Ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов. Возможности ультразвукового исследования тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Материал и методы

Е.А. МАРУЩАК, к.м.н., А.Р. ЗУБАРЕВ, д.м.н., профессор, А.К. ДЕМИДОВА

Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Методология ультразвукового исследования венозных тромбозов

В статье представлен четырехлетний опыт выполнения ультразвуковых исследований венозного кровотока (12 394 амбулаторных и стационарных пациента с острой венозной патологией Центральной клинической больницы Российской академии наук). На большом клиническом материале изложена методология выполнения первичного и динамических ультразвуковых исследований у пациентов при консервативном лечении венозных тромбозов и при выполнении различных методов хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Особое внимание уделено трактовке результатов ультразвуковых исследований в плане вероятности тромбоэмболии легочной артерии. Анализированы результаты применения предлагаемой методологии ультразвукового исследования в практике многопрофильного скоропомощного стационара и лечебно-диагностического центра.

Ключевые слова: ультразвуковое ангиосканирование, вена, острый венозный тромбоз, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, хирургическая профилактика ТЭЛА

О Введение

Эпидемиология острых венозных тромбозов (ОВТ) характеризуется неутешительными данными: заболеваемость этой патологией в мире достигает 160 человек на 100 тыс. населения ежегодно, а в Российской Федерации - не менее чем у 250 тыс. человек . По данным М.Т. Severinsen (2010) и Л.М. Лапие1 (2012), заболеваемость флеботромбозом (ФТ) в Европе ежегодно составляет 1:1000 и достигает 5:1000 у пациентов со скелетной травмой . Проведенный в США в 2012 г. масштабный анализ заболеваемости тромбозом глубоких вен (ТГВ) показал, что у 300-600 тыс. американцев ежегодно диагностируют эту патологию, причем 60-100 тыс. из них умирает от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) . Данные показатели обусловлены тем, что ОВТ встречаются у пациентов с самой разнообразной патологией и часто являются вторичными, осложняя какие-либо заболевания, хирургические вмешательства .

Например, частота венозных тром-боэмболических осложнений (ВТЭО) у стационарных (в т. ч. хирургического профиля) пациентов достигает 10-40% . В.Е. Бари-нов с соавт. приводят данные о частоте ТЭЛА у авиапутешественников, равной 0,5-4,8 случая на 1 млн пассажиров, причем фатальная ТЭЛА является причиной 18% смертей в самолетах и аэропортах . ТЭЛА является причиной смерти у 5-10% пациентов стационара, причем этот показатель неуклонно растет . Массивная и, как следствие, летальная ТЭЛА у части больных является единственным, первым и последним проявлением ОВТ. В исследовании Л.А. Лаберко с соавт., посвященном изучению ТЭЛА у хирургических больных, приводятся данные о летальности от ВТЭО в Европе: их количество превышает суммарную смертность от рака молочной железы, синдрома приобретенного иммунодефицита и автокатастроф и более чем в 25 раз превосходит смертность от инфекций, вызванных золотистым стафилококком .

Интересен тот факт, что от 27 до 68% всех смертей от ТЭЛА потенциально предотвратимы . Высокая ценность метода ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике ОВТ обусловлена не-инвазивностью и приближающейся к 100% чувствительностью и специфичностью. Физикальные методы обследования больных с подозрением на ОВТ позволяют поставить правильный диагноз лишь в типичных случаях заболевания, при этом частота диагностических ошибок достигает 50%. Таким образом, у врача ультразвуковой диагностики существует вероятность верифицировать или исключить ОВТ, равная 50/50 .

Инструментальная диагностика ОВТ является одной из актуальных задач в плане визуальной оценки субстрата заболевания, т. к. от полученных данных зависит определение ангиохирургической тактики, а в случае необходимости хирургической профилактики ТЭЛА - выбор ее способа . Выполнение динамических

УЗИ необходимо как при проведении консервативного лечения ОВТ с целью оценки возникающих изменений в пораженном венозном русле, так и в послеоперационном периоде .

Врачи ультразвуковой диагностики находятся на передовой визуальной оценки ОВТ. Именно УЗИ является методом выбора у данной категории пациентов, что диктует необходимость не только обнаружения ОВТ, но и правильного описания и трактовки всех возможных характеристик этого патологического состояния . Целью настоящей работы послужила стандартизация методологии выполнения ультразвукового исследования при ОВТ, направленная на минимизирование вероятных диагностических ошибок и на максимальную адаптацию к потребностям врачей-клиницистов, определяющих лечебную тактику.

О Материалы

В период с октября 2011 г. по октябрь 2015 г. в Центральной клинической больнице Российской академии наук (ЦКБ РАН, Москва) было выполнено 12 068 первичных УЗИ кровотока системы нижней полой и 326 - системы верхней полой вены (всего 12 394 УЗИ). Важно подчеркнуть, что ЦКБ РАН целенаправленно не принимает острую венозную патологию по каналу «скорая помощь». Из 12 394 исследований 3 181 было выполнено амбулаторно пациентам лечебно-диагностического центра, 9 213 - пациентам стационара при подозрении на острую венозную патологию либо с профилактической целью у больных групп риска по венозным тромбоэмбо-лическим осложнениям, а также по показаниям в качестве предоперационной подготовки. ОВТ были диагностированы у 652 пациентов стационара (7%) и у 86 амбулаторных пациентов (2,7%)

(всего 738 человек, или 6%). Из них локализация ОВТ в русле нижней полой вены была выявлена у 706 (95%), в русле верхней полой вены - у 32 больных (5%). УЗИ сосудов выполнялись на следующих аппаратах: Voluson E8 Expert (GE HC, США) с использованием мультичастотных конвексно-го (2,0-5,5 МГц) и линейного (5- 13 МГц) датчиков в следующих режимах: В-режим, цветовое доппле-ровское картирование, энергетическое допплеровское картирование, импульсноволновой режим и режим недопплеровской визуализации кровотока (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, США) с аналогичным набором датчиков и программ плюс режим качественной ультразвуковой эластографии.

О Методология

Первая задача при проведении УЗИ - это обнаружение субстрата заболевания - собственно венозного тромбоза. ОВТ характеризуются индивидуальной и часто мозаичной анатомической локализацией в русле полых вен. Именно поэтому необходимо детально и полипозиционно исследовать не только поверхностное и глубокое русло обеих нижних (или верхних) конечностей, но и илиокавальный сегмент, в т. ч. с почечными венами. Перед проведением УЗИ необходимо ознакомиться с имеющимися данными анамнеза заболевания пациента, которые в ряде случаев помогут детализировать поиск и навести на мысль об атипичных источниках формирования ОВТ. Всегда нужно помнить о существующей вероятности билатерального и/или мультифокального тромботического процесса на протяжении венозного русла. Информативность и ценность УЗИ для ангиохирургов связана не столько с самим фактом верификации ОВТ, сколько с трактовкой полученных результатов и с их де-

тализацией. Так, на основании заключения УЗИ, представленного как «неокклюзивный тромбоз общей бедренной вены», ангиохи-рург, кроме подтверждения факта ОВТ, не получает никакой другой информации и, соответственно, не может детально определить дальнейшую тактику. Поэтому в протоколе УЗИ выявленному ОВТ в обязательном порядке должны сопутствовать все его характеристики (граница, характер, источник, протяженность, длина флотации, отношение к анатомическим ориентирам и т. д.). В заключении УЗИ должна быть трактовка результатов, направленная на дальнейшее определение тактики врачом-клиницистом. Термины «илиокавальный», «илиофеморальный» также являются клиническими, а не ультразвуковыми.

О Первичное УЗИ

Основной прием для верификации ОВТ при УЗИ - это компрессия датчиком зоны интереса (фрагмента визуализированного сосуда). Следует отметить, что сила компрессии должна быть достаточной, особенно при исследовании глубокого русла, во избежание получения ложноположительной информации о наличии тромботи-ческих масс там, где их нет. Чистый сосуд, не имеющий патологических интравенозных включений, содержащий в себе только жидкую кровь, при сдавливании подвергается полной компрессии, его просвет «исчезает». При наличии в просвете тромботических масс (последние могут быть различной структуры и плотности) сжать просвет полностью не удастся, что можно подтвердить компрессией неизмененной контрлатеральной вены на аналогичном уровне. Тромбированный сосуд имеет больший диаметр по сравнению со свободным контрлатеральным, а его прокрашивание в режиме цве-

тового допплеровского картирования (ЦДК) будет как минимум неравномерным или вовсе отсутствовать.

Исследование илиокавального сегмента проводится конвексным датчиком с низкой частотой, однако в ряде случаев у пациентов с небольшой массой тела возможно использование высокочастотных линейных датчиков. У тучных пациентов при выраженном метеоризме, а также при наличии спаечной болезни после оперативных вмешательств визуализация илиокавального сегмента будет резко затруднена. Использование препаратов, подавляющих и уменьшающих проявления газообразования, а также очистительных клизм улучшает условия визуализации незначительно, а кроме того, требует дополнительного времени или вовсе может быть противопоказано у пациентов с подозрением на ОВТ неокклюзивного характера. Использование вспомогательных режимов, таких как ЦДК, в этих случаях не уменьшает риск диагностических ошибок. Например, при неокклюзивном локальном тромбозе наружной подвздошной вены у тучного пациента просвет сосуда в режиме ЦДК может полностью прокрашиваться, а осуществить компрессию вены не представляется возможным. Для исследования вен таза и некоторых фрагментов подвздошных вен в случае их плохой визуализации из трансабдоминального доступа возможно использование внутриполо-стных датчиков (трансвагинальное или трансректальное УЗИ). При исследовании глубокого венозного русла нижних конечностей у тучных пациентов, а также при наличии лимфостаза, когда глубина проникновения ультразвукового луча от линейного высокочастотного датчика оказывается недостаточной, необходимо использовать низкочастотный конвексный. В этом случае можно определить

границу тромбоза, но качество визуализации собственно верхушки тромба в В-режиме будет неважным. При плохой визуализации верхней границы и характера тромбоза или венозного сегмента как такового не нужно в заключении давать этих характеристик, помня главное правило врача ультразвуковой диагностики: не описывать то, чего не видел или видел плохо. В этом случае стоит сделать запись о том, что получение данной информации методом УЗИ на момент осмотра не представляется возможным по техническим причинам. Следует понимать, что УЗИ как методика имеет свои ограничения и отсутствие четкой визуализации верхней границы и характера тромбоза есть повод к использованию других методов исследования.

В ряде случаев визуализации верхней границы и характера тромбоза помогают проба Валь-сальви (натуживание пациента с целью создания ретроградного кровотока в исследуемом сосуде, при котором увеличится диаметр вены и, возможно, будет видна флотация тромба) и проба дис-тальной компрессии (пережатие просвета вены выше уровня тромбоза, при которой диаметр сосуда также увеличится, что улучшит визуальную оценку). На рисунке 1 продемонстрирован момент возникновения ретроградного кровотока в ОБВ при проведении пробы Вальсальви, в результате чего флотирующий тромб, будучи со всех сторон омываем потоком крови, занял центральное положение по отношению к оси сосуда. Пробу Вальсальви, как и пробу с дисталь-ной компрессией, необходимо применять с осторожностью, т. к. при эмболоопасном тромбозе они могут спровоцировать ТЭЛА. В отношении ОВТ наибольшей диагностической ценностью обладает именно В-режим. При хорошей визуализации достаточно одного се-

рошкального режима для детального описания всех характеристик ОВТ. Остальные режимы (ЦДК, энергетическое картирование (ЭК), В-А^, эластография) являются вспомогательными. Кроме того, дополнительным режимам в некоторой степени присущи артефакты, способные ввести врача в заблуждение. К таким артефактам можно отнести феномен «заливания» просвета в режиме ЦДК при неокклюзивном тромбозе или, наоборот, полное отсутствие прокрашивания просвета заведомо проходимого сосуда. Мало шансов диагностировать тромбоз, не распознанный в В-режиме, с использованием только лишь вспомогательных. Также не стоит при составлении заключения УЗИ полностью полагаться на данные, полученные только дополнительными режимами.

Выше было упомянуто, что для грамотного построения ультразвукового заключения одного факта обнаружения в просвете вены тромботических масс мало. Заключение должно содержать информацию о характере тромбоза, его источнике, границе по отношению к ультразвуковым и анатомическим ориентирам и - в случае флотирующего тромбоза - индивидуальную характеристику его потенциальной эмбологенности. Детальная оценка перечисленных параметров позволяет определить показания к консервативному лечению либо к хирургической профилактике ТЭЛА, в т. ч. с выбором ее вида.

Окклюзивные ОВТ и неокклюзив-ные ОВТ пристеночного характера, будучи фиксированными к стенкам сосуда полностью или по одной стороне соответственно, обладают низкой степенью эмбологенности и, как правило, лечатся консервативно. Флотирующий тромб - это тромб, имеющий единственную точку фиксации и обтекаемый потоком крови со всех сторон. Это

РИСУНОК 1. Применение пробы Вальсальви для улучшения визуализации флотирующей головки тромба в В-режиме (общая бедренная вена в проекции сафено-феморального соустья)

1 - ретроградный поток крови в общей бедренной вене при натуживании с эффектом «спонтанного контрастирования»; 2 - просвет общей бедренной вены; 3 - флотирующий тромб; 4 - сафено-феморальное соустье

РИСУНОК 2. Флотирующие тромбы с различной степенью эмбологенности (вверху - тромб с низкой угрозой ТЭЛА, внизу - тромб с высокой угрозой ТЭЛА)

классическое определение ФТ. Однако у разных пациентов с флотирующими тромбозами,даже при равной длине флотации, степень эмбологенности будет разной, а потому должна определяться индивидуально в режиме реального времени. Так, у флотирующего тромба с небольшой длиной тела и локализацией в поверхностной бедренной вене эмбологенность будет достаточно низкой. У длинного флотирующего тромба, имеющего вид «червя» и расположенного в просвете общей бедренной вены и выше, эмболоопасность больше (рис. 2). Ниже мы более подробно рассмотрим характеристики флотирующей головки тромба с позиции определения его эмболоопас-ности.

Необходимость измерения длины флотации, как правило, не вызывает сомнений, как и тот факт, что чем получаемая величина больше, тем хуже прогноз в плане возможной фрагментации тромба. Толщина шейки тромба и отношение ее к длине флотирующей головки, а также амплитуда и вид колебательных (собственно флотирующих) движений головки в просвете вены характеризуют действующие на тромб упругие силы деформации, приводящие к отрыву. Эхо-

генность и структура тромба также дают информацию о вероятности фрагментации: чем ниже эхоген-ность и чем менее однородна структура тромба, тем выше вероятность его фрагментации. Помимо характеристик верхушки флотирующего тромба, для определения степени потенциальной эмбологенности имеют значение верхняя граница тромба (зона, где сосуд начинает полностью компрессироваться и уже не содержит в себе тромботических масс) и его источник. Чем выше граница тромбоза, тем больше там скорость кровотока. Чем больше венозный сегмент имеет соустий, тем больше там «подмывающих» турбулентных потоков. Чем ближе локализация головки тромба к местам естественных сгибов конечности (пах, колено), тем выше вероятность перманентной компрессии просвета, содержащего тромб. Характеризуя источник тромбоза, следует помнить, что типичный ОВТ «зарождается» в мелких мышечных ветвях, дающих начало медиальной группе суральных вен, и прогрессирует снизу вверх, распространяясь на подколенную (ПВ), далее на поверхностную бедренную (ПБВ), общую бедренную вену (ОБВ) и выше. Типичный

тромбофлебит формируется в расширенных большой подкожной (БПВ) и малой подкожной (МПВ) венах.

Определение и описание при УЗИ типичного ОВТ не вызывает трудностей. Тромб с атипичным источником в ряде случаев остается вовсе не диагностированным, а именно атипичные тромбозы являются наиболее эмболоопасны-ми. Источниками атипичных ОВТ могут быть: глубокие бедренные вены (ГБВ), вены таза, места инъекций наркотических препаратов (т. н. кожно-сосудистый свищ), область постановки венозного катетера и сам катетер, почечные вены, инвазия опухоли, гонадные вены,печеночные вены, а также переход тромбоза на глубокие вены через соустья и коммуниканты пораженных подкожных вен (рис. 3). Чаще всего атипичные тромбозы носят флотирующий характер со слабой фиксацией в шейке и располагаются в бедренном и илиокавальном сегментах. Интервенционные ОВТ(постинъекционные и посткатетерные) формируются в точке повреждения (альтерации) сосуда, она же - единственная точка фиксации тромба. Интервенционные тромбозы часто являются локаль-

ными, или сегментарными, т. е. определяются только в одном венозном сегменте (как правило, ОБВ), тогда как глубокие вены выше и ниже тромба проходимы. Другой группой атипичных ОВТ являются сочетанные тромбозы глубоких и поверхностных вен. Среди них по ультразвуковой картине можно выделить 3 варианта: 1. Восходящий тромбофлебит в бассейне БПВ и тромбоз медиальной группы (чаще всего) сураль-ных вен (возникает посредством перехода тромба из поверхностных вен через тромбированные перфорантные вены).

2 Восходящий тромбофлебит в бассейне БПВ и/или МПВ с переходом на систему глубоких вен в месте соустья стволов (сафено-феморальный, сафено-поплите-альный флеботромбоз).

3 Различные комбинации указанных выше вариантов, вплоть до тромбоза ОБВ несколькими флотирующими головками. Например, восходящий тромбофлебит в бассейне БПВ с переходом на ОБВ в месте сафено-феморального соустья (СФС) плюс тромбоз ОБВ при прогрессировании тромбоза из глубоких вен голени посредством перехода тромба из поверхностных вен через тромбированные перфоранты (рис. 4). Вероятность развития сочетан-

ных тромбозов систем поверхностных и глубоких вен и билатеральных ФТ еще раз подтверждает необходимость выполнения полного УЗИ венозного кровотока системы нижней полой вены на всем протяжении как при первичном, так и при динамических исследованиях.

К атипичным тромбозам также относятся ОВТ, осложняющие течение онкологических заболеваний (нередки тромбозы почечных вен с переходом на нижнюю полую вену). Еще один атипичный источник - глубокие бедренные вены, наиболее часто поражаемые при проведении операций на тазобедренном суставе, а также вены таза, тромбоз в которых наступает при рядке заболеваний органов этого региона. Самым коварным вариантом атипичных тромбозов являются тромбозы in situ. Это вариант локального сегментарного тромбоза без видимого источника. Как правило, местом тромбообразования в этих случаях служат клапанные синусы с низкой скоростью кровотока в этой зоне. Часто тромбы in situ встречаются в подвздошных венах или ОБВ и в большинстве случаев диагностируются уже по факту состоявшейся ТЭЛА, с использованием методов визуализации второго порядка (компьютерно-томогра-

фическая флебография, ангиография) или не диагностируются вовсе, являясь тем самым источником «ТЭЛА без источника», полностью отрываясь от стенки сосуда, не оставляя никакого субстрата в просвете вены.

Описание мозаичного или билатерального ОВТ должно содержать детальную информацию по обеих нижним конечностям и по всем сегментам поражения отдельно. Оценка потенциальной эмболо-опасности флотирующего тромба проводится путем совокупного анализа полученных его характеристик. Для облегчения этого процесса каждому из критериев флотирующей головки тромба присваивается 1 или 0 условных баллов согласно описанной ниже схеме (табл. 1). Полученный суммарный балл дает более точное представление о потенциальной ТЭЛА. Работа по данной схеме позволяет избежать пропуска в оценке одного или ряда критериев и, таким образом, не только стандартизировать методику УЗИ, но и улучшить ее результативность. При диагностировании у пациента ОВТ с высокой угрозой ТЭЛА необходимо понимать, что, вероятно, ему будет показано выполнение того или иного вида хирургической профилактики этого осложнения. Основной операцией при ОВТ на

РИСУНОК 3. Различные источники атипичных тромбозов (проекция сафено-феморального соустья общей бедренной вены)

1 - источник - бедренный катетер; 2 - источник - кожно-сосудистый свищ (больные наркоманией); 3 - источник - большая подкожная вена; 4 - источник - глубокая бедренная вена; 5 - источник - поверхностная бедренная вена

ТАБЛИЦА 1. Определение потенциальной степени эмбологенности флотирующего флеботромбоза

УЗ-критерии Трактовка УЗ-критериев Баллы

Флебогемодинамика в зоне локализации флотирующей головки Активная 1

Зона «исхода» тромба Атипичный тромбоз 1

Типичный тромбоз 0

Соотношение ширины шейки к длине флотации (в мм, коэффициент) Менее 1,0 1

Более или равно 1,0 0

Флотация при спокойном дыхании Есть 1

Эффект пружины при пробе Вальсальвы Есть 1

Длина флотации Более 30 мм 1

Менее 30 мм 0

Структура флотирующей головки Неоднородная, пониженной эхогенности, с дефектами контуров или рваной верхушкой 1

Однородная, повышенной эхогенности 0

Динамика нарастания тромбоза Отрицательная 1

Отсутствует или минимальная 0

Примечание. Оценка полученных данных. 0-1 балл - низкая степень потенциальной эмбологенности. 2 балла - средняя степень потенциальной эмбологенности. 3-4 балла - высокая степень потенциальной эмбологенности. Более 4 баллов - крайне высокая степень потенциальной эмбологенности.

уровне собственно нижних конечностей является перевязка ПБВ. Необходимым условием выполнения этого вмешательства является констатация факта проходимости ГБВ, а также верхняя граница тромбоза. Так, если флотирующая головка уходит из ПБВ в ОБВ, то будет необходимо выполнение тромбоэктомии из ОБВ. При этом очень важной будет информация о длине флотации и анатомическом ориентире расположения верхушки тромба (например, относительно паховой складки, СФС, соустья ПБВ с дистальной ГБВ). В случае перехода тромбоза значительно выше уровня паховой складки вероятно выполнение перевязки наружной подвздошной вены (НарПВ), для чего также необходимо получить информацию об анатомическом ориентире верхней границы

тромбоза (например, ее отношение к соустью с внутренней подвздошной веной (ВПВ) или ее отстояние от паховой складки) и о проходимости ВПВ. Вся эта информация должна содержаться в описательной части протокола УЗИ.

При локализации эмболоопасного ОВТ в илиокавальном сегмента чаще всего выполняется имплантация кава-фильтра либо пликация нижней полой вены (НПВ). Кава-фильтр или зона пликации должны находиться под устьями почечных

РИСУНОК 5. Верхняя граница восходящего тромбофлебита большой подкожной вены

1 - просвет общей бедренной

2 - тромб в просвете большой подкожной вены; стрелка - расстояние до сафе-но-феморального соустья

вен, чтобы исключить нарушения венозного оттока по почечным венам в случае закрытия просвета НПВ дистальнее этого участка. Кроме того, необходимо оценить проходимость собственно почечных вен, а также глубокого русла контрлатеральной стороны и вен системы верхней полой вены, т. к. через эти вены в случае их проходимости будет осуществляться доступ для вмешательства. Необходимо указать и расстояние от верхушки тромба до ближайшей к ней почечной вены, т. к. кава-фильтры бывают разного типа и отличаются один от другого как минимум своими размерами. Для этих же целей необходимо указывать диаметр НПВ на вдохе и выдохе. При локализации флотирующей головки тромба выше устья почечных вен следует указать, где именно по отношению к устьям почечных вен тромбоз меняет свой характер с окклюзивного или пристеночного на собственно флотирующий, и измерить длину флотации. Если флотация начинается ниже устьев почечных вен, есть возможность выполнения эндоваскулярной тром-бэктомии из НПВ. При восходящем тромбофлебите необходимо указывать верхнюю границу тромбоза по отношению к анатомическим ориентирам (например, расстояние до СФС, рис. 5), а также наличие и диаметр верхних притоков БПВ (в ряде случаев при выраженной варикозной трансформации верхних притоков их диаметр больше, чем диаметр ствола БПВ, что может привести к перевязке не того сосуда). Важно также констатировать факт интактности просвета сосудов глубокого русла (ОБВ, ГБВ, ПБВ), исключая вариант сочетанного тромбоза. Как правило, показания к оперативному вмешательству выставляются при переходе тромбоза на бедро. Следует помнить, что при восходящем тромбофлебите истинная граница тромбоза прак-

тически всегда выше клинической зоны гиперемии! При тромбофлебите БПВ с переходом тромба в просвет ОБВ (сочетанный сафено-феморальный флеботромбоз) следует помнить о необходимости проведения венотомии и тромбэк-томии из ОБВ, для чего понадобится информация о длине флотирующей головки тромба в просвете ОБВ и анатомическом ориентире локализации ее верхушки в глубоком русле. В ряде случаев при наличии сочетанных тромбозов будет необходимо выполнение одновременно перевязки ПБВ и перевязки БПВ, возможно, в сочетании с тромбэктомией. В этих случаях информацию необходимо подробно давать по глубокому и поверхностному руслу в отдельности: по тромбофлебиту (тромбозу поверхностных вен с или без перехода на глубокое русло и по отношению к анатомическим ориентирам) и по флеботромбозу (тромбозу глубоких вен, также по отношению к анатомическим ориентирам) по описанным выше алгоритмам.

О Повторные УЗИ

Ультразвуковая динамика ОВТ при консервативном лечении трактуется как положительная при уменьшении длины флотации и/или уровня тромбоза, а также при появлении признаков реканализа-ции. Также положительным моментом является повышение эхогенности и однородности тромботиче-ских масс, отсутствие флотирующих движений. Отрицательной динамикой является регистрация обратных процессов. Ультразвуковая динамика ОВТ в послеоперационном периоде трактуется как положительная в случае отсутствия наличия тром-ботических масс выше уровня перевязки глубокой вены и при наличии признаков реканализации тромботических масс ниже места перевязки; при сохранном крово-

токе по венам выше уровня перевязки. Ультразвуковая динамика трактуется как отрицательная в случае наличия тромботических масс выше места перевязки глубокой вены, при поражении ГБВ или появлении билатерального флебо-тромбоза.

По данным динамических УЗИ, в т. ч. по степени реканализации тромботических масс в послеоперационном периоде (а также при консервативном лечении), оценивается эффективность проводимой антикоагулянтной терапии, проводится коррекция доз препаратов. Выполняя УЗИ после оперативного вмешательства, следует помнить о возможности прогресси-рованиятромбоза. Наибольший риск этого осложнения возникает в ситуации, когда помимо перевязки ПБВ выполняласьтромбэк-томия из ОБВ. При прогрессиро-вании тромбоза лоцируются «свежие» тромботические массы выше места перевязки вены. Источником при этом могут быть ГБВ, непосредственно место перевязки или место тромбэктомии. Причиной прогрессирования тромбоза может быть неадекватная антико-агулянтная терапия и/или технические погрешности оперативного вмешательства (например, при перевязке вены выше соустья с ГБВ - такая ситуация трактуется не как перевязка ПБВ, а как перевязка ОБВ).

При восходящих тромбофлебитах БПВ может выполняться перевязка БПВ у соустья с ОБВ или приустьевая резекция БПВ. Возможной находкой при технических погрешностях выполнения операции может быть резидуальная культя БПВ, часто - с открывающимися в нее верхними притоками или наличием тромбоза культи. При наличии резидуальной культи лоцируется т. н. «второе ухо Микки Мауса», т. е. при поперечном сканировании в проекции паха определяются 3 просвета

ТАБЛИЦА 2. Снижение летальности от ТЭЛА

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Пролечено 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626

Умерло 119 132 110 128 143 105 61

Умерло от ТЭЛА б 12 11 0 4 3 3

сосуда: общая бедренная артерия, ОБВ и открывающаяся в нее культя БПВ. Культя БПВ, особенно при сохранении впадающих в нее верхних притоков, может служить источником прогрессирования тромбоза с переходом в ОБВ. Еще одной находкой может быть констатация фактического невыполнения операции. Это возможно в случае перевязки или резекции не самого ствола БПВ, а одного из ее крупных варикозно трансформированных притоков. Данную УЗ-картину следует дифференцировать от отдельно впадающего в ОБВ верхнего притока или от удвоения ствола БПВ. При одновременном выполнении приустьевой резекции БПВ и перевязки ПБВ (с тромбэктомией из ОБВ или без) по поводу сочетан-ных тромбозов во время послеоперационного УЗИ лоцируется кровоток по ОБВ, исходящий только из ГБВ. Наличие дополнительных потоков в этом случае может свидетельствовать о технических погрешностях операции.

Кава-фильтр лоцируется в виде четких гиперэхогенных сигналов, различных по форме, в зависимости от типа фильтра: по типу зонтика или спирали. Наличие четкого кровотока в проекции кава-фильтра, занимающего при ЦДК весь просвет вены, свидетельствует о его полной проходимости. В В-режиме полная проходимость фильтра характеризуется отсутствием в нем тромботических масс, имеющих вид эхо-позитивных фрагментов.

Существуют 3 типа тромботичес-кого поражения кава-фильтра. 1. Эмболия фильтра вследствие отрыва флотирующей головки тромба (в зависимости от размеров окклюзирующей его головки может быть полная или неполная, с полным перекрытием просвета или с наличием пристеночного кровотока).

2. Прорастание фильтра вследствие прогрессирования илиофемо-рального тромбоза. При этом также необходимо оценить сохранность или отсутствие кровотока в нижней полой вене.

3. Тромбоз фильтра как новый источник тромбообразования (кава-фильтр является инородным телом и сам по себе может служить ин-травенозной матрицей для тромбо-образования).

Крайне редкими, единичными наблюдениями являются случаи миграции кава-фильтра выше установленной позиции и прогрессирова-ние тромбоза выше уровня почечных вен через фильтр (последнему препятствует кровоток из почечных вен). В последнем случае необходимо установить анатомические ориентиры верхней границы тромбоза уже выше уровня фильтра, установить его характер, наличие или отсутствие флотации и измерить ее длину, т. е. описать все те характеристики, которые описываются при первичном исследовании.

У пациентов с имплантированным кава-фильтром или выполненной пликацией НПВ нужно обращать внимание на наличие или отсутствие забрюшинной гематомы, а также свободной жидкости в брюшной полости.

Если пациенту был имплантирован кава-фильтр съемной конструкции, то необходимым условием его удаления будет сочетание двух факторов, определяемых при УЗИ: отсутствие в фильтре фрагментов тромботических масс и отсутствие в русле нижней полой вены эмболо-опасных тромбов. Может иметь ме-

сто вариант течения флотирующих ФТ, когда эмболии в фильтр не происходит: головка не отрывается, а на протяжении нескольких дней продолжает пребывать на своем уровне, сохраняя угрозу отрыва; при этом с течением времени под действием антикоагулянт-ной терапии происходит ее лизис «на месте». Это тот самый случай, когда кава-фильтр удаляется, не исполнив своего прямого предназначения.

0 УЗИ при ОВТ системы верхней полой вены

В большинстве случаев ОВТ верхних конечностей носят окклюзив-ный характер и не являются эмбо-лоопасными. Авторам не встречался флотирующий характер ФТ русла верхней полой вены ни у одного пациента. Русло верхней полой вены хорошо доступно для УЗИ, сложности могут возникнуть только при визуализации некоторых фрагментов подключичных вен. Здесь, как и при исследовании илиокавального сегмента, возможно применение конвексного низкочастотного датчика, а также использование вспомогательных режимов. Основная информация, которая требуется от врача ультразвуковой диагностики, заключается в верификации ОВТ поверхностного или глубокого русла, или их сочетанного поражения, а также в описании окклюзивного или пристеночного характера тромбоза, так как тромбозы поверхностного и глубокого русла имеют различное консервативное лечение. Особенно важным УЗИ становится

при подозрении на ОВТ русла верхней полой вены у пациентов с наличием интравенозных катетеров (кубитальных, подключичных). При окклюзивном тромбозе венозного сегмента, несущего катетер, показано его удаление, а при атипичном неокклюзивном катетер-ном тромбозе, когда тромботичес-кие массы, локализуясь на катетере, флотируют в просвете, вероятно выполнение венотомии с тромбэ-ктомией и удалением катетера. Сам факт диагностики катетерного тромбоза как вероятного источника ангиосепсиса может дать дополнительную информацию в от-

ношении тяжести состояния пациента и дальнейшей тактики его ведения.

О Заключение

УЗИ венозного кровотока является обязательным исследованием как с целью первичной диагностики ОВТ, так и на протяжении всего госпитального этапа лечения пациента. Более широкое выполнение УЗИ с превентивной целью, учитывающее риски венозных тромбо-эмболических осложнений у соответствующих категорий пациентов, минимизирует наступление как са-

мой ТЭЛА, так и, соответственно, летальный исход от нее. Представленная в статье методология выполнения УЗИ венозного кровотока в совокупности с высокой частотой назначения самого исследования, а также с активным внедрением эндоваскулярных методов хирургической профилактики ТЭЛА (применяется в ЦКБ РАН с 2012 г.) привела к значительному снижению летальности от ТЭЛА, что отражено в таблице 2 (2015 г. - данные на момент сдачи статьи в редакцию по состоянию на начало октября).

ИСТОЧНИКИ

1. Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.А., Квитивадзе Г.К., Жданова О.А. Острые тромбозы магистральных вен. Методические рекомендации. М.: РГМУ, 2005. 23 с.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Body height and sex-related differences in incidence of venous thromboembolism: A Danish follow-up study. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Symptomatic in-hospital deep vein thrombosis and pulmonary embolism following hip and knee arthroplasty among patients receiving recommended prophylaxis: а systematic review. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.

4. Deep vein thrombosis/pulmonary embolism (DVT/PE). Centers for Disease Control and Prevention. 8 June 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Кузнецов Н.А. Тромбоз авиапутешественников: факторы риска, особенности поражения и подходы к профилактике. Флебология, 2011, 1: 7-12.

6. Лаберко Л.А., Родоман Г.В., Баринов В.Е. Эпидемиология венозных тромбоэмболии у хирургических больных из группы высокого риска и роль сурального синуса в инициации тром-ботического процесса. Хирургия, 2013, 6: 38-43.

7. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика интервенционных флеботромбозов системы нижней полой вены. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2011, 4: 26-36.

8. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Особенности ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов в условиях многопрофильного стационара. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2010, 5: 64-72.

9. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М.: Медицина. 2: 752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venous thromboembolism prophylaxis guideline compliance: a pilot study of augmented medication charts. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Лаберко Л.А. Венозный тромбоз как независимый предиктор летального исхода. Материалы 5-го Санкт-Петербургского венозного форума. Санкт-Петербург, 7 декабря 2012 г.: 3-6.

12. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Современные методы ультразвуковой диагностики венозных тромбозов системы нижней полой вены. Амбулаторная хирургия, 2014, 3-4: 38-47.

13. Баринов В.Е., Лобасов К.В., Счастливцев И.В. Предикторы развития венозных тромбоэмболических осложнений у оперированных пациентов из группы высокого риска. Флебология, 2014, 1: 21-30.

14. Шишкевич А.Н. Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 2006: 21.

15. Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. М.: Стром, 2007. 512 с.

16. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ультразвуковая флебология. М.: Эники, 2005. 176 с.

17. Eftychiou V. ClinicaL diagnosis and management of the patient with deep venous thromboembolism and acute pulmonary embolism. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimisation of the diagnostic strategy for suspected deep-vein thrombosis in primary care. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.

19. Марущак Е.А., Щеголев А.А., Зубарев А.Р., Комраков В.Е., Жданова О.А., Горбенко М.Ю. Ультразвуковое исследование как основа определения ангиохирургической тактики в экстренной флебологии. Амбулаторная хирургия, материалы IV съезда амбулаторных хирургов РФ (24-25 ноября 2011 г., Москва), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Марущак Е.А., Щеголев А.А., Зубарев А.Р., Папоян С.А., Мута-ев М.М., Жданова О.А. Ультразвуковой контроль состояния венозного кровотока при хирургической профилактике ТЭЛА. Лечебное дело, 2013, 4: 61-68.

21. Марущак Е.А., Зубарев А.Р., Горовая Н.С. Ультразвуковая динамика в течении острых венозных тромбозов системы нижней полой вены. Медицинская визуализация, 2011, 6: 118-126.

22. Чуриков Д.А. Принципы ультразвуковой диагностики тромбоза глубоких вен. Флебология, 2007, 1: 18-27.

23. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика атипичных венозных тромбозов в системе нижней полой вены как один из методов дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии из неясного источника. Российский медицинский журнал, 2013, 3: 33-36.

Тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего глубоких вен, представляет собой острое состояние, развивающееся в результате комплексного действия ряда факторов. По данным статистических отчетов Министерства здравоохранения Российской Федерации, у нас в стране ежегодно регистрируется 80 000 новых случаев данного заболевания. В пожилом и старческом возрасте частота тромбоза глубоких вен увеличивается в несколько раз. В странах Западной Европы данная патология встречается у 3,13 % населения. Венозные тромбозы - основная причина тромбоэмболии легочных артерий. Массивная тромбоэмболия легочных артерий развивается у 32-45% больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей и занимает третье место в общей структуре внезапной смертности.

Тромбоз глубоких вен - это образование кровяного сгустка внутри сосуда. При формировании тромбов возникает препятствие оттоку крови. Венозный тромбоз может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении внутренней стенки сосуда, повышенной способности крови к образованию тромба, а также сочетании этих причин. Формирование тромба может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего - в глубоких венах голени.

Ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование - основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз. Основные задачи - это выявление тромба, описание его плотности (этот признак имеет значение для диагностики срока тромбоза), фиксации к стенкам вены, протяженности, наличие флотирующих участков (способных к отрыву от сосудистой стенки и перемещению с током крови), степени обструкции.

Так же ультразвуковое исследование позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием тромба в процессе проводимого лечения. Активный поиск тромбоза глубоких вен с помощью дуплексного сканирования представляется целесообразным в предоперационном периоде, а также у онкологических пациентов. Значимость ультразвуковых методов в диагностике тромбозов рассматривается как достаточно высокая: чувствительность колеблется в пределах 64-93%, а специфичность - 83-95%.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей проводится с использованием линейных датчиков 7 и 3,5 МГц. Исследование начинается с паховой области в поперечном и продольном сечении по отношению к сосудистому пучку. В обязательный объем исследования входит осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей. При получении изображения вен оцениваются следующие параметры: диаметр, сжимаемость (компрессия датчиком до прекращения кровотока в вене при сохранении кровотока в артерии), особенности хода сосуда, состояние внутреннего просвета, сохранность клапанного аппарата, изменения стенок, состояние окружающих тканей. Обязательно оценивается кровоток в рядом лежащей артерии. Также оценивается состояние венозной гемодинамики с помощью использования специальных функциональных проб: дыхательной и кашлевой пробы или пробы с натуживанием (проба Вальсальвы). Применяются, прежде всего, для оценки состояния клапанов глубоких и подкожных вен. Кроме того, использование функциональных проб облегчает визуализацию и оценку проходимости вен на участках с низкой скоростью кровотока. Некоторые из функциональных проб могут быть полезны для уточнения проксимальной границы венозного тромбоза. К основным признакам наличия тромбоза относится наличие эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда, эхоплотность которых возрастает по мере увеличения давности тромба. Створки клапанов при этом перестают дифференцироваться, исчезает передаточная артериальная пульсация, увеличивается диаметр тромбированной вены в 2-2,5 раза по сравнению с контралатеральным сосудом, при компрессии датчиком она не сдавливается.

Выделяют 3 типа венозного тромбоза: флотирующий тромбоз, окклюзивный тромбоз, пристеночный (неокклюзирующий) тромбоз.

Окклюзивный тромбоз характеризуется полной фиксацией тромбомасс к венозной стеке, что препятствует превращению тромба в эмбол. К признакам пристеночного тромбоза относится наличие тромба со свободным кровотоком при отсутствии полного спадения венозных стенок при компрессионной пробе. Критериями флотирующего тромба считаются визуализация тромба в просвете вены с наличием свободного пространства, колебательные движения головки тромба, отсутствие соприкосновения стенок вены при компрессии датчиком, наличие свободного пространства при выполнении дыхательных проб. Для окончательного выяснения характера тромба используется специальная проба Вальсальвы, которую следует проводить с осторожностью в виду дополнительной флотации тромба.

Ультразвуковое исследование является диагностическим методом первой линии при подозрении на тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Этому способствует относительно низкая стоимость, доступность и безопасность методики. В ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница имени В.Д. Бабенко» ультразвуковое дуплексное ангиосканирование периферических вен проводится с 2010 года. Ежегодно выполняется около 2000 исследований. Высокое качество диагностики позволяет спасти жизни большого количества людей. Наше учреждение единственное в области, в котором имеется отделение сосудистой хирургии, что позволяет сразу же после установления диагноза определять тактику лечения. Высококвалифицированные врачи успешно используют современные методы лечения венозных тромбозов.

ПАРКИНА М. И., МАХРОВ В. В., ЩАПОВ В. В., ВЕДЯШКИНА О. С.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Аннотация. В статье рассматриваются результаты ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов нижних конечностей у 334 пациентов. У 32% больных выявлены массивные тромбы на кава-фильтре после его имплантации, у 17% больных обнаружены флотирующие тромбы ниже места пликации вены, что подтверждает необходимость срочной хирургической профилактики ТЭЛА и ее высокую эффективность.

Ключевые слова: сонография, допплерография, тромбоз вен, тромб, кава-фильтр, вены нижних конечностей.

PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.

ULTRASOUND DIAGNOSIS OF ACUTE VENOUS THROMBOSIS OF THE LOWER EXTREMITIES

Abstract. The article considers the results of ultrasonic diagnosis of acute venous thrombosis of the lower extremities in 334 patients. 32% of patients showed massive blood clots on the cava filter after implantation. 17% of patients showed floating clots below the vein plication. The ultrasound diagnosis confirms the need for an urgent surgical prophylaxis of pulmonary embolism, and its high efficiency.

Keywords: ultrasound, Doppler, blood clot, venous thrombosis, cava-filter, veins of the lower extremities.

Введение. Острые венозные тромбозы нижних конечностей - одна из важнейших по практической и научной значимости проблем клинической флебологии. Флеботромбозы чрезвычайно распространены среди населения, консервативное лечение недостаточно эффективно, высок уровень временной и стойкой утраты трудоспособности . Часто клиника стертая, а первым симптомом венозных тромбозов становится тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), являющаяся одной из ведущих причин послеоперационной летальности. В связи с этим очень важна своевременная диагностика эмбологенных состояний с использованием доступных и неинвазивных способов. Данным критериям отвечает ЦДС нижних конечностей, хотя работ, посвященных исследованию эхосемиотики флотирующих тромбов не много . До сих пор отсутствует единая точка зрения в определении ультразвуковых критериев эмбологенных тромбов. Недостаточный уровень информации об эмбологенных свойствах флотирующих тромбов объясняет отсутствие этих

Цель исследования - улучшение диагностики и результатов лечения больных с острыми венозными тромбозами нижних конечностей.

Материал и методы исследования. Проанализированы результаты клинической и ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов нижних конечностей у 334 пациентов за 2011-2012 гг., находившихся на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница №4».

Возраст пациентов колебался от 20 до 81 лет; 52,4% составили женщины, 47,6% -мужчины; 57% из них были трудоспособного, а 19,5% - молодого возраста. Основные сведения о распределении больных по полу и возрасту представлены в таблице 1.

Т а б л и ц а 1

Распределение больных по полу и возрасту_

До 45 лет 45-60 лет 60 лет и старше

Абс. количество % Абс. количество % Абс. количество % Абс. количество %

Мужчины 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Женщины 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Итого 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

Самой многочисленной когортой больных была группа от 60 лет и старше (143 человека), среди мужчин преобладали лица в возрасте от 45 до 60 лет - 66 человек (52,3%), у женщин - на возраст 60 и старше - соответственно 89 (62,3%) человек.

Острые венозные тромбозы встречаются в возрасте до 45 лет чаще у мужчин, что связано со злоупотреблением внутривенным введением психоактивных веществ, а в возрасте 60 лет и более число больных женского пола начинает преобладать над мужским. Объяснить это можно тем, что у женщин начинают преобладать иные факторы риска: гинекологические заболевания, ИБС, ожирение, травмы, варикозное расширение вен и др. Снижение заболеваемости в общей популяции у мужчин в возрасте 60 лет и более объясняется снижением их доли в соответствующих возрастных группах, малой продолжительностью жизни, высокой летальностью от ТЭЛА, развитием хронической венозной недостаточности и посттрофбофлебитического синдрома.

Ультрасонографическая диагностика и динамическая эхоскопия проводилась на

ультразвуковых аппаратах SonoAce Pico (Корея), Vivid 7 (General Electric, США), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Япония), работающих в режиме реального времени с использованием датчиков 7 и 3,5 МГц. Исследование начиналось с паховой области в поперечном и продольном сечении по отношению к сосудистому пучку. Оценивали кровоток рядом лежащей артерии. При получении изображения вен оценивались следующие параметры: диаметр, сжимаемость (компрессия датчиком до прекращения кровотока в вене при сохранении кровотока в артерии), особенности хода, состояние внутреннего просвета, сохранность клапанного аппарата, изменения стенок, состояние окружающих тканей, оценивали кровоток рядом лежащей артерии. Состояние венозной гемодинамики оценивалось также при использовании функциональных проб: дыхательной и кашлевой пробы или проба с натуживанием. При этом оценивалось состояние вен бедра, подколенной вены, вен голени, а также большой и малой подкожных вен. При сканировании НПВ, подвздошных, большой подкожной вены, бедренных вен и вен голени в дистальном отделе нижних конечностей пациент находился в положении лежа на спине. Исследование подколенных вен, вен верхней трети голени и малой подкожной вены проводилось в положении пациента лежа на животе с валиком, подложенным под область голеностопных суставов. Для исследования магистральных вен и при затруднениях в исследовании использовались конвексные, в остальном - линейные датчики.

Сканирование начинали в поперечном сечении для исключения наличия флотирующей верхушки тромба, о чем свидетельствовало полное соприкосновение венозных стенок во время легкой компрессии датчиком. В ходе обследования устанавливался характер венозного тромба: пристеночные, окклюзионные и флотирующие тромбы .

С целью хирургической профилактики ТЭЛА при острых флеботромбозах были использованы 3 способа операции: установка кава-фильтра, пликация сегмента вены и кроссэктомия и/или флебэктомия. В послеоперационном периоде ультразвуковая диагностика преследовала цель оценки состояния венозной гемодинамики, степени реканализации или усиления тромботического процесса в венозной системе, наличия или отсутствия фрагментации тромба, наличия флотации, тромбоза вен контралатеральной конечности, тромбоза зоны пликации или кава-фильтра и определялись линейная и объемная скорости кровотока и коллатеральный кровоток. Статистическую обработку полученных цифровых данных производили с помощью пакета программ Microsoft Office 2007.

Результаты исследования. К основным признакам тромбоза относили наличие эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда, эхоплотность которых возрастала по мере увеличения давности тромба. Створки клапанов при этом перестали дифференцироваться, исчезала передаточная артериальная пульсация, увеличивался диаметр

тромбированной вены в 2-2,5 раза по сравнению с контралатеральным сосудом, при компрессии датчиком она не сдавливается. В первые дни заболевания считаем особенно важной компрессионную ультрасонографию, когда тромб визуально неотличим от нормального просвета вены. На 3-4 день заболевания возникало уплотнение и утолщение стенок вен за счет флебита, перивазальные структуры становились «размытыми».

Признаками пристеночного тромбоза считали наличие тромба со свободным кровотоком при отсутствии полного спадения стенок при компрессионной ультрасонографии, наличие дефекта заполнения при дуплексном сканировании и спонтанного кровотока при спектральной допплерографии.

Критериями флотирующего тромба считали визуализацию тромба просвете вены с наличием свободного пространства, колебательные движения головки тромба, отсутствие соприкосновения стенок вены при компрессии датчиком, наличие свободного пространства при выполнении дыхательных проб, огибающий тип кровотока, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии. Для окончательного выяснения характера тромба использовали пробу Вальсальвы, которая представляет опасность в виду дополнительной флотации тромба.

Так, по данным ультразвуковой диагностики флотирующие тромбы обнаружены у 118 (35,3%) пациентов (рис. 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Рис 1. Частота флотирующих тромбов в системе поверхностных и глубоких вен конечностей

Установлено, что наиболее часто флотирующие тромбы по данным цветного дуплексного сканирования выявляются в системе глубоких вен (особенно в илеофеморальном сегменте - 42,0%), менее часто в системе глубоких вен голени и большой

илеофеморальный сегмент

глубокие вены бедра

подколенная вена и вены голени

подкожная вена бедра

подкожной вены бедра. Разницы в частоте флотирующих тромбов в системе глубокой системе у мужчин и женщин не выявлено.

В 2011 г. частота флотирующего тромбоза составила 29,1% от всех обследованных, что в 1,5 раза меньше, чем в 2012 г. (табл. 2). Связано это с проведением ультразвуковой диагностики у всех пациентов, поступающих в клинику, а также при наличии подозрения на острую патологию венозной системы. Этот факт подтверждается тем, что в 2012 г. существенно выросла доля пациентов, у которых флотирующие тромбы в поверхностной системе выявлены лишь по данным ЦДС. В этой связи наличие поверхностного варикотромбофлебита, несмотря на четкую клиническую картину, диктует необходимость проведения ЦДС для обнаружения субклинического флотирующего тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен.

Т а б л и ц а 2

Распределение флотирующих тромбов в системе глубоких вен нижних конечностей

Локализация 2011 г. 2012 г. Итого

Коли- Флотирую- Коли- Флотирую- Коли- Флотирую-

чество щие тромбы чество щие тромбы чество щие тромбы

Илеофеморальный 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)

Глубокие вены бедра 31 12 (38,7 %) 33 15 (45,5 %) 64 27 (42,2 %)

Подколенная вена и 36 6 (16,7 %) 31 10 (32,3 %) 67 16 (23,9 %)

вены голени

Подкожные вены бедра 69 10 (14,5 %) 60 15 (25,0 %) 129 25 (19,4 %)

Всего 175 51 (29,2 %) 159 67 (42,2 %) 334 118 (35,3%)

Как известно, процессы свертывания сопровождаются активацией фибринолитической системы, эти процессы идут параллельно. Для клинической практики очень важен факт установления не только флотации тромба, но и характера распространения тромба в вене, возможности его фрагментации в процессе реканализации.

При ЦДС нижних конечностей нефлотирующие тромбы были установлены у 216 пациентов (64,7%): окклюзионный тромбоз был обнаружен у 183 больных (54,8%), неокклюзионный пристеночный тромбоз - у 33 (9,9%).

Пристеночные тромбы чаще всего были фиксированы к стенкам вены на протяжении и характеризовались сохранением просвета между тромботическими массами и венозной стенкой. Однако, они могут фрагментироваться и мигрировать в малый круг кровообращения. При флотирующих тромбах, спаянных с сосудистой стенкой лишь в дистальном отделе пораженной вены, создается реальная высокая опасность эмболии легочной артерии.

Среди неокклюзионных форм тромбоза можно выделить куполообразную форму

тромба, морфологическими признаками которой являются широкое основание, равное

диаметру вены, отсутствие колебательных движений в потоке крови и протяженность до 4 см.

Контрольное цветное дуплексное сканирование проводили всем пациентам до момента фиксации флотирующего хвоста тромба к стенке вены и в последующем в сроки от 4 до 7 суток лечения и перед выпиской больного.

Больным с флотирующими тромбами ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей проводилось в обязательном порядке перед операцией, а также через 48 ч после имплантации кава-фильтра или пликации вен (рис. 2). В норме при продольном сканировании кава-фильтр визуализируется в просвете нижней полой вены в виде гиперэхогенной структуры, форма которой зависит от модификации фильтра. Наиболее типичная позиция кава-фильтра в вене - на уровне или сразу дистальнее устьев почечных вен или на уровне 1-2 поясничных позвонков. Обычно отмечается расширение просвета вены в области фильтра.

Рис 2. Нижняя полая вена с установленным датчиком. Виден окрашенный поток крови (синий притекающий к датчику, красный - оттекающий от датчика). На границе между ними нормально функционирующий кава-фильтр.

По данным цветного дуплексного сканирования после установки кава-фильтров у 8 (32%) из 25 больных наблюдалась фиксация на фильтре массивных тромбов. Сегмент вены после пликации был проходим у 29 (82,9 %) из 35 больных, у 4 (11,4%) - выявлен восходящий тромбоз ниже места пликации, у 2 (5,7%) - кровоток в области пликации вообще не удалось визуализировать.

Следует заметить, что частота прогрессирования тромботического процесса и рецидивов тромбозов наиболее высока у пациентов, перенесших имплантацию кава-

фильтра, что можно объяснить нахождением в просвете НПВ инородного тела, изменяющего характер кровотока в сегменте. Частота рецидивов тромбозов у пациентов, перенесших пликацию, либо лечившихся только консервативно, практически одинакова и при этом существенно ниже в сравнении с аналогичным показателем после эндоваскулярных вмешательств.

Выводы. К ведущим факторам риска тромбообразования у мужчин следует отнести травмы и комбинированные хирургические вмешательства, тяжелые кардиоваскулярные заболевания; у женщин - сердечно-сосудистые заболевания и заболевания женских половых органов. Цветное дуплексное сканирование позволяет установить наличие и уровень тромботического процесса в вене, флотацию тромбов, оценить эффективность медикаментозной терапии, провести мониторинг за течением флеботромбоза после хирургической профилактики ТЭЛА. После эндоваскулярной имплантации у 32% больных выявлены массивные тромбы на кава-фильтре, после пликации вен у 17% больных обнаружены флотирующие тромбы ниже места операции, что подтверждает целесообразность и высокую эффективность срочной хирургической профилактики фатальных эмболий легочной артерии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зубарев А. Р., Богачев В. Ю., Митьков В. В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. - М: Видар, 1999. - 256 с.

2. Куликов В. П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. В. П. Куликова. - 1-е изд. - М.: ООО СТРОМ, 2007. - 512 с.

4. Савельев В. С., Гологорский В. А., Кириенко А. И. и др. Флебология. Руководство для врачей / Под ред. В. С. Савельева. - М: Медицина, 2001. - 664 с.

5. Савельев В. С., Кириеко А. И., Золотухин И. А., Андрияшкин А. И. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в российских стационарах (предварительные результаты проекта «Территория безопасности») // Флебология. - 2010. - № 3. - С. 3-8.

6. Савельев В. С., Кириенко А. И. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. - Т 3. - М: ГЭОТАР-Медиа. - 2010. - 1008 с.

7. Шульгина Л. Э., Карпенко А. А., Куликов В. П., Субботин Ю. Г. Ультразвуковые критерии эмбологенности венозного тромбоза // Ангиол и сосудистая хирургия. -2005. - № 1. - С. 43-51.

8. Linkin L. A., Weitz J. L. New anticoagulants // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Vol. 6. - pp.619-623.

9. Michiels C. et al. Role of endothelium and blood stasis in the appearance of varicose veins // Int. Angiol. - 2006. - Vol. 21. - pp. l-8.

10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians // Ann. Fam. Med. - 2007. - pp. 74-80.

2

1 ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница № 4»

2 ФГБОУ ВО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России»

В статье рассматриваются результаты сонографической диагностики флеботромбозов нижних конечностей у 334 пациентов. Главными факторами развития тромбозов у мужчин были политравма, комбинированные хирургические вмешательства и кардиоваскулярные заболевания; у женщин – кардиоваскулярные заболевания и опухоли матки и яичников. Цветное дуплексное сканирование вен позволяет выявить наличие и уровень флеботромбоза, флотацию тромботических масс, дать оценку эффективности антикоагулянтной терапии и хирургической профилактики легочной эмболии. Тактические вопросы при флотирующих тромбозах системы нижней полой вены должны решаться индивидуально с учетом как локализации и протяженности проксимальной части тромба, так и возраста больного и наличия факторов флеботромбоза. При наличии эмболоопасных тромбозов на фоне тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаний к открытой операции установка кава-фильтра является мерой профилактики ТЭЛА. У пациентов молодого возраста целесообразна открытая или эндоваскулярная установка временных кава-фильтров. У 32,0?% больных на кава-фильтре после его имплантации выявлен массивный тромбоз, а у 17,0?% – обнаружена флотация тромбов ниже уровня пликации, что подтверждает важность и эффективность срочной хирургической профилактики ТЭЛА.

сонография

доплерография

тромбоз вен

кава-фильтр

вены нижних конечностей

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalence of deep vein thrombosis in patients with lower limb trauma // J. Clin. Orthop. Trauma. – 2016. – Oct-Dec; 7 (Suppl 2). – P. 220–224.

2. Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. В.П. Куликова. 1-е издание – М.: ООО Фирма «СТРОМ», 2007. – 512 с.

3. Махров В.В., Давыдкин В.И., Миллер А.А. Флотирующие флеботромбозы нижних конечностей: диагностика и профилактика эмболических осложнений // Символ науки. – 2015. – № 9–2. – С. 212–215.

4. Камалов И.А., Аглуллин И.Р., Тухбатуллин М.Г., Сафин И.Р. Периодичность проведения ультразвуковых исследований с целью диагностики эмболоопасных тромбозов у онкологических больных // Казанский медицинский журнал. – 2013. – Т. 94, № 3. – С. 335–339.

5. Пиксин И.Н., Махров В.И., Махров В.В., Табунков С.И., Бякин С.П., Щербаков А.В., Романова Н.В., Аверина А.В. Изменения системы гемостаза у больных тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей при озонотерапии // Современные технологии в медицине. – 2011. – № 4. – С. 173–176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Pulmonary Embolism As a Consequence of Ultrasonographic Examination of Extremities for Suspected Venous Thrombosis: A Systematic Review // Semin. Thromb. Hemost. – 2016. – Vol. 42, № 6. – P. 636–641.

8. Савельев В.С., Кириеко А.И., Золотухин И.А., Андрияшкин А.И. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в российских стационарах (предварительные результаты проекта «Территория безопасности») // Флебология. – 2010. – № 3. – С 3–8.

9. Гольдина И.М. Новые подходы к ультразвуковой диагностике эмбологенного венозного тромбоза // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. – 2013. – № 4. – С. 20–25.

10. Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П. Функциональные пробы в определении длины флотирующего тромба в подвздошно-бедренном сегменте при ультразвуковом исследовании // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2014. – № 1. – С. 63–72.

11. Давыдкин В.И., Ипатенко В.Т., Яхудина К.Р., Махров В.В., Щапов В.В., Саврасова Т.В. Инструментальная диагностика и хирургическая профилактика легочных эмболий при флотирующих тромбозах вен нижних конечностей // Академический журнал Западной Сибири. – 2015. – Т. 11. – № 4 (59). – С. 76–78.

12. Клецкин А.Э., Кудыкин М.Н., Мухин А.С., Дурандин П.Ю. Тактические особенности лечения острых флеботромбозов нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2014. – Т. 20, № 1. – С. 117–120.

13. Portuguеs J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canаrio-Almeida F., Lourenco A. Pulmonary Embolism and Intracardiac Type A Thrombus with an Unexpected Outcome // Case Rep. Cardiol. – 2017:9092576.

14. Власова И.В., Пронских И.В., Власов С.В., Агаларян А.Х., Кузнецов А.Д. Ультразвуковая картина исходов перевязки бедренной вены у больных с флотирующими тромбами // Политравма. – 2013. – № 2. – С. 61–66.

15. Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Махамбетов Б.А. Диагностика и хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2011. – № 12. – С. 16–18.

16. Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Шишкевич А.Н. Флотирующие флеботромбозы нижних конечностей – современные подходы к хирургическому лечению // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2014. – Т. 173, № 4. – С. 111–115.

17. Хубутия М.Ш., Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Проблемы ультразвуковой диагностики эмбологенного тромбоза // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2013. – Т. 7, № 2–2. – С. 29–39.

18. Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Роль длины флотирующего тромба в показаниях к тромбэктомии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2013. – № 6. – С. 71–77.

19. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Барзаева М.А. Отдаленные результаты имплантации кава-фильтров: анализ ошибок и осложнений // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2015. – Т. 21, № 2. – С. 53–58.

20. Хрыщанович В.Я., Климчук И.П., Калинин С.С., Колесник В.В., Дубина Ю.В. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения эмболоопасных тромбозов в системе нижней полой вены // Экстренная медицина. – 2014. – № 3 (11). – С. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalence and Clinical Outcome of Free-Floating Thrombus Formation in Lower Extremity Deep Veins // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. – 2015. – Vol. 3(1). – P. 121–122.

22. Ведяшкина О.С., Давыдкин В.И., Махров В.В., Паркина М.И., Щапов В.В. Ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов нижних конечностей // Огарёв-Online. – 2014. – № 14 (28). – С. 3.

23. Давыдкин В.И., Махров В.И., Московченко А.С., Саврасова Т.В. Диагностика и лечение флотирующих флеботромбозов нижних конечностей // Международный научно-исследовательский журнал. – 2014. – № 11–4 (30). – С. 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. The results of aspiration thrombecomy in the endovascular treatment for iliofemoral deep vein thrombosis // J. Korean Surg. Soc. – 2013. – Vol. 84, № 5. – P.292–297.

25. Савельев В. С., Кириенко А. И. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. – М: ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – Т. 3. – 1008 с.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Right atrial thrombus and its causes, complications, and therapy // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – Vol. 30, № 1. – P. 54–56.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF FLOATING THROMBOSIS IN THE SYSTEM OF THE VENA CAVA INFERIOR

Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 2

1 State budgetary institution of health of the Republic of Mordovia «Republican clinical hospital № 4»

2 Saratov State medical University. V. I. Razumovsky

Abstract:

The article contains the results of ultrasonic diagnosis of acute venous thrombosis of lower extremities in 334 patients. The main risk factors venous thrombosis in men include injury, combined surgery and severe cardiovascular diseases; in women – cardiovascular diseases and tumors of female genitals. Color duplex scanning of the veins allows to establish the presence and level of the thrombotic process, flotation of a blood clot, to evaluate the effectiveness of treatment and surgical prevention of pulmonary embolism. Tactical issues with floating thrombus in the inferior Vena cava should be decided individually, taking into account both the localization of the proximal part of the thrombus and its extent and age of the patient and factors of the phlebothrombosis. In the presence of this conclusion was thrombosis on the background of severe comorbidity, and contraindications for open surgery to install a Vena cava filter is a measure for the prevention of pulmonary embolism. In patients of young age appropriate to install a removable Vena cava filters, or perform open surgery with a temporary Vena cava filter. From 32,0?% patients showed thrombosis of the Vena cava filter after implantation, 17.0?% of patients found to have a floating thrombus below the level of plication, which confirms the importance and effectiveness of urgent surgical prevention of pulmonary embolism.

Keywords:

venous thrombosis

veins of the lower extremities

Флеботромбозы нижних конечностей - одна из ведущих по клинической и научной значимости проблем практической флебологии . Они широко распространены среди взрослого населения, а медикаментозное лечение недостаточно эффективно. При этом сохраняется высокий уровень нетрудоспособности и инвалидности . Отличает флеботромбозы стертость клинической картины в первые часы и дни заболевания, а первым симптомом становится легочная тромбоэмболия (ТЭЛА), являющаяся ведущей причиной как общей, так и хиругической летальности . В связи с этим предельно важна своевременная и точная диагностика эмболоопасных венозных тромбозов с использованием информативных, доступных и неинвазивных способов . Ультразвуковое доплеровское сканирование (УЗДС) стало основным методом диагностики указанных флеботромбозов, являющихся потенциальным источником развития легочной тромбоэмболии .

В литературе немного публикаций, в которых подробно освещаются ультразвуковые характеристики эмбологенности венозного тромба. Ведущими критериями эмбологенности тромба считаются степень его подвижности и длина и эхогенность флотирующей части, характеристика внешнего контура тромба (ровный, неровный, нечеткий), наличие циркулярного потока крови вокруг тромба в режиме цветового дуплексного картирования как при продольном, так и поперечном сканировании .

Профилактика ТЭЛА является неотъемлемым компонентом лечения больных с острым венозным тромбозом . К сожалению, использование непрямых антикоагулянтов не способствует профилактике отрыва и миграции в легочные артерии сформированных тромбов . Поэтому при выявлении протяженного флотирующего и эмболоопасного тромбоза показано хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение миграции тромбоэмбола (тромбэктомия, пликация или эндоваскулярная имплантация кава-фильтра) .

Вопрос о хирургической тактике при флотирующем тромбозе глубоких вен конечностей должен решаться индивидуально с учетом локализации проксимальной части тромба, её протяженности, флотации, наличия коморбидной и интеркуррентной патологии .

При наличии тяжелой интеркуррентной патологии и противопоказаний к выполнению открытой операции у больных с эмболоопасными тромбозами магистральных вен показана установка кава-фильтра по абсолютным показаниям (противопоказания к антикоагулянтной терапии, эмболоопасные тромбозы при невозможности выполнения хирургической тромбэктомии, рецидивирующие ТЭЛА) . При этом важно учитывать факт фиксации флотирующих тромбов (длина тромба не более 2 см) и возможность консервативной тактики лечения .

Непредсказуемость течения венозных тромбозов в системе нижней полой вены доказывается дигностикой флотирующих тромбозов у пациентов без каких-либо клинических признаков венозной патологии, обнаружением эмболоопасных тромбозов у больных с хроническими заболеваниями вен, факты тромбоэмболий легочной артерии при окклюзирующих формах тромбозов глубоких вен .

Цель исследования: улучшение сонографической диагностики и результатов ургентных вмешательств у больных с острыми флеботромбозами.

Материалы и методы исследования

Нами проанализированы результаты физикальной и сонографической диагностики флеботромбозов нижних конечностей у 334 пациентов, находившихся на стационарном лечении в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница № 4». Возраст пациентов составил 20-81 лет; 52,4 % составили женщины, 47,6 % - мужчины; 57,0 % из них были трудоспособного, а 19,4 % - молодого возраста (табл. 1).

Таблица 1

Пол и возраст обследованных больных

Таблица 2

Распределение флотирующих тромбов в системе глубоких вен нижних конечностей

Самой большой оказалась группа пациентов от 61 года и старше (143 человека), среди мужчин преобладали лица в возрасте от 46 до 60 лет - 66 (52,3 %) человек, у женщин - в возрасте 61 года и старше - соответственно 89 (62,3 %) человек.

Флеботромбозы у мужчин в возрасте до 45 лет чаще встречались у лиц, злоупотребляющих внутривенным введением психоактивных веществ. В возрасте 60 лет и более число больных женского пола начинает преобладать над мужским, что объясняется преобладанием у женщин иных факторов риска: гинекологические заболевания (миома матки больших размеров, опухоли яичников), ИБС, ожирение, травмы, варикозное расширение вен и другие. Снижение заболеваемости в общей популяции у мужчин в возрасте 60 лет и более объясняется снижением их доли в соответствующих возрастных группах, высокой летальностью от ТЭЛА, развитием хронической венозной недостаточности и посттромбофлебитического синдрома.

Ультрасонографическая диагностика и эхоскопический мониторинг проводились на ультразвуковых аппаратах Vivid 7 (General Electric, США), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Япония), работающих в режиме реального времени с использованием конвексных датчиков 2-5, 4-6 МГц и линейных датчиков с частотой 5-12 МГц. Исследование начинали с проекции бедренной артерии (в паховой области) с оценки кровотока в поперечном и продольном сечении по отношению к продольной оси вены. При этом оценивали кровоток бедренной артерии. При сканировании оценивались диаметр вены, ее сжимаемость (путем компрессии вены датчиком до прекращения кровотока при сохранении кровотока в артерии), состояние просвета, сохранность клапанного аппарата, наличие изменений на стенках, состояние паравазальных тканей. Состояние гемодинамики вен оценивалось с использованием функциональных проб: дыхательной и кашлевой пробы или пробы с натуживанием. При этом оценивалось состояние вен бедра, подколенной вены, вен голени, а также большой и малой подкожных вен. Оценку гемодинамики нижней полой вены, а также подвздошных, большой подкожной, бедренных вен и вен голени в дистальном отделе проводили в положении пациента лежа на спине. Исследование же подколенных вен, вен верхней трети голени и малой подкожной вены проводилось в положении пациента лежа на животе с валиком, подложенным под область голеностопных суставов. Для исследования магистральных вен и при затруднениях в исследовании использовался конвексный, в остальном - линейные датчики.

Сканирование в поперечном сечении проводили для выявления подвижности головки тромба, о чем свидетельствовало полное соприкосновение венозных стенок при незначительной компрессии датчиком. В ходе обследования устанавливался характер флеботромбоза: пристеночный, окклюзионный или флотирующий.

В перечень лабораторных методов диагностики входили определение уровня Д-димера, коагулограмма, исследование маркеров тромбофилии. При подозрении на перенесенную ТЭЛА в комплекс обследования также входила компьютерная томография в режиме ангиопульмонографии и исследование брюшной полости и малого таза.

С целью хирургической профилактики ТЭЛА при острых флеботромбозах были использованы 3 способа операции: имплантация кава-фильтра, пликация сегмента вены и кроссэктомия и/или флебэктомия. В послеоперационном периоде ультразвуковая диагностика преследовала цель оценки состояния венозной гемодинамики, степени реканализации или усиления тромботического процесса в венозной системе, наличия или отсутствия фрагментации тромба, наличия флотации, тромбоза вен контралатеральной конечности, тромбоза зоны пликации или кава-фильтра и определялись линейная и объемная скорости кровотока и коллатеральный кровоток.

Cтатистический анализ производили с помощью программы Statistica. Оценка различий результатов между группами проведена по критериям Пирсона (проведена по критериям Пирсона) и Стьюдента (t). Статистически достоверными считались различия, уровень значимости которых был более 95 % (р < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Ведущим признаком флеботромбоза являлось наличие эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда, плотность которых усиливалась по мере увеличения давности тромба. Створки клапанов при этом переставали дифференцироваться, не определялась передаточная пульсация от артерии, диаметр тромбированной вены увеличивался в 2-2,5 раза по сравнению с контралатеральным сосудом, при компрессии датчиком она не сдавливается. В начале заболевания, когда тромбы визуально неотличимы от нормального просвета вены, считаем особенно важным проведение компрессионной ультрасонографии. На 3-4-й день заболевания отмечалось уплотнение и утолщение венозной стенки за счет флебита, становились «размытыми» перивазальные ткани.

Пристеночный тромбоз ставили при наличии тромба, свободного кровотока при отсутствии полного соприкосновения стенок при компрессионной пробе, наличие при дуплексном сканировании дефекта заполнения и спонтанного кровотока при спектральной допплерографии.

Критериями флотирующего тромбоза считали визуализацию тромба в просвете вены с наличием свободного пространства и кровотока вокруг головки, движения головки тромба в такт сердечной деятельности, при проведении пробы натуживанием или компрессии датчиком вены, отсутствие соприкосновения венозных стенок при компрессионной пробе, огибающий тип кровотока, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии. Для окончательного выяснения характера тромба использовали пробу Вальсальвы, которая, однако, представляет опасность ввиду дополнительной флотации тромба.

Так, по данным цветного дуплексного сканирования флотирующие тромбы обнаружены в 118 (35,3 %) случаях. Наиболее часто они выявлялись в системе глубоких вен таза и бедра (у 45,3 % - в глубоких венах бедра, у 66,2 % - в подвздошных венах), менее часто в системе глубоких вен голени и большой подкожной вены бедра. Разницы в частоте флотаций тромбов у мужчин и женщин не выявлено.

Частота флотирующего флеботромбоза в последние годы увеличилась, что связано с проведением цветного дуплексного сканирования у всех пациентов перед хирургическим вмешательством, находящихся в длительной иммобилизации, а также в обязательном порядке у пациентов с травмами конечностей и после операций на костно-суставной системе. Считаем, что, несмотря на очевидную клиническую картину наличия поверхностного варикотромбофлебита, всегда существует необходимость проведения ЦДС для исключения субклинического флотирующего тромбоза как в поверхностных, так и в глубоких венах.

Как известно, процессы свертывания сопровождаются активацией фибринолитической системы, и эти процессы идут параллельно. Для клинической практики очень важен факт установления как флотации тромба, характера распространения тромба в вене, так и вероятности его фрагментации в процессе реканализации.

При ЦДС нижних конечностей важно: нефлотирующие тромбы были установлены у 216 (64,7 %) пациентов, из которых окклюзионный тромбоз был обнаружен у 181 (83,8 %) больных, неокклюзионный пристеночный тромбоз - у 35 (16,2 %).

Пристеночные тромбы выявлялись как фиксированные к стенкам вен массы на значительном протяжении. При этом сохранялся просвет вены между тромботическими массами и самой стенкой. В процессе антикоагулянтной терапии пристеночные тромбы способны фрагментироваться, вызывать эмболоопасное состояние и рецидивирующие эмболии мелких ветвей легочной артерии. При подвижных и флотирующих тромбах, спаянных с венозной стенкой лишь в дистальном ее отделе, создается реальный и высокий риск отрыва тромба и легочной эмболии.

Среди неокклюзионных форм тромбоза можно выделить куполообразную форму тромба, сонографическими признаками которой являются широкое основание, равное диаметру вены, отсутствие колебательных движений в потоке крови и протяжённость тромба до 4 см. Риск эмболии легочной артерии при таком варианте тромбоза невысокий.

Повторные цветные дуплексные сканирования проводили всем пациентам до момента фиксации флотирующего хвоста тромба к стенке вены, далее в срок от 4 до 7 суток лечения и обязательно перед выпиской больного.

Больным с флотирующими тромбами ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей проводилось в обязательном порядке в день операции, а также через 48 ч после имплантации кава-фильтра или выполнения пликации вен (рисунок). В норме при продольном сканировании нижней полой вены кава-фильтр визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, форма которой зависит от модели фильтра. Типичной считали позицию кава-фильтра в вене на уровне или чуть дистальнее устьев почечных вен или на уровне 1-2 поясничных позвонков. При ЦДС в месте стояния фильтра обычно отмечается расширение просвета вены.

По данным цветного дуплексного сканирования после имплантации кава-фильтров у 8 (32,0 %) из 25 больных на фильтре выявлена фиксация массивных тромбов. Сегмент вены в области выполнения пликации был проходим у 29 (82,9 %) из 35 больных, у 4 (11,4 %) выявлен продолженный тромбоз ниже места пликации, у 2 (5,7 %) кровоток в области пликации вообще не удалось определить, а кровоток осуществлялся лишь по коллатеральным путям.

Нижняя полая вена с установленным датчиком. Виден окрашенный поток крови (синий - притекающий к датчику, красный - оттекающий от датчика). На границе между ними нормально функционирующий кава-фильтр

Установлено, что имплантация кава-фильтра способствует прогрессированию тромботического процесса и увеличивает частоту рецидива тромбозов, что можно объяснить в том числе не только прогрессированием процесса, но и нахождением инородного тела в просвете вены и замедлением магистрального кровотока в данном сегменте. Частота случаев прогрессирования тромбоза у пациентов, перенёсших пликацию и лечившихся только медикаментозно, практически одинакова, однако она существенно она ниже в сравнении с аналогичным показателем после эндоваскулярных вмешательств.

Выводы

1. К основным факторам риска флеботромбоза у мужчин следует отнести сочетанную травму, выполнение комбинированных хирургических вмешательств и наличие выраженных кардиоваскулярных заболеваний; у женщин - тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы и гениталий.

2. К достоинствам цветного дуплексного сканирования следует отнести возможность объективного контроля за наличием и уровнем тромботического процесса, флотацией тромбов, оценки эффективности медикаментозной терапии, проведения мониторинга за течением флеботромбоза после выполнения операций по хирургической профилактике ТЭЛА. Ультрасонография позволяет решать тактические вопросы при флотирующих тромбах индивидуально с учетом как локализации проксимальной части тромба, ее протяженности, характера тромботического процесса и факторов флеботромбоза.

3. При наличии эмболоопасных тромбозов на фоне тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаний к открытой операции установка кава-фильтра является мерой профилактики ТЭЛА. У пациентов молодого возраста целесообразна установка съемных кава-фильтров или выполнение открытых операций с установкой временного кава-фильтра.

4. У 32,0 % больных выявлены массивные тромбы на кава-фильтре после ее эндоваскулярной имплантации, в 17,0 % случаев ниже места пликации вены обнаружены флотирующие тромбы. Эти данные указывают на эффективность профилактики ТЭЛА путем хирургического лечения флотирующих эмбологенных тромбозов в системе нижней полой вены.

Библиографическая ссылка

Ипатенко В.Т., Давыдкин В.И., Щапов В.В., Саврасова Т.В., Махров В.В., Широков И.И. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФЛОТИРУЮЩИХ ТРОМБОЗОВ В СИСТЕМЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2017. – № 6. – С. 34-39;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (дата обращения: 27.01.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»