Просто о наркозах в сложных пластических операциях. Какой наркоз применяется в пластической хирургии? Какие бывают виды анестезии

Необходимость в пластических операциях может быть связана с различными заболеваниями или травмами. Это пластика пищевода, суставов, кожной поверхности и др. Все большее число их проводится в эстетической хирургии, целью которой является коррекция внешнего вида. Только высокоразвитая анестезия при пластической операции позволяет применять все более новые методики в эстетической хирургии, которые отличаются по своему объему, области тела, по сложности и технике исполнения, травматичности, длительности (от 15-20 минут до 7-8 часов), а также проводить многие операции (до 35%) в амбулаторных условиях.

Цель и задачи анестезии

Главные задачи анестезиологического пособия - это:

• избавление пациента от боли, неприятных ощущений и отрицательных эмоций, другими словами - от мощного операционного стресса;
• создание условий и возможностей для выполнения хирургом необходимого объема операции;
• предотвращение угрозы для жизни пациента, которая может быть связана с операцией или самим видом обезболивания.

Любая операция - это физическая и психологическая травма. Воздействие раздражителя воспринимается периферическими рецепторами, находящимися в коже, мышцах, слизистых и серозных оболочках всех органов. Импульсы от них передаются по нервам и нервным стволам в спинной и далее - в головной мозг.

Боль как таковая представляет собой лишь осознание корой головного мозга наносимого повреждения. Это восприятие происходит в результате раздражения периферических болевых рецепторов. Однако медикаментозный сон без анестезии (обезболивания) или в сочетании с недостаточной (поверхностной) анестезией, исключающих психологическую реакцию коры головного мозга, не означает предотвращение реализации отрицательного воздействия на организм механизма боли.

Болевые импульсы, не достигая коры мозга во время сна, передаются через нервные стволы и спинной мозг в сердечно-сосудистый и дыхательный центры, эндокринные железы, на гладкую и поперечнополосатую мускулатуру. В результате этого возникает сложная ответная реакция в виде неосознанных сокращений мышц, изменения глубины и ритма дыхания, частоты и ритма сердца, периферического спазма сосудов и нарушения микроциркуляции крови, увеличения ее свертываемости, повышения или значительного снижения артериального давления, ухудшения метаболических процессов в организме, изменения функции почек и печени и т.д.

Таким образом, неправильный выбор вида обезболивания или неквалифицированное его проведение может не только помешать хирургу в выполнении поставленной задачи, способствовать ухудшению заживления раны и удлинению восстановительного периода, но и привести к более серьезным осложнениям, а иногда и к трагичным последствиям.

Виды анестезии в пластической хирургии

Методы обезболивания отличаются областью и механизмом воздействия на организм, методикой и сложностью проведения, применяемыми препаратами и оборудованием для проведения анестезии. В зависимости от этого различают следующие виды обезболивания:

1. Местная анестезия.
2. Проводниковая анестезия.
3. Регионарная анестезия.
4. Общий наркоз.

Первые три вида анестезии проводятся препаратами (Новокаин, Лидокаин, Бупивакаин, Маркаин, Наропин) с примерно одинаковым механизмом действия. Они прерывают передачу импульсов (сигналов) от болевых, тактильных, температурных рецепторов по проводящей нервной системе. Площадь, глубина и длительность анестезии зависят от самого препарата, его концентрации и объема, места и способа введения.

Местная анестезия

Она может проводиться способами:

1. Аппликационным , когда мазь, гель, эмульсия или пластырь с местным анестетиком наносятся на небольшой участок кожи или слизистой оболочки. Обезболивание носит очень поверхностный и кратковременный характер и может применяться косметологом или хирургом при осуществлении малоболезненных манипуляций только на очень ограниченном участке кожной поверхности. Осложнения могут быть только в виде аллергических реакций.
2. Инъекционным . Эту методику называют местной инфильтрационной анестезией. Она проводится оперирующим хирургом. Суть ее заключается в послойном введении анестезирующего препарата с помощью повторных инъекций в кожу и подкожную клетчатку операционной зоны на необходимой площади и на нужную глубину. Боль во время операции при этом виде анестезии отсутствует, но могут сохраняться неприятные ощущения.

   При соблюдении установленных дозировок с учетом массы пациента и его общего состояния токсическое воздействие препарата исключено. Осложнения возможны только при значительной передозировке, введении анестетика в кровеносное русло (случайное проникновение иглы в сосуд) и в виде аллергической реакции. Добавление адреналина к этим препаратам приводит к сужению мелких сосудов, в результате чего увеличивается длительность их действия и уменьшается резорбция (всасывание) в кровь. Инфильтрационная анестезия применяется в основном при небольших операциях и болезненных манипуляциях на конечностях или других участках тела, например, при ограниченной , ограниченной коррекции молочных желез и некоторых других.

Проводниковая анестезия

Она осуществляется хирургом, но чаще - анестезиологом и заключается во введении анестезирующего препарата в область проводящего нерва, нескольких нервов или нервного ствола на отдаленном расстоянии от оперируемой зоны, чем достигается блокада дальнейшего проведения импульсов. Такой метод в косметической хирургии может быть использован при проведении операций на конечностях в основном ниже коленного или локтевого сустава, при пластике наружных половых органов, на лице.

Проводниковая анестезия в пластической хирургии применяется очень редко. Она неудобна тем, что до введения анестетика необходима пробная идентификация нервного ствола или нерва с помощью иглы, что вызывает у пациента неприятные и болевые ощущения. Кроме того, манипуляция сопряжена с риском повреждения рядом проходящего среднего или крупного сосуда с формированием гематомы значительных размеров, с повреждением нерва или нервного ствола. Все это может приводить к длительному расстройству кожной чувствительности, нарушению полноценного функционирования мышц в области иннервации и длительному восстановительному периоду.

Регионарная анестезия

Она проводится только очень опытным анестезиологом, является наиболее популярной и применяется при объемных, достаточно болезненных и травматичных операциях. Различают два вида регионарной анестезии:

1. Спинальна я, которую еще называют спинномозговой или субарахноидальной. Местный анестетик (Лидокаин, Маркаин, Бувикаин или Наропин) вводится в спинномозговой канал в количестве 1-3 мл с помощью специальной тонкой, длинной иглы, которая проводится между телами последнего грудного и первого поясничного позвонков, между I– II или II –III поясничными позвонками. На этих уровнях спинной мозг отсутствует, в связи с чем случайное его повреждение исключено.

   Анестезия наступает через 1-3 минуты и сохраняется в течение 40-120 минут (в зависимости от препарата), а ее область распространяется от зоны, которая на 2-4 см выше пупка, до подошвенной поверхности. При уменьшении объема анестетика верхний уровень анестезии снижается.

   Сама процедура безболезненна и обеспечивает полное обезболивание оперативного вмешательства. Кроме того, происходит блокада передачи импульсов и к поперечнополосатой (произвольной) мускулатуре, что приводит к ее полному расслаблению. Все это способствует обеспечению комфорта для пациента и оптимальных условий для работы хирурга при проведении и , и , пластики наружных половых органов и т. д.

2. Эпидуральная анестезия по технике исполнения и эффективности во многом похожа на спинномозговую. Однако игла большего диаметра, чем в предыдущем варианте, не доводится до спинномозгового канала. Благодаря этому анестетик в количестве от 10 до 20 мл (в зависимости от необходимой площади анестезии, массы больного и с учетом его телосложения)распространяется над твердой мозговой оболочкой, омывая чувствительные и двигательные порции нервных корешков, которые соответственно входят в сегменты спинного мозга или выходят из них.

   В зависимости от того, на каком уровне введен анестетик (среднегрудной, нижнегрудной или поясничный отделы), эпидуральная анестезия позволяет проводить пластические операции на средних отделах грудной клетки, животе, области таза и на нижних конечностях, то есть и те же операции, что и при применении спинальной анестезии.

   Длительность эпидуральной анестезии та же, что и при спинномозговой методике. Однако проведение через просвет иглы в эпидуральное пространство на 3-4 см специального пластикового катетера дает возможность повторно вводить анестетик по 2-4 мл, благодаря чему можно увеличивать длительность анестезии до 7-8 и более часов. Продолжение введения его в таких же количествах позволяет полностью избавить пациента от боли после травматичных операций столько времени, сколько это необходимо.

К основным очень редким, но возможным осложнениям регионарной анестезии относятся:

• головная боль (обычно после спинальной анестезии);
• болезненность в позвоночнике (чаще после эпидуральной анестезии), которая иногда сохраняется длительное время;
• формирование эпидуральной гематомы в результате повреждения сосудистых сплетений; это осложнение обычно бывает у лиц со сниженной свертываемостью крови; гематома может давить на проходящие на этом участке спинномозговые корешки, что приводит к болям и нарушению кожной чувствительности в соответствующей зоне;
• снижение артериального давления вплоть до коллаптоидного состояния, в связи с расширением большого числа мелких периферических сосудов, что приводит к резкому перераспределению крови из центрального русла на периферию;
• угнетение дыхания при высоком распространении анестетика;
• тотальный спинальный блок - крайне редкое, но очень тяжелое осложнение, угрожающее жизни пациента и трудно поддающееся лечению; встречается при случайном проколе твердой мозговой оболочки и введении в спинномозговой канал того количества анестетика, которое предназначено для эпидурального введения.

Общий наркоз

Смысл его заключается в угнетении коры головного мозга, некоторых подкорковых структур и, в зависимости от глубины наркоза, даже дыхательного и сосудодвигательного центров в продолговатом мозгу. При этом болевые импульсы поступают в мозг, но угнетается их восприятие и ответная реакция. К основным видам общего наркоза относятся внутривенный и ингаляционный.

Внутривенный наркоз

Проводится с помощью Пропофола или Дипривана, обладающих кратковременным (15-20 минут) снотворным и слабым анальгетическим (обезболивающим) эффектами, Кетамином, характеризующимся более выраженным анальгетическим, но слабым снотворным эффектом. Первый препарат способен резко снижать артериальное давление, вызывать тяжелые аллергические реакции у людей с непереносимостью куриных яиц. Не исключена и возможность остановки сердечной деятельности, хотя описания достоверных случаев не было.

Кетамин обладает галюцинаторным эффектом и способностью вызывать сны фантастического, нередко устрашающего содержания. Комбинация этих двух препаратов с добавлением мощного анальгетика Фентанила позволяет снизить дозировки каждого из компонентов и нивелировать или в значительной степени уменьшить их негативные эффекты. Внутривенный наркоз в чистом виде применяется только при проведении кратковременных и не очень травматичных операций.

Ингаляционный наркоз

Заключается во введении в кровь легко испаряющегося анестезирующего препарата путем ингаляции его паров. С этой целью применяются Закись азота, Севоран, Изофлюран, Наркотан. Ингаляционный наркоз может быть:

1. Масочным , который проводится при самостоятельном дыхании пациента посредством маски, соединенной шлангами с испарителем и дозатором газовой смеси (закись азота с кислородом). Положительным свойством является возможность проведения адекватной длительной анестезии и отсутствие аллергических реакций. Однако масочный наркоз - трудно контролируемый и не позволяющий создать наилучшие условия для работы хирурга. Он опасен угнетением или внезапной остановкой дыхания, выраженной фазой бессознательного двигательного возбуждения пациента, во время которой может быть рвота с аспирацией (вдыханием) рвотных масс и развитием дальнейших осложнений, угнетением функции сердечной мышцы и нарушениями сердечного ритма, негативным влиянием на печень и т.д.

В результате отсутствия герметичности между маской и лицом пациента наркотические средства попадают в окружающий воздух и отрицательно сказываются на состоянии здоровья персонала. По всем этим причинам при пластических операциях масочный наркоз применяется редко и в основном в качестве дополнения к кратковременной внутривенной анестезии.

2. Эндотрахеальным , состоящим из нескольких этапов:

• внутривенного наркоза Гексеналом, Профолом, Дормикумом или (реже) Кетамином с последующим введением релаксантов короткого (3-5 мин) действия, вызывающих полное расслабление всей произвольной мускулатуры и голосовых связок; на этом этапе возможны рвота и аспирация, ларингоспазм (спазм голосовых связок) и удушье, быстрое снижение артериального давления, особенно при обезвоженности (даже умеренной) пациента;
• введения в трахею через голосовую щель интубационной трубки, которая подсоединяется к наркозному аппарату; эта манипуляция нередко бывает затруднена в связи с индивидуальными анатомическими особенностями, что грозит асфиксией и остановкой сердца при недостаточном опыте анестезиолога или его неуверенности в себе; кроме того, возможна регургитация (самопроизвольное затекание) содержимого желудка из пищевода в легкие;
• введение релаксантов длительного действия (от 20 до 60-80 минут) и начало основного наркоза с проведением искусственной вентиляции легких, во время которой в них поступает газовая смесь из кислорода, закиси азота и наркотического средства;
• выведение из наркоза после завершения операции, восстановление мышечной силы и самостоятельного дыхания с последующим извлечением интубационной трубки; на последнем этапе возможно также возникновение рвоты, значительное повышение артериального давления и нарушение сердечного ритма, ларингоспазм с возникновением удушья.

В ближайшие 1-2 часа после выведения из состояния наркоза возможно рекуреризация - возобновление действия релаксантов, приводящее к повторному расслаблению мышц и угнетению дыхания, рвота, выраженный озноб.

Учитывая возможные осложнения, чаще всего проводятся сочетанные виды обезболивания. Например, проводниковую или регионарную анестезию, масочный наркоз сочетают с легкой внутривенной седацией (введение нейролептиков, седативных препаратов), эндотрахеальный наркоз часто сочетают с внутривенным или регионарной (обычно эпидуральной) анестезией и т. д. Все это позволяет уменьшить объемы и снизить дозировки наркотических, снотворных и анальгетических препаратов при сохранении адекватной анестезии, а значит - уменьшить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений.

Следует отметить, что, несмотря на возможность большого числа осложнений анестезии на всех этапах операции и обезболивания, встречаются они очень редко. Это достигается благодаря знаниям и возможностям анестезиолога, постоянному аппаратному и лабораторному мониторингу (автоматический контроль артериального давления, функции сердца и насыщения крови кислородом, исследование, особенно при многочасовых операциях, электролитного состава крови, коагулограммы, гемоглобина, объема циркулирующей крови, скорости и объема выделяемой через катетер мочи и др.), постоянной коррекции функции органов и систем на протяжении всей операции.

В течение не менее двух часов после выведения пациента из наркоза продолжается мониторинг основных функций организма и наблюдение анестезиологом. Большое значение имеют консультация анестезиологом до операции и выполнение всех его рекомендаций в плане подготовки.

Только он может выбрать оптимальный вид анестезии с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, массы тела, анатомических особенностей, вида и объема оперативного вмешательства, пожеланий пациента. Врач — анестезиолог заранее может предположить о предстоящих трудностях и наиболее вероятных осложнениях у данного пациента и принять все меры для их предотвращения.

Анестезиолог - основной помощник пластического хирурга, так как от выбора обезболивания зависит ход операции, объем кровопотери и даже реабилитация пациента. При подборе метода анестезии врач ориентируется на общее состояние пациента, а также на сложность и длительность операции. Чтобы исключить все риски, грамотный анестезиолог собирает анамнез, расспрашивает пациента и назначает ряд анализов, в том числе на аллергические реакции. Многообразие современных препаратов позволяет найти безопасную анестезию для каждого уникального случая.

Виды анестезии в пластической хирургии

Малоинвазивные методики коррекции внешности проводятся под щадящей анестезией, но серьезные операции проводятся только под общим наркозом.

В операционной пластического хирурга используются такие виды анестезии:

• Местная анестезия - блокировка нервных импульсов на необходимом участке ткани с помощью обезболивающего препарата. Новокаин, Лидокаин, Бупивакаин, Маркаин, Наропин наносятся в виде кремов, гелей, пластырей или вводятся инъекциями. Аппликационный метод носит кратковременный характер и подходит для косметологических процедур. Инъекционная методика заключается во введении препарата на установленную глубину на более длительный период. Под местным наркозом проводятся пластические операции краткогосрочные, например, введение нитей или блефаропластика.
• Региональная анестезия (спинальная и эпидуральная) - метод обезболивания при обширных травматичных операциях. При спинальном методе препарат, введенный тонкой иглой в спинномозговой канал, расслабляет произвольную мускулатуру и обезболивает нижнюю часть тела. Эпидуральная анестезия проводится толстой иглой выше спинномозгового канала и позволяет продлевать обезболивание. Региональная анестезия подходит для липосакции в области бедер, глютеопластики, .
• Общий наркоз погружает пациента в глубокий сон с полной потерей чувствительности и блокирует восприятие мозгом болевых импульсов. Анестетики при общем наркозе попадают в организм пациента тремя путями: внутривенным, масочным и комбинированным. Внутривенный метод введения действующих веществ используется только на краткосрочных операциях, так как препараты не дают длительной анестезии. Быстрое засыпание пациента без стадии возбуждения - плюс внутривенного наркоза. Масочный метод применяется при необходимости полного расслабления мышц. Он требует от анестезиолога огромного мастерства: врач должен правильно дозировать препарат и прогнозировать реакцию организма пациента. Такой способ часто вызывает торможение дыхания, поэтому пациент нуждается в постоянном контроле и вспомогательных аппаратах для дыхательных путей. Для долгих полостных операций, длящихся более пяти часов, используется комбинированный интубационный наркоз . Сначала пациент вводится в состояние сна определенными препаратами, а затем анестезия поддерживается ингаляцией.

Какие осложнения бывают при анестезии?

Конечно, в эру масштабной информированности каждый, кто задумался о пластике, читал страшные истории о неудачной анестезии. Любой препарат имеет свои достоинства и недостатки, которые могут сказаться на состоянии пациента. Осложнения после анестезии во время пластики - явление редкое, но здесь работает принцип «предупрежден - значит вооружен».

Каждый анестезиолог заботится о хорошем психическом и физическом состоянии пациента, готовит к последующей процедуре и рассказывает о возможных последствиях. Самым пугающим следствием наркоза для многих является анафилактический шок. Конечно, возможность индивидуальной непереносимости препарата действительно существует. Исключить такую реакцию организма помогут предоперационное обследование и беседа с анестезиологом об аллергии на лекарства.

Долгое восстановление после наркоза - еще одна страшилка, наличие которой вполне оправдано. Дело в том, что каждая смесь веществ по-разному влияет на организм человека, и полностью предсказать постнаркозную реакцию невозможно. Старые препараты, на которых работает большинство российских клиник, часто негативно сказываются на здоровье пациента. Они могут вызывать провалы в памяти, снижение внимания, выпадение волос и обезвоживание организма даже через полгода после операции. Сейчас существуют вещества последнего поколения: их действие распространяется только на период операции. Они безопасны, но дорогостоящи и для доктора, и для пациента. В нашей стране всего несколько клиник могут похвастаться новейшими препаратами для анестезии, например, «Основа» и .

Как же обезопасить себя от возможного негативного эффекта наркоза? Всегда нужно помнить, что пластическая операция у хорошего хирурга с современным оборудованием и щадящим наркозом не может стоить дешево. Цена на услуги клиники складывается из нескольких факторов, и качество препаратов играет тут не последнюю роль. Отсутствие погони за дешевизной и ответственный выбор врача помогут свести негативные последствия после анестезии к минимуму.

Сколько бы ни говорили нам о том, что пластическая операция - это быстро, красиво, не больно и безопасно, мы этому не верим.

И правильно делаете, - подтверждает врач-анестезиолог-реаниматолог клиники пластической хирургии "Бьюти Доктор" Игорь Валентинович Архипов . - Любая пластическая операция - это медицинское вмешательство в организм, который реагирует на него естественно - болью.

Однако именно в пластической хирургии наибольшее внимание уделяется анестезиологическим мероприятиям, поскольку предполагается, что раз операция из разряда эстетических, то и комфорт пациента в ней дело немаловажное.

Пластические операции могут длиться от нескольких минут до пяти-восьми часов, все зависит от сложности задачи, которую выполняет хирург.

В среднем на операционном столе пациент находится два-три часа, и в это время важно не только его обезболивание, но и создание спокойной обстановки для хирурга: он не должен отвлекаться на состояние пациента, его реакции. Поверьте, работать в масштабах миллиметров - и без того сложная задача.

Поэтому на консилиумах чаще решают выбрать общую анестезию.

Скорее всего, у центра нет современного оборудования для наркоза, мониторов и необходимой реанимационной аппаратуры. А также нет в штате постоянного врача-анестезиолога, который бы профессионально и ответственно следил за состоянием пациента во время операции.

Операция под местным наркозом, которая так пропагандируется в рекламе, - это всегда психологическое испытание для пациента. Он видит перед собой окровавленные лоскуты, слышит стук металлических приборов, реплики врачей, которые начинает по-своему истолковывать, напрягается, потому что уже не может влиять на ситуацию (а это современного человека просто выводит из себя!).

Между тем, все эти реакции только увеличивают сердцебиение, поднимают давление, нарушают внутреннее спокойствие, которое так необходимо для того, чтобы операция прошла успешно.

Но анестезиологическое обеспечение - это не просто отключение сознания пациента, как многим кажется.

Опытный врач обязательно назначит предоперационные лабораторные обследования, а консультация анестезиолога перед операцией - стандарт для лучших клиник пластической хирургии. И только потом решает вопрос о выборе вида анестезии.

Их в современной медицине немало:

Местная анестезия - введение препарата для обезболивания отдельного участка тела. Применяется при вмешательствах небольшого масштаба (чаще при контурной пластике, удалении кожных доброкачественных образований...)

Внутривенное введение средств анестезии, которые позволяют ввести пациента в медицинский сон . Анестезиологи все чаще используют для этого специальные препараты. Они гарантируют правильное погружение в сон, спокойное и полное пробуждение после операции, отсутствие послеоперационных реакций на анестезию - тошноты, рвоты, плохого настроения.

Многие пациенты действительно видят сны - яркие и эмоциональные.

Мы в клинике пластической хирургии "Бьюти Доктор" используем только современные препараты и надо сказать, что после операции у пациентов меняется отношение к анестезии, рушатся все мифы-страшилки, которыми они были "заражены" ранее.

Если предполагается достаточно глубокое вмешательство, возможны сочетания внутривенной анестезии с местной, которая еще глубже обезболивает конкретный участок тела.

Общая анестезия - искусственная вентиляция легких . Применяется при пластических операциях, когда пациент не может самостоятельно дышать, например, при ринопластике .

Истории про то, что анестезия - это очень опасно, рождаются там, где нет понимания: введение человека в наркоз - серьезная медицинская наука. Пациент в состоянии наркоза ежесекундно находится под наблюдением сверхчувствительных аппаратов, врач-анестезиолог-реаниматолог следит за его состоянием и реагирует на малейшие изменения. И у него всегда есть под рукой средства, которые позволяют поддерживать штатную ситуацию в норме.

Консультация

Первичная консультация для пациента - шаг по пути перемен к лучшему, проба новых возможностей, вход в зону безопасности и доверия.