок – колебание на ограниченном участке груди в районе нахождения сердца, вызванное сокращением органа и является внешним проявлением его деятельности.
Измененная форма и величина сердца при его напряжении приводит к возникновению колебаний в момент соприкосновения верхушки сердца с грудной клеткой.
В период диастолы (расслабления) желудочков, сердце уменьшается в размерах и несколько отстраняется от грудины, что приводит к исчезновению выпячивания.
Методика определения
Определение сердечного толчка происходит при помощи осмотра и пальпации и предшествует выслушиванию издаваемых им звуков.
Правильно проведенная перкуссия также является довольно информативным методом, но на сегодняшний момент она практически не применяется.
С помощью кардиографии также возможна фиксация колебаний, которые возникают на груди и являются следствием сердечной деятельности.
Для обследования пациента методом кардиографии специалисты прибегают к зеркальному кардиографу Франка
Однако, результаты кардиографии при определении сердечного толчка не всегда могут быть точными и зависят различной проекции толчка на грудь, толщины подкожного слоя, воспринимающих свойств аппарата и т. д.
Визуальный осмотр и пальпация
Визуальный осмотр и пальпация пригодны исключительно для выявления верхушечного толчка. Он возникает, когда левый желудочек и межжелудочковая перегородка совершают движение к грудной клетке.
Дополнительные сердечные толчки возможны при патологических изменениях в желудочках, предсердиях и крупных сосудов. Важно системное нахождение этой симптоматики.
Визуальный осмотр пациента является первоначальным этапом исследования сердечной деятельности и в некоторых случаях более эффективна, чем пальпация.
Необходимо направить луч света по касательной к предполагаемому месту пульсации, который будет способствовать наилучшему выявлению толчков при сердечной работе.
Следует учесть, что при некоторых особенностях тела человека, визуальное наблюдение толчка может отсутствовать, например:
- избыточный вес;
- маленькие промежутки между ребрами;
- развитая мускулатура;
- молочные железы больших размеров или в них находятся имплантаты.
У людей астенического телосложения, вибрации заметны наиболее ярко.
Пальпация является методом диагностики, осуществляемая путем прощупывания тканей и органов руками. Обследование не имеет противопоказаний и применяется для всех категорий пациентов
После осмотра переходят к методу пальпации, который включает в себя следующие действия:
- Расположение правой руки в районе предполагаемого толчка (между 3 и 6 ребрами области верхней части органа).
- Первоначально пульсация определяется всей ладонью с дальнейшей локализацией указательным пальцем (подушечкой).
- Распространенная пульсация предполагает определение ее крайней левой области в нижней части. В этом месте собственно и проявляется толчок.
Наиболее результативным является прощупывание, когда пациент наклоняется или находится лежа на левом боку после глубокого выдоха. Если человек располагается на правом боку, левое легкое отодвигает сердце от грудной клетки, что делает невозможным прослушивание толчков.
Обследование женщин предполагает поднятие левой молочной железы.
В результате под пальцем возникает ощущение ритмичных колебаний, возникающих при ударах левого желудочка об грудную клетку.
Локализация толчка
Верхушка сердца при сокращении формирует вибрации грудной клетки. Верхушка довольно свободно располагается и ритмично двигается. При перемещении тела, соответственно отклоняется и положение маятника.
Осмотр и пальпация сокращений правого желудочка невозможны, т. к. они не приводят к возникновению видимых и ощущаемых колебаний груди. В некоторых случаях наблюдается слабая пальпация движений правого желудочка в детском или юношеском возрасте при небольших переднезадних размерах грудной клетки.
Нормальным расположением толчка считается пятое межреберье медиальней левой мамиллярной линии на 1–1,5 см.
Смещение вибраций может свидетельствовать о патологических процессах в организме или наблюдаться при беременности, метеоризме, чрезмерной потере веса.
Верхушечный толчок, смещенный влево, возникает вследствие:
- заболеваний, одним из симптомов которых является увеличенный левый желудочек: аортального стеноза , гипертонической болезни, недостаточности митрального клапана;
- оттеснение левого желудочка в левую сторону правым при увеличенных размерах последнего;
- наполнения жидкостью или воздухом плевральной полости с правой стороны;
- высокого стояния диафрагмы, которая смещает левый желудочек в левую сторону в период вынашивания ребенка, при избыточной массе тела, повышенном содержании газов в кишечнике, скоплении жидкости в брюшной полости.
Аортальная недостаточность приводит к смещению колебаний в левую сторону и вниз.
Смещенный толчок в правую сторону и вниз вызывает низкое стояние диафрагмы, к которому может привести эмфизема легких и пониженной массе тела.
Выпотный перикардит и левосторонний экссудативный плеврит вообще не дают проявиться сердечным толчкам.
Площадь
Площадь сердечного толчка в норме должна составлять 2 кв. см. Отклонения от нее может свидетельствовать о патологии.
Как правило, у человека в положении лежа на левом боку идеальная величина площади – 1,8 кв. см.
Превышение данного показателя в большую сторону говорит о разлитом верхушечном толчке, который наблюдается:
- при увеличенных размерах сердца, преимущественно левого желудочка;
- тонкой грудной клетке;
- широких межреберных промежутках;
- сморщенном нижнем крае левого легкого;
- смещении сердца вперед новообразованиями в средних отделах грудной полости;
- высоком стоянии диафрагмы.
Если вибрации имеют площадь меньше 2 кв. см, можно говорить об ограниченном толчке, который присущ:
- эмфиземе легких;
- низкому стоянию диафрагмы;
- гидро- или пневмоперикардиту.
Кардиомегалия может способствовать увеличению площади вибраций более 4 см.
Продолжительность
В нормальном состоянии верхушечный толчок не отличается продолжительностью и проходит до середины систолы. Более длительные вибрации считаются патологическими и требуют более детального медицинского обследования.
Как правило, к увеличению продолжительности вибраций приводит увеличение сердца, или повышенная на него нагрузка как давлением, так и объемом.
Если патологические шумы отсутствуют, возможно развитие кардиомегалии или снижение объема крови, выталкиваемой левым желудочком в просвет аорты в период систолы.
Появление систолического шума может быть вызвана перегрузкой миокарда давлением.
Аортальная регургитация, приводящая к диастолическому шуму при непостоянном характере толчка, как правило, свидетельствует о легких поражениях.
Амплитуда
Повышение силы толчка наблюдается, когда он приподнимает палец специалиста. На показатели влияют сократительная способность миокарда, особенности строения грудной клетки, ширина ребер и т. д.
Появлению гипердинамической пульсации могут способствовать:
- перегрузка миокарда объемом и повышением сердечного выброса (аортальная регургитация, дефектами между правым и левым желудочками);
- застойная кардиомиопатия;
- ожирение;
- тонкая грудная стенка без сопутствующих патологий;
- физическая и нервная перегрузки;
- тахикардия.
К ослаблению вибраций могут привести:
- широкое строение грудной клетки;
- перикардит;
- расширение сердца;
- эмфизема легких и др.
Ритм
Нормальный сердечные толчки должен носить единичный характер и быть ритмичными: обладать одинаковыми по силе ударами через одинаковые периоды времени. Если он становится удвоенным или утроенным, это свидетельствует о наличии патологий.
Воспалительные или дегенеративные процессы в сердце способствуют нарушению ритма
Отрицательный толчок
«Кошачье мурлыканье»
Аортальный и митральный стенозы приводят к выявлению при пальпации своеобразного дрожания грудной клетки, так называемого кошачьего мурлыканья. Оно вызвано толчками при движении крови через суженые сосуды сердца.
Наблюдается возникновение:
- систоло-диастолического дрожания;
- диастолического дрожания;
- систолического дрожания.
Синдром «кошачьего мурлыканья» может свидетельствовать:
- о стенозе устья аорты;
- стенозе легочной артерии;
- митральном и трикуспидальном стенозе;
- дефекте перегородки между желудочками;
- открытом артериальном протоке.
Другие виды нежелательных вибраций
Возникновение резистентного сердечного толчка связано с пороками аорты или гипертензией. При пальпации специалист ощущает плотную, толстую мышцу. Если пульсации присуща гипердинамичность и увеличенная площадь, можно говорить о куполообразном верхушечном толчке.
Возникновение пульсации крупных магистральных сосудов наблюдается во втором межреберье справой и левой стороны от грудины и в области яремной вырезки может свидетельствовать о патологиях легочной артерии и аорты грудного отдела.
Также передача ритмичных сокращений сердца в отдел аорты брюшного отдела (пульсация в эпигастральной области) в норме не должна определяться.
Заболевания, выявляемые при пальпации
Нарушения расположения, площади, силы, амплитуды, ритма и продолжительности сердечного толчка могут свидетельствовать:
- о врожденных и приобретенных пороках сердца;
- чрезмерно повышенном артериальном давлении (свыше 200 мм рт. ст.);
- аневризме грудного отдела аорты;
- перикардите (хроническом воспалении перикарда);
- заболеваниях дыхательной системы;
- об увеличенном объеме брюшной полости вызванным асцитом, опухолевыми образованиями, беременностью, вздутием.
Для более точной диагностики патологических изменений в организме, выявленных при пальпации, требуется дополнительное обследование пациента с использованием техники.