Возможность излечения меланомы. Меланома — лечение традиционной медициной. Лечение на последней стадии заболевания
Еще около 40 лет назад меланома кожи была относительно редким заболеванием. Однако в последние десятилетия частота ее значительно увеличилась, и годовые темпы роста составляют до 5%. Чем опасна меланома?
Причины развития и факторы риска
Меланома - это одна из разновидностей кожных злокачественных новообразований, которая развивается из пигментных клеток – меланоцитов, продуцирующих меланины, и характеризующаяся агрессивным, часто непредсказуемым и вариабельным характером клинического течения.
Наиболее частая ее локализация - кожные покровы, значительно реже - слизистая оболочка глаз, полости носа, рта, гортани, кожа наружного слухового прохода, заднепроходного отверстия, женских наружных половых органов. Эта опухоль является одной из наиболее тяжелых форм рака, непропорционально часто поражающей людей молодого (15-40 лет) возраста, и занимающей 6-е место в числе всех злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место - у женщин (после рака шейки матки).
Она может развиваться самостоятельно, но чаще «маскируется» на фоне родимых пятен, что не вызывает беспокойства у людей и создает значительные трудности для врачей в плане ее максимально ранней диагностики. В том, как быстро развивается и трудно выявляется на начальных стадиях это новообразование, заключается еще одна опасность, часто мешающая своевременной диагностике. Уже в течение 1 года оно распространяется (метастазирует) в лимфатические узлы, а вскоре по лимфатическим и кровеносным сосудам, практически, во все органы - кости, головной мозг, печень, легкие.
Причины
Основной современной теорией возникновения и механизма развития меланомы является молекулярно-генетическая. В соответствии с ней в нормальных клетках происходит повреждение ДНК по типу генных мутаций, изменения числа генов, хромосомных перестроек (аберраций), нарушения хромосомной целостности, ферментной системы ДНК. Такие клетки становятся способными к опухолевому росту, неограниченному размножению и быстрому метастазированию.
Подобные нарушения вызываются или провоцируются повреждающими факторами риска экзогенного или эндогенного характера, а также их сочетанным воздействием.
Экзогенные факторы риска
К ним относятся химические, физические или биологические агенты внешней среды, обладающие непосредственным воздействием на кожу.
Физические факторы риска:
- Ультрафиолетовый спектр солнечного излучения. Его связь с возникновением меланомы имеет парадоксальный характер: последняя возникает преимущественно на закрытых одеждой участках тела. Это свидетельствует о развитии новообразования не столько в результате прямого, сколько опосредованного воздействии УФО на организм в целом. Кроме того, имеет значение не столько длительность, сколько интенсивность облучения. В последние годы в научной литературе обращается внимание на особенно высокую опасность солнечных ожогов - даже полученные в детстве и юности, в старшем возрасте они могут сыграть значительную роль в развитии заболевания.
- Повышенный фон ионизирующей радиации.
- Электромагнитное излучение - опухоль встречается чаще среди лиц, профессионально связанных с телекоммуникационным оборудованием и электронной промышленностью.
- Механическая травма родимых пятен, независимо от ее кратности, представляет собой высокий риск. Окончательно неясно, является ли она причиной или пусковым механизмом, однако этот фактор сопутствует 30-85% случаев заболевания меланомой.
Химические факторы
Имеют значение преимущественно среди работающих в области нефтехимической, угольной или фармацевтической промышленности, а также в производстве резины, пластмасс, винил- и поливинилхлорида, ароматических красителей.
Из биологических факторов наибольшее значение имеют:
- Особенности питания. Высокий уровень ежедневного употребления в пищу белков и жиров животного происхождения, низкое потребление свежих фруктов и овощей с высоким содержанием витаминов “A” и “C” и некоторых других биоактивных веществ являются риском в плане развития поверхностно распространяющихся и нодулярных (узловых) форм меланомы, а также опухолей неклассифицируемого типа роста.
В отношении систематического употребления алкогольных напитков теоретически предполагается возможность провоцирования ими роста меланом, но практических подтверждений этому нет. Точно доказано отсутствие связи между употреблением напитков, содержащих кофеин (крепкий чай, кофе), и злокачественными новообразованиями. Поэтому питание при меланоме кожи должно быть сбалансированным преимущественно за счет продуктов растительного происхождения, особенно фруктов и овощей, и содержать богатое количество витаминов и антиоксидантов (черника, зеленый чай, абрикосы и др.).
- Прием оральных контрацептивных препаратов, а также эстрогенных средств, назначаемых с целью лечения нарушений менструального цикла и вегетативных расстройств, сопутствующих периоду менопаузы. Их влияние на развитие меланомы пока остается только предположением, поскольку четкой взаимосвязи не прослеживается.
Как развивается меланома
Эндогенные факторы риска
Они подразделяются на две группы, одну из которых составляют факторы, являющиеся биологической особенностью организма:
- низкая степень пигментации - белая кожа, голубые и светлые глаза, рыжий или светлый цвет волос, большое количество веснушек, особенно розовых, или тенденция к их возникновению;
- наследственная (семейная) предрасположенность - значение имеет в основном заболевание меланомой у родителей; риск повышается, если болела мать или в семье было более двух человек с меланомой;
- антропометрические данные - более высокий риск ее развития у людей с площадью кожи более 1,86 м 2 ;
- эндокринные расстройства - высокое содержание половых гормонов, особенно эстрогенов, и меланостимулирующего гормона (мелатонин), вырабатываемого в средней и промежуточной долях гипофиза; уменьшение их продукции в возрасте после 50 лет совпадает со снижением частоты развития меланомы, хотя отдельные авторы, наоборот, свидетельствуют об увеличении ее частоты в старшем возрасте;
- состояния иммунодефицита;
- беременность и лактация, стимулирующие трансформацию пигментных невусов в меланому; это свойственно преимущественно для женщин с поздней первой беременностью (в возрасте после 31 года), и беременностью крупным плодом.
Вторая группа - это невусы, представляющие собой кожные изменения патологического характера и характеризующиеся максимальной степенью вероятности перерождения в меланому, а также являющиеся ее предшественниками. Это доброкачественные образования, состоящие из пигментных клеток (меланоцитов) разной степени зрелости (дифференцировки), расположенных в различном количестве в разных слоях кожи. Врожденный невус называется родимым пятном, но в быту все образования этого типа (врожденные и приобретенные) называют родимыми пятнами. Наибольший риск представляют собой:
- черные или темно-коричневые пигментные невусы размером от 15 мм и более;
- наличие 50 и более этих образований любого размера;
- меланоз Дюбрейля - представляет собой маленькое, медленно увеличивающееся с годами, коричневое пятно с неправильными контурами, которое обычно локализуется на лице, кистях рук, на коже грудной клетки, реже - на слизистой оболочке полости рта;
- кожная пигментная ксеродерма, характерная высокой чувствительностью к солнечным лучам; это наследственное заболевание, которое передается детям только при наличии специфических изменений ДНК у обоих родителей; эти изменения приводятк отсутствию способности клеток к восстановлению после повреждения ультрафиолетовым излучением.
Как отличить родинку от меланомы?
Настоящая частота развития последней из невуса не выяснена. Установлены типы невуса с наиболее высоким риском: сложный тип - составляет 45%, пограничный - 34%, внутридермальный - 16%, невус голубой - 3,2%; гигантский пигментированный - 2-13%. При этом врожденные образования составляют 70%, приобретенные - 30%.
Симптомы меланомы
На начальных этапах развития злокачественной опухоли на здоровой коже, а тем более на фоне невуса, явных визуальных отличий между ними мало. Доброкачественные родимые пятна характерны:
- Симметричной формой.
- Плавными ровными очертаниями.
- Равномерной пигментацией, придающей образованию окраску от желтой до коричневой и даже иногда черной.
- Плоской поверхностью, находящейся на одном уровне с поверхностью окружающей кожи или незначительно равномерно над ней возвышающейся.
- Отсутствием увеличения в размерах или незначительным ростом в течение длительного времени.
Каждое «родимое» пятно проходит следующие стадии развития:
- Пограничный невус, представляющий собой пятнистое образование, гнезда клеток которого размещаются в эпидермальном слое.
- Смешанный невус - клеточные гнезда мигрируют в дерму по всей площади пятна; клинически такой элемент представляет собой папулезное образование.
- Внутридермальный невус - клетки образования полностью исчезают из эпидермального слоя и остаются только в дерме; постепенно образование утрачивает пигментацию и подвергается обратному развитию (инволюции).
Как выглядит меланома?
Она может иметь вид плоского пигментного или непигментированного пятна с небольшим возвышением, округлой, полигональной, овальной или неправильной формы с размером в диаметре более 6 мм. Она длительное время может сохранять гладкую блестящую поверхность, на которой в дальнейшем возникают небольшие изъязвления, неровности, кровоточивость при незначительной травме.
Пигментация чаще носит неравномерный характер, но более интенсивная в центральной части, иногда с характерным ободком черной окраски вокруг основания. Окраска всего новообразования может быть коричневой, черной с синеватым оттенком, багровой, пестрой в виде отдельных неравномерно распределенных пятнышек.
В ряде случаев оно приобретает вид разросшихся папиллом, напоминая «цветную капусту», или форму гриба на широком основании или на ножке. Рядом с меланомой иногда возникают дополнительные отдельные или сливающиеся с основной опухолью очаги («сателлиты»). Изредка опухоль проявляется ограниченным покраснением, превращающимся в постоянную язву, дно которой заполняется разрастаниями. При развитии на фоне родимого пятна злокачественная опухоль может развиваться на его периферии, формируя асимметричное образование.
Достаточное представление населения о том, каковы начальные признаки меланомы, в значительной степени способствует ее своевременному (на начальных стадиях) и результативному лечению.
Стадии развития злокачественной опухоли:
- Начальная, или местная (insitu), ограниченная;
- I - меланома толщиной 1 мм с поврежденной поверхностью (изъязвления) или 2 мм - с неповрежденной;
- II - толщина до 2 мм с наличием поврежденной поверхности или более 2 мм (до 4 мм) с гладкой поверхностью;
- III - опухоль с любыми поверхностью и толщиной, но уже с близлежащими очагами или метастазами хотя бы в один «дежурный» (близко расположенный) лимфатический узел;
- IV - прорастание опухоли в подлежащие ткани, отдаленные кожные участки, метастазы в отдаленные лимфатические узлы, легкие или другие органы - мозг, кости, печень и т. д.
Большое значение имеет знание достоверных и значимых симптомов перехода доброкачественных образований в активное состояние. Как распознать злокачественное образование и момент трансформации в него родимого пятна? Ранние признаки следующие:
- Увеличение плоскостных размеров до того неизменной или очень медленно увеличивающейся родинки, или быстрый рост вновь возникшего невуса.
- Изменение формы или очертаний уже существовавшего образования. Возникновение на каком-либо его участке уплотнений или асимметрии контуров.
- Изменение цвета или исчезновение равномерности окраски существовавшего или приобретенного «родимого» пятна.
- Изменение интенсивности (увеличение или уменьшение) пигментации.
- Появление необычных ощущений - зуд, покалывание, жжение, «распирание».
- Возникновение покраснения вокруг родимого пятна в виде венчика.
- Исчезновение волос с поверхности образования, если они были, исчезновение кожного рисунка.
- Появление трещин, шелушения и кровоточивости при незначительных травмах (легкое трение одеждой) или даже без них, а также разрастаний по типу .
Наличие одного из этих симптомов, а тем более их сочетание - повод для обращения пациента в специализированное лечебно-профилактическое учреждение онкологической направленности для проведения дифференциальной диагностики и решения вопроса о том, как лечить меланому, что зависит от ее типа и стадии развития.
Диагностика
Диагностика злокачественной опухоли осуществляется в основном посредством:
- Ознакомления с жалобами пациента, уточнения характера изменений «подозрительного» образования, его визуального осмотра, осмотра всего пациента в целях подсчета количества родимых пятен, выделения среди них отличающихся и дальнейшего их исследования.
- Проведения общеклинических исследований крови и мочи.
- , позволяющей осмотреть в кожных слоях, увеличенных в несколько десятков раз (от 10 до 40), новообразование и сделать достаточно точный вывод о его характере и границах по соответствующим критериям диагностики.
- Ультразвукового исследования органов брюшной полости, компьютерной и магнито-резонансной томографии спинного и головного мозга, рентгенографии органов грудной клетки, позволяющих определить распространение и наличие метастазов в других органах.
- Цитологическое исследование мазка (при наличии изъязвлений) или/и материала, полученного с помощью пункции лимфатического узла (в редких случаях). Иногда исследование пунктата из увеличенного лимфатического узла позволяет диагностировать наличие заболевания при кажущемся отсутствии первичной опухоли.
- Эксцизионной биопсии, смысл которой заключается в иссечении образования, «подозрительного» на злокачественную опухоль (в пределах 0,2-1 см кнаружи от краев) с последующим срочным гистологическим исследованием. При подтверждении диагноза меланомы немедленно проводится дальнейшее ее радикальное удаление. Такая диагностика осуществляется в тех случаях, когда все другие результаты предварительных исследований остались сомнительными.
Некоторые виды меланом
Различают множество типов меланомы, в зависимости от клеточного состава и характера роста. Такая классификация объясняется тем, что разные формы обладают различной тенденцией к локальному распространению и скорости метастазирования. Она позволяет онкологу сориентироваться в выборе тактики лечения.
Ахроматическая, или беспигментная меланома
Встречается значительно реже других видов и трудно диагностируется в связи с тем, что имеет окраску обычной кожи и замечается больными уже на поздних стадиях развития. Ее формирование начинается с небольшого уплотнения, которое по мере увеличения покрывается мелкопластинчатыми эпителиальными чешуйками и приобретает шероховатую поверхность.
Иногда это новообразование имеет вид рубчика с неравномерными краями, иногда фестончатой формы, розовой или белесой окраски. Появление венчика воспалительного характера сопровождается отеком, зудом, иногда выпадением волос и язвочками. Можно ли вылечить беспигментную меланому? Эта форма заболевания очень опасна в связи с поздней выявляемостью, тенденцией к агрессивному росту и очень быстрому, на ранних стадиях, метастазированию. Поэтому при I стадии еще возможно эффективное лечение, на более поздних стадиях заболевания даже после интенсивного радикального лечения происходит рецидив опухоли или развитие метастазов.
Веретеноклеточная меланома
Получила такое название, в связи с характерной формой клеток, определяемой при гистологическом или цитологическом исследовании. Они имеют вид веретена и расположены отдельно друг от друга. Переплетаясь цитоплазматическими отростками различной длины, которые простираются иногда на значительные расстояния, клетки опухоли образуют тяжи, скопления, пучки.
Форма ядер и их количество в разных клетках неодинаковы: могут быть клетки с двумя и более вытянутыми удлиненными, овальными, округлыми ядрами. Меланин концентрируется преимущественно в отростках, благодаря чему они приобретают зернистый, крапчатый вид, что отличает их от саркомы или опухоли нервной ткани (невринома).
Из-за значительного сходства с клетками родинок цитологическая диагностика нередко представляет немалые трудности.
Нодулярная, или узловая меланома
В числе диагностированных занимает 2-е место и составляет от 15 до 30%. Встречается чаще в возрасте после 50 лет на любых участках тела, но обычно на нижних конечностях у женщин и на туловище у мужчин, нередко - на фоне невуса. В связи с вертикальным ростом, она является одной из наиболее агрессивных и характерна стремительным течением - 0,5-1,5 года.
Эта опухоль имеет овальную или округлую форму и к моменту обращения пациента к врачу, как правило, уже приобретает вид бляшки с четкими границами и приподнятыми краями, черную или необычно сине-черную окраску. Иногда узловая меланома достигает значительных размеров или имеет форму полипа с гиперкератической или изъязвляющейся поверхностью.
Подногтевая меланома
Форма акрально-лентигинозной опухоли, поражающей кожу ладоней и стоп. Она составляет 8-15% всех меланом и чаще локализуется на первом пальце рук или ног. У опухоли нередко отсутствует фаза радиального роста, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднена. В течение 1-2-х лет она распространяется на матрикс ногтя и часть или всю ногтевую пластину, которая приобретает коричневую или черную окраску. Появляющиеся папулы и узлы нередко лишены пигмента, поэтому заболевание вначале не привлекает к себе внимания больного и длится месяцами. В дальнейшем возникают изъязвления и разрастания грибовидного типа.
Метастазы меланомы
В этой статье вы узнаете, поддается ли меланома лечению, какие ваши дальнейшие шаги и что спросить у своего доктора. Мы рассказываем об операции (хирургическом лечении меланомы) и отвечаем на самые частые вопросы пациентов с раком кожи.
Меланома встречается не так часто, как другие виды онкологии, но является крайне опасным заболеванием. Опухоль быстро прогрессирует – прорастает глубоко в кожу, и атипичные клетки распространяются по организму с током крови и лимфы, формируя вторичные очаги – метастазы. Опасность – и в ее схожести с родинками, которые есть у каждого. Поэтому болезнь часто диагностируют на 3 и 4 стадии, когда симптомы становятся явными.
Помните: чем раньше обнаружили рак кожи, тем легче его вылечить. Однако, сегодня применяют такие методы и препараты, которые дают шанс на продление жизни и улучшение ее качества даже на последних стадиях. Узнайте подробнее у врача-координатора Bookimed.
Получить консультациюМожно ли вылечить меланому?
Меланома – не приговор: она излечима.
Вопросы, которые нужно задать своему врачу
Ответы доктора на вопросы помогут вам сориентироваться в своем диагнозе и подготовиться к дальнейшим шагам. Перечень составлен на основе рекомендаций National Comprehensive Cancer Network (NCCN) - Национальной онкологической сети США. Это некоммерческое объединение 27 крупнейших онкоцентров в Америке, цель которого - изучение рака и разработка стандартов эффективного лечения.
Меланома - это серьезная болезнь, и ваше здоровье - в руках вашего врача. Поэтому не стесняйтесь у него спросить:
О квалификации
- Как много пациентов с таким же диагнозом, как у меня, вы лечили?
- Сколько процедур, которые вы рекомендуете, вы уже провели? Сколько из них были успешными?
- Сверяетесь ли вы с международными протоколами лечения меланомы (NCCN, ESMO) для разработки стратегии лечения?
О диагнозе и вашем прогнозе
- Какие у меня стадия и тип меланомы? Означает ли эта стадия, что рак распространился в лимфатические узлы или отдаленные органы?
- Сколько в среднем живут пациенты с этой стадией? Какой мой ориентировочный прогноз?
- Можно ли вылечить меланому в моем случае? Насколько эффективно предложенное лечение сможет остановить рост опухоли?
Хотите удостовериться в правильности диагноза или лечения?
С Bookimed вы можете получить второе мнение у опытных специалистов по меланоме . Консультация проходит дистанционно , поэтому вам не нужно оформлять визу и беспокоиться о поездке за границу. Это экономит деньги и ваш самый ценный ресурс - время . Оставьте обращение, чтобы узнать об услуге подробнее.
Узнать подробнееОб обследовании
- Что означают результаты диагностики?
- Какие обследования мне еще необходимо пройти?
О лечении
- Как долго будет длиться лечение? Как быстро я смогу вернуться к нормальной жизни?
- Какие методики будут эффективными в моем случае?
- Каковы преимущества и недостатки каждого метода?
- Как я должен подготовиться к лечению?
Что делать дальше?
- Нужно ли дальнейшее лечение после операции меланомы?
- Как изменится моя жизнь после удаления меланомы?
- Какая вероятность рецидива меланомы после удаления? На какие признаки следует обратить внимание?
- Как часто мне следует посещать врача?
Почему лучше удалить подозрительную родинку?
Некоторые врачи предлагают заморозить образование жидким азотом или прижечь его лазером. Такие методы маловтравматичны и не требуют госпитализации, однако они полностью уничтожают материал для исследования. Это означает, что ваш врач не сможет установить, была ли родинка действительно злокачественной. Поэтому международные протоколы по лечению меланомы рекомендуют удалить образование традиционным методом – с помощью скальпеля. В этом случае специалист-патолог определит наличие раковых клеток и необходимость дальнейшего лечения.
Получить консультацию
Хирургическое лечение меланомы
Главный метод лечения рака кожи – операция .
2 основные методики хирургии меланомы:
- широкая эксцизия (широкое иссечение);
- микрографическое удаление Моса (микрохирургическая операция Моса).
Широкое иссечение
Широкая эксцизия, или иссечение меланомы - это удаление опухоли вместе с определенным объемом здоровой ткани по краям. Хирург удаляет новообразование скальпелем под местной анестезией и накладывает шов.
Во время удаления меланомы врач ориентируется на показатели, которые определяют отступ на здоровую ткань в зависимости от толщины образования:
Микрохирургия Моса (Мооса)
Операция Мооса - вид хирургии, при которой хирург иссекает видимую часть опухоли, а затем послойно удаляет кожу, которая может содержать раковую ткань . Каждый слой он исследует под микроскопом на наличие злокачественных клеток. Послойное удаление продолжается, пока в очередном слое они есть. В большинстве случаев операция Мооса длится в течение дня.
Этот метод имеет высокие показатели излечения, при этом позволяет максимально сохранить здоровую кожу.
Получить консультацию
Лимфаденэктомия
Лимфаденэктомия - это операция по удалению лимфатических узлов. Ее назначают, если в них распространились клетки меланомы. В некоторых случаях врачи проводят резекцию лимфоузлов одновременно с основной операцией - удалением опухоли.
Можно ли не удалять меланому?
Меланому нужно обязательно лечить, и удаление - первый и обязательный шаг, который предпримет доктор. Если опухоль не удалить, раковые клетки попадут с током крови и лимфы в жизненно важные органы (мозг, печень, легкие), где образуют метастазы.
Получить консультацию
Нужно ли дальнейшее лечение после удаления меланомы?
При своевременном обращении к специалисту хирургическое иссечение может быть единственной необходимой для выздоровления процедурой. После удаления родинки вы должны наблюдать за своим самочувствием и каждые полгода посещать врача. Ваш доктор сформирует график обследований (фоллоу-ап).
Если меланому удалили, но по результатам микроскопического исследования вероятно распространение процесса в другие участки организма, онкологи назначают медикаментозное лечение (иммуно- и таргетные препараты, иногда в комбинации с химией), и облучение. Такой подход позволяет эффективно лечить меланому даже на поздних стадиях.
Получить консультациюПодведем итоги
- Можно ли вылечить меланому? - Меланома успешно лечится. Эффективность лечения выше, если начать его на ранних стадиях.
- Удаление - первоочередная методика, которую рассматривает врач. Цель этого метода - полностью удалить раковые клетки из кожи. Если опухоль затронула лимфоузлы, доктор назначает медикаментозное лечение.
Наиболее эффективное лечение – хирургическое удаление пораженного участка кожи. Операция включает удаление меланомы целиком и участка кожи вокруг нее, здорового на вид. В зависимости от стадии меланомы, может понадобиться дополнительное лечение.
Стадирование в лечении меланомы
Стадирование – это метод, с помощью которого можно описать, насколько прогрессировал рак. Он проводится после удаления меланомы и оценивания лимфатических узлов и других частей организма с целью определить, распространился ли рак. Стадирование помогает врачам выбрать наилучшее возможное лечение. В процессе стадирования оценивают:
Толщину и глубину опухоли.
Изъязвление кожи над меланомой.
Начальное лечение
Меланому можно вылечить, если она обнаружена и лечение начато на ранних стадиях, когда поражена только кожа. Если меланома обнаружена только в коже (первичная меланома), вам сделают хирургическую операцию по удалению пораженного участка кожи. Если меланома тонкая и не распространилась на окружающие ткани, с помощью удаления ее можно вылечить. На более поздних стадиях меланома может распространиться, или метастазировать, на другие органы и кости, уменьшая шансы на выздоровление.
Начальное лечение будет зависеть от стадии меланомы:
Стадия 0 или меланома in situ. Поражен только наружный слой кожи. Обычно операция по удалению родинки или поражения – это все, что требуется.
Стадия I. На этой стадии толщина меланомы не превышает 1 мм. Обычно операция по удалению ракового образования – это все, что требуется. Некоторые развитые меланомы первой стадии лечат так, как меланомы второй стадии.
Стадия II. Толщина меланомы превышает 1 мм, но она не распространилась на лимфатические узлы. Наиболее часто проводят операцию по удалению ракового образования. К другим видам лечения относятся биопсия лимфатического узла, препарат под названием интерферон, наблюдение и участие в клиническом исследовании. Может понадобиться реконструктивная хирургия, чтобы исправить шрам, оставшийся после операции, особенно если он находится на лице или руках. Некоторые развитые меланомы второй стадии лечат как меланомы третьей стадии.
Стадия III. Меланома распространилась на лимфатические узлы. Лечение включает хирургическую операцию по удалению первичной меланомы и всех лимфатических узлов в области первичной меланомы. Затем обычно следует иммунная терапия с применением интерферона. Интерферон – это белок, похожий на белок, вырабатываемый лейкоцитами. Эти белки действуют в двух направлениях – ослабляют и убивают раковые клетки, а также стимулируют иммунную систему организма в борьбе с раком. Ваш врач также может предложить вам участие в клиническом исследовании.
Стадия IV. Меланома распространилась на отдаленные участки организма, такие как печень, мозг или кости. Лечение может включать хирургическую операцию, лучевую терапию, химиотерапию, а также иммунную терапию с применением препарата интерферон. На четвертой стадии основная часть лечения заключается в лечении симптомов, вызванных раком, который распространился на участки организма, таких как боль в костях, если рак распространился на кости.
Лечение меланомы, которая возникает в других частях организма, зависит от места возникновения. К таким местам относятся:
Глаз (глазная меланома). В прошлом лечение глазной меланомы часто требовало удаления глазного яблока (энуклеация). Иногда все еще необходимо удалить глаз, но сейчас существуют альтернативные методы лечения, применимые в некоторых случаях. Лечение может включать лучевую, лазерную терапию, известную как фотокоагуляция, чтобы прекратить снабжение ракового образования кровью, и хирургические операции, во время которых глаз полностью не удаляют.
Кожа пальца на руке или ноге или под ногтем. Меланому в этих местах лечат путем удаления пораженной ткани. Часто требуется удалить весь палец.
Последующее лечение
Если у вас однажды диагностировали меланому, важны регулярные контрольные посещения врача. После операции по удалению меланомы вы будете посещать врача каждые 3 – 6 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно. Вы будете посещать врача каждые 3 – 6 месяцев, если у вас:
Атипичные родинки (диспластические невусы). Эти родинки не раковые, но их присутствие – тревожный признак наследственной тенденции развития меланомы.
Синдром семейных атипичных родинок и меланомы, то есть, наследственная тенденция развития меланомы.
Лечение прогрессирующего заболевания
Увеличенные или болезненные лимфатические узлы могут быть признаком того, что меланома распространилась. Увеличенные региональные лимфатические узлы должны быть удалены и проверены на наличие меланомы.
Меланома четвертой стадии (метастатическая) плохо поддается всем видам лечения. Пятилетняя выживаемость при меланоме четвертой стадии составляет менее 50%. Целью лечения метастатической меланомы является облегчение симптомов, уменьшение осложнений и повышение комфорта (паллиативное лечение). Метастатическую меланому лечат следующими способами:
Хирургическая операция.
Лучевая терапия.
Химиотерапия с применением дакарбазина. Основной побочный эффект дакарбазина – тошнота и рвота, которую обычно можно облегчить с помощью противорвотных препаратов. В настоящее время изучается применение в лечении меланомы другого препарата, который называется темозоломид. Темозоломид может применяться в лечении рака, который распространился на мозг.
Иммунная терапия с применением таких препаратов, как интерферон.
Если у вас метастатическая меланома, по желанию вы можете принять участие в клиническом исследовании.
О чем следует подумать
После удаления первичной меланомы, в косметических целях или с целью восстановления функции может понадобиться пересадка кожи или реконструктивная хирургия. Это более вероятно, если меланома была большая или это была опухоль поздней стадии.
Меланома может повторно возникнуть после лечения. Научитесь проводить самоосмотр и проверять, не увеличены ли лимфатические узлы. Обо всех изменениях сообщайте своему врачу. Хорошо взять за привычку проводить осмотр кожи и лимфатических узлов ежемесячно в одно и то же время.
Не существует «нормальной» или «правильной» реакции на диагноз рак. Вы можете предпринять много мер, чтобы справиться с эмоциональной реакцией на рак. Если ваша реакция влияет на вашу способность принимать решения относительно вашего здоровья, важно поговорить с врачом. Ваш онкологический центр может предложить психологические или финансовые услуги. Можно также посещать группы поддержки. Беседы с людьми, у которых такие же переживания, очень помогают.
Лечение на последней стадии заболевания
Если у вас меланома поздней стадии (метастатическая), вы можете предпочесть прекратить лечение заболевания и сосредоточиться на лечении, которое обеспечивает ваш комфорт (паллиативное лечение). Принять решение о том, чтобы прекратить медицинское лечение, направленное на продление жизни, и переключиться на паллиативное лечение, сложно.
Меланома считается одним из самых коварных онкологических заболеваний. За достаточно короткий промежуток времени родинка способна переродиться в злокачественную опухоль, с разрастающимися метастазами. Как развивается заболевание? А главное, как его лечить? Поговорим об этом далее.
Как определить меланому?
Распознать болезнь не очень то и сложно. Достаточно знать ключевые ее и всегда следить за изменением родинок на теле.
К числу верных признаков относится:
Если хотя бы что-то из перечисленного Вы заметили у себя, не медлите с визитом к врачу. Помните, болезнь быстро прогрессирует.
Методика лечения
Основу составляет хирургическое вмешательство, с удалением пораженного участка кожи. А чтобы закрепить результат и увеличить шансы на скорейшее выздоровление, назначаются дополнительные методы лечения. Во многом они зависят от стадии заболевания. Остановимся на этом подробнее.
Разделение болезни на этапы позволяет установить, насколько сильно прогрессировал рак. Для этого учитывается глубина и толщина опухоли, а также наличие метастаз.
На иллюстрации ниже можно увидеть, как со временем развивается болезнь.
Важно понимать, полноценно победить рак удается на начальном этапе, когда затронута только кожа. При метастазах лечение сложное и скрупулезное. Основная его задача – минимизировать симптомы.
Лечение меланомы на начальном этапе
На 0, 1 и 2 этапе добиться положительного результата удается благодаря операции. Хирург удаляет пораженный участок кожи. Но, после реабилитации будьте готовы к тому, что каждые 3-6 месяцев нужно посещать онколога, в течение 5 лет. Такое длительное наблюдение позволяет в корне пресечь возможные осложнения.
При опухоли больших размеров, или если она возникла на лице, шее остаются заметные шрамы. Для их устранения понадобится реконструктивная хирургия.
Помимо этого, лечение 2 стадии рака дополняется иммунной терапией, основное место которой занимает Интерферон.
Интерферон – иммуностимулирующий препарат. Обеспечивает организм необходимым белком, способным защитить нас от вирусов и раковых клеток.
Можно ли вылечить третью стадию меланомы?
Как и в предыдущем случае, здесь также актуальной остается операция. С одной лишь разницей, при прогрессирующей меланоме удаляются близлежащие лимфатические узлы. Процедура травматичная. После нее возможно выделение лимфы. Чтобы нормализовать ее отток, в полость раны ставится специальный дренаж.
Насколько бы не были неутешными прогнозы, не стоит отказываться от полноценного лечения. Главная цель, которую Вы должны себе поставить – как можно дольше продлить жизнь, облегчить страдания и контролировать симптомы. Для этого врачи проводят операцию, химио-, иммуно- и лучевую терапию. Существует еще один современный, но дорогостоящий метод на основе моноклональных антител.
Для пациентов на данном этапе вопрос об удалении опухоли на первый взгляд может показаться малоэффективным. Однако давайте разберемся, что же все-таки это даст:
- Уменьшится масса опухоли, что улучшит действие химиотерапии
- Устранятся те проявления рака, которые угрожают жизни или снижают ее качество
Удаление меланомы на 4 стадии возможно при хорошем общем состоянии здоровья и отсутствии других повреждений.
Химиотерапия
Данный вид лечения используется лишь при наличии отдаленных метастазов. Среди многих химиотерапевтических препаратов, лучше всего себя зарекомендовали:
- Дакарбазин
- Виндезин
- Темозоламид
Последний препарат применяется и при раке .
Которая развивается из пигментных клеток (меланоцитов), вырабатывающих меланин (природный пигмент или краситель, определяющий окраску кожи, волос и глаз).
Статистика
В мире ежегодно выявляется более 200 000 случаев заболеваний меланомой, а умирает от нее около 65 000 человек в год.Причем прирост заболеваемостью меланомой в России за последние 10 лет составил 38%.
Примечательно, что из всех раковых заболеваний кожи лишь 4% приходится на меланому, однако в 73% случаев от нее быстро наступает смертельный исход. Поэтому меланому называют «королевой» опухолей.
По месту расположения меланома в 50% случаях возникает на ногах, 10-15% - руках, 20-30% - туловище, 15-20% - лице и шее. При этом у 50-80% больных меланома формируется на месте родинок.
В 86% случаев развитие меланомы связанно с воздействием ультрафиолетового излучения (солнечного или соляриев). Причем риск возникновения меланомы выше на 75% у лиц, начавших получать загар в солярии до 35 лет.
- В 1960 году были исследованы мумии перуанских инков, у которых выявили признаки меланомы. При помощи радиоуглеродного метода (применяется для определения возраста биологических останков) было доказано, что возраст мумий составляет около 2400 лет.
- Первые упоминания о меланоме встречаются в работах Джона Хантера (шотландского хирурга). Но не зная с чем имеет дело, он в 1787 году описал меланому, как «раковые грибковые наросты».
- Однако лишь в 1804 году Рене Лаэннек (французский врач и анатом) дал определение и описал меланому, как заболевание.
- Американские ученные разработали интересную и уникальную методику для выявления опухолевых клеток меланомы. Исследователи утверждают, что под воздействием лазерного излучения клетки меланомы издают ультразвуковые колебания, что позволяет их обнаружить в крови задолго до того, как они укоренятся в других органах и системах.
Строение кожи
Имеет три слоя:- Эпидермис - наружный слой кожи, имеющий пять рядов клеток: базальный (нижний), шиповатый, зернистый, блестящий и роговой. В норме меланоциты находятся лишь в эпидермисе.
- Дерма - собственно кожа, состоящая их двух слов: сетчатого и сосочкового. В них содержатся нервные окончания, лимфатические и кровеносные сосуды, луковицы волос.
- Подкожно-жировая клетчатка состоит из соединительной ткани и жировых клеток, которые пронизаны кровеносными и лимфатическими сосудами, а также - нервными окончаниями.
Что представляют собой меланоциты?
Во время внутриутробного развития они происходят из нервного гребня, а затем перемещаются в кожу, располагаясь в эпидермисе случайно. Поэтому меланоциты, скапливаясь, иногда образуют родинки - доброкачественные новообразования.Однако меланоциты располагаются еще в радужке (содержит пигментные клетки, определяющие цвет глаз), головном мозге (черной субстанции) и во внутренних органах.
Меланоциты имеют отростки, благодаря которым перемещаются в эпидермисе. Также через отростки передается красящий пимент другим клеткам эпидермиса - так придается окраска коже и волосам. Тогда как при перерождении меланоцитов в раковые клетки отростки исчезают.
Примечательно, что имеется несколько разновидностей меланина: черный, коричневый и желтый. Причем количество вырабатываемого пигмента зависит от расы.
Кроме того, внутренние и/или внешние факторы могут влиять на синтез меланина (уменьшать или увеличивать): во время беременности, при приеме некоторых лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов) и других.
Значение меланина для человека
- Определяет цвет глаз, сосков, волос и кожи , который зависит от распределения и сочетания разных видов пигментов.
- Поглощает ультрафиолетовое лучи (УФ-лучи), защищая организм от их вредоносного влияния. Причем под воздействием УФ-лучей выработка меланина увеличивается - защитная реакция. Внешне проявляется загаром.
- Действует, как антиоксидант. Что происходит? Свободные радикалы (образуются под воздействием УФ-лучей) - нестабильные молекулы, забирающие недостающий электрон у полноценных молекул клеток, которые затем сами становятся нестабильными - цепная реакция. Тогда как меланин дает нестабильной молекуле недостающий электрон (мельчайшую частицу), разрывая цепную реакцию.
Ультрафиолетовое излучение, достигающие поверхности земли, делится на два основных типа:
- UVB-лучи - короткие волны, проникающие в кожу неглубоко, поэтому становятся причиной солнечных ожогов. В отдаленном будущем они могут привести к развитию рака кожи.
- UVA-лучи - длинные волны, способные проникать в кожу глубоко, не вызывая ожогов и болезненных ощущений. Поэтому человек, не испытывая боли, может получить высокую дозу облучения, превышающую естественную защитную способность кожи к загару. Тогда как именно на UVA-лучах лежит «вина» за развитие меланомы, поскольку в больших дозах они повреждают пигментные клетки.
Причины и факторы риска возникновения меланомы
Меланома формируется вследствие перерождения меланоцита в раковую клетку.Причина - появление дефекта в молекуле ДНК пигментной клетки, которая обеспечивает хранение и передачу генетической информации из поколения в поколение. Поэтому если под воздействием определенных факторов в меланоците происходит «поломка», она мутирует (видоизменяется).
Причем меланома может развиться у любого человека вне зависимости от цвета кожи и расовой принадлежности. Однако некоторые люди больше подвержены возникновению этого заболевания.
Факторы риска
Механизм формирования меланомы
Воздействие УФ-лучей на кожу - наиболее частый фактор, приводящий развитию меланомы, поэтому он наиболее изученный.Что происходит?
УФ-лучи вызывают «поломку» в молекуле ДНК меланоцита, поэтому он мутирует и начинает усиленно размножаться.
Однако в норме работает защитный механизм: в меланоците присутствует MС1R-белок. Он способствует выработке меланина пигментными клетками, а также участвует в восстановлении молекулы ДНК меланоцита, поврежденного УФ-лучами.
Как образуется меланома?
У светлых людей имеется генетический дефект MС1R-белка. Поэтому пигментные клетки не вырабатывают в достаточном количестве меланин.
Кроме того, под воздействием УФ-лучей возникает дефект в самом MС1R-белке. В результате он уже не передает клетке информацию о необходимости восстановления поврежденной ДНК, приводя к развитию мутаций.
Однако возникает вопрос: почему меланома может развиваться в тех местах, которые никогда не подвергались воздействию УФ-лучей?
Ученные дали ответ: оказывается, меланоциты имеют весьма ограниченную возможность для восстановления поврежденной ДНК любым фактором. Поэтому они часто подвержены мутации и без воздействия УФ-лучей.
Стадии меланомы кожи
Имеется клиническая классификации стадий меланомы, но она достаточно сложна, поэтому ею пользуются специалисты.Однако для более легкого восприятия стадий меланомы кожи пользуются систематизацией двух американских ученных-патологов:
- По Кларку - в основу положено проникновение опухоли в слои кожи
- По Бреслоу - когда измеряется толщина опухоли
Виды меланом
Наиболее часто (в 70% случаев) меланома развивается на месте невусов (родинок, родимых пятен) или неизмененной коже.Однако меланоциты присутствуют и в других органах. Поэтому опухоль также может их поражать: глаза, головной и спинной мозг, прямая кишка, слизистые оболочки, печень, ткань надпочечников.
Клинические формы меланомы
В течении меланомы имеются две фазы:
- Радиального роста : меланома растет на поверхности кожи, распространяясь горизонтально
- Вертикального роста : опухоль прорастает в глубокие слои кожи
Наиболее часто встречается пять разновидностей меланомы кожи.
Признаки меланомы кожи
Имеют отличия зависимости от формы опухоли и стадии развития.
Поверхностно-распространяющаяся меланома
Появляться на неизмененной коже либо фоне невуса. Причем женщины болеют несколько чаще, нежели мужчины.Метастазы имеют место в 35-75% случаев, поэтому прогноз не очень благоприятный.
Что происходит?
В фазе радиального роста на коже располагается слегка возвышающееся пигментное образование размером до 1 см, которое имеет неправильную форму и нечеткие края. Его цвет бывает коричневым, черным или синим (в зависимости от слоя кожи, в котором располагается пигмент), а на нем иногда появляются черные или серовато-розовые точки (вкрапления).
По мере роста пигментное образование уплотняется, превращаясь в бляшку черного цвета с блестящей поверхностью, а по ее середине появляется участок просветления (исчезает пигмент).
В фазе вертикального роста
бляшка превращается в узел, кожа которого истончается. Поэтому даже при незначительной травме (например, трении одеждой) узел начинает кровоточить. Далее на узле возникают язвы, из которых появляется сукровичное отделяемое (жидкость желтого цвета, иногда содержащую примесь крови).
Узловая меланома
Заболевание протекает стремительно: в среднем - от 6 до 18 месяцев. Причем метастазы быстро распространяются, а 50% больных за кроткое время погибают. Поэтому эта форма меланомы является самой неблагоприятной в плане прогноза.Что происходит?
Стадия горизонтального роста отсутствует, а в фазе вертикального роста кожа узла истончается, поэтому даже легкая травма приводит к появлению кровотечения. В дальнейшем на узле образуются язвы, из которых выделяется желтоватая жидкость иногда с примесью крови (сукровица).
Сам узел имеет темно-коричневый или черный цвет, а нередко - синеватый оттенок. Однако иногда пигмент в опухолевом узле отсутствует, поэтому он может быть розового или ярко-красного цвета.
Лентигинозная меланома (веснушка Хатчинсона, злокачественное лентиго)
Наиболее часто развивается на фоне старческого темно-коричневого пятна (меланоз Дюьрея), на фоне невуса (родимого пятна, родинки) - реже.В основном меланома располагается на участках кожи, которые постоянно подвергаются солнечному излучению (коже лица, шеи, ушных раковин, кистей).
Развитие меланомы длительное: по времени может занимать от 2-3 до 20-30 лет. А по мере роста пигментное образование может достигнуть 10 см и более в диаметре.
Более того, метастазы при этой форме меланомы развиваются поздно. К тому же при своевременном включении иммунных механизмов защиты она может частично самопроизвольно рассасываться. Поэтому лентигинозная меланома считается наиболее благоприятной формой.
Что происходит?
В радиальной фазе границы темно-коричневого образования становятся размытыми и неровными, напоминая географическую карту. При этом на его поверхности появляются черные вкрапления.
В вертикальной фазе
на фоне пятна возникает узел, который может кровоточить или выделять серозную жидкость. Сам узел иногда лишен окраски, а на его поверхности образуются корки.
Акрально-лентигинозная меланома
Наиболее часто болеют люди с темным цветом кожи. Опухоль может располагаться на коже ладоней, подошв и половых органов, а также - на границе слизистой оболочки и кожи (например, веках). Однако наиболее часто эта форма поражает ногтевые ложа - подногтевая меланома (чаще всего - большие пальцы рук и ног, поскольку подвержены травмам). Заболевание развивается стремительно, а метастазы распространяются быстро. Поэтому
прогноз неблагоприятный.
Что происходит?
В радиальной фазе
опухолевое образование представляет собой пятно, окраска которого на коже может быть коричневато-черным или рыжевато-коричневым, под ногтем - синевато-красным, синевато-черным или багровым.
В вертикальной фазе часто на поверхности опухоли появляются язвы, а сама опухоль приобретает вид грибовидных разрастаний.
При подногтевой меланоме ноготь разрушается, а из-под него появляются сукровичные выделения.
Беспигментная меланома
Встречается редко (5%). Она лишена окраски, поскольку измененные меланоциты потеряли способность вырабатывать окашивающий пигмент.Поэтому беспигментная меланома
представляет собой образование телесного или розового цвета. Она бывает разновидностью узловой формы меланомы либо результатом метастазы любой формы меланомы в кожу.
Меланома глаза
Встречается наиболее часто после меланомы кожи. Причем меланома глаза протекает менее агрессивно: опухоль растет медленнее и позднее дает метастазы.Симптомы зависят от места поражения: радужка (содержит пигментные клетки, определяющие цвет глаз), конъюнктива, слезный мешок, веки.
Однако имеются признаки, которые должны насторожить:
- Появляется одно или несколько пятен на радужке глаза
- Острота зрения долго не страдает, но постепенно она ухудшается на стороне больного глаза
- Со временем понижается периферическое зрение (предметы, находящиеся сбоку плохо видны)
- Появляются в глазах вспышки, пятна или блики
- Вначале имеются боли в больном глазу (за счет повышения глазного давления), потом они утихают - признак выхода опухоли за пределы глазного яблока
- На глазном яблоке возникает покраснение (воспаление), а сосуды становятся видны
- Может появится темное пятно на белковой оболочке глазного яблока
Как проявляется меланома?
Меланома - агрессивная злокачественная опухоль, которая может поражать не только кожу, но - и другие органы: глаза, головной мозг и спинной мозг, внутренние органы.К тому же изменения имеются как в месте возникновения меланомы (первичного очага), так и в других органах - при распространении метастаз.
Причем иногда первичная опухоль с появлением метастазов либо перестает расти, либо подвергается обратному развитию. При этом сам диагноз выставляется только с после поражения других органов метастазами. Поэтому о проявлениях меланомы необходимо знать.
Симптомы меланомы
- Зуд , жжение и покалывание в области пигментного образования обусловлен усиленным делением клеток внутри него.
- Выпадение волос с поверхности невуса обусловлено перерождением меланоцитов в опухолевые клетки и разрушением волосяных фолликулов.
- Изменение цвета:
- Усиление или появление более темных участков на пигментном образовании обусловлено тем, что меланоцит, перерождаясь в опухолевую клетку, теряет свои отростки. Поэтому пигмент, не имея возможности выхода из клетки, накапливается.
- Просветление связанно с тем, что пигментная клетка теряет способность вырабатывать меланин.
- Увеличение в размерах говорит об усиленном делении клеток внутри пигментного образования.
- Появление язв и/или трещин, кровотечения или выделения влаги обусловлено тем, что опухоль разрушает нормальные клетки кожи. Поэтому верхний слой лопается, обнажая нижние слои кожи. В результате при малейшей травме опухоль «взрывается», а ее содержимое изливается. При этом раковые клетки попадают на здоровую кожу, внедряясь в нее.
- Появление «дочерних» родинок или «сателлитов» возле основного пигментного образования - признак местного метастазирования опухолевых клеток.
- Неровность краев и уплотнение родинки - признак усиленного деления опухолевых клеток, а также их прорастанием в здоровую кожу.
- Исчезновение рисунка кожи вызвано тем, что опухоль разрушает нормальные клетки кожи, образующие кожный рисунок.
- Появление вокруг пигментного образования покраснения в виде венчика - воспаление, свидетельствующее о том, что иммунная система распознала опухолевые клетки. Поэтому она направила в опухолевый очаг специальные вещества (интерлейкины, интерфероны и другие), которые призваны бороться с раковыми клетками.
- Признаки поражения глаз : появляются темные вкрапления на радужке глаза нарушения зрения и признаки воспаления (покраснение), имеются боли в пораженном глазу.
Диагностика меланом
Включает в себя несколько этапов:- Осмотр у врача (онколога или дерматолога)
- Исследование пигментного образования при помощи оптических приборов, не повреждая кожу
- Забор из подозрительного участка ткани, с последующим его изучением под микроскопом
Обследование у врача
Доктор обращает внимание на изменившиеся родинки либо образования, появившиеся на коже за последнее время.Существуют критерии, по которым можно предварительно отличить доброкачественное образование от меланомы. Более того, зная их, каждый может проверять свою кожу самостоятельно.
Каковы признаки злокачественного перерождения?
Асимметрия - когда пигментное образование несимметрично. То есть, если провести воображаемую линию через его середину, обе половинки разные. А когда родинка доброкачественная, то обе половинки одинаковые.
Граница. При меланоме края пигментного образования или родинки имеют неправильную, а иногда - зубчатую форму. Тогда как у доброкачественных образований края четкие.
Цвет родинок или образований при перерождении в злокачественную опухоль неоднородный, имеющий несколько различных оттенков. Тогда как нормальные родинки имеют один цвет, но могут включать в себя более светлые или темные оттенки одного цвета.
Диаметр у нормальной родинки или родимого пятна - около 6 мм (размер резинки на конце карандаша). Все остальные родинки обязательно должны быть обсмотрены врачом. В случае если не отмечены какие-либо отклонения от нормы, в дальнейшем за такими образованиями необходимо наблюдать, регулярно посещая врача.
Изменения в численности, границ и симметричности родимых пятен или родинок - признак их перерождения в меланому.
На заметку
Меланома не всегда отличается от нормальной родинки или родимого пятна по всем этим критериям. Достаточно только одного изменения, чтобы обратиться к врачу.
Если врачу-онкологу образование покажется подозрительным, он проведет необходимые исследования.
Когда нужна биопсия и микроскопия пигментного образования?
Для отличия опасных пигментных образований на коже от неопасных проводится три основных методики исследования: дерматоскопия, конфокальная микроскопия и биопсия (забор кусочка ткани из очага с последующим исследованием под микроскопом).
Дерматокскопия
Обследование, во время которого врач исследует участок кожи, не повреждая ее.Для этого используется специальный инструмент - дерматоскоп, который делает прозрачным роговой слой эпидермиса и дает увеличение в 10 раз. Поэтому врач может тщательно рассмотреть симметричность, границы и неоднородность пигментного образования. 
Противопоказания к проведению процедуры отсутствуют. Однако ее применение неинформативно при беспигментных и узловых меланомах. Поэтому необходимо проводить более тщательное исследование.
Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ)
Метод, при помощи которого получают изображения слоев кожи, не повреждая их для взятия образца ткани из очага. Причем изображения максимально приближены к мазкам, полученным при помощи биопсии.По данным статистики диагноз в 88-97% на ранних стадиях меланомы при помощи КЛСМ выставляется верно.
Методика проведения
На специальной установке проводится серия оптических срезов (фотографий) в вертикальных и горизонтальных плоскостях. Затем они передаются на компьютер, где они уже исследуются в трехмерном изображении (в 3D - когда изображение передается в полном объеме). Таким образом оценивается состояние слоев кожи и ее клеток, а также - сосудов.
Показания для проведения
- Первичная диагностика опухолей кожи: меланомы, плоскоклеточного рака и других.
- Выявление рецидива меланомы после удаления. Поскольку из-за недостаточности пигмента первоначальные изменения незначительные.
- Наблюдение в динамике за предраковыми заболеваниями кожи (например, меланоза Дюбрея).
- Исследование кожи лица при появлении неэстетических пятен.
Однако, если речь идет о меланоме, то окончательный диагноз выставляется только на основании исследования образца ткани из очага.
Биопсия
Методика, во время которой из участка пигментного образования берется кусочек ткани, а затем его исследуют под микроскопом. Забор ткани осуществляется под местной или общей анестезией.Однако проведение процедуры спряжено с определенными рисками. Поскольку если неправильно «потревожить» меланому, то можно спровоцировать ее бурный рост и распространение метастаз. Поэтому забор тканей из очага предполагаемой опухоли выполняется с соблюдением предосторожностей.
Показания для проведения биопсии
- Если все возможные диагностические методы использованы, а диагноз остается невыясненным.
- Пигментное образование располагается на участках, неблагоприятных для удаления (образуется большой дефект тканей): кисть и стопа, голова и шея.
- Больному планируется провести ампутацию ноги, руки, удаление груди вместе с регионарными (близлежащими) лимфатическими узлами.
- Больной должен быть полностью обследован.
- Проведение процедуры максимально приближают к следующему сеансу лечения (операции или химиотерапии).
- Если пигментное образование имеет язвы и мокнущие эрозии, осуществляется забор мазков-отпечатков. Для этого прикладывают к поверхности опухоли несколько обезжиренных предметных стекол (стеклянная пластика, на которой будет исследоваться взятый материал), стараясь получить несколько образцов ткани с разных участков.
Эксцизионная биопсия - удаление опухолевидного очага
Проводится, когда опухоль имеет менее 1,5-2,0 см в диаметре. И она расположена в местах, где удаление не приведет к образованию косметических дефектов.
Врач хирургическим ножом (скальпелем) удаляет меланому, иссекая кожу на всю ее глубину с захватом 2-4 мм здоровой кожи.
Инцизионная биопсия - краевое иссечение
Применяется, когда сразу закрыть рану невозможно: опухоль располагается на лице, шее, кисти или стопе.
Поэтому удаляется наиболее подозрительная часть опухоли с захватом участка неизмененной кожи.
При подтверждении диагноза (вне зависимости от способа биопсии) иссекаются ткани в соответчики с глубиной проникновения опухоли. Операция проводится в тот же день либо спустя не более одной-двух недель, если врач-лаборант затрудняется со срочным ответом.
Тонкоигольную или пункционную биопсию (получение образца ткани проколом) при первичной меланоме не проводят. Однако ее используют при подозрении на рецидив или наличие метастаз, а также - для исследования регионарных (близлежащих) лимфатических узлов.
Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов
Лимфатические узлы (ЛУ) - фильтр, через который проходит лимфа вместе с оторвавшимися от первичной опухоли клетками.«Сторожевые» или регионарные ЛУ находятся ближе всего к опухоли, становясь «ловушкой» для раковых клеток.
Опухолевые клетки на какое-то время задерживаются в ЛУ. Однако затем с током лимфы и крови они распространяются по всему организму (метастазы), поражая и нарушая работу жизненно-важных органов и тканей.
Поэтому для оценки состояния и определения дальнейшей тактики лечения проводится забор образца ткани из «сторожевых» ЛУ.
Показания для биопсии
- Толщина меланомы - от 1 до 2 мм.
- Пациенты старше 50 лет, поскольку у них плохой прогноз по выживаемости.
- Меланома, расположенная на голове, шее или лице, так как ЛУ близко находятся к опухоли. Поэтому вероятность распространения раковых клеток из первичного очага выше.
- Наличие язв и мокнущих эрозий на поверхности меланомы - признак прорастания опухоли в глубокие слои кожи.
Методика выполнения
Вокруг ЛУ в кожу вводится специальное красящее вещество с изотопом фосфора, которое продвигается по лимфатическим сосудам в сторону ЛУ, накапливаясь в них. Затем спустя два часа проводится лимфосцинтиграфия - при помощи специальной установки получают изображение ЛУ.
Отличительные признаки диспластического невуса и меланомы в радиальной, а также вертикальной фазе роста
| Признак | Диспластический невус | Меланома в фазе радиального роста | Меланома в фазе вертикального роста |
| Размер пигментного образования | Обычно имеют 6 мм, редко -10 мм в диаметре | Имеют более 6-10 мм в диаметре | От 1 до нескольких сантиметров |
| Симметричность | Довольно симметричен | Резко ассиметрична | Резко ассиметрична |
| Цитологические особенности, выявляемые под микроскопом | |||
| Форма и размер меланоцитов | Симметричные, примерно одинакового размера. | Асимметричные и разного размера. | Асимметричные и разного размера, а их отростки сглажены либо отсутствуют. |
| Расположение меланоцитов | Равномерное по краю поражения, но они иногда образуют немногочисленные скопления в эпидермисе. | Неравномерно расположены в эпидермисе по одиночке, образуя скопления («гнезда»), которые могут иметь различные размеры и формы. При этом в дерме они отсутствуют. | Неравномерно расположены в эпидермисе, образуя «гнезда», которые имеют различные размеры и формы. Также одно и более «гнезд» имеется в дерме. Причем они значительно больше по размерам, чем находящиеся в эпидермисе. |
| Изменения рогового (поверхностного) слоя кожи | Нет изменений | Имеется гиперкератоз (чрезмерное утолщение поверхностного слоя кожи), поэтому появляются чешуйки | Возникают язвы, мокнет поверхность узла, имеется повышенная кровоточивость |
| Наличие инфильтрации (скопления) лимфоцитов - реакция иммунной системы | Лимфоцитов мало, они образуют мелкие очаги | Лимфоциты образуют большие скопления вокруг пигментных клеток - лентовидная инфильтрация | По сравнению с радиальной фазой лимфоцитов меньше, а расположены они ассиметрично |
| Распространение пигментных клеток | Обычно их и нет в дерме. Однако если они присутствуют, то единичны, а по размерам меньше, чем в эпидермисе. | Имеются как в дерме, так и эпидермисе. По размерам одинаковые. Кроме того, пигментные клетки могут распространяться вдоль придатков кожи (волос). | Имеются во всех слоях кожи. Причем клетки, находящиеся в дерме больше по размерам, чем - в эпидермисе. |
| Деление пигментных клеток | Отсутствует | Встречается в трети случаев в эпидермисе, а дерме отсутствует | Обычно имеется во всех слоях кожи - свидетельство наличия метастаз |
| Содержание пигмента в меланоцитах | Имеются единичные клетки с повышенным содержанием меланина - «случайная атипия» | В большинстве клеток повышено - «однообразная атипия» | По сравнению с радиальной фазой содержание пигмента уменьшено, а сам пигмент неравномерно распределен в меланоцитах |
| Сдавление «гнездами» окружающих тканей | Нет | Обычно не сдавливает | Да |
| Видоизмененные клетки кожи (не пигментные), имеющие светлую окраску, большую овальную форму и крупное ядро | Отсутствуют или имеются в незначительном количестве, располагаясь в эпидермисе симметрично вокруг зрелого невуса | Их много в эпидермисе, а располагаются они асимметрично вокруг невуса | Присутствуют в большом количестве как в эпидермисе, так и в дерме |
Лабораторные анализы для диагностики меланомы
Проводятся для определения наличия метастаз в печени, степени дифференциации клеток (отдаленности опухолевых клеток от нормальных), прогрессирования либо обратного развития меланомы.Лабораторные показатели
Исследуется содержание некоторых факторов в венозной крови:
- ЛДГ (лактатдегидрогеназа) - фермент, повышающийся при наличии метастаз меланомы в печень. Однако этот показатель увеличивается также при инфаркте миокарда, вирусных гепатитах и травмах мышц. Поскольку содержится практически во всех тканях организма. Поэтому ориентируясь только на уровень ЛДГ не выставляется правомочный диагноз.
- СD44std (маркер меланомы)
- рецептор, находящийся на поверхности клеток кожи для гиалуроната (компонента кожи, который ее увлажняет).
Показатель повышается при повреждении клеток кожи и распространении метастаз. Поэтому СD44std помогает в ранней диагностике меланомы и дает представление о дальнейшем прогнозе заболевания.
- Белок S100 присутствует в нервной ткани, печени и мышцах. Уровень его повышения в крови говорит о количестве и степени органов, пораженных метастазами. Примерно у 80% больных с неуспешным лечением этот показатель высокий. Тогда как у 95% больных, у которых проводимое лечение эффективное, он понижается.
- Фактор роста фибробластов (bFGF) повышается при переходе меланомы из поверхностной в вертикальную фазу роста. Особенно этот показатель высок на последних стадиях заболевания, поэтому свидетельствует о плохом прогнозе.
- Фактор роста сосудов (VEGF) говорит о усиленном росте сосудов и самой меланомы. Этот показатель высокий у больных на III и IV стадиях заболевания, что говорит о плохом прогнозе заболевания.
Лечение меланомы
Цели - удаление первичной опухоли, предотвращение развития либо борьба с метастазами, увеличение продолжительности жизни больных.Имеется хирургическое и консервативное лечение меланомы, включающее в себя различные методики. Причем их применение зависит от стадии злокачественной опухоли и наличия метастазов.
Когда нужна операция по удалению меланомы кожи?
Хирургическое удаление опухоли - основной метод лечения, применяемый на всех стадиях заболевания. И чем раньше оно проведено, тем выше шансы на выживаемость.Цель - удаление опухоли с захватом здоровых тканей для предотвращения распространения метастаз.
Причем на I и II стадиях меланомы хирургическое удаление нередко остается единственным методом лечения. Однако больные со II стадией опухоли должны находится под наблюдением с периодическим контролем состояния «сторожевых» лимфатических узлов.
Правила удаления меланомы
- Под общим обезболиванием, поскольку при местной анестезии имеется риск распространения опухолевых клеток (травма иглой).
- Бережное отношение к здоровым тканям.
- Не затрагивая меланому для предотвращения распространения раковых клеток. Поэтому разрез на туловище проводится, отступив на 8 см от краев опухоли, на конечностях - 5 см.
- Исключается контакт опухоли со здоровыми клетками.
- Удаление проводят с захватом определенного участка здоровой ткани (широкое иссечение), чтобы исключить рецидив. Причем опухоль удаляют, захватывая не только окружающую кожу, но еще - подкожную клетчатку, мышцы и связки.
- Операция обычно проводится с использованием хирургического ножа или электроножа.
- Криодеструкция (применение жидкого азота) не рекомендуется. Поскольку при таком методе нельзя определить толщину опухоли, а также не всегда удаляются ткани в полном объеме. Поэтому могут остаться раковые клетки.
- Перед операцией на коже красящим веществом намечают контуры предполагаемого разреза.
С момента первого удаления меланомы прошло уже более 140 лет, но по поводу границ иссечения нет единого мнения до сих пор. Поэтому ВОЗ разработала критерии.
Границы удаления здоровой ткани согласно рекомендациям ВОЗ
Считается, что нецелесообразно удалять больший объем здоровых тканей. Поскольку на выживаемость больных это никак не влияет, но ухудшает восстановление тканей после операции.
Однако на практике придерживаться таких рекомендаций сложно, поэтому решение принимает врач в каждом конкретном случае индивидуально.
Также многое зависит от расположения самой опухоли:
- На пальцах, кистях и стопе прибегают к ампутации пальцев или части конечности.
- На мочке уха, возможно лишь удаление нижней ее трети
- На лице, шее и голове при больших размерах меланомы захватывают не более 2 см здоровых тканей вне зависимости от толщины меланомы
Удаление «сторожевых» лимфатических узлов
По данному вопросу мнения ученных разделились: одни считают, что профилактическое удаление ЛУ обоснованно, другие, что - на выживаемость такая тактика не влияет.Однако многочисленные исследования показали, что профилактическое удаление «сторожевых» ЛУ значительно улучшает выживаемость больных.
Поэтому целесообразно провести биопсию «сторожевого» узла, а при нахождении в нем раковых клеток, удалить.
Однако, к сожалению, иногда микрометастазы остаются не выявленными. Поэтому при определенных ситуациях профилактическое удаление регионарных ЛУ оправданно. Поэтому врач принимает индивидуальное решение.
Лечение меланомы лекарственными препаратами
Применяется несколько основных методик:- Химиотерапия: назначаются лекарственные препараты, которые действуют на быстроразмножающиеся раковые клетки меланомы.
- Иммунотерапия: применяются препараты для улучшении работы иммунной системы.
- Гормональная терапия (Тамоксифен), подавляющая размножение опухолевых клеток. Однако такой подход спорный, хотя имеются случаи достижения ремиссии.
На I и II стадиях меланомы, как правило, достаточно хирургического вмешательства. Однако только в том случае, если удаление меланомы было правильным, а отягчающие факторы отсутствовали (например, заболевания иммунной системы). Кроме того, при II стадии иногда назначаются иммунотерапия. Поэтому решение врач принимает индивидуально в каждом случае.
Иной подход к больным, у которых имеется III или IV стадия меланомы: они нуждаются химиотерапии и иммунотерапии.
Химиотерапия при меланоме
Применяемые препараты подавляют рост и деление раковых клеток, вызывая обратное развитие опухолей.Однако клетки меланомы быстро растут и делятся, а также стремительно распространяются по всему организму (метастазы). Поэтому до сих пор нет единой разработанной схемы назначения химиопрепаратов для ее лечения.
Наиболее часто применяемые химиопрепараты для лечения меланомы:
- Анкилирующие средства: Циспластин и Дакарбазин
- Производные нотрозомочевины: Фотемустин, Ломустин и Кармустин
- Винкаалкалоиды (средства растительного происхождения): Винкристин, Винорелбин
Препараты назначаются как самостоятельно (монотерапия), так и в комбинации, но в зависимости от стадии меланомы, наличия метастаз и глубины прорастания опухоли.
Причем Дакарбазин считается «золотым» стандартом в лечении меланомы, поскольку ни один другой препарат не превысил его эффективность. Вследствие этого все комбинированные схемы лечения основаны на его приеме.
Показания для химиотерапии
- Основные показатели крови находятся в пределах нормы: гемоглобин , гематокрит, тромбоциты , гранулоциты
- Удовлетворительная работа почек, печени, легких и сердца
- Отсутствие заболеваний, которые могут помешать проведению химиотерапии (например, хроническая почечная недостаточность)
- Поражение опухолью «сторожевых» лимфатических узлов
- Профилактика распространения метастазов
- Дополнение у хирургическому методу лечения
Делятся на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные - когда химиотерапия не проводится:
- Хронические заболевания печени и почек с выраженным нарушением функции (хроническая почечная недостаточность, цирроз печени)
- Полное нарушение оттока желчи (закупорка желчных путей)
- Наличие психических заболеваний в стадии обострения
- Когда заведомо известно, что проведение химиотерапии будет неэффективным
- Выраженная недостаточная масса тела (кахексия)
- Аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит) и иммунодефицитные состояния (например, СПИД)
- Преклонный возраст , поэтому риск развития инфекционных заболеваний повышается в разы
Зависит от стадии заболевания и способа назначения (самостоятельно или в комбинации).
Так при монотерапии распространенной меланомы (поражение ЛУ или наличие метастаз) эффективность (полная регрессия в течение 3 и более лет) не превышает 20-25%. При комбинированном назначении по данным разных авторов общая эффективность составляет от 16 до 55%.
Иммунотерапия меланомы
При определенных условиях иммунная система способна сама бороться с опухолевыми клетками меланомы - противоопухолевый иммунный ответ.В результате первичная меланома может самостоятельно регрессировать (развиться обратно). В этом случае вокруг опухоли появляется выраженное покраснение (иммунные клетки борются с раковыми), а затем на месте опухоли появляется витилиго (участок просветления кожи).
Поэтому для лечения меланом применяются иммунологические препараты: Интерферон-альфа, Интерлейкин-2, Реаферон, Ипилимумаб (препарат последнего поколения).
Причем они могут использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с химиотерапией. Поскольку их назначение даже на поздних стадиях улучшает прогноз заболевания на 15-20%. К тому же положительные результаты имеются у больных, получавших ранее химиопрепараты.
Эффективность иммунотерапии
Если достигается положительный результат от иммунотерапии, то имеются высокие шансы на хороший прогноз.
Поскольку в первые два года после лечения у 97% больных наблюдается частичное исчезновение признаков меланомы, а у 41% - полное обратное развитие симптомов заболевания (ремиссия). Причем если ремиссия длиться более 30 месяцев, вероятность рецидива (вновь развития заболевания) сводится практически к нулю.
Однако следует помнить, что применение иммунопрераратов вызывает развитие большого количества осложнений: токсическое влияние на печень и почки, развитие сепсиса (распространение по всему организму инфекции) и другие.
Новые методики лечения меланомы
В израильских клиниках применяется Блеомицин (антибиотик). Его вводят при помощи электричества прямо в опухолевые клетки - электрохимиотерапия.
По утверждениям израильских ученных при таком методе лечения меланомы достаточно быстро достигается хороший эффект. Однако время покажет насколько результативны будут его отдаленные результаты (длительность ремиссии, возникновение рецидивов).
Облучение при меланоме
Используется радиоактивное излучение (лучевая терапия) - явление, под воздействием которого происходит самопроизвольный распад структур клеток. Поэтому клетки либо погибают, либо перестают делиться.Причем раковые клетки более чувствительны к ионизирующему излучению, поскольку быстрее делятся, чем здоровые клетки организма.
Однако ионизирующее излучение не используется «на глазок», поскольку повреждаются также и здоровые клетки. Поэтому важно сфокусировать луч, направив его на опухоль с точностью до миллиметра. С такой задачей могут справится только современные аппараты.
Методика проведения
Применяются специальные установки, которые излучают электронные пучки либо рентгеновские лучи, обладающие большой энергией.
Вначале аппарат делает простой рентгеновский снимок, который высвечивается на экране монитора. Затем врач при помощи манипулятора делает разметку опухоли, указывая ее границы и задает лучевую нагрузку.
- Двигает больного
- Поворачивает излучающую головку
- Настраивает шторки коллиматора (устройство для получения ионизирующего излучения), чтобы опухоль оказалась под прицелом
Показания
- Рецидив меланомы для облучения метастаз
- Лечение меланомы, расположенной в местах, где трудно иссечь опухоль (например, кожа века или носа)
- Лечение меланомы глаза при поражении радужки и белковой оболочки
- После операции по удалению лимфатических узлов для предотвращения развития рецидива меланомы
- Облегчение боли при метастазах в головной и/или костный мозг
- Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка , псориатический артрит и другие
- Выраженная недостаточность массы тела (кахексия)
- В крови резко понижены тромбоциты и лейкоциты
- Тяжелые заболевания почек, печени и легких, сопровождающиеся недостаточностью их работы (цирроз, почечная недостаточность и другие)
- Общая слабость, повышенная раздражительность, головная боль
- Повышенная сухость в полости рта и кожных покровов, тошнота , отрыжка , жидкий стул
- Выраженное понижение в крови лейкоцитов и гемоглобина
- При облучении области головы и шеи - выпадение волос
Клетки меланомы кожи малочувствительны к обычным дозам радиоактивного излучения. Поэтому долгое время лучевую терапию не применяли для лечения меланомы.
Однако сейчас доказано, что при использовании высоких доз ионизирующего излучения улучшается прогноз меланомы.
Например, при метастазах в мозг эффективность составляет 67%, кости - 50%, лимфатические узлы и подкожную клетчатку - 40-50%.
Тогда как при сочетании лучевой терапии с химиотерапией общая эффективность приближается к 60-80% (в зависимости от стадии меланомы).
При лечении начальных стадий меланомы глаза (толщина опухоли - до 1,5 мм, диаметр - до 10 мм) эффективность лучевой терапии приравнивается к энуклеации (удалению) глаза. То есть наступает полное излечение.
Тогда как на поздних стадиях (толщина - более 1,5 мм, диаметр - более 10 мм) объем опухоли уменьшается на 50%.