Определить толщину подкожно жировой клетчатки. Исследование подкожной жировой клетчатки. Причины паренхиматозной желтухи

Это один из самых простых и популярных методов определения процента жира, который практикуют во всём мире. Этот метод измерения принято называть калиперометрией . Метод довольно прост — нужно измерить толщину складок кожи в определённых местах тела при помощи калипера — специального прибора. Затем, используя полученные значения, по специальным формулам можно легко определить общее содержание жира в организме.

Калипер — специальный прибор для измерения толщины кожной складки.

Данный метод основывается на том, что часть имеющегося жира в человеке — подкожный жир. И, как правило, зная сколько в организме подкожного жира можно с легкостью рассчитать и остальной внутренний жир. Если измерения производить верно, в нужных местах, то погрешность вычислений составляет не более 4-5%.

Как производить измерения:

Для того, чтобы получить наиболее точный результат, нужно произвести измерения в четырёх местах.

1. Измеряем толщину жировой складки на плече в районе трицепса. Смотрите на картинке. Очень важно, чтобы место измерения было равно удалено от локтевого сустава и плечевого сустава.

2. Производим измерения на бицепсе, т.е. на противоположной стороне руки от предыдущего измерения.

3. Производим измерение на лопатке. А точнее делаем защип чуть ниже любой из лопаток. Здесь кожу следует защипывать под углом в 45 градусов к вертикали таким образом, чтобы кожная складка была направлена по линии, соединяющей шейные позвонки и бока. Естественно, для подобного измерения вам будет нужен помощник.

4. Измеряем жировую складку на талии на уровне пупка, где больше всего жира.

Полученные результаты суммируем и узнаём процент подкожного жира в таблице, расположенной ниже.

Какой процент жировой ткани является нормой?

Измерение предпочтительнее проводить на правой половине тела.

Не следует проводить измерения в местах с повреждениями кожного покрова.

Проводите измерения на сухой и чистой коже.

После физических нагрузок или сауны толщина кожной складки увеличивается за счёт скопления жидкостей под кожей. Это неизбежно приведёт к неправильному неверному результату измерений. Очень важно правильно захватывать складки, иначе, захватив одну и ту же складку несколько раз, Вы можете получить несколько различных значений.

Но и у этого метода, конечно есть свои «минусы».

Во-первых , чтобы точность измерений была выше, проводить измерения следует опытный специалист. Особенно это касается случаев, когда довольно сложно измерить толщину складки в связи с чрезмерно плотными тканями или толстой кожей, или у людей с очень сильно превышенной массой тела или мышечной массой.

Во-вторых , довольно большой минус этого метода — это отсутствие возможности протестировать себя самостоятельно, т.к. проверить толщину кожной складки под лопаткой без помощи другого человека практически невозможно. Существует «упрощённая» методика измерения процента жира с помощью калипера, в которой результаты вычисляются лишь по результатам одного измерения на животе. Но результаты таких измерений будут иметь очень высокую погрешность (до 15%). Поэтому смысла в таких измерениях нет никакого.

Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков

Страница 1

Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходит лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя (степени упитанности) можно судить путем пальпации. Для этих целей двумя пальцами руки берут складку кожи с подкожной клетчаткой по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка, боковой поверхности плеча или у угла лопатки и измеряют ее толщину калипером. В норме толщина кожной складки должна быть в пределах 2см, толщина меньше 1 см расценивается как снижение, а более 2 см - как повышение развития подкожного жирового слоя. Последнее отмечается при различных формах ожирения (алиментарноэкзогенном, гипофизарном, адипозогенитальном и др.). Недостаточное развитие подкожножировой клетчатки бывает обусловлено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, нарушением функции органов пищеварения. Крайняя степень истощения называется кахексией

Она наблюдается при запущенных формах туберкулеза, злокачественных опухолях. В современных условиях более точное представление о степени упитанности человека дает определение такого показателя как индекс массы тела.

Показатель индекса массы тела (ИМТ) рассчитывается как отношение массы тела (в кг) к квадрату роста (в м2). Нормативы ИМТ, а также классификация избыточной массы тела представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Классификация избыточной массы тела и ожирения по индексу массы тела

Типы массы тела		Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела		Риск других заболеваний
Нормальная масса тела
Избыточная масса тела		Умеренный
Ожирение 1-й степени		Повышенный
Ожирение 2-й степени
Ожирение 3-й степени		Очень высокий

Ранее широко использовали разнообразные индексы пропорциональности: Пинье, Бушара, Кетле (росто-весовой). В настоящее время большое значение уделяют измерению величины окружности талии (ОТ). Доказана взаимосвязь ОТ и риска развития сахарного диабета 2-го типа, ишемической болезни сердца (см. таблица 2).

Таблица 2.

Повышенный риск	Высокий риск

Окружность талии и риск развития метаболических осложнений

Отеки - патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях. По происхождению различают:

) общие

отеки: сердечные, почечные, печеночные, кахексические (голодные);

) местные: -

воспалительные, ангионевротические, при местном сдавлении вены опухолью, лимфоузлами.

По преимущественному механизму возникновения (патогенезу) они делятся на гидростатические,

или застойные (при сердечной недостаточности, нарушении местного венозного оттока при тромбофлебите, сдавлении вены опухолью, лимфоузлами и т.д.);

гипоонкотические

Вследствие снижения онкотического давления крови при больших потерях белка (почечные, кахексические, частично печеночные отеки);

мембраногенные

Вследствие повышения проницаемости клеточных мембран (воспалительные, ангионевротические отеки); смешанные.

Смотрите также

Заключение
Шизофрения - психическое заболевание, склонное к хроническому течению, проявляющееся типичными изменениями личности больного и различными по степени выраженности другими психическими расстройствами, ...

Комплаенс в медицине и методы его оптимизации
Проблема выполнения врачебных предписаний, является большой проблемой в современной медицине. Приверженность пациентов к выполнению врачебных предписаний сегодня является достаточно низкой: ...

Либеральная позиция
В своей книге "Мастерская человеческого тела" Э.Кимбрелл пишет: "Многие эксперты считают, что нынешнее негативное отношение к использованию зародышей для медицинских целей може...

· состояние сосудистой системы кожи – наличие, локализация и выраженность венозного рисунка (при необходимости используют симптомы жгута, щипка).

Придатки кожи:

· Волосы: равномерность роста, обращая внимание на избыточность роста (конечности, спина), внешний вид волос (блестящие, тусклые и т.д.);

· Ногти, обращая внимание на вид: они должны иметь ровную поверхность и ровный край, розовый цвет, плотно прилегать к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным, болезненным.

Слизистые оболочки губ, рта, конъюнктивы глаз: цвет (бледный, красный), влажность, сухость, целостность (эрозии, язвы), наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы.

Подкожно-жировой слой:

· степень развития (атрофирован, развит плохо, хорошо, избыточно, чрезмерно);

· правильность распределения (равномерное, неравномерное по отдельным областям туловища и конечностей);

· тургор мягких тканей;

· наличие отеков

· Ребенок 2 лет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена правильно. Толщина подкожного жирового слоя на лице 2 см, на животе 1 см, под ключицей 1,5 см, под лопаткой 1 см, на внутренней поверхности бедер 3 см. тургор тканей упругий. (норма).

· Ребенок 7 лет. Подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена неравномерно, отсутствует на животе. Толщина кожных складок: над бицепсом 0,5 см, над трицепсом 1 см, над остью подвздошной кости 1,5 см, под лопаткой 1 см. Тургор тканей на бедре снижен. (дистрофия I ст.).

Лимфатические узлы: локализация, количество, (единичные, множественные), величина (указывается в см), форма, консистенция, подвижность, отношение узлов к окружающей клетчатке и друг к другу, болезненность или чувствительность при пальпации.

Примеры формулировки заключения:

· пальпируются подчелюстные, переднешейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, единичные размером до 0,3 см, мягко эластичной консистенции, не спаяны между собой и с кожей, подвижные, безболезненные (норма)

· пальпируются единичные затылочные и кубитальные, множественные передне- и заднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, размером до 3-5 мм, плотные, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные. (микрополиадения).

Железы внутренней секреции: щитовидная железа, яички (наличие гипоплазии, крипторхизма, монорхизма). Вторичные половые признаки.

Мышечная система: степень развития (слабая, нормальная средняя, хорошая), наличие атрофий (отдельных мышц или мышечных групп), параличи и парезы, наличие судорог (их характеристика – тонические, клонические, тонико-клонические, тетанические). Мышечный тонус. Сила мышц.

Примеры формулировки заключения:

· мышечный тонус достаточный, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая. – (норма)

· общая мышечная слабость (миастения), боли в мышцах(миалгии), при пальпации очаговые уплотнения (кальцинаты в мышцах). Атрофических изменений в мышечной системе нет. Пассивные движения в полном объеме, ограничение активных движений за счет мышечной слабости. (патология мышечной системы - дерматомиозит)

Костная система:

· голова – форма черепа (округлый, башенный, с уплощенным затылком, с наличием лобных или теменных бугров); симметричность, состояние верхней и нижней челюсти, особенности прикуса (ортогнатический, прямой, прогнатический), развитие зубов.

· грудная клетка: форма, симметричность, наличие деформаций(сердечный горб, гаррисонова борозда (западение по линии прикрепления диафрагмы), рахитические четки). Оценивают эпигастральный угол.

· позвоночник : симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, объем и симметричность мышц спины, наличие физиологических изгибов и их выраженность, наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоз).

· походка

· конечности: симметричность, длина, наличие искривлений (вальгусное - Х-образное, варусное – О – образное, наличие «браслетов»), равное число и одинаковая глубина ягодичных складок (в положении лежа на животе).

Примеры формулировки заключения:

· Определяются изменения скелета – уплощение затылка, наличие «четок» и гаррисоновой борозды, варусная деформация ног. (последствия рахита).

· Отмечается симметричное поражение коленных суставов в виде дефигурации, гипертермии, болезненности, ограничения подвижности – угол сгибания справа 120 0 , слева 110 0 , разгибание не ограничено. Симптом баллотации надколенника в обоих коленных суставах. (Артрит).

Органы дыхания:

Носовое дыхание (свободное или затруднено), раздувание крыльев носа. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное). Число дыханий в минуту, наличие одышки, её тип (инспираторная, экспираторная, смешанная). Симметричность участия в дыхании грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры, западение или выбухание межреберных промежутков. Надключичные пространства выбухают или втянуты. Лопатки плотно прилегают к туловищу или отстают.

При пальпации определяется резистентность грудной клетки, голосовое дрожание (усилено, ослаблено, одинаково на симметричных участках).

При перкуссии грудной клетки определяется характер перкуторного звука (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, коробочный).

При аускультации определяется характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, жесткое, бронхиальное, усиленное, ослабленное) и наличие хрипов с указанием их локализации, количества (единичные, рассеянные, множественные), калибра и звучности (сухие, жужжащие, свистящие, влажные крупно-, средне- и мелкопузырчатые).

Примеры формулировки заключения:

Ребенок 8 лет. Жалоб нет. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Голос чистый, громкий. Кашля нет. Форма грудной клетки коническая, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание глубокое ритм правильный, тип смешанный. Частота дыхания 20 в 1 мин. Грудная клетка умеренно ригидна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии определяется ясный легочный звук над симметричными отделами легких. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. (норма).

Сердечно-сосудистая система:

Внешний осмотр: наличие видимой пульсации (сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация брюшной аорты, капиллярный пульс).

Кожа детей наиболее раннего возраста по своим морфологическим и физиологическим особенностям отличается значительным своеобразием.

Роговой слой тонок и состоит из 2-3 рядов слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся клеток; основной слой развит сильно; можно всегда доказать энергичное деление в нем эпителиальных клеток.

Основная перепонка, разделяющая эпидермис и дерму, у новорожденных недоразвита, очень нежна и рыхла. Результатом этой морфологической недоразвитости основной перепонки является слабая связь между эпидермой и собственно кожей; в последней надо также отметить недостаточное количество эластических, соединительнотканных и мышечных элементов. Для детской кожи особенно характерно хорошее кровенаполнение, зависящее от хорошо развитой сети капилляров.

Сальные железы хорошо функционируют даже у новорожденных. У них очень часто на коже кончика и крыльев носа, а иногда и на прилегающих участках кожи щек заметны желтовато-белые точки (milia) - избыточное скопление секрета в кожных сальных железках. Потовые железы в течение первых
3-4 месяцев обнаруживают некоторую функциональную недостаточность.

Указанная морфологическая незрелость кожи в сочетании с недостаточностью местного иммунитета и известным несовершенством местной терморегуляции объясняют легкую ранимость кожи, склонность к мацерации, легкую инфицируемость и своеобразие течения кожных заболеваний у детей, особенно раннего возраста.

Богатая водой кожа новорожденных представляется сочной, несколько отечной, бледной или бледновато-цианотичной. При рождении она покрыта довольно толстым слоем творожистой смазки серовато-белого цвета, так называемой vernix caseosa. Творожистая смазка состоит из жира, слущивающихся элементов эпидермиса, содержит много холестерина, гликоген и элеидин.

После удаления смазки кожа обнаруживает реактивную красноту, иногда с цианотичным оттенком. Это как бы воспалительное состояние кожи носит название физиологического катара кожи новорожденных (erythema neonatorum). У недоносков эта краснота выражена особенно резко и держится значительно дольше, чем у детей доношенных. Через несколько дней краснота начинает постепенно исчезать и сменяется мелким отрубевидным шелушением.

Около 2-3-го дня жизни, реже - уже к концу 1-х суток или на 4-6-е сутки (а в виде исключения и позже) почти у 80% всех новорожденных появляется желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер - физиологическая желтуха новорожденных (icterus neonatorum). Интенсивность окраски весьма различна - от едва уловимого субиктсричного оттенка до ярко-желтого цвета. Физиологический катар кожи затрудняет раннее улавливание легких степеней желтушной окраски кожи. Желтушные явления, достигнув наибольшей интенсивности в течение 2-3 дней, начинают ослабевать и совершенно исчезают к 7-10-му дню. Легкие формы проходят в течение 2- 3 дней; гораздо реже окраска держится 3-4 недели (icterus prolongatus). У недоношенных детей, как правило, желтуха выражена резче и нередко затягивается до 6-8 недель. Общее состояние новорожденных не нарушается, хотя иногда они и обнаруживают некоторую вялость.

Для желтухи новорожденных характерно отсутствие ахоличного стула и интенсивной окраски мочи. В основе патогенеза этого своеобразного состояния лежит гемолиз эритроцитов и вследствие этого физиологическая билирубинемия у детей периода новорожденности, несколько повышенная у них проницаемость капиллярной стенки и, по-видимому, некоторая функциональная малоценность печени.

На ощупь кожа новорожденных бывает бархатисто-мягкая, с хорошим тургором и по всей поверхности, особенно на плечах и спине, покрыта мягким пушком (lanugo); обилие его характерно для недоношенных детей и до известной степени дает право судить о степени зрелости ребенка. Впрочем, у некоторых вполне доношенных и крепких новорожденных иногда приходится также наблюдать обильную пушковую растительность.

Волосы на голове у новорожденных бывают большей частью темные. В количественном отношении они развиты у отдельных детей очень различно: некоторые новорожденные имеют при рождении почти лысую голову, другие, наоборот, - густую и длинную растительность. Очень обильная или, наоборот, крайне недостаточная растительность волосистой части головы у новорожденных, а также и первоначальная окраска волос не предрешают особенностей последних у ребенка в последующие годы его жизни.

Брови и ресницы у новорожденных развиты сравнительно мало. В дальнейшем рост их значительно усиливается, и у детей 3-5 лет они достигают почти такой же длины, как и у взрослых.

Ногти обычно хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев не только у доношенных, но часто и у довольно сильно недоношенных детей.

Эти свойства кожи сохраняются в течение всего раннего детства и лишь постепенно меняются с возрастом ребенка.

Следует указать на некоторые своеобразные, граничащие с патологией состояния кожи и ее производных, часто наблюдаемые у детей первых дней жизни. У очень многих новорожденных на затылке и на лбу, реже в области бровей, имеются неправильной формы красные пятна вследствие местного расширения сосудов. Эти пятна имеют некоторое сходство с naevi vasculosi, но в отличие от последних они обычно проходят без всякого лечения, тогда как сосудистые родимые пятна обнаруживают тенденцию к увеличению.

Очень часто даже после совершенно нормальных родов у детей отмечаются точечные кровоизлияния на коже и конъюнктивах, возникающие в результате повреждения капилляров вследствие застоя при прорезывании головки во время родов. Такого же происхождения и так называемая родовая опухоль (caput succedaneum) - отечность мягких покровов предлежащей части ребенка. Чаще всего родовая опухоль располагается на голове, в области темени или затылка (рис. 36). Родовая опухоль сразу же после рождения ребенка начинает быстро уменьшаться и исчезает через 2-3 дня; кровоизлияния держатся 8-10 дней.

Рис. 36. Родовая опухоль (схема).
1 - dura mater; 2 - кость; 3-надкостница; 4 - galea aponeurotica; 6 - кожа; 6 - отек клетчатки.

В течение первых дней жизни у ребенка, независимо от пола, увеличиваются грудные железы, достигая максимума между 5 и 10-м днями (физиологическое набухание грудных желез новорожденных). Кожа над железами, достигающими различной величины - от горошины до лесного ореха, большей частью не изменена и лишь иногда слегка гиперемирована. При надавливании из увеличенных грудных желез можно выдавить секрет, напоминающий и по внешнему виду и по составу женское молоко первых дней послеродового периода.

Со 2-3-й недели железы начинают уменьшаться и к концу 1-го месяца жизни возвращаются к первоначальным размерам (нормальная железка едва прощупывается в виде зернышка). У недоношенных детей набухание грудных желез выражено очень слабо.

Набухание грудных желез у новорожденных - явление физиологическое и не требует никакого лечения; выдавливание секрета безусловно противопоказано.

Влияние эндокринных желез в значительной мере отражается в пубертатный период на особенностях растительности на лобке, в подмышечных впадинах, верхней губе и т. д. У нормальных детей вторичный рост волос происходит в следующем порядке: лобковая область, подмышечные впадины, затем у мальчиков усы и борода. Пушковые волосы на теле и конечностях сменяются более жесткими, постоянными. Рост волос у девочек происходит в том же порядке, но общая волосистость выражена значительно слабее. Время окончательного выявления вторичной растительности может колебаться в весьма широких пределах.

Кожа прежде всего является защитным органом, предохраняющем глубже лежащие ткани от случайных вредных механических и химических воздействий. Эта функция кожи у детей выражена значительно слабее, чем у взрослых.

Теплорегуляторная функция детской кожи с характерными для нее тонкостью и нежностью, обилием кровеносных сосудов, некоторой недостаточностью функции потовых желез и особой лабильностью вазомоторов отличается относительным несовершенством и делает ребенка склонным и к переохлаждениям, и к перегреваниям.

Кожа до некоторой степени орган выделения и орган дыхания, так как принимает участие в водно-минеральном и газовом обмене.

Кожа является местом образования ферментов, иммунных тел и специфических начал роста - витастеринов, приобретающих активность под влиянием действия ультрафиолетовых лучей. Кожа отдает в кровь и лимфу гистамин. Эта гуморальная связь кожи со всем организмом у детей пока еще совсем не изучена. Гораздо большее значение имеет воздействие кожи на организм не гуморальным, а нервнорефлекторным путем.

В коже заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, воспринимающие раздражения, падающие на нее из внешней среды, окружающей ребенка. Кожа - один из пяти органов чувств (стр. 174), обеспечивающих приспособление ребенка с первых дней его жизни к окружающей среде. От кожи импульсы, воспринимаемые нервными окончаниями, идут по центростремительным (афферентным) путям к центральной нервной системе, откуда по центробежным (эфферентным) проводникам поступают к коже. Между кожей и центральной и вегетативной нервной системой имеется постоянное взаимовлияние.

Раздражение кожи бесспорно отражается на равновесии тонуса вегетативной нервной системы, на морфологических особенностях крови, физико-химических ее свойствах, функции полостных органов и т. д.

Способность детской кожи к образованию и накоплению пигментов подвержена широким колебаниям. Одни дети быстро и хорошо загорают под влиянием солнечных лучей или кварцевой лампы, другие при тех же условиях дают плохое пигментообразование; это различие, по-видимому, зависит не от возраста ребенка, а от его индивидуальных особенностей.

Подкожный жировой слой у плода накопляется главным образом в течение последних 1,5-2 месяцев внутриутробной жизни и бывает хорошо выражен у нормальных доношенных новорожденных. Во внеутробной жизни ребенка он интенсивно нарастает в течение первых 6 месяцев, главным образом на лице, медленнее - на животе. У девочек, особенно начиная с препубертатного периода, подкожный жировой слой выражен сильнее, чем у мальчиков.

Химический состав подкожного жира у детей разных возрастов бывает различен: у детей раннего возраста относительно больше твердых жирных кислот - пальмитиновой и стеариновой, что и обусловливает большую плотность жира и более высокую точку его плавления.

По-видимому, подкожный жир в различных частях тела имеет различный состав, чем и объясняется известная закономерная последовательность в накоплении и исчезании жира при нарастании веса и его падении. Жир легче всего исчезает со стенок живота, затем - с туловища, потом - с конечностей и позже всего - с лица в области щек. При накоплении жира отложение его происходит в обратном порядке.

Общее представление о количестве и распределении подкожного жирового слоя можно получить при осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно – жирового слоя делают только после пальпации.

Для оценки подкожного жирового слоя требуется несколько более глубо­кая пальпация, чем при исследовании кожи: большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкож­ную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует не на одном участке, так как при ряде заболеваний отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложе­нии жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравно­мерное распределение подкожного жирового слоя. Определять толщину под­кожного жирового слоя рекомендуется в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и кнаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - на внутреннезадней поверхности бедра и плеча и, наконец, на лице - в области щек.

Более объективно толщина подкожного жирового слоя определяется калипером по сумме толщины 4 кожных складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью. При углубленных оценках физического развития используются специальные таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины кожных складок достаточно точно рассчитать общее со­держание жира и активную (обезжиренную) массу тела организма.

При пальпации следует обращать внима­ние и на консистенцию подкожного жирового слоя. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится плотным, причем на отдельных небольших участках или всей или почти всей подкожной клетчатке (склерема). Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожного жирового слоя - склередема. Отечность от уплотнения отлича­ется тем, что в первом случае при надав­ливании образуется углубление, которое по­степенно исчезает, во втором случае ямка при надавливании не образуется. Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки можно легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечно­стях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области го­лени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не обра­зуется.

Определение тургора мягких тканей. Проводится путем сдавливания боль­шим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом ощущается сопротивление или упругость, называемая тургором. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Для оценки подкожного жирового слоя необходимо большим и ука­зательным пальцами правой руки захватить в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует в различных местах и в зависимости от толщины подкожного жи­рового слоя судить о нормальном, избыточном и недостаточном отложе­нии жира. Обращают внимание на равномерное или неравномерное рас­пределение подкожного жирового слоя.

Определяют толщину подкожного жирового слоя в последователь­ности:

На животе - уровень пупка

На груди - у края грудной клетки, по передней аксилярной линии

На спине - под лопатками

на конечностях - на внутренней задней поверхностях бедра и плеча

Более объективна толщина подкожного жирового слоя определяется калипером по сумме толщины 4 кожных складках: над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью.

Сумма толщины 4 кожных складок у детей 3-6 лет.

	Возраст в годах
	мальчики	девочки	мальчики	девочки	мальчики	девочки	мальчики	девочки

Сумма толщины 4 складок кожи у мальчиков 7 – 15 лет.

Центили	Возраст в годах

Сумма толщины 4 складок кожи у девочек 7 – 14лет.

Центили	Возраст в годах

При углубленных оценках физического развития используются специальные таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины кожных складок достаточно точно рассчитать общее содержание жира и активную (обезжиренную) массу организма

В настоящее время оценка толщины подкожного жирового слоя про­водится по центильным таблицам.

При голодании ребенок худеет за счет уменьшения жира в организме. Стабильное перекармливание приводит к избыточному развитию подкожного жирового слоя - к ожирению. Об избыточности пи­тания говорит 20%-избыточность массы тела по отношению к медиане массы тела при данном росте, иногда ожирение сопровождается опереже­нием роста (макросомия). Врожденная общая липодистрофия характеризу­ется полной неспособностью ребенка формировать жировые отложения, полное отсутствие подкожного жирового слоя, несмотря на присутствие жировых клеток. Парциальная липодистрофия - способность к накоплению жировой ткани - теряется, например, только на лице, и сохраняется в дру­гих частях тела. Обструктивное апноэ в течение сна у детей, страдающих ожирением (во время вдоха в глотке создается отрицательное давление, во время сна мускулатура расслабляется, что способствует возникновению турбулентности воздушного потока и храпению). При конституциональном на­следственном ожирении у девочек появляется поликистоз яичников (уве­личение продукции андрогенов в яичниках и надпочечниках).

Литература:

Пропедевтика детских болезней //Т.В. Капитан// М, 2004г.

Пропедевтика детских болезней //А.В. Мазурин, И.М. Воронцов// М, 1985г.\

учебно-методическое пособие для студентов г. Ульяновск, 2003г.

Рецензент: Доцент А.П. Черданцев

ГЛАВА 9

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
АНАТОМО - ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Подкожная клетчатка состоит из отдельных жировых клеток - адипозоцитов, расположенных в виде жировых скоплений (отложений). Толщина жировых отложений не во всех местах одинакова. В области лба, носа жировой слой выражен слабо, а на веках и коже мошонки отсутствует вовсе. Особенно хорошо жировой слой развит на ягодицах и подошвах. Здесь он выполняет механическую функцию, являясь эластической подстилкой. Степень отложения жира зависит от возраста, типа телосложения, упитанности. Жировая клетчатка является хорошим термоизолятором.

Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5 - 2 мес беременности. У детей раннего возраста в подкожном жире преобладают твердые жирные кислоты с более высокой точкой плавления (пальмитиновая, стеариновая), что обусловливает более легкое застывание его при значительном понижении температуры.

К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице (жировые тельца щек - комочки Бита), конечностях, груди, спине; слабее на животе. В случае заболевания исчезновение подкожной жировой клетчатки происходит в обратном порядке, т. е. сначала на животе, затем на конечностях и туловище, в последнюю очередь на лице, что связано с составом жирных кислот: в жировых тельцах щек расположены в основном твердые кислоты (стеариновая), на животе преобладают жидкие (олеиновая кислота).

Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше, чем больше степень недоношенности.

Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорожденного является бурая жировая ткань. Ее дифференцировка происходит с 13-й недели внутриутробного развития. Гистологически клетки бурой жировой ткани отличаются от клеток белой многочисленностью жировых вакуолей, их малыми размерами. Наибольшие скопления ее находятся в заднешейной, аксиллярной областях, вокруг щитовидной и зобной желез, в супраилеоцекальной зоне и вокруг почек. Основной функцией бурой жировой ткани является так называемый несократительный термогенез, т.е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребенка на протяжении 1 - 2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается. У детей, подвергшихся длительному охлаждению, она может полностью исчезнуть. При голодании сначала исчезает белая жировая ткань и только при больших сроках и степени голодания - бурая. Поэтому дети с дистрофией легко замерзают. У глубоко недоношенных детей малый запас бурой жировой ткани является одним из факторов, ведущих к быстрому охлаждению. Дети «не держат тепло», поэтому им требуется более высокая температура окружающей среды (физические методы согревания, кувез и т.д.).

Распространенные отеки наблюдаются при отечной форме гемолитической болезни новорожденных.

Общие отеки довольно часто возникают при острых и хронических почечных заболеваниях, при сердечной недостаточности. Развитию общего отека в случае сердечной недостаточности у детей предшествуют отечность нижних конечностей и увеличение печени. По мере декомпенсации отеки становятся более распространенными, сочетаясь с накоплением жидкости в серозных полостях - плевре, перикарде, брюшной полости. Сердечные отеки нарастают к вечеру и в первую очередь на ногах, создавая «синдром тесной обуви».

При заболеваниях почек отеки появляются вначале утром на лице (периорбитально). Массивные отеки бывают при нефротическом синдроме.

Выделяются общие отеки алиментарного происхождения, появляющиеся при недостаточности белковосодержащей пищи (преимущественное питание мучной, углеводистой пищей), при общей дистрофии.

Локализованные отеки возникают вследствие ангионевротических расстройств, типичным проявлением которых бывает отек Квинке. Этот отек может появиться в любом месте, но наиболее часто возникает на губах, веках, ушных раковинах, языке, наружных половых органах. Локализованные отеки характерны для сывороточной болезни, геморрагического васкулита (на конечностях, передней стенке живота, лице) до появления геморрагической сыпи.

Местные отеки, иногда очень массивные, наблюдаются после укусов насекомых, пауков, змей, особенно в тех случаях, когда ребенок имеет аллергическую предрасположенность.

Весьма плотные отеки участков кожи встречаются в начале развития дерматомиозита и системной склеродермии.

Нередко остеомиелит или флегмона сопровождаются массивным отеком над местом поражения.

Некоторые инфекционные заболевания также сопровождаются локализованными отеками. Так, при токсической дифтерии отмечается отечность кожи и подкожной жировой клетчатки на шее до ключиц, в редких случаях - на грудной стенке. При эпидемическом паротите обнаруживается массивный тестоватый отек в области околоушных слюнных желез.

Умеренная отечность лица возможна вследствие тяжелых кашлевых пароксизмов при коклюше.

Своеобразный плотный отек кожи и подкожной жировой клетчатки развивается при гипотиреозе. Кожа при этом заболевании становится сухой и утолщенной, в надключичных ямках в виде «подушечек» располагаются муцинозные отеки, ямка при надавливании на передней поверхности голени не образуется.

Возможны и уплотнения подкожной жировой клетчатки, связанные с ее заболеваниями - некрозы при остром панникулите, узелки при множественном липоматозе с последующим образованием западений, рубцов и исчезновением самой клетчатки - липодистрофии.

При пальпации подкожной жировой клетчатки могут обнаруживаться практически не связанные с ней узелки: инфильтраты в местах инъекций и введения вакцин, сосудистые узелки при ревматизме и ревматоидном артрите, специфические плотные образования при саркоидозе и ксантоматозе.

Вопрос 2. Какие жирные кислоты у новорожденных преобладают в жировой ткани по сравнению со взрослыми?

Пальмитиновая.

Олеиновая.

Стеариновая.

Ни одна из вышеназванных.

Ответ по коду

Вопрос 3. При каких заболеваниях встречаются распространенные отеки?

Гемолитическая болезнь новорожденных.

Дерматомиозит.

Нефротический синдром.

Гипотрофия.

Ответ по коду

Вопрос 4. Какова основная функция бурой жировой ткани?

Защитная.

Выделительная.

Теплоотдачи.

Теплопродукции.

Ответ по коду

Вопрос 5. В поликлинику обратилась мать с ребенком 3 лет. Жалобы - на плохой аппетит, быструю утомляемость ребенка. При осмотре обращают на себя внимание бледность и сухость кожных покровов, периорбитальный цианоз, отсутствие подкожного жирового слоя на животе, груди и нижних конечностях. Масса тела ребенка 10 кг, длина тела 82 см.

Какой диагноз наиболее вероятен?

Конституциональная особенность.

Гипотрофия I степени.

Гипотрофия II степени.

Гипотрофия III степени.

Дистрофия II степени.

Ответ по коду
ОТВЕТЫ
К вопросу 1 - E.

К вопросу 2 - B.

К вопросу 3 - В.

К вопросу 4 - D.

К вопросу 5 - E.

Морфологические особенности кожи, их клиническая характеристика.

Особенности развития и функционирования придатков кожи.

Этот раздел лекции полно и последовательно изложен в учебнике "Пропедевтика детских болезней" (М., Медицина, 1985, стр. 71-73). Ниже представлен комментарий к материалу учебника.

Кожа развивается из эктодермального и мезодермального зародышевых листков. Уже к 5-ой неделе внутриутробной жизни эпидермис представлен 2-мя слоями эпителиальных клеток, причем нижний зародышевый слой в дальнейшем даст развитие остальным слоям эпидермиса, а верхний (перидерма) к 6 месяцам отделяется и принимает участие в образовании кожной смазки плода - "vernix caseosae". На 6-8 неделях внутриутробного развития в дерму внедряются эпителиальные зачатки, из которых с 3-го месяца развиваются волосы, сальные и потовые железы. Зародышевый слой клеток эккриновых потовых желез обнаруживается только на 5-6 месяцах внутриутробной жизни. Базальная мембрана образуется на 2-м месяце внутриутробного развития.

К моменту рождения основная дифференцировка слоев кожи уже произошла и в ней можно различить эпидермис, дерму, гиподерму.

Эпидермис состоит из:

1) рогового слоя безъядерных клеток-пластинок, содержащих кератин. Роговой слой особенно развит на подошвах и ладонях;

2) стекловидного блестящего слоя, также состоящего из плоских безъядерных клеток, которые содержат белковое вещество элеидин;

3) зернистого кератогиалинового слоя, состоящего из 1-2 рядов

4) мощного шиповатого слоя (4-6 рядов клеток);

5) росткового базального слоя, состоящего из 1 ряда полисадообразно расположенных клеток. Здесь происходит беспрерывное размножение клеток, идущих на формирование вышележащих слоев.

Эпидермис не содержит кровеносных сосудов. Между клетками в базальном и шиповатом слоях имеются межклеточные мостики, образованные протоплазматическими отростками клеток, в промежутках между ними циркулирует лимфа, питающая эпидермис.

Собственно кожа - дерма состоит из поверхностного слоя (сосочкового) и более глубокого (ретикулярного или сетчатого). Дерма содержит:

а) соединительную ткань (пучки коллагена, эластина, ретикулина);

б) клеточные элементы (фибробласты, гистиоциты, плазмоциты, пигментные клетки, тучные клетки);

в) бесструктурное межуточное (или основное) вещество.

Дерма увеличивается в размерах до 16-30-летнего возраста за счет разрастания и утолщения коллагеновых и эластиновых волокон. С 60-70-ти лет кожа начинает истончаться.

Кожа детей отличается обильным кровоснабжением, что обусловлено хорошо развитой сетью капилляров. На единицу поверхности кожи у ребенка капилляров приходится в 1,5 раза больше, чем у взрослого. Кровеносные сосуды образуют в коже поверхностную сеть, расположенную в подсосочковом слое дермы и глубокую сеть на границе мезодермы с гиподермой. Кроме того поверхностные сосуды у ребенка (особенно новорожденного) крупные, широкие; артериальные и венозные капилляры имеют одинаковый диаметр, расположены горизонтально. С 2-х до 15-ти лет происходит дифференцировка кожных капилляров: уменьшается количество широких капилляров с 38 до 7,2 %, а количество узких увеличивается с 15 до 28,7%.

Сосуды кожи грудного ребенка отличаются и особенностями реакции на тепловые и холодовые раздражители. И на те, и на другие раздражители они отвечают расширением с длительным латентным периодом и большей продолжительностью. Вот почему в холодном помещении ребенок плохо удерживает тепло (не происходит сужения сосудов) и легко переохлаждается. С возрастом, наряду с реакцией расширения появляется и реакция сужения сосудов. К 7-12 годам закрепляется двухфазная реакция: сначала сужение, а затем расширение.

Кожа богато снабжена нервами цереброспинальной (чувствительные) и вегетативной (сосудодвигательные и снабжающие гладкую мускулатуру волосяных фолликулов и потовые железы) нервной системы. Рецепторами кожи являются осязательные клетки Меркеля, расположенные в эпидермисе, тельца Мейснера, Гольжди-Маццони, Фатер-Паччини, Руффини, колбы Краузе.

В коже имеются гладкие мышечные волокна, расположенные или в виде пучков (мышцы волос) или в виде слоев (мышцы сосков, околососкового кружка, полового члена, мошонки). Но чем младше ребенок, тем мышцы в коже развиты у него слабее.

Сальные железы, расположенные в коже, относятся к группе альвеолярных. Каждая железа состоит из долек, секрет ее образуется за счет разрушения клеток и является результатом дегенерации эпителия; состоит из воды, жирных кислот, мыл, холестерина, белковых тел. Часть сальных желез открывается непосредственно на поверхность кожи, часть - в верхний отдел волосяного мешочка. Сальные железы начинают функционировать внутриутробно непосредственно перед рождением, секреция их усиливается и их секрет вместе с частицами жирового перерождения поверхностного слоя эпидермиса образует смазку. После рождения функция сальных желез несколько снижается, однако на протяжении первого года жизни остается еще достаточно высокой. Новое усиление функции сальных желез отмечается с началом полового развития и достигает максимума к 20-25 годам. Этот период характеризуется также усиленной "фолликулярной кератинизацией" (achne vulgaris).

Нужно заметить, что в постнатальном периоде не происходит закладки новых сальных желез, поэтому с возрастом их число уменьшается (на единицу площади) как из-за увеличения поверхности кожи, так и из-за дегенерации части из них. На 1см. поверхности кожи носа приходится у новорожденного 1360-1530 сальных желез, у 18-летних - 232-380, у 57-76-летних - 112-128.

Закладка потовых желез происходит у зародыша и к моменту рождения многие потовые железы уже способны функционировать. Структурно потовые железы оформляются к 5-ти месяцам жизни (до этого вместо центрального отверстия имеется сплошная масса ячеек) и достигает полного развития к 5-7 годам жизни.

Различают примитивные (апокриновые) потовые железы подмышечной и лобковой областей и эккриновые железы на ладонях, подошвах и на всей поверхности тела. Причем на теле эккриновые железы есть только у человека, а примитивные железы есть и у животных. Эккриновый аппарат туловища имеет исключительно терморегулирующее значение. Эккриновые железы ладоней и подошв, по мнению физиологов, отражают эмоциональную и интеллектуальную деятельность человека. В процессе эволюции эти железы имели приспособительное значение (хватание, отталкивание, для чего нужно было смачивание лап). Апокриновые примитивные потовые железы начинают функционировать в пре- и пубертатном возрасте.

Потооделение начинается чаще всего в конце 3-4-й недели, но наиболее выражено к 3-м месяцам. С возрастом увеличивается общее количество функционирующих потовых желез от 1,5 миллионов в возрасте 1 месяц до 2,5 миллионов у юношей 17-19 лет.

Основное значение потовых желез у ребенка заключается в терморегуляции. У ребенка первого месяца жизни на 1 кг. веса в сутки испаряется через кожу 30-35 г. воды, а у годовалого - 40-45 г. Количество выделенного пота на единицу площади кожи у детей в 2 раза больше, чем у взрослых. Теплоотдача через испарение с 1 м. поверхности тела в сутки в 1-месячном возрасте составляет 260 ккал., а к году - 570 ккал. (соответственно 40 и 57% всех теплопотерь). При избыточном потоотделении ребенок теряет много воды и может обезвоживаться.

Волосы развиваются из покровного эпителия. Они появляются к концу 3-го месяца внутриутробной жизни и вначале покрывают всю кожу за исключением ладоней и подошв. Это пушковые, мягкие бесцветные волосы. В интервале от 4х до 8-и месяцев внутриутробного развития появляются длинные волосы на голове и щетинистые волосы на бровях и ресницах. Здоровый доношенный ребенок рождается с умеренной пушковой растительностью на теле (у недоношенных она обильная - lanugo). Скорость роста волос у новорожденных составляет 0,2 мм. в сутки. Рост волос стимулируется щитовидной железой, поэтому отмечается недостаточный рост волос (сухие, ломкие) при гипотиреозе и густые волосы и брови при гипертиреозе. К моменту полового созревания начинается третичное оволосение - рост волос на лобке, в подмышечных впадинах - это сексуальное оволосение, зависящее от андрогенной функции надпочечников. Поэтому при гиперфункции надпочечников могут быть явления гирсутизма (гипертрихоза).

Функции кожи

Основными особенностями кожи, от которых зависит качество ее функции являются: тонкость рогового слоя, нейтральная реакция, хорошее кровоснабжение, рыхлость базальной мембраны, слабая функциональная активность потовых желез в первые месяцы и годы жизни, постепенное увеличение количества коллагеновых и эластических волокон в дерме.

1. Защитная функция кожи.

Кожа предохраняет глубже лежащие ткани и организм ребенка в целом от механических, физических, химических, лучевых и инфекционных факторов. Однако, защитная функция кожи в отношении механических воздействий крайне несовершенна, особенно у новорожденных и детей первого года жизни. Это связано с тонкостью рогового слоя (2-3 ряда клеток), низкой сопротивляемостью на разрыв. Очень чувствительна кожа ребенка к химическим раздражителям. Это обусловлено не только тонкостью рогового слоя, но и отсутствием так называемой кислотной мантии. Дело в том, что рН кожи взрослого человека 3-3,5 (то есть реакция резко кислая), а ребенка - 7 (нейтральная). Отсутствие или слабость кислотной мантии кожи предопределяет ее повышенную чувствительность ребенка к воде и щелочным растворам, поэтому дети плохо переносят обычное мыло и щелочные мази (возникает раздражение кожи). Кожа ребенка обладает также слабыми буферными свойствами. У взрослого рН кожи восстанавливается через 15 минут после мытья, а у ребенка через несколько часов. Те же факторы обеспечивают, наряду с хорошо развитой сосудистой сетью кожи, хорошую всасываемость лекарств при их наружном, накожном применении. Поэтому при опрелостях, экссудативном диатезе нужно с большой осторожностью и по строгим показаниям применять мази, содержащие сильнодействующие вещества, гормоны, антибиотики.

С нейтральной реакцией кожи связана и низкая ее бактерицидность. Кожа ребенка легко и быстро инфицируется, причем наличие широкой сети кожных капилляров способствует быстрой генерализации инфекции, проникновению ее в кровеносное русло, то есть к сепсису. Местные воспалительные реакции на коже ребенка также своеобразны.

Благодаря рыхлости основной мембраны, расположенной между эпидермисом и дермой, инфицированный эпидермис слущивается с образованием обширных пузырей, наполненных серозно-гнойным содержимым (пузырчатка - pemphigus). При обильном слущивании эпидермиса на больших участках развивается эксфолиативный дерматит (dermatitis exfoliafiva). У взрослых же инфицирование кожи стафилококком протекает в виде ограниченных очагов нагноения (impetigo).

Что касается воздействия солнечных лучей, то кожа взрослого человека предохраняется от ожогов толстым роговым слоем и образованием защитного пигмента - меланина. Ребенок очень легко получает термические ожоги при неправильном пользовании солнечными лучами.

2. Дыхательная функция кожи у детей грудного возраста имеет большое значение в связи с тонкостью рогового слоя и богатым кровоснабжением. Вот почему особенно важно следить за состоянием кожи при респираторных заболеваниях и пневмонии. Детям назначаются горячие лечебные ванны для расширения сосудов кожи и увеличения ее дыхательной функции. У взрослых эта функция очень незначительна, так как кожей поглощается кислород в 800 раз меньше, чем легкими.

3. Функция терморегуляции у детей несовершенна, что связано с тонкостью и нежностью кожи, обилием кровеносных капилляров, недостаточностью потовых желез, недоразвитием центральных механизмов терморегуляции. Теплопродукция происходит за счет выделения энергии в процессе обмена веществ и при мышечной деятельности. Теплоотдача осуществляется путем проведения тепла (конвекции) и путем потоотделения. С одной стороны ребенок легко отдает тепло за счет тонкой кожи и широких сосудов. Выше уже говорилось, что сосуды кожи реагируют расширением даже на охлаждение. Поэтому он легко охлаждается. И это надо учитывать при контроле температурного режима помещений (+20-22,5°С) и организации прогулок (одежда "по погоде"). С другой стороны при высоких температурах окружающей среды отдача тепла проведением значения практически не имеет. А потоотделение в первые недели и месяцы жизни недостаточно. Поэтому ребенок легко и перегревается ("тепловой удар"). Для сохранения температуры тела ребенок должен образовать тепла в 2-2,5 раза больше, чем взрослый.

4. Витаминообразовательная функция кожи. Под влиянием ультрафиолетовых лучей из провитамина образуется активный антирахитиеский витамин Д 43 0.

5. Гистаминообразовательная функция кожи. Под действием также ультрафиолетовых лучей образуется гистамин, который всасывается в кровь. Это свойство кожи применяется при лечении некоторых аллергических заболеваний (например, бронхиальной астмы, при которой проводится десенсибилизация путем облучения отдельных участков кожи).

6. Кожа - орган чувств. В ней заложены рецепторы тактильной, болевой, температурной чувствительности.

Анатомо-физиологические особенности

подкожно-жировой клетчатки

Подкожно-жировая клетчатка выявляется у плода на 3-ем месяце внутриутробной жизни в виде капелек жира в мезенхимальных клетках. Но особенно интенсивно идет накопление подкожно-жирового слоя у плода в последние 1,5-2 месяца внутриутробного развития (с 34 недели беременности). У доношенного ребенка к моменту рождения подкожно-жировой слой хорошо выражен на лице, туловище, животе и конечностях; у недоношенного же подкожно-жировой слой выражен слабо и чем больше степень недоношенности, тем больше недостаток подкожного жира. Поэтому кожа недоношенного ребенка выглядит морщинистой.

В постнатальной жизни накопление подкожно-жирового слоя идет интенсивно до 9-12 месяцев, иногда до 1,5 лет, затем интенсивность накопления жира уменьшается и становится минимальной к 6-8 годам. Затем начинается повторный период интенсивного жиронакопления, который отличается и по составу жира и по его локализации от первичного.

При первичном жироотложении жир плотный (этим обусловлена упругость тканей) за счет преобладания в нем плотных жирных кислот: пальмитиновой (29%) и стеариновой (3%). Это обстоятельство у новорожденных детей иногда приводит к возникновения склеремы и склередемы (уплотнение кожи и подкожной клетчатки иногда с отеком) на голенях, бедрах, ягодицах. Склерема и склередема возникают обычно у незрелых и недоношенных детей при охлаждении, сопровождается нарушением общего состояния. У хорошо упитанных детей, особенно при извлечении их щипцами, в первые дни после рождения на ягодицах появляются инфильтраты, плотные, красного или цианотического цвета. Это очаги некроза жировой клетчатки, возникающие в результате травматизации в родах.

Жир ребенка включает много бурой (гормональной) жировой ткани). С точки зрения эволюции это - медвежья жировая ткань, составляет 1/5 всего жира и расположена на боковых поверхностях тела, на груди, под лопатками. Она участвует в теплообразовании за счет реакции эстерификации непредельных жирных кислот. Теплообразование за счет обмена углеводов - это второй "запасной" механизм.

При вторичном жироотложении состав жира приближается к взрослому, с различной локализацией у мальчиков и девочек.

Склонность к отложению жирового слоя генетически обусловлена (закодировано количество жировых клеток), хотя большое значение имеет и фактор питания. Жировая ткань является энергетическим депо, причем в жир трансформируются и белки, и жиры, и углеводы.

Расходование жира определяется тонусом симпатической нервной системы, поэтому дети-симпатикотоники редко бывают полными. При голодании в организме человека образуются "гормоны голода", которые регулируют расход жира.

Более подробно с материалом этого раздела лекции

План и методика исследования кожи и

подкожной жировой клетчатки

I. Расспрос включает анализ жалоб, анамнез болезни и жизни.

Наиболее характерными жалобами при поражениях кожи являются изменение ее цвета (бледность, гиперемия, желтушность, цианоз), появление сыпей различного характера, изменение влажности кожи (сухость, потливость), зуд. Поражения подкожной жировой клетчатки характеризуются жалобами на похудание, увеличение массы тела, появление очаговых уплотнений, отеков.

Для того, чтобы четко представлять приоритетные моменты анамнеза жизни больных с поражениями кожи и подкожной клетчатки, необходимо иметь в виду оптимальный перечень наиболее частых заболеваний и синдромов, имеющих клинические симптомы со стороны кожи и подкожной жировой клетчатки. В педиатрический практике это:

• аллергические заболевания (экссудативно-катаральный и атопический диатезы, аллергический дерматит, нейродермит, экзема),

проявляющиеся сухостью кожи, мокнутием, зудом, сыпью;

• экзантемные инфекции (корь, коревая и скарлатинозная краснухи, ветряная оспа, скарлатина) и другие инфекционные заболевания (менингококцемия, брюшной и сыпной тифы, сифилис, чесотка, инфекционный гепатит), проявляющиеся сыпью, изменением цвета кожи;
• гнойно-септические заболевания, проявляющиеся пиодермией, флегмонами, омфалитом и т.д.;
• заболевания системы крови (анемии, геморрагические диатезы, лейкоз), проявляющиеся бледностью или желтушностью кожных покровов и геморрагической сыпью;
• врожденные и приобретенные заболевания сердечно-сосудистой системы (кардиты, пороки сердца), проявляющиеся бледностью, цианозом, отеками.

Итак, типовой план изучения анамнеза в данном случае реализуется следующим образом:

1. Генеалогические данные позволили выявить семейно-наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, повышенной кровоточивости, ожирению, сердечно-сосудистой патологии. Примерами могут служить экзема, гемофилия, врожденные пороки сердца.

2. Сведения о состоянии здоровья родителей, их возрасте, профессиональной принадлежности, социальной ориентированности помогут выявить факторы, реализующие генетическую предрасположенность к тем или другим заболеваниям, или причины приобретенных болезней. Примерами являются профессиональные вредности, провоцирующие аллергические реакции.

3. Акушерский анамнез матери - сведения о предыдущих беременностях, выкидышах, абортах, мертворождениях позволяют заподозрить несовместимость матери и плода по Rh- и другим факторам крови, внутриутробное инфицирование плода персистирующей в организме женщины цитомегаловирусной, герпетической инфекцией, сифилисом, при гемолитической болезни новорожденного или внутриутробном гепатите с желтушным или анемическим синдромом.

4. Течение беременности данным ребенком, осложненное токсикозом, острыми инфекциями, обострением хронических заболеваний, анемией беременной также может выявить предполагаемые причины анемии (бледности), желтухи, цианоза, сыпей у ребенка, так как плод, инфицированный, перенесший хроническую гипоксию, интоксикацию может родиться недоношенным, незрелым, больным анемией, пороком сердца, гепатитом, внутриутробной инфекцией и т.д.

5. Осложненное течение родов у плода может клинически проявиться бледностью (анемией) в связи с большой кровопотерей у матери, желтухой в связи с рассасыванием кефалогематомы или внутрижелудочкого кровоизлияния, цианозом, в связи с дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами при родовой травме ЦНС.

6. Нарушение санитарно-гигиенического режима при уходе за новорожденным ребенком может стать причиной потницы, опрелостей, гнойничковой сыпи, пузырчатки, омфалита, флегмоны, псевдофурункулеза.

7. В постнатальной жизни имеет значение нерациональное вскармливание и уход, неблагополучные материально-бытовые условия как причина дефицитных анемий, сопровождающихся бледностью кожи и контакты с больными экзантемными и другими инфекциями, сопровождающимися сыпью.

Анамнез заболевания предусматривает анализ динамики кожных проявлений, выяснение их связи с предшествующими заболеваниями и контактами, с характером пищи, эффективности применяемого ранее лечения.

II. Объективное исследование:

Осмотр кожи необходимо проводить в теплом, светлом (освещение лучше естественное) помещении, в боковом проходящем свете. Детей грудного и раннего возраста раздевают полностью, а старших детей - постепенно по мере осмотра. Осмотр производят в направлении сверху вниз. Особое внимание уделяется осмотру кожных складок (за ушными раковинами, в подмышечных впадинах, паховых областях, в межпальцевых промежутках, между ягодицами). Непременно осматривается кожа волосистой части головы, ладоней, подошв, область заднего прохода. При осмотре оценивается:

1. Цвет кожных покровов. В норме у детей цвет кожных покровов зависит от количества кожного пигмента (меланина), толщины рогового слоя, степени кровоснабжения то есть количества и состояния кожных капилляров, состава крови (содержания в ней эритроцитов и гемоглобина), времени года и климатических условий (степень облучения кожи ультрафиолетовыми лучами), национальности. У здоровых детей цвет кожи обычно равномерно бледно-розовый, иногда смуглый. В патологических условиях может быть бледность кожных покровов, цианоз, гиперемия, желтушность, бронзовый оттенок цвета.

2. У новорожденных детей особенно тщательно необходимо осматривать область пупочного кольца и пупочную ранку. До 5-7 дня имеет место в различной степени мумификации (усыхания) остаток пуповины. Затем он отпадает и в течение 2х недель пупочная ранка эпителизируется. До момента полной эпителизации из пупочной ранки может быть незначительное серозное отделяемое (влажность). В патологических условиях может быть обильное серозно-гнойное отделяемое, гиперемия пупочного кольца и брюшной стенки, выраженная венозная сосудистая сеть в околопупочной области, что обычно свидетельствует об инфицировании пупочной ранки (омфамит, fungus, флебит пупочных вен, флегмона пупка и передней брюшной стенки).

3. У новорожденных детей при осмотре важно правильно оценить физиологические изменения кожи: первородную смазку, физиологический катар (гиперемию), физиологическую желтуху, milia, физиологический гиперкератоз, физиологическое нагрубание молочных желез.

4. У детей, особенно грудного и раннего возраста, очень важно выявить изменения кожи, характерных для аномалий конституции - диатезов. Различают:

• себоррейную предрасположенность, характеризующуюся сухостью кожи, склонностью к шелушению (десквамации). Такая кожа легко раздражается от воды и мыла, но редко инфицируется;
• экссудативную (лимфофильную) предрасположенность, характеризующуюся бледностью, пастозностью, влажностью кожи, что создает ложное представление полноты ребенка. У таких детей часто отмечается мокнутие и инфицирование кожи;
• ангионевротическую предрасположенность, характерную для детей более старшего возраста. Такие дети имеют склонность к "гусиной коже", крапивнице, отекам Квинке, зуду. Отмечается общая невропатическая настроенность детей.

5. Степень развития венозной сосудистой сети. У здоровых детей вены могут быть заметны лишь на верхней части грудной клетки у девочек пубертатного возраста и у мальчиков, занимающихся спортом. В патологических условиях венозная есть хорошо видна на брюшной стенке при циррозах печени (голова медузы), на голове при гидроцефалии и рахите, на верхней части спины при увеличении бронхопульмональных узлов. При хронических заболеваниях легких, печени, могут быть "сосудистые звездочки" (жучки, паучки) на верхней части груди и спины. От них необходимо отличать ангиомы - сосудистые опухоли, которые могут иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров и прорастать в подлежащие ткани.

6. Только в патологических условиях у ребенка могут быть сыпи, язвы, рубцы, трещины, опрелости. При обнаружении этих элементов необходимо выяснить время их появления, динамику развития.

Пальпация кожи должна быть поверхностной, осторожной, а руки врача - теплыми, чистыми и сухими. С помощью пальпации определяют толщину и эластичность кожи, ее влажность, температуру, проводят эндотелиальные пробы, исследуют дермографизм.

Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без подкожно-жировой клетчатки) в небольшую складку в местах, где мало подкожного жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи сниженная.

Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи тыльной поверхностью кисти врача на симметричных участках тела. Особенно важно определение влажности на ладонях и подошвах у детей препубертатного возраста; появление повышенной влажности этих участков кожи называют дистальным гипергидрозом. Определение влажности кожи на затылке имеет особое диагностическое значение у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При заболеваниях может быть сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.

Для определения состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, используется несколько симптомов: жгута, щипка, молоточковый. Для проведения симптома щипка необходимо захватить кожную складку (без подкожного жирового слоя), лучше на передней или боковой поверхности груди, большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 2-3 мм.) и смещать ее части поперек длины складки в противоположном направлении. Появление на месте щипка кровоизлияний - положительный симптом.

Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм), розовая (нормальный дермографизм) или красная (красный дермографизм) полоса. Отмечают вид дермографизма (белый, красный, розовый), скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или неразлитой).

При осмотре подкожно-жировой клетчатки обращают внимание на:

• развитость и распределение подкожной жировой клетчатки;
• показатели физического развития (нормотрофия, дефицит массы, избыток массы);
• наличие видимых на глаз деформаций, припухлостей, отеков.

Пальпация подкожно-жировой клетчатки предполагает определение:

а) толщины кожно-подкожной складки (на животе, груди, на спине, на внутренне-задней поверхности плеча и бедра, на лице). Но ориентирами являются следующие показатели: у грудных детей на животе (у новорожденных 0,6 см., в 6 месяцев - 0,8 см., к 1 году - 1,5-2 см. -до 2,5 см. - по А.Ф.Туру; у старших детей - на уровне угла лопатки 0,8-1,2 см.;

б) тургора тканей, который определяется путем ощупывания (сдавливания большим и указательным пальцами) складки, состоящей из кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышцы, на внутренней поверхности бедра и плеча;

в) консистенции подкожно-жирового слоя. У недоношенных и незрелых новорожденных детей может быть склерема (уплотнение подкожно-жировой клетчатки) и склередема (уплотнение с отеком подкожно-жировой клетчатки);

г) отеков и их распространенности (на лице, веках, конечностях. Отеки могут быть общими (анасарка) или локализованными). Для определения отеков на нижних конечностях необходимо нажать указательным и средним пальцами правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о "слизистом" отеке при гипотиреозе. У здорового ребенка ямка не образуется.

Семиотика изменения цвета кожи

1. Бледность кожи является очень характерным симптомом для многих заболеваний. Различают 10-12 оттенков бледности. Но бледными могут быть и здоровые дети ("ложная бледность") благодаря глубокому расположению кожных капилляров. Такие дети бледны всегда и на морозе и при повышении температуры. Кроме того, у здоровых людей бледность может быть проявлением выраженных эмоциональных реакций (страх, испуг, тревога) из-за спазма периферических сосудов. Истинная бледность чаще всего связана с анемией, но даже при значительном снижении числа эритроцитов и гемоглобина дети розовеют при повышении температуры и на морозе. Другими причинами бледности являются: - спазм периферических сосудов при заболеваниях почек, гипертонической болезни; - экссудативно-лимфатическая конституция, характеризующаяся избыточной гидрофильностью тканей. При этом бледность имеет матовый оттенок, так же как и при почечных отеках; - шок, коллапс и другие состояния с резким падением артериального давления, острая сердечная недостаточность. При этом бледность сопровождается холодным потом и имеет сероватый оттенок; - приобретенные и врожденные пороки сердца и уменьшение ОЦК в большом круге кровообращения: недостаточность митрального клапана, стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия, стеноз устья аорты ДМЖП, ОАП, ДМПП. Снижение объема циркулирующей крови при этих заболеваниях компенсируется спазмом периферических сосудов; - острые и хронические интоксикации (тонзиллогенная, туберкулезная, глистная, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и другие); - новорожденные сразу после рождения могут быть бледными в результате глубокой ("белой") асфиксии; - бледность наблюдается при болезнях крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцитопения), онкологических и коллагеновых заболеваниях из-за анемии и интоксикации.

2. Гиперемия (покраснение) кожи. Кроме физиологической эритемы новорожденных покраснение кожи у детей встречается при воспалительных процессах (рожа), некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина), при ожогах (солнечные, термические), опрелостях, эритродермии, психоэмоциональном возбуждении, повышении температуры тела.

3. Желтушное окрашивание кожи обусловлено гипербилирубинемией. Проявляется при уровне билирубина в сыворотке крови выше 160-200 ммоль/л (норма до 20 мкмоль/л). Желтуха оценивается при естественном освещении и при надавливании на кожу стеклом.

Гипербилирубинемия и нарушение обмена желчных пигментов могут быть обусловлены: гемолизом эритроцитов (гемолитическая желтуха), поражением паренхимы печени (паренхиматозная "печеночная" желтуха), нарушением отхождения желчи по желчным путям при их закупорке (механическая желтуха). Патогенез гипербилирубинемии при различных вариантах желтух, естественно, различен. При гемолизе эритроцитов образуется большое количество свободного гемоглобина, затем в РЭС распадается его порфириновое кольцо с освобождением вердоглобина, от которого отщепляется железо и образуется глобин-билирубин или непрямой билирубин. В печени с помощью глюкуронилтрансферазы глобин отщепляется и непрямой билирубин превращается (конъюгируется) в прямой. В обычных условиях у здорового человека при физиологическом гемолизе эритроцитов непрямого билирубина образуется немного и при достаточной активности глюкуронилтрансферазы он полностью конъюгируется. Прямой билирубин в составе желчи через желчные пути выделяется в кишечник, где превращается в уробилиноген и стеркобилин. При массивном гемолизе непрямой билирубин полностью не конъюгируется, поэтому в крови больного при лабораторном исследовании выявляется именно непрямой билирубин. Он токсичен, поражает ретикулоэндотелиальную и нервную системы (благодаря жирорастворимости) и в первую очередь ядерные субстации головного мозга с развитием гемолитической энцефалопатии ("ядерной желтухи"). Часть непрямого билирубина все-таки коньюгируется в печени с образованием прямого билирубина и обычным содержанием уробилиногена и стеркобилина. Поэтому моча и кал при гемолизе имеют обычную окраску.

При поражениях печеночных клеток (гепатит) в крови увеличивается количество прямого билирубина и уробилиногеновых тел. Моча приобретает интенсивную окраску (цвет "пива"). Стул может быть обесцвеченным в связи с дефицитом образования стеркобилина.

При закупорке желчных путей в крови повышено содержание прямого билирубина и снижено содержание уробилиногена. Снижено содержание желчных пигментов в моче (моча светлая). Стул также обесцвечен.

От истинной желтухи необходимо отличать каротиновую пигментацию кожи при употреблении большого количества морковного сока, тыквы, апельсинов. Состояние ребенка при этом не страдает. Слизистые оболочки и склеры имеют обычную окраску. Желтушность кожи может быть при приеме акрихина, отравлениях пикриновой кислотой ("ложная желтуха").

Причины паренхиматозной желтухи:

• острые и хронические инфекционно-воспалительные врожденные и приобретенные заболевания печени (гепатиты);
• гепатодистрофия при отравлениях и интоксикациях;
• инфекционные заболевания с токсическим поражением печени (сепсис, мононуклеоз);
• галактоземия.

Причины механической желтухи:

4. Цианотическое окрашивание кожи. Появление цианоза связано с накоплением в крови значительных количеств недоокисленного гемоглобина или патологических его форм.

Нормальный розовый оттенок кожи у здорового ребенка зависит от достаточного насыщения крови кислородом и от хорошей сердечно-сосудистой деятельности. Поэтому цианоз может возникнуть при нарушениях дыхания центрального и легочного происхождения, при сердечно-сосудистых заболеваниях, а также при переходе гемоглобина в некоторые патологические формы (метгемоглобин, сульфгемоглобин) или же при накоплении большого количества гемоглобина, связанного с углекислотой.

Можно выделить следующие патогенетические группы причин цианоза:

• Цианоз "центрального" происхождения в результате угнетения или паралича дыхательного центра и паралича дыхательной мускулатуры, вследствие чего развивается гиповентиляция легких и гиперкапния. Такие явления могут наблюдаться при анте- и интранатальной асфиксии, при внутричерепном кровоизлиянии у новорожденных, при отеке мозга (инфекционный токсикоз, менингоэнцефалиты), черепно-мозговых травмах, опухолях.
• Цианоз "дыхательного" происхождения появляется или в результате нарушения прохождения воздуха через дыхательные пути или в результате нарушения диффузии газов альвеолярные мембраны. Примерами могут служить аспирация инородного тела, пищи, обструктивный бронхит и бронхиолит, пневмония, отек легких, стенозирующий ларинготрахеит (круп), гидроторакс, эмпиема плевры, пневмоторакс, экссудативный плеврит.
• Цианоз "сердечно-сосудистого" происхождения может возникать от шунтирования венозной крови в артериальное русло при некоторых врожденных пороках сердца (2-х или 3-х камерное сердце, транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный ствол, тетрада Фалло). Это так называемые "синие" пороки сердца. При них общий цианоз выражен у ребенка с рождения.Кроме того, цианоз может возникнуть при развитии сердечно-сосудистой декомпенсации и при других пороках сердца: недостаточность митрального клапана, стеноз аорты, ДМПЖ и другие, которые в период компенсации сопровождаются лишь бледностью. В этих случаях имеет акроцианоз "застойного" характера.
• Цианоз "кровяного" происхождения в результате образования метгемоглобина при отравлении угарным газом, некоторыми красителями.

Более редкими причинами цианоза вследствие затруднения функции дыхания являются спазмофилия, аффективно-респираторные приступы, объемные процессы в средостении, диафрагмальная грыжа, перелом ребер, заглоточный абсцесс.

Семиотика сыпей

Сыпи могут быть первичными (пятно, папула, бугорок, узелок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок) и вторичными, появляющимися в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, рубец, лихенизация, лихенификация, атрофия). Первичные элементы могут быть полостными, то есть имеющими полость с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырь, пузырек, гнойничок) и бесполостными (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок).

Первичные элементы сыпи (см. также учебник стр. 77-79):

1. Пятно (macula) - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых участков кожи. В зависимости от размера различают следующие элементы пятнистой сыпи:

• розеолы - пятнистая сыпь размером до 5 мм., розеолы размером 1-2 мм. называют мелкоточечной сыпью;
• множественные пятнистые элементы размером 5-10 мм. образуют мелкопятнистую, а размером 10-20 мм. - крупнопятнистую сыпь;
• пятна размером 20 мм. и более называют эритемой.

Перечисленные элементы имеют в своей основе воспалительные изменения в коже и обусловлены расширением сосудов кожи, поэтому при надавливании они исчезают. Характерна пятнистая сыпь для кори, краснухи, скарлатины. Но могут быть пятна, обусловленные кровоизлияниями в кожу. Геморрагическая сыпь характерна для геморрагических диатезов (геморрагический васкулит, тромбоцитопения, гемофилия), менингококцемии, лейкоза, сепсиса. При надавливании стеклом элементы сыпи не исчезают. К ним относятся:

• петехии - точечные кровоизлияния диаметром 1-2 мм.;
• пурпура - множественные геморрагии размером 2-5 мм.;
• экхимозы - кровоизлияния диаметром более 5 мм.;
• гематомы - крупные кровоизлияния диаметром от 20-30 мм. до нескольких сантиметров, проникающие в подкожную клетчатку.

2. Папула (papula) - элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, размером от 1 до 20 мм. Крупные папулы называются бляшками.

3. Бугорок (tubercullum) - ограниченный плотный бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи, диаметром 5-10 мм., в основе которого обычно лежит образование в дерме воспалительной гранулемы. Клинически похож на папулу, но является более плотным образованием и при обратном развитии нередко некротизируется с исходом в язву или рубец. Эти элементы характерны для туберкулеза, лепры, грибковых поражений кожи.

4. Узел (nodus) - плотное, выступающее над поверхностью кожи и уходящее в ее толщу, образование диаметром более 10 мм. Может иметь как воспалительную, так и невоспалительную природу. В процессе эволюции нередко изъязвляется и рубцуется. Примером узлов воспалительной природы является узловатая эритема (сине-красные узлы, чаще на голенях, болезненные при пальпации), а невоспалительной - фиброма, миома.

5. Волдырь (urtica) - островоспалительный элемент, имеющий в своей основе ограниченный отек сосочкового слоя кожи, возвышающийся над поверхностью кожи, диаметром 20 мм. и более. Склонен к быстрому и обратному развитию, при этом следов (вторичных элементов) не оставляет. Особенно характерна уртикарная сыпь для аллергодерматозов, в частности, наиболее типичным ее представителем является крапивница.

6. Пузырек (vesicula) - поверхностное полостное образование, выступающее над поверхностью кожи, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, диаметром 1-5мм.; в процессе эволюции оно последовательно заменяется корочкой, после отхождения которой остается мокнущая поверхность кожи с последующей временной ее депигментацией. Рубцов обычно не остается или они неглубокие и со временем исчезают. Если же пузырек инфицируется, то образуется гнойничок - пустула (pustulae). Это более глубокий элемент и после него остается рубчик.

Везикулезная и пустулезная сыпи характерны для ветряной и натуральной оспы, пузырькового лишая, экземы, стафилококковой пиодермии, герпетической инфекции.

7. Пузырь (bulla) - полостной элемент размером 3-15 мм. и более. Располагается в верхних слоях эпидермиса и наполнен серозным, геморрагическим или гнойным содержимым. После вскрытия пузыря образуются корки и нестойкая пигментация. Возникает при ожогах, остром дерматите, герпетиформном дерматите Дюринга, эксфолиативном дерматите Риттера.

Вторичные элементы сыпи:

1. Чешуйка (sguama) - отторгающиеся роговые пластинки эпидермиса размером более 5 мм. (листовидное шелушение), от 1 до 5 мм. (пластинчатое шелушение) и мельчайшие (отрубевидное шелушение). Шелушение характерно для схождения скарлатинозной и коревой сыпи, псориаза, себорреи.

2. Корка (crusta) - образуется в результате подсыхания экссудата пузырьков. пузырей и пустул. Корки могут быть серозными, гнойными, кровянистыми. В частности, корки на щеках ребенка при экссудативно-катаральном диатезе называются молочным струпом.

3. Язва (ulcus) - глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Возникает в результате распада первичных элементов сыпи, при нарушениях крово- и лимфообращения, травмах.

4. Рубец (cicatrix) - грубоволокнистая соединительная ткань, выполняющая глубокий дефект кожи, свежие рубцы имеют красный цвет, но затем они бледнеют.

Сыпи у детей могут быть в любом возрасте, они имеют нередко определяющее диагностическое значение при многих неинфекционных и инфекционных заболеваниях.

Семиотика сыпей при инфекционных заболеваниях

Для брюшного тифа характерна розеолезная сыпь, бледно-розового цвета с излюбленной локализацией на передней брюшной стенке.

При скарлатине сыпь мелкоточечная на общем гиперемированном фоне кожи, исчезающая при надавливании, расположенная на груди, туловище, ягодицах, конечностях, наиболее густая на сгибательных поверхностях конечностей и в естественных складках кожи. На лице сыпи нет, выделяется бледный носогубный треугольник и яркий румянец щек. После исчезновения сыпи отмечается крупное шелушение стоп и кистей ("как перчатки"). Другими симптомами скарлатины являются "пылающий зев" (ангина), "малиновый" язык, белый дермографизм.

При кори сыпь пятнистая, полиморфная, отличается этапностью высыпания (лицо, туловище, конечности), исчезает в том же порядке, оставляя пигментацию бурого цвета и мелкое отрубевидное шелушение. На слизистой рта имеется энантема и пятна Филатова-Бельского. Высыпания сопровождаются выраженными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, светобоязнью.

Для ветряной оспы характерна везикулезная сыпь, проходящая в своем развитии ряд стадий: папула-везикула-корочка-рубчик. Элементы ветряной оспы отличаются от элементов натуральной оспы. Они поверхностные (занимают лишь эпидермис), везикулы однокамерные, с серозным содержимым, рубчики неглубокие, через 3-4 недели после болезни они исчезают в связи со слущиванием эпидермиса. При натуральной оспе элементы расположены глубоко, они многокамерные с гнойным содержимым, рубцы глубокие, остаются на всю жизнь.

При коревой краснухе сыпь пятнистая, но более мелкая, чем при кори, расположена на ягодицах и разгибательных поверхностях конечностей, нет четкой этапности высыпания, последующей пигментации и

шелушения. Часто увеличены затылочные лимфоузлы.

Сыпь наблюдается также при чесотке, сифилисе, токсоплазмозе, псориазе и других кожных заболеваниях. С ними вы познакомитесь при изучении курса дерматовенерологии.

Семиотика сыпи при геморрагических диатезах

Геморрагические диатезы - заболевания, объединенные общим симптомом - кровоточивостью. К ним относятся, в частности, гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Для гемофилии (нарушение свертываемости крови) характерно появление крупных экхимозов и гематом при малейших травмах (гематомный тип кровоточивости). Для тромбоцитопении характерны полиморфные геморрагии - пурпуры и экхимозы на конечностях, туловище, ягодицах в сочетании со спонтанными носовыми, маточными и другими кровотечениями (петехиально-пятнистый или микроциркуляторный тип кровоточивости). Для геморрагического васкулита характерна мелкоточечная геморрагическая сыпь, в основном на конечностях в области суставов, симметричная, часто с припухлостью и болезненностью в суставах. Нередко наблюдается абдоминальный и почечный синдром из-за нарушения проницаемости сосудов желудочно-кишечного тракта и почек (васкулитно-пурпурный тип кровоточивости).

Семиотика сыпей при аллергических дерматитах

У детей первого года жизни с экссудативно-катаральным диатезом дерматит проявляется следующими симптомами:

• упорные опрелости в естественных складках кожи даже при хорошем уходе;
• гиперемия и сухость кожи щек, ягодиц;
• наличие папулезной или везикулезно-пустулезной сыпи на щеках и ягодицах;
• корки, образующиеся в результате подсыхания экссудата полостных элементов ("молочный струп");
• "гнейс" - сухость кожи и десквамация эпителия на волосистой части головы;
• пастозность тканей.

У детей более старшего возраста при аллергических дерматитах чаще наблюдается крапивница, уртикарная сыпь, сухость кожи, белый дермографизм, зуд, расчесы.

Семиотика изменений влажности, температуры,

чувствительности, пигментации кожи, дермографизма

Сухость кожи часто сопровождается шелушением и характерна для ихтиоза, гиповитаминоза А, В, гипотиреоза (микседемы), диабета, скарлатины.

Повышенная влажность встречается при рахите, хронической туберкулезной интоксикации, вегетососудистой дистонии по ваготоническому типу, невропатии, периода рековалесценции после инфекционных заболеваний и пневмонии (вагус-фаза болезни).

Температура кожи повышена при перегревании, инфекционных заболеваниях, местных воспалительных процессах, механических травмах (потертости), а снижена у детей с дистрофией, эксикозом, при шоке и коллапсе, после длительных заболеваний, при переохлаждении.

Кожная гиперестезия характерна для заболеваний центральной нервной системы с повышенным внутричерепным давлением: нейротоксикоз, гидроцефалия, менингит, опухоли мозга, внутричерепные кровоизлияния. Кожная гипостезия характерна для поражения периферической нервной системы.

Гиперпигментация кожи характерна для хронической надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона), ксантоматоза, коллагенозов, пигментной крапивницы, кори.

Депигментация кожи характерна для витилиго, лейкодермы, стрии. Кроме того, на коже могут быть обнаружены телеангиоэктазии, невусы, ангиомы, "монгольские пятна", родимые пятна.

Белый дермографизм характерен для скарлатины, гипертонической болезни, невропатии, вегетососудистой дистонии по симпатикотоническому типу, менингита.

Семиотика изменения волос

Сухие ломкие волосы характерны для гипотиреоза.

Редкие волосы и общее облысение (аллопеция) может быть врожденным дефектом, но часто развивается вторично под влиянием цитостатической и лучевой терапии, после тяжелых инфекционных (тифы) и соматических заболеваний (волчанка). Кроме того выпадение волос характерно для трихофитии, рахита (облысение затылка). Очаговая аллопеция, гнездная плешивость развивается при грибковых поражениях волос, отравлениях тиллием, неврозах, целиакии.

Избыточный рост волос (гипертрихоз) может быть семейно-конституциональным или развиваться при гиперкортицизме (в том числе, ятрогенном - при длительном лечении кортикостероидными препаратами), мукополисахаридозе. Раннее вторичное оволосение свидетельствует об эндокринной патологии, преждевременном половом созревании.

Семиотика изменений подкожно-жировой клетчатки

I. Гипотрофия - заболевание, клинически характеризующееся уменьшением толщины подкожно-жирового слоя (при I степени - на животе, при II степени - на животе и конечностях, при III степени - на туловище, конечностях и лице), различной степенью снижения эластичности кожи и тургора тканей. Для гипотрофии II и III степеней характерно ухудшение аппетита и эмоционального тонуса, снижение показателей естественного иммунитета, склонность к инфекционным заболеваниям и их длительному течению. В зависимости от выраженности заболевания различают гипотрофию I степени с дефицитом массы в 10-19%, гипотрофию II степени с дефицитом массы 20-29% и гипотрофию III степени с дефицитом массы более 30%.

II. Расстройства (недостаток) жироотложения нередко вызываются эндокринными заболеваниями:

1) гормональная дистрофия или паратрофия;

2) гипофизарная кахексия (недостаточность гипофиза);

3) похудание при гипертиреозе и надпочечниковой недостаточности.

III. Алиментарное ожирение:

1) жир откладывается равномерно на туловище и конечностях;

2) хорошее состояние мышечного тонуса (хотя при ожирении II степени может быть снижение мышечного тонуса).

По проценту превышения массы от возрастных нормативов различают 4 степени ожирения: I степень - масса превышает нормальные для данного возраста и пола показатели на 15-25%, II степень - на 26-50%, III степень - на 51-100%, IV степень - на 100% и более.

IV. Диэнцефальное и эндокринное ожирение.

Развивается при гипотиреозе, избыточной функции коры надпочечников. При этом жир откладывается неравномерно, в основном на лице, брюшной стенке; конечности становятся худыми.

Клинически исхудание выражается истончением кожной складки, а ожирение ее утолщением. Толщина кожной складки на уровне пупка следующая: к 3 месяцам - 6-7 мм., к году - 10-12 мм., в 7-10 лет - 7 мм., 11-16 лет - 8 мм. у мальчиков и 12-15 мм. у девочек.

Физиологические особенности кожи новорожденного ребенка

1. Первородная жировая смазка (vernix caseosae) - защищает кожу от травмирования, уменьшает потерю тепла, обладает иммунными свойствами.

2. Milia - скопление секрета в кожных сальных железах (белесовато-желтоватые образования размером с просяное зерно на крыльях и кончике носа).

3. Физиологический катар кожи новорожденных - появляется на 1-2 сутки после рождения и держится 1-2 недели, а у недоношенных детей - значительно дольше.

4. Физиологическое шелушение (гиперкератоз).

5. Физиологическая желтушность кожи новорожденного как следствие физиологического гемолиза эритроцитов и недостаточности ферментативной активности печени (недостаточность глюкуронилтрансферазы).

Физиологическая желтуха появляется на 2-ой день жизни, нарастает до 4-го дня и исчезает к 7-му дню. У недоношенных детей желтуха удерживается до 3-4 недель. Для желтухи новорожденного характерно отсутствие ахоличного стула и интенсивного окрашивания мочи. Физиологическая желтуха наблюдается у 80% новорожденных.

Изменения кожи у новорожденного ребенка

1. Врожденные изменения:

а) телеангиоэктазии - красновато-синюшные сосудистые пятна, локализуются на спинке носа, на верхних веках, на границе волосистой части головы и задней поверхности шеи. Исчезают без лечения к 1-1,5 годам;

б) "монгольские пятна" - пятна синюшного цвета в области кресца и ягодиц у детей монголоидной расы. Исчезают к 3-5 годам;

в) родимые пятна - коричневого или синюшно-коричневого цвета, любой локализации. Остаются на всю жизнь в качестве косметического дефекта.

2. Родовые повреждения кожи и подкожной клетчатки - ссадины, царапины, экхимозы и другое.

3. Приобретенные изменения кожных покровов неинфекционной природы (вследствие дефектов ухода):

а) потница - мелкоточечная красная сыпь, локализующаяся наиболее часто в области естественных складок на коже туловища или

конечностей. Появление потницы может быть связана с недостаточным

уходом за кожей или перегреванием новорожденного;

б) потертости - возникают чаще у гипервозбудимых новорожденных или при неправильном пеленании. Локализуются на внутренней лодыжке, реже - на шее. Проявляются ограниченной гиперемией или мокнутием;

в) опрелости - локализуются в области ягодиц, внутренних поверхностях бедер, естественных складках и за ушами. Причиной их возникновения могут быть дефекты ухода или экссудативно-катаральный диатез. Различают 3 степени опрелости: I - умеренное покраснение кожи без видимого нарушения ее целостности; II - яркая краснота с большими эрозиями; III - яркая краснота кожи и мокнутие в результате слившихся эрозий, возможно образование язвочек.

4. Инфекционные поражения кожи:

а) Везикулопустулез - заболевание стафилококковой этиологии, проявляющееся воспалением в области эккриновых потовых желез. На коже ягодиц, бедер, головы и в естественных складках появляются мелкие поверхностные пузырьки диаметром до нескольких миллиметров, наполненных в начале прозрачным, а затем мутным содержимым. Течение доброкачественное. Пузырьки самопроизвольно вскрываются через 2-3 дня, образуются маленькие эрозии, затем сухие корочки, после отпадения которых не остается рубцов или пигментаций.

б) Пузырчатка новорожденных (пемфигус) - имеет две формы - доброкачественную и злокачественную. При доброкачественной форме на коже появляются эритематозные пятна, затем пузырьки и пузыри диаметром 0,5-1 см. с серозно-гнойным содержимым. Локализуются чаще на коже живота, около пупка, на конечностях и в естественных складках. Пузыри самопроизвольно вскрываются без образования корок. Температура тела новорожденного может быть субфебрильной, интоксикация незначительная в виде беспокойства или вялости с замедлением прибавки массы тела. При активной антибактериальной и местной терапии выздоровление наступает через 2-3 недели. Злокачественное течение характеризуется более выраженной интоксикацией, фебрильной температурой, нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличением СОЭ. Пузыри на коже вялые, диаметром 2-3 см. Заболевание может закончиться сепсисом.

в) Эксфоллиативный дерматит Риттера - наиболее тяжелая форма стафилококковой пиодермии. Клинически характеризуется обширными эритематозными пятнами и вялыми пузырями, после вскрытия которых остаются эрозии и трещины. Выражена гипертермия, интоксикация, эксикоз, сопутствующие стафилококковые заболевания (отит, омфалит, конъюнктивит, пневмония). Заболевание заканчивается сепсисом.

г) Псевдофурункулез Фигнера - поражение потовых желез с развитием воспалительных инфильтратов с гнойным содержимым. Локализуются на коже волосистой части головы, шеи, спине, ягодицах. Может сопровождаться гипертермией, интоксикацией, реакцией регионарных лимфатических узлов и характерными изменениями крови.

д) Мастит новорожденных - развивается на фоне физиологического нагрубания молочных желез. Клинически проявляется инфильтрацией железы, гиперемией кожи, болезненностью, интоксикацией. Из выводных протоков железы при надавливании или спонтанно выделяется гнойное содержимое. Возможны метастатические гнойно-септические осложнения.

е) Некротическая флегмона новорожденных - начинается с появления красного пятна плотного на ощупь, в дальнейшем пятно увеличивается в размерах, воспалительный процесс переходит на подкожную клетчатку с ее расплавлением и последующим отторжением омертвевшей кожи и клетчатки. Заживление проходит через грануляцию и эпителизацию с образованием рубцов. Заболевание сопровождается интоксикацией, лихорадкой, метастазированием очагов инфекции.

ж) Поражения пупочной ранки при инфицировании проявляются катаральным и катарально-гнойным омфалитом, язвой пупка, тромбофлебитом пупочных вен, гангреной пупочного канатика (пуповинного остатка). Катаральный омфалит характеризуется серозным отделяемым пупочной ранки и замедлением ее эпителизации, состояние новорожденного не нарушено. При катарально-гнойном омфалите поражение более распространенное (пупочное кольцо, подкожно-жировая клетчатка, сосуды), отделяемое гнойное; может быть повышение температуры и симптомы интоксикации. Язва пупка является осложнением омфалита. Тромбофлебит пупочных вен обычно сопутствует омфалиту или может быть самостоятельным и диагностируется пальпацией эластического тяжа над пупком. Гангрена пупочного канатика начинается в первые дни жизни и вызывается анаэробной палочкой. Мумификация пуповинного остатка прекращается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и источает неприятный гнилостный запах. Отпадение пуповинного остатка запаздывает, в пупочной ранке сразу появляется гнойное отделяемое. Состояние больных нарушено, характерны гипертермия, симптомы интоксикации, изменения в анализах крови. Обычно развивается сепсис.

з) Стрептодермии проявляются развитием рожи, паронихий, интертригинозной и папулоэрозивной стрептодермий, вульгарной эктимы. Первичное поражение при роже чаще локализуется на коже лица или в области пупка и быстро распространяется на другие участки кожи заболевание начинается с фебрильной температуры, озноба, появления локальной гиперемии и инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки. Края очага поражения фестончатые, неправильной формы, отграничительный валик отсутствует, измененная кожа теплая на ощупь, возможна гиперестезия. Течение заболевания тяжелое, состояние детей быстро ухудшается, ребенок становится вялым, отказывается от груди, появляются диспептические расстройства, явления миокардита, менингита и поражения почек. Паронихии - инфекционное поражение ногтевых валиков, вызываемое стрептококками с наслоением стафилококковой инфекции. На фоне гиперемии и отека в области ногтевых валиков появляются пузыри с последующим развитием эрозий. Возможен регионарный лимфаденит.

и) Микоз кожи - возбудителями чаще всего являются дрожжеподобные грибы Candida albicans, вызывающие развитие кандидоза полости рта и языка (молочницы). На слизистых оболочках появляются небольших размеров островки белого цвета, рыхлые, хорошо снимающиеся тампоном. В последующем образуются белые налеты, принимающие затем сероватый, а иногда - желтоватый оттенок. Налет может превратиться в сплошную серо-белую пленку. Состояние новорожденного не нарушено, однако при обильной молочнице нередко отмечается ухудшение сосания и уменьшение прибавки массы тела, иногда появляется раздражительность.

Санитарно-эпидемиологический режим родильного дома осуществляется по Приказу Министерства здравоохранения СССР N 55 от 9 января 1986 года "Об организации работы родильных домов (отделений)" и предполагает:

• медицинский контроль за состоянием здоровья персонала (первичное обследование при поступлении на работу, плановые обследования и ежедневные осмотры);
• соблюдение санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к помещениям родильного дома (генеральная уборка, текущая и полная дезинфекция);
• контроль за выполнением санитарно-гигиенических нормативов, предъявляемых к уходу за новорожденным ребенком (первичный туалет новорожденного, уход за новорожденным в палатах отделения).

Первичный туалет новорожденного

После рождения головки ребенка отсасывают слизь из верхних дыхательных путей новорожденного с помощью электроотсоса или резинового баллона. Родившегося ребенка акушерка кладет на лоток, покрытый стерильной пеленкой, поставленный у ног матери. До отделения ребенка от матери берет из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельно), придерживая веки ребенка, закапывает в глаза, а девочкам на наружные половые органы по 2-3 капли раствора сульфацила-натрия 30%. Затем акушерка накладывает один зажим Кохера на пуповину на расстоянии 10 см. от пупочного кольца и второй зажим Кохера на расстоянии 8 см. от пупочного кольца. Участок пуповины между первым и вторым зажимами Кохера акушерка обрабатывает шариком со спиртом этиловым 95% и пересекает ножницами. Срез детской культи пуповины смазывает раствором йодоната 1%. Это - первичная обработка пуповины. Вторичная обаботка пуповины проводится методом Роговина: с помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком со спиртом этиловым 95%. Затем на пуповинный остаток надвигают раскрытый зажим с предварительно вложенной в него скобкой так, чтобы край скобки находился на расстоянии 3-4 мм. от кожного края пупочного кольца. Далее зажим смыкают до должного защелкивания, вновь приоткрыв, снимают. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 3-5 мм. от верхнего края скобки. Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обрабатывают палочкой с ватой, смоченной раствором калия перманганата 5%. После этого на пупочный остаток накладывают стерильную марлевую повязку - треугольник. Затем переходят к первичной обработке кожных покровов: стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка, акушерка легкими движения удаляет с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь, меконий. После обработки кожу осушают стерильной пеленкой. Затем производят взвешивание ребенка, завернутого в другую стерильную пеленку, на лотковых весах. Вес пеленки вычитают. Измерение ребенка осуществляют с помощью стерильной ленты.

Степень развития подкожно-жировой клетчатки определяется методом пальпации (ощупывания) и заключается в измерении толщины кожной складки, образующейся при захвате кожи большим и указательным пальцами.

В области нижней трети плеча по задней поверхности;

На передней брюшной стенки на уровне пупка по краю прямых мышц живота;

На уровне углов лопаток;

На уровне реберных дуг;

На передней поверхности бедра.

При толщине кожной складки 1-2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 1 см – сниженным, более 2 см – повышенным.

Обращается так же внимание на характер распределения подкожно-жирового слоя. В норме он распределен равномерно (толщина кожной складки практически одинакова на различных участках тела). При неравномерном распределении подкожно-жирового слоя необходимо указать места повышенного отложения жира.

9. Отеки: разновидности по происхождению и механизму развития. Характеристика сердечных и почечных отеков. Методы выявления отеков.

Отек – избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей или уменьшением емкости серозных полостей и расстройством функции отечных тканей и органов.

Отеки могут быть местными (локальными) и общими (распространенными).

Различают несколько степеней отеков:

Скрытые отеки: не обнаруживаются при осмотре и пальпации, а выявляются путем взвешивания больного, наблюдением за его диурезом и пробой Мак-Клюра-Олдрича.

Пастозность: при надавливании пальцем на внутреннюю поверхность голени остается небольшая ямка, которая улавливается в основном наощупь.

Явные (выраженные) отеки: хорошо видна дефигурация суставов и тканей и при надавливании пальцем остается ясно видимая ямка.

Массивные, распространенные отеки (анасарка): скопление жидкости не только в подкожно-жировой клетчатке туловища и конечностей, но и в серозных полостях (гидроторокс, асцит, гидроперикард).

Основные причины развития отечного синдрома:

1) увеличение венозного (гидростатического) давления - гидродинамические отеки;

2) снижение онкотического (коллоидно-осмотического) давления -гипопротеинемические отеки;

3) нарушение обмена электролитов;

4) повреждение стенки капилляров;

5) нарушение лимфооттока;

6) медикаментозные отеки (минеролокортикоиды, половые гормоны, нестероидные противовоспалительные средства);

7) эндокринные отеки (гипотиреоз).

Отеки сердечного происхождения. У больного сердечной недостаточностью отеки всегда локализируется симметрично. Вначале формируется отечность стоп и лодыжек, которая после ночного отдыха может полностью исчезать. Отечность усиливается к концу дня. По мере прогрессирования сердечной недостаточности отекают голени, затем бедра. У лежачих больных появляются отеки пояснично-крестцовой области. Кожа над отеком натянута, холодная, цианотичная. Отеки плотные, при надавливании пальцем остается ямка. В процессе прогрессирования сердечной недостаточности может появляться асцит, гидроторокс. Часто выявляются трофические изменения кожи в области голеней в виде усиленной пигментации, истощения, растрескивания, появления язв.

Отеки почечного происхождения.

Почечные отеки бывают двух типов:

1) нефритические отеки – формируются быстро и локализуются преимущественно на лице, реже на верхних и нижних конечностях; в первую очередь отекают ткани, богатые сосудами и рыхлой клетчаткой;

2) нефротические отеки – одно из проявлений нефротического синдрома, для которого характерны гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, массивная протеинурия (более 3 г/сут); нефротические отеки развиваются постепенно, вначале отекает лицо после ночного отдыха, затем отекают ноги, поясница, передняя брюшная стенка, может возникнуть асцит, гидроторакс, анасарка.

Почечные отеки бледные, мягкие, тестообразные, иногда блестящие, легко подвижны.

Методы выявления отеков:

1) осмотр;

2) пальпация;

3) ежедневное определение массы тела, измерение диуреза и сопоставление его с объемом потребленной жидкости;

4) проба на гидрофильность тканей Мак-Клюра-Олдрича.

Техника проведения и нормальные показатели пробы на гидрофильность тканей: 0,2 мл физиологического раствора NaCl вводят внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья. При выраженной склонности к отекам рассасывание волдыря происходит в течение 30-40 мин вместо 60-90 мин в норме.

Кожа детей наиболее раннего возраста по своим морфологическим и физиологическим особенностям отличается значительным своеобразием.

Роговой слой тонок и состоит из 2-3 рядов слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся клеток; основной слой развит сильно; можно всегда доказать энергичное деление в нем эпителиальных клеток.

Основная перепонка, разделяющая эпидермис и дерму, у новорожденных недоразвита, очень нежна и рыхла. Результатом этой морфологической недоразвитости основной перепонки является слабая связь между эпидермой и собственно кожей; в последней надо также отметить недостаточное количество эластических, соединительнотканных и мышечных элементов. Для детской кожи особенно характерно хорошее кровенаполнение, зависящее от хорошо развитой сети капилляров.

Сальные железы хорошо функционируют даже у новорожденных. У них очень часто на коже кончика и крыльев носа, а иногда и на прилегающих участках кожи щек заметны желтовато-белые точки (milia) - избыточное скопление секрета в кожных сальных железках. Потовые железы в течение первых
3-4 месяцев обнаруживают некоторую функциональную недостаточность.

Указанная морфологическая незрелость кожи в сочетании с недостаточностью местного иммунитета и известным несовершенством местной терморегуляции объясняют легкую ранимость кожи, склонность к мацерации, легкую инфицируемость и своеобразие течения кожных заболеваний у детей, особенно раннего возраста.

Богатая водой кожа новорожденных представляется сочной, несколько отечной, бледной или бледновато-цианотичной. При рождении она покрыта довольно толстым слоем творожистой смазки серовато-белого цвета, так называемой vernix caseosa. Творожистая смазка состоит из жира, слущивающихся элементов эпидермиса, содержит много холестерина, гликоген и элеидин.

После удаления смазки кожа обнаруживает реактивную красноту, иногда с цианотичным оттенком. Это как бы воспалительное состояние кожи носит название физиологического катара кожи новорожденных (erythema neonatorum). У недоносков эта краснота выражена особенно резко и держится значительно дольше, чем у детей доношенных. Через несколько дней краснота начинает постепенно исчезать и сменяется мелким отрубевидным шелушением.

Около 2-3-го дня жизни, реже - уже к концу 1-х суток или на 4-6-е сутки (а в виде исключения и позже) почти у 80% всех новорожденных появляется желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер - физиологическая желтуха новорожденных (icterus neonatorum). Интенсивность окраски весьма различна - от едва уловимого субиктсричного оттенка до ярко-желтого цвета. Физиологический катар кожи затрудняет раннее улавливание легких степеней желтушной окраски кожи. Желтушные явления, достигнув наибольшей интенсивности в течение 2-3 дней, начинают ослабевать и совершенно исчезают к 7-10-му дню. Легкие формы проходят в течение 2- 3 дней; гораздо реже окраска держится 3-4 недели (icterus prolongatus). У недоношенных детей, как правило, желтуха выражена резче и нередко затягивается до 6-8 недель. Общее состояние новорожденных не нарушается, хотя иногда они и обнаруживают некоторую вялость.

Для желтухи новорожденных характерно отсутствие ахоличного стула и интенсивной окраски мочи. В основе патогенеза этого своеобразного состояния лежит гемолиз эритроцитов и вследствие этого физиологическая билирубинемия у детей периода новорожденности, несколько повышенная у них проницаемость капиллярной стенки и, по-видимому, некоторая функциональная малоценность печени.

На ощупь кожа новорожденных бывает бархатисто-мягкая, с хорошим тургором и по всей поверхности, особенно на плечах и спине, покрыта мягким пушком (lanugo); обилие его характерно для недоношенных детей и до известной степени дает право судить о степени зрелости ребенка. Впрочем, у некоторых вполне доношенных и крепких новорожденных иногда приходится также наблюдать обильную пушковую растительность.

Волосы на голове у новорожденных бывают большей частью темные. В количественном отношении они развиты у отдельных детей очень различно: некоторые новорожденные имеют при рождении почти лысую голову, другие, наоборот, - густую и длинную растительность. Очень обильная или, наоборот, крайне недостаточная растительность волосистой части головы у новорожденных, а также и первоначальная окраска волос не предрешают особенностей последних у ребенка в последующие годы его жизни.

Брови и ресницы у новорожденных развиты сравнительно мало. В дальнейшем рост их значительно усиливается, и у детей 3-5 лет они достигают почти такой же длины, как и у взрослых.

Ногти обычно хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев не только у доношенных, но часто и у довольно сильно недоношенных детей.

Эти свойства кожи сохраняются в течение всего раннего детства и лишь постепенно меняются с возрастом ребенка.

Следует указать на некоторые своеобразные, граничащие с патологией состояния кожи и ее производных, часто наблюдаемые у детей первых дней жизни. У очень многих новорожденных на затылке и на лбу, реже в области бровей, имеются неправильной формы красные пятна вследствие местного расширения сосудов. Эти пятна имеют некоторое сходство с naevi vasculosi, но в отличие от последних они обычно проходят без всякого лечения, тогда как сосудистые родимые пятна обнаруживают тенденцию к увеличению.

Очень часто даже после совершенно нормальных родов у детей отмечаются точечные кровоизлияния на коже и конъюнктивах, возникающие в результате повреждения капилляров вследствие застоя при прорезывании головки во время родов. Такого же происхождения и так называемая родовая опухоль (caput succedaneum) - отечность мягких покровов предлежащей части ребенка. Чаще всего родовая опухоль располагается на голове, в области темени или затылка (рис. 36). Родовая опухоль сразу же после рождения ребенка начинает быстро уменьшаться и исчезает через 2-3 дня; кровоизлияния держатся 8-10 дней.

Рис. 36. Родовая опухоль (схема).
1 - dura mater; 2 - кость; 3-надкостница; 4 - galea aponeurotica; 6 - кожа; 6 - отек клетчатки.

В течение первых дней жизни у ребенка, независимо от пола, увеличиваются грудные железы, достигая максимума между 5 и 10-м днями (физиологическое набухание грудных желез новорожденных). Кожа над железами, достигающими различной величины - от горошины до лесного ореха, большей частью не изменена и лишь иногда слегка гиперемирована. При надавливании из увеличенных грудных желез можно выдавить секрет, напоминающий и по внешнему виду и по составу женское молоко первых дней послеродового периода.

Со 2-3-й недели железы начинают уменьшаться и к концу 1-го месяца жизни возвращаются к первоначальным размерам (нормальная железка едва прощупывается в виде зернышка). У недоношенных детей набухание грудных желез выражено очень слабо.

Набухание грудных желез у новорожденных - явление физиологическое и не требует никакого лечения; выдавливание секрета безусловно противопоказано.

Влияние эндокринных желез в значительной мере отражается в пубертатный период на особенностях растительности на лобке, в подмышечных впадинах, верхней губе и т. д. У нормальных детей вторичный рост волос происходит в следующем порядке: лобковая область, подмышечные впадины, затем у мальчиков усы и борода. Пушковые волосы на теле и конечностях сменяются более жесткими, постоянными. Рост волос у девочек происходит в том же порядке, но общая волосистость выражена значительно слабее. Время окончательного выявления вторичной растительности может колебаться в весьма широких пределах.

Кожа прежде всего является защитным органом, предохраняющем глубже лежащие ткани от случайных вредных механических и химических воздействий. Эта функция кожи у детей выражена значительно слабее, чем у взрослых.

Теплорегуляторная функция детской кожи с характерными для нее тонкостью и нежностью, обилием кровеносных сосудов, некоторой недостаточностью функции потовых желез и особой лабильностью вазомоторов отличается относительным несовершенством и делает ребенка склонным и к переохлаждениям, и к перегреваниям.

Кожа до некоторой степени орган выделения и орган дыхания, так как принимает участие в водно-минеральном и газовом обмене.

Кожа является местом образования ферментов, иммунных тел и специфических начал роста - витастеринов, приобретающих активность под влиянием действия ультрафиолетовых лучей. Кожа отдает в кровь и лимфу гистамин. Эта гуморальная связь кожи со всем организмом у детей пока еще совсем не изучена. Гораздо большее значение имеет воздействие кожи на организм не гуморальным, а нервнорефлекторным путем.

В коже заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, воспринимающие раздражения, падающие на нее из внешней среды, окружающей ребенка. Кожа - один из пяти органов чувств (стр. 174), обеспечивающих приспособление ребенка с первых дней его жизни к окружающей среде. От кожи импульсы, воспринимаемые нервными окончаниями, идут по центростремительным (афферентным) путям к центральной нервной системе, откуда по центробежным (эфферентным) проводникам поступают к коже. Между кожей и центральной и вегетативной нервной системой имеется постоянное взаимовлияние.

Раздражение кожи бесспорно отражается на равновесии тонуса вегетативной нервной системы, на морфологических особенностях крови, физико-химических ее свойствах, функции полостных органов и т. д.

Способность детской кожи к образованию и накоплению пигментов подвержена широким колебаниям. Одни дети быстро и хорошо загорают под влиянием солнечных лучей или кварцевой лампы, другие при тех же условиях дают плохое пигментообразование; это различие, по-видимому, зависит не от возраста ребенка, а от его индивидуальных особенностей.

Подкожный жировой слой у плода накопляется главным образом в течение последних 1,5-2 месяцев внутриутробной жизни и бывает хорошо выражен у нормальных доношенных новорожденных. Во внеутробной жизни ребенка он интенсивно нарастает в течение первых 6 месяцев, главным образом на лице, медленнее - на животе. У девочек, особенно начиная с препубертатного периода, подкожный жировой слой выражен сильнее, чем у мальчиков.

Химический состав подкожного жира у детей разных возрастов бывает различен: у детей раннего возраста относительно больше твердых жирных кислот - пальмитиновой и стеариновой, что и обусловливает большую плотность жира и более высокую точку его плавления.

По-видимому, подкожный жир в различных частях тела имеет различный состав, чем и объясняется известная закономерная последовательность в накоплении и исчезании жира при нарастании веса и его падении. Жир легче всего исчезает со стенок живота, затем - с туловища, потом - с конечностей и позже всего - с лица в области щек. При накоплении жира отложение его происходит в обратном порядке.

Подкожный жировой слой исследуется практически одновременно с кожей. Степень развития жировой клетчатки чаще находится в соответствии с массой тела и определяется величиной кожной складки на животе в области пупка; при резком ее уменьшении кожу легче взять в складку, при значительном отложении жира этого часто сделать не удается.

Большое клиническое значение имеет выявление отеков.

Отеки

Отеки (задержка жидкости) возникают прежде всего именно в подкожной клетчатке из-за ее пористой структуры, особенно там, где клетчатка более рыхла. Гидростатические и гидродинамические факторы объясняют появление отеков в низко расположенных участках тела (нижние конечности). Последний фактор играет важную роль в развитии отеков при болезнях сердца, сопровождающихся застойной сердечной недостаточностью. Отеки появляются чаще к концу дня, при длительном пребывании больного в вертикальном положении. В то же время при болезнях почек небольшие отеки чаще появляются прежде всего на лице (в области век) и обычно утром. В связи с этим больному может быть задан вопрос о том, не чувствует ли он по утрам тяжесть, отечность век. Впервые на появление такой отечности могут обратить внимание родственники больного.

При заболеваниях сердца, почек, печени, кишечника, эндокринных желез отеки могут носить распространенный характер. При нарушении венозного и лимфатического оттока, аллергических реакциях отеки нередко асимметричны. В редких случаях у пожилых людей они могут появляться при длительном пребывании в вертикальном положении, что (как и отеки у женщин в жаркое время года) не имеет большого клинического значения.

Больные могут обращаться к врачу с жалобами на припухание суставов, отеки лица, ног, быстрое увеличение массы тела, одышку. При общей задержке жидкости отеки возникают прежде всего, как уже говорилось, в низко расположенных частях тела: в люмбо-сакральной области, что особенно заметно у лиц, занимающих вертикальное или полулежачее положение. Такая ситуация типична для застойной сердечной недостаточности. Если больной может лежать в постели, отеки возникают прежде всего на лице, руках, как это бывает у молодых людей с заболеванием почек. К задержке жидкости приводит повышение венозного давления в какой-либо области, например, при отеке легких в связи с левожелудочковой недостаточностью при при возникновении асцита у больных с повышением давления в системе воротной вены (портальная гипертензия).

Обычно развитие отеков сопровождается увеличением массы тела, но уже начальные отеки на ногах и пояснице легко обнаруживаются при пальпации. Удобнее всего двумя - тремя пальцами прижать ткань к плотной поверхности большеберцовой кости, и через 2-3 с при наличии отеков обнаруживаются ямки в подкожной жировой клетчатке. Слабая степень отечности иногда обозначается как «пастозность». Ямки на голени образуются при надавливании лишь в том случае, если масса тела увеличилась не менее чем на 10-15 %. При хроническом лимфоидном отеке, микседеме (гипотиреоз) отеки носят более плотный характер, и при надавливании ямка не образуется.

Как при общих, так и местных отеках важное значение в их развитии играют факторы, участвующие в образовании интерстициальной жидкости на уровне капилляров. Интерстициальная жидкость образуется в результате фильтрации ее через капиллярную стенку - своеобразную полупроницаемую мембрану. Некоторая ее часть возвращается обратно в сосудистое русло благодаря дренажу интерстициального пространства по лимфатическим сосудам. Кроме гидростатического давления внутри сосудов на скорость фильтрации жидкости влияет осмотическое давление белков в интерстициальной жидкости, что имеет значение при образовании воспалительных, аллергических и лимфатических отеков. Гидростатическое давление в капиллярах варьирует в различных участках тела. Так, среднее давление в легочных капиллярах около 10 мм рт. ст., тогда как в почечных капиллярах около 75 мм рт. ст. При вертикальном положении тела в результате силы тяжести давление в капиллярах ног выше, чем в капиллярах головы, что создает условия для появления легких отеков ног к концу дня у некоторых людей. Давление в капиллярах ног у человека среднего роста в положении стоя достигает 110 мм рт. ст.

Выраженные общие отеки (анасарка) могут возникать при гипопротеинемии, при которой падает онкотическое давление, в основном связанное с содержанием в плазме альбумина, и жидкость задерживается в интерстициальной ткани, не поступая в сосудистое русло (нередко при этом отмечается уменьшение количества циркулирующей крови - олигемия, или гиповолемия).

Причинами гипопротеинемии могут быть самые различные состояния, объединяемые клинически развитием отечного синдрома. К ним относятся следующие:

1. недостаточное потребление белка (голодание, некачественное питание);
2. нарушение пищеварения (нарушение секреции ферментов поджелудочной железой, например, при хроническом панкреатите, других пищеварительных ферментов);
3. нарушение всасывания продуктов питания, прежде всего белков (резекция значительной части тонкой кишки, поражение стенки тонкой кишки, глютеновая энтеропатия и т. п.);
4. нарушение синтеза альбумина (заболевания печени);
5. значительная потеря белков с мочой при нефротическом синдроме;
6. потеря белка через кишечник (экссудативные энтеропатии).

Уменьшение внутрисосудистого объема крови, связанное с гиgопротеинемией, может обусловить вторичный гиперальдостеронизм через систему ренин - ангиотензин, что способствует задержке натрия и образованию отеков.

Сердечная недостаточность обусловливает отеки вследствие следующих причин:

1. нарушение венозного давления, которое может быть обнаружено по расширению вен на шее;
2. эффект гиперальдостеронизма;
3. нарушение почечного кровотка;
4. повышение секреции антидиуретического гормона;
5. снижение онкотического давления в связи с застоем крови в печени, снижением синтеза альбумина, уменьшением потребления белка из-за анорексии, потерей белка с мочой.

Почечные отеки наиболее ярко проявляются при нефротическом синдроме, когда в связи с выраженной протеинурией теряется значительное количество белка (прежде всего альбумина), что приводит к гипопротеинемии и гипоонкотической задержке жидкости. Последняя усугубляется развивающимся гиперальдостеронизмом с повышением реабсорбции почками натрия. Более сложен механизм развития отеков при остронефритическом синдроме (например, в разгар типичного острого гломерулонефрита), когда, по-видимому, более существенную роль играет сосудистый фактор (повышение проницаемости сосудистой стенки), кроме того, имеет значение задержка натрия, приводящая к увеличению объема циркулирующей крови, «отеку крови» (гиперволемия, или плетора). Как и при сердечной недостаточности, отеки сопровождаются уменьшением диуреза (олигурия) и нарастанием массы тела больного.

Местные отеки могут быть обусловлены причинами, связанными с венозным, лимфатическим или аллергическим факторами, а также местным воспалительным процессом. При сдавлении вен снаружи, тромбозе вен, недостаточности венозных клапанов, варикозном расширении повышается капиллярное давление в соответствующей области, что приводит к застою крови и появлению отека. Наиболее часто тромбоз вен ног развивается при болезнях, требующих длительного постельного режима, в том числе состояниях после операции, а также при беременности.

При задержке оттока лимфы вода и электролиты реабсорбируются обратно в капилляры из интерстициальной ткани, однако профильтровавшиеся из капиллярной в интерстициальную жидкость белки остаются в интерстиции, что сопровождается задержкой воды. Лимфатические отеки возникают также в результате обструкции лимфатических путей филяриями (- тропическая болезнь). При этом могут поражаться обе ноги, наружные половые органы. Кожа в пораженной области становится грубой, утолщенной, развивается слоновость.

При местном воспалительном процессе в результате повреждения ткани (инфекция, ишемия, воздействие некоторых химических веществ, таких как мочевая кислота) происходит освобождение гистамина, брадикинина и других факторов, которые обусловливают вазодилатацию и повышение проницаемости капилляров. Воспалительный экссудат содержит большое количество белка, в результате нарушается механизм перемещения тканевой жидкости. Нередко одновременно отмечаются классические признаки воспаления, такие как покраснение, боль, местное повышение температуры.

Увеличение проницаемости капилляров наблюдается также при аллергических состояниях, однако в отличие от воспаления не бывает боли и отсутствует покраснение. При отеке Квинке - особой форме аллергического отека (чаще на лице и губах) - симптомы обычно развиваются так быстро, что создается угроза жизни вследствие отека языка, гортани, шеи (асфиксия).

Нарушение развития подкожно-жировой клетчатки

При исследовании подкожной жировой клетчатки обычно обращается внимание на повышенное ее развитие. При ожирении избыток жира откладывается в подкожной клетчатке достаточно равномерно, но в большей степени в области живота. Возможно и неравномерное отложение избытка жира. Наиболее характерным примером является синдром Кушинга (наблюдается при избыточной секреции кортикостероидных гормонов корой надпочечников), часто отмечается кушингоидный синдром, связанный с длительным лечением кортикостероидными гормонами. Избыток жира в этих случаях откладывается преимущественно на шее, лице, а также верхней части туловища, лицо обычно выглядит округлым, а шея полной (так называемое лунообразное лицо).

Кожа живота нередко значительно растягивается, что проявляется образованием участков атрофии и рубцов багрово-синюшного цвета в отличие от белесых участков атрофии кожи от растяжения после беременности или больших отеков.

Возможны прогрессирующая липодистрофия и значительная потеря подкожного жирового слоя (как и жировой клетчатки мезентериальной области), которая наблюдается при ряде тяжелых заболеваний, после больших оперативных вмешательств, особенно на желудочно-кишечном тракте, при голодании. Локальная атрофия подкожного жира наблюдается у больных

Толщина различных слоев кожи у детей до трех лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и только к 7 годам она достигает показателей взрослого человека.

Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, структура его рыхлая. Роговой слой у новорожденных тонок и состоит из 2-3 слоев легко слушивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи ново­рожденных и ее розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в первые месяцы жизни в связи с низкой функцией меланоцитов фон кожи более светлый.

Отличительная особенность кожи детей, особенно новорожденных, - слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недоста­точностью количества и слабым развитием якорных волокон. При различ­ных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей.

Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом со слабой бакте­рицидной активностью, поскольку его рН близка к нейтральной, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается.

В коже новорожденных и детей первого года жизни хорошо развита сеть широких капилляров. В дальнейшем количество широких капилляров постепенно уменьшается, а длинных и узких увеличивается.

Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность.

Кожа ребенка первого года жизни в силу особенностей строения, био­химического состава и хорошей васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью и эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверх­ность ее суше, чем у взрослых, и склонна к шелушению. Вся поверх­ность кожи и волос покрыта водно-липидным слоем, или мантией, которая предохраняет кожу от неблагоприятных факторов окружающей среды, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит местом образования провитамина D, обладает антибак­териальным свойством.

Сальные железы

Сальные железы начинают функционировать еще во внутриутробном периоде, их секрет образует творожистую смазку, покрывающую поверх­ность кожи плода. Смазка защищает кожу от воздействия амниотической жидкости и облегчает прохождение плода через родовые пути.

Сальные железы активно функционируют в первый год жизни, затем их секреция снижается, но вновь усиливается в пубертатном периоде. У подростков они часто закупориваются роговыми пробками, что ведет к развитию угрей.

Потовые железы

К моменту рождения эккриновые потовые железы не до конца сфор­мированы, их выводные протоки недостаточно развиты и закрыты эпи­телиальными клетками. Потоотделение начинается с возраста 3-4 нед. В течение первых 3-4 мес железы функционируют не в полной мере. У детей раннего (до 3 лет) возраста потоотделение появляется при более высокой температуре, чем у детей более старшего возраста. По мере созре­вания потовых желез, вегетативной нервной системы и центра терморе­гуляции в головном мозге процесс потоотделения совершенствуется, его порог снижается. К 5-7 годам железы полностью сформированы, а адек­ватное потоотделение возникает в 7-8 лет.

Апокринные потовые железы начинают функционировать только с нас­туплением периода половой зрелости.

Первичные волосы перед рождением или вскоре после него заменяются на пушковые (за исключением бровей, ресниц и волосистой части головы). Волосы у доношенных новорожденных не имеют сердцевины, а волося­ной фолликул развит недостаточно, что не позволяет сформироваться фурункулу с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, пок­рыта пушковыми волосами (lanugo), что гораздо заметнее у недоношенных.

Брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается. Завершается развитие волос в период полового созревания.

Ногти у доношенных новорожденных хорошо развиты и достигают кон­чиков пальцев. В первые дни жизни рост ногтей временно задерживается и на ногтевой пластинке образуется так называемая физиологическая черта. На 3-м месяце жизни она достигает свободного края ногтя.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Для оценки состояния кожных покровов проводят расспрос, осмотр, пальпацию и специальные пробы.

РАССПРОС И ОСМОТР

Осмотр ребенка по возможности проводят при естественном дневном освещении. Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и ягодич­ные области, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки. При осмотре оценивают:

Цвет кожи и его равномерность;

Влажность;

Чистоту (отсутствие высыпаний или других патологических элемен­тов, например шелушения, расчесов, кровоизлияний);

Состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и выраженность венозного рисунка;

Целостность кожных покровов;

Состояние придатков кожи (волос и ногтей).

Кожные высыпания

Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать различные слои кожи, а также ее придатки (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы).

Первичные морфологические элементы появляются на неизмененной коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел и др.) и по­лостные с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузы­рек, пузырь, гнойничок) (табл. 5-3, рис. 5-2-5-П).

Цвет кожи зависит от ее голнпшы и прозрачности, коли­чества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов, степени развития, глубины залегания и полно­кровия кожных сосудов, содержания lib и единице объема кропи н степени насыщения lib кислородом. В зависимости от расовой и этнической принадлежности цвет кожи в норме у ребенка может быть бледно-розовым или с различными оттенками желтого, красного, корич­невого и черного цветов. Патологические и зменения цвета кожи у детей включают бледност ь, гиперемию, нианоз. жел­туху и пигментацию

О влажности кожи сулят по ее блеску: в норме поверхность кожи умеренно блестящая, при повышенной влажности кожа сильно блести т. нередко покрыта каплями пота: чрез­мерно сухая кожа - матовая, шероховатая

При обнаружении патологических элементов на коже необ­ходимо уточнит ь;

Время их появления;

свя зь с какими-либо факторами (пищевыми, лекарствен­ными. ппфекпиоппымн. химическими и др.):

Существование подобных симптомов в прошлом, их эво­люцию (и зменепне окраски кожи, характера высыпаний):

Морфологический тип (см. ниже):

Размер (в миллиметрах или сантиметрах):

Количество элементов (единичные элемент ы, необильная сыпь, элементы которой можно сосчитать при осмотре, обильная - множественные элементы, не поддающиеся под­счету):

Форму (округлая, овальная, неправильная, зве здчатая, кольцевидная и др.):

Цвет (например, при воспалении возникает ишсрсмия);

Локализацию и распространенность (ука зывают псе части тела, имеющие сыпь, преимущественную докали загшю - голова, туловише. сгибате.тьные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.):

Фон кожи в области сыпи (например, гиперемироваппый):

Этапность и динамику развития элементов сыпи: -особенности вторичных элементов, остающихся после

Чистота кожи

угасания сыпи (шелушение, гипер- иди гинопигментапия, корочки и др.)

Вторичные морфологические элементы появляются в результате эволю­ции первичных (табл. 5-4).

Состояние придатков кожи

При осмотре волос обращают внимание на равномерность роста, опреде­ляю! соответствие степени развития волосяною покрова и его распределе­ния па теле возрасту и полу ребенка. Оценивают внешний вид волос (они должны быть блестящими с ровными концами) и состояние кожи волосис­той части головы.

При осмотре ногтей обращают внимание па форму, цвет, прозрачность, толщину п целостность ногтевых пластинок. Здоровые ногти имеют розо­вый цвет, ровные поверхности и края, плотно прилегают к ногтевому ложу. Околопогтевой валик не должен быть гиперемпрованным и болезненным.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз, а в участках повреждения - с особой осторожностью. Оценивают влажность, темпера­туру и эластичность кожи.

Влажность определяют поглаживанием кожи симметричных участков тела, втом числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей.

5.2. ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Жировая ткань состоит преимущественно из белого жира, обнаружива­емого во многих тканях, и небольшого количества бурого жира (у взрослых располагается в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области). В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающа­яся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не исполь­зуется для синтеза аденозинтрифосфата, а преобразуется в тепловую.

АНАТ0М0-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

В конце внутриутробного периода и в первый год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения и количества, и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз). Толщина под­кожной жировой клетчатки заметно увеличивается в период от рождения до 9 мес, а затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6-9 лет.

В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова уве­личивается. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке (что придает их формам округлость), в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.

СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщи­не кожной складки, измеренной на различных участках тела (рис. 5-40):

На животе;

На груди (у края грудины);

На спине (под лопатками);

На конечностях.

Для приблизительной практической оценки можно ограничиться иссле­дованием 1-2 складок.

Поданным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет:

У новорожденных - 0,6 см;

В 6 мес - 1,3 см;

В 1 год - 1,5 см;

В 2-3 года - 0,8 см;

В 4-9 лет - 0,7 см;

В 10-15 лет - 0,8 см.

Лимфатические узлы - овал ьн ые образован и я разл и ч ного размера, группами расположенные в местах слияния крупных лимфатических сосу-

Подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных ямках, собирают лимфу с кожи верхней конечности (за исключением 111. IV и V пальцев и внутренней поверхности кисти).

Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем большой грудной мышцы, собирают лимфу с кожи грудной клетки, с париетальной плевры, час­тично от легких и от молочных желез.

Локтевые (кубитальные) лимфатические узлы расположены в желобке двуглавой мышиы. Собирают лимфу от II I. IV. V пальцев и внутренней поверхности кисти.

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу паховой связки, собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней част и живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода.

Подколенные лимфатические узлы расположены в подколенных ямках, собирают лимфу с кожи стопы.

Методика исследования

Расспрос позволяет выявить:

Увеличение размеров лимфатических узлов;

Появление болезненности и покраснения в области лимфатических узлов;

Давность появления указанных жалоб;

Возможные причины, предшествующие появлению данных жалоб (инфекции и другие провоцирующие факторы);

Сопутствующие состояния (наличие лихорадки, похудания, симп­томов интоксикации и др.).

Осмотр позволяет выявить:

Значительно увеличенные лимфатические узлы;

Признаки воспаления - гиперемия кожи и отек подкожной жиро­вой клетчатки над лимфатическим узлом.

Пальпация позволяет оценить характерные изменения лимфатичес­ких узлов.

* Величина лимфатических узлов. В норме диаметр лимфатического узла равен 0,3-0,5 см (размер горошины). Существует шесть степеней увеличения лимфатических узлов:

Степень I - лимфатический узел размером с просяное зерно;