Осложнения при применении металлокерамических протезов (МКП) могут быть следствием:

1) побочного действия протезов;

2) побочного действия стоматологических материалов;

3) врачебных или технических ошибок.

К первой группе причин следует отнести необходимость значительного сошлифовывания твердых тканей опорных зубов при препарировании под МКП, которое следует признать неизбежным.

Побочное действие материалов определяется в основном непереносимостью и аллергической реакцией некоторых больных на компоненты металлокерамических сплавов.

Это побочное действие можно свести к минимуму путем индивидуального подбора для каждого больного показанного ему сплава металлов из имеющегося арсенала неблагородных, полудрагоценных и благородных сплавов с учетом индивидуальной чувствительности и аллергической предрасположенности. Керамическое же покрытие является наиболее биологически индифферентным из известных стоматологических материалов.

Третья группа причин осложнений встречается наиболее часто, что объясняется многоэтапностью и технологической сложностью изготовления МКП, требующих как от врача, так и от зубного техника высокого мастерства и безукоризненной точности на всех этапах. Эти ошибки расцениваются как врачебные, поскольку в конечном счете врач является контролером технического качества выполнения изделия и несет свою ответственность за качество лечения.

Ошибки при получении слепков препарированных зубов при изготовлении МКП. Плохое проснятие контуров препарированного зуба возможно при использовании некачественного слепочного материала (следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов слепочных масс. Наиболее часто причинами изготовления некачественных МКП являются плохое проснятие и отображение в слепке пришеечной зоны препарированного зуба. Получение слепка препарированных под МКП зубов желательно проводить при следующем после препарирования посещении, так как в случае препарирования пришеечной зоны зуба происходит травма десневого края, вызывающая ответную воспалительную реакцию десны, что может исказить рельеф пришеечной зоны десны. Плохое проснятие пришеечной зоны возможно также при использовании в качестве второго слоя в двухслойных слепках эластичного материала недостаточной жидкотекучести без предварительной ретракции десны.

При получении двойного слепка возможна ошибка, проявляющаяся отслоением уточняющего слоя. К этому могут приводить неправильное смешивание компонентов первого слоя и неполная полимеризация его, плохо высушенный первый слой слепка, недостаточное пространство для второго слоя (профилактика заключается в получении ориентировочного слепка до препарирования зубов).

Деформация двойного слепка нередко возникает из-за неполной полимеризации его слоев в результате неправильной дозировки или неправильного смешивания компонентов, раннего выведения слепка из полости рта и медленного стягивания слепка с зубов.

Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моделях возможно не только вследствие неточности слепков, но и как самостоятельная ошибка на этапе изготовления моделей, приводящая к несоответствию их слепкам:

1.Заполнение слепка очень жидким супергипсом приводит к увеличению его усадки, а следовательно, к изготовлению узких коронок.

2.Очень густой супергипс заполняет слепок с образованием пустот, раковин, пор.

Ошибки, допущенные при моделировании и отливке каркасов МКП, проявляются на этапе их припасовки.

Широкие коронки – следствие чрезмерного нанесения слоев компенсационного лака, моделирования колпачка каркаса только с использованием адапты без уточнения пришеечной области воском, отслаивания воскового пришеечного ободка при снятии смоделированной коронки для штифтовки вследствие наличия поднутрений из-за некачественного препарирования зуба. Если широкая коронка определяется на этапе клинической припасовки, а на модели коронка плотно прилегает к зубу в пришеечной зоне, то это свидетельствует о деформации слепка или модели и требует переснятия слепка и отливки новой модели.

Узкие коронки. Имеют место при использовании очень тонкого слоя компенсационного лака или моделировке без лака или других средств, компенсирующих литейную усадку металлического сплава.

Если коронка узка при клинической припасовке, а на модели коронка легко накладывается, то либо произошла усадка слепка, а следовательно, и модели, либо техник провел гравировку модели препарируемого зуба во избежание некачественного литья. Гравировка моделей зубов при изготовлении МКП недопустима.

Невозможность припасовки протеза наблюдается в случае деформации каркаса протеза при снятии восковой композиции с модели при штифтовке. Штифтовку восковой репродукции металлического каркаса МКП следует проводить на модели и только после присоединения распределяющего (объединяющего) питателя снимать восковую заготовку. Деформация восковой композиции возможна и в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или недостаточна конусность опорных зубов. Для профилактики подобных осложнений при моделировке техник должен удостовериться в легкости снятия воскового каркаса без его деформации. Деформация восковой заготовки возможна и при использовании для моделировки промежуточной части мостовидного протеза легкоплавкого эластичного нежесткого воска.

Недоливы на коронках возникают из-за тонкой моделировки каркаса коронок. Необходим контроль толщиномером: минимальная толщина стенок восковых коронок должна быть в пределах 0,3-0,4 мм, а с допуском на механическую обработку, особенно в пришеечной зоне, - 0,5 мм. Наиболее частыми можно считать следующие ошибки:

1.Недостаточное обезжиривание восковой композиции перед формовкой в огнеупорную массу вызывает образование наплывов.

2.Очень тонкий слой обмазки или острые участки в формовочной массе приводят к ее расколу при прогреве и попаданию в расплавленный металл, вследствие чего происходят образование пустот, раковин, недолив.

3.Неправильная штифтовка МКП. Необходимы индивидуальный питатель, подводимый к каждой единице диаметром 2,5 мм, и распределительный (объединительный) питатель диаметром от 3,5 мм, а также последующие литники, присоединяемые к основному стержню, сечение которого должно быть увеличено до 5 мм. В воздухонепроницаемых массах необходимо предусмотреть воздухоотводящие каналы от самой высокой части заштифтованного протеза по отношению к внешнему краю литниковой воронки. Любая, особенно значительной протяженности, деталь протеза, имеющая разную толщину в различных звеньях, предусматривает обязательное отведение за счет образования в литьевой форме воздухоотводящих каналов. Эти каналы создаются и в случаях литья под вакуумом. Создание отводящих каналов от тонкостенных участков предупреждает образование воздушной «пробки», при которой парциальное давление воздуха и газов препятствует поступлению расплавленного металла в огнеупорную форму.

4.Слишком быстрый подъем температуры до 2500 С при прогреве муфеля без паузы приводит к возникновению трещин в формовочной массе.

5.Недостаточно прогретый или успевший остыть муфель вызывает недолив и образование пустот в литье.

6.Недостаточное расплавление металлического сплава или, наоборот, перегревание его, наличие инородных включений, загрязняющих сплав, являются причинами недолива, панцирности и других дефектов в каркасах МКП.

7.Недостаточный момент вращения литьевой центрифуги служит причиной недолива.

Все перечисленные ошибки выявляются на этапе припасовки протезов на моделях и должны быть устранены. Для припасовки в клинику должны поступать только безупречно изготовленные каркасы МКП, в противном случае первоначальные ошибки повлекут за собой более существенные осложнения вплоть до необратимых.

Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке МКП. Несоответствие цвета МКП цвету естественных зубов связано, во-первых, с подбором эталонов расцветки при искусственном освещении, сравнением неувлажненного эталона с цветом увлажненного естественного зуба.

Несоответствие цвета МКП цвету выбранного эталона должно быть выявлено еще в лаборатории и по возможности устранено. Причинами такого несоответствия являются:

1) очень тонкий слой керамического покрытия из-за недостаточного препарирования зуба, изготовления очень толстостенного каркаса;

2) просвечивание металлического каркаса, изменяющего цвет покрытия. Нередко по краю коронки образуется черный ободок окисленного металла. Для профилактики этого осложнения необходимо наносить опаковую массу с излишком («через край») и после глазурования аккуратно спиливать излишки толщины абразивом. Оставлять массу нельзя, так как она будет мешать плотному прилеганию коронки к зубу;

3) загрязнение порошка керамической массы в зуботехнической лаборатории при сильной запыленности рабочей комнаты. Необходимо работать в чистом хорошо проветриваемом помещении, в воздухе которого не содержится пыли обрабатываемого металла. Баночки с порошками керамических масс следует плотно закрывать, а оставшуюся после нанесения на каркас керамическую замешенную массу на смесительной подставке временно закрывать марлевой салфеткой. После каждого обжига перед нанесением последующих слоев надо тщательно промывать МКП горячей проточной водой.

Наиболее важным, значимым и характерным именно для МКП является осложнение в виде сколов и образования трещин в керамическом покрытии. В нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамической массы, связаны не с ошибками при нанесении, конденсации, рифлении, высушивании или спекания керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности керамического сплава:

1.Поверхность металлического каркаса должна иметь плавные переходы, без острых углов, тонких краев, рытвин, пор, углублений. Алмазными дисками и фасонными головками следует путем абразивной обработки добиться равномерной шероховатости поверхности. Использование сравнительно мягких металлокерамических сплавов (драгоценные, полудрагоценные и некоторые никелевые) требует абразивной обработки при движении режущего инструмента в одном направлении для предупреждения металлических «навалов» с образованием внутренних пустот, которые в дальнейшем служат причиной выделения пузырьков воздуха через все слои покрытия.

2.Большое значение для прочности металлокерамического сцепления и профилактики осложнений при изготовлении МКП имеет пескоструйная обработка металлического каркаса. В качестве песка в струйном аппарате необходимо использовать абразив на основе Al2O3, имеющего химическое сродство с покрытием. Ни в коем случае нельзя применять карбид кремния, который нередко используют при пескоструйной обработке кобальтохромового сплава, учитывая его повышенную прочность. Однако внедрение частиц песка в металлическую поверхность иногда бывает таким прочным, что они остаются на металлическом каркасе после тщательного его промывания и обезжиривания и при обжиге керамического покрытия при использовании карбида приводят к возникновению дефектов.

3.С целью придания металлической поверхности из неблагородных сплавов достаточной степени шероховатости для прочного сцепления с покрытием необходимо строго контролировать дисперсность песка в струйном аппарате. При диаметре частиц менее 250 мкм следует немедленно заменять песок свежим (это справедливо для струйных аппаратов с циркулированием абразива). Дисперсность песка на практике легко проверить, сравнивая размер частиц с толщиной линии (50 мкм) в ученической тетради в клетку.

4.Перед нанесением керамического покрытия металлическая поверхность каркаса должна быть тщательно обезжирена. Однако на данном этапе возможно загрязнение каркаса. Необходимо следить за чистотой обезжиривающего агента и своевременно менять его.

Сколы керамического покрытия условно можно разделить на сколы керамического покрытия в пришеечной области, сколы в области режущего края и откалывание большой массы покрытия. Причины образования трещин в покрытии те же, что и сколов.

Сколы керамического покрытия в пришеечной области. К такому осложнению могут привести три ошибки: возникновение напряжений в каркасе, слишком тонкий каркас и перегрев металла в готовом протезе.

Напряжение в каркасе МКП может возникнуть вследствие неправильного препарирования (малая конусность опорных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Вторичное напряжение в МКП может появиться при фиксации готового протеза густым цементом или излишнем усилии в момент наложения протеза.

Перегрев металла в пришеечной области в готовых МКП возможен при сильном нажиме на полировочную резинку при окончательной отделке металлической части. Одной из причин перегрева металла и вследствие этого скола керамического покрытия является неосторожное пескоструйное удаление окисной пленки с внутренней поверхности опорных коронок, особенно при давлении воздуха в струйном аппарате более 40 МПа и использовании грубого песка.

Слишком тонкий каркас МКП в пришеечной области может деформироваться в процессе фиксации готового МКП или в ближайшие сроки после фиксации и привести к сколу покрытия. Как указано выше, минимальная толщина металлической части МКП коронки в пришеечной области зависит от свойств используемого металлокерамического сплава. Для никелево-хромовых сплавов рекомендуется минимальная толщина не менее 0,4 мм. В этой области допустимо уменьшение толщины стенки коронки из отечественного кобальтохромового сплава. Толщина коронки из полудрагоценных и благородных металлокерамических сплавов должна быть не менее 0,5 мм (необходимо отпрепарировать уступ). Прочность металлического каркаса МКП в пришеечной области коронок можно увеличить, создавая утолщение металла на косметически незаинтересованных сторонах коронки (так называемая гирлянда).

Сколы керамического покрытия в области режущего края могут происходить при коротком металлическом каркасе и чрезмерном нанесении прозрачной и эмалевой масс (резцовой).

При укороченной культе опорного зуба нередко изготавливают металлический каркас без восстановления необходимой высоты в металле. Получается МКП с неравномерной толщиной покрытия, а именно с утолщенным слоем в области режущего края. Вследствие этого возникает зона наименьшей прочности, в которой при предельной нагрузке происходит скалывание. Необходимо строго соблюдать правило моделировки металлического каркаса: восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя керамического покрытия.

Откалывание покрытия. Причин этого вида осложнений несколько. Наиболее распространенные ошибки: 1) неправильная моделировка каркаса МКП; 2) МКП большой протяженности; 3) слишком тонкая промежуточная часть каркаса; 4) МКП консольного типа; 5) неправильная струйная обработка металлической поверхности каркаса; 6) слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов; 7) загрязнение каркаса; 8) ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия; 9) ошибки при обжиге и охлаждении покрытия; 10) чрезмерное число обжигов с целью корригирования МКП; 11) невыверенные окклюзионные контакты.

Скол покрытия возможен при моделировании металлического каркаса без экватора или без бугров с последующим восстановлением необходимой анатомической формы за счет увеличения слоя покрытия.

Ошибкой при моделировании каркасов МКП, особенно средней и большой протяженности, является отсутствие «оральной гирлянды» - утолщения в пришеечной области, придающего жесткость металлическому каркасу.

МКП большой протяженности (7-10 единиц и более) представляет собой потенциальную опасность скола керамического покрытия в связи с тем, что в процессе обжига керамического покрытия на каркасе происходит деформация последнего, особенно при использовании керамических масс с температурой обжига, близкой к температуре размягчения металлического сплава. Для профилактики подобных осложнений следует тщательно подбирать металлический сплав и керамическую массу, гарантирующие стабильность формы и размеров МКП в процессе обжигов.

Естественно, одним из методов профилактики возможных сколов керамического покрытия является применение в практике мостовидных протезов, состоящих из 4-5 конструктивных единиц.

Осложнения при использовании МКП большой протяженности связаны также с ошибками и погрешностями препарирования зубов, не устраненными своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Правильно припасованный каркас должен без усилий накладываться на препарированные зубы; в противном случае напряжения, возникающие в каркасе, неминуемо вызовут скол покрытия.

Слишком тонкая промежуточная часть МКП вследствие ошибок при моделировании или чрезмерного сошлифовывания окклюзионной поверхности металлического каркаса на этапе припасовки с целью достижения наибольшего окклюзионного пространства для слоя покрытия обусловливает риск прогиба тела протеза и скола керамики. При разработке конструкции МКП следует внимательно изучить характер окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и спланировать уровень нанесения керамического покрытия с учетом гарантированной прочности каркаса от прогиба тела протеза. При изготовлении протезов средней и большой протяженности рекомендуется отдавать предпочтение неблагородным металлокерамическим сплавам, которые минимум в 1,5 раза прочнее благородных.

МКП консольного типа даже при использовании высокопрочных неблагородных сплавов не исключают возможность возникновения напряжений в металлическом каркасе опорной коронки в процессе приложения вертикальной нагрузки к консоли. Такие напряжения могут приводить к отколу керамического покрытия, поэтому при изготовлении МКП следует избегать использования консольных конструкций.

Следует отметить особенность нанесения керамического покрытия на мостовидные МКП, необходимость распиливания покрытия до опакового слоя и отделения единиц протеза друг от друга, что является профилактикой сколов покрытия при прогибе тела протеза. Разделение фасеток производится моделированием фасеток через одну, использованием разделительного лакосепаратора и распиливанием супертонким алмазным диском с толщиной рабочей поверхности 0,1 мм или путем использования всех трех способов.

При обжиге керамического покрытия на металле возможны ошибки, связанные с недостаточным высушиванием нанесенного покрытия (следствие - поры), с пересушиванием массы (следствие – осыпание ее и необходимость повторного нанесения) и с резким охлаждением обожженного протеза.

Для предотвращения деформации каркасов МКП их устанавливают на огнеупорные подставки (желательно для каждой опорной коронки мостовидного протеза).

Керамические массы очень чувствительны к числу обжигов, поэтому следует избегать большого числа корректировочных обжигов (что является следствием ошибок на этапах выбора цвета, моделировки протеза и др.).

Из-за высокой твердости керамических материалов и присущей им хрупкости при изготовлении МКП необходимо тщательно выверять контакт во всех фазах различных видов окклюзии. Невыверенность окклюзионных контактов может приводить к ряду осложнений: сколу керамического покрытия из-за локальной функциональной перегрузки, перелому коронки протезированного зуба, стираемости антагонирующих зубов и развитию острого пародонтита в области протезированных зубов или (и) зубов-антагонистов (прямой травматический узел).

Нередко невыверенность окклюзионных контактов (отсутствие множественного контакта в различные фазы всех видов окклюзии) выявляют после окончательной фиксации протеза во рту цементом. В таком случае сошлифовывают керамическое покрытие вместе с глазурованным слоем. Это, предохраняя от возникновения перечисленных осложнений, может приводить к другим не менее значимым. Дело в том, что лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей способностью. Для предупреждения такого осложнения можно полировать сошлифованную поверхность покрытия с применением полировочной резинки и алмазной пасты.

Припасовка МКП в клинике является наиболее важным этапом, так как на нем проверяется качество изготовления МКП. Необходимо обратить внимание на характер прилегания МКП к слизистой оболочке как в пришеечной области опорных коронок, так и на гребне альвеолярного отростка под телом мостовидного протеза. Биологическая индифферентность керамики не может служить основанием для ее плотного подведения к слизистой оболочке гребня альвеолярного отростка в области тела протеза, так как при этом значительно ухудшаются условия для гигиенического ухода за протезом и нарушается самоочищение. Такая форма промежуточной части допустима лишь при восстановлении дефектов зубных рядов во фронтальном участке.

При припасовке готовых МКП необходимо тщательно проверять, плотно ли прилегают края коронок к границе препарирования и отсутствует ли давление на пришеечную часть десны. Наиболее частыми ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого пародонта расширенным краем металлокерамической коронки. В пришеечной области край корнки создается расширенным из косметических соображений. Для профилактики вредного воздействия на краевой пародонт в этом случае предложено препарирование зубов с вестибулярным уступом. Из косметических соображений нельзя допускать фиксацию протезов, травмирующих краевой пародонт. Через некоторое время вследствие «оседания» десны и оголения корня такая травма сведет на нет временный косметический эффект, но главное может привести к необратимым осложнениям, связанным с поражением опорного аппарата зубов, которое нельзя восполнить никакими средствами.

К фиксации МКП можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнен безупречно. На этом следует акцентировать внимание, так как особенностями МКП, как и других цельнолитых несъемных зубных протезов, являются особая сложность снятия и отсутствие эффективной методики внутриротовой починки сколов керамического покрытия. Цемент для фиксации должен быть достаточно текучим, что исключает такие ошибки и осложнения, как: 1) недостаточная посадка протеза при фиксации, следствием чего являются оголение шеек, возможность пришеечного кариеса, а также косметический дефект и возникновение функциональной перегрузки зубов за счет супраокклюзионного положения протеза; 2) чрезмерное усилие при фиксации – возникновение напряжений в каркасе протеза и в результате этого возможность скола покрытия, в первую очередь в пришеечной области опорных коронок.

Обилие приведенных выше осложнений не умаляет достоинств металлокерамических несъемных зубных протезов, обусловленных сочетанием высокой прочности металлического каркаса с прекрасным эстетическим эффектом, цветостойкостью, износостойкостью и биологической инертностью керамических материалов. Кропотливость врачебной и технической работы оправдывается стойким многолетним функциональным и эстетическим эффектом протезирования с помощью МКП. Все эти преимущества можно реализовать только в случаях обоснованного по показаниям применения металлокерамических конструкций.

Заключение

В заключении хочу добавить, что мостовидные протезы все еще очень актуальны в ортопедической стоматологии. Мостовидные протезы могут прослужить от 5-12 лет. Если соблюдать гигиену полости рта и регулярную профилактику мост прослужит долго и надежно. Адгезивные протезы, замещая отсутствующие зубы, существенно облегчат прием пищи. На первое время, пока вы будете привыкать к новому протезу, рекомендуется принимать более мягкую пищу, желательно маленькими кусочками. Не менее важным является вопрос сохранения оставшихся зубов здоровыми, поскольку они, прежде всего прочная основа для мостовидного протеза. Врачи советуют чистить зубы дважды в день и пользоваться флоксом, предотвращающим кариес и болезни десен, приводящие к утрате зубов. Можно пользоваться зубной нитью. Соблюдая определенный режим чистки зубов, вы наилучшим образом сможете выявить проблемы на ранней стадии, и без труда их решить. Не менее важным является правильное и сбалансированное питание.

Список литературы

1. Абакаров С.И., Логинова Н.К., Сорокин Д.В. Реакция сосудов пульпы зубов на их препарирование для изготовления металлокерамических протезов. Новое в стоматологии 2010; 2: с 46-49.

2. В.Н.Копейкина. Руководство по ортопедической стоматологии / под редакцией М.: Медицина, 2011 г.

3. В.С. Иванов. Заболевания пародонта / М.: Медицинское информационное агентство, 2010 г.

4. Виллер А. Металлокерамика и коэффициент термического расширения. Новое в стоматологии 2013; 4: с 45-47.

5. Данилина Т.Ф., Батюнина О.Г. Крохалев А.В. Особенности разрушения и реставрация металлокерамических конструкций в полости рта композиционными метериалами. Новое в стоматологии 2010; 8: с 49-57

6. Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И., Сапин Р.М. Анатомия зубов человека. М: Медицинская книга, 2011; 193 с.

7. Несъемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника. - Н.Новгород: НГМА, 2010 г.

8. Дьяконенко Е.Е. Современные требования к эстетике метало- и цельнокерамических зубных протезов. «НС» Для зубных техников 2009; 4: с 61-68

9. Быкин Б.Н., Бенильман А.И. Ортопедическая стоматология. Медицина, 2013 г.

10. Янсен Клаус. Аквасил-тм – Новое направление в технике получения слепков. Дент Арт 2010; 1: с 20-29.

11. Bien W.J. Стоматологический фарфор. Квинтэссенция 2014; 4: с 47-62.

12. Broderson S.P. Варианты препарирования Зубов под полные и частичные восстановления (коронки, накладки) из литьевой керамики, фиксируемой адгезивом. Квинтэссенция 2011; с 16-22.

13. Claus H. Dentalnikekeramika pred, behem a po vypalu. Progresdent 2012; 6: с 31-33

14. Dalla riva. Первая встреча с керамикой. Квинтэссенция 2010; 5-6: с 20-22

15. Deers.J. Техника поэтапного моделирования молодого верхнего центрального резца. Квинтэссенция 2013;2: с 27-35.

16. Drapal S. Teorie Spojeni kovu s keramikou/ Progersdent 2010; 1: с 32-35.

17. Giordano R. et al. Влияние способа обработки поверхности на прозрачность при изгибе полевошпатной и аллюмооксидной стоматологической керамики. Квинтэссенция 2010; 4: с 37-46.

18. Gnan Ch. Теория цвета для врачей-ортопедов и зубных техников. Квинтэссенция 2013; 1: с 35-43.

19. Mosebach W. Индивидуальный подход к изготовлению металлокерамических стоматологических реставраций. «НС» для зубных техников 2011; 2: с 55-57

20. Ohata K. Практическое опредиление цвета и его формирование при изготовлении металлокерамического протеза. Квинтэссенция 2011; 1:с37-44

Каркас под металлокерамический мостовидный протез.

Готовый металлокерамический мостовидный протез.

Готовый металлокерамический мостовидный протез, на разборной модели.

Истоком ошибок при протезировании служит отсутствие у врача твердой уверенности в правильности выбранной конструкции протеза. Когда врач проявляет колебания, то пациент это чувствует, и тогда начинаются дискуссии между врачом и пациентом. Нетвердое мнение врача сразу же передается больному, и он начинает сомневаться, такой ли ему нужен протез или совершенно другой конструкции. В этих случаях, чтобы в дальнейшем избежать ошибок, нужно, пригласить на консультацию более опытного коллегу и твердо решить, какая конструкция протеза необходима данному пациенту. Об этом нужно записать в истории болезни.

Для того чтобы избежать ошибок, нужно твердо решать, какой зуб удалять, а какой оставлять при выбранной конструкции. В порядке эксперимента мы направили пациента (с его согласия) к 6 врачам для решения вопроса: оставлять или удалять зуб. Было высказано 6 различных мнений, не совпавших с нашим. При анализе мы обнаружили, что в каждом случае врач допустил ту или иную ошибку: не учитывалась рентгенологическая картина, предлагалась несовершенная конструкция протеза, данный зуб рассматривался вне связи с зубо-челюстной системой в целом. Таким образом, недостаточно полное обследование приводит к грубым тактическим ошибкам при изготовлении протеза, что влечет за собой в последующем очень быструю замену протеза.

Довольно часто ортопеды допускают ошибки при изготовлении коронок и других несъемных протезов.

Коронки должны на 1-2 мм заходить в зубо-десневой карман, а некоторые ортопеды край коронок не доводят до десневого края, что приводит к развитию пришеечного кариеса, заболеванию пародонта.

Ошибочным является глубокое введение краев коронок под десну. При глубоком продвижении коронок очень быстро развивается гингивит, появляется гнойное отделяемое и протез приходится снимать. Эту ошибку допускают тогда; когда недостаточно точно снимают слепки, не проснимают десневой край. По нечеткому слепку зубные техники не могут правильно формировать край коронки. Иногда и зубные техники небрежно изготавливают модели и коронки, вследствие чего врачу приходится их подгонять к зубам. Если коронка сразу не надевается на зуб, значит она изготовлена с погрешностями. Коронка должна точно отображать контуры зуба, поэтому, когда она изготовлена без ошибок, она надевается без всякого труда. Точность в работе ортопеда - залог успеха при изготовлении как коронок, так и несъемных протезов.

При обработке зубов для фиксации несъемных протезов врачи-ортопеды нередко допускают следующие ошибки.
1. Если обработка зубов борами производится без охлаждения или без перерыва длительное время, то в последующем могут возникнуть сильные боли вследствие травматического повреждения пульпы.

2. Длительная и множественная обработка зубов без обезболивания может привести к возникновению обморока, коллапса и даже шока. Особенно нельзя препарировать зубы без применения обезболивающих средств и предварительной подготовки у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, так как это может привести к ухудшению состояния больных.

3. Повторное препарирование зубов (на второй день) сопровождается более выраженным болевым эффектом.

4. Длительный срок изготовления протезов способствует внедрению микроорганизмов через открытые дентинные канальцы внутрь зуба и . Это влечет за собой развитие воспалительных процессов как в зубе, так и в периодонте. Кроме того, пациент в течение этого времени испытывает боль от температурных раздражений.

5. Длительное время непокрытые коронками зубы под действием неблагоприятных внешних и внутренних факторов разрушаются значительно быстрее.

6. После препарирования зубов и перед фиксацией коронок не проверяют состояние пульпы (аппаратом для одонтодиагностики), что приводит к прогрессированию травматического , острая фаза которого может развиться после сдачи несъемного протеза.

Курсовая

Медицина и ветеринария

Выявить чистоту и характер осложнений после ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов съемными зубными протезами. Выяснить клинические ошибки и осложнения и их причины при лечении съемными ортопедическими конструкциями. Выявить технологические ошибки при изготовлении съемных зубных протезов.

Введение

Углубленное изучение и выяснение ошибок, а также возникающих осложнений при ортопедическом лечении больных с использованием различных конструкций съемных зубных протезов является актуальной проблемой в клинической стоматологии.

На современном этапе развития стоматологии проблема предотвращения врачебных ошибок и недостатков лечения, предупреждения связанных с ними осложнений приобретает все большее значение.

По прежнему одним из основных резервов повышения качества оказания стоматологической помощи, в частности, при зубном протезировании остается предупреждение этих ошибок, поэтому анализ типичных ошибок позволит нам выявить их основные причины и указать пути предупреждения.

При совершенствовании ортопедической стоматологической службы важно постоянно анализировать допускаемые ошибки и возникающие осложнения при изготовлении протезов, а также разрабатывать мероприятия по их ликвидации и предупреждению. При этом надо четко разграничивать ошибки, допущенные врачом, и осложнения в процессе применения протезов, не связанные с врачебными ошибками. К врачебным ошибкам следует относить непреднамеренные действия врача, которые могли нанести или невольно нанесли больному устранимый ущерб.

Ошибки могут быть допущены при работе врачом, а также при неточной работе зубного техника. Иногда допущенные ошибки непоправимы, и тогда возникает необходимость переделки протеза. Начиная со склейки гипсового оттиска и вплоть до наложения готового протеза на челюсти на всех этапах изготовления протеза допущенные ошибки могут быть причиной брака.

Неправильно составленные части гипсового оттиска, неточная склейка этих частей приводят к нарушению рельефа поверхности оттиска, а следовательно, и к искажению контуров будущего протеза, так как полученная гипсовая модель по неправильно склеенному оттиску также будет искаженной.

Успешность ортопедического лечения зависит от мастерства и профессионализма специалистов, обеспечивающих выбор конструкции, то технологическая и методологическая оснащенность обусловлена прежде всего желанием и стремлением руководителей стоматологических учреждений к улучшению качества и повышению точности результатов своей деятельности. Очень важно понимать, что на качество изготовленного съемного протеза оказывает влияние не только профессиональный и образовательный уровень исполнителей, но и то, какой метод формовки какие материалы и оборудование применяются при его изготовлении.

Современные бюгельные конструкции (на аттачменах) должны были значительно изменить качество ортопедической помощи, однако и эти высокотехнологичные протезы имеют проблемы с применением.

Цель: выявить причины осложнений, клинических и технологических ошибок при ортопедическом лечении больных съемными зубными протезами

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1 Выявить чистоту и характер осложнений после ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов съемными зубными протезами.

2 Выяснить клинические ошибки и осложнения и их причины при лечении съемными ортопедическими конструкциями.

3 Выявить технологические ошибки при изготовлении съемных зубных протезов.

4 На основании результатов исследования разработать пути профилактики выявленных ошибок и осложнений.

Объектная область: Медицина стоматология.

Объект исследования: Съёмные протезы в процессе эксплуатации пациентами.

Предмет исследования: Клинические и технологические ошибки при ортопедическом лечении больных.

Глава 1 Характеристика и виды съемных протезов

1. Анатомическое строение полости рта зубного ряда

Выступающие части (коронки) зубных органов, располагающихся в челюстях, образуют зубные ряды — верхний и нижний. Первый имеет форму полуэллипса, а последний — параболы. При этом верхний зубной ряд шире нижнего, в результате чего верхние резцы и клыки перекрывают одноименные нижние зубы, а щечные бугры верхних жевательных зубов находятся кнаружи от одноименных нижних. Завершение прорезывания зубов (временных и постоянных) заканчивается образованием зубных рядов в виде дуг. Зубная дуга— это линия, проведенная через вестибулярные поверхности режущих краев коронок. Кроме того, выделяют альвеолярную дугу— линию, проведенную по гребню альвеолярного отростка, и базальную дугу — линию, проведенную через верхушки корней.

Зубные ряды в функциональном отношении представляют собой единое целое, что обусловлено рядом факторов. Известно, что коронка зуба имеет выпуклость, особенно выраженную у премоляров и моляров. Она получила название экватора зуба и располагается на границе верхней и средней трети коронки. Наличие выпуклости обеспечивает создание межзубных контактов, которые у резцов и клыков располагаются ближе к режущему краю, чем у премоляров и моляров. В результате этого между зубами создается треугольное пространство, заполненное десневым сосочком, который, таким образом, оказывается защищенным от пищи. Кроме того, наличие плотного контакта между зубами обеспечивает единство зубного ряда, благодаря чему создается высокая функциональная устойчивость при жевании.

Давление, оказываемое на какой-либо зуб, распространяется не только по его корням на альвеолярный отросток, но и на соседние зубы. С возрастом точечные контактные пункты превращаются в плоскостные, что объясняется физиологической подвижностью зубов. Восстановление плотного контактного пункта при реставрации является обязательным условием гарантированного лечения.

Значительную роль в устойчивости зубных рядов играет расположение зубов в альвеолярном отростке. Например, на нижней челюсти они наклонены коронками внутрь, а корнями кнаружи. Кроме того, коронки нижних моляров имеют наклон вперед. Выпуклость зубной дуги в сочетании с плотным контактом и внутренним наклоном коронки обеспечивает надежную фиксацию зубов нижней челюсти. Наклон зубов верхней челюсти меньше способствует их устойчивости, так как их коронки наклонены кнаружи, а корни — внутрь. Силы, действующие в горизонтальном направлении при жевании, способствуют расшатыванию зубов.

Устойчивость моляров верхней челюсти обеспечивается наличием 3-го корня. Обычно угол наклона коронок моляров верхней челюсти в фациально-дистальном направлении достигает 10—20 0 , а коронок нижней челюсти в медиально-язычном направлении — 10—25 0 . Угол наклона коронки зуба следует учитывать в процессе трепанирования при эндодонтическом лечении, чтобы не произвести перфорацию. Значительный наклон коронок имеется у резцов и клыков верхней и нижней челюсти, о чем также следует помнить при вскрытии и обработке полости зуба.

Для определения принадлежности зуба к правой или левой половине челюсти существует 3 признака:

1 Признак кривизны эмали коронки. Для его определения зуб рассматривается в жевательной норме. При этом эмаль вестибулярной поверхности коронки более выпуклая у медиального края, чем у дистального края.

2 Признак угла коронки . Он выражается в том, что медиальная поверхность и режущий край резцов и клыков образуют более острый угол, чем угол между режущим краем и латеральной поверхностью.

3. Признак корня . Он заключается в том, что корни резцов и клыков отклоняются в заднебоковом направлении, а премоляров и моляров — в заднем от продольной оси корня.

Каждый зуб имеет свои анатомические признаки, позволяющие определить его групповую принадлежность. Зубы верхнего и нижнего рядов при смыкании челюстей находятся между собой в определенных соотношениях. Например, бугоркам моляров и премоляров одной челюсти соответствуют углубления на одноименных зубах другой челюсти. Соприкасающиеся друг с другом зубы верхней и нижней челюстей называются антагонистами. Как правило, каждый зуб имеет по 2 антагониста — главный и добавочный. Исключение составляют медиальный нижний резец и III верхний моляр, которые обычно имеют по 1 антагонисту.

Одноименные зубы правой и левой сторон именуются антимерами. Смыкание зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней называется окклюзией.

Артикуляция — это пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при всех движениях нижней челюсти. Окклюзию рассматривают как частный вид артикуляции. Откусывание и прожевывание пищи сопровождаются различными видами окклюзии. Откусывание осуществляется при передней (сагиттальной) окклюзии, когда смыкаются передние зубы, а боковые разобщаются (то есть между ними появляется просвет). При жевательных движениях возникают боковые (трансверсальные) правая и левая окклюзии. Исходным и заключительным положением для всех жевательных движений нижней челюсти являются центральная (вертикальная) окклюзия, при которой линия, проходящая между центральными резцами обоих зубных рядов, совпадает со срединной линией лица.

Характер движения нижней челюсти при окклюзионных контактах зависит от 2 моментов — вида прикуса и строения височно-нижнечелюстного сустава.

Нарушения в строении зубного ряда, которые оказывают негативное влияние на жевательную функцию зубов, дикцию человека, состояние ротовой полости или на внешний вид зубов, называются дефектами зубных рядов.

Дефекты зубных рядов могут проявляться в совершенно различных формах. Основные из них:

• отсутствие одного или нескольких зубов в ряду;
• неправильный прикус у пациента;
• неправильное положение зуба в зубной лунке – альвеоле;
• неправильная форма или строение зуба;
• неправильное положение зуба в зубном ряду относительно других зубов.

Дефекты зубных рядов оказывают огромное влияние на состояние ротовой полости человека и даже на общее состояние организма. Основные следствия наличия каких-либо дефектов в зубном ряду следующие:

• серьезные нарушения жевательной функции;
• развитие различных заболеваний полости рта;
• неправильный прикус вызывает нарушения дикции и речи;
• нарушение слюноотделения;
• смещение других зубов в ряду, повышение риска потери зубов;
• атрофия или деформация кости челюсти;
• головные боли.

Ещё один серьезный недостаток дефекта зубных рядов – это то, что любой дефект портит внешний вид улыбки.

Дефекты зубных рядов проявляются в двух видах: они могут быть включенные и концевые. Включенные дефекты по обеим сторонам окружены здоровым зубным рядов, концевые – дефекты ограничены только с передней стороны.

Дефекты зубных рядов могут быть как врожденные, так и приобретенные. Часто дефекты формируются в раннем возрасте (неправильный прикус или расположение зубов), а также могут быть следствием травм или разрушительного действия кариозных образований.

Вследствие зубных дефектов, особенно отсутствия зубов, зубная дуга видоизменяется. Сразу же начинаются нарушения жевательной функции зубов. Вследствие развития дефектов, одна сторона челюсти может совсем оказаться незадействованной в процессе пережевывания пищи, а другая тем временем оказывается «перегруженной». В результате начинают развиваться дефекты речи, лицевая ассиметрия и дальнейшее смещение зубов. Если дефекты зубных рядов не устранить на ранних этапах, то могут развиться поражения пародонта и височно-челюстного сустава.

Окклюзия

Окклюзия – один из самых распространенных типов дефектов зубных рядов.

ам термин «окклюзия» означает следующее: это смыкание зубов нижней и верхней челюстей при различных движениях первой. Нижняя челюсть очень подвижна, и в целом комплекс движений, которые она может совершать по отношению к верхнему зубному ряду, называется артикуляцией.

Окклюзия в стоматологии изучается как целое отдельное направление. У каждого человека артикуляция индивидуальна. Обусловлено это тем, что у каждого человека нижняя челюсть занимает особое положение, при котором наблюдался бы контакт наименьшей (или наибольшей) части артикулирующих зубов.

Окклюзия может быть нескольких типов:

Передняя окклюзия зубов. В этом случае наблюдается выдвижение нижней челюсти вперед, нижний зубной ряд частично скрывает верхний.

Центральная окклюзия зубов. Нижняя челюсть занимает положение ровно по визуальному центру черепа. Центральное положение определяется по следующему положению зубов: зубы сомкнуты, боковые движения нижней челюсти все ещё могут совершаться.

Боковая окклюзия зубов. При перемещении нижней челюсти вправо или влево образуется именно такой тип окклюзии.

Задняя окклюзия зубов. Нижняя челюсть, перемещаясь из центрального положения спереди назад, образует этот тип окклюзии. В этом положении невозможны дальнейшие боковые сдвиги нижней челюсти.

Дефекты зубных рядов рождают некорректную окклюзию. Такие патологии, как отсутствие одного или нескольких зубов, неправильное положение зуба в альвеоле способствуют нарушению окклюзии – зубные ряды в сомкнутом состоянии при одном или всех типах окклюзии соприкасаются неправильно. При тяжелых дефектах зубных рядов можно наблюдать, что пациенту сложно вообще сомкнуть челюсти – это вызывает дискомфорт и болевые ощущения.

Прикус

Когда зубы смыкаются в центральной окклюзии полностью (верхний и нижний зубные ряды плотно соединены), то они образуют прикус. Поскольку зубные ряды в центральной окклюзии могут смыкаться по-разному, то существуют и разные виды прикуса.

Правильный прикус представляет собой следующее положение зубных рядов: резцы нижней челюсти контактируют режущей поверхностью с бугорками резцов верхней челюсти. При этом перекрытие нижних резцов верхними составляет примерно треть от размеров нижних резцов. Но прикус индивидуален – его тип зависит от размеров зубов и их формы, количеством зубов в ротовой полости, размеров челюстных костей.

При наличии дефектов зубных рядов прикус может быть нарушен. Основные виды неправильного прикуса следующие:

1. открытый прикус- при смыкании зубных рядов обнаруживается вертикальная щелочка между зубами;
2. перекрестный прикус - нарушение центральной окклюзии, при котором наблюдается и ассиметричность лица, ограничение движений нижний челюсти вбок, понижение жевательной функции и перегрузка опорных зубных тканей;
3. глубочайший прикус – при таком виде прикуса верхний резцы перекрывают нижние больше, чем на треть, вплоть до полного перекрытия.

Неправильный прикус серьезно увеличивает нагрузку на зубы при употреблении пищи. Со временем зубы при неправильном прикусе становятся подвижными, оголяются шейки зубов, появляются болевые ощущения в жевательных мышцах и даже головные боли. Поэтому даже если внешне неправильный прикус вас не смущает, его все равно необходимо лечить, чтобы избежать проблем со здоровьем в будущем.

Лечение дефектов зубных рядов

Чаще всего дефекты зубных рядов лечатся при помощи специальных ортодонтических конструкций.

При легких нарушениях прикуса эффективным средством лечения патологии является ношение съемных капп.

Каппы – это съемные тонкие, прозрачные пластинки, надевающиеся на зубной ряд. Они «подгоняют» положение зубов под правильное, которое во время ношения капп определяется при помощи компьютерных технологий. Ношение съемных капп имеет массу преимуществ – они практически не заметны визуально, их можно снимать во время приема пищи и проведения гигиены полости рта. Но лечение с помощью капп не быстрое – в среднем пациенты носят каппы год или два.

Тяжелые формы неправильного прикуса можно исправить только путем ношения несъемных брекет-систем. Благодаря развитию современных технологий, сегодня они менее заметны на зубах, чем десять лет назад. Такие виды брекетов, как сапфировые, совершенно не портят улыбки. К тому же брекеты можно поставить на внутренней стороне зубов.

Брекеты – самый проверенный способ исправления неправильного прикуса. Но ношение брекетов предусматривает соблюдение особых правил гигиены полости рта на всем периоде лечения, а также проведение ряда оздоровительных процедур в ротовой полости после снятия брекетов.

Односторонние и двусторонние дефекты (частичное отсутствие зубов) устраняются путем бюгельного протезирования, при которых зубные протезы «покрывают» участки с отсутствующими зубами. Значительные дефекты подлежат лечению при помощи мостовидных протезов на имплантах.

Небольшие нарушения формы зуба или его положения в альвеоле лечатся при помощи виниров – несъемных керамических пластинок, фиксирующихся на передних зубах. Врачи также лечат дефекты зубных рядов при помощи вкладок и коронок (металлических, металлокерамических для боковых зубов или полностью керамических для передних зубов).

Любая форма лечения дефектов зубных рядов сопровождается проведением санации полости рта. Лечатся все диагностированные заболевания ротовой полости, кариес, снимается зубной налет и зубной камень, проводится укрепление зубов и десен. При необходимости удаляются зубы, которые не подлежат лечению.

Родителям необходимо тщательно следить за состоянием полости рта и развитием зубов у ребенка, чтобы вовремя заметить дефекты окклюзии и прикуса. В детском и юношеском возрасте прикус можно исправить при помощи съемных ортодонтических пластинок.

1.2.Виды съемных протезов

В отличие от всех медикаментозных методов лечения в общей медицине в ортопедической стоматологии применяют единожды введенное в полость рта, но постоянно действующее лечебное средство — зубной протез или лечебный аппарат. Это обязывает врача тщательно продумать и определить в соответствии с заболеванием и его тяжестью конструктивные особенности лечебного аппарата, материал, из которого он будет изготовлен, предвидеть эффект его применения.

Следовательно, кроме выбора лечебного средства, необходимо прогнозировать действие этого средства на многие годы. Поэтому успех ортопедического лечения может быть определен на основе учета всех индивидуальных особенностей течения заболевания и точного определения терапевтических основ выбираемого лечебного средства.

Зубные протезы, помимо восстановления количества зубов в зубных рядах, применяют для перестройки зубных рядов и изменения их соотношения, перестройки височно-нижнечелюстного сустава, шинирования зубов. Часто зубные протезы представляют собой корригирующие аппараты. В результате качественно перестраивается зубочелюстная система, что отражается на лицевом скелете. Помимо этого, в ортопедии используют лицевые протезы, представляющие собой защитные и косметические аппараты при дефектах лица (отсутствие носа, глаза и носа, глаза, носа и губы).

Существует несколько видов съемных протезов зубов, применение которых показано в различных клинических ситуациях. В случаях, когда пациент утратил большую часть зубов или даже все зубы на одной или обеих челюстях, проводится протезирование при помощи полных съемных пластинчатых протезов.

Если на челюсти сохранился хоть один, а еще лучше 2-3 зуба, то полные съемные зубные протезы могут опираться на них, при этом протез удерживается во рту довольно надежно. Если же адентия полная по-настоящему, то удержание протеза осуществляется только за счет присасывания к деснам и слизистой.

На верхней челюсти полный съемный протез фиксируется лучше, к нижней челюсти его приходится «крепить» посредством клея или силиконовых прокладок, увеличивающих площадь присасывания, либо устанавливать его на зубные имплантанты.

Если же дефект зубного ряда характеризуется значительной протяженностью или на челюсти отсутствуют единичные жевательные зубы, наиболее эффективным является использование частичных съемных протезов.

Съемное протезирование зубов можно классифицировать следующим образом:

1. полное съемное протезирование;
2. частичное съемное;
3. пластиночное;
4. иммедиатпротезы;
5. бюгельное протезирование;
6. съемные сектора;
7. условно-съемное протезирование зубов.

Съемное протезирование зубов проводится в следующих случаях:

• когда в зубном ряду осталось совсем мало зубов;
• когда зубов много, но они все подвижны (при пародонтозе);
• когда отсутствуют жевательные зубы в конце челюсти.

1.3.Влияние съемных зубных протезов на ткани полости рта и организма

К съемным видам протезов относят пластиночные и бюгельные протезы. Их функциональная значимость, побочные действия на ткани протезного ложа различна.

К побочным действиям относятся: перегрузку опорных зубов (травматический пародонтит), травму десневого сосочка (гингивит), стоматиты (токсические, аллергические), декубитальные язвы (пролежни), травматический папилломатоз, плохую фиксацию и стабилизацию протеза, нарушения функционального состояния жевательных мышц и др.

Эффективность ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов съемными протезами определяется не только технологией, но и качеством функционирования органов зубочелюстной области в комплексе с ортопедическими конструкциями.

Следует помнить, что ортопедический аппарат в полости рта - инородное тело, которое не индифферентно для организма человека.

Однако, клинические наблюдения и эксперименты показывают, что современные материалы, применяемые для изготовления зубных протезов (несъемных, съемных), не в полной мере удовлетворяют этим требованиям.

К факторам, способствующим негативному (побочному) влиянию акриловых пластмасс (выходу из протезов - красителей, замутнителей, остаточного мономера), следует отнести: нарушение теплообменных процессов под съемными протезами (повышение температуры тканей протезного ложа на 1 0 С); повреждения тканей протезного ложа элементами съемного протеза (кламмера, базис) во время функции - жевание, речь; изменение рН слюны в кислую сторону; электрохимические процессы в полости рта; процессы истирания материалов зубных протезов - сплавы металлов, акриловые пластмассы.

Развитие токсического и аллергического стоматитов в 100% случаях обусловлено акриловыми пластмассами.

Исследования Власовой И.В, были направлены на разработку способа обработки базисных материалов (пластмасса «Фторакс») с целью снижения миграции из них остаточного мономера. На основе экспериментальных данных и клинических наблюдений была создана методика дополнительной комплексной обработки этиловым спиртом съемных пластиночных протезов, изготовленных из полимерного материала, состоящая из двух этапов: первый - термовоздействие в водной среде, второй - физическая модификация этиловым спиртом для повышения биологической совместимости с органами и тканями организма человека, позволившая снизить уровень миграции остаточного мономера и улучшить функциональное состояние органов полости рта.

Наличие в полости рта человека зубных протезов из нержавеющей стали (без симптомов непереносимости) и съемных протезов влияет на показатели свободнорадикального окисления смешанной слюны: уменьшается активность каталазы и повышается уровень диеновых коньюгатов, а у лиц, пользующихся металлическими зубными протезами (несъемными, съемными) с явлениями непереносимости уменьшается активность супероксиддисмутазы и каталазы, возрастает содержание диеновых коньюгатов и липофусцинподобного пигмента в смешанной слюне относительно лиц, пользующихся зубными протезами без явления непереносимости и лиц с интактной зубочелюстной системой.

У больных с явлениями непереносимости зубных протезов после удаления последних из полости рта показатели свободнорадикального окисления смешанной слюны приближаются к величинам лиц с интактной зубочелюстной системой к 30-му дню.

Исследования Напреевой A.B. выявили механизм повреждения тканей пародонта при симптомокомплексе - непереносимость материалов зубных протезов, а для профилактики симптомокомплекса - непереносимость материалов зубных протезов вводить в организм больного либо оксиданты прямого действия или вещества - синергисты. В пищевой рацион необходимо включать продукты, содержащие природные антиоксиданты, а также богатые витаминами А,Е,С.

Съемные зубные протезы, как любое лечебное средство, обладают терапевтическим (лечебным) и профилактическим действиями. Наряду с этим, являясь инородными телами и отвергаемыми раздражителями в полости рта, при пользовании ими отмечаются побочные эффекты. Последние нежелательны, но, как правило, неизбежны.

Установлено несколько уровней" взаимодействия протеза с организмом больного:

• локальный (тканевой)- определяется преимущественно непосредственным контактом протеза с тканями протезного ложа;
• системный - характеризуется непосредственным влиянием протеза в первую очередь на все звенья жевательно - речевого аппарата и все отделы желудочно- кишечного тракта. Кроме того, можно отметить опосредованное влияние протезов и протезирования на деятельность различных систем (например, иммунной) организма;
• организменный уровень, когда протезы, прямо или косвенно меняют основные вегетативные функции и психическую деятельность пациента.

По мнению ряда исследователей, уменьшение побочного влияния протезов, сведение его к минимуму может явиться следствием точной диагностики, правильного планирования врачебной тактики, четкого выполнения врачебных и технических манипуляций.

Врач - стоматолог - ортопед и зубной техник должны эффективно сотрудничать, вместе выяснять причины неудач, обсуждать способы исправления и предотвращения отрицательных последствий.

Можно сказать, что проблема побочного влияния материалов зубных протезов на ткани полости рта и организм человека в целом далека от своего разрешения.

Появившиеся, в последние годы, новые технологии и высококачественные материалы вселяют надежду на уменьшение (исключение) вредного влияния зубных протезов на органы, ткани и среды полости рта и организма

1.4. Клинические и технологические ошибки при изготовлении съемных зубных протезов

Ошибки в ортопедической стоматологии могут появляться на первых этапах протезирования. Ошибки в первую очередь возникают при неправильном выборе показаний к протезированию. Чаще всего определяются ошибочные показания к мостовидному протезированию. Идя на поводу у больного, врач соглашается изготовить мостовидные протезы, когда для этого нет никаких показаний. Нарушение основных показаний к мостовидному протезированию иногда приводит к грубым ошибкам. Хотя вначале больные и бывают согласны или даже настаивают на изготовлении мостовидных протезов при отсутствии необходимых условий, но вскоре они начинают предъявлять претензии по поводу плохо изготовленных протезов, когда те быстро становятся непригодными. Многолетний опыт стоматологов убеждает нас в том, что когда врач изготавливает протез согласно пожеланиям больных, то это всегда приводит к грубым ошибкам. Для изготовления протеза необходимы только медицинские показания, а не пожелания больных. Для врача-ортопеда должны быть незыблемы клинические данные, и врач должен быть стоек в своих суждениях, основанных только на медицинских показаниях.

Ошибки конструкции частичного съемного пластиночного протеза

1. занижение межальвеолярной высоты.

При внешнем осмотре: старческое лицо, нижняя треть его снижена, выражены носогубные складки, подбородок выдвинут вперед, красная кайма губ уменьшена. Восковую пластинку разогревают, накладывают на искусственные зубы нижней челюсти, просят больного сомкнуть зубы и, таким образом, восстанавливают необходимую высоту нижнего отдела лица.

В лаборатории вновь производят постановку зубов.

1. Завышение межальвеолярной высоты.

Напряжение мягких тканей лица при внешнем осмотре, сглаженность носогубных складок. В полости рта — плотный фиссурно-бугорковый контакт зубов. Техник изготавливает восковые шаблоны с прикусными валиками, врач вновь определяет межальвеолярную высоту и фиксирует положение челюстей в центральной окклюзии.

1. Смещение нижней челюсти:
2. назад;
3. влево и вправо.

В полости рта при смыкании челюстей прогеническое соотношение зубных рядов. Изготовление заново воскового базиса с окклюзионными валиками, повторение этапа определения и фиксации челюстей в положении центральной окклюзии.

г) Деформация верхнего и нижнего восковых шаблонов

Повышение прикуса с неравномерным и неопределённым бугорковым контактом боковых зубов, просвет между фронтальными зубами. Техник изготавливает новый шаблон с прикусными валиками, врач вновь определяет центральную окклюзию.

Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы:

1 фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении;

2 фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов;

3 фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика;

4 фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

Одной из ошибок при протезировании является изготовление протеза, когда ротовая полость не санирована: когда имеются патологические элементы слизистой оболочки, течение которых при ношении протеза может усугубиться. Развившийся в результате осложненного кариеса зубов воспалительный процесс может привести к остеомиелиту челюсти. В результате этого изменится конфигурация челюсти и протез будет не годен. Поэтому прежде чем начать протезирование, нужно тщательно подготовить полость рта. Оставление сомнительных зубов, незаконченное лечение не должны иметь места в практике врача- ортопеда. Ошибочно, когда на недепульпированный зуб надевают коронку. Снимая с такого здорового зуба большой слой твердых тканей при подготовке его, всегда повреждают пульпу, ибо отсутствие точных методов определения состояния пульпы не позволяет установить, в каком же состоянии находятся ее сосуды. Вот почему после препарирования зуба под коронку нередко возникают травматические пульпиты.

При наложении протеза могут проявиться ошибки технического и клинического характера.

Технические ошибки:

1 недопрессовка пластмассового теста. При этом базис протеза получается толстым, прикус повышенным; часто наблюдается бугорковый контакт между зубами. Такие протезы необходимо переделывать;

2 при прессовке образуются трещины на модели (чаще на нижней); прикус получается неопределенный вследствие смещения фрагментов. Протезы в таких случаях также необходимо переделывать;

3 самопроизвольное укорочение границ протеза техником.

При этом фиксация протеза будет нарушена. Исправить ошибку возможно перебазировкой.

Клинические ошибки

Связаны с неправильным определением центрального соотношения челюстей как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении. Обычно при таких ошибках, если постановка верхних зубов выполнена правильно, переделывают нижний протез.

Целенаправленный выбор слепочного материала позволяет предупредить одно из осложнений, возникающих при пользовании съемными протезами, — травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не приносят успеха. Частичная перебазировка с применением самотвердеющих пластмасс также не снимает болевые ощущения. Жидкотекучую массу нельзя использовать из-за возможного ожога слизистой оболочки, а масса густой консистенции вновь вызывает деформацию слизистой. Выходом из такой ситуации является изготовление нового протеза или частичное перебазирование протеза лабораторным способом. В последнем случае снимают с участка базиса слой в 2—3 мм и, используя протез как ложку и жидкотекучий слепочный материал, получают слепок.

Данная методика показана при постоянной травме слизистой оболочки в области острых костных выступов, не учтенных при обследовании. В таких случаях при использовании дифференцированного базиса к слизистой оболочке обращен эластичный слой пластмассы.

Декубитальные язвы, эрозии на альвеолярном отростке могут возникать н при неправильной фиксации центральной окклюзии за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза или его перебазировку, необходимо точно установить причину осложнения. В случаях, когда обнаружено нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сточить участок на окклюзнонной поверхности зуба.

Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного объема его. В зависимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненное хроническое травмирование слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы — это сосочковые разрастания эпителия из соединительной ткани стромы. Они располагаются на спинке языка, твердом небе (реже на мягком), губах, щеках. Как правило, папиллома безболезненна, но если она находится на кончике языка, то мешает во время разговора и при еде. Поверхностный покров повреждается, изъязвляется и кровоточит. Растет папиллома очень медленно и, достигнув определенных размеров, больше не увеличивается.

При папилломе эпителиальный покров бывает значительно толще, чем соединительная ткань. Для папилломы характерно отсутствие погружения эпителия в соединительную ткани. Папилломы, расположенные на боковой поверхности и спинке языка, под действием острых краев зубов и пищи изъязвляются с частичным или полным некрозом эпителиального покрова. Иногда происходит ороговение папилломы твердого, мягкого неба н языка.

Возможность рецидивирования папиллом, наличие митозов в базальных клетках эпителия этих опухолей, проникновение их за пределы базальной мембраны дают основание заподозрить их прекарциноматозный характер.

Перерождение папиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточный рак свидетельствуют о необходимости иссечения их (особенно упорно растущих). После хирургического иссечения папиллом, дольчатых фибром слизистой оболочки протезного ложа возникают стойкие рубцы, что может препятствовать последующему успешному протезированию. С целью предупреждения развития рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. После адаптации больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5—б дней, когда сняты швы, производят частичную перебазировку самотвердеющей (лучше эластичной) пластмассой в области оперативного вмешательства. Это препятствует образованию стойких рубцов на слизистой оболочке.

Если врач решает фиксировать протез сразу же после операции, то край его следует изготовить из эластичной пластмассы. При папилломатозе после оперативного вмешательства в области твердого неба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичной (мягкой) прокладкой.

выводы

2 Анализ полученных результатов

2.1 Частота возникновения осложнений, клинических и технологических ошибок при лечении ортопедических больных

Нами была дана комплексная оценка качества стоматологической ортопедической реабилитации больных съемными протезами на замковых креплениях и выявлены врачебные ошибки и осложнения, развивающиеся у пациентов при пользовании протезами данной конструкции. Для решения поставленной задачи нами были изучены записи в медицинских картах стоматологических больных - (Ф 043/у) 110 пациентов, обратившихся с февраля 2000 по апрель 2014 года в районную больницу п.Усть-Уда, которым было изготовлено 190 комбинированных съемных протеза на замковых креплениях - жесткое крепление. Анализу были подвергнуты: бюгельные протезы с замковыми креплениями. Цифровые данные были подвергнуты математическому анализу.

Жалобы пациентов сводились к следующему: расцементировка опорных коронок (38 чел., 33%); перелом культи опорных зубов (37 чел., 32%); невозможность пользования протезами из-за болезненности и неудовлетворительной фиксации и стабилизации протеза (12 чел., 12%); подвижность опорных зубов (11 чел., 10%); появление воспалительного процесса в периапикальных тканях опорных зубов (10 чел., 8%); наличие декубитальных язв (7 чел., 5%).

Изучение медицинских карт выявило: отсутствие описания высоты коронковой части зуба и положения опорных зубов относительно антагонистов в зубном ряду - 80 пациента (72%) и диагностических моделей - 65 пациентов (55%). В плане подготовки к протезированию у врача - стоматолога - ортопеда отсутствовало указание об армировании опорных зубов постами при дефектах у 59 пациентов (50%), не описана форма альвеолярного отростка и не изучена податливость тканей протезного ложа у 76 пациентов (70%).

Анализ имеющихся в медицинских картах одонтопародонтограмм и рентгенограмм выявил атрофию костной ткани более 1/3 длины корня зуба у 19 пациентов, недопломбирование каналов корней опорных зубов 8 чел. и наличие пародонтальных карманов у 8 пациентов.

При клиническом исследовании установлено, что под опору использовались зубы, ранее леченые резорцин- формалиновым методом 40 пациентов, высота культи зуба составляла 3,0 - 3,5 мм 16 пациентов. У лиц с жалобами на скол облицовки опорных коронок выявлено неравномерное расположение уступа в пришеечной области культи зуба 40 чел. Травматическое действие бюгельного протеза было обусловлено неправильным расположением дуги и ответвлений каркаса, а также отсутствием зазора между каркасом и мягкими тканями протезного ложа 7 чел.

При опросе лиц, пользующихся съемными протезами с замковыми креплениями было выяснено, что они не были обучены мануальным навыкам наложения и снятия протеза, гигиеническим аспектам ухода за протезами и полостью рта, а также не были назначены для проведения коррекции протеза 75 чел.

Изложенное выше позволяет нам констатировать, что при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов комбинированными протезами с использованием аттачменов не оценивается состояние тканей протезного ложа, высота коронковой части зуба и его положение в зубном ряду; под клиническую опору замкового крепления используется менее двух (рядом стоящих) опорных зубов; не проводится армирование опорных зубов с использованием постов; использовались под опору замкового крепления зубы с атрофией костной ткани более 1/3 длины корня зуба, а также 1 зуб, ограничивающий концевой дефект, ранее леченый резорцин - формалиновым методом; при выборе замкового крепления не учитывались врачом - стоматологом - ортопедом возраст пациента, его мануальные способности и возможности управления миниатюрными частями замкового крепления.

Как показало наше исследование, оптимальными условиями при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов комбинированными протезами на аттачменах являются: идеальное одонтопрепарирование - конусность культи не должна превышать 5-6°, высота культи зуба должна быть не менее 4,5 - 5,0 мм с обязательным обозначением символа фиссуры, а также соблюдение правил фрезерования и расстояния между альвеолярным гребнем и зубами антагонистами.

Врачами - стоматологами - ортопедами не всегда оценивается состояние тканей протезного ложа, не проводится армирование опорных зубов (леченых резорцин - формалиновым методом) постами, используются под опору замкового крепления зубы с атрофией костной ткани более 1/3, а также 1 зуб, ограничивающий дефект зубного ряда.

2.2.Профилактика осложнений, клинических и технологических ошибок при ортопедическом лечении больных съемными зубными протезами

Нами были изложены основные клинические и технологические ошибки, а также осложнения развивающиеся у больных при пользовании нерациональными конструкциями съемных протезов при частичном отсутствии зубов (съемные бюгельные на замковых креплениях).

Особое внимание уделяли психологическому компоненту в работе с пациентом - чуткое отношение, сопереживание и убеждение в благополучном исходе протезирования.

Терапевтическая, хирургическая и ортодонтическая подготовка (санационные мероприятия, специальные подготовительные — депульпирование зубов, упрочнение зубов постами либо литыми штифтовыми вкладками) проводилось по показаниям.

Восстановительные и бюгельные коронки на естественные зубы под кламмера использовались только литые. В съемных протезах с телескопической системой крепления - первичную коронку штамповали, а наружную покрывную использовали только литую, а чаще металлокерамическую.

Ортопедического лечения больных имеющих протезы, изготовленные, с учетом ошибок и осложнений, можно сгруппировать в блоки:

1. ошибки при планировании предстоящего лечения, подготовки полости рта и выбора конструкции протезов;
   1. ошибки и погрешности в ходе протезирования, при выполнении различных клинических приемов;
   2. ошибки и осложнения, связанные с нарушениями технологии изготовления протезов в зуботехнической лаборатории;
   3. ошибки и осложнения сочетанные, включающие предыдущие, свидетельствуют, что причиной их является недостаточная (слабая) подготовка врачей - стоматологов - ортопедов и зубных техников. Кроме того, в отличии от стоматологов - терапевтов и хирургов, результаты работы которых полностью зависят от их умелости, конечный результат ортопедического лечения, проводимого врачом - ортопедом, находится в частичной зависимости и от зубного техника. Как бы хорошо ни был подготовлен врач - ортопед, небрежность, допущенная зубным техником может привести к браку. Важно активно выявлять и устранять ошибки, предупреждать осложнения, используя клинические наблюдения и ведя соответствующий учет этих явлений.

В практике зубопротезных отделений и кабинетов такой учет, к сожалению, не ведется или ведется крайне сокращенно.

Учет качества вновь изготовленных протезов (первичным больным), а также у больных, обращающихся для исправления дефектов в уже имеющихся протезах, изготовленных ранее в данном лечебном стоматологическом учреждении будет способствовать профилактике осложнений.

По данным ряда исследователей количество больных, которым показано замещение дефектов зубных рядов частично - пластиночными протезами, составляет большой удельный вес среди общего числа больных, нуждающихся в зубном протезировании. Поэтому частично - пластиночные протезы применяются на практике довольно широко. Относительная несложность изготовления дает повод отдельным врачам необоснованно применять частично - пластиночные протезы даже когда имеются благоприятные условия и прямые показания для изготовления бюгельных протезов.

Частично - пластиночные протезы восстанавливают нарушенную форму и функцию зубочелюстной системы, а также фонетику, эстетику. Однако, по сравнению с бюгельными протезами, они обладают рядом существенных недостатков. Довольно часто больные жалуются на нарушение вкусовой, тактильной и температурной чувствительности. Из-за покрытия базисом протеза большого участка протезного ложа слизистая оболочка его раздражается при контактировании с неполированной и пористой поверхностью протеза. При несоблюдении гигиенического состояния полости рта в порах пластмассового протеза скапливаются пища и микроорганизмы, которые вызывают и поддерживают состояние воспаления слизистой оболочки протезного ложа. Стоматиты возникают также в результате непереносимости больными красителей, содержащихся в пластмассе, или остаточного мономера.

Толстый базис сокращает свободное пространство полости рта, в результате чего появляется неудобства при движении языка, щек во время жевания и речи. Погружение базиса протеза в слизистую оболочку протезного ложа вызывает ускорение процесса атрофии костной ткани альвеолярных отростков. В участках прилегания базиса у многих протезоносителей наблюдаются гиперемия и кровоточивость десен. Проволочные кламмеры создают перегрузку опорных зубов в горизонтальном направлении. По мере погружения протеза оральная поверхность базиса, прилегающая к оставшимся зубам, способствует вестибулярному наклону зубов. Зачастую ухудшается устойчивость протезов из-за изменений в тканях протезного ложа, а также из-за деформации базиса под влиянием разности температур и физических напряжений в условиях полости рта.

На сегодняшний день в России патология зубочелюстной системы в виде частичного отсутствия зубов встречается довольно часто и потребность населения в протезировании очень высока. Для фиксации съемного протеза, кроме кламмеров, можно использовать телескопические коронки в комбинации с другими ретенционными и опорными элементами, а также замковые крепления.

Подобные конструкции возможно изготавливать только с использованием изопараллелометра - прибора который соединяет в себе возможность проведения параллелометрии и обработки зубных протезов в соответствии с выбранным и зафиксированным наклоном модели с помощью фрезеровальной установки.

Восстановление различных дефектов зубных рядов бюгельными протезами с использованием замковых креплений (аттачменов) повышает эстетику протезирования и обеспечивает оптимальную нагрузку опорных зубов при правильном выборе вида замкового крепления и степени жесткости матрицы. В месте с тем использование бюгельных протезов с замковыми креплениями современных фирм - производителей подразумевает достаточное оснащение литейных лабораторий для прецизионного литья, обучение зубных техников технологии изготовления замковых креплений, обучение врачей правильному выбору вида замковых креплений в зависимости от особенностей дефекта зубных рядов.

Вывод:

Кооперация врача - ортопеда и зубного техника - важнейшая предпосылка реализации плана лечения на лабораторном этапе. Как правило, в распоряжении зубного техника находится только модель, вследствие чего может возникнуть непонимание и неприятие предлагаемого врачом — ортопедом решения. Попытки изменения запланированной конструкции на лабораторном этапе программирует неудачу. В то же время, принятое врачом - ортопедом решение не всегда реализуемо, например, из-за недостатка места. Тесное сотрудничество врача и техника в котором принимается во внимание клиническая ситуация и технологические критерии выполнимости, является залогом успешного лечения.

Заключение

Изготовление съемных протезов относится к категории наиболее востребованных видов ортопедической помощи.

В настоящее время, по оценке специалистов в данной области и опросам населения нашей страны, велика востребованность в съемных пластиночных протезах.

В применении полных съемных протезов чаще всего нуждаются люди старшей возрастной группы, которые, уже имеют определенный опыт использования зубных конструкций.

Количество пациентов, страдающих полной адентией, постепенно увеличивается, поэтому вопрос качественного протезирования актуален в настоящее время.

Тесное взаимодействие стоматолога и зубного техника в процессе изготовления конструкции обеспечивает успешность протезирования.

Специфика работы зависит не только от клинической ситуации в ротовой полости, но и от настроя пациента.

Перед началом протезирования мы выясняли у пациента, имеет ли он опыт использования зубных конструкций, испытывал ли пациент какие-либо неудобства при пользовании протезом.

С целью выявления состояния костной ткани челюсти, аномалий мягких тканей и других отклонений в обязательном порядке проводили клиническое обследование ротовой полости пациента. Такой подход дает возможность изготовить качественный зубной протез.

Технология изготовления съемных конструкций включает два этапа: клинический и лабораторный.

До начала изготовления протеза проводили планирование и оценку эстетических параметров пациента, который будет пользоваться зубной конструкцией:

Оценивали внешний вид пациента и его лицевые признаки.

Подбирали форму и оттенок искусственных зубов с учетом вида зубного ряда при улыбке и разговоре.

Этапы изготовления полного съемного протеза можно представить таким образом:

Обследование пациента, диагностика состояния зубочелюстной системы, выбор подходящей конструкции.

Снятие оттиска с челюсти стандартной оттискной ложкой. В зависимости от того, какая конструкция выбрана, подбирается слепочная масса.

На гипсовых моделях челюстей изготавливали индивидуальные оттискные ложки.

Снимали оттиски с помощью индивидуальных ложек.

На рабочих моделях изготавливали восковой базис с окклюзионными валиками.

При помощи валиков определяли взаиморасположение челюстей.

Укрепляли рабочие модели и окклюзионные валики в артикуляторе.

Изготавливали будущие протезы из воска с акриловыми зубами.

Проверяли конструкции в полости рта, оценивали окклюзию, прилегание, эстетику.

Окончательная моделировка восковой конструкции.

Гипсовка композиции из воска в кювету и замещение воска акрилом.

Полимеризация акриловой пластмассы, выемка конструкции из кюветы.

Отделка протеза, шлифовка и полировка.

Готовые конструкции припасовывали, проверяли прилегание, окклюзия и эстетика протеза.

Сдавали конструкцию пациенту.

Техника изготовления конструкций сводится к следующим действиям:

Для изготовления гипсовых моделей, полученные оттиски челюстей зубной техник заливает гипсом. На гипсовых моделях изготавливается зубной протез.

Полученные модели устанавливают относительно друг друга так, чтобы расстояние между ними, как по горизонтали, так по и вертикали, совпадало с истинным расстоянием между челюстями пациента.

С этой целью в лабораторных условиях изготавливают из воска прикусные валики.

Для получения более точного оттиска изготавливается индивидуальная оттискная ложка. Она производится из акрила и представляет собой временную пластинку, которую зубной техник моделирует на модели.

Готовые восковые валики отдают врачу для определения окклюзии.

Модели с валиками отправляются в лабораторию. После установки моделей в артикулятор валики удаляются, а вместо них при помощи воска производится фиксация акриловых зубов.

Проводится припасовка — примерка воскового протеза с зубами. Врач проверяет окклюзию и эстетичность конструкции. В связи с тем, что зубы фиксируются на воск, то производство протезов на данном этапе позволяет изменять положение и оттенок зубов.

После того, как была произведена коррекция конструкции, ее передовали в кабинет стоматолога.

В процессе изготовления полного съемного протеза применяли метод объемного моделирования.

Объемное моделирование полной съемной конструкции – процедура, цель которой в формировании поверхности протеза, которая соответствует рельефу тканей, окружающих конструкцию, и объему, необходимому для максимального заполнения протезного пространства.

Должны соблюдаться следующие условия:

Конструкция должна заполнять все протезное ложе.

Полированная поверхность протеза должна повторять рельеф окружающих тканей.

При соблюдении этих требований, зубной протез будет устойчиво фиксироваться в полости рта при выполнении своих функций.

Результаты проведенного лечения оценивали по следующим направлениям:

На основании субъективных критериев: ощущение пациента на момент изготовления конструкции и спустя две недели и через месяц.

По объективным критериям: реализуются с помощью жевательных проб и других дополнительных методов исследования.

Несмотря на развитие профилактической стоматологии, нуждаемость в протезировании съемными протезами не сокращается. Изготовление съемных протезов является одним из сложнейших видов ортопедического лечения, для которого необходимы: высокий профессионализм врача и зубного техника и применение современных технологий изготовления протезов.

В настоящей работе мы рассмотрели лишь часть вопросов, связанных с ошибками, допускаемые врачом - ортопедом и зубным техником. Полностью исключив их можно свести к минимуму процент ошибок и осложнений, а это в свою очередь повысит качественный и количественный показатели и эффективность ортопедической службы в целом.

Список использованных источников

	Аболмасов, Н.Г. Ортопедическая стоматология - Смоленск, СГМА, 2000г.
	Аболмасов, Н.П. Ортопедическая стоматология – Смоленск, СГМА 2003г.
	Абакаров С.И. Микропротезирование в ортопедической стоматологии. - М., 1992г.
	Абакаров, С.И. Препарирование зубов при изготовлении керамических и металлоке-рамических протезов. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000г.
	Абакаров, С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов. - М.: Высшая школа, 1994г.
	Абакаров С.И., Абакарова Д.С. Оптимальные условия и особенности определения и создания цвета в керамических и металлокерамических протезах // Новое в стоматологии. – 2001г.
	Арутюнов С.Д., Жулев Е.Н., Волков Е.А. Одонтопрепарирование при восстановлении дефектов твердых тканей зубов вкладками. - М.: Молодая гвардия, 2007г.
	Баум Л., Филипс Р.В., Лунд М.Р. Руководство по практической стоматологии - М.: Медицина, 2005г.
	Большаков Г.В. Одонтопрепарирование. - Саратов, 1983г.
	Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию. - М.: Медицина, 1983г.
	Болдырева Р.И. Применение термопластических материалов в стоматологии.- М., 2007г.
	Боровский Е.В., Леонтьев В.К. «Биология полости рта» М., - Медицина, 1991г.
	Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология, - Учебник, М 1997г.
	Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. - Изд. 2-е. - Кишинев: Штиинца, 1983г.
	Буланов В.И., Курочкин Ю.К., Стрельников В.Н. Протезирование дефектов зубов и зубных рядов металлокерамическими протезами. - Тверь, 1991г.
	Безруков В.М. Справочник по стоматологии, М., «Медицинна», 1998г.
	Воложин А.И., Гинали Н.В. Травма зубов - М., Медицина, 1993г.
	Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М., 1984г.
	Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний- М., Медицина, 1980г.
	Жулев.Е.Н Частичные съемные протезы. - Н.Новгород, издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2001г.
	Калинина.Л.М Протезирование при полной потере зубов.- М., Медицина 2003г.
	Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. - М., 1998г.
	Копейкин В.Н. Зубопротезная техника - М.: 1998г.
	Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний,- М., 1997г.
	Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. - М.: МедиаСфера, 1996г.
	Каламкаров Х.А., Абакаров С.И. Зубное протезирование с применением фарфоровых коронок. - М., 1988г.
	Кикхофен С. Рациональное применение цифрового измерения цвета Современная ортопедическая стоматология. – 2007г.
	Кислых Ф.И., Рогожников Г.И., КацнельсонМ.Д. Лечение больных с дефектами челюстных костей. - М.: Медицинская книга. – 2006г.
	Клемин В.А. Зубные коронки из полимерных материалов. - М.: МЕДпресс-информ, 2004г.
	Клемин В.А., Борисенко А.В., Ищенко П.В. Морфофункциональная и клиническая оценка зубов с дефектами твердых тканей. - М.: МЕДпресс-информ, 2004г.
	Журнал «Новое в стоматологии для зубных техников» - WWW.newdent.ru
	Журнала «Стоматология» - WWW.mediasphera.aha.ru

Приложение А

1. При ортопедическом лечении больных при концевом дефекте зубного ряда бюгельными протезами с замковой фиксацией - аттачмены следует покрывать коронками не менее двух зубов.
   1. Все пациенты с бюгельными протезами на аттачменах должны находится на диспансерном наблюдении (осмотры проводить не реже двух раз в год).
      1. Препарирование опорных зубов под металлокерамические коронки вести с конусностью культи 5-6° и высотой коронковой части не менее 5 мм.
      2. Использование телескопической системы фиксации целесообразно при ортопедическом лечении больных с одиночностоящими зубами, как на верхней, так и на нижней челюстях. Данная система фиксации (по сравнению с удерживающими кламмерами) значительно улучшает функциональные характеристики протезов и позволяет сократить сроки адаптации к ним, а также повышает реабилитационный эффект.
      3. Высота первичной коронки должна быть не менее 6 мм., а наружная (покрывная) коронка должна иметь зазор (относительно первичной коронки) не менее 1,5-2 мм. При препарировании зуба под первичную коронку следует формировать уступ - скос под углом 120- 135° и конусность культи 5 - 6°. На первичной коронке (на уровне десны) следует моделировать уступ - скос под углом 120 -135° и конусность культи 5-6°. Фрезерование первичных коронок обязательная процедура.
      4. Больные со съемными протезами на телескопической системе крепления должны периодически посещать врача - ортопеда (не менее двух раз в год).

7. При оценке (экспертизе) качества ортопедического лечения съемными протезами необходимо учитывать: качество подготовки полости рта к протезированию; состояние пародонта опорных зубов; податливость и состояние слизистой оболочки протезного ложа; обосновано ли был выбран тип протеза - пластиночный, бюгельный; обосновано ли был выбран тип фиксации протеза - гнутый проволочный кламмер, телескопическая система, опорно - удерживающий кламмер, замковые крепления (аттачмены); качество изготовленного протеза (отделка, шлифовка, полировка, мягкая подкладка).

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать
35197.		Теория потребительского поведения. Равновесие потребителя в условиях бюджетных ограничений	163.5 KB
	Кривые безразличия. Кривые безразличия Кривая безразличия потребителя кривая построенная в координатах количество товара А количество товара Б точки которой отражают сочетание товаров выбираемое потребителем. Кривая отражает возможный набор вариантов комбинаций этих товаров благ обладающих одинаковой полезностью для потребителя вследствие чего ему безразлично какой выбрать набор из двух товаров находящихся в количественном сочетании соответствующем положению точек на кривой безразличия. Общественная кривая безразличия...
35198.		ПРОГРАМНА СИСТЕМА ДЛЯ АВТОМАТИЗАЦІЇ БРОКЕРСЬКОГО ОБСЛУГОВУВАННЯ НА ВАЛЮТНІЙ БІРЖІ. КЛІЄНТСЬКА ЧАСТИНА	1.55 MB
	JSF JavaServer Faces це каркас програмування технологія для вебзастосунків що написані на Java. AJAX Asynchronous JavaScript And XML підхід до побудови користувацьких інтерфейсів вебзастосувань за яких вебсторінка не перезавантажуючись у фоновому режимі відправляє запити на сервер і сама звідти довантажує потрібні користувачу дані. Інструменти для створення персональних вебсторінок скриптова мова програмування загального призначення інтенсивно застосовується для розробки вебдодатків. PHP PHP Інструменти для...
35199.		Исторические и этимологические словари	48.71 KB
	Теорією і практикою укладання словників займається термінологічна лексикографія. Розроблення загальної класифікації документів є одним із провідних напрямків документознавства класифікація термінологічних словників розглядається в колі проблематики термінографії. Метою дослідження є встановлення видових і типологічних особливостей термінологічних словників розроблення класифікаційної схеми. Це створить передумови для розроблення методології та конкретних способів укладання спеціальних словників вироблення науково обґрунтованих принципів...
35200.		Разработка стандарта организации «Планирование, разработка и подготовка производства литых деталей» системы менеджмента качества ООО «Литформ» в соответствии с требованиями стандарта ИСО 9001:2008»	738.95 KB
	На предприятии периодически производится обновление производственных участков. В 2007 году реконструирован стержневой участок. В настоящее время проводится реконструкция основного производства – монтаж конвейеров отработанной формовочной смеси и формовочных машин. При этом часть производственных площадей остается незадействованной.
35201.		ВОЗРАСТНАЯ ПСИХОЛОГИЯ КАК ОТРАСЛЬ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ НАУКИ	326 KB
	Предмет структура и актуальные задачи возрастной психологии Возрастная психология изучает возрастную динамику развития психики онтогенез психических процессов и психологических качеств личности качественно изменяющегося во времени человека. Возрастная психология будучи фундаментальной теоретической дисциплиной дает представление об уровне психического и личностного развития человека соотнося его со статистическими возрастными нормами развития; анализирует влияние разнообразных факторов на развитие психики и личности; прогнозирует ход...
35202.		Возрастная психология	377 KB
	Новорожденность Ребенок рождается и своим первым криком оповещает этот мир о своем появлении. Рождаясь ребенок физически отделяется от матери. Поскольку ребенок полностью сосредоточен на сосании эта реакция была названа âпищевым сосредоточениемâ. В дальнейшем когда ребенок научится схватывать предметы он уже будет лишен такой цепкости рук.
35203.		ТЕОРИЯ ЯЭУ АЭС. ЦИКЛЫ	548 KB
	Влияние на КПД цикла Ренкина на перегретом паре: давления свежего пара. Сухость пара на выходе из турбины; Для цикла 2 у которого давление свежего пара выше значение Тср также выше следовательно и КПД выше ηtR=1T2 Tcp . Повышение давления свежего пара повышает КПД но увеличивается влажность пара на последней ступени турбины. температуры свежего пара.
35204.		Що таке філософія	146.5 KB
	Світоглядце система поглядів людини на світ і місце в ньому людини. Ставлення людини до світуце безпосередній предмет ф. виконує такі функції: пізнавальна вона означає практичне і пізнавальне ставлення людини до світу і до самої себе як предмет філософського пізнання; світоглядна; методологічна. культурновиховна вона полягає в тому що сприяє культурному розвитку людини.
35205.		Методические рекомендации по написанию рефератов по дисциплине «Концепции современного естествознания»	26.5 KB
	В результате выполнения реферативной работы студенты приобретают навыки самостоятельной работы с литературными источниками анализа научных текстов а также навыки подбора литературы по данной теме. В ходе написании реферата недопустимо использование готовых работ или их фрагментов а также написание работы с использованием только одного литературного источника. Тема для написания реферативной работы выбирается студентом из числа тем предложенных преподавателем. Допускается сдача рукописной работы однако в этом случае желательно чтобы она...

К съемным видам протезов относят пластиночные и бюгельные протезы. Их функциональная значимость, побоч­ные действия на ткани протезного ложа, различна. Пласти­ночные протезы в большинстве случаев применяют с удер­живающими кламмерами. Они передают жевательное дав­ление в основном на слизистую оболочку рта, которая не приспособлена к восприятию давления и в ряде случаев отвечает на нее различной степени реакцией воспаления (хроническое или острое). Чем меньше площадь базиса протеза, тем выше удельное давление на слизистую оболоч­ку. При увеличении площади базиса, что обязательно при нарастающей потере зубов, перекрываются большая рецеп­торная и рефлексогенная зоны. Это может влиять на вкусовую и температурную рецепцию, обусловливая соответствующие жалобы больных. Однако указанные явления исчезают по мере развития компенсаторно-приспособительных реакций рецепторного аппарата слизистой оболочки рта.

Варьировать величину базиса съемного протеза можно лишь на верхней челюсти, вводя в конструкцию протеза опорно-удерживающие кламмеры или применяя бюгельный протез.

В конструкцию съемных протезов включают опорно- удерживающие кламмеры или используют бюгельные про­тезы. При тонкой атрофической слизистой оболочке про­тезного ложа и повышенной чувствительности ее к давлению одним из средств, способствующих предупреждению травмы слизистой, является изготовление двухслойных или диффе­ренцированных базисов. При этом в области острых кост­ных выступов, на острых косых линиях и участках повышен­ной болевой чувствительности применяют прокладку из эластичной базисной пластмассы.

К побочным действиям съемных протезов следует от­нести перегрузку пародонта опорных зубов. Травматический пародонтит может развиться под влиянием: 1) кламмеров из-за их малого количества, неправильного изготовления, неправильного выбора опорных зубов (без учета состояния пародонта и микроэкскурсии протеза в процессе приема пиши); 2) микротравм десневого края и межзубных сосочков вследствие некачественного воспроизведения края протеза, прилегающего к этим участкам, и усиливающихся микро­экскурсий протеза.

Учитывая эти побочные действия, в большинстве случаев при лечении частичной вторичной адентии следует отдавать предпочтение бюгельным протезам. Применение съемного пластиночного протеза там, где показано использовать бю­гельный, следует считать врачебной ошибкой, которая, к сожалению, может быть обусловлена плохой материальной базой поликлиники и низкой квалификацией зубных тех­ников.

При клиническом применении классификации Кеннеди можно убедиться, что с «чистыми» классами врач в клинике встречается не часто. Гораздо чаше наблюдаются варианты подклассов или сочетание дефектов различных классов. Например, дефекты I класса характеризуются двусторонни­ми концевыми дефектами, с медиальной стороны ограни­ченными первыми или вторыми молярами. В I класс вхо­дят и двусторонние концевые дефекты, медиально ограни­ченные клыками, вторыми резцами или даже первыми резцами. К этому классу следует отнести и двусторонние концевые дефекты медиально, например справа, ограничен­ные вторым премоляром, а слева - вторым или первым резцом. Естественно, что представленная вариабельность клинической картины отсутствия зубов далеко неполная.

При дефектах I класса показано применение как съемных пластиночных, так и опирающихся протезов, причем их конструкция зависит от количества сохранившихся зубов, высоты их коронковых частей, состояния альвеолярных отростков и формы твердого неба. При потере вторых и первых моляров увеличивается длина концевых дефектов, а вместе с тем и площадь базиса съемного протеза. При потере клыков (даже одного) расширяются показания к использо­ванию пластиночных и сужается показание к применению опирающихся протезов. Это объясняется тем, что опорными зубами должны служить резцы, что может привести к их расшатыванию. В этой клинической ситуации (потеря клыка) в конструкции опирающегося протеза необходимо пре­дусмотреть многозвеньевой оральный или орально-вестибулярный кламмер с амортизатором давления, шинирую­щий и передающий часть давления на оставшиеся фронталь­ные зубы, а часть - на альвеолярный отросток. При изго­товлении пластиночного протеза для нивелирования гори­зонтального компонента жевательного давления, который передается на опорные зубы (клыки или резцы), вместо обычно применяемых удерживающих кламмеров использу­ют ретенционный дентоальвеолярный кламмер Кемени или Т-образные кламмеры, которые частично уменьшают дав­ление на зуб. Если позволяют условия стоматологической поликлиники, то в конструкцию и пластиночного протеза обоснованно вводят литые или проволочные гнутые двупле­чие опорно-удерживающие кламмеры.

При дистальных дефектах зубных рядов и установлении высокой болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа, а также при подвижной слизистой оболоч­ке на гребне альвеолярного отростка, острых костных выступах даже при значительном по протяженности дефекте желательно применять съемные пластиночные протезы с расширенной границей базиса протеза и опорно-удерживающими кламмерами.

Проведя аналогичный анализ различных клинических ситуаций и при других классах дефектов, можно прийти к выводу, что опирающиеся протезы следует применять в начальных стадиях частичной вторичной адентии, когда в полости рта имеется достаточное количество зубов. По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка расширяются показания к приме­нению съемных пластиночных протезов.

Часто больные обращаются к врачам-ортопедам с жа­лобами на неудобства и боль при пользовании протезами. Необходимо внимательно изучить жалобы больного, опре­делить степень фиксации и стабилизации протезов, точность и равномерность окклюзионных контактов, тщательно изу­чить состояние слизистой оболочки всего протезного ложа. Следует помнить о возможности иррадиации болей, которая обусловливает нечеткость жалоб больного, а иногда и неправильные его указания на участки повреждения слизис­той оболочки. Повторные коррекции из-за травмы слизис­той оболочки могут быть вызваны:

1) плохой фиксацией и стабилизацией протезов (травма слизистой оболочки по краю протеза, разлитая гиперемия протезного ложа);

2) неточностями при получении слепков из-за неправиль­ного выбора слепочного материала - значительной комп­рессией или деформацией слизистой оболочки (травма слизистой, разлитая гиперемия альвеолярного отростка);

3) недостаточно выраженными окклюзионными контак­тами, неправильным расположением зубов по центру альве­олярного отростка (травма по центру альвеолярного от­ростка);

4) отсутствием изоляции в области острых костных выступов (пролежни, изъязвления в области выступов, косых линий);

5) отсутствием изоляции (травма в области валика, баланс протеза) или чрезмерной изоляцией небного валика (гиперемия, разрастание слизистой оболочки).

6) удлиненным, укороченным или истонченным краем протеза;

7) балансом протеза;

8) повреждением модели;

9) деформацией модели при прессовке пластмассы и т. д.

Например, боль при травме слизистой оболочки по

центру альвеолярного отростка может быть вызвана при­чинами, указанными в пп. 2, 3, 4, 9. Необходимо тщательно проанализировать причины и только после этого проводить соответствующую коррекцию. Множественные коррекции свидетельствуют о необходимости изготовления новых протезов.

Изложив основы диагностики заболеваний зубочелюст­ной системы, считаем необходимым сосредоточить внима­ние врачей на обоснованности каждого этапа диагностики и лечения с целью решения основной задачи - успешного лечения. Опыт работы позволяет считать, что каждая мелочь в разговоре и действиях врача играет существенную роль в выздоровлении людей, нуждающихся в помощи.

Мы хотим рассмотреть вопросы лечения частичной адентии не с классических позиций столетней давности, а с тех позиций, когда в основе действия врача лежит не дефект, а комплекс биодинамических закономерностей строения и функциональных особенностей деятельности зубочелюст­но-лицевой системы.

Данные обследования альвеолярного отростка и сли­зистой оболочки, покрывающей его (подвижность, податли­вость), должны быть положены в основу выбора слепочного материала.

В тех случаях, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка, особенно по центру его, неподвижна, но равно­мерно податлива, применяют слепочные материалы, ока­зывающие давление на слизистую и вызывающие ее компрес­сию, - крутой консистенции гипс или стомальгин (эластик). Этим достигаются сдавление наиболее податливых участ­ков и выравнивание давления на слизистую оболочку в про­цессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, а это в свою очередь позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Слепочные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел которой прямо пропор­ционален степени податливости и обратно пропорционален пластичности слепочного материала. При выборе слепоч­ного материала следует помнить, что сдавление наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости.

При установлении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации) участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на гребне альвеоляр­ного отростка, можно принять только разгружающие слепки из жидкотекучих масс (нормальной мягкой консистенции гипс, замешанный по инструкции, стомальгин, эластик). Такая тактика при снятии слепка дает возможность избе­жать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образованием складки).

Целенаправленный выбор слепочного материала позво­ляет предупредить одно из осложнений, возникающих при пользовании съемными протезами, - травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не при­носят успеха. Частичная перебазировка с применением самотвердеющих пластмасс также не снимает болевые ощущения. Жидкотекучую массу нельзя использовать из-за возможного ожога слизистой оболочки, а масса густой консистенции вновь вызывает деформацию слизистой. Вы­ходом из такой ситуации является изготовление нового протеза или частичное перебазирование протеза лабора­торным способом. В последнем случае снимают с участка базиса слой в 2-3 мм и, используя протез как ложку и жид­котекучий слепочный материал, получают слепок.

Данная методика показана и при постоянной травме сли­зистой оболочки в области острых костных выступов, не учтенных при обследовании. В таких случаях при использо­вании дифференцированного базиса к слизистой оболочке обращен эластичный слой пластмассы.

Декубитальные язвы, эрозии на альвеолярном отростке могут возникать и при неправильной фиксации центральной окклюзии за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррек­цию протеза или его перебазировку, необходимо точно ус­тановить причину осложнения. В случаях, когда обнаружено нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сточить участок на окклюзионной поверхности зуба.

Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного объема его. В зависимости от индивидуаль­ной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненное хроническое травмирование слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы - это сосочковые разрастания эпителия из соединительной ткани стромы. Они располагаются на спинке языка, твердом небе (реже на мягком), губах, щеках. Как правило, папиллома безболезненна, но если она нахо­дится на кончике языка, то мешает во время разговора и при еде. Поверхностный покров повреждается, изъязвляется и кровоточит. Растет папиллома очень медленно и, достигнув определенных размеров, больше не увеличивается.

При папилломе эпителиальный покров бывает значи­тельно толще, чем соединительная ткань. Для папилломы характерно отсутствие погружения эпителия в соединитель­ную ткани. Папилломы, расположенные на боковой поверх­ности и спинке языка, под действием острых краев зубов и пищи изъязвляются с частичным или полным некрозом

эпителиального покрова. Иногда происходит ороговение папилломы твердого, мягкого неба и языка.

Я. М. Брускин (1983) предлагает электрокоагуляцию папилломы в пределах здоровых тканей.

Возможность рецидивирования папиллом, наличие ми­тозов в базальных клетках эпителия этих опухолей, проник­новение их за пределы базальной мембраны дают основа­ние заподозрить их прекарциноматозный характер.

Перерождение папиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процес­са в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточный рак (В. В. Паникаровский, Б. И. Мигунов) свидетельствуют о необходимости иссечения их (особенно упорно растущих). После хирургического иссечения папил­лом, дольчатых фибром слизистой оболочки протезного ложа возникают стойкие рубцы, что может препятствовать последующему успешному протезированию. С целью пре­дупреждения развития рубцов перед оперативным вмеша­тельством изготавливают съемные протезы. После адапта­ции больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5-6 дней, когда сняты швы, производят частичную перебазировку самотвердеющей (луч­ше эластичной) пластмассой в области оперативного вмеша­тельства. Это препятствует образованию стойких рубцов на слизистой оболочке.

Если врач решает фиксировать протез сразу же после опе­рации, то край его следует изготовить из эластичной пласт­массы. При папилломатозе после оперативного вмешатель­ства в области твердого неба показано изготовление двух­слойных дифференцированных базисов с эластичной (мягкой) прокладкой.

При дольчатых фибромах небольших размеров и проти­вопоказаниях к оперативному вмешательству рекомендуется последовательная частичная перебазировка. Этот метод можно применять в тех случаях, когда дольчатые фибромы расположены на слизистой оболочке, имеющей костную основу, и не переходят на активно подвижную слизистую. Метод заключается в последовательном наслаивании путем частичной перебазировки самотвердеющей пластмассы в области фибромы. Это позволяет оказывать легкое давле­ние, что ведет к постепенному уменьшению доброкачествен­ного новообразования. Частичную перебазировку повто­ряют с интервалом 4-5 дней.

Как известно, при наличии небного валика в съемном протезе делают изоляцию, чтобы уменьшить разницу по­датливости и слизистой оболочки этой области и других участков протезного ложа. Изоляционную камеру в протезе делают ориентировочной глубины, как правило, всегда большей, чем разница величин податливости. Из-за этого в области изоляции создается локализованная зона отрица­тельного давления. Это обусловливает постоянное «подтя­гивание» слизистой оболочки и ведет к ее разрастанию. Для предупреждения такого осложнения мы предлагаем на этом участке применять дифференцированный базис (толщина слоя изоляции 0,1 мм, слоя эластичной пластмассы - 0,3- 0,4 мм).

Как осложнение при вовремя незамеченной врачебной или технологической ошибке возникает разлитое воспале­ние слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балан­сом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным слепкам (усадка альгинатных масс, неправильно сложенные куски гипса и т. д.), непра­вильная (недостаточная) изоляция небного валика, деформа­ция базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке и полировке, недостаточная припасовка готового съемного протеза. Но основной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс активацией кламмеров приносит еще больший вред. Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.

Проведение перебазировки протеза с целью устранения баланса, как рекомендуется в некоторых руководствах, с нашей точки зрения, неприемлемо, так как обусловливает наложение некачественного протеза.

Этими примерами мы не заканчиваем рассмотрение возможных ошибок и вызванных ими осложнений при при­менении и пользовании съемными протезами. Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны и предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъя­вить специфические жалобы, неоправданна. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вы­зывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реак­ция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопати­ческих осложнений) о тех или иных качественных недостат­ках протеза.

Острая реакция на протез - это качественная реакция организма на некачественный протез. Гораздо опаснее для организма весьма малые, но существенные для биодинами­ческой деятельности зубочелюстной системы отклонения от восстанавливаемой врачом физиологической нормы, свой­ственной конкретному больному.

В этом плане нельзя считать ни врачебной, ни техничес­кой ошибкой постановку искусственных зубов не по центру альвеолярного отростка. В повседневной практике как врача, так и зубного техника эти ошибки (допуски) ведут не к непосредственной реакции тканей протезного ложа и орга­низма, а к медленно прогрессирующей, бессимптомно про­текающей патологической перестройке как в сохраненных зубных рядах, так и в альвеолярном отростке беззубых участков, а затем в мышечной системе и височно-нижнече­люстном суставе. Это действия врача и зубного техника можно отнести к комплексу ошибок, которые в основе своей имеют стремление улучшить внешний вид больного, поте­рявшего часть зубов, и восстановить эффективность жева­ния. Это не столько ошибки, сколько стремление врача восстановить функцию зубочелюстной системы, повысить эстетический результат ортопедического лечения. Девизом ортопедической стоматологии является восстановление функции жевания при соблюдении высокого эстетического качества любого вида протеза. Однако иногда следование этому девизу приводит подчас к нежелательным последст­виям.

Рассмотрим эти положения на конкретных клинических ситуациях.

При потере всей фронтальной группы зубов (особенно в случаях дополнительной потери первых премоляров) при­меняют съемные (пластиночные или бюгельные) протезы. Потеря этой группы зубов обусловливает естественную убыль костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, большую с вестибулярной стороны. При потере фронтальной группы зубов на нижней челюсти наиболее интенсивная резорбция происходит с язычной стороны. Такое различие в убыли костной ткани особенно наглядно прослеживается при полной потере зубов, когда за счет описанной закономерности резорбции костной ткани альвео­лярных отростков альвеолярная дуга верхней челюсти как бы уменьшается, а альвеолярная дуга нижней - увеличива­ется. Естественно, соотношение альвеолярных дуг изменя­ется, а правила постановки искусственных зубов четко оп­ределены: центр шейки искусственного зуба должен нахо­диться на центре альвеолярного отростка. Если соблюдать (восстановить) эстетику, то надо отступать от правил поста­новки искусственного зуба по центру альвеолярного отрост­ка. Так чаще всего и происходит в повседневной практике.

В случаях нарушения физиологического соотношения центра альвеолярного отростка, беззубого во фронтальной области, необходимо искусственные зубы расставить при- шеечной частью точно по центру альвеолярного отростка. Отклонение режущего края от центра альвеолярного отрост­ка допустимо в пределах до 5-6 мм. Чем опасно дальнейшее отступление от этого правила?

Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка обусловливает при жевательной нагрузке давление на костную ткань не по всей площади, а по касательной линии, горизонтальный компонент которой возрастает тем больше, чем больше отклонение режущего края от верти­кальной оси. Такое действие жевательной нагрузки ведет к концентрации жевательного давления на меньшей площади и вызывает медленно прогрессирующую атрофию костной ткани. Клинически это проявляется образованием «бол­тающегося» альвеолярного отростка (по Супли) и ведет к ухудшению условий фиксации и стабилизации протеза, усу­гублению действия вывихивающего момента кламмеров (кламмерной системы) на пародонт опорных зубов, а при полной потере зубов - к невозможности создания надежной стабилизации протеза.

Следовательно, как мы отмечали выше, симптом «бол­тающегося» альвеолярного отростка является доказатель­ством не только предшествующего удалению зубов по поводу пародонтита, но и симптомом побочного действия съемного протеза, изготовленного с несоблюдением биоди­намических закономерностей воссоздания искусственных зубных рядов.

Естественно, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка необходимо дифференцировать от травматическо­го папилломатоза. Если в первом случае необходимо приме­нение компрессионного слепка при изготовлении протеза, то во втором - онкологическая настороженность (применение специальных методов обследования) и по показаниям хирур­гическая в сочетании с ортопедической тактика ведения боль­ного.

Другим весьма распространенным видом врачебных ошибок при лечении частичной вторичной адентии. как мы указывали ранее, являются ошибки в определении цент­ральной окклюзии. Записанное как постулат во всех руко­водствах мнение о необязательности определения соотно­шений зубных рядов в положении нижней челюсти в центральной (исходной для данного больного) окклюзии (по параметрам центрального соотношения челюстей), если модели челюстей складываются «на глаз» в соотношении, похожем и близком к клинике, ошибочно. Это ведет ко многим осложнениям, механизм которых частично описали в главе 1. Здесь же хотим подчеркнуть следующее.

Комплексное обследование лиц с адентией различной топографии в области жевательных зубов позволило устано­вить, что потеря зубов в 23% случаев ведет к развитию болевых ощущений в области височно-нижнечелюстного сустава, мышцах лица, шеи, симптома парафункции жева­тельных и мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных зубов [Роднаев С. Н., 1984]. Эти болевые и неприятные субъективные ощущения протекают на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, степень и выраженность кото­рых нарастают соответственно количеству утерянных зубов и зависят от топографии дефекта и времени, прошедшего после удаления.

Биометрическими исследованиями в момент обращения больных к врачу при сомкнутых зубных рядах, т. е. в состоя­нии окклюзии, названной нами вторичной (измененной), установлено, что глубина резцового перекрытия, расстояние между клыками-антагонистами, междесневое расстояние меняются соответственно количеству утерянных зубов, топографии дефекта и времени их удаления.

Если глубина резцового перекрытия в случаях включен­ных дефектов с дистальной опорой находится в пределах нормы, то при потере моляров и вторых премоляров глубина резцового перекрытия увеличивается и находится в пределах 4,9 ± 0,3 мм, расстояние между центрами клыков составляет 2,3 ± 0,2 мм, а междесневое - 14,3 ± 0,1 мм. Дополнительная потеря первых премоляров ведет к дальней­шему снижению окклюзионной высоты и смещению нижней челюсти дистально. При этом глубина резцового перекры­тия нарастает и достигает 6,41 ± 0,1 мм, а расстояние между клыками равно 1,9 ± 0,3 мм.

Сопоставление изменений глубины резцового перекры­тия с параметрами соотношения клыков и величиной межокклюзионного пространства показывает, что потеря жева­тельных зубов ведет к нарушению топографоанатомических соотношений сохранившихся зубных рядов и перемещению нижней челюсти во «вторичную» измененную окклюзию, что в большинстве случаев сопровождается снижением окклюзионной высоты. Это смещение происходит в двух плоскостях - вертикальной и сагиттальной. Подтвержде­нием смещения нижней челюсти дистально является и изме­нение характера движения нижней челюсти: увеличение амплитуды движения нижней челюсти из вторичной изме­ненной центральной окклюзии вперед по сравнению с нормой. О смещении нижней челюсти в ряде случаев и в третьей плоскости (трансверзальной) свидетельствует опре­деленный по миографии фиксированный центр жевания.

Установление факта изменения функционального состоя­ния, что свидетельствует об изменении миотатического рефлекса, осложненного снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, позволило нам обосновать необходимость двухэтапного ортопедического лечения при потере дистальной группы зубов, направленного на восстановление нормальной физиологической функции жевательной мускулатуры.

Комплексное обследование лиц, которым ранее в различ­ных поликлиниках были изготовлены съемные и несъемные протезы по поводу адентии в области жевательных зубов, после чего у них возникали различной степени выраженности болевые и другие неприятные субъективные ощущения, позволили вскрыть ряд причин, обусловивших их, и отнести их к разряду врачебных ошибок и осложнений при протези­ровании.

Часть лиц, пользующихся несъемными и съемными протезами, предъявляли жалобы на боли в области височ­но-нижнечелюстного сустава, усиливающиеся во время и после еды, усталость и напряжение жевательных мышц и мышц шеи, неудобное положение нижней челюсти, постоян­ное прикусывание щек, языка, нижней губы, боль при накусывании и чувство онемения в области фронтальных зубов. Характерны также жалобы на чувство потери или отсутствия опоры для нижней челюсти, соскальзывание ее кзади и постоянное желание сместить ее кпереди. Возникно­вение этих ощущений больные связывают с проведенным ранее протезированием. Протезы неоднократно переделы­вались, часто безуспешно. Длительные боли изматывают больных, нарушается сон, они становятся плаксивыми, нервозными, недоверчиво относятся ко всем манипуляциям врача. У лиц, пользующихся несъемными протезами, отме­чены снижение окклюзионной высоты на 2,6 ± 0,4 мм и съемными - на 2,2 ± 0,3, дистальное смешение нижней челюсти соответственно на 1,2 ± 0,3 и 1,6 ± 0,2 мм; увеличение резцового перекрытия на 2,6 ± 0,4 мм. На то­мограммах височно-нижнечелюстного сустава установлено смешение головки нижней челюсти назад и вверх.

При пользовании мостовидными протезами эти нару­шения можно объяснить снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, обусловленными стачиванием окклюзионной поверхности зубов, и исключе­нием из врачебной тактики этапа определения центральной окклюзии (первичной).

При пользовании съемными протезами выявлены более значительные нарушения функционального состояния жева­тельных мышц. Наибольшие показатели снижения окклю­зионной высоты и дистального смешения нижней челюсти мы объясняем истиранием жевательных бугров искусствен­ных пластмассовых зубов, что вызывает Необходимость применения больших мышечных усилий для раздавливания пищевого комка. Эти данные являются прямым доказатель­ством необходимости применения в съемным протезах в области жевательных зубов износостойких фарфоровых зубов.

Установлена прямая зависимость между сроками поль­зования протезами, снижением окклюзионной высоты, ве­личиной дистального сдвига нижней челюсти и выраженнос­тью клинических проявлений.

Нам удалось доказать, что препарирование жевательной поверхности жевательных зубов в большинстве случаев приводит к снижению окклюзионной высоты. Оно обяза­тельно сопровождается сдвигом нижней челюсти назад.

Истирание пластмассовых искусственных зубов усугуб­ляет оседание съемного протеза, фиксируемого с помощью удерживающих кламмеров, ведет к перегрузке оставшихся в зубном ряду зубов, а впоследствии к развитию травматичес­кого пародонтита.

Фронтальные зубы верхней челюсти при отсутствии опоры в области жевательных зубов или истирании как искусственных, так и естественных зубов находятся в соот­ношении наклонной плоскости, скользя по которой нижние фронтальные зубы смещают нижнюю челюсть дистально и вверх, верхний зубной ряд при этом смещается кпереди. Такое смещение нижней челюсти иногда в очень короткий период вызывает значительные функциональные изменения в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе. Отсюда возникает необходимость изменения тактики ортопедического лечения больных с данными дефектами, чтобы исключить снижение окклюзионной высоты, и в первую очередь необходимость пересмотра методики опре­деления центральной окклюзии при применении любых видов протезов для замещения дефектов в области жева­тельных зубов - определить и фиксировать истинное (исходное) центральное соотношение челюстей.

Ортопедическое лечение больных с частичной или полной адентией в области жевательных зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты, дистальным смещением нижней челюсти и функциональными изменениями в жева­тельной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе, а также больных с явлениями осложнений при пользовании мостовидными и съемными протезами необходимо прово­дить в два этапа, применяя: 1) корригирующие каппы или временные лечебные протезы; 2) постоянные ортопедичес­кие аппараты и протезы.

Исходную (т. е. до потери зубов или до неправильно проведенного ортопедического лечения) центральную окклю­зию необходимо определять анатомо-физиологическим ме­тодом по антропометрическим параметрам предложенных нами тестов, а также под контролем томограмм височно- нижнечелюстного сустава.

Протезирование больных с включенными дефектами в боковом отделе зубных рядов без снижения окклюзионной высоты и без дистального смещения, а также впервые об­ратившихся за ортопедической помощью мы проводили по методике, предложенной нами. Она направлена на исклю­чение снижения окклюзионной высоты и дистального сме­щения нижней челюсти, возникающих при препаровке ок­клюзионной поверхности моляров и премоляров.

После препаровки боковых, обращенных к дефекту поверхностей опорных зубов необходимо фиксировать цент­ральную окклюзию с помощью гипсовых блоков. В дальней­шем под контролем этих блоков врач обязан определить объем стачиваемых с окклюзионной поверхности твердых тканей. Фиксирующие исходную окклюзионную высоту гипсовые блоки являются для зубного техника ориентиром, по которому рабочие модели фиксируют в окклюдаторе для моделировки искусственных коронок и создания мостовид­ных протезов.

/. Ошибки при планировании лечения и при подготовке тканей протезного ложа к протезированию

1. Выбор неправильной конструкции протеза.

Пример: изготовление дугового протеза при утрате значительного количе­ства зубов. При этом будет происходить функциональная перегрузка опорных зубов. Способ устранения: рациональное протезирование с учетом индивиду­альной клинической картины. Консультация с более опытным врачом.

2. Неправильный выбор числа опорных зубов или выбор под опору не­пригодных зубов. Это может быть при неполном сборе анамнеза, поверхно­стном обследовании полости рта, пренебрежении данными рентгенодиагно­стики, отсутствии исследования диагностических моделей.

3. Ошибки при подготовке полости рта к протезированию при отсут­ствие этой подготовки.

Устранение ошибки: проведение подготовки полости рта к протезирова­нию согласно плану (см. вопрос 1 раздел 7). Особое внимание нужно уде­лить подготовке слизистой оболочке протезного ложа. Для нормализации формы альвеолярного гребня применяют альвеолопластику - восстанов­ление альвеолярного гребня в беззубой части. Возможные способы:

1. Углубление преддверия полости рта и углубление дна полости рта.

2. Использование имплантантов или трансплантатов, чтобы придать аль­веолярному гребню нормальную форму.

В качестве трансплантатов используют ребра, гребешок подвздошной кости, различные пластические материалы (силикон, фторопласт) в различ­ной форме: в виде блоков, гранул. Если это мелкие гранулы, то, создав тоннель под слизисто-надкостничным лоскутом, растянув его специальны-

Г7П__________________

II часть

ми эспандерами, при помощи шприца вводятся в него эти гранулы и в ре­зультате получается искусственный альвеолярный гребень, он формируется нужной формьт. Формирование гребня заканчивается непосредственно при протезировании, т. е. накладывается протез, и он своим базисом формирует этот гребень.

Применяют для этих целей различные минеральные вещества, различ­ные пористые материалы (пористый порошковый титан, пористый угле­род), биологическая керамика, в ее состав, кроме мелкозернистого крис­таллического стекла, входит гидроксилапатит - основа костной ткани. При множественном удалении зубов у лиц с заболеваниями пародонта аль­веолярный гребень быстро резорбируется. У таких больных после удале­ния в лунки укладываются различные повязки, пленкой закрывающие рану, они медленно рассасываются, выделяя антимикробные вещества. Биологическая керамика может быть не на основе стекла, а на основе кол­лагена. Большинство из этих материалов частично рассасывается, со вре­менем уменьшается в объеме, но тем не менее - это больше, чем то, что остается после удаления зубов.

Слизистая оболочка протезного ложа может иметь вид "петушиного греб­ня" из-за более быстрой атрофии кости. В этом состоянии слизистая оболоч­ка не может быть надежной основой для протеза. Поэтому поступают следу­ющим образом:

1. Используют альвеолопластику, вводят более твердое основание. Делает­ся продольная остеотомия и в образующуюся щель вводится имплантант.

2. "Петушиный гребень" иссекается косым разрезом, а оставшиеся лоску­ты соединяются между собой. Получается достаточно хорошее основание.

Необходимо исправлять деформации окклюзионной поверхности зубных рядов перед протезированием.

Очень важна мобилизация организма пациента, которому предстоит про­тезирование с помощью съемных конструкций. Это важно, т.к. в нашей стра­не бытует мнение о том, что съемный протез является атрибутом старости. Поэтому, пациента нужно настроить на протезирование. Эта мобилизация проводится посредством психотерапевтического воздействия, врач должен применять разъяснения, убеждение и внушение.

//. Ошибки при клинических приемах - ошибки врача

1. Неправильное препарирование опорных зубов под коронки (если ус­ловия требуют покрытия опорного зуба коронкой). Причины: недостаток опыта препарирования, торопливость. Устранение ошибки: проведение пре­парирования зубов согласно требованиям к той или иной конструкции.

2. Ошибки при снятии оттисков:

Снятие оттиска только с одной челюсти;

Снятие оттиска альгинатным материалом и передача его технику с задержкой;

Деформация оттиска при выведении его из полости рта;

Снятие анатомического оттиска стандартной ложкой, когда были показания для снятия функционального оттиска индивидуальной ложкой.

См. вопрос 36 раздел 9

Причины: слабая теоретическая подготовка врача, неправильная техни­ка снятия оттиска и использование неподходящего оттискного материала. Устранение ошибки: снятие новых оттисков.

3. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей или пропуск этого этапа. Они приводят к неправильной постановке зубов. При­чины: незнание техники определения центрального соотношения челюстей.

Устранение ошибки: повторное определение центрального соотношения челюстей или исправление ошибки на этапе проверки конструкции протеза.

4. Ошибки при проверке конструкции протеза. На этом этапе необходи­мо строго следовать плану - см.вопрос 40 раздел 9, чтобы не пропустить какую-либо ошибку, допущенную на предыдущих этапах. При проверке каркаса в случае, если он оказался эластичным, надо переснять оттиски и переделать каркас.

5. Ошибки при наложении протеза:

Отсутствие деонтологического подхода;

Несоблюдение принципа законченности лечения;

Несоблюдение врачом правил асептики и антисептики. Устранение ошибок: врач должен помнить, что лечение не заканчивается

наложением протеза, впереди еще период адаптации. И только после пол­ной адаптации больного к протезу лечение считается законченным.

Врач обязан подробно проинструктировать больного о пользовании про­тезом, о гигиене полости рта.

Перед введением в полость рта больного протезов и их полуфабрикатов врач обязательно должен проводить их дезинфекцию.

///. Технологические ошибки -ошибки техника, которые не заметил врач

Небрежное отношение к оттиску. Оно заключается в несвоевремен­ном изготовлении модели, в использовании несоответствующего гипса, в его неправильном замешивании; в ошибках при внесении гипса в оттиск, небрежном вскрытии модели, которое может повредить оттиск.

Игнорирование чертежей, представленных врачом на модели. На этапе проверки каркаса врач должен на модели проверить его соответствие рисунку;

Нарушение режима литья или применение некачественного метал­ла. Полученный каркас не будет отвечать требованиям по аллергическим свойствам и жесткости и его придется переделывать;

Ошибки при постановке зубов. Они проявляются на этапе проверки конструкции протеза;

Ошибки при отделке и полировке протеза. При этом может возни­кать полировочный ожог. Он изменяет структуру металла или пластмассы, оплавляет пластмассу, делает ее более тонкой.

ВОПРОС 48

Методы профилактики и устранения деформаций окллюзионной поверхности зубных рядов

Деформация зубных рядов

Развиваются при частичной потере зубов, заболеваниях пародонта, опухолях и других патологических состояниях, приводящих к изменению положения зубов по отношению к сагиттальной и трансверсальной окклюзионной кривой.

Патогенез деформаций различен. При частичной потере зубов это зубо-альвеолярное удлинение, при заболеваниях пародонта - перемещение зуба под влиянием функциональной перегрузки, при опухолях-давление опухоли на корень зуба и др. При частичной потере зубов, зубы перемещаются в разных направлениях

1) вертикальное перемещение (зубоальвеолярное удлинение) верхних и нижних зубов (одностороннее, двустороннее);

2) взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов;

Ответы на экзаменационные вопросы

II часть

3) дистальное или мезиальное перемещение верхних и нижних зубов;

4) наклон зубов в язычном, небном или щечном направлении; >) поворот зубя вокруг вертикальной оси;

6) комбинированное перемещение.

Методы профилактики деформаций:

1. Своевременное терапевтическое или ортопедическое лечение дефек­тов окклюзионной поверхности зубных рядов, возникших в результате ка­риозного процесса или травмы.

2. Профилактика и лечение заболеваний пародонта.

3. Своевременное удаление опухолей

4. Современное и рациональное протезирование при частичной потере зубов.