Варианты расположения червеобразного отростка схема. Особенности анатомического расположения червеобразного отростка этиология и патогенез, классификация, дифференциальная диагностика острогоаппендицита. Оперативные доступы и техника аппендэктомии

Оглавление темы "Топография тонкой кишки. Топография толстой кишки.":

Аппендикс. Червеобразный отросток. Топография червеобразного отростка. Положения червеобразного отростка.

Червеобразный отросток , appendix vermiforrnis, является рудиментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр - около 8 мм.

Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью.

Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже - между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни).

Однако и обе эти проекции соответствуют положению основания червеобразного отростка менее чем в половине случаев.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:
1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса , - отросток направлен вниз, в полость малого таза;
2) медиальное положение аппендикса - отросток лежит параллельно подвздошной кишке;
3) латеральное положение аппендикса - отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);
4) переднее положение аппендикса - отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;
5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса , - отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;
6) ретроцекальное положение аппендикса - отросток находится позади слепой кишки.

При таком положении червеобразного отростка возможны два варианта: отросток лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки слепой кишки; отросток лежит забрюшинно, или ретроперитоне-ально. В последнем случае червеобразный отросток располагается в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели между m. psoas major и m. ileacus.
Этим объясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците . Нередко червеобразный отросток поднимается до нижнего конца фасциального футляра почки.

Пути распространения гнойного процесса (перитонита) при гнойном аппендиците во многом зависят от положения аппендикса. Очевидным представляется распространение гнойного экссудата в полость малого таза при тазовом положении червеобразного отростка. При медиальном положении червеобразного отростка гной распространяется через правый брыжеечный синус, но остается в пределах нижнего этажа. В верхний этаж гнойный экссудат может распространяться при латеральном положении отростка по правой околоободочной борозде (каналу) вплоть до диафрагмы. Этому способствует положение больного лежа, в результате чего поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и экссудат просто стекает в нижерасположенное место. Определенную роль в процессе распространения гнойника играют присасывающее действие диафрагмы и кишечная перистальтика.

Забрюшинное расположение червеобразного отростка затрудняет диагностику острого аппендицита, а переход воспалительного процесса на клетчатку забрюшинного пространства может быть причиной тяжелых осложнений (параколитов и забрюшинных поддиафраг-мальных абсцессов).

Чтобы увидеть основание червеобразного отростка , слепую кишку необходимо оттянуть латерально и кверху. Тогда становится видно место, где сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Здесь и располагается основание червеобразного отростка. При отыскании отростка при аппендэктомии следует пользоваться лентами ободочной кишки как постоянными ориентирами. В случаях ретроцекального и ретроперитонеального положения отростка надсекают париетальный листок брюшины у наружной стенки слепой кишки, что позволяет вывернуть кишку и у ее задней стенки найти отросток.

На границе слепой и восходящей ободочной кишки в толстую кишку впадает подвздошная кишка. Этот участок называется илеоцекальным от-делом (углом). Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальную заслонку.

Со слепой кишкой конечный отдел подвздошной кишки чаще всего (в 87 % случаев) соединяется под острым углом, подходя к слепой кишке с медиальной стороны снизу и несколько сзади, и реже - под прямым уг-лом, подходя с медиальной стороны и горизонтально.

Проникая в полость слепой кишки, стенки подвздошной и слепой кишки, соединяясь по краям, образуют илеоцекальную заслонку (valva ileocaecalis) . В заслонке различают верхнюю и нижнюю губы, выступаю-щие в полость слепой кишки на 1–1,5 см. Между губами располагается от-верстие (ostium ileocaecale) длиной от 1 до 3 см, ведущее из тонкой кишки в толстую. От места соединения губ отходят вправо и влево складки (frenu-lum valvae ileocaecalis) .

В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль иле-оцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого тол-стой кишки в тонкую.

В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела подвздош-ной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезопери-тонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксиро-ван к задней брюшной стенке.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) отходит, чаще всего, от заднемедиальной стенки слепой кишки. Расстояние между основанием его и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6–5 см. Длина его колеблется от 4 до 12 см, и наиболее часто равна 8–10 см.

Проекция, положение, синтопия

Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и правой трети lin. biiliaca (точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак-Бурнея).

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюш-ной полости:

1) нисходящее или тазовое - отросток направлен вниз, в полость ма-лого таза;

2) восходящее или подпеченочное - отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;

3) медиальное - отросток лежит среди петель тонкой кишки;

4) латеральное - отросток находится в правом боковом канале;

5) переднее - отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

6) ретроцекальное - отросток находится позади слепой кишки внут-рибрюшинно;

7) ретроперитонеальное - отросток лежит позади слепой кишки в за-брюшинной клетчатке;

8) интрамуральное - отросток лежит в толще стенки слепой кишки.

Брюшинный покров, брыжейка

Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку (mesoappendix) , которая, в большинстве случаев, представля-ет собой дупликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжей-ки фиксирована к червеобразному отростку, другая - к слепой кишке и ко-нечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основ-ные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения.

Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется аппенди-кулярной артерией из подвздошно-ободочной артерии (конечная ветвь верхней брыжеечной артерии).

Венозный отток осуществляется в подвздошно-ободочную вену.

Лимфоотток

Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов червеобраз-ного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы.

Иннервация осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплете-ния, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов.

22272 0

Выше была рассмотрена клиническая картина острого аппендицита при наиболее часто встречающемся типичном варианте анатомического расположения червеобразного отростка в правой подвздошной ямке медиально или тотчас же ниже слепой кишки. Однако он может занимать и другие положения в брюшной полости, что существенно отражается на местных клинических проявлениях заболевания (рисунок 13).

Рисунок 13. Варианты отклонений от типичного расположения червеобразного отростка: 1 - в правом латеральном канале, 2 - позади слепой кишки, 3 - «ретроперитонеально», 4 - подпеченочно, 5 - в малом тазу, 6 - медиально, среди петель тонкой кишки

Общие симптомы, естественно, остаются идентичными, независимо от расположения отростка Существенным подспорьем в диагностике при атипичном расположении аппендикса является тот факт, что независимо от его нахождения, начало заболевания сохраняет классический вариант, когда боли начинаются с эпигастральной, околопупочной области или по всему животу, носят постоянный, ноющий характер. Затем, в зависимости от расположения отростка, боли локализуются, например, в поясничной или паховой области.

При атипичном расположении червеобразного отростка диагностика может быть существенно затруднена не только за счет не характерной локализации болей, но и за счет того, что воспаленный аппендикс может прилежать к другим органам и вызывать из «контактное» воспаление и появление симптомов, соответствующих поражению этих органов (рисунок 14).

Рисунок 14. Некоторые положения червеобразного отростка в брюшной полости, вызывающие симптоматику поражения соответствующего прилежащего органа: 1 - к желчному пузырю; 2 - к правой почке; 3 - к брыжейке тонкой кишки; 4 - кподвздошной кишке; 5 - к сигм о вид ной кишке; 6 - к матке; 7- к мочевому пузырю; 8 - к внутреннему паховому кольцу и грыжевому мешку

Если червеобразный отросток занимает латеральное положение, располагаясь между слепой кишкой и боковой поверхностью брюшной стенки, го это называется ретроцекальном положении поскольку при этом слепая кишка прикрывает аппендикс За счет образовавшихся сращений, может складываться впечатление забрюшинного расположения отростка, так как он, практически, не контактирует со свободной брюшной полостью.

При такой ситуации местные клинические проявления заболевания отличаются от обычных. Боли могут локализоваться как в правой подвздошной, так и поясничной областях. При этом, если имеется отграничение от свободной брюшной полости не только слепой кишкой, но и сращениями, то при пальпации передней брюшной стенки боли почти не усиливаются, а напряжения МЫШЦ передней брюшной стенки не будет, поскольку прилежащая к ним париетальная брюшина не вовлекается в воспаление. Таким образом, пальпация передней брюшной стенки становится мало информативной. Подсказать о ретроцекальном положении отростка может симптом Бартомье-Михельсона. При пальпации поясничной области можно выявить болезненность, наиболее выраженную в проекции петитова (Petit) треугольника (симптом Яуре-Розанова). Механизм его обусловлен тем, что за счет истончения в этой области задней брюшной стенки, при пальпации в наибольшей степени удается добиться механического раздражения заднего листка брюшины и червеобразного отростка, который к ней прилежит.

Полезную информацию для диагностики ретроцекального расположения отростка можно получить за счет его сдавления между задней стенкой слепой кишки и m. ileopsous с последующим сокращением последней. Для этого надавливают рукой на брюшную стенку в проекции слепой кишки так, чтобы она с червеобразным отростком были фиксированы к дну подвздошной ямки. После этого больного просят поднять выпрямленную правую ногу. За счет контакта воспаленного отростка с движушейся мышией (m. Ileopsous) в подвздошной области возникает боль (симптом Образцова) (рисунок 15).

Диагностика острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка может быть чрезвычайно сложной, что может приводить к диагностическим ошибкам и, как следствие этого, запоздалой операции и тяжелым осложнениям. Прилежание червеобразного отростка к мочеточнику или почке затрудняет правильную диагностику. В качестве примера приводим наше наблюдение.

Рисунок 15. Появление или усиление боли в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой ноги обусловлено раздражением задней париетальной брюшины сократившейся поясничной мышцей. Характерно для ретроцекального расположения червеобразного отростка.

Больная Е. 79 лет доставлена в клинику с направительным диагнозом острый холецистопанкреатит на 4 сутки oт начала заболевания. При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, тошноту и многократную рвоту.

При поступлении состояние тяжелое. Заторможена. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, хрипов нет. Пульс 80 в минуту. АД - 140/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот значительно увеличен в объеме за счет жировой клетчатки. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Печень не увеличена Симптомы Ортнера. Мерфи, МеЙО-Робсона, Ровзинга, Ситковского отрицательны. Перитонеальных симптомов ней. Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон. При ректальном и вагинальном исследованиях патологии не выявлено. Лейкоциты крови - 4,5х10 9 /л. В общем анализе мочи единичные эритроциты, лейкоциты 5-7 в поле зрения. Температура тела - 39,5°С.

Учитывая гипертермию, наличие при пальпации нечеткой болезненности в нижних отделах живота, для исключения острого аппендицита решено произвести диагностическую лапароскопию. Под местной анестезией по нижнему контуру пупка пунктирована брюшная полость, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. В брюшной полости выпота нет Большой сальник значительных размеров, фиксирован плоскостными спайками к брюшине передней брюшной стенки и правого латерального канала. Осмотру доступна левая доля печени и проксимальная часть передней стенки желудка, отдельные петли тонкой кишки в левой части живота. Указанные органы не изменены. В малом тазу выпота нет, брюшина не гиперемирована. Матка и ее придатки атрофичны, без органических и воспалительных изменений. В левой подвздошной области введен дополнительный гроакар. С помощью манипулятора сместить большой сальник и осмотреть желчный пузырь, слепую кишку и червеобразный отросток не удалось. Заключение эндоскописта: «Выраженный спаечный процесс». За больной проводилось динамическое наблюдение. У больной заподозрен пиелонефрит. Начата терапия уросептиками. Температура тела нормализовалась. Самочувствие несколько улучшилось. Однако через 2 суток внезапно возникли сильные боли в нижних отделах живота, появились перитонеальные симптомы и больная была экстренно оперирована. Произведена средняя срединная лапаротомия. В нижнем этаже брюшной полости незначительное количество мутного выпота с неприятным запахом. Правая половина брюшной полости прикрыта большим сальником, фиксированным спайками, которые разделены острым путем Слепая кишка деформирована спайками и фиксирована в подвздошной ямке. Червеобразный отросток не обнаружен. Рассечена париетальная брюшина латерального канала, мобилизована слепая кишка, после чего из ретроцекального пространства выделилось около 100 мл густого зловонного гноя. Установлено, что позади слепой кишки располагался абсцесс, в полости которого находился некротизированный червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия, полость абсцесса дренирована по Пенроузу (резиново-марлевым тампоном) через контрапертуру. Послеоперационный период осложнился раневой анаэробной неклостридиальной инфекцией. Медленное выздоровление.

В описанном случае избежать диагностической ошибки не удалось, несмотря на лапароскопию. Полное отграничение червеобразного отростка от брюшной полости привело к формированию ретроцекального абсцесса и, только после вскрытия абсцесса в брюшную полость, был диагностирован перитонит.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка возможно распространение инфекции и в забрюшинную клетчатку.

Больной П. 75 пет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной этиологии. Контакт с больным ограничен из-за перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения. Состояние крайне тяжелое Стонет от болей в животе. Со слов сопровождающих родственников - болен около 5 суток, когда стал беспокоен в постели, отказывался от еды, а последние 2 дня жаловался на боли в животе. При осмотре выявлено напряжение мышц передней брюшной стенки во всех ее отделах, но больше в правой половине. Положительный симптом Щеткина во всех отделах живота. Кроме того, имелась выраженная болезненность в правой поясничной области и некоторое выбухание боковой стенки живота справа с резкой болезненностью при пальпации. При ректальном исследовании нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не обнаружено. Диагноз распространенного перитонита не вызывал сомнений. Предполагалось, что причиной перитонита явилась перфорация опухоли восходящей ободочной кишки. После предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации, больной был экстренно оперирован. Произведена средняя срединная лапаротомия Во всех отделах брюшной полости зловонный гной. Петли кишечника покрыты фибрином. При ревизии брюшной полости установлено, что слепая и восходящая ободочной кишка оттеснены кпереди, червеобразный отросток в свободной брюшной полости отсутствует. Из ретроцекального пространства поступает густой зловонный гной. Брюшина латерального канала резко инфильтрирована, с множественными очагами некроза серо-зеленого цвета, через которые при надавливании просачивается гной. Мобилизованы слепая и восходящая ободочная кишка за счет рассечения брюшины латерального канала Вскрыта огромная полость, занимающая паракольное пространство. В ней содержатся секвестры жировой клетчатки и некротизированный червеобразный отросток, расположенный позади ободочной кишки При дальнейшей ревизии обнаружено, что имеется распространение гноя в межмышечные пространства брюшной стенки. Произведена аппендэктомия, хирургическая обработка забрюшинного пространства и брюшной стенки справа с некрсеквестрэктомией. Брюшная полость промыта с удалением фибринозных наложений. Паракольное пространство справа широко дренировано через контрапертуру в поясничной области. В послеоперационном периоде, через сутки после операции, предполагалось осуществить ревизию брюшной полости. Однако, несмотря на интенсивное лечение, больной умер через 18 часов после операции.

Если червеобразный отросток располагается в малом тазу, то диагностические трудности и возникающие в связи с этим ошибки, как правило, связаны с тем, что пальпация передней брюшной стенки бываеи мало информативной. Боли, которые могут локализоваться надлоном, в правой подвздошно-паховой области, при пальпации не усиливаются, отсутствует напряжение мышц и симптом раздражения брюшины. Это связано с тем. что воспаление локализуется в малом тазу и воспаленная брюшина и отросток оказываются не доступны пальпации. За счет того, что при тазовом расположении отростка, он может прилежать к прямой кишке, мочевому пузырю, появляется симптоматика со стороны этих органов. В частности, при контакте воспаленного червеобразного отростка с прямой кишкой у больных могут появиться тенезмы (ложные позывы на стул), а при ректальном исследовании обнаруживается резкая болезненность передней стенки прямой кишки. При «заинтересованности» мочевого пузыря появляется учащенное мочеиспускание, при этом могут быть рези, а в анализе мочи появляются лейкоциты (как следствие реактивного воспаления) Однако наибольшие диагностические трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики тазового расположения отростка и гинекологической патологии. В диагностике тазового расположения червеобразного отростка целесообразно использовать лапароскопию.

Еще большим коварством отличается течение острого аппендицита в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в подпеченочном пространстве. При этом положении отростка боли локализуются в правом подреберье. Это приводит к тому, что в первую очередь возникает подозрение о наличии у пациента острого холецистита, обострения язвенной болезни 12-персной кишки. Последнее заболевание исключается относительно просто, поскольку характерный анамнез язвенной болезни, как правило, позволяет отвергнуть это заболевание.

Провести дифференциальную диагностику с острым холециститом бывает чрезвычайно сложно, а иногда и невозможно, без дополнительных методов исследования. Вся беда заключается в том, что местные проявления заболевания, когда червеобразный отросток располагается в непосредственной близости от желчного пузыря, естественно, будут абсолютно идентичны симптоматике острого холецистита. Врач всегда должен помнить о возможности такого расположения червеобразного отростка и критически оценивать любую клиническую ситуацию, выходящую за рамки классического течения заболевания. В частности, если у молодого человека, без анамнестических данных, характерных для желчнокаменной болезни, обнаруживаются все симптомы, типичные для деструктивного холецистита, нельзя окончательно останавливаться на этом диагнозе, пока не будет получена дополнительная информация - в описанной ситуации оптимальным вариантом будет являться УЗИ, которое позволит подтвердить или отвергнуть воспаление желчного пузыря. У пожилых людей, особенно у женщин, у которых вероятность желчнокаменной болезни, а соответственно, острого холецистита, достаточно велика, а заболеваемость острым аппендицитом низкая, подпеченочное расположение червеобразного отростка заподозрить чрезвычайно сложно. Ошибка при дифференциальной диагностике в такой ситуации приводит к трагическим последствиям, так как активно-выжидательная тактика лечения, принятая при остром холецистите, недопустима при остром аппендиците.

Больная Ш. 68 лет доставлена в клинику 15.04.88г. с диагнозом острый холецистит. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правом подреберье. Заболела 3 дня назад, когда появились тупые ноющие боли в правом подреберье, которые сопровождались тошнотой, несколько раз была рвота. На протяжении последних суток боли несколько уменьшились, однако, сохранялись при ходьбе. Все дни была субфебрильная температура. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 8 лет неоднократно беспокоили боли в правом подреберье, при обследовании были обнаружены камни в желчном пузыре. Общее состояние больной расценено как средней тяжести. Правильного сложения, повышенного питания. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, одышки нет. Пульс 88 ударов в минуту. АД - 150/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, несколько увеличен за счет жировой клетчатки. При дыхании отставание правой половины брюшной стенки. При пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, здесь же напряжение мышц, из-за чего провести глубокую пальпацию, определить какие-либо опухолевидные образования не представлялось возможным. Поколачивание по правой реберной дуге резко болезненно (симптом Ортнера, характерный для острого холецистита) Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательны. При ректальном осмотре нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не выявлено, имеются спавшиеся геморроидальные узлы Влагалищное исследование - безболезненно, органической патологии не выявлено. Температура тела 37,8 °С, лейкоциты крови - 12х10 9 /л, Диагностирован острый деструктивный холецистит. Начата консервативная (спазмолитическая, антибактериальная, инфузионная) терапия. Через сутки состояние больного улучшилось, уменьшились самостоятельные боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки исчезло. В правом подреберье начал определяться болезненный инфильтрат больших размеров, без четких контуров. Сохранялся стойкий субфебриллетет. Клинические проявления расценивались как формирование перивезикального инфильтрата, обусловленного воспалением желчного пузыря. Признаков абсцедирования выявлено не было. Продолжалась консервативная терапия. Через 8 дней от начала заболевания и 5 дней после поступления в стационар состояние больного резко ухудшилось. Боли в правом подреберье внезапно резко усилились и быстро распространились по всему животу. При осмотре живот в дыхании участия не принимал при пальпации определялось выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Положительные симптомы раздражения брюшины. Диагностирован распространенный перитонит, обусловленный вскрытием перивезикального абсцесса. Больная экстренно оперирована. При лапаротомии установлено, что подпеченочное пространство занимал больших размеров воспалительный инфильтрат, образованный нижней поверхностью печени и желчным пузырем, слепой кишкой и большим сальником Из-под сальника поступал густой зловонный гной бурого цвета. Гнойный экссудат распространялся по правому латеральному каналу до малого таза, незначительное количество экссудата было в меж петлевых пространствах. Массивные наложения фибрина в подпеченочном пространстве, в других отделах живота фибрина на брюшине нет. При разделении инфильтрата установлено, желчный пузырь изменен вторично, содержит крупные камни. В подпеченочном пространстве имелась полость абсцесса 8x5x2см, который вскрылся в брюшную полость по краю печени. В гнойнике располагался червеобразный отросток серо-зеленого цвета, в области основания имелось перфоративное отверстие, из которого поступал гной. Произведена аппендэктомия Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином В полость абсцесса через контрапертуру введен резиново-марлевый тампон. Рана брюшной стенки ушита через все слои, швы завязаны на «бантики». В послеоперационном периоде проводились санации и ревизии брюшной полости. Не удалось избежать обширного нагноения операционной раны. Медленное выздоровление

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Червеобразный отросток (аппендикс) у детей является своеобразным коническим диверти­кулом слепой кишки, образовавшимся в процессе эмбрионального развития. В процессе роста он удлиняется и принимает вид полой тонкой трубки. Его основание всегда располагается на заднемедиальной стенке слепой кишки, на 2,5 см ниже илеоцекального клапана, там, где схо­дятся три ленты продольных мышц.

Локализация отростка в брюшной полости зависит от положения купола слепой кишки (рис. 22.1). Он может находиться под печенью, в малом тазу в правой или левой подвздошных областях. Червеобразный отросток фиксирован лишь в области основания, в то время как его верхушка может, как часовая стрелка, располагаться в любой точке окружности.

Выделяют следующие положения отростка:

· медиальное (над или под подвздошной киш­кой) - 7-9%;

· промонториальное (у мыса крестца) - 4-8%,

· тазовое (в малом тазу, соседст­вуя с мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и ее придатками) - 15 - 20%.

· Нередко его находят лежащим вдоль подвздошных сосудов - 2-4%

· или между наружной стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной бокового канала - 3 - 5%,

· чаще - позади слепой кишки (ретроцекально) - 12-15%.

Ретроцекальное положение в свою очередь подразделяют на:

Интраперитонеальное (9-10%),

- ретроперитонеальное (3-5%) и

Интрамуральное (в стенке сле­пой кишки) - 0,1%.

· При высоком положении слепой кишки аппендикс может располагаться подпеченочно , достигая нижней поверхности правой доли печени и дна желчного пузыря - 0,4-2,0%.

· При колоптозе слепая кишка вместе с червеобразным отростком находится в малом тазу.

· Вслед­ствие порока развития (мальротация, незавершенный поворот кишечника) слепая кишка и отрос­ток могут располагаться впереди желудка под печенью,

· а при обратном расположении внутренних органов (situs viscerus inversus) - в левой подвздошной ямке (0,1% наблюдений).

· Левостороннее положение может быть обусловлено и мобильной слепой кишкой , имеющей длинную брыжейку.

Рис. 6-1. Варианты расположения червеобразного отростка:

1 - типичное;

2 - позади слепой кишки (ретроцекальное);

3 - ретроперитонеальное;

4 - подпечёночное;

5 - в малом тазу;

6 - медиальное (среди петель тонкой кишки);

7 - в правом латеральном канале.

Червеобразный отросток имеет форму цилиндра диаметром 6-8 мм. Его длина варьирует от 1 до 30-40 см (в среднем 5-10 см).

Описаны аномалии аппендикса : удвоение (полное и частичное) и утроение, причем полное удвоение отростка может сопровождаться еще и удвоением слепой кишки, а утроение связано, как правило, с множественными аномалиями развития других органов и систем.

Чаще всего отросток со всех сторон покрыт брюшиной (интраперитонеальное расположе­ние ) и имеет брыжейку , в которой проходят сосуды (a. appendicularis, сопровождающие ее вены и лимфатические сосуды) и нервы (ветви верхнего брыжеечного сплетения). Редко брыжейка отсутствует, и тогда сосуды и нервы проходят под висцеральной брюшиной.

У женщин от основания отростка к правой широкой связке матки идет складка брюшины (lig. appendicoovaricum, связка Кладо ), в которой прохо­дят лимфатические и кровеносные со­суды. Это создает анатомические усло­вия для распространения инфекции с больного органа на здоровый.

Стенка червеобразного отростка состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоев. Се­розный покров переходит на него со слепой кишки, мышечная оболочка также является продолжением ее про­дольных и циркулярных мышц. Подслизистый слой образует соединитель­ная ткань, в которой проходят крове­носные и лимфатические сосуды.

В подслизистом слое имеется боль­шое количество лимфатических фол­ликулов , появляющихся через 2 нед после рождения. Затем число их про­грессивно возрастает, достигая 200- 600 к 10-20 годам. Иногда фолликулы могут сливаться между собой, образуя разной величины фолликулярные бляшки ("Аппендикс - миндалина брюшной полости ", - Сали). После 30 лет количество фол­ликулов уменьшается, а к 60 годам они полностью исчезают. Прогрессирующая атрофия лим-фоидной ткани протекает одновременно с фиброзом стенки отростка и частичной или полной облитерацией его просвета.

Слизистая оболочка отростка выстлана цилиндрическим эпителием, имеет множество складок, образуя глубокие крипты и лакуны. На ее поверхности открываются многочисленные протоки трубчатых желез, вырабатывающих слизь.

Червеобразный отросток сообщается со слепой кишкой узким отверстием, имеюдцим ино­гда полулунные складки слизистой оболочки - заслонки Герлаха , играющие роль клапана. При их отсутствии и щелевидном сужении просвета в области основания отросток плохо опо­рожняется от попавшего в него кишечного содержимого ("Аппендикс - мусорный ящик брюшной полости").

Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется из a.ileocolica, являющейся вет­вью a.mesenterica sup. Конечная ее ветвь - артерия червеобразного отростка (a.appendicularis) - отходит обычно одним, реже несколькими стволиками и проходит в его брыжейке. Важно от­метить, что сама аппендикулярная артерия и ее ветви в 60% случаев являются функционально сосудами конечного типа, т. е. не имеют анастомозов даже с соседними ветвями подвздошно-ободочной артерии.

Отток венозной крови происходит через v.ileocolica, по которой кровь оттекает в верхнюю брыжеечную, а затем - в воротную вену.

Лимфоотток из отростка осуществляется в подвздошные лимфатические узлы, располо­женные в области илеоцекального угла, затем - в узлы корня брыжейки тонкой кишки. Име­ется развитая сеть анастомозов с лимфатическими узлами других областей (парааортальных и расположенных по ходу нижней брыжеечной артерии).

Аппендикс иннервируют веточки блуждающего нерва и ветви симпатических нервов, иду­щих от чревного и верхнебрыжеечного сплетений. Мейсснеровское и ауэрбаховское сплетения, расположенные в стенке отростка, осуществляют автономное обеспечение моторной и секре­торной функций.

22272 0

Выше была рассмотрена клиническая картина острого аппендицита при наиболее часто встречающемся типичном варианте анатомического расположения червеобразного отростка в правой подвздошной ямке медиально или тотчас же ниже слепой кишки. Однако он может занимать и другие положения в брюшной полости, что существенно отражается на местных клинических проявлениях заболевания (рисунок 13).

Рисунок 13. Варианты отклонений от типичного расположения червеобразного отростка: 1 - в правом латеральном канале, 2 - позади слепой кишки, 3 - «ретроперитонеально», 4 - подпеченочно, 5 - в малом тазу, 6 - медиально, среди петель тонкой кишки

Общие симптомы, естественно, остаются идентичными, независимо от расположения отростка Существенным подспорьем в диагностике при атипичном расположении аппендикса является тот факт, что независимо от его нахождения, начало заболевания сохраняет классический вариант, когда боли начинаются с эпигастральной, околопупочной области или по всему животу, носят постоянный, ноющий характер. Затем, в зависимости от расположения отростка, боли локализуются, например, в поясничной или паховой области.

При атипичном расположении червеобразного отростка диагностика может быть существенно затруднена не только за счет не характерной локализации болей, но и за счет того, что воспаленный аппендикс может прилежать к другим органам и вызывать из «контактное» воспаление и появление симптомов, соответствующих поражению этих органов (рисунок 14).

Рисунок 14. Некоторые положения червеобразного отростка в брюшной полости, вызывающие симптоматику поражения соответствующего прилежащего органа: 1 - к желчному пузырю; 2 - к правой почке; 3 - к брыжейке тонкой кишки; 4 - кподвздошной кишке; 5 - к сигм о вид ной кишке; 6 - к матке; 7- к мочевому пузырю; 8 - к внутреннему паховому кольцу и грыжевому мешку

Если червеобразный отросток занимает латеральное положение, располагаясь между слепой кишкой и боковой поверхностью брюшной стенки, го это называется ретроцекальном положении поскольку при этом слепая кишка прикрывает аппендикс За счет образовавшихся сращений, может складываться впечатление забрюшинного расположения отростка, так как он, практически, не контактирует со свободной брюшной полостью.

При такой ситуации местные клинические проявления заболевания отличаются от обычных. Боли могут локализоваться как в правой подвздошной, так и поясничной областях. При этом, если имеется отграничение от свободной брюшной полости не только слепой кишкой, но и сращениями, то при пальпации передней брюшной стенки боли почти не усиливаются, а напряжения МЫШЦ передней брюшной стенки не будет, поскольку прилежащая к ним париетальная брюшина не вовлекается в воспаление. Таким образом, пальпация передней брюшной стенки становится мало информативной. Подсказать о ретроцекальном положении отростка может симптом Бартомье-Михельсона. При пальпации поясничной области можно выявить болезненность, наиболее выраженную в проекции петитова (Petit) треугольника (симптом Яуре-Розанова). Механизм его обусловлен тем, что за счет истончения в этой области задней брюшной стенки, при пальпации в наибольшей степени удается добиться механического раздражения заднего листка брюшины и червеобразного отростка, который к ней прилежит.

Полезную информацию для диагностики ретроцекального расположения отростка можно получить за счет его сдавления между задней стенкой слепой кишки и m. ileopsous с последующим сокращением последней. Для этого надавливают рукой на брюшную стенку в проекции слепой кишки так, чтобы она с червеобразным отростком были фиксированы к дну подвздошной ямки. После этого больного просят поднять выпрямленную правую ногу. За счет контакта воспаленного отростка с движушейся мышией (m. Ileopsous) в подвздошной области возникает боль (симптом Образцова) (рисунок 15).

Диагностика острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка может быть чрезвычайно сложной, что может приводить к диагностическим ошибкам и, как следствие этого, запоздалой операции и тяжелым осложнениям. Прилежание червеобразного отростка к мочеточнику или почке затрудняет правильную диагностику. В качестве примера приводим наше наблюдение.

Рисунок 15. Появление или усиление боли в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой ноги обусловлено раздражением задней париетальной брюшины сократившейся поясничной мышцей. Характерно для ретроцекального расположения червеобразного отростка.

Больная Е. 79 лет доставлена в клинику с направительным диагнозом острый холецистопанкреатит на 4 сутки oт начала заболевания. При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, тошноту и многократную рвоту.

При поступлении состояние тяжелое. Заторможена. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, хрипов нет. Пульс 80 в минуту. АД - 140/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот значительно увеличен в объеме за счет жировой клетчатки. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Печень не увеличена Симптомы Ортнера. Мерфи, МеЙО-Робсона, Ровзинга, Ситковского отрицательны. Перитонеальных симптомов ней. Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон. При ректальном и вагинальном исследованиях патологии не выявлено. Лейкоциты крови - 4,5х10 9 /л. В общем анализе мочи единичные эритроциты, лейкоциты 5-7 в поле зрения. Температура тела - 39,5°С.

Учитывая гипертермию, наличие при пальпации нечеткой болезненности в нижних отделах живота, для исключения острого аппендицита решено произвести диагностическую лапароскопию. Под местной анестезией по нижнему контуру пупка пунктирована брюшная полость, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. В брюшной полости выпота нет Большой сальник значительных размеров, фиксирован плоскостными спайками к брюшине передней брюшной стенки и правого латерального канала. Осмотру доступна левая доля печени и проксимальная часть передней стенки желудка, отдельные петли тонкой кишки в левой части живота. Указанные органы не изменены. В малом тазу выпота нет, брюшина не гиперемирована. Матка и ее придатки атрофичны, без органических и воспалительных изменений. В левой подвздошной области введен дополнительный гроакар. С помощью манипулятора сместить большой сальник и осмотреть желчный пузырь, слепую кишку и червеобразный отросток не удалось. Заключение эндоскописта: «Выраженный спаечный процесс». За больной проводилось динамическое наблюдение. У больной заподозрен пиелонефрит. Начата терапия уросептиками. Температура тела нормализовалась. Самочувствие несколько улучшилось. Однако через 2 суток внезапно возникли сильные боли в нижних отделах живота, появились перитонеальные симптомы и больная была экстренно оперирована. Произведена средняя срединная лапаротомия. В нижнем этаже брюшной полости незначительное количество мутного выпота с неприятным запахом. Правая половина брюшной полости прикрыта большим сальником, фиксированным спайками, которые разделены острым путем Слепая кишка деформирована спайками и фиксирована в подвздошной ямке. Червеобразный отросток не обнаружен. Рассечена париетальная брюшина латерального канала, мобилизована слепая кишка, после чего из ретроцекального пространства выделилось около 100 мл густого зловонного гноя. Установлено, что позади слепой кишки располагался абсцесс, в полости которого находился некротизированный червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия, полость абсцесса дренирована по Пенроузу (резиново-марлевым тампоном) через контрапертуру. Послеоперационный период осложнился раневой анаэробной неклостридиальной инфекцией. Медленное выздоровление.

В описанном случае избежать диагностической ошибки не удалось, несмотря на лапароскопию. Полное отграничение червеобразного отростка от брюшной полости привело к формированию ретроцекального абсцесса и, только после вскрытия абсцесса в брюшную полость, был диагностирован перитонит.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка возможно распространение инфекции и в забрюшинную клетчатку.

Больной П. 75 пет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной этиологии. Контакт с больным ограничен из-за перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения. Состояние крайне тяжелое Стонет от болей в животе. Со слов сопровождающих родственников - болен около 5 суток, когда стал беспокоен в постели, отказывался от еды, а последние 2 дня жаловался на боли в животе. При осмотре выявлено напряжение мышц передней брюшной стенки во всех ее отделах, но больше в правой половине. Положительный симптом Щеткина во всех отделах живота. Кроме того, имелась выраженная болезненность в правой поясничной области и некоторое выбухание боковой стенки живота справа с резкой болезненностью при пальпации. При ректальном исследовании нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не обнаружено. Диагноз распространенного перитонита не вызывал сомнений. Предполагалось, что причиной перитонита явилась перфорация опухоли восходящей ободочной кишки. После предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации, больной был экстренно оперирован. Произведена средняя срединная лапаротомия Во всех отделах брюшной полости зловонный гной. Петли кишечника покрыты фибрином. При ревизии брюшной полости установлено, что слепая и восходящая ободочной кишка оттеснены кпереди, червеобразный отросток в свободной брюшной полости отсутствует. Из ретроцекального пространства поступает густой зловонный гной. Брюшина латерального канала резко инфильтрирована, с множественными очагами некроза серо-зеленого цвета, через которые при надавливании просачивается гной. Мобилизованы слепая и восходящая ободочная кишка за счет рассечения брюшины латерального канала Вскрыта огромная полость, занимающая паракольное пространство. В ней содержатся секвестры жировой клетчатки и некротизированный червеобразный отросток, расположенный позади ободочной кишки При дальнейшей ревизии обнаружено, что имеется распространение гноя в межмышечные пространства брюшной стенки. Произведена аппендэктомия, хирургическая обработка забрюшинного пространства и брюшной стенки справа с некрсеквестрэктомией. Брюшная полость промыта с удалением фибринозных наложений. Паракольное пространство справа широко дренировано через контрапертуру в поясничной области. В послеоперационном периоде, через сутки после операции, предполагалось осуществить ревизию брюшной полости. Однако, несмотря на интенсивное лечение, больной умер через 18 часов после операции.

Если червеобразный отросток располагается в малом тазу, то диагностические трудности и возникающие в связи с этим ошибки, как правило, связаны с тем, что пальпация передней брюшной стенки бываеи мало информативной. Боли, которые могут локализоваться надлоном, в правой подвздошно-паховой области, при пальпации не усиливаются, отсутствует напряжение мышц и симптом раздражения брюшины. Это связано с тем. что воспаление локализуется в малом тазу и воспаленная брюшина и отросток оказываются не доступны пальпации. За счет того, что при тазовом расположении отростка, он может прилежать к прямой кишке, мочевому пузырю, появляется симптоматика со стороны этих органов. В частности, при контакте воспаленного червеобразного отростка с прямой кишкой у больных могут появиться тенезмы (ложные позывы на стул), а при ректальном исследовании обнаруживается резкая болезненность передней стенки прямой кишки. При «заинтересованности» мочевого пузыря появляется учащенное мочеиспускание, при этом могут быть рези, а в анализе мочи появляются лейкоциты (как следствие реактивного воспаления) Однако наибольшие диагностические трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики тазового расположения отростка и гинекологической патологии. В диагностике тазового расположения червеобразного отростка целесообразно использовать лапароскопию.

Еще большим коварством отличается течение острого аппендицита в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в подпеченочном пространстве. При этом положении отростка боли локализуются в правом подреберье. Это приводит к тому, что в первую очередь возникает подозрение о наличии у пациента острого холецистита, обострения язвенной болезни 12-персной кишки. Последнее заболевание исключается относительно просто, поскольку характерный анамнез язвенной болезни, как правило, позволяет отвергнуть это заболевание.

Провести дифференциальную диагностику с острым холециститом бывает чрезвычайно сложно, а иногда и невозможно, без дополнительных методов исследования. Вся беда заключается в том, что местные проявления заболевания, когда червеобразный отросток располагается в непосредственной близости от желчного пузыря, естественно, будут абсолютно идентичны симптоматике острого холецистита. Врач всегда должен помнить о возможности такого расположения червеобразного отростка и критически оценивать любую клиническую ситуацию, выходящую за рамки классического течения заболевания. В частности, если у молодого человека, без анамнестических данных, характерных для желчнокаменной болезни, обнаруживаются все симптомы, типичные для деструктивного холецистита, нельзя окончательно останавливаться на этом диагнозе, пока не будет получена дополнительная информация - в описанной ситуации оптимальным вариантом будет являться УЗИ, которое позволит подтвердить или отвергнуть воспаление желчного пузыря. У пожилых людей, особенно у женщин, у которых вероятность желчнокаменной болезни, а соответственно, острого холецистита, достаточно велика, а заболеваемость острым аппендицитом низкая, подпеченочное расположение червеобразного отростка заподозрить чрезвычайно сложно. Ошибка при дифференциальной диагностике в такой ситуации приводит к трагическим последствиям, так как активно-выжидательная тактика лечения, принятая при остром холецистите, недопустима при остром аппендиците.

Больная Ш. 68 лет доставлена в клинику 15.04.88г. с диагнозом острый холецистит. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правом подреберье. Заболела 3 дня назад, когда появились тупые ноющие боли в правом подреберье, которые сопровождались тошнотой, несколько раз была рвота. На протяжении последних суток боли несколько уменьшились, однако, сохранялись при ходьбе. Все дни была субфебрильная температура. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 8 лет неоднократно беспокоили боли в правом подреберье, при обследовании были обнаружены камни в желчном пузыре. Общее состояние больной расценено как средней тяжести. Правильного сложения, повышенного питания. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, одышки нет. Пульс 88 ударов в минуту. АД - 150/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, несколько увеличен за счет жировой клетчатки. При дыхании отставание правой половины брюшной стенки. При пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, здесь же напряжение мышц, из-за чего провести глубокую пальпацию, определить какие-либо опухолевидные образования не представлялось возможным. Поколачивание по правой реберной дуге резко болезненно (симптом Ортнера, характерный для острого холецистита) Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательны. При ректальном осмотре нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не выявлено, имеются спавшиеся геморроидальные узлы Влагалищное исследование - безболезненно, органической патологии не выявлено. Температура тела 37,8 °С, лейкоциты крови - 12х10 9 /л, Диагностирован острый деструктивный холецистит. Начата консервативная (спазмолитическая, антибактериальная, инфузионная) терапия. Через сутки состояние больного улучшилось, уменьшились самостоятельные боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки исчезло. В правом подреберье начал определяться болезненный инфильтрат больших размеров, без четких контуров. Сохранялся стойкий субфебриллетет. Клинические проявления расценивались как формирование перивезикального инфильтрата, обусловленного воспалением желчного пузыря. Признаков абсцедирования выявлено не было. Продолжалась консервативная терапия. Через 8 дней от начала заболевания и 5 дней после поступления в стационар состояние больного резко ухудшилось. Боли в правом подреберье внезапно резко усилились и быстро распространились по всему животу. При осмотре живот в дыхании участия не принимал при пальпации определялось выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Положительные симптомы раздражения брюшины. Диагностирован распространенный перитонит, обусловленный вскрытием перивезикального абсцесса. Больная экстренно оперирована. При лапаротомии установлено, что подпеченочное пространство занимал больших размеров воспалительный инфильтрат, образованный нижней поверхностью печени и желчным пузырем, слепой кишкой и большим сальником Из-под сальника поступал густой зловонный гной бурого цвета. Гнойный экссудат распространялся по правому латеральному каналу до малого таза, незначительное количество экссудата было в меж петлевых пространствах. Массивные наложения фибрина в подпеченочном пространстве, в других отделах живота фибрина на брюшине нет. При разделении инфильтрата установлено, желчный пузырь изменен вторично, содержит крупные камни. В подпеченочном пространстве имелась полость абсцесса 8x5x2см, который вскрылся в брюшную полость по краю печени. В гнойнике располагался червеобразный отросток серо-зеленого цвета, в области основания имелось перфоративное отверстие, из которого поступал гной. Произведена аппендэктомия Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином В полость абсцесса через контрапертуру введен резиново-марлевый тампон. Рана брюшной стенки ушита через все слои, швы завязаны на «бантики». В послеоперационном периоде проводились санации и ревизии брюшной полости. Не удалось избежать обширного нагноения операционной раны. Медленное выздоровление

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов