Невролиз периферических нервов верхних и нижних конечностей. Восстановление чувствительности и подвижности конечностей после повреждения нервов. Безопасен ли невролиз, как его делают и сколько стоит операция? Методы и средства восста-новительного лечения

Нарушение целостности или проводимости периферических нервов возникает в результате бытовых или производственных травм, ранений (режуще-колющих, огнестрельных) или спортивных тренировок (растяжений, переломов, вывихов).

Нередки случаи родовой травмы новорожденных, отягощённой повреждением нервов конечностей. Также осложняться нарушением нервной проводимости могут опухолевые заболевания, гематомы, аневризмы, костные мозоли и рубцы после нагноений. Нерв может полностью рассекаться, получать надрывы, сдавливаться, истончаться. При отсутствии должного оперативного лечения на месте повреждения нервные клетки замещаются соединительной тканью. Эти образовавшиеся рубцы препятствуют нервной проводимости. Конечность теряет чувствительность, утрачивает функциональность, это может сопровождаться хроническими болями . Оперативное лечение «невролиз» применяется как раз в таких ситуациях. Оно направлено на освобождение нерва от сдавления и восстановление его проводимости.

2. Диагностика травм периферических нервов

При серьёзных травмах конечностей первичный осмотр может выявить повреждение периферических нервов. Во время оказания первой помощи нужно внимательно отнестись не только к мышцам и костям, но также постараться выявить или исключить нарушение целостности нервов. Травму периферических нервов могут показать:

• двигательные нарушения;
• потеря чувствительности;
• ослабление или утрата двигательных рефлексов.

Проводится тщательный осмотр, пальпация, анализ тяжести и глубины повреждений. Разрывы нервного волокна могут визуализироваться среди поврежденных тканей беловатыми частицами.

3. Невролиз периферических нервов конечностей

Оперативное лечение повреждения нерва может проводиться на разных сроках после травмирования: первичные, отсроченные и поздние операции.

Невролиз представляет собой эффективную методику восстановления повреждённых нервов конечностей, позволяющую вернуть конечности функциональность и чувствительность. В ряде ситуаций при невролизе проводится транспозиция нерва , то есть его смещение или перенос фрагмента из других частей тела для вживления в место разрыва.

Суть невролиза – в выделении нервного волокна и устранении факторов, нарушающих его проводимость. Это, прежде всего, сдавление из-за рубцов или костных мозолей. Такого рода нарушение нервной проводимости одновременно вызывает выпадение ряда функций конечности и повышенное раздражение нерва, проявляющееся болевым синдромом.

Оперативные манипуляции при невролизе требует значительного разреза тканей, чтобы хирург смог выделить нерв из окружающих тканей. Возможен проекционный, внепроекционный, окольный и угловой доступ на сгибах. Особое внимание уделяется сохранности соединения мышечной ткани с нервным волокном.

В процессе операции могут удаляться нарушенные участки нерва, после чего производится сшивание концов или транспозиция фрагментов. Хирургическая техника здесь имеет ряд особенностей, применяются специальные шовные материалы и микроинструмент.

4. Послеоперационный период и реабилитация

Послеоперационный период и реабилитация могут включать:

• иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой;
• послеоперационные перевязки;
• парафинотерапию;
• электростимуляцию;
• лечебную физкультуру;
• витамины и ноотропные препараты.

При поражении С7–спинального нерва или среднего ствола плечевого сплетения функция срединного нерва страдает частично, в результате наблюдается ослабление сгибания кисти, её вращения во внутрь в сочетании с поражением лучевого нерва . Почти то же выпадение функции срединного нерва возникает при поражении наружного пучка плечевого сплетения, в который переходят из среднего ствола волокна верхней ножки нерва, но уже в сочетании с поражением кожно-мышечного нерва.

При поражении спинальных нервов С8–Th1 , нижнего ствола и внутреннего пучка плечевого сплетения (паралич Дежерин—Клюмпке) страдают в комбинации с поражением локтевого нерва , те волокна срединного нерва, которые составляют нижнюю его ножку (ослабление сгибателей пальцев и мышц тенара).

Двигательная функция срединного нерва в основном состоит во вращении кисти вовнутрь, в ладонном сгибании кисти вследствие сокращения соответствующих мышц, сгибании пальцев, преимущественно I, II и III, разгибании средних и концевых фаланг II и III пальцев.

Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу ладонной поверхности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, соответствующую им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев.

При поражении срединного нерва (при неврите срединного нерва) страдает вращение кисти вовнутрь, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев.

Поверхностная чувствительность при неврите срединного нерва нарушена на кисти в зоне, свободной от иннервации локтевого и лучевого нервов . Суставно-мышечное чувство при неврите срединного нерва всегда нарушено в концевой фаланге указательного, а часто и II пальцев.

Атрофии мышц при поражении срединного нерва выражены наиболее отчетливо в области тенара. Возникающее вследствие этого уплощение ладони и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному создают своеобразное положение кисти, которую называют «обезьяньей». Боли при повреждении срединного нерва особенно частичного, довольно интенсивны и нередко принимают характер каузалгических. В последнем случае положение кисти может приобретать причудливый характер.

Так же часты и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства: кожа, особенно I, II и III пальцев приобретает синюшную или бледную окраску; становятся «тусклыми», ломкими и исчерченными ногти; наблюдается атрофия кожи, истончение пальцев (особенно II и III), расстройства потоотделения, гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления и пр. Указанные расстройства, как и боли, более выражены при частичном, а не при полном поражении срединного нерва.

Первые свои ветви срединный нерв, как и локтевой нерв , отдает только на предплечье, поэтому клиническая картина при высоком поражении его на всем протяжении от подмышечной ямки до верхних отделов предплечья одинакова. При поражении срединного нерва в средней трети предплечья функции вращения кисти вовнутрь, ладонного сгибания кисти и сгибания средних фаланг не страдают.

Основными тестами для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении срединного нерва (неврите срединного нерва), являются следующие:

1. При сжатии руки в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются
2. Сгибание концевых фаланг большого и указательного пальцев невозможно, как и царапанье указательным пальцем по столу при плотно прилегающей к нему кисти.
3. При пробе большого пальца больной не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем и будет удерживать ее путем приведения выпрямленным большим пальцем приводящими мышцами от сохраненного

Заболевание невропатия срединного нерва часто встречается в практике врача-невролога. Правильное движение рук и кистей зависит от здоровья лучевого, срединного и локтевого нервов. Малейшее их повреждение приводит к проблемам и дискомфорту. Нарушение в работе нервов сопровождает болезнь, называемая в неврологии невропатией верхних конечностей.

Согласно анатомии человека, срединный нерв (от латинского nervus medianus) - крупнейший в плечевом сплетении. Он иннервирует практически всю верхнюю конечность.

Срединный нерв отвечает:

• за сгибание мышц предплечья;
• за двигательную активность большого, среднего и указательного пальца;
• чувствительность запястья;
• отведение и приведение левой и правой кисти.

Причины поражения

Невропатией срединного нерва считают повреждение его участка. Причиной недуга часто является отек мягких тканей вследствие каких-либо механических повреждений или болезней.

Поражение срединного нерва обусловлено следующими факторами:

1. Травмы. Растяжения, вывихи, переломы, ушибы провоцируют расширение кровеносных сосудов, жидкость скапливается в мягких тканях. Происходит сдавление нерва. Ситуация может усугубиться повреждением кости, ее неправильным сращением.
2. Артрит. При этой болезни мягкие ткани организма отекают, и происходит давление на нерв. Хроническое заболевание часто приводит к плачевному результату, деформации руки. Это происходит из-за того, что ткани начинают стираться, а поверхности суставов подвергаются сращению, оголяется кость.
3. Жидкость в мягких тканях скапливается также из-за других болезней, таких как: нефросклероз, проблемы с почками, с гормонами щитовидной железы, беременность, климакс, ишемия, а также некоторых других патологий.
4. Генетическая предрасположенность. Если родители, бабушки или дедушки страдали проблемами c суставами, то иногда это передается по наследству.
5. К группе риска относятся люди, страдающие сахарным диабетом. Из-за нарушения обмена глюкозы и кислородного голодания клеток происходит разрушение нервного волокна.
6. . Это заболевание относится к болезням периферической нервной системы. Кровообращение нарушается, когда руки не меняют своего положения, находясь в статичном состоянии. Это провоцирует компрессию нерва. Часто синдром развивается при длительной работе с мышкой и клавиатурой.
7. Из-за определенной деятельности возникает компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва. Она связана с длительной макротравматизацией нерва. Способствует этому, например, тяжелый физический труд с перегрузкой предплечья и кисти.

К внешним причинам невропатии срединного нерва руки относят также:

• интоксикации организма;
• злоупотребление алкоголем;
• перенесенные инфекции (например, ВИЧ, дифтерия, герпес).

Классификация

Невропатия (нейропатия) - заболевание, характеризующееся поражением нервных волокон. Когда при недуге воспаляется только один нерв - это называется мононевропатия, два и более - полиневропатия.

Невропатия делится на 3 формы:

• (когда нервные волокна и сосуды поражаются из-за повышенного сахара в крови);
• токсическая (инфекционные заболевания, химические вещества - все это влияет на состояния нервных волокон);
• посттравматическая (этот вид недуга развивается после поражения миелиновой оболочки нерва. Чаще всего травмируется седалищный, локтевой и лучевой нерв);

Неврит развивается при подобных условиях, как и невропатия срединного нерва, но этой болезни свойственно воспаление.

По типу и местоположению зоны развития патологии невропатия имеет следующую классификацию:

• поражение нижних конечностей;
• невропатия седалищного нерва;
• срединного нерва;
• малоберцового нерва;
• лицевого нерва;
• туннельная невропатия;
• сенсомоторная невропатия.

N medianus подходит к кисти через карпальный канал. Здесь он иннервирует мышцы, отвечающие за противопоставление и отведение большого пальца, червеобразные мышцы, мышцы, сгибающие палец. Также его ветви снабжают нервными волокнами лучезапястный сустав.

Невропатию срединного нерва связывают с синдромом запястного канала, так как развивается заболевание начиная с постоянного сдавливания в области запястья.

С точки зрения хирургии поражения срединного нерва, делят на открытые и закрытые. Открытые помимо нерва затрагивают сухожилия, сосуды и мышцы пациента. К закрытым относят ушиб, сдавливание или растяжение. Повреждение срединного нерва может формироваться наряду с плексопатией - поражением шейных или плечевых нервных сплетений.

Поражения, имеющие комплексный характер (например, травмы), часто распространяются на локтевой нерв. Возникает кубитальный синдром (при компрессии нерва кубитального канала).

Симптомы заболевания

Невропатия срединного нерва руки (или неврит) относится к болезням нервной системы. При начале развития заболевания, больной испытывает трудности со сжатием первого, второго и третьего пальца кисти руки в кулак. Также ему трудно и просто пошевелить вторым и третьи пальцами руки. Другие симптомы:

1. Невозможность противопоставления большого пальца остальным.
2. Плохая чувствительность ладони и пальцев руки.
3. Появление «обезьяньей лапы». Это связано с тем, что происходит атрофия мышц кисти. В результате этого первый палец кисти устанавливается со вторым в одной плоскости.
4. Основной симптом - острая боль, проявляющаяся на отрезке от предплечья до пальцев больной руки.
5. Онемение кисти, мышечная слабость, покалывание в предплечье.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз невралгия срединного нерва врач проводит ряд процедур. При развитии недуга больной не может произвести некоторые действия. К примеру, попытка поцарапать поверхность стола указательным пальцем (ладонь при этом прижата к столу) терпит неудачу. У больного не получается сжать руку в кулак, а также противопоставить большой палец остальным.

Другой способ диагностики - просьба к пациенту показать «мельницу». Для этого при скрещенных руках нужно повращать больным пальцем здоровой руки вокруг большого пальца травмированной. Если нерв поражен, человек не сможет это сделать.

При невропатии срединного нерва большой палец пациента невозможно отвести в сторону настолько, чтобы получился прямой угол с указательным. Также указательный палец одной руки не может царапнуть здоровую руку, если сложить вместе 2 ладошки.

Врач проводит диагностику также следующими способами:

• компьютерная томография кисти;
• электронейромиография;
• рентген кисти.

Обследование покажет, какое лечение лучше проводить. Данные диагностики дадут доктору возможность изучить информацию о повреждении сустава и костных каналов нерва. Врач оценит рефлексы, состояние мышц, ответит на вопрос, вызвано ли заболевание узостью канала или образом жизни больного. Доктор выявит, можно ли для лечения недуга назначить невролиз - оперативное вмешательство, в ходе которого восстанавливается чувствительность нервов.

Лечение

Люди с невропатией срединного нерва редко приходят к врачу на первой стадии заболевания. Обращение происходит, когда появляются более тревожные симптомы проблем с неврологией:

• спазмы, судороги;
• ощущение мурашек;
• проблемы с координацией;
• отсутствие чувствительности к температурам.

Чтобы лечение срединного нерва руки было проведено успешно, важно найти точное место поражения. Не менее важно установить причину, что делается на этапе диагностики.

Для результативной терапии также врачу необходимо:

• определить степень поражения нерва;
• выявить факторы, приводящие к данному симптому;
• найти конкретную точку поражения.

Лечение бывает:

• оперативным (с помощью хирургического вмешательства);
• консервативным (лекарствами). Зачастую врачи обращаются к этиотропной терапии. Это лечение антибиотиками, противовирусными средствами, сосудистыми препаратами.

Степень повреждения определяется с помощью специального обследования - игольчатой миография. Если нерв сдавлен - лечение может включать следующие этапы:

1. Рассасывающая терапия имеет хороший эффект для устранения сдавливания нерва. Она предполагает прием различных лекарств и ферментов, средств, рассасывающих и размягчающих рубцовую ткань. Если сдавливание несильное - часто достаточно мануальной терапии и специального массажа.
2. Восстановление нерва. Специальные лекарства, назначенные врачом, способствуют «оживлению» нерва.
3. Реабилитация мышц. Цель терапии - восстановить их мышечный объем. Лечебные процедуры назначает врач-реабилитолог.
4. Консервативное лечение лучевого и локтевого нервов может включать ношение специальных шин.

Какие еще средства используются?

1. Демиксидол в область запястного канала.
2. Иглорефлексотерапия.
3. Внутритканевая электростимуляция.
4. Лечебные блокады в запястный канал (дипроспан плюс лидокаин), внутримышечные инъекции (мовалис плюс новокаин)
5. Нестероидные противовоспалительные средства, дополнительно к блокадам (артрозилен).

В ходе диагностики может быть также выявлено заболевание - плексит срединного нерва. Его вызывают травмы или инфекции.

Изначально всегда используются медикаментозные, консервативные методы терапии. При малой эффективности физиотерапевтического лечения проводят операцию в клинике. Решение в пользу хирургического вмешательства принимается при нарушении целостности нервного ствола, сильной слабости в пальцах кисти.

Не рекомендуется лечить болезнь народными средствами. Во время терапии пациенту не следует переутомляться и подвергать себя тяжелым физическим нагрузкам. В острый период заболевания нужно больше лежать, отдыхать.

ЛФК и специальные упражнения назначаются обычно в послеоперационном периоде. Физиотерапию проходят при консервативном лечении или также после хирургического вмешательства.

Пациентам с недугом может быть показано санаторно-курортное лечение. Противопоказанием к нему является острый период заболевания.

Прогноз и профилактика

Если нет угрозы здоровью в виде инфекций или травм, нужно уделять достаточное внимание профилактике невропатии верхних конечностей, а именно:

1. Физическим упражнениям для рук. Они включают несложную разминку для кистей.
2. При работе за компьютером важно проводить перерывы. При работе мышкой компьютера нужно держать ее в разных руках попеременно.
3. Полезен прием витамином, а также укрепление общего состояния здоровья человека. Это уменьшают риск заболевания неврологией конечностей.

Следует помнить, что своевременное начатое лечение гарантируют хороший прогноз на будущую работоспособность рук. Восстановление двигательной активности начинать нужно как можно раньше. Игнорирование терапии или неправильное самолечение часто вызывают плачевные последствия.

Пожалуй, трудно найти еще одну такую область хирургии, где было бы так много разных экспериментальных исследований, так много необычайных "успехов" и в сущности так мало реальных достижений.

Среди важнейших проблем хирургии нервов следует выделить две: восстановление функции пораженного нерва и ускорение его регенерации. Эти проблемы решались по-разному: и путем всякого рода ауто- и ксенотрансплантаций, и с помощью отрезков формализированного спинного мозга кроликов, и даже с помощью вживляемых металлических проводов. Периодически появлялись сенсационные сообщения: то нерв при сшивании немедленно срастался, то великолепно восстанавливалась функция парализованной конечности после вживления серебряных проволочек в дефект рассеченного нерва. Однако проходило время и все эти "достижения" оказывались ложными. Чаще всего это связано с тем, что при пересечении двигательного нерва конечности у многих животных быстро начинается функциональная компенсация за счет резервов самой конечности. Особенно быстро восстанавливается функция конечностей после частичной денервации у молодых животных и у детей. Эту функциональную компенсацию заинтересованные экспериментаторы чаще всего и относят за счет восстановления иннервации, что понятно, далеко от истины.

В связи с изложенным целесообразно запомнить 5 важнейших аксиом:

1. При пересечении нерва в периферическом его отрезке непременно и всегда наступает так называемая Валлеровская (Valler) дегенерация миелиновых волокон. В первые 7 дней после пересечения нерв еще кажется живым: при его раздражении током мышцы им иннервируемые сокращаются, но затем наступает фрагментация и рассасывание миелина. Шванновская же оболочка с перехватами Ранвье остается длительное время живой.

2. Полное нарушение проводимости нервного волокна может быть не только анатомическим, но и функциональным, например, при контузии. Это явление называется нейронопраксисом и оно обратимо.

3. Аксоны центрального отрезка нерва могут врастать в осевые цилиндры периферического отрезка. Скорость прорастания нервных волокон постоянна. В среднем она равна 1 мм в сутки или 2,5-3,0 см в месяц. Прорастание линии соединения периферического и центрального отрезков нерва (линии шва) обычно занимает 3 недели. Никакие методы или приемы не в состоянии сократить эти сроки, определенные природой и эволюцией.

4. Среди множества восстановительных операций на нервах наихудшие результаты получены при всех видах пластического замещения дефектов с помощью алло- или гетеротрансплантатов.

5. Нерв, длиною более 30 см, никогда полностью не восстанавливается. За 2 года, необходимые для прорастания нерва, наступает необратимая дегенерация дистальных мышц и сухожилий, что требует ортопедической коррекции.

Рассмотрим операции на периферических спинномозговых нервах.

Наиболее распространенные операции на нервных стволах:

невролиз;

нейрорафия;

резекция нерва;

нейропластика;

нейротомия.

Невролиз – операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление. Невролиз выполняют под микроскопом. Ткани и рубцы, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем соответственно проекции нерва, стараясь не нарушать целостность его ветвей. После иссечения патологически измененных тканей нерв укладывают в новое ложе среди неизмененных тканей, где мала вероятность развития рубцового процесса. Для этого нервный ствол можно обернуть листком фасции рядом лежащей мышцы.

Травмы нерва. К травматическим повреждениям относятся: 1) пересечение нерва (ножом, стеклом); 2) контузия нерва (при пулевых ранениях в зоне расположения нерва); 3) сдавление и растяжение нерва (при дислокации конечностей, тупой травме, сдавлении тугой гипсовой повязкой и т.п.).

Что следует делать в каждом из этих случаев?

При пересечении нерва, обнаруженном во время ревизии раны, необходимо его немедленно сшить. В четырех случаях это делать не следует:

а) если больной в очень тяжелом состоянии из-за обширной кровопотери (шок) и не выдержит длительной операции;

б) если рана сильно загрязнена, инфицирована, особенно анаэробными бактериями и есть опасность генерализации инфекции;

в) если рана размозжена, и трудно отыскать нерв в ране и отличить его, например, от сухожилия;

г) если хирург не уверен в операции и не сумеет ее сделать как следует.

Отсрочка сшивания нерва в таких случаях до 1 месяца вполне допустима.

При экстренной обработке раны прибегают к немедленной и окончательной обработке нерва лишь в случае чистых резаных или колотых ранений. При ушибленных, загрязненных и огнестрельных ранениях ушивать нерв не надо. Его регенерация не была бы успешной. Задача хирурга в данном случае сводится к выявлению повреждения нерва с точной его документацией. Для окончательной обработки нерва больного направляют в специализированное отделение сразу после заживания раны или ликвидации осложнений. При наличии ран, расположенных вблизи прохождения нервов, необходимо всегда помнить о возможном их повреждении. На шее и в области плечевого пояса бывают повреждены добавочный нерв и плечевое сплетение. На верхней конечности - срединный нерв, локтевой нерв и лучевой нерв. Особенно для области запястья характерно, что при незначительных ранах, которые достаточно обработать лишь простым наложением шва, срединный и локтевой нервы бывают тяжело повреждены. На нижней конечности бывают седалищный нерв (задняя поверхность бедра), большеберцовый нерв, малоберцовый нерв (подколенная область, головка малоберцовой кости) и бедренный нерв (пах и передняя поверхность бедра).

Повреждение нерва диагностируют перед обработкой раневой поверхности простым обследованием активной подвижности и поверхностной чувствительности, прикасаясь иглой или кисточкой. При любом нарушении (лучше всего сравнением с другой конечностью) следует предполагать, что нерв поврежден. Перед ревизией раны нелишне посмотреть анатомический атлас или учебное пособие.

Поврежденный нерв обрабатывают под общим наркозом или проводниковой анестезией, дополненной местной анестезией. Самостоятельного местного обезболивания, как правило, недостаточно и оставшаяся чувствительность приводит к недостаточной обработке нервов. Оперативный доступ из раны, очень часто поперечно ориентированной, не дает достаточно наглядного представления и приводит к ошибочному ушиванию нервов с сухожилием. Рану необходимо, как правило, удлинить в продольном направлении, чаще всего в форме буквы Z.

Оптическое увеличение способствует точной идентификации нерва (достаточно увеличить в 1,5-3 раза). На поверхности разреза видны белесоватые фасцикулы с плексиформным расположением внутри нерва. Именно их надлежащее взаимное наложение перед ушиванием играет решающую роль. При увеличении по окружности четко различается эпиневрий, за края которого ушивают нерв классическим приемом.

В операционной ране находят оба конца нерва, анатомически разъединенных или соединенных частью эпиневрия. Эти оба состояния следует считать пересечением нерва, требующим наложения шва. Применение иглы с ушком сученого волокна или кетгута противопоказано. Образование рубца приводит к тому, что регенерация в шве невозможна. Для ушивания годится только хирургическая атравматическая игла с круглым сечением легко изогнутой формы (длина около 8 мм) и монофильное совершенно гладкое синтетическое волокно. Используют самое тонкое волокно толщиной 7/0, 8/0 и даже 10/0.

При установленном дефекте или размозжении нерва окончательный шов не накладывают, не прошивают и грубо взаимно не стягивают концы нерва. Рекомендуется незначительное приближение за эпиневрий (коаптационный шов), препятствующее оттягиванию и исчезновению концов нерва в ране.

Классический шов нерва: За окружность эпиневрия накладывают шов приближением обоих концов, руководствуясь при этом прохождением продольных поверхностей сосудов нерва. Первые швы накладывают в эпиневрий друг против друга или в треугольник и завязывают узлами. После этого шов дополняют другими швами по передней окружности и после ротации нерва за первые два шва ушивают также заднюю окружность.

Эпиневрий прокалывают и немного захватывают, избегая при этом прокола внутренних пучков, но не настолько поверхностно, чтобы задевать лишь прозрачную адвентицию, поскольку это в итоге не будет способствовать сближению поверхностей сечения нерва. Между поверхностями разреза не оставляют никакой щели, они должны слегка капиллярно прилегать друг к другу. Нужно накладывать такое количество швов, которое обеспечивает данное прилегание, но не больше.

Ни в коем случае концы нерва нельзя захватывать и затягивать, образуя утолщенное кольцо.

Основным условием успеха при накладывании шва является ушивание неразмозженных концов нервов. Поэтому первично можно соединять лишь резаные острые ранения. В остальных случаях концы предельно бережно, без размозжения резецируют. Концы нерва придерживают полоской резины из хирургической перчатки и поврежденную часть отрезают острым скальпелем или лезвием. Разрез должен кровоточить, на нем просматриваются белесоватые пучки и окружные части нерва необходимо сдвинуть (препуциальный тест).

Частично надрезанный нерв можно обработать ушиванием прерванного эпиневрия лишь при условии, что края не размозжены и не повреждены. Оставшаяся часть нерва не должна вспучиваться, образуя пузырь или даже «петлю». Опять-таки применяют тонкий материал - 8/0, 10/0. При невыполнении приведенных условий парциальный шов не накладывают, результаты документируют и раненого переводят для специальной микрохирургической обработки.

Бесшовное соединения нерва манжетой. Нерв можно соединить без непосредственного ушивания прерванных концов. Обе культи кладут на полоску из широкой фасции бедра, шириной около 2 см. Концы нерва слегка прикладывают и вне поверхности разреза по обеим краям фиксируют к фасции 2-3 швами за окружный эпиневрий, применяя тончайший атравматический шов -7/0, 8/0. Нерв после этого закрывают фасцией в форме манжеты, прикладывая друг к другу оба листа фасции и ушивая их по окружности нерва несколькими матрасными швами. Благодаря данному приему, оба конца нерва хорошо соединены без повреждения прокалыванием и с полным исключением патологической реакции на шовный материал. Таким способом препятствуют также возникновению неблагоприятного рубца шва, часто блокирующего успешное восстановление.

Склеивание нерва нативной аутологичной плазмой. С помощью приведенного технического приема можно также соединить нерв без ушивания. Перед началом операции у раненного берут из вены силиконированной иглой кровь в охлажденные (лучше всего силиконированные) пробирки, укладываемые в наклонном положении в лед. Эритроциты осаждаются и плазма приблизительно через два часа готова к взятию. Процесс подготовки ускоряют, укладывая на 7 минут пробирку в центрифугу. Процесс склеивания в операционном поле подготовляют так, что из полиэтиленовой трубки образуют «ванночку», продольно прорезая и частично срезая края, смотря по толщине нерва. Оба конца нерва тщательно располагают в трубке и «ванночку» с обоих концов уплотняют куском жировой ткани. Плазму из пробирок берут стерильной пипеткой, выводя ее по каплям на расположенный в «ванночке» нерв. Избыточную сыворотку слегка отсасывают из «ванночки». Через 10 минут, немного растянув полиэтиленовую «ванночку», легко ее вынимают. Образуется коагулят достаточной прочности. Приведенная техника зарекомендовала себя особенно при обработке тонких нервов, ее можно также использовать в качестве дополнения к классическому наложению шва.

Послеоперационное ведение: После соединения нерва конечность фиксируют в физиологической позиции легкой гипсовой шиной в течение 10-14 дней. Чтобы препятствовать отекам, в первые дни конечность располагают в приподнятом положении, например, в позиции лежа ее подвешивают. Сняв фиксацию, приступают к длительной реабилитации.

Основные ошибки: Исследование конечности перед обработкой раневой поверхности без учета возможности одновременного повреждения нерва.

Недостаточный операционный доступ. Рану, как правило, нужно удлинить в продольном направлении, чаще всего в форме Z.

Приблизительные знания топографической анатомии и вариантов нервов. Следует проконтролировать себя по атласу анатомии человека.

Ушивание несоответствующих структур, чаще всего нерва с сухожилием. Осторожно на запястье и предплечье

Соединение размозженных или недостаточно резецированных концов нервов. Применение травматизирующего неподходящего шовного материала.

Шов под напряжением при дефекте нерва. Конечность фиксируют в физиологическом положении без насильственного изгиба сустава. В случае выявления дефекта, при котором наложение шва требует данный маневр, нерв не ушивают.

Шов необходимо накладывать без напряжения, которое можно уже предполагать при наличии дефекта 2,5 см. При несоблюдении данного принципа дополнительное рубцевание шва препятствует регенерации нерва.

Недостаточная документация по первичной обработке раневой поверхности и нерва. Точная документация для раненого важна как и собственное оперативное вмешательство. Раненого всегда ждет дальнейшая ревизия нерва и реабилитация в течение нескольких месяцев или лет. Поэтому необходимо иметь точное представление о том, был ли нерв хирургом соединен или при каких анатомических обстоятельствах его оставили без обработки.

Техника шва нерва включает 5 основных этапов:

1 этап - обработка концов нерва; обычно острой бритвой обрезают по 1-2 мм с каждого конца нерва;

2 этап - сопоставление концов нерва. Следует придать конечности такую позицию, при которой концы нерва свободно прилегают Друг к другу и могут быть сшиты без натяжения;

3 этап - наложение эпиневральных швов. Обычно достаточно двух, реже четырех швов, которые сблизят концы рассеченного нерва, оставив зазор между ними не более 1-2 мм. Нельзя прошивать нерв через его толщу. Можно наложить швы так, чтобы получилась манжетка, как это рекомендует Рихтер;

4 этап - через месяц после сшивания нерва следует постепенно распрямлять конечность и начинать физиотерапию;

5 этап - через 1-2 года при необходимости производят ортопедическую коррекцию: укрепление суставов (артродез, анкилозирование), наружное протезирование.

Если операция после пересечения или травмы нерва производится в отдаленные сроки, когда уже сформирован рубец или неврома, то показан отсроченный шов, включающий иссечение невромы, освобождение нерва из рубцовой ткани (невролиз) и шов нерва.

Операция состоит из следующих этапов:

1. Обнажение нерва. Доступ к нервному стволу возможен по проекционной линии (прямой доступ) или окольный, внепроекционный.

Нерв обнажают вначале проксимальнее и дистальнее места повреждения, а затем постепенно его выделяют из соединительной ткани движениями пинцета и скальпеля вдоль (!) волокон. Если сохранилась хотя бы частичная проводимость поврежденного нерва, то операция может ограничиться невролизом, высвобождением нерва из рубцовой ткани.

Эндоневролизом называют операцию по удалению из ствола нерва соединительнотканных волокон. Эту операцию лучше всего выполнять под операционным микроскопом или с помощью лупы.

2. Во второй этап производят иссечение невромы в зоне неповрежденных проксимальных и дистальных отрезков нерва.

3. Сближение концов нерва. Путем сгибания конечности можно сблизить концы нерва при диастазе не более 8-10 см.

4. Сшивание концов нерва, как это было уже описано ранее. При согнутой конечности ее положение фиксируют гипсовой или пластмассовой повязкой.

Пластика нервов . В целом результаты пластики нервов следует считать неудовлетворительными.

Замечания по пластике нервов:

1. Пластику нерва выполняют при минимальной величине дефекта 2 – 3 см, когда мобилизация нерва нецелесообразна или вредна.

2. Благоприятный исход пластики достигается при величине дефекта не более 5 см.

3. Использование для пластики целого ствола нерва нецелесообразно, так как может наступить некроз центральных нервных волокон.

4. Пластика алло- и гетеротрансплантантом неэффективна.

При защемлении нервов являются:

• постоянное чувствительное выпадение, подтвержденное увеличением показателей двуточечной пробы дискриминации Вебера;
• наличие атрофии мышц;
• фибрилляции в мышцах на электромиограммах;
• неудачи после других методик лечения.

При анализе показаний к микронейрохирургическим операциям в доступной литературе обращает внимание факт, что нет четкого выделения клинических, электрофизиологических и внутриоперационных морфологических критериев для той или иной микронейрохирургической методики операции при защемлении нерва. Редким и необобщенным является определение показаний к микронейрохирургическим операциям при различных компрессионных синдромах периферических нервов.

Комбинированные декомпрессионные операции с применением микрохирургической техники используются лишь при синдроме кубитального канала, когда выявляется сочетание неблагоприятных фиброзных изменений нервного ложа, осложненное развитием псевдоневромы нервного ствола. Первый фактор диктует необходимость переднего перемещения периферического нерва, а второй — микрохирургического внутреннего невролиза. Описание операций нервной аутопластики с применением микрохирургической техники при компрессионных нейропатиях является казуистическим. В специальной литературе мы нашли два наблюдения, причем в обоих была произведена аутопластика лучевого нерва в связи с его компрессией и значительным сужением ствола. После одной из операций с использованием аутотрансплантата на икроножном нерве в отдаленном периоде был получен субоптимальный результат с восстановлением разгибания в лучезапястном суставе и сохранением умеренной гипестезии в области тыла I пальца. Для внутреннего невролиза достаточно увеличения в 3, 5 и 7 раз.

При обсуждении эффективности различных методов хирургических операций на нервных стволах при компрессионных нейропатиях возникают трудности в интерпретации результатов. Это обусловлено неоднородностью материала, различной этиологией, разной длительностью заболевания, неодинаковой степенью поражения, различным характером операций, а также различиями послеоперационной тактики ведения больных. Следует помнить и о неодинаковой длительности послеоперационных наблюдений, а также разнице шкал для оценки результатов. Поэтому в литературе отсутствует единое мнение относительно оценки эффективности различных видов оперативных вмешательств. Кроме того, выводы делались на относительно малом клиническом материале, за исключением синдрома запястного и кубитального каналов. По другим компрессионным синдромам периферических нервов практически нет обобщающих данных относительно эффективности микронейрохирургических операций. Так, при синдромах запястного и кубитального каналов некоторые исследователи приводят результаты классических декомпрессионных операций без выделения результатов в группе больных с тяжелыми клиническими формами.

С.Е. Rhoades et al. выбрали для проведения микрохирургического внутреннего невролиза 32 больных из 129 с синдромом запястного канала. У отобранных пациентов были выявлены все клинико-электрофизиологические признаки III-IV стадий заболевания. В результате авторы отметили улучшение на 22 (64%) из 34 оперированных рук, а у 10 (29%) было получено полное восстановление утраченных функций срединного нерва. Эффективность невролиза в поздних стадиях синдрома запястного канала колеблется от 64 до 95%. Микронейрохирургические операции при синдроме кубитального канала эффективны в 70-80% наблюдений.

Высокую эффективность микрохирургического внутреннего невролиза отмечают и при компрессионной невропатии поверхностной ветви лучевого нерва, а также при синдроме тарзального канала.

Общая характеристика клинических наблюдений

В нервных болезней и нейрохирургии на базе Республиканской клинической больницы микронейрохирургические операции на стволах периферических нервов конечностей выполнены у 181 больного, страдающего компрессионными невропатиями, в том числе у 96 (53%) лиц мужского пола и 85 (47%) женского.

Определенную роль в развитии компрессионных невропатий играет тяжесть выполняемой работы. Большинство больных определяли свою работу как тяжелую. По нашим данным, компрессионные невропатии чаще возникали на доминантной конечности, т. е. чаще используемой в трудовой деятельности. У 91 (50,3%) были поражены нервные стволы этой конечности, у 73 (40,3%) — недоминантной и в 17 наблюдениях (9,4%) поражение локализовалось на обеих верхних конечностях.

Компрессионные невропатии чаще протекали хронически. Давность заболевания менее 6 мес до обращения к нейрохирургу отмечена у 90 (49,7%) больных, 6-12 — у 19 (10,5%) и более 12 мес — у 72 (39,8%) больных. У большинства пациентов диагностированы компрессионные синдромы в III стадии развития, меньше — в IV, и во II стадии незначительное число случаев.

Периферические нервные стволы верхней конечности были поражены значительно чаще, чем нижней. Так, компрессионной невропатией нервов верхней конечности страдали 156 (86,2%) больных, нижней — 25 (13,8%). Как видно на диаграмме (рис. 56), чаще всего вовлекались в патологический процесс нервы на уровне локтевого сустава.

На уровне лучезапястного сустава чаще был поражен срединный нерв в запястном канале, локтевого — локтевой нерв в кубитальном канале, плечевого — подкрыльцовый нерв в дельтовидной области. На уровне тазобедренного сустава чаще поражался седалищный нерв, а на уровне коленного сустава — общий малоберцовый.

Данные об объеме полученного больными консервативного лечения свидетельствуют, что большинство принимали лекарственно-физиотерапевтическое лечение по поводу корешковых синдромов вертеброгенной этиологии. Во время оперативных вмешательств нами было произведено морфологическое изучение пораженных участков нервных стволов, а также нервного ложа, что во многом определяло тактику микронейрохирургических манипуляций. По данным исследований, чаще всего определялись парастволовые спайки, динамическое ущемление, опухоли и гематомы парастволовых тканей (7,2%), иногда ложе нерва было без патологических изменений.

Тактика микрохирургических манипуляций зависела от состояния нервного ложа и изменений со стороны нервного ствола в области компрессий. Исходя из этого больным производились внутренний невролиз, эпиневротомия, внешний невролиз, комбинированная операция с использованием микрохирургической техники. У 15 (8,3%) больных с множественными формами компрессионных невропатий выполнено 18 дополнительных микронейрохирургических вмешательств.

Таким образом, компрессионные нейропатии периферических нервов конечностей встречаются почти одинаково часто у лиц мужского и женского пола. В возникновении заболевания ведущая роль принадлежит травмам, в том числе профессиональной микротравматизации. Компрессионные синдромы чаще всего развиваются у лиц трудоспособного возраста, занимающихся средней тяжести или тяжелым физическим трудом. Подавляющее большинство больных (95%) обратилось к нейрохирургу в III-IV стадиях заболевания. Компрессионные синдромы значительно чаще локализуются на наиболее функционально активной верхней конечности. Отношение поражений на верхней конечности к поражениям на нижней конечности составляет 6,2:1.

Микронейрохирургическая тактика определялась клиническими и морфологическими внутриоперационными исследованиями, исходя из которых 133 (73,5%) пациентам выполнен внутренний невролиз. В 15 (8,3%) наблюдениях произведены дополнительные микронейрохирургические операции ввиду наличия множественных форм компрессионных нейропатий.

Показания к микронейрохирургическим операциям при защемлении нервов

На основании накопленного клинического опыта и полученных результатов выработаны показания к микронейрохирургическим операциям при защемлении нервов.

Показания к микронейрохирургическому внешнему невролизу :

• неэффективность инъекционного лечения глюкокортикоидами, проведенного в 2-3 курса по известной схеме;
• рецидивирование через 2-3 мес после последнего курса лечения глюкокортикоидами;
• относительно нормальная макроскопическая картина нервного ствола с умеренным парастволовым фиброзом.

Показания к эпиневротомии:

• наличие легкой гипотрофии мышц;
• стойкие чувствительные выпадения с увеличением значения теста Вебера до 7-10 мм;
• каузалгические боли;
• умеренная псевдоневрома нервного ствола;
• сужение нервного ствола в поперечнике.

Показания к внутреннему невролизу:

• гипо- и атрофия мышц;
• увеличение значений теста Вебера до 11 мм и более;
• выраженная псевдоневрома;
• значительное сужение нервного ствола в поперечнике.

При операциях на локтевом нерве на уровне локтя необходимы комбинированные микрохиругические операции, состоящие из перемещения и невролиза:

• при наличии вальгусной деформации локтевого сустава;
• при наличии длительного подвывиха локтевого нерва;
• неблагоприятные условия нервного ложа — остеофит, костная мозоль, которые хронически раздражают нерв.

Методика микрохирургического внешнего невролиза.

После выделения компримированного участка нервного ствола приступали к ревизии парастволового пространства. Операция внешнего невролиза выполнена 23 (12,7%) больным с выраженным , причем нервные стволы вовлекались на расстоянии до 2-3,5 см. Фиброз проявлялся плотными тяжистыми сращениями, которые охватывали сегмент периферического нерва. В редких случаях эти сращения были тонкими, в виде «плесени». Технические трудности во время проведения внешнего невролиза обычно не встречаются. Иссечение спаек выполняли острыми микроножницами и пинцетом биполярной микрокоагуляции. Для выполнения этой методики мы использовали увеличение операционного микроскопа в 5,7 и 12,5 раз. Этого достаточно для дифференцировки тонких спаек, точек разветвления и прохождения кровоснабжающих сосудов периферического нерва. Наш опыт показал, что нельзя мобилизовать нервные стволы для проведения внешнего невролиза и манипулировать на дорзальной стороне, ибо это может привести к повреждению сосудов, участвующих в микроциркуляции.

Методика микрохирургической эпиневротомии применялась у 24 (13,2%) больных при выявлении умеренно выраженной псевдоневромы или участков поперечной «странгуляции» нервов. Эпиневральная оболочка рассекалась продольно стволу нерва над псевдоневромой, но не более чем на 2-2,5 см. Если патологические изменения были обширнее, то эпиневротомию производили в «шахматном» порядке для предупреждения послеоперационного спаечного процесса. Увеличение 12,5 крат является вполне достаточным для иссечения эпиневральной оболочки. Ревизия подэпиневрального пространства должна выполняться под увеличением 22 крат. Если просматриваются небольшие эпиневральные сосуды, то проникать через эпиневрин следует по одну или другую сторону от них.

Методика микрохирургического внутреннего невролиза выполнялась нами наиболее часто (133 больных, 73,5%). Это было обусловлено тем, что, во-первых, 172 (95%) больных страдали компрессионными поражениями в III-IV стадиях; во-вторых, у 152 (87,3%) больных выявлялся на операции выраженный внутриствольный фиброз.

Из нашего операционного опыта можно сделать вывод, что внутренний невролиз должен выполняться только с использованием операционного микроскопа с достаточным увеличением в 12,5-22 крат.

Необходимо учитывать три основных момента в технике выполнения внутреннего невролиза: внутриствольное строение нерва, источники кровоснабжения компримированного сегмента нерва, наличие и ход разветвлений на пораженном участке.

В полифасцикулярных по строению периферических нервах, таких как, например, срединный нерв в области локтевого, лучезапястного суставов, седалищный нерв в области тазобедренного сустава, внутренний невролиз осуществляли по принципу высвобождения от фиброза фасцикулярных групп — так называемых хирургических фасцикул. Разъединяя спайки, мы не «оголяли» фасцикулы полностью. Пути проникновения в более глубокие слои нерва должны проходить по периневральному пространству с соблюдением особой осторожности, чтобы не повредить периневральные оболочки. Травматизация периневрия чревата нарушением конечного артериального кровоснабжения аксона на капиллярном уровне.

В олигофасцикулярных по строению нервах внутренний невролиз не представляет значительных технических трудностей. Однако существует опасность разрушения межфасцикулярных сплетений. Ввиду этого внутренний невролиз менее сложен для выполнения в сегментах нервов, где сплетения минимально развиты. Методика более показана в дистальных участках периферических нервов конечностей, таких как срединный, локтевой нервы на уровне лучезапястного сустава, лучевой нерв в канале супинирующей мышцы предплечья. И, соответственно, риск операции выше в более проксимальных нервных сегментах, например на локтевом нерве в области кубитального канала.

Эпиневротомию выполняли с учетом прохождения сосудов, участвующих в кровообращении нервного ствола. При синдроме запястного канала операцию производили на лучевой стороне срединного нерва в области лучезапястного канала, поскольку нерв получает кровь через ветви локтевой артерии и из сосудов поверхностной ладонной артериальной дуги. Такое же бережное манипулирование необходимо по отношению к функционально важным ветвям периферических нервов конечностей. Здесь уместны клинико-внутриоперационные сопоставления. Если, например, показанием к внутреннему невролизу служит атрофия ладонных мышц, то должен начать операцию с выведения двигательной тенарной ветви срединного нерва и проследить ее ход от дистального к проксимальному до входа в состав основного ствола. Именно этот участок нерва необходимо подвергнуть внутреннему невролизу.

Методика микронейрохирургических комбинированных операций при защемлении нервов выполнена на локтевом нерве в области локтя по строгим показаниям. Она состояла из переднего подкожного перемещения ствола нерва и дополнялась внутренним невролизом. По этой методике нами оперирована первично одна больная с компрессионной невропатией локтевого нерва вследствие вальгусной деформации локтевого сустава, а также 3 больных в связи с отсутствием эффекта от микронейрохирургических декомпрессивных операций в течение 5-6 мес.

Выделим ряд особенностей выполненных операций при защемлении нервов. Во-первых, длина кожного разреза в области локтя составляла до 25-30 см. Разрез производили параллельно нерву, вдоль заднего края медиального надмыщелка на 0,5-1 см кпереди от нервного ствола. Дугообразную форму разреза выбирали, чтобы исключить возможность пересечения с медиальным плечевым и предплечевым кожными нервами. Локтевой нерв идентифицировали позади медиального надмыщелка плечевой кости. Затем пересекали «крышу» кубитального туннеля, апоневроз между обеими головками локтевого сгибателя запястья и обнажали локтевой нерв в области желобка предплечья, причем предохраняли его мышечные ветви. После этого нерв выделяли не менее чем на 8 см проксимальнее медиального надмыщелка и на 8 см дистальнее его; нервный ствол мобилизовывали вместе с одноименной артерией и веной и устанавливали под приподнятый кожно-жировой лоскут параллельно ходу срединного нерва. При этом нерв фиксировали одним эпиневральным швом к ложу для предотвращения изменения позиции перемещенного локтевого нерва. Внутренний невролиз выполняли по описанной выше методике в области псевдоневромы.

Перед операцией (86 больных) проводили электрофизиологическое исследование: 74 — электронейромиографию, 12 — классическую электродиагностику. У 13 пациентов произведена внутриоперационная электродиагностика. Стимуляционной электронейромиографией выявляли 3 показателя: скорость проведения импульса по двигательным волокнам, амплитуду потенциала действия вызванного потенциала и латентный период вызванного потенциала М-ответа. Параметры этих показаний до операции служили для уточнения уровня и степени компрессионного поражения нервных стволов. В послеоперационном периоде они позволяли судить об эффективности микронейрохирургических вмешательств. После операции проведено 46 электро-нейромиографических исследований.

Анализ послеоперационных неудач и осложнений

Лечение компрессионных невропатий периферических нервов конечностей является комплексной проблемой, и поэтому для выздоровления больного иногда недостаточно лишь восстановить нервную проводимость на пораженном участке. Необходимо также осуществить ряд реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нарушенного функционального состояния нерва. Состоятельность отдельного метода лечения подтверждается разрешением поставленных перед ним узких задач. В частности, микронейрохирургическне операции — это восстановление функциональной полноценности нервного ствола путем декомпрессии. С этой точки зрения и следует, на наш взгляд, оценивать результаты проведенных операций при защемлении нервов.

Для комплексной оценки состояния больных после операции применяли следующую четырехбалльную систему:

• I степень — излечение при практическом отсутствии неврологических нарушений;
• II степень — значительное улучшение с легкими остаточными выпадениями после физической нагрузки;
• III степень — улучшение с появлением дискомфорта после физической нагрузки и в покое;
• IV степень — отсутствие какого-либо объективного или субъективного улучшения или же усиление определенных жалоб.

В отдаленном периоде было обследовано 149 оперированных больных, из них 83 (55,7%) до операции страдали III стадией заболевания, а 66 (44,3%) — IV стадией. У большинства больных III стадией был отличный результат. Из больных, страдающих IV стадией заболевания, такой результат был получен лишь у 26 (39,4+0,5%).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург