Исследование дискриминационной чувствительности. Чувствительная сфера, неврология. Краниальная диабетическая невропатия

Экзаменационные вопросы:

1.1. Понятие о нейроне, виды синапсов, медиаторы. Общие сведения о глии, ее классификация, физиологическое значение.

1.2. Чувствительная сфера, виды чувствительности. Типы расстройства чувствительности.

1.3. Анализатор поверхностной чувствительности: строение, методы исследования, симптомы поражения.

1.4. Анализатор глубокой чувствительности: строение, методы исследования, симптомы поражения.

Дополнительные вопросы:

*. Боль как биологический феномен.

Практические навыки:

1. Сбор анамнеза у больных с заболеваниями нервной системы.

3. Исследование поверхностной и глубокой чувствительности.

Нейроцитогистология

1. Неврон (нейрон) - клетка нервной системы, имеющая специфические отростки (дендриты и аксоны) и непосредственно участвующая в восприятии, формировании, проведении и передаче нервного импульса.

- Виды нейронов:

1) по наличию отростков -униполярные, биполярные и мультиполярные;

2) по типу - возбуждающие и тормозные.

- Строение нейрона:

1) сома (тело) - содержит ядро и основные органеллы, основная функция - синтез белков, нейромедиаторов и макроэргических соединений,

2) аксон (эфферентный отросток) - как правило, единственный отросток, участвующий в проведении нервного импульса от нейрона к эффекторной клетке, начинается в области аксонального холмика, в дистальном отделе может разветвляться на несколько терминалей,

3) дендриты (афферентные отростки) - как правило, множественные отростки, проводящие информацию от периферии к телу нейрона

2. Нервное волокно - структура, осуществляющая проведение возбуждения, включает в себя:

- отростки нейронов (дендритов и/или аксонов), представляющих собой цилиндрические выросты цитоплазмы (осевой цилиндр), покрыты цитолеммой, которая имеет в своем составе специфические ионные каналы, позволяющие осуществлять изменение заряда мембраны:

1) потенциал покоя (-90-60 мВ, ПП) - заряд мембраны клетки в покое , возникающий за счет функционирования K-Na-АТФазы (за счет расходования энергии АТФ 2 иона K+ входят, а 3 иона Na+ выходят - концентрация натрия выше вне клетки, калия-внутри) и, в меньшей степени, других систем (Ca++ и Cl-насосов).

2) потенциал действия (+40 мВ, ПД) - заряд мембраны клетки, возникающий под действием раздражителя (сначала открываются быстрые Na-каналы - Na+ входит в клетку - деполяризация, затем на пике потенциала проницаемость для Na падает, открываются K-каналы - К+ выходит из клетки - реполяризация, эатем включается К-Na-АТФаза, восстанавливающая ПП), подчиняется закону «все или ничего» (имеет порог возникновения действия). Распространение ПД - движение импульса происходит только в одном направлении благодаря наличию после ПД периодов абсолютной (1 мс) и относительной (5-10 мс) рефрактерности.

- глиальные клетки , которые обеспечивают либо исключительную изоляцию осевого цилиндра (безмиелиновое волокно), либо дополнительно формируют миелиновую оболочку (миелиновое волокно) путем многократного обертывания осевого цилиндра (шванновские клетки) или простого его обхвата (олигодендроглия).

1) по безмиелиновому волокну ПД рапространяется медленно, причем скорость распространения зависит от сопротивления аксоплазмы вдоль аксона (чем тоньше, тем выше и, соответственно, медленнее) -типы волокон В и С.

2) в состав миелиновой оболочки входят холестерин, фосфолипиды, некоторые цереброзиды и жирные кислоты, а также белки., меж-ду фрагментами оболочки образуются просветы - перехва-ты Ранвье, засчет чего по миелиновому волокну обеспечивается сальтаторное проведение импульса (лат. saltare-прыгать), что увеличивает скорость передачи - тип волокон Аa, Аb, Аg, Аd.

- патология нервного волокна:

1) травматическое повреждение:

Нейроапраксия (контузия волокна) - временная потеря проводимости нерва без дегенерации осевых цилиндров дистального отрезка

Аксонотмезис (разрыв волокна на протяжении) - повреждение аксона без нарушения целостности миелиновой оболочки с последующим ростом аксона и практически полным восстановлением.

Нейротмезис (полный разрыв волокна) - разрыв всего волокна целиком с последующей ретроградной дегенерацией и, в дальнейшем, ростом с формированием несовершенного волокна (попадает в «старое русло») либо невромы.

2) аксональная дегенерация (аксонопатия) - гибель аксона вследствие нарушения метаболизма в нейроне - полное нарушение проведения импульсов с формированием стойкого неврологического дефицита

3) демиелинизация - утрата миелина вследствие метаболических, токсических или аутоиммунных нарушений - приводит к резкому снижению скорости проведения по волокну с формированием обратимых синдромов выпадения в зоне иннервации.

3. Синапс - специализированная структура, посредством которой один нейрон передает информацию другому нейрону либо эффекторной клетке (мышца, железа).

- Виды синапсов:

1) по механизму проведения - электрические, полу-электрические и химические;

2) по контактирующим поверхностям - аксодендритные, аксосоматические, аксоаксональные и дендродендритные.

- Строение синапса:

1) терминаль аксона (пресинаптические везикулы)

2) пресинаптическая мембрана с рецепторами

3) синаптическая щель

4) постсинаптическая мембрана с рецепторами

- Нейромедиатор - химическое соединение: 1.синтезируемое в нейроне, 2.хранящееся в пузырьке аксона, 3.высвобождающееся в синаптическую щель, 4.взаимодействующее с рецепторами и 5.вызывающее изменения в целевой клетке. Различают:

1) аминокислотные (ГАМК, глицин, глутамат, аспартат),

2) моноаминовые (адреналин, норадреналин, дофамин, серотонин, гистамин, таурин),

3) пептидные (субстанция Р),

4) другие нейромедиаторы (ацетилхолин, простагландины и проч.).

- Рецептор мембраны - специфическая структура, обеспечивающая восприятие информации из внешней среды. Различают: 1.метаботропные - формирование вторичных мессенджеров (цАМФ, цГМФ, инозитолтрифосфат-ИФ 3 , диацилглицерол-ДАГ) - активация внутриклеточных белков и 2.ионные - открытие/закрытие ионных каналов (K+, Na+, Ca++, Cl-) - изменение потенциала мембраны.

4. Глиальные клетки - клетки-спутники (сателлиты), обеспечивающие нормальное функционирование нейронов, количество их в 10 раз превышает в нервной системе количество нейронов, глия составляет около половины объема нервной системы. Впервые описаны в 1846 году Рудольфом Вирховым - «нервный клей (англ.glue)».

- Классификация глии :

1) Нейроглия - общие функции - 1.секреция факторов роста нервов, 2.рубцевание (ЦНС) и пути роста аксонов и дендритов (ПНС), 3.депо медиаторов (ГАМК-глутаматный круг) и электролитов (Ca++):

- Астроциты (лат.astra-звезда) - делятся на 2 подтипа: фиброзные - лежат между проводниками в белом веществе, и протоплазматические - лежат между сомой и дендритами, превалируют в сером веществе, функция: 1.формируют ГЭБ, 2.регулируют микроциркуляцию (секреция NO).

- Олигодендроциты (oligos, dendros) и шванновские клетки - функция: 1.формируют миелиновую оболочку вокруг крупных аксонов в ЦНС и ПНС соответственно (для мелких аксонов на периферии шванновские клетки лишь плотно облегают мембрану, не формируя миелин).

- Радиальные глиальные клетки - эмбриональные клетки нейроглии, функция: формирование «каркаса», вдоль которого нейроны мигрируют к месту назначения (у взрослых - клетки Бергмана в мозжечке и Мюллера в сетчатке)

- Эпендимальные клетки - функция: 1.формируют выстилку ликворной системы, 2.участвуют в обмене ликвора.

2) Микроглия - макрофаги нервной системы, функция: 1.удаление продуктов распада клеток, 2.секреция факторов репарации.

Чувствительность: общие понятия

1. Терминология:

- Рецепция - способность организма воспринимать информацию из внешней и внутренней среды. Первичное восприятие всех раздражителей в организме человека осуществляется рецепторами - специфическими клетками, воспринимающими воздействия внешней и изменения внутренней среды организма.

- Чувствительность - способность организма воспринимать информацию (стимулы) из внешней и внутренней среды и отвечать на нее дифференцированными формами реакций.

- Анализатор - функциональное объединение структур, осуществляющее восприятие и анализ информации (рецептор - проводящие пути - корковый центр).

2. Классификация чувствительности:

- Виды чувствительности по модальности:

1) Простая

- экстерорецепция : дистантная - слух, зрение; контактная - болевая, тактильная, температурная, чувство давления (пиестезия), вкусовая; смешанная (?)- обоняние

- интерорецепция (хемо-, баро-, осморецепторы),

- проприоцепция (суставно-мышечное чувство - кинестезия, чувство движения кожной складки - дерматокинестезия, вибрационная - сейсмостезия, чувство веса - баростезия).

2) Сложная

- локализационная (топестезия),

- дискриминационная ,

- двумерно-пространственная (графестезия, дерматолексия),

- трехмерно-пространственная (стереогноз).

- Виды чувствительности по уровню обработки информации:

1) Протопатическая (таламическая или витальная) - воспринимает грубые воздействия, угрожающие жизни организма - волокна типа В и С.

2) Эпикритическая (корковая, гностическая) - обеспечивает тонкое распознавание и дифференцировку различных воздействий - волокна типа А.

Закон Геда-Шерера (1905) - в процессе регенерации чувствительного нерва происходит сначала восстановление протопатической, а затем эпикритической чувствительности.

3. Периферические составляющие системы чувствительности:

- Типы контактных экстерорецепторов:

1) Болевые: ноцицептор - ноцицептивная система (см.далее).

2) Температурные: тепло - окончание Руффини и холод - луковица Краузе.

3) Осязательные (1 тип рецепторов - с небольшими, очерченными полями): диск Меркеля (медленно адаптирующийся) и тельце Мейсснера (быстро адаптирующийся).

4) Давления и веса (2 тип рецепторов - с обширными полями): тельце Гольджи-Маццони (медленно адаптирующийся) и тельце Фатера-Паччини (быстро адаптирующийся).

5) Вибрации - рецепторы надкостницы

- Типы проприорецепторов (подробно см.тему «Рефлекторно-двигательная сфера»):

1) Мышечные веретена 1 и 2 типа.

2) Сухожильные рецепторы (тельце Гольджи).

- Типы чувствительных волокон:

1) толстые миелиновые типа А-альфа (40-50 м/с) - проприоцепция;

2) толстые миелиновые типа А-бета (30-40 м/с) - тактильная;

3) толстые миелиновые типа А-гамма (20-30 м/с) - давление;

4) тонкие миелиновые типа В (10-14 м/с) - боль и температура;

5) безмиелиновые типа С (2 м/с) - боль (протопатическая).

Чувствительность: морфофизиология

1. Общие особенности трехнейронных путей поверхностной и глубокой чувствительности

- Первый нейрон находится в спинномозговом (черепном) узле.

Аксоны вторых нейронов совершают перекрест.

- Третий нейрон находится в вентролатеральном комплексе таламуса, его аксон - таламокортикальный путь проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец, оканчивается в задней центральной извилине и верхней теменной области.

2. Путь поверхностной (экстралемнисковой) чувствительности

- Экстерорецептор (болевая [волокна типа С], температурная [волокна типа В], тактильная, чувство давления [волокна типа А]) - периферический нерв;

- Спинномозговой узел (тело I) - задние корешки спинного мозга;

- Ядра задних рогов спинного мозга гомолатерально (тело II) - перекрест через переднюю спайку контрлатерально (косо вверх на 2-3 сегмента выше) - боковой спиноталамический тракт (температура - латерально, боль медиально) и передний спиноталамический тракт (осязание - латерально, давление - медиально) [дистальные отделы (ноги) - кнаружи, проксимальные (руки) - кнутри - закон эксцентрического расположения проводников - Ауэрбаха-Флатау];

- (первичное корковове поле).

3. Путь глубокой (лемнисковой) чувствительности

- Проприорецептор (суставно-мышечное, дерматокинестезия, вибрация, вес) - периферический нерв;

- Спинномозговой узел (тело I) - задние корешки спинного мозга (не заходя в задние рога спинного мозга) - задние канатики спинного мозга гомолатерально (пучок Голля, fasc.gracilis - медиально расположенные волокна - ноги , пучок Бурдаха, fasc.cuneatus - латерально расположенные волокна - руки = закон концентрического расположения проводников);

- Ядра задних канатиков в продолговатом мозге гомолатерально (тело II) - перекрест на уровне продолговатого мозга с образованием медиальной петли (lemniscus medialis), к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна пути поверхностной чувствительности и волокна от чувствительных ядер черепных нервов;

- Вентролатеральное ядро таламуса (тело III) - таламокортикальный путь - через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы - лучистый венец (corona radiata);

- Задняя центральная (постцентральная) извилина (первичное корковое поле).

4. Корковые зоны анализатора чувствительности:

- первичная общечувствительная проекционная зона - задняя центральная (постцентральная) извилина (поле 3) - анализ ощущений отдельных качеств предметов («обратное соматотопическое представительство» (сверху вниз) - нога-рука-голова);

- вторичная общечувствительная проекционная зона - верхняя теменная долька (поля 5 - руки и голова - и 7 - тело и ноги) - анализ и синтез из отдельных качеств общего представления о предмете;

- третичная зона - париетоокципитальный стык (угловая и надкраевая извилины - поля 39 и 40) - высший анализ и синтез чувствительной информации до уровня символов.

Чувствительность: методы исследования

1. Правила исследования чувствительности:

- возраст старше 5 лет;

Субъективные расстройства чувствительности: оцениваются жалобы (боль, парестезии, онемения, галлюцинации);

Объективные расстройства чувствительности: специальными методами исследования в покое, при комнатной температуре, в тишине, при закрытых глазах пациента.

2. Исследование поверхностной чувствительности:

- Методики исследования по модальностям:

1) Болевая - покалывание одноразовой иглой или альгезиметром Рудзита.

2) Тактильная - легкие прикосновения (кисточкой или ваткой) с площадью не более 1 см 2 или набор волосков и щетинок Фрея.

3) Температурная - прикосновения пробирок с холодной (+20-25 0 С) и горячей (+40-50 0 С) водой или термоэстезиметром Рота.

4) Чувство давления - локализация и степень давления.

- Методика этапного исследования чувствительности:

1) по сторонам тела,

2) в дистальных и проксимальных отделах конечностей,

3) по сегментам тела,

4) по зонам иннервации отдельных нервов.

- Сегменты поверхностной чувствительности (28 точек проверки по системе ISCSCI - I nternational S tandards for neurological and functional C lassification of S pinal C ord I njury):

1) Шейный уровень (С) : 2 - затылочный бугор, 3 - надключичная ямка, 4 - акромиально-ключичный сустав, 5 - латеральная сторона локтевой ямки, 6 - большой палец, 7 - средний палец, 8 - мизинец

2) Грудной уровень (Th): 1 - медиальная сторона локтевой ямки, 2 - вершина подмышечной впадины, 3 - 3 межреберный промежуток, 4 - уровень сосков, 5,6,7,8,9 - 5,6,7,8,9 межреберный промежуток, 10 - уровень пупка, 11 - 11 межреберный промежуток, 12 - паховая складка.

3) Поясничный уровень (L): 1 - половина расстояния 12-2, 2 - середина передней поверхности бедра, 3 - медиальный мыщелок бедра, 4 - медиальная лодыжка, 5 - тыльная поверхность стопы на уровне 3 плюсне-фалангового сустава.

4) Крестцовый уровень (S): 1 - латеральная поверхность пятки, 2 - подколенная ямка, 3 - седалищный бугор, 4,5 - перианальная зона.

3. Исследование глубокой чувствительности.

- Мышечно-суставное чувство - пассивные движения в мелких и крупных суставах, исследуемый должен определить, в каком суставе производится движение и указать направление движения; чувство положения - конечности придают определенное положение и просят описать ее положение, а затем придать другой конечности такое же; кинестезия кожной складки - движения кожной складки.

- Вибрационная чувствительность - камертон с частотой колебаний 128 Гц, который прикладывают к костным выступам (дистальные фаланги пальцев, шиловидный отросток лучевой кости, локтевой отросток, ключица, медиальная лодыжка, бугристость большеберцовой кости, большой вертел, крыло подвздошной кости) - для рук - 12-16 с, для ног - 10-12 с.

- Чувство веса - помещение на тело предметов сходной величины и формы (гирек), но различной массы.

- Пробы на скрытую сенситивную атаксию - обвести нарисованный круг; написать «8» в воздухе.

4. Исследование сложных видов чувствительности.

- Чувство локализации - точное узнавание места точечного раздражения кожи.

- Дискриминационная чувствительность - способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения, наносимых одновременно на кожу при использовании циркуля Вебера (минимально - кончик языка 1 мм, максимально - лопаточная область 60-70 мм).

- Двухмерно-пространственное чувство (графестезия, дерматолексия) - определение фигур, начерченных тупым предметом на коже.

- Стереогноз - узнавание предметов посредством ощупывания одной рукой.

5. Прочие исследования чувствительной сферы.

- Симптомы натяжения (исследуются путем пассивных движений)

1) Ласега верхний (шейный) - лежа на спине, наклоны головы в стороны приводит к появлению боли в шее.

2) Нери - лежа на спине, сгибание головы вперед приводит к появлению болей в пояснице или шее, реже - в грудном отделе позвоночника.

3) Ласега нижний - в положении лежа на спине при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу (1 фаза) возникает резкая болезненность в зоне иннервации седалищного нерва (стволовой) или в пояснице (корешковый), при последующем сгибании ноги в коленном суставе (2 фаза) боль прекращается, дополнительно указывается угол подъема прямой ноги до возникновения боли.

4) Сикара - резкое тыльное сгибание стопы приводит к возникновению боли по ходу седалищного нерва.

5) Мацкевича - лежа на животе, при сгибании ноги в коленном суставе появляется боль по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва)

6) Вассермана - лежа на животе, при поднятии выпрямленной ноги вверх (при этом вторая рука исследующего фиксирует крестец, прижимая таз к кушетке для исключения разгибания в поясничном отделе позвоночника) появляется боль по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва)

- Пальпация

1) области проекции нервно-сосудистых пучков (внутренняя поверхность плеча, локтевой сгиб, по ходу седалищного нерва, подколенная ямка),

2) паравертебральные точки

3) точки выхода нервных стволов и сосудов (точки Валле).

Чувствительность: виды нарушений

1. Симптомы раздражения :

- Болевые симптомы: боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения (ВОЗ, 1994).

1) местные боли - ощущение боли в месте нанесения раздражения;

2) проекционные боли - в зоне иннервации одной из ветвей нервного ствола и проецирующиеся в соответствующую кожную зону (дистально) и фантомные боли - боли, возникающие при ампутации конечности из-за рубцовых изменений с вовлечением культи нерва, "чувство несуществующей конечности".

3) иррадиирующие боли - в зоне иннервации одной из ветвей нерва при раздражении другой ветви того же нерва (проксимально);

4) отраженные боли - боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов и локализующиеся в зонах Захарьина-Геда;

5) каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, локализующиеся в области пораженного нерва, усиливающиеся при прикосновении или волнении, при этом охлаждение, смачивание водой уменьшают страдание (симптом «мокрой тряпки») и таламическая боль - жгучая, мучительная боль по гемитипу с выраженной эмоциональной и вегетативной реакцией.

- Парестезии - ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек, стягивания, прохождения электрического тока возникающие спонтанно (поражение периферических корешков и нервов, джексоновский сенсорный тип парциальной эпилепсии)

- Гиперестезия - усиление тактильной чувствительности, гиперальгезия - чрезмерная болевая чувствительность

2. Симптомы выпадения:

- Анестезия - выпадение тактильной - и аналгезия - выпадение болевой чувствительности,

- Гипестезия - снижение тактильной - и гипалгезия - снижение болевой чувствительности,

- Утрата вибрационной чувствительности ;

- Сенситивная атаксия - нарушение координации движений вследствие утраты суставно-мышечного чувства: динамическая - нарушение координации при произвольных движениях (пальце-носовая и пяточно-коленная проба) и статическая - нарушение позной координации (проба Ромберга):

1) нет головокружения и нистагма,

2) нет дизартрии,

3) значительное ухудшение равновесия при закрывании глаз (симптом Ромберга),

4) утрата глубокой чувствительности (>ноги) и сухожильных рефлексов (>ноги) + "псевдоатетоз" (спонтанные движения в пальцах вытянутых вперед рук).

3. Дифференциальная диагностика атаксий:

- Мозжечковая - нарушение координации вследствие поражения мозжечка и его путей:

1) часто головокружение и нистагм,

2) дизартрия, скандированная речь + гиперметрия, дисметрия, адиадохокинез

3) закрывание глаз не влияет на равновесие,

4) глубокая чувствительность и сухожильные рефлексы сохранены + гипотония мышц.

- Вестибулярная - нарушение координации вследствие поражения лабиринта, вестибулярных ядер:

1) головокружение (системное/несистемное), нистагм (периферический/центральный), тошнота, рвота (без облегчения),

2) нет дизартрии,

3) ухудшение равновесия при закрывании глаз (симптом Ромберга), изменении положения головы,

4) глубокая чувствительность и сухожильные рефлексы сохранены.

- Лобная - возникает на стороне, противоположной очагу поражения лобно-мостомозжечковых путей:

1) астазия-абазия (апраксия ходьбы),

2) симптомы поражения лобной доли.

4. Симптомы сложных расстройств:

- Дизестезия - извращенное восприятие модальности раздражителя (тепло воспринимается как холод, болевое раздражение как тепло и т.д.)

- Полиестезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное

- Аллохейрия - пациент локализует раздражение не в месте его нанесения, а на симметричных участках с противоположной стороны

- Раздвоение болевого ощущения - пациент вначале чувствует прикосновение, а затем боль

- Гиперпатия - гиперреакция при нанесении стандартного раздражения в сочетании с нормальным или повышенным порогом восприятия (протопатическая реакция), характеризуется отсутствием точной локализации раздражения, длительным латентным периодом и длительным периодом последействия.

- Аутотопагнозия - неузнавание частей своего тела, анозогнозия - отрицание болезни, псевдомелия (амелия) - ощущение лишней конечности или ее утраты.

- Астереогноз - неузнавание предметов наощупь.

- Синестезия - в ответ на раздражитель одной модальности помимо основного возникает и еще какое-либо другое ощущение (синопсия - цветовые образы при прослушивании музыки).

Чувствительность: типы расстройств

1. Общие положения:

- Определения вида выпадения чувствительности: ассоциированное (ГЧ+ПЧ) или диссоциированное (только ПЧ или только ГЧ),

- Определение стороны поражения: гомолатерально (повреждение ниже перекреста) или контрлатерально (повреждение выше перекреста),

- Определение нижней границы выпадения чувствительности : есть (периферический и сегментарный тип) или нет (проводниковый тип),

- Наличие симптомов раздражения: боль (периферический тип, поражение таламуса) и/или парестезий (периферический тип, поражение проекционных зон коры)

2. Топические типы расстройств чувствительности

- Периферический тип (варианты):

1) мононевритический - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.гомолатерально , 3.в зоне иннервации периферического нерва , 4.симптомы раздражения (боль, парестезии);

2) корешковый - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.гомолатерально , 3.в зоне иннервации корешка симптомы раздражения (боль, парестезии, симптомы натяжения);

3) ганглионарный - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.гомолатерально , 3.в зоне иннервации корешка (дерматома) - «лампас» (с верхней и нижней границей), 4.симптомы раздражения (боль, парестезии) + высыпания herpes zoster;

4) полиневритический - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.обычно симметрично , 3.в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» и «носков» , 4.симптомы раздражения (боль, парестезии);

- Сегментарный тип (варианты) :

1) заднероговый - 1.диссоциированное (только ПЧ), 2.гомолатерально , 3.в зоне пораженных сегментов (с нижней границей - по типу «полукуртки»), 4.симптомов раздражения нет ;

2) переднеспаечный - 1.диссоциированное (только ПЧ), 2.симметрично , 3.в зоне пораженных сегментов (с нижней границей - по типу «куртки»), 4.симптомов раздражения нет ;

- Проводниковый тип (варианты):

1) спинальный - 1.диссоциированное , ПЧ: [ 2а.контрлатерально , 3а.с уровня на 2-3 сегмента ниже уровня повреждения (без нижней границы)] , ГЧ: [ 2б.гомолатерально, 3б.с уровня повреждения (без нижней границы) ] , 4.симптомов раздражения нет ;

2) церебральный (стволовой подвариант - альтернирующая гемианестезия) - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.контрлатерально (тело и конечности) и гомолатерально (лицо), 3.с уровня повреждения (без нижней границы) , 4.симптомов раздражения нет;

3) церебральный (капсулярный подвариант - «гемитип») - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.контрлатерально (тело, конечности, лицо), 3. гемитип , 4.симптомов раздражения нет;

- Таламический тип - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.контрлатерально (тело, конечности, лицо), 3. гемитип , 4. симптомы раздражения (таламическая боль );

- Корковый тип («монотип»)

1) симптомы выпадения : 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.контрлатерально , 3.моноанестезия ,

2) симптомы раздражения: контрлатерально джексоновский сенсорный марш - распространение парестезий от места проекции очага повреждения до «геми»).

Механизмы боли

Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения (ВОЗ, 1994). Это также и интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредного фактора. Биологический смысл боли по И.П.Павлову, состоит в отбрасывании и выбрасывании всего, что угрожает жизненному процессу, что нарушило бы равновесие организма со средой.

1. Классификация боли:

- Острая (ограничена периодом заживления тканей, обычно менее 7 дней) - интенсивное неприятное ощущение, обусловленное чрезмерной повреждающей стимуляцией чувствительных рецепторов. 1) защитная функция, 2) отсутствуют длительные эмоциональные последствия, 3) вегетативные и вазомоторные реакции (их отсутствие может не означать отсутствие боли). Боль носит ноцицептивный характер, так как возникаетвследствие действия повреждающего фактора на периферические болевые рецепторы. Типы острой боли :

1) поверхностная - с поверхности кожи и слизистых, подкожной клетчатки; по характеру - локальная, колющая, жгучая; иррадиации нет; движения не усиливают боль; вегетативных и вазомоторных реакций нет;

2) глубокая - костно-суставной аппарат, мышцы, поверхностные л/у, серозные оболочки; по характеру - тупая, ноющая; иррадиация есть; движения усиливают боль; вегетативные и вазомоторные реакции умеренно выражены;

3) висцеральная - паренхиматозные и полые органы, глубокие л/у; по характеру - тупая, глубокая, нелокализованная; иррадиация есть; движения могут ослаблять боль; вегетативные и вазомоторные реакции выражены;

4) отраженная - зоны Захарьина-Геда - участки тела, в которых возникают отраженные боли при патологии внутренних органов.

- Подострая (7 дней - 3 недели) - промежуточная фаза с переходом от ноцицептивной к нейропатической боли и формированием болевой доминанты.

- Хроническая боль (сохраняется после заживления тканей, временной критерий - свыше 3 недель) - болевое ощущение, возникающее вследствие повреждения или изменения в ноцицептивной и/или антиноцицептивной системе, носит нейропатический характер: тупая, ноющая; имеет место зональное распределение дерматомов; иррадиация есть; движения могут усиливать боль; вегетативные и вазомоторные реакции выражены и генерализованы (жар, потливость, бледность, озноб, цианоз). Типы хронической боли в зависимости от субстрата :

1) длительный активный повреждающий процесс (хроническое воспаление - сочетание нейропатической и ноцицептивной боли),

2) четкий неврологический субстрат (постгерпетическая невралгия, полиневропатия, фантомная боль, регионарный комплексный болевой синдром).

3) «идиопатическая» (синдромы хронический боли в спине, хронической абдоминальной боли и некоторые формы головной боли).

2. Ноцицептивные системы:

- Периферические структуры:

1) Болевые рецепторы:

- концепция специфичности (M.Frey) - при раздражении специфических ноцицепторов и/или свободных нервных окончаний;

- концепция интенсивности раздражения (Goldsheider) - любой сенсорный сигнал, достигающий определенной интенсивности, вызывает болевые ощущения,

- современная концепция - существует три вида ноцицепторов , активирующихся при повреждающем ткань специфическом воздействии: механосенситивные, термосенситивные и полимодальные.

2) Биологически активные вещества, вызывающие активацию болевых рецепторов:

Серотонин - наиболее активный медиатор боли;

Гистамин - вызывает зуд;

- брадикинин и каллидин - агонисты специфических рецепторов, сопряженных с G-белком, способствующие высвобождению простагландинов, усиливающих болевой эффект;

- ионы водорода (кислая среда) - способствует открытию протонактивируемых катионных каналов ноцицептивных афферентных нейронов (потенциальный медиатор ишемической боли);

АТФ - стимулирует открытие АТФ-активируемых катионных каналов чувствительных нейронов;

Ионы К+ - стимулируют катионные обменники К+/Н+ и К+/Na+ (потенциальные медиаторы ишемической боли);

- простагландины Е и F (PGE и PGF) - не вызывают ощущения боли, повышают чувствительность нервных окончаний по отношению к другим агентам, подавляют активность К+-каналов и вызывают раскрытие катионных каналов, повышают болевой эффект серотонина или брадикинина,

3) Периферические нервы:

- немиелинизированные С-волокна с низкой скоростью проведения импульса (< 1 м/с) - отсроченная тупая диффузная жгучая длительная боль (протопатическая );

А d-миелинизированные волокна с высокой скоростью проведения импульса - немедленная острая, четко локализованная, быстро стихающая боль(эпикритическая ).

4) Спинальные корешки: первичные ноцицептивные волокна поступают в спинной мозг в составе задних (80%) и передних корешков (20%).

- Сегментарные структуры:

1) Тракт Лиссауэра (специфический путь афферентации боли) - формируется из аксонов биполярных клеток, занимая более латеральное положение, оканчивается на пластинках задних рогов: 1) на уровне своего сегмента ипсилатерально, 2) на уровне выше- и нижележащих сегментов ипсилатерально, 3) через серую спайку, контрлатерально.

2) Задние рога спинного мозга (Феномен временной суммации (windup) - при частоте ноцицептивных сигналов более 3 Гц сигнал становится более продолжительным):

А d-волокно - в I и V пластины задних рогов (основные медиаторы - глутамат, аспартат и АТФ);

С-волокно - в I и II пластины задних рогов (основной медиатор - субстанция Р).

3) Порочный круг мышечного болевого спазма: спазмированные мышцы - вторичный источник боли, который запускает порочный круг "боль - мышечный спазм - боль".

- Супрасегментарные структуры :

1) Афферентные спинальные пути: основную роль в передаче болевой чувствительности играют экстралемнисковые системы боковых столбов СМ (источниками их проекций являются I-V пластины задних рогов):

- неоспиноталамический тракт - занимает переднебоковую часть боковых столбов, состоит из быстропроводящих волокон, заканчивающихся в вентролатеральном комплексе ядер таламуса; обеспечивает передачу сенсорной информации через зрительный бугор в конкретные области сенсорной коры и реализует сенсорно-дискриминативный аспект боли (локализация, идентификация, интенсивность)

- палеоспиноталамический тракт - занимает заднемедиальную часть боковых столбов, состоит из медленнопроводящих волокон, заканчивающихся в ретикулярной формации ствола, околоводопроводном веществе, ядрах шва, гипоталамусе, таламусе, лимбической системе, лобной коре; реализует аффективный, мотивационный и поведенческий аспект боли.

2) Ретикулярная система ствола: обеспечивает реализацию нейроэндокринных (совместно с гипоталамусом) и эмоционально-аффективных (совместно с лимбической системой) проявлений боли

3) Таламус: включает «эпикритические» (вентролатеральный комплекс) и «протопатические» (медиальные и интраламинарные ядра) группы ядер

4) Кора больших полушарий: конечное звено обработки болевой информации - передние отделы поясной извилины (24,32), теменные области (37-40), лобные отделы (8-10,43-47), инсулярная зона (14).

3. Антиноцицептивные системы: формируют реакции на следующих уровнях: 1) защитные рефлексы; 2) соматовегетативные реакции - эмоциональное реагирование на боль; 3) комплекс психовегетативных стрессовых реакций при интенсивной боли.

- Желатинозная субстанция («воротный контроль спинного мозга») - клетки II-III пластин заднего рога (substantia gelatinosa - SG). Согласно теории "контроля ворот" (R.Melzak, P.Wall, 1965), короткие вставочные нейроны, составляющие SG, регулируют проведение болевых импульсов от периферических афферентных волокон к зрительному бугру (контроль над сенсорным входом ) посредством пресинаптического торможения (на пластины I и V заднего рога):

1) SG-интернейроны активируются:

Нисходящими ингибиторными нейронами (задние столбы, моноаминовые системы),

Опиатной системой,

А-волокнами от механорецепторов (пластины III-VI) данного сегмента (массаж);

2) SG-интернейроны тормозятся:

Афферентными ноцицептивными С-волокнами.

- Эндогенная опиатная система: опиоиды снижают чувствительность болевых рецепторов , угнетают синаптическую передачу болевого импульса на уровне заднего рога спинного мозга, рецепторы к ним обнаружены на афферентных (Ad и С) волокнах, нейронах задних рогов СМ, РФ, таламусе, лимбической системе. Головная боль - клиническое проявление дефицита эндогенной опиатной системы, с дисбалансом обмена ее медиаторов и понижением порога боли:

1) бета-эндорфин и динорфин (преимущественно в головном мозге) активируют антиноцицептивный цереброспинальный контроль (усиливают поток активирующих импульсов из парагигантоклеточного ретикулярного ядра и периакведуктального серого вещества к большому ядру шва, нейроны которого тормозят передачу ноцицептивного сигнала на уровне задних рогов спинного мозга),

2) энкефалин (преимущественно в спинном мозге) ингибирует действие субстанции Р.

- Околоводопроводное (центральное) серое вещество и ядра шва: нисходящая серотонинергическая система; эффект реализуется на сегментарном уровне через SG: снижение содержания серотонина приводит к снижению болевых порогов, увеличение - к регрессу болевых синдромов.

- Голубое ядро: нисходящая норадренергическая система; эффект реализуется на сегментарном уровне через SG: блокада альфа-адренорецепторов вызывает снижение порога болевого ощущения, активация - антиноцицептивный эффект.

- Ретикулярное таламическое ядро («воротный контроль таламуса»).

- Соматосенсорная область коры.

4. Патологическая алгическая система (ПАС) - патофизиологическая основа болевого синдрома (Г.Н.Крыжановский), уровни системы :

- Периферический отдел - 1) сенситизированные ноцицепторы, 2) очаги эктопического возбуждения (поврежденные и регенерирующие невромы, демиелинизированные участки нерва), 3) группа гиперреактивных спинальных ганглиев;

- Спинальный уровень - 1) снижение активности SG и открытие «ворот боли» - в дорсальных рогах и ядрах спинального тракта тройничного нерва; 2) эфаптическое распространение нервных импульсов между демиелинизированными нервными волокнами

- Супраспинальный уровень - 1) растормаживание и спонтанная активность денервированных центральных нейронов, 2) качественные изменения активности нейронов (восприятие неболевой информации как болевой), 3) растормаживание и/или формирование новых проекционных путей и рецептивных полей.

На обеих браншах камертона имеется клинообразная шкала с делениями от 0 до 8 - при щелчке по камертону вибрация создает оптическую иллюзию и удваивает изображение шкал, но по мере снижения амплитуды вибрации раздвоение постепенно исчезает; испытуемый (пациент) должен прикрыть глаза и сообщить исследователю, когда он перестанет ощущать вибрацию - в этот момент следует заметить показания шкалы; в норме показатель должен быть выше «6», если значение показателя не превышает «5», то это подтверждает диагноз сенсорной невропатии. При проведении исследования вибрационной чувствительности следует помнить: перед исследованием для ознакомления пациента с ощущением камертон устанавливают на запястье; с возрастом порог вибрационной чувствительности снижается, что необходимо учитывать при оценке полученных результатов. (! ) Исследование требует адекватной оценки испытуемым своих ощущений, поэтому его можно проводить только в возрасте старше 7 лет.

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “невропатия” Tag

• Феномен фокальной констрикции периферического нерва

  Дефиниция. Феномен «фокальной констрикции периферического нерва» (ФКПН) - это синдром [этиология которого часто остается невыясненной] острой…

• Позиционные послеоперационные невропатии

  По данным ClosedClaimsDatabase (база данных закрытых судебных процессов в США, по которым принято судебное решение) Американского общества…

• Синдром запястного (карпального) канала

• Краниальная диабетическая невропатия

• Постинъекционные невропатии

  Среди различных ятрогенных мононевритов и невропатий (от применения лучевой энергии, фиксирующих повязок или в результате неправильного положения…

• 
  Синдром ущемления латерального кожного нерва предплечья

  Сухожилием двуглавой мышцы плеча Встречается туннельный синдром, обусловленный компрессией одной лишь чувствительной ветви (n. cutaneus…

Исследование поверхностной чувст­вительности. Болевую исследуют покалыванием кожи острием булавки, тактиль­ную - путем легкого прикоснове­ния ватки или кисточки к коже. Температурную чувствительность исследуют при помощи прикосновения пробирок с горячей и холодной водой. Выпадение болевой чувствитель­ности носит название аналгезии, тем­пературной - термоанестезии, так­тильной - анестезии . Повышение чувствительности - гиперестезия - чаще проявляется в виде чрезмерной болевой чувствитель­ности (гипералгезия). Аллохейрия - нарушение, при котором больной локализует раздра­жение не в том месте, где оно нано­сится, а на противоположной поло­вине тела, обычно в симметричном участке. Дизестезия - извращенное восп­риятие «рецепторной принадлежнос­ти»: тепло воспринима­ется как холод. Парестезии - ощущения жжения, покалывания, стя­гивания, ползания мурашек. Гиперпатия, которая характеризуется появле­нием резкого чувства «неприятного» при нанесении раздражения. Болевые симптомы занимают важное место среди расстройств чувствительности. Местные боли возникают в области нанесения болевого раздражения. Проекционные боли наблюдаются при раздражении нервного ствола и как бы проецируются в кожную зону, иннервируемую данным нервом. Ирра­диирующие боли возникают в зоне ин­нервации одной из ветвей нерва (на­пример, тройничного) при нанесении раздражения в зоне иннервации дру­гой ветви того же нерва. Отраженные боли, воз­никающие при заболеваниях внут­ренних органов. Они лока­лизуются в определенных участках ко­жи, называемых зонами Захарьина- Геда. Каузалгия - приступообразные бо­ли жгучего характера, усиливающиеся при прикосновении, дуновении ветра, волнении и локализующиеся в облас­ти пораженного нерва. Охлаждение и смачивание уменьшают страдание. Характерен симптом «мокрой тряпки»: больные прикладывают влажную тряп­ку к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при травматическом пора­жении срединного или большеберцового нервов в зоне их иннервации. Фантомные боли наблюдаются у больных после ампутации конечнос­тей. Больной как бы постоянно чув­ствует несуществующую конечность, ее положение, тяжесть, неприятные ощущения в ней - боль, жжение, зуд и др. Симптомы натяжения- болевые симптомы, определяющиеся при поражении задних корешков, сплетений и стволов периферических нервов. Симптом Ласега - болезненность при натяжении седалищного нерва: при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникают боли по ходу седалищного нер­ва (I фаза). При сгибании ноги в ко­ленном суставе боль прекращается (II фаза). Симптом Нери: сгибание головы вперед вызывает боль в пояснице. Симптом Сикара: резкое тыльное сгибание стопы вызывает боли по хо­ду седалищного нерва. Симптом Мацкевича - болезнен­ность при натяжении бедренного не­рва: у больного, лежащего на животе, сгибают ногу в коленном суставе, при этом возникают боли на передней поверхности бедра. Симптом Вассермана - боли по пе­редней поверхности бедра при попытке поднять вытянутую ногу в положе­нии на животе. Помимо изучения симптомов натя­жения, определенное значение имеют исследования так называемых боле­вых точек, пальпация которых вызы­вает болевые ощущения. При пораже­нии плечевого сплетения болезнен­ность определяется в точках Эрба, рас­положенных на 2 см выше середины ключицы; при поражении пояснично-крестцового сплетения - в точ­ках Эрба (над остистыми отростками L IV , L v , S, позвонков и паравертеб-рально на том же уровне), а также в точках Балле (в месте выхода седа­лищного нерва из полости таза, в об­ласти ягодичной складки, в средней части подколенной ямки, кзади от го­ловки малоберцовой кости, в середи­не икроножной мышцы сзади от внут­ренней лодыжки). Исследование глубокой чувствитель­ности. Исследуют при проведении пассивных движений в суставах. У больного закрыты глаза, проводят движения, больной должен их распознавать. Чувство давления- определяют по способности больного локализовать давление, уловить разницу в силе. У детей редко. Чувство массы – дифференциация предметов одинаковой величины и формы, но разной массы, положенных на ладонь. Вибрационная чувствительность – прикладывают ножку вибрирующего камертона к участкам тела, расположенным над костью. У детей частота колебаний 256 в мин. При утрате мышечно–суставного чувства – сенситивная атаксия: походка неустойчива, нарушена координация. Усиливаются при закрывании глаз. При поражении задних канатиков наблюдается «штампующая походка» (утрачено чувство положения конечностей в пространстве) При более легких нарушениях больной не может распознать характер пассивных движений в пальцах.

Имеет жизненно важное значение для адаптации к меняющимся внешним и внутренним условиям. Для оценки ощущений сформированы анализаторы.

Анализаторы

Анализатор - это система, предназначенная для восприятия, проведения и анализа ощущений. Состав анализатора:

1. периферический аппарат- рецептор. Рецептор кодирует пороговые и надпороговые воздействия как электрические сигналы, передаваемые по нервным волокнам к центру анализатора;
2. проводниковая часть- нервное волокно, передающее сигнал к вышележащим отделам нервной системы и в конечном итоге - центру анализатора;
3. корковый отдел - центр анализатора в коре головного мозга, осуществляющий анализ и синтез различных раздражителей из внешнего мира и внутренней среды организма.

Имеются зрительный, слуховой, обонятельный, вкусовой и кожный анализаторы.

Виды чувствительности

Виды чувствительности: общая и специальная чувствительность:

1. Общая чувствительность.
1.1. Поверхностная.

• Болевая поверхностная.
• Температурная (тепловая и холодовая).
• Тактильная (чувство прикосновения, осязания).
• Чувство сухости или влажности кожных покровов.

1.2. Глубокая чувствительность.

• Проприоцептивное чувство (мышечно-суставное чувство).
• Болевая чувствительность глубоких тканей.
• Чувство веса.
• Чувство давления.

1.3. Сложные виды.

• Двумерно-пространственное чувство.
• Стереогностическое чувство.
• Дискриминационная чувствительность.
• Чувство локализации.
• Кинестезия кожной складки.

2. Специальная чувствительность: вкусовая, обонятельная, зрение, слух.

Ход проводящих путей

Первые нейроны находятся в спинальном ганглии (межпозвонковом узле); их периферические отростки собирают информацию с рецепторов, а аксоны в составе заднего корешка спинного мозга входят в спинной мозг.

Вторые нейроны лежат в заднем роге (для поверхностной чувствительности) или на границе продолговатого и спинного мозга (для глубокой чувствительности).
Третьи нейроны расположены в ядрах таламуса, их аксоны следуют через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец в постцентральную извилину и верхнюю теменную область.
В постцентральной извилине имеется соматотопическая локализация функций: в верхней части извилины проецируется нога, далее - рука, половина туловища, в нижней части - половина лица. Чем сложнее функция иннервируемого участка тела, тем большее место в извилине анализирует поступающую с него информацию.

Исследование чувствительности

Исследование поверхностной чувствительности
Болевая чувствительность исследуется путем нанесения уколов иглой или булавкой. Больной с закрытыми глазами отвечает: «остро» или «тупо». Сравнивается чувствительность на симметричных участках тела, в дистальных и проксимальных отделах рук и ног, в зоне иннервации отдельных периферических нервов, сегментов или корешков.
Тактильная чувствительность исследуется прикосновением к различным участкам кожи ваткой, кисточкой или полоской бумаги.
Температурная чувствительность определяется прикладыванием к коже холодных и теплых предметов, например, двух пробирок, наполненных водой различной температуры. В норме человек различает разницу температуры в 1-2 °С.

Исследование глубокой чувствительности
Суставно-мышечное чувство: больной с закрытыми глазами должен определить направление пассивных движений в суставах рук и ног. Сначала производят движения в мелких суставах (пальцев рук и ног), а затем в более крупных. В норме распознаются даже незначительные по объему движения.
Вибрационная чувствительность исследуется камертоном. .
При расстройствах глубокой чувствительности у больного развивается сенситивная атаксия - утрата проприоцептивного контроля за движениями, проявляющаяся неустойчивой походкой с нарушением координации движений, резко усиливающимся при закрывании глаз.

Исследование сложных видов чувствительности
Стереогностическое чувство - способность узнавать знакомые предметы (ключ, монету, расческу и др.) на-ощупь. Нарушение носит название астереогнозия. Дискриминационная чувствительность - раздельное ощущение двух одновременно наносимых на кожу раздражений. Двумерно-пространственная чувствительность - способность распознать не глядя рисуемые на коже простые фигуры: крестики, круги, буквы. Чувство локализации раздражения - больной с закрытыми глазами должен точно показать пальцем место на своем теле, на которое наносится тактильное или болевое раздражение. Кинестезия кожной складки определяется так: захватывают пальцами складку кожи и смещают ее в разные стороны. Больной с закрытыми глазами определяет направление смещения кожной складки.

Виды расстройств чувствительности

Аллохейрия - восприятие раздражения в симметричной точке.

Аллоэстезия - раздражение воспринимается в другой части тела, чаще симметричной.
Анестезия - утрата чувствительности, гипестезия - снижение, гиперестезия - повышение.
Гиперпатия - нарушение чувствительности, характеризующееся повышением порога восприятия, мучительным, неприятным характером ощущения, которое иррадиирует за пределы участка, где наносится раздражение. При этом раздражение плохо локализуется, отмечается длительное последействие и извращение восприятия.
Гипестезия - пониженная чувствительность.
Диссоциация - выпадение одних видов чувствительности при сохранности других на том же участке тела.
Местные боли - локализующиеся в месте нанесения раздражения.
Невралгия - боль по ходу нерва.

Полиестезия - ощущение множественности раздражений, хотя наносится только одно раздражение.
Парестезии - своеобразные ощущения в виде онемения, ползания мурашек, покалывания, жжения, холода, возникающие без непосредственного внешнего раздражения.
Фантомные боли - болевые ощущения, имитирующие боль в отсутствующем сегменте конечности (например, в*результате ампутации).

Чувствительность - способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов. Учение И.П. Павлова об анализаторах заложило основы понимания природы и механизмов чувствительности. Каждый анализатор состоит из периферического (рецепторного) отдела, проводниковой части и коркового отдела.

Рецепторы - специализированные чувствительные образования, способные воспринимать изменения внутри или вне организма и преобразовывать их в нервные импульсы. Рецепторы представляют собой периферические окончания афферентных нервных волокон, являющихся периферическими отростками псевдоуниполярных нейронов спинномозговых (спинальных) ганглиев. Благодаря специализации рецепторов осуществляется первый этап анализа внешних раздражителей - разложение целого на части, дифференциация характера и качества сигналов. Все виды внешних воздействий (сенсорные стимулы) трансформируются в нервные импульсы, поступающие в ЦНС. Трансформация сенсорного стимула в нервный импульс может происходить путем прямой активации ионных каналов рецепторов (как в случае слухового - звукового раздражения) или путем непрямой активации посредством внутриклеточной системы вторичных мессенджеров (как в случае зрительного раздражения). Во всех случаях нервный импульс проводится в виде потенциала действия, распространяющегося по нервным волокнам от клетки к клетке.

Чувствительность имеет специфичность, или модальность, которая определяется прежде всего специализированными структурами, принимающими дифференцированную афферентную информацию (рецепторы). В зависимости от функциональных особенностей рецепторы подразделяются на экстерорецепторы (находятся в кожных покровах и информируют о происходящем в окружающей среде), телерецепторы (органы зрения и слуха), проприорецепторы (обеспечивают информацию о напряжении мышц и сухожилий, движениях и положении частей тела) и интерорецепторы («сообщающие» о состоянии внутри организма). Имеются также осмо-, хемо-, барорецепторы и др.

Кожные рецепторы можно классифицировать в соответствии с типом стимула, на который они отвечают, на механорецепторы (реагиру-

ющие на прикосновение, давление), терморецепторы (реагирующие на холод, тепло) и ноцицептивные, или болевые, рецепторы (реагирующие на боль). Этих рецепторов много в коже, особенно между эпидермисом и тканью, поэтому кожа может рассматриваться как чувствительный орган, т.е. вся поверхность тела.

Механорецепторы реагируют на тактильные стимулы (прикосновение к коже, давление) и бывают быстро или медленно адаптирующимися. Быстро адаптирующимися являются рецепторы волосяных фолликулов, тельца Мейсснера (расположены в коже, лишенной волосяного покрова) и тельца Пачини подкожной ткани (рис. 3.1). Рецепторы волосяных фолликулов и тельца Мейсснера отвечают на стимулы, поступающие с частотой 30-40 Гц, тогда как тельца Пачини - на стимулы с частотой 250 Гц. К медленно адаптирующимся кожным механорецепторам относятся диски Меркеля, имеющие точечные рецептивные поля, и тельца Руффини, активизирующиеся при растяжении кожи. Все эти рецепторы имеют миелинизированные аксоны, принадлежащие к группе волокон Аβ, за исключением рецепторов волосяных фолликулов, снабженных волокнами Λδ. Существуют механорецепторы (группа С) с немиелинизированными аксонами, которые реагируют на медленно двигающиеся стимулы (поглаживание).

Рис. 3.1. Классификация рецепторов по скорости их адаптации и характеристикам соответствующих им рецепторных полей. (А). Распределение рецепторов, расположенных в коже, лишенной волосяного покрова. (Б). 1 - тельца Пачини; 2 - тельца Руффини; 3 - диски Меркеля; 4 - тельца Мейсснера; 5 - эпидермис; 6 - периферический нерв; 7 - дерма

Терморецепторы чувствительны к температурному воздействию. Выделяют холодовые и тепловые терморецепторы. Как правило, они относятся к адаптирующимся рецепторам, но могут отвечать и фазическим (кратковременным высокочастотным) разрядом на быстрые изменения температуры. В отличие от других рецепторов терморецепторы обладают спонтанной импульсацией в нормальных физиологических условиях и проявляют активность в широком диапазоне температур. При умеренной температуре кожи (примерно 35 °С) активны как холодовые, так и тепловые рецепторы, генерирующие высокочастотные импульсные залпы, позволяющие ЦНС получить дифференцированную информацию о колебаниях активности рецепторов, подвергающихся воздействию повышенных или пониженных температур. При согревании кожи до температуры выше 37 °С импульсация от холодовых рецепторов прекращается, при охлаждении кожи ниже 35 °С прекращается импульсация от тепловых рецепторов, при этом активируется еще один класс холодовых рецепторов - высокопороговые. Важно отметить, что при повышении температуры выше 45 °С, т.е. при достижении болевого (повреждающего) уровня, терморецепторы утрачивают активность и не сигнализируют организму об опасности развития ожога и боли. При снижении температуры кожи до определенного уровня. Большинство холодовых рецепторов снабжается волокнами Аδ, а большинство тепловых рецепторов - волокнами С.

Болевые рецепторы (ноцицепторы) реагируют на угрожающие организму стимулы (рис. 3.2). Существуют два основных типа кожных ноцицепторов: Аδ-механоноцицепторы и полимодальные С-ноцицепторы. Механоноцицепторы иннервируются тонкими миелинизированными, а полимодальные С-ноцицепторы - немиелинизированными С-волокнами. Аδ-ме-

Рис. 3.2. Схема работы ноцицептивной системы.

1 - нисходящий путь в составе заднебокового канатика; 2 - толстые миелинизированные афферентные волокна; 3 - Аб/С волокна; 4 - воспаление; 5 - высвобождение цитокинов; 6 - активация тучной клетки; 7 - высвобождение гистамина; 8 - Аб/С волокна; 9 - субстанция Р; 10 - симпатическая иннервация кожи и кровеносных сосудов; 11- расширение сосудов и отек; 12 - механическое повреждение; 13 - высвобождение брадикинина, простагландинов

ханоноцицепторы отвечают на сильное механическое раздражение кожи, например укол иглой или щипок пинцетом. Обычно они не реагируют на термические и болевые стимулы, если не были предварительно сенситизированы. Полимодальные С-ноцицепторы реагируют на болевые стимулы разного вида - механические, термические и химические.

Повышение чувствительности афферентных волокон ноцицепторов называется их сенситизацией. Как правило, сенситизация наступает после ответа рецепторов на повреждающий стимул. Сенситизированные ноцицепторы интенсивнее реагируют на повторный стимул и вызывают более сильную боль в ответ на стимул той же интенсивности в результате снижения болевого порога. Ноцицепторы способны генерировать фоновый разряд,

что сопровождается появлением спонтанной боли. К сенситизации приводят повреждение или воспаление тканей вблизи от болевых нервных окончаний, которое сопровождается высвобождением тканевых (гистамин, серотонин, простагландины, лейкотриены, ионы К + и пр.) альгогенов и действием циркулирующих медиаторов отека и воспаления (брадикинин, каллидин) (см. рис. 3.2). При активации ноцицептора из немиелинизированных С- афферентов могут высвобождаться регуляторные пептиды (субстанция Р, нейрокинин А, белок, кодируемый геном кальцитонина) (рис. 3.3). Образующийся при этом нервный импульс, помимо ортодромного, может иметь и антидромное распространение (аксон-рефлекс), в результате чего в ткани высвобождаются регуляторные нейропептиды, увеличивающие тканевую проницаемость и способствующие повышению локальной концентрации альгогенов. Эти пептиды вызывают расширение сосудов и повышение

Рис. 3.3. Механизм сенситизации нервных ноцицептивных окончаний. (А). 1 - нервное окончание; 2 - сенситизация; 3 - синтез брадикинина; 4 - взаимодействие с γ-глобулинами крови; 5 - выход протеолитических ферментов; 6 - повреждение. Гибель клетки.

Схема аксон-рефлекса. (Б). 7 - ноцицептивное афферентное волокно (группа IV); 8 - кожа; 9 - нервный импульс; 10 - нервное окончание; 11 - вещество; 12 - кровеносный сосуд; 13 - вазодилатация, усиление кровотока, увеличение проницаемости

проницаемости капилляров, таким образом усиливая действие других веществ, которые выходят из поврежденных клеток, а также из тромбоцитов, тучных клеток и лейкоцитов, мигрирующих в патологический очаг. Развивающееся в итоге воспаление сопровождается покраснением и повышением температуры вследствие усиленного кровотока, отеком, болью и повышенной чувствительностью, обусловленной сенситизацией ноцицепторов.

Рецепторы мышц, суставов и внутренних органов. Ноцицепторы реагируют при надавливании на мышцу, при высвобождении некоторых метаболитов, особенно во время ишемии. Ноцицепторы мышц иннервируются аксонами среднего диаметра и тонкими миелинизированными аксонами (группы II и III) или немиелинизированными афферентами (группа IV). Рецепторы еще одной группы, снабжаемые тонкими афферентными волокнами, классифицируются как эргорецепторы, поскольку они создают ощущение работы мышц.

Скелетные мышцы содержат рецепторы нескольких типов (механорецепторы, ноцицепторы, реже термо- и хеморецепторы). Наиболее важную роль играют рецепторы растяжения мышц, к которым относятся мышечные веретена и сухожильные тельца Гольджи-Маццони. Эти рецепторы необходимы для восприятия позы тела (проприоцепции). Кроме того, они играют важную роль в регуляции движений.

Мышечные веретена присутствуют в большинстве скелетных мышц, особенно в большом количестве в мышцах, требующих тонкой регуляции движений (например, в мелких мышцах кисти), и в крупных мышцах, содержащих медленные фазические волокна (волокна типа I). Диаметр мышечного веретена равен примерно 100 мкм, длина - до 10 мм. Мышечное веретено состоит из пучка модифицированных мышечных волокон, иннервируемых сенсорными и двигательными аксонами (рис. 3.4). Зона иннервации мышечного веретена заключена в соединительнотканную капсулу. Мышечное веретено свободно располагается в мышце, ориентируясь параллельно мышечным волокнам. Его дистальный конец прикреплен к соединительнотканной сети внутри мышцы - эндомизию.

Мышечное веретено содержит модифицированные мышечные волокна, называемые интрафузальными, в отличие от обычных - экстрафузальных. Интрафузальные волокна гораздо тоньше, чем экстрафузальные, и слишком слабы, чтобы участвовать в сокращении мышцы. Различают два типа интрафузальных мышечных волокон: с ядерной сумкой и с ядерной цепочкой (рис. 3.5). Волокна с ядерной сумкой крупнее, чем волокна с ядерной цепочкой, и их ядра плотно упакованы в средней части волокна, тогда как в волокнах с ядерной цепочкой все ядра расположены в один ряд.

Рис. 3.4. Схема мышечного веретена.

1 - сухожильный орган Гольджи; 2 - капсула; 3 - соединительная капсула; 4 - мышечное веретено; 5 - первичное чувствительное окончание (волокна Iа типа); 6 - вторичное чувствительное окончание (волокна

II типа); 7 - 7-эфферентное двигательное волокно; 8 - α-эфферентное двигательное волокно к экстрафузальным мышечным волокнам; 9 - экстрафузальные мышечные волокна; 10 - интрафузальные мышечные волокна; 11 - чувствительное волокно; 12 - сухожилие

Сенсорная иннервация мышечных веретен осуществляется одним афферентным аксоном группы Ia и несколькими афферентными аксонами группы II (см. рис. 3.5). Афференты Ia являются сенсорными аксонами наибольшего диаметра со скоростью проведения от 72 до 120 м/с; они образуют первичное окончание, спирально обвивая каждое интрафузальное волокно. Первичные окончания располагаются на интрафузальных волокнах обоих типов (с ядерной сумкой и с ядерной цепочкой), что важно для деятельности этих рецепторов. Аксоны группы II имеют промежуточный диаметр и проводят импульсы со скоростью от 36 до 72 м/с; они образуют вторичные окончания только на волокнах с ядерной цепочкой. Двигательную иннервацию мышечных веретен обеспечивают два типа γ-эфферентных аксонов (см. рис. 3.5). Динамические 7-эфференты оканчиваются на каждом волокне с ядерной сумкой, статические 7-эфференты - на волокнах с ядерной цепочкой.

Мышечное веретено реагирует на растяжение мышцы. Сокращение экстрафузальных мышечных волокон заставляет мышечное веретено укорачиваться, поскольку оно лежит параллельно экстрафузальным волокнам. Активность афферентов мышечных веретен зависит от механического растяжения афферентных окончаний на интрафузальных волокнах. При сокращении экстрафузальных волокон мышечное волокно укорачивается, расстояние между витками афферентного нервного окончания уменьшается и частота разряда в афферентном аксоне падает. Нао-

Рис. 3.5. Типы интрафузальных мышечных волокон.

1 - Динамическое 7-эфферентное волокно; 2 - статическое 7-эфферент- ное волокно; 3 - афферент группы Iа; 4 - афферент групп II; 5 - пластинчатое 7-окончание; 6 - интрафузальное мышечное волокно с ядерной сумкой; 7 - интрафузальное мышечное волокно с ядерной цепочкой; 8 - стелющееся 7-окончание; 9 - первичное окончание; 10 - вторичное окончание

борот, когда вся мышца подвергается растяжению, мышечное веретено тоже удлиняется (так как его концы прикреплены к соединительнотканной сети внутри мышцы) и растягивание афферентного окончания повышает частоту его импульсного разряда. Такая реакция называется статическим ответом афферентов мышечного веретена. Первичные и вторичные афферентные окончания отвечают на растяжение по-разному. Первичные окончания чувствительны и к степени растяжения, и к его скорости, а вторичные окончания реагируют преимущественно на величину растяжения. Эти различия определяют активность окончаний двух типов. Частота разряда первичного окончания достигает максимума во время растяжения мышцы, а при расслаблении растянутой мышцы разряд прекращается. Реакция такого типа называется динамическим ответом афферентных аксонов группы Iа. Постукивание по мышце (либо по ее сухожилию) или синусоидальное растяжение более эффективно вызывает разряд в первичном афференте, чем во вторичном.

В скелетных мышцах есть еще один тип рецепторов растяжения - сухожильные тельца Гольджи-Маццони, образованные толстыми миелиновыми волокнами, «намотанными» вокруг групп коллагеновых сухожильных волокон, окруженных соединительнотканной капсулой (афференты группы Ib). Рецептор имеет диаметр около 100 мкм и длину примерно 1 мм, скорость проведения импульса такая же, как и у афферентов группы Iа. Тельца Гольджи-Маццони соединены с мышцей последовательно, в отличие от мышечных веретен, расположенных параллельно экстрафузальным волокнам, что позволяет им активироваться как при сокращении, так и при растяжении мышцы. Сокращение мышцы - более эффективный раздражитель, чем растяжение, поскольку стимулом для рецептора является сила, развиваемая сухожилием, в

котором он находится. Тельца Гольджи-Маццони информируют о развиваемой силе мышечного сокращения, а мышечное веретено - о длине мышцы и скорости ее изменения.

Ткани суставов снабжены рецепторами, медленно и быстро адаптирующимися механорецепторами и ноцицепторами. Быстро адаптирующиеся механорецепторы - тельца Пачини - отвечают на кратковременное механическое раздражение, в том числе вибрацию. Медленно адаптирующиеся рецепторы - тельца Руффини - реагируют на смещения элементов суставов в крайние положения. Они сигнализируют о давлении на сустав или о его вращении. Механорецепторы суставов иннервируются афферентами среднего диаметра (группа II).

Суставные ноцицепторы активируются при чрезмерном разгибании или сгибании в суставе, но остаются неактивными при движениях в физиологическом объеме. Если вследствие воспаления сустава ноцицепторы сенситизировались, они реагируют на слабые движения или незначительное давление, которые в нормальных условиях не вызывают их ответа. Ноцицепторы суставов иннервируются тонкими миелинизированными (группа III) или немиелинизированными (группа IV) первичными афферентами.

Во внутренних органах относительно немного рецепторов. Есть висцеральные рецепторы (интероцепторы), которые участвуют в обычных рефлекторных актах, не вызывая сенсорного восприятия. Некоторые висцеральные механорецепторы опосредуют чувство наполнения органа, а висцеральные ноцицепторы сигнализируют о висцеральной боли. В брыжейке и в оболочке поджелудочной железы присутствуют тельца Пачини, подающие сигналы о кратковременных механических стимулах. В некоторых внутренних органах имеются специфичные ноцицепторы. Вероятно, некоторые висцеральные рецепторы включаются только при сенситизации, обусловленной повреждением ткани.

Волокна, исходящие из нервно-мышечных веретен и имеющие толстую оболочку, занимают самую медиальную часть заднего (чувствительного) корешка. Среднюю часть корешка занимают волокна, исходящие из инкапсулированных рецепторов. Наиболее латерально расположены мало миелинизированные волокна, проводящие болевые и температурные импульсы. Только некоторые импульсы, приходящие из мышц, суставов, фасций и других тканей, достигают уровня коры большого мозга и подвергаются осознанному анализу; большинство импульсов участвует в реализации автоматического контроля двигательной активности.

Проходя в спинной мозг через задние корешки, отдельные волокна разделяются на многочисленные коллатерали, которые обеспечивают синаптические связи с другими нейронами спинного мозга. Все афферентные волокна при прохождении через задние корешки лишаются миелинового покрытия и идут в различных трактах в зависимости от их чувствительной модальности.

Наиболее распространена следующая классификация чувствительности:

Поверхностная (экстероцептивная) - болевая, температурная и тактильная чувствительность;

Глубокая (проприоцептивная) - мышечно-суставная, вибрационная чувствительность, чувство давления, массы тела, определение направления движения кожной складки (кинестезия);

Сложные формы чувствительности: чувство локализации укола, прикосновения, узнавание написанных на коже знаков и букв (двухмерно-пространственное чувство), различение уколов, наносимых одновременно на близком расстоянии циркулем Вебера (дискриминационная чувствительность), стереогноз;

Ощущение, обусловленное раздражением рецепторов внутренних органов (интероцептивная чувствительность).

С точки зрения филогенетического развития различают протопатическую и эпикритическую чувствительность. Протопатическая чувствительность более древняя, у нее ограниченные возможности дифференциации раздражений по их модальности, интенсивности и локализации. Эпикритическая чувствительность - филогенетически новый вид, обеспечивающий возможность количественной и качественной оценки раздражений по модальности, интенсивности, локализации.

Экстероцептивными являются ощущения, формирующиеся в чувствительных образованиях кожи или слизистых оболочек в ответ на внешние воздействия или изменения окружающей среды. Их также называют поверхностными, или кожными, и исходящими из слизистых оболочек видами чувствительности. Существуют три разновидности экстероцептивной чувствительности: болевая, температурная (холодовая и тепловая) и тактильная (ощущение легкого прикосновения).

Проприоцептивная чувствительность исходит из глубоких тканей: мышц, связок, сухожилий, суставов.

Термин «сложная чувствительность» применяется для описания тех вариантов чувствительности, осуществление которых требует присоединения кортикального компонента для достижения чувства окончательного восприятия. При этом ведущей является функция восприятия

и различения по сравнению с простым ощущением в ответ на стимуляцию первичных чувствительных окончаний. Способность к восприятию и пониманию формы и характера предметов путем прикосновения и их ощупывания называется стереогнозом.

Отдельным видам чувствительности соответствуют различные проводящие пути (рис. 3.6).

Пути проведения поверхностной чувствительности Первым нейроном, проводящим импульсы болевой и температурной чувствительности, являются псевдоуниполярные нейроны спинномозговых узлов (рис. 3.7), периферические ветви которых (дендриты) представляют собой тонкие миелиновые и безмиелиновые волокна, направляющиеся к рецепторам соответствующего участка кожи (дерматому). Центральные ветви этих клеток (аксоны) входят в спинной мозг через латеральную зону задних корешков. В спинном мозге они разделяются на короткие восходящие и нисходящие коллатерали, которые через 1-2 сегмента образуют синаптические контакты с интернейронами желатинозной

Рис. 3.6. Рецепторы нервных волокон заднего корешка спинного мозга. 1, 2 - большие ганглиозные клетки задних корешков, аксоны которых идут к задним канатикам, а афферентные волокна начинаются от пачиниевых телец и мышечных веретен; 3, 4 - клетки задних корешков, аксоны которых заканчиваются на клетках задних рогов спинного мозга, дающих начало спинно-таламическому и спинно-мозжечковому путям; 5 - клетки, аксоны которых заканчиваются на нейронах задних рогов спинного мозга, дающих начало переднему спинно-таламическому пути; 6 - тонкие волокна болевой чувствительности, заканчивающиеся в студенистом веществе, откуда берут начало волокна спинноталамического пути: I - медиальная часть; II - латеральная часть

субстанции. Сложно организованные клеточные группы спинного мозга обеспечивают первичный анализ сенсорной информации, модуляцию сигналов и их проведение к вышележащим отделам нервной системы.

В задних рогах расположены тела вторых нейронов, восходящие аксоны которых, направляясь косо вверх, через переднюю серую спайку переходят на противоположную сторону спинного. Располагаясь в блоковых столбах, они формируют латеральный спинно-таламический путь. Волокна, идущие в его составе, имеют соматотопическое распространение: волокна от нижних сегментов спинного мозга (обеспечивают иннервацию ног, нижних отделов туловища) расположены более латерально, волокна от верхних сегментов - более медиально (эксцентрическое расположение длинных проводников).

Латеральный спинно-таламический путь оканчивается в вентролатеральном ядре таламуса (третий нейрон). Аксоны клеток этого ядра направляются через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый

Рис. 3.7. Проводящие пути чувствительности (схема).

A - пути поверхностной чувствительности: 1 - рецептор; 2 - спинномозговой (чувствительный) узел (первый нейрон); 3 - зона Лиссауэра; 4 - задний рог; 5 - боковой канатик; 6 - латеральный спинно-таламический путь (второй нейрон). 7 - медиальная петля; 8 - таламус; 9 - третий нейрон; 10 - кора большого мозга; Б - пути глубокой чувствительности: 1 - рецептор; 2 - спинномозговой (чувствительный) узел (первый нейрон); 3 - задний канатик; 4 - передний спинно-таламический путь (второй нейрон тактильной чувствительности); 5 - внутренние дугообразные волокна; 6 - тонкое и клиновидное ядра (второй нейрон глубокой чувствительности); 7 - медиальная петля; 8 - таламус; 9 - третий нейрон; 10 - кора большого мозга

венец к коре постцентральной извилины (поля 1, 2 и 3). В постцентральной извилине имеется соматотопическое распределение, аналогичное наблюдающемуся в прецентральной извилине: в верхних отделах извилины находятся корковые центры чувствительности для нижней конечности, в средних отделах - для туловища и верхних конечностей, в нижних отделах - для лица и головы. Части тела, обладающие более тонкой способностью к дифференциации сенсорных стимулов, имеют большее представительство в постцентральной извилине («перевернутый вниз головой человек с непропорциональными по размеру частями тела»; рис. 3.8). Ход волокон, проводящих болевую чувствительность от внутренних органов, такой же, как и волокон соматической болевой чувствительности.

Осуществляет проведение передний спинно-таламический путь. Первым нейроном путей тактильной чувствительности также являются клет-

Рис. 3.8. Представительство чувствительных функций в задней центральной извилине (схема).

1 - глотка; 2 - язык; 3 - зубы, десны, челюсть; 4 - нижняя губа; 5 - верхняя губа; 6 - лицо; 7 - нос; 8 - глаза; 9 - I палец кисти; 10 - II палец кисти; 11 - III и IV пальцы кисти; 12 - V палец кисти; 13 - кисть; 14 - запястье; 15 - предплечье; 16 - локоть; 17 - плечо; 18 - голова; 19 - шея; 20 - туловище; 21 - бедро; 22 - голень; 23 - стопа; 24 - пальцы стопы; 25 - половые органы

ки спинномозгового узла. Их умеренно толстые миелинизированные периферические волокна оканчиваются в соответствующих дерматомах, а аксоны через задний корешок вступают в задний рог спинного мозга, где переключаются на второй нейрон. Параллельно волокнам, проводящим болевую и температурную чувствительность, через белую спайку они переходят на противоположную сторону, но в отличие от них к таламусу поднимаются в составе переднего спинноталамического пути, проходящего в переднем канатике. Объединяясь в стволе мозга с латеральным спинноталамическим путем в медиальную петлю, также заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса (третий нейрон). Его аксоны через внутреннюю капсулу с лучистый венец проводят импульсы в постцентральную извилину.

Пути проведения глубокой чувствительности Проприоцептивные импульсы исходят из рецепторов мышц, сухожилий, фасций, капсул суставов, глубокой соединительной ткани и кожи (см. рис. 3.7) и проводятся в спинной мозг по отросткам псевдоуниполярных нейронов спинномозговых узлов (первый нейрон). Отдав коллатерали к нейронам задних и передних рогов серого вещества, основная часть аксонов первого нейрона входит в задний канатик. Часть аксонов идет вниз, другие - вверх в составе медиального тонкого пучка (Голля) и латерального клиновидного пучка (Бурдаха) и оканчиваются в собственных ядрах: тонком и клиновидном, расположенных на дорсальной стороне покрышки нижней части продолговатого мозга (второй нейрон).

Волокна, поднимающиеся в составе задних канатиков, расположены в соматотопическом порядке. Те из них, которые проводят импульсы от области промежности, ног, нижней половины туловища, идут в тонком пучке, прилежащем к задней срединной борозде. Другие, проводящие импульсы от груди, рук и шеи, проходят в составе клиновидного пучка, причем волокна от шеи расположены наиболее латерально. Аксоны вторых нейронов, поднимаясь к таламусу, формируют бульботаламический путь. Он проходит сначала кпереди над перекрестом пирамидных путей, затем в составе медиальной петли переходит на противоположную сторону и поднимается кзади от пирамид и медиально от нижних олив через продолговатый мозг, мост и средний мозг к вентролатеральному ядру таламуса, где лежат третьи нейроны. Их аксоны нервных клеток этого ядра образуют таламокортикальный путь, который проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец белого вещества головного мозга и оканчивается в

постцентральной извилине (поля 1, 2, 3) и верхней теменной дольке (поля 5 и 7). Соматотопическая организация сохраняется на протяжении всего хода волокон к таламусу и коре (см. рис. 3.8).

Не все афферентные импульсы передаются таламусом в чувствительную область коры - часть из них оканчивается в двигательной области коры в прецентральной извилине. Моторные и сенсорные кортикальные поля до определенной степени перекрываются, поэтому можно говорить о центральных извилинах как о сенсомоторной области. Чувствительные сигналы здесь могут быть немедленно преобразованы в двигательные реакции, что обеспечивает существование сенсомоторных кругов обратной связи. Пирамидные волокна этих коротких кругов обычно оканчиваются прямо на клетках передних рогов спинного мозга без вставочных нейронов.

Поступившие в ЦНС афферентные импульсы распространяются прежде всего по специфическим для данной сенсорной модальности проекционным путям в корковые отделы анализатора. Вместе с тем на уровне среднего мозга от волокон специфических сенсорных путей отходят коллатерали, по которым возбуждение иррадиирует в ретикулярную формацию, неспецифические ядра таламуса и гипоталамуса, структуры лимбической системы и мозжечок. Мощный поток импульсов от мышц, сухожилий, суставов и глубоких тканей идет к мозжечку по спинно-мозжечковым путям. В заднем роге спинного мозга расположены клетки, дающие начало восходящим спинно-покрышечному, спинно-ретикулярному, спинооливному, спинопреддверному путям. Тем самым обеспечивается возможность регуляции высшими отделами ЦНС состояния рецепторной и проводниковой части анализатора. Это позволяет организму из многих раздражителей активно отбирать наиболее значимую в данный момент информацию.

Методика исследования чувствительности

Для выявления сенсорных феноменов, определения их характера и выраженности необходимо выяснить, беспокоят ли пациента боли, имеется ли утрата чувствительности, есть ли ощущение онемения в какой-либо части тела, испытывает ли он ощущение жжения, давления, растяжения, пощипывания, «ползания мурашек» и др. Как правило, исследование чувствительной сферы рекомендуется проводить в начале обследования. Это простое, на первый взгляд, исследование нужно осуществлять осторожно и тщательно. Следует избегать подсказок в описании ощущений,

их интенсивности, эмоциональной окраски. Оценка результатов основывается на субъективных ответах больного, но часто объективные симптомы (вздрагивание больного, болевая гримаса, отдергивание конечности) помогают уточнить зону изменений чувствительности. Для подтверждения результатов чувствительность необходимо исследовать дважды.

Если больной не отмечает расстройств чувствительности, врач может проверить чувствительность в соответствии с зонами невральной и сегментарной иннервации на коже лица, тела, конечностей. При обнаружении нарушений чувствительности нужно провести тщательное обследование для определения их характера и уточнения границ. Выявленные изменения отмечаются карандашом на коже больного и обозначаются на схеме.

Исследование поверхностной чувствительности. Для проверки болевой чувствительности пользуются обычной иглой, глаза больного при исследовании должны быть закрыты. Покалывание следует производить то острием, то головкой иглы, чтобы обследуемый определил характер раздражителя («остро» или «тупо»), и двигаться от зон с меньшей чувствительностью к зонам с большей. Если уколы наносить слишком близко и часто, возможна суммация ощущений; если проведение замедлено, ответ больного будет соответствовать предыдущему раздражению.

Температурная чувствительность проверяется с помощью пробирок с холодной (5-10 °С) и горячей (40-45 °С) водой. Больного просят отвечать «горячо» или «холодно». Обе разновидности температурных ощущений выпадают одновременно, хотя иногда одна может быть частично сохранена. (Обычно область нарушений тепловой чувствительности шире, чем холодовой.)

Для оценки тактильной чувствительности к коже прикасаются кисточкой, клочком ваты, пером, кончиками пальцев. Тактильная чувствительность оценивается вместе с болевой (прикосновение попеременно острием и головкой иглы). Раздражение следует наносить легко, не производя давления на подкожные ткани.

Исследование глубокой чувствительности. Для исследования суставномышечного чувства полностью расслабленный палец пациента исследующий должен охватить с боковых поверхностей с минимальным давлением и пассивно двигать его (рис. 3.9). Исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев. Больному при этом не разрешается производить какие-либо активные движения пальцами. Если чувство движения или положения в пальцах утрачено, нужно исследовать более проксимальные части тела. В норме обследуемый должен определить движение в межфаланговых суставах с размахом в 1-2°. Сначала нарушается рас-

Рис. 3.9. Исследование мышечно-суставного чувства.

1 - пальцы правой руки исследующего; 2 - пальцы левой руки исследующего, фиксирующие межфаланговый сустав больного

познавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения. В дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности.

Мышечно-суставное чувство можно проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза больного должны быть закрыты; затем больного просят описать положение руки или имитировать это положение другой рукой. Следующий прием: руки вытянуты вперед; при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения, падает или не доводится до уровня другой руки. Для выявления сенсорной атаксии проводят пальценосовую и пяточно-коленную пробы, пробу Ромберга, оценивают походку.

Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Обращают внимание на интенсивность и длительность ощущения вибрации. Камертон приводят в состояние максимальной вибрации и устанавливают на первом пальце либо на медиальной или латеральной лодыжке и держат, пока больной ощущает вибрацию. Затем камертон следует установить на запястье, грудину или ключицу и уточнить, ощущает ли больной вибрацию. Можно также сравнить ощущение вибрации больного и исследующего.

Для исследования чувства давления нажимают на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. Можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами. Уточняют восприятие давления и его локализацию. Для количественной оценки используют эстезиометр, в котором дифференцировка локального давления определяется в граммах. Для выявления чувства массы больному предлагают определить разницу в массе двух одинаковых по форме и величине предметов, положенных на ладони. Исследование кинестетической чувствительности (определение направления кожной складки): больной должен с закрытыми глазами определить, в каком направлении исследующий двигает кожную складку на туловище, руке, ноге - вверх или вниз.

Исследование сложной чувствительности. Чувство локализации уколов и прикосновения к коже определяют у больного с закрытыми глазами. Дискриминационную чувствительность (способность различать два наносимых одновременно раздражения кожи) исследуют циркулем Вебера или калиброванным двухмерным эстезиометром. Больной с закрытыми глазами должен определить минимальное расстояние между двумя точками воздействия. Это расстояние разное на разных частях тела: 1 мм на кончике языка, 2-4 мм на ладонной поверхности кончиков пальцев, 4-6 мм на тыльной поверхности пальцев, 8-12 мм на ладони, 20-30 мм на тыльной стороне кисти. Большее расстояние наблюдается на предплечье, плече, теле, голени и бедре.

Двумерно-пространственное чувство - узнавание знаков, написанных на коже. Обследуемый с закрытыми глазами должен определить буквы и цифры, которые исследующий пишет на коже. Стереогноз - узнавание предмета на ощупь. Больной с закрытыми глазами ощупывает положенный в руку предмет и определяет его форму, величину, консистенцию.

Расстройства чувствительности

Болевое ощущение является наиболее частым симптомом заболевания и причиной обращения к врачу. Боль при заболеваниях внутренних органов возникает вследствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в тканях. Поражение вещества мозга не сопровождается болью, она возникает при раздражении оболочек, внутричерепных сосудов.

Боли могут возникать в связи с раздражением чувствительных корешков и нервных стволов, нередко они бывают проекционными, т.е. ощущаются не только в месте раздражения, но и дистальнее - в области, иннервируемой этими нервами и корешками. К проекционным также относятся фантомные боли в отсутствующих сегментах конечностей после ампутации, центральные боли, особенно мучительные при поражении таламуса. Боли могут быть иррадиирующими, т.е. распространяющимися с одной из ветвей нерва на другие, непосредственно не вовлеченные в патологический процесс.

Боль может проявляться в зоне сегментарной иннервации или в отдаленном участке; в зоне, непосредственно не связанной с патологическим очагом (отраженные боли). Болевая реперкуссия реализуется при участии клеток спинномозговых узлов, серого вещества спинного мозга и мозгового ствола, вегетативной нервной системы. Реперкуссия

проявляется вегетативными, чувствительными, двигательными, трофическими и другими феноменами. Отраженные болевые зоны Захарьи- на-Геда возникают при иррадиации раздражения в соответствующую зону на коже при заболеваниях внутренних органов. Зоны отраженных болей: сердце соответствует сегментам С III -С IV и Th I -Th VI , желудок - С III -С IV и Th VI -Th IX , кишечник - Th IX -Th XII , печень и желчный пузырь - Th VII - Th IX , почка и мочеточник - Th XI -S I , мочевой пузырь - Th XI -S IV , матка - Th IX -S IV .

При невралгических болях и невритах можно обнаружить болезненность мышц и нервных стволов при их пальпации и растяжении. Пальпацию производят там, где нервы расположены близко к костям или поверхности (болевые точки). Tаковы болевые точки затылочного нерва книзу от затылочных бугров; надключичная, соответствующая плечевому сплетению, а также токи Вале по ходу седалищного нерва. Боль может возникнуть при растяжении нерва или корешка (так называемые симптомы натяжения нервных стволов при корешковом типе поражения). Симптом Ласега характерен для поражения седалищного нерва: у лежащего на спине обследуемого разогнутую в коленном суставе ногу поднимают кверху в тазобедренном суставе (первая фаза натяжения нерва болевая), затем сгибают голень (вторая фаза - исчезновение боли вследствие прекращения натяжения нерва). Симптом Мацкевича (рис. 3.10) возникает при поражении бедренного нерва: максимальное сгибание голени у больного, лежащего на животе, вызывает боль на передней поверхности бедра. При поражении этого нерва определяется и симптом Вассермана (рис. 3.11): если больному, лежащему на животе, разгибают ногу в тазобедренном суставе, то возникает боль на передней поверхности бедра.

Нарушения чувствительности включают в себя гипестезию - снижение чувствительности, анестезию - отсутствие чувствительности (аналгезия - потеря болевой чувствительности), дизестезию - извращение восприятия раздражения (тактильное или тепловое раздражение ощущается как болевое и т.д.), топанестезию - отсутствие чувства локализации, термоанестезию - отсутствие температурной чувствительности, астереогноз - нарушение пространственного чувства (стереогноза), гиперестезию или гипералгезию - повышение чувствительности при нормальной интенсивности раздражителя, гиперпатию - повышение порога возбудимости (легкие раздражения не воспринимаются, при более интенсивных возникают чрезмерные, стойкие болезненные ощущения), парестезии - ощущение ползания мурашек, зуда, холода, жжения, онемения и др., возникающие спонтанно или вследствие раздражения

Рис. 3.10. Симптом Мацкевича

Рис. 3.11. Симптом Вассермана

нервных стволов без раздражения рецепторного аппарата, каузалгию - мучительные ощущения жжения на фоне интенсивных болей при неполном перерыве некоторых крупных нервных стволов, полиэстезию - восприятие одиночного раздражения как множественного, аллоэстезию - восприятие ощущения на отдалении от нанесенного раздражения; аллохейрию - ощущение раздражения в симметричном участке на противоположной стороне, фантомные боли - ощущение отсутствующей части конечности, боли в ней.

Топическая диагностика нарушений чувствительности. Синдромы нарушений чувствительности различаются в зависимости от локализации патологического процесса (рис. 3.12). Поражение периферических нервов обусловливает невральный (невритический) тип расстройства чувствительности (рис. 3.13) - боль, гипестезию или анестезию (нарушаются все виды чувствительности), болевые точки в зоне иннервации, симптомы натяжения нервных стволов. Выявляемая при повреждении данного нерва зона гипестезии обычно меньше, чем анатомическая зона его иннервации, вследствие перекрытия соседними нервами. Нервы лица и туловища обычно имеют область перекрытия по средней линии (буль-

шую на туловище, чем на лице), поэтому анестезия обычно ограничена областью, не пересекающей средней линии. Отмечаются боли в области пораженного нерва (гиперпатия, гипералгезия). Боль усиливается при надавливании на нервный ствол, точки его выхода на поверхности тканей. Одновременное поражение многих периферических нервов (полинейропатический тип) проявляется болями, парестезиями, гипоили анестезией в дистальных отделах конечностей (онемение по типу «носков» и «перчаток»).

Плексалгический тип (при поражении сплетения) проявляется болью, симптомами натяжения нервов, идущих из сплетения, нарушениями чувствительности в соответствующей зоне иннервации. Обычно при этом имеются и двигательные расстройства.

Радикулярный тип (при поражении задних корешков) - парестезии, боль, нарушения всех видов чувствительности в соответствующих зонах

Рис. 3.12. Чувствительные нарушения при различных уровнях поражения нервной системы (схема). 1 - полиневритический тип; 2 - поражение шейного корешка (C VI); 3 - начальные проявления интрамедуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (Th IV -Th IX); 4 - выраженные проявления интрамедуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (Th IV -Th IX); 5 - полное поражение сегмента Th VII ; 6 - поражение левой половины спинного мозга в шейном отделе (C IV); 7 - поражение левой половины спинного мозга в грудном отделе (Th IV); 8 - поражение конского хвоста; 9 - левостороннее поражение в нижнем отделе мозгового ствола; 10 - правостороннее поражение в верхнем отделе мозгового ствола; 11 - поражение правой теменной доли.

Красным цветом обозначено нарушение всех видов чувствительности, голубым - поверхностной чувствительности, зеленым - глубокой чувствительности

иннервации, симптомы натяжения корешков, болезненность в паравертебральных точках, в области остистых отростков и по ходу проекции нервных стволов. Если поврежденные корешки иннервируют конечности, возможны также гипорефлексия, гипотония и гипотрофии иннервируемых мышц.

Ганглионарный тип (при поражении спинномозгового узла) вызывает боль (часто пароксизмальную), гипестезию или гиперестезию в зоне иннервации нервов, исходящих из пораженного корешка, сопровождается герпетическими высыпаниями в этой области.

Рис. 3.13а.

Передняя поверхность: 1 - глазной нерв (I ветвь тройничного нерва); 2 - верхнечелюстной нерв (II ветвь тройничного нерва); 3 - нижнечелюстной нерв (III ветвь тройничного нерва); 4 - поперечный нерв шеи; 5 - надключичные нервы (латеральные, промежуточные, медиальные); 6 - подмышечный нерв; 7 - медиальный кожный нерв плеча; 8 - задний кожный нерв плеча; 8а - межреберно-плечевой нерв; 9 - медиальный кожный нерв предплечья; 10 - латеральный кожный нерв предплечья; 11 - лучевой нерв; 12 - срединный нерв; 13 - локтевой нерв; 14 - латеральный кожный нерв бедра; 15 - передняя ветвь запирательного нерва; 16 - передние кожные ветви бедренного нерва; 17 - общий малоберцовый нерв; 18 - подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 - поверхностный малоберцовый нерв; 20 - глубокий малоберцовый нерв; 21 - бедренно-половой нерв; 22 - подвздошно-паховый нерв; 23 - передняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 - передние кожные ветви межреберных нервов; 25 - латеральные кожные ветви межреберных нервов

Симпаталгический тип (при поражении симпатических ганглиев) вызывает каузалгию, резкие иррадиирующие боли, вазомоторно-трофические расстройства в зоне нарушенной иннервации.

При поражении задних рогов и передней белой спайки спинного мозга наблюдаются сегментарные расстройства чувствительности - снижение болевой и температурной чувствительности в соответствующих дерматомах при сохранности глубокой. Дерматомы соответствуют сегментам спинного мозга, что имеет диагностическую значимость в определении уровня его поражения. На рис. 3.14-3.15 представлены границы шейной, грудной, по-

Рис. 3.136. Распределение кожной чувствительности соответственно нервам и сегментам спинного мозга (схема).

Задняя поверхность: 1 - большой затылочный нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - большой ушной нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подзатылочный нерв; 6 - латеральные надключичные нервы; 7 - медиальные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 8 - латеральные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 9 - подмышечный нерв; 9а - межреберноплечевой нерв; 10 - медиальный кожный нерв плеча; 11 - задний кожный нерв плеча; 12 - медиальный кожный нерв предплечья; 13 - задний кожный нерв предплечья; 14 - латеральный кожный нерв предплечья; 15 - лучевой нерв; 16 - срединный нерв; 17 - локтевой нерв; 18 - латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва;

19 - латеральный кожный нерв бедра;

20 - передние кожные ветви бедренного нерва; 21 - запирательный нерв; 22 - задний кожный нерв бедра; 23 - общий малоберцовый нерв; 24 - поверхностный малоберцовый нерв; 25 - подкожный нерв; 26 - икроножный нерв; 27 - латеральный подошвенный нерв; 28 - медиальный подошвенный нерв; 29 - большеберцовый нерв

Рис. 3.14. Сегментарная иннервация кожи головы.

А - зоны сегментарной иннервации головы: 1 - мозговой ствол; 2 - ядро тройничного нерва.

Б - зоны периферической иннервации головы: 1 - большой затылочный нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - подзатылочный нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - большой ушной нерв; 6 - нижнечелюстной нерв (из тройничного нерва); 7 - верхнечелюстной нерв (из тройничного нерва); 8 - глазной нерв

Рис. 3.15. Сегментарная иннервация кожи туловища и конечностей

ясничной и крестцовой сегментарных зон иннервации. Нарушение поверхностных видов чувствительности при сохранных глубоких (или наоборот), свойственное очаговому поражению спинного мозга, обозначается как диссоциированный тип расстройств чувствительности.

При поражении задних канатиков имеется нарушение глубокой чувствительности ниже уровня поражения при сохранности поверхностной чувствительности (диссоциированный тип расстройств чувствительности), при этом наблюдается сенситивная атаксия. Движения становятся несоразмерными, неточными, при выполне-

нии движений включаются мышцы, не имеющие прямого отношения к выполняемому движению. При ходьбе больной чрезмерно разгибает ноги и выбрасывает их вперед, сильно топает («штампующая походка»). При включении зрения атаксия уменьшается. Атаксия в нижних конечностях выявляется при пяточно-коленной пробе, пробе Ромберга.

Поражение половины спинного мозга (синдром Броун-Секара) сопровождается снижением глубокой чувствительности и центральными двигательными расстройствами на стороне поражения и нарушением поверхностной чувствительности на противоположной. При полном поперечном поражении спинного мозга наблюдается проводниковый тип расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения - параанестезия.

При поражении мозгового ствола возможен альтернирующий тип расстройства чувствительности: снижение поверхностной чувствительности в противоположных очагу конечностях (в результате поражения спинноталамического пути) и сегментарная гипестезия на лице на стороне очага (вследствие поражения ядра тройничного нерва).

Таламический тип расстройства чувствительности (при поражении таламуса) - гемигипестезия в противоположных очагу конечностях на фоне гиперпатии, преобладание расстройств глубокой чувствительности, «таламические» боли (жгучие, периодически усиливающиеся и плохо купируемые анальгетиками). Если поражены чувствительные пути в задней ножке внутренней капсулы, выпадают все виды чувствительности на противоположной половине тела (гемигипестезия или гемианестезия). Как правило, одновременно имеется поражение и других проводящих путей (гемипарез, центральное поражение лицевого и подъязычного нервов, гемианопсия).

Корковый тип расстройства чувствительности (при поражении коры больших полушарий) проявляется парестезиями (покалывание, ползание мурашек, онемение) в половине верхней губы, языка, лица, в руке или ноге на противоположной стороне в зависимости от локализации поражения в постцентральной извилине. Парестезии могут иметь вид фокальных чувствительных эпилептических припадков (парциальные сенсорные припадки). Распознавание объектов при прикосновении (стереогноз) требует включения дополнительных ассоциативных полей коры, локализованных в теменной доле, где информация о размере, форме, физических свойствах (острота, мягкость, твердость, температура и др.) объекта интегрируется и может быть сопоставлена с теми тактильными ощущениями, которые имелись в прошлом. В связи с этим

поражение нижней теменной дольки проявляется астереогнозом, т.е. утратой способности узнавать предметы при прикосновении к ним на противоположной очагу стороне.

Нарушение мышечно-суставной чувствительности означает расстройство координации движений, неловкость при выполнении произвольных движений, гиперметрию. Это может проявляться в виде афферентного пареза, т.е. расстройств двигательных функций, которые обусловлены нарушением мышечно-суставного чувства при сохранной мышечной силе. Синдром афферентного пареза может быть одним из признаков поражения теменной доли.