ТОПОГРАФИЯ ЛЕСТНИЧНО-ПОЗВОНОЧНОГО ПРОМЕЖУТКА

Позади нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагаются глубокие межмышечные промежутки шеи:

Предлестничный промежуток, ограниченный сзади передней лестничной мышцей, спереди – mm. sternotyreoideus и. sternohyoideus. В нем располагаются нижняя луковица внутренней яремной вены, общая сонная артерия, блуждающий нерв, место слияния подключичной и внутренней яремной вен (венозный угол Пирогова). В левый впадает грудной лимфатический проток, в правый – правый лимфатический проток), диафрагмальный нерв.

Лестнично-позвоночный промежуток, границами которого являются: снаружи – передней лестничной мышцей, снутри – длиной мышцей шеи, снизу – куполом плевры, сверху – сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка. В нем располагаются начальный отдел подключичной артерии, дуга грудного лимфатического протока, средний, промежуточный и нижний узлы симпатического ствола.

Межлестничный промежуток, располагающийся между передней и средней лестничными мышцами. В нем располагается средний отдел подключичной артерии.

В этих промежутках от подключичной артерии отходят:

Внутренняя грудная артерия;

Позвоночная артерия;

Щитошейный ствол (нижняя щитовидная артерия, восходящая шейная артерия, поверхностная шейная артерия и надлопаточная артерия);

Реберно-шейный ствол (глубокая артерия шеи, наивысшая грудная артерия);

Поперечная артерия шеи).

Лестнично-позвоночный треугольник, trigonumscalenovertebrale

Основанием этого треугольника является купол плевры, а вершиной - поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную 4-передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии.

Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шейно-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток.

Наружная часть нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы участвует в образовании передней стенки предлестничного пространства, spatium antescalenum, ограниченного сзади передней лестничной мышцей с диафрагмальным нервом на ней. В этом промежутке в глубине между лопаточно-ключичной и предпозвоночной фасциями шеи наиболее кнутри лежит медиальный сосудисто-нервный пучок, заключенный во влагалище, образованное париетальным листком внутришейной (четвертой) фасции.

После рассечения лопаточно-ключичной фасции вместе с нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы видны внутренняя яремная вена, расположенная кнаружи и более поверхностно, и ее нижнее расширение (луковица), bulbus venae jugularis inferior, у места слияния с подключичной веной.

Тотчас кнаружи отместа слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает наружная яремная вена, vena jugularis externa.

Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Вначале он поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади.

У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идет кпереди от подключичной артерии и иногда, разделившись на 2-3 ствола, впадает в пироговский венозный угол сзади.

На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатическихстволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены. В случае отсутствия правого лимфатического протока они впадают в подключичную вену или в пироговский венозный угол раздельно.

Подключичная артерия проецируется на середину верхнего края ключицы. В угол, образованный верхним краем ключицы и грудинной ножкой m. sternocleidomastoid, проецируются справа - плечеголовной ствол, слева - общая сонная артерия. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

Правая подключичная артерия, a. subclaviadextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, - от дуги аорты.

Подключичная артерия условно делится на 4 отдела:

· первый - от начала до внутреннего края передней лестничной мышцы, в нем выделяют внутри- и внегрудной участок;

· второй занимает межлестничное пространство, spatium interscalenum;

· третий - надключичный отдел - от наружного края передней лестничной мышцы до ключицы;

· четвертый - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел подключичной артерии нередко относят к подмышечной артерии и изучают в подключичной области, в ключично-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.

Билет 63

1. Венозный отток в области лица, связь с венами – синусами твердой мозговой оболочки и шеи, значение при воспалительных процессах.

Билет 64

1. Глубокая боковая область лица: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки глубокой области лица, сосуды и нервы. 2. Топография верхнечелюстной артерии, ее отделы и ветви.

2. Топография верхнечелюстной артерии, ее отделы и ветви.

Билет 65

1. Топография тройничного нерва, его ветви, зоны иннервации. 2. Проекция выходов ветвей тройничного нерва на кожу.

1. Топография тройничного нерва, его ветви, зоны иннервации.

2. Проекция выходов ветвей тройничного нерва на кожу.

Билет 66

2. Резекционная и костнопластическая трепанация черепа по Вагнеру – Вольфу и Оливекрону.

3. Пластика дефекта черепа.

4. Виды операции на головном мозге, принципы по н.Н. Бурденко.

5. Понятие о стереотаксических операциях, внутричерепная навигация.

Билет 67

Билет 68

2. Деление шеи на треугольники.

3. Фасции шеи по Шевкуненко

4. Разрезы при флегмонах шеи.

Билет 69

2. Подчелюстной треугольник: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.

5. Треугольник Пирогова.

Билет 70

1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.

2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто –нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии).

3. Оперативный доступ к сонной артерии.

Билет 71

1. Область шеи.

2. Сонный треугольник, границы, внешние ориентиры, слои, фасции, сосуды и нервы.

3. Топография сонной артерии (ход, глубина залегания, взаимоотношения с соседними сосудисто-нервными образованиями).

4. Сино-каротидная рефлексогенная зона.

5. Ветви наружной сонной артерии.

6. Топография подъязычного нерва, верхнего гортанного нерва, симпатического ствола, его узлов и сердечных нервов.

7. Отделы внутренней сонной артерии.

Билет 72

1. Подъязычная область шеи: границы, фасции и клетчаточные пространства, претрахеальные мышцы.

2. Топография щитовидной и паращитовидной желез, трахеи, гортани, глотки и пищевода на шее.

Билет 73

1. Глубокие межмышечные промежутки шеи. 2. Лестнично-позвоночный треугольник: границы, содержимое.

1. Глубокие межмышечные промежутки шеи.

2. Лестнично-позвоночный треугольник: границы, содержимое.

Билет 74

1. Топография подключичной артерии и ее ветвей: отделы, ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу артерии, оперативный доступ. 2. Ход позвоночной артерии, ее отделы.

1. Топография подключичной артерии и ее ветвей: отделы, ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу артерии, оперативный доступ.

2. Ход позвоночной артерии, ее отделы.

Билет 75

1. Предлестничный промежуток шеи: границы, содержимое.

2. Топография подключичной вены (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто – нервных элементов, проекция на кожу вены), венозный угол Пирогова.

Билет 76

1. Пункционная катетеризация подключичной вены, анатомическое обоснование, точки пункции (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона), техника пункционной катетеризации по Сельдингеру. 2. Возможные осложнения.

1. Пункционная катетеризация подключичной вены, анатомическое обоснование, точки пункции (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона), техника пункционной катетеризации по Сельдингеру.

2. Возможные осложнения.

Билет 77

1. Межлестничный промежуток шеи: границы, содержимое. 2. Подключичная артерия и ее ветви, плечевое сплетение.

2. Подключичная артерия и ее ветви.

Билет 78

1. Топография наружного треугольника шеи: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.

2. Лопаточно – ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare). 3. Сосудисто – нервный пучок наружного треугольника.

4. Лопаточно – трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum)

6. Проекция на кожу подключичной артерии, оперативный доступ к артерии по Петровскому.

Билет 79

1. Топография симпатического ствола на шее: ход, глубина залегания, взаимоотношения с соседними сосудисто – нервными образованиями.

2. Вагосимпатическая блокада по а.В.Вишневскому: топографо – анатомическое обоснование, показания, техника выполнения, осложнения.

Билет 80

1. Операция трахеостомии: определение виды показания. 2 Инструментарий техника выполнения. 3. Возможные осложнения.

1. Операция трахеостомии: определение виды показания.

2 Инструментарий техника выполнения.

3. Возможные осложнения.

Вены в области шеи

2. Ход позвоночной артерии, ее отделы.

Позвоночная артерия (а. vertabralis), первая ветвь отходящая от подключичной артерии тотчас после выхода ее из полости груди в промежутке между m. scalenus anterior и m. longus colli направляется в полость черепа. По своему ходу артерия делится на четыре части. Начинаясь от верхнемедиальной стенки подключичной артерии, позвоночная артерия направляется кверху и несколько кзади, располагается позади общей сонной артерии вдоль наружного края длинной мышцы шеи (предпозвоночная часть, pars prevertebralis).

Затем она вступает в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и поднимается вертикально через одноименные отверстия всех шейных позвонков: поперечно-отростковая (шейная) часть, pars transversaria (cervicalis).

Выйдя из отверстия поперечного отростка II шейного позвонка, позвоночная артерия поворачивает кнаружи; подойдя к отверстию поперечного отростка атланта, направляется кверху и проходит через него (атлантовая часть, pars atlantis). Далее следует медиально в борозде позвоночной артерии на верхней поверхности атланта, поворачивает кверху и, прободая заднюю атлантозатылочную перепонку и твердую оболочку головного мозга, вступает через большое затылочное отверстие в полость черепа, в подпаутинное пространсво (внутричерепная часть, pars intracranialis).

В полости черепа они соединяются между собой, образуя один непарный сосуд - базилярную артерию, a. basilaris.

Билет 75

1. Предлестничный промежуток шеи: границы, содержимое. 2. Топография подключичной вены (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто – нервных элементов, проекция на кожу вены), венозный угол Пирогова.

1. Предлестничный промежуток шеи: границы, содержимое.

Превый межмышечный промежуток – предлестничная щель (spatium antescaleum) спереди и снаружи ограничена кивательной мышцей, сзади – передней лестничной мышцей, изнутри – грудино – подъязычной и грудино – щитовидной мышцами.

В предлестничном промежутке находится нижний отдел главного сосудисто – нервного пучка (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), грудной проток (слева), диафрагмальный нерв п. phrenicus (но он лежит уже под 5-й фасцией) и венозный угол Пирогова – слияние внутренней яремной вены и подключичной. В левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток. В правый венозный угол впадает правый лимфатический проток. Грудной лимфатический проток (ГЛП) – непарное образование. Он формируется в забрюшинном пространстве на уровне 2-го поясничного позвонка. Описывают два варианта конечнего отдела ГЛП в месте его впадения в венозный угол: рассыпной и магистральный.

Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия, a suprascapularis.

2. Топография подключичной вены (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто – нервных элементов, проекция на кожу вены), венозный угол Пирогова.

У подключичной вены можно выделить два отдела: позади ключицы и по выходе из-под ключицы в trigonum clavipectorale. Вена на протяжении спереди прикрыта ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает на уровне середины ключицы, где она поднимается до верхнего ее края, затем пересекает ключицу на границе внутренней и средней трети ключицы и ложится на первое ребро Подключичная вена начинается от нижней границы первого ребра и является продолжением подмышечной вены. Топография правой и левой подключичных вен почти одинакова. У нижнего края средней трети подключичные артерия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы – отделена от плевры первым ребром.

Тотчас позади грудино – ключичного сочленения подключичная вены (v. subclavia) соединяется с внутренней яремной веной (v. jugularis interna), формируются справа и слева плечеголовные вены, которые входят в средостение и, соединившись, формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичную вену пересекает диафрагмальный нерв, кроме того, слева над верхушкой легкого проходит грудной лимфатический проток, впадающий в венозный угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен.

Венозный угол Пирогова

Места слияния подключичной и наружной яремной вен называемого пироговским венозным углом. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. На поверхности тела венозный угол проецируется на грудино – ключичное сочленение. В венозный угол вливаются все крупные вены нижней половины шеи (наружная яремная, позвоночная и др.).

Г.И. Сонголов, О.П. Галеева, В.П. Шевцов
Государственный медицинский университет, Иркутск

Резюме

Систематизирован материал по синтопии шейного отдела грудного лимфатического протока применительно использования его для детоксикации при холангитах, панкреатите, перитоните. Выявлены варианты строения и взаимоотношения грудного лимфатического протока с анатомическими образованиями левого венозного угла Пирогова, включая лимфатические узлы и левый звездчатый узел. Четкое знание особенностей взаимоотношения этих структур позволит повысить эффективность и надежность дренирования и уменьшить риск интраоперационного повреждения.

В реанимационной практике широко используется дренирование грудного лимфатического протока с целью детоксикации организма при различных патологических состояниях. Исследование предпринято с целью топографо-анатомического обоснования проведения эффективной и безопасной лимфосорбции.В литературе имеются сообщения о повреждении грудного лимфатического протока и при ряде других оперативных пособий, в том числе и анестезиологических. Осуществление и успешное завершение многих операций на органах и образованиях шеи требует от хирурга четкого представления топографических особенностей с учетом вариантов впадения грудного лимфатического протока в венозную систему.

Материал и методы

Работа выполнена на 50 свежих трупах обоего пола в возрасте от 21 до 83 лет. Использовали универсальный метод анатомической препаровки с последующей зарисовкой методом стеклографии и изготовлением диоптрограмм. Приготовлены макропрепараты венозного угла с дугой грудного лимфатического протока и лимфоузлами. Использовали также стереотопометрический и реконструктивный методы.

Результаты и обсуждение

Цель сообщения мы видим не в изложении исчерпывающей информации о грудном лимфатическом протоке в анатомическом аспекте, а в освещении тех вопросов, которые имеют клиническое значение. Венозный угол шеи (угол Пирогова) расположен позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы в предлестничном клетчаточном пространстве в сосудистом влагалище, образованном 4-й фасцией шеи. В области венозного угла впадает много венозных коллекторов и синтопия их чрезвычайно сложна, что затрудняет идентификацию элементов этой зоны при операциях. Так, в левый венозный угол вливаются грудной лимфатической проток, идущий из левого лестнично-позвоночного треугольника, наружная яремная вена, пронизывающая последовательно снаружи 2-ю и 3-ю фасции шеи, позвоночная вена, следующая сзади кпереди через 5-ю фасцию, а также переходящие из межлестничного промежутка бокового треугольника шеи поперечная и надлопаточная вены.

Шейный отдел грудного лимфатического протока выше верхней апертуры грудной клетки образует лимфатическую дугу, обращенную выпуклостью кверху и идущую в слое рыхлой паравазальной клетчатки. Из промежутка между левыми общей сонной и подключичной артериями проток следует латерально в пространство между позвоночной артерией сзади и внутренней яремной веной спереди и, образовав расширение - лимфатический синус, впадает в левый венозный угол. Мы отметили различные варианты строения и впадения терминального отдела грудного лимфатического протока в венозный угол и образующие его вены. Индивидуальная анатомическая изменчивость изучаемых структур проявилась следующим образом: по месту впадения, по количеству устий, по высоте положения дуги и ее ситопии с глубокими шейными лимфоузлами.

1. По месту впадения. Грудной лимфатический проток вливается непосредственно в венозный угол (30 наблюдений), в подключичную вену (14 наблюдений), во внутреннюю яремную вену (6 наблюдений).
2. По количеству устий. Грудной лимфатический проток открывается одним стволом (35 наблюдений), двумя ветвями (8 наблюдений), тремя ветвями (5 наблюдений) и четырьмя (2 случая). При монгорусловом впадении лимфа поступает и в сам венозный угол, и в вены, образующие его. Это имеет клиническое значение, так как при такой форме вероятность повреждения протока выше и в таком случае возникает необходимость перевязки всех ветвей для упреждения лимфорреи.

По высоте положения. Различаем высокое положение грудного лимфатического протока - на 1 см выше верхнего контура плечеголовной вены (уровень V шейного позвонка), типичное - до 1 см (уровень VI шейного позвонка), низкое - на уровне или ниже верхнего края той же вены (уровень VII шейного позвонка). Низкое положение дуги грудного лимфатического протока мы относим к закрытым вариантам его синтопии. Он труден для отыскания, идентификации и дренирования протока, но вместе с тем «сберегает» проток при удалении глубоких шейных лимфоузлов при раке гортани. Все остальные варианты следует рассматривать как открытые. В этих наблюдениях мы вывели следующую синтопию грудного лимфатического протока и лимфоузлов. Чаще всего к дуге непосредственно прилегают от 2 до 4 глубоких шейных лимфоузлов, которые связаны с ним коллекторами длиной от 3 до 6 мм, диаметром до 1 мм. Во взаимоотношении лимфоузлов и грудного лимфатического протока мы выделяем 4 варианта: 1) узлы расположены только впереди протока - 11 случаев; 2) только позади протока - 9 случаев; 3) только над дугой - 16 случаев; 4) смешанное - 14 случаев. Лимфоузлы концентрируются преимущественно вдоль нисходящего колена дуги грудного лимфатического протока.

Дуга грудного лимфатического протока располагается различно по отношению к левому звездчатому узлу. Она располагается выше его (36 случаев), ниже его (5 случаев), латеральнее (8 случаев). В одном случае ветви симпатического шейного ствола петлеобразно охватывали дугу. Кроме того, должны быть обозначены ситуации, когда в венозный угол автономно впадают лимфатические протоки, дренирующие те или иные региональные участки головы, шеи и груди. Таким образом, четкое знание особенностей архитектоники и топографии грудного лимфатического протока позволит уменьшить риск интраоперационного повреждения последнего.

Литература

1. Брискин Б.С., Яценко А.П., Филонов А.В., Фукалова Г.И. Лимфосорбция при лечении больных с печеночной недостаточностью и желтухой // Вестник хирургии им. Грекова. - 1986. - т.136 - №1. - с. 40-45.
2. Кукушлин А.А., Меньшиков В.М., Петров И.И. Опыт дренирования лимфатического протока и лимфосорбции // Вестник хирургии им. Грекова. - 1990. - т.144. - №4. - с. 17-26.
3. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. - М.: Медицина, 1989. - 174с.
4. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция // Эфферентная терапия - т.2. - №4. - М. - 1996. - с.12-14.
5. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. - М.: Медгиз., 1953. - 320с.
6. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Яреша И.В., Уретаев Б.М. Лимфосорбция. - М.: Медицина, 1982. - 240с.
7. Хакимов Г.А., Шишкина Н.И. Лимфосорбция в комплексе предоперационной подготовки больных механической желтухой // Здравоохранение Таджикистана. - 1988. - №5. - с.33-36.

Please enable JavaScript to view the Оглавление темы "Топография грудино-ключично-сосцевидной области. Топография предлестничного пространства. Топография подключичной артерии. Топография латеральной области шеи.":
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Предлестничное пространство. Топография предлестничного пространства. Венозный угол Пирогова. Сосуды предлестничного пространства. Нервы предлестничного пространства.

Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образуется предлестничное пространство , spatium antescalenum .

В состав его передней стенки входит также предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади - 5-й фасцией шеи.

Медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит в предлестнечном пространстве не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпереди (поверхностнее).

В предлестнечном пространстве ее луковица (нижнее расширение), bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей.

Венозный угол Пирогова

Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом , в подключичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v. jugularis interna и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия, a suprascapularis.

Таким образом, в предлестничном промежутке располагаются сонный сосудисто-нервный пучок, подключичная вена, грудной проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия. Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы виден п. phrenicus, но он лежит уже под 5-й фасцией.

Пирогова венозный угол (Н.И. Пирогов)

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Пирогова венозный угол" в других словарях:

- (Н. И. Пирогов) см. Венозный угол … Большой медицинский словарь

Большой медицинский словарь

- (angulus venosus; син. Пирогова венозный угол) место слияния подключичной и внутренней яремной вен, образующих плечеголовную вену … Медицинская энциклопедия

СТУПОР - (stupor), полная неподвижность. По определению Ясперса ступор это состояние, в к ром б ной при полном моторном покое, не говоря ни слова и не подавая никаких понятных признаков происходящих в нем психических процессов, не реагирует ни на какие… … Большая медицинская энциклопедия

Пенис в состоянии эрекции. Эрекция (от лат. erectio) процесс, при котором происходит увеличение объёма полового члена и его отвердение в результате наполнения … Википедия

I Предплечье (antebachium) часть верх конечности, ограниченная локтевым и лучепястным суставами. Анатомия. Кожа тыльной поверхности более толстая, чем на ладонной поверхности подвижна, легко берется в складку, имеет волосяной покров. Собственная… … Медицинская энциклопедия