Направление на мсэ. Образец Заполненное направление на МСЭ: F07.08 Органическое расстройство личности Медико социальная экспертиза форма 088 у 06
Заполнение документа с помощью компьютера позволяет увеличить при необходимости количество строк в пунктах формы, избежать использования вкладышей
В работе бюро медико-социальной экспертизы большое значение имеет правильное заполнение врачом ЛПУ формы № 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2007 № 77.
↯ Больше статей в журнале
Правильное заполнение формы № 088/у-06
После отмены учетной формы № 088/у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу" и инструкции, регламентировавшей порядок ее заполнения, утвержденной Минздравом России от 15.12.1999 № 06-23/6-20, соответствующей инструкции по заполнению новой учетной формы № 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" (далее - форма № 088/у-06) издано не было.
сейчас >>
Между тем, несмотря на то, что каждый пункт формы № 088/у-06 сопровождается пояснениями, часто этого оказывается недостаточно. Сложившиеся стереотипы деятельности сотрудников (далее - МСЭ), иногда становятся причиной предъявления необоснованных требований при приеме документов граждан для проведения экспертизы в бюро МСЭ и поводом для отказа в регистрации документов.
Большая часть наших пациентов, получив форму № 088/у-06, проходили освидетельствование по месту проживания (регистрации). Анализ действий специалистов отдельных бюро МСЭ в различных регионах России показал, что их требования к заполнению формы № 088/у-06 отражают стремление следовать отмененной инструкции.
Так, часто указывается на необходимость проставлять штамп учреждения на титульном листе документа. Также сотрудники некоторых бюро МСЭ в качестве обязательного предъявляют требование заполнения каждым из специалистов (помимо лечащего врача) п. 23 "Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу" - с указанием данных осмотра и диагноза.
Между тем при заполнении п. 24 "Результаты дополнительных методов исследования" не требуется, чтобы каждый врач-специалист собственноручно вписывал результаты проведенных по его указанию лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, функциональных, ультразвуковых, цитологических, нейрофункциональных и других исследований, хотя от результатов этих исследований зависит .
На наш взгляд, данные исследований и осмотров, проведенных врачами других специальностей, в форму № 088/у-06 из истории болезни может перенести лечащий врач. Тем не менее, мы располагаем немалым числом примеров, когда направления на МСЭ не принимались для реализации, поскольку в п. 23 отсутствовали подписи соответствующих специалистов и их личные печати.
Заполнение учетной формы № 088/у-06 на компьютере
Заполнение документа с помощью компьютера позволяет:
- увеличить при необходимости количество строк в пунктах формы;
- избежать использования вкладышей (растягивать текст);
- сохранить формат направления;
- не заверять подписями и печатями дополнительные листы-вкладыши.
Особенности оформления |
|
Количество экземпляров формы документа |
На каждого пациента форма № 088/у-06 составляется в двух экземплярах, один из них выдается больному, второй остается в истории болезни либо в амбулаторной карте. Это представляется оправданным, поскольку форма № 088/у-06 является итоговым документом, содержащим сведения о специалистах, ответственных за обследование и лечение, прохождении военно-врачебной и трудовой экспертизы. Пункт 23 формы № 088/-06, как и все другие пункты, в нашем учреждении заполняет лечащий врач на основании данных, имеющихся в истории болезни. После этого, заполненная форма представляется врачебной комиссии вместе с историей болезни для принятия окончательного решения. |
Подписи |
Документ подписывается председателем и членами врачебной комиссии. |
Штампы |
Что касается штампа в левом верхнем углу документа с наименованием лечебного учреждения, то все необходимые сведения содержит "шапка" направления - "Наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь", поэтому, на наш взгляд, постановка штампа является излишним дублированием данной информации. |
Отказы в проведении МСЭ
С целью предупреждения в проведении МСЭ, улучшения ее результатов, что зависит в т. ч. и от правильного заполнения формы № 088/у-06, требования к ее оформлению должны быть логичными, а понимание содержания каждого пункта - единым для всех исполнителей. Это тем более необходимо, т. к. в настоящее время отсутствует официально объявленный порядок заполнения указанного документа.
Действующий приказ Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 "О Порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности " является лишь основанием для выдачи формы № 088/у-06 и касается в основном работающих граждан. В отношении же неработающих лиц, пенсионеров, повторно обращающихся для подтверждения группы инвалидности, нет никакого основополагающего документа.
В Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко (далее -госпиталь) более 25 лет действует медицинская информационная система (МИС). Она является неотъемлемой частью структур, обеспечивающих клиническую и хозяйственную деятельность учреждения. Применение современных информационных технологий является одним из приоритетных направлений госпиталя и позволяет повысить эффективность обработки и получения информации в процессе диагностики и лечения больных, экономить время, затрачиваемое персоналом на ведение учетных документов и подготовку отчетных материалов.
В процессе построения такой системы были опробованы разные варианты использования вычислительной техники. Как наиболее отвечающий поставленным задачам, выбран вариант реализации системы на базе персональных компьютеров, объединенных в локальные сети.
В госпитале в течение уже 15 лет для направления пациентов на МСЭ осуществляется с помощью персональных компьютеров, которыми оснащены все лечебные и диагностические отделения. Информация концентрируется в истории болезни, куда вносятся в т. ч. данные смежных специалистов. Такие возможности позволили увеличить оперативность оформления медицинской информации, повысилось качество работы.
Отказы военнослужащим по форме № 088/у-06
Кроме отмеченного, хотелось бы обратить внимание, что некоторые бюро МСЭ отказывают в приеме документов на освидетельствование военнослужащим, еще не уволенным со службы, но прошедшим освидетельствование военно-врачебной комиссией. Это является нарушением Федерального закона от 28.03.1998 № 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы.
На момент, когда был принят вышеназванный Федеральный закон, действовало письмо Минтруда России от 10.11.1997 № 5546-АО, согласно которому освидетельствование не уволенных со службы военнослужащих в учреждениях МСЭ не проводилось. Поскольку указанное письмо Минтруда России не соответствовало законодательству, письмом Минздравсоцраз-вития России от 07.02.2006 № 544-ВС этот документ был отозван. Считаем необходимым привести текст данного письма в приложении, т. к., по-видимому, сотрудники бюро МСЭ не всех регионов России о нем осведомлены. По этой причине приходится выдавать копию данного письма тем больным, которым отказали в приеме документов на прохождение экспертизы в бюро МСЭ.
Приложение
Письмо Минздравсоцразвития России от 07.02.2006 № 544-ВС «Об отзыве письма Минтруда России от 10.11.1997 № 5546-АО»
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в связи с многочисленными обращениями в отношении применения письма Минтруда России от 10 ноября 1997 г. № 5546-АО, согласно которому освидетельствование военнослужащих в учреждениях медико-социальной экспертизы не проводится, сообщает следующее.
После введения в практику деятельности учреждений медико-социальной экспертизы данного письма был принят Федеральный закон от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции" согласно которому страховым случаем при осуществлении обязательного государственного страхования является в том числе установление застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов (статья 4).
Согласно пункту 3 Перечня документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы застрахованным по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, лицам рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудникам учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудникам федеральных органов налоговой полиции, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855, в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов, застрахованное лицо предоставляет копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности застрахованному лицу, выданной учреждением медико-социальной экспертизы.
В Федеральном законе от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (с дальнейшими изменениями и дополнениями) и изданных в целях его реализации нормативных правовых документах также не усматривается ограничений для прохождения военнослужащими медико-социальной экспертизы.
Таким образом, письмо Минтруда России от 10 ноября 1997 г. № 5546-АО не соответствует изменившемуся законодательству, в рамках которого военнослужащие имеют право на прохождение освидетельствования в федеральных государственных учреждениях медико-социальной экспертизы.
В связи с этим Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации отзывает письмо Минтруда России от 10 ноября 1997 г. № 5546-АО.
Доведите настоящее письмо до всех федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы.
В.И. Стародубов, заместитель Министра
В строке "Дата выдачи" указывается дата выдачи “Направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь” гражданину, направляемому на медико-социальную экспертизу или его законному представителю.
В строке 1 фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу указываются полностью.
В строке 2 “Дата рождения” указываются день, месяц и год рождения.
В строке 3 пол гражданина указывается сокращенно: “м” или “ж”.
Строка 4 “Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина” заполняется при наличии законного представителя, полностью.
В строке 5 “Адрес места жительства гражданина” при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории РФ.
В строке 6 «Инвалидом не является, инвалид первой, второй группы, категория “ребенок-инвалид” группы» указывается группа инвалидности на основании имеющейся у инвалида справки учреждения медико-социальной экспертизы об установленной группе инвалидности или подчеркивается “инвалидом не является”, если больной направляется впервые.
Строка 7 “Степень ограничения способности к трудовой деятельности” заполняется при повторном направлении на основании имеющейся у гражданина справки учреждения медико-социальной экспертизы об установленной группе инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности, указывается степень (первая, вторая, третья, не установлена).
Строка 8 “Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах” заполняется при повторном освидетельствовании на основании имеющейся у гражданина справки учреждения медико-социальной экспертизы об определении степени утраты профессиональной трудоспособности.
В строке 9 подчеркивается, первично или повторно направляется гражданин на МСЭ.
В строке 10 “Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу” следует указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: “не работает”.
В строке 11 “Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин” указывается название организации с адресом, в которой направляемый работает на день открытия листка нетрудоспособности. Если гражданин не работает, об этом делается соответствующая запись.
В строке 12 “Условия и характер выполняемого труда” сведения записываются со слов больного, в необходимых случаях запрашиваются с места работы в форме производственной характеристики (продолжительность рабочего дня, сменность; труд ручной, машинно-ручной, умственный, конвейер: положение при работе (в процентах: сидя, стоя, переменное, ходьба); степень физического напряжения: постоянно (легкая, умеренная, тяжелая) и временно (легкая, умеренная, тяжелая); степень нервно-психического напряжения: постоянно (легкая, умеренная, тяжелая) и временно (легкая, умеренная, тяжелая); административно-хозяйственная работа (большого, среднего, малого объема), указать количество подчиненных лиц; наличие неблагоприятных условий труда (работа в горячем цехе, на холоде, повышенная запыленность и загазованность, воздействие химических веществ, на высоте, с вибрацией).
В строке 13 “Основная профессия (специальность)” указывается профессия, полученная путем специального образования (например инженер, педагог, техник-строитель), либо профессия, в которой имеется наиболее продолжительный стаж работы и (или) наиболее высокая квалификация (например слесарь-ремонтник V разряда и др.).
В строке 14 “Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание)” следует указать квалификацию, которую больной имел на день открытия листка нетрудоспособности.
Строки 15, 16. 17 заполняются для граждан, которые учатся в образовательном учреждении на момент направления на медико-социальную экспертизу (дневное или заочное отделение). В строке 15 указывается наименование и адрес образовательного учреждения, в строке 16 подчеркивается указываемая группа, класс, курс, в строке 17 указывается профессия (специальность), которую гражданин, направляемый на медико-социальную экспертизу, получит по окончании образовательного учреждения.
В строке 18 “Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с _____ года” указывается дата первичного заполнения амбулаторной карты больного в лечебно-профилактическом учреждении.
В строке 19 при первичном оформлении направления на медико-социальную экспертизу подробно излагаются сведения о начале заболевания (характере травмы, увечья), особенностях течения, обострений (указать частоту и продолжительность обострений за 12 месяцев, предшествующих направлению больного на медико-социальную экспертизу), сведения о характере проведенного лечения (амбулаторного или стационарного с указанием профиля отделения), видах лечения: терапевтическое, хирургическое, физиотерапевтическое и др. При оформлении направления на переосвидетельствование указываются сведения о течении заболевания за период, прошедший со дня установления группы инвалидности, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма.
Строка 20 “Анамнез жизни” заполняется при первичном направлении. Перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность. В отношении ребенка дополнительно указывается, как протекала беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением).
В строке 21 “Частота и длительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев” в графах “Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности” и “Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности” указываются даты открытия и закрытия листков нетрудоспособности, в графе “число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности” указывается суммарно число дней временной нетрудоспособности. Если больной не работает, то в этом разделе указывается частота обращений его за медицинской помощью в лечебное учреждение и диагноз заболеваний, по поводу которых больной обращался в ЛПУ. В графе “Диагноз” указывается диагноз заболевания, по поводу которого больной в соответствующий период признавался временно нетрудоспособным или обращался за медицинской помощью.
В строке 22 “Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида” указываются сведения о мероприятиях по восстановлению трудоспособности больного, конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств реабилитации, в т. ч. протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют.
В строке 23 “Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей) при описании объективного статуса каждым специалистом подробно и последовательно излагаются жалобы больного, в первую очередь относящиеся к основному заболеванию, затем другие, с исчерпывающей полнотой отражаются данные объективного обследования больного специалистами, при этом указывается специальность врача (терапевт, хирург, невролог и др.).
В необходимых случаях для записей о состоянии больного, результатов обследования специалистами может быть использован вкладыш к направлению произвольной формы, который должен быть скреплен печатью и подписями председателя врачебной комиссии и членов комиссии.
В строке 24 указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопичеких, ультразвуковых, психоло гических, функциональных и других видов исследований.
В строке 25 указываются масса тела гражданина в кг, рост в метрах, индекс массы тела. Последний рассчитывается по формуле:
ИМТ = Вес (кг)/Рост (в метрах) в квадрате
Предожирение 25– 29,9
Ожирение I степени 30– 34,9
Ожирение II степени 35– 39,9
Ожирение III степени 40 и более
Рост человека измеряется с помощью ростометра. В норме рост мужчин колеблетсяв пределах 160-180 см., женщин 155-170 см. Вес тела определяется с помощью медицинских весов.
В строке 26 дается оценка физического развития – нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) – нужное подчеркивается. Физическое развитие – совокупность морфологических функциональных признаков организма, определяющих запас его физических сил, выносливость и работоспособность.
В строке 27 “Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение” нужное подчеркивается. Психофизиологическая выносливость – способность человека поддерживать длительно какую-либо деятельность без снижения эффективности ее выполнения, т.е. в широком понимании – работоспособность. Психофизиологическая выносливость определяется степенью физического развития, состояния функциональных систем организма, свойствами личности, темпераментом, уровнем мотивации к выполнению деятельности и др. факторами. Оценку психофизиологической устойчивости проводит психолог на основании анализа динамики психофизиологических и физиологических показателей в процессе выполнения психологических тестов, сенсорных, сенсомоторных и физических нагрузок, а также знаний, имитирующих различные виды бытовой, профессиональной и другой деятельности. При этом оценивается не просто уровень развития или состояния тех или иных функций, а прежде всего такие их характеристики как устойчивость и способность длительно поддерживать деятельность на определенном уровне.
В строке 28 “Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение” нужное подчеркивается. Эмоциональная устойчивость – черта, выражающая сохранение организованного поведения в обычных и стрессовых ситуациях и характеризуется зрелостью, отличной адаптацией, отсутствием большой напряженности, беспокойства, склонностью к лидерству, общительности; эмоциональная неустойчивость – чрезвычайная нервность, неустойчивость, плохая адаптация, склонность к быстрой смене настроения, чувство виновности и беспокойства, озабоченность, депрессивные реакции, рассеянность внимания, неустойчивость в стрессовых ситуациях, импульсивность, неровность в отношениях с людьми, изменчивость интересов, неуверенность в себе, выраженная чувствительность, впечатлительность, склонность к раздражителям. Оценку эмоциональной устойчивости проводит психолог с помощью различных проективных методик, опросников и шкал.
В строке 29 "Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу" в п. “а” указывается код основного заболевания по МКБ-10; в п. “б” указывается развернутый диагноз, отражающий нозологическую форму заболевания в соответствии с МКБ-10, этиология, особенности течения, стадия, степень функциональных нарушений. При сочетании нескольких заболеваний основным указывается то заболевание, которое определяет наличие признаков инвалидности; в п. “в” “сопутствующие заболевания” указываются те заболевания, которые не являются определяющими при оценке ограничений жизнедеятельности; в п. “в” указываются осложнения, обусловленные основным заболеванием.
В строке 30 “Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный” нужное подчеркивается. Клинический прогноз – врачебная оценка исхода заболевания с учетом характера заболевания и его течения, стадии, выраженности симптомов, степени нарушения функции пораженных органов и систем и состояния их компенсации, а также эффективности адекватного лечения. Прогноз может быть: благоприятный – полное выздоровление или компенсация нарушенных в результате заболевания, травмы или увечья функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности; относительно благоприятный – неполное выздоровление с остаточными проявлениями, уменьшение, стабилизация или частичная компенсация нарушенных функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности, при хроническом заболевании – замедление прогрессирования заболевания, удлинение периодов ремиссии и т.п., сомнительный – неясное течение заболевания, неблагоприятный – невозможность стабилизации состояния здоровья, остановки прогрессирования патологического процесса и уменьшения степени нарушения функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности. С целью прогнозирования степени восстановления нарушенных функций возможно использование различных тестов и шкал.
В строке 31 “Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий” нужное подчеркивается. Реабилитационный потенциал – это совокупность сохранившихся физических, психофизиологических, психических способностей и задатков, позволяющих человеку компенсировать или устранить в той или иной степени ограничения жизнедеятельности, сформировавшиеся вследствие болезни или дефекта. Высокий реабилитационный потенциал – полное восстановление здоровья, всех обычных для человека видов жизнедеятельности, трудоспособности и социального положения. Удовлетворительный потенциал – неполное выздоровление с сохранением умеренно выраженного нарушения функции, выполнение основных видов деятельности с трудом в ограниченном объеме или с помощью технических вспомогательных средств. Низкий реабилитационный потенциал – прогрессирующее течение заболевания, выраженное нарушение функций; значительное ограничение в выполнении большинства видов деятельности, выраженное снижением трудоспособности и способности к социальной интеграции; потребность в социальной поддержке и постоянной материальной помощи. Реабилитационный потенциал оценивается лечащим врачом, который направляет гражданина на медико-социальную экспертизу.
В строке 32 “Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный“ нужное подчеркивается. Реабилитационный прогноз – предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала и предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество. Реабилитационный прогноз определяется не только уровнем и содержанием реабилитационного потенциала, а также реальными возможностями применения для его реализации современных реабилитационных технологий, средств и методов. Реабилитационный прогноз оценивается как: благоприятный – при возможности полного восстановления нарушенных функций организма и категорий ограничения жизнедеятельности, полной социальной, в том числе профессиональной интеграции инвалида; относительно благоприятный – возможность частичного восстановления нарушенных функций организма и категорий ограничения жизнедеятельности, при уменьшении степени их ограничений или стабилизации, при расширении способности к интеграции и переходу от полной к частичной социальной поддержке; сомнительный (неопределенный)– неясный прогноз; неблагоприятный – невозможность восстановления или компенсации нарушенных функций организма и категорий ограничений жизнедеятельности. Реабилитационный прогноз оценивается лечащим врачом, который направляет гражданина на медико-социальную экспертизу.
В строке 33 указывается цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркивается): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной способности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать).
В строке 34 “Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания” указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии, технических средств медицинской реабилитации, в т. ч. протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации.
Направление подписывается председателем врачебной комиссии, членами комиссии с расшифровкой подписей и скрепляется печатью лечебно-профилактического учреждения.
Ответственность за правильность заполнения Формы № 088/у-06 “Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь” возлагается на председателя врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения, либо на главного врача.
Форма должна быть представлена в бюро медико-социальной экспертизы не позднее 1 месяца с момента ее выдачи.
форма № 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
ГБУЗ «………………… РБ».
…………….область ………………………………………………….
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ
на медико-социальную экспертизу организацией,
оказывающей лечебно-профилактическую помощь
Дата «_____»_____________________20____г.
Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу далее (гражданин): Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1854
Пол: мужской
Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя):________________________________________________________________
Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): ……….область. ……………………
Инвалидом не является, инвалид первой , второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть)
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: 20%
(заполняется при повторном направлении)
Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу
__________________________________ не работает
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, специальность, квалификации;
в отношении неработающих граждан сделать запись « не работает»)
Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:
Условия и характер выполняемого труда:
Основная профессия (специальность): Зоотехник, бригадир
Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):
Наименование и адрес образовательного учреждения:
Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):
Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с_ 2005 года
История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): Работал бригадиром в отделении крупнорогатого скота. Имел контакт с инфицированными животными. Впервые диагноз хр.бруцеллез поставлен в 1884г. Дважды проходил лечение в 8 инфекционной больнице г. …………. В 2009 году обследовался в областном профцентре. Заболевание признано профессиональным от 08..04.2009г. Сезонные обострения 2 раза в год. 2 раза в год получает амбулаторное лечение по месту жительства.
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)
Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало ранее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)):
Проживает в благоустроенной квартире на 1 этаже 1этажного дома, с женой. Имеется приусадебное хозяйство. Образование: 10 классов СОШ, закончил техническое училище в г………. в 1868году по специальности сварщик, стаж работы 25 лет. По профессии зоотехник стаж работы 5 лет. В настоящее время не работает.
Сопутствующий диагноз: Поясничный остеохондроз. Хроническое рецидивирующее течение.
(заполняется при первичном направлении)
Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
№ |
Дата (число, месяц, год)начала временной нетрудоспособности |
Дата (число, месяц, год)окончания временной нетрудоспособности |
Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности |
Диагноз |
Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
проводимое лечение (СКЛ, НПВП, ноотропная терапия, хондропроеткторы, витамины) способствует компенсации утраченных функций и стабильному состоянию (уменьшение болевого синдрома, повышение двигательной активности )
Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):
Жалобы на общую слабость, постоянные, ноющие боли в суставах рук и ног, мышцах, скованность по утрам. Периодические боли в поясни це.
.Объективно : Общее состояние удовлетворительное. Кожа телесного цвета, чистая, умеренной влажности, Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус, тургор тканей удовлетворительный. При пальпации мышц конечностей и спины определяются болезненные участки. Пальпируются небольшие плотные болезненные образования в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях, спине. Отеков нет. Дыхание везикулярное по всем легочным полям. ЧД=18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=78 в мин. АД 140/90. Живот мягкий на пальпацию не реагирует. С-м поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены.
Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):
ОАК от 30.03.16: . Hb 143г/л, L 8,22*10/9, Эр.5,12*10/12, СОЭ 6 мм.
ОАМ от 30.03.16. уд.вес 1020 , pH 5,5, эпит 2-3. впзр., лейкоциты 1-2 впзр, сахар отр. белок — отр.
Биохимический анализ крови от 30.03.16 сахар 6,5 мм/л, холестерин 5,2 мм/л.
Консультация инфекциониста 11.05.2016 - диагноз: Хронический бруцеллез, смешанная форма: локомоторная, урогенитальная, нервная; деформирующий артроз плечевых суставов 2 ст. ФСН 0 ст, коленных суставов 2-3ст. ФСН 1ст., межфаланговых и лучезапястных суставов ФНС 0ст.; Двухсторонний сакроилеит. Синдром полинейропатии верхних и нижних конечностей. Нейрогенная дисфункция мочевыводящих путей с гиперрефлексией.
Консультация профпатолога: 12.05.2016- заключение: Заболевание от воздействия биологических факторов. Хронический бруцеллез смешанная форма: локомоторная, урогенитальная, нервная; с проявлениями деформирующего артроза плечевых суставов 2 ст. ФСН 0 ст, коленных суставов 2-3ст. ФСН 1ст., межфаланговых и лучезапястных суставов ФНС 0ст.; двухстороннего сакроилеита, синдрома полинейропатии верхних и нижних конечностей, нейрогенная дисфункции мочевыводящих путей с гиперрефлексией. Заболевание профессиональное от 08.04.2009г. А 23.
Масса тела (кг)______100_____ , рост (м)________1.70 ___, индекс массы тела_______35_________
Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)
Оценка психофизической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть)
Оценка эмоциональной устойчивости: норма , отклонение (нужное подчеркнуть)
Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: А23.0
б) основное заболевание: Заболевание от воздействия биологических факторов. Хронический бруцеллез смешанная форма: локомоторная, урогенитальная, нервная; с проявлениями деформирующего артроза плечевых суставов 2 ст. ФСН 0 ст, коленных суставов 2-3ст. ФСН 1ст., межфаланговых и лучезапястных суставов ФНС 0ст.; двухстороннего сакроилеита, синдрома полинейропатии верхних и нижних конечностей, нейрогенная дисфункции мочевыводящих путей с гиперрефлексией.
в) сопутствующие заболевания:
Поясничный остеохондроз. Хроническое рецидивирующее течение.
г) осложнения:
Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный
Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть)
Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)
Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать):
Курсы восстановительной терапии (НПВС, хондропротекторы, витаминотерапия, ангиопротекторы) 2 раза в год. Санаторно-курортное лечение 1 раз в год по профилю - заболевания опорно-двигательного аппарата._
(указывается конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технической средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
|
В строке 12 “Условия и характер выполняемого труда” сведения записываются со слов больного, в необходимых случаях запрашиваются с места работы в форме производственной характеристики (продолжительность рабочего дня, сменность; труд ручной, машинно-ручной, умственный, конвейер: положение при работе (в процентах: сидя, стоя, переменное, ходьба); степень физического напряжения: постоянно (легкая, умеренная, тяжелая) и временно (легкая, умеренная, тяжелая); степень нервно-психического напряжения: постоянно (легкая, умеренная, тяжелая) и временно (легкая, умеренная, тяжелая); административно-хозяйственная работа (большого, среднего, малого объема), указать количество подчиненных лиц; наличие неблагоприятных условий труда (работа в горячем цехе, на холоде, повышенная запыленность и загазованность, воздействие химических веществ, на высоте, с вибрацией). Порядок заполнения ф. № 088/у-97 «направление на медико-социальную экспертизу»Низкий реабилитационный потенциал – прогрессирующее течение заболевания, выраженное нарушение функций; значительное ограничение в выполнении большинства видов деятельности, выраженное снижением трудоспособности и способности к социальной интеграции; потребность в социальной поддержке и постоянной материальной помощи. Реабилитационный потенциал оценивается лечащим врачом, который направляет гражданина на медико-социальную экспертизу. В строке 32 “Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный“ нужное подчеркивается. Перечень документов, необходимых для мсэк при оформлении инвалидностиНаправление на МСЭ при временной нетрудоспособности В том случае, когда направление на проведение экспертизы возникает по факту стабильного сохранения плохого состояния здоровья, готового стать основанием для признания инвалидности, лечебное учреждение может направить на МСЭ при повторении выписки листка «больничного» по одному и тому же диагнозу. В большинстве случаев листок временной нетрудоспособности выдается на срок до 10 дней, по решению врачебной комиссии листок продлевается до 30 дней. В некоторых ситуациях врачебная комиссия имеет право продлить этот документ на срок до 10 месяцев.
Направление на мсэКлинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть). 32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
Медико-социальная экспертизаВ строке 22 “Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида” указываются сведения о мероприятиях по восстановлению трудоспособности больного, конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств реабилитации, в т. ч. протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют. Как получить инвалидность и какие документы нужны для ее оформленияВ «Семейном докторе» процедура получения справки 088/у 06 четко спланирована и требует минимум времени. Вы записываетесь на удобное для вас время, приходите, и доктор подробно объясняет вам порядок действий. При необходимости вы можете в этот же день пройти нужные обследования в «Семейном докторе», если же результаты у Вас на руках, врач впишет данные в бланк справки 088/у 06.
Инфо После оформления посыльного листа можно идти на МСЭ (медико-социальную экспертизу). В медицинском центре «Семейный докторе» все врачи обладают огромным опытом в диагностике заболеваний, к тому же точно знают алгоритм прохождения медико-социальной экспертизы. Если у вас есть вопросы касательно последующих действий, в «Семейном докторе» вам не только быстро оформят посыльной лист на МСЭ, но и объяснят, что делать дальше и куда обращаться. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют): 23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей): 24. Справка на инвалидность 088Внимание Наименование услуги Цена Оформление посыльного листа на МСЭ. Форма № 088/у-06 1500 руб. Оформление записи в посыльном листе на МСЭ. Форма № 088/у-06 900 руб. Справка 088/у 06 – это направление на медико-социальную экспертизу. Она в свою очередь является официальной процедурой, на которой человека признают инвалидом и присуждают ему социальную помощь. Соответственно, без справки по форме 088 получить статус инвалида невозможно как взрослому, так и ребенку. Где получить направление на медико-социальную экспертизу? Его могут дать в одной из трех инстанций: во-первых, в медицинском учреждении, где пациент наблюдается, проходил лечение или реабилитацию. Во-вторых, в отделении пенсионного фонда. В-третьих, в органах соцзащиты. Все эти варианты сопряжены с очередями, тратой времени и сил. Важно Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 года № 77 Медицинская документация Форма № 088/у-06 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь) НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ Дата выдачи « » 20 г. * 1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее — гражданин): 2. Дата рождения: 3. Пол: 4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): 5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): 6. Физическое развитие – совокупность морфологических функциональных признаков организма, определяющих запас его физических сил, выносливость и работоспособность. В строке 27 “Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение” нужное подчеркивается. Психофизиологическая выносливость – способность человека поддерживать длительно какую-либо деятельность без снижения эффективности ее выполнения, т.е. в широком понимании – работоспособность. Психофизиологическая выносливость определяется степенью физического развития, состояния функциональных систем организма, свойствами личности, темпераментом, уровнем мотивации к выполнению деятельности и др. факторами. Бюро рассматривает жалобы на работу нижестоящих органов и проводит переосвидетельствование.Кто имеет право направлять на МСЭ? На экспертизу направляет: 1) орган социальной защиты населения; 2) орган пенсионного обеспечения; 3) лечебные учреждения. Если эти организации отказались давать направление на МСЭ, то они выдают справку об этом отказе. С последним документом можно самостоятельно обращаться в бюро. Документация, которая необходима для проведения МСЭ I. Копия и оригинал паспорта или другого документа, который удостоверяет личность. II. Заявление о проведении МСЭ, которое нужно написать в день подачи документации. III. Форма, которая является направлением. IV. Для тех, кто работает – информация, касающаяся условий труда. V. Ещё для работающих – копия трудовой книжки. А для тех, кто не работает – оригинал трудовой книжки и её копия. VI. Важное обновление информации! Важно! Если написанное заявление было направлено по интернету, то направление и остальные оригиналы должны быть предоставлены в срок, не превышающий десяти дней с даты передачи электронного заявления. Изначально возможно передавать заполненный бумажный бланк без всех требуемых документов, но необходимо помнить, что срок передачи строго 10 календарных дней. Посыльный лист
Потребуется пройти ряд обследований, посетить специалистов, прежде чем попасть на МСЭК. В любом случае, потребуется получить посыльный лист формы 088/у-06 — это официальный бланк, заполненный медицинскими представителями, выдаваемый с целью и решения об ограничении возможностей гражданина (инвалидности). Как он выглядит?В документе указываются фактические данные больного:
Внимание! Бланк должен быть заверен печатью медучреждения и подписями врачей, содержать дату выдачи посыльного листа. Где получить и кем выдается?
|
Для установления нетрудоспособности, степени инвалидизации, необходимости в реабилитации и обеспечении 
При обращении в