Виды неврологических нарушений, симптом и синдром в неврологии. Основные неврологические симптомы и синдромы Синдром вби в неврологии у взрослых

Топическая диагностика поражения нервной системы

Дополнительные методы исследования

Постановка диагноза в неврологии имеет свои особенности. Врач, обследующий больного с поражением нервной системы, всегда ищет ответ на два основных вопроса:

Где находится патологический очаг?

Каков характер патологического процесса?

При этом в большинстве случаев нет возможности увидеть глазами патологический очаг или его пропальпировать, так как головной мозг заключен в костный футляр – кости черепа, а периферическая нервная система расположена в глубине мягких тканей. Для того чтобы ответить на эти вопросы, невролог прежде всего должен уметь выявлять симптомы и синдромы поражения нервной системы.

Таким образом, вырисовывается трехступенчатая схема неврологического диагноза:

1. Сначала ставится синдромальный диагноз на основании тщательно проведенного клинического неврологического обследования;

2. На основании анализа выявленных симптомов и синдромов выставляется топический диагноз, т.е. определяется место поражения в нервной системе. На этом этапе широко используются дополнительные методы исследования. Они позволяют подтвердить рабочую гипотезу врача в отношении сути болезни и играют ключевую роль в проведении дифференциальной диагностики.

3. На заключительном этапе после проведения дифференциального диагноза выставляется нозологический диагноз. Правильно выставленный нозологический диагноз позволяет назначить соответствующее лечение.

Подобная трехэтапная схема диагностики в неврологии является вполне логичной, отработанной в течение многих десятилетий несколькими поколениями неврологов. Четкое соответствие ей значительно облегчает диагностическую работу, особенно молодым врачам.

Основные невропатологические синдромы

Общемозговые симптомы и синдромы

Возникают вследствие повышения внутричерепного давления, увеличения объема мозга, затруднения оттока цереброспинальной жидкости через ликворопроводящие пути (водопровод мозга, отверстия Лушки, Мажанди), раздражения сосудов и оболочек мозга, ликвородинамических нарушений.

К общемозговым симптомам относят нарушения сознания, головную боль, головокружение, рвоту, генерализованные судорожные приступы. Эти симптомы могут иногда возникать и как проявление локального поражения мозга.

Нарушения сознания. Кома – полная утрата сознания, отсутствие активных движений, потеря чувствительности, утрата рефлекторных функций, реакций на внешнее раздражение, расстройство дыхания и сердеч­ной деятельности.

При сопоре сохраняются отдельные элементы сознания, реакция насильные болевые и звуковые раздражения.

Сомноленция – легкая степень нарушения сознания. Характеризуется заторможенностью, сонливостью, дезориентированностью, вялостью, безучастием к окружающему.

При опухолях головного мозга может наблюдаться «загруженность», выражающаяся в заторможенности, подавленности. Больные безучастны, интерес к окружающему снижен; ответив на вопрос, больной опять замыкается.

При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся высокой интоксикацией, могут быть нарушения сознания в виде спутанности мышления (аменция). Больные неадекватны, периоды психомоторного возбуждения сменяются у них депрессией; возможны бред, галлюцинации (инфекционный делирий).

Головная боль – самый частый симптом заболеваний нервной системы. Различают головные боли циркуляционные – при расстройстве крово- и ликворообращения, механические – при объемных внутричерепных процессах, токсические – при общих инфекциях, рефлекторные – при заболеваниях глаз, ушей и других органов, психогенные - при неврозах. В зависимости от причины головная боль может быть острой или тупой, сжимающей, распирающей, пульсирующей, постоянной или приступообразной, может усиливаться при резкихповоротах головы, ходьбе, сотрясениях.

Головокружение нередко отмечается при анемии, заболеваниях сосудов головного мозга, нарушениях мозговой гемодинамики, объемных процессах. Системное головокружение встречается при поражении вестибулярного аппарата – имеется четкое направление вращения окружающих предметов.

Рвота – один из наиболее частых общемозговых симптомов. Следует помнить, что «мозговая рвота» не всегда наступает без предшествующей тошноты и может улучшить самочувствие больного. Важно учитывать связь рвоты с головной болью, одновременность их появления.

Судорожные приступы могут быть очаговыми симптомами. Как общемозговой симптом они чаще наблюдаются при гипертензионном синдроме и отеке мозга.

Гипертензионный синдром сопровождаетсяголовной болью, рвотой (часто в утренние часы), головокружением, менингеальными симптомами, оглушенностью, явлениями застоя на глазном дне. Гипертензионно-гидроцефальный синдром обусловлен повышением внутричерепного давления, увеличением количества жидкости в полости черепа. Гидроцефалия бывает врожденной и приобретенной. При приобретенной гидроцефалии в клинике преобладает гипертензионный синдром. Гидроцефалия бывает внутренней (жидкость накапливается в желудочковой системе мозга), наружной (жидкость в субарахноидальных пространствах мозга) и смешанной.

Дислокационный синдром развивается при смещении ствола или полушария головного мозга при отеке-набухании мозга при объемных процессах головного мозга.

Менингеальный синдром возникает при поражении мягкой и паутинной оболочек вследствие повышения внутричерепного давления, воспалительного или токсического процесса или субарахноидального кровоизлияния. К нему относятся головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия кожи, гиперакузия, светобоязнь, специфическая менингеальная поза (поза «лягавой собаки» или «взведенного курка» – живот ладьевидно втянут, руки прижаты к груди, ноги подтянуты к животу). Результатом тонического рефлекса мозговых оболочек являются следующие менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой в тазобедренном), симптомы Брудзинского (сгибание ног при попытке пригнуть голову подбородком к грудине, при надавливании на лобок, при исследовании симптома Кернига на одной ноге, другая – сгибается).

Синдром поражения коры головного мозга включает симптомы выпадения функций или раздражения корковых отделов различных анализаторов. Корковые расстройства движений при поражении передней центральной извилины характеризуются двигательной джексоновской эпилепсией, наличием корковых моноплегий. Может возникать корково-мозжечковая атаксия, нарушения стояния и походки, паралич взора в противоположную сторону.

Корковые расстройства чувствительности характеризуются сенсорной джексоновской эпилепсией, геми- или моногипестезией. При корковых нарушениях преобладают нарушения сложных видов чувствительности.

Зрительные корковые нарушения при поражении «зрительной» коры проявляются зрительной агнозией, гомонимной половинной или квадрантной гемианопсией, зрительными галлюцинациями, микро- и макропсией, фотопсией. Слуховые корковые нарушения проявляются слуховыми галлюцинациями, слуховой агнозией (поражение «слуховой» коры), вкусовые, обонятельные нарушения – вкусовыми, обонятельными галлюцинациями, агнозиями (поражение лимбической системы). Сложным видом корковых нарушений являются апрактические расстройства (конструктивная, идеаторная, моторная, оральная, тотальная апраксии).

Корковые расстройства речи, возникающие при поражении корковых центров речи, характеризуются локальными видами афазий (афферентная, эфферентная, моторная, сенсорная, амнестическая, семантическая) или тотальной афазией. Афатические расстройства сочетаются с расстройствами чтения, счета, письма (алексией, акалькулией, аграфией). Корковые полушарные расстройства могут также сопровождаться психическими нарушениями («лобная психика», эйфория, маниакальное, депрессивное состояние, снижение памяти,внимания,других интеллектуальных способностей).

Синдромы поражения больших полушарий

Лобная доля: при ее поражении возникают общие судорожные припадки или адверсивные (начинаются с судорожного поворота глаз и головы в противоположную пораженному полушарию сторону), парез или паралич взора, хватательные рефлексы, симптомы орального автоматизма, моторная афазия, моторная апраксия, лобная психика – неряшливость, неопрятность, склонность к плоским шуткам и остротам (мория), эйфория, отсутствие критическогг отношения к своему со­стоянию. При поражении основания лобной доли развиваются аносмия и гипосмия на стороне очага, амблиопия, амавроз, синдром Фостера Кеннеди (атрофия соска зрительного нерва на стороне очага, на противоположной стороне – застойные явления на глазном дне).

При поражении задних отделов (передняя центральная извилина) развиваются моноплегии, поражение VII и XII нервов по центральному типу, фокальные судорожные приступы (моторные джексоновские). При раздражении области островка области лобной доли отмечаются ритмические жевательные, чмокающие, шамкающие, облизывающие, глотательные движения.

Теменная доля , верхняя теменная доля: нарушение суставно-мышечного чувства, болевого, тактильного, температурного чувства, чувства локализации по типу моноанестезий; гиперпатия, парестезии на противоположной стороне тела, сенсорные джексоновские припадки; астереогнозия, атрофия мышц на противоположной стороне, преимущественно кисти, психосенсорные нарушения, конфабуляции. Поражение правой верхней теменной доли характеризуется нарушением схемы тела, аутотопагнозией, лево-правой дезориентацией, псевдополимелией, анозогнозией; левой нижней теменной доли, надкраевой извилины – нарушением счета и чтения, моторной, конструктивной, идеаторной апраксией, астереогнозом. При поражении задней центральной извилины наблюдаются моноанестезия или моногипестезия, чувствительные джексоновские припадки.

При парасагиттальной локализации патологического процесса развиваются дистальные парезы, анестезия, судороги нижних конечностей, нарушения функции тазовых органов.

При поражении височной доли возникают приступы головокружения, общие судорожные припадки со слуховыми, обонятельными, вкусовыми аурами и галлюцинациями. Возникает оглушенность, сонливость, нарушения памяти. При поражении лимбической системы возникает нарушение поведения, эмоциональная лабильность, гиперсексуальность, булимия.

Затылочная доля: возникает противоположная гомонимная гемианопсия, зрительная агнозия, извращение восприятия размеров предметов, зрительные галлюцинации.

Синдромы поражения подкорковой области

Поражение мозолистого тела характеризуется психическими расстройствами, нарастающим слабоумием, снижением памяти, нарушается ориентация в пространстве, развивается апраксия левой руки.

Таламический синдром Дежерина-Русси характеризуется на противоположной стороне гемианестезией, сенситивной гемиатаксией, таламическими болями. Наблюдается таламическая рука, хорео-атетоидный гиперкинез и насильственный смех и плач.

Гипоталамический синдром складывается из нарушений углеводного, жирового, белкового обменов, нарушений деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной систем. Может быть ожирение, кахексия, импотенция, нарушение менструального цикла. Нарушение сна и бодрствования.

При поражении надбугорья (epithalamus): наблюдается ускоренное половое созревание, усиление роста, атаксия. Нистагм, параличи глазодвигательных мышц, хореические гиперкинезы.

Синдром поражения забугорья (metathalamus): поражение наружных и внутренних коленчатых тел характеризуется нарушением слуха, гомонимной (центральной и периферической) гемианопсией.

Синдромы поражения внутренней капсулы: гемианестезия, гемиплегия и гемианопсия на противоположной стороне. Синдром поражения лучистого венца: гемипарез, гемигипестезия, монопарез, моноплегия с неравномерным поражением руки и ноги.

Паллидонигроретикулярный или паркинсоновский синдром: акинезия, гипокинезия, олигокинезия, пластическая гипертония мышц, симптом «зубчатого колеса», «восковой куклы», забрасывание в стороны при ходьбе, паркинсоническое топтание на месте, замедленность мышления, парадоксальные движения. Может быть повышение постуральных рефлексов, тихий монотонный голос, нарушение позы и походки (голова и туловище наклонены вперед, руки согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, ноги – в коленных и слегка приведены), характерен паллидарный тремор.

Синдром поражения полосатого тела (гипотонически-гиперкинетический синдром): гипотония, хорея, атетоз, хореоатетоз, лицевой гемиспазм, лицевой параспазм, гемитремор, торсионный спазм, миоклонии; тики, блефароспазм, спазм платизмы, кривошея. При поражении субталамического ядра (люисова тела) наблюдается гемибаллизм.

Синдром поражения мозжечка

Полушарные поражения мозжечка: динамическая атаксия, интенционное дрожание, нистагм, адиадохокинез, асинергия, дисметрия, мимопопадание, гипотония на стороне очага поражения, «скандированная речь», атактическая походка, отклонение при ходьбе в сторону пораженного полушария.

Червь мозжечка: статическая атаксия на фоне диффузной гипотонии мышц. Больной ходит, широко расставляя ноги, не может сидеть, при стоянии падает вперед или назад, плохо удерживает голову. Контроль зрения не уменьшает атаксии. Поражение передней части червя мозжечка: больной при стоянии падает вперед, при поражении задней части червя падает назад, плохо удерживает голову.

Синдромы поражения ствола мозга включают симптомы поражения среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Клиника данных расстройств очень разнообразна, но по сути все синдромы являются альтернирующими: наблюдается поражение того или иного черепно-мозгового нерва на стороне поражения и гемипарез, гемианестезия, гемиатаксия или экстрапирамидные расстройства на стороне противоположной. Такое сочетание симптомов объясняется наличием перекреста двигательных и чувствительных волокон в нервной системе.

Синдромы поражения спинного мозга зависят от того, какой отдел мозга пострадал. Поражение задних столбов характеризуется утратой мышечно-суставного чувства и развитием сенситивной атаксии. При поражении боковых столбов развивается спастический парез на стороне поражения и утрата болевой и температурной чувствительности на 2-3 сегмента ниже на противоположной стороне. Половинное поражение поперечника спинного мозга носит название синдром Броун-Секара: центральный паралич и расстройство мышечно-суставного и вибрационного чувства на стороне очага ниже уровня поражения, болевой и температурной чувствительности на стороне противоположной на 2-3 сегмента ниже. При полном поражении поперечника спинного мозга наблюдается нарушение всех видов чувствительности ниже уровня поражения и нижняя параплегия или тетраплегия. По высоте поражения спинного мозга выделяют уровень выше шейного утолщения, на уровне шейного утолщения, между шейным и поясничным утолщением, на уровне поясничного утолщения, на уровне эпиконуса и конуса спинного мозга.

Синдромы поражения периферической нервной системы

Страдание передних корешков сказывается периферическим параличом мышц в зоне поврежденных корешков. Поражение задних корешков характеризуется стреляющими болями и нарушениями всех видов чувствительности. Поражение конского хвоста дает периферический паралич ног, нарушение чувствительности в перианогенитальной зоне, нарушение деятельности тазовых органов по типу недержания и боли в ногах, крестце и ягодицах. Поражение сплетений и отдельных периферических нервов характеризуется чувствительными, двигательными и трофическими расстройствами в соответствующих зонах.

Дополнительные методы исследования

В диагностике заболеваний нервной системы используются следующие дополнительные методы исследования:

 Лабораторные;

 Инструментальные;

 Рентгенологические.

Среди лабораторных методов особое место занимают методы исследования цереброспинальной жидкости. Определяется цвет, запах, прозрачность, содержание белка, клеточный состав, рН, содержание электролитов. Выделяют ликворные синдромы: менингитический (высокое содержание белка, клеток, высокое давление), белково-клеточной диссоциации (увеличение белка при нормальном клеточном составе), компрессионный (белково-клеточная диссоциация, высокое ликворное давление с его быстрым падением), сифилитический (высокое содержание клеток и белка в ликворе, положительные реакции Вассермана в крови и ликворе).

Инструментальные методы. Используется ультразвуковая допплерография сосудов мозга, реоэнцефалография, дуплексное сканирование. Эти методы применяются в диагностике сосудистых заболеваний мозга. Электроэнцефалография, эхо-энцефалоскопия оказываются полезными при диагностике эпилепсии, опухолей мозга и гематом. Электромиография, методы электродиагностики используются при нервно-мышечных заболеваниях, поражениях периферических нервов.

Нейрорентгенологические методы включают краниографию, рентгенографию позвоночника, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Эти методы эффективны в диагностике переломов костей черепа и позвонков, опухолей головного и спинного мозга, инсультов, дискогенных радикулитов. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в ряде случаев проводится с применением контрастов, вводимых либо внутривенно, либо в подоболочечные пространства. Это позволяется проводить дифференциальную диагностику при заболеваниях, имеющих близкую клиническую картину. Одним из самых современных методов является позитронно-эмиссионная компьютерная томография. Она позволяет выявлять не только структурные изменения, но и метаболизм в различных отделах нервной системы.

Министерство образования и науки РФ

Академия социального образования г. Казани

Кафедра общей и специальной психологии

Е.С.Строков

НЕВРОПАТОЛОГИЯ

Учебное пособие для студентов психологических специальностей

Казань

УДК 616.8 – 07

Строков Е.С. Невропатология: Учебное пособие.- Казань: АСО, 2008.- 195 с.

Введение

История невропатологии как клинической дисциплины начинается с Х1Х века, века бурного роста производительных сил, развития естествознания и техники, быстрого развития физиологического эксперимента, патоморфологических методик и выделения нозологических форм болезни. Невропатология как медицинская дисциплина развивалась в зависимости от достижений в изучении анатомии, физиологии и патоморфологии нервной системы. Ни одна из медицинских наук так хорошо не характеризует уровень развития наук в стране в определённый период, как невропатология. Изучение нервной системы – наиболее трудная задача, которая зависит от развития техники и достижений физики и химии.

Предметом исследования невропатологии является человек с различными отклонениями в развитии и состоянии отдельных структур нервной системы. Невропатология – это учение о заболеваниях центральной, периферической и вегетативной нервной систем. В невропатологии изучаются такие заболевания, в клинике которых психические расстройства не являются ведущими. Задача врача-невропатолога состоит в выявлении заболевания, оказания помощи больному, чтобы затем совместно с психологом и педагогом подготовить его к семейной, трудовой и общественной жизни. Изучение анатомии, физиологии и болезней нервной системы поможет психологу более сознательно и более эффективно вести работу с аномальными и нервнобольными людьми.

1. Основные неврологические симптомы и синдромы ___________________________________5

1.1.Симптомы и синдромы двигательных нарушений ___________________________________5

1.2. Симптомы и синдромы нарушений чувствительности ______________________________10

1.3.Неврологические синдромы с различными нарушениями ____________________________18

1.4.Нарушения высших корковых функций______________________________________22 2. Неврозы _______________________________________________________________________30

3. Инфекции нервной системы ______________________________________________________53

4. Травмы нервной системы ________________________________________________________88

5. Интоксикации нервной системы __________________________________________________ 95

6. Хронически-прогрессирующие заболевания и дисплазии _____________________100 7.Сосудистые заболевания нервной системы _________________________________________120

8. Опухоли нервной системы ______________________________________________________127

9. Неврологические основы патологии речи__________________________________133 9.1.Афазии ______________________________________________________________________133

9.2. Алалии _____________________________________________________________________142

9.3.Дизартрии____________________________________________________________________1449.4.Расстройства темпа и ритма речи ________________________________________________145

10. Алексия и аграфия ____________________________________________________________148

11. Детский церебральный паралич _________________________________________________154

11.Стресс и дистресс _____________________________________________________________159

12. Значение биоритма для жизнедеятельности организма ______________________________163

13.Высшая нервная деятельность. Сигнальные системы человека ________________________168

14. Свойства нервной системы _____________________________________________________171

15.Медико-психолого-педагогическое консультирование _______________________________178

Заключение _____________________________________________________________________180

Вопросы к экзаменам _____________________________________________________________183

Основные неврологические симптомы и синдромы

При нарушениях функций различных отделов головного и спинного мозга, при поражениях корешков, нервных сплетений и нервных стволов могут наблюдаться двигательные, чувствительные, вегетативные нарушения и изменения высших корковых функций. Указанные нарушения могут быть отдельными или сочетанными. Например, при поражении переднего корешка спинного мозга будут наблюдаться только нарушения двигательных функций, а при поражении межпозвонкового нерва будут двигательные и чувствительные нарушения. При повреждении лобной и теменной доли левого полушария мозга будут двигательные, чувствительные, вегетативные изменения и нарушения высших корковых функций. В клинической практике невропатолога встречаются чаще типичные нарушения тех или иных функций нервной системы. Знание неврологических синдромов помогает в уточнении локализации и, следовательно, в ранней диагностике и лечении. К описанию симптомов и типичных синдромов мы с вами перейдём.

При поражении головного мозга, относящегося к центральному отделу нервной системы, развиваются общемозговая и очаговая симптоматика.

А. Общемозговая симптоматика проявляется головными болями, фотопсиями, головокружением, шумом в ушах, иногда психомоторным возбуждением, судорожными припадками, потерей сознания.

1. Часто причиной головных болей является гипертензионный синдром или синдром внутричерепной гипертензии. Он развивается при нарушении ликвородинамики, при опухолях, внутричерепных гематомах вследствие травм, воспалительных процессах в головном мозге. Его главный клинический признак –головная боль, сначала приступообразная, редкая, чаще по утрам, постепенно усиливающаяся распирающего характера. При прогрессировании патологического процесса она становится постоянной. Появляются оглушенность, вялость, бедность мимики. Взгляд становится тусклым. Временами на этом фоне развиваются гипертензионные кризы чаще ночью или рано утром после сна, натощак, на высоте невыносимой головной боли открывается рвота фонтаном.

У грудных детей при этом синдроме наблюдается увеличение черепа. Лицо кажется очень маленьким и имеет форму перевернутого равнобедренного треугольника. Отмечаются экзофтальм, «симптом балкона», когда лобная область нависает над орбитами. При пальпации черепа можно определить выбухание тканей в области не заращения родничков, м. б. расхождение костей свода черепа. При перкуссии слышен характерный звук «теснувшего горшка». Диагностика: при обследовании окулистом глазного дна выявляются застойные соски зрительных нервов; при люмбальной пункции наблюдается повышение ликворного давления. В норме в горизонтальном положении 70- 200 мм. рт. ст.На краниограмме (обзорной рентгенограмме черепа) видны характерные «пальцевые вдавления», истончение костей свода черепа, углубление дна турецкого седла, расхождение швов свода черепа у детей. Лечение: этиотропное-это лечение основного заболевания; симптоматическое-приём мочегонных препаратов (диакарб, фуросемид, глицерин). Назначается диета с ограничением употребления жидкости и соли.

Б.Очаговая симптоматика проявляется двигательными и чувствительными нарушениями, клиническая картина которых связана с локализацией очага поражения в головном. Например:

2. При поражении мозжечка развивается мозжечковый синдром , который проявляется шаткостью походки, неустойчивостью в позе Ромберга, мозжечковой атаксией (наблюдаются положительные пальценосовая и колено-пяточная пробы), горизонтальным нистагмом (нистагм - колебательные движения глазных яблок при их максимальном отведении), интенционным дрожанием, гипотонией мышц на стороне поражения, скандированной речью,.

3. При нарушении в области ствола мозга развивается бульбарный синдром, который проявляется дисфагией (нарушением глотания), поперхиванием, затеканием пищи в нос, дисфонией (гнусавостью голоса). При тяжелых стволовых нарушениях могут развиться остановка дыхания и сердечной деятельности, т. к. там расположены центры вегетативных функций.

4. Менингиальный синдром развивается при патологии мозговых оболочек: воспалении, кровоизлияниях под оболочки, травматических поражениях головного мозга, опухолях и абсцессах головного мозга. Клинически менингиальный синдром проявляется резкими головными болями, сопровождающимися рвотой, светобоязнью, гиперакузией (повышенной чувствительностью к звукам). При обследовании выявляется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. С целью установления причины развития менингиального синдрома проводят люмбальную пункцию и исследуют ликвор. Если причиной является воспалительный процесс в мозговых оболочках, в ликворе обнаруживают значительное увеличение клеточных элементов (плеоцитоз) и небольшое, по сравнению с увеличением клеточных элементов, увеличение содержания белка. Такое соотношение клеточных элементов и белка в ликворе называется клеточно-белковой диссоциацией. Если причиной менингиального синдрома является опухоль, абсцесс или арахноидит, в ликворе значительно возрастает содержание белка, а содержание клеточных элементов увеличивается в меньшей степени. Такое соотношение клеточных элементов и белка в ликворе называется белково-клеточной диссоциацией.

При гриппе, кори, дизентерии или других заболеваниях, протекающих с тяжёлой интоксикацией, часто у детей развивается состояние клинически идентичное менингиальному синдрому, но в ликворе при этом воспалительных изменений не наблюдается, т. е. нет клеточно-белковой диссоциации. Такое состояние называется менингизм.

5. Синдром Броун-Секара проявляется при поражении половины поперечника спинного мозга , является характерным признаком экстрамедулярной опухоли спинного мозга. Кроме того, причиной этого синдрома могут быть травмы спинного мозга, воспалительные и сосудистые заболевания спинного мозга. Клинически наблюдается нарушение глубокой чувствительности и спастические параличи на стороне поражения и нарушение поверхностной чувствительности на противоположной стороне на два сегмента ниже. При этом на уровне очага поражения могу быть корешковые расстройства (боли, полосы гипэстезии, параличи мышц периферического характера).

НАРУШЕНИЯ, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ АФФЕРЕНТНЫХ (ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ) ПУТЕЙ.

1. Расстройство чувствительности по периферическому типу развивается при поражении периферических нервов и нервных сплетений в определенной зоне тела, иннервируемой данным нервом или из данного сплетения. Поражение нервного сплетения ведет к нарушению чувствительности всех зон иннервируемых из данного нервного сплетения, при этом нарушается не только чувствительность, но и двигательная и вегетативная иннервация.
2. Нарушение чувствительности по полиневритическому типу развивается при множественном поражении удаленных от трофических центров (нейронов) дистальных отделов периферических нервов симметрично в зоне их иннервации по типу перчаток или носков.
3. Нарушение чувствительности по корешковому типу развивается при патологии спинальных канатиков и задних спинальных корешков в зонах иннервации из этих сегментов на туловище опоясывающего характера, на конечностях продольно.
4. Нарушение чувствительности по сегментарному типу развивается при избирательном поражении серого вещества задних корешков спинного мозга. При этом наблюдается Диссоциированное расстройство чувствительности: нарушаются болевая и температурная чувствительность. Расстройства глубокой чувствительности нет.
5. Нарушение чувствительностипо табетическому типу развивается при поражении задних столбов спинного мозга. При этом нарушается глубокая чувствительность. Tabes dorsalis-в переводе с латинского-спинная сухотка, одно из осложнений сифилиса.
6. Нарушение чувствительности по проводниковому типу развивается при поражении боковых столбов. При этом нарушается болевая и температурная чувствительности на противоположной стороне туловища на два сегмента ниже.

7. Нарушение сложных видов чувствительности развивается при поражении коры головного мозга. В зависимости от зоны поражения могут развиться такие нарушения как апраксия- нарушение движения, алексия -невозможность читать, аграфия -невозможность писать, нарушение двухмернопространственного чувства и нарушение трёхмернопрстранственного чувства -астереогнозия , при поражении лобных долей развивается «лобная психика».Человек становится апатичным, неряшливым, дурашливым, склонным к «плоским» шуткам. У него сужается круг интересов, память. При поражении зрительных проекционных зон в области медиальной поверхности затылочной доли наблюдается выпадение полей зрения на противоположной стороне, фотопсии, может развиться слепота. При поражении левой височной области может наблюдаться нарушение речи. При поражении в области наружной стороны височных долей наблюдается снижение слуха, простые слуховые галлюцинации.

НАРУШЕНИЯ, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЭФФЕРЕНТНЫХ (ДВИГАТЕЛЬНЫХ) ПУТЕЙ.

Травма, кровоизлияние или другой патологический процесс в области передней центральной извилины головного мозга приводит к развитию контрлатеральных, т. е. на противоположной стороне тела спастических (центральных) парезов или параличей. Парез- нарушение движения в конечности. Паралич (плегия) - отсутствие движений в конечности. Различают:

монопарезы и моноплегии - это нарушение или отсутствие движения в одной конечности;

парапарезы или параплегии это нарушение или отсутствие движения в двух руках или в двух ногах;

гемипарезы или гемиплегии - это нарушение или отсутствие движения в руке и ноге на одной стороне тела;

тетрапарез или тетраплегия- это нарушение или отсутствие движения во всех конечностях.

Параличи и парезы развиваются при поражении двигательных нейронов и двигательных (эфферентных) путей проведения нервных импульсов. Параличи и парезы, в зависимости от локализации очага поражения, делятся на центральные и периферические. При поражении центрального двигательного пути развивается центральный паралич. Признаками центрального паралича являются:

1. обездвиженность

2. гипертонус мышц (мышцы напряжены);

3. их гипертрофия (мышцы увеличены в объёме);

4. гиперрефлексия (наблюдается повышение сухожильных рефлексов с пораженных мышц);

5. появляются положительными патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Россолимо и т. д.

При поражении периферического отдела двигательного пути развивается периферический паралич.

Признаки периферического паралича:

1. обездвиженность;

2. гипотония мышц;

3. гипотрофия мышц;

4. гипорефлексия мышц;

5. появляется, так называемая, реакция перерождения (извращённая реакция поражённой мышцы на раздражение электрическим током).

Нервная система делится на соматическую, которая иннервирует мышцы и вегетативную, которая иннервирует внутренние органы, железы, сосуды и другие ткани организма, играя большую роль в поддержании постоянства внутренней среды организма-гомеостаза. Вегетативная нервная система делится на два отдела: симпатический и парасимпатический. Влияние этих отделов на внутренние органы носит в большинстве случаев антагонистический характер (см. таб.).

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Нервная система делится на соматическую и автономную. Автономная нервная система называется вегетативной. Она имеет два отдела: симпатический и парасимпатический, влияние которых на внутренние органы и системы в большинстве случаев носит антагонистический характер, а в некоторых случаях они действуют как синергисты.

Каждое заболевание НС характеризуется определенными симптомами и синдромами, выявление которых позволяет определить место поражения НС (установить топический диагноз). Под симптомом понимают признак болезни, синдром в неврологии – это совокупность устойчивых симптомов, характеризующихся определенное патологическое состояние нервной системы и объединенных общим их прохождением. При повреждениях или заболеваниях нервной системы у человека возникают нарушения в виде двигательных, чувствительных, координационных, психических, вегетативных и др. расстройств.

Движение - проявление жизнедеятельности обеспечивающее возможность активного взаимодействия как составных частей, так целого организма с окружающей средой. Движение бывает непроизвольным (рефлекторным, бессознательным) и произвольным (сознательным). Главным образованием, обеспечивающим регуляцию произвольных движений, является пирамидная система, которая связывает двигательные центры коры мозга с двигательными ядрами ЧМН и двигательными (мотонейронами) передних рогов спинного мозга в корково-мышечный путь.

Непроизвольные двигательные реакции являются безус­ловными и возникают в ответ на болевые, звуковые, световые и др. раздражения и растяжения мышц. Произвольные двигательные реакции возникают как результат реализации определенных двигательных программ и осуществляются при сокращении мышц.

Двигательные нарушения проявляются при повреждении в связи между двигательной зоной коры головного мозга (передняя центральная извилина) и мышцами, а также при поражении корково-мышечного пути. При этом, вне зависимости от того, на каком уровне нарушается связь, мышца теряет способность сокращаться и развивается паралич. Паралич - полное отсутствие произвольных движений. Характер паралича зависит от того, какой двигательный - нейрон поврежден - центральный или периферический.

При повреждении центрального (первого) двигательного - нейрона развивается центральный или спастический паралич. Чаще центральный паралич возникает при нарушении мозгового кровообращения и характеризуется:

1) повышением мышечного тонуса (мышечная гипертония или спастика),

2) высокими сухожильными и периостальными рефлексами гиперрефлексия,

3) патологическими разгибательными и сгибательными рефлексами,

4) клонусами - ритмическими, повторными, долго не
затухающими сокращениями какой-либо группы мышц при
определенных приемах вызывания,

5) защитными рефлексами - непроизвольными движениями, выражающимися в сгибании или разгибании парализованной конечности при ее раздражении (укол, охлаждение и т.п.),

6) непроизвольными содружественными движениями в ответ на
целенаправленное или непроизвольное движение - синкинезиями,

7) поражение в области ствола мозга приводит к развитию
альтернирующих синдромов: сочетание патологии ЧМН на стороне патологического очага и спастической гемиплегией на противоположной.

При повреждении периферического (второго; двигательного - нейрона развивается периферический или вялый паралич, который характеризуется:

1) снижением или потерей мышечного тонуса - гипотонией или атонией мышц,

2) нарушением питания мышц - атрофией парализована мышц,

3) гипорефпексией - снижением или арефлексией отсутствием сухожильных рефлексов,

4) нарушением электровозбудимости - реакция перерождения.

При вялом параличе нет не только произвольных, но и рефлекторных движений. Если при вялом параличе нет расстройств чувствительности, то поражены клетки переднего рога спинного мозга, для чего характерны фибриллярные подергивания мышь реакции перерождения и раннее появление атрофии мышц. Для поражения передних спинномозговых корешков характерны фасцикулярные подергиваний мышц, арефлексия и атония мышц в зоне иннервации. Если к двигательным нарушениям добавляется нарушение чувствительности, это означает, что поврежден весь периферический нерв.

Поражение периферического нерва м.б. неполным, тогда больного возникает мышечная слабость. Такое явление частичного нарушения движений - уменьшение объема и силы мышц называется парезом . Парез мышц одной конечности называете монопарезом, двух конечностей – парапарезом, трех – трипарезом, четырех - тетрапарезом. При половинном поражении тела (права рука и правая нога) развивается гемипарез. Локализация очаг поражения обуславливает патологические изменения на различны уровнях: если спинной мозг по своему поперечнику поражен выше шейного утолщения (воспаление, травма, опухоль), то у больного возникает спастическая тетраплегия,

Термин плегия соотносим с понятием паралич и обозначает полное отсутствие сокращений соответствующих мышц. При нерезко нарушенном мышечном тонусе отмечаются явления апраксии невозможность из-за неумения выполнить целенаправленны практические действия по самообслуживанию.

Расстройства движений м.б. выражены и нарушениям координации - атаксиями, которая бывает двух видов: статическая и динамическая. Статическая атаксия - нарушение равновесия при стоянии (в статике), проверяется устойчивостью в пробе Ромберга, динамическая атаксия - нарушение равновесия при несоразмерности двигательного акта (шаткая, неуверенная походка с широко расставленными руками). Атаксия возникает при патологии мозжечка и вестибулярного аппарата. Другие мозжечковые нарушения: нистагм - ритмичные подергивания глазных яблок, чаше при взгляде в стороны; скандированная речь - толчкообразная речь ударениями через определенные интервалы; мимопопадание - промахивание при выполнении целенаправленного движение, адиадохокинез - несогласованные движения рук при их вращении в вытянутом положении (рука отстает на стороне поражения); дисметрия - нарушение амплитуды движений; головокружение; интеционное дрожание - дрожь (тремор) при выполнении точных движений. Двигательные нарушения иногда сопровождаются гиперкинезами непроизвольно возникающими движениями, лишенными физиологического значения. Различные виды гиперкинезов возникают при патологии экстрапирамидной системы.

К гиперкинезам относят:

- судороги - непроизвольные сокращения в виде клонических - быстро чередующихся сокращений мышц и тонических - длительных по периоду сокращений мышц, судороги - результат раздражения коры или ствола головного мозга;

- атетоз - медленные вычурные (червеобразные) сокращения мышц конечностей (чаще пальцев рук и ног), появляются при патологии коры;

- дрожание - непроизвольные ритмические колебательные движения конечностей или головы при поражении мозжечка и подкорковых образований;

- хорея - быстрые беспорядочные движения, похожие на преднамеренное кривлянье, пританцовывание;

- тик - кратковременные однообразные клонические подергивания отдельных мышечных групп (чаще лица);

- лицевой гемиспазм - приступы судорожных подергиваний мышц одной половины лица;

- миоклония - быстрые, молниеносные сокращения отдельных мышечных групп.

Поражения спинного мозга на различных его уровнях наряду с двигательными нарушениями проявляются и чувствительными расстройствами.

Чувствительность - способность организма воспринимать раздражения из окружающей среды или от собственных тканей или органов. Чувствительные рецепторы подразделяются на экстерорецепторы (болевые, температурные, тактильные рецепторы); проприорецепторы (расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах), дающие информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц; интерорецепторы (расположенные во внутренних органах).

Интероцептивной чувствительностью называют ощущения возникающие при раздражении внутренних органов, стенок сосудов и т.п. Она связана со сферой вегетативной иннервации. Выделяют также специальную чувствительность, возникающую в ответ на раздражение извне органов чувств: зрения, слуха, обоняния, вкуса.

Наиболее частым признаком раздражения чувствительности является боль. Боль - это реальное субъективное ощущение обусловленное наносимым раздражением или патологией в тканях или органах. При поражении нервных волокон, осуществляющих соматическую иннервацию, возникают соматалгии. Такие боли носят постоянный или периодический характер, не сопровождаюта вегетативными проявлениями. При вовлечении в процесс волокон вегетативной чувствительной иннервации, развиваются симпаталгии. Эти боли глубокие, давящие, постоянного или периодического характера, сопровождаются вегетативными реакциями "гусинная" кожа, потоотделение, трофические расстройства. Боль опоясывающего характера или идущая вдоль конечности получил; название корешковой боли. Каузалгия - жгучая боль. Боль может носить местный, проекционный, иррадиирущий, отраженный фантомный, реактивный характер.

Местная боль возникает в области имеющегося болевого раздражения. Проекционная боль - локализация боли не совпадает местом имеющегося раздражения (при ушибе локтевого сустава боль в 4-5 пальцах кисти). Иррадиирущая боль, распространяющаяся с одной ветви раздражаемого нерва на другую. Отраженная боль - проявление болевого раздражения при заболевания внутренних органов. Фантомная боль имеет место у людей перенесших ампутацию, в культе перерезанных нервов. Реактивная боль - боль в ответ на сдавление или натяжение нерва или корешка.

Другие виды нарушения чувствительности: анестезия - полное отсутствие чувствительности; гипостезия - пониженная чувствительность; гиперстезия - повышенная чувствительность, которая большинстве случаев сопровождается болью в зоне иннервации (невралгия). Парестезия - ощущение покалывания, "ползание мурашек", онемения. Дизестезия -извращенное восприятие раздражений, когда тактильное воспринимается как болевое и др. Полиестезия - вид извращения болевой чувствительности, при котором одиночное раздражение воспринимается как множественное. Гемианестезия - потеря чувствительности одной половиной тела, одной конечности - моноанестезия, в области ног и нижней части туловища - параанестезия. Гипестезия - понижение восприятия как всей чувствительности, так и отдельных ее видов. Гиперпатия - состояние, при котором, даже самое небольшое раздражение превышает порог возбудимости и сопровождается болью и длительным последействием. Сенестопатии - разнообразные тягостные, длительно беспокоящие больных ощущения жжения, давления, стягивания и т.п., не имеющие явных органических причин для возникновения. Нарушение одних видов чувствительности при сохранности других, получило название диссоциированных расстройств.

Расстройства чувствительности периферического типа м.б. невральными - нарушение всех видов чувствительности в зоне, снабжаемой пораженным нервом; полиневритическими симметричные расстройства в дистальных отделах конечностей; корешковыми - нарушение всех видов чувствительности в зоне соответствующих дерматомов.

Нервно-психическая деятельность. К ней относят речь, мышление, память, сложные двигательные навыки (праксис), осмысливание разнообразных объектов внешнего мира (гнозия) и др.

Речь - это способность произносить и понимать слова и фразы, осмысливать их, соединяя с определенными понятиями.

Афазия - нарушение речи вследствие поражения корковых _центров анализа и синтеза слов в пределах одного полушария левого у правшей и правого - у левшей. Афазия м.б. сенсорной, моторной, амнестической, тотальной.

Сенсорная афазия заключается в нарушении понимания устной речи вследствие поражения кормового центра звуковых образов слов, но речь сохранена. Этот центр находится в височной области головного мозга. Его поражение приводит и к такому нарушению речевых функций, как чтение.

Моторная афазия - нарушение устной речи вследствие пора­жения коркового центра речедвигательных автоматизмов, обращен­ную к нему речь больной понимает. Центр находится а левой лобной доле (у правшей). У таких больных расстраивается также функция письма.

Амнестическая афазия - нарушение способности называть знакомые предметы, при знании их предназначения. Речь таких больных бедна существительными, они забывают названия окружа­ющих вещей, предметов и т.п. Синдром часто сочетается с сенсор­ной афазией, нарушается слуховая память. Корковый центр нахо­дится на стыке височной, затылочной и теменной долей левого полу­шария (у правшей).

Тотальная афазия - нарушение письма, всех видов речи и ее понимания (возникает при обширных очагах поражения).

Алексия - нарушение чтения и понимания прочитанного из-за поражения центра хранения письменных образов речи. Очаг поражения - в теменной области, сочетается с сенсорной афазией.

Дизартрия - возникает при параличе или парезе артикуляционного аппарата (чаще языка), речь становится неразборчивой, непонятной.

Аграфия - расстройство письма из-за поражения коркового центра двигательных автоматизмов (в лобной области). Сочетается с моторной афазией, затруднением понимания написанного самим больным.

Апраксия - нарушение целенаправленных двигательных навыков вследствие поражения коркового центра сложных действий. Больные не могут застегнуть пуговицы, причесаться, есть ложкой и т.п. Часто нарушается последовательность действий, появляются лишние, ненужные движения (парапраксии) или больной застревает на каком-то движении (персеверация). Апраксия возникает при поражении коры в теменно-височно-затылочной области.

Выделяют моторную, идеаторную и конструктивную апраксию. При моторной апраксии расстроены целенаправленные движения по устному приказу и по подражанию. При идеаторной апраксии - расстройство движений по устному приказу и сохранность действий по подражанию. Конструктивная апраксия - это особый вид нарушения движений, когда больной не в состоянии сконструировать целое из частей, расположить буквы, цифры, отсутствуют пространственные отношения и т.д.

Агнозия - нарушение процессов узнавания при сохранности или небольшом изменении воспринимающей функции органов чувств.

Гнозис тесно связан с памятью. Выделяют следующие виды агнозии:

- зрительная ("душевная слепота") - нарушение узнавания предметов и вещей, при сохранности зрения, очаг поражения в затылочной области;

- слуховая ("душевная глухота") - расстройство узнавания, внешнего мира по характерным звукам (тиканье часов при сохранении слуха, очаг поражения в височной области, сочетается с сенсорной афазией;

- агнозия запахов - нарушение узнавания пахучих веществ по характерному запаху при сохранности обонятельной функции. Очаг локализован в глубинных отделах височной доли;

- агнозия вкуса - потеря способности распознавать знакомые вещества при сохранности вкусовых ощущений, очаг - в центральной извилине;

- астереогноз – не узнавание предметов на ощупь при достаточной сохранности глубокой и поверхностной чувствительности, очаг в теменной доле;

- агнозия частей собственного тела - нарушение схемы тела, путает левую и правую сторону своего тела, ощущает наличие трех ног, четырех рук и т.п, очаг в межтеменной борозде.

Расстройства сознания.

Сознание - высшая форма отражения реальной действительности, представляющая собой совокупность психических процессов человека.

Виды нарушения сознания условно подразделяются на синдромы выключения сознания и синдромы помрачения сознания.

Синдромы выключения сознания: оглушенность ("загруженность") - повышение порога восприятия. Речевой контакт с больным заливается с трудом из-за вялости, заторможенности, дезориентированности, нарушения внимания и т.п. Состояние характерно для опухоли мозга.

Сопор - состояние, при котором больные не реагируют на словесные обращения, неподвижны, хотя при громких повторных обращениях открывают глаза, пытаются произнести слова, но вскоре тают реагировать на любые раздражители. Сохранены безусловные и глубокие рефлексы. Состояние характерно для опухоли, ЧМТ и др. состояний.

Кома - наиболее глубокое включение сознания с отсутствием безусловных и условных рефлексов (за исключением жизненно важных. Состояние комы характерно при ЧМТ, церебральном инсульте, тяжелых интоксикациях, инфекционных заболеваниях.

Синдромы помрачения сознания: делириозный синдром - нарушение ориентированности в собственной личности. Характерны зрительные, слуховые, тактильные галлюцинации. Синдром прояв­ляется при психических заболеваниях (шизофрения), алкогольной интоксикации ("белая горячка").

Сумеречное помрачение сознания - резкое "сужение поля сознания", сумеречное состояние в виде галлюцинаторных проявлений тревоги. страха, злобы и т.п. или автоматические ночные реакции по типу лунатизма.

Транс - кратковременное состояние при котором больной совершает импульсивные целенаправленные действия, о которых в дальнейшем не помнит. Сумеречное состояние и транс характерны для эпилепсии, ЧМТ.

Различные типы расстройства высшей нервной деятельности отмечаются у больных с нарушениями мозгового кровообращения (инсульты), опухолях, абсцессах, интоксикациях, воспалении оболочек мозга и т.д.

Похожая информация.

В МЕДИЦИНЕ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Очаговая неврологическая симптоматика (очаговый неврологический дефицит) - термин, который обозначает неврологические симптомы, характерные для локального поражения определённых структур центральной или периферической нервной системы.

Очаговые неврологические симптомы характерны для целого ряда заболеваний, в том числе черепно-мозговой травмы, опухолей головного мозга, инсультов и других заболеваний

Поражения коры головного мозга

Очаговые неврологические симптомы при поражении коры лобной доли зависят от локализации и распространённости патологического процесса. При поражении прецентральной извилины наблюдаются центральные парезы или параличи на противоположной стороне тела. Раздражение прецентральной извилины вызывает эпилептиформные джексоновские приступы. Они не сопровождаются потерей сознания.

Поражение задних отделов средней лобной извилины вызывают парез взгляда в противоположную сторону («глаза смотрят на очаг поражения»). Раздражение приводит к судорожным подёргиваниям мышц лица, головы туловища и противоположных от патологического очага конечностях. При поражении премоторной зоны возникают гипокинезия.

Поражение полюса лобных долей приводит к возникновению корковой атаксии, зоны Брока - моторная афазия.

При поражении постцентральной извилины теменной доли отмечаются нарушения чувствительности в виде гипестезии и анестезии. При поражении верхней теменной дольки возникает астереогноз. Также могут отмечаться апраксия, алексия, аграфия и агнозия.

Височная доля содержит центры, ответственные за речь и восприятие слуха. Очаговыми симптомами поражения височной доли являются афазия Вернике, слуховая агнозия и др.

Затылочная часть ответственна за зрение. При её поражении возникает зрительная агнозия.

Нарушения высшей нервной деятельности

В умении правильно говорить, читать, способности выражать свое логическое мышление, проявлять способность своего интеллекта принимает участие весь мозг человека. Вместе с тем существуют определенные центры коры большого мозга (левое полушарие у правшей), поражение которых вызывает разнообразные расстройства речи, а также чтения, счета и письма.

Моторная афазия - нарушение способности произносить слова и фразы. Речь и смысл слов окружающих понимаются правильно. Одновременно с явлением моторной афазии иногда наблюдаются литеральная и вербальная парафазии (перестановка букв, слов). Моторная афазия проявляется при патологических процессах в задней трети нижней лобной извилины в левом полушарии у правшей (центр Брока, поля 44-45) и часто сочетается с нарушением чтения - алексией - при патологических процессах в задненижних отделах теменной области (угловая извилина), а также с расстройством письма - аграфией - при патологических процессах в задних отделах средней лобной извилины.

Сенсорная афазия - нарушение понимания устной речи, когда больной слышит обращенную к нему речь, но не может понять ее смысл. Это состояние возникает при поражении задних отделов верхней височной извилины (центр Вернике, поле 22). Близость расположения патологического очага к задненижним отделам теменной области (угловая извилина), где расположен центр чтения и понимания прочитанного, нередко вызывает нарушения других речевых функций, прежде всего чтения (алексия).

Амнестическая афазия . Больной не помнит названия хорошо знакомых ему предметов. Подсказ врачом первых букв забытого слова нередко помогает вспомнить название предмета. Патологический процесс при этом располагается на стыке височно-теменно-затылочной области в левом полушарии у правшей - поле 37. Нередко сочетается с сенсорной афазией. Наиболее часто афазии возникают при инсультах (бассейн корковых ветвей левой средней мозговой артерии у правшей), энцефалитах, черепно-мозговой травме, опухолях, прогрессирующих деменциях (болезнь Альцгеймера, Пика, Бинсвангера).

Апраксия - нарушение целенаправленных движений бытового или профессионального характера (невозможно причесаться, зажечь спичку). Различают моторную апраксию (нарушение спонтанных движений и движений по подражанию), часто ограничивающуюся одной конечностью; конструктивную апраксию (невозможность конструировать целое из частей - составить фигуру из спичек) и идеаторную (нарушение движений по просьбе врача с сохранностью движения по подражанию). Очаг поражения находится в передних отделах лобных долей - поля 8-9, 10 у правшей. Идеаторная апраксия всегда двусторонняя (правая и левая рука). Патологический очаг у больных с моторной и конструктивной апраксией располагается на границе левой теменно-затылочной области у правшей (поля 39, 40). Для поражения мозолистого тела характерны проявления левосторонней апраксии. Причины возникновения апраксии те же, что и афазий (сосудистые, травматические, опухолевые, воспалительные процессы).

Агнозия - нарушение узнавания при сохранности функции органов чувств, нередко сочетается с апраксией. Зрительная агнозия характеризуется тем, что больной при сохранности зрения не узнает знакомых предметов, людей. Иногда предметы воспринимаются неправильно (увеличенными или уменьшенными). Патологический очаг у правшей располагается в задних отделах левой теменно-затылочной области (поля 18, 19, 39). При слуховой агнозии слух сохранен, но отсутствует узнавание знакомых звуков, голосов, мелодий и патологический очаг у правшей расположен в верхней височной извилине (поля 20-22, 41-42, 52).

Астереогноз - нарушение узнавания предметов на ощупь при сохранности поверхностной и суставно-мышечной чувствительности. Нередко больной ощущает "лишние ноги" (три), шесть пальцев (псевдомелия) или путает правую и левую сторону тела (аутотопагнозия). Патологический очаг, обусловленный сосудистым, опухолевым, воспалительным процессом, локализуется у правшей в передних отделах левой теменной доли (поле 40).

Двигательные расстройства

Двигательная активность человека в норме обусловлена согласованным взаимодействием корковых центров головного мозга, подкорковых узлов, мозжечком и спинным мозгом.

Произвольные, или целенаправленные, движения контролируются пирамидной системой: клетки Беца (нейроны гигантопирамидальные) в передней центральной извилине, лучистый венец, передняя треть заднего бедра внутренней капсулы, основание ножки мозга, мост мозга (варолиев мост) и продолговатый мозг, где большая часть волокна переходит на другую сторону, в боковые столбы спинного мозга, а не перекрещенные волокна - в передние столбы спинного мозга, двигательные клетки передних рогов спинного мозга.

Непроизвольные, или автоматизированные, движения контролируются экстрапирамидной системой (стриопаллидарный отдел - полосатое тело, в которое входят хвостатое ядро и скорлупа, и паллидум, включающее бледный шар, черное вещество, красное и субталамическое ядро) и мозжечком, который также регулирует равновесие тела, тонус и координацию движений в конечностях. Экстрапирамидная система тесно связана с корой лобной доли, что позволяет экстрапирамидной системе подключаться к произвольным движениям. Эфферентные волокна из экстрапирамидной системы концентрируются в красном ядре, ретикулярной формации ствола, зрительном бугре, четверохолмии, вестибулярных ядрах, куда направляются сигналы из мозжечка. Вот почему стриопаллидарные и мозжечковые импульсы совместно подходят к двигательным клеткам передних рогов спинного мозга.

Центральный паралич или парез - поражение двигательных центров в коре большого мозга, а также двигательного (пирамидного) пути на всем протяжении полушарий и ствола мозга до соответствующих мотонейронов передних рогов спинного мозга (альфа-большие клетки, альфа-малые клетки и гамма-нейроны); характеризуется невозможностью произвести произвольное движение из-за слабости в конечностях.

Гемиплегия - поражение обеих конечностей на одной стороне в виде сгибательной контрактуры верхней и разгибательной - нижней конечности (поза Вернике - Манна), что наиболее часто наблюдается при нарушении пирамидного пути в области заднего бедра внутренней капсулы.

Гемипарез - ослабление произвольных движений конечностей с одной стороны (монопарез - слабость одной конечности); возникает в случаях, когда двигательный путь нарушен не полностью, а также в восстановительный период после церебральных инсультов.

Альтернирующие параличи . Кроме гемиплегии, имеются параличи определенных черепных нервов на противоположной стороне, что указывает на поражение в области ствола мозга.

Перекрестный паралич. Наблюдается одноименный парез или паралич верхней конечности и противоположной нижней - при поражении нижних отделов продолговатого мозга в области перекреста пирамид.

Двусторонний спастический паралич, или параплегия , - поражение всех четырех конечностей - встречается при поражении верхних отделов спинного мозга.

Нижняя параплегия, или парапарез , - поражение ног. Наблюдается при заболеваниях нижних отделов спинного мозга или поясничного утолщения (опухоль, рассеянный склероз, арахномиелиты, аномалии развития спинного мозга и позвоночника, детская спастическая гемиплегия, чаще с преобладанием в нижних конечностях - болезнь Литтла, семейная спастическая параплегия Штрюмпелля, болезнь Аддисона-Бирмера, когда наряду со спастическим парезом ног развиваются выпадение глубокой чувствительности, заднестволовая атаксия, парестезии в результате одновременного поражения задних столбов спинного мозга).

Спастичность - повышение мышечного тонуса, сухожильных и периостальных рефлексов, сочетающееся с клонусом надколенных чашечек и стоп, а также появлением патологических стопных рефлексов разгибательного (рефлекс Бабинского и его варианты - Оппенгейма, Шеффера, Чаддока) и сгибательного (рефлекс Бехтерева, Жуковского, Якобсона) характера. Повышение мышечного тонуса характерно для пирамидных расстройств.

Ригидность - состояние мышц, характеризующееся их уплотнением, напряженностью и сопротивлением пассивным движениям. Частичная ригидность, когда сопротивление пассивному движению усиливается толчками, носит название "феномен зубчатого колеса".

Атетоз (двойной атетоз) - медленные непроизвольные сгибательные или разгибательные (атетоидные) движения, преимущественно пальцев рук и ног. При этом гипертония одной мышечной группы сменяется гипотонией, и наоборот. В патологический процесс вовлекаются мышцы лица в виде выпячивания губ, высовывания языка, наморщивания лба, что нередко сопровождается причмокивающими звуками и усиливается при эмоциональном возбуждении. Наблюдается при ревматических энцефалитах, опухолях подкорковой локализации, наследственных заболеваниях и последствиях черепно-мозговой травмы.

Миоклонии - быстрые ритмичные сокращения, как правило, мелких мышц лица, конечностей. Встречаются при энцефалитах, травмах головы, интоксикациях некоторыми промышленными ядами или вместе с эпилептическими припадками при болезни Унферрихта - Лундборга и кожевниковской эпилепсии.

Торсионная дистония - наследственное заболевание или синдром при ряде нейроинфекций, интоксикаций и последствиях родовой травмы - медленные переразгибания туловища, преимущественно в поясничном отделе позвоночника, нередко вычурные повороты тела.

Спастическая кривошея - кривошея, обусловленная сокращением мышц шеи: голова повернута в сторону или сильно наклонена к плечу за счет судорожного сокращения шейной мускулатуры. Также наблюдается, как торсионная дистония, при воспалительных или сосудистых заболеваниях ЦНС, но может иметь психогенную основу.

Лицевой гемиспазм, или параспазм , - периодически повторяющиеся клонико-тонические судороги соответственно мышц половины или всего лица.

Блефароспазм - двусторонние судорожные сокращения круговых мышц глаза. Наблюдается при поражении ствола головного мозга, подкорковых узлов (ревматическая хорея, эпидемический энцефалит, атеросклероз).

Тремор - ритмическое мелкоразмашистое дрожание в пальцах конечностей, напоминающее атетонические движения нижней челюсти и головы. Наблюдается при тиреотоксикозе, неврозах, алкоголизме, наркомании, мозжечковой атаксии, гепатоцеребральной дистрофии, эссенциальном треморе.

Интенционное дрожание - дрожание, возникающее или усиливающееся при целенаправленных движениях, нередко переходя в выраженные гиперкинезы у больных с рассеянным склерозом.

Писчий спазм - судорожное непроизвольное сокращение пальцев кисти, возникающее, как правило, во время быстрого и длительного письма и сопровождающееся хроническим эмоциональным переутомлением.

Экстрапирамидные двигательные расстройства проявляются изменением мышечного тонуса в виде гипо- или гипертонии пластического характера ("зубчатое колесо") и гиперкинезами (непрерывные движения стереотипного характера) конечностей или определенных частей тела.

Периферический, или вялый, паралич характерен для поражения мотонейронов ствола головного и спинного мозга, а также передних корешков, нервов, сплетений и выражается атонией, резким снижением сухожильных и периостальных рефлексов, амиотрофией и фибриллярными подергиваниями.

Синдром паркинсонизма - сочетание дрожания, усиливающегося при движении, замедления движений, повышенного тонуса и ригидности мышц. При болезни Паркинсона, в основе которой лежит нарушение усвоения нейромедиатора двигательного возбуждения - дофамина, Клиническая картина проявляется общей скованностью, амимией, монотонной речью, замедленной походкой, мелким нечетким почерком. На фоне общей скованности и пластического мышечного тонуса обращает на себя внимание тремор кистей, нижней челюсти, головы и стоп.

В других случаях (например, после перенесенного энцефалита) наблюдаются гиперкинезы пальцев кистей, оральной мускулатуры, отдельных мышечных групп лица, туловища или конечностей (миоклонии), сокращения круговой мышцы глаз (блефароспазм), пальцев кисти (писчий спазм), мышцы половины лица (лицевой гемиспазм), крупных движений в конечностях и туловище (гемибаллизм) на фоне выраженной гипотонии.

Атаксия - нарушение координации движений, когда движения становятся неловкими, нарушается равновесие при ходьбе, движениях (динамическая атаксия) и стоянии (статическая атаксия). В неврологической практике различают сенситивную (чувствительную) атаксию, которая обусловлена поражением задних столбов спинного мозга, задних корешков, зрительного бугра, теменной доли головного мозга, что наблюдается при фуникулярном миелозе, спинной сухотке, полиневритах, сосудистых и опухолевых процессах в головном мозге. При ходьбе у таких больных отмечается "штампующая походка": ноги с большой силой опускаются на пол, ощущение ходьбы по вате. С помощью контроля зрения больные компенсируют движения, а при закрывании глаз становятся невозможными стояние и ходьба.

Мозжечковая атаксия встречается при заболеваниях различных отделов мозжечка (опухоли, энцефалиты, сосудистые процессы, рассеянный склероз). При этом больные падают в сторону, нередко назад, характерна ходьба с широко расставленными ногами ("пьяная походка"), закрывание глаз не влияет на стояние и ходьбу. Речь растянута, толчкообразна (скандированная речь), почерк становится неровным, с большими буквами (мегалография), мышечный тонус низкий.

Вестибулярная атаксия характерна для заболеваний вестибулярного аппарата (ядра ствола, вестибулярный нерв, корковый центр височной доли) при ушных заболеваниях, арахноидитах задней черепной ямки, синдроме Меньера, опухолях IV желудочка и характеризуется системным головокружением (предметы движутся в определенном порядке), тошнотой и рвотой, падением с отклонением головы, а также рук в пораженную сторону. При этом закрывание глаз усиливает атаксию. Для уточнения вестибулярной атаксии необходимы отоневрологические обследования.

Корковая атаксия (лобная, височная и затылочные области коры) отмечается при опухолях, сосудистых процессах, энцефалитах и выражается неустойчивостью при ходьбе, падением в сторону, противоположную пораженному полушарию, невозможностью ходить (абазия), стоять (астазия), изменением психики, нарушением обоняния (лобная доля), гомонимной гемианопсией, обонятельными галлюцинациями (височно-затылочная область).

Невротическая атаксия наблюдается чаще у женщин как следствие патологической фиксации ранее перенесенных вестибулярных приступов при болезни Меньера, заболеваниях уха, гипертонических кризах, падении артериального давления от применения гипотензивных средств, а также переживших автомобильные и железнодорожные катастрофы, наводнения или землетрясения.

Обращают на себя внимание выраженное качание тела у таких больных, что особенно проявляется в позе Ромберга, больные падают назад при полном отсутствии балансирования руками или, наоборот, целенаправленно цепляются руками за окружающие предметы. В то же время при отвлечении внимания падение и качание тела прекращаются.

Атактические расстройства являются основным клиническим симптомом семейной атаксии Фридрейха, наследственной мозжечковой атаксии Пьера Мари, атаксии - телеангиэктазии Луи-Бар.