← + Ctrl + →

Патология позвоночного столба

Врожденный кифоз

В основе врожденного кифоза лежит наличие клиновидных позвонков и аномалия их развития. Характер деформации определяется количеством клиновидных позвонков или полупозвонков. Возникает одновременно и искривление позвоночного столба во фронтальной плоскости, и искривление в сагиттальной плоскости, что приводит к возникновению горба. Чаще кифотический компонент преобладает над сколиотическим.

Симптомы . Кифозы на ранних стадиях не выявляются (до 5- 7 лет), затем появляется деформация позвоночного столба, мышечные валики в области длинных мышц спины. С возрастом деформация прогрессирует, а затем стабилизируется, но всегда она носит ригидный характер. Это заболевание сопровождается усталостью, через 10-15 лет появляется боль, неврологические симптомы за счет вторичных дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках. Поясничному кифозу сопутствует лордоз. У больных в тяжелом состоянии наблюдается компрессия спинного мозга.

Рентгенологически выявляется клиновидный один или несколько позвонков. В смежных с ним позвонках с годами появляются костные разрастания различной формы и величины.

Лечение . В младшем детском возрасте кифоз лечат консервативно: укладки, ЛФК, разгрузка позвоночника, у более старших детей и взрослых - оперативно. Степень эффекта зависит от тяжести деформации, но обычно врожденные деформации позвоночного столба поддаются коррекции труднее. Производится либо спондилодез с применением костных трансплантатов и металлических фиксаторов, либо сегментарная вертебротомия в сочетании со спондилодезом.

Прогноз в раннем детстве более благоприятен, чем у подростков и тем более взрослых людей. Указанные операции определенно являются мерой предотвращения дальнейшего прогрессирования деформации позвоночного столба.

Синдром Кюммеля - Вернея (Kummel-Verneuil)

Синонимы : травматический спондилит, посттравматический кифоз позвоночного столба.

Через несколько недель или даже лет после травмы (2-3 года) в поясничном отделе развивается кифотическая деформация позвоночного столба на месте клиновидной деформации позвонка. Деформация позвонка развивается вследствие асептического некроза губчатого вещества позвонка как результат кровоизлияния после травмы. Болезнь Кюммеля-Вернея чаще возникает в поясничном1 отделе у взрослых лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, и спортсменов, преимущественно у мужчин.

Симптомы заболевания появляются внезапно, иногда же после повторной незначительной травмы, постепенно образуется болезненное выпячивание - горб (gibbus).

Рентгенологически определяется расширение межпозвонковых промежутков и развитие клиновидной формы пораженного позвонка. Болезнь Кюммеля-Вернея следует дифференцировать прежде всего с туберкулезным спондилитом и болезнью Кальве.

Лечение симптоматическое, разгрузка, ЛФК, массаж.

Прогноз не вполне благоприятный.

Спондилолистез

Смещение позвонка с нижерасположенного кпереди, кзади, в сторону. Соответственно различают передний, задний и боковой спондилолистез. И. М. Митбрейт (1978) установил 5 степеней смешения, нестабильный и стабильный спондилолистез. Различают спондилолистез диспластический (врожденная аномалия развития крестца), спондилолизный (дефект дуги), дегенеративный, травматический и «патологический», связанный с общим заболеванием (болезнь Пэджета и др.).

«Инволютивный» спондилолистез является синонимом «псевдоспондилолистеза», при нем смещение позвонка минимальное.

Спондилолиз

Врожденное недоразвитие дуги и разъединение позвонка на 2 части, встречается у 4-7% людей, при нем не отмечается смещение позвонка, однако считают, что он может служить в последующем основой спондилолистеза. Спондилолиз достигает 7-10% из числа наблюдений, чаще он проявляется у взрослых, у детей - редко. До 20 лет эта патология выявляется преимущественно у мужчин, после 40 лет - у женщин.

Начало заболевания выражается в деструктивных процессах в дисках. Фиброзное кольцо разволокняется, появляются ворсинчатые образования, позвонок соскальзывает, находят изменения и в замыкательных пластинках тел позвонков, в телах появляются кисты, диски разрушаются.

Симптомы . Постепенно появляется боль в пояснице, в нижних конечностях, сначала спорадическая, затем постоянная. Вскоре возникает уступ - углубление над остистым отростком сместившегося позвонка, усиление лордоза, изменение положения таза (наклон кпереди или кзади), крестец приобретает вертикальный вид, туловище кажется укороченным. На животе появляется поперечная складка, спина плоская, атрофия ягодичных мышц. С утяжелением заболевания могут появиться контрактуры в суставах нижних конечностей,

Рентгенологически . По мере смещения позвонка рост тела смещающегося позвонка замедляется, форма его деформируется. Чаще наблюдается смещение V поясничного позвонка. Иногда можно видеть клиновидный вырост на передне-нижнем крае сместившегося позвонка. Смещаться может один или несколько позвонков. Если это происходит в период роста, то позвонки приобретают трапециевидную форму. При крайней степени смещения позвонка - спондилолистезе V поясничный позвонок "висит" на связке, крестцовые позвонки приобретают удлиненную форму (И. М. Митбрейт, 1978).

Остистые отростки на смещенном позвонке отсутствуют или недоразвиты.

Лечение консервативное (разгрузка позвоночного столба, корсет, ЛФК, массаж, плавание, общеукрепляющее), в тяжелых случаях - оперативное - спондилодез и другие вмешательства).

Прогноз благоприятный при своевременном и правильном лечении.

Спондилоартроз (остеохондроз)

При деформирующем спондилоартрозе поражаются межпозвонковые диски, сочленения и тела позвонков. Это заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 40- 50 лет, иногда раньше. У больных астенией эта патология наблюдается в 10%, у лиц пикнического типа - в 83% (В. Д. Чаклин).

Симптомы . В начале заболевания появляется чувство неловкости и болевые ощущения, которые с течением времени становятся острыми, нередко иррадиирующими в межреберные промежутки, область ягодицы, бедро, голень, Затем появляется ограничение подвижности в позвоночнике, особенно боковой. Больные начинают страдать от передвижения, что заставляет их принимать вынужденную позу и изменять походку.

Рентгенологически выявляется наличие костных шипов или остеофитов в краевых отделах тел позвонков, иногда соседние позвонки «связываются» костными перемычками. Межпозвонковые хрящи и диски подвергаются дегенеративным изменениям, суживаются межпозвонковые щели. С течением времени может наступить анкилозирование пораженных позвонков.

Лечение консервативное, при неэффективности - оперативное: удаление межпозвонковых дисков с последующим спондилодезом. Рекомендуется разгрузка позвоночного столба, ношение ортопедических корсетов, санаторно-курортное лечение.

Прогноз относительно благоприятный.

Болезнь Кальве (Calve)

Синонимы : асептический некроз тела позвонка, vertebra plana, остеохондропатия тела позвонка.

В основе заболевания лежит асептический некроз тела позвонка с развитием в последующем деформации.

Симптомы . Отмечается боль и небольшой кифоз, напоминающий гиббус при туберкулезном спондилите. Боль часто иррадиирует в нижние конечности. В результате постоянной боли дети становятся малоподвижными, пассивными, избегают игр и охотнее лежат. Температурная реакция обычно отсутствует, хотя в некоторых случаях начало заболевания может быть более острым с повышением температуры тела до 37,2-37,8°. При осмотре обращает внимание пуговчатое выстояние остистого отростка пораженного позвонка. Чаще локализация болезни Кальве распространяется на нижние грудные позвонки (даже на верхнепоясничные).

Рентгенологически начало заболевания характеризуется остеопорозом центральной части тела позвонка, легким неравномерным уплощением замыкательных пластинок, затем резким уплощением тела до 1/3 или 1/4 его высоты. Уплощение тела позвонка равномерное, с ровными верхними и нижними краями. Кпереди уплощение более выражено. Плоский позвонок отделен от соседних расширенными межпозвонковыми дисками. Функция позвоночника нарушается, появляется боль, легкое ограничение подвижности. Болезнь протекает медленно, годами. Часто болезнь Кальве является случайной находкой рентгенолога.

Лечение консервативное (разгрузка позвоночника, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж, протеолитические ферменты).

Прогноз благоприятный.

Остеохондропатия апофизов позвонков (юношеский апофизит, болезнь Шойерманна - May)

Это заболевание описано Scheuermann в 1921 г., оно сопровождается появлением кифоза, чувства усталости, боли в позвоночнике в период 11-18 лет.

Симптомы. Искривление позвоночного столба имеет дугообразную форму, а не угловую, как при туберкулезе. Боль менее интенсивная, но распространенная, нет ригидности мышц.

Рентгенологически выявляются типичные изменения в апофизах позвонков, получившие название «позвонковый апофизит». Появляется клиновидная деформация тел позвонков. Изменяются и позвонковые диски, появляются «хрящевые узелки». В основе этой патологии лежит расстройство энхондральной оссификации в нижней части тела позвонка от давления, что влечет за собой клиновидную деформацию позвонка (May), сужение межпозвоночных пространств.

Лечение консервативное, массаж, ЛФК, постельный режим в па-чале заболевания.

Прогноз при юношеском кифозе благоприятный.

← + Ctrl + →
Врожденные пороки развития кисти и пальцев. Расщепление кисти Врожденные пороки развития тазового пояса и нижних конечностей

– недоразвитие матки, характеризующееся уменьшением ее размеров по сравнению с возрастной и физиологической нормой. Клинически гипоплазия матки проявляется поздним началом менструаций (после 16 лет), их нерегулярностью и повышенной болезненностью; выкидышами, аномалиями родовой деятельности, бесплодием; снижением либидо и аноргазмией. Диагностируется с помощью влагалищного исследования, УЗИ, зондирования полости матки. Лечение гипоплазии матки требует проведения гормонотерапии, физиотерапии, ЛФК. Прогноз на возможность и успешность беременности определяется степенью гипоплазии матки.

Общие сведения

Имеет синонимы инфантилизм или детская матка. Недостаточная выработка женских половых стероидов приводит к недоразвитию матки, которая остается гипопластической – с длинной конической шейкой, малым телом и гиперантефлексией. Гипоплазии матки сопутствует наличие длинных извитых труб, что может сопровождаться бесплодием . В случае наступления зачатия, нередко развивается внематочная беременность , поскольку прохождение зиготы по измененным маточным трубам затрудняется. При гипоплазии матки также часто недоразвиты другие органы репродуктивной системы – половые губы, влагалище, яичники. Нередко гипоплазии матки сопутствует поликистоз яичников .

Причины и степени гипоплазии матки

Врожденная гипоплазия матки служит проявлением генитального или общего инфантилизма вследствие повреждающего влияния на эмбрион в антенатальном периоде или наследственных факторов. Чаще причины гипоплазии матки кроются в нарушениях системы регуляции «гипоталамус-матка» или яичниковой недостаточности при повышенной гонадотропной активности гипофиза. Такие регуляторные сбои возникают у девочек в детстве или периоде полового созревания и могут развиться при гиповитаминозах , интоксикациях (наркотической, никотиновой), нервных расстройствах, повышенных учебных и спортивных нагрузках на детский организм, анорексии , частых инфекциях (тонзиллите , ОРВИ , гриппе) и т. д. При этом наступает задержка в развитии изначально правильно сформированной матки.

Основной характеристикой гипоплазии матки служит уменьшение ее размеров. В норме у половозрелых нерожавших женщин матка имеет длину полости не менее 7 см, у рожавших - 8 см, длина шейки составляет 2,5 см. В зависимости от времени остановки развития гинекология выделяет три степени гипоплазии матки: зародышевую, сформированную внутриутробно; инфантильную и подростковую, сформированные после рождения. Зародышевая (фетальная) матка характеризуется длиной до 3 см, полость практически не сформирована, весь размер приходится на шейку. Инфантильная (детская) матка имеет длину от 3 см до 5,5 см с соотношением длины шейки матки к ее полости 3:1. Подростковая матка при гипоплазии обладает длиной от 5,5 см до 7 см, с менее выраженным преобладанием шейки - 1:3.

Симптомы гипоплазии матки

Для гипоплазии матки характерно позднее (после 16 лет) начало менструаций. После становления менструальной функции месячные обычно протекают болезненно (в форме альгодисменореи), нерегулярно, имеют непродолжительный, скудный или обильный характер. При гипоплазии матки возможно отставание девушки в общефизическом и половом развитии: подросток небольшого роста, с равномерно суженным тазом , узкой грудной клеткой, гипопластичными молочными железами, отсутствующими или невыраженными вторичными половыми признаками.

В дальнейшем у половозрелых женщин с гипоплазией матки отмечается сниженное половое чувство, аноргазмия . Репродуктивные нарушения при гипоплазии матки могут включать бесплодие, внематочную беременность, самопроизвольное прерывание беременности , выраженные токсикозы , слабую родовую деятельность , недостаточное раскрытие маточного зева в родах, атонические послеродовые кровотечения . У женщин с гипоплазией матки часто развиваются цервициты , эндометриты в связи со слабой устойчивостью половой системы к инфекциям. Указанные симптомы должны заставить женщину обратиться к гинекологу-эндокринологу .

Диагностика гипоплазии матки

При гинекологическом осмотре пациенток с гипоплазией матки выявляются признаки генитального инфантилизма: недостаточное оволосение, недоразвитые половые губы, выступающая за пределы вульвы головка клитора. При влагалищном исследовании определяется короткое узкое влагалище со слабовыраженными сводами, удлинение и коническая форма шейки, уменьшение и уплощение тела матки, гиперантефлексия . В ходе УЗИ малого таза исследуются размеры тела и шейки, что позволяет судить о степени гипоплазии матки.

Рентгеновская или ультразвуковая гистеросальпингоскопия подтверждает уменьшенные размеры матки, извитость маточных труб, гипоплазию яичников. При подозрении на гипоплазию матки проводится лабораторное исследование уровня половых гормонов (ФСГ, прогестерона, пролактина, ЛГ, эстрадиола, тестостерона), а также тиреоидных гормонов (ТТГ, Т4). Дополнительно при подозрении на гипоплазию матки прибегают к зондированию полости матки, определению костного возраста пациентки, рентгенографии турецкого седла, МРТ головного мозга.

Лечение гипоплазии матки

Характер лечения определяется степенью гипоплазии матки и причинами ее недоразвития. Основу лечения гипоплазии матки составляет заместительная или стимулирующая гормональная терапия, при адекватности которой гинекологу удается достичь увеличения размеров матки до нормальных и восстановления нормального менструального цикла.ВРТ . При невозможности наступления самостоятельной беременности, но сохранности функции яичников, прибегают к методу экстракорпорального оплодотворения с использованием яйцеклетки пациентки. При синдроме невынашивания беременности искусственное оплодотворение (ИМСИ , ИКСИ , ПИКСИ) проводят в рамках суррогатного материнства . При небольшой степени гипоплазии матки и нормальной структуре и функции яичников шансы на беременность благоприятные. Течение и ведение беременности у пациенток с гипоплазией матки сопряжено с рисками самопроизвольного аборта, осложненных родов.

Для нормального формирования и развития репродуктивной системы женщины требуется устранение неблагоприятных факторов воздействия, особенно в подростковом возрасте. Для профилактики гипоплазии матки девочкам необходимо полноценное питание, отказ от изнуряющих диет, исключение стрессовых ситуаций, своевременное предупреждение и лечение инфекций.

Болезнью Кальве называется патология позвоночника, при которой высота одного или нескольких позвонков существенно меньше остальных. Иное название заболевания – синдром плоского позвонка , что обусловлено его новой формой. По сути, это проявления асептического некроза тела позвонка, который приводит к деформации позвоночного столба. Данное заболевание поражает чаще всего мальчиков, проявляется в возрасте от двух до пятнадцати лет. В редких случаях заболевание констатируют у взрослых. Диагностировать заболевание вовремя достаточно сложно, поскольку патологический процесс может пролонгироваться на несколько лет, не давая о себе знать никоим образом. Поражаться болезнь Кальве может один позвоночник (чаще всего) или несколько, находящихся друг рядом с другом. В зависимости от деформации позвоночника выделяют три формы заболевания:

• пластиспондилия – расширение позвонка;
• брахиспондилия – укорочение и уплощение тела позвонка;
• пластибрахиспондилия – уплощение позвонка одновременно с его расширением.

Причины болезни Кальве

Долгое время причины заболевания были не ясны, однако медики сходятся во мнении, что наиболее вероятно болезнь Кальве возникает из-за эозинофильной гранулемы. Эозинофильная гранулема поражает не только кости, но и кожу, внутренние органы. На костях вследствие гранулемы образуется инфильтрат с большим содержанием эозинофильных эритроцитов. Вследствие этого у человека развивается болезнь Кальве.

Еще одна немаловажная причина развития заболевания, на которую указывают медики, — неправильное развитие эмбриона. Отсылка на эту причину возможна тогда, когда наличие эозинофильной гранулемы не подтверждается. Также заболевание могут спровоцировать травмы, другие патологии позвоночника, химиотерапия, нарушение кровоснабжения одного из позвонков или метаболизма костных тканей, болезнь Гоше, лимфогранулематоз, аневризмальная киста кости.

В зависимости от причины, вызвавшей болезнь Кальве, выделяется два ее типа: генуинная болезнь (так называемая остеохондропатия) и симптоматическая (если заболевание является симптомом перенесенной травмы, например, перелома позвоночника).

Симптомы болезни Кальве

Чаще всего заболевание проявляется в грудном отделе позвоночника, т.к. именно грудной кифоз несет наибольшую нагрузку. Поражаться может как один позвонок, так и

несколько. Не смотря на то, что чаще всего поражается тело позвоночника, заболевание может встретиться и у его дужки, суставных и поперечных отростках. Гораздо реже патологию диагностируют в области шеи и поясницы. Наиболее типичная симптоматика этого заболевания следующая:

• болезненные ощущения в спине, которые усиливаются при определенном положении во время давления на пораженный участок. Обычно боль стихает, когда пациент принимает горизонтальное положение;
• наступление быстрой утомляемости спины, дети становятся пассивными, меньше играют со сверстниками в активные игры;
• в первые несколько дней развития заболевания может подниматься температура до 39 градусов без видимых причин;
• невозможность свободных движений позвоночника (ограничение сгибания и разгибания).

Все эти симптомы в значительной степени указывают на болезнь Кальве,

однако точный диагноз можно поставить только после рентгенологического исследования. Также устанавливается и точная стадия заболевания:

• начальная, при которой развивается остеопороз центральной части позвонка;
• запущенная, когда происходит клиновидная деформация позвонка.

Заметим, что поражение позвонка чаще всего развивается с одной стороны, это место болезненно при ощупывании, мышцы напряжены. Также врач может заметить при пальпации и ярко выраженное выпячивание остистого отростка пораженного позвонка. По мере развития заболевания боль может перемещаться в область тазобедренного и коленного суставов. Редко боль иррадирует в область живота и начинается резко, что можно спутать с гастритом. Прогрессируя, заболевание приводит к тому, что пациенты начинают прихрамывать, чтобы щадить спину. Если заболевание не лечить, то к описанным выше симптомам добавиться ограничение подвижности суставов, укорочение конечности, деформация ягодиц.

Диагностика заболевания

Особенность болезни Кальве состоит в том, что ее сложно диагностировать на раннем этапе, поскольку выраженная симптоматика проявляется намного позже. При этом клинические признаки не всегда соответствуют реальному состоянию позвонков и степени их разрушения. Тем не менее, все выше перечисленные симптомы можно обнаружить, если сделать рентгенологическое исследование. Также для диагностики заболевания можно сделать анализ крови, который покажет значительно увеличенную скорость оседания эритроцитов и эозинофилию. По статистике, большинство таких исследований делается уже на стадии активного развития заболевания.

Нельзя сказать, что болезнь Кальве не диагностируется в самом начале патологического процесса. Просто из-за отсутствия ярко выраженных симптомов пациенты обычно не обращаются к врачу с подозрениями на какие-то нарушения. Заметить патологию можно случайно, при проведении магнитно-резонансной томографии совершенно по другому поводу. В свою очередь, такая «находка» имеет большие шансы на излечение.

Рентгенологическая диагностика остается ведущим способом в распознавании болезни Кальве. Исследование делается в боковой проекции позвоночника, при которой можно легко заметить неравномерное уплощение замыкательных пластин и признаки остеопороза. Контуры позвонка, пораженного болезнью Кальве, зазубрены, межпозвоночные диски расширены. Позвоночник становится похожим на узкую пластинку.

В прогрессивной форме заболевания тело позвонка может уплощаться до трети или четверти своего нормального размера, а в запущенных случаях позвонок некротизируется. Сам Кальве в описании заболевания отмечал, что кости слишком мало, а хряща наоборот — слишком много.

Обычно после проведения рентгенологического исследования проблем с установкой диагноза не возникает, однако нужно не забывать о таких схожих по симптомам заболеваниях, как спондилит, переломы позвоночника, злокачественные новообразования, болезнь Кюммеля, инфекционный остеохондрит и иных патологиях формирования позвонков.

Лечение болезни Кальве

При лечении болезни Кальве стоит запастись терпением – это длительный монотонный процесс. Обычно неотложная хирургия не требуется. Основано лечение на проведении ряда физиотерапевтических процедур в течение длительного времени. В зависимости от стадии заболевания и наличия сопутствующих отягчающих недугов лечение может затянуться от трех до пяти лет.

Важнейшие методы и принципы лечения болезни Кальве следующие:

• массаж;
• лечебная гимнастика;
• общеукрепляющие процедуры;
• отсутствие нагрузок на позвоночник.

При консервативном лечении болезни кроме названных методов лечения применяется и метод гипсового корсета. На начальном этапе пациенту назначается постельный режим, а потом для позвоночника формируется гипсовый корсет. Хождение пациента после постельного режима должно быть с помощью костылей, чтобы позвоночник получал нагрузку постепенно. Каждые шесть месяцев процесс восстановления контролируется с помощью рентгеновского исследования. Важно, чтобы питание выздоравливавших было сбалансированным – в организм должны поступать в необходимом количестве микроэлементы и витамины, особенный упор делается на витамины А, Д, Е. Также проводятся курсы ультрафиолетового облучения, больных направляют в специализированные санатории. Лечебная физкультура в свою очередь поможет укрепить мышечный корсет, активизировать обменные процессы в тканях и органах, восстановить пораженный позвонок. Пациенты принимают нестероидные противовоспалительные препараты.

В случае, если консервативное лечение не принесло положительных результатов, пациенту предлагают провести операцию. Хороший эффект дает реклинация позвоночника фиксатором-стяжкой по Цивьяну-Рамиху или наложение специальных скобок. Благодаря этим мерам нагрузка на позвоночник

перераспределяется на задние отделы. После проведенного вмешательства врачи предписывают пациенту лежачий режим с полным покоем в течение одного месяца. После того, как будет произведен осмотр и установлена положительная динамика, пациенту могут разрешить вставать, однако при этом позвоночнику формируют специальный полиэтиленовый корсет. В случае всех правильно выполненных этапов лечения уже через два года можно в большей степени восстановить высоту позвонка.

Знание различных форм изменчивости позвонков имеет большое практическое значение, так как аномалии нередко приводят к деформациям позвоночника, нарушению движений и сопровождаются болезненными расстройствами. С точки зрения генеза варианты и аномалии позвонков подразделяются на три главные группы:

1. Расщепление позвонков в результате неслияния их частей, которые развиваются из отдельных точек окостенения.

2. Дефекты позвонков, образующиеся в результате незакладки точек окостенения. При этом та или иная часть позвонка остается неокостеневшей. В эту же группу входит врожденное отсутствие одного или нескольких позвонков.

3. Варианты и аномалии переходных отделов, связанные с нарушением процессов дифференцировки позвоночного столба. При этом позвонок, находящийся на границе какой-либо части позвоночника, уподобляется соседнему позвонку из другого отдела и как бы переходит в другую часть позвоночного столба.

С клинической точки зрения варианты и аномалии позвонков подразделяются по другому принципу:

1. Аномалии развития тел позвонков.

2. Аномалии развития задних отделов позвонков.

3. Аномалии развития числа позвонков.

Каждая группа аномалий развития весьма многочисленна. Остановимся только на наиболее важных или часто встречающихся пороках.

Аномалии развития тел позвонков

1. Аномалии развития зуба II шейного позвонка : неслияние зуба с телом II шейного позвонка, неслияние верхушки зуба с самим зубом II шейного позвонка, агенезия апикального отдела зуба II шейного позвонка, агенезия среднего отдела зуба II шейного позвонка, агенезия всего зуба II шейного позвонка.

2. Брахиспондилия – врожденное укорочение тела одного или нескольких позвонков.

3. Микроспондилия – малые размеры позвонков.

4. Платиспондилия – уплощение отдельных позвонков, приобретающих форму усеченного конуса. Может сочетаться со сращением или гипертрофией позвонков.

5. Позвонок клиновидный – результат недоразвития или агенезии одной или двух частей тела позвонка. Диспластический процесс в обоих случаях захватывает две части тел грудных или поясничных позвонков (либо обе боковые, либо обе вентральные). Позвонки под действием нагрузки сдавливаются и располагаются в виде клиновидных костных масс между нормальными позвонками. При наличии двух или нескольких клиновидных позвонков возникают деформации позвоночного столба.

6. Позвонок бабочковидный – нерезко выраженное расщепление тела позвонка, распространяющееся от вентральной поверхности в дорсальном направлении на глубину не более ½ сагиттального размера тела позвонка.

7. Расщепление тел позвонков (син.: spina bifida anterior) – возникает при неслиянии парных центров окостенения в теле позвонка, обычно в верхнегрудной части позвоночного столба. Щель имеет сагиттальное направление.

8. Спондилолиз – несращение тела и дуги позвонка, наблюдается с одной или обеих сторон. Встречается почти исключительно у V поясничного позвонка.

9. Спондилолистез – соскальзывание или смещение тела вышележащего позвонка кпереди (крайне редко – кзади) по отношению к нижележащему позвонку. Внешне в поясничной области при спондилолистезе заметна впадина, образующаяся в результате западания остистых отростков вышележащих позвонков.

ГЛАВА 7. ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

Врожденные и приобретенные деформации костей лицевого скелета у детей являются тяжелой патологией челюстно-лицевой области. Это связано с особенностями роста, развития и формирования лицевого скелета.

По нашему мнению, все деформации костей лицевого скелета у детей можно разделить на группы в зависимости от основного заболевания, вследствие которого возникли эти деформации, а именно:

1) обусловленные врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и/или нёба;

2) после перенесенного вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава:

Одностороннего;

Двухстороннего;

3) обусловленные синдромами I и II жаберных дуг:

Несимметричные (синдромы Гольденхара, гемифациальной микросомии);

Симметричные (синдром Тричера-Коллинза, Франческетти и др.);

4) после удаления новообразований костей лицевого скелета;

5) обусловленные новообразованиями мягких тканей (лимфангиомой, гемангиомой, ней-рофиброматозом, ангиодисплазией и др.);

6) после травмы и воспалительных заболеваний (хронический остеомиелит челюстных костей: продуктивный, деструктивный, деструктивно-продуктивный);

7) врожденно-наследственного характера. Основными жалобами пациентов с зубоче-

люстными деформациями являются эстетические и функциональные нарушения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА В.М. БЕЗРУКОВА (1981), В.И. ГУНЬКО (1986)

I. Деформации челюстей.

1. Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).

2. Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).

3. Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).

4. Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).

II. Сочетанные деформации челюстей (симметричные, несимметричные).

1. Верхняя микро- и ретрогнатия, нижняя макро- и прогнатия.

2. Верхняя макро- и прогнатия, нижняя микро- и ретрогнатия.

3. Верхняя и нижняя микрогнатия.

4. Верхняя и нижняя макрогнатия.

7.1. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И/ИЛИ НЁБА

Врожденная расщелина верхней губы и нёба относится к числу наиболее тяжелых и самых распространенных пороков развития и сопровождается совокупностью анатомических, функциональных и эстетических нарушений, что оказывает значительное влияние на каче-

ство жизни и социальную реабилитацию данной группы пациентов.

Многообразие методов лечения пациентов с врожденной расщелиной направлено на воссоздание анатомической целостности верхней губы, альвеолярного отростка и нёба с целью полноценного восстановления таких функций, как сосание, глотание, дыхание, жевание, речь, а также улучшения внешнего вида больного.

После основных этапов комплексной реабилитации данной группы пациентов (хейло- и уранопластики) нередко формируются вторичные деформации мягких тканей и скелета лица.

На развитие вторичных деформаций существенное влияние оказывают следующие факторы:

1. Сроки проведения хирургических вмешательств. Одна и та же манипуляция, проведенная в разные возрастные периоды, может приводить к различным последствиям для развития челюстно-лицевой области.

2. Нарушение техники операций. Осложнения (вторичное заживление), которые приводят к рубцовым деформациям мягких тканей, влияют на рост и развитие лицевого скелета.

По мере роста ребенка деформация верхней челюсти усугубляется и влечет за собой вторичную деформацию нижней челюсти, вызывая нарушение соотношения зубов, зубных рядов и челюстных костей, дизокклюзию в различных отделах, мезиальную окклюзию и т.д.

При внешнем осмотре и оценке контуров лица пациентов с зубочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики отмечается уплощение средней зоны лица, нижняя губа перекрывает верхнюю, профиль лица вогнутый или прямой.

У данной категории пациентов, как правило, отмечается нарушение положения отдельных зубов, адентия, скученность зубов, ретрузия нижних зубов, сужение верхнего и/или нижнего зубных рядов, деформация альвеолярных отростков, мезиальная окклюзия.

Использование для лечения больных с зу-бочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики только ортодонтических методов не всегда обеспечивает в полной мере ожидаемого результата, в связи с этим необходимо проведение комплексного ортодонтического и хирургического лечения (проведение ортогна-тических операций).

Ортогнатическое хирургическое лечение целесообразно проводить по завершении роста

мозгового и лицевого отделов черепа - в 16-18 лет и позже.

Непосредственно перед проведением ортог-натического хирургического лечения проводится клиническое и рентгенологическое обследование пациента, включающее орто-пантомографию, телерентгенографию головы в прямой и боковой проекциях, томографию ВНЧС. С целью планирования хирургического лечения проводится расчет телерентгенограмм для определения параметров костных структур лицевого и/или мозгового отделов черепа в цифровом аспекте и степени нарушения соотношения структур между собой. Изготавливаются гипсовые модели челюстей. Модели гипсуются в артикулятор, с помощью которого ортодонт и хирург совместно планируют конструктивный прикус, при котором может быть достигнут удовлетворительный функциональный и эстетический результат, и на основании этого изготавливается сплинт (жесткий позиционер), фиксирующий окончательное положение челюстей.

Ортогнатическое хирургическое лечение больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба в зависимости от результата расчета телерентгенограмм, условий и вида деформации может проводиться на нижней челюсти, верхней челюсти и одномоментно на обеих челюстях, в том числе с использованием различного вида трансплантатов.

Следует отметить, что одномоментная костная пластика дефекта передней стенки верхней челюсти и расщелины альвеолярного отростка, помимо стабилизации фрагментов верхней челюсти во время и после операции, создает оптимальные условия для проведения вторичной ринохейлопластики, обеспечивая необходимую костную основу для деформированного крыла носа на стороне расщелины, а также позволяет обеспечить стабильный результат для окончательного рационального протезирования.

Не у всех пациентов с верхней микро- и ре-трогнатией, обусловленной врожденной расщелиной верхней губы и нёба, возможно проведение остеотомии верхней челюсти. Это относится к следующим группам пациентов: ранее перенесшим велофарингопластику; имеющим микростому в связи с неоднократными корригирующими хирургическими вмешательствами на мягких тканях средней зоны лица, а также при обширных дефектах нёба, замещенных тканями стебельчатого лоскута. Таким

пациентам с целью достижения оптимального анатомо-функционалыюго результата показано проведение ортогнатического хирургического вмешательства на нижней челюсти, с наиболее выгодной оптимизацией конструктивного прикуса и последующим рациональным протезированием.

При необходимости для достижения максимального эстетического результата проводят

такие операции, как вторичная ринохейлопла-стика, коррекция красной каймы верхней губы и т.д.

Ортогнатическое хирургическое лечение приводит к полному восстановлению функций и улучшению внешнего вида пациента, что является одним из завершающих этапов медицинской и социальной реабилитации данной категории подростков.

Рис. 7.1. а-в - внешний вид больных; г-е - состояние окклюзии; ж-и - телерентгенограмма (ТРГ) в боковой проекции

Рис. 7.2. Зубо-челюстно-лицевые деформации у пациентов с врожденными расщелинами губы и нёба: а-в - внешний вид больных; г-е - состояние окклюзии; ж-и - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.3. Пациент 18 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия. Множественный кариес: а-в - внешний вид больного; г-з - состояние окклюзии

Рис. 7.4. Ребенок 12 лет. Врожденная полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Рубцы верхней губы, нёба после хейло- и уранопластики. Деформация кожно-хрящевого отдела носа: а, б - уплощение средней зоны лица, профиль лица вогнутый, нижняя губа выступает кпереди и перекрывает верхнюю; в-д - мезиальная окклюзия, сужение верхнего зубного ряда, адентия, нарушение положения отдельных зубов, тортоаномалия

Рис. 7.5. Состояние окклюзии пациентов с зубоче-люстными деформациями после хейло- и уранопластики, не получавших ортодонтического лечения

Рис. 7.6. Состояние окклюзии пациентов с зубочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики, получающих ортодонти-ческое лечение на этапе подготовки к ортогнатической операции

Рис. 7.7. Ребенок 14 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Дефект передней стенки верхней челюсти слева. Снимок сделан во время операции

Рис. 7.8. Ребенок 17 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Верхняя ретромикрогнатия. Задняя ротация нижней челюсти. Мезиальная окклюзия. В течение года находилась на предоперационном ортодонтическом лечении: а, б - внешний вид больной; в, г - состояние окклюзии; д - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.9. Ребенок 17 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия, задняя ротация нижней челюсти. Мезиальная окклюзия. Частичная адентия. Рубцы верхней губы, нёба. Деформация кожно-хрящевого отдела носа: а, б - внешний вид больной; в, г - состояние окклюзии; д - ТРГ в боковой проекции

в

д

Рис. 7.10. Ребенок 17 лет. Врожденная полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Дефект твердого и мягкого нёба, замещенный тканями стебельчатого лоскута. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия. Частичная вторичная адентия зубов 13, 12, 11, 21-24. Внешний вид больного до (а) и после (б) лечения (остеотомии нижней челюсти). ТРГ в боковой проекции до (в) и после (г) лечения. Деффект нёба замещенный стебельчатым лоскутом (д)

Рис. 7.11. Ребенок 16 лет. Врожденная полная правосторонняя расщелина альвеолярного отростка твердого нёба. Умеренная макрогнатия: а, б

На верхней челюсти определяется костный дефект твердого нёба и альвеолярного отростка размером 9,4x38,2 мм, с неровными, нечеткими контурами, задняя носовая ость четко не визуализируется. Размеры нижней челюсти несколько увеличены

Рис. 7.12. Тот же ребенок через 6 месяцев. Состояние после остеотомии верхней и нижней челюстей, костной пластики дефекта передней стенки верхней челюсти и альвеолярного отростка. Положительный клинический и косметический эффект: а, б - мультиспиральные компьютерные томограммы в 30-реконструкции.

Визуализируются признаки остеорепарации в зоне остеотомий и костной пластики по нормотрофическому типу, несколько уменьшились размеры костного дефекта твердого нёба в переднем отделе

7.2. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПОСЛЕ ВТОРИЧНОГО ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Первично-костные заболевания ВНЧС возникают вследствие воспалительного процесса или травмы (см. гл. 4).

После лечения этого вида патологии, которое представлено остеотомией ветви (или ветвей - при двухстороннем поражении) нижней челюсти с удалением патологических разрастаний костной ткани, поражение ростковой зоны в области головки мыщелкового отростка нижней челюсти в детском возрасте приводит к отставанию в росте и возникновению деформации нижней челюсти и патогенетически связанных с этим деформациям и недоразвитию верхней челюсти (за счет развития зубоальвеолярного

удлинения в месте, противоположном дефекту) скуловых, височных костей, мышечным дисфункциям, нарушениям прикуса, снижению жевательной эффективности, эстетическим недостаткам.

Отсутствие движений нижней челюсти приводит к нарушению таких важных функций, как дыхание, глотание, жевание, речь, нанося серьезный ущерб здоровью ребенка, пагубно влияя на развитие многих систем организма. Неполноценность функции жевательного аппарата приводит к нарушению работы желудочно-кишечного тракта, углеводного, азотистого, водного обмена веществ, снижает работоспособность всего нейромышечного аппарата организма в целом, вызывая психоэмоциональный дискомфорт.

При одностороннем поражении развивается несимметричная микрогнатия, при двустороннем - симметричная микрогнатия («птичье лицо»).

Рис. 7.13. Ребенок 16 лет. Микрогнатия после двустороннего вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС. Дистальная окклюзия, скученность зубов: а, б - внешний вид больной; в - состояние окклюзии; г - мультиспиральная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией

Рис. 7.14. Ребенок 16 лет. Деформация тела и ветви нижней челюсти и верхней челюсти слева после лечения вторичного деформирующего остеоартроза левого ВНЧС: а, б - внешний вид больной; в - ортопантомограмма; г

Рис. 7.15. Ребенок 14 лет. Микрогнатия после двухстороннего вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС. Дистальная окклюзия, скученность зубов

7.3. ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ

ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СИНДРОМАМИ I И II ЖАБЕРНЫХ

ДУГ

I. Несимметричные - синдром Гольденхара, гемифациальной микросомии.

Различают три степени в зависимости от выраженности деформации лицевого отдела черепа.

Данные заболевания характеризуются недоразвитием половины нижней челюсти, гипоплазией или аплазией мыщелкового отростка, пороком развития височно-нижнечелюстного сустава, гипоплазией верхней челюсти, скуловой и височной костей на стороне поражения, односторонней макростомой (поперечной расщелиной лица), аномалией развития наружного уха, атрезией наружного слухового прохода, аномалией развития внутреннего уха, микро-или анофтальмом.

По мере роста ребенка отмечается асимметрия лица за счет недоразвития тела и ветви нижней челюсти на стороне поражения, смещение косметического центра подбородка в поражен-

ную сторону, уплощение тела нижней челюсти на здоровой стороне.

Данные деформации сопровождаются аномалией положения зубов, зубоальвеолярными деформациями, перекрестным прикусом, дис-тальной окклюзией; выражен наклон окклюзи-онной плоскости.

Лечение комплексное: ортодонтическое и хирургическое. Ортогнатические операции проводятся по окончании роста костей лицевого скелета. На этапах реабилитации в младшем и школьном возрасте применяется компрессионно-дистракционный остеогенез.

II. Симметричные - синдром Франческетти, Тричера-Коллинза.

Данное заболевание характеризуется симметричным недоразвитием нижней челюсти, микрогнатией, двухсторонней гипоплазией скуловых костей и орбит, антимонголоидным типом лица с опущенными в латеральной трети нижними веками, колобомой (дефектом) нижних век, арковидным нёбом или расщелиной твердого и мягкого нёба, деформацией ушных раковин.

Данные деформации сопровождаются скученностью зубов, зубоальвеолярным удлинением во фронтальном отделе, дистальной окклюзией.

Рис. 7.16. Ребенок 16 лет. Синдром Гольденхара. Несимметричная нижняя и верхняя микрогнатия: а-в - внешний вид больной; г - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.17. Тот же ребенок. Мультиспиральная компьютерная томограмма в 30-реконструкции. Синдром Гольденхара

Рис. 7.18. Ребенок 16 лет. Синдром Франческетти: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в, г - мультиспираль-ная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией; д - стереолитографическая модель; е, ж - планирование операции на стереолитографической и гипсовой моделях (продолжение рис. на с. 243, 244)

Продолжение рис. 7.18

Продолжение рис. 7.18

7.4. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Резекция челюстных костей при удалении новообразований приводит к выраженным деформациям лица. Особенно деформации проявляются при отсроченных костно-пластических операциях или после таких осложнений, как воспаление ложа трансплантата при одномоментной костной пластике и др. Деформации зависят от локализации дефекта: ветвь, тело передний отдел нижней челюсти, ветвь и тело или тотальная резекция. При резекциях верхней челюсти деформации костей лицевого скелета выражены в меньшей степени и, как правило, замещаются сложными зубочелюстными протезами. Однако при этом могут возникать вторичные деформации на зубоальвеолярном уровне.

7.5. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ МЯГКИХ

ТКАНЕЙ

Формирование вторичных деформаций костей лица и зубочелюстных аномалий происходит вследствие длительного давления избыточного объема мягких тканей. Наиболее часто данные деформации происходят при лимфанги-оме различной локализации, нейрофиброматозе. При воспалении лимфангиомы и увеличении ее объема возрастает степень давления на структуры костного скелета и зубочелюстную систему, усугубляя выраженность вторичных деформаций костей лица и зубочелюстных аномалий.

У детей с лимфангиомой губы наблюдается задержка развития фронтального участка верхнего или нижнего апикального базиса (в зависимости от локализации лимфангиомы), что приводит к дизокклюзии.

У детей с диффузной лимфангиомой языка и мягких тканей нижней зоны лица определяется наличие вертикальной резцовой дизокклюзии различной степени выраженности в зависимости от выраженности макроглоссии. Наблюдается мезиальная окклюзия вследствие чрезмерного роста нижней челюсти, чрезмерное развитие подбородочного отдела, а также наличие трем и диастем в области нижнего зубного ряда.

При нейрофиброматозе половины лица отмечается макродентия, увеличение размеров альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей на стороне поражения. Вследствие этого формируется верхняя и нижняя несимметричная макрогнатия, смещение косметического центра подбородка в здоровую сторону.

Рис. 7.19. Ребенок 12 лет. Дефект нижней челюсти справа от зуба 43 до средней трети ветви после удаления пролиферирующей фибромы: а, б - внешний вид больного; в - ортопантомограмма; г - обзорная рентгенограмма костей лица в прямой проекции

Рис. 7.20. Ребенок 16 лет. Деформация нижней челюсти после удаления новообразования

Рис. 7.21. Ребенок 15 лет. Нейрофиброматоз I типа: а-в - внешний вид; г - деформация зубных рядов и состояние окклюзии

Рис. 7.22. Ребенок 4 лет. Лимфангиома языка и дна полости рта: а, б - внешний вид больного; в - ТРГ в боковой проекции. Тот же пациент в 11 лет с деформацией нижней и средней зоны лица после: г, д - внешний вид больного; е - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.23. Ребенок 5 лет. Дефект и деформация верхней челюсти после удаления новообразования (гемангиома правой половины верхней челюсти). Мультиспиральная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией

Рис. 7.24. Ребенок 17 лет. Посттравматическая деформация верхней и нижней челюстей, дефект фронтального отдела нижней челюсти, вторичная адентия 32, 31, 41, 42. Сужение нижнего зубного ряда: а, б - внешний вид больного; в - модели челюстей; г - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.25. Ребенок 13 лет. Дефект и деформация ветви и тела нижней челюсти справа после перенесенного хронического деструктивно-продуктивного одонтогенного остеомиелита: а - внешний вид больного; б - ортопантомограмма

7.6. ВТОРИЧНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ ПОСЛЕ ТРАВМЫ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Травматические повреждения челюстно-лицевой области у детей составляют 9-15 % по отношению к травмам других локализаций и 25-32 % от всех повреждений лица у взрослых. Практически каждый четвертый пациент с челюстно-лицевой травмой - ребенок. В городах травмы лица у детей происходят в 10 раз чаще, чем в сельской местности.

Удельный вес больных с травматическими повреждениями челюстей составляет около 5 % от общего количества травм челюстно-лицевой области у детей, у 4,5 % больных эти повреждения сочетаются с ранами или ушибами мягких тканей.

Переломы челюстей чаще возникают при падении с высоты и в результате дорожно-транспортных происшествий. В подавляющем большинстве случаев травмируется нижняя челюсть. В 30 % случаев переломы сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой.

При травме лица и челюстей у детей повреждаются зоны роста, из-за чего нарушается гармоничное развитие тканей различных отделов лица. Это, а также проведенная неадекватно повреждению хирургическая обработка раны, является причиной разнообразных посттравматических и послеоперационных деформаций, приводящих к вторичным деформациям челюстных костей и нарушениям различных жизненно важных функций.

7.7. ЗУБОЧЕЛЮСТНЫЕ

ДЕФОРМАЦИИ ВРОЖДЕННО-

НАСЛЕДСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

В литературе имеются различные данные о частоте аномалий и зубочелюстных деформаций у детей и взрослых. Исследования показали, что зубочелюстные деформации встречаются у 33,7-95,3 % обследованных.

Этиология зубочелюстных аномалий и деформаций разнообразна. Ведущим этиологическим фактором, влияющим на формирование фенотипа лица в период эмбриогенеза, является наследственный. Роль экзогенных факторов

в формировании зубочелюстных аномалий всем известна.

В зависимости от силы проявления компенсаторных механизмов на окклюзионном, гнатическом, суставном и мышечном уровнях челюстно-лицевой области в процессе роста и развития лицевого скелета в разные возрастные периоды после рождения, а также продолжительности и силы воздействия этиологических факторов, происходит морфоорганная адаптация с формированием различных деформаций лицевого скелета. Патогенетическим механизмом их развития является угнетение или частичное прекращение роста основания и свода черепа, а также челюстных костей, убыль костного вещества, одной из причин которых являются эндокринные нарушения в организме.

У таких пациентов могут возникать нарушения со стороны различных систем органов, приводящие к возникновению хронической патологии, которая влечет за собой необратимые нарушения и декомпенсаторные изменения.

Деформации челюстно-лицевой области, приводящие к нарушению эстетики и функции, формируют определенное психологическое состояние у пациента, в результате чего меняется качество его жизни.

При выявлении степени деформации лицевого скелета необходимо оценить не только дисгнатические нарушения челюстно-лицевой области, которые могут формироваться из-за изменений в размерах и положении челюстных костей в разных плоскостях, но также и определить возможную компенсацию со стороны мягких тканей лица, которая может «камуфлировать» челюстную патологию, что способствует эстетической декомпенсации аномалии.

Дополнительные методы исследования проводятся с целью:

1) определения типа лица, выявления асимметричности патологии (изучение фотографий лица анфас и в профиль);

2) изучения окклюзионных соотношений верхнего и нижнего зубных рядов, выявления степени выраженности деформации на окклю-зионном уровне (антропометрическое исследование моделей);

3) проведения дифференциальной диагностики между дентоальвеолярной формой и гна-тической, а также исследования мягкотканого профиля лица пациента (рентгенологическое исследование: ОПТГ, ТРГ в боковой и прямой проекциях);

4) исследование нейромышечной и суставной адаптации (используют различные методики ЭМГ-исследования, миотонометрию, кине-зиографию, фонографию, аксиографию, МРТ и т.д.).

Существует множество классификаций зубо-челюстных аномалий, которые характеризуют положение зубов, зубных рядов, челюстных костей в трех плоскостях.

При изучении ТРГ головы в прямой и боковой проекциях определяются размеры челюстей (макрогнатия, микрогнатия, симметричная или асимметричная форма), положение челюстей в сагиттальной плоскости (прогнатия и ретрогна-тия), положение подбородочного отдела (проге-ния и ретрогения); характеристика положения челюстного комплекса в вертикальной плоскости (передняя и задняя ротации относительно плоскости переднего основания черепа, франкфуртской горизонтали).

Положение и размеры челюстных костей компенсируются на дентоальвеолярном уровне с образованием протрузии или ретрузии, интрузии и экструзии зубов, с изменением окклю-зионных взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов, что приводит к формированию аномальной окклюзии.

Приведенные выше морфометрические изменения зубочелюстной системы формируют симптомокомплексы, характерные для различных разновидностей патологии.

I. КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ РАЗНОВИДНОСТИ ГНАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

Дисгнатические изменения (проявляющиеся со стороны размеров и положения челюстей в вертикальной и сагиттальной плоскостях) в челюстно-лицевой области при мезиальной окклюзии могут иметь эстетическую компенсацию со стороны мягких тканей лица, но чаще всего этого не происходит.

На ТРГ головы в боковой проекции помимо сагиттальных изменений в положении и размерах челюстей отмечается вертикальное смещение (задняя ротация) верхней и нижней

челюстей относительно плоскости основания черепа.

На дентоальвеолярном уровне - протрузия и экструзия фронтального отдела верхнего зубного ряда; экструзия фронтальной группы зубов нижнего зубного ряда.

II. КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГНАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ

ДИСТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

Изменения в челюстно-лицевом скелете, приводящие к формированию симптомокомплекса дистальной окклюзии, связаны с сагиттальными размерами челюстей и их положением в трех плоскостях относительно плоскости основания черепа.

Патология окклюзии на гнатическом уровне может формироваться за счет деформации альвеолярной кости как верхней, так и нижней челюсти. Эти изменения, как правило, образуют «десневую улыбку».

При возникновении сагиттальных окклюзи-онных нарушений из-за деформации альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей с образованием сагиттальной щели происходят изменения в положении челюстного комплекса по вертикали с задней ротацией верхней и нижней челюсти. Это приводит к формированию ретрогнатического положения верхней и нижней челюстей относительно плоскости основания черепа.

Существуют деформации челюстно-лицевой области, при формировании которых не определяется межчелюстного сагиттального нарушения. Все патологические процессы, которые приводят к изменению эстетики и функции, возникают за счет нарушения вертикальных параметров, как на гнатическом уровне, так и на дентоальвеолярном. При этом формирование аномалии происходит на уровне зубных рядов, с мезиализацией их в сагиттальной плоскости и изменением наклона фронтальной группы зубов и возникновением сначала «биальвеолярной», а затем «бимаксиллярной» протрузии, которая имеет специфичный комплекс фенотипических проявлений.

Рис. 7.26. Ребенок 16 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, обусловленная нижней макро-, прогнатией, верхней микро-, ретрогнатией, обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 8 мм, вертикальная щель 3 мм: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в г - ортопантомограмма

Рис. 7.27. Ребенок 16 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, нижняя макро-, прогнатия, верхняя микро-, ретрогнатия, обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 15 мм: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

Рис. 7.28. Ребенок 17 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, обусловленная нижней макро-, прогнатией, верхней микро-, ретрогнатией. Двустороннее сужение и ретракция верхнего зубного ряда. Обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 15 мм, вертикальная щель 3 мм. Скученное положение фронтальной группы зубов, суправестибулоположение клыков верхнего зубного ряда: а - внешний вид больного; б - гипсовые модели больного; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - орто-пантомограмма

Рис. 7.29. Ребенок 16 лет. Дистальная окклюзия, гнатическая форма. Двухстороннее сужение и протракция верхнего и нижнего зубных рядов за счет деформационных изменений альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. Верхняя и нижняя ретрогнатия. Глубокая резцовая травмирующая дизокклюзия, сагиттальная щель 20 мм. Скученное и протрузионное положение фронтальной группы зубов верхнего и нижнего зубных рядов. Частичная вторичная адентия зубов 3.6, 4.7: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

вг

Рис. 7.30. Ребенок 16 лет. У пациентки определяется вертикальная лицевая асимметрия за счет изменения вертикальных параметров верхней и нижней челюстей. Бимаксиллярная протрузия. Нейтральная окклюзия в боковых отделах зубных рядов, прямая резцовая окклюзия: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

Рис. 7.31. Ребенок 16 лет. Значительная деформация лицевого скелета обусловлена преимущественно увеличением размеров нижней челюсти и смещением верхней челюсти кзади.

Макрогнатия. Ретрогения. Умеренно выраженная гипоплазия правого ВНЧС: а-в - мультиспиральные компьютерные томограммы. 3D-реконструкции

г

Рис. 7.32. Ребенок 17 лет. Верхняя микро-, ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - мультиспиральные компьютерные томограммы в 30-реконструкции; г - ТРГ в боковой проекции