Сестринская помощь при терминальных состояниях. Оказание первой доврачебной помощи при терминальных и предтерминальных состояниях. Противопоказания к проведению реанимации

Под терминальным состоянием подразумевают этапы умирания организма, когда вследствие воздействия разнообразных патологических процессов резко угнетается скоординированная деятельность жизненных функций органов и систем, поддерживающих гомеостаз. В этот момент компенсаторные механизмы резко истощены или оказывают повреждающее воздействие, и без специального лечения организм не в состоянии самостоятельно справиться с возникшими нарушениями.

Причины, вызывающие терминальные состояния : острая кровопотеря, тяжелая массивная травма, острые отравления, воздействие низких и высоких температур, нарушение проходимости дыхательных путей (асфиксия при утоплении, повешении, аспирации инородными телами, выраженный бронхоспазм или ларингоспазм), эмболия легочной артерии, поражение мышцы сердца, скопление жидкости и крови в перикарде, нарушение газообмена при гемо- и пневмотораксе, раздавливании грудной клетки, водно-электролитные расстройства, аллергический и бактериальный шок, комы и т.д.

Принято различать следующие виды терминальных состояний:

1. предагональное состояние, терминальная пауза,

2. агональное состояние,

3. клиническая смерть.

При относительно медленном умирании организма клинической смерти, как правило, предшествуют предагония и агония.

В предагональном состоянии отмечается резкая заторможенность и спутанность сознания, артериальное давление не определяется (иногда можно обнаружить вялую пульсацию на сонных артериях), дыхание становится поверхностным, частым или редким, изменяется окраска кожи (нарастает цианоз или развивается бледность). Артериальное давление падает до нуля.

Терминальная пауза характеризуется кратковременной остановкой дыхания и биоэлектрической активности сердца. В основном она наблюдается при острой кровопотере. При утоплении и других видах асфиксии терминальная пауза не наступает. Следует отметить, что последовательность процессов умирания определяется характером поражения мозга, сердца и нарушением функции дыхания. Так при первичном поражении сердца прогрессирует сердечная недостаточность, затем резко ослабляется или прекращается его деятельность, а в дальнейшем угасает функция дыхания и центральной нервной системы. Противоположная картина наблюдается, к примеру, при механической асфиксии и первичном поражении мозга: сердечная деятельность прекращается после угасания функции дыхания.

Принципиально важно знать, что при прекращении в организме кровообращения, когда прекратилась деятельность сердца, мозг еще некоторое время может выполнять свои функции, а затем в нем наступают глубокие нарушения.

Агональное состояние определяется активацией ретикулярной формации и вегетативных центров продолговатого мозга. В этот период возможны кратковременное повышение артериального давления до 15-20 мм рт. ст., учащение сердечного ритма, усиление дыхания (дыхание глубокое, редкое, с участием вспомогательных мышц, открытым ртом).

Клиническая смерть. Ею заканчивается кратковременная агональная вспышка, для нее характерно полное прекращение кровообращения и дыхания, однако необратимые изменения основной части клеток головного мозга еще не наступили.

Нарушение функций клеток мозга обратимы при восстановлении кровообращения в течение 3-6 минут при окружающей температуре 15-20 0 С, а в отдельных случаях при значительном охлаждении (утопление подо льдом) спустя 10-15 минут.

В первую очередь гибнут клетки коры головного мозга (декортикация), позже - других отделов нервной системы (децеребрация или смерть мозга).

Биологическая смерть. Наступает через 5-6 минут после клинической смерти, когда наступают необратимые изменения в коре головного мозга и организме в целом.

Диагностика клинической смерти не представляет трудности и, как правило, занимает несколько секунд. Диагноз ставится на основании следующих признаков:

1. Потеря сознания. Обычно потеря сознания наступает через 10-15 секунд после остановки кровообращения. Длительное сохранение сознания исключает остановку кровообращения!

2. Отсутствие пульса на сонных артериях. Говорит о прекращении кровотока по этим артериям, что ведет к быстрому обескровливанию мозга и гибели клеток коры головного мозга. Определять пульсацию нужно не менее 10 секунд, чтобы не пропустить выраженную брадикардию. Разгибание шеи больного облегчает определение пульсации.

3. Отсутствие самостоятельного дыхания или наличие дыхания агонального типа. Наличие этого признака устанавливается наружным осмотром пораженного и в абсолютном большинстве случаев затруднения не вызывает. Агональное дыхание характеризуется периодическим судорожным сокращением мышц шеи и дыхательной мускулатуры. Однако так как при этом одновременно сокращаются мышцы вдоха и выдоха, вентиляции легких не происходит. Если в этот момент не начать искусственную вентиляцию легких, агональное дыхание через несколько секунд перейдет в апноэ - полную остановку дыхания.

4. Расширение зрачков вследствие прекращения кровотока через нервные центры - ядра глазодвигательных нервов.

Попытки измерения артериального давления, определения пульсации на периферических сосудах, выслушивания сердечных тонов ни в коем случае не должны использоваться для диагностики клинической смерти. Не следует бояться начать СЛР "преждевременно", до установления абсолютно точного диагноза клинической смерти. В отсутствие внешних признаков жизнедеятельности сомнения в наличии сердцебиений должны свидетельствовать в пользу начала СЛР, так как в ряде случаев сердечные сокращения могут сохраняться, но быть либо очень редкими, либо полностью неэффективными. И в том и в другом случае кровоток по сосудам мозга настолько страдает, что необратимые изменения в коре головного мозга и в миокарде не замедлят развиться. Несколько "преждевременная" СЛР при явлениях неэффективности кровообращения может способствовать стабилизации и улучшению состояния пораженного.

а) установить отсутствие сознания - осторожно потрясти или окрикнуть предполагаемого пораженного;

б) убедиться в отсутствии дыхания;

в) одну руку поместить на сонную артерию, а другой приподнять верхнее веко, проверив, таким образом, одновременно состояние зрачка и наличие или отсутствие пульса.

Человек, для которого проведение СЛР не является профессией, подвергается сильному психоэмоциональному воздействию, когда он неожиданно сталкивается с необходимостью оказывать помощь внезапно умершему. Волнение мешает реанимирующему правильно оценить обстановку и немедленно наметить последовательность своих действий. Справиться с этой проблемой позволяет строгое соблюдение рекомендуемой последовательности реанимационных приемов (алгоритм СЛР). Эту последовательность мы рассмотрим несколько ниже, а пока представим некоторые общие положения СЛР.

1. Реанимационные мероприятия немедленно начинает тот, кто первым оказался в непосредственной близости от пострадавшего. Необходимо немедленно начать СЛР, пытаясь голосом вызвать помощь. Если реанимирующих как минимум двое, один из них начинает СЛР, а второй берет на себя вызов специализированной помощи и затем уже включается в проведение СЛР.

2. Реанимационные мероприятия оказывают в том месте, где обнаружен пострадавший. Не следует пытаться перенести пострадавшего в подходящее помещение, специально укладывать на кушетку и т.п.

3. Массаж сердца можно и должно проводить без предварительной дифференциальной диагностики механизмов прекращения кровообращения (асистолия, фибрилляция, неэффективная сердечная деятельность).

Эти мероприятия не требуют наличия на месте катастрофы специальных приспособлений и средств для оказания помощи и должны осуществляться в любых условиях с использованием подручных материалов.

Таким образом, при внезапном прекращении кровообращения и остановке дыхания наступает обратимый этап "умирания" ("терминальное состояние" или "мнимая смерть" - переходный период между жизнью и смертью).

Проведение СЛР регламентируется определенными законами и инструкциями.

Состояния умирания различаются по степени угнетения функции ЦНС, глубине нарушений гемодинамики и дыхания.

Терминальные состояния характеризуют критический уровень расстройства жизнедеятельности организма, с резким падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма в клетках и тканях.

Предагония, агония и клиническая смерть являются терминальными, т.е. пограничными состояниями между жизнью и смертью.

Оказание первой реанимационной помощи в этих случаях является единственным способом сохранения жизни человека.

Предагональное состояние (симптомокомплексы):

заторможенность;

* сознание спутанное;

* резкое снижение уровня АД до 60 мм. рт. ст. и ниже;

* учащение и уменьшение наполнения пульса (нитевидный) на периферических артериях;

* дыхание частое, поверхностное;

* одышка (частое дыхание - тахипноэ);

* цианоз или бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Терминальная пауза - это переходное состояние от предагонального состояния к агонии. Терминальная пауза характеризуется тем, что после резкого тахипноэ (частою дыхания) дыхание внезапно прекращается. Длительность терминальной паузы колеблется от 5-10 сек. до 3-4 минут.

Агональное состояние - это комплекс последних проявлений реактивных и приспособительных реакций организма, непосредственно предшествующих смерти.

Агональное состояние (симнтомокомплексы):

* нарушение дыхания (дыхание Биота, Чейн-Стокса. Куссмауля, гаспинг). Голова при каждом вдохе запрокидывается, умирающий как бы заглатывает воздух (гаспинг);

* сознание отсутствует; все рефлексы угнетены, зрачки расширены;

* учащение сердечных сокращений;

* снижение АД до уровня 20-40 мм.рт.ст.;

* исчезновение пульса на периферических и резкое ослабление на крупных артериях;

* общие тонические судороги;

* снижение температуры тела;

* непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Клиническая смерть - это обратимое состояние, переживаемое организмом в течение нескольких минут (5-6 мин.), определяется временем переживания коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания.

Угасание обменных процессов происходит в определенной последовательности.

Непосредственно после остановки сердца и прекращения работы легких, обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются, благодаря механизму анаэробного гликолиза.

Продолжительность клинической смерти определяется способностью клеток головного мозга существовать в условиях отсутствия кровообращения, а значит, и полного кислородного голодания. Через 5-6 минут после остановки сердца эти клетки гибнут.

Признаки клинической смерти:

* отсутствие сознания;

* остановка дыхания;

* кожа бледная, цианотичная;

* отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная);

* зрачки максимально расширены, отсутствие реакции на свет;

* полная арефлексия.

178. Реанимация- это оживление организма, направленное на восстановление жизненно важных функции, прежде всего дыхания и кровообращения, обеспечивающих ткани достаточным количеством кислорода.

1. Мероприятия но оживлению должны быть начаты без промедления.

2. Независимо от места происшествия начальные действия по спасению проводятся одинаково, и здесь важно выполнить два обязательных приема:

* уложить пострадавшего горизонтально на твердую поверхность Выполнение этого приема на мягкой поверхности не дает желаемого эффекта, так как мягкая поверхность под движениями спасателя будет пружинить, и достичь нужного сдавления сердца не удается;

* обнажить переднюю поверхность грудной клетки и распустить

Правило А. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.

Правило В. Искусственное поддержание дыхания путем искусственной вентиляции легких (ИВЛ) методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Правило С. Искусственное поддержание кровообращения путем непрямого массажа сердца.

Терминальные состояния - это пограничные между жизнью и смертью стадии, которые проходит человеческий организм. Во время терминальных состояний происходит остановка функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печени, гормональной системы, метаболизма. Различные ткани по-разному реагируют на прекращение доставки к ним крови и кислорода, и их гибель происходит не одновременно. Поэтому своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи мероприятий, называемых реанимацией, может вывести человека из терминального состояния.

К терминальным состояниям относятся:

• тяжелый шок (шок IV степени);
• запредельная кома;
• коллапс;
• терминальная пауза;
• преагония (преагональное состояние);
• агония (агональное состояние);
• клиническая смерть .

К терминальным состояниям относят также состояние оживленного организма после реанимации.

Основные этапы умирания:

• преагональное (предагональное) состояние;
• терминальная пауза (бывает не всегда);
• агональное состояние;
• клиническая смерть (или постреанимационная болезнь);
• биологическая смерть.

В преагональном (предагональном) состоянии сознание больного еще сохраняется, но спутано. Артериальное давление падает до нуля. Пульс резко учащается и становится нитевидным, отсутствует на периферических артериях, но пальпируется на сонных и бедренных артериях. Дыхание поверхностное, затрудненное. Кожные покровы бледные. Считается, что преагония не имеет определенной продолжительности. Например, при внезапном прекращении кровообращения этот период фактически отсутствует. Напротив, в случае кровотечения, когда включаются компенсаторные механизмы, преагония может продолжаться в течение нескольких часов.

Иногда между преагональным и агональным состоянием возникает терминальная пауза - состояние, которое продолжается от 5-10 секунд до 1-4 минут: прекращается дыхание, пульс редкий, иногда отсутствует. Исчезают реакции зрачка на свет, роговичный рефлекс (смыкание век при легком прикосновении к роговице), зрачки расширяются.

При умирании в состоянии глубокого наркоза терминальная пауза отсутствует. По окончании терминальной паузы развивается агония.

Во время агонии артериальное давление и пульс не определяются (пульс отсутствует на периферических и резко ослабевает на крупных артериях). Глазные рефлексы (роговичный, реакции зрачка на свет) исчезают, дыхание приобретает характер заглатывания порций воздуха.

Клиническая смерть - кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью продолжительностью 3-6 минут. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексов нет. В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реанимации. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях и клиническая смерть переходит в биологическую, развитие которой исключает возможность оживления.

На длительность клинической смерти влияет вид умирания, его условия и продолжительность, возраст умирающего, степень его возбуждения, температура тела при умирании и прочее.

Причины терминальных состояний

• Травмы;
• ожоги;
• шок ;
• инфаркт миокарда ;
• острые нарушения сердечного ритма;
• значительная кровопотеря;
• закупорка дыхательных путей, асфиксия;
• поражения электрическим током;
• утопления;
• анафилаксия (укусы насекомых, введение медикаментов);
• заваливание землей и т.д.

Признаки терминальных состояний

• Отсутствие дыхания;
• остановка кровообращения;
• выключение сознания (кома).

Первая помощь при терминальных состояниях

• Основные мероприятия по обеспечению жизнедеятельности организма (правило ABC):
• Air way open - восстановить проходимость дыхательных путей;
• Breathe for victim - начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);
• Circulation his blood - приступить к массажу сердца;
• прекардиальный удар.

Сердечно-легочная реанимация должна быть начата немедленно при подтверждении терминального состояния.

Противопоказания к проведению реанимации

• Терминальная стадия неизлечимой болезни;
• злокачественные новообразования с метастазами;
• необратимое поражение мозга;
• олигофрения у детей.

В порядке первой помощи показано проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) изо рта в рот или изо рта в нос.

При этом необходимо выполнить следующие условия:

• обеспечить проходимость верхних дыхательных путей у реанимируемого путем удаления из них инородных тел и запрокидывания головы назад;
• создать герметичность между губами реаниматолога и реанимируемого, зажав пальцами его нос;
• вдувать достаточный объем воздуха с некоторым усилием. Частота должна составлять 10-16 вдохов в минуту.

При прекращении кровообращения наряду с ИВЛ необходимо производить непрямой массаж сердца.

Для этого реанимируемого следует поместить на твердую поверхность лицом вверх, расстегнуть одежду. Став сбоку от него, положить ладонь одной руки на нижнюю половину грудины так, чтобы пальцы были ей перпендикулярны, но не касались тела реанимируемого. Вторую руку помещают сверху первой. Прямые руки спасателя располагаются перпендикулярно грудной клетке пострадавшего. Массаж производят быстрыми толчками, тяжестью всего тела, не сгибая руки в локтях, таким образом, чтобы нижняя треть грудины смещалась по отношению к позвоночнику на 4-5 см. Сердце при этом сдавливается между грудиной и позвоночником, и кровь из него механически выдавливается. Число нажатий в среднем должно составлять 60 в минуту.

Когда нужно завершать сердечно-легочную реанимацию?

1. При установлении необратимости повреждения головного мозга. Длительное отсутствие восстановления спонтанного кровообращения свидетельствует о нежизнеспособности сердца, что, в свою очередь обусловливает необратимое поражение центральной нервной системы (ЦНС).
2. Появились показатели эффективности сердечно-легочной реанимации:

• пульс на крупных сосудах - сонной, бедренной и локтевой артерий;
• систолическое (верхнее) артериальное давление не ниже 60 мм рт. ст.;
• сузились зрачки;
• порозовела кожа и видимые слизистые.

Если через 15-30 минут от начала эффективного массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, отсутствуют признаки достаточного кровоснабжения головного мозга (широкие зрачки, не реагирующие на свет), продолжение реанимации следует считать нецелесообразным вследствие необратимых изменений в клетках головного мозга.

Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных. К ним относятся предагональное состояние, агония, клиническая смерть.

Предагональное состояние возникает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяющееся их урежением). Выраженность и длительность предагонального периода могут быть различными. При внезапной остановке сердца (например, вследствие тяжелых нарушений сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует. При постепенном умирании на фоне многих хронических заболеваний он может продолжаться в течение нескольких часов. Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5–10 сек до 3–4 мин и сменяющейся агональным периодом (агонией).

Предагональное состояние отличается затемненным или спутанным сознанием, бледностью кожных покровов и резко выраженным акроцианозом, свидетельствующим о нарушении кровообращения. Глазные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс нитевидный или не прощупывается, артериальное давление не определяется.

Агония характеризуется отсутствием сознания, арефлексией. Пульс с трудом определяется только на сонных артериях. Тоны сердца резко приглушены, наблюдается брадикардия. Дыхание аритмичное, поверхностное. Зрачки начинают расширяться. Агональный период продолжается от нескольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть характеризуется отсутствием дыхания, сердечной деятельности; зрачки у больных широкие, на свет не реагируют.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что после остановки сердечной деятельности и дыхания в тканях еще некоторое время сохраняются минимальные обменные процессы, которые длятся 5-6 мин. В этот период прекращается деятельность клеток центральной нервной системы. Раньше погибают филогенетически новые клетки коры головного мозга. Подкорковые образования, в которых локализованы центры дыхания и кровообращения, более стойки к гипоксии и чаще поддаются реабилитации. Длительность клинической смерти зависит от продолжительности предагонального состояния и агонии состояния: чем они продолжительнее, тем глубже и необратимее проявления клинической смерти. Клиническая смерть переходит в биологическую, при которой биологические процессы в организме полностью прекращаются. Реанимационные мероприятия в период биологической смерти неэффективны. На ранних этапах все виды смерти определяет следующая триада признаков: отсутствие дыхания (апноэ), остановка кровообращения (асистолия) и выключение сознания (кома). Из-за трудностей в разграничении обратимого и необратимого состояния реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчетливыми внешними признаками биологической смерти (трупные пятна, окоченение).

Диагноз полной остановки спонтанного дыхания ставят визуально по отсутствию дыхательных экскурсий. Нельзя тратить время на прикладывание ко рту и носу зеркала, блестящих металлических и легких предметов. Визуальная диагностика апноэ требует от реаниматолога предельной внимательности.

При проведении реанимации надо как можно быстрее: 1) восстановить проходимость дыхательных путей, 2) начать искусственную вентиляцию легких, 3) приступить к массажу сердца.

Восстановление проходимости дыхательных путей достигается последовательным выполнением следующих мероприятий. Больного следует уложить на спину горизонтально, реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа в гортань и трахею. В ходе оживления для предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают двумя руками. К туалету ротоглотки приступают после одно-, двукратной попытки произвести искусственную вентиляцию легких, когда убеждаются в том, что там имеется какое-то содержимое, препятствующее инсуфляции воздуха. При помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце можно очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей.

Для восстановления нарушенной проходимости дыхательных путей хорошо использовать воздуховоды (трубка Сафара). С целью введения воздуховода рот больного раскрывают пальцами, а трубку продвигают к корню языка ротационным движением.

Искусственную вентиляцию легких начинают после восстановления проходимости воздухоносных путей. В настоящее время доказано бесспорное преимущество искусственной вентиляции легких по одному из экспираторных типов (изо рта в рот, изо рта в нос) перед старыми приемами, основанными на изменении объема грудной клетки (способы Сильвестра, Шеде и др.). В основе искусственной вентиляции легких под положительным давлением лежит ритмичное вдувание воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути больного. Произведя глубокий вдох, реаниматор плотно обхватывает губами рот больного и с некоторым усилием вдувает воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха нос больного закрывают своей щекой или рукой. На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 сек (12 циклов за 1 мин). Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха.

При дыхании через нос рот больного закрывают, реаниматор плотно охватывает, но не сжимает нос больного губами и вдувает воздух.

Применение дыхательного меха (мешка Амбу) улучшает физиологическую основу искусственной вентиляции легких, а также ее гигиеническую сторону. При удержании "тугой маски" одной рукой большой палец реаниматора располагается в области носа, указательный – на подбородке, остальные подтягивают нижнюю челюсть вверх и кзади с тем, чтобы закрыть под маской рот больного.

На следующем этапе оживления приступают к восстановлению сердечной деятельности.

Главный симптом остановки сердца, на который ориентируются, – отсутствие пульса на сонной (бедренной) артерии. К исследованию пульса приступают после первых трех искусственных вдохов. Его отсутствие сигнал к началу закрытого массажа сердца. Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой, а из правого – в малый круг кровообращения. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови, поэтому оживление бывает эффективным только при одновременной искусственной вентиляции легких. Для проведения массажа реаниматор, располагаясь с любой стороны от больного, кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину в точке, расположенной на 2 поперечных пальца (3–4 см) выше мечевидного отростка. Глубина прогиба грудной стенки 4–5 см, частота не менее 60 сжатий в минуту. В паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах. Критерий правильного проведения массажа – четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии. Если оживление проводит один человек, то после двух нагнетаний воздуха производится 15 компрессий; при участии двух человек соотношение вентиляция–массаж составляет 1: 5. С появлением отчетливой пульсации артерии массаж сердца прекращают, продолжая одну искусственную вентиляцию легких до восстановления спонтанного дыхания.

Эффективность реанимационных мероприятий контролируют не реже одного раза в минуту. Кроме появления пульса на сонных артериях при эффективности мероприятий появляются сужение зрачков, уменьшение бледности и цианоза.

Если имеется соответствующая медицинская аппаратура и лекарственные препараты, то проведение непрямого массажа сердца дополняют внутрисердечным введением 1 мл 0,1% раствора адреналина или 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Вслед за медикаментозной стимуляцией приступают к электрической дефибрилляции сердца, которая осуществляется серией последовательных разрядов импульсного тока. Начинают при напряжении 3500 В, а затем каждый раз повышают напряжение на 500 В, доводя его до 6000 В.

При неэффективности (отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях, максимальное расширение зрачков с утратой их реакции на свет, отсутствие самостоятельного дыхания) реанимационные мероприятия прекращают через 20–25 минут после начала. Прогноз сложен, если кровообращение восстановлено, продолжается искусственная вентиляция легких, но сознание отсутствует (глубокая кома), и нет условий для регистрации и квалифицированной оценки электроэнцефалограммы. На ранних этапах оживления трудно говорить о "мозговой смерти" у таких больных, хотя в большинстве случаев речь идет о полной декортикации и утрате перспектив к социальной реабилитации.

Самым частым осложнением закрытого массажа сердца является перелом ребер и грудины. Их особенно сложно избежать у пожилых больных, у которых грудная клетка теряет эластичность и становится малоподатливой (ригидной). Реже встречаются повреждения легких, сердца, разрывы печени, селезенки, желудка.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Виды реанимационных отделений, функционирующих в современных лечебных

учреждениях (определите число видов и выберите общеупотребимые названия

каждого из них):

а) реаниационные отделения общего профиля

б) реанимационные отделения смешанного профиля

в) послеоперационные отделения реанимации и интенсивной терапии

г) реанимационные отделения для оказания помощи при терминальных состояниях

д) специализированные реанимационные отделения

Варианты ответа: 1 а б, 2 а в д, 3 а б в г, 4 в г, 5 б г д.

2. Что из перечисленного оборудования обязательно должно иметь отделение

реанимации?

а) система для мониторного наблюдения за важнейшими функциями органов

дыхания и кровообращения

б) аппараты для искусственной вентиляции легких и наркоза

в) дефибрилляторы

г) компьютерный томограф

д) физиотерапевтические лазерные аппараты

Варианты ответа: 1 а б в, 2 а б г, 3 в г д, 4 б г д, 5 а г д.

3. Какие правила в работе реанимационных отделений (укажите все правила)

надо соблюдать для профилактики развития у больных инфекционных

осложнений?

а) сотрудники отделения должны не менее 2 раз в год подвергаться обследованию

на бациллоносительство

б) необходим постоянный бактериологический контроль воздуха помещений

отделения

в) необходимо максимальное ограничение посещения отделения лицами,

не являющимися его сотрудниками

г) должна быть обеспечена непрерывность наблюдения за больными, включая

мониторное слежение за важнейшими физиологическими функциями

д) должна регулярно проводиться дезинфекция всего оборудования отделения

Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а б в, 3 а б в д, 4 б в д, 5 а в д.

4. Основным элементом специального ухода за больными, которым

осуществляется искусственная вентиляция легких через интубационную

трубку, является:

а) изменение положения тела больного каждые 2 часа

б) тщательный туалет трахеобронхиального дерева

в) протирание кожи дубящими веществами

г) пассивная гимнастика

д) профилактика высыхание роговицы (закапывание в глаза вазелинового или

персикового масла)

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

5. Какой должна быть температура растворов, вводимых в сосудистое русло

больного реанимационного отделения?

в) комнатной

г) блзкой к нормальной температуре человеческого тела

6. Какое положение в постели надо придать больному, находящемуся в

коматозном состоянии:

а) на спине

б) на боку

в) на животе

г) полусидя

д) положение «лягушки»

Варианты ответа: 1а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

7. Какие из перечисленных методик (укажите все) применяются при лечении

больных в условиях реанимационного отделения?

а) искусственная вентиляция легких

б) гемодиализ

в) гемосорбция

г) гипербарическая оксигенация

д) плазмаферез

Варианты ответа: 1а, 2б в г, 3а б в, 4г д, 5а б в г д.

8. К терминальным состояниям относят:

а) предагональное состояние

б) агонию

в) клиническую смерть

г) биологическую смерть

д) все перечисленные состояния

Варианты ответа: 1а б г, 2а б в, 3б г, 4 б в г, 5д.

9. Как называется состояние, характеризующиеся отсутствием

сознания, арефлексией, с трудом определяющимся пульсом на

сонных артериях, поверхностным дыханием?

а) агония

б) предагональное состояние

в) клиническая смерть

г) травматический шок

д) анафилактический шок

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5г д.

10. Клиническая смерть характеризуется:

а) отсутствием сознания

б) отсутствием дыхания

в) отсутствием сердечной деятельности

г) нитевидным пульсом на крупных артериях

д) патологическими ритмами дыхания

Варианты ответа: 1 а г, 2 а д, 3 г д, 4а б в, 5 а г д.

11. Как определить остановку спонтанного дыхания?

а) визуально, по отсутствию дыхательных движений грудной клетки

б) аускультацией легких

в) поднести ко рту зеркало

г) поднести ко рту металлический предмет

д) выполнить спирографию

Варианты ответа: 1а, 2а б, 3в, 4в г, 5д.

12. При проведении реанимации надо как можно быстрее:

а) восстановить сознание

б) восстановить проходимость дыхательных путей

в) начать искусственную вентиляцию легких

г) приступить к массажу сердца

д) катетеризировать вену

Варианты ответа: 1а, 2а б в г, 3б в г, 4в г д, 5а д

13. Искусственную вентиляцию легких при реанимации начинают

а) восстановления проходимости дыхательных путей

б) восстановления деятельности сердца

в) восстановления сознания

г) восстановления мышечного тонуса

д) появления роговичных рефлексов

Варианты ответов: 1а, 2а б, 3в г д, 4г, 5д.

14. Каким способом следует проводить искусственную вентиляцию

легких при реанимации?

а) способом Сильвестра

б) способом Шеде

в) изо рта в рот

г) изо рта в нос

д) любым способом

Варианты ответа: 1а, 2б в, 3 в г, 4 а в г, 5д.

15.Искусственная вентиляция легких при реанимации проводится с

частотой:

а) 5 раз в минуту

б) 12 раз в минуту

в) 16 раз в минуту

г) 20 раз в минуту

д) 24 раза в минуту

16. Где реаниматолог располагает ладони при непрямом массаже сердца?

а) слева от грудины в 4 межреберье

б) в области нижней трети грудины

в) под мечевидным отростком

г) в середине грудины

д) в любом месте

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

17.Частота закрытого массажа сердца при проведении реанимационных

мероприятий составляет:

а) 30 сжатий в минуту

б) 45 сжатий в минуту

в) 50 сжатий в минуту

г) 60 сжатий в минуту

д) 70 сжатий в минуту

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

18. Если реанимационные мероприятия проводят два человека, то

соотношение вентиляция-массаж составляет:

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

19. Если реанимационные мероприятия проводит один человек, то

соотношение вентиляция-массаж сердца составляет:

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

20. Непрямой массаж сердца может дополняться внутрисердечным введением:

а) преднизолона

б) сердечных гликозидов

в) анальгетиков

г) адреналина

д) хлористого кальция

Варианты ответа: 1 а, 2 б г, 3 а б в, 4 г д, 5 а д.

21. Величина напряжения последовательных разрядов импульсного тока

при электрической дефибриляции:

в) 2000-3000 В

г) 3500-6000 В

д) любое напряжение

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

22. Как часто проверяют эффективность реанимационных мероприятий?

а) раз в минуту

б) раз в 2 минуты

в) раз в 5 минут

г) раз в 10 минут

д) раз в 15 минут

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

23. Как долго продолжаются реанимационные мероприятия при их

неэффективности?

г) 20-25 мин.

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

4451 0

Терминальные состояния — это крайние состояния, близкие к границе жизни и смерти, переходные от жизни к смерти.

К терминальным состояниям относятся преагония и терминальная пауза, агония, клиническая смерть, а также начальные стадии постреанимационного периода. Все терминальные состояния обратимы (при условии своевременного, правильного проведения реанимационных мероприятий); на всех стадиях умирания возможно оживление.

Основой патофизиологических процессов терминальных состояний является гипоксия, которая может быть следствием недостаточности внутреннего или внешнего дыхания; вначале угасают функции центральной нервной системы (сердечная деятельность может прекратиться после исчезновения самостоятельного дыхания) Основные особенности динамики угасания функций организма при терминальных состояниях приведены на схеме.

Клиническая динамика умирания представлена цепью патологических событий: фибрилляция или прекращение деятельности желудочков сердца — остановка кровообращения — прогрессирующие нарушения функции головного мозга, потеря сознания (в течение нескольких секунд) — расширение зрачков (20— 30 с) — остановка дыхания — преагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть. Диагноз должен быть установлен в течение 8—10 с.

Клиническая характеристика терминальных состояний

Преагония. Сознание спутанное. Кожа бледная, с цианотичным оттенком. Пульс определяется только на сонных, бедренных артериях, нитевидный; резкая тахикардия. Артериальное давление менее 70 мм рт. ст. Дыхание частое, поверхностное.

Терминальная пауза — полное временное угасание функций коры головного мозга, дыхательного центра, сердца; длится от 10 с до 3—4 мин. Пульса нет, артериальное давление падает до нуля, дыхание прекращается.

Агония

Дыхание постепенно восстанавливается; оно весьма характерно для агонии: дыхательные движения глубокие, редкие, открытым ртом — больной как бы «заглатывает», пытается «захватить» воздух, делает максимальные усилия для компенсации кислородного долга, но эффекта нет (хотя работают все мышцы), так как группы мышц вдоха и выдоха сокращаются одновременно. Тем не менее сердце временно «оживает», улучшается его работа; максимальное артериальное давление может повышаться до 100 мм рт. ст. Нередко восстанавливается сознание.

Клиническая смерть — это состояние, переживаемое организмом в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не наступили необратимые изменения. Она также является обратимым этапом умирания.

Длительность периода, после которого возможно восстановление функций головного мозга, составляет 3—4, максимально 5—6 мин (при температуре окружающей среды +15-+20 °С), при охлаждении мозга, например утоплении в ледяной воде,—10—15 мин; в условиях экспериментальной гипотермии тела до + 10-^+8 °С длительность этого периода доходит до 2 ч. При длительном умирании, когда в головном мозге (а также в других органах) развиваются глубокие изменения, эффект обратимости минимален, срок клинической смерти резко сокращается.

Обратимость терминальных состояний определяется глубиной повреждений центральной нервной системы.

Клинические признаки угасания функций центральной нервной системы (в динамике): возбуждение, эйфория, оглушенность, сопор, кома (возможно мгновенное выключение сознания при внезапной остановке сердца); другим вариантом служит сохранение сознания в течение определенного времени, но с потерей ориентировки. В период агонии сознание кратковременно восстанавливается.

Расширение зрачков, снижение, исчезновение реакции зрачков на свет, роговидных, сухожильных рефлексов. Паралитический мидриаз. Судороги. Непроизвольные мочеиспускание, дефекация. Снижение температуры тела (на 1-2°С) Урежение, остановка дыхания.

Одновременно с прогрессированием комы и других звеньев цепи патологических событий существенно изменяется биологическая активность мозга; угасание активности мозга нередко совпадает с остановкой дыхания — наступает клиническая смерть.

Признаки полного угасания функций коры головного мозга (в условиях температуры тела не ниже +34 °С, неприменения наркотических средств) отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, реакций на внешнее раздражение, рефлексов, терморегуляции, регуляции сосудистого тонуса, спонтанной и вызванной электрической активности мозга; возможны рефлекторные реакции спинального происхождения.

Виды прекращения кровообращения

Выделяют асистолию, фибрилляцию желудочков. В возникновении их ведущее значение имеют нарушения проводимости, рефлекторное раздражение блуждающих нервов и др. При нарушениях проводящей системы желудочков, предсердий происходит дискоординация сокращений миокарда; возникают трепетание и фибрилляция желудочков, пароксизмальная тахикардия (при нарушениях внутрижелудочковой или внутрипредсердной проводимости) (см.)

В.Ф.Богоявленский, И.Ф.Богоявленский