Осмотр грудной клетки и ручное исследование. Общие данные Условные линии грудной клетки

Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Его руки должны быть опущены или располагаться на коленях.

Опознавательные линии грудной клетки:

передняя срединная линия — вертикальная линия, проходящая через середину грудины;

правая и левая грудинные линии — линии, проходящие по краям грудины;

правая и левая срединно-ключичные линии — вертикальные линии, проходящие через середины обеих ключиц;

правая и левая окологрудинные линии — вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;

правая и левая передние, средние и задние аксиллярные (подмышечные) линии — вертикальные линии, проходящие по переднему краям, середине и заднему краю подмышечной впадины;

правая и левая лопаточные линии — вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;

задняя срединная линия — вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков;

околопозвоночные линии (правая и левая) — вертикальные линии, проходящие на середине расстояния между задней позвоночной и лопаточными линиями.

Перкуссия подразделяется на сравнительную и топографическую. Начинать исследование необходимо со сравнительной перкуссии и проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки; передняя поверхность в I и II межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток. Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях — по ходу межреберий, в надлопаточных областях — параллельно ости лопатки, в межлопаточном пространстве — параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки — вновь горизонтально, по межреберьям. Нанося перкуторные удары одинаковой силы последовательно по симметричным участкам грудной клетки над проекцией легких, оценивают и сравнивают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высоту) над ними. В тех случаях, когда удается по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны. Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны. При этом больной должен располагаться сидя или стоя, а врач — стоя. Перкуссия грудной клетки над легкими проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах и сзади. Спереди: руки больного должны быть опущены, врач становится спереди и справа от больного. Начинают перкуссию с верхних отделов грудной клетки. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, срединно-ключичная линия должна пересекать середину средней фаланги пальца-плессиметра. Пальцем-молоточком наносятся по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку (в такое же положение) и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симметричных точках. Затем пальцем-молоточком наносят той же силы удары по середине ключиц (в данном случае ключицы — естественные плессиметры). Затем продолжают исследование, перкутируя грудную клетку на уровне I межреберья, II межреберья и III межреберья. При этом палец-плессиметр кладут на межреберье и направляют его параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается срединно-ключичной линией, при этом палец-плессиметр несколько вдавливается в межреберье.

В боковых отделах: руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову. Врач становится перед больным к нему лицом. Палец-плессиметр кладется на грудную клетку в подмышечной впадине. Палец направляется параллельно ребрам, середина средней фаланги пересекается средней подмышечной линией. Затем проводится перкуссия симметричных боковых участков грудной клетки на уровне межреберий (до VII-VIII ребра включительно).

Сзади: больной должен скрестить руки на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Перкуссию начинают в надлопаточных областях. Палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки. Затем перкутируют в межлопаточном пространстве. Палец-плессиметр кладут на грудную клетку параллельно линии позвоночника у края лопаток. После перкуссии межлопаточного пространства перкутируют грудную клетку под лопатками на уровне VII, VIII и IX межреберий (палец-плессиметр кладут на межреберье параллельно ребрам). По окончании сравнительной перкуссии делается заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками легких и его физических характеристиках (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный). При обнаружении патологического очага в легких, изменив силу перкуторного удара, можно определить глубину его расположения. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы — до 4-5 см, а громкой перкуссии — до 6-7 см. Перкуссия грудной клетки дает все 3 основные разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический. Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя. Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы — сердце, печень, селезенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью. Тимпанический звук возникает там, где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он определяется только в одном участке — слева внизу и спереди, в так называемом полулунном пространстве Траубе, где к грудной стенке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесса, каверны) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.

Таблица. Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определения голосового дрожания

Клиническая топография грудной клетки

Для точной клинической диагностики различных патологических процессов в легких важно хорошо знать проекции трахеи, главных бронхов, долей и сегментов легких на грудную стенку, а также некоторые внешние ориентиры грудной клетки, позволяющие правильно локализовать эти патологические процессы.

Принято выделять 10 вертикальных топографических линий. На передней поверхности грудной клетки используют 4 опозновательные линии: передняя срединная (l. mediana anterior) - проходит по середине грудины и далее через пупок до лобка; грудинная (l. sternalis dext. et sin.) - проходит по правому и левому краям грудины; срединно-ключичная (l. medioclavicularis dext. et sin.) или сосковая (l. mamillaris) у мужчин - проходит через середину ключицы, у мужчин - через сосок; окологрудинная (l.parasternalis dext. et sin.) - проходит посередине между грудинной и срединно-ключичной линиями. На боковых поверхностях выделяют 3 топографические линии: передняя подмышечная (l.axillaris anterior dext. et sin.) -проходит по переднему краю подмышечной ямки; средняя подмышечная (l.axillaris media dext. et sin.) - проходит через центр подмышечной ямки; задняя подмышечная (l.axillaris posterior dext. et sin.) - проходит по заднему краю подмышечной ямки. На задней поверхности грудной клетки используют 3 вертикальные линии: лопаточная (l. scapularis dext. et sin.) - начинается от угла лопатки; позвоночная или задняя срединная (l. vertebralis seu mediana posterior) - проходит по остистым отросткам позвонков; околопозвоночная (l. paravertebralis dext. et sin.) - проходит посередине между позвоночной и лопаточной линиями.
Дневники наблюдений - это регистрация данных , полученных при ежедневной курации пациента. Запись дневников имеет свои особенности: они оформляются кратко, лаконично, но так, чтобы отразить динамику болезни. Прежде всего отражаются изменения в самочувствии больного, затем оценивается объективный статус пациента. Важно отметить изменения имеющихся симптомов, а также появление новых. Ежедневно необходимо регистрировать число дыхательных движений и частоту пульса, цифры артериального давления, температуру, данные о физиологических отправлениях больного, а в ряде случаев - массу тела , диурез, окружности голени и живота. Эффективность дневниковых записей повышается при систематической интерпретации результатов дополнительных методов исследования и осмысления консультаций узких специалистов. Необходимо также уделять внимание переносимости лекарств, их эффективности. Если возникает потребность в отмене или назначении новых медикаментозных препаратов и иных способов лечения , это должно найти обязательное отражение в дневнике. Все записи должны быть изложены четко и ясно, так, чтобы исключить разночтение. Недопустимо использование сокращений, за исключением общепринятых абревиатур. Врач должен ежедневно расписываться в дневнике.

5. Рак легких (общее представление).

6. Врожденные пороки сердца (общее представление).

7. Миокардиты и миокардиодистрофии (общее представление).

8. Рак желудка(общее представление).

9. Энтериты(общее представление).

10. Колиты (общее представление).

11. Панкреатиты (острые и хронические).

12. Мочекаменная болезнь.

13. Лучевая болезнь.

14. Ожирение.

15. Кахексия.

16. Синдром надпочечниковой дисфункции,

17. Синдром острой и хронической алкогольной интоксикации.

9.4.1. Алиментарное и гипофизарное ожирение.

9.4.4. Общее представление о гипо- и авитаминозах.
РАЗДЕЛ 10

БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ, СУСТАВОВ, "ОСТРЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ"

10.1. Клинические методы исследования

Расспрос: Основные жалобы и их патогенез: боли в костях, мышцах, суставах, их связь с движением , утренняя скованность, кожный зуд, мышечная слабость, лихорадка, кожные высыпания.

Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний костно-мышечной системы, суставов и острых аллергозов.

Осмотр: Наличие кожных высыпаний, их локализация, характер отечности. Трофические нарушения кожи и ее дериватов. Конфигурация суставов, отечность, покраснение кожи, объем активных и пассивных движений в суставах.

Пальпация: Сухость кожных покровов, наличие плотного отека, узелковых образований, болезненость мышц. Системное увеличение лимфатических узлов.
10.2. Дополнительные методы исследования

Лабораторные:биохимические (диспротеинемии), ревматоидный фактор.

Общие представления об определении имуноглобулинов, титра комплемента, LE-клеточного феномена, диагностическое значение этих исследований.

Антропометрические: динамометрия. Значение изменений массы тела.

Рентгенологические исследования костей и суставов.

Прочие: пункция полости суставов, биопсия органов и тканей.

10.3. Диагностика основных клинических синдромов

Определение, механизмы возникновения, клинические проявления, результаты дополнительных методов обследования , неотложная помощь.

10.3.1. Ангионевротический отек.

10.3.2. Крапивница.

10.3.3. Анафилактический шок.

10.3.4. Суставной синдром.

10.4. Диагностика основных заболеваний

Симптоматология наиболее часто распространенных заболеваний костно-мышечной системы, суставов, а также острых аллергозов, протекающих в типичной классической форме по алгоритму: определение, представление об этиологии и патогенезе, клиническая картина (жалобы, особенности анамнеза, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации), результаты дополнительных исследований, принципы лечения, пути профилактики.

Неотложные состояния, принципы врачебной помощи.

9.4.1. Ревматоидный артрит.

9.4.2. Системная красная волчанка, узелковый периартрит и фибромиозит (понятие).

Прежде чем изложить информацию, получаемую при осмотре грудной клетки, целесообразно остановиться на так называемых «опознавательных точках», ориентирах, топографических линиях, которые позволяют врачу быстрее определить верхние и нижние границы легких, проекцию долей легкого на грудную клетку и т.д. На передней и задней поверхностях грудной клетки такими ориентирами условно могут быть несколько горизонтальных линий. На передней поверхности:

· Линия, проведенная через ключицы – она соответствует проекции первого ребра на грудную клетку справа и слева.

· Стернальный угол (angulus sterni, angulus Luodovici) – угол, образующийся между рукояткой и телом грудины. В этом месте по латеральной поверхности грудины с обеих сторон прикрепляются II-е ребра, а ниже их пальпаторно хорошо определяются II-е межреберья.

· Горизонтальная линия, проведенная через соски у мужчин, в большинстве своем является проекцией IV-ых ребер. У женщин, в силу известных причин, такой ориентир неприемлем.

· Последнее ребро, которое непосредственно прикрепляется к грудине – это VII ребро.

Кроме этого на поверхности грудной клетки проводят условно вертикальные топографические линии, по которым определяют нижние границы легких (рис. 17).

1. Передняя срединная линия проходит по середине грудины (linea mediana anterior).

2. По краю грудины проходит грудинная линия – правая и левая (linea sternalis sinistra et dextra).

3. На средине расстояния между срединно-ключичной и грудинной линиями проходит окологрудинная линия (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. Через средину ключицы с обеих сторон проходит срединно-ключичная линия (linea medioclaviculris sinistra et dextra). У мужчин она проходит через сосок и поэтому ее часто называют сосковой линией (linea mamilaris).

5. Спереди ограничивает подмышечную ямку передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior sinistra et dextra).

6. Через средину подмышечной ямки проходит средняя подмышечная линия (linea axillaris media sinistra et dextra).

7. Сзади подмышечную ямку ограничивает задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. Через угол лопатки проходит лопаточная линия (linea scapularis sinistra et dextra).

9. На средине расстояния между лопаточной и задней срединной линиями проходит околопозвоночная линия (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Задняя срединная линия (linea mediana posterios), которая проходит через остистые отростки позвонков. Ее иногда называют позвоночной линией (linea vertebralis).

Зная эти простые ориентиры, можно более коротким и более рациональным путем определить нижнюю границу легкого. Например, Вы определили нижнюю границу правого легкого по среднеключичной линии. В норме она должна находиться на уровне VI ребра. Как проверить? Можно, как говорится, считать «от почки», начиная с 1-го ребра или 1-го межреберья, ведя счет сверху вниз. Но это долгий и нерациональный путь. Более короткий и рациональный путь: выходите на последнее ребро, которое прикрепляется к грудине – это VII ребро. Выше его находится VI межреберье и VI ребро, здесь же, наверняка, будет находиться и найденная Вами перкуторная точка.

Хотим подчеркнуть одну, на наш взгляд, очень важную деталь: подсчет межреберных промежутков лучше всего проводить в местах прикреплений ребер к грудине. Даже у очень тучных пациентов в этих местах четко определяются западения (ямки) соответствующие определенному межреберью.

На задней поверхности грудной клетки такими ориентирами условно могут быть:

· горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка (prominens). На уровне этой линии находится верхушка легкого сзади;

· линия, проведенная через ости лопаток, пересекает позвоночник на уровне II грудного позвонка. В точке этого пересечения берет начало условная линия, делящая правое и левое легкое на доли. Об этом подробнее будет далее.

· горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток, соответствует проекции VII ребер на грудную клетку.

Рис. 17 . Топографические линии боковой и передней поверхности грудной клетки.

Именно от углов лопаток (что равноценно VII ребрам) ведется счет нижележащих ребер и межреберий при определении нижней границы легкого по лопаточной, паравертебральной и задней подмышечной линиям. В других местах по задней поверхности пальпация ребер и межреберий затруднена из-за хорошо развитой мускулатуры, а часто и жировой клетчатки. Как уже упоминалось выше, при диагностике заболеваний легких очагового характера (пневмонии, абсцессы) необходимо определять, в какой доле, а иногда и сегменте легкого находится этот очаг.

В связи с этим врач должен знать проекцию долей легкого на грудную клетку, по задней, боковой и передней поверхности. Представление об этом дает линия, проведенная по грудной клетке по определенным правилам справа и слева. Начало этой линии справа находится на уровне остистого отростка III грудного позвонка. Затем по задней поверхности справа эта линия спускается косо вниз, пересекает наружный край лопатки на границе нижней и средней трети, доходит до задней подмышечной линии и пересекает ее на уровне IV ребра. В этой точке линия разделяется на две ветви: верхняя является продолжением основной линии, идет по IV ребру и оканчивается на передней поверхности у правого края грудины.

Сверху от этой линии по задней, боковой и передней поверхности грудной клетки проецируется верхняя доля легкого. Вторая ветвь линии от IV ребра по задней подмышечной линии продолжается дальше, опускается косо вниз до VI ребра и оканчивается на передней поверхности грудной клетки по среднеключичной линии. Эта линия ограничивает по боковой и передней поверхности среднюю долю легкого. Таким образом, на задней поверхности грудной клетки справа сверху и снизу от этой линии проецируются верхняя и нижняя доли: на боковой поверхности справа – верхняя, средняя и небольшая часть нижней доли; на передней поверхности – верхняя и средняя доли.

Слева эта линия так же начинаясь от остистого отростка III грудного позвонка, идет таким же образом, как и справа до средней подмышечной линии на уровне IV ребра, однако здесь она не раздваивается, а опускается вниз и влево до VI ребра по среднеключичной линии. Таким образом, на заднюю поверхность грудной клетки слева проецируются верхняя и нижняя доли, на боковую поверхность слева – верхняя и нижняя, на переднюю поверхность – только верхняя доля.

А теперь рассмотрим более подробно вопросы, касающиеся осмотра грудной клетки. Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон. Осмотр грудной клеткиможно разделить на две составляющие: статический и динамический .

СТАТИЧЕСКИЙ ОСМОТР

Статический осмотр - осмотр деталей грудной клетки без учета акта дыхания, включает в себя характеристику надключичных и подключичных ямок (выражены, сглажены или выбухают), расположение ключиц, ребер (косой, горизонтальный), состояние межреберных промежутков, характеристику надчревного угла и угла Людовика, расположение лопаток. Необходимо оценить симметричность грудной клетки, её размеры (соотношение переднезаднего и бокового размеров). По совокупности этих признаков мы определяем форму грудной клетки.

Грудная клетка по своей форме может быть нормальной илипатологической.

Нормальная грудная клетка наблюдается у людей правильного телосложения. Половины грудной клетки симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Соответственно типам конструкции различают три формы нормальной грудной клетки: нормостеническую, астеническую и гиперстеническую.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлинена, узкая и плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, глубокие, угол соединения грудины с ее рукояткой не выражен. Эпигастральный угол меньше 90º. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, Х ребро не прикреплено к реберной дуге. Межреберные промежутки широкие. Отношение переднезаднего размера к боковому (грудной индекс) – меньше 0,65. Лопатки отстают от поверхности грудной клетки – крыловидные лопатки (scapulae alatae).

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения): переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные и подключичные ямки сглажены, иногда выбухают за счет жировой клетчатки; угол соединения тела и рукоятки грудины хорошо выражен; эпигастральный угол больше 90º. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Отношение переднезаднего размера к боковому больше 0,75.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения). Она занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической формой грудной клетки. Отношение переднезаднего размера к боковому 0,65 – 0,75, надчревный угол - 90º.

Патологические формы грудной клетки

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка (рис. 18) напоминает гиперстеническую. Межреберные промежутки, в отличие от гиперстенической, широкие, над и подключичные ямки сглажены или выбухают за счет вздутия верхушек легких. Грудной индекс иногда больше 1,0 за счет увеличения переднезаднего размера. Грудная клетка напоминает бочку. Возникает она у больных с эмфиземой легких, при которой уменьшается эластичность легочной ткани, возрастает ее воздушность, т.е. увеличивается объем легких.

Паралитическая грудная клетка (рис. 19) напоминает измененную астеническую грудную клетку. Уменьшается переднезадний размер, грудная клетка плоская. Она бывает у сильно истощенных людей и у больных, длительно болеющих туберкулезом легких. В этих случаях легкое сморщивается и уменьшается в размерах. Часто она может быть асимметричной (одна половина меньше другой).

Рис. 18. Эмфизематозная форма Рис. 19 . Паралитическая форма грудной клетки грудной клетки

Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка характеризуется выраженным увеличением переднезаднего размера ее за счет выступающей вперед грудины в виде киля корабля. В детском возрасте в местах перехода костной части ребра в хрящевую наблюдаются утолщения («рахитические четки»). Иногда реберные дуги загнуты кверху (симптом «фетровой шляпы»).

Воронкообразная грудная клетка характеризуется воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Она возникает в результате врожденной аномалии развития грудины или от длительных давлений на грудину («грудь сапожника»),

Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление по форме схожее с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. Она описана при редком заболевании спинного мозга – сирингомиелии.

Деформацию грудной клетки можно наблюдать и при искривлении позвоночника после травмы, при туберкулезе позвоночника, болезни Бехтерева и др.

Различают 4 варианта его искривления: 1) искривление в боковых направлениях – сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) – кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед – лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади – кифосколиоз (kyphoscoliosis). Отсюда – кифосколиотическая грудная клетка (рис. 20).

Перечисленные патологические формы грудной клетки, особенно воронкообразная, кифосколиотическая, рахитическая, сопровождающиеся иногда значительной деформацией грудной клетки, должны ассоциироваться врачом с возможным нарушением функции легких и сердца. В частности, при выраженных кифосколиозах сердце и легкие находятся в грудной клетке в порочном положении, что нарушает нормальный газообмен в легких. Такие больные чаще болеют бронхитами, пневмониями, у них рано развивается дыхательная недостаточность. Из-за нарушения топографических соотношений крупных сосудов и сердца у таких больных рано нарушается кровообращение по большому кругу кровообращения, развивается признаки так называемого «кифосколиотического сердца», такие пациенты рано умирают от прогрессирующей сердечной недостаточности.

Рис. 20 . Кифосколиотическая

грудная клетка

У призывников с выраженной воронкообразной формой грудной клетки необходимо определять функцию внешнего дыхания (ЖЕЛ, МОД, МВЛ). В зависимости от степени выраженности отклонений в этих параметрах они признаются ограниченно годными или не годными к строевой службе.

Большое клиническое значение имеет асимметричное увеличение или уменьшение одной из половин грудной клетки.

Уменьшение объема одной из половин грудной клетки может быть обусловлено: а) обтурацией (закупоркой) центрального бронха растущей опухолью или инородным телом, в результате чего развивается обтурационный ателектаз (спадение, коллабирование) легкого; б) сморщивающимися процессами в легком (диффузный или крупноочаговый пневмосклероз или цирроз легкого – разрастание грубой волокнистой соединительной ткани после неразрешившихся пневмоний; рак легкого, туберкулез); в) хирургическим удалением доли (лобэктомия) или всего легкого (пульмонэктомия), после торакопластики; г) спаечным процессом в плевральной полости с образованием грубых шварт после плохо рассосавшихся экссудативных плевритов; д) деформацией самой грудной клетки после травм, ожогов, резекций ребер.

Увеличение одной половины грудной клетки чаще всего связано с накоплением в плевральной полости различных жидкостей – не воспалительной (транссудата), воспалительной (экссудата), крови (гематоракс) или воздуха (пневмоторакс). При тяжелой крупозной пневмонии с вовлечением двух долей в результате выраженного воспалительного отека легкого так же может увеличиваться половина грудной клетки на стороне поражения.

Динамический осмотр грудной клетки

Он предусматривает оценку самого дыхания: 1) тип дыхания, 2) частоту, 3) глубину, 4) ритм, 5) симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания, 6) участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.

Типы дыхания. Выделяют: грудной, брюшной, смешанный типы дыхания.

Грудной тип дыхания наблюдается преимущественно у женщин. Дыхание осуществляется за счет сокращения межреберных мышц. Грудная клетка во время вдоха расширяется и приподнимается.

Брюшной тип дыхания наблюдается преимущественно у мужчин. Дыхательные движения осуществляются мышцами диафрагмы и брюшной стенки.

Смешанный тип дыхания имеет черты грудного и брюшного типов дыхания. При патологических состояниях тип дыхания может изменяться. В частности, любые патологические состояния в брюшной полости у мужчин (ушибы, прободная язва, острый панкреатит, перитонит и др.) способствуют возникновению грудного дыхания, т.к. при этих состояниях больные вынуждены щадить брюшную полость из-за болей. Точно так же при патологических состояниях в грудной клетке (переломы ребер, сухой плеврит, плевропневмония) у женщин грудное дыхание изменяется на преимущественно брюшное.

Частота дыхания. В состоянии покоя в норме – 16–20 дыханий в минуту. При физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, после еды частота дыханий увеличивается.

Патологическое учащение дыхания (тахипноэ) возникает: 1) при сужении просвета мелких бронхов (бронхоспазме), 2) уменьшении дыхательной поверхности легких при воспалении легких, при сдавлении легкого, при инфаркте легкого; 3) при резких болях в грудной клетке (сухой плеврит, перелом ребер, миозит).

Патологическое урежение дыхания (брадипноэ) наступает при угнетении дыхательного центра (кровоизлияние в мозг, отек мозга, опухоль мозга, воздействие на дыхательный центр токсических веществ). Подсчет частоты дыхания производится при помощи секундомера в течение 30 сек. или одной минуты.

Глубина дыхания. Дыхание может быть глубоким или поверхностным. Глубина дыхания находится в обратной зависимости от частоты дыхания: чем чаще дыхание, тем оно поверхностнее; редкое дыхание, как правило, глубокое. Исключением из этого правила может быть стенотическое дыхание, которое одновременно редкое, протяжное, но в то же время поверхностное. Глубокое, шумное дыхание Куссмауля может быть одновременно частым (дыхание загнанного зверя).

Оглавление темы "Топография грудной клетки. Топография молочной железы.":

Топография грудной клетки. Проекция органов на грудную клетку. Проекций органов грудной полости. Ориентировочные линии грудной клетки.

Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные линии:

1) передняя срединная линия грудной клетки , linea mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине грудины;

2) грудинная линия грудной клетки , linea sternalis, - по краям грудины;

3) окологрудинная линия грудной клетки , linea parasternalis, проходит на середине расстояния между грудиннои и среднеключичнои линиями (ее продолжение на живот соответствует латеральному краю прямой мышцы живота);

4) среднеключичная линия грудной клетки , linea medioclavicularis, проводится через середину ключицы;

5) передняя подмышечная линия грудной клетки , linea axillaris anterior, - от переднего края подмышечной ямки;

6) средняя подмышечная линия грудной клетки , linea axillaris media, - посередине расстояния между передней и задней подмышечными линиями;

7) задняя подмышечная линия грудной клетки , linea axillaris posterior, - от заднего края подмышечной ямки;

8) лопаточная линия грудной клетки , linea scapularis, - через нижний угол лопатки;

Оси и плоскости изучаются для того, чтобы определить положение тела и органов человека.

3 Плоскости:

1) Фронтальная (рассекает тело на части: одна впереди другой ; параллельна лбу)

2) Горизонтальная (параллельна земной поверхности: одна сверху другой )

3) Саггитальная (рассекает тело: правая+левая части )

1. Горизонтальная (параллельно горизонту)

Саггитальная (спереди назад)

1. Медиальная (ближе к срединной плоскости)

Латеральная (боковой, в сторону от срединной плоскости)

1. Краниальный (черепной, лежит ближе к голове)

Каудальный (хвостовой, лежит к хвостовому концу туловища)

1. Вентральный (обращён к передней стенке брюшной поверхности)

Дорзальный (спинной, обращён к задней спинной поверхности)

1. Проксимальный (находится ближе к туловищу)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Расширенный вариант!!!

Для обозначения положения тела человека в пространстве, расположения его частей относительно друг друга используют понятия о плоскостях и осях. Исходным принято считать такое положение тела, когда человек стоит, ноги вместе, ладони обращены вперед.
Человек, как и другие позвоночные, построен по принципу двусторонней (билатеральной) симметрии, тело его делится на две половины - правую и левую. Границей между ними является срединная (медианная) плоскость, расположенная вертикально и ориентированная спереди назад в сагиттальном направлении (от лат. sagitta - стрела). Эту плоскость называют также сагиттальной.

Сагиттальная плоскость отделяет правую половину тела (правый - dexter ) от левой (левый - sinister ). Вертикальная плоскость, ориентированная перпендикулярно сагиттальной и отделяющая переднюю часть тела (передний - ante -, rior ) от задней (задний - pos terior ), называется фронталь ной (от лат. frons - лоб). Эта плоскость по своему направлению соответствует плоскости лба. В качестве синонимов терминов «передний» и «задний» при определении положения органов можно использовать соответственно термины «брюшной», или «вентральный» (ventralis ), «спинной», или «дорсальный» (dorsalis ).

Горизонтальная плоскость ориентирована перпендикулярно двум предыдущим и отделяет лежащие ниже отделы тела (нижний- inferior ) от вышележащих (верхний - superior ).

Эти три плоскости : сагиттальная, фронтальная и горизонтальная - могут быть проведены через любую точку тела человека; количество плоскостей может быть произвольным. Соответственно плоскостям можно выделить направления (оси), которые позволяют ориентировать органы относительно положения тела. Вертикальная ось (вертикальный - verticalis ) направлена вдоль тела стоящего человека. По этой оси располагаются позвоночный столб и лежащие вдоль него органы (спинной мозг, грудная и брюшная части аорты, грудной проток, пищевод). Вертикальная ось совпадает с продольной осью (продольный - longitudinalis ), которая также ориентирована вдоль тела человека независимо от его положения в пространстве, или вдоль конечности (нога, рука), или вдоль органа, длинные размеры которого преобладают над другими. Фронтальная (поперечная) ось (поперечный - transversus , transversdlis ) по направлению совпадает с фронтальной плоскостью. Эта ось ориентирована справа налево или слева направо. Сагиттальная ось (сагиттальный - sagittalis ) расположена в переднезаднем направлении, как и сагиттальная плоскость.

Для определения проекции границ органов (сердце, легкие, плевра и др.) на поверхности тела условно проводят вертикальные линии, ориентированные вдоль тела человека. Передняя сре динная линия, linea mediana anterior , проходит по передней поверхности тела человека, на границе между правой и левой его половинами. Задняя срединная линия, linea mediana poste rior , идет вдоль позвоночного столба, над вершинами остистых отростков позвонков. Между этими двумя линиями с каждой стороны можно провести еще несколько линий через анатомические образования на поверхности тела. Грудинная линия, linea sternalis , идет по краю грудины, среднеключичная линия, linea medioclavicularis , проходит через середину ключицы, нередко совпадает с положением соска молочной железы, в связи с чем ее называют также linea mammildris - сосковая линия. Перед няя подмышечная линия, linea axillaris anterior , начинается от одноименной складки (plica axillaris anterior ) в области подмышечной ямки и идет вдоль тела. Средняя подмышечная линия, linea axillaris media , начинается от самой глубокой точки подмышечной ямки, задняя подмышечная линия, linea axillaris posterior , - от одноименной складки (plica axillaris posterior ). Лопаточная линия, linea scapuldris , проходит через нижний угол лопатки, околопозвоночная линия, linea paravertebralis , - вдоль позвоночного столба через реберно-поперечные суставы (поперечные отростки позвонков).

Три плоскости: 1) сагиттальная (срединная плоскость) – вертикальная плоскость, посредством которой мы мысленно рассекаем тело в направлении пронизывающей его стрелы спереди назад и вдоль тела, деля таким образом тела на 2 симметричные половины – правую и левую; 2) фронтальная – вертикальная плоскость, под прямым углом к сагиттальной, параллельной лбу, деля тело на передний и задний отделы; 3) горизонтальная – горизонтальная, проходит под прямым углом к сагиттальной и фронтальной плоскостям, делит тело на верхний и нижний отделы. Обозначение положения отдельных точек: медиальный – то, что располагается ближе к срединой линии; латеральный – то, что лежит дальше от срединной плоскости. Проксимальный – то, что лежит ближе к месту начала конечности у туловища, дистальный – то, что лежит дальше. Для ориентирования на поверхности груди пользуются проведением вертикальных линий: передняя срединная линия, грудинная линия, среднеключичная (сосковая) линия, окологрудинная линия, передняя подмышечная линия, средняя и задняя подмышечные линии, лопаточная линия. Живот с помощью двух горизонтальных и двух вертикальных линий делят на 9 областей: надчревье, подреберье, пупочная область и боковая область живота (чревье), лобковая и паховые области (подчревье). Области спины: позвоночная, лопаточная, подлопаточная и дельтовидная.