Остеосинтез челюсти, оперативные методы лечения переломов челюстей. Открытый очаговый остеосинтез

Вопрос 1.

Мужчину 24 лет в течение 2-х недель беспокоят боли в области удалённого зуба на нижней челюсти слева, появившиеся после удаления зуба. Внешний осмотр без особенностей, лунка удалённого 3.5 зуба эпителизирована, слизистая оболочка обычного цвета,пальпация альвеолярного отростка в области лунки безболезненна.

(+) острый неврит лунки

() альвеолит

() невралгия тройничного нерва

() острый луночковый остеомиелит

() обострение хронического остеомиелита лунки

Вопрос 2.

Больной с раком нижней челюсти T4N0M0. Врач направил пациента на МСЭК. Проанализируйтекакая группа инвалидности показана:

(+) Первая

() Четвертая

() При таком диагнозе не дают группу

Вопрос 3.

У больного определяются увеличенные, безболезнные лимфатические узлы боковой поверхности шеи и подчелюстной области В полости рта патологических изменений не обнаружено. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Зубы интактны. Флюрография легких без патологических изменений. При цитологическом исследовании обнаружены гигантские клетки Пирогова – Лангенханса. Проанализируйте патоморфологические формы данного заболевания:

(+) Фиброзная, фиброзно- казеозная, гиперпластическая

() Инфильтративная, экссудативная

() Фиброзная, гранулирующая, гранулематозная

() Гипертрофическая, гангренозная, язвенная

() Серозная, гнойная, геморрагическая

Вопрос 4.

Проанализируйте что относится к основным этиологическим фактором в развитии злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта является:

(+) заболевания желудочно-кишечного тракта

() хроническая травма слизистой оболочки

() массивные зубные отложения

() частичная адентия

() гиперсаливация

Вопрос 5.

К врачу стоматологу обратилась женщина О., 56 лет с жалобами на увеличение околоушных слюнных желез, сухость в полости рта, сухость глаз, плач без слез, чувство песка в глазах. Страдает в течение 3-х лет. При осмотре: двустороннее увеличение слюнных желез, суставы кистей рук деформированы. Слизистая полости рта сухая. Слюна скудная, вязкая Продемонстрируйте из перечисленных ниже предварительных диагнозов НАИБОЛЕЕ вероятеный:

(+) синдром Шегрена

() болезнь Микулича

() слюннокаменная болезнь

() хронический паренхиматозный паротит

() хронический интерстициальный паротит

Вопрос 6.

У больного имеется утолщение нижней челюсти в области угла и ветви. В полости рта - переходная сглажена. 4.6- 4.8 зубы смещены, подвижность II -степени. На рентгенограмме нижней челюсти определяется несколько полостей, разделенных тонкими перегородками. При патогистологическом исследовании опухолевая ткань представлена островками, состоящими из массы звездчатых клеток, окруженных слоем кубических и цилиндрических клеток. Проанализируйте для какого заболевания характерны вышеперечисленные признаки:

(+) Амелобластома

() Остеома

() Остеид-остеома

() Хондрома

() Миксома

Вопрос 7.

Больной обратился с жалобами на боли в области нижней челюсти, иррадирующие в ухо и висок; онемение зубов нижней челюсти. Тело и ветвь нижней челюсти утолщены. Контрактура II-степени. При патологистологическом исследовании обнаружены соединительные ткани и атипичные элементы. Определите диагноз:

(+) Саркома нижней челюсти

() Амелобластома

() Остеид-остеома

() Хондрома

() Миксома

Вопрос 8.

Определите диагноз:

(+) Флегмона дна полости рта

() Остеомиелит н/ч

() Гемангиома

() Абсцесс подбородочной области

() Флегмона крылонебного пространства

Вопрос 9.

Проанализируйте верно ли определение, что возбудителем абсцессов и флегмон является смешанная микрофлора с преобладанием стрептококков и стафилококков в комплексе с кишечной и другими видами палочек.

() Неверно

Вопрос 10.

Мужчине 30 лет с диагнозом: «Одонтогенная флегмона поднижнечелюстной области справа от 47 зуба», врач приемного отделения удалил 47 зуб, вскрыл флегмону разрезом параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступя от края нижней челюсти, назначил дезинтоксикационное лечение.

Проанализируйте, что врачу следовало сделать дополнительно:

(+) следовало дренировать рану

() следовало назначить физиотерапию

() неправильно выполнен разрез

() следовало назначить" трентал" и промыть рану раствором антибиотиков

Вопрос 11.

Больной поступил в приемное отделение после ДТП в безсознательном состоянии. В лобной области имеется рана длиной до 6см, сильно кровоточит; края ее ровные. Артериальное давление 70/40 мм.рт.ст. Пульс слабого наполнения. Определите какое осложнение развилось у больного:

(+) Геморрагический шок

() Травматический шок

() Синдром длительного сдавления

() Обморок

() Коллапс

Вопрос 12.

Определите показания к проведению остеогингивопластики:

(+) тяжелая и средняя форма пародонтита

() гипертрофический гингивит

() хронический периодонтит

() язвенно-некротический гингивит Венсана в стадии ремиссии

() легкая форма пародонтита

Вопрос 13.

Мужчина 20 лет обратился к врачу с жалобами на интенсивные пульсирующие боли и припухлость в области верхней челюсти справа в течение 2-х дней. При осмотре: отек подглазничной области, в области свода преддверия рта определяется инфильтрат. Рот открывает свободно, гиперемия слизистой в области 14, 13 зубов. Переходная складка свободная. 13 зуб - под коронкой, перкуссия болезненная.

Определите наиболее вероятный диагноз:

(+) абсцесс клыковой ямки

() острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти от 13,14 зубов

() острый периостит верхней челюсти от 13, 14 зубов

() обострение хронического периодонтита 13 зуба

() флебит лицевой вены

Вопрос 14.

Заключите, какой из перечисленных признаков относится к видам вывихов нижней челюсти:

(+) задний

() средний

() глубокий

() поверхностный

() комбинированный

Вопрос 15.

Определите какой из признаков относится к видам вывихов нижней челюсти:

(+) односторонний

() средний

() глубокий

() комбинированный

() поверхностный

Вопрос 16.

Проанализируйте, что является основной причиной вывихов нижней челюсти является:

(+) слабость суставной капсулы и связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава

() глубокое резцовое перекрытие

() снижение высоты прикуса

() нижняя макрогнатия

() артрит височно-нижнечелюстного сустава

Вопрос 17.

Отдефференцируйте основные жалобы при переломе:

() нарушение слуха

() нарушение дыхания

Вопрос 18.

Проанализируйте, что является отрицательной стороной оперативного лечения переломов челюстей:

(+) необходимость отслоения надкостницы

() введение больного под общим наркозом

() нанесениедополнительной травмы

() наличие инородного тела в кости

() формирование послеоперационного рубца

Вопрос 19.

Проанализируйте, что является причиной замедленной консолидации кости при переломах челюстей:

(+) нарушение обменных процессов организма

() политравма

() асфиксия

() травматический шок

() возраст

Вопрос 20.

Проанализируйте какой из перечисленных аппаратов предназначен для аппаратурного лечения переломов нижней челюсти:

(+) аппарат Рудько

() аппарат Брагина

() аппарат Елизарова

() аппарат Аржанцева

() аппарат Маланчука и Ходоровича

Вопрос 21.

Наиболее вероятными сроками применения аппарата Рудько при переломах нижней челюсти ЯВЛЯЮТСЯ,

... суток:

Допустимые числовые ответы

Между 30.000000 и 36.000000

Вопрос 22.

Заключите основные жалобы при переломе верхней челюсти:

(+) нарушение прикуса, боль, припухлость

() нарушение дыхания

() боль, сухость во рту, кровоподтеки

() резкая светобоязнь, боль, снижение слуха

() нарушение слуха

Вопрос 23.

Определите количество зубов у 25 летнего пациента, страдающего микродентией и макрогенией нижней челюсти:

Допустимые числовые ответы

Между 28.000000 и 32.000000

Вопрос 24.

У больного при внешнем осмотре определяется одностороннее уплощение скуловой области; неровность нижней стенки орбиты. Открывание рта ограничено. В анамнезе - травму получил месяц назад. Определите верный диагноз:

(+) Неправильно сросщийся перелом скуловой кости

() Застарелый перелом скуловой кости

() Перелом верхней челюсти Лефор 2

() Перелом нижней стенки орбиты

() Перелом скуловой кости со смещением отломков

Вопрос 25.

Определите тип перелома, проанализировав изображение:

Заполнить ЛЕФОР 1 (лефор 1/Лефор 1/Лефор-1/Лефор-1 тип/Лефор1/лефор1/ЛЕФОР1).

Вопрос 26.

В челюстно-лицевое отделение поступил больной с жалобами на боль в области нижней челюсти. В анамнезе – получил бытовую травму. Сознание не терял, тошноты и рвоты не отмечает. Объективно – лицо симметрично. На коже множество ссадин и кровоподтеков. Разрыв слизистой оболочки полости рта по центральной линии, кровотечение из раны. Проведите корреляцию квалифицированной помощи:

(+) Антисептическая обработка раны полости рта

() Физиотерапевтическое лечение

() Репозиция и иммобилизация костных отломков

() Дренирование раны полости рта

() В полости рта и швы из

Вопрос 27.

Проанализируйте снимок, поставьте диагноз:

(+) Ожог термический

() Укушенная рана

() Новообразование

() Обморожение

() Ожог химический

Вопрос 28.

Определите соответствие между ожогами и глубиной поражения:

I степень

поражается эпидермис

II степень

поражается дерму

III степень

поражается подкожная жировая клетчатка

IV степень

повреждением всего слоя кожи, жировой ткани, а также мышц и костей

Вопрос 29.

(+) субпериостальная

() эндодонсальная

() эндодонто –эндооссальная

() эндо-субпериостальная

() внутрислизистая

Вопрос 30.

Проанализируйте какие противопоказания не являются абсолютными для имплантации:

Злокачественные опухоли различных органов и систем

[+] Различные предраковые заболевания полости рта

Туберкулез

Патология иммунной системы (красная волчанка, гипоплазия тимуса и паращитовидных желез)

Различные заболевания центральной и периферической нервной системы

Различные заболевания крови и кроветворных органов (гемолитические анемии)

[+] Беременность

[+] Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (артрозо-артриты);

Вопрос 31.

Определите, что из нижеперечисленного не является преимуществом имплантации зубов:

(+) Эстетически более совершенно

() Не повреждаются рядом стоящие здоровые зубы

() Удобство и комфорт, несравнимое с другими видами протезирования

() Использование имплантатов позволяет изготовить несъемный протез

() Срок службы у имплантатов приблизительно в 2 раза больше, чем у обычных мостовидных протезов

Вопрос 32.

Определите вид имплантации при значительной атрофии альвеолярного отростка:

() Вариант 2

() Вариант 3

() Вариант 4

Фиксация отломков с помощью статических аппаратов
Первый отечественный статический аппарат для закрепления отломков при дефекте нижней челюсти был разработан В.Ф.Рудько в 1949 г. Позднее появились аппарат Ю.И.Вернадского (1957), зажимы которого сконструированы наподобие вилки; аппарат Я.М.Збаржа (1957), конструкция зажимов и шарнирных соединений которого несколько отличается от предыдущих аппаратов; аппарат Панчохи (1961) с устройством для репозиции отломков. Аппараты указанных и многих других авторов устроены по одному принципу и имеют лишь небольшие отличия в конструктивном решении отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для каждого отломка, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти немного выше ее основания; универсальные зажимы или шарниры, создающие единую жесткую систему, соединяя накостные зажимы посредством штанги.

Аппарат Рудько состоит из накостных зажимов (клемм) в виде крючков и прижимного винта в канале каждого крючка, универсальных зажимов, соединяющих крючки со штангой, которая имитирует непрерывность нижней челюсти (рис. 6.34). Этот аппарат, созданный для остеопластики, позднее стали применять для лечения больных с линейными и оскольчатыми переломами нижней челюсти при отсутствии зубов на отломках. Для остеосинтеза сломанной нижней челюсти применяют накостные зажимы с заостренным концом крючка, что облегчает его введение в ткани через небольшой разрез мягких тканей.
Перед операцией на коже лица обозначают краской направление щели перелома, основание челюсти и место введения клемм на расстоянии 2 см от щели перелома. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией выполняют первый линейный разрез длиной 1—1,5 см до кости вдоль основания челюсти, из его центра ведут вверх второй разрез кожи и подкожной клетчатки (до щечной мышцы) такой же длины. Мы рекомендуем Т-образный разрез, потому что очень часто мягкие ткани зажимаются между клеммами аппарата и нижней челюстью. Тупым инструментом раздвигают ткани на основании и отчасти на внутренней поверхности челюсти. Рукой или с помощью крампонных щипцов крючок накостного зажима вводят в рану и перемещают его заостренный конец на внутреннюю поверхность тела челюсти, обязательно добиваясь контакта с этой поверхностью и основанием челюсти. С помощью торцевого ключа завинчивают прижимной винт до плотного контакта с наружной поверхностью челюсти. Удерживая рукой отломок челюсти, покачиванием зажима проверяют прочность его фиксации на кости. Аналогичным образом закрепляют на челюсти вторую клемму. Если около зажимов сохраняются небольшие раны, их зашивают. Универсальный зажим широким каналом надевают на наружное плечо клеммы, а в узкий канал вставляют объединяющую накостные зажимы штангу. После репозиции отломков (контроль по восстановлению прикуса) гайки на каждом универсальном зажиме туго затягивают. Небольшие раны и кожу вокруг накостных зажимов прикрывают йодоформной марлей, которую заменяют через день. При необходимости накладывают швы.

Наложенный аппарат требует постоянного ухода, тщательной обработки клемм и кожи вокруг них антисептическими растворами (растворы йода, хлоргексидина и др.), так как через щелевидное пространство между зажимом и кожей возможно инфицирование мягких тканей и кости. Через 8—10 дней после операции вследствие точечных контактов заостренных участков накостных зажимов с костью и ее перегрузки в этих местах начинается резорбция костной ткани и возникает подвижность накостных зажимов. Для ее устранения торцевым ключом подтягивают прижимные винты. Однако начавшееся рассасывание костной ткани не прекращается, и винты приходится подкручивать каждые 5—6 дней и даже чаще.

Обычно аппарат снимают через 4—5 нед. Иногда же при слишком интенсивной резорбции кости на месте зажимов образуются сквозные дефекты округлой формы, аппарат и отломки становятся подвижными и аппарат приходится снимать преждевременно. Перед его удалением демонтируют универсальные зажимы и штангу. Под инфильтрационной анестезией образовавшиеся вокруг клемм рубцы иссекают, клеммы расшатывают и извлекают дугообразным движением, а рану зашивают и прикрывают асептической наклейкой.
Среди статических аппаратов особо стоят аппараты ЕК [Ермолаев И.И., Кулагов СИ., 1979] и Дацко (1988), которые в качестве элементов крепления к кости имеют не зажимы, а спицы. Это выгодно отличает их от клеммовых аппаратов и по способу введения крепящих элементов (спиц), и по реакции кости на инородное тело, передающее на нее определенную нагрузку. Хорошо известно, что чрезмерная нагрузка на кость вызывает ее рассасывание. Суммарная площадь спиц, проведенных сквозь кость, больше, чем у накостных зажимов, имеющих точечный контакт с костью, поэтому давление на каждую единицу площади меньше и резорбция кости вокруг спиц возникает крайне редко. Чаще всего причинами этого являются нарушение технологии введения спиц, перегрев и ожог кости.

В аппарате ЕК в каждый отломок нижней челюсти вводят по одной, реже по две спицы в ряд в горизонтальной плоскости, объединяют их с помощью штанги, имеющей форму удлиненной рамки, планок и гаек.

А.А.Дацко разработал три модели аппаратов, в которых спицы вводят попарно в наружную поверхность и основание нижней челюсти, укрепляют в дугообразных планках, объединяя их либо с помощью шарнирно соединенных прямолинейных планок, либо с использованием двух параллельных дуг от аппарата Рудько и зажимов, модернизированных Ю.И.Вернадским, либо на металлическом корпусе, искривленном по усредненной величине нижней челюсти.

В конструкции аппаратов предусмотрен компрессионно-дистракционный узел, возможности которого, судя по описанию, автор не использовал. Даже при наличии костных дефектов он предпочитал сомнительную свободную остеопластику остеопластике местными тканями, которую можно осуществить с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.

Оперативные методы лечения переломов челюстей называют «остеосинтез челюсти», который разделяют на открытый и закрытый; очаговый и внеочаговый.
При открытом остеосинтезе челюсти иммобилизация проводится с рассечением мягких тканей и обнажением концов отломков. В этом случае можно точно их сопоставить, удалить свободно лежащие костные осколки, устранить интерпонированные между отломками мягкие ткани (мышцы, жировая клетчатка, фасция). Недостатком метода является отслаивание мягких тканей от кости, развитие тканевой гипоксии, что является причиной энхондрального остеогенеза, при котором костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию и замедляется образование полноценной оссифицированной костной мозоли в обусловленные сроки. Также остаются послеоперационные рубцы на коже, возможен парез мимической мускулатуры, может возникнуть необходимость повторного вмешательства для удаления скрепляющего приспособления.
При закрытом остеосинтезе челюсти закрепление отломков проводят без рассечения мягких тканей в области перелома. Мягкие ткани в области перелома от кости не отслаивают, поэтому тканевая микроциркуляция дополнительно не нарушается. Метод не имеет осложнений, подобных открытому остеосинтезу, однако иногда вправление сместившихся отломков и выполнение самого вмешательства без визуального контроля бывает затруднено.
При очаговом остеосинтезе приспособления, скрепляющие отломки, пересекают щель перелома и прилежат к ней.
При внеочаговом остеосинтезе устройства, фиксирующие отломки, находятся вне щели перелома или пересекают её над неповреждёнными покровными тканями - слизистой оболочкой и кожей.
В практике хирурга-стоматолога встречается комбинация вариантов остеосинтеза челюсти: открытый очаговый, закрытый очаговый, закрытый внеочаговый, открытый внеочаговый.

Показания к использованию остеосинтеза

Остеосинтез используют в случаях, когда консервативные методы закрепления отломков не дают необходимого результата .
- Переломы челюстей в пределах зубного ряда при:
- недостаточном числе устойчивых зубов на отломках;
- значительном смещении отломков и невозможности их репозиции без оперативного вмешательства.
- Переломы челюстей за зубным рядом со смещением отломков.
- Патологический перелом челюсти, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной ткани.
- Крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви нижней челюсти.
- Дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка.
- Необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций.

Открытый очаговый остеосинтез

Костный шов

Показания для наложения : и нижней челюсти, скуловой кости и дуги, переломы с легковправимыми отломками.
Противопоказания: наличие развившегося воспалительного процесса в очаге перелома (воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей, переломы с дефектом кости.
Материал : для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, титана, тантала или капроновую нить диаметром 0,6-0,8 мм.
Для наложения костного шва рассекают кожу и обнажают концы отломков с вестибулярной и язычной поверхности, сопоставляют их и скрепляют проволочной лигатурой, проводимой через просверленные отверстия в кости.

Иммобилизация отломков нижней челюсти: а - рентгенограмма нижней челюсти справа, боковая проекция (отломки фиксированы костным швом); б - варианты иммобилизации отломков нижней челюсти с помощью костного шва (схема)

Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления (травматический остеомиелит) или образуется лигатурный свищ.
Преимуществами костного шва является то, что сохраняется функция жевания, возможно соблюдение обычной гигиены полости рта, не возникают патологические состояния в области мыщелкового отростка.

Накостные металлические мини-пластины

Показания для наложения : любые переломы челюстей, за исключением мелкооскольчатых.
Преимущество мини-пластинок перед костным швом состоит в том, что в ходе операции надкостница отслаивается только с одной (вестибулярной) поверхности челюсти, что значительно уменьшает нарушение микроциркуляции в области перелома.
Для иммобилизации отломков челюстей используют мини-пластины различной формы и размеров. Они изготавливаются из титана или нержавеющей стали. Длина мини-пластин может колебаться в пределах от 2 до 24 см, толщина - от 1 до 1,4 мм. Шурупы для крепления минипластин имеют диаметр 2,0 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.
Для наложения мини-пластин рассекают кожу и обнажают концы отломков на 2,0-2,5 см от щели перелома с вестибулярной поверхности, сопоставляют их и скрепляют пластинкой, которую прикручивают шурупами.

Рентгенограмма нижней челюсти справа, боковая проекция. Отломки фиксированы металлическими мини-пластинами

В настоящее время мини-пластины накладывают интраоральным подходом, при этом кожные покровы не рассекают.

Быстротвердеющие пластмассы (Е.Ш. Магарилл)

Показания: . Противопоказания: перелом мыщелкового отростка, оскольчатые переломы.
Методика наложения: обнажают отломки нижней челюсти с наружной поверхности, сопоставляют в правильное положение. На их вестибулярной поверхности на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома высверливают жёлоб шириной 0,5 см на глубину кортикальной пластинки. По форме жёлоб напоминает обратный конус. Резиноподобную пластмассу пакуют в жёлоб. После застывания её излишки удаляют фрезой. Рану ушивают.

Клей остеопласт (Г.В. Головин, П.П. Новожилов)

Клей остеопласт представляет модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями со сроком твердения при комнатной температуре 5-10 мин. Отломки после нанесения клея необходимо удерживать в неподвижном состоянии 10-15 мин до его затвердения, после чего рану ушивают.

Скобы из металла с заранее заданными свойствами (В.К. Поленичкин)

Скобы изготовливают из никелево-титановой проволоки (50,8 ат % и 49,2 ат %) диаметром 1,6 мм. Этот сплав становится мягким и легко деформируется при значительном охлаждении, но восстанавливает свою первоначальную форму и жёсткость при комнатной температуре.
Скобы имеют разную форму и используются в зависимости от вида и локализации перелома. Их накладывают на обнажённые концы отломков нижней челюсти. В них сверлят сквозные каналы, отступя от щели перелома на 1,0-1,5 см, расстояние между отверстиями каналов должно быть больше, чем расстояние между «ножками скобы». Скобу охлаждают хлорэтилом, растягивают и её концы вставляют в просверлённые каналы предварительно репонированных отломков. После согревания скоба восстанавливает исходную форму, а её концы создают компрессию и иммобилизацию отломков.

Спицы Киршнера

Показания : перелом тела нижней челюсти в боковом отделе при трудновправимых отломках и невозможности их репонировать руками, интерпозиции мягких тканей, перелом мыщелкового отростка со смещением отломков, переломы в области подбородка в сочетании с проволочной лигатурой.
Для наложения спицы обнажают и репонируют отломки. Далее спицу проводят из одного отломка в другой не менее чем на 3 см в каждый. Кусачками спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4-5 мм. После консолидации спицу удаляют.

Комбинация костного шва и спицы

Используют для более прочной и надёжной фиксации отломков нижней челюсти.

Остеосинтез отломков верхней челюсти с помощью костного шва (а, б) и спицы (в)

Закрытый очаговый остеосинтез

Закрытый очаговый остеосинтез применяется при условии лёгкого вправления отломков руками или при переломах челюстей без смещения отломков.

Спицы Киршнера

Спицы Киршнера также используют в качестве закрытого очагового остеосинтеза. Их вводят в отломки с помощью бормашины или специальной низкоскоростной дрели АОЧ-3 (М.А. Макиенко) таким образом, чтобы её длина в каждом отломке была не менее 3 см.

Окружающий шов (вариант метода Black)

Используют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направлении.
Лигатуру окружающего шва проводят таким образом, чтобы она проходила через середину щели перелома и сжимала отломки в вертикальном направлении, не позволяя им перемещаться в продольном направлении. Метод может применяться самостоятельно или в сочетании с использованием зубонаддесневой шины или протеза.

Закрытый внеочаговый остеосинтез

Использование окружающего шва (Black)

Этапы остеосинтеза отломков нижней челюсти с использованием окружающего шва

Показания : отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках, травматический остеомиелит, нагноение костной раны, патологический перелом. Для наложения окружающего шва используют проволочную или капроновую лигатуру d=0,6-0,8 мм, которую проводят с помощью изогнутой толстой полой иглы без канюли.
При одностороннем переломе нижней челюсти накладывают один окружающий шов с каждой стороны от щели перелома, отступив от неё на 1,5-2,0 см, и один - с противоположной стороны.
Обычно окружающий шов используют для одночелюстного закрепления отломков в случае одиночных, двойных или двусторонних переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. При этом используют зубонаддесневую шину или съёмный зубной протез больного. На альвеолярную часть нижней челюсти помещают зубонаддесневую шину, которую фиксируют окружающими швами к отломкам. В первую неделю больной должен принимать жидкую пищу, а спустя 8-12 дней он может питаться мягкой пищей.

S-образные крючки (М.Б. Швырков, В.С. Стародубцев, В.В. Афанасьев и др.)

Показания к применению S-образных крючков : отсутствие необходимого количества зубов на нижней челюсти для наложения назубных шин, пародонтит II-III степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит.
Крючок изгибают по форме рыболовного, используя проволоку из нержавеющей стали марки 1X18H9T сечением 1,2-1,5 мм. В нём выделяют: тело, малый и большой изгибы. Конец большого изгиба затачивается как у инъекционной иглы для свободного и малотравматичного прохождения в тканях. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают шину с зацепными петлями. Крючок захватывают крампонными щипцами, заострённый конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта, направляя его вниз, скользя по наружной поверхности челюсти. Продвигают его ниже основания нижней челюсти, поворачивают вокруг продольной оси на 90°, подводя большой изгиб под основание тела нижней челюсти. Одновременно придают ему вертикальное положение и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти, подтягивают крючок вверх, проверяя его устойчивое положение.

Схематическое изображение этапов остеосинтеза нижней челюсти с помощью S-образных крючков

S-образные крючки располагают отступя от щели перелома на 1,5 см. После наложения крючков производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков с помощью резиновых колечек.
После окончания лечения крючок извлекают, совершая обратные движения.

Унифицированные крючки (М.Б. Швырков, В.С. Стародубцев, В.В. Афанасьев)

Показания: отсутствие достаточного количества зубов на обеих челюстях для наложения шины, пародонтит II-III степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит, широкие межзубные промежутки, конические зубы, полное отсутствие зубов при наличии съёмных зубных протезов.
Для изготовления крючков используют проволоку диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т. Они изгибаются в виде буквы «Г». Размер длинного плеча крючка (хвостовика) составляет 12-14 мм, короткого - 5-6 мм. На конце короткого плеча изгибают зацепной крючок.
Для наложения специальных крючков шаровидным бором просверливают каналы в альвеолярном отростке верхней и нижней челюсти выше верхушек корней зубов в межзубных промежутках. Унифицированный крючок вводят хвостовиком в трепанационный канал до слизистой оболочки. На зацепные крючки надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. После консолидации отломков крючки извлекают.

Рентгенограмма нижней челюсти, прямая проекция. Остеосинтез с использованием унифицированных крючков

Метод Федершпиля-Дингмана-Эриха

Показания : застарелые переломы верхней челюсти любого типа с трудносопоставимыми отломками.
Противопоказания : одновременный перелом свода костей черепа, необходимость трепанации черепа, плоский затылок пострадавшего.
Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу. Стальную проволоку d=6-7 мм дугообразно изгибают и примеряют к голове больного так, чтобы дуга находилась в плоскости козырька и отстояла ото лба на 6-8 см, концы проволоки должны почти касаться висков над ушными раковинами. Концы проволоки (дуги) загибают на 180° с образованием петель. Далее изготавливают гипсовую шапочку, в которую «загипсовывают» изготовленную ранее проволочную дугу. Прокалывают полой иглой мягкие ткани щёк на уровне моляров и премоляров с обеих сторон и через иглы проводят капроновые или металлические лигатуры, которые одним концом фиксируют к гладкой шине-скобе, а другим - к проволочной дуге, осуществляя иммобилизацию отломков верхней челюсти.

Метод Адамса

Показания: свежие переломы верхней челюсти с легковправимыми отломками.
Перед операцией на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями, обращёнными вершинами вниз и расположенными в области моляров. В случае переломов верхней челюсти по типам Ле Фор II или Ле Фор III лигатуру проводят вокруг скуловой дуги с обеих сторон в преддверие рта на уровне первых верхних моляров и фиксируют их к назубной шине.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу лигатуру проводят через отверстие в наружном крае орбиты на 1 см выше щели перелома. Один конец лигатуры проводят в преддверие рта с внутренней стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой - с внутренней стороны скуловой кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксация лигатур производится к назубной шине.
При значительном смещении отломков и невозможности одновременной их ручной репозиции М.Б. Швырков для сопоставления фрагментов использовал нижнюю челюсть. Для этого лигатуры с помощью резиновых колец фиксировал к шине с зацепными петлями, заранее наложенной на нижнюю челюсть.

Метод Вижнел-Бийе

Показания : переломы верхней челюсти, сопровождающиеся переломом лобной кости.
Метод применяют в случае, когда имеются показания для трепанации черепа. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу Тигерштедта. Оперативное вмешательство проводят совместно с нейрохирургом. После дугообразного разреза в теменно-височной области отслаивают от кости языкообразный лоскут и выделяют щель перелома с одной стороны. Кзади от неё накладывают два фрезевых отверстия на расстоянии 1-2 см друг от друга. Через них проводят лигатуру. Оба её конца с помощью полой иглы проводят в преддверие рта. Лоскут укладывают на место, рану ушивают. Подобную операцию проводят и с другой стороны. Далее вправляют отломки и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине.
М.Б. Швырков предложил делать на черепе одно фрезевое отверстие, на котором фиксируется S-образный крючок. Один конец крючка вводится между твёрдой мозговой оболочкой и теменной костью, второй - плотно прижимают к наружной поверхности кости. За этот конец фиксируют лигатуру, которую вышеописанным способом проводят в преддверие рта и фиксируют к шине.
П.К. Пубис при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок с помощью завязывания лигатур на темени. Для этого делают дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области, отслаивают лоскут мягких тканей. Подкожно проводят лигатуры с двух сторон в преддверие рта и фиксируют их к назубной шине. После репозиции отломков концы лигатур скручивают в ране на темени, рану ушивают. Данный метод непригоден для использования у больных с черепом яйцеобразной формы.

Спицы Киршнера

При переломе нижней челюсти в подбородочном отделе спицу вводят в кость на уровне клыка, перфорируют кость и выводят в подъязычную область, далее продвигают до соприкосновения с костью противоположной стороны и перфорируют челюсть. Если ввести две параллельные спицы, можно добиться прочной фиксации при наличии костного дефекта.

Использование спицы Киршнера по методу В.В. Донского при переломе нижней челюсти в области угла. Спицу Киршнера вводят в передний край ветви нижней челюсти в ретромолярной области параллельно и на уровне шеек моляров на глубину 1,5-2,0 см. Свободный конец спицы изгибают вдоль нижнего зубного ряда в условиях репозиции отломков и привязывают его к зубам лигатурной проволокой.
Свежие переломы верхней челюсти с легковправимыми отломками. При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II спицу проводят от одной скуловой кости к другой. Можно провести вторую спицу параллельно первой или в косом направлении для усиления фиксации.
Застарелые переломы верхней челюсти с трудновправимыми отломками. Используют наложенную гипсовую шапочку с дугой - козырьком. Спицу проводят под скуловой костью ниже щели перелома (Ле Фор II) или через скуловые кости (Ле Фор I) таким образом, чтобы концы спицы выступали над поверхностью кожи с двух сторон. На эти концы надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют с дугой, проводя репозицию в необходимом направлении и последующую иммобилизацию.

Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков

Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков челюстей разделяют на «статические» и «динамические». Кроме того, по способу фиксации на челюсти они разделяются на «клеммовые» и «спицевые».
Статические аппараты осуществляют только пассивную фиксацию отломков. С помощью динамических аппаратов можно производить фиксацию, компрессию и дистракцию отломков с перемещением в заданном направлении.
Одни аппараты имеют зажимы (клеммы), которые фиксируются на теле нижней челюсти, охватывая её основание. Другие аппараты включают спицы, которые вводят в толщу тела челюсти. С их помощью осуществляют скрепление отломков.

Статические аппараты

Используют при лечении линейных и оскольчатых переломов нижней челюсти с недостаточным количеством зубов на отломках. Накостные зажимы накладывают на каждый из отломков, отступя от щели перелома на 2 см. Затем отломки репонируют и накостные зажимы соединяют внеротовой штангой.
Ю.И. Бернадский предложил для усиления жёсткости фиксации использовать две параллельные штанги.
Аппараты Я.М. Збаржа, В.П. Панчохи устроены по тому же принципу и отличаются от аппарата Рудько небольшими конструктивными особенностями отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для отломков, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти.
Аппараты ЕК (И.И. Ермолаев - С.И. Кулагов) и А.А. Дацко фиксируют на отломках с помощью спиц, вводимых в кость с помощью дрели. Введение спиц через кожу не требует скелетирования отломков.

Динамические аппараты

К ним относятся компрессионные и компрессионно-дистракционные аппараты.
Компрессионные аппараты
Аппарат С.И. Кагановича . В каждый отломок под углом вводят по две спицы, попарно объединяют их между собой и затем - с наружной компрессионной системой. Вращением гаек производится компрессия и удержание отломков.
Аппарат М.М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла - модификация аппарата В.Ф. Рудько, в котором для создания компрессии отломков использовано специальное компрессирующее устройство (тальреп), укреплённый на накостных зажимах.
Аппарат А.А. Колмаковой состоит из двух шурупов, на которых имеется по два отверстия. Эти шурупы ввинчивают в каждый отломок и затем соединяют с помощью двух коротких штанг с резьбой, вводимых в отверстия на шурупах. Вращением гаек на штангах создаётся компрессия отломков.

Компрессионно-дистракционные аппараты

Показания для остеосинтеза : свежие переломы нижней челюсти; замедленная консолидация отломков; травматический остеомиелит; дефект нижней челюсти; ложный сустав.
Аппарат ЕК-1Д (И.И. Ермолаев, С.И. Кулагов, 1981) . Состоит из спиц, планок и гаек. Для иммобилизации отломков в их наружную поверхность вводят 1-3 спицы, которые закрепляют рамкой. На рамке укрепляют тальреп, который производит компрессию или дистракцию отломков на расстояние до 1,5 см.
Аппарат ЕКО-1 (И.И. Ермолаев, С.И. Каганович, Э.М. Осипян) . Состоит из спиц, шарниров, направляющих штанг и гаек. Спицы под углом попарно вводят в каждый из отломков нижней челюсти. Каждую пару спиц укрепляют на штангах, которые с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Направляющие штанги перемещают вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. Аппарат позволяет устранять костные дефекты нижней челюсти величиной до 2 см.
. В отломки вводят одну или две группы спиц по 2-4 штуки в каждой. Группы спиц объединяют планкой, к которой фиксируют муфты, винтовую штангу и на неё навинчивают гайки, с помощью которых осуществляют компрессию, дистракцию и иммобилизацию. Аппарат позволяет устранять дефект костной ткани до 10-15 см.

Состоит из клеммовых зажимов, фиксируемых на теле нижней челюсти, и муфт, которые закрепляют зажимы на дугообразной штанге. Аппарат позволяет устранять дефекты нижней челюсти до 2 см.

Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF) состоит из раздвигающихся муфт и двух площадок. Накладывается на кость и привинчивается саморезами. Конечная часть выступает из-под кожи наружу, с её помощью производится дистракция и компрессия.

Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF)

Противопоказания для наложения аппаратов: больные с психическими заболеваниями; невозможность осуществления динамического контроля за больным до снятия аппарата; гнойничковые заболевания кожи; ожоги и отморожения тканей челюстно-лицевой области.

Шина для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти (аппарат Рудько) предназначена для совмещения и закрепления отломков при переломах нижней челюсти.

Шина дает возможность жестко иммобилизовать беззубые отломки челюстей, в частности - короткие отломки восходящих ветвей, что представляет значительную трудность, а иногда - невыполнимо при пользовании назубными шинами и более сложными внутриротовыми ортопедическими аппаратами.

Внеротовая фиксация не нарушает питания, речи и гигиенического содержания полости рта больного, являясь наиболее функциональной из применяемых методик.

Шины для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти являются универсальными, не требуют индивидуального изготовления или подгонки на пациенте и устанавливаются хирургом непосредственно во время операции или при первичной обработке раны пострадавшего без помощи специалиста ортопеда или зуботехнической лаборатории.

Применяемые в шине винтовые зажимы, исключающие необходимость перфорации кортикального слоя и вскрытия губчатого вещества, не вызывают патологических изменений в костной ткани на месте их наложения.

ПЕРЕД ПОКУПКОЙ / СДЕЛАННОЙ СТАВКОЙ - ВНИМАТЕЛЬНО ПРОЧТИТЕ ОПИСАНИЕ ОТ НАЧАЛА ДО КОНЦА!!!
ПЕРЕД ПОКУПКОЙ УТОЧНИТЕ НАЛИЧИЕ ЧЕРЕЗ ГРАФУ " ЗАДАТЬ ВОПРОС ПРОДАВЦУ " Т.К. ВСЕ ЛОТЫ ВЫСТАВЛЕНЫ В СВОБОДНОЙ ПРОДАЖЕ И НА МОМЕНТ ВАШЕГО ПРИОБРЕТЕНИЯ / СДЕЛАННОЙ СТАВКИ МОГЛИ БЫТЬ ПРОДАНЫ РАНЕЕ ГДЕ ЛИБО!
УБЕДИТЕЛЬНАЯ ПРОСЬБА - ДЕЛАТЬ ТОЛЬКО ОБДУМАННЫЕ СТАВКИ / ПРИОБРЕТЕНИЯ!
Контрагентам с малым рейтингом в особенности 0 (нулевым) и ниже... - НЕ ДЕЛАЙТЬ НЕ ОБДУМАННЫХ СТАВОК!!! т.к. это отнимает драгоценное время товарно денежных отношений, а для Вас в дальнейшем данныйторговый ресурс закроет доступ в качестве участника. Ассортимент обновляется каждую неделю, нередко появляется много интересного - смотрите, выбирайте, кампануйте интересующие Вас лоты тематической направленности и не только схожие по габаритным размерам и весовым характеристикам (обязательно согласовывайте свои пожелания потенциально приобретаемого с продавцом до момента покупки / сделанной ставки с последующим приобретением)
СОСТОЯНИЕ / НАГЛЯДНОСТЬ МАКСИМАЛЬНО ОТОБРАЖЕНА НА ФОТО!
ОТПРАВКА ТОЛЬКО ПО РОССИИ!
НАЛОЖЕННЫМ ПЛАТЕЖОМ НЕ ОТПРАВЛЯЮ!
ЛИЧНО (В РАМКАХ ГОРОДА ОМСКА / ОМСКОЙ ОБЛАСТИ НЕ ВСТРЕЧАЮСЬ (ввиду степени занятости))
ПРИОБРЕТЁННЫЙ ВАМИ ТОВАР ОПЛАЧИВАЕТСЯ СТРОГО ПО ОБЪЯВЛЕННОЙ СТОИМОСТИ ЛОТА ПЛЮС ЗАЯВЛЕННОЙ СТОИМОСТИ ПОЧТОВОГО ПЕРЕСЫЛА ПО ОМСКУ И ОМСКОЙ ОБЛ. ВКЛЮЧИТЕЛЬНО!
ОПЛАТА - КАРТА СБЕРБАНКА (ОБЪЯВЛЕННАЯ СТОИМОСТЬ ЛОТА ПЛЮС ЗАЯВЛЕННАЯ СТОИМОСТЬ ПЕРЕСЫЛА)
ВСЕ ВОПРОСЫ / СОГЛАСОВАНИЯ КОМПЛЕКТАЦИИ НЕСКОЛЬКИХ ЛОТОВ (КРОМЕ ЛОТОВ "С 1 РУБЛЯ", А ТАКЖЕ ПРИОБРЕТЕНИЯ ИХ ПО "БЛИЦ ЦЕНЕ") В ОДНУ ПОСЫЛКУ ПОЖАЛУЙСТА ДО ПРИОБРЕТЕНИЯ / СДЕЛАННОЙ СТАВКИ!
ЛОТЫ С "1 РУБЛЯ" ПРИ ОТПРАВКЕ В ОДНУ ПОСЫЛКУ НЕ КОМПЛЕКТУЮТСЯ, КРОМЕ ТЕХ ЛОТОВ, КОТОРЫЕ БЫЛИ ОБГОВОРЕНЫ ЗАРАНЕЕ (Т.Е. ДО МОМЕНТА ПРИОБРЕТЕНИЯ / СДЕЛАННОЙ СТАВКИ) С ПОСЛЕДУЮЩИМ ИХ ПРИОБРЕТЕНИЕМ ПО "БЛИЦ ЦЕНЕ" !!!
СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОГО ПЕРЕСЫЛА ПО КАЖДОМУ ЛОТУ С "1 РУБЛЯ" ОПЛАЧИВАЕТСЯ ОТДЕЛЬНО!!!
ВЫХОД НА СВЯЗЬ ПО ВНУТРЕННЕЙ ПОЧТЕ В ТЕЧЕНИИ 2Х / ДВУХ ДНЕЙ С МОМЕНТА ОКОНЧАНИЯ АУКЦИОНА / ПРИОБРЕТЕНИЯ ПО ФИКСИРОВАННОЙ ЦЕНЕ!
НЕВЫХОД НА СВЯЗЬ - МОЛНИЕНОСНЫЙ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ОТЗЫВ!
ОПЛАТА ПРИОБРЕТЁННОГО ЛОТА ПРОИЗВОДИТЬСЯ В ТЕЧЕНИЕ 3Х / ТРЁХ ДНЕЙ С МОМЕНТА ПОЛУЧЕНИЯ РЕКВИЗИТОВ / ДАННЫХ ДЛЯ ОПЛАТЫ!
УВАЖАЕМЫЕ ПОКУПАТЕЛИ - после покупки / оплаты лота просьба в сообщении указать Ваш НИК, Ф.И.О., и сам НОМЕР ЛОТА. При переводе денежных средств указывайте пожалуйста сколько, когда и от кого, т.к. приходит много похожих сумм (тяжело разбираться...)
Отправка лота осуществляется по вторникам и пятницам после получения подтверждения оплаты ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ / ПРЕДУПРЕЖДЕНИЙ С МОЕЙ СТОРОНЫ ОБ ОТСУТСТВИИ ВОЗМОЖНОСТИ ОТПРАВКИ ЛОТОВ В РАННЕ ЗАЯВЛЕННЫЕ МНОЮ СТРОКИ УЧИТЫВАЯ ФОРС - МАЖОРНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА...
От Себя гарантирую качественную / надёжную упаковку и быструю отправку!
За работу почты РФ, а также транспортных компаний, курьерских служб ОТВЕТСТВЕННОСТИ НЕ НЕСУ!
(Гражданский кодекс РФ. Статья 458. ...обязанность продавца передать товар покупателю считается исполненной в момент сдачи товара перевозчику или организации связи для доставки покупателю...)
В случае утери отправления, покупатель получит заказным письмом квитанцию об отправке лота и сам предпринимает дальнейшие шаги к розыску посылки / бандероли / заказного письма / почтового отправления.
В ТОМ НЕВЕСЁЛОМ СЛУЧАЕ ЕЖЕЛИ ПОКУПАТЕЛЬ НЕ ВЫПОЛНЯЕТ ВЫШЕОПИСАННЫЕ УСЛОВИЯ СОГЛАСНО ОПИСАНИЯ ЛОТА - ТО ЛОТ ПЕРЕВЫСТАВЛЯЕТСЯ ПАРАЛЛЕЛЬНО С ПОДРОБНЫМ ОПИСАНИЕМ НЕВЫПОЛНЕННЫХ ВЫШЕОПИСАННЫХ УСЛОВИЙ В ОТРИЦАТЕЛЬНОМ ОТЗЫВЕ!
Благодарю за Внимание к прочитанному, надеюсь на Вашу Бдительность! С Уважением.

Оперативные методы лечения переломов челюстей называют «остеосинтез».

Существуют различные классификации остеосинтеза. Исходя из практических требований, его разделяют: на открытый и закрытый, очаговый и внеочаговый.

Открытый остеосинтез называется так потому, что иммобилизацию отломков в этом случае проводят с рассечением мягких тканей и обнажением концов отломков в области перелома (к открытому синтезу относятся костный шов, рамка Павлова и др.). В процессе открытого остеосинтеза можно наиболее точно сопоставить отломки, а также при необходимости удалить свободно лежащие костные осколки, устранить интерпонированные между отломками мягкие ткани (мышцы, жировая клетчатка, фасция). Недостатком открытого остеосинтеза является отслаивание мягких тканей от кости (в частности, надкостницы), что значительно ухудшает условия для неосложнённого остеогенеза. Последнее способствует тканевой гипоксии, что является причиной преимущественно энхондрального остеогенеза, при котором костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию и замедляется образование полноценной оссифицированной костной мозоли в обусловленные сроки.

Кроме того, к недостаткам этого метода относятся наличие послеоперационных рубцов на коже лица, возможный парез мимической мускулатуры и в случае образования лигатурных свищей или другой воспалительной реакции - необходимость повторного вмешательства для удаления скрепляющего приспособления.

В случае внутриорального проведения открытого остеосинтеза повышается опасность инфицирования раны.

При закрытом остеосинтезе закрепление отломков производят без рассечения мягких тканей в области перелома. К закрытому остеосинтезу относится использование спиц Киршнера, различных

аппаратов и др.). В этом случае мягкие ткани в области перелома от кости не отслаивают, а поэтому тканевая микроциркуляция дополнительно не нарушается. Метод не имеет осложнений, подобных открытому остеосинтезу, однако в ряде случаев вправление сместившихся отломков и выполнение самого вмешательства без визуального контроля бывает затруднено.

Очаговый остеосинтез относится к оперативным вмешательствам, при которых скрепляющие отломки приспособления пересекают щель перелома и прилежат к ней (например, костный шов, спица Киршнера, мини-пластины, рамка Павлова и др.).

При внеочаговом остеосинтезе устройства, фиксирующие отломки, находятся вне щели перелома (например, метод Адамса, аппарат Рудько) или пересекают её над неповрежденными покровными тканями - слизистой оболочкой и кожей (окружающий шов, внеротовые аппараты).

В практике хирурга-стоматолога встречаются комбинации вариантов остеосинтеза: открытый очаговый, закрытый очаговый, закрытый внеочаговый, открытый внеочаговый.

9.1. Показания к использованию остеосинтеза

Остеосинтез применяют в случаях, когда консервативные методы закрепления отломков челюстей не дают желаемого результата или не могут обеспечить хорошей иммобилизации.

1. Переломы челюстей в пределах зубного ряда при:

а) недостаточном числе устойчивых зубов на отломках;

б) значительном смещении отломков и невозможности их репозиции без оперативного вмешательства.

2. Переломы челюстей за зубным рядом со смещением отломков.

3. Патологический перелом челюсти, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной ткани.

4. Крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви нижней челюсти.

5. Дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка.

6. Необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций.

нако некоторые методы остеосинтеза можно осуществлять с использованием проводниковой и инфильтрационной анестезиями.

9.2. Открытый очаговый остеосинтез 9.2.1. Скрепление отломков с помощью костного шва

Показания для наложения костного шва: свежие переломы верхней и нижней челюстей, скуловой кости и дуги, переломы с легко вправимыми отломками.

Противопоказания: наличие развившегося воспалительного процесса в очаге перелома (воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей, переломы с дефектом кости.

Материал: для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, титана, тантала или капроновую нить диаметром 0,6-0,8 мм.

Методика наложения. Заранее рекомендуется изготовить и наложить на зубы обеих челюстей шины с зацепными петлями, которые будут использованы во время операции для фиксации зубных рядов в правильном положении (контроль правильного стояния отломков), а в дальнейшем - в течение первой недели - как дополнительная иммобилизация на момент раннего послеоперационного периода.

Переломы/ нижней челюсти

Начинают наложение костного шва с рассечения мягких тканей с учётом анатомических особенностей в оперируемой зоне. Выделяют концы отломков челюсти и отслаивают надкостницу с вестибулярной и язычной поверхностей. При наличии мелких костных осколков, сгустков крови, интерпонированных между концами фрагментов мягких тканей (жировая клетчатка, мышцы, фасции, связки), - их удаляют.

Далее сопоставляют отломки в ране в правильном положении и контролируют прикус, который должен быть восстановлен. Намечают места (с учётом расположения нижнечелюстного канала и корней зубов) и сверлят каналы в отломках, отступя от щели перелома в обе стороны на 1,0-1,5 см. Обычно для этого используют бормашину с наконечником и сверла или фиссурные боры с диаметром, ненамного превышающим толщину проволоки. Как

Рис. 9-1. Варианты иммобилизации отломков нижней челюсти с помощью костного шва (схема)

правило, на каждом отломке создают по два канала, через которые проводят проволоку, создавая различные модификации костного шва: П-образный, Х-образный и др. (рис. 9-1). Концы проволоки прочно скручивают, её избыток отрезают, и конец подгибают к кости с наружной стороны (рис. 9-2, см. цв. вклейку).

После наложения костных швов рану послойно зашивают, введя в неё резиновый дренаж на 1-2 сут.

При двустороннем переломе нижней челюсти в случае расположения щели одного из переломов за зубным рядом, а второго - в его пределах с образованием меньшего отломка, имеющего не менее двух устойчивых зубов, отломки в пределах зубного ряда можно зафиксировать с помощью гладкой шины-скобы, а затем наложить костный шов на фрагменты за пределами зубного ряда.

В ряде случаев костный шов комбинируют с наложением спиц Киршнера для усиления фиксации отломков.

Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления (травматический остеомиелит), или при образовании лигатурного свища.

Переломы! верхней челюсти

Наложение костного шва в случае повреждения верхней челюсти производят в зависимости от его типа. При переломах верхней челюсти по верхнему типу (Ле Фор I) разрезы делают в области скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови, предварительно сбрив волосы. После обнажения концов отломков сверлят каналы бором, отступя от щели перелома на 1 см. Далее через них проводят проволоку (или капроновую лигатуру), производят репозицию

отломков, контролируя их положение в ране и по прикусу, скручивают (или завязывают) концы проволоки (лигатуры). Излишки отрезают, оставляя конец длиной 0,5 см, который подгибают к кости. Раны зашивают и вводят на 1 сут резиновый дренаж.

При переломах верхней челюсти по среднему типу (Ле Фор II) костный шов обычно накладывают на подглазничный край.

Разрез проводят вдоль ресничного края нижнего века, осторожно препарируют ткани и достигают подглазничного края. Далее отслаивают надкостницу с подглазничного края и на нижней стенке глазницы. Отступя в обе стороны от щели перелома на 1 см, просверливают каналы и вводят в них проволоку. Производят репозицию отломков, скручивают концы проволоки, коротко обрезают и подгибают их к кости, рану зашивают.

При переломах по среднему и нижнему типам (Ле Фор II и Ле Фор III) можно наложить костный шов в области скулоальвеолярного гребня. Для этого рассекают слизистую оболочку и надкостницу ниже свода преддверия рта на уровне моляров, обнажают скулоальвеолярный гребень и по обе стороны от щели перелома просверливают каналы в переднезаднем направлении, в которые проводят лигатуру. Фиксацию также можно осуществлять за край грушевидного отверстия (Ле Фор III).

Преимущества костного шва: сохраняется физиологическая функция жевания; возможны приём измельченной, а не жидкой пищи и соблюдение обычной гигиены полости рта; не возникают патологические состояния в области мыщелкового отростка, что не исключается при длительном ношении шин с зацепными петлями и резиновыми кольцами.

9.2.2. Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластин и шурупов

Показания для наложения мини-пластин: любые переломы челюстей за исключением мелкооскольчатых. Наиболее эффективно использование мини-пластин при крупнооскольчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка и реконструктивных операциях. Оперативное вмешательство проводят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через нижний носовой ход.

Преимущество мини-пластин перед костным швом состоит в том, что в ходе операции надкостница отслаивается только с одной (вестибулярной) поверхности челюсти, что значительно уменьшает

нарушение микроциркуляции в области перелома. При этом обеспечивается прочное скрепление отломков.

Для иммобилизации отломков челюстей используют минипластины различной формы и размеров. Они изготавливаются из титана или нержавеющей стали. Длина мини-пластин может колебаться в пределах от 2 до 24 см, толщина - от 1 до 1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластин имеют диаметр 2,0 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.

Методика наложения мини-пластин на нижней челюсти. Подходом из поднижнечелюстной области обнажают с наружной стороны концы фрагментов челюсти на 2-2,5 см от щели перелома.

Их устанавливают в правильное положение и подбирают минипластину такой формы и размера, чтобы её можно было зафиксировать на каждом из отломков двумя-тремя шурупами. Далее в челюсти сверлят каналы, через которые мини-пластину привинчивают к кости шурупами соответствующего диаметра и длины, рану послойно ушивают (рис. 9-3, см. цв. вклейку).

При необходимости мини-пластины накладывают аналогичным образом с двух сторон.

Значительно реже мини-пластины используют при переломах верхней челюсти. Как правило, показаниями служат переломы с легко вправимыми отломками.

В случае перелома по типу Ле Фор I рассекают мягкие ткани в областях надпереносья, верхнего наружного угла глазницы и скуловой дуги, скелетируют кость, находят щели переломов и производят вправление отломков. Далее по форме и размерам подбирают мини-пластину, изгибают её так, чтобы она плотно прилегала к костям и с помощью шурупов фиксируют через предварительно просверленные в отломках каналы.

При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II мягкие ткани рассекают вдоль ресничных краев нижних век для предупреждения последующего лимфостаза и обнажают подглазничные края, от которых отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели переломов. Затем обнажают щели переломов в области надпереносья (лобно-верхнечелюстного шва) и скулоальвеолярного гребня (типичные места прохождения щели перелома). После репозиции отломков подбирают по форме и размеру минипластины и фиксируют их к кости шурупами. Раны зашивают и дренируют.

В случае перелома по типу Ле Фор III отломки закрепляют с помощью пластинок, располагающихся на переднебоковой по-

верхности челюсти и альвеолярном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра.

Если мини-пластины не беспокоят больных, то после консолидации отломков их не удаляют.

В настоящее время стали использовать метод остеосинтеза с помощью мини-пластин и шурупов при интраоральном их наложении и фиксации к альвеолярной части, в связи с тем, что при этом нет необходимости рассекать кожные покровы и само вмешательство малотравматично. Кроме того, скрепление отломков с помощью мини-пластины в верхнем отделе нижней челюсти (на уровне альвеолярной части, а не по нижнему краю) способствует лучшей регенерации фрагментов. Щель перелома обнажают со стороны преддверия полости рта. Слизистую оболочку с надкостницей рассекают по гребню альвеолярной части или на 3-5 мм ниже десневого края при наличии зубов. Подбирают и припасовывают мини-пластину соответствующей формы таким образом, чтобы каждый отломок можно было бы зафиксировать не менее чем двумя шурупами. На концах отломков просверливают отверстия, в которых метчиком нарезают резьбу. Далее мини-пластину фиксируют шурупами и рану ушивают наглухо.

9.2.3. Иммобилизация отломков с помощью быстротвердеющих пластмасс (по Магариллу Е.Ш., 1965)

Показания для применения: переломы в области тела и ветви нижней челюсти со смещением отломков и без смещения фрагментов.

Противопоказания:

Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти;

Оскольчатые переломы.

Методика применения. Обнажают отломки нижней челюсти с наружной поверхности и сопоставляют в правильное положение. На вестибулярной поверхности костных фрагментов на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома с помощью бора и фрезы высверливают желоб шириной 0,5 см на глубину кортикальной пластинки, немного проникая в губчатое вещество. По форме желоб напоминает обратный конус для более прочной фиксации пластмассы.

Замешивают быстротвердеющую пластмассу, и после того как она примет резиноподобное состояние, её пакуют в желоб после установления отломков в правильное положение. После за-

стывания пластмассы её излишки удаляют фрезой. Рану ушивают. В настоящее время метод используется редко.

9.2.4. Использование клея остеопласт (Головин Г.В., Новожилов П.П., 1955).

Клей остеопласт представляет собой модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями (фибринный порошок, сухая плазма крови, костная мука, суперфосфат, фосфорная мука, индифферентные порошкообразные металлы) со сроком отвердевания при комнатной температуре 5-10 мин. Клей включает 2 компонента: базис и фиксаж (катализатор) остеопласта. Перед использованием эти компоненты стерилизуют на водяной бане и смешивают в определённой пропорции (20-25 капель фиксажа на 2 мл базиса остеопласта). При этом происходит экзотермическая реакция, температура смеси достигает 60°. Она становится легко текучей и свободно наносится на поверхность кости.

Методика проведения. Обнажаются костные отломки с наружной поверхности челюсти и производят их репозицию. На расстоянии 1-1,5 см от концов фрагментов наносят бором насечки (Циценовецкий М.А., 1960), делают жёлоб (Мальчикова Л.П., 1961) или небольшие углубления в виде ласточкиного хвоста (Тихонов Э.С., 1962). Поверхность отломков высушивают тёплым воздухом и обезжиривают спиртоэфирной смесью (1:1). Наносят клей остеопласт на поверхность кости толщиной 2 мм, длиной 3-4 см и шириной 1-1,5 см. Отломки необходимо удерживать в неподвижном состоянии 10-15 мин до его затвердения, рану ушивают. Окончательное отверждение наступает через 30-40 мин.

Недостатки использования клея остеопласт те же, что и при применении костного шва. Кроме того, в условиях операции трудно получить абсолютно сухую поверхность кости перед нанесением клея. В настоящее время метод используется редко.

9.2.5. Закрепление отломков с помощью скоб из металла с заранее заданными свойствами

Скобы изготавливают из никелево-титановой проволоки (50,8 и 49,2 ат%) диаметром 1,6 мм. Особенностью сплава ТН-1ХЭ является то, что он становится мягким и легко деформируется при значительном охлаждении, но восстанавливает свою первоначальную форму и жёсткость при комнатной температуре.

Скобы имеют разную форму (Поленичкин В.К., 1987) и используются в зависимости от характера (поперечный, косой) и локализации перелома.

Методика наложения. Обнажают концы отломков нижней челюсти и освобождают их от надкостницы с наружной стороны. Сверлят сквозные каналы, отступя от щели перелома на 1-1,5 см, при этом расстояние между отверстиями каналов должно быть больше, чем между «ножками скобы». Далее выбранную скобу охлаждают струёй хлорэтила, растягивают, и её концы на всю глубину вставляют в просверленные каналы предварительно репонированных отломков. После согревания скоба восстанавливает исходную форму, а её концы создают компрессию и иммобилизацию отломков.

Положительные свойства метода: отслаивание надкостницы только с одной стороны, возможность создания компрессии, отсутствие громоздких внеротовых конструкций.

9.2.6. Использование спиц Киршнера

В случае перелома нижней челюсти в области бокового отдела тела нижней челюсти при трудновправимых отломках и невозможности их репонировать руками, а также интерпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной костной мозоли можно использовать для иммобилизации спицу Киршнера. Для этого после обнажения отломков с наружной стороны их сопоставляют и фиксируют спицей, которую проводят не менее чем на 3 см в каждый отломок.

При переломах мыщелкового отростка со смещением отломков их обнажают доступом из поднижнечелюстой области (рис. 9-4, см. цв. вклейку). Далее ветвь челюсти оттягивают вниз и конец мыщелкового отростка обнажают так, чтобы хорошо была видна площадь его излома. В него вводят спицу на глубину меньше его длины. Отломки сопоставляют, спицу укладывают на наружную поверхность ветви и нижний конец изгибают под углом 90°. Бором пропиливают жёлоб, равный длине спицы, по наружной поверхности ветви нижней челюсти. В середине и в конце жёлоба просверливают два сквозных канала. Далее берут проволочную лигатуру и складывают её в виде шпильки, оба её конца вводят в верхний канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем их выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы вводят в проволочную петлю и в мыщелковый отро-

сток, отломки репонируют, укладывают спицу в жёлоб и погружают короткий загнутый конец в нижний канал. Для фиксации спицы в жёлобе над ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает спицу к дну жёлоба. Рану послойно зашивают и дренируют.

При переломах в области подбородка для иммобилизации отломков можно использовать спицу вместе с проволочной лигатурой, обеспечивающей компрессионный остеосинтез (Назаров М.С., 1966).

Методика наложения. Рассекают ткани, обнажают и репонируют отломки. Далее производят открытый очаговый остеосинтез спицей Киршнера, проводя её из одного отломка в другой. Кусачками спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4-5 мм. На них накладывают проволочную петлю, концы которой скручивают, тем самым сближают отломки и создают компрессию. После консолидации спицу и лигатуру удаляют оперативным путём.

9.2.7. Комбинация костного шва и спицы

Для более прочной и надежной фиксации отломков нижней челюсти было предложено использовать спицу Киршнера вместе с костным швом.

1. Комбинация костного шва и спицы, расположенной на основании челюсти

Методика применения. Оперативным путём обнажают и сопоставляют отломки нижней челюсти. В каждом из них на расстоянии 1 см от щели перелома и 1,5 см от основания челюсти проделывают по одному сквозному каналу. Затем через каждый из каналов проводят по одной лигатуре и выводят в поднижнечелюстную область. На основании челюсти бором высверливают жёлоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого жёлоба проделывают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и величиной изогнутого плеча 2-3 мм. Эту скобу помещают в жё- лоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и закрепляют двумя вертикальными костными швами.

2. Комбинация костного шва с двумя спицами

Методика применения. Обнажают и репонируют отломки. В них просверливают сквозные каналы, как указано выше. В каждый из них снаружи вставляют проволочные петли, которые вы-

водят в рану. Кусок спицы длиной 3 см вставляют в проволочные петли, лигатуры подтягивают и прижимают спицу к внутренней поверхности челюсти. Отступя от проделанных сквозных каналов на 5-6 мм в противоположные стороны от щели перелома, просверливают слепые каналы до губчатого слоя челюсти. Необходимо следить, чтобы все 4 отверстия лежали на одной прямой. Из отрезка спицы изгибают скобу, разводят концы проволочных лигатур и между ними помещают скобу так, чтобы изогнутые концы её входили в слепые каналы. Концы лигатур скручивают и прочно прижимают отломки к спицам, находящимся на наружной и внутренней поверхностях нижней челюсти.

9.3. Закрытый очаговый остеосинтез

Закрытый очаговый остеосинтез применяют при условии легкого вправления отломков руками или при переломах челюстей без смещения отломков.

9.3.1. Метод с использованием спицы Киршнера

Спицы Киршнера также используют в качестве закрытого очагового остеосинтеза. Их вводят в отломки челюстей с помощью бормашины или специальной низкоскоростной дрели АОЧ-3 (Макиенко М.А., 1967) таким образом, чтобы её длина в каждом отломке была не менее 3 см.

Переломы нижней челюсти

При переломе в области бокового отдела тела нижней челюсти и подбородка перед операцией на коже рисуют проекцию щели перелома и основания челюсти. Спицу вводят в месте перехода бокового отдела тела в подбородочный. Кожу прокалывают спицей под углом 30° в точке введения, достигают наружной поверхности челюсти на 1 см выше её основания и начинают вращение спицы. После трепанации кортикального слоя кости внедряются в губчатое вещество и проводят спицу параллельно основанию челюсти из одного отломка в другой, следя за тем, чтобы отломки всё время находились в правильном положении. Конец спицы откусывают так, чтобы она была прикрыта кожей. При введении спицы она должна располагаться под нижнечелюстным каналом. Если после иммобилизации обнаружена возможность вращательных движений отломков, то вводят вторую спицу - параллельно первой или под углом к ней через оба отломка со стороны основания челюсти.

При переломах в области угла нижней челюсти спицу вводят или через основание челюсти, направляя её вверх и назад, или через задний край ветви в горизонтальном направлении. Если задний край ветви тонок, то для предотвращения соскальзывания спицы шаровидным бором предварительно делают канал глубиной 3-4 мм и через него вводят спицу.

При переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка спицу вводят со стороны угла нижней челюсти и проводят её вверх параллельно заднему краю нижней челюсти до её внедрения в мыщелковый отросток.

Переломы верхней челюсти

В случае перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II или Ле Фор III спицу вводят в скуловую кость под углом приблизительно 45° в сторону уздечки верхней губы (рис. 9-5). Спица проходит через скуловую кость, пересекает щель перелома и продвигается в альвеолярный отросток предварительно репонированной верхней челюсти.

Подобную манипуляцию проделывают с другой стороны челюсти. Выступающий конец спицы откусывают так, чтобы он оказался

под кожей.

После наступления консолидации кожу над спицей рассекают, выделяют её конец, захватывают крампонными щипцами и, вращая, извлекают из кости. Рану ушивают.

9.3.2. Наложение окружающего шва (вариант метода Black)

Используют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направлении.

Методика наложения. Перед операцией на коже рисуют проекцию щели перелома для выбора места наложения окружающего шва. Лигатуру окружающего шва проводят таким образом, чтобы она проходила через середину щели перелома и сжимала отлом-

Рис. 9-5. Остеосинтез отломков верхней челюсти с помощью костного шва (а, б) и спицы (в)

ки в вертикальном направлении, не позволяя им перемещаться в продольном направлении. Метод может применяться самостоятельно или в сочетании с использованием зубонадесневой шины или зубного протеза.

9.4. Закрытый внеочаговый остеосинтез Нижняя челюсть

9.4.1. Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва (Блэк, 1885).

Показания к наложению окружающего шва:

Отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках;

Травматический остеомиелит;

Нагноение костной раны;

Патологический перелом.

Для наложения окружающего шва используют проволочную или (предпочтительнее) капроновую лигатуру диаметром 0,6-0,8 мм, которую проводят с помощью дугообразно изогнутой толстой полой иглы без канюли.

Методика наложения. При одностороннем переломе нижней челюсти накладывают один окружающий шов с каждой стороны от щели перелома, отступив от неё на 1,5-2 см и один или два - с противоположной стороны. Прокалывают скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области на уровне основания нижней челюсти, в рану вводят толстую полую иглу и нащупывают его. Продвигают иглу в преддверие рта, касаясь щечной поверхности тела челюсти. Через наружный просвет иглы вводят лигатуру, выводят её в преддверие и конец захватывают зажимом (рис. 9-6,а). Извлекают иглу из полости рта. Повторно вводят иглу в кожную рану, нащупывают основание нижней челюсти и, скользя по язычной поверхности, продвигают её в подъязычную область (рис. 9-6,б). Конец лигатуры вводят через наружный конец иглы в подъязычную область, и иглу извлекают изо рта. Подтягивают оба конца лигатуры, убеждаясь в плотном её прилегании к кости, и завязывают их над шиной или съёмным протезом (рис. 9-6,в). Раны в поднижнечелюстной области зашивают.

Обычно окружающий шов используют для одночелюстного закрепления отломков в случае одиночных, двойных или двусторонних переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. При этом

Рис. 9-6. Схематическое изображение этапов остеосинтеза отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва (пояснение в тексте)

используют изготовленную зубонадесневую шину или съемный зубной протез больного. На альвеолярную часть нижней челюсти помещают зубонадесневую шину или съемный зубной протез, которые фиксируют несколькими узлами лигатур (или их скручивают) к отломкам. В 1-ю неделю больной должен принимать жидкую пищу (трубочный стол), а спустя 8-12 дней может питаться мягкой пищей, используя при жевании активные движения нижней челюсти.

9.4.2. Иммобилизация отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков.

Использование S-образных крючков (Швырков М.Б., Стародубцев В.С., Афанасьев В.В. и др., 1999).

Показания для применения:

Отсутствие необходимого количества зубов на нижней челюсти для наложения назубных шин;

Пародонтит II-III степени;

Низкие коронки зубов;

Глубокий прикус;

Гипертрофический гингивит.

Крючок изгибают по форме рыболовного, используя проволоку из нержавеющей стали марки 1X18H9T сечением 1,2-1,5 мм. В нём выделяют тело, малый и большой изгибы. Радиус большого изгиба равен 5-6 мм, его длина - половина окружности, малый изгиб имеет радиус 1,5 мм, длина прямого плеча 5 мм. Конец большого изгиба затачивается как у инъекционной иглы для свободного и малотравматического прохождения в тканях. Крючки разнятся по величине: расстояние между центрами изгибов может быть 30, 32, 34 мм.

Методика применения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают шину с зацепными петлями. Обычно используют местную анестезию. Крючок захватывают крампонными щипцами в месте перехода его тела в малый изгиб, оттягивают угол рта и заостренный конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта, направляя его вниз, скользя по наружной поверхности челюсти.

Продвигают крючок немного ниже основания нижней челюсти, далее поворачивают вокруг продольной оси на 90°, подводя большой изгиб под основание тела нижней челюсти. Одновременно придают ему вертикальное положение (рис. 9-7). Через кожу надавливают на основание большого изгиба крючка и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти, подтягивают крючок вверх, проверяя его устойчивое положение.

S-образные крючки располагают, отступя от щели перелома на 1,5 см. После наложения крючков производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков с помощью резиновых колечек.

Рис. 9-7. Схематическое изображение этапов остеосинтеза с помощью S-образ- ных крючков (пояснение в тексте)

После окончания лечения крючок извлекают, совершая обратные движения.

Использование унифицированных крючков (Швырков М.Б., Стародубцев В.С., Афанасьев В.В., 1975). Показания для применения:

Недостаточное для наложения количество зубов на обеих челюстях;

Пародонтит II-III степени;

Низкие коронки зубов;

Глубокий прикус;

Гипертрофический гингивит;

Широкие межзубные промежутки;

Конические зубы;

Полное отсутствие зубов при наличии съемных зубных протезов.

Для изготовления унифицированных крючков используют проволоку диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т. Они изгибаются в виде буквы «Г». Размер длинного плеча крючка (хвостовика) составляет 12-14 мм, короткого - 5-6 мм. На конце короткого плеча изгибают зацепной крючок.

Методика применения. Шаровидным бором просверливают костные каналы с небольшим уклоном в альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей выше или ниже верхушек корней зубов в межзубных промежутках до слизистой оболочки противоположной стороны. Унифшщрованныш крючок вводят хвостовиком в трепанационный канал до слизистой оболочки, при этом зацепной крючок должен отстоять от десны на 2-3 мм. В зависимости от расположения щели перелома вводят от 8 до 10 унифицированных крючков. На зацепные крючки надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. После лечения унифицированные крючки извлекают анатомическим пинцетом.

Верхняя челюсть

9.4.3. Метод Федершпиля-Дингмана-Эриха (репозиция и фиксация при переломах верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки) Показания для применения:

Застарелые переломы верхней челюсти любого типа с трудно сопоставимыми отломками;

Преклонный возраст больного и тяжёлые сопутствующие заболевания, не позволяющие производить травматичные и продолжительные операции.

Противопоказания:

Одновременный перелом свода костей черепа;

Необходимость трепанации черепа;

Плоский затылок пострадавшего.

Методика применения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу. Далее стальную проволоку диаметром 6-7 мм дугообразно изгибают и примеряют к голове больного так, чтобы дуга находилась в плоскости козырька и отстояла ото лба на 6-8 см, концы проволоки должны почти касаться висков над ушными раковинами. Концы проволоки (дуги) загибают на 180° с образованием петель для предотвращения её вращения. Далее изготавливают гипсовую шапочку, в которую «загипсовывают» изготовленную ранее проволочную дугу. После затвердевания гипса прокалывают полой иглой мягкие ткани щек на уровне моляров и премоляров с обеих сторон и через иглы проводят капроновые или металлические лигатуры, которые одним концом фиксируют к гладкой шине-скобе, а другим - к проволочной дуге, осуществляя тем самым иммобилизацию отломков верхней челюсти. Если перемещать лигатуры по дуге, то можно добиться передвижения сместившегося отломленного фрагмента верхней челюсти в нужном направлении.

9.4.4. Метод Адамса (закрепление отломков верхней челюсти к неповрежденным костям черепа)

Показания для применения: свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками.

Метод Адамса довольно часто применяют при переломах верхней челюсти. Оперативное вмешательство можно проводить под местным (проводниковым и инфильтрационным) или общим обезболиванием. Перед операцией на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями, обращенными вершинами зацепных крючков вниз и расположенными в области моляров.

В случае переломов верхней челюсти по типам Ле Фор II или Ле Фор III в области угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости, прокалывают кожу скальпелем с обеих сторон. Берут длинную полую иглу и проводят её через образованную рану по внутренней поверхности скуловой кости в преддверие рта на уровне первых верхних моляров. В просвет иглы вводят лигатуру до её выхода в преддверие и иглу вынимают. Повторно проводят иглу через ту же рану, но по наружной поверхности скуловой

кости, в преддверие рта на уровне первых моляров. Наружный конец лигатуры вводят в просвет иглы до её выхода в преддверие, затем иглу извлекают изо рта. Таким образом лигатура окружает височный отросток скуловой кости с двух сторон (рис. 9-8). На кожные раны накладывают швы.

После репозиции отломков верхней челюсти лигатуры фиксируют к шине, скулоальвеолярному гребню или съемному зубному протезу с двух сторон. Если фиксацию производят к скулоальвеолярному гребню, то используют металлический крючок, который вводят в указанный гребень. При использовании съемного зубного протеза в него с помощью быстротвердеющей пластмассы вводят зацепные крючки, за которые фиксируют лигатуры.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу Ле Фор I дугообразный разрез длиной 2 см делают в области скулолобного шва вдоль волосистой части брови. Надкостницу отслаивают на чешуе и глазничной поверхности лобной кости. Отверстие в кости просверливают на 1 см выше щели перелома. Через образованное отверстие проводят конец лигатуры, выводят его из глазницы и с помощью полой иглы проводят в преддверие рта с внутренней стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой конец лигатуры проводят также с внутренней стороны скуловой кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксацию лигатур производят аналогичным способом. Кожные раны зашивают.

При значительном смещении отломков и невозможности одновременной их ручной репозиции М.Б. Швырков для сопоставления фрагментов предложил использовать нижнюю челюсть. Для этого лигатуры с помощью резиновых колец фиксируют к шине с зацепными петлями, заранее наложенной на нижнюю челюсть. Таким образом осуществляют черепно-нижнечелюстную репозицию верхней челюсти. После нормализации прикуса резиновые кольца снимают, а концы лигатур привязывают к верхнечелюстной шине.

Рис. 9-8. Иммобилизация отломков верхней челюсти по методу Адамса

После сращения отломков, которое проверяют по отсутствию их подвижности при покачивании, лигатуры перерезают и извлекают, учитывая требования асептики и антисептики.

9.4.5. Методы Вижнел-Бийе

Данные методы иммобилизации применяют относительно редко. Они представляют собой фиксацию отломков верхней челюсти к костям свода черепа с использованием фрезевых отверстий в теменных костях при одновременном переломе верхней челюсти и лобной кости в едином блоке.

Методика применения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу Тигерштедта. Волосы на черепе в области наложения отверстий сбривают. Оперативное вмешательство осуществляют совместно нейрохирург и челюстнолицевой хирург. Проводят дугообразный разрез в теменно-височной области, отслаивают от кости языкообразный лоскут основанием вниз и выделяют щель перелома с одной стороны. Кзади от неё накладывают 2 фрезевых отверстия на расстоянии 1-2 см друг от друга. Через них с помощью проводника проводят лигатуру. Оба её конца с помощью полой иглы проводят в преддверие рта. Лоскут укладывают на место, рану ушивают. Подобное оперативное вмешательство осуществляют и с другой стороны. Далее производят ручное вправление отломков и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине. После окончания лечения проволочную лигатуру удаляют.

Модификация М.Б. Швыркова. Автор предложил делать на черепе одно фрезевое отверстие, на котором фиксировать S-образный крючок с изгибами, расположенными относительно друг друга под углом 90°. Один конец крючка вводят между твёрдой мозговой оболочкой и теменной костью, второй плотно прижат к наружной поверхности кости. За этот конец фиксируют лигатуру, которую вышеописанным способом проводят в преддверие рта. После окончания лечения перерезают один из концов лигатуры и удаляют её изо рта. Крючок убирают по показаниям.

Модификация Пибуса. П.К. Пибус (1971) при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок с помощью завязывания лигатур на темени.

Методика применения. Делают дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области, отслаивают лоскут мягких тканей. Подкожно проводят лигатуры с двух сторон в преддверие полости рта и фиксируют их к назубной шине. После репозиции отломков

концы лигатур скручивают в ране на темени, рану послойно ушивают.

Данный метод непригоден для использования у больных с черепом яйцеобразной формы.

9.4.6. Использование спиц Киршнера Переломы нижней челюсти

1. При переломах в подбородочном отделе спицу вводят в кость на уровне клыка - первого премоляра на 1 см выше её основания, перфорируют кость и выводят спицу в подъязычную область. Далее спицу продвигают до соприкосновения с костью противоположной стороны и перфорируют челюсть. Если ввести две параллельные спицы, можно добиться прочной фиксации при наличии костного дефекта.

2. Использование спицы Киршнера по методу В.В. Донского (1976) при переломе нижней челюсти в области её угла. Методика применения: спицу Киршнера вводят в передний край ветви нижней челюсти в ретромолярной области параллельно и на уровне шеек моляров на глубину 1,5-2 см. Свободный конец спицы изгибают вдоль нижнего зубного ряда в условиях репозиции отломков и привязывают его к зубам лигатурной проволокой (рис. 9-9, см. цв. вклейку).

Переломы в области верхней челюсти

3. Свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками. При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II после ручной репозиции отломков спицу проводят в направлении от одной скуловой кости к другой через перегородку носа. При отсутствии надёжной фиксации можно провести вторую спицу параллельно первой или в косом направлении, как при закрытом очаговом остеосинтезе.

4. Застарелые переломы верхней челюсти с трудно вправимыми отломками (трансфасциальная фиксация). Используют ранее наложенную гипсовую шапочку с дугой-козырьком. Спицу проводят под скуловой костью ниже щели перелома (Ле Фор II) или через скуловые кости (Ле Фор I) таким образом, чтобы её концы выступали над поверхностью кожи с двух сторон. На эти концы надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют с дугой, проводя репозицию в необходимом направлении и последующую иммобилизацию.

9.5. Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков

Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков челюстей по функциональным возможностям разделяют на статические и динамические, а по способу фиксации на челюсти - на клеммовые и спицевые.

С помощью статических аппаратов можно осуществлять только постоянную (пассивную) фиксацию фрагментов челюсти в опре- делённом положении. С помощью же динамических аппаратов можно производить, кроме постоянной фиксации отломков, их компрессию (сжатие), дистракцию (раздвижение) и перемещение в заданном направлении.

Некоторые аппараты имеют специальные зажимы (клеммы), которые обычно фиксируются на теле нижней челюсти, охватывая её основание. Конструкция других аппаратов включает спицы, которые вводят в толщу тела челюсти. С помощью зажимов или спиц осуществляется скрепление отломков через промежуточные элементы (рамки, дуги и т.д.).

9.5.1. Статические аппараты

Аппарат В.Ф. Рудько (1949). Состоит из накостных зажимов, в канале которых имеется прижимной винт, универсальных зажимов, прямой и дугообразной штанг (рис. 9-10). Используется при лечении линейных и оскольчатых переломов нижней челюсти с недостаточным количеством зубов на отломках или их отсутствием. После обнажения края челюсти накостные зажимы накладывают

Рис. 9-10. Аппарат В.Ф. Рудько

на каждый из отломков, отступя от щели перелома на 2 см. Затем отломки репонируют и накостные зажимы соединяют внеротовой штангой. Рану послойно ушивают.

Ю.И. Вернадский предложил для усиления жесткости фиксации отломков использовать две параллельные штанги. В процессе лечения необходимо подтягивать прижимной винт в связи с резорбцией кости в области накостных зажимов. Снимают аппарат через 5-6 нед.

Аппараты: Ю.И. Вернадского (1957), Я.М. Збаржа (1957), В.П. Панчохи (1961) устроены по тому же принципу и отличаются от аппарата Рудько небольшими конструктивными особенностями отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для отломков, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти немного выше её основания, универсальные зажимы или шарниры, которые создают единую жесткую систему, соединяя накостные зажимы посредством штанги.

Аппараты ЕК (Ермолаев И.И. и Кулагов С.И., 1979) и А.А. Дацко (1988), в отличие от вышеописанных аппаратов, фиксируют на отломках не зажимами, а с помощью спиц, вводимых в кость с помощью дрели или бормашины. Введение спиц через кожный покров не требует скелетирования фрагментов кости, что благотворно отражается на последующем заживлении. Кроме того, суммарная площадь спиц, соприкасающихся с костной тканью, больше, чем у накостных зажимов, а потому резорбция кости вокруг спиц возникает редко.

В аппарате ЕК в каждый отломок нижней челюсти вводят одну, реже - две спицы в ряд в горизонтальной плоскости и объединяют их с помощью штанги, имеющей форму удлиненной рамки, планок и гаек.

А.А. Дацко разработал 3 модели аппаратов, в которых спицы вводят попарно в наружную поверхность и основание нижней челюсти, укрепляют в дугообразных планках, которые, в свою очередь, объединяют либо с помощью шарнирно соединенных прямолинейных планок, либо с использованием двух параллельных дуг от аппарата Рудько и зажимов, модернизированных Ю.И. Вернадским, либо на металлическом корпусе искривленном по усредненной величине нижней челюсти. В конструкции аппаратов предусмотрен компрессионно-дистракционный узел.

9.5.2. Динамические аппараты. К ним относятся компрессионные и компрессионно-дистракционные аппараты

1. Компрессионные аппараты

Аппарат С.И. Кагановича (1964). При установке аппарата в каждый отломок под углом вводят по две спицы, попарно объединяют их между собой и затем - с наружной компрессионной системой. Вращением гаек производятся компрессия и удержание отломков.

Аппарат М.М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла (1966). Является модификацией аппарата В.Ф. Рудько, в котором для создания компрессии отломков использовано специальное компрессирующее устройство - тальреп, укрепленный на накостных зажимах.

Аппарат А.А. Колмаковой (1970). Состоит из двух шурупов, на которых имеется по два отверстия. Эти шурупы ввинчивают в каждый отломок и затем соединяют с помощью двух коротких штанг с резьбой, вводимых в отверстия на шурупах. Вращением гаек на штангах создается компрессия отломков.

2. Компрессионно-дистракционные аппараты

Показания для остеосинтеза с помощью компрессионнодистракционного метода:

Свежие переломы нижней челюсти;

Замедленная консолидация отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного);

Травматический остеомиелит (до или после секвестрэктомии);

Дефект нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный);

Ложный сустав.

Аппарат ЕК-1Д (Ермолаев И.И. и Кулагов С.И., 1981). Состоит из спиц, планок и гаек. Для иммобилизации отломков в их наружную поверхность вводят 1-3 спицы, которые с помощью планок и гаек закрепляют прямой или дугообразной рамкой, создавая жесткую конструкцию. На рамке укрепляется тальреп, который позволяет производить компрессию или дистракцию отломков на расстояние до 1,5 см.

Аппарат ЕКО-1 (Ермолаев И.И., Каганович С.И., Осипян Э.М., 1981). Состоит из спиц, шарниров, направляющих штанг и гаек. Спицы под углом попарно вводят в каждый из отломков нижней челюсти. Каждую пару спиц с помощью шарнирных элементов

укрепляют на направляющих штангах, которые, в свою очередь, с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Полуоси соединены телескопически, и в этом месте шарнирно укреплена подковообразная пружина, которая создает постоянную дистракцию. Направляющие штанги можно свободно перемещать вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. Аппарат позволяет устранять костные дефекты нижней челюсти величиной до 2 см.

Аппарат М.В. Швыркова, А.Х. Шамсудинова (1984). Дополнительные показания для использованию данного аппарата:

Неправильно срастающиеся переломы и уже сросшиеся переломы сроком до 6 мес после травмы (смещение отломков по длине и наложение их друг на друга);

Врожденная или приобретенная деформация нижней челюсти.

Аппарат включает:

Спицы с винтовой нарезкой, которые укрепляют в нижней челюсти;

Планки различной формы, объединяющих спицы в группы;

Гайки, с помощью которых происходит соединение спиц;

Муфты и гайки, которыми муфты крепят к планкам;

Винтовые штанги, объединяющие муфты, а через них - отломки челюсти;

Гайки, которыми муфты прикрепляют к штанге и производят компрессию и дистракцию отломков нижней челюсти.

В зависимости от величины отломка в него вводят одну или две группы спиц по 2-4 штуки в каждой. Группы спиц объединяют планкой, выбор формы которой зависит от расположения спиц, что, в свою очередь, обусловлено строением кости на месте введения спиц. К планкам с помощью гаек фиксируют муфты, через которые пропускают винтовую штангу, и на неё навинчивают гайки, с помощью последних осуществляют компрессию, дистракцию и иммобилизацию. Аппарат позволяет устранять дефект костной ткани до 10-15 см (рис. 9-11).

Аппарат О.П. Чудакова. Состоит из клеммовых зажимов (как в аппарате Рудько), фиксируемых на теле нижней челюсти, и муфт, которые закрепляют зажимы в сквозной продольной выемке на дугообразной штанге. Она состоит из двух равновеликих плоских дуг, образующих в месте соединения репонирующий блок, обеспечивающий репозицию отломков в сагиттальной плоскости при их смещении до 4 см. Около муфты монтируется компрессионно-

Рис. 9-11. Компрессионно-дистракционный аппарат Швыркова-Шамсудинова (пояснение в тексте)

дистракционный блок. Аппарат позволяет устранять дефекты нижней челюсти до 2 см (рис. 9-12).

Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF). Состоит из раздвигающихся муфт и двух площадок. Накладывается на кость и привинчивается саморезами. Конечная часть выступает из-под кожи наружу, с её помощью производится дистракция и компрессия (рис. 9-13).

Рис. 9-12. Аппарат О.П. Чудакова