Операции в эстетической хирургии относятся к категории как простых, так и сложных. Существенно может колебаться продолжительность операций: от нескольких минут до нескольких (7-8) часов. Операции проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, причем доля амбулаторных операций составляет, по данным Центра пластической и реконструктивной хирургии, около 3 5%.

Большинство пациентов в эстетической хирургии относятся к классу I-II по физическому состоянию, а степень риска анестезии и операции обычно находится в диапазоне IA-ПБ (ASA I-II). Предоперационное обследование проводится в соответствии с общепринятыми стандартами и обязательно включает рутинные лабораторные исследования, электрокардиографию и осмотр анестезиологом.

Важна оценка психологического статуса пациента, так как это, кроме всего прочего, влияет на выбор метода анестезии, хотя в большинстве случаев пациенты в клинике эстетической хирургии предпочитают находиться в состоянии медикаментозного сна даже в ходе небольших амбулаторных операций.

Взаимопонимание и взаимное доверие анестезиолога и пациента имеют большое значение для выбора метода обезболивания и оценки пациентом качества проведенной анестезии.

Как известно, на выбор того или иного метода анестезии влияют множество факторов:

• травматичиость операции;
• область тела, на которой проводится вмешательство;
• продолжительность операции;
• положение пациента на операционном столе;
• степень влияния операции и анестезии на кровообращение, дыхание и другие системы жизнедеятельности пациента;
• проведение операций в амбулаторных или стационарных условиях.

Местная инфильтрационная анестезия

Местная инфильтрационная анестезия является наиболее простым и безопасным методом обезболивания, она в меньшей степени влияет на деятельность жизненно важных функций пациента, чем другие виды анестезии.

Кроме этого, местная анестезия снижает афферентную импульсацию, предотвращает развитие патологических реакций, связанных с болью и травмой тканей во время операции.

Инфильтрация тканей раствором местного анестетика может использоваться в различных вариантах: самостоятельно, с внутривенным введением седативных средств, а также в качестве анальгетического компонента общей анестезии.

Введение первых порций местного анестетика вызывает болевые или неприятные ощущения. Поэтому для премедикации или внутривенной седатации на период анестезии используют наркотические анальгетики или седативные препараты.

В качестве местно-анестезирующего средства наиболее часто используют растворы лидо-каина в концентрации 0,25-0,5% (максимальная доза 2000 мг 0,25% раствора и 400 мг 0,5% раствора).

Применение 0,25% раствора бупивакаина для длительного послеоперационного обезболивания возможно, однако ограничено из-за его высокой токсичности (максимальная доза - 175 мг, при добавлении адреналина в разведении 1:200 000 - 225 мг).

Добавление адреналина в растворы местных анестетиков существенно увеличивает продолжительность местной анестезии, замедляет попадание препарата в циркулирующую кровь и, следовательно, уменьшает эффекты резорбтивного действия.

Даже при превышении рекомендуемых доз вводимых местных анестетиков проявления их токсичности встречаются редко. Так, по данным C.Gumicio и соавт., при введении лидокаина в дозе 8,5 мг/кг (в среднем для взрослого - 600 мг) с адреналином концентрация лидокаина в плазме крови не превышала 1 м кг/мл.

Известно, что токсический эффект наблюдается при концентрации 5 мкг/мл и выше. При этом нужно иметь в виду, что обычные дозы, используемые для взрослых, могут быть токсичны для детей.

Местная анестезия с внутривенным введением седативных средств и без них может использоваться при эстетических операциях на лице, небольших корригирующих операциях на молочных железах и конечностях, липосакциях небольшого объема.

Как анальгетический компонент общей анестезии введение местных анестетиков целесообразно использовать при сложных эстетических операциях на голове и ринопластиках, объемных маммопластиках, операциях на передней брюшной стенке. Количество вводимого препарата не должно превышать предельно допустимых доз.

Внутривенное введение едативных средств

При пластических операциях внутривенное введение седативных средств в сочетании с местной анестезией не является простой процедурой. Данный метод наиболее приемлем для спокойных и уравновешенных пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.

Внутривенная седатация позволяет обеспечить неподвижность и спокойствие пациента при операции под местной анестезией, уменьшает неприятные ощущения, связанные с присутствием в операционной и введением местного анестетика.

Наиболее часто в операционной используют бензодиазепины. Мидазолам имеет некоторые преимущества. Он в 2 раза активнее диазепама по седативно-гипнотическому эффекту, начинает действовать быстрее и вызывает более выраженную амнезию, обеспечивает раннее и полное пробуждение и менее продолжительный седативный эффект после операции. Кроме того, диазепам вызывает боль и раздражение вены при инъекции.

Антагонист бензодиазепинов, флумазенил, позволяет снимать все эффекты бензодиазепи-нов, что особенно важно для амбулаторных пациентов. Однако высокая цена флума-зенила, по-видимому, еще долго будет ограничивать его использование в клинической практике.

Сочетанное использование бензодиазепинов с наркотическими анальгетиками значительно повышает комфорт пациентов во время местной анестезии. Широко используется мидазолам (2-5 мг внутривенно) с последующим введением фентанила (25-50 мкг внутривенно). Однако такое сочетание может вызывать значительную депрессию дыхания и высокую вероятность гипопноэ и апноэ. Использование вместо фентанила агонист-антагониста буторфанола (стадол, морадол) в дозе 0,03- 0,06 мг/кг вызывает депрессию дыхания в значительно меньшей степени. Когда требуется более выраженный седативный эффект, можно использовать барбитураты.

Комбинация бензодиазепинов с кетамином является другим хорошим сочетанием для обеспечения короткого периода глубокой аналгезии во время инфильтрации зоны операции местным анестетиком.

Преимущество кетамина состоит в том, что он в меньшей степени вызывает релаксацию мышц, которая препятствует западению языка и обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей. Это свойство кетамина позволяет с высоким уровнем безопасности проводить операции на голове и шее больного с дополнительным использованием местной анестезии.

Введение кетамина может вызывать осложнения у некоторых пациентов, поэтому противопоказаниями для его использования могут быть стенокардия, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения, судорожные синдромы, психические нарушения, заболевания щитовидной железы с ее гиперфункцией, повышение внутриглазного давления.

Мидазолам существенно нивелирует сердечно-сосудистую и психосоматическую реакции на введение кетамина. Для индукции доза мидазолама составляет 0,03-0,075 мг/кг и кетамина -0,5-1 мг/кг. При необходимости возможно введение кетамина путем непрерывной инфузии - 10-20 мг/(кг - мин). Для профилактики саливации и предупреждения других нежелательных реакций необходимо использовать атропин.

Пациентов целесообразно предупреждать о возможных сновидениях после операции. Если использовать кетамин крайне нежелательно, то аналгезию можно проводить наркотическими анальгетиками.

Препаратом выбора в качестве гипнотика все чаще становится пропофол (Диприван - Zeneca). Основные его преимущества: быстрое и полное пробуждение даже после длительных операций, хорошее самочувствие и хорошее настроение пациентов, более низкая частота тошноты и рвоты, чем после использования других препаратов. Недостатками пропофола являются боль при введении и снижение артериального давления. Боль во время введения гипнотика уменьшается после предварительного внутривенного введения лидокаина или наркотического анальгетика. Снижение артериального давления можно предотвратить варьированием эффекта действия.

При длительных операциях преимущества весьма дорогого пропофола иногда "конкурируют" с затратами на всю анестезию. Поэтому в таких ситуациях целесообразно использовать мидазолам в качестве базис-анестезии, а поддерживать ее закисью азота и непрерывным введением пропофола в небольших дозах.

Несмотря на большие затраты, необходимо учитывать, что пропофол сокращает продолжительность послеоперационного наблюдения и количество необходимого для этого медицинского персонала. Его использование обеспечивает возможность быстрой выписки и, что очень важно, оставляет хорошее впечатление у пациента от анестезии.

Среди других седативных средств в пластической хирургии используют дроперидол, бен-зодиазепины, антигистаминные препараты и фенотиазины.

Главным негативным свойством всех этих препаратов является большая продолжительность действия, что позволяет использовать их только при длительных операциях и у пациентов в условиях стационара. Следовательно, успешная внутривенная седатация требует правильного выбора препарата и варьирования эффекта действия в соответствии с реакцией пациента.

Метод внутривенной седатации в сочетании с местной анестезией можно использовать при большинстве эстетических операций, за исключением тех случаев, когда не удается обеспечить адекватную самостоятельную вентиляцию легких, а также при операциях с более значительной кровопотерей и у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями.

Общая анестезия

Операции на туловище и на лице можно выполнять как с интубацией трахеи, так и без нее. Индукцию в наркоз и интубацию трахеи проводят стандартно с использованием барбитуратов.

Поддержание анестезии можно осуществлять различными методами. В связи с тем, что при косметических операциях часто проводится инфильтрация зоны операции растворами местного анестетика с адреналином, потребность во введении наркотических анальгетиков может быть ограничена периодом индукции и временем инфильтрации зоны операции местным анестетиком. Повторно наркотические анальгетики вводят перед инфильтрацией очередной зоны операции или постоянно в небольших дозах для снятия реакции пациента на интубационную трубку.

Применение местной анестезии позволяет значительно снизить расход анальгетиков как во время операции, так и после ее окончания. При этом существенно уменьшается частота тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.

Пропофол в комбинации с наркотическими анальгетиками можно использовать как для индукции, так и для поддержания анестезии. Эти препараты можно сочетать с закисью азота, мидазоламом или низкими концентрациями ингаляционных анестетиков. Пропофол с закисью азота (по сравнению с барбитуратами) обеспечивает более быстрое пробуждение и возможность самообслуживания пациента. Внутривенное капельное введение препаратов позволяет уменьшить необходимую дозу и обеспечивает более быстрый выход из наркоза.

Общая анестезия с искусственной вентиляцией легких показана при пластических операциях на передней брюшной стенке, обширных маммопластиках, липосакциях большого объема, ринопластиках, у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Использование адреналинсодержащих растворов

Обширные косметические операции и липосакции большого объема могут сопровождаться значительной кровопотерей, которая требует восстановления баланса жидкости во время операции и в послеоперационном периоде. Существенно уменьшить кровопотерю позволяет использование методики инфильтрации зоны операции растворами, содержащими адреналин (1:200 000). Это желательно при многих косметических операциях и становится обязательным условием для липосакции.

Использование свежеприготовленных растворов с адреналином, тщательная инфильтрация, выдержка времени до начала действия адреналина (10-15 мин) являются важными правилами работы хирургов.

При пластических операциях часто используют инфильтрацию подкожной жировой клетчатки большим количеством местного анестетика с адреналином, поэтому контроль за общей дозой вводимого местного анестетика обязателен.

Так как адреналинсодержащие растворы вводят подкожно, после начального периода всасывания наблюдается местное сосудосуживающее действие, которое ограничивает дальнейшее поступление препарата в циркулирующую кровь. Тем не менее преходящая тахикардия, иногда с гипертензией и аритмией, наблюдается часто. Попытки лечения тахикардии, гипертензии и аритмии с помощью соответствующих препаратов могут приводить к продолжительному действию последних, которое сохраняется и после окончания действия адреналина, вызывая, в свою очередь, брадикардию и гипотензию. Если у пациента существуют факторы риска, такие как аритмии, нарушения коронарного кровообращения, сосудистые заболевания головного мозга, то для профилактики тахикардии и гипертензии можно использовать небольшие дозы в-блокаторов ультракороткого действия. Но в таких ситуациях лучше отказаться от введения растворов адреналина, а может быть и от операции.

Многие люди не против сделать себе ту или иную пластическую операцию, но не решаются на такой шаг, так как не знают, как на них может воздействовать наркоз. Еще несколько десятилетий назад истории о тяжелых последствия процедуры, приводящих к анафилактическому шоку и многим другим последствиям. В настоящее же время анестезия при пластической операции является полностью безопасной, если ее проводит корректным образом специалист, имеющий соответствующий опыт и знания.

Виды анестезий

Существует несколько видов анестезий, использующихся при проведении пластической хирургии:

Общая анестезия

Этот тип наркоза относится к классическим методам обезболивания, которые используются на протяжении длительного периода развития медицины. Чаще всего общая анестезия применяется при обширных полостных оперативных вмешательствах. К таким хирургиям специалисты относят изменения размеров груди (как увеличение, так и уменьшение), подтяжку груди, коррекцию формы носа (с вовлечением в процесс костной ткани), абдоминопластику (восстановление эстетических пропорций живота), глютеопластику (коррекцию формы ягодиц посредством использования имплантатов), SMAS-лифтинг и т.д. Общий наркоз в пластических операциях в большинстве случаев осуществляется внутренним комбинированным способом, в некоторых ситуациях – ингаляционной методикой.

Как первый, так и второй вариант, приводят к тому, что пациент вводится в состояние глубокого сна, когда человек полностью теряет чувствительность, а соответственно – и болезненные ощущения. Вследствие этого при проведении хирургом манипуляций больной не будет испытывать шокового состояния, несмотря на серьезность вмешательства. При введении человека в общий наркоз дополнительно используются также и миорелаксанты – специальные медикаментозные средства, позволяющие расслабить мышечную мускулатуру тела. Вследствие этого пластический хирург может с легкостью проводить операцию без применения больших объемов агрессивных анестетиков или наркотических препаратов.

Местная анестезия

Блокирует нервные импульсы в определенной части волокнистой ткани. Анестетическое средство в подобных случаях может использоваться, как в виде аппликации, так и посредством интрадермального (подкожного) введения. Второй вариант предпочтительнее, поэтому он применяется намного чаще. В обезболенной зоне хирург без проблем имеет возможность осуществлять надрезы и другие манипуляции, необходимые для операции.

Используется местная анестезия при необходимости таких вмешательств, как круговые, верхние и нижние блефаропластики, ринопластики (с вовлечением хрящевой и мягкой ткани), лифтинга (короткорубцового и эндоскопического), а также введения под кожу нитей. К тому же этот вид наркоза уместен при любых типах косметологических процедур. Если пациент применяет его во время контурной пластики, мезотерапии, липофилинга, биоревитализации или лазерной шлифовки кожных покровов, врач может разрешить такую процедуру. Дополнительно к местной анестезии относится использование мазей и гелей, в состав которых входят анестетики.

Внутривенная седация

Особенностью такого обезболивания является погружение пациента перед проведением хирургического вмешательства в легкий поверхностный сон. Суть процедуры в том, чтобы расслабить человека, убрать у него страх боли, дать комфорт и спокойствие. Седация в пластической хирургии параллельно используется с местной анестезией, что позволяет достичь благоприятного эффекта, позволяющего без проблем проводить операцию. К тому же способ погружения пациента в состояние полусна хорошо сочетается с эпидуральной (подкожной) инъекцией анестетика.

Последний метод в сфере коррекционной хирургии используется крайне редко. Врачи отмечают, что внутривенная седация не обезболивает место проведения манипуляции, ее цель – это устранение тревожного состояния и страха, способствующее расслаблению. На некоторый период после проведения процедуры все действия человека будут заторможенными, но вскоре он придет в себя. Данный вид анестезии применяется в следующих случаях: при септоринопластике, блефаропластике и малоинвазивных разновидностях лифтинга.

Существует несколько типов анестезии, использующихся при проведении пластических операций. Для выбора того или иного варианта необходимо прежде всего оценить особенности предстоящей хирургии.

Возможные последствия общего наркоза

Современные анестетические средства, применяемые в области эстетической и коррекционной хирургии, отличается незначительным уровнем токсичности. Они не вызывают побочных реакций, как это было в самом начале развития медицины. В последние годы проведения операций наблюдается постоянная тенденция к уменьшению неблагоприятных эффектов на использование наркоза. В этом сыграло роль развитие фармакологической промышленности и технологий.

К основным возможны последствия общего наркоза анестезиологи относят такие реакции, как:

1. Анафилактический шок. Его развитие больше зависит от самого пациента, нежели от врача или используемых препаратов. Это следствие несовместимости компонентов медикамента с особенностями иммунной системы пациенты. Таким образом, предугадать развитие анафилактического шока перед какой-либо операцией практические невозможно. Для того чтобы снизить риск его появления, необходимо указать врачу на все без исключения аллергии, которые состоялись у пациента или его близких родственников за всю жизнь. Если их не было, можно смело предположить, что вероятность возникновения анафилактического шока очень низкая.
2. Кома. При проведении пластической хирургии встречается редко. Это связано с тем, что подобная реакция возникает, как следствие тяжелого состояния больного человека во время осуществления экстренного оперативного вмешательства. При отсутствии абсолютных противопоказаний к пластике, переживать о том, что возникает коматозное состояние не стоит. Для этого предварительно перед осуществлением коррекции внешности необходимо пройти полное комплексное обследование, позволяющее установить состояние здоровья в конкретный момент. Оно является обязательным для всех пациентов, которые готовятся к хирургии.

Возможные неблагоприятные последствия анестезии при пластике возникают редко. Если все же они проявляются, современная операционная предотвратить необратимые процессы в организме пациента. К тому же за процессом оперативного вмешательства следит не один хирург, а команда профессионалов, которые отвечают за то, чтобы весь процесс прошел максимально корректно и безвредно для человека на операционном столе.

Распространенные предостережения

Существуют мнение о том, что наркоз при пластической операции на лице или в других частях тела человека может закончиться тем, что человек во время процедуры проснется. Этот вопрос мучает большинство пациентов клиник. Даже при значительных дефектах, которые мешают нормально осуществлять жизнедеятельность, люди не обращают за помощью к хирургам.

Современные анестетические средства гарантируют то, что во время процедуры действие наркоза не закончится. Это значит, что все время проведения манипуляций пациент не будет чувствовать болезненных ощущений, о которых он опасается. К тому же немаловажным моментом является и то, что пластические операции – это плановые мероприятия, к которым происходит подготовка заранее. Это значит, что у врачей есть достаточно время для проверки дозы, определения время проведения хирургии и т.д. Анестезиолог, который следит во время хирургии за состоянием больного человека, без проблем может продлить наркоз, если это требуется.

Не менее распространенным является вопрос о том, что будет, если не удастся уснуть во время осуществления анестезии. В процессе подготовки врач должен оценить состояние своего пациента и подобрать ему соответствующие препараты или их сочетание. Это гарантирует действия на сознание пациента. Перед началом хирургии осуществляется проверка состояния человека, прежде чем начнется первая манипуляция, связанная с возникновением болезненных ощущений.

Выбор анестезии перед оперативным вмешательством

Существует определенные рекомендации врачей, связанные с выбором анестезии для проведения определенных операций. Именно на эти стандарты и ориентируются пластические хирурги, решая, какой тип наркоза будет для пациента лучшим в конкретной ситуации.

Блефаропластика и подтяжка лица методом S-лифтинга

Внутривенный наркоз при блефаропластике и подтяжке лица методом S-лифтинга предпочтительный. Этот метод называется TIVA-анестезией, которая существенно отличается от классического способа, когда препарат подается в организм пациента через рот.

TIVA-анестезия – это современный метод наркоза, который подразумевает автоматическое введение определенных необходимых человеку доз препарата непосредственно в его венозный кровоток. Объем лекарства определяется с учетом массы тела, что гарантирует хорошее действие на протяжении всего периода проведения хирургического вмешательства. Особенность TIVA-анестезии — ее можно использовать даже пациентам, которые страдают от артериальной гипертензии. Врач может в процессе операции контролировать и следить за давлением, что исключает риски со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.

Лазерная шлифовка лица

Для проведения лазерной шлифовки лица , как срединной, так и глубокой, применяется аппликационная анестезия в комплексе с внутривенной седацией.

В случае наличии потребности избавиться от шрамов, возникших вследствие акне, дополнительно врач может назначить, кроме местных анестетиков, еще и системные. Это обусловлено тем, что в подобных ситуациях требуется серьезная проработка кожи. Она приводит к возникновению болезненных ощущений. Они не только создают дискомфорт пациенту, но еще и мешают проведению собственно самой процедуры.

Использование поверхностного обезболивания тоже требует предварительной сдачи анализов. При необходимости проводится консультация с анестезиологом.

Ринопластика

Оперативное вмешательство в области носоглотки осуществляется при помощи общей анестезии с дополнительной эндотрахеальной поддержкой. Этот вид наркоза позволяет полностью обезопасить пациента от возможных рисков. У хирурга появляется возможность выполнить всю ринопластику на высоком уровне в соответствии с планом, составленным предварительно.

Маммопластика и абдоминопластика

Пластические операции на груди или ягодицах, направленные на то, чтобы изменить форму данных частей тела, проводятся только под эндотрахеальным общим наркозом. Это обусловлено тем, что пациент нуждается в глубоком обезболивании, так как вмешательство весьма обширное. Хирург не может заменить анестезию лишь поверхностными препаратами местного действия.

Общий наркоз позволяет избавить человека, которому делают операцию, от неприятных ощущений, как в процессе, так и после проведения хирургии. Но при этом после вмешательства требуется наблюдение у врача на протяжении 48 часов. Это связано с небольшим риском возникновения неблагоприятных последствий.

Заключение

Анестезия при проведении пластической операции ввиду постоянного развития медицины стала вполне безопасной процедурой, которую не стоит бояться. Главное – найти профессионала, способного корректно подобрать не только метод осуществления наркоза и препараты для него, но и соответствующую дозу.

5436 0

Операции в эстетической хирургии относятся к категории как простых, так и сложных. Существенно может колебаться продолжительность операций: от нескольких минут до нескольких (7—8) часов. Операции проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, причем доля амбулаторных операций составляет, по данным Центра пластической и реконструктивной хирургии, около 35%.

Большинство пациентов в эстетической хирургии относятся к классу I—II по физическому состоянию, а степень риска анестезии и операции обычно находится в диапазоне IA—IIБ (ASA I—II). Предоперационное обследование проводится в соответствии с общепринятыми стандартами и обязательно включает рутинные лабораторные исследования, электрокардиографию и осмотр анестезиологом.

Важна оценка психологического статуса пациента, так как это, кроме всего прочего, влияет на выбор метода анестезии, хотя в большинстве случаев пациенты в клинике эстетической хирургии предпочитают находиться в состоянии медикаментозного сна даже в ходе небольших амбулаторных операций.

Взаимопонимание и взаимное доверие анестезиолога и пациента имеют большое значение для выбора метода обезболивания и оценки пациентом качества проведенной анестезии.

Как известно, на выбор того или иного метода анестезии влияют множество факторов:
1) травматичиость операции;
2) область тела, на которой проводится вмешательство;
3) продолжительность операции;
4) положение пациента на операционном столе;
5) степень влияния операции и анестезии на кровообращение, дыхание и другие системы жизнедеятельности пациента;
6) проведение операций в амбулаторных или стационарных условиях.

Местная инфильтрационная анестезия

Местная инфильтрационная анестезия является наиболее простым и безопасным методом обезболивания, она в меньшей степени влияет на деятельность жизненно важных функций пациента, чем другие виды анестезии.

Кроме этого, местная анестезия снижает афферентную импульсацию, предотвращает развитие патологических реакций, связанных с болью и травмой тканей во время операции.

Инфильтрация тканей раствором местного анестетика может использоваться в различных вариантах: самостоятельно, с внутривенным введением седативных средств, а также в качестве анальгетического компонента общей анестезии.

Введение первых порций местного анестетика вызывает болевые или неприятные ощущения. Поэтому для премедикации или внутривенной седатации на период анестезии используют наркотические анальгетики или седативные препараты.

В качестве местно-анестезирующего средства наиболее часто используют растворы лидокаина в концентрации 0,25—0,5% (максимальная доза 2000 мг 0,25% раствора и 400 мг 0,5% раствора).

Применение 0,25% раствора бупивакаина для длительного послеоперационного обезболивания возможно, однако ограничено из-за его высокой токсичности (максимальная доза — 175 мг, при добавлении адреналина в разведении 1:200 000 — 225 мг).

Добавление адреналина в растворы местных анестетиков существенно увеличивает продолжительность местной анестезии, замедляет попадание препарата в циркулирующую кровь и, следовательно, уменьшает эффекты резорбтивного действия.

Даже при превышении рекомендуемых доз вводимых местных анестетиков проявления их токсичности встречаются редко. Так, по данным C.Gumicio и соавт., при введении лидокаина в дозе 8,5 мг/кг (в среднем для взрослого — 600 мг) с адреналином концентрация лидокаина в плазме крови не превышала 1 мкг/мл.

Известно, что токсический эффект наблюдается при концентрации 5 мкг/мл и выше. При этом нужно иметь в виду, что обычные дозы, используемые для взрослых, могут быть токсичны для детей.

Местная анестезия с внутривенным введением седативных средств и без них может использоваться при эстетических операциях на лице, небольших корригирующих операциях на молочных железах и конечностях, липосакциях небольшого объема.

Как анальгетический компонент общей анестезии введение местных анестетиков целесообразно использовать при сложных эстетических операциях на голове и ринопластиках, объемных маммопластиках, операциях на передней брюшной стенке. Количество вводимого препарата не должно превышать предельно допустимых доз.

Внутривенное введение седативных средств

При пластических операциях внутривенное введение седативных средств в сочетании с местной анестезией не является простой процедурой. Данный метод наиболее приемлем для спокойных и уравновешенных пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.

Внутривенная седатация позволяет обеспечить неподвижность и спокойствие пациента при операции под местной анестезией, уменьшает неприятные ощущения, связанные с присутствием в операционной и введением местного анестетика.

Наиболее часто в операционной используют бензодиазепины. Мидазолам имеет некоторые преимущества. Он в 2 раза активнее диазепама по седативно-гипнотическому эффекту, начинает действовать быстрее и вызывает более выраженную амнезию, обеспечивает раннее и полное пробуждение и менее продолжительный седативный эффект после операции. Кроме того, диазепам вызывает боль и раздражение вены при инъекции.

Антагонист бензодиазепинов, флумазенил, позволяет снимать все эффекты бензодиазепинов, что особенно важно для амбулаторных пациентов. Однако высокая цена флумазенила, по-видимому, еще долго будет ограничивать его использование в клинической практике.

Сочетанное использование бензодиазепинов с наркотическими анальгетиками значительно повышает комфорт пациентов во время местной анестезии. Широко используется мидазолам (2—5 мг внутривенно) с последующим введением фентанила (25—50 мкг внутривенно). Однако такое сочетание может вызывать значительную депрессию дыхания и высокую вероятность гипопноэ и апноэ. Использование вместо фентанила агонист-антагониста буторфанола (стадол, морадол) в дозе 0,03— 0,06 мг/кг вызывает депрессию дыхания в значительно меньшей степени. Когда требуется более выраженный седативный эффект, можно использовать барбитураты.

Комбинация бензодиазепинов с кетамином является другим хорошим сочетанием для обеспечения короткого периода глубокой аналгезии во время инфильтрации зоны операции местным анестетиком.

Преимущество кетамина состоит в том, что он в меньшей степени вызывает релаксацию мышц, которая препятствует западению языка и обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей. Это свойство кетамина позволяет с высоким уровнем безопасности проводить операции на голове и шее больного с дополнительным использованием местной анестезии.

Введение кетамина может вызывать осложнения у некоторых пациентов, поэтому противопоказаниями для его использования могут быть стенокардия, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения, судорожные синдромы, психические нарушения, заболевания щитовидной железы с ее гиперфункцией, повышение внутриглазного давления.

Мидазолам существенно нивелирует сердечно-сосудистую и психосоматическую реакции на введение кетамина. Для индукции доза мидазолама составляет 0,03—0,075 мг/кг и кетамина —0,5—1 мг/кг. При необходимости возможно введение кетамина путем непрерывной инфузии — 10—20 мг/(кг-мин). Для профилактики саливации и предупреждения других нежелательных реакций необходимо использовать атропин.

Пациентов целесообразно предупреждать о возможных сновидениях после операции. Если использовать кетамин крайне нежелательно, то аналгезию можно проводить наркотическими анальгетиками.

Препаратом выбора в качестве гипнотика все чаще становится пропофол (Диприван — Zeneca). Основные его преимущества: быстрое и полное пробуждение даже после длительных операций, хорошее самочувствие и хорошее настроение пациентов, более низкая частота тошноты и рвоты, чем после использования других препаратов.

Недостатками пропофола являются боль при введении и снижение артериального давления. Боль во время введения гипнотика уменьшается после предварительного внутривенного введения лидокаина или наркотического анальгетика. Снижение артериального давления можно предотвратить варьированием эффекта действия.

При длительных операциях преимущества весьма дорогого пропофола иногда «конкурируют» с затратами на всю анестезию. Поэтому в таких ситуациях целесообразно использовать мидазолам в качестве базис-анестезии, а поддерживать ее закисью азота и непрерывным введением пропофола в небольших дозах.

Несмотря на большие затраты, необходимо учитывать, что пропофол сокращает продолжительность послеоперационного наблюдения и количество необходимого для этого медицинского персонала. Его использование обеспечивает возможность быстрой выписки и, что очень важно, оставляет хорошее впечатление у пациента от анестезии.

Среди других седативных средств в пластической хирургии используют дроперидол, бензодиазепины, антигистаминные препараты и фенотиазины.

Главным негативным свойством всех этих препаратов является большая продолжительность действия, что позволяет использовать их только при длительных операциях и у пациентов в условиях стационара. Следовательно, успешная внутривенная седатация требует правильного выбора препарата и варьирования эффекта действия в соответствии с реакцией пациента.

Метод внутривенной седатации в сочетании с местной анестезией можно использовать при большинстве эстетических операций, за исключением тех случаев, когда не удается обеспечить адекватную самостоятельную вентиляцию легких," а также при операциях с более значительной кровопотерей и у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями.

Общая анестезия

Операции на туловище и на лице можно выполнять как с интубацией трахеи, так и без нее. Индукцию в наркоз и интубацию трахеи проводят стандартно с использованием барбитуратов.

Поддержание анестезии можно осуществлять различными методами. В связи с тем, что при косметических операциях часто проводится инфильтрация зоны операции растворами местного анестетика с адреналином, потребность во введении наркотических анальгетиков может быть ограничена периодом индукции и временем инфильтрации зоны операции местным анестетиком. Повторно наркотические анальгетики вводят перед инфильтрацией очередной зоны операции или постоянно в небольших дозах для снятия реакции пациента на интубационную трубку.

Применение местной анестезии позволяет значительно снизить расход анальгетиков как во время операции, так и после ее окончания. При этом существенно уменьшается частота тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.

Пропофол в комбинации с наркотическими анальгетиками можно использовать как для индукции, так и для поддержания анестезии. Эти препараты можно сочетать с закисью азота, мидазоламом или низкими концентрациями ингаляционных анестетиков. Пропофол с закисью азота (по сравнению с барбитуратами) обеспечивает более быстрое пробуждение и возможность самообслуживания пациента. Внутривенное капельное введение препаратов позволяет уменьшить необходимую дозу и обеспечивает более быстрый выход из наркоза.

Общая анестезия с искусственной вентиляцией легких показана при пластических операциях на передней брюшной стенке, обширных маммопластиках, липосакциях большого объема, ринопластиках, у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Использование адреналинсодержащих растворов

Обширные косметические операции и липосакции большого объема могут сопровождаться значительной кровопотерей, которая требует восстановления баланса жидкости во время операции и в послеоперационном периоде. Существенно уменьшить кровопотерю позволяет использование методики инфильтрации зоны операции растворами, содержащими адреналин (1:200 000). Это желательно при многих косметических операциях и становится обязательным условием для липосакции.

Использование свежеприготовленных растворов с адреналином, тщательная инфильтрация, выдержка времени до начала действия адреналина (10—15 мин) являются важными правилами работы хирургов.

При пластических операциях часто используют инфильтрацию подкожной жировой клетчатки большим количеством местного анестетика с адреналином, поэтому контроль за общей дозой вводимого местного анестетика обязателен.

Так как адреналинсодержащие растворы вводят подкожно, после начального периода всасывания наблюдается местное сосудосуживающее действие, которое ограничивает дальнейшее поступление препарата в циркулирующую кровь. Тем не менее преходящая тахикардия, иногда с гипертензией и аритмией, наблюдается часто. Попытки лечения тахикардии, гипертензии и аритмии с помощью соответствующих препаратов могут приводить к продолжительному действию последних, которое сохраняется и после окончания действия адреналина, вызывая, в свою очередь, брадикардию и гипотензию.

Если у пациента существуют факторы риска, такие как аритмии, нарушения коронарного кровообращения, сосудистые заболевания головного мозга, то для профилактики тахикардии и гипертензии можно использовать небольшие дозы в-блокаторов ультракороткого действия. Но в таких ситуациях лучше отказаться от введения растворов адреналина, а может быть и от операции.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Анестезия преследует 3 цели:

• снизить тактильную чувствительность и устранить эмоциональный фон у пациента во время операции (боль, тревога, контакт с окружающей средой),
• создать спокойные условия для работы хирурга,
• а самое главное обеспечить безопасность для жизни пациента и оградить от возможности возникновения какого-либо риска на протяжении операции.

В ходе проведения операции анестезиолог выполняет роль терапевта, кардиолога, пульмонолога, аллерголога и реаниматолога, поэтому он должен быть очень хорошо подготовленным и высоко квалифицированным специалистом.

Виды анестезии

Существует местная анестезия, которая проводится хирургом и ряд методов анестезии, осуществляемых врачом-анестезиологом, подразделяемых на 2 категории:

Ι. Региональная анестезия: спинальная анестезия, эпидуральная анестезия, блокада нервов.

ΙΙ. Внутривенная анестезия: начинается с введения сильного анальгетика (нейролептанальгезия), пациент находится в сознании, но не испытывает отрицательных эмоций в отношении предстоящей операции, затем постепенно соответственно требованиям и глубине анестезии дается общий наркоз, при котором пациент находится в состоянии сна, его мышцы расслаблены, произведена анальгезия. Таким образом, в зависимости от глубины мы различаем следующие виды анестезии: состояние легкого опьянения – седация – нейролептанальгезия – глубокая седация (поверхностный сон) - общий наркоз.

Методы анестезии, используемые в пластической хирургии

Основным критерием выбора анестезии при проведении пластической операции является БЕЗОПАСНОСТЬ для пациента, затем следуют масштаб и длительность операции, а также необходимость послеоперационного наблюдения в условиях клиники.

Ι. При легких операциях непродолжительных по времени (блефаропластика, отопластика, гениопластика, микролипосакция)

Госпитализация пациента при проведении данного вида операций не требуется. Хирургическое вмешательство проводится амбулаторно под местной анестезией в сочетании с глубокой седацией (поверхностный сон ), при которой пациент способен в любой момент реагировать и оценивать результаты хода операции. Через 5 минут после окончания операции пациент в состоянии покинуть больницу и продолжить заниматься своими делами.

Для достижения подобного результаты мы применяем самые современные методы, описанные в мировой литературе и существующие в фармакологии. Таким образом, при местной анестезии хирург использует комбинацию анестетиков короткого и продолжительного действия для быстрого наступления обезболивания и эффекта длительного послеоперационного обезболивания.

Чаще всего анестезиолог сочетает введение болюсом Мидазолама с последующей подачей через инфузионную помпу современного анальгетика (Remifentanyl) и одновременную подачу через капельницу нестероидных противовоспалительных и обезболивающих препаратов для послеоперационного обезболивания. Для пациента данная комбинация имеет следующие преимущества:

• Он практически ничего не помнит об операции (что позволяет избежать возникновения неприятных ассоциаций в связи операцией). Даже если он что-то помнит, то эти воспоминания незначительны.
• Пациент совершенно не ощущает боли во время операции.
• Пациент находится в состоянии полного расслабления и индифферентности к окружающему миру (отсутствие стресса). В любой момент может прийти в чувства и выразить мнение по поводу эстетического результата операции.
• Через 5 минут после окончания операции может уйти из клиники в ясном сознании и без тяжести в голове (амбулаторный пациент с полной ясностью сознания).
• Не возникает послеоперационной рвоты.
• Не возникает послеоперационных болей.
• Пациент находится в полной безопасности (во время операции и после нее).

Данные операции могут быть проведены двумя способами: под местной анестезией с глубокой седацией (поверхностный сон) или под легким общим наркозом. Выбор метода зависит от многих факторов, таких как пожелания пациента, состояние его здоровья, особенности операции. В первую очередь нами оценивается критерий БЕЗОПАСНОСТИ для пациента.

Однако какой бы метод мы ни выбрали, пациент может уйти домой в тот же день. Стоит уточнить, что ни один из вышеуказанных методов не создает проблем для пациента и не угрожает его жизни. Послеоперационная боль и тошнота при надлежащем фармакологическом воздействии снижаются до минимума.

ΙΙΙ. Третья категория операций (пластика живота, уменьшение груди, подтяжка груди, расширенная пластика лица), для проведения которых считается необходимым подача общего наркоза и наблюдение пациента в клинике в течение 24 часов в целях его безопасности и достижения наилучших результатов операции. В данном случае применение современных методов анестезии (например, ларингеальная маска вместо эндотрохеальной трубки) в сочетании с использованием современных репаратов

гарантирует следующее:

• Полную амнезию у пациента (он абсолютно ничего не помнит).
• 100% безопасность (мониторинг жизненно важных функций в ходе операции).
• Идеальные условия для работы хирурга и достижения им наилучших результатов.
• Отсутствие послеоперационной боли и тошноты.
• Принятие пищи в вечернее время в день проведения операции.
• Возможность передвижения в тот же день.
• Выписка из клиники утром следующего дня.

ВАЖНО

Все пластические операции могут быть осуществлены без подачи общего наркоза под местной анестезией в сочетании с одним из видов седации или релаксации (поверхностный сон).

Однако надо учитывать, что для обеспечения безопасности пациента, а также получения наилучших результатов, иногда стоит убедить его в том, что некоторые из хирургических вмешательств должны быть проведены под общим наркозом.

Мы считаем, что проведение сложной операции продолжительностью в три часа (например, абдоминопластика) под местной анестезией:

• а) ставит под угрозу жизнь пациента
• б) эстетический результат может обмануть ожидания
• в) если пациент сразу после операции покинет клинику, возрастает риск возникновения осложнений (кровотечение, рвота, обморок).

Почему пациенты больше бояться анестезии, чем самой операции?

• Пациенты знают хирурга, имеют возможность общаться с ним до операции, а знакомство с анестезиологом происходит в день ее проведения.
• Пациентам не ведом мир анестезиологии.
• Срабатывает инстинкт самосохранения, так как пациент осознает, что на какое-то время он потеряет сознание и контакт с окружающей средой, и будет полностью зависеть от другого человека, которого по сути не знает (анестезиолога).
• Многие имеют негативный опыт предыдущей анестезии.
• В последнее время в СМИ регулярно встречаются сообщения о неблагоприятных событиях во время анестезии.

Почему пациенты не должны бояться? Что безопасно, а что нет?

На сегодняшний день благодаря средствам, которыми мы располагаем и развитию анестезиологии, фармакологии и мониторинга, риск неблагоприятного происшествия у здорового пациента сведен до минимума.

Для того чтобы возникли осложнения, анестезиолог должен не только допустить ошибку или определенное упущение, он должен повторно совершить их. Это связано со значительными успехами в производстве безопасных лекарственных средств, развитии методов анестезии, а также мониторинга пациента во время операции.

В процессе действия анестезии мы следим за всеми жизненно важными функциями человека (сердечная и легочная функции, оксигенация головного мозга, расслабление мышц и др.).

Одновременно происходит контроль над более чем 20 параметрами организма. Таким образом, любое изменение в состоянии пациента становится сразу заметным и моментально корригируется.

Любое хирургическое вмешательство, даже одно из самых простых, является серьезным стрессовым событием для человеческого организма. Помимо врача-хирурга и сопутствующего его работе персонала, с пациентом работает врач-анестезиолог, целью которого является создание максимально комфортных условий для самого пациента и для планируемой операции.

Кроме того, именно квалифицированный анестезиолог несет ответственность за безопасность пациента в ходе всей операции и в течение некоторого времени после ее проведения, когда требуется постоянное наблюдение за всеми жизненно важными функциями его организма. Очевидно, что работа анестезиолога не должна недооцениваться, ведь от правильного создания условий для операции и от качественного обезболивания зависят все возможные результаты.

Анестезия

Обследование пациента для подбора анестезии.

Известно, что показания к поведению операции определяются хирургом, а возможность либо отсутствие возможности проведения обезболивания – анестезиологом. В каждом медицинском заведении, где проводится хирургическая работа, обязательно проводится тщательный контроль над процессом работы с пациентами на всех этапах ведения их лечения и оперативного вмешательства. Процесс обследования, в ходе которого подбирается анестезия, выглядит так:

До начала операции анестезиолог должен провести беседу с пациентом;

Беседа нужна для оценки всех возможных рисков и правильного подбора обезболивания. Выбор делается с опорой на планируемый тип операции, терапевтическое заключение, данные анализов и функциональных исследований организма пациента, таких, как рентгенограмма и электрокардиограмма;

После этого выносится итоговое решение о возможности проведения конкретного вида анестезии, кроме того, назначается день проведения операции.

ВАЖНО: Очевидно, что работа анестезиолога не должна недооцениваться, ведь от правильного создания условий для операции и от качественного обезболивания зависят все возможные результаты.

Виды анестезии.

Для проведения различных хирургических операций применяется несколько видов обезболивания. Необходимый вид анестезии выбирается с целью снижения рисков возникновения осложнений и максимального соответствия сложности проводимой операции.

Внутривенная анестезия со спонтанным дыханием

В данном случае обезболивания пациент находится без сознания, но его дыхание осуществляется естественным путем. Данный вид анестезии оправдывается при долговременных операциях, ведь это дает возможность дозировки препаратов анестезии в кровь с заранее выбранной скоростью в течение всего времени оперативного вмешательства.

Региональная – спинальная и эпидуральная - анестезия

В данном случае эффективное обезболивание достигается при помощи проводимости в нервном сплетении или отдельном нерве. Во время такой анестезии пациент самостоятельно дышит и находится в сознании . Главной проблемой при использовании данного способа обезболивания является тот факт, что у пациента могут возникнуть серьезные эмоциональные переживания, ведь он будет ощущать свое непосредственное участие в операции и может видеть работу врача-хирурга, а это в большинстве случаев вызывает психологический дискомфорт. Именно по этой причине в некоторых случаях пациенту дополнительно дают дозу снотворного, что позволяет ему спать безмятежным сном в ходе оперативного вмешательства и не испытывать напряжения.

Местная анестезия с анестезиологическим сопровождением

С данным видом обезболивания в жизни сталкивался почти каждый человек. Оно выполняется в ходе удаления зубов, гинекологических врачебных манипуляций, при глотании зонда по причине заболеваний желудочно-кишечного тракта. Такое обезболивание активно используется при минимальных вмешательствах хирурга, к примеру, при вскрытии фурункулов на коже пациента.

Большинство пластических операций проводится под общим наркозом, но окончательный вариант обезболивания всегда выбирает в каждом отдельном случае врач-анестезиолог, руководствующийся как показателями здоровья пациента, так и разновидностью оперативного вмешательства. К примеру, пластику век, или блефаропластику, в основном выполняют под наркозом с установкой ларингеальной маски, при всех прочих операциях в области лица применяется наркоз с интубацией трахеи. При интимной пластике врач-анестезиолог, скорее всего, отдаст предпочтение региональной анестезии в сочетании с внутривенной седацией.

ВАЖНО: При планировании любой операции, которая требует анестезии, важно понимать, что операция не может быть начата до тех пор, пока пациент не будет обезболен и не заснет.

Основные риски, связанные с применением анестезии.

Любое оперативное вмешательство, особенно если оно носит эстетический характер, всегда проводится на фоне максимально благоприятного психологического и физического состояния пациента. В ходе обязательной консультации пациента и врача-анестезиолога определяются всяческие риски , связанные с состоянием здоровья данного человека. Работа анестезиолога включает в себя сведение любых возможных рисков в ходе использования выбранного вида обезболивания к минимуму. Иногда случается так, что проведение необходимой или важной лично для пациента операции приходится откладывать на неопределенный срок или вовсе отменить по причине необходимости дополнительного обследования или выполнения лечения, которое позволит снизить возможность возникновения осложнений разного рода.

Некоторые виды операций, особенно вмешательства по эстетическим показаниям или пожеланиям пациента, требуют особой важности. Например, если имеются определенные риски в ходе такой операции, то важно, чтобы они не превышали риски от применения обезболивания.

Очевидно, что наличие врача-анестезиолога в штате медицинского заведения, где проводятся разнообразные операции, не просто пожелание. Для идеального результата после операции просто необходимо сопровождение врача-анестезиолога. Тем не менее, до сих пор некоторые врачи-хирурги пренебрегают стандартами медицины и проводят операции самостоятельно, не имея в своем штате врача-анестезиолога. Опасность такого пренебрежения состоит в том, что при непредвиденном возникновении ответных реакций на хирургические травмы в организме пациента может возникнуть серьезная угроза здоровью, нередко случаются летальные исходы.

К таким ответным реакциям можно отнести резкое обморочное состояние либо сильное снижение давления. Выбирая клинику для проведения конкретной операции, уделяйте внимание не только хирургу, который будет проводить непосредственное вмешательство. Поинтересуйтесь, имеется ли в клинике хотя бы один врач-анестезиолог, а лучше несколько таких врачей, ведь в случае возникновения непредвиденных обстоятельств эти люди могут спасти вам жизнь.

Анестезия

Музыка вместо анестезии.

Классическая музыка обладает целебными свойствами. Разнообразные научные исследования доказали, что классическая музыка может оказаться эффективной при стрессе, тревожных состояниях и даже нервных расстройствах. Не так давно ученые из США объявили о сенсационном свойстве классической музыки, известной благодаря лечебному эффекту на человеческий организм. Ученые сделали заявление, что классическая музыка может применяться в хирургии.

Согласно опытам, проведенным учеными, если пациент до проведения операции будет слушать приятную музыку, то он достигнет расслабления , а восстановительный период пройдет намного легче. Результаты данных научных исследований могут применяться и в пластической хирургии. Известно, что исследования проводились группой ученых из университета в Кентукки. В ходе исследования принимали участие 198 пациентов из разных медицинских центров, которым предстояло перенести инвазивные процедур или хирургическое вмешательство.

Сутью первого опыта являлось прослушивание пациентом любимой музыки в течение 15 минут непосредственно перед процедурой. Пациенты, не слушающие музыку до врачебных манипуляций, испытывали болезненные ощущения на 15% больше, при этом уровень стресса у них был высоким по сравнению с пациентами, слушавшими музыку до начала процедуры.

В ходе второго опыта принимали участие 100 пациентов, которым планировалось проведение сложной операции – эндоскопического исследования сердца. Результаты опыта оказались положительными, они доказали, что музыка заметно снижает волнение пациента перед операцией, способствует удержанию давления и остальных показателей на нормальном уровне даже в процессе вмешательства. Кроме прочего, прослушивание любимой пациентом музыки до врачебных манипуляций снижает болезненные ощущения в периоде восстановления и заметно ускоряет процесс заживления послеоперационных ран.

По словам ученых, применение музыки в хирургии привело к сокращению количества послеоперационных осложнений на 24%. Медицинские специалисты надеются, что великие произведения классической музыки также окажут помощь в снижении тяжелых послеоперационных последствий, заметно ускорив процессы заживления и снятие отечности. Врачи отмечают пользу от прослушивания музыки в ходе оперативного вмешательства, если пациент в это время находится под местным обезболиванием. Выбор музыки должен быть согласован с каждым отдельным пациентом, но специалисты рекомендуют остановить выбор на классической музыке или спокойных мелодиях с неторопливым звучанием.

Как побороть страх перед анестезией.

Многие из тех, кто решился на пластическую операцию, испытывают страх перед анестезией, особенно перед наркозом. К счастью, существует несколько проверенных способов и фактов, позволяющих избавиться от страха перед общим наркозом:

Наркоз нужно воспринимать всего лишь как медикаментозный сон . Кое-кто даже говорит, что боится наркоза меньше, чем местной анестезии, поскольку при анестезии организм все равно будет что-то ощущать, в то время как наркоз будет просто сном;

Не стоит бояться аллергии на наркоз – существует множество групп препаратов, и перед наркозом врач обязательно проведет исследование. Если у вас будет аллергия на какой-то препарат, то его заменят другим;

Многие утверждают, что самое главное – пережить первый наркоз . А дальше все будет не так страшно;

В самом худшем случае можно попросить провести операцию под местным обезболиванием – в некоторых случаях это допустимо, хотя и нежелательно.

Полезная статья?

Сохрани, чтобы не потерять!